автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Управление качеством диагностического процесса в многопрофильном медицинском учреждении на основе моделирования и прогнозирования

На правах рукописи

ПАВЛОВСКИЙ Юрий Вячеславович

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ НА ОСНОВЕ МОДЕЛИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2005

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Петросян Сергей Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дмитренко Людмила Борисовна;

кандидат медицинских наук Жигулина Лариса Александровна

Ведущая организация Тульский государственный университет

Защита состоится 29 апреля 2005 г. в 1700 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета

Федорков Е. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Научно-технический прогресс в медицине значительно улучшил возможности диагностики заболеваний. Постоянное увеличение числа дополнительных методов исследования - лабораторных и инструментальных, привлекательность которых заключается в получении объективной и часто количественной информации о разных сторонах патологического процесса, с одной стороны, и увеличении числа узких специалистов, выступающих в качестве консультантов, с другой - объективная тенденция в современной медицине высоких технологий.

Диагноз, поставленный на основании простых клинических данных, часто является диагнозом предположительным, требующим подтверждения и уточнения с помощью дополнительных методов исследования. В связи с этим возникла сложная система разделения и кооперации труда, так что диагноз становится результатом коллективной деятельности разных специалистов многопрофильного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), а зачастую и нескольких разных ЛПУ.

Разнообразие медицинских технологий, сконцентрированных в многопрофильном ЛПУ - диагностическом центре, сложная система разделения и кооперации труда всего круга специалистов, участвующих в их реализации, требуют принятия решений по управлению комплексным диагностическим процессом на основе рационального совмещения научно обоснованной необходимости и экономической целесообразности.

Эффективность диагностического процесса на уровне специалиста, определяющего тактику обследования пациента, определяется рациональным выбором исследований, обеспечивающим возможность максимально быстрой и наименее обременительной для больного диагностики, достаточной для назначения адекватного лечения. Интеграция деятельности специалистов различного профиля в процессе установления диагноза на следующем уровне влечет за собой объективное усложнение и удлинение его, что не отменяет требований к его рациональности, совмещению необходимости с экономической целесообразностью.

Правильная организация технологии диагностического процесса в многопрофильном ЛПУ в целом, выполнение научно обоснованных объемов диагностических исследований на всех этапах и постоянное повышение их качества позволяет добиваться высокой эффективности в ее различных аспектах- медицинских, социальных, экономических.

В связи с этим возрастает роль эффективного управления организацией комплексного диагностического процесса на уровне руководства ЛПУ во всех его аспектах.

Это управление должно быть направлено на решение следующих основных задач: постоянного повышения качества, повышения экономической эффективности, повышения эффективности деятельности диагностического центра (ДЦ) в структуре региональной системы здравоохранения.

Управление качеством на уровне самого ДЦ в свою очередь включает в себя научно обоснованный выбор внедряемых методов диагностики, поддержания высокого уровня достоверности получаемых результатов диагностических исследований, постоянный анализ диагностической эффективности комплекса применяемых методов исследований, принятие на его основе обоснованных управленческих решений и последующую оценку их эффективности.

Комплексное и интенсивное применение большого числа разнообразных методов дополнительных исследований в условиях специализированного многопрофильного медицинского учреждения, являющегося многоуровневой организационной системой, предъявляет особые требования к системе управления и, в частности, управлению качеством. При этом традиционный подход в здравоохранении к решению этой проблемы, выражающийся в «контроле качества» (в том числе стандартизованного), не соответствует модели организации лечебно-диагностического процесса в таком многопрофильном учреждении, как диагностический центр, особенности организационной модели которого диктуют необходимость применения методов управления качеством, основанных на прогрессивных методах «индустриального типа», в частности TQM.

Работа выполнена в соответствии с госбюджетной темой научно-исследовательской работы кафедры «Управление в социальной сфере и медицине» ВГТУ ГБ №202.37 «Оптимизация процессов управления объектами здравоохранения на основе применения современных компьютерных технологий»

Цель и задачи диссертационного исследования Целью диссертационной работы является разработка алгоритмического комплекса управления качеством консультативно-диагностического процесса в условиях многопрофильного диагностического центра. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- исследовать специфику автоматизации процесса управления качеством диагностического процесса с учетом использования аппарата экспертных систем и сетевых моделей при решении задач управления в условиях многопрофильного диагностического центра;

tirnhs»'^ 2 '

»»» at4

- осуществить выбор способа описания ситуации для этапов процесса управления качеством консультативно-диагностического процесса и формирование механизмов ее классифицирования и поиска решения в зависимости от полученных данных;

- разработать сетевые модели функционирования процессов управления качеством консультативно-диагностического процесса, генерации вариантов рационального многоальтернативного выбора, поиска методик, позволяющих оптимизировать структуру сетевой модели;

- разработать алгоритмы функционирования автоматизированной системы управления качеством консультативно-диагностического процесса;

- предложить алгоритм функционирования имитационной модели процессов управления качеством консультативно-диагностического процесса;

- построить структурную модель экспертной системы управления качеством консультативно-диагностического процесса (ЭСУККДП);

- реализовать результаты в виде программно-алгоритмического комплекса и его внедрение в работу врача при экспертной оценке качества консультативно-диагностического процесса.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются методы математического программирования и построения экспертных систем, теория управления медицинскими и биологическими системами, теория систем, теория искусственного интеллекта, имитационного моделирования, теория сетей Петри.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- система критериев оценки качества комплексного консультативно-диагностического процесса на уровне многопрофильного диагностического центра, позволяющая существенно расширить эффективность диагностических методик, а также повысить уровень оказываемой медицинской помощи;

- структурная модель автоматизированного управления системой качества консультативно-диагностического процесса в условиях многопрофильного диагностического центра, отличающаяся интеграцией математического аппарата сетевых моделей и экспертных систем;

- формализация процессов принятия решений по управлению качеством консультативно-диагностического процесса, характеризующаяся формализованными процедурами, обеспечивающими функционирование имитационной модели и способствующими построению наиболее адекватного управляющего вывода при неоднозначной ситуации;

- способ описания ситуации для этапов управления качеством консультативно-диагностического процесса, обеспечивающий ее классификацию и поиск решения при выборе управляющих воздействий в зависимости от полученных данных и позволяющий характеризовать состояние объекта управления в целом.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Разработана система критериев оценки качества консультативно-диагностического процесса на уровне многопрофильного диагностического центра, позволяющая существенно повысить как эффективность медицинских методик, так и уровень оказываемой медицинской помощи. Методика обработки информации, включающая алгоритмы имитационного моделирования, позволяет получить достоверные формализованные модели системы управления качеством, на основе которых возможна настройка на конкретный процесс. Сетевая модель управления качеством консультативно-диагностических процессов позволяет учесть различные ситуации, возникающие на объекте управления, и генерировать варианты управляющих воздействий.

Разработанный алгоритмический комплекс внедрен в практическую деятельность отделений Воронежской областного клинического консультативно-диагностического центра, что обеспечило высокий функциональный результат диагностики, позволило сократить общую продолжительность обследования в амбулаторных условиях, повысило качество оказываемой медицинской помощи. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Региональной научно-практической конференции «Управление качеством» (Воронеж, 2003); семинарах кафедры системного анализа и управления в медицинских и системах; ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежского государственного технического университета.

