автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Обоснование системы подготовки специалистов для оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях

На правах рукописи

ГОРДЕЕВА Елена Григорьевна

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

05.26.02 - безопасность, защита, спасение и жизнеобеспечение населения в чрезвычайных ситуациях 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2000

Работа выполнена в Медицинском управлении МЧС России и в Институте психотерапии и клинической психологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Белков С.А.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Преображенский В.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Пантелеева Г.П. доктор медицинских наук, профессор Коханов В.П.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

2000 г. в ч.

на заседании диссертационного совета Д.074.52.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. Щукинская, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2000 г.

Ученый секретарь * / '<'/ '. / 4

,0 // ) . . ^''

[ " / Л 1 ' ' /

диссертационного совета Чадов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема психических нарушений, возникающих у пострадавших в ближайшие и отдаленные периоды после чрезвычайных ситуаций (ЧС), всегда считалась одной из наиболее актуальных проблем медицины катастроф (Меерсон Ф.З., 1987; Казначеев В.П., 1988; Смирнов В.К. 1990., Кекелидзе З.И., 1995., Коханов В.П., Крюков В.В., 1995., Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П., 1996). В настоящее время определились существенные различия в подходах к решению проблемы оценки развивающихся при ЧС психических нарушений, во взглядах на их природу, в принципах организации помощи (Рожнов В.Е., 1979; Ушаков Г.К., 1987; Кекелидзе З.И., Щукин Б.П., 1997., Краснов В.Н. 1997).

Существующая система ликвидации медико-социальных последствий ЧС, нацеленная на оказание помощи пострадавшим в очаге поражения, не в полной мере учитывает эффект «расплывания» катастрофы. Исследованиями установлено, что если во время ЧС в экстренной психиатрической помощи нуждается лишь ограниченное число пострадавших, то в течение года после ЧС количество нуждающихся в различных видах специализированной помощи многократно возрастает (Коханов В.П., Краснов В.Н., 1997). В рамках указанного особенно остро стоит проблема сохранения психического здоровья населения, которая по своим социально-экономическим последствиям приобрела чрезвычайный характер (Гарнов В.М., 1989; Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П., 1996).

Важной проблемой психиатрии катастроф является также оказание психолого-психиатрической помощи пострадавшим в ЧС хирургического и терапевтического профиля, которые в значительной своей части остаются вне поля зрения специалистов — психиатров и психотерапевтов (Литвинцев C.B., Снедков Е.В., 1997). Практически малоизученным является вопрос оказания психологической помощи лицам, участвующим в ликвидации последствий ЧС и членам аварийно-спасательных формирований. Это особенно важно с учетом возникающих у них непсихотических форм психических расстройств, существенно снижающих трудоспособность и профессиональное долголетие данного контингента (Ларцев М.А., 1996).

Состояние подготовки специалистов для оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС в настоящее время находится на недостаточно высоком уровне. Не подготовлены в плане диагностики посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) и оказания психологической поддержки пострадавшим врачи скорой помощи, терапевты и хирурги, привлекаемые к их лечению. В программах последипломной подготовки большинства ВУЗов отсутствует раздел «психиатрии катастроф», не уделяется внимание изучению вопросов оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС. В Институте психотерапии и клинической психологии за последние годы накоплен большой опыт подготовки психотерапевтов, в том числе и

3

для работы с пострадавшими в ЧС. Обучение прошли врачи МВД, МЧС, РА, постоянно привлекаемые к оказанию помощи пострадавшим в катастрофах и вооруженных конфликтах. Обобщению этого педагогического опыта и посвящено данное исследование.

Ключевым моментом обучения практических психиатров и психотерапевтов является овладение ими современными высокоэффективными лечебными психотерапевтическими методиками. Формальный психотерапевтический подход с использованием для лечения пострадавших в ЧС отдельных психотерапевтических техник (гипноз, аутотренинг и др.) лишь смягчает клинические проявления, сглаживает остроту переживаний, но не изменяет их глубинный механизм, лежащий в основе эмоционального напряжения (Фридман A.M., 1990). С этих позиций представляется интересным развитие нового направления - трансперсональной психотерапии, при которой учитываются не только доминирующие психопатологические расстройства, но и создается высокая аффективно заряженная мотивация пациентов, проводится психобиологическая активация личности по преодолению ПТСР (Налимов В.В., 1989; Гроф С. 1992). В отличие от гипноза, аутогенной тренировки и других методов трансперсональная психотерапия позволяет отреагировать травматическую ситуацию и тем самым предотвратить развитие психосоматических заболеваний. Ряд исследователей указывают на безусловную перспективность применения трансперсональной психотерапии при условии ее адаптации к реальной врачебной практике при лечении больных с пограничными психическими расстройствами (Спивак Л.И., 1992; Колосов В.П. 1994). Однако до настоящего времени не изучалась эффективность трансперсональной психотерапии в лечении пострадавших в ЧС, имеющих психические расстройства.

Цель

Обосновать и разработать систему подготовки психиатров, психотерапевтов, врачей разных специальностей и спасателей для оказания психотерапевтической помощи и психологической поддержки пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и оценить ее эффективность.

Задачи

1. Проанализировать подготовленность психиатров и психотерапевтов к оказанию квалифицированной помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

2. Оценить возможности врачей разных специальностей по оказанию психотерапевтической помощи и способность спасателей, не являющихся врачами, к осуществлению психологической поддержки пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

3. Разработать новые методологические подходы и программы обучения психиатров, психотерапевтов, врачей разных специальностей и спасателей

4

для оказания психолого-психотерапевтической помощи пострадавшим с посттравматическими стрессовыми расстройствами. 4. Оценить эффективность оказания психотерапевтической помощи пострадавшим с посттравматическими стрессовыми расстройствами специалистами-психотерапевтами, прошедшими обучение по новым программам и овладевшими новыми лечебными психотерапевтическими методиками (трансперсональная психотерапия).

