автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Обоснование комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреждению и снижению медико-санитарных последствий биолого-социальных чрезвычайных ситуаций ( на примере Республики Марий Эл)

На правах рукописи

БУЛАТОВА Светлана Ильгшовна

ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И СНИЖЕНИЮ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ БИОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ (на примере Республики Марий Эл)

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

(медицина катастроф) 14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на сонсканне ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003470545

003470545

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» и в Управлении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Марий Эл

Научные руководители: доктор медицинских наук

Лукичева Татьяна Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Шапошников Анатолий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Батрак Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Семененко Татьяна Анатольевна

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования

врачей Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «_» _ 2009 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.011.01 при ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, 5.

Автореферат диссертации разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Чадов В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследовании

Одним из главных направлений здравоохранения является обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных ситуациях различного происхождения (Онищенко Г.Г. и соавт. 2006; Шапошников A.A. и соавт., 2003, 2005, 2007). В последние годы значительно увеличилось количество чрезвычайных ситуаций (ЧС), в которых биолого-социальные играют важную роль (Шапошников A.A., Батрак Н.И., 2007). По данным С.Ф. Гончарова и соавт. (2007) биолого-социальные ЧС занимают второе место по числу пострадавших, после техногенных ЧС, произошедших на территории Российской Федерации за 2003-2006 гг.

Для оценки санитарно-эпидемиологической обстановки в ЧС первостепенным является выявление нозологических форм инфекционных болезней, представляющих наибольшую эпидемиологическую и биолого-социальную значимость в конкретных условиях места и времени.

За последние 15 лет в Республике Марий Эл ежегодно регистрировалось от 2,2 до 5,8 тысячи случаев кишечных инфекций, экономический ущерб от которых только в 2007 г. составил более 28,3 млн. рублей. В период с 1993 по 2007 годы на территории Республики Марий Эл зарегистрировано 66 случаев групповых эпидемических вспышек заболеваний кишечными инфекциями, в которых ведущими этиологическими агентами были возбудители дизентерии и сальмонеллеза (18 вспышек представляли биолого-социальные ЧС для республики с 1174 заболевшими).

Республика Марий Эл вследствие природных и климатических особенностей является эндемичной зоной по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), источником инфекции которой являются мышевидные грызуны. Среди населения республики ежегодно регистрируется от 70 до 450 случаев заболеваний ГЛПС, при этом показатели заболеваемости превышают средний федеральный уровень в 4 раза, а в годы подъема - в 8 раз.

Поэтому необходимо было усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями в Республике Марий Эл, которые создали чрезвычайные эпидемические ситуации, разработать комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на ликвидацию вспышек и снижение заболеваемости до спорадических случаев.

Повышающиеся с каждым годом требования к организации деятельности службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора определили необходимость дальнейшей разработки мер, направленных на эффективность и действенность органов и учреждений Роспотребнадзора, для обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных эпидемических ситуациях (Филатов H.H. и соавт., 2003; Шапошников A.A. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Брюханов Г.Д., 2005; Бутаев Т.М., Ка-

болова 3.3., 2006). /

£

В связи с вышеизложенным нами предпринята попытка более углубленного изучения влияния антропогенных и природных факторов на возникновение эпидемических вспышек, своевременного прогнозирования и выработки адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий. Необходимость совершенствования системы обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения республики в современных условиях является актуальной, что и определило направление данного исследования.

Цель исследования

Снижение инфекционной заболеваемости в регионе и предупреждение возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций посредством совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора и внедрения научно-обоснованного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить санитарно-эпидемиологическую обстановку в. Республике Марий Эл, определить ведущие нозологические формы инфекционной патологии.

2. Выявить особенности развития эпидемического процесса инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации в регионе.

3. Усовершенствовать систему санитарно-эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями, обусловливающими чрезвычайные эпидемические ситуации, с учетом установленных источников, путей и факторов передачи инфекции в Республике Марий Эл.

4. Разработать санитарно-противоэпидемические мероприятия по предупреждению распространения инфекционных болезней и возникновению биолого-социальных чрезвычайных ситуаций.

5. Оценить эффективность внедрения комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий для снижения инфекционной заболеваемости и предотвращения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций в Республике Марий Эл.

Научная новизна работы

Впервые выполнен анализ эпидемических угроз на территории Республики Марий Эл, выявлены ведущие нозологические формы инфекционной патологии, вызывающие биолого-социальные чрезвычайные ситуации: сальмонел-лез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

Впервые выявлены особенности эпидемического процесса инфекционных болезней на территории республики:

- рост заболеваемости населения сальмонеллезом связан с активизацией эпизоотического процесса этой инфекции среди кур промышленных птицекомплексов. Установлено, что изменилась этиологическая структура сальмонел-лёзов: ведущим возбудителем стала X еШепИсНа. В основном заражение лю-

дей сальмонеллёзом происходит в домашних условиях (98,1% в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной профилактики. В структуре заболеваемости 78,8% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 2,3 раза выше, чем жителей села;

- в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущим является шигеллёз Зонне. Основной контингент заболевших дизентерией - дети, на их долю в 2003-2007 гг. приходилось 61,4%;

- в этиологической структуре прочих острых кишечных инфекций (ОКИ) ведущее место занимает ротавирусная инфекция, удельный вес которой в 2007г. составил 54,3%. Основной группой риска при ротавирусной инфекции являются дети раннего возраста, не посещающие детские учреждения;

- эпидемические подъемы заболеваемости ГЛПС происходят с цикличностью 2-3 года, в эти же периоды наблюдается интенсивная эпизоотия среди грызунов и их высокая численность. В результате корреляционного анализа установлено наличие прямой сильной связи между заболеваемостью ГЛПС и численностью мелких мышевидных грызунов (г = +0,88), а также между заболеваемостью ГЛПС и степенью инфицированное™ рыжей полёвки хантавирусом (г = +0,96).

. Впервые для Республики Марий Эл обосновано совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора, заключающееся в перераспределении приоритетов в информационной, диагностической и управленческой составляющих, с учетом установленных источников, путей и факторов передачи значимых для региона инфекций. Выявлены эпидемически значимые объекты, определяющие риск высокой заболеваемости населения сальмонеллезом (промышленные птицекомплексы) и дизентерией (детские и образовательные учреждения). Для этих инфекций приоритетными являются санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции. Совершенствование диагностической составляющей санитарно-эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией, направленное на выявление возбудителя в объектах окружающей среды, позволило выделить потенциально опасные объекты и определить противоэпидемические мероприятия.

Впервые проведено административно-эпидемиологическое районирование территории Республики Марий Эл и выделение наиболее активных природных очагов ГЛПС с их характерными особенностями динамики популяци-онных циклов грызунов и эпидемическим проявлением инфекции.

Впервые в результате совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора разработан комплекс противоэпидемических мероприятий в отношении установленных ведущих и значимых для региона инфекций.

Доказана и оценена эффективность внедренного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреждению вспышечной заболеваемости сальмонеллезом, дизентерией, вирусным гепатитом А в Республике Марий Эл.

Практическая значимость работы

Внедрен в реальных условиях алгоритм действия сил функциональной подсистемы РСЧС надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой в Республике Марий Эл, представленных органами управления, учреждениями и специализированными формированиями. Отработана система взаимодействия Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Марий Эл с региональными и муниципальными органами власти и ведомствами, входящими как функциональные подсистемы в РСЧС, по предупреждению чрезвычайных ситуаций эпидемического характера.

Внедрена усовершенствованная система санитарно-эпидемиологического надзора, учитывающая природные и социальные особенности Республики Марий Эл:

- для надзора за сальмонеллезной инфекцией организован мониторинг заболеваемости и носительства сальмонелл среди людей и сельскохозяйственных птиц, микробиологический мониторинг (слежение за биологическими свойствами циркулирующих сальмонелл), созданы базы данных о санитарно-эпидемиологическом состоянии по всем промышленным птицекомплексам;

- для предотвращения вспышек кишечных инфекций (помимо плановых мероприятий) внедрен усиленный контроль за питьевым водоснабжением в периоды сезонного подъема заболеваемости, а также в летний период в детских оздоровительных учреждениях (увеличена кратность обследования, расширен перечень показателей для лабораторного контроля за качеством питьевой воды);

- скорректирована система надзора за ротавирусной инфекцией: выявлены группы риска и декретированные контингента, для которых обязательны лабораторные вирусологические исследования; внедрено проведение лабораторного вирусологического контроля за объектами окружающей среды в паводковый период и в период сезонного подъема заболеваемости;

- в системе надзора за ГЛПС проведено административно-эпидемиологическое районирование, позволяющее оперативно следить за эпидемической ситуацией, внедрены различные формы активной санитарно-разъяснительной работы среди населения на территориях с выраженной природной очаговостью.

Разработанные на основе проведенных исследований рекомендации позволили снизить инфекционную заболеваемость и уменьшить риск возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций:

- средний темп снижения заболеваемости сальмонеллёзами за анализируемый период составил 8,4% (Р<0,05);

- средний темп снижения заболеваемости бактериальной дизентерией за анализируемый период составил 3,6% (Р<0,05);

- в 1,9 раза снижена вспышечная заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Реализация результатов исследования

Разработанные на основе проведенных исследований практические рекомендации использованы региональной службой Роспотребнадзора при планировании работы и проведении комплекса профилактических мероприятий. Результаты исследований нашли отражение в официальных документах, подготовленных при участии автора: 3-х Законах Республики Марий Эл, 6-ти постановлениях и 7-ми распоряжениях Правительства Республики Марий Эл, 6-ти комплексных межведомственных планах, утвержденных решениями санитарно-противоэпидемической комиссии при Правительстве Республики Марий Эл. Материалы исследований использованы при разработке 5 методических рекомендаций, которые внедрены в практическую деятельность службы Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений республики.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на заседаниях регионального общества эпидемиологов, на научной конференция с международным участием «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001); на Республиканской научно-практической конференции «Медицина Республики на рубеже веков» (Йошкар-Ола, 2002); на конференции «Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Современное состояние» (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе» (Москва, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы (Йошкар-Ола, 2007); на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); на межкафедральной конференции медико-профилактического факультета РМАПО (Москва, 2007); на конференции кафедры эпидемиологии РМАПО и кафедры санитарно-противоэпидемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях ВЦМК «Защита» (Москва, 2008); на совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней в 2004-2008 гг. (Республика Марий Эл).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 18 работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей объекты, объем и методы исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список использованной

литературы включает 135 источников, в т.ч. 21 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 59 таблицами, 32 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущие нозологические формы инфекционных болезней, которые вызывают чрезвычайные эпидемические ситуации в Республике Марий Эл: сальмонеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

2. Особенности эпидемического процесса инфекционных болезней в регионе: смена основных возбудителей сальмонеллеза и дизентерии; ведущий фактор передачи сальмонеллеза - продукция птицеводства; основной фактор передачи вирусного гепатита А и ротавирусной инфекции - питьевая вода; определены группы риска и социально-профессиональный состав заболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

3. Усовершенствованная система санитарно-эпидемиологического надзора по информационному, диагностическому и управленческому направлениям с учетом установленных факторов и путей передачи инфекций.

4. Внедрение разработанного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий обеспечило достоверное снижение заболеваемости населения Республики Марий-Эл сальмонеллёзом на 8,4%, дизентерией на 3,6%; уменьшен риск возникновения биолого-социальных ЧС: в 1,9 раза снижена вспышечная заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, сократилось количество вспышек дизентерии, с 2004 года не регистрировались вспышки сальмонеллёзной инфекции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Основу представленных в диссертационной работе материалов составили данные, полученные в результате личного участия автора в проведении организационной и аналитической работы по профилактике инфекционных заболеваний, организации мероприятий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций эпидемического характера.

