автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Сравнительный анализ эффективности различных методов психотерапии при хроническом психоэмоциаональном стрессе у жителей Севера

?Т6 011

г ц НОИ ,С|41

На правах рукописи

Резвый Григорий Геннадьевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ

уплиппрпп'т« пгпглглл.(липли 1 ш гтптггги хт

лгигшчьилиш Ш/НАиЛУИ/ЦыиПАЛВПиМ ЫГГАХЬ ?

ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРА

Специальности: 05.26.02 - Безопасность, защита, спасение и жизнеобеспечение населения в чрезвычайных ситуациях 14.00.18. - Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 1997г.

Работа вылолнена на кафедр е психиатрии, наркологии и медицинской психологии Архангельскойгосударственноймедицинской акаде-

мии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН П.И.СИДОРОВ Кандидат медицинских наук, доцент А.В.ПАРНЯКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор В .А. ТОЧИ Л ОБ Доктор медицинских наук Г.Н.ДЕГТЕВА

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневр ологический институт имени В.М.Бехтерева

Защита диссертации состоится <«£/» ноября 1997 г. в /У часов на заседании диссертационного совета Д 084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «. /«Р» октября 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Значительноераспространение неврозов ина-блюдающаяся тенденция к их росту активизировали поиск и оценку эффективности новых подходов к профилактике, терапии и реабилитации больных с эмоционально-стрессовыми расстройствами (Александровский Ю.А., 1988, 1995; Петраков Б.Д., 1989; Чуркин A.A., Матвеев В.Ф. с соавт. 1990). Социально-экономические изменения, происходящие в последнее десятилетие в нашей стране, коснулись всех сфер жизни общества. Очевидно, что столь значительные и стремительные преобразования приводят к обострению социально-стрессовой ситуации и росту эмоциональной напряженности, на почве которой растет и заболеваемость населения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994; Короленко Ц.П., 1995). В данном контексте тема невротических состояний звучит особенно актуально, поскольку именно заболевания, в основе которых лежит внутриличностный невротическийконфликт, в наибольшей степени моделируют дезадаптивпый ответ организма на чрезмерное влияние среды (Карвасарский Б.Д.,1990).

Изучение клинической динамики и структуры нервно-психических расстройств всегда было приоритетной темой в отечественной психиатрии (Ковалев В.В.Д979; Семке В.Я.,1987; Аксенов М.М.1995). В настоящее время представляется важным расширить тему исследования, поскольку масштабы и множественность стрессовых влияний среды на личность актуализирует интерес к продолжению изучения этиопатоге-нетических механизмов неврозов. Большинство отечественных исследователей разделяет точку зрения, что социальный стресс вызывает не только психологические трудности, но также может приводить к развитию клинически оформленных психических расстройств (Попов Ю.В., 1992; Абрамов В.А., 1995; Положий Б.С.,1996). В данных условиях облегчается и переход невротических расстройств в хр онический тип течения, причем эту тенденцию, при ее массовости, можно рассматривать как проблему не только медицинского, но и социального значения (Алек-сандровскийЮ.А.1991). Надо отметить также, что тенденция к хрони-зации неврозов в условиях Севера усугубляется, учитывая климатоге-ографические и экологические особенности региона (Положий Б.С. с соавт.1986; Парняков A.B., 1992, Аксенов М.М., 1995).

В связи с вышеизложенным представляется важным и информативным проведение катамнестического исследования неврозов. В оте-чественнойлитературеисследованияневрозов в большей степени каса-

ются оценки динамики их клинических проявлений (Лакосииа Н.Д., Трунова М.Н., 1994 и др.). Катамнестические исследования с целью оценки эффективности различных методов психотерапиив силу ш трудоемкости и сложности весьма немногочисленны (Федоров А.П., ] 977; Таш-лыков В.А., 1986; Мельников А.К., 1988 и др.)- Эти исследования подчеркивают, что не все факторы, важные для достижения улучшения в процессе лечения, выступают прогностически надежными в отдаленных результатах, что актуализирует дальнейшие исследования в этом направлении. В условиях Европейского Севера катамнестическое исследование неврозов в аспекте оценки эффективности их терапии не проводилось.

Актуальным для исследования неврозов является личностный под-ходк больному, то есть выбор определенной общепсихологической концепции личности в качестве основы для построения целостной системы исследования. В отечественной и зарубежной литературе накоплен обширный материал, касающийся решения данного вопроса (Freud S., 1923; Rogers С., 1967; Узнадзе Д.Н., 1966; Леонтьев А.Н., 1975). Данное исследование основывается на теории отношений Мясищева В.Н., которая является ведущей концепцией в отечественной психотерапии (Мясищев В.Н. 1966,1982, 1993; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. 1996).

Цель работы. Сравнительное катамнестическое исследование клинических проявлений и динамики личностных изменений у больных неврозами с различной динамикой заболевания в связи с оценкой эффективности различных методов психотерапии.