Научная новизна

Проведен комплексный анализ социального и профессионального уровня врачей психиатров и психотерапевтов, направляемых на последипломное обучение по специальности "психотерапия" и оценены их базовые знания по вопросам оказания квалифицированной помощи пострадавшим в ЧС. Проанализирована способность и готовность врачей скорой помощи, хирургов и терапевтов к проведению психотерапии пострадавшим в ЧС, а также возможность профессионалов-спасателей, не являющихся врачами, оказать им психологическую поддержку.

Разработаны новые методологические подходы, учебные программы и все необходимые методические документы для подготовки специалистов, привлекаемых к оказанию психотерапевтической и психологической помощи пострадавшим в ЧС, а также соответствующие разделы, включаемые в учебные программы специализации, общего и тематического усовершенствования по психотерапии. Изучена эффективность нового метода психотерапии - трансперсональной психотерапии в лечении посттравматических стрессовых расстройств.

Практическая значимость

Создана программа тестирования знаний обучающихся в системе последипломного образования по разделу «психиатрия катастроф» с изучением вопросов оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС.

Внедрены в учебный процесс программы подготовки врачей-специалистов, привлекаемых к оказанию психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС. Для практического использования реализована система подготовки спасателей-профессионалов по оказанию психологической поддержки пострадавшим, саморегуляции и психологической самопомощи при работе в ЧС.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточный уровень подготовки к оказанию квалифицированной психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС психиатров и психотерапевтов, обучаемых по обычным учебным программам.

2. Необходимость обучения врачей разных специальностей (терапевтов, хирургов, врачей скорой помощи), привлекаемых к оказанию помощи и лечению пострадавших в ЧС, основам психотерапии; а спасателей, не

5

являющихся врачами, оказанию психологической поддержки пострадавшим, психологической само- и взаимопомощи.

3. Включение в учебные программы усовершенствования психиатров и психотерапевтов раздела «психиатрия катастроф» с изучением вопросов оказания психотерапевтической помощи позволяет значительно повысить их знания и умения по оказанию квалифицированной помощи пострадавшим в ЧС.

4. Высокая эффективность психотерапевтической помощи, оказываемой пострадавшим в ЧС специалистами, прошедшими обучение по разделу «психиатрия катастроф» и овладевшими новыми лечебными методиками (трансперсональная психотерапия).

Апробация работы:

Материалы диссертации докладывались на научно-практических конференциях Института психотерапии и клинической психологии (1998, 1999 г.г.), Международной научной конференции «Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь и экстренная медицина» (Москва 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии «Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения» (Москва, 2000 г.)

Основные результаты диссертации отражены в 9 публикациях, в том числе в 1 монографии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертация: 117 страниц, 18 таблиц, 2 рисунка. Список литературы включает 167 источников отечественных и иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследований

При изучении отношения врачей к целесообразности проведения занятий по разделу «психиатрия катастроф» и оценки базисных знаний было проведено анонимное анкетирование 108 специалистов, обучавшихся на различных циклах в Институте психотерапии и клинической психологии. Анкета в основном содержала вопросы, касающиеся знания организационных моментов оказания психолого-психиатрической помощи населению и специалистам аварийно-спасательных формирований при ликвидации последствий ЧС, структуры развивающихся во время ЧС психических расстройств, этиологии, патогенеза, клиники ПТСР, умения оказать квалифицированную помощь данной категории пострадавших, отношения обучаемых к существующим учебным программам и т.д.

В двух группах врачей, обучавшихся на сертификационных циклах по психотерапии, проводилось сравнительное компьютерное тестирование до

6

и после завершения обучения. В первой (контрольной) группе, состоявшей из 60 человек, обучение осуществлялось по обычной программе подготовки, где отсутствовал раздел, посвященный психиатрии катастроф, вопросам оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС и терапии ПТСР. Во второй (основной) группе, состоявшей из 58 слушателей, в рамках учебной программы в течение 72 часов изучался специальный раздел, посвященный психогенным расстройствам, возникающим у пострадавших в ЧС и вопросам оказания им психотерапевтической помощи. Компьютерное тестирование в обеих группах осуществлялось как по общепринятой программе оценки знаний врачей-психотерапевтов, так и по специально разработанной программе тестирования знаний по проблеме психиатрии катастроф.

Социальная и профессиональная характеристика слушателей в сравниваемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Социальная и профессиональная характеристика слушателей, обучавшихся на сертификационных циклах по психотерапии.

Контрольная Основная группа

Показатели группа (п-60) (п-58)

абс. % абс. %

Пол:

женский 34 56,7 35 60,3

мужской 26 43,3 23 39,7

Средний возраст (лет) 36,8 ±2,1 34,9 ± 1,7

Стаж работы по специальности:

до 5 лет 30 50,0 25 43,1

от 5 до 10 лет 23 38,3 22 37,9

более 10 лет 7 11,7 11 19,0

Наличие квалификационной

категории:

высшая 8 13,3 9 15,5

первая 19 31,7 17 29,3

вторая 6 10,0 6 5,2

Наличие ученой степени 4 7,0 6 10,3

Обучались ранее по психотера-

пии (в т.ч. тренинги и темати-

ческие усовершенствования) 51 85,0 48 82,8

Место работы:

госуд. мед. учреждения 33 55,0 30 51,7

негосуд. учреждения

и частная практика 20 33,0 23 39,7

не работает 7 11,7 5 8,6

Для исследования вопроса об отношении врачей разных специальностей к проблеме «психиатрия катастроф» анонимное анкетирование прошли 17 врачей скорой помощи, 25 хирургов и 31 терапевт (всего 73 человека), ранее достаточно часто привлекавшихся к лечению больных и раненых, пострадавших в ЧС и вооруженных конфликтах.