Исследования проводились с 2003 по 2007 гг. Ретроспективный эпидемиологический анализ проведен на основании изучения материалов об инфекционной заболеваемости в республике за 15 лет (с 1993 по 2007 гг.). Объектами исследований являлись:

- санитарно-эпидемиологическая обстановка в Республике Марий Эл;

- ведущие нозологические формы инфекционной патологии, вызывающие чрезвычайные эпидемические ситуации;

- вспышки инфекционных заболеваний;

- система надзора за инфекционными заболеваниями, вызывающими чрезвычайные эпидемические ситуации;

- деятельность службы Госсанэпиднадзора по предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций.

Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Направления, методы и объем исследования_

Направления и методы исследования Объем и период исследования

Эпидемиологическая диагностика: • инфекционная заболеваемость населения • динамика заболеваемости населения ведущими нозологическими формами инфекционной патологии, вызывающими чрезвычайные эпидемические ситуации, в т.ч.: - сальмонеллез - дизентерия - ротавирусная инфекция - вирусный гепатит А - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом • сбор эпидемиологического анамнеза за 5 лет (2003-2007 гг.) 8409 случаев 1722 случая 2619 случаев 2691 случай 410 случаев 967 случаев от 6345 больных

Лабораторные исследования объектов окружающей среды: • микробиологические исследования питьевой воды, в т.ч. на наличие: - коли-фагов -ротавирусов - антигена В ГА • санитарно-химические исследования питьевой воды • микробиологические исследования пищевых продуктов, продовольственного сырья • микробиологические исследования смывов с объектов внешней среды за 5 лет (2003-2007 гг.) 23441 исследование 4818 исследований 295 исследований 295 исследований 18922 исследования 26671 исследование 23452 исследования

Исследование системы санитарно-эпидемиологического надзора за: - объектами водоснабжения - детскими и образовательными учреждениями - птицеперерабатывающими предприятиями - объектами торговли за 5 лет (2003-2007 гг.) 731 объект 1016 объектов 9 объектов 2188 объектов

Аналитические исследования: • ретроспективный эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости • анализ вспышек инфекционных заболеваний • административно-эпидемиологическое районирование территории республики эндемичной по геморрагической лихорадке с почечным синдромом • анализ нормативно-методических материалов и деятельности службы Госсанэпиднадзора по предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций за 15 лет (1993-2007 гг.) 66 актов расследования вспышек 32 административных района распределены на 4 эпидемически значимые группы за 15 лет (1993-2007 гг.)

Статистические исследования с использованием программ MS «Excel», «Statistica» и др. исходные материалы с 1993 по 2007 гг.

В аналитическом исследовании использованы ежегодные государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Марий Эл», ежегодные информационные сборники статистических и аналитических материалов Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Республике Марий Эл и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Марий Эл по разделам профилактики кишечных, природно-очаговых инфекций, ежегодная статистическая отчетность по инфекционной заболеваемости в Республике Марий Эл, материалы расследования вспышек инфекционных заболеваний, карты эпидемиологического обследования очагов кишечных инфекций.

С целью разработки комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий проведены исследования и анализ состояния водоснабжения, детских и образовательных учреждений.

В эпидемиологическом исследовании использовали общепринятые методы корреляционного статистического анализа (Петрухина М.И., Старостина Н.В., 2006; Савилов Е.Д. и соавт., 2004). Статистическая обработка данных проведена с использованием прикладных компьютерных программ Microsoft Excel, «Statistica for Windows».

Основные результаты исследования

В Республике Марий Эл ежегодно за последние 15 лет регистрировалось от 2,2 до 5,8 тыс. случаев заболевания кишечными инфекциями. Данные о заболеваемости кишечными инфекциями с 1998 по 2007 гг. приведены в табл. 2.

Таблица 2

Заболеваемость населения кишечными инфекциями в Республике Марий Эл _ (на 100 тыс. населения)_

Наименование заболевания Годы

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Сальмонеллёзные инфекции 97,9 109,7 74,1 74,0 54,0 66,4 50,4 42,4 42,4 36,1

в том числе вызванные: - сальмонеллами группы В 13,5 20,1 1,6 0,0 0,1 0,4 0,4 0,6 0,4 1,7

- сальмонеллами группы С 0,8 0,5 0,5 1,1 0,7 0,1 0,55 0,1 0,4 0,7

- сальмонеллами группы И 81,9 83,7 68,4 67,9 50,5 61,7 44,9 38,5 38,9 31,0

Бактериальная дизентерия 40,4 80,1 262,4 82,1 45,3 64,8 129,5 102,8 47,9 17,1

в т.ч. бактериологически подтверждённая 32,8 67,1 241,9 67,9 38,1 54,1 114,7 81,8 26,5 11,8

из них, вызванная: - шигеллами Зонне 16,6 44,5 229,3 56,9 15,7 28,7 83,4 51,5 14,5 9,2

- шигеллами Флекснера 16,1 22,6 12,1 11,0 22,4 25,4 31,3 30,3 12,0 2,6

ОКИ установленной этиологии 145,1 156,5 115,1 121,8 107,4 132,3 144,6 157,6 169,9 204,2

в том числе, вызванные ротавиру-сами 14,9 8,1 21,9 23,8 9,1 38,1 58,5 77,6 90,1 110,8

ОКИ неустановленной этиологии 153,1 158,6 142,5 109,4 86,9 106,3 109,9 105,6 99,2 123,7

Сумма ОКИ 436,7 505,5 600,9 388,4 294,2 370,6 435,5 412,8 359,5 381,4

Вирусный гепатит А 6,3 2,4 17,7 23,6 13,1 25,5 18,2 5,9 4,2 2,4

Изучив нозологию кишечных инфекций в Республике Марий Эл, мы выделили основные формы, которые наиболее часто обусловливают возникновение чрезвычайных эпидемических ситуаций. Такими заболеваниями являются сальмонеллёз, дизентерия, вирусный гепатит А, ротавпрусная инфекция.

Анализ динамики внутригодовой заболеваемости сальмонеллёзом позволил выявить, что в период с 2003 по 2007 годы основной формой является круглогодичная заболеваемость, на её долю приходилось 54,7-69,1%; сезонные факторы определяли 26,1-45,1% годового уровня заболеваемости.

Снижение роли сезонных колебаний в годовой заболеваемости сальмонеллёзом наглядно представлено на рис. 1.

Рис. 1. Характеристика многолетней динамики годовой заболеваемости сальмонеллёзом в Республике Марий Эл.

Вспышечная заболеваемость в последние годы не оказывает заметного влияния на динамик}' заболеваемости, её доля не превышает 7,2%.

Эпидпроцесс сальмонеллёзов в настоящее время имеет ряд особенностей, существенно отличающих его от ситуации прошлых лет. Изменилась этиологическая структура заболеваний: основным возбудителем стала й.егиегШЛз - до 98% выделенных в последние годы штаммов (в 1988 году - 1%). Ведущим типом эпидемического процесса для сальмонеллёза в республике является зоо-нозный, о чём свидетельствуют данные антибиотикочувствительности выделенных штаммов сальмонелл (чувствительны к большинству используемых антибиотиков), сезонный подъём заболеваемости в тёплое время года, высокий удельный вес в структуре заболевших сальмонеллёзом детей школьного возраста и взрослых (78,4%), связь заболеваний в большинстве случаев с продукцией птицеводства (70,7%). В то же время, относительно высокая заболеваемость сальмонеллёзом детей раннего возраста, регистрация случаев заболевания в холодное время года, связь заболевания в 4,8% случаев с несоблюдением

правил личной гигиены дают основание предполагать наличие антропонозного типа эпидпроцесса.

Результаты проведенного нами исследования источников и факторов передачи сальмонеллеза представлены в табл. 3.

Таблица 3

Источники и факторы передачи сальмонеллеза в Республике Марий Эл

Показатель 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.

А Б А Б А Б А Б А Б

Всего случаев заболевания 495 100,0 364 100,0 304 100,0 304 100,0 255 100,0

из них случаев с установленным источником инфекции (больной) 3 0,6 3 0,8 3 1,0 1 0,3 2 0,8

Установлены факторы передачи инфекции 461 93,1 332 91,2 289 95,1 274 90,1 233 91,4

в том числе:

продукция птицеводства 324 70,3 204 61,4 211 73,0 219 79,9 182 78,1

молоко и молочные продукты 31 6,7 29 8,7 57 19,7 22 8,0 18 7,7

Не установлены факторы передачи инфекции 34 • 6,9 32 8,8 15 4,9 30 9,9 22 8,6

Примечание. А - абсолютное число; Б - удельный вес, %.

В структуре заболеваемости населения сальмонеллезом 78,8% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 2,3 раза выше (Р<0,05), чем жителей села. В возрастной структуре среди больных преобладают взрослые (59,2 - 69,1%), в то же время заболеваемость детей до 14 лет в 4,85,6 раза выше по сравнению с заболеваемостью взрослых.

В этиологической структуре бактериальной дизентерии в течение всего анализируемого периода ведущим выступал шигеллёз Зонне, удельный вес которого, среди бактериологически подтверждённой дизентерии, варьировал от 53,1 до 95%. Периодичность эпидемических подъёмов заболеваемости шигел-лёзом Зонне укладывается в классическую схему и происходит с цикличностью через каждые 4-5 лет (рис. 2). Основным контингентом заболевших дизентерией Зонне являются дети, на их долю в 2003-2007 гг. в среднем приходилось 61,4%. В структуре установленных факторов передачи дизентерии в последние 2 года наибольший удельный вес имеют молоко и молочные продукты, преимущественно частного сектора, - 40,9%, а также немытые фрукты, овощи и ягоды - 24,8%.

Из группы острых кишечных инфекций установленной этиологии в республике, начиная с 1999 года, наиболее активно растет заболеваемость ротави-русной инфекцией, удельный вес которой в структуре прочих кишечных инфекций увеличился, что обусловлено улучшением диагностики и регистрации этой инфекции (рис. 3). Основной группой риска при ротавирусной инфекции являются неорганизованные дети раннего возраста. Инфекция характеризуется выраженными сезонными подъёмами, пик заболеваемости - март-апрель.

Рис. 2. Заболеваемость населения республики бактериальной дизентерией.

ШтШ Ш&М

ЯМШН

2000 г.

2003 г.

2007 г.

■ заболеваемость населения ротавирусной инфекцией (%)

■ заболеваемость населения прочими кишечными инфекциями установленной этиологии (%)

Рис. 3. Удельный вес заболеваемости населения ротавирусной инфекцией в структуре кишечных инфекций установленной этиологии.

В силу природных и климатических особенностей республика является зоной повышенной заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Республика по среднемноголетним показателям заболеваемости находится на 3 месте среди основных 9 административных территорий Приволжского Федерального округа, где регистрируется высокая заболеваемость ГЛПС. Среди населения республики ежегодно регистрируется от 70 до 450 случаев заболевания ГЛПС, при этом показатели заболеваемости превышают средний федеральный уровень в 4 раза, а в годы подъема - в 8 раз.

Эпидемические подъемы заболеваемости ГЛПС происходят с цикличностью 2-3 года, в эти же периоды наблюдается интенсивная эпизоотия среди грызунов и их высокая численность (рис. 4).

• Заболеваемость ГЛПС ■ • ■ Доля рыжей пол&ки в структуре отловленных мелких мышевидных фызунов (%)

Рис. 4. Заболеваемость населения ГЛПС (на 100 тыс.) в республике и численность инфицированных грызунов (%).