Задачами данного исследования были:

1. Катамнестическиизучить особашотгклинической динамики, психологического статуса и само оценки личностных изменений у больных неврозами после лечения патогенетическими и симптоматическими методами психотерапии;

2-Исследовать влияние длительности заболевания на клиническую динамику неврозов и личностные измен ения больных в отдаленном периоде после лечения;

3.Провести сравнительный количественный анализ и оцежу взаимосвязей изученных показателей для выявления факторов прогнозирования устойчивости терапевтического эффекта в катамнезе;

4.Разработать лечебно-профилактические маршруты для оптимизации оказания помощи лицам с невротическими и предневротеческими р асстр ойствами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Применение методов патогенетической психотерапии при лечении больных неврозами приводит к более выраженным непосредственным и устойчивым отдаленным результатам, что обусловлено определенными структурными изменениями в системе отношений личности больного, связанными с повышением степени осознания причин заболевания и значимости личностных проблем в контексте динамики болезни.

2.С увеличением длительности невротического заболевания возрастает значимость патогенетической психотерапии, поскольку ее применение приводит к снижению факторов хронюации неврозов, в частности, «соматизации» клиники.

3.Патогенетические психотерапевтические методики способствуют большей личностной устойчивости к влиянию «стресса социальных изменений».

4.В современных социально-экономических условиях повышается актуальность применения патогенетических методов психотерапии и психологической коррекции не только неврозов, но и хронических субклинических состояний психоэмоционального напряжения.

Научная новизна и практическая значимость исследования.

Впервые в условиях Севера исследованы клиническая динамика, психологический статус и самооценка личностных изменений больных неврозами на основе концепции отношений В.Н.Мясищева, в контексте сравнительного катамнестического анализа после лечения патогенетическими и симптоматическими методами психотерапии. Проведен сравнительный количественный анализ и оценка взаимосвязей данных показателей в условиях хронического психоэмоционального стресса, с учетом психотравмирующего влияния социальной среды.

Проведенное исследование дает комплексное представление о конкретном направленном влиянии патогенетических и симптоматических методов психотерапии на личностные изменения, демонстрируя значимость тех или иных отношений личности в контексте клинической динамики, выздоровления или хронизадии неврозов, что позволяет аргументированно выстраивать лечебно-профилактические концепции для оказания более направленной патогенетически-правильной помонда больным неврозами в современных условиях. Результаты исследования позволяют рекомендовать соответствующие организационные решения в специализированных учреждениях стационарного и амбулаторного

звена, а также могут быть использованы для раннего выявления пре-невротических и дез адаптивных состояний у здоровых.

Результаты работы докладывались и обсуждались на V Соловецком Форуме «Россия. Север. Море.» (Архангельск, 1993); Международной конференции стран СНГ «Коррекция и управление функциональным состоянием в процессе трудовой деятельности» (Караганда, 1993); Первом психиатрическом Форуме стран Баренц-региона (Тромсё, 1996).

Результаты работы были апробированы и использованы при проведении занятий по психотерапии на кафедре психиатрии и наркологии Архангельской государственной медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2работыпринятыкпечати.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 177 наименований, из которых 136 на русском и 41 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материала методы исследования. В основу данной работы положены результаты исследования 218 больныхневрозами (62 мужчины и 156 женщин), проходивших курс лечения в 1989-1993 годах в специализированном отделении неврозов Архангельской областной психиатрической больницы N2. Анализ полученных данных проводился с учетом возраста больных, длительности заболевания и последнего ухудшения, количества госпитализаций в специализированный стационар, длительности катамнестического периода. К моменту исследования средний возраст больных составлял 37,94±0,57 года. Семью имели 78% исследуемых. Психотравмирующиефакторы семейно-бытового характера отмечали 73% больных, производственные конфликты имели место в 48% случаев, реже встречались психотравмирующие ситуации, связанные с болезнью и потерей близких родственников и другие ситуация. Подавляющее большинство психотравмирующих ситуаций (89%) носили затяжной и хронический характер.

По клинической структуре неврастения наблюдалась у 52% обследованных, невротическая депрессия — у 19%, у 15% — истерический невроз и невроз навязчивостей — у 14%. Больных с невротическими реакциями и острыми формами неврозов — 78 человек (средний возраст

36,17±1,31 года, продолжительность заболевания 1,06±0,1 года.), с затяжными формами неврозов — 55 (средний возраст 37,26±1,52 года, длительность заболевания 3,42±0,01 года), и с невротическими разви-тиями личности — 85 больных (средний возраст 40,16±1,22 года, продолжительность заболевания 8,91 ±0,49 года).

Для выполнения задач исследования все больные были распределены в две группы. В первую группу (114 человек, средний возраст 37,16±0,82 года, продолжительность заболевания 4,8±0,41 года) вошли больные, которым применялись различные формы групповой патогенетической личностно-реконструктивной психотерапии (Карвасарский Б.Д., 199 0) в сочетаниями с симптоматическими методами психотерапии и психофармакологическими средствами по индивидуальным показаниям; во вторую группу (104 человека, средний возраст 38,7±0,78 года, продолжительность заболевания 4,6±0,36 года) включены больные, лечившиеся симптоматическими психотерапевтическими методами (гип-носуггестивная, рациональная, поведенческая психотерапия) и психофармакологическими средствами.

