автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Управление противотуберкулезными мероприятиями в сельской местности на основе мониторинга и прогнозирования эпидемической ситуации

На правах рукописи

КОРНИЕНКО СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

Управление противотуберкулезными мероприятиями в сельской местности на основе мониторинга и прогнозирования эпидемической ситуации

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иоз46Б046

Воронеж 2009

003466046

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович доктор медицинских наук Ролдугин Геннадий Николаевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «24» апреля 2009г. в _____ на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 24 марта 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук Виктор Тимофеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Туберкулез отнесен к числу социально-значимых заболеваний и является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом (Каминская Э.В., 1998, Старо-дубов В.И. и др., 2004, Tamm I., 1990, Aoki М., 1999). Это связано с тем, что основная причина ухудшения эпидемической ситуации - неблагоприятные социально-экономические условия, в первую очередь снижение жизненного уровня населения (Пунга В.В. и др., 1997, Хоменко А.Г., 1998, Васильев A.B., 1999, Шевченко Ю.Л., 2000, Киселев A.C., 2004).

В России ухудшение эпидемиологической обстановки зарегистрировано с середины 80-х годов, а рост уровня смертности и заболеваемости отмечен с 1992-1993гг. (Шилова М.В., 1998, 2001). Следует отметить, что в этот период наблюдалось снижение эффективности работы по выявлению новых случаев заболевания. Так, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7% в 1996г. Снизилось число больных, выявляемых при проверочных осмотрах, и возросла доля выявленных по обращаемости. Процент больных, выявленных активно, в среднем по России за 2004-2006гг. был равен 53-55% (Капков Л.П., 1997, Шилова М.В., 2006).

По данным отечественных специалистов в настоящее время жители сельской местности болеют туберкулезом в 1,5-1,8 раза чаще, чем жители городов (Во-рохобкин Ю.С., 2005, Нечаева О.Б. и др., 2005, Стукалов А.Ф. и др., 2007, Тимошенко Н.В. и др., 2007). Такое соотношение показателей Нечаева О.Б. и др. (2005) связывают с наличием в крупных городах с населением более 100 тыс. человек хорошо развитого здравоохранения, в том числе противотуберкулезных учреждений с межрайонными стационарами и бактериологическими лабораториями.

В медицинских учреждениях сельской местности уровень оказания медицинской помощи значительно ниже за счет меньшей оснащенности лечебным и диагностическим оборудованием. Отстает от городского уровня и обеспеченность сельского здравоохранения врачами (Брюзгина O.A. и др., 2003, Михайлова Ю.В. и др., 2003). Кроме того, за последние полтора десятилетия серьезно изменился аграрно-промышленный сектор народного хозяйства, определяющий социальную сферу обслуживания сельских жителей, в том числе и сельское здравоохранение,. Новые формы собственности трансформировали устоявшиеся производственные и социальные отношения. Упадок и дробление крупных сельскохозяйственных предприятий сокращает бюджетные поступления, лишая социальную сферу материальной поддержки (Михайлова Ю.В. и др., 2003).

Следует отметить, что в настоящее время мнения специалистов об уровне распространенности туберкулеза среди сельского и городского населения в современных условиях противоречивы. По данным Нечаевой О.Б. и др.(2005) величина показателя смертности от туберкулеза в небольших городах и сельских районах в 1998-2003г. выросла больше (в 1,7 раза), чем в крупных городах с на-

селением более 100 тыс.чел. (в 1,6 раза). Азаматова М.М. и др. (2007) наблюдали противоположную тенденцию - рост уровня смертности городских жителей

(с 12,9 до 14,2 на 100 тыс.), в то время как значения показателя по сельской местности по-прежнему оставалось на более низком уровне (8,4).

Не решен вопрос о возрастно-половых группах сельского населения с повышенным риском возникновения туберкулеза. Ворохобкин Ю.С. (2005) указывает на более высокий уровень заболеваемости туберкулезом женщин в сельской местности (33,8 на 100 тыс.) по сравнению с городской (24,5). В тоже время, специально проведенное популяционно-эпидемиологическое исследование (Гергерт В .Я. и др., 2007) показало, что в различных территориях имеются существенные различия популяционного риска возникновения туберкулеза у мужчин ((3=9,28% и =15,96%), а среди женского населения популяционный риск был примерно одинаков (соответственно 0=4,59% и 0=4,69%).

Таким образом, необходимо проведение комплексного сравнительного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельской и городской местности и определение наиболее важных направлений оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению для обеспечения снижения уровня распространенности заболевания среди жителей населенных пунктов с малой численностью населения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий в сельской местности на основе оптимизации методов и процедур управления лечебно-профилактической деятельностью учреждений здравоохранения с использованием системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, прогнозирования ее динамики, выявления и учета индивидуальных факторов риска заболеваемости туберкулезом сельского населения в современных социально-экономических условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести мониторинг эпидемиологической обстановки по туберкулезу в сельских районах Воронежской области и разработать прогностическую модель ее развития.

2. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в муниципальных образованиях с различной численностью населения, определить группы повышенного риска возникновения заболевания и наступления летальных исходов от него.

3. На основе системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, социально-экономических факторов и показателей здоровья сельского населения разработать рациональные алгоритмы профилактических и лечебных противотуберкулезных мероприятий в сельской местности

4. Оценить эффективность разработанных оптимизационных моделей и предложенных организационных противотуберкулезных мероприятий в условиях сельских муниципальных образований Воронежской области.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в работе использованы основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, прогнозирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны принципы мониторинга выявления и лечения больных туберкулезом, позволяющие оценить эпидемиологическую ситуацию в муниципальных образованиях с различной численностью населения и оптимизировать принятие управленческих решений по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий.

Определены возрастно-половые группы населения сельских муниципальных образований, имеющие повышенный риск возникновения туберкулеза и наступления его неблагоприятных исходов.

Проведен сплошной мониторинг обстоятельств диагностики туберкулеза у впервые выявленных больных, проживающих в сельской и городской местности, показаны клинические особенности течения начального периода заболевания у жителей районных муниципальных образований, свидетельствующие о необходимости введения ежегодных флюорографических обследований всего населения.

На основе комплексного моделирования разработан алгоритм, позволяющий оптимизировать оказание противотуберкулезной помощи населению в сельской местности

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Доказано, что основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические обследования и обоснована целесообразность их ежегодного проведения.

Определены группы повышенного риска заболевания туберкулезом и наступления его летальных исходов, к которым относятся лица молодого трудоспособного возраста и население старших возрастных групп, что позволяет оптимизировать планирование профилактических и лечебных мероприятий и подчеркивает социальное значение проблемы.

Показано, что в населенных пунктах с малой численностью населения наибольшую социально-демографическую проблему представляют женщины фер-тильного возраста от 18 до 34 лет, уровень смертности от туберкулеза которых значительно превышает аналогичные показатели женского населения крупного промышленного центра

Установлено, что прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом при охвате проверочными обследованиями 100 % жителей районных муниципальных образований в современных социально-экономических условиях составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для реализации комплексных программ борьбы с туберкулезом необходимо обеспечение взаимодействия ветвей власти различных уровней (субъекта федерации, районного муниципального образования), а также всех ведомств и служб, принимающих участие в организации противотуберкулезной работы, для подготовки нормативных актов, регламентирующих мероприятия, направленные на улучшение эпидемиологической ситуации

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования использованы при подготовке распоряжения администрации Воронежской области от 19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг.», совместного приказа главного управления здравоохранения и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-ывфыфвыв2009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы», постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 - IV - ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», программ для ЭВМ «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Результаты исследования внедрены в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области, осуществляющих лучевую диагностику туберкулеза, в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В сельской местности наблюдается более неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу

2. Группой повышенного риска возникновения заболевания и наступления летального исхода от туберкулеза среди жителей районных муниципальных образований являются лица мужского и женского пола молодого трудоспособного возраста 18-34 лет, что свидетельствует о высокой социально-демографической значимости проблемы.

3. Основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические осмотры.

4. Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий с обязательным ежегодным флюорографическим обследованием является основой повышения эффективности оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные

вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийских совещаниях главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007, 2008), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2005-2008), 11-м международном конгрессе азиатского региона по оказанию медицинской помощи сельскому населению (2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в числе 3 в центральной печати, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 в зарубежных изданиях, получено 2 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы, включающего 247 источников (181 на русском языке и 66 на иностранном), приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введение обоснована актуальность темы, указаны цели и задачи исследования, определена научная новизна и практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов исследования в практику и количестве публикаций автора.

Первая глава посвящена анализу отечественной и иностранной литературы по проблеме эпидемиологической ситуации с туберкулезом и факторах, на нее влияющих. Представлены данные о динамике показателей заболеваемости и смертности в мире, Российской Федерации и ее отдельных субъектах. Проанализированы ряд кандидатских и докторских диссертаций, монографий, публикации из профессиональных медицинских периодических изданий, рассматривающих эпидемиологическую обстановку с туберкулезом и причины, влияющие на уровень распространенности инфекции. Показана медико-социальная значимость проблемы, а также современные тенденции оптимизации оказания противотуберкулезной помощи населению. Проведена оценка основных методов статистического анализа, применявшихся в эпидемиологических исследования, посвященных изучению ситуации с туберкулезом.

Во второй главе проведено изучение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в муниципальных образованиях с различной численностью населения на основании сплошного исследования двух групп больных - впервые взятых на учет по поводу туберкулеза в 2004-2006 гг., а также умерших от него в этот же период времени.

В состав Воронежской области входит областной центр (г. Воронеж) и 32 муниципальных образования, расположенные в сельских районах. Все муниципальные образования были нами распределены на 2 группы:

1 группа - крупные муниципальные образования; к ним отнесен г. Воронеж (численность населения 920 тыс. чел.), который в свою очередь подразделяется на 6 муниципальных образований (районов) с численностью населения от 74 тыс. чел. (Центральный) до 248 тыс. чел. (Коминтерновский) В них проживает городское население.

2 группа - муниципальные образования с малой численностью населения (менее 110 тыс. чел.) В них преобладает сельское население - 61% (816 тыс. чел.). Колебания численности населения в них составляет от 21 тыс. чел. до 101,9 тыс. чел.

Число впервые зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом в 2004-2006г. среди постоянных жителей составило 3725 человек, в том числе 2227 среди сельского населения и 1448 среди городского.

Число случаев смерти населения от туберкулеза на территории Воронежской области в изучаемый период составило 765 человек. Более подробно проведен анализ случаев летальных исходов от туберкулеза 681 постоянного жителя, умершего в 2004-2006гг., в том числе 427 - в сельской местности, 254 - в областном центре.

Для анализа полученных результатов применены статистические метолы исследования - расчет интенсивных и экстенсивных показателей. Для определения достоверности различия показателей проведен расчет критерия х2- Формирование баз данных и их обработка выполнены с использованием современных информационных технологий на IBM PC Pentium - 500. Использовано программное обеспечение Microsoft Windows EXCEL 5,0, SPSS 12,0, Epi Info 2000 и специально разработанные прикладные программы.

В третьей главе изучена эпидемиологическая ситуация в 1990-2006гг. на основании динамики индикаторных величин - показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него в муниципальных образованиях с различной численностью населения, а также статистических величин, характеризующих объем мероприятий, направленных на выявление новых источников инфекции.

Результаты анализа данных эпидемиологического мониторинга туберкулеза среди сельского и городского населения за период 1990-2006гг. позволил установить, что увеличение уровня смертности, отражающее общее ухудшение эпидемической ситуации с туберкулезом, зарегистрировано с 1991г. (рис.1). В целом за изучаемый временной интервал значения показателя по районным муниципальным образованиям выросло меньше (в 1.9 раза), чем в крупном муниципальном образовании (в 2,6 раза).

В период 2004-2006гг. показатель смертности (ПС) в среднем по районным муниципальным образованиям был на 10,7% выше (10,3 на 100 тыс.), чем среднее значение показателя в целом по области (9,3). Кроме того, его величина на 13,1% больше по сравнению с величиной показателя смертности населения крупного муниципального образования (9,1). Расчет соотношения показателей смертности населения отдельных сельских муниципальных образований со среднеобластным показателем смертности позволил разделить все 32 района области на три группы.