В результате корреляционного анализа установлено наличие прямой сильной связи между заболеваемостью ГЛПС и численностью мелких мышевидных грызунов (г = +0,88), а также между заболеваемостью ГЛПС и степенью инфицированное™ рыжей полёвки хантавирусом (г = +0,96).

Нами была усовершенствована организация санитарно-эпидемиологического надзора с учетом меняющихся условий среды обитания и специфики региона в отношении каждой инфекции.

Сальмонеллезы относятся к числу инфекций, в отношении которых оптимальным является снижение числа массовых заболеваний до уровня, не представляющего чрезвычайную эпидемическую опасность. Борьба с сальмонелле-зами и их профилактика значительно сложнее, чем с другими кишечными инфекциями. Связано это с тем, что наряду с санитарно-противоэпидемическими мероприятиями при сальмонеллезах требуется осуществление комплекса сани-тарно-ветеринарных мероприятий. В целях выработки действенных мер по профилактике сальмонеллёзной инфекции нами внедрен в ежемесячном режиме сбор данных о заболеваемости, вызванной X егНегШсИ.ч среди населения, а также ежемесячный сбор информации от ветеринарной службы о состоянии падежа и яйценоскости кур, о бактериологических исследованиях на сальмонеллы. Внедрено и проводится определение антибиотикорезистентности выделенных штаммов сальмонелл. Основные мероприятия были направлены на снижение значимости продукции птицеводства как фактора передачи инфекции.

Проведенная организационная работа и практическая реализация гигиенических и ветеринарно-санитарных мероприятий привели к положительным результатам. В республике отмечается достоверное снижение заболеваемости

сальмонеллёзами в связи с тем, что отдельные факторы риска были исключены из эпидемического процесса (рис. 5).

180 ;

160

Р 153,5

■ ■ ■ Республика Марий Эл —• " Российская Федерация -Тенденция по РМЭ

20

36.4 34,3 33,9

31,3 29,2 31-8

^•36,1 35,5

о -1-.-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Рис. 5. Заболеваемость сальмонеллёзом населения Республики Марий Эл.

Средний темп снижения заболеваемости за анализируемый период составил 8,4%. Отмечается существенное уменьшение вспышечной заболеваемости сальмонеллёзом. Если в 1993-1999 гг. удельный вес зарегистрированной вспышечной заболеваемости составлял 9,6%, в 2001-2003 гг. - 1,9%, то с 2004 г. регистрировались только спорадические случаи. С 2004 года возбудитель (8. еМе-гШсНэ) в продукции предприятий птицеводства и торговой сети не выделялся, что свидетельствует о значительном уменьшении его циркуляции во внешней среде и является одной из основных причин снижения заболеваемости сальмонеллёзом.

В связи со сложившейся эпидемической ситуацией по ротавирусной инфекции, внедрен в практику мониторинг заболеваемости и вирусоносительства путём регистрации экстренных извещений, эпидемиологического обследования семейных очагов (обязательно при заболевании детей в возрасте до 2-х лет, детей и взрослых из числа декретированных контингентов), детских учреждений - при появлении повторных случаев.

В очагах организовано проведение медицинского наблюдения за общавшимися лицами и их лабораторное обследование. В период роста заболеваемости в детских образовательных учреждениях был усилен дезинфекционный режим и режим проветривания помещений.

На региональном уровне с учетом складывающейся эпидемической ситуации по ротавирусной инфекции была откорректирована система надзора в части введения определения вирусологических показателей в воде и пищевых продуктах.

В связи с кардинальными изменениями в порядке осуществления надзора, а именно строго регламентированной кратностью выхода на объект, возникла

необходимость выработки новых подходов к осуществлению санитарно-эпидемиологического надзора за объектами водоснабжения. С января 2006 года нами был организован ежемесячный мониторинг за санитарно-техническим состоянием водопроводных сооружений в разрезе муниципальных образований, с указанием объема проведенных ремонтно-восстановительных работ на объектах водоснабжения, затраченных финансовых средств. Результаты проводимого мониторинга в месячном режиме доводили до органов власти республики для принятия управленческих решений.

За анализируемый период в Республике Марий Эл отмечается улучшение санитарно-технического состояния сетей водоснабжения образовательных учреждений, что способствовало улучшению качества воды: патогенная и условно-патогенная микрофлора из питьевой воды не выделялась. В течение последних 2-х лет проводилась целенаправленная работа по водоснабжению и канали-зованию зданий школьных столовых. В настоящее время все пищеблоки школ подключены к централизованным сетям водоснабжения и канализации.

Показатель заболеваемости вирусным гепатитом А в 2007 г. составил 2,4 на 100 тыс. населения, что в 205 раз ниже в сравнении с 1990 г., когда показатель был 493,9 на 100 тыс. населения; заболеваемость дизентерией Флекснера в 2007 г. составила 2,5 на 100 тыс. населения против 64,4 в 1990 г. В республике не регистрируются вспышки инфекционных заболеваний с водным фактором передачи.

Ввиду того, что вспышки ротавирусного гастроэнтерита почти исключительная прерогатива детских дошкольных учреждений, а для вспышек шигел-леза Зонне и сальмонеллеза характерным является высокая частота их возникновения в детских организованных коллективах при реализации пищевого пути передачи, возникла необходимость разработки адекватной системы профилактики кишечных инфекций в детских учреждениях.

Внедрение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий привело к снижению заболеваемости населения бактериальной дизентерией на 3,6%. Средний показатель заболеваемости дизентерией детей до 14 лет за период 2003-2007 гг. составил 279,1 на 100 тыс. населения, что на 26,8% ниже аналогичного показателя за предшествующие 5 лет (353,9 - в 1998-2002 гг.).

Об эффективности проводимых нами санитарно-противоэпидемических и организационных мероприятий свидетельствует уменьшение вспышечной заболеваемости дизентерией. Если в 1998-2002 гг. было зарегистрировано 13 вспышек групповой заболеваемости дизентерией с общим числом пострадавших 403 человека, то за период 2003-2007 гг. - 4 вспышки с 82 пострадавшими.

Внедрение разработанных нами профилактических мероприятий в учреждениях для детей и подростков позволили повысить качество и безопасность детского питания. Удельный вес проб готовой пищевой продукции, не соответствующей гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям, за 5 лет сократился в 1,5 раза.

При организации Госсанэпиднадзора приоритетное внимание уделяли объектам, относящимся к 3 группе санитарно-эпидемиологического благополу-

чия (крайне неудовлетворительным), которые в обязательном порядке подлежат ежегодному санитарно-эпидемиологическому обследованию. Внедрено ведение базы данных по каждому хозяйствующему субъекту, где дается в динамике полная характеристика деятельности, с указанием объектов и их санитарно-гигиеническая характеристика. В случае несоответствия гигиеническим требованиям качества питьевой воды, пищевых продуктов или продовольственного сырья проводили мероприятия в отношении конкретного объекта с принятием исчерпывающих мер, вплоть до введения временного запрета деятельности. Как результат, за анализируемый период в республике не зарегистрировано групповых инфекционных заболеваний кишечной этиологии среди населения.

Нами было проведено административно-эпидемиологическое районирование природных очагов ГЛПС. За анализируемый период установлено предполагаемое место заражения на территории республики у 822 человек, проведено распределение заболеваемости ГЛПС на географической карте республики с учётом административного деления (рис. 6). Осуществлено распределение административных территорий, исходя из среднемноголетних показателей заболеваемости, на 4 группы. К 1 высокой группе, где показатели заболеваемости составили от 41 до 65 на 100 тысяч населения, отнесены 3 территории: Медве-девский, Килемарский и Мари-Турекский районы, ко 2 группе (средней), где показатели заболеваемости составили от 21 до 40 на 100 тысяч населения, отнесено 4 территории: Моркинский, Горномарийский, Оршанский районы и г.Иошкар-Ола, к третьей группе (умеренной), где показатели заболеваемости составили от 11 до 20 на 100 тысяч населения, отнесено 5 территорий: Юрин-ский, Звениговский, Волжский, Куженерский и Параньгинский районы, к 4 группе (низкой), где показатели заболеваемости составили от 0 до 10 на 100 тыс. населения и случаи заболевания ГЛПС регистрируются не каждый год, отнесено 3 территории: Советский, Сернурский и Новоторъяльский районы.

Проведение административно-эпидемиологического районирования и выделение наиболее активных природных очагов позволили более рационально и эффективно проводить мероприятия по слежению за ситуацией и профилактику ГЛПС в Республике Марий Эл. Начато проведение барьерных дератизаци-онных обработок вокруг наиболее неблагополучных по ГЛПС населённых пунктов, по всей республике увеличивается охват эпидемиологически значимых объектов дератизационными мероприятиями; прослеживается уменьшение заселённости грызунами с 13,2% в 2003 г. до 2,1% в 2007 г., в том числе в сельских поселениях с 15,8% в 2003 г. до 1,5% в 2007 г. Реализация мероприятий по борьбе с грызунами и профилактике ГЛПС на территории республики позволила не допустить групповых заболеваний и удержать интенсивность эпидпро-цесса на показателях в 1,9 раза ниже зарегистрированных в годы подъема.

Таким образом, исследование заболеваемости значимыми для республики инфекционными болезнями позволило установить особенности эпидемического процесса, которые использованы для совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора и разработки противоэпидемических мероприятий.

Новоторъальский 2

Оршанский

Советский

у/л.

Парань

Ш//

Юринский

Морга гнскгш

Звениговский

Горном ар! шский

шшмишшшп

Волжский

«Г>, сукмарко» етяичвмве слу-в«* З1 заражения ГЛПС за 2003-2807 гг.

Рис. 6. Административно-эпидемиологическое районирование природных очагов ГЛПС на территории Р(

Выработан и проверен в реальных условиях алгоритм действия сил функциональной подсистемы надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой в республике, представленных органами управления и специализированными формированиями, разработан алгоритм и содержание действий службы Госсанэпиднадзора республики при угрозе и возникновении биолого-социальной ЧС (рис. 7).

ИшЬоим^пшя о ЧС

Главное управление МЧС по Республике Марий Эл

Единая служба экстренного реагирования Комитета гражданской защиты «01»

ГУ РМЭ «Территориальный центр медицины катастроф»

Управление Роспотребнадзора по Республике Марий Эл и территориальные отделы

Оперативный дежурный ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике _Марий Эл»_

Комиссия по чрезвычайным ситуациям Управления Роспотребнадзора по Республике Марий Эл и ФГУЗ «Центр гигиены и

эпидемиологии в Республике Марий Эл»

ФГУЗ «Центр гигиены и

эппдемиолопш в Республике Мирим Эл» и его филиалы

Сбор сведений о заболеваемости в районе ЧС и на прилегающих территориях

Анализ поступившей информации и оценка

санитарно-эпидемиологической обстановки. Эпидциагностика

I

I

Подготовка к работе специализированных формирований (ГСЭР, СПЭО, СЭБ) и головной лаборатории СНЛК

Организация санитарно-эпидемиологического надзора в районе ЧС

Принятие решения о проведении санитарно-противоэпидемических _мероприятий_

Проведение противоэпидемических

мероприятий специализированными формированиями

т

Контроль за ходом проведения Оценка качества и

санитарно- —► эффективности санитарно-

противоэпидемических противоэпидемических

мероприятий мероприятий

Рис. 7. Алгоритм и содержание действий службы Госсанэпиднадзора Республики Марий Эл при угрозе и возникновении биолого-социальной ЧС.

Нами отработана система взаимодействия с республиканскими органами власти и различными ведомствами, входящими как функциональные подсистемы в РСЧС.

В комплекс организационных мер по предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций вошло издание нормативных документов, актов и организационно-распорядительных документов регионального уровня, исходя из местных специфических условий, ведомственного характера.