По разработанным учебным программам, содержащим разделы «психиатрия катастроф» с изучением вопросов оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС, в Институте психотерапии и клинической психологии за последние два года было обучено 156 слушателей. Кроме того в Казанском республиканском центре реабилитации МЧС специалистами Института были проведены семинары «Клиника, диагностика и психотерапия посттравматических стрессовых расстройств», «Работа с ПТСР с использованием гипносуггестивных техник и техник нейро-лингвистического программирования», «Краткосрочная психотерапия ПТСР», на которых прошли обучение 12 врачей и 3 психолога. 48 спасателей под руководством преподавателей института прошли 5-дневный курс обучения по оказанию психологической поддержки пострадавшим в ЧС.

Одной из основных составляющих обучения по разделу «психиатрия катастроф» явилось практическое овладение слушателями конкретными методами психотерапии. В качестве одного из наиболее соответствующих поставленным задачам использовался метод трансперсональной психотерапии (Налимов В.В. 1989, Гроф С. 1992, Спивак Л.И. 1992), впервые примененный для лечения пострадавших с ПТСР.

Сравнительные исследования проводились в 2 группах пациентов с ПТСР. В основной группе (21 человек) больным проводили трансперсональную психотерапию. Контрольную группу составили 19 пациентов, в лечении которых использовалась гипнотерапия по методике В.Е.Рожнова.

Эффективность психотерапевтического лечения оценивали по степени регрессии у больных патологической клинической симптоматики, динамике некоторых функциональных критериев сердечно-сосудистой системы (ЧСС, ЧД, анализ ЭКГ, проба с задержкой дыхания).

Экспериментально-психологические исследования включали изучение уровня депрессии по 24-балльной шкале депрессии Гамильтона, 21-балльной шкале депрессии Бека и 20-балльной шкале самооценки-депрессий Занга, реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину, изменения психологического профиля личности больных определяли с помощью опросника ЛОБИ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программам Statistica 5.1 for Windows - 95. Достоверность различий полученных показателей устанавливалась с вероятностью более 95% (р < 0,05).

Результаты собственных исследований

Данные проведенного анкетирования 108 слушателей, обучавшихся в Институте психотерапии и клинической психологии, свидетельствовали о том, что подавляющее большинство из них имели многолетний опыт работы в области практической психотерапии и клинической психологии и многократно проходили обучение по отдельным их разделам. Наиболее частыми побудительными мотивами к прохождению очередного курса обучения были: «профессиональный рост», «личностный рост и материальное благополучие», «самосовершенствование». О достаточно высоком уровне профессионализма опрошенных свидетельствовало и то, что более 80% из них владели в совершенстве несколькими психотерапевтическими методиками.

Из всех опрошенных лишь у 38% имелся опыт оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС, причем у большинства этот опыт был одно-двухкратным. Лишь у нескольких опрошенных психотерапевтов работа с пострадавшими в ЧС имела более регулярный характер.

На вопрос об умении оказать психотерапевтическую помощь пострадавшим в экстремальных ситуациях утвердительно ответили 37% респондентов. Выяснилось, что с организацией оказания психолого-психиатрической помощи населению и специалистам аварийно-спасательных формирований при ликвидации последствий ЧС знакомы только 5 %. Из всех опрошенных лишь около 29% во время предыдущих циклов обучения были ознакомлены с особенностями изменения психики у людей во время стихийных бедствий и катастроф, 10% имели лишь самое общее представление об этом, а 56% ответили на этот вопрос отрицательно.

Абсолютно все опрошенные высказали единодушное пожелание в совершенстве овладеть методами оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в техногенных катастрофах и в стихийных бедствиях. Вместе с тем лишь 35% опрошенных были удовлетворены программами обучения, 11% считали их не вполне удовлетворительными, а 58% высказались отрицательно.

Кроме анонимного анкетирования 58 человек из 108 опрошенных перед началом обучения прошли компьютерное тестирование базовых знаний по разделу «психиатрия катастроф». Специально разработанная для этого программа содержала 100 вопросов по диагностике, лечению и профилактике развития психических расстройств в ЧС. Параллельно осуществлялось компьютерное тестирование по программе общей сертификации специалистов-психотерапевтов. Проведенные сравнительные исследования позволили установить, что в среднем по группе из 58 человек процент правильных ответов на вопросы по общей психотерапии составил 69,3 %. Число же правильных ответов при тестировании по разделу «психиатрия катастроф» было всего лишь 47,5%, что свидетельствовало о наиболее низком базовом уровне знаний слушателей именно по этому разделу.

Для исследования вопроса об отношении врачей разных специальностей к проблеме «психиатрия катастроф», знание ими диагностических критериев

9

ПТСР и принципов оказания психотерапевтической помощи пострадавшим были опрошены 17 врачей скорой помощи, 25 хирургов и 31 терапевт (всего 73 специалиста), ранее достаточно часто привлекаемых к лечению больных и раненых, пострадавших в ЧС (работавшие в зоне аварии на ЧАЭС, в токсикологических центрах, госпиталях в Афганистане и Чечне). Результаты опроса представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты анкетирования врачей разных специальностей, привлекавшихся к оказанию помощи пострадавшим в ЧС (в %)

№ № Ответы на вопросы Врачи скорой помощи (п-17) Хирурги (п-25) Терапевты (п-31) Все опрошенные врачи (п-73)

Отмечали ли Вы нарушения

психики у пострадавших в ЧС,

которым оказывали помощь: - у большинства 29,4 20,0 48,4 34,2

- у некоторых - ни у кого 58,8 11,8 56,0 24,0 38,7 12,9 49,3 16,5

Знаете (изучали) ли Вы такую патологию, как ПТСР:

- хорошо знаю, ранее - специально изучал - имею общее представление 5,9 35,3 32,0 12,9 51,6 6,8 41,1

- не знаю, никогда не изучал 58,8 68,0 35,5 52,1

Используете ли Вы в своей работе

целенаправленно психотерапию: - использую постоянно - использую периодически - не использую 17,6 82,4 8,0 92,0 9,7 29,0 61,3 4,1 19,2 76,7