1 группа - 4 района (что составляет 12,5 % от общей численности сельских муниципальных образований), в которых величина отклонения показателя смертности от среднеобластного уровня не превышает 10 %, а значения составляют от 8,8 до 10,5 на 100 тыс. населения.

2 группа - 13 районов (40,6%), где величина показателя смертности ниже среднеобластного более, чем на 10 %, и составляла от 1,2 до 8,6 на 100 тыс. населения.

3 группа - 15 районов (46,9%), в которых уровень смертности значительно выше среднеобластного показателя и составляет от 11,2 до 22,0 на 100 тыс.

Таким образом, если использовать в качестве критерия эпидемической ситуации показатель смертности от туберкулеза постоянного населения, то в каждом втором сельском муниципальном образовании ее можно оценить как напряженную.

ГЧ ГЧ Г-1 г*

1 Городское население —Я—Сельское население

-Линейный (Городское население) Линейный (Сельское население)

Рис. 1. Смертность от туберкулеза сельского и городского постоянно проживающего населения (на 100 тыс. населения)

Изучение повозрастного распределения ПС мужчин и женщин, проживающих в сельской и городской местности, показало, что у мужчин во всех возрастных группах, за исключением лиц 35-44 лет, уровень смертности в сельской местности выше, чем в городской. Наибольшие различия зарегистрированы в старшей возрастной группе, где ПС по сельской местности выше в 2,75 раза. Крайне неблагоприятной тенденцией является более высокий уровень смертности мужского населения районных муниципальных образований в самой молодой возрастной группе 18-24 года (превышение над показателями по городской составляет 38%).

Среди женского населения наблюдается значительное превышение показателя смертности сельского населения над городским не только среди лиц старшего возраста более 65 лет, но и среди самых молодых, трудоспособных, фер-тильных групп женского населения 18-24 года (разница достигает 2,1 раза) и 25-34 года (разница - 2,2 раза). Полученные данные еще раз свидетельствуют о большой социальной значимости изучаемой проблемы (рис. 2).

65 и старше

55-64

3 с

Б >> 45-54

а

и

3 я 35-44

Й

я

<•*> 25-34

18-24

ХЧ\\\ЧЧ\\\\\Ч\Ч\\Ч\\\\У1_^,7_

II,ц

ЧУУУУуУЧЧЧ 1.1

4,5

ШГорокое население Н Сельское население

Рис. 2. Смертность от туберкулеза женского населения в сельской и городской (на 100 тыс. населения)

Рост показателя заболеваемости (ПЗ) населения Воронежской области начался несколько позже, чем ПС, - с 1993г. В целом за изучаемый временной интервал 1990-2006 г. значения показателя заболеваемости по сельской местности выросли несколько меньше (в 1,3 раза), чем по городской (в 1,44 раза) (рис.3).

Городское население И (лмьскпе население

Линейный (Сельское население) Линейный (Городское население)

Рис. 3. Показатель заболеваемости туберкулезом сельского и городского постоянно проживающего населения (на 100 тыс.)

Расчет среднегодовых ПЗ муниципальных образований с различной численностью населения и оценка их соотношения со среднеобластным показателем

позволило установить, что в период 2004-2006гт. ПЗ в среднем по районным муниципальным образованиям был на 1% выше (53,2 на 100 тыс.), чем среднее значение показателя по области (52,7), и на 2,5% больше, чем величина заболеваемости населения крупного промышленного центра (52,0).

Анализ соотношения показателей заболеваемости населения отдельных сельских муниципальных образований со среднеобластным показателем заболеваемости позволил разделить 32 районных муниципальных образования на три группы.

1 группа - 14 (44%) районов, в которых величина отклонения показателя заболеваемости от среднеобластного уровня (52,7) не превышает 10 %, уровень и составляет от 47,0 до 57,2 на 100 тыс. населения.

2 группа - 8 (25%) сельских муниципальных образований, в которых величина показателя заболеваемости ниже среднеобластного более, чем на 10 %, и составляет от 31,3 до 47,8 на 100 тыс. населения.

3 группа - 10 районов (31%), где уровень заболеваемости туберкулезом значительно выше среднеобластного показателя и составляет от 61,8 до 90,9 на 100 тыс. населения.

Таким образом, если использовать в качестве критерия оценки эпидемической ситуации показатель заболеваемости населения туберкулезом, то в каждом третьем сельском муниципальном образовании ее можно оценить как напряженную.

Величина показателя заболеваемости туберкулезом лиц различных возрастных групп сельского населения выше аналогичных показателей среди городского населения во всех возрастных группах, за исключением лиц 55-64 лет. У мужчин во всех возрастных группах, кроме лиц 55-64 лет, уровень смертности населения сельской местности выше, чем городской (рис. 4).

65 >1 старше 55-64 45-54 35-44 25-34 18-24

кчУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУ^ 102,8

^ 112,3

95,3

1133,8

^УУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУ\УУУУ\УУ\\У\\Ч 142,4

101,1

чУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУУ^ПЦ

82,8

] 58,4

20

40

80

100 120 140 160

¡¡¡Городское население НСельское население

Рис. 4. Заболеваемость туберкулезом мужского населения в сельской и городской местности (на 100 тыс.)

Наибольшие различия зарегистрированы в старшей возрастной группе, где ПЗ по сельской местности выше 40,5%. Крайне неблагоприятной тенденцией является значительно более высокий уровень заболеваемости мужского населения районных муниципальных образований в самых молодых группах трудоспособного возраста 18-24 года (превышение над показателями по городской местности составляет 38,7 %) и 25-34 года (превышение над показателями по городской местности составляет 40,9 %)

Уровень заболеваемости женского населения в районных муниципальных образования выше, чем в крупном промышленном центре, в двух группах: наиболее молодого, трудоспособного, фертильного возраста (18-24 года, где разница показателей достигает 42,42% и свидетельствует о большем социальном неблагополучии среди данной категории населения в сельских муниципальных образованиях) и старшего возраста (65 лет и более).

Учитывая, что величина ПЗ тесно взаимосвязана с организацией работы по диагностике новых случаев заболевания, нами проведено изучение объема и качества мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди населения муниципальных образований с различной численностью населения

Ретроспективный анализ данных ежеквартального мониторинга флюорографических обследований населения в период 1990-2006гг. показал, что начало 90х годов в целом характеризуется низкими показателями охвата населения проверочными осмотрами населения в возрасте 15 лет и старше. Постепенное увеличение численности обследованных как по районным, так и по муниципальным образованиям зарегистрировано с 2000г.

Качество этих мероприятий характеризует доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных активно. Установлено, что за весь период наблюдения с 1990 по 2006гг. всего дважды (в 1993 и 2004гг.) доля больных туберкулезом органов дыхания, выявленных в сельской местности, была ниже аналогичного показателя по крупному муниципальному образованию Наибольшие различия между показателями наблюдались с 1994 по 2001г. В эти годы в районных муниципальных были выявлены активно от 56,5% до 70,0% новых случаев туберкулеза, в то время как в крупном муниципальном образовании процент взятых на учет при флюорографических обследованиях в отдельные годы составлял 50 % и менее, (рис.5)

Таким образом, выявление больных туберкулезом в сельской местности осуществляется преимущественно методом диагностики заболевания при проведении проверочных флюорографических обследований, несмотря на более низкий охват населения контрольными осмотрами.

Существует мнение, что для выявления заболевания достаточно ограничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами, подозрительными на туберкулез. Данный метод многими специалистами оценивается как менее затратный, а потому и более предпочтительный.

Оценка эффективности метода выявления туберкулеза при обращении лиц с симптомами туберкулеза в медицинские учреждения нами проведена на основе сплошного статистического исследования обстоятельств диагностики туберкулеза органов дыхания у 3568 впервые выявленных больных в возрасте 18 лет и

старше, проживающих в сельской (п=2168) и городской (п=1400) местности и взятых на учет на территории Воронежской области в 2004-2006гг.

"■^■Городское население -З-Сельское население Рис.5. Доля больных туберкулезе,« органов дыхания, выявленных активно, %

Результаты показали, что всех впервые выявленных больных туберкулезом можно распределить на две группы:

- первая группа - лица, которые при выявлении заболевания отмечали у себя клинические симптомы туберкулеза в течение различного временного интервала;

- вторая группа — пациенты на момент выявления туберкулеза жалоб не предъявляли.

Проведенное исследование позволило установить, что на момент диагностики заболевания считали себя здоровыми и не отмечали клинических признаков туберкулеза 39,3% от числа всех впервые выявленных больных (п = 2014). Остальные пациенты (60,7%) указывали на наличие симптомов заболевания в течение различных временных промежутков (п = 3391).

У пациентов, проживающих в настоящее время в сельской местности, чаще наблюдается бессимптомное течение туберкулеза (рис. 6). Полученные различия статистически значимы {у2 = 10,21, р<0,01).

В тоже время значительная часть больных (30,1%) даже при наличии симптомов туберкулеза не обращается за медицинской помощью (табл.1). Среди жителей сельской местности доля таких пациентов на 48 % больше (п=34,8%) по сравнению с городским населением (23,5 %). Различия показателей статистически значимы (Х2 = 49,71542, р<0,001).

Городское население

36,8

Сельское население

41,0

СП С симптомами □ Без сомптомов

□ С симптомами

□ Без симптомов

Рис. 6. Наличие симптомов заболевания у впервые выявленных больных туберкулезом, проживающих в сельской и городской местности, %

Таблица 1

Сроки обращения к врачу больных туберкулезом после появления начальных симптомов заболевания _

Сроки обращения Группы населения X2

Сельское Городское

Абс. число % Абс. число %

В первый месяц 479 37,5 386 44,8 8,783133

От 2 до 3 месяцев 252 19,7 206 23,3 5,885057

От 3 до 6 месяцев 53 ' 4,1 27 3,0 2,25

От 6 до 12 месяцев 17 1,3 15 1,6 0,75

Свыше года 33 2,6 34 3,8 5,26087

Не обратились 445 34,8 217 23,5 26,888636

Итого 1279 100,0 885 100,0 49,71542

Доля больных, обратившихся к врачу в первые два месяца после появления симптомов туберкулеза, среди проживающих в районных муниципальных образованиях на 16% меньше аналогичного показателя среди городского населения. Кроме того, среди сельских жителей на 16% выше удельный вес лиц, обратившихся за медицинской помощью более, чем через год после появления начальных признаков заболевания. Различия показателей статистически значимы (р<0,001).

Дифференцированный расчет показателей по сельской и городской местности показал, что шансы выявления туберкулеза по обращаемости среди жителей сельской местности ниже, чем городских жителей (0111=0,61, 95 % СЬ= 0,50-0,74, р=0,0000003).

Таким образом, без активного привлечения к обследованиям на туберкулез все больные, считавшие себя здоровыми и не отмечавшие симптомов заболевания, и пациенты, имевшие жалобы, но не обратившиеся за медицинской помощью, остались бы неизвестными учреждениям здравоохранения. В отношении

них не был бы своевременно проведен комплекс противоэпидемических мероприятий, что способствовало бы дальнейшему беспрепятственному распространению инфекции на территории области. В сельской местности были бы выявлены менее 40% от числа зарегистрированных больных. В городской местности - только половина больных (50%).

Следовательно, в населенных пунктах с малой численностью населения болеет эффективным методом диагностики новых случаев заболевания туберкулезом является активное выявление туберкулеза с применением контрольных флюорографически обследований населения.

В четвертой главе проведен системный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельской и городской местности на основе изучения корреляционных связен, построения регрессионных моделей и расчета отношения шансов. Для этого изучены временные ряды 12 эпидемиологических показателей по туберкулезу за 1990-2008гг. Показатели отобраны экспертным путем и условно распределены на 3 группы (табл. 2):

Таблица 2

Статистические показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию

по туберкулезу и уровень оказания специализированной _противотуберкулезной помощи населению_

Номер Наименование показателей

1 группа - показатели эпидемического процесса

1 Заболеваемость туберкулезом

2 Смертность от туберкулеза

3 Заболеваемость бациллярным туберкулезом

4 Распространенность туберкулеза

5 Заболеваемость деструктивным туберкулезом

6 Распространенность бациллярного туберкулеза

2 группа - показатели качества диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом

7 Клиническое излечение

8 Абациллирование конгингекгов

9 Эффективность лечения по критерию закрытия СУ

10 Эффективность лечения по критерию прекращения МБТ

3 группа - показатели результатов мероприятий по активному выявлению

11 Охват флюорографическими осмотрами населения

12 Доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно

Для исследования взаимосвязей между временными рядами изучаемых эпидемиологических показателей проведен расчет коэффициентов парной корреляции Пирсона.