Больные обследовались в процессе терапии и непосредственно после лечения. Клиническое и клшшко-инструментальное обследование дополнялось проведением экспериментально-психологического исследования с помощью стандартизированных психологических методик. Катамнестическое обследование проводилось через 2 — 5 лет (в среднем 3,61±0,08 года) после выписки из стационара с помощью специально составленной анкеты и бланковых психологических методик. Анкеты и тестовые бланки доставлены исследуемым по почте или с курьером по 637 адресам. Данные, пригодные для проведения статистической обработки, получены от 41% больных, пролеченных методами патогенетической психотерапии, и от 29% больных, получивших лечение симптоматическими методиками.

Основнымиразделами анкеты являлись симптоматический опросник, шкала оценки удовлетворенности в сфере основных отношений личности (взаимоотношения, субъект-объектные отношения) и шкала осознания притаи невр о з ов.

I. Симптоматический опросник, включал перечень жалоб в рамках следующих клинических синдромов: астено-невротический, депрессивный, обсессивно-фобический, тревожный, вегетативно-висцеральный, гастроалгический, кардиалгический, цереброастенический. Степень выраженности невротических симптомов предлагалось оценить пациенту самостоятельно в баллах (О-отсутствие, 3-максимальная выражен-

ность) до лечения, непосредственно после лечения и на момент заполнения опросника.

II. Шкала оценки удовлетворенности в сфере основных отношений личности — представляла собой опросник, выявляющий степень озабоченности отношениями с наиболее значимыми категориями действительности, построенный на основе классификации свойств отношений личности В.Н.Мясищева по когнитивному компонент}'. Степень озабоченности отношениями также предлагалось оценить самому больному в баллах (О-отсутствие, 3-максимальная выраженность) до лечения, непосредственно после лечения и на момент заполнения: опросника.

Отношения личности в опроснике представлены по следующим классам:

1. Су б ьект-су бьекзные отношения (взаимоотношения): а/Отношения к себе — отношение к своему положению в системе собственных ценностей, своему месту в жизни, положению в обществе; б/Семейные отношения — отношения с ближайшими родственниками (супруг, дети, родители); в/Производственные отношения — отношения с сослуживцами, руководителями, подчиненными. (Данные отношения тесно связаны с ожиданиями самореализации в деятельности, вопросами имиджа); г/Отношения с ближайшим социальным окружением — отношения с друзьями, знакомыми, соседями, лечащими врачами, сферой обслуживания и другие отношения в так называемом «свободном» контексте;

2.Субъект-объектные отношения: а/Отношение к бытовым условиям проживания, б/Отношение к личной финансовой ситуации, в/Отношение к совокупности социально-экономических и политических ситуаций в стране. Последний показатель рассчитывается как средневзвешенный показ атель переживания утраты привычных духовных ценностей иубеждений, переживания материалыюйнезащщценно-сти, ощущения беспомощности перед сложившейся ситуацией и ожидания ухудшения ситуации в будущем.

III. Шкала осознания причин невроза представляла собой опросник, который испо льзов алея дня измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротических нарушений и различными этиопатогенетическими факторами. Пациенту предлагалось выбрать те высказывания, которые, по его мнению, отражают причину возникновения у него невротического заболевания. Степень понимания оценивалась в баллах:

0-заболевание связано со случайными факторами, такими как накопление усталости, колебания атмосферного давления и другими;

1-е особенностями эмоционального реагирования, накоплением отрицательных чувств;

2-е определеннымипсихотравмирующими ситуациями, непереносимыми для данной личности;

3-главнаяроль придается стереотипам личностного развили и особенностям эмоционально-личностного реагирования.

Обследуемым также предлагалось заполнить следующие стандартизированные психодиагностические методики: Методика определения уровняневротизациии психопатизации—УНП (Ласко Н.Б., Тонконогий И.Н., 1978, 1980) и Шкала реактивной и личностной тревоги (тест Спилбергера Ч.Д., в адаптации Ханина Ю.Л., 1976).

Статистическая обработка количественных результатов исследования проведена на ЭВМ: рассчитывались средние значения показателей, стандартные отклонения, коэффициент вариации. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стыодента, а также критерия Колмогорова-Смирнова; взаимосвязи показателей исследованы с применением коэффициента корреляции Пирсона (Иванов Ю.И., По-горелюк О.Н., 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных показал, что по степени выраженности субъективной оценки самочувствия до начала лечения группы обследуемых практически не различались (Табл.1). Клиническую картину заболевания определяли по уровню достоверно более выраженные ас-тено-невротический и тревожный синдромы. В целом психоневротическая симптоматика преобладала над соматоневротической (р<0,001).

