автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Оптимизация управления региональным лечебно-диганостическим комплексом на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий

На правах рукописи

Петросян Сергей Львович

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ КОМПЛЕКСОМ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ И КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Специальность 05.13.09 - Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Воронеж - 1998

Работа выполнена в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре и на межвузовской кафедре системного анализа и управления в медицинских и педагогических системах

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «_JJ__» декабря

заслуженный деятель науки РФ, д.т.н., профессор Фролов В.Н.

д.м.н., профессор Провоторов В.М. д.м.н., профессор Цкипури Ю.И. д.м.н. Кравец Б.Б.

Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко (г.Москва)

1998 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 063.81.04 при Воронежском государственном техническом университете по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский проспект, д.14, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГТУ. Автореферат разослан « ТУ » ИР^Я Ьр(, 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ЛПасмурнов С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В сложившейся системе отечественного здравоохранения превалируют крупные многопрофильные медицинские учреждения, такие как городские, областные, краевые, республиканские больницы с собственными консультативными поликлиниками и диагностическими службами, мощные диагностические центры, имеющие свои консультативные отделы и стационарные отделения. Такие сложные по структуре и функциям медицинские учреждения, работающие в интересах своих территорий и нацеленные на развитие интеграционных процессов в региональном здравоохранении, можно классифицировать как региональные лечебно-диагностические комплексы (РЛДК), которые, во-первых, являются связующим звеном между различными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и оказывают стационарную, поликлиническую и специализированную помощь, во-вторых, позволяют широко проводить профилактические, диагностические, консультативные и лечебные мероприятия, в-третьих, оказывают существенное влияние на конечный результат работы каждого учреждения и показатели эффективности системы медицинского обслуживания населения региона.

Основные исследования в этой области в большей мере связаны с анализом и совершенствованием технологических аспектов процесса медицинской диагностики, его автоматизацией и информатизации, созданием схем обследования, отличающихся высокой информативностью, сокращением использования рутинных и активизацией внедрения уникальных методов, применением методов углубленной диагностики.

Теоретически обоснованы и получили практическое внедрение отдельные перспективные решения, касающиеся рационального использования в РЛДК с одной стороны элементов высоких медицинских технологий, с другой - средств интеллектуальной поддержки деятельности специалистов и руководителей на базе компьютерной техники. Однако, научная проблема интеграции всех эффективных элементов медицинской диагностики на основе системного анализа внутренних структурных компонентов, внешних связей с ЛПУ региона, моделирования и оптимизации организационных, технологических и информационных составляющих процесса функционирования РЛДК, рассматривается только в постановочном плане без ориентации на создание комплексной системы управления.

Таким образом, актуальность темы диссертации определяется необходимостью повышения эффективности процесса медицинской диагностики и лечения на основе рационального управления, базирующегося на интеграции высоких медицинских и компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с решениями III, IV совещаний международной Ассоциации диагностических центров, конференций Ассоциации диагностических центров России, программой «Информатизация здравоохранения России» МЗиМП РФ, областной программой развития информационных ресурсов и телекоммуникаций и одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета и Воронежской государственной медицинской академии «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является создание принципов, методов, моделей и алгоритмов, обеспечивающих эффективное управление организационными и лечебно-диагностическими процессами регионального лечебно-диагностического комплекса на основе интеграции высоких медицинских и компьютерных технологий.

Исходя из цели, определены следующие задачи исследования: анализ состояния и выбор перспективных направлений развития технологий систем медицинской диагностики;

формирование принципов управления региональным лечебно-диагностическим комплексом, как большой системой, интегрирующей высокие медицинские и компьютерные технологии;

разработка функциональных и оптимизационных моделей многоуровневого управления процессом медицинской диагностики, охватывающих внутренние структуры и взаимодействие с учреждениями здравоохранения региона;

оптимизация процессов биохимических исследований и функциональной диагностики в условиях интеграции высоких медицинских и компьютерных технологий;

алгоритмизация компьютерного управления процессом медицинской диагностики на уровне учреждения в целом и локальных подсистем диагностики;

рационализация комплексных диагностических обследований на основе моделей и алгоритмов многоуровневой системы управления региональным лечебно-диагностическим комплексом.

Методы исследования. В работе используются методы системного анализа объектов биологии и медицины, CASE-технологий, теории управления, оптимизации и моделирования, теории систем массового обслуживания, вероятности, математической статистики.

Научная новизна результатов исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

принципы управления региональным лечебно-диагностическим комплексом, обеспечивающие эффективную интеграцию высоких медицинских

и компьютерных технологий и учитывающие многовариантность структурных решений при их объединении в организационное целое в условиях ограниченных ресурсов;

функциональная модель интегрирования информационно-технологической сферы РЛДК, отличающаяся способом раскрытия и детализации функций и потоков данных при построении диаграммы иерархии функций с использованием CASE-технологий;

модели и алгоритмы многоуровневого управления диагностическим процессом, позволяющие координировать показатели качества диагностики, ресурсные ограничения, информационные потоки, особенности взаимодействия внутренних структур РЛДК с учреждениями здравоохранения региона при формировании системы управляющих воздействий;

оптимизационная модель и правила рационального распределения приоритетов при интеграции медицинских и компьютерных технологий, обеспечивающие минимизацию потерь при задержках в выполнении заявок разного уровня и повышающие пропускную способность РЛДК по сравнению с бесприоригетным обслуживанием;

комплекс алгоритмов и логических моделей биохимических констелляций, отличающихся направленностью на распознавание близких форм патологии и идентификацию патологического состояния, и обеспечивающих рационализацию процесса лабораторной диагностики, как одной из локальных подсистем системы медицинской диагностики;

комплекс оптимизационных моделей, обеспечивающий управление процессом функциональной диагностики на основе стандартизации его структуры, рационализации загрузки диагностических методик и оптимальной организации работы персонала и процедура синтеза автоматизированного управления, отличающаяся вариативным подходом к ее формированию в зависимости от состояния и цели локальной подсистемы и системы в целом;

алгоритмическое обеспечение автоматизированного управления процессом медицинской диагностики на уровне учреждения в целом и отдельных его подразделений, отличающееся характером сочетания логических моделей, поисковых процедур дискретной оптимизации, ведения баз данных по видам обследований и нозологическим единицам;

медицинские технологии по приоритетным диагностическим направлениям, отличающиеся комплексным подходом к диагностике заболеваний и учитывающие последовательность и совместимость применяемых методик.