ПЗ сельского населения тесно статистически значимо взаимосвязан с параметрами 2, 3, 5,6. ПЗ городского населения также тесно взаимосвязан с параметрами 2, 3, 5, 6. Кроме того, выявлена сильная статистически значимая корреляционная связь этого показателя с параметром 9.

ПС сельского населения тесно статистически значимо взаимосвязан с параметрами 3, 5 и 6. Сила корреляционной связи с другими показателями слабая, а их значения недостоверны. ПС городского населения тесно взаимосвязан с параметрами 3,5,6 , а также 9 и 10.

Полученные нами данные отражают взаимосвязи индикаторных показателей с эпидемиологическими показателями по туберкулезу текущего года.

Вместе с тем, для реализации влияния различных факторов на уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него требуется определенный период. Для выявления значимости продолжительности временного воздействия на индикаторные показатели проведен расчет коэффициентов корреляции показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от него сельского и городского населения с остальными параметрами в различные временные интервалы, предшествующие наступлению летального исхода или регистрации новых случаев заболевания (1а§=1,1а§=2,1а;»=3).

ПЗ сельского населения при удлинении временного интервала воздействия до трех лет по-прежнему тесно взаимосвязан с параметрами 2, 3 и 6. Несмотря на некоторое снижение величин коэффициентов корреляции, корреляционные связи остаются сильными и статистически значимыми (Я>0.7, р<0,05).

Обращает на себя внимание рост значений коэффициентов корреляции ПЗ сельского населения с параметрами 7, 11, 12. Сила корреляционной связи с ними увеличивается до средних значений при статистической значимости р<0.05. Взаимосвязи уровня заболеваемости туберкулезом сельского населения с другими эпидемиологическими показателями нами не установлено.

При удлинении временного интервала воздействия до трех лет (1а§=3). уровень смертности сельского населения по-прежнему тесно взаимосвязан с параметром 1 и 6.

Сила корреляционных связей ПС сельского населения с параметрами 3 и 5 снижается до средней, вместе с тем, является статистически значимой. Обращает на себя внимание рост значений коэффициентов корреляции ПС сельского населения с параметрами 7, 11 и 12. Взаимосвязи ПС сельского населения с другими эпидемиологическими показателями при увеличении срока воздействия нами не установлено.

Прогнозирование эпидемиологической ситуации на основании построения регрессионных моделей показало, что наиболее адекватные модели получены

- для ПЗ сельского населения - при использовании в качестве предикторов ПС, распространенности бациллярных форм туберкулеза, распространенности деструктивных форм туберкулеза

- для ПС населения муниципальных образований с малой численностью населения - ПЗ, а также заболеваемости и распространенности бациллярных форм туберкулеза.

Рассмотрим регрессионную модель зависимости заболеваемости туберкулезом от величины известной части бациллярного ядра туберкулезной инфекции (предиктор - показатель распространенности бациллярных форм туберкулеза) (табл. 3). Величина Я-квадрат равна 93%, скорректированная относительно степеней свободы величина Я-квадрат равна 88,3%. Стандартная ошибка равна 0,145, и ее можно использовать в задании границ предсказания для новых наблюдений. Исходя из значения величины Я-квадрат, построенная нами модель описывает 93% дисперсии независимой переменной. Построенная модель (рис.7) является статистически значимой на 99 % доверительном интервале.

Таблица 3

Анализ дисперсий регрессионной модели уровня заболеваемости туберкулезом сельского населения_

Источник Сумма Ст. св. Средний Р- Уровень

квадратов квадрат отношение значимости

Модель 4534,047 1 4534,047 72,952 0,000

Ошибка 1553,754 25 62,150

Итого (коррект.) 6087,801 26

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 60

Рис.7. Регрессионная модель заболеваемости туберкулезом сельского населения (по оси абсцисс - предсказания, по оси ординат - наблюдения)

Одним из ведущих направлений управления противотуберкулезными мероприятиями, позволяющих уменьшить резервуар инфекции и снизить уровень распространенности туберкулеза, является мониторинг лечения и контроль за достижением клинического излечения специфического заболевания. С использованием метода отношения шансов (ОШ) изучено влияние различных факторов, оказывающих воздействие на результаты комплексного лечения впервые выявленных больных, проживающих в сельской и городской местности, в течение первых двух лет после диагностики туберкулеза.

Установлено, что шансы излечения у пациентов, проживающих в городской местности, в 1,83 раза выше, чем у лиц, проживающих в сельской местности: 0111=1,83, 95 % СЬ=1,58-2,1 (табл. 4), Полученные результаты статистически значимы (р<0,0001).

Таблица 4

ОШ кинического излечения туберкулеза у впервые выявленных больных,

проживающих в сельской и городской местности

Факторы Излечены п=1803 п (%) Другие исходы п=1648 п (%) Отношение шансов события 95% СЬ Р-\а1ие

Группа населения

Городское 824 (45,7%) 520 (31,6%) 1,83 1,58-2,1 0,00001

Сельское 979 (54,3%) 1128 (68,4%)

у = 1,2351х - 37,195

Расчет отношения шансов клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом в зависимости от тяжести исходных форм туберкулеза выявил, что при диагностике как малых, так и тяжелых форм шансы клинического излечения в первые два года после выявления выше у пациентов из числа населения крупного промышленного центра по сравнению с жителями районных муниципальных образований (табл. 5,6) и равны соответственно ОШ=1,43 и ОШ=2,39.

Таблица5

ОШ излечения пациентов с малыми формами туберкулеза (МБТ-СУ-),

проживающих в сельской и городской местности

Факторы Группа4^ населении Излечены п=898 п (%) Другие исходы п= 324 п (%) Отношение шансов события 95% СЬ Р-уа1ие

Городское 328(36,5%) 93 (28,7%) 1,43 1,07-1,9 0,01

Сельское 570 (63,5%) 231 (71,3%)

Таблица 6

ОШ излечения пациентов с тяжелыми формами туберкулеза МБТ+СУ+, _ проживающих в сельской и городской местности _

Факторы Группа\ч^ населения Излечены п=401 п (%) Другие исходы п= 932 и (%) Отношение шансов события 95% СЬ 1'-\а1ие

Городское 206 (51,4%) 286 (30,7%) 2,39 1,86-3,06 0,0000001

Сельское 195 (48,: 6%) 646 (69,3%)

Для определения групп повышенного риска возникновения и распространения туберкулеза нами проведен расчет шансов выявления заболевания в группах населения с различными сроками флюорографического обследования, предшествующего диагностике туберкулеза (табл. 7). Шансы выявления туберкулеза среди лиц, не проходивших обследование 2 и более лет, в 3,18 раза выше по сравнению с другими группами населения. Полученные данные статистически значимы (р<0,0001) и свидетельствуют о необходимости интенсификации мероприятий по активному выявлению туберкулеза среди данной категории населения.

Таблица 7

Влияние периодичности флюорографических обследований населения

на выявляемость туберкулеза, (ОШ)

Факторы Выявлен туберкулез (п=22И) п (%) Другие результаты обследования (п=2327777) п(%) Отношение шансов события 95% СЬ Р-уа1ие

Сроки флюорографического обследования, предшествующего выявлению заболевания

Более 2 лег 556 (25,1%) 222239 (9,5%) 3.18 2,89-3,51 0,00000

До 2 лет 1655(74,9%) 2105538(90,5%)

На основе результатов, полученных в ходе исследования, разработан алгоритм тактики руководителей учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезных диспансеров, участковых врачей, врачей общей практики по организации мероприятий по выявлению и лечению туберкулеза с целью стабилизации эпидемической ситуации в сельской местности (рис. 8,9).

Рнс. 8. Алгоритм выявления новых случаев и рецидивов туберкулеза среди населения сельской местности

Рис. 9. Алгоритм организации лечения больных туберкулезом, проживающих в сельской местности

В пятой главе представлены мероприятия по улучшению эпидемической обстановки с туберкулезом среди населения сельской местности, проведенные в соответствии с полученными данными и разработанными нами алгоритмами

С 2007г. на территории субъекта Федерации введены флюорографические осмотры всего населения с периодичностью не реже 1 раза в год; создана единая система мониторинга флюорографических осмотров. Разработано и внедрено оригинальное программное обеспечение для ЭВМ на языке Perl «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез».

В результате за период с 2004г. по 2008г. ежегодный охват контрольными флюорографическими обследованиями на туберкулез впервые за много лет вырос до 77% от численности населения области. Как следствие увеличилась на 6,8% доля больных, выявленных активно, и вырос на 7,4% уровень заболеваемости постоянного населения. Своевременное выявление больных позволило улучшить результаты лечения и увеличить рост на 3,4% показатель эффективности лечения по критерию прекращения бактериовыделения и снизить на 16,4% уровень смертности населения районных муниципальных образований

Эффективность и результативность разработанного нами алгоритма была апробирована в 2008г. в отдельном сельском районе (Россошанском), где в 2008г. подготовлен и осуществлен проект по активному выявлению неизвестных ранее источников туберкулеза. С этой целью медицинскими работниками совместно с органами исполнительной власти, специалистами других ведомств (управлением внутренних дел, образования, занятости населения, миграционной и ветеринарной службы) реализованы следующие организационные мероприятия: подготовлены соответствующие нормативные документы районного уровня; проведена информационная компания для населения; созданы специальные бригады и разработаны маршруты их движения (рис. 10).

Россошанский район

Рис. 10. Применение алгоритма выявления больных туберкулезом в условиях районного муниципального образования (Россошанский район, 2008 г.)

В течение указанного временного интервала передвижными установками было осмотрено 14117 чел., что составляет 61,8 % от общего числа подлежащих обследованиям жителей района, проживающих в поселках, селах и на хуторах

Обозначении

оЗ • Ц«1Я1»п»кя1в районки« бот» Т) • ЫЛу/л горки (п>) - ^«■«чп-.лрсяо'акуц-'врйхив пуна ■ Лияюясеры

" Участии»»*

• СГЗиИГСДОТЛ-ЛККИе ПЭГ.НХ1I*»

"■**■ - жвяпиьч дедок

- А*гчУ05яп»и»<в дороги

- Стрютолиегжо мвеыхуирг*; 1 ж ' - Сгрс«тйльс!в!> *>»(№»! а ля ас

Покупка яшлъя *г«"вй

Черная

(22834 чел.). Жители, не прошедшие обследование на передвижных установках, были активно привлечены к осмотрам на стационарных флюорографах в последующий период. В результате в целом за год проверочные обследования на туберкулез на передвижных и стационарных установках прошли 21733 чел., проживающих в сельских населенных пунктах, что составило 95,2% от числа подлежащих осмотрам и 85,5% от численности зарегистрированного на территории населения.

Итогом проведения мероприятий по выявлению больных туберкулезом стал существенный рост уровня заболеваемости (табл.8).

Таблица 8

Уровень заболеваемости туберкулезом сельского населения в зависимости

от объема мероприятий по активному выявлению заболевания

Реальный уровень показателей

Годы Охват населения флюорографическими осмотрами (% от численности населения) Показатель заболеваемости (на 100 тыс. населения)

2004г. 54,5 59,1

2008г. 85,5 87,2

Прогнозируемый уровень показателей

95 97

100 102

Статистическая обработка данных показывает, что при увеличении охвата обследованиями на 30% (с 54,5% до 85,5%) значение показателя заболеваемости сельского населения возрастает на 28,1 случай на 100 тыс. населения (с 59,1 до 87,2).

Таким образом, после достижения привлечения к обследованиям уровня более 50% от численности зарегистрированного населения при увеличении охвата обследованиями жителей муниципальных образований с малой численностью населения в среднем на 1% величина ПЗ возрастает на 1 случай на 100 тыс. населения.