Проходили ли Вы ранее обуче-

ние по психотерапии: - да 5,9 _ 9,7 5,5

- нет 94,1 100 90,3 94,5

Считаете ли Вы, что врачам необ-

ходимы знания по психотерапии: - да 70,6 48,0 67,7 61,6

- нет 29,4 52,0 32,3 38,4

Хотели ли Вы пройти обучение

по психотерапии: - да 58,8 36,0 61,3 52,1

- нет 41,2 64,0 38,7 47,9

Результаты анонимного анкетирования врачей показали, что большинство из них, оказывая помощь пострадавшим в ЧС, отмечали у пациентов расстройства психики, причем примерно треть из них выявляли эти нарушения у большинства обследованных пострадавших. В меньшей степени это касалось хирургов, среди которых 6 врачей (24%) вообще не наблюдали психических расстройств у пострадавших в катастрофах и авариях. Вероятно, это можно объяснить чрезвычайно слабым знанием хирургами такой патологии как ПТСР (68% опрошенных хирургов вообще не знали этой нозологической формы). Достаточно большим было число специалистов, не знавших и не изучавших ПТСР и среди врачей скорой помощи и терапевтов (58,8% и 35,5% соответственно). Из всех опрошенных обучение по психотерапии прошел лишь один врач скорой помощи и трое терапевтов. Вероятно, именно из-за абсолютного незнания основ психиатрии и психотерапии врачи общей практики чрезвычайно редко целенаправленно использовали психотерапевтическое воздействие в своей работе с пострадавшими в ЧС. Вместе с тем подавляющее большинство опрошенных врачей скорой помощи и терапевтов считали, что знания по психотерапии крайне им необходимы (70,6% и 67,7% соответственно) и готовы были пройти обучение по этой специальности (58,8% и 61,3% соответственно). Учитывая то, что наиболее часто первую врачебную помощь пострадавшим в ЧС оказывают врачи общей практики или специалисты скорой помощи, а также важность «психотерапевтического сопровождения» пострадавших во время их дальнейшего лечения в хирургическом или терапевтическом стационарах, проведенное исследование подтверждает необходимость совершенствования подготовки врачей разных специальностей по вопросам психиатрии катастроф.

Для изучения вопроса о необходимости подготовки спасателей, не являющихся врачами, к оказанию простейшей психологической поддержки пострадавшим в ЧС и своим коллегам, проводящим работы по ликвидации, было проведено анкетирование 48 спасателей, работающих в республиканском центре МЧС в г. Казани, имевших достаточно большой опыт ликвидации ЧС. Так, стаж работы в МЧС более 10 лет был у 12% опрошенных, от 5 доЮ лет-у 37%, от 2 до5 лет-у 45%, менее 2 лет-у 11%.

Подавляющее большинство спасателей считали, что психологическая поддержка как пострадавших во время ЧС, так и самих ликвидаторов во время проведения работ крайне необходима. При ответе на вопрос об умении оказать психологическую помощь большинство спасателей ответили отрицательно. Из спасателей с небольшим стажем работы (до 5 лет) лишь 25,9% считали, что в какой-то мере (частично) сумеют психологически поддержать пострадавших в ЧС, в то время как среди более опытных специалистов (стаж работы более 5 лет) их было уже 38,1%. Однако никто

11

из опрошенных не взял на себя смелость утверждать, что может оказать психологическую помощь квалифицированно и в полном объеме. Ранее обучались навыкам психологической поддержки лишь 9,5% спасателей. Практически все опрошенные высказали пожелание профессионально освоить простейшие методы оказания психологической помощи и применять их в своей работе.

Учитывая все указанное, нами был разработан базовый 144-часовой (один месяц) цикл тематического усовершенствования для врачей психиатров и психотерапевтов «Клиника, диагностика, психотерапия и психопрофилактика посттравматических стрессовых расстройств». При обучении на данном цикле изучаются следующие разделы и темы (таблица 3).

Таблица 3

Разделы и темы учебной программы «Клиника, диагностика, психотерапия и психопрофилактика посттравматических стрессовых расстройств»

(144 час.)

№№ Наименование разделов и тем Всего час. учеб. врем.

1 2 3

I Раздел: Психиатрия катастроф - новое направление психиатрии и медицины катастроф 12

1 1 • Содержание и задачи психиатрии катастроф 4

2. Стресс. Дистресс. Психотравмирующие факторы ЧС. Стрессо-устойчивость 4

3. Основные виды реакций и психических расстройств при психо-травмирующих воздействиях 4

II Раздел: ПТСР как самостоятельная нозологическая форма 12

4. ПТСР: определение, классификация, распространенность, этиология, патогенетические механизмы развития 4

5. Клиническая картина ПТСР. Основные синдромы и симптомы. Отдаленные последствия 4

6. Диагностика ПТСР. Клинические критерии. Критерии специальных психологических исследований 4

III Раздел: Специфика ПТСР у различных категорий пострадавших 10

7. Особенности ПТСР у пострадавших в техногенных авариях и стихийных бедствиях 2

8. Особенности развития психических расстройств у спасателей 2

9. ПТСР у участников и жертв военных действий 2

1 2 3

10. ПТСР у жертв насилия 2

11. Возникновение и течение ПТСР у детей и подростков 2

IV Раздел: Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с ПТСР 18

12. Медицинская сортировка пострадавших в ЧС с психическими расстройствами 2

13. Содержание и организация оказания психолого-психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС на этапах медицинской эвакуации 4

14. Фармакотерапия психических нарушений у пострадавших в ЧС 6

15. Принципы комплексного лечения пострадавших с ПТСР 6

V. Раздел: Характеристика различных видов психотерапии, используемых для лечения больных с ПТСР 72

1629. Использование конкретных психотерапевтических методик в лечении ПТСР 72

VI Раздел: Психопрофилактика ПТСР 14

30. Психопрофилактика развития ПТСР у населения в зоне ЧС и специалистов аварийно-спасательных формирований, участвующих в ликвидации последствий ЧС 14

В начале обучения дается понятие о новом направлении психиатрии и медицины катастроф - психиатрии катастроф. Изучается стресс, дистресс и пути их формирования. Дается понятие ПТСР как нозологической единицы, историческая справка по вопросу исследования этой патологии, отмечается роль отечественных ученых в разработке проблемы. Рассматриваются вопросы эпидемиологии ПТСР в России и в мире, его распространенность среди различных категорий людей в мирное и военное время.