Практическая ценность и реализация результатов работы. Разработанные в диссертационной работе принципы управления на основе интеграции локальных подсистем реализованы на практике, внедрены в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре

(ВОКЛДЦ) и решениями Ассоциации диагностических центров рекомендованы к внедрению в диагностических центрах России.

Использование комплекса принципов, методик, моделей и алгоритмов позволило осуществить управление в ВОКЛДЦ по безбумажной технологии, значительно повысило эффективность работы врачей и медоборудования.

Сократилось количество сотрудников, занимающихся неквалифицированной работой по сбору и обработке статистической и другой информации.

Увеличилась пропускная способность комплекса за счет гибкого планирования его работы и своевременного принятия решений по координации работы его отделов в 2,07 раза, количество избыточных исследований уменьшилось в 1,12 раза.

Экономический эффект от внедрения результатов диссертационной работы в течение 5 лет (1993-1997 гг.) составил 239.603.904 рубля (в ценах 1997 года без учета инфляции).

Результаты диссертационной работы и программно-алгоритмическое обеспечение используются в учебном процессе на межвузовских кафедрах «Системного анализа и управления в медицинских и педагогических системах» и «Управление в социальной сфере и медицине», а также на кафедре «Инструментальные методы диагностики» ФУВ ВГМА.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на: международной научно-практической конференции «Организация работы в диагностических центрах», г.Караганда, 1993; III международном форуме «Стратегия здоровья: интеллектуальное обеспечение медицины», г.Ялта, 1994; научно - практической конференции Самарского диагностического центра «Современная диагностика в практике здравоохранения», г.Самара, 1995; V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике, г.Москва, 1995; 25 Воронежской областной конференции терапевтов «Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов», г.Воронеж, 1995; научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в медицинской практике», г.Москва, 1995; научно-практической конференции «Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г.Воронежа», г.Воронеж, 1995; международной научно-практической конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», г.Москва, 1996; II международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», г.Анталия, Турция, 1996; VI национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г.Новосибирск, 1996; III научно-практическом семинаре «Методология и практика информатизации управления территорий», г.С-Петербург, 1996; всероссийском совещании -семинаре «Математическое обеспечение инфор-

мационных технологий в технике, образовании и медицине», г.Воронеж, 1997; III международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», г.Эйлат, Израиль, 1997; конференции ассоциации диагностических центров России, г.Москва, 1998; пленуме Всероссийской ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и лучевая терапия заболеваний бронхо-легочной системы и желудочно-кишечного тракта», г.Москва, 1998.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 55 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав с выводами и заключения, изложенных на 245 страницах, списка литературы из 213 наименований, приложения. Работа содержит 29 таблиц и 61 рисунок.

Основное содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы исследования; определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач; представлены основные результаты диссертации, выносимые на защиту; определены их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов, о публикациях по теме исследования.

В первой главе диссертации оценивается состояние медицинской диагностики в многопрофильных учреждениях регионального здравоохранения, рассматриваемое в аспекте характера их ориентации на высокие медицинские технологии и новые организационные решения. В качестве преимущественного направления выделяется интеграция разнообразных диагностических и лечебных процедур в рамках региональных лечебно - диагностических комплексов.

Для выявления наиболее рационального способа построения такого рода учреждений проводится анализ особенностей использования высоких медицинских технологий с позиций экономической эффективности и качества диагностических решений-с одной стороны, и методов управления ими, как структурной компонентой региональной системы здравоохранения-с другой.

На основе исследования развития диагностических служб в экономически развитых странах в качестве одного из ведущих направлений определяется централизация и автоматизация процессов лабораторно-инструментальной диагностики, наряду с чем отмечается тенденция уменьшения внимания к общеклиническим методам.

Определяются основные составляющие рациональной организации диагностического процесса, позволяющие строить обоснованную диагностическую концепцию на основе интеграции трех последовательных этапов диагностики, предназначенных для решения своих конкретных задач. Подчеркивается необходимость разработки диагностических алгоритмов для принятия

окончательных решений в условиях интеграции последовательных этапов диагностики. Рассматривается и анализируется ряд количественных показателей, являющихся базой для разработки эффективной системы диагностики заболеваний населения в рамках региона.

Обосновывается медицинская целесообразность и значимость региональных лечебно-диагностических комплексов. Отмечается, что учет особенностей использования высоких медицинских технологий в РЛДК приводит к закреплению и оптимальному распределению в его структуре основных диагностических этапов.

Проведен анализ путей повышения эффективности управления диагностическим процессом на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий в рамках специализированных автоматизированных систем управления. Опыт работ, проводимых по информатизации учреждений здравоохранения, позволил определить основные проблемы, возникающие при создании автоматизированных систем, обеспечивающих функциональную, информационную и технологическую интеграцию, характеризующую эффективность таких систем. Показано, что одним из основных путей развития является реализация интеграционных процессов как по вертикальным (уровням управления), так по горизонтальным (между объектами одного уровня) связям. Ключевым моментом в определении интеграции в автоматизированных системах является фактор углубления информационных и управляющих процессов, приводящий к новому качеству системы.

Проведенный по двум основным направлениям анализ подтверждает актуальность темы исследования, позволяет сформулировать основные проблемы, выбрать и обосновать методы их решения и определить цель и задачи диссертационной работы.

Во второй главе проводится системный анализ функционирования регионального лечебно-диагностического комплекса, разрабатываются его структурная и функциональная модели, формируются основные принципы управления и осуществляется оптимизация организационных процессов.

Решение задач оптимизации управления РЛДК базируется на его системном анализе. При этом РЛДК рассматривается как сложный комплексный объект, объединяющий медицинские, технические, информационные и организационные технологии.

В качестве начального этапа системного анализа проводится содержательное описание объекта управления. Затем на основе применения современных САБЕ-технологий осуществляется детальное структурное и функциональное моделирование объекта. На завершающем этапе формируются наиболее целесообразные принципы управления РЛДК.