Непосредственно после лечеши у больных обеих групп статистически значимо происходила редукция жалоб, однако оиа была более существенна после проведения патогенетической психотерапии: сниж ение средневзвешенного показателя оценки самочувствия в первой группе было на 59,4%, во второй группе— только на 39,9% (р<0,001). Наиболее значимые различия между группами наблюдались в динамике депрессивного (снижение по степени выраженности на 67% в первой и на 40% во второй группах) и обсессивно-фобического синдромов (53% и 30% соответственно). Следует отметить, что в обеих группах наиболь-игейрезистентностью к терапии отличалась соматоневротическая сим-

Таблица 1.

Структура н уровень выраженности жалоб у пациентов после патогенетической (первая группа) и симптоматической (вторая группа) психотерапии (в баллах)

Группа Синдром Асте- ноне- вро- тиче- ский Деп-рес-сив-ный Обсе-ссив-нофо-биче-ский Тревоги Веге-то- ТЙ8- ный Гаст-роал-ги-чес-кий Кар-дио-алги-чес-кий Цере-бр 0-алги-чес-кий

Все обследованные (п=218) до лечения 2.73± 0.02 2.26± 0.04 2.28+ 0.04 2.68+ 0.03 2.05+ 0.06 1.24+ 0.06 1.98+ 0.03 2.38+ 0.05

сразу после 1.19+ 0.03 1.02+ 0.03 1.32+ 0.03 1.25+ 0.03 0.98+ 0.04 0.73+ 0.04 0.91* 0.04 1.08+ 0.04

катам-нез 1.90* 0.04 1.31 + 0.04 1.58+ 0.04 1.65± 0.04 1.31 + 0.05 0.92+ 0.05 1.30+ 0.05 1.66+ 0.06

Первая группа '(п=114) до лечения 2.79+ 0.03 2.37 + 0.04 2.39+ 0.05 2.72+ 0.04 1.32 + 0.09 1.32+ 0.09 1.92+ 0.08 2.46+ 0.07

сразу после 1.01+. 0.04 0.?8± 0.04 1.13+ 0.04 1.041 0.04 0.731 0.06 0.64± 0.05 0.72+ 0.06 0.88+ 0.05

катам-нез 1.66+ 0.06 1.08+ 0.05 1.391 0.05 1.40+ 0.06 1.05+ 0.07 0.85+ 0.06 1.13+ 0.06 1.52+ 0.08

Вторая группа (п-104) до лечения 2.66+ 0.04 2.14± 0.06 2.16+ 0.06 2.65+ 0.04 2.191 0.09 * 1.15+ 0.04 2.04+ 0.08 2.30+ 0.08

сразу после л* 1.38+ 0.05 1.29+ 0.04 *** 1.52+ 0.05 1.49+ 0.04 д.* 1.26+ 0.06 0.84+ 0,06 1.13+ 0.05 А* 1.31* 0.06

катан-нез 2.15± 0.05 *** 1.56+ 0.06 1.80+ С.05 *** 1.93+ 0.05 ** 1.59+ 0.07 0.99+ 0.07 1.48+ 0.07 1.81 ± 0.07

Примечание: * - достоверность различий между группами ста тистически достоверны ср<0.05; ** -р<0.01, *** -р<0.001 (критерий Колмогорова-Смирнова).

птоматика, причем во второй группе эта тенденция была более выражена.

В отдаленных результатах указанные различия между группами сохраняются (р<0,01), хотя и имеет место отрицательная динамика всех показателей по сравнению с непосредственными результатами терапии. Однако, по сравнению с исходным уровнем (до лечения) в отдаленных результатах в первой группе средневзвешенный показатель оценки самочувствия на 43,3% меньше исходного (р<0,001), в то время как во второй группе — всего на 23,4% (р<0,01). Соотношение в динамике показателей выраженности депрессивной (54% в первой и 27% во второй группах)и обсессивно-фобической симптоматики (соответственно 42% и 17%) остается наиболее показательным. У больных второй группы в большей степени сохраняется актуальность соматоневротической симптоматики, на фоне которой астено-невротический синдром имеет достоверное преобладание над другими, определяя клиническую структуру динамики жалоб в катамнезе.

При анализе структуры и уровнявыраженности жалоб у больных острыми формами неврозов не было существенных различий в соотношении психоневротической и соматоневротической симптоматики в обеих группах до начала лечения: удельный вес психоневрологической и соматоневрологической симптоматики составлял 60% и 40% соответственно. После лечения и на момент обследования в катамнезе данное соотношение сохраняется. Непосредственно после лечения снижение средневзвешенного показателя выраженности жалоб у больных в первой группе произошло на 61%, в то время какво второй группе лишь на 44% по сравнению с исходным уровнем. В катамнезе данные показатели, хотя и имеют отрицательную динамику по сравнению с непосредственными результатами лечения, но не достигают исходного уровня (средневзвешенный показатель субъективной оценки самочувствия в первой группе на 48% меньше исходного уровня, в то время как во второй группе лишь на 27%, при достоверности различий р<0,001).