Важнейшим представляется раздел программы, посвященный изучению этиологии ПТСР, факторов, детерминирующих чувствительность человека к психической травме, влиянию преморбидных особенностей на течение ПТСР. Ключевой .темой данного раздела является понятие о стрессе, его видах и течениях, острой и хронической психической травме, стрес-соустойчивости.

При обучении в соответствии с разделом, посвященном диагностике ПТСР, разбираются диагностические критерии ОБМ-ГУ.

Значительное место при обучении уделяется изучению клинической картины ПТСР. Разбираются наиболее часто встречающиеся симптомы и синдромы. Рассматриваются неспецифические соматические жалобы и проявления ПТСР.

Отдельно разбираются вопросы фармакотерапии ПТСР, показания и противопоказания к ее проведению, схемы и дозы лекарств при определен-

13

ных типах расстройств.

Наибольшее количество часов по учебной программе отводится на изучение конкретных методов психотерапии. На практических занятиях подробно разбираются такие виды психотерапии, используемые при ПТСР, как трансперсональная, поведенческая, когнитивная, психодинамическая, групповая, гештальттерапия, нейролингвистическое программирование, аутогенная тренировка, эриксоновский гипноз и др. Разбираются показания к предпочтительному примененшо той или иной методики в конкретной ситуации. Практические занятия проводятся в психиатрическом стационаре с разбором профильных больных.

При обучении на данном цикле в соответствии с программой разбираются также особенности ПТСР у жертв экологических, техногенных и военных катастроф, особенности течения психических травм у детей и подростков; вопросы экспертизы и профилактики развития ПТСР.

Целесообразным на наш взгляд является включение раздела «психиатрия катастроф» в программы обучения, специализации и тематических усовершенствований врачей-психотерапевтов.

Так в программу обучения врачей в интернатуре по психотерапии необходимо включение указанного раздела (144 часа) в основном отражающего тематику цикла «Клиника, диагностика, психотерапия и психопрофилактика ПТСР». Такой же раздел «Психиатрия катастроф» должен быть включен и в программу первого года обучения в ординатуре по психотерапии, с последующим прохождением 120-часовой клинической практики в стационаре кризисного центра. 72-часовой раздел «Психиатрия катастроф» представляется целесообразным также включить в программу первичной специализации по психотерапии.

При тематических усовершенствованиях по узким направлениям психотерапии продолжительностью менее 2 месяцев целесообразно проведение 6-часового семинара по теме «Расстройства психики у пострадавших в ЧС».

Оценка эффективности обучения психотерапевтов по программам, содержащим раздел «психиатрия катастроф».

Для оценки эффективности обучения специалистов было проведено повторное (до начала обучения и после его завершения) компьютерное тестирование в двух группах слушателей. В первую группу (контроль) вошли 60 слушателей, обучаемых по обычной программе. Вторую группу (основная) составили 58 слушателей, в программу обучения которых входил раздел «психиатрия катастроф». В обеих группах тестирование проводилось как по общей сертификационной программе контроля знаний по психотерапии (общая психотерапия), так и по специально разработанной программе контроля знаний по разделу «психиатрия катастроф». Результаты тестирования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты тестирования психотерапевтов, обучаемых по разных программам (% правильных ответов).

Этапы тестирования Группы До обучения (базов, уровень) После обучения

Общая психотерапия Контрольная 71,2 88,6

Основная 69,3 87.4

Психиатрия катастроф Контрольная 45,9 58,1

Основная 46,5 85,0

Как видно из данных таблицы 4, исходный (базовый) уровень знаний в обеих сравнительных группах был примерно одинаков. Тестирование по общим вопросам психотерапии, проведенное в конце цикла показало, что результаты обучения можно было оценить как вполне успешные в обеих группах. Оценка же знаний по программе «психиатрия катастроф» показала, что исходно низкий базовый уровень (неудовлетворительная оценка в целом по группам) имел место в обоих случаях. При тестировании по вопросам психиатрии катастроф в конце цикла обучения успешные результаты были достигнуты в группе, где отдельным разделом преподавались вопросы оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС (основная группа). Количество правильных ответов в этой группе по сравнению с данными исходного тестирования увеличилось примерно вдвое (общая оценка по группе - «отлично»). В контрольной же группе, где слушатели занимались по старой программе, уровень знаний по вопросам психиатрии катастроф оставался практически прежним.

Таким образом, обучение психотерапевтов по новым программам позволило значительно повысить уровень знаний обучаемых по диагностике и оказанию квалифицированной помощи пострадавшим в ЧС с психическими расстройствами.

При оказании помощи пострадавшим в ЧС и для медицинского обеспечения работ по ликвидации их последствий как правило привлекается значительное число врачей разных специальностей. Это, прежде всего, врачи скорой помощи, терапевты и хирурги подвижных госпиталей, врачи подразделений гражданской обороны, армии и МЧС, выполняющие свои задачи в зоне ЧС. Эти специалисты в процессе своей работы будут постоянно сталкиваться с пострадавшими, имеющими психические расстройства. Кроме того, у пострадавших в ЧС психические нарушения очень часто сочетаются с той или иной патологией (ожоги, травма, висцеральные осложнения), лечением которой занимаются терапевты или хирурги. Врачи, обеспечивающие оказание медицинской помощи контингентам, занимающимся ликвидацией последствий аварий, могут встать перед проблемой необходимости оказания

15

психотерапевтической помощи при развитии психических расстройств у их подопечных в связи с неблагоприятным воздействием на психику ликвидаторов экстремальных условий работы и жизнедеятельности. Именно поэтому представляется целесообразным ознакомить врачей разных специальностей, привлекаемых к работе в ЧС, с вопросами патогенеза, клиники, диагностики и лечения психических нарушений, возникающих во время ЧС. С этой целью нами был разработан 72-часовой цикл занятий «Избранные вопросы психиатрии катастроф» для врачей разных специальностей, привлекаемых к работам в зоне ЧС.