Основываясь на концепции комплексного и высокопроизводительного

использования высокоинформативных методов диагностики на догоспитальном этапе, реализованной в виде таких региональных лечебно-диагностически к комплексов как диагностические центры, для которых до сегодняшнего дня не существует единого подхода к определению их цели и задач, сформулированы основные задачи, которые должны решаться в таком учреждении.

Исходя из сформулированных задач, разработана организационная структура РЛДК (рис. 1), определены базовые функции основных входящих в нее подразделений, выделены условия их успешного функционирования.

Отдел функциональной диагностики

Отдел ультразвуковой диагностики

Отдел лучевой диагностики

Ко нсул ьтативны й отдел для взрослых

Ко нсул ьтати в н ы й отдел для детей

Организационно-научно-методический отдел

Отдел статистики

Отдел организации приема пациентов

Отдел АСУ

Отдел радио ну клеидной диагностики

Отдел патоморфологии

Отдел реанимации и анестезиолгии

Медико-генетическая консультация

Диагностический центр

Отдел клинической

химии__

Биохимическая лабопатопия.

Клиническая лаборатория

Иммунологическая

лаборатория

Рис.1. Структура регионального лечебно-диагностического комплекса

Приведенные структура РЛДК, организационные принципы работы его подразделений даюг представление о нем как о сложной, многоуровневой системе с разветвленными связями как между ее собственными подсистемами, так и со всей территориальной системой здравоохранения в целом (рис. 2).

Не коитролируем ы й поток - РI

Контролируемый внешний поток

Отделы инструме нтал ьных методов исследований

Квоты ЛПУ на инструментальные исследования

Рис. 2. Структурные компоненты управления потоками пациентов

Проведенное структурное моделирование РЛДК и определение базовых функций его составляющих подсистем позволило построить функциональную модель рассматриваемой системы на основе привлечения средств САБЕ-технологий, позволяющих учесть взаимосвязь различных аспектов жизненного цикла комплекса с позиций многоуровневого управления.

Эффективность функционирования РЛДК в конечном счете зависит от характера интеграции информационного обеспечения и подсистем принятия управляющих решений. В связи с этим появилась необходимость в формировании наиболее целесообразных принципов комплексирования систем управления лечебно-диагностическими технологиями в рамках РЛДК.

Сформулированные принципы управления позволяют объединить требования сбалансированности подсистем различных уровней, интеграции всех компонентов системы, минимизации потерь в получении информации и рациональном выборе управляющих решений.

В большинстве территорий региональные лечебно-диагностические комплексы, являясь базой сосредоточения современного диагностического оборудования и специалистов в области высоких медицинских технологий, становятся объектами регионального здравоохранения, на которые замкнуты потоки пациентов из лечебно-профилактических учреждений всего региона. Поэтому оптимальное балансирование потоков пациентов становится одной из задач управления региональной системой здравоохранения.

Рассматривая функционирование РЛДК как системы массового обслуживания, построена оптимизационная модель для решения задач верхнего уровня управления, позволяющая определять потребности системы регионального здравоохранения в диагностических исследованиях, проводимых в РЛДК. Особенностью модели является учет прогноза интенсивностей потоков пациентов, получаемого на основе упреждающих индикаторов заболеваемости, и ограниченных ресурсов комплекса.

Анализ региональной системы здравоохранения позволяет установить потребность в ьм обследовании (г = \,п) для ]-го ЛПУ (_/ = 1,./) и определить интенсивность потока пациентов А.у, характеризующую количество пациентов, направляемых в течение месяца. При бесприоритетном обслуживании общая потребность в ¡-м обследовании

^¿Д,., /=й. (1)

_ м

Величины А.;, / =1 ,п , ¡=1,п характеризуют входные потоки РЛДК. Возможности по организации 1-го обследования определяются возможностями имеющегося оборудования и количеством специалистов. Если рассматривать РЛДК как многоканальную СМО, то ее характеристиками явля-

ются:

пропускная способность одного специалиста по ¡-му обследованию д, = 1,« (количество пациентов, обслуживаемых в месяц);

количество специалистов, выполняющих ¡-е обследование

Указанные исходные данные позволяют определить вероятность простоя РЛДК по 1-му виду обследования и вероятность полной загрузки.

С целью анализа различных вариантов использования РЛДК в системе регионального здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов строится оптимизационную модель.

В качестве целевой функции рассматривается достижение максимальной загрузки РЛДК:

Р = \\Р,. (2)

ы

Ограничениями являются затраты на диагностический процесс

¿<^Д<С, (3)

1-1

где С] - затраты на обслуживание одного пациента по 1-му виду обследования, С - ресурсы, выделяемые в месяц РЛДК. Если число единиц оборудования -1;, то при 8[<21[ с учетом двухсменной работы специалистов величина с; включает только текущие затраты, в противном случае необходимо учитывать капитальные затраты на введение дополнительной единицы оборудования. Поэтому при Б) > 21; дополнительно к (3) необходимо учитывать ограничение

я,. >2/,-, (4)

/=1

где с™" - капитальные затраты по 1-му виду диагностического оборудования., скап- ресурсы, выделяемые РЛДК, на капитальные затраты.

Структурная схема алгоритма принятия решений по оптимизации организационных процессов приведена на рисунке 3.

На уровне управления региональным лечебно-диагностическим комплексом осуществлена оптимизация структуры процесса медицинской диагностики, состоящая в разработке комплекса оптимизационных моделей, преследующих цель формализации и последующей автоматизации функций, осуществляемых ЛПР по управлению диагностическим процессом.

Коррекция варианта распределения ресурсов

Формирование статистических данных по потребностям в медицинском обслуживании ЛПУ регионов

— 1 -

Анализ данных и определение интенсивности потоков пациентов Д,, по /-му обследованию и >му ЖГУ

~~ 1 -

Анализ информации интегрированных баз данных органов управления здравоохранением по заболеваемости Ху

— 1 -

Построение прогностической модели ЛуО) для заданного интервала времени_

Формирование альтернативных вариантов распределения ресурсного обеспечения между подразделениями регионального лечебно-диагностического комплекса

--I

Оценка вероятности надежного медицинского обслуживания _

Построение оптимизационной модели принятия решений_____

Оценка степени влияния варианта распределения ресурсов на получение оптимальных

Формирование годового и квартальных планов медицинского обслуживания населения в

РЛЛК_

Рис.3. Структурная схема алгоритма принятия решений по оптимизации организационных процессов

В соответствии с этими функциями в комплекс предложено включить четыре задачи: задачу типизации структуры диагностического процесса, позволяющую из всего перечня видов исследований, составляющих диагностический процесс, сформировать некоторый «стандартный» набор методик; задачу распределения нагрузки на методики, предназначенную для формирования плана работы методик на определенный период реализации управления; задачу распределения работ между врачами и задачу формирования уточненных врачебных планов, позволяющие при соответствующей организации работы врачей гарантировать выполнение установленных количественных показателей деятельности и достижение максимальной эффективности диагностического процесса, в основе чего лежит рациональное использование профессиональных навыков и опыта врачей.