Публикации. Основное содержание диссертационной работы изложено в 14 научных работах. В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад состоит в следующем: [7, 12] - проведен анализ ограничений, существующих в медицинской организации, при изучении возможности внедрения и выявлены ключевые процессы при внедрении современных систем качества в медицинской организации; [1,2]- предложена методика алгоритмизации деятельности специалиста в условиях многопрофильной медицинской организации; [3, 4, 5, 10] - обобщен опыт применения компьютерных технологий в управлении медицинскими объектами; [6, 8, 9, 11, 13, 14] - предложены модели и алгоритмы

управления качеством лечебно-диагностического процесса, основанные на современных принципах менеджмента качества.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, приложений; изложена на 139 страницах, содержит 17 рисунков, 3 таблицы; список литературы включает 151 наименование.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность работы, дается ее краткая характеристика, показываются основные пути решения сформированных проблем.

В первой главе рассматриваются особенности методов управления качеством консультативно-диагностических процессов в условиях многопрофильного диагностического центра; определяются основные требования к информационной базе, системам моделирования процесса поддержки принятия решений; исследуется сущность процесса подготовки принятия и реализации решений; анализируются математические характеристики моделей процесса управления качеством консультационно-диагностического процесса (УККДП); обосновывается выбор математического аппарата и методик экспертной оценки медицинской помощи, используемых при построении моделей. В качестве особенностей управления качеством консультативно-диагностического процесса рассматриваются: степень интеграции и разделения труда специалистов медицинского многопрофильного медицинского учреждения в консультативно-диагностическом процессе, отсутствие системы подходящих критериев для оценки результатов такого учреждения на более глобальном уровне, в системе здравоохранения территории, отсутствие достаточного опыта применения в медицинских учреждениях систем управления промышленного типа, ориентированных на потребителя, отсутствие достаточного опыта формализации основных бизнес - процессов многопрофильного медицинского учреждения. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Вторая глава посвящена содержательному описанию модели процесса УККДП и функциональному взаимодействию ее элементов, предлагаются принципы классификации оцениваемых параметров и методов управления качеством оказываемой медицинской помощи, на основе которой оцениваемые процессы определяются как группы, характеризующиеся определенным набором качественных показателей. Излагается применение метода экспертизы качества.

На основе полученных результатов производится построение структурной схемы процесса управления качеством комплексного обследования в условиях медико-диагностического центра (МДЦ) (рис. 1).

и оценки качества

Для предварительной обработки статистической информации с целью исключения недостоверных сообщений и оптимизации признакового пространства предлагаются процедуры фильтрации информации и исключение параметрической избыточности. Приводится способ преобразования лингвистической информации в численную.

Предложенная формализация процессов функционирования системы управления качеством лечебно-диагностической помощи выполнена на основе математического аппарата сетей Петри и экспертных систем (рис. 2).

Контроль качества лечения

Рис. 2. Блок контроля качества лечения

В третьей главе рассматривается организация алгоритмического обеспечения процедур функционирования моделей процесса УККДП, выбора начальной схемы и плана экспертизы.

С современных методологических позиций концепция оценки качества, кроме трех основных составляющих, а именно: оценки структуры лечебно-профилактического учреждения, технологического процесса выполнения медицинских услуг, медицинской результативности или конечного результата -предполагает методы внешней и внутренней оценки. Поэтому система контроля качества медицинской помощи (КМП) должна состоять из двух, параллельно действующих блоков анализа - внешнего и внутреннего, каждый из которых предусматривает проведение административной и профессиональной оценки. Координация деятельности этой непрерывно функционирующей системы обеспечивается медицинским советом диагностического центра или иным органом, выполняющим эту функцию.

Внутренний блок контроля качества функционирует на трех уровнях:

1 -й уровень - заведующие структурными отделениями ДЦ;

2-й уровень - заместители главного врача по основным службам (консультативно-диагностической, лабораторной);

3-й уровень - медицинский совет, возглавляемый главным врачом.

Внешний блок обеспечивает оценку качества как с профессиональной

точки зрения, так и с позиций пациентов, которым в ДЦ предоставляются медицинские услуги. Система профессиональной внешней оценки состоит из двух уровней.

1 -й уровень - врачи амбулаторно-поликлинической сети.

2-й уровень - специальные экспертные комиссии, включающие преподавателей вузов, научных работников профильных НИИ, главных специалистов муниципальных и региональных органов управления здравоохранения.

Непрофессиональная оценка КМП медицинской помощи представлена систематическим интервьюированием пациентов.

Следует подчеркнуть, что в отличие от блока внутренней оценки, все уровни которого функционируют в постоянном режиме, внешний блок функционирует в методологически заданном режиме, то есть при наличии определенных задач (экспертиза метода диагностики, лечения, экспертиза факторов, влияющих на качество и т.д.). Информация, полученная в процессе оценки КМП внешним блоком, поступает к администрации ДЦ и используется ею для сопоставления с результатами оценки внутреннего блока оценки КМП и, в конечном счете, для влияния на качество медицинских услуг.

Функционирование системы контроля качества в ДЦ реализуется посредством выполнения нескольких этапов.

Выполнение каждого такого этапа предусматривает синхронную работу системы контроля качества на всех уровнях с соблюдением основных принципов оценки качества: структурного, процессуального, результирующего.

Создание определенного исходного уровня, позволяющего обеспечивать качество медицинской деятельности в конкретных экономических условиях, в частности в ДЦ, представляет собой непрерывно функционирующую 1 -ю ступень алгоритма.

С позиций структурного подхода анализ КМП в ДЦ проводится лицензионными комиссиями, поскольку он во многом зависит от материальных возможностей ЛПУ и интеллектуального потенциала медицинского персонала. Улучшение материально-технической базы ДЦ, оснащение новыми диагностическими технологиями осуществляется администрацией центров.

Повышение квалификации персонала может бьггь обеспечено с помощью неукоснительного соблюдения графика обучения и аттестации сотрудников

ДЦ.

С позиций процессуального подхода для обеспечения качества медицинских услуг в рамках системы контроля КМП должны быть разработаны формализованные протоколы и диагностические стандарты для каждого вида диагностических, консультативных процедур, регламентирующие обязательный объем и уровень качества. Действенность стандартов определяется тем, что с их помощью устанавливаются единые, прогрессивные требования к качеству оказываемой медицинской помощи, которые дают возможность, с одной стороны, самоконтроля медицинских работников, а с другой, - возможность контроля руководством ДЦ.

С позиции результирующего подхода для обеспечения оценки качества разрабатываются диагностические алгоритмы, которые позволяют повысить качество конечного результата медицинской деятельности. Анализ качества медицинских услуг предусматривает сопоставление качества реально выполняемых медицинских услуг с действующими внутренними критериями качества в рамках технологических стандартов.

Анализ КМП с позиций процессуального принципа, то есть соблюдение технологических стандартов в ходе оказываемых в ДЦ медицинских услуг, проводится на всех уровнях как внешним, так и внутренним блоком системы контроля качества методом экспертных оценок.

В рамках первого уровня системы контроля КМП заведующие отделениями следят за качеством выполнения диагностических и консультативных услуг непосредственно, то есть выполняя их одновременно с врачом. Кроме того, дополнительно контролируются качественные характеристики технологии

выполнения медицинских услуг на основе экспертизы соответствующей медицинской документации.