Учитывая характер работы врачей (терапевтов, хирургов, специалистов скорой помощи) в условиях ЧС, при обучении на данном цикле наибольшее количество часов отведено изучению клинических проявлений ПТСР, особенностям развития психических расстройств у спасателей и основам психотерапии ПТСР. По каждой из этих тем предусмотрена лекция, практическое занятие и семинар. Вопросу изучения диагностических критериев ПТСР посвящено 4-часовое практическое занятие, которое целесообразно проводить в специализированном стационаре (кризисный центр). На клинической базе с разбором конкретных пациентов целесообразно проведение практических занятий по большинству тем. Практическое занятие по медицинской сортировке пострадавших с психическими расстройствами проводится в виде разбора конкретной ситуации (ЧС) с моделированием потока поступающих на этапы оказания медицинской помощи, с разбором имитационных талонов и определением эвакуационно-транспортного предназначения.

В плане обоснования необходимости обучения спасателей оказанию психологической поддержки пострадавшим в ЧС и своим коллегам необходимо отметить также и то, что именно в ранние сроки ЧС трудно ожидать присутствия на месте события достаточного числа специалистов - психологов. Единственными профессионалами, имеющими опыт работы в ЧС, и в силу этого сохраняющих возможность адекватно реагировать и оказывать эффективную помощь пострадавшим, являются спасатели.

Исходя из указанного, был разработан цикл обучения спасателей «Основы оказания психологической поддержки пострадавшим в ЧС», рассчитанный на 30 часов, с отработкой вопросов сортировки, применения наиболее простых методов психологической поддержки пострадавших, методов саморегуляции и психологической самопомощи при работе в экстремальных ситуациях.

Таким образом, к новым методическим подходам к подготовке специалистов для оказания психолого-психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС можно отнести создание новых учебных программ и соответствующей методической документации для последипломного обучения психиатров и психотерапевтов по проблемам психиатрии катастроф, с освоением конкретных психотерапевтических техник, врачей разных специальностей (не психиатров) - по избранным вопросам психиатрии катастроф, спасателей -по оказанию психологической поддержки пострадавшим, психологической

16

само- и взаимопомощи. Представленные подходы и программы обучения в течение ряда лет с успехом реализованы в педагогической работе Института психотерапии и клинической психологии.

Важнейшим моментом оптимизации оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС является разработка и широкое использование наиболее эффективных методов психотерапии, а также обучение этим методам практических врачей - психотерапевтов. Одним из таких методов представляется трансперсональная психотерапия (ТП).

Эффективность ТП изучалась в группе из 21 пациента с ПТСР, проявлениями которых были неоднократные депрессивные эпизоды (основная группа). Контрольную группу составили 19 пациентов с ПТСР аналогичного возраста в лечении которых использовалась гипнотерапия по методике В.Е.Рожнова. Редукция патологической симптоматики у обследованных оценивалась по 24-балльной шкале депрессии Гамильтона, шкалам самооценки-депрессий Бека и Занга (таблица 5).

Таблица 5

Динамика уровня депрессии у пациентов с ПТСР в сравниваемых группах (в баллах)

Критерии Группа Этапы обследования

До лечения Сразу после лечения Через месяц после завершения лечения

Шкала Гамильтона Основная (п-21) Контрольная (П- 19) 24,5 ± 1,2 23,9 ±2,4 8,0 ± 0,7*)""* 12,6 ± 1,3* 7,6 ±0,7*)** 12,4 ± 1,6*

Шкала Бека Основная (п-21) Контрольная (П- 19) 28,9 ±2,0 30,5 ±2,3 14,6 ±0,9*)** 21,8 ± 1,1* 12,7 ± 1,3*)** 20,8 ± 2,4

Шкала Занга Основная-(п-21) Контрольная (п-19) 0,62 ± 0,04 0,60 ±0,03 0,46 ± 0,02*)** 0,53 ±0,04 0,45±0,04*)** 0,56 ± 0,03

* — различие достоверно при сравнении с показателем до лечения (р<0,05); ** — различие достоверно при сравнении с аналогичным показателем в контроле (р<0,05)

Как видно из данных таблицы 5, уровень выраженности депрессии при оценке по шкале Гамильтона после проведения курса ТП снижался в 3

17

раза, а при использовании гипнотерапии - в 2 раза. Если исходные (до лечения) показатели в сравниваемых группах были примерно одинаковыми, то сразу после завершения лечения изучаемые критерии в контрольной группе на 50 % превышали аналогичные в основной группе. Выявленные различия сохранялись и при контрольном обследовании, проведенном через месяц после завершения лечения. Аналогичная динамика отмечалась и по шкалам Бека и Занга.

Определение личностной и реактивной тревожности у пациентов с ПТСР в сравниваемых группах в процессе психотерапии проводилось по методике Спилбергера - Ханина (рис. 1).

Д^НгЩ^УРСВНЯ ТРШЗМНОСШ У СЬСЩЗРЕЖНЬКГЩ^В-ГГСВ

баллы

до лечения сразу после лечения через месяц после лечения

ипмнослгеятревсжностьссновнаягруппа ш реактивная тревсмностъ основная группа □ контрогъная группа

Рисунок 1

Начальный (до лечения) уровень личностной и реактивной тревожности у всех обследованных был достаточно высоким, на 25 -30% превышая

18

показатель нормы. Снижение уровня тревожности сразу после завершения курса психотерапии имело место в обеих сравниваемых группах, однако, статистически значимые различия по сравнению с исходными значениями имели место лишь после проведения курса трансперсональной психотерапии. Уровень реактивной тревожности у пациентов, получавших ТП, был на 18% ниже, чем у больных лечившихся с применением гипнотерапии и соответствовал норме. Контрольное обследование, проведенное через месяц после завершения лечения, показало, что уровень личностной и реактивной тревожности в основной группе был статистически значимо ниже уровня тревожности в контроле, что свидетельствовало о стойкости положительного эффекта ТП.