Проведенный системный анализ информационной среды РЛДК выявил наличие целого ряда разнородных потоков заявок на обслуживание в системе, в связи с чем должна быть решена проблема оптимизации информационных потоков внутри РЛДК, необходимая для осуществления согласованного интерактивного многоуровневого управления. Осуществлена оптимизация информационных потоков за счет типизации заявок на обслуживание и выбора рациональной системы приоритетов для различных групп.

Третья глава посвящена разработке алгоритмов и логических моделей процесса клинической лабораторной диагностики, занимающего за счет огромного аналитического потенциала особое место в сложном процессе осознания клинической ситуации.

Рассматривается возможность приложения принципов системного анализа к процессу клинической лабораторной диагностики, обеспечивающих формирование концептуального подхода к лабораторной диагностике в целом, выявление ее инфраструктуры и различных технологий.

Для построения моделей сформирована система информационного обеспечения, включающая группу прицельных биохимических профилей для диагностики и прогнозирования определенных патологических состояний организма и статистические характеристики биохимических исследований, составляющих рассматриваемые профили.

Предлагается методика построения логических моделей биохимических констелляций. Разработаны алгоритмы и комплекс моделей, позволяющих наиболее рациональным образом дифференцировать близкие формы патологии и осуществлять идентификацию патологического состояния.

Предлагается использовать алгоритмы и модели, соответствующие тем задачам, которые ставит врач-клиницист при выборе лабораторных тестов (постановка диагноза, оценка тяжести болезни и прогноз): лабораторная диагностика конкретного заболевания; определение на основе лабораторных

показателей прогностически неблагоприятных сочетаний признаков при слежении за ходом болезни или реакцией на лечение; оценка тяжести заболевания и прогноз на основе лабораторных показателей.

Так, алгоритм лабораторной диагностики вирусных гепатитов предназначен для диагностики конкретного гепатита (из числа наиболее часто встречающихся) и установления его стадии. В рамках этого алгоритма объединяются три этапа: лабораторное подтверждение предварительного диагноза «гепатит», установленного врачом-клиницистом; дифференциальная диагностика вирусных гепатитов; определение стадии заболевания выявленного вирусного гепатита. В общем виде алгоритм диагностики вирусного гепатита представлен на рисунке 4.

Данные из анамнеза пациента

Ориентировочные лабораторные исследования

Асат Алат ЛДГ-4,5 билирубин

< чНорма£>

1нет

Функциональный диагноз: гепатит (вирусный?)

Дополнительные лабораторные исследования (маркеры гепатита)

Нозологический диагноз

I-

Гепатит А

Гепатит С

Гепатит В (острый)

Гепатит В (хронический)

Рис.4. Алгоритм диагностики вирусного гепатита

Первый этап лабораторного подтверждения предварительного диагнозе «гепатит» осуществляется на основе использования ряда биохимических исследований, входящих в состав узкоцелевой констелляции - «печеночный профиль», позволяющей определить не только наличие гепатита (патологии печени), но и судить о характере поражения печеночных клеток (рис.5). Второй этап диагностики, связанный с дифференциальной диагностикой вирусных гепатитов, осуществляется на основе исследования маркеров гепатита (рис.6). На третьем этапе диагностики определяется стадия вирусного гепатита В (табл. 1).

Таблица 1.

Диагноз НВвЛё АпИ-НВв АлЦ-НВс НВеАв АпИ-НВе

1еМ ДО

Острый гепатит В +/- - + + +/- -/+

реконвалесцеиция -/+ -7+ -/+ + +

выздоровление - +/- - + - +

фульминантный гепатит +/- + + + + -

Хронический персисти- +/- - +/- + +/- +/-

рующий гепатит

Хронический активный +/- - + + + -

гепатит

Здоровые носители + -/+ - + - -

Активная иммунизация - + - - - -

Пассивная иммунизация - + - -/+ - -

Предлагаемая логическая модель лабораторной диагностики нарушений системы коагуляционного гемостаза предназначена для диагностики на основе лабораторных показателей прогностически неблагоприятных сочетаний признаков при слежении за ходом болезни или реакцией на лечение. Общий вид логической модели представлен на рисунке 7.

Логическая модель наблюдения за белками острой фазы воспаления предназначена для контроля за течением заболевания и определения общего состояния организма. Правильный выбор и адекватная интерпретация результатов тестов на белки ОФ необходимы для их успешного применения в клинической практике. Логическая модель наблюдения за белками острой фазы воспаления представлена на рисунке 8.

Разработана система интерпретации результатов реализации биохимических констелляций, позволяющая обеспечить основу интеллектуальной поддержки деятельности врачей-лаборантов и клиницистов.

Пример одного из блоков,'входящих в систему интерпретации результатов исследования специфических белков, представлен на рисунке 9.

Печеночный профиль

Асат Алат |ЛДГ4,5|Пр.бил. Ре ГГТП ЩФ Хол. | Белок. Альб. Глобул. Тимол.