При осуществлении результирующего принципа в оценке КМП в ДЦ существовали некоторые затруднения, связанные с отсутствием общепринятых для сети диагностических центров критериев оценки качества по конечному результату. Так, если в стационаре обычно учитываются исходы лечения, осложнения, летальность, в поликлинической сети - инвалидность, ранняя диагностика, то для оценки КМП в ДЦ были разработаны специальные критерии диагностической результативности, заключающиеся в полноте выявляемости основной и сочетанной патологии.

Третий этап системы контроля КМП, заключающийся в процессе организационных мероприятий, корректирующих КМП, складывается из следующих стадий:

1) поиск организационных решений при получении информации о факторах, снижающих КМП;

2) принятие организационно-управленческого решения вторым уровнем системы контроля КМП;

3) ввод решения в действие;

4) контроль эффективности решения.

Четкая, последовательная реализация всех перечисленных стадий позволяет организовать интенсивное влияние на процесс управления КМП. При непрерывном функционировании системы коррекция факторов, влияющих на КМП, становится неизбежной, что и является одной из важнейших задач системы контроля качества. Медицинский совет и заместители главного врача (2-ой уровень контроля качества) на основе информации о технологических погрешностях (факторах, влияющих на КМП) при оказании медицинских услуг разрабатывают принципы и пути коррекции, которые представляют собой организационные технологии, направленные на нивелирование факторов, снижающих КМП, активизацию факторов, повышающих КМП (рис. 3).

После проведения внутренними экспертами (1-й уровень) первых экспертиз качества выполнения диагностических процедур и интерпретации результатов исследования были выявлены следующие факторы, снижающие качество диагностических процедур: дефекты профессионального и технологического характера, разночтения в интерпретации результатов исследований, терминологическая путаница. Это послужило основанием организационного решения по стандартизации диагностических заключений, то есть их кодированию и унификации, что в настоящее время значительно облегчает коллегиальное общение и позволяет избегать терминологической путаницы при выполнении

\

Материально-техническое оснащение

Обеспечение качества медицинских услуг

Обучение и аттестация персонала

Процессуальный принцип

Разработка технологических стандартов (формализованные

протоколы« диагностические стандарты)

Результирующий принцип

Использование диагностических алгоритмов

Анализ качества медицинских услуг

тт

Управление процессом обеспечения и повышения качества медицинских услуг

Структурный пришил

Анализ числа и структуры методов исследования

Процессуальный принцип

Эксперт 5а качества

выполняемых диагностических и консультативных услуг

Результирующий принцип

)

(основной н сочетаниой)

Рис. 3. Алгоритм функционирования системы контроля качества медицинской помощи

диагностических алгоритмов. Как результат выполнения процедур были приняты к использованию стандартные, формализованные протоколы.

Завершающей ступенью работы системы контроля КМП является управление качеством медицинских услуг. Следовательно, замыкая один цикл алгоритма, система автоматически приступает к следующему циклу обеспечения и контроля КМП, но уже на более высоком уровне. Важно подчеркнуть, что многократная реализация всех этапов алгоритма преследует цель неуклонного повышения стандартов и критериев качества внутри ДЦ.

Четвертая глава содержит обоснование выбора программной среды разработки приложений построенной ЭС; рассмотрение требований к программному обеспечению, осуществляющему поддержку ЭС; описание программных средств моделирования и оптимизации сетевой модели.

Интерфейс системы управления предназначен для организации "дружелюбного" взаимодействия пользователя (эксперта, ЛПР и т.д.). В него входят:

- "диалоговый режим"(представляющий собой меню), обеспечивающий ввод информации, необходимой для функционирования блока ЭСУККДП, вывод графической информации ("средства графики"), вывод документированной информации ("генератор отчетов"), возможность доступа к информационно-справочной системе (" информационно-справочная система");

- "средства графики" - обеспечивает возможность получения необходимой информации в виде различного рода графиков;

- "генератор отчетов" - обычно встроенное в среду разработки средство получения и вывода хранящейся информации или средство преобразования хранящейся информации в текстовый формат с учетом необходимой кодировки;

- "информационно-справочная система" - содержит информацию о работе с отдельными подсистемами программного комплекса, а также о комплексе в целом (реализуется в соответствии с гипертекстовым форматом, что облегчает работу и поиск необходимой информации).

Блок "База знаний и данных" обеспечивает хранение временной и архивной информации о состоянии ПСС в виде структуры соответствующего формата.

Блок "Средства обработки данных" предназначен для манипулирования информации, хранящейся в "базе знаний и данных". В его функции входит обеспечение средств воспроизведения, редактирования, изменения и просмотра данных посредством средств, предусматриваемых форматом хранения данных (рис. 4).

Средства ЭСУККДП

Формирование и коррекция группы однозначных ситуаций

Формирование и коррекция СМДО

Формирование и коррекция сетевой имитационной модели

Описание однозначной ситуации и принятие решений в однозначных ситуациях

Описание однозначной ситуацш _на СМДО_

Описание однозначной ситуации на имитационной модели

Генерация вариантов управляющих выводов на СМДС

Генерация вариантов УВ на имитационной модели

Многоальтернативный поиск

\

Интерфейс

Информационно справочная система

Средства

графики

Генератор отчетов

Средства обработки данных

База знаний и данных

СУБЗ

СУБД

БЗ

1.....^П

БД

БД

Рис. 4. Структурная схема программной реализации ЭСУККДП

Блок "ЭСУККДП" предназначен для реализации задач всех уровней ПО ЭСУККДП.

На рис. 5. приведена схема оценки обобщенных результатов процессов и выбора управлений (причина неудовлетворительного результата - результат - управление).

Для практической реализации описанных методик была произведена разработка интегрированной автоматизированной системы внутриведомст-

венного контроля качества (ВВКК), включающей в себя подсистемы экспертиз 1-го и 2-го уровня, а также учета дефекгурных карт. Созданный комплекс

Рис. 5. Схема оценки результатов и выбора управлений охватывает все описанные задачи, разработан на базе системы «1С:Предприятие», что позволяет хранить и обрабатывать большие объемы данных, оперативно получать необходимую информацию.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен анализ существующих программных средств управления, их структуры и возможности. Исследована специфика управления качеством консультативно-диагностического процесса с учетом применения стандартов серии ISO 9000. Выявлена низкая эффективность применения традиционных средств автоматизации многокритериального управления качеством.

2. Предложен алгоритм, обеспечивающий генерацию управляющих выводов путем имитации процессов управления качеством консультативно-

диагностического процесса, автоматизированную поддержку принятия решений в условиях функционирования экспертной системы.

3. Разработан способ представления знаний в виде дискретных сетей классов условий и правил, на основе которого построена доска объявлений ЭС.

4. Построен алгоритм, позволяющий осуществить выбор управляющего воздействия на основе рационального многокритериального выбора.

5. На основе системного анализа построена структурная модель ЭСУККДП, которая реализует решение основных задач экспертного управления.

6. Определен состав и построена структура алгоритмического и информационного обеспечения ЭСУККДП.