ВЫВОДЫ

1. В результате анализа инфекционной заболеваемости населения установлено, что к обострению эпидемиологической обстановки в Республике Марий Эл могут привести следующие нозологические формы: сальмонеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

2. Исследование эпидемиологии значимых для региона инфекционных болезней позволило установить следующие особенности, которые необходимо учитывать при разработке противоэпидемических мероприятий:

• изменилась этиологическая структура сальмонеллёзов: ведущим возбудителем стала 5! еЫегШ&з - до 98% выделенных штаммов. Рост заболеваемости населения связан с активизацией эпизоотического процесса этой инфекции среди кур промышленных птицекомплексов. В основном заражение людей саль-монеллёзом происходит в домашних условиях (98,1% в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной профилактики. В структуре заболеваемости 78,8% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 2,3 раза выше (Р<0,05), чем жителей села;

• в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущим является шигеллёз Зонне. Основной контингент заболевших дизентерией - дети, на их долю в 2003-2007 гг. в среднем приходилось 61,4% (в 1998-2002 гг. - 70,1%);

• в этиологической структуре прочих ОКИ ведущее место занимает ротавирусная инфекция, удельный вес которой увеличился с 19,0% в 2000 г. до 54,3% в 2007 г. Основной группой риска при ротавирусной инфекции являются неорганизованные дети раннего возраста;

• эпидемические подъемы заболеваемости ГЛПС происходят с цикличностью 2-3 года, в эти же периоды наблюдается интенсивная эпизоотия среди грызунов и их высокая численность. Корреляционный анализ позволил установить наличие прямой сильной связи между заболеваемостью ГЛПС и численностью мелких мышевидных грызунов (г = +0,88), а также между заболеваемостью ГЛПС и степенью инфицированное™ рыжей полёвки хантавирусом (г = +0,96).

3. Совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора заключается в конкретных целенаправленных мероприятиях и основывается на учете специфических для региона факторов развития эпидемического процесса:

- для снижения заболеваемости и предупреждения вспышек сальмонеллез-ной инфекции обоснована организация мониторинга заболеваемости и носи-тельства сальмонелл среди людей и сельскохозяйственных птиц, микробиологического мониторинга (слежение за биологическими свойствами циркули-

рующих сальмонелл), создание баз данных о санитарно-эпидемиологическом состоянии по всем промышленным птицекомплексам;

- для предотвращения вспышек кишечных инфекций (помимо плановых мероприятий) обосновано усиление контроля за питьевым водоснабжением в периоды сезонного подъема заболеваемости, а также в летний период в детских оздоровительных учреждениях (кратность обследования, перечень показателей для лабораторного контроля за качеством питьевой воды);

- скорректирована система надзора за ротавирусной инфекцией: выявлены группы риска и декретированные контингента, для которых обязательны лабораторные вирусологические исследования; обоснована необходимость проведения лабораторного контроля за объектами окружающей среды в паводковый период и в период подъема сезонной заболеваемости;

- в системе надзора за ГЛПС проведено административно-эпидемиологическое районирование, позволяющее оперативно следить за эпидемической ситуацией, и обоснована необходимость активной санитарно-разъяснительной работы среди населения на территориях с выраженной природной очаговостью.

4. На основе анализа причин возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемического характера разработана система взаимодействия в рамках РСЧС с республиканскими органами власти, министерствами и ведомствами по предупреждению и снижению санитарно-эпидемиологических последствий биолого-социальных чрезвычайных ситуаций. Эффективность деятельности подсистемы надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой доказана при ликвидации медико-санитарных последствий паводкового периода и при возникновении вспышек кишечных инфекций.

5. Внедрение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий является эффективной мерой снижения инфекционной заболеваемости и предупреждения возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций:

• установлена выраженная тенденция к снижению заболеваемости сальмо-неллёзами. Средний темп снижения за анализируемый период составил 8,4% (Р<0,05). Это свидетельствует о том, что отдельные факторы риска были исключены из эпидемического процесса в результате эффективных санитарно-противоэпидемических мероприятий. Установлено существенное уменьшение вспышечной заболеваемости сальмонеллёзом. В 1993-1999 гг. удельный вес зарегистрированной вспышечной заболеваемости составлял 9,6%, в 2001-2003 гг. - 1,9%, с 2004 г. регистрировались только спорадические случаи. С 2004 г. возбудитель (5. епШШс1Ы) в продукции предприятий птицеводства и торговой сети не выделялся, что свидетельствует о значительном уменьшении его циркуляции во внешней среде и является одной из основных причин снижения заболеваемости сальмонеллёзом;

• установлена умеренная тенденция к снижению заболеваемости бактериальной дизентерией. Средний темп снижения за анализируемый период составил 3,6% (Р<0,05). Прослеживается тенденция к уменьшению вспышечной заболеваемости дизентерией: в 1998-2002 гг. было зарегистрировано 13 случаев

групповой заболеваемости дизентерией с общим числом пострадавших 403 человека, за период 2003-2007 гг. - 4 вспышки с 82 пострадавшими. Средний показатель заболеваемости дизентерией детей до 14 лет за период 2003 - 2007 гг. составил 279,1 на 100 тыс. населения, что на 26,8% ниже среднего показателя за предшествующие 5 лет (353,9 - в 1998-2002 гг.);

• В 1,9 раза снижена заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом благодаря проведению дератизационных мероприятий, организации и проведению санитарно-разъяснитсльной работы среди различных кон-тингентов населения.

6. Внедрение разработанных профилактических мероприятий в учреждениях для детей и подростков привело к их перераспределению по группам санитарно-эпидемиологического благополучия: с 51,4 до 64,6% увеличился удельный вес учреждений, отнесенных к I группе, состояние которых соответствует гигиеническим требованиям, и с 3,2 до 1,4% сократился удельный вес учреждений III группы, состояние которых оценивается как крайне неудовлетворительное. Улучшилось качество и безопасность питьевой воды и детского питания. Удельный вес проб готовой пищевой продукции, не соответствующих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям, за 5 лет сократился в 1,5 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Булатова С.И. Анализ вспышечной заболеваемости за 5 лет // Здоровье населения и окружающая среда: информационный бюллетень. - 1998. -№3(12).-С. 12-14.

2. Булатова С.И. О групповой заболеваемости сальмонеллёзной инфекцией среди населения п. Юбилейный Медведевского района // Здоровье населения и окружающая среда: информационный бюллетень. - 1998. - №6 (15).-С. 6-9.

3. Булатова С.И. О пищевой токсикоинфекции стафилококковой этиологии среди учащихся средней школы № 2 г. Звенигово // Здоровье населения и окружающая среда: информационный бюллетень. - 1999. - № 3 (18). - С. 8-11.

4. Булатова С.И. О групповой заболеваемости сальмонеллёзной инфекцией среди населения п. Медведево и г. Йошкар-Олы // Здоровье населения и окружающая среда: информационный бюллетень. - 1999. - № 4 (19). - С. 9-12.

5. Булатова С.И, Григорьев Г.А. Современные особенности эпидемического процесса сальмонеллёзов в Республике Марий Эл // Здоровье населения и среда обитания: информационный бюллетень. - 1999. - № 11 (80). - С. 25-26.

6. Булатова С.И. О групповой заболеваемости дизентерией Зонне среди учащихся школы № 3 п. Медведево Медведевского района // Здоровье на-

селения и окружающая среда: информационный бюллетень. - 2000. - № 3 (24).-С. 6-10.

7. Булатова СМ., Григорьев Г.А. О причинах возникновения эпидемической вспышки дизентерии Зонне в детском оздоровительном учреждении // Здоровье населения и окружающая среда: информационный бюллетень. -2000.-№4(25).-С. 12-16.

8. Булатова С.И, Григорьев Г.А. Эпидемическая вспышка дизентерии Зонне в детском оздоровительном учреждении // Здоровье населения и среда обитания: информационный бюллетень. - 2000. -№ 10 (91). - С. 16-19.

9. Булатова С.И., Григорьев Г.А. Современные особенности эпидемического процесса сальмонеллёзов в Республике Марий Эл // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее: Труды конференции, Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2001 года. - СПб., 2001. - С. 179180.

Ю.Булатова С.И., Григорьев Г.А. Эпидемическая вспышка дизентерии Зонне в детском оздоровительном учреждении // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее: Труды конференции, Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2001 года. - СПб., 2001. - С. 187-188.

П.Булатова С.И., Ширяев С.А. Об особенностях эпидемического процесса вирусного гепатита А на территории Республики Марий Эл // Здоровье населения и окружающая среда: информационный бюллетень. - 2002. -№ 1 (33). - С. 26-29.

12.Булатова С.И., Гуня Е.М. Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Республике Марий Эл // Современное состояние окружающей среды в Республике Марий Эл и здоровье населения: Материалы III Научно-практической конференции, Йошкар-Ола, декабрь 2006 года. - Йошкар-Ола, 2006. -С.7-10.

13.Булатова С.И., Конина М.В., Лобанова С.Н. Об особенностях эпидемического процесса вирусного гепатита А на территории Республики Марий Эл // Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Современное состояние: Труды конференции, Санкт-Петербург, 5-6 октября 2006 года. - СПб., 2006. - С. 54-55.

14.Булатова С.П., Гуня Е.М., Тупанова Т.А. Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) в Республике Марий Эл // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М.: Санэпидмедиа, 2007.-Т. З.-С. 157.

15.Булатова С.И., Конина М.В., Лобанова С.Н. Об особенностях эпидемического процесса вирусного гепатита А // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М.: Санэпидмедиа, 2007. - Т. 1. - С. 323-324.

16.Булатова С.И., Суханкин A.B., Щекотова H.A. Состояние питьевого водоснабжения республики и мероприятия по его улучшению: // Материалы X

Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. -Кн. 2. - С. 78-80.

17.Булатова С.И. Опыт работы Управления Роспотребнадзора по Республике Марий Эл по улучшению качества питьевой воды // Здоровье населения и среда обитания: информационный бюллетень. - 2008. - №9 (186). - С. 21-23.

18.Булатова С.И., Лукичева Т.А. Обоснование комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по снижению заболеваемости саль-монеллёзами на территории Республики Марий Эл и предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций // Медицина катастроф. - 2009. -№ 1 (65).-С. 49-51.

Подписано в печать 12.05.2009 г. Формат 60x84 1/16, Усл. Печ. Лист 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 1202 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул. Покровка, д. 12, стр.1 Тел.: (495) 506-82-22 www.allaprint.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Анализ чрезвычайных ситуаций, вызванных инфекционными болезнями различной этиологии обзор литературы).

ГЛАВА 2. Объекты, объем и методы исследования.

ГЛАВА 3. Оценка санитарно-эпидемиологической обстановки в

Республике Марий Эл.

3.1. Характеристика ведущих нозологических форм инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации.

3.2. Основные закономерности развития эпидемического процесса острых кишечных инфекций.

3.3. Основные закономерности развития эпидемического процесса геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

3.4. Эпидемиологический анализ вспышек инфекционных заболеваний.

3.5. Санитарно-эпидемиологическая характеристика потенциально эпидемически опасных объектов.

3.5.1. Санитарно-эпидемиологическая характеристика объектов водоснабжения.

3.5.2. Санитарно-эпидемиологическая характеристика детских и образовательных учреждений.

3.6. Административно-эпидемиологическое районирование территории Республики Марий Эл, эндемичной по геморрагической лихорадке с почечным синдромом.

ГЛАВА 4. Совершенствование организации санитарноэпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные эпидемические ситуации.

4.1. Совершенствование организации эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями.

4.2. Совершенствование эпидемиолого-эпизоотологического надзора за сальмонеллезной инфекцией.

4.3. Обоснование комплекса мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи ротавирусной инфекции.

