автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Организационные основы противоэпидемического обеспечения населения при локальных вооруженных конфликтах и биологических террористических актах

На правах рукописи

2 9ЯНВ 2004

БАТРАК НИКОЛАИ ИВАНОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ

АКТАХ

05. 26. 02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14. 00. 30 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003 г.

Работа выполнена во Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Сахно И.И.

Доктор медицинских наук, профессор Шапошников A.A.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Власенко В.Ф. Доктор медицинских наук, профессор Беляев E.H. Доктор медицинских наук, профессор Русакова Е.В.

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_ 2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д. 208.011.01 во Всероссийском центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России по адресу: 123182, г. Москв; ул. Щукинская, д. 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России по адресу: 123182, г. Москв; ул. Щукинская, д. 5.

Автореферат разослан « » 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук В.И. Чадов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие XX века проблемы ликвидации медико-санитарных последствий социальных чрезвычайных ситуаций (ЧС) волнуют организаторов здравоохранения, врачей других специальностей, в компетенцию которых входит решение теоретических и практических вопросов экстремальной медицины и медицины катастроф как в нашей стране, так и за рубежом.

Эпидемиологические аспекты медицинского обеспечения ликвидации последствий локальных вооруженных конфликтов и терроризма, прежде всего биологического, занимают центральное место в организации и проведении лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской и санитар но-эпидемиологичес кой помощи пострадавшему населению

В публикациях многих исследователей (Смирнов Е.И., Лебединский В.А., Гарин Н.С., 1988; Беляков В.Д., 1981; Брес П., 1990; Гончаров С.Ф., 2000; Сахно И.И., 2001; Черкасский Б.Л., 1990, 1991, 2001; Шапошников A.A., 1991, 1994, 2000; Беляев E.H., 1996; Онищенко Г.Г., 2001, 2002, 2003; Bmsin S., 1999) рассмотрены вопросы организации противоэпидемической зашиты населения при ЧС различного генеза, прежде всего при катастрофах природного и техногенного характера, освещены закономерности эпидемического процесса при некоторых инфекциях в районах чрезвычайных ситуаций. Что же касается эпидемиологических особенностей социальных ЧС, то изучению их до настоящего времени не уделялось должного внимания. В имеющихся публикациях высказывается лишь предположение об особом проявлении эпидемического процесса при таких ЧС, что не дает практической возможности учитывать это обстоятельство при планировании и проведении противоэпидемических мероприятий.

Между тем, нами отмечен ряд особенностей социальных ЧС, способствующих широкому распространению инфекционных заболеваний среди пострадавшего населения, существенному, а порой критическому осложнению эпидемиологической обстановки.

Обеспечение эпидемиологического благополучия пострадавшего населения является одной из главных задач при ликвидации медико-санитарных последствий социальных ЧС.

Эта задача решается путем организации и проведения комплекса профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, для осуществления которых привлекаются силы и средства МЧС России, ВСМК, санитарно-эпидемиологических учреждений Минздрава, Минобороны, МВД, МПС России и других ведомств и служб. Организующую и координирующую роль при этом играют специализированные формирования Государственной санитарно-эпидемиологической службы и центры медицины катастроф разного уровня, в зависимости от масштаба и характера социальной ЧС. На специализированные формирования возлагается осуществление первичных противоэпидемических мероприятий, которые способны выполнить только

хорошо подготовленные специалисты санитарно-эпидемиологических учреждений.

Организация и проведение экстренных санитарно-противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях строятся на общих принципах охраны здоровья, оказания медицинской помощи населению в районах бедствия, предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Однако, при ликвидации эпидемиологических последствий социальных ЧС необходимо учитывать конкретные негативные факторы, присущие только данной социальной ЧС, будь то локальный вооруженный конфликт или биологический террористический акт. Эти факторы в значительной степени определяют специфику проявления эпидемического процесса во времени и пространстве.

В условиях ЧС различного генеза важное значение приобретает обеспечение санитарно-эпидемиологической защищенности медицинских формирований, прежде всего полевых госпиталей (ПГ), вынужденных работать в зонах эпидемического риска. Эпидемиологическая защищенность является одним из основных условий эффективной работы ПГ по ликвидации медико-санитарных последствий локальных вооруженных конфликтов.

Терроризм превратился в одну из наиболее опасных угроз национальной безопасности России. Особенным толчком к росту терактов послужил конфликт на Северном Кавказе. Масштабность и многообразие террористических проявлений оказывают дестабилизирующее влияние на социально-политическую обстановку в стране и безопасность населения.

Несовершенство механизмов контроля над соблюдением Конвенции по запрещению химического и биологического оружия вызывает серьезную озабоченность реальностью применения террористами биологических агентов в качестве оружия. Стратегия национального здравоохранения в области инфекционных заболеваний неизбежно должна учитывать проблему противодействия терроризму, которой уделяют много внимания правительства, общественность и специалисты многих стран. Терроризм с применением биологических агентов (биотерроризм) из чисто теоретического явления начинает приобретать реальные черты. Дешевизна и относительная простота использования биологических агентов для массового поражения населения делает их предпочтительными при совершении террористических акций. Ни в одной стране не существует совершенных мер противодействия террористическим атакам с применением биологических агентов.

Анализ научной литературы, нормативно-методических документов свидетельствует, что в настоящее время в системе здравоохранения страны имеется существенный информационный голод по проблемам противоэпидемического обеспечения населения при таких социальных чрезвычайных ситуациях как локальные вооруженные конфликты и биологические террористические акты.

Вышеизложенное доказывает актуальность темы настоящего исследования и ее самостоятельное значение для здравоохранения страны.

Цель исследования: разработать систему противоэпидемических мероприятий и противобиологической защиты населения при локальных военных конфликтах и террористических актах с применением биологических агентов.

Задачи исследования:

1. Оценить санитарно-эпидемиологическую обстановку, складывающуюся в зоне локального вооруженного конфликта (на примере проведения антитеррористической операции на территории Чеченской Республики в 1999-2000 гг.) и разработать концепцию противоэпидемического обеспечения миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта и систему противоэпидемических мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов.

2. Дать эпидемиологическую оценку проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по недопущению возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта.

3. Разработать систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающую санитарно-эпидемиологическое благополучие пострадавших и вынужденных переселенцев в местах их временного размещения.

4. Разработать практические рекомендации по обеспечению эпидемиологической защищенности медицинских формирований (полевых госпиталей) при их работе в зонах эпидемического риска в процессе ликвидации медико-санитарных последствий локальных вооруженных конфликтов.

5. Изучить состояние и возможности сил и средств Госсанэпидслужбы, в частности, ее формирований, предназначенных для службы медицины катастроф в целях противоэпидемического обеспечения населения, разработать и предложить систему противоэпидемических мероприятий при ликвидации последствий биологических террористических актов.

Научная новизна:

Впервые проведена эпидемиологическая оценка профилактических и противоэпидемических мероприятий по недопущению возникновения инфекционных заболеваний среди миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта и выдвинута концепция организации санитарно-противоэпидемического обеспечения пострадавшего населения.

Впервые разработана принципиальная схема развертывания временного городка для размещения вынужденных переселенцев с адекватной инфрастуктурой, обеспечивающей соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил проживания людей в течение всех сезонных циклов календарного года.

Научно обоснована система первичных противоэпидемических мероприятий, обеспечивающая санитарно-эпидемиологическое благополучие пострадавших и вынужденных переселенцев в местах их временного размещения.

Предложен комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий по эффективной санитарно-эпидемиологической защите полевого многопрофильного госпиталя при работе в зонах эпидемического риска.

Впервые научно обоснованы задачи, определившие деятельность органов управления, учреждений и специализированных формирований Госсанэпидслужбы и медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов.

Разработаны рекомендации по подготовке Госсанэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации к ликвидации последствий биотерактов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Концепция санитарно-противоэпидемического обеспечения миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта.

2. Система обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в местах временного размещения пострадавших и вынужденных переселенцев и организация первоочередных противоэпидемических мероприятий.

3. Организация работы ПГ в условиях эпидемического риска, особенности эпидемиологической защищенности персонала, пораженных и больных при работе госпиталя в районах локальных вооруженных конфликтов.

4. Система противоэпидемических мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов.

5. Основные принципы подготовки Госсанэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации к ликвидации последствий биотерактов.

Практическая ценность и реализация результатов исследования

В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практику:

•Методические рекомендации № 2510/11646-01-34 "Организация и проведение, противоэпидемических мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов", утвержденные Минздравом России 6.11. 2000 г., М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2001. 55 с.

По теме диссертации изданы 2 монографии, где широко использованы результаты наших исследований:

•Защита человека в чрезвычайной ситуации. М.: ООО Фирма "Реинфор", 2002 г., 502 е.;

•Противодействие биологическому терроризму: Практическое руководство по противоэпидемическому обеспечению. М.: "Петит - А", 2003. 312 с.

Материалы наших исследований опубликованы также в 2 учебных пособиях:

•Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения б местах временного размещения при чрезвычайных ситуациях: Пособие для врачей. М.: ВЦМК "Защита", 2000. 29 с.

•Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях: Пособие для государственных служащих федеральных органов исполнительной власти. М., 2001. 488 с.

Материалы исследования были использованы при подготовке: •"Унифицированной программы последипломного обучения медицинских и лабораторных работников по санитарно-противоэпидемическому обеспечению в чрезвычайной ситуации", утвержденной Минздравом России 21.11. 2001 г. М.: ВЦМК "Защита", 2002. "121 с.

•"Квалификационных тестов по санитарно-противоэпидемическому обеспечению в чрезвычайных ситуациях", утверждешшх Минздравом России 13.09. 2002 г. М.: ВЦМК "Защита", 2002. 272 с.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах медико-профилактического дела институтов и факультетов усовершенствования врачей, кафедры эпидемиологии РМАПО Минздрава России, санитарно-противоэпядемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях института проблем медицины катастроф ВЦМК "Защита" Минздрава России, а также при проведении командно-штабных учений и тренировок в территориальных центрах медицины катастроф, ЦГСЭН в субъектах Российской Федерации, штабе Всероссийской службы медицины катастроф Минздрава России.

Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на: •VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.);

•международной научно-практической конференции "Новые информационные технологии XX века" (Москва, 2000 г.);

•VII Медицинской конференции НАТО (Любляна, Словения, 2003 г.); •ученом совете ВЦМК "Защита" Минздрава России (2001, 2002 гг.); •заседаниях секции № 3 Ученого совета ВЦМК "Защита" Минздрава России (2000, 2001, 2002 гг.);

•межкафедральной конференции Института проблем медицины катастроф ВЦМК "Защита" Минздрава России (октябрь 2003 г.);

•научно-практической конференции РАН и МЧС России «Проблемы технологического терроризма и методы предупреждения террористических угроз» (Москва, ноябрь 2003 г.).

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликованы 33 работы, в том числе: •монографий - 2

•методических рекомендаций - 1

•учебных пособий - 5

•научных статей - 25.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 430 страницах машинописного текста, в том числе основной текст - на 397 страницах, и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и двух приложений. Список литературы содержит 302 источника, в том числе 129 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 6 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Исследования проводились в зоне локального вооруженного конфликта на территории Чеченской Республики во время проведения антитеррористической операции, в восьми городках временного размещения вынужденных переселенцев на территории Республики Ингушетия, в полевом многопрофильном госпитале ВЦМК "Защита", дислоцированном в г. Грозном, полевом терапевтическом госпитале ВЦМК "Защита", дислоцированном в станице Слепцовская (Республика Ингушетия), полевом туберкулезном госпитале ВЦМК "Защита", дислоцированном в г. Назрань (Республика Ингушетия), полевом педиатрическом госпитале ВЦМК "Защита", дислоцированном в г. Гудермесе (Чеченская Республика), в специализированной противоэпидемической бригаде (СПЭБ) Ставропольского НИПЧИ, дислоцированной в г. Грозном (Чеченская Республика), ЦГСЭН в Гудермесском районе (Чеченская Республика, ЦГСЭН в Сунженском районе (Республика Ингушетия), ЦГСЭН в Республике Ингушетия, а также при проведении командно-штабных учений по теме: "Организация ликвидации медико-санитарных последствий террористического акта с применением биологических агентов" на базе ВЦМК "Защита" Минздрава России и на базе территориального центра медицины катастроф Воронежской области, штабных тренировок по противодействию терроризму в штабе ВСМК.

Исходными материалами при изучении эпидемического процесса актуальных инфекционных заболеваний в зоне локального вооруженного конфликта явились учетные и отчетные документы органов управления Минздрава России, Всероссийской службы медицины катастроф, Государственной санитарно-эпидемиологической службы.

В соответствии с задачами исследования анализу подверглись: •данные бактериологического обследования 862 инфекционных больных, лечившихся в полевых госпиталях ВЦМК "Защита" Минздрава России, развернутых на территории Чеченской Республики и Республики Ингушетия в 1999-2002 гг.;

•результаты бактериологического и серологического обследований на брюшной тиф 77 больных и 363 подвергшихся риску заражения в эпидемическом очаге брюшного тифа на территории Ачхой-Мартановского района Чеченской Республики;

•данные микробиологического исследования мокроты 380 больных туберкулезом из числа вынужденных переселенцев, находившихся на лечении в

полевом туберкулезном госпитале ВЦМК "Защита", развернутом на территории Республики Ингушетия;

•данные 3619 лабораторных анализов биоматериала от людей и из объектов внешней среды в лагерях временного размещения вынужденных переселенцев на территории Республики Ингушетия;

•данные бактериологического и санитарно-химического исследования 1665 проб питьевой воды, отобранных в лагерях вынужденных переселенцев, а также в ряде населенных пунктов Чеченской Республики;

•результаты лабораторного исследования на наличие эктопаразитов и патогенных микроорганизмов у 64 грызунов, отловленных в природных очагах чумы на территории Чеченской Республики, а также в г. Грозном;

•данные медицинского обследования 286 работников питания в лагерях временного размещения переселенцев;

•данные флюорографического обследования 29628 вынужденных переселенцев в лагерях вынужденных переселенцев в лагерях временного размещения;

•результаты изучения широты распространения инфекционных заболеваний в лагерях временного размещения вынужденных переселенцев;

•данные изучения 5081 историй болезни больных, находящихся на стационарном лечении в полевых госпиталях ВЦМК "Защита", развернутых на территории Чеченской Республики и Республики Ингушетия в период со 2 октября 1999 года по 31 января 2003 года;

•акты расследования эпидемических вспышек инфекционных заболеваний на территории Чеченской Республики и в лагерях временного размещения вынужденных переселенцев;

• отчетные документы проведенных командно-штабных учений и штабных тренировок по организации и проведению противоэпидемических мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов.

В работе нами использован комплекс методов исследований: аналитический, эпидемиологический, ситуационного моделирования, медико-инструментальный, социально-гигиенического и эпидемиологического мониторирования, лабораторный, в т. ч. бактериологический, серологический, санитарно-химический, а также исторический (литературно-аналитический).

Объем выполненных исследований представлен в таблице 1. Эпидемиологический метод в наших исследованиях был ведущим.

Методы п объем выполненных исследований

Методы исследований Объекты исследований Объем (количество анализов и пр.)

Аналитический Отчетная документация ЦГСЭН, оперативной группы ВЦМК «Защита», ЦГСЭН, ПМГ, ЛПУ 89

Эпидемиологический Отчеты СПЭБ; истории болезни; акты расследования эпидвспышек; отчеты ЦГСЭН 6 5081 3 4

Ситуационного моделирования Материалы КШУ и ШТ 8

Медико- инструментальные Параметры обитаемости в лагерях временных переселенцев и ПМГ, флюорография и др. 30598

Социально-гигиенического и эпидемиологического мониторирования Лагеря временных переселенцев, ПМГ, население г. Грозного и других населенных пунктов ЧР иРИ Параметры обитаемости в 15 лагерях временных переселенцев, 3-х ПМГ, заболеваемость населения ЧР и РИ за 2000-2001 гг.

Лабораторные: бактериологический серологический зоопаразитологический санитарно-химический Больные, контактные, работники питания, вода, грызуны, объекты внешней среды; больные, контактные, грызуны; грызуны, эктопаразиты; вода 6687 287 64 1665

Исторический (литературно-аналитический) Литературные источники 302

Результаты исследований подвергались статистической обработке с использованием методик, рекомендованных В.Д. Беляковым, A.A. Дегтяревым, Ю.Г. Иванниковым (1981 г.), Т.Ю. Каспаровой (1988 г.) и Г.Ф. Лакиным (1981 г.) для статистической обработки данных медико-биологических исследований.

Все лабораторные исследования проводились в лаборатории СПЭБ Ставропольского НИПЧИ, лабораториях ЦГСЭН в Республике Ингушетия и

ЦГСЭН в Сунженском районе Республики Ингушетия, бактериологической лаборатории Республиканского противотуберкулезного диспансера Республики Ингушетия.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализируя реальную санитарно-эпидемиологическую обстановку на территории Чеченской Республики, которая сложилась в период проведения антитеррористической операции в конце 1999 г. - начале и первой половине 2000 г., мы пришли к выводу, что на ее формирование решающее воздействие оказали следующие основные факторы:

- дальнейшее разрушение не восстановленных после военных событий 1994-1995 гг., систем жизнеобеспечения населения (энерго-, тепло- и водоснабжение), все это отрицательно сказалось на санитарном состоянии населенных пунктов, инфекционной заболеваемости населения республики;

- полная дезорганизация деятельности территориальной системы Госсанэпиднадзора, в силу чего профилактика и борьба с инфекционными болезнями среди населения в масштабе республики не проводились.

В целом санитарно-эпидемиологическую обстановку, сложившуюся в Чеченской Республике за период октябрь 1999 г. - май 2000 г., мы охарактеризовали как неустойчивую по ряду инфекционных и паразитарных заболеваний (острые кишечные инфекции, вирусный гепатит А, корь, туберкулез, чесотка, педикулез).

Эпизоотологическая обстановка в Чеченской Республике в 1999-2000 гг. была достаточно сложной, так как в пределах республики имеются три очаговых по чуме территории.

В апреле - мае 2000 г. было проведено эпизоотологическое обследование Терско-Сунженского и Прикаспийского песчаных очагов чумы. Полученные в процессе обследования данные показали, что численность малого суслика в Терско-Сушкенском очаге находится на крайне низком уровне - в фазе депрессии. Однако уже в апреле была выявлена эпизоотия чумы в небольшом по площади поселении малого суслика в окрестностях с. Нижние Ачалуки. Штаммы чумного микроба были выделены от блох СйеНорЬуПиэ 1ем1иогит (2 штамма) и ЫеорБуПа БеЬзза (1 штамм), собранных во входах нор малых сусликов и очесанных с них.