Следовательно, при проведении обследования 95% населения можно ожидать величину ПЗ сельского населения на уровне 97 случаев на 100 тыс. Применение данной методики расчета позволяет сделать вывод о том, что истинная заболеваемость туберкулезом жителей районных муниципальных образований в современных эпидемиологических условиях высокая и при 100% обследовании населения величина ПЗ составит более 100 случаев на 100 тыс..

ВЫВОДЫ

1. Проведение эпидемиологического мониторинга туберкулеза показало, что наиболее неблагоприятная ситуация складывается в районных муниципальных образованиях, где среди лиц молодого трудоспособного возраста 18-24 лет достоверно выше уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Группой повышенного риска наступления летального исхода являются женщины молодого фертильного возраста, проживающие в сельской местности, показатель смертности которых среди лиц 18-24 лет в 1,2 раза больше аналогичного показателя среди городского населения, в возрастной группе 25-34 года - в 2,2 раза, что свидетельствует о высокой социально-демографической значимости проблемы.

2. Прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом жителей районных муниципальных образований при 100 % охвате проверочными обследованиями в современных социально-экономических условиях составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения, а наиболее значимыми предикторами для моделирования показателя заболеваемости туберкулезом и смертности от него в муниципальных образованиях с различной численностью населения являются показатели заболеваемости бациллярным туберкулезом и распространенности бациллярного туберкулеза, характеризующих известную часть резервуара инфекции.

3. Системный анализ результативности применения различных организационных форм выявления больных туберкулезом позволил выявить, что в районных муниципальных образованиях с малой численностью населения наблюдается меньшая частота и более поздние сроки обращения за медицинской помощью пациентов. Расчет коэффициентов корреляции с использованием лагов показал, что процент охвата жителей флюорографическими осмотрами от численности всего населения оказывает значимое воздействие на уровень смертности сельского населения оказывает, степень его влияния возрастает при увеличении временного интервала воздействия.

4. Более высокие шансы (ОШ=3,18) выявления туберкулеза в группе лиц, не проходивших флюорографическое обследование 2 и более лет, обосновывают необходимость привлечения к контрольным флюорографическим осмотрам населения больших и малых муниципальных образований с периодичностью не реже одного раза в год. В этих целях необходима подготовка и утверждение нормативных актов различного уровня, регламентирующих организацию противоэпидемических и лечебных мероприятий.

5. Применение предложенных алгоритмов выявления и лечения больных туберкулезом, организация мониторинга флюорографических осмотров и персонифицированного учета обследованных позволило повысить объем и эффективность профилактических мероприятий (увеличить долю больных, выявленных активно, повысить достоверность отчетных данных, используемых для принятия управленческих решений) и улучшить общую эпидемиологическую ситуацию, связанную с туберкулезом (снизить показатель смертности, повысить результативность лечения).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Глумная Т.В., Корниенко C.B. Организация противотуберкулезных мероприятий в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Справочник врача общей практики. -2006.- № 4. - С. 23-29.

2. Корниенко C.B., Шилова М.В., Сидельников А. П. и др. Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610608 от 07.02.2007.

3.Корниенко C.B., Глумная Т.В. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи // Врач - 2007.-№3.-С 113-114.

4. Корниенко C.B. Автоматизация учета флюорографических осмотров населения на туберкулез // Актуальные вопросы фтизиатрии: сборник науч. работ Российской научно-практической конференции, Белгород, 20-21 июня, 2007.- С. 45.

5. Корниенко C.B., Шилова М.В., Сидельников А.П. и др. Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ // Свидетельство об официальной регистрации программы дня ЭВМ № 2008610140 от 09.01.2008.

6. Корниенко C.B., Глумная Т.В./Бурлачу к В.Т. и др. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2007г. //Воронеж: ВГПУ, 2008. -122 с.

7. Корниенко C.B., Глумная Т.В., Бурлачук В.Т. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2008г. // Воронеж: ВГПУ, 2009. -120 с.

8.Kornienko S.V., Glumnaya T.V. ТВ patients' detection among rural population // Materials of 11th Asian Congress of Agriculture Medicine and Rural Health, february 22-24,2008. - Aurangabad, India, 2008. - P. 76.

Научное издание

КОРНИЕНКО Сергей Васильевич

Управление противотуберкулезными мероприятиями в сельской местности на основе мониторинга и прогнозирования эпидемической ситуации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.03.2009. Формат 60*84'Лб. Печать трафаретная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,4. Заказ 133. Тираж 100 экз.

Воронежский госпедуниверситет. Отпечатано в типографии университета. 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 86.

Условные обозначения

Введение

Глава 1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и факто- 12 ры, оказывающие на нее влияние: современное состояние проблемы

1.1. Эпидемиология туберкулеза

1.1.1. Заболеваемость туберкулезом

1.1.2. Смертность от туберкулеза 19 1. 2. Организационные формы выявления заболевания

1.3. Основные направления мониторинга туберкулеза

1.4. Методы статистического анализа показателей для определения 32 тенденций дальнейшего развития эпидемиологической ситуации

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Термины и определения, использованные в работе

2.2. Административная структура Воронежской области

2.3. Статистические показатели, характеризующие эпидемическую 39 ситуацию и уровень оказания противотуберкулезной помощи

2.4. Анализ заболеваемости туберкулезом городского и сельского на- 45 селения и смертности от него

2.4.1. Изучение заболеваемости населения туберкулезом

2.4.2. Изучение смертности населения от туберкулеза

2.5. Исследование различных организационных форм выявления за- 51 болевания

2.6. Статистическая обработка материала

Глава 3. Мониторинг туберкулеза в муниципальных образова- 55 ниях с различной численностью населения

3.1. Эпидемиологический мониторинг туберкулеза 55 3.1.1 Динамика показателя смертности от туберкулеза 55 3.1.2. Динамика показателя заболеваемости населения туберкулезом

3.2. Проведение мероприятий по выявлению туберкулеза среди насе- 73 ления сельских и городских муниципальных образований

3.2.1. Метод активного выявления с использованием флюорографи- 73 ческих осмотров населения

3.2.2. Выявление при обращении за медицинской помощью

Глава 4. Применение методов статистического анализа для оп- 81 ределение факторов, оказывающих влияние на эпидемиологическую обстановку с туберкулезом

4.1. Метод корреляционного анализа

4.2. Прогнозирование эпидемической ситуации на основании по- 88 строения регрессионных моделей

4.2.1 Регрессионные модели заболеваемости туберкулезом

4.2.1.1. Построение регрессионных моделей заболеваемости тубер- 88 кулезом сельского населения

4.2.1.2. Построение регрессионных моделей заболеваемости тубер- 89 кулезом городского населения

4.2.2. Регрессионные модели смертности от туберкулеза 9 Г

4.2.2.1. Построение регрессионных моделей смертности от туберку- 91 леза сельского населения

4.2.2.2. Построение регрессионных моделей смертности от туберку- 93 леза городского населения

4.3. Исследование эпидемической ситуации с применением метода 94 отношения шансов

Глава 5. Организационные мероприятия, направленные на 103 улучшение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в сельской I местности

5.1. Нормативно-правовые акты регионального уровня по улучше- 103 нию эпидемической ситуации

5.2. Оптимизация системы выявления туберкулеза на региональном 106 уровне

5.3. Оптимизация системы выявления туберкулеза в отдельном рай- 109 онном муниципальном образовании

Актуальность проблемы.

Туберкулез отнесен к числу социально-значимых заболеваний и является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом (Каминская Э.В., 1998, Стародубов В.И. и др., 2004, Tamm I., 1990, Aoki М., 1999). Это связано с тем, что основная причина ухудшения эпидемической ситуации - неблагоприятные социально-экономические условия, в первую очередь снижение жизненного уровня населения (Пунга В.В. и др., 1997, Хоменко А.Г., 1998, Васильев A.B., 1999, Шевченко Ю.Л., 2000, Киселев A.C., 2004).

В России ухудшение эпидемиологической обстановки зарегистрировано с середины 80-х годов, а рост уровня смертности и заболеваемости отмечен с 1992-1993гг. (Шилова М.В., 1998, 2001). Следует отметить, что в этот период наблюдалось снижение эффективности работы по выявлению новых случаев заболевания. Так, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез сократился с 75,3% в 1986г. до 54,7% в 1996г. Снизилось число больных, выявляемых при проверочных осмотрах, и возросла доля выявленных по обращаемости. Процент больных, выявленных активно, в среднем по России за 2004-2006гг. был равен 53-55% (Капков Л.П., 1997, Шилова М.В., 2006).

По данным отечественных специалистов в настоящее время жители сельской местности болеют туберкулезом в 1,5-1,8 раза чаще, чем жители городов (Ворохобкин Ю.С., 2005, Нечаева О.Б. и др., 2005, Стукалов А.Ф. и др., 2007, Тимошенко Н.В. и др., 2007). Такое соотношение показателей Нечаева О.Б. и др. (2005) связывают с наличием в крупных городах с населением более 100 тыс. человек хорошо развитого здравоохранения, в том числе противотуберкулезных учреждений с межрайонными стационарами и бактериологическими лабораториями.

В медицинских учреждениях сельской местности уровень оказания медицинской помощи значительно ниже за счет меньшей оснащенности лечебным и диагностическим оборудованием. Отстает от городского уровня и обеспеченность сельского здравоохранения врачами (Брюзгина O.A. и др., I

2003, Михайлова Ю.В. и др., 2003). Кроме того, за последние полтора десятилетия серьезно изменился аграрно-промышленный сектор народного хозяйства, определяющий социальную сферу обслуживания сельских жителей, в том числе и сельское здравоохранение,. Новые формы собственности трансформировали устоявшиеся производственные и социальные отношения. Упадок и дробление крупных сельскохозяйственных предприятий сокращает бюджетные поступления, лишая социальную сферу материальной поддержки (Михайлова Ю.В. и др., 2003).

Следует отметить, что в настоящее время мнения специалистов об уровне распространенности туберкулеза среди сельского и городского населения в современных условиях противоречивы. По данным Нечаевой О.Б. и др.(2005) величина показателя смертности от туберкулеза в небольших городах и сельских районах в 1998-2003г. выросла больше (в 1,7 раза), чем в крупных городах с населением более 100 тыс.чел. (в 1,6 раза). Азаматова М.М. и др. (2007) наблюдали противоположную тенденцию - рост уровня смертности городских жителей (с 12,9 до 14,2 на 100 тыс.), в то время как значения показателя по сельской местности по-прежнему оставалось на более низком уровне (8,4).

Не решен вопрос о возрастно-половых группах сельского населения с повышенным риском возникновения туберкулеза. Ворохобкин Ю.С. (2005) указывает на более высокий уровень заболеваемости туберкулезом женщин в сельской местности (33,8 на 100 тыс.) по сравнению с городской (24,5). В тоже время, специально проведенное популяционно-эпидемиологическое исследование (Гергерт В.Я. и др., 2007) показало, что в различных территориях имеются существенные различия популяционного риска возникновения туберкулеза у мужчин (Q=9,28% и =15,96%), а среди женского населения попу-ляционный риск был примерно одинаков (соответственно Q=4,59% и Q=4,69%). 7

Таким образом, необходимо проведение комплексного сравнительного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу в сельской и городской местности и определение наиболее важных направлений оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению для обеспечения снижения уровня распространенности заболевания среди жителей населенных пунктов с малой численностью населения.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий в сельской местности на* основе оптимизации методов и процедур управления лечебно-профилактической деятельностью учреждений здравоохранения с использованием системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, прогнозирования ее динамики, выявления и учета индивидуальных факторов риска заболеваемости туберкулезом сельского населения в современных социально-экономических условиях. Задачи:

1. Провести мониторинг эпидемиологической обстановки по туберкулезу в сельских районах Воронежской области и разработать прогностическую модель ее развития.

2. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в муниципальных образованиях с различной численностью населения и определить группы повышенного риска возникновения заболевания .и наступления летальных исходов от него.

3. На основе системного анализа и мониторинга эпидемиологической обстановки, социально-экономических факторов и показателей здоровья сельского населения разработать рациональные алгоритмы.профилактических, и лечебных противотуберкулезных мероприятий в сельской местности ,

4. Оценить эффективность разработанных оптимизационных. моделей и предложенных организационных противотуберкулезных мероприятий в условиях сельских муниципальных образований Воронежской области.

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, прогнозирования.