4.4. Обоснование методов неспецифической профилактики геморрагической лихорадке с почечным синдромом на основе эпидемиологического районирования территории республики.

ГЛАВА 5. Разработка и внедрение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по предупреяедению чрезвычайных эпидемических ситуаций.

5.1. Разработка комплекса организационных мер по предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций

5.1.1. Особенности организационной работы территориальных органов Роспотребнадзора по профилактике инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации.

5.1.2. Координация деятельности организаций, ведомств и органов власти по предупреждению чрезвычайных эпидемических ситуаций.

5.1.3. Организационные аспекты взаимодействия со средствами массовой информации в комплексе мер профилактики инфекционных заболеваний.

5.2. Внедрение в практическую деятельность территориальных органов Роспотребнадзора системы профилактики инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации.

5.2.1. Проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий в паводковый период.

5.2.2. Санитарно-противоэпидемические мероприятия в летний период года в детских оздоровительных учреждениях.

5.2.3. Использование результатов мониторинга за санитарно-техническим состоянием водопроводных сооружений, качеством питьевой воды, подаваемой населению, для планирования надзорных мероприятий.

5.2.4. Мероприятия по профилактике геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Одним из главных направлений здравоохранения является обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных ситуациях различного происхождения (Онищенко Г.Г. и соавт. 2006; Шапошников А.А. и соавт,, 2003, 2005, 2007). В последние годы значительно увеличилось количество чрезвычайных ситуаций (ЧС), в которых биолого-социальные играют важную роль (Шапошников А.А., Батрак Н.И., 2007). По данным Ф. Гончарова и соавт. (2007) биолого-социальные ЧС занимают второе место по числу пострадавших, после техногенных ЧС, произошедших на территории Российской Федерации за 2003-2006 гг.Современные социально-экономические условия в обществе определили основную цель оценки санитарно-эпидемиологической обстановки в ЧС — выявление нозологических форм инфекционных болезней, представляющих наибольшую эпидемиологическую и биолого-социальную значимость в конкретных условиях места и времени.Сложившаяся санитарно-эпидемиологическая обстановка требует в современных условиях переосмысления и внедрения новых организационных форм деятельности и выполнения эпидемиологических надзорных функций.Одно из ведущих мест в инфекционной патологии продолжают занимать кишечные инфекции, которые характеризуются риском широкого распространения, создавая угрозу здоровью населения, а также высокой значимостью по уровню наносимых экономических потерь, связанных с лечением больных и проведением санитаррю-противоэпидемических мероприятий.В период с 1993 по 2007 годы на территории Республики Марий Эл зарегистрировано 66 случаев групповых эпидемических вспышек заболеваний кишечными инфекциями, в которых ведущими этиологическими агентами были возбудители дизентерии и сальмонеллеза (18 вспышек представляли биолого-социальные ЧС для республики с 1174 заболевшими).Поэтому, необходимо было усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями в Республике Марий Эл, кото-рые создали чрезвычайные эпидемические ситуации, разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию и снижение заболеваемости до спорадических случаев.Из группы острых кишечных инфекций установленной этиологии, начиная с 1999 года наиболее активно растет заболеваемость ротавирусной инфекцией. В настоящее время в практике работы госсанэпидслужбы для оценки микробиологической безопасности пищевых продуктов и воды нормируются преимущественно бактериологические показатели, которые не могут являться индикаторными в отношении вирусных инфекций, и поэтому необходимо было на региональном уровне с учетом складывающейся эпидемической ситуацией по ротавирусной инфекции скорректировать систему профилактики в части определения вирусологических показателей.Новые условия деятельности службы определяют необходимость совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями для оптимизации их профилактики (Покровский В.И., Онищен-ко Г.Г., Черкасский Б.Л., 2003); В связи с реформированием Госсанэпидслужбы, начавшимся в 2004 году, существенно сократился штат специалистов, требовалось не распылять силы и средства на ликвидацию очагов инфекционных заболеваний, а выработать должную систему санитарно-эпидемиологического надзора, направленную на предупреждение развития эпидемических рисков, усовершенствовать комплекс мер гигиенической направленности, связанных с механизмом передачи кишечных инфекций. Необходима разработка технологии оценки эпидемиологической и экономической эффективности проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также разработка системы стандартных управленческих решений.Республика Марий Эл вследствие природных и климатических особенностей является эндемичной зоной по геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС), источником инфекции которой являются мышевидные грызуны. Среди населения республики ежегодно регистрируется от 70 до 450 случаев заболеваний ГЛПС, при этом показатели заболеваемости превышают средний федеральный уровень в 4 раза, а в годы подъема - в 8 раз. В целях правильного планирования и эффективного проведения профилактических мероприятий необходимо было применить административно-эпидемиологическое районирование природных очагов ГЛПС. Повышаюш,иеся с каждым годом требования к организации деятельности службы государственного санитарно-эпидемиологического надзора определили необходимость дальнейшей разработки мер, направленных на эффективность и действенность органов и учреждений Роспотребнадзора, реализацию всех имеющихся возможностей для обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных эпидемических ситуациях (Филатов Н.Н. и соавт., 2003; Шапошников А.А. и соавт., 2003; Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Брюханов Г.Д., 2005; Бутаев Т.М., Каболова 3.3., 2006).В связи с вышеизложенным, нами предпринята попытка более углубленного изучения влияния антропогенных и природных факторов на возникновение эпидемических вспышек, своевременного прогнозирования и выработки адекватных профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий.Республика Марий Эл является субъектом Российской Федерации, территория которой подвержена всем упомянутым эпидемическим рискам. Поэтому, необходимость совершенствования системы обеспечения эпидемиологической безопасности населения в современных условиях является актуальной, что и определило направление данного исследования.Цель исследования Снижение инфекционной заболеваемости в регионе и предупреждение возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций посредством совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора и внедрения научно-обоснованного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий.Задачи исследования 1. Оценить санитарно-эпидемиологическую обстановку в Республике Марий Эл, определить ведущие нозологические формы инфекционной патологии.2. Выявить особенности развития эпидемического процесса инфекционных заболеваний, вызывающих чрезвычайные эпидемические ситуации в регионе.3. Усовершенствовать систему санитарно-эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями, обусловливающими чрезвычайные эпидемические ситуации, с учетом установленных источников, путей и факторов передачи инфекции в Республике Марий Эл.4. Разработать санитарно-противоэпидемические мероприятия по предупреждению распространения инфекционных болезней и возникновению биолого-социальных чрезвычайных ситуаций.5. Оценить эффективность внедрения комплекса санитарнопротивоэпидемических мероприятий для снижения инфекционной заболеваемости и предотвращения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций в Республике Марий Эл.Научная новизна работы Впервые выполнен анализ эпидемических угроз на территории Республики Марий Эл, выявлены ведущие нозологические формы инфекционной патологии, вызывающие биолого-социальные чрезвычайные ситуации: саль-монеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.Впервые выявлены особенности эпидемического процесса инфекционных болезней на территории республики: - рост заболеваемости населения сальмонеллезом связан с активизацией эпизоотического процесса этой инфекции среди кур промышленных птицекомплексов. Установлено, что изменилась этиологическая структура сальмонеллёзов: ведущим возбудителем стала S. enteritidis. В основном заражение людей сальмонеллезом происходит в домашних условиях (98,1% в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной профилактики. В структуре заболеваемости 78,8% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 2,3 раза выше, чем жителей села; - в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущим является, шигеллёз Зонне. Основной контингент заболевших дизентерией — дети, на их долю в 2003-2007 гг. приходилось 61,4%; - в этиологической структуре прочих ОКИ ведущее место занимает ротави-русная инфекция, удельный вес которой в 2007 г. составил 54,3%. Основной группой риска при ротавирусной инфекции являются дети раннего возраста, не посещающие детские з^реждения; - периодичность эпидемических подъёмов заболеваемости ГЛПС происходит с цикличностью каждые 2-3 года, так как в эти периоды наблюдается интенсивная эпизоотия среди грызунов и их высокая численность. В результате корреляционного анализа установлено наличие прямой сильной связи между заболеваемостью ГЛПС и численностью мелких мышевидных грызунов (г = +0,88), а также между заболеваемостью ГЛПС и степенью инфицированности рыжей полёвки хантавирусом (г = +0,96).Впервые для Республики Марий Эл обосновано совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора, заключающееся в перераспределении приоритетов в информационной, диагностической и управленческой составляющих, с учетом установленных источников, путей и факторов передачи значимых для региона инфекций. Выявлены эпидемически значимые объекты, определяющие риск высокой заболеваемости населения сальмонеллезом (промышленные птицекомплексы) и дизентерией (детские и образовательные учреждения). Для этих инфекций приоритетными являются санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекции. Совершенствование диагностической составляющей санитарно-эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией, направленное на выявление возбудителя в объектах окружающей среды, позволило выделить потенциально опасные объекты и определить противоэпидемические мероприятия.Впервые проведено административно-эпидемиологическое районирование территории Республики Марий Эл и выделение наиболее активных природных очагов ГЛПС с их характерными особенностями динамики попу-ляционных циклов грызунов и эпидемическим проявлением инфекции.Впервые в результате совершенствования санитарноэпидемиологического надзора разработан комплекс профилактических мероприятий в отношении установленных ведущих и значимых для региона инфекций.Доказана и оценена эффективность внедренного комплекса санитарнопротивоэпидемических мероприятий по предупреждению вспышечной заболеваемости сальмонеллезом, дизентерией, вирусным гепатитом А в Республике Марий Эл.Практическая значимость работы Внедрен в реальных условиях алгоритм действия сил функциональной подсистемы РСЧС надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой в Республике Марий Эл, представленных органами управления, учреждениями и специализированными формированиями. Отработана система взаимодействия Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Марий Эл с региональными и муниципальными органами власти и ведомствами, входящими как функциональные подсистемы в РСЧС, по предупреждению чрезвычайных ситуаций эпидемического характера.Внедрена усовершенствованная система санитарноэпидемиологического надзора, учитываюпдая природные и социальные особенности Республики Марий Эл: - для надзора за сальмонеллезной инфекцией организован мониторинг заболеваемости и носительства сальмонелл среди людей и сельскохозяйственных птиц, микробиологический мониторинг (слежение за биологическими свойствами циркулирующих сальмонелл), созданы базы данных о санитарно-эпидемиологическом состоянии по всем промышленным птицекомплексам; - для предотвраш;ения вспышек кишечных инфекций (помимо плановых мероприятий) внедрен усиленный контроль за питьевым водоснабжением в периоды сезонного подъема заболеваемости, а также в летний период в детских оздоровительных учреждениях (увеличена кратность обследования, расширен перечень показателей для лабораторного контроля за качеством питьевой воды); - скорректирована система надзора за ротавирусной инфекцией: выявлены группы риска и декретированные контингенты, для которых обязательны лабораторные вирусологические исследования; внедрено проведение лабораторного вирусологического контроля за объектами окружающей среды в паводковый период и в период подъема сезонной заболеваемости; - в системе надзора за ГЛПС проведено административно-эпидемиологическое районирование, позволяющее оперативно следить за эпидемической ситуацией, и внедрены различные формы активной санитар-но-разъяснительной работы среди населения на территориях с выраженной природной очаговостью.