Исходя из установленного нами факта продолжающейся активности Терско-Сунженского низкогорного очага, мы посчитали необходимым рекомендовать усиление мероприятий эпидемиологического надзора по чуме с целью предупреждения эпидемических осложнений. Учитывая сложное положение в регионе, была проверена готовность местных учреждений здравоохранения к возможным эпидосложнениям, оказана им необходимая консультативно-методическая помощь и проведены дератизационные мероприятия в Надтеречном, Наурском и Шелковском районах Чеченской Республики на общей площади 1 млн. 300 тыс. кв. м.

В структуре инфекционной заболеваемости превалировали острые респираторные вирусные инфекции, педикулез, острые кишечные инфекции и чесотка. Тенденция эта сохранялась с ноября 1999 г. по февраль 2000 г.

На первых этапах все организационные, профилактические и противоэпидемические мероприятия осуществлялись специалистами Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России и специализированной противоэпидемической бригады и эпидгруппы, сформированных из специалистов противочумных учреждений.

Большое внимание при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий уделялось проведению профилактических прививок среди детей, исходя из того, что после 1996 года прививочное дело в Чеченской Республике, в силу разных причин, было практически полностью свернуто. Всего по данным Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России за период с 10.10.99 г. по 01.04.2000 г. было привито около 6 тысяч детей (табл. 2).

Таблица 2

Сведения о прививках детей

Вакцинный препарат Количество детей

Полиомиелитная вакцина 5950

АКДС 3498

АДС-М 5018

АДС 2549

БЦЖ 890

Паротитная вакцина 822

Коревая вакцина 1228

АД-М 74

В ходе наших исследований мы пришли к выводу, что специализированные формирования Госсанэпидслужбы и прежде всего СПЭБ при работе в зоне ЛВК на начальном этапе ликвидации медико-санитарных последствий данной ЧС свою работу по проведению мероприятий противоэпидемического обеспечения должны организовывать по следующим направлениям:

- осуществление полномасштабного санитарно-эпидемиологического надзора за особо опасными инфекциями и другими инфекционными болезнями, способными к эпидемиологическому распространению;

- контроль качества питьевой воды по бактериологическим показателям и исследование воды поверхностных водоемов, а при необходимости - и питьевой воды на патогенную микрофлору;

- контроль санитарного состояния развернутых пунктов питания для населения и качества пищевых продуктов по бактериологическим показателям;

- бактериологическое обследование больных диареями и ангинами, а также декретированных и некоторых других групп населения на патогенную микрофлору;

- организация подворных обходов в населенных пунктах с целью выявления больных инфекционными заболеваниями, а также чесоткой и педикулезом;

- эпидемиологическое обследование очагов наиболее значимых заболеваний (гепатиты, брюшной тиф, дизентерия, дифтерия, полиомиелит);

- анализ состояния прививочного дела, организация прививок;

- эпидемиологический анализ заболеваемости, организация выявления, регистрации больных и оценка качества проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий;

- санитарно-бактериологический контроль текущей, заключительной дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний и в лечебно-профилактических учреждениях;

- проведение работ по учету численности полевых и синантропных грызунов с последующей организацией и проведением в случае необходимости истребительных работ и лабораторного исследования полевого материала, составление прогноза численности грызунов;

обследование сохранившихся учреждений здравоохранения, установления возможности функционирования при частичном разрушении и перепрофилировании па случай появления массовых инфекционных заболеваний;

- составление планов противоэпидемических мероприятий и различных распорядительных документов;

- проведение санитарно-просветительной работы среди оставшегося на территории населения.

САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В МЕСТАХ ВРЕМЕННОГО РАЗМЕЩЕНИЯ

Создание условий для проживания перемещенного населения обеспечивалось с учетом удовлетворения его первоочередных потребностей по установленным нормативам ЧС и Сан ПиН 2.1.2/3041-96:

жильем, водой и продуктами питания, предметами первой необходимости;

медицинским, санитарно-эпидемиологическим, информационным, транспортным и коммунально-бытовым обеспечением.

Нами разработана и преложена принципиальная схема развертывания палаточного городка временного размещения переселенцев, представленная па рисунке 1.

и

Ц1

3 £ £

е-1

ш

о. о» я

N 2 С[ * = £

"Л Н ^ ц

Н

КПП

Лдминистрашъ

Прачечная

п п

ДДА

X

V

Пункт санитарной

обработки Туалет

Медицин СКИЙ пункт

Амбулатория Временный стационар

Туалет

Обслуживающий персонал

□

и и 1_

□

_п_п.

Пункт питания

(приготовление и раздача тпци в воды)

Столовая

М\ соро-сборних

Дня пищевых отходов

Продсклад

Вертолетная

НЛОШДДКП

Мусоросборник

Площадка

подвоза просчетов

гуманитар ной помощи

Вещевой «счал

Дорога

Палатки для просушивания одежды и обуви

Селитебная зона

|{Х1 XI XI Х{ XI х! XI Туалета

0

Рис. 1 Принципиальная схема развертывания палаточного городка временного размещения переселенцев

Эта схема реально использовалась при развертывании городков для размещения переселенцев "Карабулак", "Аки-Юрт", "Назрань", "Спутник", "Алина", "Сацита" и других на территории Республики Ингушетия.

При развертывании городка в палаточном варианте учитывалось, что срок проживания в палатках эвакуированных из зоны локального вооруженного конфликта может значительно превысить гигиенические нормативы временного проживания - 6 месяцев, что в последующем подтвердилось нашими наблюдениями в Республике Ингушетия.

В каждом городке, по нашим рекомендациям, были оборудованы сушильные помещения для просушки одежды и обуви в основном из расчета 18 м2 площади сушильного помещения на 100 человек. Температура воздуха для просушивания шерстяных и хлопчатобумажных предметов одежды поддерживалась на уровне 60°С, для просушивания обуви и меховой одежды -40°С.

Кроме того, в каждом городке для эвакуированных был развернут медицинский пункт для оказания неотложной и амбулаторно-поликлинической помощи с отделением для временной госпитализации соматических больных, а таюке изолятором на 2 инфекции (ОКИ и ОРВИ).

Выделялось таюке помещение для морга. На расстоянии не менее 300 м от городка было предусмотрено место для кладбища, хотя захоронения там не проводились.

Температура воздуха в помещениях, где находились эвакуированные, в основном, не опускалась в холодное время года ниже 18°С при средней относительной влажности 35-65%. Во избежание чрезмерного охлаждения кровати (нары) располагались не ближе 0,5-0,8 м от наружных стен.

На расстоянии 50-100 метров от селитебной зоны размещались: умывальники из расчета не более 20 человек на 1 кран;

наружные туалеты из расчета одно очко (унитаз) на 20 женщин, одно очко (унитаз) на 40 мужчин.

В процессе санитарно-эпидемиологического надзора за питанием населения в городках временного размещения следует учитывать необходимость обеспечения ежедневной энергетической потребности для здоровых людей. Для питания переселенцев мы рекомендовали набор продуктов, одобренный на заседании бюро Межведомственного научного совета по медицинским проблемам питания 30 января 2000 г.

Энергетическая ценность суточного рациона на основе этого набора продуктов составляла 2300 Ккал.

Пострадавшее население представляет собой весьма благоприятный "горючий" материал для возникновения и развития среди него различных инфекционных заболеваний. По литературным данным восприимчивость этого контингента к возбудителям инфекций значительно большая, чем у людей не подвергшихся воздействию неблагоприятных факторов чрезвычайных ситуаций, у более чем 50% пострадавшего населения отмечается снижение показателей иммунологического статуса, характеризующих защитную функцию организма.

Исходя из результатов наших исследований, мы пришли к выводу, что наиболее вероятными эпидемиологическими осложнениями в местах временного размещения эвакуированного из зоны локального вооруженного конфликта населения являются острые кишечные инфекции бактериальной и вирусной природы (шигеллезы, сальмонеллезы, брюшной тиф и паратифы, вирусные гепатиты А и Е), острые респираторные инфекции (дифтерия, менингококковая инфекция, ОРВИ, грипп, корь, паротит и др.).

По нашим наблюдениям, появление и распространение вышеперечисленных инфекционных заболеваний среди эвакуированных возможно в первые 7-10 дней по прибытию в места временного размещения (за исключением вирусных гепатитов А и Е). В конце второй-третьей недели может осложниться эпидемиологическая обстановка по чесотке, педикулезу, сыпному тифу, вирусным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи, "детским" инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики, среди взрослого населения, энтеровирусным инфекциям (ECHO, Коксаки, полиомиелит), а также при наличии соответствующих предпосылок, приведенных выше - по природно-очаговым инфекциям. Возможно в это же время появление среди эвакуированных массовых заболеваний, вызываемых условно-патогенной микрофлорой (стрептококкозы, ХИБ-инфекция и др.).

Реальная эпидемическая ситуация в лагерях вынужденных переселенцев проявлялась прежде всего инфекционной заболеваемостью и отражена в таблице 3. Результаты исследований, приведенные в таблице, указывают на активизацию механизма передачи возбудителей и интенсификацию эпидемического процесса многих наиболее значимых инфекционных болезней.

Так, заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии превышала общероссийский показатель в 4,2 раза, вирусным гепатитом А - в 7 раз, туберкулезом - в 23,5 раза, чесоткой - в 11 раз, пораженность педикулезом - в 50 раз, что свидетельствует об интенсивности эпидемического процесса среди вынужденных переселенцев и эпидемиологическую обстановку по данным нозологическим формам было оценить как напряженную.

Инфекционная заболеваемость среди вынужденных переселенцев

в 2000 году

Нозологическая форма Показатели заболеваемости на 100 тыс. человек

среди вынужденных переселенцев по РФ сравнение показателей (прирост, снижение в п раз)

Бактериальная дизентерия 79,2 123,5 -1,6

ОКИ установленной этиологии 208,8 75,06 +2,8

ОКИ неустановленной этиологии 1324,8 315,8 +4,2

Вирусный гепатит (всего) 439,2 125,4 +3,5

Гепатит А 400,8 57,35 +7,0

Остр, инфекции ВД путей 15576,0 20247,0 -1,3

Грипп 3828,0 2973,3 +1,28

Менингококковая инфекция 4,8 2,69 +1,7

Ветряная оспа 67.2 415,5 -6,2

Корь 19,2 3,29 +6,0

Краснуха 21,6 313,4 -14,5

Дифтерия 0 0,53 -

Коклюш 19,2 20,54 -1,1

Туберкулез 1600,8 68,4 +23,5

Педикулез 8872,8 175,9 +50,7

Чесотка 1660,8 149,4 +11,1

Эффективность проведенных в 2001 г. мероприятий по санитарно-противоэпидемическому обеспечению вынужденных переселенцев наглядно демонстрирует сравнение уровней заболеваемости этой категории населения наиболее эпидемиологически значимыми инфекциями в 2000 и 2001 гг. (табл. 4).

Сравнение уровней инфекционной заболеваемости среди вынужденных

переселенцев в 2000-2001 г.

Показатели заболеваемости среди вынужденных

Нозологическая форма переселенцев на 100 тыс. человек

2000 г. 2001 г. сравнение показателей (прирост, снижение, %)

Бактериальная дизентерия 79,2 10 -87,4

ОКИ установленной этиологии 208,8 0 -100

ОКИ неустановленной этиологии 1324,8 315 - 76,2

Вирусный гепатит (всего) 439,2 100 -77,3

Гепатит А 400,8 380 -5,2

Острые инфекции ВД путей 15576,0 1655 -89,4

Грипп 3828,0 0 -100

Менингококковая инфекция 4,8 5 + 4,2

Ветряная оспа 67,2 30 -55,4

Корь 19,2 0 - 100

Краснуха 21,6 5 -76,9

Дифтерия - - -

Коклюш 19,2 15 -19,9

Туберкулез 1600,8 0 -100

Педикулез 8872,8 0 -100

Чесотка 1660,8 0 -100

Как видно из представленного материала, уровень заболеваемости наиболее эпидемиологически значимыми в данной ситуации инфекциями в 2001 г. существенно снизился в сравнении с 2000 г.

Важно то, что в 2001 г. в лагерях вынужденных переселенцев не зарегистрировано впервые выявленных случаев туберкулеза, а также поражения данной категории населения такими паразитозами как педикулез и чесотка, не смотря на сложную эпидемиологическую обстановку по этим и другим инфекциям среди местного населения Республики Ингушетия.

Анализируя опыт осуществления противоэпидемического обеспечения вынужденных переселенцев из Чеченской Республики в лагерях временного размещения на территории Республики Ингушетия, мы пришли к выводу, что алгоритм организации и проведения первичных профилактических и

противоэпидемических мероприятий должен структурироваться следующим образом:

прежде всего, по прибытии эвакуированных в места временного размещения силами местных лечебно-профилактических учреждений все прибывшие эвакуированные подвергаются медицинскому осмотру. Целями осмотра, наряду с выявлением нуждающихся в оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, является также своевременное выявление инфекционных больных, особенно, представляющих опасность для окружающих, их немедленная изоляция и госпитализация. Сразу же проводятся необходимые первичные противоэпидемические мероприятия, включающие в себя, при наличии показаний, проведение частичной или полной санитарной обработки, дезинфекции (дезинсекции), экстренной профилактики. В последующем, при непосредственном участии специалистов местной санитарно-эпидемиологической службы, которая определяет наличие эпидемиологических показаний, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, включающий проведение квалифицированного

эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания;

по эпидемиологическим показаниям проводятся лабораторные исследования, в т.ч. и обследование внешне здоровых лиц, для выявления носителей и больных неманифестными формами заболевания в целях сужения резервуара источников инфекции; усиливаются режимно-ограничительные мероприятия, а также проводится дератизация;

при выявлении в результате обследования эпидемического очага лиц с педикулезом или чесоткой проводится полная санитарная обработка эвакуированных независимо от времени ее предыдущего проведения, а также весь комплекс противопедикулезных и противочесоточных мероприятий, обязательно включающий в себя дезинсекцию и камерную обработку постельного и нательного белья, одежды;

при выявлении кишечных инфекций среди эвакуированных первостепенное значение имеет проведение дезинфекции, а также ужесточение контроля за организацией питания и водоснабжения эвакуированных;

по показаниям проводится иммунопрофилактика и иммунокорреция, а также общая или специальная экстренная профилактика;

при выявлении среди детского контингента больных корью или паротитом важно в первые трое суток провести вакцинацию коревой или паротитной вакциной всех контактировавших лиц, в том числе и взрослых эвакуированных;

при менингококковой инфекции в качестве средства экстренной профилактики необходимо в первые трое суток привить всех подвергшихся риску заражения менингококковой вакциной;

в первые 10 дней после прибытия эвакуированных к месту временного размещения необходимо всем им провести флюорографическое обследование в целях выявления больных туберкулезом органов дыхания;

при наличии материальных возможностей в качестве общепрофилактического средства рекомендуется проведение всем прибывшим

к месту размещения эвакуированным курса иммунокоррекции (дибазол, нуклеинат натрия и т.д.)., в первую очередь детскому контингенту и лицам старшего и пожилого возраста, а также лицам, имеющим в анамнезе хронические соматические заболевания, особенно в период, предшествующий подъему заболеваемости респираторными вирусными инфекциями на данной территории.

Отдельного рассмотрения заслуживает состояние фтизиатрической помощи в Чеченской Республике, оцененное в ходе наших исследований как неудовлетворительное, что в последующем было подтверждено специалистами ведущих научно-исследовательских учреждений России (Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмологии, Новосибирский НИИ туберкулеза), направленными в Чеченскую Республику.

Диспансерная, лечебно-диагностическая и организационно-методическая работа противотуберкулезных учреждений практически не проводилась. В противотуберкулезных учреждениях (отделениях) отсутствовали квалифицированные кадры, необходимое оборудование и препараты для лечения и химиопрофилактики, что не позволяло наладить качественную работу в очагах инфекции. Особенно неудовлетворительной была противотуберкулезная работа среди детей. С 1992 по 1997 гг. не проводилась туберкулинодиагностика, а с ноября-декабря 1999 г. - и вакцинация новорожденных против туберкулеза. Фтизиатрическая служба Республики Ингушетия в силу своей маломощности не могла справиться со сложной эпидемической ситуацией по туберкулезу в лагерях вынужденных переселенцев. Поэтому в октябре 2000 г. в районе г. Назрани был развернут Полевой туберкулезный госпиталь ВЦМК «Защита», специалистами которого было выявлено 667 больных туберкулезом органов дыхания, 396 из них пролечено стационарно, 174 больных направлены в противотуберкулезные учреждения других регионов. Проведено массовое флюорографическое обследование переселенцев непосредственно в лагерях. Благодаря проведенному комплексу противотуберкулезных мероприятий, к апрелю-маю 2001 г. эпидемическая ситуация по туберкулезу в лагерях вынужденных переселенцев была стабилизирована, что наглядно продемонстрировали выше приведенные данные уровня инфекционной заболеваемости среди вынужденных переселенцев.

По данным наших наблюдений, опыт использования полевого туберкулезного госпиталя ВЦМК "Защита" Минздрава России в данной ситуации заслуживает того, чтобы рекомендовать в дальнейшем использовать полевые туберкулезные госпитали для быстрейшей ликвидации эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу среди миграционных групп населения в зонах ЛВК.

В условиях чрезвычайных ситуаций, в том числе и при работе в районах локальных вооруженных конфликтов, важное значение приобретает обеспечение санитарно-эпидемиологической защищенности медицинских формирований, прежде всего полевых госпиталей (ПГ), вынужденных работать в зонах эпидемического риска.

Результаты наших исследований показали, что организация и объем мероприятий по санитарно-противоэпидемическому обеспечению работы полевых госпиталей при. ликвидации медико-санитарных последствий ЛВК определяются, прежде всего, конкретно сложившейся медико-санитарной обстановкой и существенно отличаются от мероприятий, проводимых в повседневной деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Одновременное поступление большого количества пораженных (больных), работа всех функциональных подразделений полевых госпиталей в условиях многократной перегрузки, что особенно характерно для начального периода ликвидации медико-санитарных последствий ЛВК, значительно осложняло и затрудняло организацию правильных и эффективных санитарно-противоэпидемических мероприятий, что неизбежно приводило к большей или меньшей степени нарушений требований противоэпидемического режима. Следствием этого являлась большая вероятность появления внутрибольничных инфекций (ВБИ), нередко принимающих вспышечный характер. Известно, что наслаиваясь на основное заболевание (травму, ожог, инфекционное заболевание и др.), по поводу которого поступает пораженный (больной) на лечение, ВБИ утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность госпитализации пораженных (больных) и нередко приводят к летальным исходам.

В целях минимизации выше приведенных возможных негативных последствий нарушений противоэпидемического режима требуется внедрение в практику строгого выполнения широкого круга организационных, гигиенических, противоэпидемических и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.

Ответственность за организацию противоэпидемического режима в полевых госпиталях, исходя из наших наблюдений, следует возложить на главного врача госпиталя.