да да

да да да

--V/

Цитолиз

да да да

Холестаз

да да \

Гепатоцитарная недостаточность

Воспаление

Рис.5. Алгоритм диагностики вирусного гепатита ( этап I )

Диагноз острого

Маркеры гепатита

Апй - НАУ 1§М

HBsAg

Апй - НВс 1вМ Апй - НСУ

_ Цель

Диагноз хронического

1 1 Ал 1

А В ш В

1 I 1

Определ. эффек-ти В вакцины

Определение иммунитета к НВУ

Дополнит, тесты для верификации диагноза

АпИ - НПэ

Дополнит, тесты для верификации диагноза

АШ) - НВс НВсАе Ап« - НВУ

Маркер Апй - НСУ

Г

Дополнит, тест для верификации диагноза

НСУ-РНК

Рнс.б. Алгоритм диагностики вирусного гепатита ( этап II )

Тромбиновое время

нет

норма

Оценка внешнего механизма СК уда Оценка внутреннего механизма СК

Протромбиновый индекс АПТВ

Гипокоагуляция — + —

Причины

Гиперкоагуляция Угроза тромбоза

Гипокоагуляция Причины

^ VII, X, V, II наследственный дефицит факторов _ XII, XI, IX, VIII, X

непрямые антикоагулянты

экзогенный гепарин

гепатит

механическая желтуха

дисбактериоз

даТ

Гиперкоагуляция

I

Гда

См. методы, указывающие на возможность возникновения тромбоза _

Гипокоагуляция

I

См. другие методы, указывающие на гипокоагуляцию

- Гиперагрегация тромбоцитов;

- АПТВ <35";

- Протромбиновый индекс > 100%;

- Дефицит Антитромбитна III

- Фибриноген > 4 г/л

X

- Фибриноген > 4 г/л; или ниже 2 г/л;

- Дисфибриногенемия;

- Патологические антикоагулянты;

-- Продукты деградации фибрина/фибриногена -- Экзогенный гепарин

Рис.7. Логическая модель распознавания нарушений коагуляционного гемостаза

I

Альбумин

>N/4 < -< N7

ОБЩИМ БЕЛОК "

Нарушение псасывания в ЖКТ

I

Глобулины

Копрологи-ческий анализ

Патологические состояния, связанные со снижением альбумина

1С

Понижен синтез в. печени

Заболевания печени

Печеночные пробы

АСАТ, ;ШЛТ, ГГТП, ЛДГ

Потеря альбумина

Нефротичес-кий синдром

Повышен катаболизм

Онкозаболевания; тиреотоксикоз

Почечные пробы

Креатинин. мочевина

Альбумин в моче

КВ!

Высокое СОЭ, низкие холестерол и глюкоза

Соответствующие онкомаркеры

ЖКТ, печень, поджелуд. ж.

Острое/хроническое воспаление

Травмы, бак. инфекции и т.д.

Белки острой фазы

СБА, СА 1.9-9 СА 72-4

Щитовидная железа

Метастазы в кости

АРР, Ь-НСС, СЕА

Щелочная фосфотаза

Электрофороез 1

Состояния, при которых изменяются глобулиновые фракции

альфа-глобулины

Острые инфекции Острые некрозы Острили ревматизм Нефроз Карцинома

бета-глобулины

Механическая желтуха

Гепатиты

Нефроз

Зета-миелома

Липопротеинемии --г-

гамма-глобулины

Хронич. воспаления Хронич. полиартрит Циррозы печени Гамма-миеломы Аутоимунные б-ни

Фракции и их специфические белки

альфа 1 альфа 2

бета

Индивидуальные белки

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Рис.8. Логическая модель распознавания нарушений белкового обмена

Рис.9. Интерпретация индивидуальных белков

В четвертой главе рассматриваются вопросы организации управления процессом функциональной диагностики, как одной из основных составляющих комплексных медицинских технологий регионального лечебно-диагностического комплекса.

Одной из особенностей диагностического процесса, осуществляемого в подразделении функциональной диагностики, является чрезвычайно широкий спектр проводимых видов исследований (52 методики). Кроме этого, дополнительная сложность состоит в существовании двух основных групп, представляющих собой ультразвуковые (27 видов) и функциональные (25 видов) методы исследований. В подразделении работают врачи и одной, и смешанной специализации, что, с одной стороны, безусловно упрощает организацию работы в подразделении, с другой - значительно усложняет процесс управления.

Сформировано формализованное описание процесса функциональной диагностик!), основу которого составляют три группы характеристик: нормативные, статистические и экспертные. Используя предложенное рациональное описание компонентов диагностического процесса, разработана система коэффициентов в составе информационного обеспечения процедуры синтеза управления.

В соответствии с полученным описанием и предложенными методами оптимизации построено алгоритмическое обеспечение и ряд программно-методических комплексов автоматизированных рабочих мест: врача-исследователя, медицинского статистика и руководителя подразделения.

Разработана интегрированная система информационного обеспечения и управления подразделением функциональной диагностики, обеспечивающая его эффективное функционирование и развитие на основе использования принципов управления, комплекса моделей и алгоритмов.

Пятая глава посвящена разработке автоматизированной системы управления процессом медицинской диагностики. Рассматривается метод создания медицинских автоматизированных систем на основе декомпозиции общесистемной задачи управления.

Обоснованный выбор схемы декомпозиции, лежащей в основе структуризации и синтеза интегрированной автоматизированной системы, является одним из наиболее важных этапов ее создания. При исследовании объекта в работе применяются такие виды декомпозиции как проблемный, структурный, целевой и функциональный, последовательная реализация которых позволяет выделить функциональные комплексы локальных задач, обеспечивающих реализацию конкретной функции, направленной на достижение цели управления объектом. Отмечается, что определенное множество локальных задач может обеспечить решение общей и частных задач управления

только при условии их согласованного и скоординированного решения, обеспечиваемого за счет реализации известных принципов интеграции.

Обосновывается выбор номенклатуры автоматизированных рабочих мест специалистов, входящих в состав автоматизированной системы управления, произведенный с учетом иерархии процессов управления и процессов обработки данных. Сформулированы основные требования к ним, которым они должны отвечать, являясь основой интеграции медицински?: и компьютерных технологий в рамках интегрированной автоматизированной системы управления РЛДК.

Согласованность и скоординированность функционирования АРМ может осуществляться только в условиях стабильного и рационального информационного обмена. Исходя из этого предложена структурная схема информационных потоков, обеспечивающая переход к безбумажной информационной технологии.

Особое внимание уделяется вопросам алгоритмизации автоматизированного управления процессом медицинской диагностики.

Разработана специальная структура системы автоматизированного управления, состоящая из трех основных блоков, позволяющих производить синтез базового управления, его текущую оценку и коррекцию управления в необходимых случаях. Разработан алгоритм работы системы автоматизированного управления процессом медицинской диагностики.