Разработанные на основе проведенных исследований рекомендации позволили снизить инфекционную заболеваемость и уменьшить риск возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций: - средний темп снижения заболеваемости сальмонеллёзами за анализируемый период составил 8,4% (Р<0,05); - средний темп снижения заболеваемости бактериальной дизентерией за анализируемый период составил 3,6% (Р<0,05); - в 1,9 раза снижена вспышечная заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.Внедрение результатов исследований в практику Результаты исследований использованы в разработке и принятии следующих нормативных актов и организационно-распорядительных документов: 1. Закон Республики Марий Эл от 6.07.2005 г. №30-3 «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Республики Марий Эл доброкачественной питьевой водой на 2005-20Юг.г.».2. Закон Республики Марий Эл от 5.10.2006 г. №56-3 «О республиканской целевой программе «Здоровый ребенок».3. Закон Республики Марий Эл от 28.02.2007 г. №5-3 «О республиканской целевой программе «Улучшение демографической ситуации в Республике Марий Эл на 2007-2012 гг.».4. Постановление Правительства Республики Марий Эл от 16.12.2000 г. №409 «О республиканской целевой программе «Снижение рисков и смягчение последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в Республике Марий Эл до 2005 года».5. Постановление Правительства Республики Марий Эл от 6.01.2000 г. №1 «О Комплексной программе мероприятий по профилактике и стабилизации заболеваемости населения Республики Марий Эл природно-очаговыми инфекциями на 2000- 2004 годы».6. Постановление Правительства Республики Марий Эл от 08.11.2001 г. №373 «О республиканской целевой программе профилактики заболеваний вирусными гепатитами населения Республики Марий Эл на 2002-2005 гг.».7. Постановление Правительства Республики Марий Эл от 29.05.2004 г. № 155 «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения республики и мерах по его улучшению».8. Постановление Правительства Республики Марий Эл от 19.05.2005 г. №135 «Об утверждении Правил благоустройства территорий и жилищного фонда городских и сельских поселений Республики Марий Эл и установлении должностных лиц, уполномоченных составлять протоколы об административных правонарушениях».9. Постановление Правительства Республики Марий Эл от 18.05.2007 г. №134 «О Правительственной комиссии Республики Марий Эл по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности».10. Ежегодные Распоряжения Правительства Республики Марий Эл «Об обеспечении отдыха, оздоровления и занятости детей, подростков и учащейся молодежи в летний период» (от 06.04.2004 г. №171-р, от 23.04.2005 г. №154-р, от 05.05.2006 г. №255-р, от 20.04.2007 г. №193-р).11. Распоряжение Правительства Республики Марий Эл от 7.02.2005 г. №49-р «О профессиональной гигиенической подготовке, аттестации должностных лиц и работников организаций и обязательных профилактических медицинских осмотрах».12. Распоряжение Правительства Республики Марий Эл от 28.03.2005 г. №110-р «Об образовании республиканской межведомственной комиссии по вопросам благоустройства, санитарного, противопожарного и архитектурного состояния территорий и жилищного фонда Республики Марий Эл».13. Распоряжение Правительства Республики Марий Эл от 28.02.2008 №107-р «О неотложных мерах по обеспечению эпидемиологического благополучия населения на территории Республики Марий Эл».14. Распоряжения председателя Комиссии по предупреждению и ликвидации ЧС и обеспечению пожарной безопасности Правительства Республики Марий Эл - Первого заместителя Главы Правительства РМЭ: - «о неотложных мерах по снижению заболеваемости ГЛПС населения Республики Марий Эл» от 25.08.2004 г. № 15; - «О мерах по обеспечению безаварийного пропуска весеннего паводка 2006 года» от 02.02.2006 г. №1; - «О готовности объектов Республики Марий Эл к безаварийному пропуску весеннего паводка» от 06.04.2006 г. № 5; - «О неотложных мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых, особо опасных инфекционных заболеваний в Республике Марий Эл» от 3.10.2006 г. №50; - «О неотложных мерах по обеспечению эпидемиологического благополучия населения Республики Марий Эл» от 9.10.2007 г. №54; - «О мерах по обеспечению безаварийного пропуска весеннего паводка 2008 года» от 31.01.2008 г. №1.15, Комплексные межведомственные планы, утвержденные решениями санитарно-противоэпидемической комиссии: -комплексный план по санитарной охране территории Республики Марий Эл от завоза и распространения особо опасных и карантинных инфекций на 2002-2005 годы (Протокол №6 от 26.04.2002 г.); на 2006-2009 годы (Протокол №6 от 10.05.2006 г.); - план мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Марий Эл на 2005-2006 годы (Протокол №4 от 28.04.2005 г.); - комплексный межведомственный план мероприятий по профилактике сальмонеллезов в Республике Марий Эл на 2006-2007 годы (Протокол №2 от 25.01.2006 г.); - план мероприятий по ведению социально-гигиенического мониторинга на территории Республики Марий Эл (Протокол №12 от 17.08.2006 г.).16. Протоколы заседания республиканской межведомственной противопаводковой комиссии от 15.04.2003 г. №6, от 26.03.2004 г. №2, от 31.03.2005 г. №1, от 10.03.2006 г. №1, от 20.03.2007 г. №1 «О бесперебойном обеспечении населения качественной питьевой водой в период весеннего половодья».17. Протоколы заседания Антитеррористической комиссии Республики Марий Эл от 27.03.2003 г. №1 «О мерах, принимаемых Министерством сельского хозяйства и продовольствия Республики Марий Эл, по совершенствованию антитеррористической защиты подведомственных предприятий пищевой и перерабатывающей промышленности»; от 21.12.2005 г. №5 «О состоянии эксплуатации источников водоснабжения и водопроводных сооружений в соответствии с требованиями антитеррористической защищенности»; от 21.12.2006 г. №7 «О состоянии эксплуатации источников водоснабжения и водопроводных сооружений в соответствии с требованиями антитеррористической защищенности»; от 12.12.2007 №6 «О результатах выполнения решения Антитеррористической комиссии Республики Марий Эл».19. Протоколы заседания Координационной комиссии по вопросам организации отдыха, оздоровления и занятости детей, подростков и учащейся молодежи при Правительстве Республики Марий Эл «О ходе подготовки к проведению летней оздоровительной кампании» от 27.04.2004 г. №1; от 13.05. 2003 г. №1; от 04.05.2005 г. №1; от 27.05.2005 г. №2; от 03.06.2005 г. №3; от 12.05.2006 г. №1; от 29.05.2006 г. №2; от 29.05.2007 г. №2; от 18.05.2007 г.; «О работе детских оздоровительных лагерей» от 16.07.2003 г. №5, от 15.06.2006 г. №2, от 9.06.2006 г. №3, 20.06.2007 г. №5/3.20. Постановления и распоряжения администраций муниципальных образований городов и районов (22 документа), которыми утверждены программы «Школьное питание на 2006-2010 годы, планы мероприятий по профилактике ГЛПС. 21. План действий по гигиене окружающей среды в Республике Марий Эл на 2003-2006 годы, утвержденного решением СПК при Правительстве РМЭ (Протокол № 4 от 03.04.2003 г.).22. Постановления главного государственного санитарного врача по Республике Марий Эл: \6 - «о неотложных мерах по снижению заболеваемости ГЛПС населения Республики Марий Эл» от 06.08.2004 г. №3; - «Об обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия при возникновении аварийных ситуаций систем водоснабжения» от 11.08.2004 г. №5; - «О дополнительных мерах по профилактике острых кишечных инфекций и пищевых отравлений среди населения Республики Марий Эл» от 25,03.2005 г. №2; - «О неотложных мерах по предотвращению загрязнения источников хозяйственно- питьевого водоснабжения на территории Республики Марий Эл в период паводка» от 05.04.2005 г. №3; - «О состоянии заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и мерах по предупреждению ее распространения» от 18.04.2005 г. №4; - «О первоочередных мероприятиях по профилактике заболеваемости детского населения в Республике Марий Эл» от 19.04.2005 г. №6; - «Об обеспечении отдыха и оздоровления детей в 2005 году» от 29.04.2005 г. №6.23. Приказы ЦГСЭН в РМЭ, Управления Роспотребнадзора по Республике Марий Эл - 137, из них 35 - в 2003 г., 34 - в 2004 г., 28 - в 2005 г., 20 - в 2006 г., 20 - в 2007 г., направленные на совершенствование Госсанэпиднадзора, ведения мониторинга за качеством питьевой воды, пищевых продуктов и др.Результаты исследований включены в разработанные нами методические рекомендации, которые используются в практической деятельности Роспотребнадзором и профильными ведомственными органами управления и учреждениями: 1. Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Эпизоото-лого-эпидемиологический надзор за сальмонеллезной инфекцией», 2002 г.2. Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Организация системы эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями на городском и районном уровнях», 2003 г.3. Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Расследование вспышек острых кишечных инфекций», 2003 г.4. Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Правила сбора, хранения и транспортировки материала для вирусологических и серологических исследований в вирусологических лабораториях», 2004 г.5. Методические рекомендации ЦГСЭН в Республике Марий Эл «Организация работы медицинского персонала в детском оздоровительном лагере», 2004 г.Данные методические рекомендации утверждены на производственнометодическом совете руководителей медицинской службы ведомственных учреждений Республики Марий Эл и внедрены в практическую деятельность службы Госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений республики и в учебный процесс республиканского медицинского колледжа.Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуж:дены: на заседаниях регионального общества эпидемиологов, на Республиканской научно-практической конференции «Медицина Республики на рубеже веков» (Йошкар-Ола, 2002); на научно-практической конференции, посвяш;енной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе» (Москва, 2006); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию государственной санитарно-эпидемиологической службы (Йошкар-Ола, 2007); на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); на межкафедральной конференции медико-профилактического факультета РМАПО (Москва, 2007); на конфе-ренции кафедры эпидемиологии РМАПО и кафедры санитарно-противоэпидемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях ВЦМК «Защита» (Москва, 2008); на совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней в 2004-2008 гг. (Республика Марий Эл).Основные положения, выносимые на защиту 1. Ведущие нозологические формы инфекционных болезней, которые вызывают чрезвычайные эпидемические ситуации в Республике Марий Эл: сальмонеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.2. Особенности эпидемического процесса инфекционных болезней в регионе: смена основных возбудителей сальмонеллеза и дизентерии; ведущий фактор передачи сальмонеллеза - продукция птицеводства; основной фактор передачи вирусного гепатита А и ротавирусной инфекции - питьевая вода; определены группы риска и социально-профессиональный состав заболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.3. Усовершенствованная система санитарно-эпидемиологического надзора по информационному, диагностическому и управленческому направлениям с учетом установленных факторов и путей передачи инфекций.4. Внедрение разработанного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий обеспечило достоверное снижение заболеваемости населения Республики Марий-Эл сальмонеллёзом на 8,4%, дизентерией на 3,6%; уменьшен риск возникновения биолого-социальных ЧС: в 1,9 раза снижена вспышечная заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, сократилось количество вспышек дизентерии, с 2004 года не регистрировались вспышки сальмонеллёзной инфекции.Публикации По материалам исследования опубликовано 18 работ, из HPIX 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

выводы

1. В результате анализа инфекционной заболеваемости населения установлено, что к обострению эпидемиологической обстановки в Республике Марий Эл могут привести следующие нозологические формы: сальмонеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция, вирусный гепатит А, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.

2. Исследование эпидемиологии значимых для региона инфекционных болезней позволило установить следующие особенности, которые необходимо учитывать при разработке противоэпидемических мероприятий:

• изменилась этиологическая структура сальмонеллёзов: ведущим возбудителем стала S. enteritidis — до 98% выделенных штаммов. Рост заболеваемости населения связан с активизацией эпизоотического процесса этой инфекции среди кур промышленных птицекомплексов. В основном заражение людей сальмонеллёзом происходит в домашних условиях (98,1% в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной профилактики. В структуре заболеваемости 78,8% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 2,3 раза выше (Р<0,05), чем жителей села.

• в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущим является шигеллёз Зонне. Основной контингент заболевших дизентерией - дети, на их долю в 2003-2007 гг. в среднем приходилось 61,4% (в 1998-2002 гг. - 70,1%).