При затяжных и хронических формах неврозов до начала лечения удельный вес психоневротической и соматоневротической симптоматики составлял 55% и 45% соответственно в обеих группах. Heпoq>eд-ственно после лечения имеет место снижение средневзвешенного показателя субъективной оценки самочувствия в первой группе на 62%, в то время как во второй группе на 37% по сравнению с исходным уровнем. В катамнезе наблюдается отрицательная динамика показателей в обеих группах по сравнению с непосредственными результатами лечения

(р<0,00.1), причем во второй группе она достоверно более выражена. Б отдаленныхрезультатах в первой группе выраженность средневзвешенного показателя жалоб была ниже на 38% от исходного уровня, в то время как во второй группе на 14%. Наибольшую резистентность по отношению к терапии обнаруживала симптоматика соматоневротичес-кого регистра, причем во второй группе ее выраженность практически не отличалась от исходного уровня до лечения.

Таким образом, в катамнезе положительные результаты терапии были выше у больных с меньшей давностью заболевания, чем у больных с затяжными и хроническими формами неврозов. У больных с большей длительностью заболевания патогенетическая психотерапия привела к лучшим отдаленным результатам по всем группам жалоб, включая и жалобы соматоневротического регистра.

При анализе блока системы отношений личности (Табл.2) обращает внимание наличие определенных различий между группами на этапе до начала лечения. В структуре отношений личности озабоченность в отношениях к себе составляла в среднем 24% от всех личностных проблем, однако этот показатель был существенно выше у больных первой группы (р<0,001). Наряду с этим в первой группе озабоченность семейными проблемами также достигла высокого уровня в первой группе (23% в спектре всех личностных проблем), в то время как во второй группе значимость этого показателя была низкой и не отличалась от других исследованных показателей в системе отношений личности. Относительно проблем в сфере субъект-объектных отношений личности, то интенсивность их выраженности была более значима у больных во второй группе (р<0,05). Таким образом, хотя на этапе поступления в стационар распределение по группам больных было случайным, указанные различия находят объяснения при учете ретроспективного характера данного исследования и связаны с отдаленными эффектами пр введенной патогенеттеской психотерапии,свидетельствуя о более высоком уровне осознания всего спектра личностных проблем больными первой группы.

Непосредственно после лечения наблюдалось снижение показателей озабоченности личностными проблемами практически во всей системе отношений (снижение средневзвешенного показателя в первой и второй 1руппах на 30,8%и 27,5% соответственно; р<0,001), кроме показателя удовлетворенности личной финансовой ситуацией, который не имел достоверных отличий с исходным уровнем. Наиболее значимой для ситуации «выздоровления» больные в первой группе обозначили

Таблица 2.

Структура и динамика уровня озабоченности проблемами в системе отношений личности у пациентов после патогенетической (первая группа) и симптоматической (вторая группа) психотерапии (в баллах)

Группа Отношения Саыо-отно-юе-ние Семейные Про- ИЗВОД- ствен-ние Бытовые Фи- HcLH- со-вые Социальное окру-аение Осознание болезни

Все обследован- до лечения 2.56± 0,05 2.19± 0.06 1.66± 0.06 1.63+ 0.05 1.48+ 0.06 1.16+ 0.06 1.06+ 0.05

сразу после 1.42+ 0.05 1.65+ 0.05 1.31± 0.05 1.28+ 0.05 1.33+ 0.06 0.83+ 0.06 1.67+ 0.05

ные катам-нез 1.66+ 0.06 1.80+ 0.06 1.27+ 0.06 1.54+ 0.06 1.86+ 0.06 1.21+ 0.06 1.98+ 0.05

Первая группа до лечения 2.75+. 0.05 2.58± 0.06 1.72±. 0.09 1.59+ 0.08 1.35+ 0.09 1.08t 0.07 1.05+ 0.08

сразу после 1.21+ 0.08 1. 85± 0.06 1.27+ 0.07 1.25+ 0.06 1.21± 0.08 0.84± 0.07 1.83+ 0.08

катам-нез 1.27+ 0.07 1.89+ 0.06 1.15t 0.07 1.36+ 0.08 I.8O4 0.09 0.91 + 0.08 2.26± 0.09

Вторая группа до лечения 2.35+ 0.07 *** 1.76t 0.09 1.59* 0.08 1.69+ 0.07 1.62+ 0.07 1.24t 0.09 1.07+ 0.06

сразу после м 1.651 0.07 1.42± 0.08 1.36i 0.08 1.31 + 0.04 1.45t 0.07 0.81t 0.09 1.49+ 0.07

катам-нез ш 2.08+ 0.09 1.71 + 0.09 1.40+ 0.09 1.74+ 0.08 1.92± 0.06 ** 1.53t 0.08 *** 1.67+ 0.08

Примечание: * -достоверность различий между группамир<0.05;

** -р<0.01; *** -р<0.001 (КритерийКолмогорова-Смирнова).

динамику показателей личностных проблем в отношении к себе (снижение на 56% от исходного уровня; р<0,001), отношений с близкими родственниками (на 28%; р<0,01) и отношений с сослуживцами (на 26%; р<0,01). Одновременно, во второй группе наиболее выраженная динамика показателей личностной проблематики была отмечена также в отношении к себе (снижении на 30%,р<0,001)ик социальному окружению (на 35%; р<0,001). Отношения к условиям проживания стали более удовлетворяющими для пациентов в данной группе на 22% (р<0,01), а отношенияв семье — на 19% (р<0,01). Таким образом, совокупная редукция озабоченности личностной проблематикой в системе отношений личности в контексте «выздоровление» непосредственно после лечения оказалась более глубокой среди больных. после патогенетической психотерапии.