Научная новизна

Разработаны принципы мониторинга выявления и лечения больных туберкулезом, позволяющие оценить эпидемиологическую ситуацию в муниципальных образованиях с различной численностью населения и оптимизировать принятие управленческих решений по повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий.

Определены возрастно-половые группы населения сельских муниципальных образований, имеющие повышенный риск возникновения туберкулеза и наступления его неблагоприятных исходов.

Проведен сплошной мониторинг обстоятельств диагностики туберкулеза у впервые выявленных больных, проживающих в сельской и городской местности, показаны клинические особенности течения начального периода заболевания у жителей районных муниципальных образований, свидетельствующие о необходимости введения ежегодных флюорографических обследований всего населения.

На основе комплексного моделирования разработан алгоритм, позволяющий оптимизировать оказание противотуберкулезной помощи населению в сельской местности

Практическая значимость

Доказано, что основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические обследования и обоснована целесообразность их ежегодного проведения.

Определены группы повышенного риска заболевания туберкулезом и наступления его летальных исходов, к которым относятся лица молодого трудоспособного возраста и население старших возрастных групп, что позволяет оптимизировать планирование профилактических и лечебных мероприятий и подчеркивает социальное значение проблемы.

Показано, что в населенных пунктах с малой численностью населения наибольшую социально-демографическую проблему представляют женщины фертильного возраста от 18 до 34 лет, уровень смертности от туберкулеза которых значительно превышает аналогичные показатели женского населения крупного промышленного центра

Установлено, что прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом при охвате проверочными обследованиями 100 % жителей районных муниципальных образований в современных социально-экономических условиях составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что для реализации комплексных программ борьбы с туберкулезом необходимо обеспечение взаимодействия ветвей власти различных уровней (субъекта федерации, районного муниципального образования), а также всех ведомств и служб, принимающих участие в организации противотуберкулезной работы, для подготовки нормативных актов, регламентирующих мероприятия, направленные на улучшение эпидемиологической ситуации

Внедрение

Результаты исследования использованы при подготовке распоряжения администрации Воронежской области от'19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 20052007гг.», совместного приказа главного управления здравоохранения и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 20052009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 -IV - ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы», постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 — IV — ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», программ для ЭВМ «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Результаты исследования внедрены в деятельность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Воронежской области, осуществляющих лучевую диагностику туберкулеза, в учебный процесс кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Положения, выносимые на защиту:

1. В сельской местности наблюдается более неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу

2. Группой повышенного риска возникновения заболевания и наступления летального исхода от туберкулеза среди жителей районных муниципальных образований являются лица мужского и женского пола молодого трудоспособного возраста 18-34 лет, что свидетельствует о высокой социально-демографической значимости проблемы.

3. Основным методом выявления туберкулеза в муниципальных образованиях с малой численностью населения являются контрольные флюорографические осмотры

4. Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий с обязательным ежегодным флюорографическим обследованием является основой повышения эффективности оказания противотуберкулезной помощи сельскому населению

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), 8 Российском

§ съезде фтизиатров (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийских совещаниях главных врачей противотуберкулезных диспансеров- (Москва, 2007, 2008), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2005-2008), 11-м международном конгрессе азиатского региона по оказанию • медицинской помощи сельскому населению (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в числе 3 в центральной печати, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 в зарубежных изданиях, получено 2 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы, включающего 247 источников (181 на русском языке и 66 на иностранном), приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.

Выводы 5 главы:

1. В целях обеспечения улучшения качества оказания противотуберкулезной помощи, стабилизации эпидемиологической ситуации и уменьшения резервуара инфекции необходима подготовка и утверждение нормативных актов различного уровня, регламентирующих организацию противоэпидемических и лечебных мероприятий.

2. Применение предложенных алгоритмов выявления и лечения больных туберкулезом, организация мониторинга флюорографических осмотров и персонифицированного учета обследованных позволило повысить, объем и эффективность профилактических мероприятий (увеличить долю больных, выявленных активно, повысить достоверность отчетных данных, используемых для принятия управленческих решений) и улучшить общую эпидемиологическую ситуацию, связанную с туберкулезом (снизить показатель смертности, повысить результативность лечения).

В современных социально-экономических условиях прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом жителей районных муниципальных образований при первоначальном 100 % охвате проверочными обследованиями составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения,

116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение мониторинга основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, а также выявления и лечения позволяет обеспечить стабилизацию эпидемиологической ситуации и снижение уровня распространенности инфекции среди населения районных муниципальных образований, разработать предложения по оптимизации оказания специализированной медицинской помощи.

В ходе выполнения работы были получены следующие основные результаты:

1. Проведение эпидемиологического мониторинга туберкулеза показало, что наиболее неблагоприятная ситуация складывается в районных муниципальных образованиях, где среди лиц молодого трудоспособного возраста 1824 лет достоверно выше уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Группой повышенного риска наступления летального исхода являются женщины молодого фертильного возраста, проживающие в сельской местности, показатель смертности которых среди лиц 18-24 лет в 1,2 раза больше аналогичного показателя среди городского населения, в возрастной группе 2534 года - в 2,2 раза, что свидетельствует о высокой социально-демографической значимости проблемы.

2. Прогнозируемый уровень заболеваемости туберкулезом жителей районных муниципальных образований при 100 % охвате проверочными обследованиями в современных социально-экономических условиях составляет не менее 100 случаев на 100 тыс. населения, а наиболее значимыми предикторами для моделирования показателя заболеваемости туберкулезом и смертности от него в муниципальных образованиях с различной численностью населения являются показатели заболеваемости бациллярным туберкулезом и распространенности бациллярного туберкулеза, характеризующих известную часть резервуара инфекции.

3. Системный анализ результативности применения различных организационных форм выявления больных туберкулезом позволил выявить, что в районных муниципальных образованиях с малой численностью населения-наблюдается меньшая частота и» более поздние сроки обращения за медицинской помощью пациентов. Расчет коэффициентов корреляции с использованием лагов показал, что процент охвата жителей флюорографическими осмотрами от численности всего населения оказывает значимое воздействие на уровень смертности сельского населения оказывает, степень его влияния возрастает при увеличении временного интервала воздействия.

4. Более высокие шансы (0111=3,18) выявления туберкулеза в группе лиц, не проходивших флюорографическое обследование 2 и более лет, обосновывают необходимость привлечения к контрольным флюорографическим осмотрам населения больших и малых* муниципальных образований с периодичностью не реже одного раза в год. В этих целях необходима подготовка и утверждение нормативных актов,различного уровня, регламентирующих организацию противоэпидемических и лечебных мероприятий.

5. Применение предложенных алгоритмов выявления и лечения больных туберкулезом, организация' мониторинга^ флюорографических осмотров и персонифицированного учета обследованных позволило повысить объем и эффективность профилактических мероприятий (увеличить долю больных, выявленных активно, повысить достоверность отчетных данных, используемых для принятия управленческих решений) и улучшить общую эпидемиологическую ситуацию, связанную с туберкулезом (снизить показатель смертности, повысить результативность лечения). г ) г > I

1. Авдеева, В.Д. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Новосибирске / В.Д. Авдеева, В.А. Борисов, А.П. Дунтау // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. -М.: БИНОМ, 2003- С.5.

2. Азаматова, М.М. Медико-социальные аспекты эпидемиологии туберкулеза в республике Башкортостан / М.М. Азаматова, Х.К. Аминев, Р.Ф. Гильмияров // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003.- С.5.

3. Аминев, Х.К. Динамика смертности от туберкулеза в республике Башкортостан / Х.К. Аминев, М.М. Азаматова, JI.3. Фаттахова // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. -М.: БИНОМ, 2003. — С.6.

4. Анализ смертности от туберкулеза в Москве / И.М. Сон и др. . // 12-й нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. рез. М., 2002. - С. 413.

5. Баласанянц, Г.С. Эффективность основных методов выявления туберкулеза среди взрослого населения / Г.С. Баласанянц, C.B. Федоров, H.A. Скрынник // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. — М.: ООО «Идея», 2007. С. 145.

6. Белиловский, Е.М. Организация и функционирование государственной системы мониторинга туберкулеза в России / Е.М. Белиловский и др. // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. -С.45.

7. Борисов, С.Е. Диагностика туберкулеза: возможности и пределы / С.Е. Борисов // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 3. - С. 5 - 9.

8. Борзенко A.C. Геоинформационные технологии в оценке заболеваемости туберкулезом жителей Волгоградской области / A.C. Борзенко, Ю.А. Яицкий //

9. Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. — М.: ООО «Идея», 2007. С. 12.

10. Бородулин, Б.Е. Особенности выявления и течения казеозной пневмонии в Самаре /Б.Е Бородулин и др. . // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. № 12. - С. 25-27.

11. Бубочкин, Б.П. Клинико-морфологическая характеристика летальных случаев у больных туберкулезом / Б.П. Бубочкин, П.Н. Новоселов, И.П. Еловских // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 6 . - С. 50 - 53.

12. Бубочкин, Б.П. Анализ случаев запоздалой диагностики туберкулеза у населения Челябинской области / Б.П. Бубочкин, B.JI. Коваленко, П.Н. Новоселов // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 3 . - С. 12-16.

13. Бутыльченко, О.В. Ситуация по туберкулезу в Уральском Федеральном округе / О.В. Бутыльченко, А.Ю. Черных // Туберкулез сегодня: материалы 7-го рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С.8.

14. Васильев, A.B. Современные проблемы туберкулеза в регионе северо-запада России / A.B. Васильев // Пробл. туберкулеза,- 1999.- №3.- С.5-7.

15. Влияние лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на эффективность лечения больных в стационаре / К.И. Гольянова и др. . // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. — М.: БИНОМ, 2003. — С.243.

16. Волкова, К.И. Туберкулез в период эпидемии ВИЧ/СПИДа и наркомании / К.И. Волкова, А.И. Кокосов, И.А. Браженко // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 2.-С. 61-65.

17. Ворохобкин, Ю.С. Возрастно-половая и социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в городской и сельской местности /Ю.С. Ворохобкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 12. -С. 26-29.

18. Вял ков, А.И. Структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у взрослых в условиях северных широт / А.И. Вялков, И.В Кузьмина // 9 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. М., 1999.- С.417.

19. Гаврищук, Т.А. Пути и методы выявления туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения на современном этапе / Т.А. Гаврищук // Организация противотуберкулезной помощи в современных условиях: сб. научн раб.-М., 1984. С.56-60.

20. Газизуллина, Г.Х. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания в разных социальных группах в Удмурдской республике / Г.Х. Газизуллина, Д.Н. Голубев // Туберкулез сегодня: материалы 7-го рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003.-С. 10.

21. Галкин, В. Б. Организация мониторинга туберкулеза в Ленинградской области /Б. Галкин // Туберкулез сегодня: материалы 7-го рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 46.

22. Голубев, Д.Н. Информационная реформа фтизиатрической службы: необходимость и реальность / Д.Н. Голубев // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007. — С.49.

23. Гращенкова О.В. Влияние экологических факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу О.В. / Гращенкова // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров, г. Йошкар-Ола: тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999. -С. 14. ■

24. Григорьева, Е.А. Инфильтративный туберкулез легких в условиях крупного промышленного центра Сибири / Е.А. Григорьева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 6. - С. 17-20.

25. Данциг, И.И. Летальные исходы казеозной пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем / И.И. Данциг // Пробл. туберкулеза. — 2001. № 2. — С.49.

26. Динамика смертности от туберкулеза в Новосибирской области / Баранов И.И. и др. // 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. -М., 1999.- С.418.

27. Динамика эпидемической ситуации по туберкулезу в республике Башкортостан /Азаматова М.М и др. // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. — М.: ООО «Идея», 2007. — С.6.

28. Жамборов, Х.Х. Анализ смертности больных туберкулезом легких / Х.Х. Жамборов // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 4. - С. 12 - 13.

29. Жебуртович, Н.В. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу во Владивостоке / Н.В. Жебуртович // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 3. - С. 6-8.

30. Железняк Е.С. Использование информации для управления крупной'многопрофильной больницей / Е.С. Железняк // Здравоохранение Российской Федет рации.-1981.-№7.-С. 13-16. ' :

31. Ивановский, В.Б. Анализ случаев смерти от туберкулеза в многопрофильной больнице мегаполиса / В.Б. Ивановский, Г.Н. Ракова // Клиническая медицина. 2001, т. 79. - № 12. - С. 21-2 4.