Общее руководство реализацией мероприятий по санитарно-эпидемиологической защищенности ПГ, по нашему мнению, должен осуществлять заместитель главного врача госпиталя по лечебной работе, непосредственно организуют и проводят санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия заведующие функциональными подразделениями полевых госпиталей силами персонала подразделений.

По данным наших исследований, в процессе оказания медицинской помощи временным переселенцам существовал реальный риск заноса в ПГ целого ряда инфекционных заболеваний: острых кишечных инфекций (прежде всего шигеллёзов, брюшного тифа, вирусного гепатита А), туберкулеза, дифтерии, кори, паротита, ряда эндемичных заболеваний, в том числе особо опасных инфекций, а также паразитозов (педикулеза, чесотки).

В процессе настоящих исследований нами, а также специалистами ЦГСЭН в Сунженском районе РИ осуществлялся бактериологический контроль за работой операционно-перевязочного отделения. Объектами исследования при проведении бактериологического контроля в операционно-перевязочном

отделении мы определили: воздушную среду; различные объекты внешней среды; хирургические инструменты, шприцы, иглы, системы переливания крови, в том числе однократного использования; перевязочный материал, операционное белье, зонды, катетеры, резиновые перчатки и другие изделия из резины и пластикатов; хирургический шовный материал, подготовленный к использованию; руки хирургов и кожу операционного поля.

Проанализировав опыт работы ПМГ в районе ЛВК, а также результаты наших исследований, мы посчитали целесообразным контролировать микробную обсемененность воздуха и объектов внешней среды, стерильность перевязочного и шовного материала, инструментов и других предметов один раз в 5 дней; рук хирургов и кожи операционного поля - выборочно один раз в 3 дня. Бактериологическому контролю по нашей рекомендации подлежали:

интубационные трубки, маски и тройники наркозных и дыхательных аппаратов, гофрированные трубки, ларингоскопы, роторасширители, дыхательные мешки, руки врачей анестезиологов-реаниматологов и сестер-анестсзисток;

в предоперационной - тазы для мытья рук хирургов, фартуки (клеенчатые или полиэтиленовые);

в операционной - рабочий стол анестезиологов, операционный стол, шланги вакуум-насоса и кислородной подводки, смывы с рук всех участвующих в операции и кожи операционного поля;

в послеоперационных палатах, палатах реанимации и интенсивной терапии - кровать, подготовленная для больного, полотенце для рук персонача и смывы с рук, шланги вакуум-насоса и кислородной подводки, запасная наркозная аппаратура (набор реанимационной укладки), внутренняя поверхность контейнера для хранения лекарств, термометры;

в перевязочных - перевязочный стол, полотенце для рук персонала, щетка для мытья рук, халаты медицинских сестер, руки врачей и медицинских сестер, рабочий медицинский стол, внутренняя поверхность контейнера для хранения лекарств, хирургический инструментарий.

Бактериологическое исследование, исходя из возможностей лаборатории ЦГСЭН, предусматривало выявление золотистого стафилококка, синегнойной палочки, бактерий группы кишечных палочек, аэромонад.

Во время работы ПМГ в г. Грозном при проведении бактериологического контроля в операционной использовался седиментационный метод. При неоднократном проведении исследований этим методом в операционных до начала операции общее содержание микробов не превышало 5 колоний при экспозиции чашек в течение 10 минут, золотистый стафилококк не обнаруживался при 40-минутной экспозиции.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что микробная обсемененность воздушной среды операционно-перевязочного блока ПМГ соответствовала требованиям руководящих документов по противоэпидемическому режиму в хирургических отделениях и эффективности проводимых дезинфекционных мероприятий.

Несмотря на весьма напряженную работу - ежедневно за медицинской помощью в ПТерГ обращалось от 150 до 200 и более больных, из которых 8-10 человек госпитализировалось, - медицинским персоналом не было допущено серьезных нарушений санитарно-противоэпидемического режима.

При анализе историй болезни случаев внутриболышчных инфекций не выявлено, также не зафиксированы случаи гнойно-септических осложнений после проводимых оперативных вмешательств, которых за период работы госпиталя было проведено 84 (12% из них составили полостные оперативные вмешательства).

Однако, подобная картина эпидемиологического благополучия по внутрибольничным инфекциям, по нашему мнению, не полностью отражает истинное состояние проблемы, т.к. имеющиеся данные не позволяют глубоко проанализировать эпидемическую ситуацию. В частности, отсутствуют данные о возможных ВБИ амбулаторно-поликлинического этапа, отдаленных последствий после выписки больных из госпиталя, нет регистрации заболеваний персонала в период работы в госпитале и после прибытия из командировки, отсутствует мониторинг эпидемиологически значимых микробиологических показателей.

Исходя из вышесказанного, для эффективного проведения всего комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий при работе полевых госпиталей в зонах эпидемического риска, мы считаем целесообразным ввести в существующий штат ПМГ ВЦМК «Защита» должность врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам. Для лабораторного сопровождения санитарно-эпидемиологического надзора в ПМГ, оптимизации лечебно-диагностического процесса госпиталю также необходима подвижная санитарно-эпидемиологическая лаборатория. Кроме того, в табель к штату ПМГ нужно ввести дезинфекционно-душевой автомобиль или дезинфекционно-душевой прицеп, чтобы обеспечить возможность проведения полной санитарной обработки и камерной дезинфекции.

Изучение деятельности ПМГ ВЦМК «Защита» в зонах эпидемического риска показали, что санитарно-эпидемиологическая ситуация в районах J1BK всегда остается достаточно сложной и имеет тенденцию возможного обострения по той или иной инфекции. Поэтому необходимо постоянно повышать санитарно-гигиеническую и противоэпидемическую готовность всего персонала ПМГ при работе по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

При проведении исследований по вопросам организации и проведения противоэпидемических мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов нами анализировался опыт участия формирований ВСМК в ликвидации последствий имевших место террористических актов на Северном Кавказе, в городах Москве и Волгодонске. Мы готовили сценарии проведения командно-штабных учений и штабных тренировок по ликвидации медико-санитарных последствий террористических актов с применением биологических агентов, на которых апробировались предлагаемые нами принципы организации и проведения

противоэпидемических мероприятий с учетом наличия сил и средств Госсанэпидслужбы и Службы медицины катастроф Минздрава России.

Медицинские лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия в зоне чрезвычайных ситуаций, вызванных актами биотерроризма, проводятся силами и средствами всех учреждений здравоохранения и Госсанэпидслужбы России. В процессе наших исследований мы пришли к выводу, что при проведении медико-санитарных и противоэпидемических мероприятий по предупреждению, локализации и ликвидации последствий ЧС, вызванных биотеррористическими акциями, все учреждения системы Минздрава России, расположенные на данной территории, целесообразно перевести в оперативное подчинение Главного государственного санитарного врача соответствующей территории.

Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при ликвидации последствий биологических террористических актов базируется на общих принципах борьбы с распространением инфекционных болезней. Однако, система противоэпидемических мероприятий при биотерактах имеет целый ряд особенностей, которые вытекают прежде всего из характерологических признаков эпидемических очагов, возникающих в следствие осуществленного биологического террористического акта. На первый план выходят организационные проблемы, связанные с процедурами выявления, изоляции, госпитализации многих сотен инфекционных больных.

Схематически система противоэпидемических мероприятий при ликвидации последствий биологического террористического акта представлена на рисунке 2.

Одномоментное появление массовых заболеваний и групповых отравлений требует развертывания значительного числа дополнительных коек не только инфекционного стационара, но и провизорного госпиталя и обсерваторов. Режим работы перепрофилированных стационаров должен соответствовать требованиям работы инфекционного стационара и предотвращать распространение инфекции и предупреждать внугрибольничное заражение персонала и больных.

Рис. 2. Система противоэпидемических мероприятий при биологических террористических актах

В процессе наших исследований, проанализировав опыт работы в зонах эпидемического риска Полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита", мы пришли к заключению, что он может быть развернут в качестве инфекционного госпиталя. В этом случае он усиливается бригадами инфекционистов. Лабораторное обеспечение лечебно-диагностического процесса может осуществляться в двух вариантах:

1. в интересах госпиталя используется микробиологическая лаборатория специализированной противоэпидемической бригады (СПЭБ), которая должна быть развернута рядом с площадкой, на которой развернут госпиталь

2. лабораторная диагностика осуществляется в микробиологическом отделении подвижной санитарно-эпидемиологической лаборатории, являющейся самостоятельным подразделением в составе ПМГ.

Второй вариант лабораторного обеспечения более предпочтителен, гак как при этом обеспечивается полная автономность работы госпиталя по оказанию медицинской помощи инфекционным больным при ликвидации медицинских последствий биологического террористического акта, а СПЭБ может полностью сосредоточится на организации и проведении специфических противоэпидемических мероприятий в зоне биологического заражения.

Однако, при использовании возбудителей ООИ для проведения биологического террористического акта ПМГ ВЦМК «Защита» не способен проводить мероприятия по оказанию квалифицированной и специализированной медицинской помощи инфекционным больным, так как его организационно-штатная структура и оснащение не позволяют выполнить в полном объеме требования строгого противоэпидемического режима при оказании, медицинской помощи больным высококонтагиозными ООИ и обеспечить эпидемиологическую защищенность персонала и больных, находящихся в госпитале.

Исходя из этого, по нашему мнению целесообразным является создание в системе СМК Минздрава России полевого инфекционного госпиталя особо опасных инфекций (ПИТ ООИ) ВЦМК «Защита» на 50 коек. Это мобильное специализированное формирование незамедлительно может быть выдвинуто к эпидемическому очагу ООИ для оперативного проведения изоляции, госпитализации, диагностики и лечения на месте возникших заболеваний, что . является важнейшим элементом всеобъемлющей системы противоэпидемических мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию эпидемических очагов ООИ в самые оптимальные сроки.

В ходе проведенных исследований нами разработаны задачи, организация и принципиальная схема развертывания ПИТ ООИ на 50 коек, представленная на рисунке 3.

7 - передаточный пункт; 8 - лабораторное отделение, 9 - рентгеновский кабинет; 10 - операциокно-персвяючная; 11 - отделе! ше анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии; 12 - кабинет гемосороции; 13 - дезинфекционное отделение, 14-санитарный пропускник; 15 - аптека; ¡6 - управление; 17 - гостггалыше палаты; 18 - помещение для личного состава подразделений обеспечения; госпиталя; 19 - помещение для медперсонал; 20 - перегрузочная площадка; 21 - склады, 22 - столовая для персонала; 23 - кухня для болыгых; 24 -- прачечная

Примечание: зона строгого режима _ зона ограничения ___зона охраны

Условные обозначения: пути движения больных с клиническими признаками инфекционных заболеваний

^ пути движения больных без клинических пришаков инфекциошшх забопсваний

Рис. 3. Принципиальная схема развертывания полевого инфекционного госпиталя (особо опасных инфекции) на 50 коек

Для организации и проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации медико-санитарных последствий террористических актов биологического характера территориальные (областные, краевые, республиканские) ЦГСЭН и противочумные учреждения создают специализированные формирования повышенной готовности (быстрого реагирования). В состав сил и средств госсанэпидслужбы России входят следующие спецформирования: группы эпидемиологической разведки (ГЭР), санитарно-эпидемиологические бригады (СЭБ), санитарно-эпидемиологические отряды (СЭО), специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ).

Как показали наши исследования, наиболее эффективным, мобильным и мощным специализированным формированием, способным к быстрому развертыванию в полевых условиях и к автономной деятельности, является СПЭБ.

Нами разработан и предложен примерный вариант развертывания СПЭБ и уточнены ее задачи при работе по ликвидации последствий биологического террористического акта.

Основными задачами СПЭБ являются:

участие в организации и проведении комплекса экстренных противоэпидемических мероприятий по выявлению, локализации и ликвидации ООИ и других инфекционных заболеваний;

участие в организации и проведении комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в зонах ЧС;

диагностика заболеваний неясной этиологии и индикация возбудителей инфекционных болезней бактериальной этиологии в объектах окружающей среды.

Используя метод ситуационного моделирования, мы сформулировали общие принципы организации противоэпидемической работы в эпидочагах, возникающих вследствие биологического террористического акта:

единый подход к организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий и их комплексное осуществление среди населения;

соответствие содержания и объема мероприятий характеру деятельности населения и санитарно-эпидемиологической остановке в районе катастрофы или биотеррористического акта;

участие всех звеньев медицинской службы, а также других служб в организации и проведении мероприят ий по ликвидации эпидемических очагов;

постоянное взаимодействие учреждений и спецформирований Миздрава России, Минобороны, МЧС и ГО России, а также других заинтересованных министерств и ведомств.

Организация управления ликвидацией последствий

биотеррористического акта, апробированная на учениях, представлена на рисунке 4.

ПРАВИТЕЛЬСТВЕННАЯ КОМИССИЯ (ШТАБ) ПО ПРОТИВОДЕЙСТВИЮ БИОТЕРРОРИЗМУ

МИНЗДРАВ РОССИИ Департамент Госсанэпиднадзора Департамент организации и развития медицинской помощи населению

Оперативная группа ФУ «МедбиозкстреМ»

Оперативная группа ВЦМК «Защита»

Чрезвычайная комиссия (штаб) федерального округа

2

Региональные центры медицины катастроф

Чрезвычайная комиссия (штаб) субъекта федераций

Территориальный центр медицины Катастроф

Полевой госпиталь медицины катастроф

Врпчебнгхчетрппеь'ие бригады {!Шф*кшгояпыс бригады)

Рис.4. Организация управления ликвидацией последствий биотеррористического акта

Резюмируя выше изложенное, следует отметить, что система научных, организационных и других мер, направленных на совершенствование готовности здравоохранения страны противостоять угрозе биотерроризма, должна служить постоянному улучшению инфраструктуры здравоохранения и биомедицинских исследований, взаимодействию с другими ведомствами, такими как МЧС России, территориальные подразделения Госсанэпиднадзора России, научно-исследовательские институты соответствующего профиля.

В практическом плане нам представляется, что основными принципами подготовки здравоохранения Российской Федерации к ликвидации последствий биотеррактов являются:

разделение регионов страны по наиболее вероятным видам биологических ЧС на данной территории;

усиление целенаправленной подготовки населения к возможному применению бактериальных средств;

целенаправленная подготовка всего медицинского персонала, как ЛПУ так и учреждений Госсанэпидслужбы России по вопросам диагностики наиболее вероятных инфекционных заболеваний и проведению противоэпидемических мероприятий;

накопление и оптимальное эшелонирование средств индикации биологических агентов, медицинских препаратов для экстренной профилактики, вакцин и других иммунопрофилактических препаратов, средств для лечения соответствующих контингентов инфекционных больных, дезинфицирующих средств, дезаппаратуры и дезтехники.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют утверждать, что организация и проведение противоэпидемических мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий социальных ЧС, какими являются локальные вооруженные конфликты и биологические террористические акты, являются приоритетными в медицинском обеспечении пострадавшего населения.

ВЫВОДЫ

1. При ликвидации медико-санитарных последствий в зоне локального вооруженного конфликта на первом этапе организацию санитарно-противоэпидемических мероприятий следует возлагать на местные учреждения Госсанэпиднадзора близлежащих территорий, не вовлеченных непосредственно в вооруженный конфликт, с последующим усилением специалистами регионального и федерального уровней.

2. В результате проведенного исследования установлена целесообразность непрерывного санитарно-эпидемиологического мониторирования для оптимизации взаимодействия лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений и специализированных формирований министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий в зоне локального вооруженного конфликта.

3. По результатам исследования впервые разработана принципиальная схема развертывания временного городка для размещения вынужденных переселенцев с адекватной инфраструктурой, обеспечивающей соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил проживания людей в течение всех сезонных циклов календарного года.

4. Анализ практической деятельности позволил обосновать систему профилактических и первичных противоэпидемических мероприятий, обеспечивающую санитарно-эпидемиологическое благополучие пострадавших и вынужденных переселенцев в местах их временного размещения:

эвакуируемое пострадавшее население в местах размещения подвергается медицинскому осмотру в течение первых суток;

своевременное выявление инфекционных больных и больных другими заболеваниями, резко снижающими защитные свойства организма (авитаминоз, дистрофия и др.);

при выявлении инфекционного больного проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, включающий проведение квалифицированного эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания и лечебно-профилактическую помощь с усилением, по показаниям, режимно-ограничительных мероприятий;

при обнаружении педикулеза или чесотки проводится полная санитарная обработка эвакуированных независимо от времени ее предыдущего проведения и комплекс противопедикулезных и противочесоточных мероприятий;

в течение 10 дней после прибытия эвакуированных проводится флюорографическое обследование с целью выявления больных туберкулезом органов дыхания;

в качестве общепрофилактического средства проводится курс иммунокоррекции (дибазол, нуклеинат натрия, левомизол, тималин и т.д.), в первую очередь детскому контингенту и лицам старшего и пожилого возраста, а также имеющим в анамнезе хронические соматические заболевания.

5. Нами установлено, что наиболее рационально и экономически выгодно все профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия проводить персоналом медицинского пункта временного городка с возможным дальнейшим привлечением спецформирований службы медицины катастроф в случае осложнений санитарно-эпидемиологической обстановки.

6. Как показали результаты проведенного исследования, в условиях чрезвычайных ситуаций, в том числе и при локальных вооруженных конфликтах, важное значение приобретает обеспечение санитарно-эпидемиологической защищенности медицинских формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий, вынужденных работать в зонах эпидемического риска. Она достигается проведением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, целью которого является недопущение заноса инфекции в соматические отделения полевых госпиталей (ПГ), профилактика внутригоспитального заражения пораженных и больных, персонала госпиталей, своевременная локализация и ликвидация

возникших эпидемических очагов инфекционных заболеваний и предупреждение выноса инфекции из госпиталей на пути и этапы эвакуации.

Организация и объем этих мероприятий определяется конкретно сложившейся медико-санитарной обстановкой и существенно отличается от мероприятий такого плана, проводимых в повседневной деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений.

7. Нами установлено, что при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов органы управления, учреждения и формирования здравоохранения, прежде всего службы медицины катастроф и Госсанэпидслужбы России решают следующие задачи:

своевременное распознавание (определение) факта применения биологических средств;

определение вида применяемого биологического агента, масштабов заражения объектов и территории;

проведение режимно-ограничительных мероприятий в установленном эпидемическом очаге;

проведение первичных санитарно-противоэпидемических и лечебно-эвакуационных мероприятий в эпидемическом очаге;

проведение всего комплекса санитарно-противоэпидемических и лечебно-эвакуационных мероприятий до полной ликвидации последствий применения биологических средств (БС).