В отдаленных результатах по всем группам наблюдается отрицательная динамика почти по всем изученным показателям системы отношений личности по сравнению с непосредственными результатами лечения. В ряде случаев, в частности по уровню выраженности проблем в личной финансовой ситуации, а во.второйгруппе и во взаимоотношениях с ближайшим социальным окружением, они превышают исходный уровень. По сравнению с исходным уровнем более выраженное снижение показателей «проблемности» в системе отношений личности наблюдается среди обследованных, проходивших в стационаре курс патогенетической психотерапии. Трудности в субъект-субъектных отношениях, а также озабоченность проблемами быта среди них не имела достоверных различий с непосредственными результатами лечения. Средневзвешенный показатель личностных проблем в первой группе на 18,5% ниже исходных, в то время как во второй группе он на 3% выше исходного уровня.

Таким образом, данные этого фрагмента исследования указывают на большую устойчивость достигнутого улучшения личностных изменений у больных в первой группе по сравнению с больными второй 1руппы. Следует отметить, что в структуре отношений личности у больных второй группы продолжают оставаться значимыми показатели озабоченности собой и своим материальным положением. Одновременно, в первой группе динамика структуры отношений личности носила иной характер: проблемы, связанные с самоотношениями, уходят на второй план, уступая место озабоченности семейными и финансовыми проблемами. Значимость методов патогенетической психотерапии особенно возрастает у больных с затяжными и хроническими формами неврозов,

поскольку в отдаленных результатах обнаруживаются более благоприятные структурные перестройки в системе отношений личности у больных первой группы, в то время как у больных с меньшей длительностью заболевания существенных различий в динамике структурныхперестро-ек в системе отношений личности не выявлялось.

Средневзвешенный показатель отношений к влиянию социально —экономической ситуации не имеет достоверных отличий между группами до начала лечения (в первой и втор ой группах 1,54±0,05 и 1,56±0,06 баллов соответственно). На время заполнения опросника имеет место значимое снижение данного показателя в первой группе (1,03±0,04; р<0,001), а во второй группе его изменения статистически незначимы (1,47+0,06). Таким образом, на момент исследования больные после пр ов едения патогенетической психотер апии меньше испытыв ают влияние «стресса социальных изменений», чем после лечения симптоматическими методиками.

При оценке степени осознания причини механизмов заболевания достоверных различий между группамидо начала лечения не наблюдалось (в первой и второй группах 1,05±0,08и 1,07+0,06 соответственно). Это также указывает на то, что больные при поступлении в стационар не снизывали возникновение невротическихрасстройств с особенностями своей личности, обращая внимание в основномна случайные факторы и накопление отрицательных эмоциональных переживаний. На период исследования имеет место значительный рост данного показателя в первой группе (2,26±0,09; р<0,001), что демонстрирует качественно более высокий уровень осознания причин и механизмов невроза у больных. В то же время повышение показателя по сравнению с исходным уровнем во второй группе (1,67±0,08; р<0,001) также имеет место, однако оно качественно более низкое.

Анализ данных, полученных в результате психологического тестирования,во многом соответствуетрезультатам, полученным с помощью анкетирования. Так, показатель уровня невротизации до качала лечения не обнаруживает существенных различий между больными первой и второй групп (соответственно — 16,88±3,74 и — 21,5±4,43 баллов). На моментисследования наблюдалось снижение данного показателя в обеих группах (соответственно — 2,22±2,26 и — 12,52±2,04 баллов), но статистически значимым оно является только в первой группе (р<0,01); указанные различия сохранялись и в катамнезе (р<0,01).

При поступлении в стационар ив катамнезе не обнаружено существенных различий по показателю личностной тревожности: в первой

группе исходный уровень 56,45±1,99, в катамнезе 58,09±1,81 в первой группе, а во второй группе 52,4210,81 и 52,15±0,86 баллов соответственно. Уровеш> реактивной тревожности до лечения в первой группе был достоверно выше(59,82±1,9 баллов), чем во второй группе (54,55±1,52; р<0,05). На время исследования имело место снижение реактивной тревожности более выраженное после патогенетической психотерапии. Уровень реактивной тревожности у больных пq)вoйrpyппe нарастаетв катамнезе при увеличении длительности заболевания (р<0,01), так же как и показатель невротизации (р<0,05). Во второй группе данная тенденция определяется и при анализе динамики личностной тревожности (р<0,01).