32. Индикаторы и группы риска позднего выявления туберкулеза / Борисов С.Е. и др. // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007. - С. 146.

33. Информативность метода главных компонент в оценке эпидемической ситуации по туберкулезу / Ревякина О.В., и др. // Проблемы туберкулеза. 2003. -№ 4. -С. 16-19.

34. Информатизация противотуберкулезной службы республики Башкортостан /Аминев X. К. и др. // Туберкулез сегодня: материалы 7-го рос. съезда фтизиатров. -М.: БИНОМ, 2003. С.45.

35. Каминская Э. В. Медико-социальная характеристика регионов России: дисс. . канд. мед. наук / Э.В. Каминская. М., 1998. - 144с.

36. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях // Пробл. туберкулеза. — 1997г. № 6. - С. 12-15.

37. Капков, Л.П. Туберкулез в России XX века / Л.П. Капков // Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом: сб. научн. тр., посвященный 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. М., 2001. -С. 59-60.

38. Капков, Л.П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулезом органов дыхания в оценке эпидемической ситуации / Л.П. Капков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - №1. - С. 17 - 22.

39. Карачев, А.Ю. Социально-гигиенические и медицинские аспекты туберкулеза легких в деятельности службы судебно-медицинской экспертизы: дисс. . канд. мед. наук / А.Ю. Карачев; Новосибирск, 2000. — 125 с.

40. Карпов, A.B. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулеза / A.B. Карпов // Проблемы туберкулеза. 2000. - №2. - С. 3 - 5.

41. Качество медицинской помощи при выявлении туберкулеза учреждениями общей лечебной сети /Мишин В.Ю. и др. // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007. - С. 158.

42. Кибрик, Б.С. Некоторые особенности современной клиники казеозной пневмонии / Б.С. Кибрик, О.Г., Челнокова // Пробл. туберкулеза.- 1999.- №2.-С.5

43. Киселев A.C. Динамика здоровья населения в зависимости от доходов (1990-2002г.г.) / A.C. Киселев // Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний: тр. Рос. науч. практ. конференции. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2004. - С. 139-144.

44. Клиническое течение туберкулеза в современных условиях и пути его диагностики / Гольянова К.И. и др. // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров, г. Йошкар-Ола: тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999. - - С.67.

45. Клинические особенности и исходы казеозной пневмонии у жителей рязанского региона / Добин В.П. и др. // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциацииv> офтизиатров, г. Йошкар-Ола: тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999. - С.68.

46. Кожевников, В.В. Проблемы организации медицинской помощи сельскому населению республики Бурятия / В. В. Кожевников// Проблемы территориального здравоохранения: сб. научных трудов РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ.- М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2003. 66- 70.

47. Колесников, А.И. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в крупном промышленном городе / А.И. Колесников, И.А. Фролова // 14-й нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. рез. — М., 2004. С. 398.

48. Копылова, И.Ф. Динамика эпидемической обстановки по туберкулезу в Кузбассе / И.Ф. Копылова, М.Т. Чернов, C.B. Смердин // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С. 17.

49. Корецкая, Н.М. Клинико-социальная характеристика больных инфильтра-тивным туберкулезом легких / Н.М. Корецкая, JI.B. Москаленко // Пробл. туберкулеза." 1997.-№5.- С.15-17.

50. Корецкая, Н.М. Характеристика заболевших туберкулезом, длительно не обследованных флюорографически / Н.М. Корецкая, И.А. Лобзикова // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. — С.120.

51. Корецкая, Н.М. Новый подход к оценке своевременности выявления туберкулеза / Н.М. Корецкая // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. -М.: БИНОМ, 2003. С.120.

52. Корниенко, C.B. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2006г. / C.B. Корниенко, Т.В. Глумная // Воронеж: ВГПУ, 2007. — 112 с.

53. Корниенко, C.B. Автоматизация учета флюорографических осмотров населения на туберкулез / C.B. Корниенко // Актуальные вопросы фтизиатрии:сборник научных работ Российской научно-практич. конференции, Белгород, 2007г. ИЗДАТЕЛЬСТВО СТРАНИЦЫ.

54. Корниенко, C.B. Профилактика и активное выявление туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи / C.B. Корниенко, Т.В. Глумная // Врач. 2007. - № 3. - С. 113-114.

55. Корниенко, C.B. Противотуберкулезная помощь населению Воронежской области в 2007г. / C.B. Корниенко, Т.В. Глумная // Воронеж: ВГПУ, 2008. — 122 с.

56. Краснов, В.А. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ее исходов в условиях современной антибактериальной терапии / В.А. Краснов, А.Г. Пантелеева // Пробл. туб-за.- 1998г.- №6.-С.29-32.

57. Kubik, А. Способ выявления новых бактериоскопически положительных случаев туберкулеза / A. Kubik // XXI международная конференция по туберкулезу, Москва, 12-16 июня 1971г.: труды С.76 - 78.

58. Кудрин, B.C. Оценка медицинской деятельности: концепция, методология, организация: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / B.C. Кудрин //- М., 2003. 37с.

59. Куфакова, Г.А. Факторы риска развития заболевания туберкулезом у детей и подростков из социально-дезадаптированных групп населения / Г.А. Куфакова, Е.С. Овсянкина // БЦЖ. 1998. - №1. - С.29-30.

60. Кучеров, A.JI. Формирование групп риска по туберкулезу из декретированных контингентов / A.JI Кучеров, Е.Ю. Ильичева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2001. - № 6. - С. 19-22.

61. Кучеров, A.JI. Состояние противотуберкулезной помощи населению Чукотского автономного округа / A.JI. Кучеров, В.К. Макаров // Пробл. туберкулеза. -2002.-№3.-С. 3 -6.

62. Лебедева, Н.О. Медико-социальные факторы выживаемости впервые выявленных больных казеозной пневмонией /Н.О. Лебедева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - № 1. - С. 27-30.

63. Линденбратен, А.Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи: дисс. . д-ра мед. наук./А.Л. Линденбратен. М., 1994.

64. Литвинов, В.И. Проблемы туберкулеза в Мегаполисе / В.И. Литвинов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. № 8.- С.З - 5.

65. Малыхина, Т.И. Трудности организации мониторинга выявления туберкулеза на этапе внедрения /Т.И. Малыхина, A.A. Амельченко, В.М. Коломиец // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007. - С.60-61.

66. Матус, И.Я. Туберкулез легких у бездомных / И.Я. Матус, С.Н. Скорнякова, Н.С. Милицина // 12-й нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. рез. М., 2002.-С. 411.

67. Медведев, В.И. Влияние впервые выявленных больных малыми формами туберкулеза легких на формирование диспансерных контингентов: автореф. дис.канд. мед. наук / В.И. Медведев; М., 1987. 18с.

68. Мельник, В.М. Распространенность туберкулеза легких в сочетании с хроническим алкоголизмом и комплексное лечение этих заболеваний /В.М. Мельник // 2-й Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. Челябинск, 1991.- №446.

69. Мельник, В.М. Туберкулез на Украине: состояние, проблемы и прогноз (медико-статистические исследования) / В.М. Мельник // Пробл. туберкулеза. -2000.- № 5 . С.28 - 32.

70. Мельник, В.М. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза в Украине / В.М. Мельник, В.В. Волошина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2004.- №2. -С. 22-24.

71. Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ: свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2008610140 от 09.01.2008 / С.В. Корниенко и др..

72. Михайлова, Ю.В. Смертность при туберкулезе: автореф. . д-ра мед. наук. / Ю.В. Михайлова; Московский научно-исследовательский институт туберкулеза.-М., 1989.-42 с.

73. Михайлова, Ю.В. Развитие системы мониторинга туберкулеза в России / Ю.В. Михайлова и др.// Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007. - С.62-63. !

74. Мишин, В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение / В.Ю. Мишин // Пробл. туберкулеза. 2001.- № 3. - С. 22 - 29.

75. Молофеев, А.Н. Опыт диспансеризации и лечения больных туберкулезом и алкоголизмом. / А.Н. Молофеев, Г.Н. Хакимова, H.A. Молофеева // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров: тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999 - С.156.

76. Мурашкина, Г.С. Эпидситуация по туберкулезу в Западной Сибири / Г.С. Мурашкина, Т.В. Алексеева, О.В. Ревякина // 1У (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров: тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999 - С.-31.

77. Неоднородность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России: роль анализа данных в системе мониторинга туберкулеза / Белиловский Е.М. и др. // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007. - С. 10.

78. Neumann, G. Методы выявления новых бациллярных случаев туберкулеза легких / G. Neumann // XXI международная конференция по туберкулезу, Москва, 12-16 июня 1971: труды. -М. 1971. С.235-236.

79. Нечаева, О.Б. ВИЧ-инфекция и туберкулез в Свердловской области / О.Б. Нечаева, Н.В. Эйсмонт // Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний: тр. Рос. науч. — практ. конференции, 26-27 мая 2004г., М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2004. - С. 23-26.

80. Нечаева,О.Б. Туберкулез у детей Свердловской области /О.Б. Нечаева и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. № 1. - С. 16-19.

81. Нечаева О.Б. Причины смерти от туберкулеза в муниципальных образованиях / О.Б. Нечаева, Е.И. Скачкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. -№ 6. -С. 29-32.

82. Нечаева, О.Б. Смертность от рецидивов туберкулеза в Свердловской области / О.Б. Нечаева, Э.В. Арефьева, Н.В. Кожекина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - № 3. - С. 17-20.

83. Нечаева, О.Б. Причины смертности от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в Свердловской области / О.Б. Нечаева, Е.И. Скачкова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 7. - С. 27-29.

84. Новоселов, П.Н. Распространенные формы туберкулеза — прошлое и настоящее / П.Н. Новоселов, Б.П. Бубочкин // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 12-й.: сб. рез. М., 2002. - С. 412.

85. Организация и функционирование государственной системы мониторинга туберкулеза в России / Е.М. Белиловский и др. // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С.45.

86. Организация стационарной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в туберкулезной больнице № 7 г.Москва / Батыров Ф.А. и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. № 7. — С. 33-37.

87. Особенности ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в пенитенциарных учреждениях Беларуси / Авдеев Г.С. и др. // 14-й нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. рез. М., 2004. - С. 381.

88. Особенности диагностики казеозной пневмонии / Г.Б. Ракишев и др.// 9-й нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. рез. — М., 1999.- С. 121.

89. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральных программ по борьбе с ним / М.И. Перельман // Пробл. туберкулеза. -2001. № 8. - С.3-5.

90. Поливахо, В.В. Экономические аспекты системы организации противотуберкулезных мероприятий в Томской области / В.В. Поливахо // Проблемы туберкулеза. 2000г. - № 5. - С.32-35.

91. Поливахо, В.В. Медико-организационные аспекты деятельности фтизиатрической службы в изменившихся социально-экономических условиях: дисс. . канд. мед. наук. / В.В. Поливахо; Томский мед. ин-т. Томск, 2001. - 171 с.

92. Поляков, C.B. Профилактика заболеваний органов кровообращения в г. Москве / C.B. Поляков, А.Н. Рославцева // Проблемы территориального здравоохранения: сб. научных трудов ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ.- М.: РИО ГУ ЦНИИО-ИЗ, 2003.-144- 148.

93. Попович, В.К. Возрастные, тендерные и региональные особенности смертности от туберкулеза в России в конце 20 — начале 21 века / В.К. Попович

94. Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний: тр. рос. науч. практ. конференции, 26-27 мая 2004г. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2004. -С. 102-105.

95. Популяционно-эпидемиологическое исследование туберкулеза легких в ряде сельских районов Татарстана / Гергер В.Я. и др. // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. — М.: ООО «Идея», 2007. -С.17.

96. Предварительные итоги апробации рекомендаций ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Чувашской республике / Вознякова Г.Р. и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 5. — С. 16-19.

97. Приймак, A.A. Туберкулез и миграция / A.A. Приймак // Туберкулез и экология. 1994г.- №1.- С.4-6.

98. Принципы формирования регистров Государственной системы мониторинга туберкулеза / A.B. Дергачев и др. // !5 национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. М.: Лига-Принт, 2005. — С. 167.