• в этиологической структуре прочих ОКИ ведущее место занимает ротавирусная инфекция, удельный вес которой увеличился с 19,0% в 2000 г. до 54,3% в 2007 г. Основной группой риска при ротавирусной инфекции являются неорганизованные дети раннего возраста.

• периодичность эпидемических подъёмов заболеваемости ГЛПС происходит с цикличностью каждые 2-3 года, так как в эти периоды наблюдается интенсивная эпизоотия среди грызунов и их высокая численность. Корреляционный анализ позволил установить наличие прямой сильной связи между заболеваемостью ГЛПС и численностью мелких мышевидных грызунов (г = +0,88), а также между заболеваемостью ГЛПС и степенью инфицированности рыжей полёвки хантавирусом (г = +0,96).

3. Совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора заключается в конкретных целенаправленных мероприятиях и основывается на учете специфических для региона факторов развития эпидемического процесса:

- для снижения заболеваемости и предупреждения вспышек сальмонеллезной инфекции обоснована организация мониторинга заболеваемости и носительства сальмонелл среди людей и сельскохозяйственных птиц, микробиологического мониторинга (слежение за биологическими свойствами циркулирующих сальмонелл), создание баз данных о санитарно-эпидемиологическом состоянии по всем промышленным птицекомплексам;

- для предотвращения вспышек кишечных инфекций (помимо плановых мероприятий) обосновано усиление контроля за питьевым водоснабжением в периоды сезонного подъема заболеваемости, а также в летний период в детских оздоровительных учреждениях (кратность обследования, перечень показателей для лабораторного контроля за качеством питьевой воды);

- скорректирована система надзора за ротавирусной инфекцией: выявлены группы риска и декретированные контингента, для которых обязательны лабораторные вирусологические исследования; обоснована необходимость проведения лабораторного контроля за объектами окружающей среды в паводковый период и в период подъема сезонной заболеваемости;

- в системе надзора за ГЛПС проведено административно-эпидемиологическое районирование, позволяющее оперативно следить за эпидемической ситуацией, и обоснована необходимость активной санитарно-разъяснительной работы среди населения на территориях с выраженной природной очаговостью.

4. На основе анализа причин возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемического характера разработана система взаимодействия в рамках РСЧС с республиканскими органами власти, министерствами и ведомствами по предупреждению и снижению санитарно-эпидемиологических последствий биолого-социальных чрезвычайных ситуаций. Эффективность деятельности подсистемы надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой доказана при ликвидации медико-санитарных последствий паводкового периода и при возникновении вспышек кишечных инфекций.

5. Внедрение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий является эффективной мерой снижения инфекционной заболеваемости и предупреждения возникновения биолого-социальных чрезвычайных ситуаций.

• Установлена выраженная тенденция к снижению заболеваемости сальмонеллёзами. Средний темп снижения за анализируемый период составил 8,4% (Р<0,05). Это свидетельствует о том, что отдельные факторы риска были исключены из эпидемического процесса в результате эффективных санитарно-противоэпидемических мероприятий. Установлено существенное уменьшение вспышечной заболеваемости сальмонеллёзом. В 1993-1999 гг. удельный вес зарегистрированной вспышечной заболеваемости составлял 9,6%, в 2001-2003 гг. - 1,9%, с 2004 г. регистрировались только спорадические случаи. С 2004 года возбудитель (S. enteritidis) не выделялся в продукции предприятий птицеводства и торговой сети, что свидетельствует о значительном уменьшении циркуляции возбудителя во внешней среде и является одной из основных причин снижения заболеваемости сальмонеллёзом.

• Установлена умеренная тенденция к снижению заболеваемости бактериальной дизентерией. Средний темп снижения за анализируемый период составил 3,6% (Р<0,05). Прослеживается тенденция к уменьшению вспышечной заболеваемости дизентерией: в 1998-2002 годах было зарегистрировано 13 случаев групповой заболеваемости дизентерией с общим числом пострадавших 403 человека, за период 2003-2007 гг. - 4 вспышки с 82 пострадавшими. Средний показатель заболеваемости дизентерией детей до 14 лет за период с 2003 по 2007 годы составил 279,1 на 100 тыс. населения, что на 26,8% ниже среднего показателя за предшествующие 5 лет (353,9-в 1998-2002 гг.).

• В 1,9 раза снижена заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом благодаря внедрению дератизационных мероприятий, организации и проведению санитарно-разъяснительной работы среди различных контингентов населения.

6. Внедрение разработанных профилактических мероприятий в учреждениях для детей и подростков привело к их перераспределению по группам санитарно-эпидемиологического благополучия: с 51,4 до 64,6% увеличился удельный вес учреждений отнесенных к I группе, состояние которых соответствует гигиеническим требованиям, и с 3,2 до 1,4% сократился удельный вес учреждений III группы, состояние которых оценивается как крайне неудовлетворительное. Улучшилось качество и безопасность питьевой воды и детского питания. Удельный вес проб готовой пищевой продукции, не соответствующих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям, за 5 лет сократился в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанные на основе проведенных исследований практические рекомендации могут быть использованы территориальными органами Роспотребнадзора и другими ведомствами и учреждениями при планировании работы и проведении комплекса профилактических мероприятий:

1) В области обеспечения эпидемиологической безопасности питьевой воды вести мониторинг за санитарно-техническим состоянием водопроводных сооружений в разрезе муниципальных образований, с указанием объема проведенных ремонтно-восстановительные работ.

2) В области предупреждения возникновения групповых инфекционных заболеваний кишечной этиологии в детских коллективах рекомендуется проводить ежегодные семинары с медицинскими работниками детских учреждений на тему «Организация мероприятий по предупреждению распространения инфекционных болезней в летний период» и «Профилактика инфекционных болезней в детских и подростковых коллективах».

3) В области профилактики сальмонеллезной инфекции организовать гигиеническое воспитание населения среди беременных и матерей, имеющих детей раннего возраста, профессиональных групп населения с повышенным риском инфицирования (работников 111IK и предприятий птицеперерабатывающей промышленности) и среди неорганизованного населения.

4) В области предупреждения чрезвычайных эпидемических ситуаций и профилактики заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом использовать карту административно-эпидемиологического районирования по ГЛПС с выделением наиболее активных природных очагов с их характерными особенностями динамики популяционных циклов грызунов и эпидемическим проявлением инфекции для проведения своевременных и эффективных мероприятий.

1. Агаджанян С.М. Эпидемиологическая ситуация по кишечным инфекциям в Республике Армения // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. - № 4. - С. 110.

2. Айдинов Г.Т., Савченко П.П. Опыт проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий при наводнениях и паводках // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. 2004. - № 7. - С. 22-25.

3. Апекина Н.С., Мясников Ю.А., Бобылкова Т.В. Некоторые особенности циркуляции хантавируса, сходного с вирусом Добрава, выявленного на Европейской части России // Актуальные проблемы природноочаговых инфекций: Тезисы конференции. Ижевск, 1998. С. 19-21.

4. Батрак Н.И. Медицинская сортировка пораженных при террористических актах с применением биологических агентов // Медицина катастроф. -2005. -№ 1 (49).-С. 28-29.

5. Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Биолого-социальные чрезвычайные ситуации. Термины и определения. ГОСТ 22.0.04-97.

6. Боровский И.В., Брусенцова А.В., Овчинникова Е.Л., Лаптева Е.Г., Петухов А.И., Родькин В.П. Оценка влияния состава питьевой воды на здоровье населения Омской области // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. 2004. - № 7. - С. 18.

7. Бутаев Т.М. Особенности санитарно-эпидемиологического надзора и социально-гигиенического мониторинга в условиях чрезвычайных ситуаций в республике Северная Осетия Алания // Гигиена и санитария. - 2008. -№1. - С. 83.

8. Бутаев Т.М., Каболова 3.3. санитарно-эпидемиологический надзор при стихийных бедствиях и террористических актах в Республике Северная Осетия-Алания // Медицина катастроф. 2006. - № 3(55). - С. 25-27.

9. Васильев Б.Я., Васильева Р.И., Лобзин Ю.В. Острые кишечные инфекции. Ротавирусы и ротавирусная инфекция. СПб., 2000. - 53 с.

10. Гончаров С.Ф., Черняк С.И., Колдин А.В. Служба медицины катастроф регионального уровня: состояние и перспективы // Медицина катастроф. — 2007.-№3(59).-С. 5-9.

11. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Мхитарян JI.M., Асоян А.В., Агаджанян С.М. Острые кишечные инфекции в Армении // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2007.-№ 1.-С. 9-11.

12. Жираковская Е.В., Никифорова Н.А., Корсакова Т.Г., Юн Н.Э., Тикунова Н.В. Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста в Новосибирске. Генотипирование циркулирующих изолятов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 3. — С. 32-36.

13. Зверев В.В. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита А // Вакцинация: Информационный бюллетень. 2001. — № 4 (16). - С. 7.

14. Карцев А.Д. Цикличность заболеваемости некоторыми природно-очаговыми инфекциями в Российской Федерации // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - № 1. - С. 24.

15. Кафтырева Л.Ф. Эпидемиологические и микробиологические особенности сальмонеллезов в России // Матер, юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Института им. Пастера, 25-27 мая 1993, г. Санкт-Петербург. СПб., 1993. Ч. 1. - С. 30.

16. Ковалев Н.Г. Организация санитарно-гигиенического лабораторного контроля питьевого водоснабжения населения в районах, пострадавших от наводнения // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. 2004. - № 7. - С. 26-27.

17. Комков Б.Д, Сармометов Е.В., Петухов С.И., Петухова Г.Г., Нечаев А.Н., Сергевнин В.И. Вспышка дизентерии Зонне, связанная с централизованным водоснабжением // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. 2000. - № 1. - С. 12-13.

18. Конышев И.С., Савинкин В.А. Система гигиенической оценки эффективности санитарно-противоэпидемических мероприятий в зонах чрезвычайных ситуаций // Медицина катастроф. 2006. - № 4 (56). - С.51-54.

19. Коршунова Г.С., Садовникова В.Н., Ясинский А.А. Состояние заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. 2002. - № 6. - С. 7.

20. Кудрявцева Б.М. Гигиенические аспекты состояния водных объектов и питьевого водоснабжения населения Российской Федерации // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. 2000. - № 6. — С. 9-13.

21. Куклев Е.В., Минин Г.Д., Коробов Л.И. Проблемы особо-опасных инфекций. 2004. - Вып. 87. - С. 28-30.

22. Куранов Г.Д, Бикинеева М.М., Нафеев А.А., Коробейникова А.С. Природный очаг вирусной геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Ульяновской области // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - № 4. - С. 110.

23. Лукичева Т.А., Политова Н.Г. Роль социальных факторов в формировании санитарно-эпидемиологического неблагополучия при катастрофах // Медицина катастроф. 2005. -№ 3-4 (51-52). - С. 71-72.

24. Магазов Р.Ш. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Уфа: «Гилем», 2006. С. 3-5.

25. Маркин В.А., Марков В.И. Вирусные геморрагические лихорадки — эволюция эпидемического потенциала // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - № 1. - С.95.

26. Меркулов А.В., Нафеев А.А. Проявление активности очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Ульяновской области // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень — 2002. — № 3. -С. 28.

27. Мефодьев В.В., Устюжанин Ю.В., Сперанская Е.В. Сравнительная оценка путей передачи возбудителей при вспышках шигеллезов Флекснера и Зонне в Северном регионе Западной Сибири // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. -№ 3. - С. 18-22.

28. Михайлова Т.В., Бернштейн А.Д., Невзорова Н.В., Апекина Н.С. Современное состояние проблемы хантавирусных геморрагических лихорадок // РЭТ-инфо. — 2001. — № 3. С. 10-13.