При корреляционном анализе показателей субъективной оценки самочувствияи личностной проблематики вььтлялось относительно не-болыдоечисло статистически значимых корреляционных взаимосвязей изученных показателей у больных до начала лечения, особенно во вто-ройгруппе, что вцелом соответствует результатам анализа количественных показателей. Наиболее ярко указанные различия обнаруживались при анализе результатов в группах после проведения лечения (Табл.3). В частности, у больных первой группы в катамнезе изменения в системе отношений личности наиболее тесно коррелировали с динамикой показателя субъективной оценки самочувствия в рамках синдрома тревоги. Учитыв ая незначительную выр аженность показ ателя трев оги у данной группы в катамнезе, можно расценивать его уровень не как невротический, а как поисковый, направленный на повышени е стрессо-устойчивости и способствующий решению возникающих проблем. Динамика «проблемносги» в само отношениях у них имеет значимые корреляции практически со всеми изученными показателями выраженности жалоб невротического регистра, но поскольку уровень озабоченности этими личностными проблемами и субъективные показатели самочувствия также имеют относительно незначительный ур овеяь выраженности (Табл.1 и 2). то можно говорить только о наличии состояния продуктивной эмоционально-психической напряженности с сохранностью механизмов адаптации при достаточном уровне рефлексии проблем. В динамике субъект-объектных отношений также прослеживается связь с показателями субъективной оценки самочувствия, причем проблемы в отношении к личной финансовой ситуации оказались более тесно связаны с показателями выраженности жалоб кардиоалгического ицереб-растенического регистров (р<0,01).

Таблица. 3.

Взаимосвязь показателей субъективной оценки самочувствия и личностными проблемами в структуре отношений личности у пациентов после патогенетической (Гр.1) и симптоматической (Тр.2)

психотерапии

Отношения Гр. Асте-нонев-роти-ческий Деп-рес-сив-ный Обсес-сивно-Фоби-ческий Тревоги Веге-то-тив-ный Гаст-роал-гиче-ский Кардио- алги- ческий Цер е-броас-тени-ческий

Само-отно-иения 1 ж* 0.27 0.19* ** 0.32 0.28 ** 0.32 ** 0.28 0.22* 0.14

2 0.29* ** 0.35 0.14 0.18 ж* 0.31 0.06 0.08 0.16

Семейные 1 0.1В 0.23* 0.29 ** 0.25 0.11 0.14 0.09 0.15

2 0.2 ** 0.31 0.24* 0.1 0.14 -0.15 -0.21 0.07

Производственные 1 0.18 0.22 0.14 0.2* 0.08 0.1? 0.05 0.16

2 0.2 0.19 0.09 0.14 -0.01 0.04 0.13 -0.04

Бытовые 1 0,15 ** 0.36 0.23* ** 0.31 0.1 ** 0.26 0.01 0.24*

2 -0.14 -0.13 -0.1 0.001 -0.19 0.2 0,04 -0.06

Финансовые 1 0.24* ** 0.34 0.37 ** 0.4 0.15 0.2* * * 0.27 ** 0.33

2 -0.01 -0.03 -0.13 0.004 0.13 0.11 -0.09 0.12

Соц-е окрд-вение 1 0.08 0.15 0.19* 0.19* 0.13 к 0.23 0.09 ** 0.25

2 0.1 0.25 0.13 0.11 0.04 -0.01 -0.03 -0.18

Соц-я среда 1 0.08 0.09 0.08 -0.06 -0.06 -0.07 -0.03 0.08

2 -0.02 -0.18 -0.22* -0.02 0.001 -0.05 0.05 0.19

Осознание бол-и 1 ** -0.55 ** -0.43 *х -0.52 ** -0.32 ж* -0.28 0.13 -0.02 -0.22

2 -0.08 -0.23 -0.19 -0,05 -0.2 -0.15 -0.05 -0.002

Примечание: *- достоверность коэффициента корреляции р<0.05; ** -р<0.01.

Во второй группе имеет место наиболее значимые корреляционные связи между динамикой самоотношения и динамикой показателей выраженности жалоб депрессивного и астено-невротического регистров (р<0,01), причем высокий уровень выраженности жалоб (Табл.2) указывает на нарушение механизмов психофизической адаптации личности. Субъект-объектные отношения осознаются больными как более значимые в катамнезе, причем переживание финансовых затруднений не имеет достоверных отличий от уровня про блемности в самоотношениях. Одновременно значимых корреляционных связей между данными показателями ипоказателями выраженности жалоб не наблюдается.

При анализе показателя выраженности личностных переживаний, связанных с восприятием социальной ситуации в стране, имеет место достоверная корреляционная связь с динамикой показателя субъективной оценки самочувствияв рамках обсессивно-фобического синдрома во второй группе (р<0,05), что указывает, учитывая выраженность данного показателя в катамнезе, на его существенную роль в срыве адаптационных механизмов личности. В первой группе наблюдается обратная корреляционная связь между данным показателем и отношениями в производственном и бытовом контекстах, а также с ближайшим социальным окружением (р<0,05). Таким образом, можно предположить, что данные отношения личности играют роль «поисковой» области для успешного решения проблем адаптациив условияхпсихотравмирующего влияния среды.