99. Применение электронной картографии микобактериального загрязнения территории на уровне района / Нечаев В. И. и др. // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С.47.

100. Причины смерти от туберкулеза / Искакова Ф.А. и др. // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С.16.

101. Разводовский, Ю.Е. Продажа алкоголя и смертность от туберкулеза легких популяционный уровень взаимосвязи / Е.Ю. Разводовский // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004. - № 9. - С. 53-55.

102. Разводовский, Ю.Е. Продажа алкоголя и смертность от туберкулеза легких в республике Беларусь в период с 1981г. по 2001г. / Е.Ю. Разводовский // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 9. — С. 27-31.

103. Разводовский, Ю.Е. Смертность от туберкулеза и суициды в Беларуси в 1979-2005гг. / Е.Ю. Разводовский // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007.-№9.-с. 23-25.

104. Разработка информационно-аналитической системы для когортного анализа эффективности лечения больных туберкулезом / A.B. Дергачев и др. // !5 национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. — М.: Лига-Принт, 2005. С. 166.

105. Рахманова, А.Г. Туберкулез в Европейском регионе / А.Г. Рахманова, И.А. Чайка // БЦЖ.- 1999. № 2.- С.43.

106. Ревякина О.В. Динамика эпидемического туберкулезного процесса в районах Новосибирской области (1965-1999 гг.): автореф. дисс.канд.мед.наук /

107. О.В. Ревякина; Новосибирский научно-исследовательский институт фтизио-пульмонологии. Новосибирск, 2001.- 18 С.

108. Русских, O.E. Развитие туберкулеза у больных различной социально-демографической принадлежности /O.E. Русских, В.В. Данилова // !5 национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. М.: Лига-Принт, 2005.-С. 190.

109. Рыбка, Л.Н. Туберкулез, выявленный посмертно в общесоматических стационарах. / Л.Н. Рыбка, З.С. Земскова, В.В. Ерохин // 1У (XIУ) съезд науч-но-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола: тезисы докладов. -Йошкар-Ола, 1999. С.39.

110. Саенко, Г.И. Выявление больных туберкулезом среди населения Ростовской области / Г.И. Саенко // Проблемы туберкулеза и болезней легких . 2005. - № 6. - С. 26-29.

111. Сазыкин, В.Л. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в России в динамике на основе интегральных оценок / В.Л. Сазыкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких . 2005. - № 5. - С. 36-39.

112. Сазыкин В.JI. Система отбора показателей для характеристики эпидемиIческой ситуации по туберкулезу и качества противотуберкулезной работы / В.Л. Сазыкин // Проблемы туберкулеза. 2006. - № 4. - С. 54-59.

113. Сазыкин В.Л., Сон И.М. Комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в России / В.Л. Сазыкин, И.М. Сон // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 10. - С. 65-69.

114. Смертность от туберкулеза впервые выявленных больных / Попович В.К. и др. // Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний: труды Рос. науч. практ. конференции.- М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2004. - С. 61-63.

115. Совершенствование информационного процесса в организации противотуберкулезных мероприятий / Саранчина C.B. и др. //Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. -М.: ООО «Идея», 2007. С. 69.

116. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом / Пунга В.В. и др. // Пробл. туберкулеза. 1997г.- №5.- С.7-9.

117. Современная характеристика распространенных и остропрогрессирующих форм туберкулеза легких / Д.О. Саин и др. // Пробл. туберкулеза .-1999.-№1.- С.27-29.

118. Сводковский, Б.С. Анализ ненасильственной смерти по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы / Б.С. Сводковский // Вопросы травматологии, токсикологии и скоропостижной смерти. М.: Медицина, 1963. С.8.

119. Сельцовский П.П. Социальные аспекты эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мегаполисе: автореф. дисс. . д-ра. мед.наук. / П.П. Сельцовский; ЦНИИТ. М., 2003. - 45с.

120. Сельцовский, П.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Москве в конце 20- начале 21 века / П.П. Сельцовский, Е.Я. Кочеткова, И.М. Сон // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2005. № 8. - С. 10-14.

121. Смердин, C.B. Динамика эпидемической обстановки по туберкулезу в Кемеровской области по данным комплексной оценки /C.B. Смердин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 1. — С. 30- 33.

122. Смертность от туберкулеза в 2002г. / И.М. Сон и др. . // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003. - С.26.

123. Современная клинико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких / Худушина Т.А. и др. . // Пробл. туберкулеза.-1999.- №2.- С.20-22.

124. Сон И.М. Факторы, влияющие на информативность показателя заболеваемости населения туберкулезом / И.М. Сон // Туберкулез и экология.- 1996.-№1.- С.33-36.

125. Сон И.М. Влияние организации выявления больных туберкулезом на показатель смертности /И.М. Сон// Проблемы территориального здравоохранения: сб. научных трудов ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ.- М.: РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2003. С. 197-200.

126. Состояние заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы / Иваненко И.Г. и др. . // Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 1997. - т. 2. - С. 306-307.

127. Социальные группы среди впервые выявленных больных туберкулезом в Ярославской области / Соловьев Е.О. и др. . // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. — М.: ООО «Идея», 2007. — С.35.

128. Социальная экология туберкулеза в Архангельской области / Марьянды-шев А.О. и др. . // Здравоохр. РФ.- 1997.- №2.- С.27-29.

129. Стукалов, А.Ф. Эпидемиологическая ситуация и перспективы развития1..противотуберкулезной помощи в Белгородской области / А.Ф. Стукалов, С.А. Немцева // Туберкулез в России год 2007: материалы 8-го рос. съезда фтизиатров. М.: ООО «Идея», 2007. - С.37.

130. Суркова, JI.K. Остропрогрессирующий туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности / JI.K. Суркова, М.И. Дюсьмикеева // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 3. - С. 31 - 35.

131. Терешин, B.C. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений / B.C. Терешин // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 2. - С. 45 - 47.

132. Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких / Мишин В.Ю. и др. . // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 10.-С. 7-12.

133. Ткаченко, Т.Е. Выраженность клинических признаков туберкулезного процесса у впервые выявленных больных / Т.Е. Ткаченко, Х.Д. Хамбуров, H.A. Ткаченко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2006. № 9. - С. 36-39.

134. Томашевский, А.Ф: Особенности эпидемической ситуации по туберкулезу на Крайнем Севере /А.Ф. Томашевский // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 7.- С. 9 - 13.

135. Томашевский, А.Ф. Противотуберкулезные мероприятия в группах населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости / А.Ф. Томашевский // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 11.-С. 36 - 40:

136. Туберкулез в Ульяновской области в начале XXI века / Молофеев А.Н. и др. // Туберкулез сегодня: материалы 7-го* Рос. съезда фтизиатров. — М.: БИНОМ, 2003.-С.21.

137. Тунгусова О.С. Использование математических моделей для интерпретации эпидемической ситуации по туберкулезу / О.С. Тунгусова; А.О. Мараян-дышев // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 9. - С. 23-26.

138. Фролова И.А. Причины смерти больных активным туберкулезом / И.А. Фролова, А.И. Колесников // Туберкулез сегодня: Рос. съезд фтизиатров, 7-й. — М.: БИНОМ, 2003. С.28.

139. Фролова, И. А. Влияние социальных факторов на уровень смертности больных туберкулезом: автореф.дисс. . канд. мед.наук. / И. А. Фролова; НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова,- М., 2004. 23 с.

140. Функционирование системы мониторинга в Москве / Сон И.М.и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 8. — С. 14-18.

141. Ханин, A.JI. Казеозная пневмония у жителей крупного индустриального центра Кузбасса / A.JI. Ханин, Н.В. Чистякова, JI.A. Малык // 1У (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров: тезисы докладов. Йошкар-Ола, 1999. -С.76.i36 ■ • " :

142. Хауадамова, F.T. Влияние химических факторов окружающей среды на риск заболеваемости различными формами туберкулеза легких / Г.Т. Хауадамова, Б.Т. Кумисбаева // Пробл. туберкулеза. — 1997. № 2. - С. 19 - 21.

143. Хованов, A.B. Геоинформационные технологии во фтизиатрии /A.B. Хоа-нов, В.И. Нечаев, В.А. Барков // Проблемы туберкулеза^ и болезней легких. — 2007: №2; -G. 3 -9.

144. Хоменко, А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра / A.F. Хоменко // Пробл. туберкулеза.- 1997.-№6.-С.9-11.

145. Хоменко, А.Г.- Туберкулез как глобальная и национальная проблема здравоохранения / А.Г. Хоменко // БЦЖ.- 1998.- №1.- С.8-11.

146. Челнокова, O.F. Эпидемиология остропрогрессирующего деструктивного туберкулеза легких / О.Г. Челнокова, Б.С. Кубрик, Ю.В. Маковей // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. -М.: БИНОМ, 2003. С.29.

147. Челнокова О.Г. Аутонсийная и операционная диагностика туберкулеза легких у больных стационара общей лечебной сети / О.Г. Челнокова; Б.С. Кибрик, Ю.В. Маковей // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 14-й.: сборник резюме. -М., 2004. С. 417.

148. Шайнуров, И.И. Динамика основных эпидемиологических показателей в Удмурдской республике / И.И. Шайнуров, Е.Е. Полушкина, Р.В. Газизуллина // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: БИНОМ, 2003.-С.30.

149. Шевченко, Ю.Л. Значение социальных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Роль здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней / Ю.Л. Шевченко // Здравоохранение РФ.- 2000.- №5.-С. 3-7.

150. Шилова, М.В. Информативность различных показателей для оценки распространенности туберкулеза / М:В. Шилова // Туберкулез и экология 1993.-№1.- С.29-33.

151. Шилова M.B. Эпидемиология туберкулеза в России и принципы ее оценки. / М.В. Шилова, И.М Сон // 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник резюме. — М:1995. №1769.

152. Шилова М.В. Достоверность статистических показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза / М.В. Шилова.// Туберкулез и экология. 1996.-№1.- С.31-33.

153. Шилова М.В. Заболеваемость туберкулезом населения России / М.В. Шилова // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию НИИ фтизиопуль-монологии. М.- 1998.- С.14-19.

154. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2003 г./ М.В. Шилова // М. Фолиум,2004.- 104 с.

155. Шилова, М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. / М.В. Шилова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. —2005.-№6.-С. 3-10.

156. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2004 г./ М.В. Шилова // М. Фолиум, 2005.- 112 с.

157. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2005 г. / М.В. Шилова // Воронеж: ВГПУ, 2006.-С. 123с.

158. Шилова, М.В. Прогноз показателя смертности населения от туберкулеза (методология расчета) / М.В. Шилова, Т.В. Глумная // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 1.- С. 22-28.

159. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2007 г. / М.В. Шилова // М.: ООО «ПАГРИ Принт», 2008. С. 150с.

160. Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулеза а Москве / Литвинов В.И. и др. // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. -М.: БИНОМ, 2003. С.20.

161. Эпидемиологический анализ туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Алтайском крае / Мартыненко Т.И. и др. // 14-й нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. рез. -М., 2004. С. 406.

162. Actual status of the management of tuberculosis patients in university hospital without isolation wards for infectious diseases / K. Kako et al. // Kekkaku.- 1997.-Vol. 72, №6.- P.395-401.

163. Aoki, M. The 74th Annual Meeting Special Lecture. II Present situation and problems of tuberculosis in Japan-its prevention, diagnosis and treatment / M. Aoki // Kekkaku. -1999. -Vol. 74, № 9. -P.683-691.

164. Arama, S. Tuberculosis death causes in hospital (Romania) / S. Arama, M. Vornicu, A.G. Arama // Europ. Respir. J. - 2006. - Vol. 28 - Suppl. 50. - P. 3547.

165. A study of maternal mortality at the University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia: the emergence of tuberculosis as a major non-obstetric cause of maternal death / Y. Ahmed et all. . // Int L Tuberc Lung Dis. 1999.- Vol. 3, № 8. - P. 675680.

166. Attributable factors to the emergence of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis based on the observation of consecutive drug resistance test results / T. Fujino et all. . //Kekkaku. 1998. - Vol. 73, № 7.- P.471-476.