8. Разработанная нами концепция по подготовке учреждений Госсанэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации к ликвидации последствий биотерактов включает:

разделение территории страны по наиболее вероятным видам биологических ЧС на данной территории с учетом медико-географических особенностей регионов;

усиление целенаправленной подготовки населения по вопросам противобиологической защиты в случае применения биологических агентов;

плановую подготовку медицинских работников ЛПУ и учреждений Госсанэпидслужбы в вопросах диагностики наиболее вероятных инфекционных заболеваний, вызываемых биологическими агентами террора и проведения своевременных и эффективных противоэпидемических мероприятий;

необходимость накопления и оптимального эшелонирования средств индикации биологических агентов, медицинских препаратов для экстренной профилактики, вакцип и других иммунопрофилактических препаратов, средств для лечения соответствующих контингентов инфекционных больных, а также дезинфицирующих средств, дезаппаратуры и дезтехники.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контроль за выполнением санитарно-противоэпидемического режима в военных лечебных учреждениях // Воен.-мед. журн. 1990. № 10. С 43-45. (Соавтор - Рамодин Г.И.).

2. Войсковая аптека как объект сашггарного надзора // Воен.-мед. журн. 1991. № 10. С. 47-49. (Соавтор - Артеменко И.П.).

3. Методические рекомендации по санитарному надзору за войсковыми аптеками. М., 1991. 20 с. (Соавторы - Бойцов В.И., Артеменко И.П.).

4. Профилактика внутрибольничных инфекций в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля // Воен.-мед. журн. 1992. № 11. С. 50-53.

5. Опыт лабораторной диагностики пилорического хеликобактериоза // Воен.-мед. журн. 1993. № 5. С. 55-57. (Соавторы - Новицкий В.В., Салата А.Э.).

6. Вирусные гепатиты В, С и D как внутрибольничные инфекции в терапевтических стационарах // Воен.-мед. журн. 1994. № 5. С. 43-44.

7. Опыт функционирования противоэпидемических барьеров в РВСН // Воен.-мед. журн. 1996. № 8. С. 44-47. (Соавтор - КурочкаВ .К.).

8. Внутрибольничные инфекции в терапевтических отделениях гастроэнтерологического профиля // Сб. научных трудов ЦНИИЭ. М., 1999. С. 127-128.

9. Факторы эпидемиологического риска, воздействующие на здоровье населения Чеченской Республики при вооруженном конфликте 1999-2000 г.г. // Медицина катастроф. 2000. № 4 (32). С. 52-53. (Соавторы - Шумилов П.К., Волков H.H., Шабанов В.Э.).

10. Организация и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и ликвидацию инфекционных заболеваний в Чеченской Республике // Медицина катастроф. 2000. № 4 (32). С. 55-57. (Соавторы - Шапошников A.A., Монисов А.А, Федоров Ю.М., Шумилов П.К., Волков H.H.).

11. Подготовка специалистов Центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора по вопросам санитарно-эпидемиологического обеспечения вынужденных переселенцев в чрезвычайных ситуациях // Материалы международной науч.-практ. конф. "Новые информационные образовательные технологии XX века" М., 2000. С. 30-31. (Соавторы -Шапошников A.A., Шумилов П.К.).

12. Санитарно-нротивоэпидемическое обеспечение населения в местах временного размещения при чрезвычайных ситуациях: Пособие для врачей. М.: ВЦМК «Защита», 2000. 29 с. (Соавторы - Шапошников A.A., Шумилов П.К., Волков H.H., Гребешок Б.В., Божко Ю.В. и др., всего 6 чел.).

13. Подготовка кадров санитарно-эпидемиологической службы Чеченской Республики // Медицина катастроф. 2001. № 1 (33). С. 58-59. (Соавтор - Шапошников A.A.).

14. Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях: Пособие для государственных служащих

федеральных органов исполнительной власти. М.: Издательский Дом МАГИСТР-ПРЕСС, 2001. 488 с. (Соавторы - Сахно И.И., Шапошников A.A., Шумилов П.К., Политова Н.Г. и др.).

15. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение вынужденных переселенцев из Чеченской Республики в Сунженском районе Республики Ингушетия // Медицина катастроф. 2001. № 4 (36). С. 52-54. (Соавторы -Шапошников A.A., Шумилов П.К., Пономарев Н.Ф., Анташкиев М.А.).

16. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов: Методические рекомендации 2510/11646-01-34. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2001. 55 с. (Соавторы - Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Субботин В.Г., Шапошников A.A., Шумилов П.К. и др., всего 15 чел.).

17. Диверсионный метод применения биологических агентов при террористических актах // Актуальные проблемы медицины катастроф: Сб. статей / Под ред. Ф.П. Ахмерова. Казань: Медицина, 2001. С. 45-50. (Соавторы - Шапошников A.A., Шумилов П.К., Ярославцева Н.Г.)

18. Защита человека в чрезвычайных ситуациях / Монография. М.: ООО Фирма "Реинфор", 2002. 502 с. (Соавторы - Седов A.B., Гончаров С.Ф., Онищенко Г.Г., Капцов В.А., Шапошников A.A. и др., всего 23 чел.).

19. Унифицированная программа последипломного обучения медицинских и лабораторных работников по санитарно-противоэпидемическому обеспечению в чрезвычайных ситуациях. М: ВЦМК «Защита», 2002. 120 с.

20. Квалификационные тесты по санитарно-противоэпидемическому обеспечению в чрезвычайных ситуациях. М.: ВЦМК «Защита», 2002. 268 с. (Соавторы - Шапошников A.A., Простакишин Г.П., Аветисов Г.П., Суранова Т.Г. и др., всего 18 чел.).

21. Иммунопрофилактика и иммунокоррекция при ликвидации медико-санитарных последствий биологического террористического акта // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002., Т.2., С. 94-95.

22. Санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение полевого многопрофильного госпиталя при чрезвычайных ситуациях // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сб. научных трудов кафедры эпидемиологии РМАПО (выпуск 5). / Под ред. проф. A.A. Шапошникова. М: Петит-А, 2002. С. 300-307. (Соавторы - Шапошников A.A., Назарова И. А., Смирнов И.А.).

23. Санитарно-противоэпидемические мероприятия при работе полевого терапевтического госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" в зоне эпидемического риска // Медицина катастроф. 2002. № 2 (38). С. 37-39. (Соавторы - Шапошников A.A., Шумилов П.К., Попов В.П., Назарова И.А., Пономарев Н.Ф., Шабанов В.Э.).

24. Санитарно-эпидемиологический надзор в системе мониторинга, профилактики (прогнозирования) и ликвидации чрезвычайных ситуаций паразитарного генезиса // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных

болезней. Сб. научных трудов кафедры эпидемиологии РМАПО (выпуск 5). / Под ред. проф. A.A. Шапошникова. М: Петит-А, 2002. С. 346-350. (Соавторы -Довгалев A.C., Железняк В.Н., Кирюхин В.Н., Политова Н.Г., Шапошников A.A. и др., всего 9 чел.).

25. Прогнозирование санитарно-эпидемиологических последствий биологических террористических актов // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сб. научных трудов кафедры эпидемиологии РМАПО (выпуск 5). / Под ред. проф. A.A. Шапошникова. М: Петит-А, 2002. С. 320-323.

26. Биологический терроризм на объектах биотехнологической промышленности и в микробиологических лабораториях // Медицина катастроф. 2002. № 3-4 (39-40). С. 35-37.

27. Быть готовым к биологическому терроризму на объектах биотехнологической промышленности и в микробиологических лабораториях // Гражданская защита. 2003. № 5. С 23-24

28. Противодействие биологическому терроризму: Практическое руководство по противоэпидемическому обеспечению / Монография. М.: «Петит - А». 2003. 313 с. (Соавторы - Онищенко Г.Г., Шапошников A.A., Гончаров С.Ф., Субботин В.Г., Федоров Ю.М. и др., всего 20 чел.).

29. Командно-штабное учение службы медицины катастроф Воронежской области «Организация ликвидации медико-санитарных последствий террористического акта с применением биологических агентов» // Медицина катастроф. 2003. № 2 (42). С. 67-68.

30. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при биологическом террористическом акте // Медицина катастроф. 2003. № 3-4 (4344). С. 40-44. (Соавторы - Корбут В.Б., Гончаров С.Ф., Шапошников A.A.).

31. Режимно-ограничительные мероприятия в зоне заражения при биологическом террористическом акте // Медицина катастроф. 2003. № 3-4 (4344). с. 44-47.

32. Актуальные научно-методические проблемы ликвидации медико-санитарных последствий технологических террористических актов II Медицина катастроф. 2003. № 3-4 (43-44). С. 52-55. (Соавторы - Гончаров С.Ф., Простакишин Г.П., Аветисов Г.М.).

33. The system of anti-epidemic measures against biological acts of terrorism. NATO Medical Conference. Ljubljana, Slovenia 2003. P. 55. (Coauthor -Shaposlmikov A.A.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Эпидемиологические последствия социальных чрезвычайных ситуаций

1.1. Эпидемиологические последствия локальных 14 вооруженных конфликтов

1.2. Эпидемиологические последствия биологических 40 террористических актов

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Материалы и методы

Глава 3. Санитарно-эпидемиологическая обстановка, складывающаяся 94 в зоне локального вооруженного конфликта (на примере проведения антитеррористической операции на территории Чеченской Республики в 1999-2000 гг.)

Глава 4. Эпидемиологическая оценка профилактических и 123 противоэпидемических мероприятий по недопущению возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта

4.1. Особенности организации мероприятий по санитарно- 124 противоэпидемическому обеспечению вынужденных переселенцев при локальных военных конфликтах.

4.2. Эпидемиологические аспекты профилактики и борьбы с 159 туберкулезом органов дыхания среди вынужденных переселенцев

4.3. Особенности организации санитарно- 162 эпидемиологического мониторинга в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения крупного города (на примере г. Грозного) в зоне локального вооруженного конфликта.

Глава 5. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение полевых госпиталей при работе в зонах эпидемического риска

Глава 6. Организация и проведение противоэпидемических 194 мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов

6.1. Стратегия Государственной санитарно- 194 эпидемиологической службы Российской Федерации в противодействии биологическому терроризму . 6.2. Медико-санитарная характеристика эпидемических 217 очагов при биологических террористических актах

6.3. Организация и проведение противоэпидемических 234 мероприятий при ликвидации последствий террористических актов с применением биологических агентов

6.4. Силы и средства Государственной санитарно- 312 эпидемиологической службы, участвующие в ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов

6.5. Планирование профилактических и 328 противоэпидемических мероприятий в предвидении возможных биологических террористических актов

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие XX века проблемы ликвидации медико-санитарных последствий социальных чрезвычайных ситуаций (ЧС) волнуют организаторов здравоохранения, врачей других специальностей, в компетенцию которых входит решение теоретических и практических вопросов экстремальной медицины и медицины катастроф как в нашей стране, так и за рубежом.

Тенденции развития общественно-социальной ситуации в мире, в ближнем зарубежье и отдельных регионах России в конце XX и в первые годы наступившего XXI столетия способствуют возрастанию профессионального интереса к медицинскому обеспечению ликвидации последствий таких видов социальных ЧС как локальные вооруженные конфликты (JIBK) и террористические акты с применением биологических агентов и опасных химических веществ.

Эпидемиологические аспекты медицинского обеспечения ликвидации последствий локальных вооруженных конфликтов и терроризма, прежде всего биологического, занимают центральное место в организации и проведении лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий при оказании медицинской и санитарно-эпидемиологической помощи пострадавшему населению.

В публикациях многих исследователей (Смирнов Е.И., Лебединский В.А., Гарин Н.С., 1988; Беляков В.Д., 1981; Брес П., 1990; Гончаров С.Ф., 2000; Сахно И.И., 2001; Черкасский Б.Л., 1990, 1991, 2001; Шапошников А.А., 1991, 1994, 2000; Беляев Е.Н., 1996; Онищенко Г.Г., 2001, 2002, 2003; Brusin S., 1999) рассмотрены вопросы организации противоэпидемической защиты населения при ЧС различного генеза, прежде всего при катастрофах природного и техногенного характера, освещены закономерности эпидемического процесса при некоторых инфекциях в районах чрезвычайных ситуаций. Что же касается эпидемиологических особенностей социальных ЧС, то изучению их до настоящего времени не уделялось должного внимания. В имеющихся публикациях высказывается лишь предположение об особом проявлении эпидемического процесса при таких ЧС, что не дает практической возможности учитывать это обстоятельство при планировании и проведении противоэпидемических мероприятий.

Между тем, нами отмечен целый ряд особенностей социальных ЧС, способствующих широкому распространению инфекционных заболеваний среди пострадавшего населения, существенному, а порой критическому осложнению эпидемиологической обстановки.

Обеспечение эпидемиологического благополучия пострадавшего населения является одной из главных задач при ликвидации медико-санитарных последствий социальных ЧС.

Эта задача решается путем организации и проведения комплекса профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, для осуществления которых привлекаются силы и средства МЧС России, ВСМК, санитарно-эпидемиологических учреждений Минздрава, Минобороны, МВД, МПС России и других ведомств и служб. Организующую и координирующую роль при этом играют специализированные формирования Государственной санитарно-эпидемиологической службы и центры медицины катастроф разного уровня, в зависимости от масштаба и характера социальной ЧС. На специализированные формирования возлагается осуществление первичных противоэпидемических мероприятий, которые способны выполнить только хорошо подготовленные специалисты санитарно-эпидемиологических учреждений.

Организация и проведение экстренных санитарно-противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях строятся на общих принципах охраны здоровья, оказания медицинской помощи населению в районах бедствия, предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Однако, при ликвидации эпидемиологических последствий социальных ЧС необходимо учитывать конкретные негативные факторы, присущие только данной социальной ЧС, будь то локальный вооруженный конфликт или биологический террористический акт. Эти факторы в значительной степени определяют специфику проявления эпидемического процесса во времени и пространстве.

В условиях ЧС различного генеза важное значение приобретает обеспечение санитарно-эпидемиологической защищенности медицинских формирований, прежде всего полевых госпиталей (ПГ), вынужденных работать в зонах эпидемического риска. Эпидемиологическая защищенность является одним из основных условий эффективной работы ПГ по ликвидации медико-санитарных последствий локальных вооруженных конфликтов.

Организация и объем мероприятий по санитарно- противоэпидемическому обеспечению работы ПГ при социальных ЧС определяется конкретно сложившейся медико-санитарной обстановкой и существенно отличается от мероприятий такого плана, проводимых в повседневной деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Одновременное поступление большого количества пораженных (больных), работа всех функциональных подразделений ПГ в условиях многократной перегрузки, что особенно характерно для начального периода ликвидации медико-санитарных последствий локальных вооруженных конфликтов, значительно осложняет и затрудняет организацию правильных и эффективных санитарно-противоэпидемических мероприятий, неизбежно приводит к большей или меньшей степени нарушений требований противоэпидемического режима. Следствием этого является большая вероятность появления внутрибольничных инфекций (ВБИ), нередко принимающих вспышечный характер. Наслаиваясь на основное заболевание (травму, ожог, инфекционное заболевание и др.), по поводу которого поступает пораженный (больной) на лечение, ВБИ утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность госпитализации пораженных (больных) и нередко приводят к летальным исходам.

Терроризм превратился в одну из наиболее опасных угроз национальной безопасности России. Особенным толчком к росту терактов послужил конфликт на Северном Кавказе. Масштабность и многообразие террористических проявлений оказывают дестабилизирующее влияние на социально-политическую обстановку в стране и безопасность населения.

Несовершенство механизмов контроля над соблюдением Конвенции по запрещению химического и биологического оружия вызывает серьезную озабоченность реальностью применения террористами биологических агентов в качестве оружия. Стратегия национального здравоохранения в области инфекционных заболеваний неизбежно должна учитывать проблему противодействия терроризму, которой уделяют много внимания правительства, общественность и специалисты многих стран. Терроризм с применением биологических агентов (биотерроризм) из чисто теоретического явления начинает приобретать реальные черты. Дешевизна и относительная простота использования биологических агентов для массового поражения населения делает их предпочтительными при совершении террористических акций. Ни в одной стране не существует совершенных мер противодействия террористическим атакам с применением биологических агентов.

Вышеизложенное доказывает актуальность темы настоящего исследования и ее самостоятельное значение для здравоохранения страны.

Цель исследования:

Разработать систему противоэпидемических мероприятий и противобиологической защиты населения при локальных вооруженных конфликтах и террористических актах с применением биологических агентов.

Задачи исследования:

1. Оценить санитарно-эпидемиологическую обстановку, складывающуюся в зоне локального вооруженного конфликта (на примере проведения антитеррористической операции на территории Чеченской

Республики в 1999-2000 гг.) и разработать концепцию противоэпидемического обеспечения миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта и систему противоэпидемических мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов.

2. Дать эпидемиологическую оценку проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по недопущению возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта.

3. Разработать систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающую санитарно-эпидемиологическое благополучие пострадавших и вынужденных переселенцев в местах их временного размещения.

4. Разработать практические рекомендации по обеспечению эпидемиологической защищенности медицинских формирований (полевых госпиталей) при их работе в зонах эпидемического риска в процессе ликвидации медико-санитарных последствий локальных вооруженных конфликтов.

5. Изучить состояние и возможности сил и средств Госсанэпидслужбы России, в частности, ее формирований, предназначенных для службы медицины катастроф в целях противоэпидемического обеспечения населения, разработать и предложить систему противоэпидемических мероприятий при ликвидации последствий биологических террористических актов.

Научная новизна:

Впервые проведена эпидемиологическая оценка профилактических и противоэпидемических мероприятий по недопущению возникновения инфекционных заболеваний среди миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта и выдвинута концепция организации санитарно-противоэпидемического обеспечения пострадавшего населения.

Впервые разработана принципиальная схема развертывания временного городка для размещения вынужденных переселенцев с адекватной инфрастуктурой, обеспечивающей соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил проживания людей в течение всех сезонных циклов календарного года.

Научно обоснована система первичных противоэпидемических мероприятий, обеспечивающая санитарно-эпидемиологическое благополучие пострадавших и вынужденных переселенцев в местах их временного размещения.

Предложен комплекс санитарно-противоэпидемических мероприятий по эффективной санитарно-эпидемиологической защите полевых госпиталей при работе в зонах эпидемического риска.

Впервые научно обоснованы задачи, определившие деятельность органов управления, учреждений и специализированных формирований Госсанэпидслужбы и медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов.

Разработаны рекомендации по подготовке Госсанэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации к ликвидации последствий биотерактов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Концепция санитарно-противоэпидемического обеспечения миграционных групп населения в зоне локального вооруженного конфликта.

2. Система обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в местах временного размещения пострадавших и вынужденных переселенцев и организация первоочередных противоэпидемических мероприятий.

3. Организация работы полевых госпиталей в условиях эпидемического риска, особенности эпидемиологической защищенности персонала, пораженных и больных при работе госпиталя в районах локальных вооруженных конфликтов.