Длительность заболевания в обеих группах положительно коррелирует со степенью выраженности озабоченности собой (р<0,01), свидетельствуя о нарастании эгоцентрических тенденций, затрудняющих податливость больных к психотерапевтическому воздействию. Кроме того, во второй группе длительность заболевания была также связана с такими показателями, как озабоченность семейными, бытовыми проблемами и проблемами в отношениях с социальным окружением. Степень осознания причин болезни имела достоверную связь с изученными показателями только в первой группе.

Анализ корреляционных взаимосвязей психологических показателей (уровень невротизации, личностнаяи ситуационная тревожность) с динамикой жалоб и личностной проблемности показал, что имеет место более тесная взаимосвязь личностных измененийиобъективныхпо-казателей психического состояния больных в первой группе по сравнению со второй группой. Особенно значимо выражена эта тенденция в отношении субъект-объектных проблем личности (р<0,001).

Таким образом, в ходе исследования получены материалы, указывающие на возможность, с помощью применения методов патогенетической психотерапии на основе концепции отношений В.Н.Мясищева, повысить эффективность лечения неврозов в непосредственных и отдаленных результатах. Исследование ориентирует на дифференцировэнный подход в терапии различных категорий больных, расширяет круг показаний к включению пациентов в ту или иную психотерапевтическую группу, актуализируя развитие таких личностных качеств, как самостоятельность, решительность, психологическая гибкость и других с учетом динамичности социально-экономической ситуации в стране и необходимости изменения собственного имиджа и жизненной позиции.

ВЫВОДЫ:

1. Применение методов патогенетической групповой личностно-реконструктивной психотерапии при лечении невротических заболеваний значительно повышает эффективность непосредственных и отда-пенных результатов терапии и снижает вероятность хронизации зеврозов:

а) Отмечается более выраженная позитивная динамика средневзвешенного показателя субъективной оценки состояния здоровья в бли-кайших и отдаленных результатах, причем более стойко снижается и татенсивность симптоматики сомагояевротического регистра;

б) Отмечается большая стойкость снижения интенсивности озабо-кнности всеми исследованными личностными проблемами (кроме от-тошения к личной финансовой ситуации) в системе отношений личности, лежащими в основе сохранения и поддержания состояния фонического психоэмоционального напряжения;

в) Степень осознания причин и механизмов заболевания в бяижай-пнх и отдаленных результатах у больных после применения методов гатогенетической психотерапии достоверно повышается, что подавер-кдаюткак количественные показатели, так и данные корреляционного 1нализа;

2. Установлены различия в динамике становления структуры лич-юстных отношений в отдаленном периоде у больных после примене-гия различных методов психотерапии: у больных после применения ме-одов патогенетической психотерапии в большей степени редуцируются гоцентрические лично стные тенденции и на первый план выдвигается (забоченность взаимоотношениями с ближайшимиродственниками, в

то время как у больных после симптоматической психотерапии пробле мы озабоченности собой практически не редуцируются.

3. Значимость применения методов патогенетической психотерапии особенно возрастает у больных с затяжными и хроническими фор мами неврозов, в первую очередь за счет снижения выраженности факторов, способствующих хроннзации неврозов, в частности «соматизации» клиники.

4. В отдаленных результатах дина мика отношений личности в первой группе (после патогенетической психотерапии) более тесно связана с субклиническими тревожными проявлениями, в то время как вс второй группе (после симптоматической психотерапии) с депрессивным и астено-невротическим симптомами, чго свидетельствует о наличии состояния пр о дуктивной эмоционально-физической напряженности с сохранением механизма адаптации у обследованных первой группы и нарушении этих процессов у обследованных второй группы.

5. Влияние «стресса социальных изменений» воспринимается как психотравмирующий фактор только пациентами после симптоматической психотерапии, причем сним связьтается ухудшение состояния здоровья, в частности, усиление обсессивно-фобических переживаний. Одновременно у больных после применения патогенетической психотерапии влияние «стресса социальных изменений» способствует активизации компенсаторной деятельности и поисковой активности в других контекстах системы отношений личности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адаптивные реакции системы крови у больных неврозами с разной динамикой заболевания//У1 зональная научно-практическая конференция молодых ученых-медиков. Тез. докл.- Архангельск, 1988.-С. 144-145 (Б соавт. с А.В.Парняковым, О.Г.Медведевой, М.Г.Меньшиковой).

2. Некоторые особенности психотерапии невротических состояний социально-стрессовой природы//У Соловецкий Форум. Тез. докл.- Архангельск, 1993,- С.99-101 (В соавт. с П.И.Сидоровым).

3. Групповая психотерапия как метод улучшения адаптации личности в социально-срессовых ситуациям/Международная конференция стран СНГ. Тез. докл.- Караганда, 1993.- С. 141-142 (В соавт. с П.И.Сидоровым).

4. Сравнительное катамнестическое исследование различных видов психотерапии при невротических состояниях социально-стрессовой природы//Материалы всерос. съезда психиатров, 7-й: Тез. докл.- Москва, 1995.- С.614-615 (В соавт. с П.И.Сидоровым, А.В.Парняковым).

5. The organization of psvehotherapeutisk work in consulting room// Report from the First Barents Euro-Arctic Region Psychiatric Forum. -Tromso, Norway, 1996,- S.67-76.