7. Разработан алгоритмический комплекс ЭСУККДП, позволяющий решать следующие задачи:

- построение формализованной модели управления качеством лечебно-диагностического процесса;

настройку системы управления на конкретный лечебно-диагностический процесс;

- описание текущей ситуации при помощи аппарата ЭС модифицированных сетей Петри;

- осуществление поиска управляющих выводов;

- реализацию рационального многокритериального поиска управляющего воздействия;

- сохранение информационной базы в случае возникновения сбоев в функционировании системы.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Павловский Ю.В., Петросян C.J1. Некоторые методы формирования диагностических алгоритмов в условиях многопрофильного диагностического центра // Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине: Тез. докл. Всерос. совещания-семинара. Воронеж, 1997. С. 67-68.

2. Павловский Ю.В., Петросян C.J1. Опыт применения диагностических алгоритмов в условиях многопрофильного диагностического центра // Компьютеризация в медицине: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 1997. С. 81-83.

3. Павловский Ю.В., Петросян С.Л., Ковалевская Н.П. Опыт разработки и эксплуатации технологии управления потоками пациентов в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре: Тез. докл. науч.-практ. конф. Тула, 1998. С. 80-81.

4. Павловский Ю.В., Петросян С.Л., Ширшова Г.В. Оптимизация управления многопрофильным медицинским учреждением на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий: Монография. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2000.145 с.

5. Петросян С.Л., Павловский Ю.В., Черняев Е.П. Система управления качеством в многопрофильном диагностическом центре на основе стандартов ISO 9000 // Управление качеством: Труды регион, науч.-нракт. конф. Воронеж,

2003. С. 188-193.

6. Система управления качеством медицинских услуг в мног опрофильном учреждении на основе международных стандартов ISO 9000 (на примере Воронежского областного клинического диагностического центра): Монография / Е.В. Мезенцев, С.Л. Петросян, Ю.В. Павловский, Е.П. Черняев. Воронеж: Воронеж. гос. техн. ун-т, 2003. 120 с.

7. Жукова Е.В., Павловский Ю.В., Федянин В.И. Особенности моделирования процессов стандартизации и сертификации здравоохранения // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2003. С. 130-132.

8. Бабкин А.П., Павловский Ю.В., Чурюмов O.A. Современные модели качества, основанные на стандарте ISO 9001 // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ,

2004. С. 22-26.

9. Петросян С.Л., Павловский Ю.В., Черняев Е.П. Необходимые условия внедрения в медицинском учреждении «индустриальной» системы управления качеством и анализ существующих ограничений // Вестник Воронеж, гос. техн. ун-та. Сер. САПР и системы автоматизации производства. 2004. Вып. 4.3.

10. Федянин В.И., Павловский Ю.В., Чурюмова O.A. Информационная поддержка принятия решения в управлении лечебно-профилактическим учреждением // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. Ч. 1. С. 4-7.

11. Федянин В.И., Павловский Ю.В., Чурюмова O.A. Система показателей для оценки качества и эффективности медицинской помощи // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. Ч. 1. С. 55-58.

12. Бабкин А.П., Павловский Ю.В., Чурюмова O.A. Медико-экономические стандарты как основа оценки качества медицинской помощи // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. Ч. 1. С. 40-43.

13. Бабкин А.П., Павловский Ю.В., Чурюмова O.A. Современные модели качества, основанные на стандарте ISO 9001 // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. Ч. 1. С. 22-25.

14. Петросян С.Л., Павловский Ю.В., Черняев А.Н. Интегральные оценки финансовой устойчивости сервисного предприятия // Управление в социальных и экономических системах: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 18-

С. 32-37.

Подписано в печать 21.03.05. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ №

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

-5 48 5

РЫБ Русский фонд

2006-4 4095

í

i

ВВЕДЕНИЕ

1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

1.1. Применение современных методов управления качеством в медицинских учреждениях

1.2. Особенности управления качеством в условиях комплексного и интенсивного применения медицинских технологий в многопрофильном медицинском учреждении амбулаторного типа

1.3. Необходимые условия для внедрения в медицинском учреждении «индустриальной» системы управления качеством и анализ существующих ограничений

1.4. Цель и задачи исследования

2. МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ КОНСУЛЬТАТИВНО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

2.1. Разработка требований и информационного исполнения экспертной системы управления качеством консультативно диагностического процесса

2.2. Формализация способа представления знаний ЭС с использованием сетей Петри

2.3. Имитационное моделирование процесса управления качеством лечебно-диагностического процесса 65 Выводы второй главы

3. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

3.1. Алгоритм многоальтернативного выбора варианта управляющего вывода ЭС

3.2. Структурное моделирование экспертной системы управления качеством консультативно-диагностического процесса

3.3. Формирование структуры программного обеспечения экспертной системы управления качеством консультативно-диагностического процесса 108 Выводы третьей главы 113 4. РЕАЛИЗАЦИЯ МЕТОДИК, МОДЕЛЕЙ И АЛГОРИТМОВ ПРИ АВТОМАТИЗАЦИИ ПРОЦЕССА УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

4.1. Общая характеристика мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи

4.2. Разработка автоматизированной системы управления качеством консультативно-диагностического процесса

4.3. Апробация разработанных методик и алгоритмического комплекса в условиях многопрофильного диагностического центра 129 Выводы четвертой главы 137 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 138 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 140 ПРИЛОЖЕНИЕ

Актуальность темы. Научно-технический прогресс в медицине значительно улучшил возможности диагностики заболеваний. Постоянное увеличение числа дополнительных методов исследования - лабораторных и инструментальных, привлекательность которых заключается в получении объективной и часто количественной информации о разных сторонах патологического процесса с одной стороны и увеличение числа узких специалистов, выступающих в качестве консультантов с другой — объективная тенденция в современной медицине высоких технологий.

Диагноз, поставленный на основании простых клинических данных, часто является диагнозом предположительным, требующим подтверждения и уточнения с помощью дополнительных методов исследования. В связи с этим возникла сложная система разделения и кооперации труда, так что диагноз становится результатом коллективной деятельности разных специалистов многопрофильного ЛПУ, а, зачастую и нескольких разных ЛПУ.

Разнообразие медицинских технологий, сконцентрированных в многопрофильном ЛПУ - диагностическом центре, сложная система разделения и кооперации труда всего круга специалистов, участвующих в их реализации, требуют принятия решений по управлению комплексным диагностическим процессом на основе рационального совмещения научно обоснованной необхог димости и экономической целесообразности.

Эффективность диагностического процесса на уровне специалиста, определяющего тактику обследования пациента, определяется рациональным выбором исследований [5], обеспечивающим возможность максимально быстрой и наименее обременительной для больного диагностики, достаточной для назначения адекватного лечения. Интеграция деятельности специалистов различного профиля в процессе установления диагноза на следующем уровне влечет за собой объективное усложнение и удлинение его [1,2], что не отменяет требований к его рациональности, совмещению необходимости с экономической целесообразностью [3,4].

Правильная организация технологии диагностического процесса в многопрофильном ЛПУ в целом, выполнение научно обоснованных объемов диагностических исследований на всех этапах и постоянное повышение их качества, позволяет добиваться высокой эффективности в ее различных аспектах: медицинских, социальных, экономических [6].

В связи с этим возрастает роль эффективного управления организацией комплексного диагностического процесса на уровне руководства ЛПУ во всех его аспектах.

Это управление должно быть направлено на решение следующих основных задач: постоянное повышение качества, повышение экономической эффективности, повышение эффективности деятельности ДЦ в структуре региональной системы здравоохранения.