4. Система противоэпидемических мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов.

5. Основные принципы подготовки Госсанэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации к ликвидации последствий биотерактов.

Практическая ценность и реализация результатов исследования

В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практику:

Методические рекомендации № 2510/11646-01-34 "Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при террористических актах с применением биологических агентов", утвержденные Минздравом России 6 ноября 2000 г., М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2001.55 с.

По теме диссертации изданы 2 монографии, где широко использованы результаты наших исследований:

Защита человека в чрезвычайной ситуации. М.: ООО Фирма "Реинфор", 2002. 502 е.;

Противодействие биологическому терроризму: Практическое руководство по противоэпидемическому обеспечению. М.: "Петит - А", 2003. 312 с.

Материалы наших исследований опубликованы также в 2 учебных пособиях:

Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в местах временного размещения при чрезвычайных ситуациях: Пособие для врачей. М.: ВЦМК "Защита", 2000. 29 с.

Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях: Пособие для государственных служащих федеральных органов исполнительной власти. М.: Издательский Дом МАГИСТР-ПРЕСС, 2001. 488 с.

Материалы исследования были использованы при подготовке:

Унифицированной программы последипломного обучения медицинских и лабораторных работников по санитарно-противоэпидемическому обеспечению в чрезвычайной ситуации, утвержденной Минздравом России 21.11. 2001 г. М: ВЦМК "Защита", 2002. 121 с.

Квалификационных тестов по санитарно-противоэпидемическому обеспечению в чрезвычайных ситуациях, утвержденных Минздравом России 13.09.2001 г. М.: ВЦМК "Защита", 2002. 272 с.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах медико-профилактического дела институтов усовершенствования врачей, кафедре эпидемиологии РМАПО Минздрава России, санитарно-противоэпидемического обеспечения в чрезвычайных ситуациях института проблем медицины катастроф ВЦМК "Защита" Минздрава России, а также при проведении командно-штабных учений и тренировок в территориальных центрах медицины катастроф, ЦГСЭН в субъектах Российской Федерации, штабе Всероссийской службы медицины катастроф Минздрава России. Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: •VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002 г.);

•международной научно-практической конференции "Новые информационные технологии XX века" (Москва, 2000 г.);

•VII медицинской конференции НАТО (Любляна, Словения, 2003 г.); •ученом совете ВЦМК "Защита" Минздрава России (2001, 2002 г.г.); •заседаниях секции № 3 Ученого совета ВЦМК "Защита" Минздрава России (2000, 2001, 2002 гг.);

•межкафедральной конференции Института проблем медицины катастроф ВЦМК "Защита" Минздрава России (октябрь 2003 г.);

•научно-практической конференции РАН и МЧС России «Проблемы технологического терроризма и методы предупреждения террористических угроз» (Москва, ноябрь 2003 г.).

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликованы 33 работы, в том числе: монографий - -2 методических рекомендаций - 1 учебных пособий - 5 научных статей - 25.

выводы

1. При ликвидации медико-санитарных последствий в зоне локального вооруженного конфликта на первом этапе организацию санитарно-противоэпидемических мероприятий следует возлагать на местные учреждения Госсанэпиднадзора близлежащих территорий, не вовлеченных непосредственно в вооруженный конфликт, с последующим усилением специалистами регионального и федерального уровней.

2. В результате проведенного исследования установлена целесообразность непрерывного санитарно-эпидемиологического мониторирования для оптимизации взаимодействия лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений и специализированных формирований министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий в зоне локального вооруженного конфликта.

3. По результатам исследования впервые разработана принципиальная схема развертывания временного городка для размещения вынужденных переселенцев с адекватной инфраструктурой, обеспечивающей соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил проживания людей в течение всех сезонных циклов календарного года.

4. Анализ практической деятельности позволил обосновать систему профилактических и первичных противоэпидемических мероприятий, обеспечивающую санитарно-эпидемиологическое благополучие пострадавших и вынужденных переселенцев в местах их временного размещения: эвакуируемое пострадавшее население в местах размещения подвергается медицинскому осмотру в течение первых суток; своевременное выявление инфекционных больных и больных другими заболеваниями, резко снижающими защитные свойства организма (авитаминоз, дистрофия и др.); при выявлении инфекционного больного проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, включающий проведение квалифицированного эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания и лечебно-профилактическую помощь с усилением, по показаниям, режимно-ограничительных мероприятий; при обнаружении педикулеза или чесотки проводится полная санитарная обработка эвакуированных независимо от времени ее предыдущего проведения и комплекс противопедикулезных и противочесоточных мероприятий; в течение 10 дней после прибытия эвакуированных проводится флюорографическое обследование с целью выявления больных туберкулезом органов дыхания; в качестве общепрофилактического средства проводится курс иммунокоррекции (дибазол, нуклеинат натрия, левомизол, тималин и т.д.), в первую очередь детскому контингенту и лицам старшего и пожилого возраста, а также имеющим в анамнезе хронические соматические заболевания.

5. Нами установлено, что наиболее рационально и экономически выгодно все профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия проводить персоналом медицинского пункта временного городка с возможным дальнейшим привлечением спецформирований службы медицины катастроф в случае осложнений санитарно-эпидемиологической обстановки.

6. Как показали результаты проведенного исследования, в условиях чрезвычайных ситуаций, в том числе и при локальных вооруженных конфликтах, важное значение приобретает обеспечение санитарно-эпидемиологической защищенности медицинских формирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий, вынужденных работать в зонах эпидемического риска. Она достигается проведением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, целью которого является недопущение заноса инфекции в соматические отделения полевых госпиталей (ПГ), профилактика внутригоспитального заражения пораженных и больных, персонала госпиталей, своевременная локализация и ликвидация возникших эпидемических очагов инфекционных заболеваний и предупреждение выноса инфекции из госпиталей на пути и этапы эвакуации.

Организация и объем этих мероприятий определяется конкретно сложившейся медико-санитарной обстановкой и существенно отличается от мероприятий такого плана, проводимых в повседневной деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений.

7. Нами установлено, что при ликвидации медико-санитарных последствий биологических террористических актов органы управления, учреждения и формирования здравоохранения, прежде всего службы медицины катастроф и Госсанэпидслужбы России решают следующие задачи: своевременное распознавание (определение) факта применения биологических средств; определение вида применяемого биологического агента, масштабов заражения объектов и территории; проведение режимно-ограничительных мероприятий в установленном эпидемическом очаге; проведение первичных санитарно-противоэпидемических и лечебно-эвакуационных мероприятий в эпидемическом очаге; проведение всего комплекса санитарно-противоэпидемических и лечебно-эвакуационных мероприятий до полной ликвидации последствий применения биологических средств.

8. Разработанная нами концепция по подготовке учреждений Госсанэпидслужбы и лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения Российской Федерации к ликвидации последствий биотерактов включает:

разделение территории страны по наиболее вероятным видам биологических ЧС на данной территории с учетом медико-географических особенностей регионов; усиление целенаправленной подготовки населения по вопросам противобиологической защиты (ПБЗ) в случае применения биологических агентов; плановую подготовку медицинских работников ЛПУ и учреждений Госсанэпидслужбы в вопросах диагностики наиболее вероятных инфекционных заболеваний, вызываемых биоагентами террора и проведения своевременных и эффективных противоэпидемических мероприятий; необходимость накопления и оптимального эшелонирования средств индикации биологических агентов, медицинских препаратов для экстренной профилактики, вакцин и других иммунопрофилактических препаратов, средств для лечения соответствующих контингентов инфекционных больных, дезинфицирующих средств, дезаппаратуры и дезтехники.

370

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность проблемы организации и проведения противоэпидемических мероприятий при локальных вооруженных конфликтах и биологических террористических актах определяется прежде всего тем, что эпидемиологические аспекты медицинского парирования последствий этих социальных ЧС занимают центральное место в организации и оказании медицинской помощи пострадавшему населению.

Наш опыт участия в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения во время проведения антитеррористической операции в Чеченской Республике в 1999-2001 гг., а также литературные данные по организации противоэпидемического обеспечения пострадавшего населения во время известных событий 1999 г. в Югославии (S. Brusin, 2000 г.) показал, что в зонах локальных вооруженных конфликтов всегда складывается сложная санитарно-эпидемиологическая обстановка, которая требует разработки и проведения комплекса неотложных мероприятий по противоэпидемическому обеспечению населения. Основной целью этих мероприятий является предупреждение вспышек различных инфекционных заболеваний среди мирного населения, минимизация последствий ухудшения санитарно-эпидемиологического состояния региона, втянутого в локальный вооруженный конфликт и недопущения выноса инфекций за пределы этого региона.

Полная дезорганизация деятельности территориальной системы Госсанэпиднадзора в Чеченской Республике серьезно осложняло выполнение главной задачи санитарно-эпидемиологического надзора - заблаговременно обнаружить случаи начинающей эпидемии инфекционных заболеваний или факторы, угрожающие жизни людей, и оперативно реагировать на них с помощью профилактических и первоочередных противоэпидемических мероприятий.

Как мы уже указывали, материально-техническая база учреждений санитарно-эпидемиологической службы Чеченской Республики в конце 1999 г.

- начале 2001 г. оказалась разрушенной более чем на 70%, значительно сократилась численность медицинского персонала в ее составе. По данным Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России численность персонала во всех ЦГСЭН в Чеченской Республике к началу 2000 г. не превышала 20% штатной, практически отсутствовали иммунобиологические препараты для диагностики инфекционных заболеваний и исследования объектов внешней среды.

Исходя из вышеизложенного, мы пришли к выводу, что на первых этапах ликвидации медико-санитарных последствий в зоне локального вооруженного конфликта организацию санитарно-противоэпидемических мероприятий следует возлагать на местные органы госсанэпидслужбы близлежащих территорий, не вовлеченных непосредственно в вооруженный конфликт, с последующим усилением специалистами регионального и федерального уровней.

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего населения невозможно без получения информации о тенденциях развития эпидемического процесса наиболее значимых в данной ситуации инфекционных болезней. Получение объективной информации об инфекционной заболеваемости немыслимо без организации непрерывного санитарно-эпидемиологического мониторирования на пострадавших территориях и в местах временного размещения вынужденных переселенцев. Без этого также невозможна оптимизация взаимодействия лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений и формирований министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий в зоне локального вооруженного конфликта.

Оперативное решение задачи обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего населения в зоне локального вооруженного конфликта, своевременное проведение первоочередных профилактических и противоэпидемических мероприятий невозможно без использования сил и средств формирований постоянной готовности Госсанэпидслужбы и Всероссийской службы медицины катастроф. В этих целях на каждой территории регионов Российской Федерации необходимо иметь резерв медикаментов для лечения и экстренной профилактики инфекционных болезней, иммунобиологических препаратов, диагностикумов и питательных сред, дезсредств, дезинфекционного и лабораторного оборудования. Специализированные формирования Госсанэпидслужбы и ВСМК Минздрава России на территориях должны быть максимально полно укомплектованы личным составом, готовым к выполнению задач по предназначению.

Важнейшим фрагментом задачи обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего населения в зоне локального вооруженного конфликта является решение вопросов эпидемиологической защищенности населения в местах временного размещения после эвакуации из зоны ЧС. Эта задача решается путем организации и проведения санитарно-гигиенических, профилактических и противоэпидемических мероприятий, для осуществления которых привлекаются силы и средства МЧС России, ВСМК, санитарно-эпидемиологических учреждений Минздрава, Минобороны, МВД, МПС России и других ведомств и служб. Организующая и координирующая роль при этом принадлежит специализированным формированиям санитарно-эпидемиологической службы и центрам медицины катастроф разного уровня -от ВЦМК до территориального, в зависимости от масштаба и характера ЧС.

Наш опыт участия в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия вынужденных переселенцев из Чеченской Республики в городках (лагерях) временного проживания во время известных событий 1999-2000 г.г. высветил целый ряд проблем.

Городки временного проживания вынужденных переселенцев, эвакуированных из районов активных боевых действий при проведении антитеррористической операции в Чеченской Республике, были развернуты как на территории самой республики (5 городков общей вместимостью 10600 чел., где было размещено 10540 чел., в т. ч. 4151 ребенок), так и на территории Республики Ингушетия (7 городков общей вместимостью 55140 чел., в которых разместили 41966 эвакуированных, в т.ч. 18613 детей).

В качестве основных проблем санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в местах временного размещения следует отметить:

1. Обеспечение эффективного санитарно-эпидемиологического надзора за соблюдением санитарных норм и правил размещения, питания, водоснабжения и банно-прачечного обслуживания;

2. Организацию гигиенической экспертизы и лабораторного контроля продовольствия и питьевой воды;

3. Проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению заноса, возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди эвакуированного населения, по локализации и ликвидации возникших эпидемических очагов.

Проведенный нами анализ санитарно-эпидемиологической обстановки показал, что к началу 2000 г. в развернутых лагерях временных переселенцев были созданы приемлемые условия для проживания.

Санитарно-эпидемиологический надзор в лагерях в период их развертывания и дальнейшего функционирования осуществлялся специалистами формирований санитарно-эпидемиологической службы (СПЭБ), сотрудниками ВЦМК «Защита», специалистами центров Госсанэпиднадзора Республики Ингушетия по месту дислокации лагерей.

Переселенцы из Чеченской Республики были размещены в железнодорожных вагонах, а основная часть - в палатках типа УСТ и УСБ и аналогичных палатках зарубежного производства. В большинстве палаток были оборудованы половые настилы, подведено электрическое освещение, во всех палатках были установлены печки, отопление в основном осуществлялось с помощью газовых горелок. Были развернуты пункты питания, где осуществлялось приготовление и раздача пищи, пункты водоразбора, бани пункты санитарной обработки), медицинские пункты, достаточное количество наружных туалетов, оборудованы (обозначены) места сбора мусора.

В целом территория лагерей была достаточно благоустроена, однако отдельные места сбора мусора не имели твердого покрытия и с наступлением теплого периода это способствовало массовому выплоду мух, имелись также отдельные неорганизованные свалки бытового мусора, что негативно сказывалось на санэпидобстановке.

Водоснабжение лагерей осуществлялось как из подведенного водопровода, где это было технически возможно, так и путем подвоза воды для питья и хозяйственно-бытовых нужд водовозками. Качество воды контролировалось с использованием лабораторных методов. Вода централизованных водоисточников в значительном проценте случаев не соответствовала требованиям СанПиНа по микробиологическим показателям: в 1999 г. - 64% нестандартных анализов; в 2000 г. - 38,3%; в 2001 г. - 17,9%.

Наши исследования показали, что после проведенных по рекомендации санэпидслужбы ремонтных работ на системах водоснабжения, количество нестандартных анализов питьевой воды к 2001 г. сократилось более, чем в 3 раза по сравнению с 1999 г., однако риск употребления обитателями лагерей недоброкачественной воды сохранился, поэтому питьевая вода в лагерях, по требованию санэпидслужбы, подвергалась хлорированию и кипячению.

Питание переселенцев из Чеченской Республики в лагерях временного размещения было организовано следующим образом: один раз в день (обед) в пункте питания готовилась горячая пища, которая выдавалась проживающим в лагерях. Завтрак и ужин переселенцы готовили самостоятельно непосредственно в палатках на имеющихся печках из продуктов, выдаваемых переселенцам по линии гуманитарной помощи, а также приобретаемых ими на местных рынках. Качество продуктов и готовой пищи, приготовляемой на пунктах питания лагерей, контролировалось специалистами СПЭБ, местных ЦГСЭН и медицинскими работниками медицинских пунктов лагерей.

В качестве негативного момента следует отметить практическое отсутствие санитарного надзора и контроля за качеством продуктов на стихийно возникающих непосредственно в лагерях мини-рынках, где переселенцы также приобретали пищевые продукты.

Гигиеническая помывка переселенцев осуществлялась в развернутых банях, которые в целом обеспечивались горячей и холодной водой по нормам ЧС: 45 л на помывку 1 человека. Мылом и моющими средствами переселенцы обеспечивались как по линии МЧС Республики Ингушетия, так и по линии гуманитарной помощи. Помывка переселенцев осуществлялась в основном регулярно: один раз в 7-10 дней, однако имели место и срывы сроков помывки по техническим причинам. Стирка постельного и нательного белья переселенцами осуществлялась самостоятельно. В качестве негативного момента следует отметить плохую организацию профилактических осмотров проживающих в лагерях переселенцев с целью выявления чесотки и педикулеза. В отдельных лагерях («Алина», «Спутник», расположенных в Сунженском районе) пораженные чесоткой и педикулезом выявлялись при их обращении за медицинской помощью.

Эпидемическая ситуация в лагерях вынужденных переселенцев в 2000 г. определялась высоким уровнем инфекционной заболеваемости следующими нозоформами: острыми кишечными инфекциями установленной этиологии -превышение среднестатистических показателей по Российской Федерации в 2,8 раза, острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии -превышение показателей по РФ в 4,2 раза, вирусным гепатитом А - превышение показателей по РФ в 7 раз, менингококковой инфекцией - превышение показателей по РФ в 1,7 раза, корью - превышение показателей по РФ в 6 раз, туберкулезом органов дыхания - превышение показателей по РФ в 23,5 раза, а также паразитозами: педикулезом - превышение показателей по РФ в 50,7 раза, чесоткой - превышение показателей по РФ в 11,1 раза.

По опыту обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия вынужденных переселенцев в лагерях временного проживания на территории

Республики Ингушетия, профилактические и противоэпидемические мероприятия должны организовываться и проводиться исходя из следующих постулатов:

1. Пострадавшее население представляет собой весьма благоприятный «горючий материал» для различных инфекционных заболеваний. С одной стороны, восприимчивость этого контингента к возбудителям инфекций значительно больше, чем у людей, не подвергшихся воздействию неблагоприятных факторов ЧС, с другой стороны, у более чем 50% пострадавших отмечается снижение показателей иммунологического статуса, характеризующих защитную функцию организма.

Вероятность появления инфекционных заболеваний среди эвакуированных в местах их временного размещения прямо коррелирует с длительностью воздействия неблагоприятных факторов при их нахождении в зоне ЧС. Нашими исследованиями подтверждено, что под воздействием негативных факторов, формирующих и сопровождающих чрезвычайную ситуацию, активизируется механизм передачи возбудителей инфекционных заболеваний, что приводит к сокращению инкубационного периода заболеваний до минимального, а также увеличению количества инфицированных лиц. При некоторых ЧС, в том числе и локальных вооруженных конфликтах, активизируются природные очаги зоонозных инфекций, если они существовали на данной территории до возникновения чрезвычайной ситуации.