167. Autopsy study of HIV-1-positive and HIV-1-negative adult medical patients in Nairobi, Kenya / F.S. Rana et all. . // J Acquire Immune Defic Syndr. 2000. - Vol. 24,№ l.-P. 23-29.

168. Barker, R. Traditional healers, treatment delay, performance status and death from tuberculosis in rural South Africa / R. Barker et all. . // Europ. Resp. J. 2005. - Suppl. 40. - Vol. 26. - P. 2720.

169. Barnes, P.F. The course of fever during treatment of pulmonary tuberculosis / P.F. Barnes, L.S. Chan, S.F. Wong // Tubercle. 1987. - Vol. 68, № 4. - P.255-260.

170. Bor, D.N. Pathogenesis of respiratory infection in the disadvantaged / D.N. Bor, P.R. Epstein // Semin Respir Infect. 1991. - Vol.6. № 4. - P. 194-203.

171. Bernardo, J. Tuberculosis: a disease of the 1990s / J. Bernardo // Hosp Pract.-1991.- Vol. 26, № 10.- P. 195-198.

172. Bride, D. Tuberculosis in African-American and minority population: historic epidemiology of a nonclassic contagion prouss / D. Bride // J. Assos. Acac. Minor. Phys.- 1994.-Vol. 5, № l.-P. 11-15.

173. Bulla, A. Global review of tuberculosis morbidity and mortality in the world (1961-1971) / A. Bulla // World Health Stat Rep. -1977. Vol. 30, № 1. - P. 2-38.

174. Can TB patients really perceive their health conditions? / M. Ilic et all. // Eu-rop. Resp. J. 2005. - Suppe. 40. - Vol.26. - P. 2688.

175. Characteristics of the medical status and living conditions of the homeless registered as tuberculosis patients in Nagoya City / K. Yamanaka et all. . // Kekkaku. -1999.- Vol.74, № 2.- P. 99-105.

176. Characteristics of tuberculosis in HIV-infected patients: a case-control study / E. Soriano et all. . // AIDS. 1988, № 6. - P.429-432.

177. Coetzee, N. Crowding and abuse as risk factors for tuberculosis in the Mamre population. Results of a case-control / N. Coetzee, D. Yach, G. Joubert // S Air Med J. 1988. - Vol. 74, № 7. - P.352-354.

178. Collins, J.J. The contribution of medical measures to the decline of mortality from respiratory tuberculosis: an age-period-cohort model / J.J. Collins // Demography. 1982. - Vol. 19, № 3. - P. 409-427.

179. Deaths occurring in newly notified patients with pulmonary tuberculosis in England and Wales / M.J. Humphries et all. // Br J Dis Chest. 1984. - Vol. 78, № 2.-P. 149-158.

180. Delayed treatment contributes to mortality in ICU patients with severe active pulmonary tuberculosis and acute respiratory failure / J. R. Zahar et all. . // Intensive Care Med. 2001. - Vol. 27, № 3. - P. 513-520.

181. Disease in children infected with HIV in Abidjan, Cote d'lvoire / Lucas S.B. et all. //BMJ. 1996.- Vol. 312, № 7027.- P. 335-338.

182. Disease patterns of homeless in Tokyo / Takano T. et all. // J Urban Health. 1999. - Vol. 76, № i. p.73-84.

183. Differences in morbidity between the Eastern central city district and the suburban Western district of Oslo / Brekke M. et all. // Tidsskr Nor Laegeforen. 1997. -Vol. 118, №1. -P.14-17.

184. Doherty, MJ. Trends in mortality from tuberculosis in England and Wales: effect of age on deaths from non-respiratory disease / M.J. Doherty, D.P. Spence, P.D. Davies // Thorax. 1995. - Vol. 50, № 9. - P. 976-979.

185. Fever response of patients on therapy for pulmonary tuberculosis / S.S. Kib-lawi et. all. // Am Rev Respir Dis. -1981. -Vol.123, № 1. -P.651-653.

186. Franco, J. Mortality tuberculosis in Spain from 1970 to 1993: changes in epidemiological trends during the acquired immune-deficiency syndrome epidemic / J. Franco, R. Blanquer // Int J Tuberc Lung Dis. 1998. - Vol. 2, № 8. - P. 663-669.

187. Franco, J. Mortality tuberculosis in Spain from 1970 to 1993: changes in epidemiological trends during the acquired immune-deficiency syndrome epidemic / J. Franco, R. Blanquer // Int J Tuberc Lung Dis. 1998. - Vol. 2, № 8. - P. 663-669.

188. Fujino, T. Clinical comparison of active primary tuberculosis in recent years and the past / T. Fujino, S. Watanabe // Kekkaku.- 1991.- Vol.66, № 12.- P.829-838.

189. Haefliger, E. Current tuberculosis mortality world-wide / E. Haefliger, H.L. Rieder // Schweiz Rundsch Med Prax. 1992. - Vol. 21, № 17. - P. 541-545.

190. HIV-1 infection as a risk factor for the development of tuberculosis a case-control study in Tansania / J. Broek et all. // Int J Epidemiol. 1993. - Vol 22, №6. -P.1159-1165.

191. Holmes, P. Presentation of pulmonary tuberculosis / P. Holmes, L. Faulks // Aust N Z J Med.- 1981. -Vol.11, № 6. P.651-653.

192. Ikeogu, M.O. Pulmonary manifestations in HIV seropositivity and malnutrition in Zimbabwe / M.O. Ikeogu, B. Wolf, S. Mathe // Arch Dis Child. 1997. - Vol. 76, №2.- P. 124-128.

193. Kleinschmidt, I. South African tuberculosis mortality data showing the first sign of the AIDS epidemic? / I. Kleinschmidt // S Afr Med J . - 1999. - Vol. 89, № 3.-P. 269-273.

194. Kuhne, W. The pathology of the tuberculosis 100 years ago and its present role in mortality / W. Kuhne // Zentralbl Allg Pathol. 1982. - Vol. 126, № 3.4. - p. 211218.

195. Lee L T. Epidemiology of respiratory syncytial virus infection- in northern Taiwan, 2001-2005 seasonality, clinical characteristics, and disease burden / L T. Lee, LY Chang, LC. Wang // J Microbiol Immunol Infect.- 2007.- Vol. 40; №4.- P. :293-301.

196. Management of tuberculosis patients at the Antananarivo Military Hospital from 1989 to 1993 / G. Auregan et all. // Arch Inst Pasteur Madagascar. 1995.-Vol. 62, №1.- P. 26-30.

197. Marica, C.D. Tuberculosis mortality in Romania / C.D. Marica, C. Didilescu // Europ. Respir. J. 2006? - Vol: 28. - Suppl. 50. P: 1044.

198. Past, present and future trends in tuberculosis epidemiology in a5 region of northern Italy. An analysis carried out through the application of a simulation model (Eskimo) / Acocella G. et. all. // Ital Chemioter. 1989. - Vol 36, №1-3. - P.l 1-16.

199. Patients hospitalized with pulmonary tuberculosis presenting Koch's bacillus in direct sputum examination. Clinical, radiologic and bacteriologic characteristics / C. Kuaban et all. // Ann Med Intern (Paris). 1989. - Vol.140, № 4. - P.269-273.

200. Pierry, S. Tuberculosis disease in children I analysis of BCG vaccinated population over the last ten years in Santiago, Chile / S. Pierry, V. Duran, M. Aceituno // Europ. Resp. J. 2005. - Suppl. 40. - Vol. 26. - P. 1224.

201. Prevalence of tuberculosis in Kishtwar Tehsil of Jammu region in Jammu and Kashmir State / Malhotra P. et all. // J. Indian Med. Assos. 1996.- Vol 94, № 9. -P: 334-337.

202. Prospective study of the aetiology of adult community acquired bacterial pneumonia needing hospitalisation in Singapore / K.P. Hui et all. // Singapore Med J.- 1993.- Vol. 34, № 4.- P.329-334.

203. Reichmann, L.B. Hon to ensure the continued resurgence of tuberculosis / L.B. Reichmann // Lancet. 1996. - Vol 347, №8995. - P. 175-178.

204. Relapse and mortality among HIV-infected and uninfected patients with tuberculosis successfully treated with twice weekly directly observed therapy in rural South Africa/C. Connolly et all. //AIDS. 1999. - Vol. 13, № 12.-P. 1543-1347.

205. Reumuth, H.J. Roentgen-morphological and clinical aspects of pulmonary tuberculosis in alcoholics / H.J. Reumuth, U. Botzke // Arztl Fortbild.- 1991.- Vol.85, №5.- P.201-205.

206. Romulo, R. Epidemiology of tuberculosis in Rhode Island / R. Romulo // Ri.Med .- 1992.- Vol.75, № 9.- P. 437-438.

207. Six-months chemotherapy (2HRZS or E/4HRE) of new cases of pulmonary tuberculosis — six year experiences on its effectiveness, toxicity, and acceptability / WadaM. et all. //Kekkaku. 1999. - Vol.74, №4. - P. 353-360.

208. Snider, D.E. Tuberculosis: an increasing problem minorities in the United States / D.E. Snider, L. Salinas, G.D. Kelly // Public Health Rep.- 1989. Vol. 104, № 6. - P.646-653.

209. Steinbruck, P. The development of tuberculosis control and tuberculosis epidemiology in East Germany / P. Steinbruck // Z Erkr Atmungsorgane. 1983. - Vol. 161, № 1. -P.36-45.

210. Survival of patients with HIV- related tuberculosis. Study of mortality during the first 9 months of treatment / C.M. Falques et all. // Rev Esp Salud Publica. -1999. Vol. 73, № 5. - P. 549-562.

211. Tamm, I. Decrease in tuberculosis mortality — a credit to medicine or sequela of an improved standard of living / I. Tamm // Offentl Gesundheitswes. 1990. -Vol. 52, № 2. - P. 58-64.

212. Tan, K.K. Tuberculosis in the elderly / K.K. Tan, A. Cherian, S.K. Teo // Sing Med J.- 1991.- Vol 32, № 6.- P.423-426.

213. Tan, K.L. Mortality of patients while on treatment active tuberculosis / K.L. Tan, K.N. Sin Fai Lam, L.S. Chew // Singapore Med J. 1996.- Vol. 37, № 3. - P. 258-260.

214. The epidemiology of tuberculosis in the United States / Cray E. et all. // Clin. Chest. Med.- 1997. Vol 18, №1. - P.99-113.

215. The impact of comorbidity on mortality following in-hospital diagnosis of tuberculosis / V.K. Rao et all. // Chest. 1998. - Vol. 114, № 5. - P. 1244-1252.

216. The influence of social and economic factors on incidence of tuberculosis / V. Kuruc et all. // Europ. Resp. J. 2005. - Suppul. 40. - Vol. 26. - P. 1230.

217. Toyota, M. Time trend in incidence and mortality of tuberculosis and characteristics of notified tuberculosis patients in urban area of Mongolia / M. Toyota // Kekkaku. 1998. - Vol. 73, № 7. - P. 477-483.

218. Tuberculosis, AIDS, and death among substance abusers on welfare in New York City / Friedman L.N. et all. // N Engl J Med. 1996. - Vol. 334, №13. - P. 828-833.

219. Tuberculosis. A.Global Emiergency: Case Notification Update (Februaru 1996) Global Tuberculosis Programm World Hearld Organisation. Geneva, 1996. (Who/TB 96.197. -P.l-2).

220. Tuberculosis epidemiology in the Cervo (Lugo) health area / Pablo Casas M. et all. II An Med Interna. 1997.- Vol 14, № 4.- P. 170-173.

221. Tuberculosis risk factors in adults in King County, Washington, 1988 through 1990 / Buskin S.E. et all. II] Public Health.- 1994. Vol. 84, № 11. - 1750-1756.

222. Veen, J. Microepidemics of tuberculosis: The Stone-in-the-pond-principle / J. Veen // Tubercle.-1992.- Vol. 73, №2.- P. 73-76.

223. Wada, M. Pyrazinamide-containing initial intensive short course chemotherapy of pulmonary tuberculosis / M. Wada // Kekkaku. 1997. - Vol. 72, № 10. -P.587-595.

224. Whole lung tuberculosis. A disease with high mortality which is frequently misdiagnosed / T.C. Tsao et all. // Chest. 1992. - Vol. 101, № 5. - P. 13091311.