Решаются вопросы эффективного взаимодействия автоматизированных рабочих мест в рамках автоматизированной системы управления. Основными требованиями, предъявляемыми к ним, яьляются:

достаточное быстродействие при получении, передаче и обработке информации по требуемым запросам;

унификация автоматизированных рабочих мест но входным и выходным потокам, делающая систему открытой в смысле возможности последовательного развития автоматизированных систем управления; наличие контроля входной и выходной информации на отсутствие ошибок в целях снижения вероятности циркуляции в сети недостоверной информации:.

При формировании требований по скорости обработки входных и выходных потоков для автоматизированных рабочих мест, как элементов сети, разработаны оригинальные информационные модели, позволяющие производить расшивку узких мест.

Исходной информацией для них является:

интегральная схема сети, состоящая из локальных информационных подсистем;

характеристика циркулирующих в ней информационных потоков (в бит/с) входной P'mn и выходной P°mn , где М и N - количество локальных

подсистем, причем т#п;

пропускная способность единичных АРМ локальных подсистем: ^'шКш и $°ткт соответственно по входному и выходному потокам, также измеряемая в бит/с, где кт - количество единичных автоматизированных рабочих мест в т-й локальной подсистеме, Кт=1, Кт;

При помощи этих переменных однозначно кодируется структура схемы сети:

N Кт

Л^тп ~ Х^тКт

п=1 Кт=1

N Кт

2 ^тп ~ Т^^тКт

п=1 Кт=\

(5)

Из решения этой системы, описывающей структуру, находятся значения Кт , которые определяют количество рабочих мест в каждой из локальных подсистем.

Ддя обеспечения эффективного взаимодействия автоматизированных рабочих мест в рамка;: интегрированной системы при их проектировании заложено выполнение таких эргономических требований как: доступность, удобство, гибкость, надежность.

Для обеспечения последних требований используется понятие описания диагноза и пространства симптомов. Описание диагноза рассматривается как совокупность симптомов, представленных четырьмя группами: ($о) - обязательные симптомы (встречаются почти всегда); (Бщ) - главные симптомы (встречаются часто); (Зэ) - второстепенные симптомы (встречаются редко); (!>]) - информационная часть (дополнительная недиагностическая информация о нозологической форме).

В результате строится диагностическая функция В = Е)((8о), (8т), (85), (Б;)),

которая представляет собой псевдо-вероятностную меру, отвечающую перечисленным требованиям для реализации в автоматизированном рабочем месте специалиста и позволяющую количественно оценить близость симптомо-комплекса, наблюдаемого у обследуемого, к описанию диагнозов в базе знаний.

В шестой главе проводится анализ эффективности интеграционных процедур, применяемых при управлении региональным лечебно-

диагностическим комплексом.

Рассмотрена реализация интегрированной системы, осуществленная в рамках Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра. Описаны технические условия реализации, предложены формальные процедуры для комплексного анализа эффективности разработанной системы, базирующегося на анализе таких характеристик как доступность и качество функционирования системы, удобство работы пользователей, оперативность системы взаимодействия, надежность.

Для оценки эффективности системы управления проведен анализ структуры исследований в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре, а также динамики показателей функционирования его основных подразделений и центра в целом в аспекте подтверждения эффективности поэтапного внедрения многоуровневой системы управления на основе интеграции высоких медицинских и компьютерных технологий..

Произведены количественная оценка исходных данных на действующей системе и сравнение полученных результатов с вариантом существовавшей системы ручной обработки информации на основе бумажной технологии, в результате чего определен экономический эффект от внедрения системы, достигнутый за счет увеличения пропускной способности центра и уменьшения избыточных исследований.

Так, для оценки эффективности работы консультативных отделов применяются следующие коэффициенты:

коэффициент «нагруженности» каждого посещения дополнительными исследованиями - К1;

коэффициент результативности консультативного приема - К2 коэффициент результативности проведенных исследований - КЗ. Динамика этих трех показателей, характеризующих эффективность проводимых мероприятий, представлена на рис. 10.

К1

1.6 о-1,8 • 1,4 ■

1,2 •

1А 0.80,6 [Ц.,

О

■О

0,4 0,2 0

1994 г.

1995 г.

Рис.10. Динамика показателей эффективности

1996 г.

В течение всего проанализированного периода происходит последовательное увеличение значений коэффициентов К2 и КЗ на фоне уменьшения К], что может свидетельствовать о целесообразности дальнейшего совершенствования алгоритмического подхода к организации деятельности консультативных отделов диагностического центра.

Отдел ультразвуковой диагностики является одним из самых мощных инструментальных отделов центра. Организация его работы в две смены, с высокой степенью интенсивности эксплуатации 20 имеющихся ультразвуковых сканнеров помимо работы на внешний поток позволила проводить исследования практически всем пациентам, проходящим через консультативные отделы. О степени интенсивности работы оборудования отдела свидетельствуют следующие данные: на сосредоточенных в отделе 16% от общего по области количества сканнеров выполняется более 30% всех выполняемых УЗ исследований. Пропускная способность отдела чрезвычайно высока. В течение года выполняется более 104000 исследований.

Несмотря на то, что отбор больных на проведение УЗ исследований достаточно условен, что обусловлено широкими показаниями к их проведению, удельный вес различной патологии, выявляемой в отделе, стабильно высок по сравнению со средним по области уровнем. Динамика выявляемо-сти патологии представлена на рис.11.

Рис.11. Динами*.) удельного веса патологии, выявляемой в отделе УЗИ

Методики, используемые в отделе лучевой диагностики, представлены двумя основными классами рентгеновских исследований: традиционными методиками, в том числе и специальными, с использованием контрастных веществ; рентген-компьютерными и ядерно-магнитно-резонансными методами исследований. Ценность различных методов лучевой диагностики значительно увеличивается пр л их комплексном использовании и пеленаграв-

ленном отборе больных.

«Жесткий» отбор пациентов, проведение во многих случаях предварительных исследований позволило достичь высокой эффективности использования этих методик. Удельный вес выявляемой патологии на рентген-компьютерных исследованиях в центре достигает 90%. На рис. 12 представлена структура выполняемых в отделе исследований.

ВЗСпециальные методики

□ Компьютерная и ЯМР томография

ПМаммотрафия

ИРентгеновскив исследования

Рис.12. Структура исследований, выполняемых в отделе лучевой диагностики

На рис.13 представлены сравнительные профили выявляемой по отдельным анатомическим зонам патологии на традиционных методиках и на ренген -компьютерных и ядерно-магнитно-резонансных.