29. Мукомолов C.JI., Шляхтенко Л.И. Отступает, но не сдается // Медицина для всех. 1999. - № 2 (13). - С. 27.

30. Никифорова Т.Е. Безопасность продовольственного сырья и продуктов питания: Учебное пособие. Иваново: ГОУВПО «ИГХТУ», 2007. - С. 28.

31. Огарков П.И., Лобзин Ю.В., Малышева В.В., Алешкина В.А., Блохина Т.А., Семена А.В. Ротавирусный гастроэнтерит: Методические рекомендации. 2000. С. 4.

32. Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации // Гигиена и санитария. 2008. - № 2. - С. 1-15.

33. Онищенко Г.Г. и соавт. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней в Сибири. М.: «ВУНМЦ МЗ РФ», 1999. С. 65-66, 70, 74, 165.

34. Онищенко Г.Г. Контроль и ликвидация инфекционных заболеваний -стратегическое направление здравоохранения // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - № 4. - С. 11-15.

35. Онищенко Г.Г. О состоянии инфекционной заболеваемости в Российской Федерации в 2000г. и принимаемых мерах по ее стабилизации // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001. — № 5. — С. 5.

36. Онищенко Г.Г. О состоянии питьевого водоснабжения в Российской Федерации // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. 2000. - № 6. - С. 7-9.

37. Онищенко Г.Г. О состоянии питьевого водоснабжения в Российской Федерации // Гигиена и санитария. 2006. - № 4. - С. 3-7.

38. Онищенко Г.Г. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения России // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2005. - № 5. - С. 33.

39. Онищенко Г.Г. Проблема улучшения здоровья учащихся и состояние общеобразовательных учреждений // Гигиена и санитария». 2005. - № 3. — С. 40-43.

40. Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Брюханова Г.Д. Обеспечение санитарно-эпидемиологической безопасности населения при наводнениях в Южном федеральном округе России. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005. - 250 с.

41. Онищенко Г.Г., Кривуля С.Д., Федоров Ю.М., и др. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях: Руководство // М.: ЗАО «МП Гигиена», 2006. 550 с.

42. Онищенко Г.Г., Протодьяконов А.П., Чернявский В.Ф. Опыт обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на примере ликвидации последствий наводнения. -М.: Медицина, 2004. С. 165, 173.

43. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Петров Е.Ю. и др. Водная вспышка гепатита А в Нижнем Новгороде // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 3. — С. 4 -9.

44. Орлова С.В., Петкевич А.С. и соавт. Динамика заболеваемости вирусным гепатитом А в г. Минск // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2005. - № 4. - С. 78.

45. Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь. М.: ВЦМК «Защита», 1997. - 246 с.

46. Покровский В.И. Энтеробактерии: Руководство для врачей. М., 1985.

47. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюции инфекционных болезней в России в XX веке. М.: Медицина, 2003. - 664 с.

48. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003.-С. 100-103.

49. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для студентов лечебных факультетов Медицинских ВУЗов. 2-е издание. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 279 с.

50. Покровский В.И., Смагулов К.З., Машилов В.П. и соавт. Состояние и перспективы совершенствования и диагностики острых кишечных инфекций на догоспитальном этапе // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1993. - № 1. - С. 88.

51. Покровский В.И., Черкасский Б.Л. Сальмонеллезы: Методические рекомендации. М.: АО «Медицинская газета», 1995. Вып. 4. - 23 с.

52. Рубис Л.В., Оберемченко В.А. Особенности эпидемического процесса гепатита А в Республике Карелия // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней: Сб. науч. трудов». М., 2005. Вып. 7. - С. 37-40.

53. Савинова Г.А., Маркина В.Б, Беспалов В.П., Киселева Л.М., Нафеев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Ульяновской области // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - № 4. - С. 43.

54. Савицкая К.И., Миронов А.Ю., Аваш Ю.Б., Воробьев А.А., Нестерова М.В. Мониторинг возбудителей острых кишечных инфекций в регионе Московской области // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2002. — № 6. С.10.

55. Сахно И.И., Сахно В.И. Медицина катастроф: Учебник. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - С. 395-396.

56. Сергевнин В.И., Вольдшмидт Н.Б., Сармометов Е.В., Коза Н.М., Горбань Л.Я. Роль водного фактора в распространении возбудителей кишечных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - № 5. — С. 57 -60.

57. Сиротин Б.З., Клебанов Ю.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом // Библиотека среднего медработника. М., 1987. - С. 38.

58. Смородинцев А.А., Казбинцев Л.И., Чудаков В.Г. Вирусные геморрагические лихорадки. Л.: Медгиз, 1963. С. 292.

59. Солодовников Ю.П., Иваненко А.В., Тибекин А.Т. Эпидемиологическая диагностика при расследовании эпидемической вспышки острой кишечной инфекции // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2005.-№4.- С. 117-120.

60. Солодовников Ю.П., Лыткина И.Н., Зайцев Б.Е., Еремин И.Г., Волкова Н.А. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита А в мегаполисе // Вакцинация: Информационный бюллетень. 2001. - № 4 (16). - С. 4.

61. Солодовников Ю.П., Марков В.Ю., Минаев В.А. Причины территориальной неравномерности кишечных инфекций // Матер, юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Института им. Пастера, 25-27 мая 1993.-СПб., 1993. Ч. 1.-С.80.

62. Тимофеева Р.Г. Материалы к этиологии острых кишечных заболеваний: Рефераты докладов итоговой научной конференции. Омск, 1961. С. 60.

63. Ткаченко Е.А., Дзагурова Т.К., Деканенко А.Е. и соавт. Природнооча-говые болезни человека: Сб. науч. работ. Омск, 2001.

64. Ткаченко Е.А., Дроздов С.Г., Мясников Ю.А. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Советском Союзе // Тезисы международного симпозиума по ГЛПС. М., 1991. - С. 1.

65. Трухина Г.М., Наполова И.В., Щукина И.А. Особенности эпидемиологической характеристики сальмонеллезной инфекции в Липецкой области // Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. -2007. -№ 11.-С. 24-27.

66. Фольмер А.Я., Мефодьев В.В., Валицкая А.В. Исследование иммунной прослойки к вирусу гепатита А у населения, эндемичного по этой инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. - № 6. - С. 29-34.

67. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический метод: Лекция. М., 2000. — С. 12-13.

68. Черкасский Б.Л., Рожнова С.Ш. Информационный бюллетень Федерального центра по сальмонеллезам. М., 2004. № 16. - С. 44-60.

69. Шапошников А.А. Влияние чрезвычайных ситуаций на возникновение и развитие эпидемического процесса при инфекционных заболеваниях. // Медицина катастроф. 2003. - № 3-4 (43-44). - С. 48-51.

70. Шапошников А.А. Эпидемиология катастроф, ее содержание и место в системе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека // Медицина катастроф. — 2005. № 3-4 (51-52). -С. 64-65.

71. Шапошников А.А., Батрак Н.И. Особенности эпидемий в чрезвычайных ситуациях. Сообщение 1 // Медицина катастроф. 2007. - № 3(59). -С. 50-53.

72. Шапошников А.А., Батрак Н.И. Особенности эпидемий в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф. 2007. - № 3 (59). - С. 52.

73. Шапошников А.А., Батрак Н.И., Лукичева Т.А. Медико-санитарная характеристика эпидемических очагов в ЧС. Сообщение 2 // Медицина катастроф. 2007. - № 4(60). - С. 47-50.

74. Шапошников А.А., Карниз А.Ф. Организация санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях на современном этапе. М.: ВУНМЦ, 1999. - С. 236.

75. Al-Mazrou YY. Saudi Med J 25 (1): 11-14 (2004).

76. Clement J., Heyman P., McKenna P. et al. The Hantaviruses of Europe: from the bedside to the Bench // Emerging infectious diseases. 1997.- Vol.3. № 2. -P. 205-211.

77. Cohen M.L., Tauxe R.V. Drug-resistant Salmonella in the United States-an epidemiological perspective // Science, 234: 964-969. 1986.

78. Correial AM, Goncalves G, Saraiva MM. Eurosurveillance monthly 9: 5-6 (2004).

79. Dodet В., Heseltine E., Mary C. Et al. Les rotavirus en medecine humaine et veterinaire// Sante. 1997. Vol. 7 (3). P. 195-199.

80. Hadler S.C., Webster H.M., Erben J.J., Swanson J.E., Maynard J.E., Hepatitis A in day-care centers: a community-wide assessment. New Engl. J. Med., 1980,302, PP. 1222-1227.

81. Halliday M.L., Kang L.-Y., Zhou T.-K., Hu M.-D., Pan Q.-C., Fu T.-Y. at al. An epidemic of hepatitis A attributable to the ingestion of raw clams in Shanghai, China. J. Infect. Dis., 1991, 164, PP. 852-859.

82. Josefson D. BMJ 327: 1188 (2003).

83. Kimura AC, Johnson K, Palumbo MS, Hopkins I, Boase 1С, Reporter R, Goldoft M, Stefonek KR, Farrar IA, Van Gilder Tj, Vugia DI. Emerg InfectDis 10: 1147-1149 (2004).

84. Kirk MD, Little CL, Lem, M, Fyfe, M, Genobile, D, Tan, A, Threlfall, I, Paccagnella, A, Lightfoot, D, Lyi, H, Mclntyred, L, Ward, L, Brown, DI, Surnam, S, Fisher, 1ST. Epidemiol. Inf. 132: 571-577 (2004).

85. Lee R, Beatty ME, Bogard AK, Esko M-P, Angulo FI, Selman C, EHS-NET Working Group. J. Food Prot., 67: 1444-1450 (2004).

86. Matsui, T, Suzuki, S, Takahashi, H, Ohyama, T. Kobayashi, H, Izumiya, H, Watanabe, H, Kasuga, F, Kijima, H, Shibata, K, Okabe, N, Epidemiol. Inf., 132: 873-879 (2004).

87. MMWR: Morb.Mortal. Wkly.Rep.1997. Vol. 46 (46). P. 1092-1094.

88. Niu M.T., Polish L.B., Robertson B/N., Khanna B.K., Woodruff B.A., Shapiro C.N. et al. Multistate outbreak of hepatitis A associated with frozen strawberries. J. Infect. Dis., 1992, 166, PP. 518-524.

89. Parashar U.D., Holman R.C., Bresee J.S. et al. Epidemiology of diarrheal disease among children enrolled in four West Coast health maintenance organizations //Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. Vol.17 (7). P. 605-611.

90. Pelody RG, T Leino, P Ruutu L, Kinnunen I. Davidkin, H Nohynek, P Leinikki: Epidemiol. Infect. (1998), 120, 55-59.

91. Schaechter M., Medoff G., Eisenstein B.I. Mechanisms of microbial disease. 2-nd Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1993.

92. Schmaliohn C., Hjelle B. Hantaviruses: a global disease problem// Emerging Infection Deseases, 1997, Vol. 3, №2, P.95-104.

93. Skinhoj P., Mikkelsen F., Hollinger F. B. Hepatitis A in Greenland: importance of specific antibody testing in epidemiologic surveillance. Am. J. Epidemiol., 1997, 105, PP. 140-147.

94. Van Pelt W, Mevius D, Stoelhorst HG, Kovats S, Van de Giessen AW, Wannet W, Duynhoven YTHP. Eurosurv. 9: 3-4 (2004).

95. Yao G. Clinical spectrum and natural history of viral hepatitis A in a 1988 Shanghai epidemic. In: Hollinger F.B., Lemon S.M., Margolis H., editors. Viral hepatitis and liver disease; Baltimore: Williams & Wilkins, 1990, PP. 76-78.