Управление качеством на уровне самого ДЦ в свою очередь включает в себя научно обоснованный выбор внедряемых методов диагностики, поддержания высокого уровня достоверности получаемых результатов диагностических исследований, постоянный анализ диагностической эффективности комплекса применяемых методов исследований, принятие на его основе обоснованных управленческих решений и последующая оценка их эффективности.

Что касается управления «эффективностью деятельности ДЦ в системе здравоохранения», то до сих пор не разработаны достаточно четкие критерии, позволяющие оценить ее. Не случайно этой проблеме посвящено большое количество статей в периодической печати, она постоянно рассматривается на ежегодных съездах Ассоциации диагностических центров. В частности, одной из проблем являются трудности в реализации принципа «обратной связи» с другими ЛПУ системы регионального здравоохранения.

Цели и задачи исследования. Целью диссертации является разработка алгоритмического комплекса управления качеством консультативно-диагностического процесса в условиях многопрофильного диагностического центра. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие научные задачи: исследовать специфику автоматизации процесса управлением качеством диагностического процесса с учетом использования аппарата экспертных систем и сетевых моделей при решении задач управления в условиях многопрофильного диагностического центра; осуществить выбор способа описания ситуации для этапов процесса управления качеством консультативно-диагностического процесса и формирование механизмов ее классифицирования и поиска решения в зависимости от полученных данных; разработать сетевые модели функционирования процессов управления качеством консультативно-диагностического процесса, генерации вариантов рационального многоальтернативного выбора, поиска методик, позволяющих оптимизировать структуру сетевой модели; разработать алгоритмы функционирования автоматизированной системы управления качеством консультативно-диагностического процесса; предложить алгоритм функционирования имитационной модели процессов управления качеством консультативно-диагностического процесса; построить структурную модель экспертной системы управления качеством консультативно-диагностического процесса (ЭСУККДП); реализовать результаты в виде программно-алгоритмического комплекса и его внедрение в работу врача при экспертной оценке качества консультативно-диагностического процесса.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются методы математического программирования и построения экспертных систем, теория управления медицинскими и биологическими системами, теория систем, теория искусственного интеллекта, имитационного моделирования, теория сетей Петри.

Научная новизна результатов исследования. Основные результаты диссертации, выносимые на защиту и имеющие научную новизну, состоят в следующем: система критериев оценки качества комплексного консультативно-диагностического процесса, на уровне многопрофильного диагностического центра, позволяющая существенно расширить эффективность диагностических методик, а также повысить уровень оказываемой медицинской помощи^ структурная модель автоматизированного управления системой качества консультативно-диагностического процесса в условиях многопрофильного диагностического центра, отличающаяся интеграцией математического аппарата сетевых моделей и экспертных систем; формализация процессов принятия решений по управлению качеством консультативно-диагностического процесса, характеризующаяся алгоритмическими процедурами, обеспечивающими функционирование имитационной модели и способствующими построению наиболее адекватного управляющего вывода при неоднозначной ситуации; способ описания ситуации для этапов управления качеством консультативно-диагностического процесса, обеспечивающий ее классификацию и поиск решения при выборе управляющих воздействий в зависимости от полученных данных и позволяющий характеризовать состояние объекта управления в целом.

Практическая ценность и реализация результатов работы. Разработана система критериев оценки качества консультативно-диагностического процесса, на уровне многопрофильного диагностического центра, позволяющая существенно повысить как эффективность медицинских методик, так и уровень оказываемой медицинской помощи. Методика обработки информации, включающая алгоритмы имитационного моделирования, позволяет получить достоверные формализованные модели системы управления качеством, на основе которых возможна настройка на конкретный процесс. Сетевая модель управления качеством консультативно-диагностических процессов позволяет учесть различные ситуации, возникающие на объекте управления, и генерировать варианты управляющих воздействий.

Разработанный алгоритмический комплекс внедрен в практическую деятельность отделений Воронежской областного клинического консультативно-диагностического центра, что обеспечило высокий функциональный результат диагностики, позволило сократить общую продолжительность обследования в амбулаторных условиях, повысило качество оказываемой медицинской помощи. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: «Управление качеством». Региональная научно-практическая конференция, Воронеж, 2003 г.; семинарах кафедры «Системного анализа и управления в медицинских и педагогических системах»; ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежского государственного технического университета.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 14 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, приложений; изложена на 139 страницах, содержит 17 рисунков, 3 таблицы; список литературы включает 151 наименование.

Выводы четвертой главы

1. Требования к программному обеспечению ЭСУККДП должны определяться на основе общей характеристики мероприятий направленных на повышение качества медицинской помощи.

2. Разработанная схема программной реализации ЭСУККДП обеспечивает возможность использования предложенной модели.

3. Апробация системы в условиях разработки программного комплекса "Внутриведомственный контроль качества" в многопрофильном диагностическом центре показала эффективность использования формализованной модели управления и достижение значительного годового экономического эффекта. Акты внедрения, описание работы программного комплекса, и расчет годового экономического эффекта приведены в приложениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе диссертационного исследования была разработана экспертная система эффективного управления качеством консультативно-диагностического процесса в условиях многопрофильного диагностического центра и получены следующие основные выводы и результаты:

1. Проведен анализ существующих программных средств управления, их структуры и возможности. Исследована специфика управления качеством консультативно-диагностического процесса с учетом применения стандартов серии ISO 9000. Выявлена низкая эффективность применения традиционных средств автоматизации многокритериального управления качеством.

2. Предложен алгоритм, обеспечивающий генерацию управляющих выводов путем имитации процессов управления качеством консультативно-диагностического процесса, автоматизированную поддержку принятия решений в условиях функционирования экспертной системы.

3. Разработан способ представления знаний в виде дискретных сетей классов условий и правил, на основе которого построена доска объявлений ЭС.

4. Построен алгоритм, позволяющий осуществить выбор управляющего воздействия на основе рационального многокритериального выбора.

5. На основе системного анализа построена структурная модель ЭСУККДП, которая реализует решение основных задач экспертного управления.

6. Определен состав и построена структура алгоритмического и информационного обеспечения ЭСУККДП.

7. Разработан алгоритмический комплекс ЭСУККДП, позволяющий решать следующие задачи:

- построение формализованной модели управления качеством лечебно-диагностического процесса; настройку системы управления на конкретный лечебно-диагностический процесс; описание текущей ситуации при помощи аппарата ЭС модифицированных сетей Петри; осуществление поиска управляющих выводов; реализацию рационального многокритериального поиска управляющего воздействия; сохранение информационной базы в случае возникновения сбоев в функционировании системы.

8. Апробация системы в условиях разработки программного комплекса "Внутриведомственный контроль качества" в многопрофильном диагностическом центре показала эффективность использования формализованной модели управления и привела к достижению значительного годового экономического эффекта - 148 тыс. руб.

1. Аксаментов М.Г. Медико-экономические стандарты: взгляд со стороны врача амбулаторного приема/М.Г.Аксаментов//Здравоохранение.-1998.-№ 12.-С.19—21.

2. Ашмарин И.Ю. Тер. apx.-1989.-N 4.10./Нахапетов Б.А., Адамчик Ж.Г.//Принципы организации диагностических центров за рубежом.-М., 1988.-С.60-61.