[□Я-фафия КРКТ ИЯМРТ

Череп и Органы Забрюшинноо Кости о-голоаноймозг брюшной пространство мышечный полости аппарат

Рис.13. Патология, выявляемая на рентгеновских методиках

Как видно из приведенной гистограммы, примером эффективности комплексного применения разных диагностических методов может служить ЯМРТ исследование органов брюшной полости, при котором патология выявляется в 100% случаев, что связано, в первую очередь, со строгим отбором и предварительным проведением УЗ исследования органов брюшной полости.

Эффект алгоритмизации диагностического процесса в центре, в частности, заключается в последовательном более быстром повышении удельного веса случаев (в среднем по всем методикам), заканчивающихся выявлением патологии у пациентов, направленных врачами консультативных отделов, по сравнению с «внешним потоком» (рис.14).

1093 г. 1ЭЭ4 г. 1995 г.

Рис.14. Динамика роста удельного веса патологии, выявляемой в отделе; функциональной диагностики

По отдельным методикам удельный вес выявленной патологии у пациентов, отобранных для проведения исследования в консультативных отделах, достигает 90 и более процентов: стресс-ЭхоКг - 100%; суточное монитори-рование ЭКГ - 97%; ЭЭГ - 92%; цветное допплеровское картирование - 92%; УЗДГ БЦА, ТКДГ- 71%. 2>ффективное использование диагностических возможностей отдела на догоспитальном этапе привело к снижению длительности пребывания в стационарах области по поводу гипертонической болезни с 17.5 дней до 17.1; по поводу цереброваскулярной патологии - с 20.7 до 20.5.

В качестве одного из критериев эффективности использования лаборатории в диагностическом процессе можно рассматривать процент патологических результатов от общего количества выполненных исследований. Согласно данным ВОЗ в среднем он составляет 15-18%. По отделу клинической химии он составляет с незначительными колебаниями по годам 28-29%. Причем по биохимической лаборатории - 18,43%; по иммунологической -25,67%; по клинико-ггматологической - 45,3%. В отделе клинической химии полностью реализована идея замкнутой безбумажной технологии на основе

использования вычислительной техники и сетевых технологий. Автоматические анализаторы Копе, являющиеся открытыми системами, позволили исключить этап ручного ввода результатов анализов, которые непосредственно считываются в базу данных информационной системы центра и постоянно доступны для поиска и получения в автоматизированной регистратуре отдела клинической химии.

Таким образом, опыт применения принципов алгоритмизации как самого процесса диагностики, так и управления лечебно-диагностическим процессом в РЛДК позволяет говорить о достижении определенных положительных эффектов: экономического, организационного и социального.

Проведенный анализ основных объемных показателей диагностического центра за период 1993 - 1997 г.г. показывает постепенное снижение показателей «посещения» и «исследования», что обусловлено.в первую очередь снижением объемов бюджетного финансирования диагностической деятельности учреждения. Однако, зависимость между этими двуш показателями не является линейной. Снижение показателя «исследования» опережает падение числа посещений, что может являться свидетельсггвом эффективности применения комплекса мер по оптимизации диагностического процесса (рис.15).

II1 г -I Количество посездний

■м Кшшчвств о ^следований

—— К а (^сследов аныя / посощэнил)

Рис.15. Динамика количества посещений, исследований и (К) по ВОКЛДЦ в течение 1993-1997 гг.

Нелинейность изменения двух показателей: «прирост посещений» и «снижение количества исследований» обеспечивает главный эффект - относительное увеличение пропускной способности диагностического центра.

Из рисунка 16 видно, что темпы относительного прироста числа посещений значительно «отстают» от темпа снижения числа исследований.

Основываясь на допущении того, что величина общих фактических затрат не менялась в течение указанного выше периода, можно показать опе-

1933 г. 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г.

режающее относительное снижение затрат на исследования и возрастание их на посещения. На рисунке 17 показан характер кривых, отражающих темп изменения фактических затрат.

40000 30000 20000 10000 о

-10000 -20000 -30000 -40000 -50000

I

■ Прирост поведений

□ Снижение количества исследований

Рис.16. Динамика прироста посещений и исследований по ВОКЛДЦ в течение 1994-1997 гг.

100 0С0 ООЭ.СОр 90 ООО 000.00 р 60 0С0 000,00 р 70 ОС0 000,СО р 60 000 000.С0 р 60 000 000,00 р «000 000,00 р 30 000 000,00 р

го ооо ооо.оо р 10 000 000,00 р 0,00 р

Рис. 17. Темпы увеличения фактических затрат на посещения и снижения фактических затрат на исследования

Таким образом, общее последовательное снижение в течение 5 лет количества выполняемых исследований, достигшее в 1997 году 128121, позволило увеличить относительную пропускную способность диагностического центра, что выражается в относительном суммарном увеличении числа посещений до 89022.

Экономический эффект заключается в суммарном снижении общих затрат за 5 ле г в размере 239.603.904 рубля ( в ценах 1997 года без учета инфляции) за счет изменения коэффициента К (исследования / посещения), что

-Увеличение фактических затрат на величину прироста посещений

-Снижение фактических затрат на вепичшу прироста исследований

933 г. 1Э9<г. 1995 г. 1996 г. 1997 г.

и позволило увеличить пропускную способность диагностического центра. При этом расходы на дополнительное количество посещений составили 229.326.111,54 рублей . Достигнутый эффект имеет большое социальное значение на фоне объективно существующего снижения доступности специализированной медицинской помощи для большей части населения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 . Проведен анализ использования высоких медицинских технологий в условиях многопрофильных медицинских учреждений и показано, что ведущим направлением развития диагностических служб в современных условиях является централизация, автоматизация и компьютеризация лабораторных и инструментальных исследований.

2 . Систематизированы базовые функции РЛДК и обоснована его укрупненная структура, обеспечивающая эффективное выполнение этих функций и позволяющая избежать целого ряда недостатков в организации диагностического процесса при традиционном взаимодействии ЛПУ региона.

3. С целью детального системного анализа методами САБЕ-технологии построена функциональная модель, в рамках которой взаимоувязаны различные аспекты жизненного цикла РЛДК с позиций многоуровневого управления.