Из-за снижения резистентности организма у переселенцев, страдающих хроническими инфекциями органов дыхания, например туберкулезом, происходит активизация инфекционного процесса и, как следствие, массивное выделение возбудителя заболевания во внешнюю среду, что представляет опасность для окружающих, что нашло подтверждение в вышеприведенных данных уровня заболеваемости.

Вследствие резкого ухудшения санитарно-бытовых условий возможно распространение среди пострадавшего населения паразитозов: педикулеза и чесотки, что также наглядно подтверждают продемонстрированные данные уровня заболеваемости.

2. Источники антропонозных инфекций чаще всего находятся среди контингента эвакуированных, но возможен занос инфекции спасателями, а также местным населением при контакте с ним в местах временного размещения.

Наиболее вероятными эпидемиологическими осложнениями в местах временного размещения остаются острые кишечные инфекции бактериальной и вирусной природы (шигеллезы, сальмонеллезы, брюшной тиф и паратифы, вирусные гепатиты А и Е), острые респираторные инфекции (дифтерия, менингококковая инфекция, ОРВИ, грипп, корь, паротит и др.).

Появление и распространение вышеперечисленных инфекционных заболеваний среди эвакуированных возможно в первые 7-10 дней по прибытию в места временного размещения (за исключением вирусных гепатитов А и Е). В конце второй-третьей недели может осложниться эпидемиологическая обстановка по чесотке, педикулезу, сыпному тифу, вирусным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи, «детским» инфекциям среди взрослого населения, энтеровирусным инфекциям (ECHO, Коксаки, полиомиелит), а также при наличии соответствующих предпосылок, приведенных выше - по природно-очаговым инфекциям. Возможно появление в это же время среди эвакуированных массовых заболеваний, вызываемых условно-патогенной микрофлорой (стрептококкозы, ХИБ-инфекция и др.).

При непроведении в рассматриваемый период целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий через 2-3 мес. в местах компактного проживания эвакуированных (временных городках, лагерях) может существенно осложниться эпидемиологическая обстановка по туберкулезу, что также демонстрируют приведенные данные заболеваемости.

3. Следует иметь в виду, что эвакуированные представляют эпидемиологическую опасность для местного населения в качестве резервуара инфекций, прежде всего антропонозов, особенно с самым активным -воздушно-капельным механизмом передачи.

Все вышеизложенное необходимо принять во внимание в процессе медицинского обследования эвакуированных, при планировании и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий в местах их временного размещения.

4. Профилактические мероприятия, проводимые в местах временного размещения, должны быть направлены на недопущение возможного заноса, возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди эвакуированных, а также выноса инфекции за границы их компактного проживания и заражения местного населения.

5. Собственно противоэпидемические мероприятия направляются на локализацию и ликвидацию возникших эпидемических очагов конкретных инфекционных заболеваний.

Противоэпидемические мероприятия по признаку направленности их действия на эпидемический процесс подразделяются на:

• воздействующие на источник инфекции - клинико-диагностические, лечебные, режимно-ограничительные, в случае зоонозных инфекций -санитарно-ветеринарные мероприятия и дератизация;

• направленные на разрыв механизма передачи возбудителей инфекционных заболеваний и включающие санитарно-гигиенические мероприятия противоэпидемической направленности, а также проведение дезинфекции и дезинсекции;

• направленные на восприимчивость организма - проведение иммунопрофилактики, иммунокоррекции и экстренной профилактики.

В каждой конкретно складывающейся эпидемической ситуации на первый план выходит та или иная группа противоэпидемических мероприятий.

6. Прежде всего, по прибытии эвакуированных в места временного размещения все прибывшие должны подвергнуться медицинскому осмотру.

Целями осмотра, наряду с выявлением нуждающихся в оказании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, является также своевременное выявление инфекционных больных, особенно представляющих опасность для окружающих, их немедленная изоляция и госпитализация. Сразу же проводятся необходимые первичные противоэпидемические мероприятия, включающие в себя, при наличии показаний, проведение частичной или полной санитарной обработки, дезинфекции (дезинсекции), экстренной профилактики. В последующем, при непосредственном участии специалистов местной санитарно-эпидемиологической службы, которая определяет наличие эпидемиологических показаний, проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, включающий проведение квалифицированного эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания.

При необходимости проводятся лабораторные исследования, в том числе и обследование внешне здоровых лиц, для выявления носителей и больных неманифестными формами заболевания в целях сужения резервуара источников инфекции. По показаниям усиливаются режимно-ограничительные мероприятия, а также проводится дератизация.

7. При выявлении в результате обследования эпидемического очага лиц с педикулезом или чесоткой проводится полная санитарная обработка эвакуированных независимо от времени ее предыдущего проведения, а также весь комплекс противопедикулезных и противочесоточных мероприятий, обязательно включающий в себя дезинсекцию и камерную обработку постельного и нательного белья, одежды.

8. При выявлении кишечных инфекций среди эвакуированных первостепенное значение имеет проведение дезинфекции, а также ужесточение контроля за организацией питания и водоснабжения.

По показаниям проводится иммунопрофилактика и иммунокорреция, а также общая или специальная экстренная профилактика.

9. При выявлении среди детского контингента больных корью или паротитом валено в первые трое суток провести вакцинацию коревой или паротитной вакциной всех контактировавших лиц, в том числе и взрослых.

10. При менингококковой инфекции в качестве средства экстренной профилактики необходимо в первые трое суток привить всех, подвергшихся риску заражения, менингококковой вакциной.

11. В первые 10 дней, при технических затруднениях не позже второй-третьей недели после прибытия эвакуированные должны пройти флюорографическое обследование с целью выявления больных туберкулезом органов дыхания.

12. При наличии материальных возможностей в качестве общепрофилактического средства рекомендуется проведение всем эвакуированным курса иммунокоррекции (дибазол, нуклеинат натрия и т.д.), в первую очередь детскому контингенту и лицам старшего и пожилого возраста, а также имеющим в анамнезе хронические соматические заболевания, особенно в период, предшествующий подъему заболеваемости респираторными вирусными инфекциями на данной территории.

13. Все профилактические и противоэпидемические мероприятия первого периода, изложенные выше, проводятся персоналом медицинского пункта, развернутого в месте компактного проживания эвакуированных при активном участии службы медицины катастроф с обязательным привлечением сил и средств местных (территориальных) ЛПУ и ЦГСЭН. Штатный состав врачей, средних медицинских работников, обслуживающего персонала, оснащение развертываемого медицинского пункта, а также силы и средства его усиления для первого периода работы определяются решением руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по согласованию с региональными (территориальными) органами МЧС России.

14. Защита местного населения от заражения обеспечивается путем:

• создания невосприимчивости местного населения к инфекционным заболеваниям (вакцинация и экстренная профилактика по эпидемиологическим показаниям);

• предупреждения близких контактов с эвакуированным населением (отдельное расселение, обеспечение режимных мероприятий при организации обеспечения продуктами питания и товарами первой необходимости и т.д.);

• своевременного проведения мероприятий по выявлению инфекционных больных, их изоляции и обсервации контактировавших с больными;

• применения средств индивидуальной защиты органов дыхания и средств экстренной профилактики.

15. После проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий первого периода за местами компактного проживания переселенцев устанавливается постоянный санитарно-эпидемиологический надзор силами местной санитарно-эпидемиологической службы, в ходе которого контролируется санитарно-эпидемиологическая обстановка, оценивается качество и эффективность проведенных и проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий и, в случае необходимости, принимается решение об их корректировке.

16. Санитарно-эпидемиологическая служба области, города, района, на территории которых находятся места компактного проживания эвакуированных, ведет точный учет всех проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий и представляет установленные отчетные данные по подчиненности.

Основными эпидемиологическими проблемами в лагерях вынужденных переселенцев была борьба с туберкулезом, острыми кишечными инфекциями, в т.ч. вирусным гепатитом А, острыми респираторными вирусными инфекциями, а также паразитозами: педикулезом и чесоткой.

Так как фтизиатрическая служба Республики Ингушетия в силу своей маломощности не могла справиться со сложной эпидемической ситуацией по туберкулезу в лагерях вынужденных переселенцев, в октябре 2000 г. в районе г. Назрани был развернут Полевой туберкулезный госпиталь ВЦМК «Защита», специалистами которого было выявлено 667 больных туберкулезом органов дыхания, 396 из них пролечено стационарно, 174 больных направлены в противотуберкулезные учреждения других регионов. Проведено массовое флюорографическое обследование переселенцев непосредственно в лагерях. Благодаря проведенному комплексу противотуберкулезных мероприятий к апрелю-маю 2001 эпидемическая ситуация по туберкулезу в лагерях вынужденных переселенцев была стабилизирована.

В 2000 г. были проведены масштабные противопедикулезные и противоскабиетические мероприятия и в последующий период регистрировались только единичные случаи этих паразитозов.

Ликвидировано эпидемиологическое неблагополучие по острым кишечным инфекциям, в т.ч. и по вирусному гепатиту А.

Благодаря четкой и слаженной работе специализированных формирований санитарно-эпидемиологической службы, входящих в ВСМК, а также работе непосредственно в лагерях вынужденных переселенцев специалистов ВЦМК «Защита», при тесном взаимодействии с республиканским и районными ЦГСЭН Республики Ингушетия эпидемиологическая ситуация в местах временного размещения переселенцев была взята под контроль. Инфекционная заболеваемость не превышала спорадический уровень. Возникающие эпидемические очаги в основном своевременно локализовались и ликвидировались.

Среди детского контингента в 2000 г. была проведена вакцинация против инфекций управляемых средствами иммунопрофилактики: полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, паротита, кори, туберкулеза. В 2001 г. эта работа в лагерях вынужденных переселенцев была продолжена.

Практическим внедрением в жизнь результатов нашей работы была подготовка методических рекомендаций "Санитарно-противоэпидемическое обеспечение пострадавших и вынужденных переселенцев в чрезвычайной ситуации", утвержденных Минздравом России в 2001г.

В условиях чрезвычайных ситуаций (ЧС), вызванных катастрофами различного генеза, в том числе и локальными вооруженными конфликтами важное значение приобретает обеспечение санитарно-эпидемиологической защищенности медицинских формирований, прежде всего полевых госпиталей (ПГ), вынужденных работать в зонах эпидемического риска. Эпидемиологическая защищенность является одним из основных условий эффективной работы ПГ по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Она достигается проведением целого комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, целью которого является недопущение заноса инфекции в соматические отделения ПМГ, профилактика внутригоспитального заражения пораженных и больных, персонала госпиталя, своевременная локализация и ликвидация возникших эпидемических очагов инфекционных заболеваний и предупреждение выноса инфекции из ПМГ на пути и этапы эвакуации.

Организация и объем мероприятий по санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому обеспечению работы ПГ при ЧС определяется конкретно сложившейся медико-санитарной обстановкой и существенно отличается от мероприятий такого плана, проводимых в повседневной деятельности стационарных лечебно-профилактических учреждений.

Одновременное поступление большого количества пораженных (больных), работа всех функциональных подразделений ПГ в условиях многократной перегрузки, что особенно характерно для начального периода ликвидации медико-санитарных последствий локального вооруженного конфликта, значительно осложняет и затрудняет организацию правильных и эффективных санитарно-противоэпидемических мероприятий, неизбежно приводит к большей или меньшей степени нарушений требований противоэпидемического режима. Следствием этого является большая вероятность появления внутрибольничных инфекций (ВБИ), нередко принимающих вспышечный характер. Наслаиваясь на основное заболевание (травму, ожог, инфекционное заболевание и др.), по поводу которого поступает пораженный (больной) на лечение, ВБИ утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность госпитализации пораженных (больных) и нередко приводят к летальным исходам.

В целях минимизации выше приведенных негативных последствий нарушений противоэпидемического режима требуется внедрение в практику строгого выполнения широкого круга организационных, гигиенических, противоэпидемических и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.

Ответственность за организацию противоэпидемического режима в ПМГ, как и за всю деятельность госпиталя, по нашему мнению, должна возлагается на главного врача госпиталя.

Как правило, в штатах полевых госпиталей, входящих в систему СМК Минздрава России, отсутствует должность госпитального эпидемиолога, поэтому общее руководство реализацией мероприятий по санитарно-эпидемиологической защищенности ПГ возлагается на заместителя главного врача госпиталя по лечебной работе, непосредственно организуют и проводят санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия заведующие функциональными подразделениями ПГ силами персонала подразделений.

Обострение проблемы биотерроризма в мире создает угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, национальной безопасности и государственной целостности Российской Федерации, а борьба с терроризмом является одной из приоритетных государственных задач.

В своей работе мы проанализировали опыт работы ВСМК и госсанэпидслужбы в чрезвычайных ситуациях, вызванных террористическими актами. За последние годы формирования службы медицины катастроф и госсанэпидслужбы принимали участие в ликвидации медицинских и санитарно-эпидемиологических последствий террористических актов, в том числе и во время вооруженного конфликта в Чеченской Республике.

В целях дальнейшего развития и совершенствования стратегии национального здравоохранения в противодействии биотерроризму необходимо осуществить разработку и реформирование законодательной нормативной и контрольно-разрешительной систем, регламентирующих, прежде всего, охрану и сохранность биокомплекса страны от несанкционированного доступа и использования, в том числе и в террористических целях.

Первоочередными, важнейшими в области биологической защиты населения от опасных и особо опасных инфекционных заболеваний, являются задачи организационно-методического обеспечения, координации работ и реализации комплекса мероприятий по повышению готовности специализированных формирований службы медицины катастроф и госсанэпидслужбы, по повышению защитного уровня иммунитета у населения против биологических поражающих агентов, а также создание эффективной системы защиты населения от возможного применения, в том числе скрытного, террористами биологических средств массового поражения.

Для достижения поставленной цели следует разработать и реализовать государственные научно-технические, региональные и федеральные целевые программы и планы неотложных мер защиты территорий субъектов Российской Федерации по проблеме терроризма и усиления борьбы с преступностью, а также обеспечить постоянную готовность системы управления, сил и средств здравоохранения и госсанэпидслужбы к предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных террористическими актами.

Необходимы государственная экспертиза состояния защиты биологически опасных объектов; принятие дополнительных мер по повышению эффективности государственного санитарно-эпидемиологического надзора за потенциально опасными для населения объектами.

Целесообразно также решение вопросов, связанных с подготовкой специалистов здравоохранения и госсанэпидслужбы к действиям в чрезвычайных ситуациях, вызванных биотеррористическими акциями; разработкой комплекса мер по обнаружению локализации и ликвидации последствий возможного применения на объектах массового сосредоточения людей высококонтагиозных биологических агентов и других средств массового поражения населения, объектов и факторов жизнеобеспечения; разработкой медицинских предложений для нормативно-правовых документов и совершенствования законодательной базы, регулирующей борьбу с биотерроризмом; организацией и оказанием экстренной медицинской помощи в чрезвычайном режиме при террористических актах с использованием биологических агентов.

Таким образом, результаты нашей работы позволяют утверждать, что организация и проведение противоэпидемических мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий социальных ЧС, какими являются локальные вооруженные конфликты и биологические террористические акты, являются приоритетными в медицинском обеспечении пострадавшего населения.

Збб

1. Аветисов Г.М., Борисов Б.К., Волков Н.Н. и др. Проблемы санитарно-гигиенического обеспечения при чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф. 1995. № 1-2 (9-10). С. 12-18.

2. Афанасьев Е.Н., Тюменцева И.С., Ефременко В.И. и др. Совершенствование экспресс-методов индикации возбудителей особо опасных инфекционных заболеваний / Ставроп. н.-и. противочум. ин-т. // Ставрополь, 2000. С. 11.

3. Батрак Н.И., Шумилов П.К., Волков Н.Н., Шабанов В.Э. Факторы эпидемиологического риска, воздействующие на здоровье населения Чеченской Республики при локальном вооруженном конфликте 19992000 гг. //Медицина катастроф. 2000. № 4 (32). С. 54-55.

4. Батрак Н.И., Шапошников А.А. Система противоэпидемических мероприятий при биологических террористических актах: Тез. докл. международной медицинской конференции НАТО. Любляна, Словения. 2003.С. 55.

5. Батрак Н.И., Шапошников А.А., Шумилов П.К. и др. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение вынужденных переселенцев из

6. Чеченской Республики в Сунженском районе Республики Ингушетия // Медицина катастроф. 2001. № 4 (36). С. 21-23.

7. Батрак Н.И. Прогнозирование санитарно-эпидемиологических последствий биологических террористических актов // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сб. научных трудов кафедры эпидемиологии РМАПО (выпуск 5). М., 2002. С. 320-323.

8. Батрак Н.И. Биологический терроризм на объектах биотехнологической промышленности и в микробиологических лабораториях // Медицина катастроф. 2002. № 3-4 (39-40). С. 35-37.

9. Белобородов В.Б. Биотерроризм. Диагностика и лечение сибирской язвы // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т. 3, № 6. С. 164-168.

10. Беляков В.Д., Дегтярев А.А. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. Д.: Медицина, 1981. 304 с.

11. Беляков В.Д., Жук Е.Г. Учебное пособие по военной гигиене и эпидемиологии. М.: Медицина, 1978. 363 с.

12. Беляев Е.Н. Роль санэпидслужбы в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации. М.: ИИЦГКСЭН, 1996. 416 с.

13. Бобий Б.В. Группировки сил и средств здравоохранения для медикосанитарного обеспечения населения Чеченской Республики // Медицина катастроф. 2001. № 1 (33). С. 9-13.

14. Большаков В.Н., Зубков И.А. Некоторые организационные аспекты медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журн. 1999. № 8. С. 15-22. v

15. Брес П. Действия служб общественного здравоохранения в чрезвычайных ситуациях, вызванных эпидемиями. Женева: ВОЗ, 1990. 293 с.

16. Вардосанидзе C.JI., Козлов А.Н. Служба медицины катастроф в особый период//Авиценна, 2000. № 1. С. 7-8.

17. Владимиров В.А. Современная война и гражданская оборона // Сборник материалов центра стратегических исследований гражданской защиты. М., 1998. №5. С. 38-48.

18. Володин А.С., Саркисян Ю.Т. О возможном использовании метода полимеразной цепной реакции в полевых медицинских лабораториях // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней (выпуск 2). Москва: Рарогъ, 1997. С. 381-384.

19. Володин А.С., Зоткин А.В., Чеботарев В.В., Гришин А.В. К исследованию качества питьевой воды при санитарно-эпидемиологическом надзоре // Воен.-мед. журн. 1997. 318, № 12. С. 37

20. Вооруженные силы США готовятся к будущему химико-биологическому блицкригу // Зарубеж. воен. мед. СПб., 1998. № 4. С. 31-37.

21. Воробьев А.А. Оценка вероятности использования биоагентов в качестве биологического оружия // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2001. № 6. С. 54-56.

22. Воробьев А.А., Боев Б.В.,. Бондаренко В.М, Гинцбург A.J1. Проблема биотерроризма в современных условиях // Журн. микробиол. 2002. № 3. С. 3-12.