3. Бабкин А.П., Павловский Ю.В., Чурюмов O.A. Современные модели качества, основанные на стандарте ISO 9001 // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 22-26.

4. Бабкин А.П., Павловский Ю.В., Чурюмова O.A. Медико-экономические стандарты как основа оценки качества медицинской помощи // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. Вып. 1. С. 40-43.

5. Бабкин А.П., Павловский Ю.В., Чурюмова O.A. Современные модели качества, основанные на стандарте ISO 9001 // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. Вып. 1.С. 22-25.

6. Берман В.Б. Опыт работы дневного стационара диагностического центра /В.Б.Берман//Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Омск, 1993. - С.33-34.

7. Болтенко H.H. Совершенствование системы экономического управления в территориальной поликлинике/ Н.Н.Болтенко/Г.И.Краснобаева// Здр. РФ.-1999.-№3.-С. 37-38.

8. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований/В.В.Власов. -М., Медицина, 1988.-117 с.

9. Власов В.В. Как читать медицинские статьи: Часть 6. Практические рекомендации/ В.В.Власов// Международный журнал медицинской практики-1998.- №3.-С.7—12.

10. Власов В.В. Современный процесс стандартизации в российской медицине /В.В.Власов// Международный журнал медицинской практики-2000.-№2.-С.З-9.

11. Воробьев П.А. Протоколы ведения больных — подходы к созданию/П.А.Воробьев//Пробл. стандартизации здравоохр.- 1999.-№1.-С.49—55.

12. Воробьев П.А. Стандартизация и оценка качества медицинской помощи /П.А.Воробьев, З.Н.Аксюк// Пробл.стандартизации здравоохр.-1999.-№1.-С.8—15.

13. Выявление причин обморочных состояний. 4.1: Диагностическая ценность данных анамнеза, результатов физикального обследования и электро-кардиографии/М.Линцер и др.//Междунар.журн.мед.практики.- 1999.-№1-С.26—34.

14. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении Рос-сии/А.И.Вялков// Пробл.стандарт.здравоохр.- 1999.-№1-С.З—7.

15. Гаврилов A.B. Системный подход к структуре, организации и управлению клинико-диагностическим центром /А.В.Гаврилов, С.В.Бутягин,

16. С.В.Сапожникова/ Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Омск, 1993. - С.33-34.

17. Дюкарева A.M. Модель "Концепции развития здравоохранения терри-торшГ'/А.М.Дюкарева// Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов. СПб.,1995.-Вып.1. - С.68-73.

18. Евдокимов Д.В. Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: автореф.дис. . канд.мед.наук/Д.В.Евдокимов;С.-Петерб. гос. мед. акад. СПб., 1997. - 22 с.

19. Жукова Е.В., Павловский Ю.В., Федянин В.И. Особенности моделирования процессов стандартизации и сертификации здравоохранения // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Труды Всерос. конф. Воронеж, 2003. С. 130-132.

20. Индейкин E.H. Алгоритмы лечения больных отделений интенсивной терапии в больницах США /Е.Н.Индейкин//Качество мед.помощи.-1998.-№2.-С.3-60.

21. Козлов Т. Борьба за свои лекарства будет продолжена?: Интервью А. Чучалина.// Мед.газета 14.10. 1998;82:11.

22. Конвей Р., Максвелл В., Миллер Л. Теория расписаний: Пер. с англ./ под ред. Г.П. Башарина. М.: Наука, 1975. - 159 с.

23. Комаров Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России /Ю.М.Комаров.- М.: НПО МСЭИ, 1998. 146с.

24. Кузьмук В.В. Анализ и синтез управляющих и безопасных сетей Петри /В.В.Кузьмук// Препринт. Институт проблем моделирования в энергетике АН УССР.-1987.-№ 105-С. 1-54.

25. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем /Я.Е.Львович, В.Н.Фролов//Учеб. пособие. Воронеж.гос.техн.ун-т, Международный университет высоких технологий/под ред. академика В.Н.Фролова.-Воронеж, 1994. 194 с.

26. Маркова Я.В. О разработках экспертных систем /Я.В.Маркова // Приборы и системы управления.-1989.- №1.- С. 1-3.

27. Мельниченко Н.Б. Здравоохранение территориального уровня в период перехода к рыночным отношениям: дис. . д-ра.мед.наук/ Н.Б.Мельниченко; Рос. гос. мед. ун-т (РГМУ). 323с.

28. Миняев В.А. К вопросу о повышении качества амбулаторно-поликлинической помощи /В.А.Миняев, В.П., В.П.Румянцева, С.А.Ходосевич // Проблемы оценки качества медицинской помощи: сб. науч. работ / СПбГ МЗ и др. СПб., 1998.-Вып.2. - С.249-252.

29. Михайлова JT.C. К вопросу о необходимости применения различных видов страхования в системе здравоохранения/Л.С.Михайлова/ЯТроблемы оценки качества медицинской помощи: сб. науч. тр. /СПб гос. мед. ун-т и др. — СПб., 1996. С.33-36.

30. Моисеев C.B. Медицина, основанная на доказательствах / С.В.Моисеев // Новый мед.журнал.- 1998-№3.-С.18—21.

31. Моделирование дискретных параллельных процессов управления с помощью сетей Петри / В.Б. Васильев и др. // Электронное моделирование.-1986.- Т.8, № 2.-е. 10-15,28.

32. Муминов М.А. Разработка и внедрение новых подходов к управлению региональным здравоохранением в условиях перехода к рыночной экономике: автореф.дис. . канд.мед.наук /М.А.Муминов; Нац. акад. наук. Республики Казахстан, Ин-т питания. Алматы, 1996.-28с.

33. Мыльникова И.С. Стандартизация в здравоохранении: в поисках здравого смысла /И.С.Мыльникова// Качество мед. помощи.-1998.-№ 2.-С.6—8.

34. Назаренков В.М. Использование модифицированных сетей Петри для имитационного моделирования гибкого автоматизированного производст-ва/В.М.Назаренков, А.В.Кульба // Проблемы создания гибких автоматизированных производств. М., 1987.- С.56-62.

35. Никонов В.В. Применение сетей Петри /В.В. Никонов, Ю.Е. Подгур-ский // Зарубежная радиоэлектроника.-1986.- № II.-C. 17-37.

36. Никогосян Г.А. Критерии экономической эффективности создания многопрофильных диагностических центров/ Г.А.Никогосян, В.С.Арменакян, Т.Р.Акопян//Арохчапаутюн.-1990.-Ы 2.-С.6-9.

37. Носова В.Ф. Показатели эффективности медико-социальной помощи в отделении сестринского ухода /В.Ф.Носова, А.В.Кириллов// Проблемы оценки качества медицинской помощи: сб. науч. тр. /СПб гос. мед. ун-т и др. СПб.,1996. С.166-171.

38. Опыт организации единой системы диагностической службы области /Ю.И.Цкипури и др.

39. Павловский Ю.В., Петросян C.JI. Опыт применения диагностических алгоритмов в условиях многопрофильного диагностического центра // Компьютеризация в медицине: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж: ВГТУ, 1997. С. 81-83.

40. Павловский Ю.В., Петросян СЛ., Ковалевская Н.П. Опыт разработки и эксплуатации технологии управления потоками пациентов в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре: Тез.докл.науч.-практ.конф. Тула, 1998. С. 80-81.