Психологический профиль личности пациентов в сравниваемых группах был изучен с помощью личностного опросника Бехтеревского института.

При поступлении в стационар у подавляющего большинства пациентов с ПТСР в обеих группах были выявлены патологически измененные типы отношения к своему состоянию (неврастенический, сенситивный, паранойяльный и др.), тогда как гармонический тип, характеризующийся тем, что больной трезво оценивает свое состояние без склонности к недооценке или преувеличению тяжести патологии, был выявлен только у 2,4% больных контрольной группы и у 3,0 % больных основной группы. В большинстве случаев у одного и того же пациента обнаруживали сочетание нескольких патологических типов. Наиболее часто в обеих группах выявляли неврастенический, сенситивный, тревожный и паранойяльный типы.

После завершения лечения в обеих группах увеличилось количество пациентов с гармоническим типом, тогда как частота выявления патологически измененных типов значительно уменьшилась. Однако такой положительный сдвиг в психологическом профиле личности пациентов с ПТСР был достоверно более выражен в основной группе, где проводилась трансперсональная психотерапия. Так число больных с гармоническим типом после проведения трансперсональной психотерапии (основная группа) было в 4 раза больше, чем в контроле. Если в основной группе гармонический тип психологического профиля личности отмечался уже у каждого третьего пациента, то в контрольной группе - лишь у каждого десятого. Наиболее часто встречавшийся у обследованных с ПТСР патологический неврастенический тип после завершения психотерапии в основной группе выявлялся примерно в 2 раза реже, чем в контроле.

Динамика жалоб у пациентов с ПТСР, получавших трансперсональную психотерапию, представлена в таблице 7.

19

Таблица 7

Характеристика жалоб обследованных пациентов, получавших ТП

(п-21), в %.

Этапы обследования

№№ Жалобы До лечения Сразу после лечения Через месяц после лечения

1. Снижение работоспособности 100 33,3 14,3

2. • Нарушения сна 85,7 23,8 14,3

3. Головные боли 71,4 14,3 3,5

4. Боли в области сердца 47,6 14,3 9,5

5. Ощущение перебоев в работе сердца 38,1 19,0 4,8

6. Расстройства стула 23,8 — —

Как видно из данных таблицы 7, наиболее часто встречаемыми жалобами у обследованных пациентов с ПТСР до начала лечения было снижение работоспособности, нарушение засыпания и кошмарные сновидения, кардиалгии и ощущение перебоев в работе сердца. Завершение лечения по методике трансперсональной психотерапии сопровождалось уменьшением количества жалоб у обследованных лиц в 4-6 раз. Минимальное число пациентов, предъявляющих жалобы, было отмечено и через месяц после завершения лечения при контрольном обследовании.

Данные по динамике некоторых функциональных показателей у больных с ПТСР, получавших ТП, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Результаты исследования некоторых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у обследованных пациентов с ПТСР, получавших ТП (п-21)

Этапы обследования

№№ Жалобы До лечения Сразу после лечения Через месяц после лечени

1. ЧСС (уд. в1мин) 74,1 ± 1,3 69,2 ± 1,4* 69,7 ± 1,2*

2. ЧД(в1 мин.) 16,0 ±0,4 14,8 ±0,5 15,5 ±0,3

3. Систолич. АД(мм.рт.ст.) 148,3± 6,0 132,0 ±3,9* 132,5 ±4,0

4. Диастолич. АД(мм.рт.ст.) 79,8 ±3,1 70,6 ± 2,9 72,0 ± 3,0

5. Проба Штанге(сек) 43,6 ±3,1 56,8 ±4,0* 60,3 ± 2,9*

6. Изменения на ЭКГ %:

— экстрасистолия 28,6 14,3 14,3

— нарушения реполяризации 33,3 19,0 14,3

— различие достоверно при сравнении с аналогичным показателем до начала лечения (р<0,05)

Представленные данные свидетельствуют о том, что проведение трансперсональной терапии способствовало у обследованных пациентов с ПТСР снижению изначально повышенного уровня АД, уменьшению ЧСС, увеличению времени задержки дыхания. После лечения примерно в 2 раза уменьшилось число лиц с изменениями на ЭКГ (экстрасистолия, нарушения реполяризации). Указанная положительная динамика сохранялась и в последующие сроки обследования. Следовательно, использование в лечении пациентов с ПТСР трансперсональной психотерапии стойко и существенно увеличивает у них функциональные резервы сердечно-сосудистой системы.

Использование ТП не вызывает каких-либо побочных эффектов у пациентов в случае правильного ее выполнения, соблюдения противопоказаний и адекватного наблюдения за состоянием пациентов во время сеансов. За 5 лет активного применения ТП в лечении больных в Институте психотерапии не было отмечено каких-либо осложнений. ТП зарекомендовала себя как достаточно простая методика в плане обучения. Слушатели успешно осваивали ее примерно в течение двух недель, проявляя большой интерес и стремление применять метод в своей практической работе.

Исходя из всего этого, можно считать ТП одним из наиболее эффективных психотерапевтических методов лечения пострадавших с ПТСР и рекомендовать его для широкой реализации при подготовке специалистов-психотерапевтов для оказания помощи пострадавшим в ЧС.

Разработанная система подготовки специалистов для оказания психолого-психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС включает последипломное обучение психиатров и психотерапевтов по специально разработанным программам, содержащим раздел «психиатрия катастроф» с изучением вопросов оказания психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС, включение этого раздела во все направления последипломной подготовки психотерапевтов и психиатров (интернатура, клиническая ординатура, первичная специализация, тематическое усовершенствование). Значимой частью предлагаемой системы является обучение врачей разных специальностей, привлекаемых к оказанию помощи пострадавшим в ЧС, основам оказания психотерапевтической помощи и диагностики ПТСР. Для оказания непосредственной психологической поддержки пострадавшим в очаге поражения целесообразна специальная подготовка спасателей, не являющихся врачами. Учитывая также особые условия работы, необходимо их обучение основам психологической саморегуляции, само- и взаимопомощи. Важнейшей составляющей предлагаемой системы является широкое внедрение наиболее эффективных психотерапевтических методик, ориентированных именно на пострадавших с ПТСР, к которым можно отнести трансперсональную психотерапию.