23. Воробьев А.А., Боев Б.В.,. Бондаренко В.М, Гинцбург АЛ. Проблемы биологической защиты в современных условиях: Тез. докл. VIII Всерос. съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 26-28 марта 2002 г. М.ЮОО "Росинэкс", 2002. С. 97-98.

24. Гареев М.А. Место и роль гражданской защиты в системе национальной безопасности России // Основы безопасности жизнедеятельности. 1999. №11. С. 8-11.

25. Глухов Ю.В. Чечня становится центром международного терроризма // Россия и мусульманский мир. М., 1996. № 4. С. 21-25.

26. Гостюхин А.И. Энциклопедия экстремальных ситуаций. М.: Зеркало, 1996. 320 с.

27. Грижебовский Г.М., Мезенцев В.М., Онищенко Г.Г. и др. Эпидемия холеры в Чеченской Республике в 1994 г. // Журн. микробиол. 1996. № 3 (Приложение). С. 66-69.

28. Грижебовский Г.М., Ефременко Ю.М., Мезенцев В.М. и др. Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Чеченской Республике // Медицинакатастроф. 2000. № 4 (32). С. 44-47.

29. Грижебовский Г.М., Евченко Ю.М., Мезенцев В.М. и др. Из опыта работы специализированной противоэпидемической бригады в условиях кризисной обстановки в г. Грозном // Медицина катастроф. 2000. № 4. С. 44-47.

30. Грижебовский Г.М., Онищенко Г.Г., Таран В.И. и др. Вспышка брюшного тифа в Чеченской Республике в 2000 г.: эпидемиологическая характеристика//Журн. микробиол. 2001, № 6. (Приложение). С. 45-47.

31. Грижебовский Г.М., Евченко Ю.М. Мероприятия в чрезвычайной ситуации, возникшей при попадании биологических патогенных агентов во внешнюю среду // Медицина катастроф. 2001. № 3 (35). С. 74-75.

32. Григорьев М.П., Грижебовский Г.М., Евченко Ю.М. Опыт проведения дератизационных работ в г. Грозном в условиях экстремальной обстановки в 2000 г. // Журн. микробиол. 2001. № 6. (Приложение). С. 84-85.

33. Гришин И.А., Шумилов В.И., Моисеев В.В., Карниз А.Ф. Проблемы совершенствования санитарно-эпидемиологического надзора при локальных войнах и вооруженных конфликтах // Медицина катастроф. 2000. №2 (30). С. 19-22.

34. Гуманитарная операция в Чеченской Республике (1994-1995 гг.) // Катастрофы конца XX века. М.: УРСС, 1998. С. 314-317.

35. Даррил К. Полимеразная цепная реакция и молекулярно-генетический анализ биоптатов. Молекулярно-клиническая диагностика: Методы / Под ред. С. Херингтона и Дж. Макги. М: Мир, 1999. 537 с.

36. Дезинфицирующие средства, разрешенные для применения в Российской Федерации: Справочник. М., 1996. 296 с.

37. Додонов Н.К. Современные проблемы гражданской обороны // Региональные и отраслевые проблемы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций в мирное и военное время: Тез. док. Всерос. науч.-практ. конф. М., 1999. С. 90-95.

38. Доклад о глобальных катастрофах 1998 г. Международная Федерация Красного Креста и Красного Полумесяца. 1998. 260 с.

39. Долгин Н.Н., Малышев В.П. Терроризм угроза обществу // Основы безопасности жизнедеятельности. 2000. № 3. С. 5-10.

40. Домарадский И.В. Занимательные очерки о деятельности и деятелях противочумной системы России и Советского Союза // М.: Информатика, 2001. С. 225-231.

41. Дональд Д. Меры безопасности при вспышках инфекционных болезней. Женева: ВОЗ, 1990. 105 с.

42. Замковой В.И., Ильчиков М.З. Терроризм глобальная проблема современности. М., 1996. 74 с.

43. Защита от биологических поражающих агентов, используемых при террористических актах: Методическое пособие. М.: ВНИИГОЧС, 2002. 68 с.

44. Исследования по изысканию способов и средств противодействия биопатогенным факторам в США (Великобритания) // Зарубеж. воен. мед. СПб., 1998. № 2. С. 40-42.

45. Карцев А.Д., Разгулин С.А., Гурылев С.П. Брюшной тиф в периоды войни вооруженных конфликтов // Воен.-мед. журн. 1999. № 8. С.43-46.

46. Келлер А.А. Основные закономерности эпидемиологической географии //Методол. осн. медиц. географии. JI., 1983. С. 99-105.

47. Кондрусев А.Н., Наркевич М.И., Онищенко Г.Г Проблемы организации профилактических и противоэпидемических мероприятий при кризисных ситуациях // Воен.-мед. журн. 1990. № 8. С. 35-37.

48. Конышев И.С., Хоменко И.М., Шишминцев В.И. Опыт проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в войсках, дислоцированных в зоне разрушений // Воен.-мед. журн. 1989. №2. С. 11-13.

49. Крайний В. А. К вопросу совершенствования организации микробиологических исследований в экстремальных ситуациях//Воен.-мед. журн. 1997. 318, № 8. С. 33-38.

50. Косово гуманитарный клондайк // Доклад о глобальных катастрофах 2000 г. Международная Федерация Красного Креста и Красного Полумесяца. 2000. С. 111-112.

51. Кучеренко В.Д. Эпидемиологические подходы к классификации катастроф// Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины: Тез. док. науч.-практ. конф. М.: ГосНИИ ЭМФТ МО, 1994. С. 32-34.

52. Кучеренко В.Д., Мельниченко П.И., Воронцов И.В. Эпидемиология катастроф. Сообщение 1. Опосредованные чрезвычайные ситуации // Медицина катастроф. 1999. № 2 (26). С. 19-22.

53. Кучеренко В.Д., Мельниченко П.И., Воронцов И.В. Эпидемиология катастроф. Сообщение 2. Роль зооантропологических предпосылок в формировании структуры и развитии биологических очагов поражения // Медицина катастроф. 1999. № з (27). С. 19-23.

54. Кучеренко В.Д. Жиляев Е.Г., Воронцов И.В. Чрезвычайные ситуации на биологически опасных объектах // Медицина катастроф. 1999. № 1 (25). С. 27-31.

55. Ладный И.Д. Ликвидация оспы и предупреждение ее возврата. М.: Медицина, 1985. 221 с.

56. Латыпов Р.А. Организация обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения г. Буденновска в условиях террористического акта // Медицина катастроф. 1999. № 4 (28). С.51-52.

57. Лобзин Ю.В., Лукин Е.П., Усков Ф.Н. Некоторые аспекты биотерроризма // Мед. акад. журн. 2001. 1, № 3. С. 3-11.

58. Львов Д. Новые и вновь возникающие вирусные инфекции // Врач. 2000. №8. С. 13-14.

59. Макеев В.А. Гуманитарные катастрофы // Сборник материалов центра стратегических исследований гражданской защиты. М., 1999. № 17. С. 4-47.

60. Малышев Н.А., Франк К.Д., Дрынов И.Д. Угроза биологического терроризма// ЦЭМПинформ. 2002. № 4. С. 9-15.

61. Маниатис Т., Фрич Э., Сэмбрук Дж. Методы генетической инженерии. Молекулярное клонирование. М.: Мир, 1984. 341 с.

62. Медики об опасности создания "генного оружия" // Зарубеж. воен. мед. СПб., 1999. №4. С. 42.

63. Мельниченко П.И. Санитарно-эпидемиологический надзор в войсках при боевых действиях в вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журн. 1997. 318, №8. С. 13-18.

64. Мельниченко П.И., Шумилов В.И., Обухов Ю.И. и др. Особенности организации лабораторной диагностики особо опасных и экзотическихинфекций в районах локальных войн и вооруженных конфликтов // Клин. лаб. диагност. 1999. № 11. С. 19.

65. Мельниченко П.И., Огарков П.И., Ишкильдин М.И. Перспективы совершенствования иммунопрофилактики инфекционных болезней в войсках // Воен.-мед журн. 1999. 320, № 6. С. 43-48.

66. Мельниченко П.И., Огарков П.И., Жоголев С.Д. и др. Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.-мед. журн. 2001. 322, №8. С. 54-61.

67. Мерзликин Н.В. Разработка и применение иммуноферментных тест-систем // Вопросы вирусологии. 1995. 40, №2. С. 31.

68. Методические рекомендации по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции. Основные положения. М., Минздрав России, 1995.

69. Методические рекомендации по детекции патогенной микрофлоры в клиническом материале, пищевых продуктах, объектах внешней среды и выполнению генетической идентификации клеток с помощью полимеразной цепной реакции. М., Минздрав России, 1996.

70. Методика определения степени эпидемической опасности инфекций в чрезвычайных ситуациях: Пособие для врачей. М.: ВЦМК "Защита", 1999. 16 с.

71. Мещеряков Е.М., Тронин С.Я., Хромов М.Н. и др. Защита от биологических поражающих агентов, используемых при террористических актах: Методическое пособие. М.: ВНИИГОЧС, 2002. 68 с.

72. Мишин В.Ю., Чуканов В.И. Диагностика и лечение остро прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных условиях // Рос. мед. вестник. 1998. № 4. С. 22-24.

73. Общая и частная эпидемиология: Руководство для врачей. М., 1973.253 с.

74. Онищенко Г.Г., Беляев Е.Н., Богданов А.С. и др. Холера в Дагестане:прошлое и настоящее. Ростов-на-Дону, 1995. 120 с.

75. Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Субботин В.Г. Надзор за санитарно-эпидемиологической обстановкой в РСЧС // Международный форум: «Партнерство во имя жизни снижение риска чрезвычайных ситуаций, смягчение последствий аварий и катастроф». М., 1998. С. 25-35.

76. Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Грижебовский Г.М. Противоэпидемическое обеспечение населения в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике. Ставрополь: Ставрополье, 1996. 256 с.

77. Онищенко Г.Г., Васильев Н.Т., Литусов Н.В. и др. Сибирская язва: актуальные аспекты микробиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. 448 с.

78. Онищенко Г.Г. О концепции деятельности при ЧС, вызванных актами терроризма. Информационное письмо Минздрава России от 05.06.98 № 2510/5123.

79. Онищенко Г.Г., Сандахчиев Л.С., Нетесов С.В., Щелкунов С.В. Биотерроризм как национальная и глобальная угроза // Журн. микробиол., 2000. № 6. С. 83-85.

80. Онищенко Г.Г. Эпидемиология основа профилактики и ее роль в формировании государственной санитарно-эпидемиологической службы в России. М.: Минздрав России. 2001. 61 с.

81. Онищенко Г.Г. Контроль за инфекционными заболеваниями -стратегическая задача здравоохранения России в XXI веке // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 6. С. 4-11.

82. Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Тихонов Н.Г. Противодействиебиотерроризму как новая проблема эпидемиологии // VIII съезд эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Сб. статей в 4 т., Москва, 26-28 марта 2002 г. М.: ООО "Росинэкс", 2002. С.77-78.

83. Онищенко Г.Г. Противоэпидемические мероприятия при террористическмх актах с применением биологических агентов // VIII съезд эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Сб. статей в 4 т., Москва, 26-28 марта 2002 г. М.: ООО "Росинэкс", 2002. С. 85-87.

84. Онищенко Г.Г., Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. Опыт организации медико-санитарного обеспечения населения и восстановления здравоохранения Чеченской Республики формированиями и учреждениями Минздрава России (1999-2000 гг.). М.: ВЦМК «Защита», 2002. 522 с.

85. Онищенко Г.Г., Федоров Ю.М., Тихонов Н.Г. Противодействие биотерроризму как новая проблема эпидемиологии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 2. С. 4-6.

86. Онищенко Г.Г. Биотерроризм как угроза безопасности, оценка готовности медицинских учреждений к противодействию биотерроризма // Вестник РАМН. 2003. № 4. С. 38-46.

87. Онищенко Г.Г. Инфекционные болезни важнейший фактор биобезопасности // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 3. С. 4-16.

88. Основные понятия и определения медицины катастроф: Словарь / Под общей ред. С.Ф. Гончарова. М.: ВЦМК «Защита», 1997. 246 с.

89. Пальцев М.А. Биологическое оружие проблема национальной безопасности России // Национальная безопасность. 2002. № 1-2. С. 4649.

90. Перепелкин B.C., Келлер А.А, Корольков В.Ф. и др. Эпидемиологические последствия катастроф и задачи медицинской службы по их ликвидации // Воен.-мед. журн. 1990. № 1. С. 31-36.

91. Петров Г.М., Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. Организационные аспекты медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуацияхв мирное и в военное время // Медицина катастроф. 2001. № 2 (34). С. 513.

92. Покровский В.И., Черкасский Б.Л. Роль эпидемиологии в сохранении здоровья нации // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 1. С. 4-10.

93. Постановление Правительства Российской Федерации № 1040 «О мерах по противодействию терроризму» от 15.9.99.

94. Постановление № 324/1 1/8. Президиум РАМН, РАСХ, РАО «Биотерроризм и биокатастрофы: прогноз, предупреждение, защита, безопасность» от 31.10.01.

95. Преображенский В.Н., Корнилова З.Х., Свиридов И.В., Назарова И.А. Организация оказания противотуберкулезной помощи в Республике Ингушетия вынужденным переселенцам из Чеченской Республики // Медицина катастроф. 2000. № 4 (32). С. 38-39.

96. Проблемы ликвидации медико-санитарных последствий масштабных социально-политических кризисов // Зарубеж. воен. мед. Спб., 2001. № 1-2. С. 20-24.

97. Профилактика инфекционных заболеваний во время боевых операций за рубежом (Франция) // Зарубеж. воен. мед. Спб., 1997. № 5. С. 47-48.

98. Профилактика заболеваний у ополченцев в ходе боевых действий (Хорватия) // Зарубеж. воен. мед. Спб., 2000. № 1. С. 48-50.

99. Путь к созданию эффективных и безопасных вакцин // Зарубеж. воен. мед. СПб, 1999. № 5. С. 44.

100. Руссбах Р. Основные изменения в ISDM // Бюллетень ISDM. 2002. № 83.

101. Ряпис Л.А., Липницкий А.В. Микробиологические и популяционногенетические аспекты патогенности бактерий // Журн. микробиол. 1998, №6. С. 109-113.

102. Санитарно-гигиеническое обеспечение населения в зоне стихийного бедствия (Италия) // Зарубеж. воен. мед. СПб., 1996. № 1. С. 18-21.

103. Санитарно-гигиеническое обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях: Руководство. М.: ВЦМК «Защита», 1996. 226 с.

104. Сахно В.И. Особенности медицинского обеспечения при террористических актах и локальных вооруженных конфликтах // Медицина катастроф. 2001. № 1 (33) С. 16-19.

105. Сахно В.И., Сахно И.И. Особенности организации медицинского обеспечения при террористических актах. // Информационный сборник «Медицина катастроф. Служба медицины катастроф». 2001. № 4. С. 1-8.

106. Сборник санитарных и ветеринарных правил «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных». СП 3.1. 08496. ВП 13.3.4. 1100-96. М.: ИИЦ ГКСЭН РФ, 1996. 256 с.

107. Седов А.В., Гончаров С.Ф., Онищенко Г.Г. и др. Защита человека в чрезвычайных ситуациях. Монография. М.: ООО Фирма "Реинфор", 2002. 502 с.

108. Селезнева Т.С., Титова Н.С., Заргарьянц А.И. и др. Влияние вакцинопрофилактики на эпидемический процесс управляемых инфекций в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. №2. С. 6-11.

109. Семиотрочев B.JI. Кудашева J1.B., Погребенко А.Г. и др. Актуальные вопросы эпидемиологии, профилактики и диагностики особо опасных инфекций: Тез. докл. итоговой научн. конф. Ставрополь, 1989. С. 61-62.

110. Синдром войны в Персидском заливе: новая гипотеза // Зарубеж. воен. мед. СПб, 2000. № 5-6. С. 43-45.

111. Синопальников И.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане (Сообщение второе) // Воен.-мед. журн. 2000. № 3. С. 4-9.

112. Синопальников И.В. Санитарные потери Советских войск во время войны в Афганистане (Сообщение третье: санитарные потери от инфекционных болезней) // Воен-мед. журн. 2000. № 9. С. 4-11.

113. Смирнов Е.И., Лебединский В.А., Гарин Н.С. Войны и эпидемии М., 1988. 237 с.

114. Смирнов Е.И. Война и военная медицина 1935-1945 гг. М.: Медицина, 1979. 524 с.

115. Спирин А.С. Фундаментальная наука и проблема биологической безопасности // Вестник РАМН. 2002. № 10. С. 12-14.

116. Степанов В.М., Огневский П.Я. Опыт организации медицинской помощи населению в условиях чрезвычайной ситуации // Журн. микробиол. 1994. № 5. С. 117-118.

117. Стрельников А.Г., Сюткин В.М., Труфанов А.Ф. Химический и биологический терроризм: настоящее и будущее. Биотехнология, экология, медицина // Материалы III-IV международных научных семинаров 2001-2002 гг. М. Киров: Экспресс, 2002. С. 96-112.

118. Супотницкий М.В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии М.: Вузовская книга, 2000. 375 с.

119. Сысоева Л.А., Роль и значение изменчивости микроорганизмов в изменении структуры инфекционных заболеваний // Медицина катастроф. 1996. №3. С. 81-93.

120. Тарасов В.Н. Сибирская язва: заболевание, взбудоражившее весь мир // Основы безопасности жизнедеятельности. 2001. № 11. С. 26-29.

121. Тихонов Н.Г., Онищенко Г.Г., Яковлев А.Т. Руководство поорганизации и проведению санитарно-эпидемиологических мероприятий оперативными службами санэпиднадзора в чрезвычайных ситуациях. Волгоград, 1995. 184 с.

122. Указ Президента Российской Федерации «О мерах по борьбе с терроризмом на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации» от 22 января 2001г. № 61.

123. Фролов В.Ф. Биотерроризм // Военные знания. 2002. № 4. С. 40-41.

124. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России//Русский мед. журн. 1998. № 1117. С. 1121-1125.

125. Хизгияев В.И. Организационные и методические аспекты повышения эффективности дезинфекционных мероприятий // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 1. С. 57-64.

126. Царегородцев А.Д., Турьянов М.Х., Шапошников А.А. и др. Организация медицинской помощи больным холерой в Республике Дагестан// Медицина катастроф. 1994. № 1-2 (5-6). С. 42-48.

127. Царегородцев А.Д., Онищенко Г.Г., Грижебовский Г.М. и др. Основные направления противоэпидемической работы при чрезвычайных ситуациях // Журн. микробиол. 1996. № 3. (Приложение). С. 14-18.