41. Павловский Ю.В., Петросян С.Л., Ширшова Г.В. Оптимизация управления многопрофильным медицинским учреждением на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий: Монография. Воронеж: Воронеж.гос.техн. ун-т, 2000. 145 с.

42. Петрова Н.Г. Компьютеризация здравоохранения как необходимое условие создания системы контроля качества /Н.Г.Петрова// Информатизация и экономика здравоохранения регионов России: материалы ежегодн. науч. -практ. конф. -М., 2000. С.85-86.

43. Петросян C.JL, Павловский Ю.В., Черняев Е.П. Система управления качеством в многопрофильном диагностическом центре на основе стандартов ISO 9000 // Управление качеством: Труды регион.науч.-практ.конф. Воронеж, 2003. С. 188-193.

44. Петросян С.Л., Павловский Ю.В., Черняев А.Н. Интегральные оценки финансовой устойчивости сервисного предприятия // Управление в социальных и экономических системах: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. С. 18-21.

45. Питерсон Дж. Теория сетей Петри и моделирование систем: пер. с англ. М.: Мир. 1984. - 263 с.

46. Портной Л.// Мед. газета.- 1992.-N 2.

47. Представление и использование знаний /X. Уэно и др.-М.: Мир, 1989220с.

48. Розенблюм А.Я. Сети Петри /А.Я.Розенблюм// Изв. АН СССР: Техн. Кибернетика.- 1983.-№ 5.- С. 198 210.

49. Сабанов В.И. Качество медицинской помощи: оценка пациентами /В.И.Сабанов, Л.Н.Грибина, Н.П.Багметов// Информатизация и экономика здравоохранения регионов России: материалы ежегодн. науч. -практ. конф. . -М., 2000.-С. 167-170.

50. Сквирская Г.П. // Мед.газета,-1991.- N 2.

51. Система контроля качества и эффективности медицинской помощи: учебно-методическое пособие/ Сибирский гос.мед.ун-т. Томск, 1999 г. — 140 с.

52. Территориальные медико-экономические стандарты стационарной помощи в Алтайском крае/ Комитет по здравоохр. Алтайского края.- Барнаул: МНПО "Технология"; 1992.-146 с.

53. Уотермен, Дональд. Руководство по экспертным системам: пер. с англ./ Под ред. В. П. Стефанюка- М.:Мир,1989-388с.

54. Управление качеством медицинской помощи в РФ: материалы ежегодной 4 Российской научно-практической конференции -1997.

55. Фадеев О.В. Методологические и организационные основы социальной политики на региональном уровне по защите прав граждан при оказании медицинской помощи: Автореф. дисс. . д-ра мед.наук /О.В.Фадеев. М., 1999. -48с.

56. Федянин В.И., Павловский Ю.В., Чурюмова O.A. Система показателей для оценки качества и эффективности медицинской помощи // Системы жизнеобеспечения и управления в чрезвычайных ситуациях: Межвуз.сб.науч.тр. Воронеж: ВГТУ, 2004. Вып. 1. С. 55-58.

57. Фейгин B.JI. Основы мета анализа: теория и практика /В.Л.Фейгил// Международный журнал медицинской практики.-1999.- №2.

58. Флеминг Т.Р. Использование косвенных критериев оценки в клинических испытаниях: не ошибаемся ли мы? /Т.Р.Флеминг, Д.Л.Де Метц // Между-нар.журн.мед.практики.- 1997.-ЖЗ.-С.11—20.

59. Хальфин P.A. Научное обоснование региональной модели стратегического управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (на примере Свердловской области): автореф. дис. . д-ра.мед.наук/Р.А.Хальфин- М., 1998.-60с.

60. Хейес-Рот Ф. Построение экспертных систем: пер. с англ./ Ф.Хейес-Рот , Д.Уотермен, Д.Ленат.- М.: Мир, 1987. 430 с.

61. Царегородцев А.Д. Стратегия реформы здравоохранения в новых экономических условиях /А.Д.Царегородцев// Здравоохранение. 1995. - № 6. -С.5-8.

62. Цкипури Ю.И. Диагностический центр новая, прогрессивная форма организации медицинской помощи населениюЛО.И.Цкипури — М.:Медпрактика, 1999.-58 с.

63. Цикина Л.В. Совершенствование контроля качества медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения крупного города: автореф.дис. . канд.мед.наук/Л.В.Цикина; Оренбургская гос. мед. акад. Оренбург, 1997.-23с.

64. Черняев Е.П. Алгоритмизация управления производственно-сбытовым процессом на основе интеграции сетевых моделей и компонентов экспертных систем: дисс. канд.техн.наук/Е.П.Черняев; ВГТУ.- Воронеж, 1998. 134 с.

65. Чоговадзе Г.Г. Автоматизация проектирования систем оперативного управления технологическими процессами /Г.Г.Чоговадзе М.: Энергия, 1980 -288 с.

66. Шибанов А.Н. //Лаб. Медицина.-1999.-№ 2.-С. 81-83.

67. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении: Моно-графия./В.О.Щепин. М.: ТОО "Рарочъ", 1997. - 224с.

68. Antman Е.М., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., and Chalmers I. A comparison of results of meta-analysis of randomised control trials and recommendations of clinical experts. Treatment for myocardial infarction. JAMA 1992;268:240—8.

69. Bero L.A. and Jadad A.R. How consumers and policymakers can use systematic reviews for decision making. Ann Intern Med 1998;127:37—42.

70. Bero L., Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. Editorial. JAMA 1995;274:1935-8.

71. Berwick D.M. Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhart. Med Care 1991;29:1212-25.

72. Bloom B.S., Hillman A.L., Fendrick A.M., Schwartz J.S. A reappraisal of hepatitis В virus vaccination strategies using cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 1993;118:298-306.

73. B.R. Clements and F. Preto. Evaluating Commercial Real Time Expert System Software for Use in the Process Industries. C&I, 1993, pp. 107-114.

74. Chassin M.R., Brook R.H., Park R.E., Keesey J., Fink A., Kosecoff J., et al. Variations in the use of medical and surgical services by the Medicare population. N Engl J Med 1986;314:285-90.

75. Cochran W.G. Problems arising in the analysis of a series of similar experiments. Journal of the Royal Statistics Society 1937;4:102—18.

76. Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997; 128:376—80.

77. Costs, risks and benefits of surgery / Eds J.P. Bunker et al.-New York,1979.

78. Doubilet P., Weinstein M.C., McNeil B.J. Use and misuse of the term "cost effective" in medicine. N Engl J Med 1986;314:253-6.

79. Drummond M.F. Allocating resources. Int J Technol Assess Health Care 1990;6:77-92.

80. D.R Perley. Migrating to Open Systems: Taming the Tiger. McGraw-Hill,1993, p.252.

81. Economic Report of the President. Washington, DC: U.S. Gov Pr Office;1992.

82. Eddy D.M. Clinical decision making: from theory to practice. Connecting value and costs. Whom do we ask, and what do we ask them? JAMA 1990;264:1737-9.

83. Eddy D.M. A Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Policies: The Explicit Approach. Philadelphia: American Coll Physicians; 1992.