В плане дальнейшего совершенствования предлагаемой системы представляется актуальной организация специального обучения психотерапевтов и клинических психологов, непосредственно работающих со спасателями, разработка новых эффективных методов психотерапии и их сочетаний, широкое распространение знаний по психогигиене и психопрофилактике среди населения страны.

Выводы

1. Результаты тестирования знаний слушателей, прибывших на обучение по психотерапии, свидетельствуют о том, что при сравнительно удовлетворительном уровне знаний по специальности (по программе контроля знаний при проведении сертификации специалиста-психотерапевта) — 69% правильных ответов в среднем по группе, знания по разделу «психиатрия катастроф» были недостаточными - 47% правильных ответов в среднем по группе. Только 30% слушателей ранее были ознакомлены с особенностями нарушений психики у людей в стихийных бедствиях и катастрофах, 37 % считали себя способными оказать эффективную психотерапевтическую помощь пострадавшим. Низкий уровень знаний указанной патологии отмечен также и у врачей разных специальностей (не психиатров), привлекаемых к лечению пострадавших в ЧС.

2. Разработаны и реализованы в учебном процессе программы тематического усовершенствования для подготовки психиатров и психотерапевтов по оказанию психотерапевтической помощи пострадавшим с посттравматическим стрессовым расстройством, а также разделы «психиатрия катастроф» в программах специализации и общего усовершенствования по психотерапии, программа подготовки врачей разных специальностей, привлекаемых к работам в ЧС, программа обучения спасателей оказанию психологической самопомощи и психологической поддержки пострадавшим.

3. Результаты тестирования слушателей, проведенного после завершения обучения на цикле усовершенствования по психотерапии, показали, что включение в программу обучения раздела «психиатрия катастроф» значительно повышало уровень знаний и умений обучаемых по оказанию психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС. Так, если при обучении по обычной программе число правильных ответов при тестировании в среднем по группе увеличивалось с 45,9% до 58,1%, то при введении раздела «психиатрия катастроф» - с 46,5% до 85,0% соответственно.

4. Использование психиатрами и психотерапевтами, прошедшими обучение по новым программам с изучением раздела «психиатрия катастроф», трансперсональной психотерапии в лечении пострадавших с ПТСР в большей степени, чем применение других методов психотерапии, способствовало уменьшению выраженности у пациентов клинических проявлений заболевания, снижению уровня депрессии и тревожности, а также выраженности патологических типов личности.

22

Практические рекомендации

Одним из наиболее важных критериев подготовленности (профессиональной пригодности) специалиста психотерапевта необходимо считать его умение оказать эффективную квалифицированную психотерапевтическую помощь пострадавшим в ЧС.

Разработанная программа тестирования психотерапевтов по разделу «психотерапия катастроф» может быть использована для объективной оценки их знаний по оказанию помощи пострадавшим в ЧС.

Предложенные методологические подходы, учебные программы и другие методические материалы для подготовки специалистов, привлекаемых к оказанию психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС, могут быть использованы в системе последипломного обучения психиатров, психотерапевтов, психологов и врачей разных специальностей, а также при подготовке кадров Всероссийской службы медицины катастроф.

Метод трансперсональной психотерапии может быть широко использован в комплексном лечении посттравматических стрессовых расстройств у пострадавших в ЧС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методология проведения клинической трансперсональной психотерапии // Современные направления психотерапии и их клиническое применение: Материалы первой Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии (соавт.: Колошина Т.Ю., Гордеев М.Н.). М., 1996. с. 29-30.

2. Диагностика состояния пациента после сеансов трансперсональной психотерапии и способы устранения дискомфорта как средство предупреждения осложнений // Современные направления психотерапии и их клиническое применение: Материалы первой Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии (соавт.: Колошина Т.Ю., Гордеев М.Н.) М., 1996. с. 30-31.

3. Учебные программы первичной специализации по психотерапии (47 стр.) и первичной специализации по клинической психологии (50 стр.), утвержденные методическим советом факультета усовершенствования врачей РГМУ в сентябре 1999 года.

4. Программы послевузовской подготовки по специальности (022700) клиническая психология и дополнительного образования через циклы общего и тематического усовершенствования клинических (медицинских) психологов (соавт.: Казаковцев Б. А. и Карвасарский Б.Д. и др.). - 257с., (на утверждении в Министерстве здравоохранения).

5. Анализ подготовленности психотерапевтов и медицинских психологов в вопросах оказания помощи пострадавшим в катастрофах // Тезисы Международного научного конгресса «Современные подходы к профессиональной и медицинской реабилитации спасателей» (соавт.: Белков С.А.). - с. 22-33.

23

6. Применение трансперсональной психотерапии при лечении посттравматических стрессовых расстройств // Тезисы Международного научного конгресса « Современные подходы к профессиональной и медицинской реабилитации спасателей» (соавт.: Гордеев М.Н., Белков С.А.). - с. 88-89.

7. Посттравматическое стрессовое расстройство: клиника и лечение (соавт.: Пушкарев А.Л., и Доморацкий В.А.). М., 2000.- 114 с.

8. Возможности подготовки спасателей оказанию психологической поддержки пострадавшим в чрезвычайных ситуациях // Всерос. науч.-практ. конференция по психотерапии и клинической психологии «Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения». М., 2000, с.157-158.

9. Результаты обучения психотерапевтов по разделу «психиатрия катастроф» // Всерос. науч.-практ. конференция по психотерапии и клинической психологии «Психотерапия в России: школы, научные исследования и практические достижения». М., 2000, с. 158-159.