128. Чекалин В.Н. Терроризм в России: новый этап и новые угрозы // Власть. М., 1996. №6. С. 56-64.

129. Черкасский Б.Л. Современная интерпретация основных категорий эпидемиологии //Журн. микробиол. 1991. № 3 (15). С. 111-115.

130. Черкасский Б.Л. Особо опасные инфекции: Справочник. М.: Медицина, 1996. 160 с.

131. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз. М.: Медицина, 1990. 208 с.

132. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. М.: Медицина, 2001. 560 с.

133. Черкасский Б.Л. Справочник по особо опасным инфекциям. М.:1. Медицина, 1996. 160 с.

134. Чиж И.М. Актуальные проблемы охраны здоровья личного состава вооруженных сил // Воен.-мед. журн. 1997. № 8. С. 4-12.

135. Чиж И.М. Организационные аспекты специализированной медицинской помощи военнослужащим // Воен.-мед. журн. 1999. № 3. С. 4-10.

136. Чиж И.М. Некоторые итоги и выводы из опыта медицинского обеспечения войск в вооруженных конфликтах II Воен.-мед. журн. 2000. №6. С. 4-15.

137. Шандала М.Г. Вопросы дезинфектологического обеспечения биобезопасности // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 6. С. 16-22.

138. Шапошников А. А. Организация санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях. М., 1991. 170 с.

139. Шапошников А. А. Организация медицинской помощи больным опасными инфекциями в районах стихийных бедствий и катастроф // Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях: Тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1994. С. 84-85.

140. Шапошников А.А., Ковалева Е.П. Некоторые аспекты эпидемиологии в экстремальных ситуациях // Медицина катастроф. 1994. № 3-4 (7-8). С. 42-48.

141. Шапошников А.А. Управленческая деятельность органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы в чрезвычайных ситуациях // Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск, 1995. № 1. С. 5.

142. Шапошников А.А. Система раннего оповещения об эпидемиях //

143. Материалы I научной сессии Российской медицинской академии последипломного образования "Успехи теоретической и клинической медицины". М.: РМАПО, 1995. С. 222.

144. Шапошников А.А., Турьянов А.Х. О методических подходах к оценке чрезвычайного характера эпидемической обстановки и алгоритме деятельности органов управления // Медицина катастроф. 1995. № 3-4 (11-12). С. 40-45.

145. Шапошников А.А. Содержание и организация противоэпидемических мероприятий среди пострадавшего населения в районах стихийных бедствий и катастроф // Медицина катастроф. 1996. № 3 (15). С. 14-19.

146. Шапошников А.А., Турьянов А.Х., Турьянов М.Х. и др. Обеспечение противоэпидемических мероприятий в условиях экстремальных ситуаций // Материалы Всероссийской конференции инфекционистов. Волгоград, 1996. С. 175-176.

147. Шапошников А.А. Эпидемиология катастроф, ее содержание и место в области медицины катастроф // Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. (Выпуск 3). М: РМАПО, 1997. С. 347-353.

148. Шапошников А.А., Володин А.С., Шумилов П.К. и др. К оценке эпидемиологической опасности в зонах чрезвычайных ситуаций // Воен.-мед. журн. 1998. № 8. С. 48-54.

149. Шапошников А.А., Карниз А.Ф. Организация санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях на современном этапе. М.: ВУНМЦ, 1999. 236 с.

150. Шапошников А.А., Монисов А.А., Конышев И.С. Гигиенические и эпидемиологические аспекты чрезвычайных ситуаций // Медицина катастроф. 1999. № 1 (25). С. 15-18.

151. Шапошников А.А., Батрак Н.И., Шумилов П.К. и др. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение населения в местах временного размещения в чрезвычайных ситуациях: Пособие для врачей. М: ВЦМК «Защита», 2000. 29 с.

152. Шапошников А. А., Батрак Н.И. Подготовка кадров санитарно-эпидемиологической службы Чеченской Республики // Медицина катастроф. 2001. № 1 (33). С. 58-59.

153. Шефер Ю.М., Шапошников А.А. Работа лечебного учреждения в экстремальных условиях. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 206 с.

154. Шигаев В.Ю. Современные представления о биологическом оружии и его поражающих свойствах. СПб., 1998. 41 с.

155. Ширков В.И. Вновь о бактериологическом оружии // Гражданская защита. 2002. № 2. С. 28-30.

156. Шувалова Е.П. Тропические болезни. М, 1973. 234 с.

157. Шульц B.JI. Терроризм как глобальная угроза современности // Материалы международной конференции «Глобальные проблемы как источник чрезвычайных ситуаций», Москва, 22-23 апр. 1998. М, 1998. С. 260-265.

158. Шумилов П.К., Евченко Ю.М. Вспышка брюшного тифа в Ачхой-Мартановском районе Чеченской Республики // Медицина катастроф. 2000. № 2 (30). С. 30-32.173,174175176177178179180181182183184185186,187,

159. Этническое оружие // Зарубеж. воен. мед. СПб., 1998. № 1. С. 29-30. Anthrax as a biological weapon. Consensus statement // JAMA. 1999. Vol. 281, № 18. P. 1735-1745.

160. Ala'Aldeen D. Risk of deliberately induced anthrax outbreak. //Lancet. 2001. Vol. 358. №9291. P. 1386-1388.

161. Atlas R.M. Combating the threat of biowarfare and bioterrorism // Bioscience. 1999. Vol. 49, № 6. P. 465-477.

162. Beck E. U.S. vulnerable, unprepared for age of germ terrorism // Biotechnol. Newswatch. 1999. № 15. P. 4-5.

163. Botulinum toxin as a biological weapon. Consensus statement // JAMA. 2001. Vol. 285, № 8. P. 1059-1070.

164. Campbell J. Environmental air sampling to detect biological warfare agents // Mil. Med. 1999. Vol. 164, № 8. P. 541-542.

165. Danzig R, Berkowsky P.B. Why should we be concerned about biological warfare? //JAMA. 1997. Vol. 278,№ 5. P. 431-432.

166. Decker R.S. Law enforcement perspective on biological terrorism in the United States. Abstr. 52nd AACC Annual Meeting San Francisco, Calif., July 23-27, 2000 // Clin. Chem. 2000. 46, Suppl.

167. Eaton L. UK doctors given guidance on dealing with anthrax // Brit. Med. J. 2001. Vol.323. P. 342.

168. Edelstein R.L., Tamanaha C.R., Sheehan P.E. et al. The BARC biosensor applied to the detection of biological warfare agents // Biosens. and Bioelectron. 2000. № 10. P. 805-813.

169. Eitzen M.E. Use of biological weapons. Washington: Borden Institute Walter. 1998.

170. Ember L. Countering terrorism // Chem. and Eng. News. 1999. Vol. 77, №10. P. 10.

171. English J.F. Overview of bioterrorism readiness plan: a template for health care facilities // Amer. J. Infec. Contr. 1999. Vol. 27, № 6. P. 468-469.

172. ETG Bio-chemical detector // Jane's NBC protective equipment 1997-1998. London, 1997. P 149.

173. Fears over anthrax vaccination driving US reservist // Brit. Med. J. 2000. Vol. 32, № 7267. P 980.

174. Feldmeier H. Letzer Aufschub fiir die Pocken, fur und wider zur Ausloschung einer Menschheitsgeissel // Schweiz. Ztschrft f. Mil. Katastrophenmed. 1999. Vol. 76, №4. P. 17-19.

175. Foxell J.W. Trend report trends in bioterrorism: Two generations of potential weapons // J. Contingency and Crisis Manag. 1999. Vol. 7, № 2. P. 102-118.

176. Franz D.R., Jahring P.B., Friedlander A.M. et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents // JAMA. 1997. Vol. 278, №5. P. 399-411.

177. Ghurre du Golfe. L'armee embarrassee // Point. 2000. 10 nov. P. 58.

178. Gould R., Connell N.D. The public health effects of biological weapons / Levy B.S., Sidel V.W., ed. // War and public health. N.Y. Oxford Univ. Press. Am. Publ. Health. Assoc. 1997. P. 98-116.

179. Greaves I. Terrorism new threats, new challenges? // J.R. Army Med. Corp. 2001. Vol. 147, №2. P. 142-146.

180. Greenberg D.S. War, bioterrorism and the political landscape // Lancet. 2001. Vol. 358, № 9299. P. 2137.

181. Greenberg D.S. U.S. anthrax scares prompt action on bioterrorism // Lancet. 2001. Vol. 358, №9291. P. 1435.

182. Gundy P. Military medicine responds to terrorism // J. Am. Med. Assoc.215,2162172182192202212222232242252262272281996. Vol. 276, №4. P. 121-125.

183. Haffer A.S., Rogers J.R., Montello M.J. et al. 2001 anthrax crisis in Washington: clinic for persons exposed to contaminated mail // Am. J. Health-Syst. Pharm. 2002. № 59. P. 1189-1192.

184. Hagmann M. WHO helps countries prepare for bioterror attacks // Bull. WHO. 2001. Vol. 79, № 11. P. 1089.

185. Hamm M.S. Terrorism, hate crime, and antigovernment violence: a review of the research // The Future of Terrorism. Thousand Oaks (CA) etc., 1998. P. 59-96.

186. Hansen J.-E. Virus, bacterier og toksiner som biologiske kampstoffer // Stig. Ugeskr. Laeger. 1999. Vol. 161, № 6. P. 772-775.

187. Hawhey P. M., Lewis D. A. (ed). Medical bacteriology: a practical approach. IRL Press, Oxford. 1998.

188. Hayes D.P., Marrese M. Chemical-biological warfare: medical logistics and defense // Mil. Med. 1991. Vol. 156, № 7. P. 321-327.

189. Henderson D.A., IngJesby T.V., Barlett J.G. et al. Smallpox as biological weapon//JAMA. 1999. Vol. 281, №22. P. 2127-2137.

190. Henderson D.A., Inglesby T.V., Barlett J.G. et al. Anthrax as biological weapon: medical and public health management // JAMA. 1999. Vol. 281. P. 1735-1745.

191. Henderson D.A. The looming threat of bioterrorism // Science. 1999. Vol. 283, №5406. P. 1279-1282.

192. Hewish M. On alert against the bioagents // Jane's Int. Defense Rev. 1998. Vol. 32, № 11. P. 53-57.

193. Heylin M. Bioterrorism: very tough choices // Chem. and Eng. News. 1999. Vol. 77, №32. P. 26.

194. Hoffman B. Inside terrorism // N.Y., 1998. P.278.

195. Hoffman B. La terreur sacree // Politique Intern. 1997. № 77. P. 345-355.

196. Hoffman B. Una nueva era del terrorismo // Sistema. 1996. № 132-133. P.289.304.

197. Holdstock D. Reacting to terrorism. The response should be through law not war//B.M.J. 2001. Vol. 323, №7317. P. 822.

198. Holstege C.P., Kirk M. Chemical warfare nerve agent poisoning // Med. Toxicol. 1997. № 13. P. 923-942.

199. Holloway H. C., Norwood A.E., Fullerton C.S. et al. The threat of biological weapons. Prophylaxis and mitigation of psychological and social consequences // JAMA. 1997. Vol. 278, № 5. P. 425-427.

200. Horton R. Public health: a neglected conter terrorist measure // Lancet. 2001. Vol. 358, №9288. P. 1112-1113.

201. Innis M.A., Gelfand D.H., Snisky J.J. White T.G. PCR protocol a guide to methods and applications. Academic Press, San Diego, California. 1991.

202. Jeffrey A.A. Countering the threat of biological terrorism. 3 Conf. on Med. Biol. Protection. Munich, Germany, 1996.

203. Josefson D. US fear of bioterrorism spreads as anthrax cases increase // B.M.J. 2001. Vol. 323, №7318. P. 883.

204. Kadlec R.P., Zelicoff A.P., Vrtis A.M. Biological weapons control, prospects and implications for the Mire // JAMA. 1997. Vol. 278, № 5. P. 351-356.

205. Kaufman A. F., Meltzer M. J. and Schmid G. P. The economic impact of a bioterrorism attack: are prevention and post attack intervention programs justified// Emerg. Infect. Dis. 1997. № 3, P. 83-94.

206. Khan Ali S., Swerdlow D. L., Juranek D. D. Precautions against biological and chemical terrorism directed at food and water supplies // Public Health Rept. 2001. Vol. 116, № 1. P. 3-14.

207. Kingsberri D.T., Falkow S. Rapid detection and identification of infectious agents. Academic Press, Orlando, Florida, 1987.

208. Kistemann Т., Exner M. Bedrohung durch Infektionskrankheiten? // Dtsch. Arztebl. 2000. Vol. 97, № 5. P. 197-201.

209. Klein L., Мёгка V. Biological terrorism // Int. Rev. Armed Forces Med. Serv. 2001. Vol. 74, № 1/2/3. P. 46-48.

210. Knigh J. Epidemiology gains an ally in bioweapons surveillance project //

211. Nature. 2001. Vol. 411,№ 6835, P. 288.

212. Koch A. USA expose previously secret work on biological warfare threat // Jane's Defense Weekly. 2001. Vol. 36, № 11. P. 8.

213. Kortepeter M.G., Parker G.W. Potential biological weapons threats. // Emerging Infectious Diseases. 1999. Vol. 3, № 4. P. 523-527.

214. Lake D, Burgen K. US breakthrough in detecting bioagent // Jean' Defense Weekly. 2002. Vol. 37, № 4. P. 4.

215. Lalitha M, Thomas M. Penicillin resistance in Bacillus anthracis // Lancet. 1997. Vol. 349, № 9064. P. 1522.

216. Larry M, Bush M.D., Barry H., et al. Index case of inhalation anthrax due to bioterrorism in the United States // New Engl. J. Med. 2001. Vol. 345, № 22. P. 1607-1610.

217. Lillibridge S, Bell A., Roman R., Georgia Atlanta Centers for disease control and prevention bioterrorism preparedness and response // Amer. J. Infec. Contr. 1999. Vol. 27, № 6. P. 463-464.

218. Lightfoot N., Wale M., Spencer R., Nicoll A. Appropriate responses to bioterrorist threats // Brit. Med. J. 2001. Vol. 323, № 20. P. 211-213.

219. Luoma G.A., Wall R. Deployment issues for ВС agent detection systems. // Milit. Technol. 1999. Vol. 23, № 12. P. 24-26, 28-30.

220. Mackenzie D. Invisible enemies: are chemical and biological attacks a serious possibility? // New Scientist. 2001. № 6.

221. Mann P. Officials grapple with «undesirable» terrorism // Aviat. Week and Space Technol. 1998. Vol. 149, № 2. P. 67-68.

222. Maurice J. Who helps countries prepare for bioterror attacks // Bulletin of the World Health Organization. 2001. Vol. 79, № 11.

223. Mayer T.N. The biological weapon, a poor nation's weapon of mass destruction / In Schneider B.R, Grinter L.E.: Battlefield of the future. Alabama. Maxwell Air Force Base. 1995. chapters 8.

224. McCall B, Look D., Crome M. et al. Sporadic human anthrax in urban Brisbane//Commun. Dis. Intell. 1998. №22. P. 189-190.256,257.258259260261262263264265266.267268269.

225. McCantry M. Attacks provide first major test of USA's national antiterrorist medical response plans // Lancet. 2001. Vol. 358, № 9286. P. 941.

226. Noji E.K. Bioterrorism: challenges for public health action // Prehosp. Dis. Med. 2001. Vol. 16, №2. P. 53.

227. Pichrell J. Imperial College fined over hybrid vims risk // Science. 2001. Vol.293, № 5531 P. 779-781.

228. Peells M. Small biotech on front lines of defense against terror bugs // Biotechnol. Newswatch. 1998. №20. P. 5-6.

229. Pocken als Bioterrormittel // Spiegel. 2001. № 46. S. 210.

230. Ready for anything//New Scientist. 2001. Vol. 172, № 2316. P. 6.

231. Rogers P., Elworthy S. The United States, Europe and the majority world after 11 September. Oxford Research Group. 2001. 51. Plantation Road, Oxford OX2 6JE. 2001.

232. Rosen P. Coping with bioterrorism // Br. Med. J. 2000. Vol. 320, № 7227. P. 71-72.

233. Saslaw S., Eigelbach H. et al. Tularemia vaccine. 1. Intracutaneous challenge. Respiratory challenge // Arch. Intern. Med. 1961. Vol. 107, № 5. P. 702-714.

234. Schoch-Spana M. Implications of pandemic influenza for bioterrorism response // Clin. Infec. Diseases. 2000. Vol. 31, № 6. P. 1409-1413.

235. Schutz M. Aufbau und Reorganisation des B-Dienstes der Armee // Schweiz. Zeitschr. Milit. Katastroph. 2000. Vol. 78, № 2. P. 39-42.

236. Schulz S. Biologische Walfen // Bevolkerungsschutz. 2001. № 1. P. 25-30.

237. Sobel J., Khan A.S., Swerdlow D.L. Threat of a biological terrorist attack on the US food soppy: the CDC perspective // Lancet. 2002. 359. № 9309. P. 874-879.

238. Siegrist D.W. The threat of biological attack: why concern now? // Emerging Infectious Diseases. 1999. Vol. 5, № 4. P. 567-570.

239. Steffen R., Gutzwiller F. Biologische Waffen und Bioterror Hirngespinst ° oder Bedrohung? // Schweiz. Milit. Katastroph. 2000. Vol. 77, № 1. P. 19-21.

240. Steltenpool B.A. Wat kan een veterinair betekenen voor de huidige krijgsmacht // Nederl. Milit. Geneesk. 2000. Vol. 53, № 5. P. 153-155.

241. Stienstra S. Amerika bereidt zicli voor op de dreigning van bioterroristen // Nederl. Milit. Geneesk. 2000. Vol. 53, № 3. P. 83-86.

242. Suchard J. R. The history of biological warfare // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1998. Vol. 36, №5. P. 532.285.286.287.288289,290291292293294295296297298299

243. Tannen К. J., Clesla J.J., Debboun M. Military preventive medicine support: the Balkan experience // Military Med. 2000. Vol. 164, № 12. P. 848-856. Terrorists could use smallpox for attack // Lancet. 1999. P. 31.

244. Terror, toxins, and hysteria: the history of biological warfare. Abstr. North American Congress of Clinical Toxicology Annual Meeting, Orlando, Fla, Sept. 9-15, 1998.

245. Tularemia as a biological weapon. Consensus statement // JAMA. 2001. Vol. 285, №21. P. 2763-2773.

246. Wiener S.L. Strategies of biovvarfare defense // Military Medicine. 1987. Vol. 152, № l.P. 25-28.

247. Zilinskas R.A. Iraq's biological weapons (the past as future?) // JAMA. 1997. Vol. 278, №5. P. 418-424.

248. Zigler W. Horrorvision: Giftgas in Terroristenhanden // Osterr. Feuerwehr. 1997. №3. P. 10-11.