84. Ellis J., Mulligan I., and Sacket D.L. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407-10.

85. Evaluation of Efficacy of Medical Action / Eds. A. Alperovitch et al.-Amsterdam, 1979.

86. F. Hayes-Roth, N. Jacobstein. The State of Knowledge-Based Systems. Communications of the AI, March, 1994, v.37, n.3, pp.27-39.

87. Gafni A., Birch S. Guidelines for the adoption of new technologies: a prescription for uncontrolled growth in expenditures and how to avoid the problem. Can Med Assoc J 1993;148:913-7.

88. G. Harmon. The Market for Intelligent Software Products. Intellige Software Strategies 1992, v.8, n.2, pp.5-12.

89. Gould F.J., Eppen G.D., Schmidt C. Quantitative Concepts for Management. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1988.

90. Granata A.V. and Hillman A.L. Competing practice guidelines: using cost-effectiveness analysis to make optimal decisions. Ann Intern Med 1998;128:56-63.

91. Granata A.V. and Hillman A.L. Competing practice guidelines: using cost-effectiveness analysis to make optimal decisions. Ann Intern Med 1998;128:56-63

92. Haynes R.B., Sackett D.L., Gray J.M., Cook D.J., Guyatt G.H. Transferring evidence from research into practice: 1. The role of evidence from clinical care research in clinical decisions Editorial. ACP J Club 1996;125:A14—5.

93. Hayward R.S., Wilson M.C., Tunis S.R., Bass E.B., Rubin H.R., Haynes R.B. More informative abstracts of articles describing clinical practice guidelines. Ann Intern Med 1993;118:731-7.

94. Hilden J. // Assessing Quality Requirements in Clinical Chemistry / Eds M. Horder.-Helsinki, 1980.-P.31-46.

95. Jackson R., Feder G.// Guidelines for clinical guidelines: A simple, pragmatic strategy for guideline development. Br Med J.-1998;317:427—8.

96. Kassirer J.P. The quality of care and the quality of measuring it Editorial. N Engl J Med 1993;329:1263-5.

97. Kinosian B.P., Eisenberg J.M. Cutting into cholesterol. Cost-effective alternatives for treating hypercholesterolemia. JAMA 1988;259:2249—54.

98. Kissick W.L. Medicine's Dilemmas: Infinite Needs versus Finite Resources. New Haven, CT: Yale Univ Pr; 1994.

99. Kuppermann M., Luce B.R., McGovern B., Podrid P.J., Bigger J.T. Jr., Ruskin J.N. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillator. Circulation 1990;81:91-100.

100. Keeney R.L. Decisions about life-threatening risks. N Engl J Med 1994;331:193-6.

101. Koepke M.D., Cronin C.A., Lazar A. How insurers, purchasers, and employers view their need for guidelines: report of Washington Business Group on Health—AHCPR focus groups. QRB Qual Rev Bull 1992;18:480-2.

102. Krahn M., Gafni A. Discounting in the economic evaluation of health care interventions. Med Care 1993;31:403-18.

103. La Puma J., Lawlor E.F. Quality-adjusted life-years. Ethical implications for physicians and policymakers. JAMA 1990;263:2917—21.

104. Last J.M. A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press; 1988:81.

105. Lau J., Antman E.M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., Mosteller F., and Chalmers I. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:248-54.

106. Laupacis A., Feeny D., Detsky A.S., Tugwell P.X. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. Can Med Assoc J 1992; 146:473—81.

107. Lee T.H., Fukui T., Weinstein M.C., Tosteson A.N., Goldman L. Cost-effectiveness of screening strategies for left main coronary artery disease in patients with stable angina. Med Decis Making 1988;8:268-78.

108. Mulrow C.D. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med 1987;106:485-8.

109. Office of Quality Assurance. Directory of Practice Parameters. Chicago: American Med Assoc; 1993.

110. Oster G., Huse D.M., Delea T.E., Colditz G.A. Cost-effectiveness of nicotine gum as an adjunct to physician's advice against cigarette smoking. JAMA 1986;256:1315-8.

111. Petrie J., Barnwell E. and Grimshaw J.M. Criteria for Appraisal for National Use. Pilot Edition. September 1995; http://pc47.cee.hw.ac.uk/sign/criteria.htm

112. Perrin J.M., Homer C.J., Berwick D.M., Woolf A.D., Freeman J.L., Wennberg J.E. Variations in rates of hospitalization of children in three urban communities. N Engl J Med 1989;320:1183—7.

113. Raphael C. Mathematical modelling of objectives in radiation therapy treatment planning. Phys Med Biol 1992;37:1293-311.

114. Report on the cancer-related health check-up. American Cancer Society. Cancer 1980;30:194-240.

115. Rudowski R., East T.D., Gardner R.M. Current status of mechanical ventilation decision support systems: a review. Int J Clin Monit Comput 1996; 13:157— 66.

116. Shaneyfelt T.M., Mayo-Smith M.F., Rothwangl J.// Are guidelines following guidelines? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-reviewed medical literature. JAMA 1999;281:1900—5

117. Solari M.E., Wheatley D. A method of combining the results of several clinical trials. Clin Trials J 1966;3:537—45.

118. Spiegelhalter D.J., Gore S.M., Fitzpatrick R., Fletcher A.E., Jones D.R., Cox D.R. Quality of life measures in health care. Ill: Resource allocation. BMJ 1992;305:1205-9.

119. Summary of notifiable diseases, United States, 1991. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1991;40:1-63.

120. Takemura Y., Ishida H., Inoue Y., Beck J. R. // Ibid.-1999.-Vol. 45, N 10.-P. 1752-1761.

121. The periodic health examination. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Can Med Assoc J 1979; 121:1193—254.

122. Thews O. Model-based decision support system for individual prescription of the dialysate bicarbonate concentration in hemodialysis. Int J Artif Organs 1992;15:447-55.

123. U.S. Department of Commerce. Statistical Abstract of the United States,1993.

124. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services: An Assessment of the Effectiveness of 169 Interventions. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.

125. Wagner J.L., Herdman R.C., Wadhwa S. Cost effectiveness of colorectal cancer screening in the elderly. Ann Intern Med 1991 ;115:807—17.

126. Weinstein M.C., Fineberg H.V. Clinical Decision Analysis. Philadelphia: WB Saunders; 1980.

127. Weinstein M.C., Stason W.B. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med 1977;296:716-21.

128. Weinstein M.C. Principles of cost-effective resource allocation in health care organizations. Int J Technol Assess Health Care 1990;6:93—103.

129. Weiss C. Ideology, interests, and information: the basis of policy positions. In: Callahan D., Jennings B., eds. Ethics, The Social Sciences, and Policy Analysis. New York: Plenum; 1983:213—45.

130. Welch W.P., Miller M.E., Welch H.G., Fisher E.S., Wennberg J.E. Geographic variation in expenditures for physicians' services in the United States. N Engl J Med 1993;328:621-7.

131. Wennberg J., Gittelsohn A. Small area variations in health care delivery. Science 1973;182:1102-8.

132. Wennberg J.E., Freeman J.L., Shelton R.M., Bubolz T.A. Hospital use and mortality among Medicare beneficiaries in Boston and New Haven. N Engl J Med 1989;321:1168-73.

133. Yates F., Cochran W.G. The analysis of groups of experiments. J Agric Sci 1938;28:556-80.