4 . Сформированы принципы управления РЛДК как сложной медицинской системой, объединяющие требования сбалансированности подсистем нижнего и верхнего уровней управления, интеграции организационного и технологического компонентов, минимизации потерь н получении информации и рациональном выборе управляющих решений.

5 . Для решения задач верхнего уровня управления РЛДК построена оптимизационная модель, устанавливающая потребности региональной системы здравоохранения в диагностических обследованиях при ограниченных ресурсах с учетом прогнозирования интенсивностей потоков пациентов на основе упреждающих индикаторов заболеваемости.

6 . Проведена оптимизация структуры процесса медицинской диагностики на основе решения задач типизации, распределения нагрузки, распределения работ и формирования уточненных врачебных планов.

7 . С целью повышения эффективности интеграции высоких медицинских и компьютерных технологий осуществлена оптимизация информационных потоков многоуровневой автоматизированной системы управления РЛДК за счет типизации заявок на обслуживание и выбора рациональной системы приоритетов для различных групп заявок.

8 . Разработана система управляющих воздействий, которая связывает

решения, принятые на верхних уровнях организационного управления, с решениями, обеспечивающими эффективность и качество проведения отдельных обследований специалистами РЛДК.

9. Разработана концепция совместной деятельности врачей-клиницистов и врачей-лаборантов в процессе диагностики и прогнозирования заболеваний, основанная на логическом моделировании процесса клинической лабораторной диагностики и позволяющая предложить методику рационального применения лабораторных тестов для обеспечения интеллектуальной подцержки деятельности врачебного персонала.

10 . Проведен синтез многоуровневой системы управления для одной из основных составляющих комплексных медицинских технологий в РЛДК -подразделения функциональной диагностики. Сформировано формализованное описание процесса функциональной диагностики с учетом шггегра-ции высоких медицинских и компьютерных технологий, основу которого составляют три группы характеристик: нормативные, статистические и экспертные. В соответствии с полученным описанием использованы предложенные методы оптимизации для построения алгоритмического обеспечения и ряда программно-методических комплексов: АРМ врача-исследователя, АРМ медицинского статистика и АРМ руководителя подразделения.

11 . В соответствии с принципами управления предложена структура автоматизированной системы РЛДК, включающая сбор, предварительную обработку и хранение необходимых первичных сведений, интегрированную базу данных, аналитический и экспертный уровни.

12 . На основе принципов управления, комплекса моделей и алгоритмов разработана интегрированная система информационного обеспечения и управления Воронежского областного клинического лечебно - диагностического центра, которая обеспечивает его эффективное функционирование и развитие по комплексу количественных показателей.

13 . Проведен анализ структуры исследований в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре и динамики показателей функционирования основных его подразделений и центра в целом, подтверждающий эффективность поэтапного внедрения многоуровневой системы управления на базе интеграции высоких медицинских и компьютерных технологий. При этом пропускная способность центра в течение последних 5 лет увеличилась в 2,07 раза, количество избыточных исследований за тот же период уменьшилось в 1,12 раз.

Основное содержание диссертации изложено в следующих работах:

1. Петросян С Л. Эффективное управление в медико-диагностическом центре с использованием автоматизированной информационной системы // Эффектвность, качество, надежность систем «человек-техника».: Тез.докл. IX Всесоюз.симп. - Во- • ронеж, 1990.

2. Петросян С.Л. Формирование клинического диагноза в консультативной поликлинике диагностического центра с использованием компьютерной сети реального времени // Компьютеризация в медицине.: Межвуз.сб.науч.тр. - Воронеж,

1990.

3. Петросян С.Л., Моисеев В.А., Измайлов В.Б. Концептуальные аспекты построения автоматизированной системы управления медицинским учреждением на базе локальной сети ПЭВМ // Интерактивное проектирование технических устройств и автоматизированных систем на персональных ЭВМ.: Тез.докл. Веесо-юз.сов.-сем. •• Воронеж, 1991.

4. Петросян С.Л., Измайлов В.Б., Моисеев В.А. Анализ состояния медицинского учреждения на основе интегрального критерия //' Интерактивное проектирование технических устройств и автоматизированных систем на персональных ЭВМ.: Тез.докл. Всесоюз.сов.-сем. - Воронеж, 1991.

5. Бурцева Г.И., Львович Я.Е., Петросян СЛ.., Моисеев В.А., Фролов М.В. Выбор оптимальной тактики лечения хронических заболеваний имитационным методом решения // Компьютеризация в медицине.: Межвуз.сб.науч.тр. - Воронеж,

1991.

6. Петросян С.Л., Ковалевская Н.П., Ласкаржев:кая М.А., Черепкова Н.И. Рекомендации по методикам исследований в диагностическом, центре / Руководство для врачей, т.1. - Воронеж, 1991.

7. Бурцев,» Г.Й., Петросян С.Л., Сурков В.Г. Алгоритмизация принятая решений при лечении хронических заболеваний // Оптимизация и моделирование в автоматизированных системах.: Межвуз.сб.науч.тр. - Воронехс, 1991.

8. Петросян СЛ. Системный анализ технологии медшсо-днагностического центра как объекта управления. - Воронеж, МУВТ, 1993.

9. Петросян СЛ., Измайлов В.Б. Совершенствование диагностического процесса на основе компьютеризации ДЦ // Организация работы в диагностических центрах..: Материалы междунар.науч.-практ.конф. - Караганда, 1993.

10. Петросян СЛ., Шатов A.B., Измайлов В.Б. Оптимизация медицинской технологии лучевой диагностики уронефрологических заболеваний // Компьютеризация в медицине.: Межвуз.сб.науч.тр. - Воронеж, 1993.

11. Петросян СЛ., Абрамов И.В. Системный анализ информационной средь? медико-диагностического центра с использованием CASE-технологий // Компьютеризация в медицине.: Межвуз.сб.науч.тр. - Воронеж, lí'93.

12. Петросян СЛ., Родионов О.В. Совершенствование качества современных медицинских технологий на основе рациональной организация учебного процесса по инструментальному обеспечению // Проблемы качесгва впешего образованш;.: Тез. докл. международной науч.-пр. конф. - Уфа, 1993.

13. Шатов AIJ., Петросян СЛ., Сигникова В.П., Сидорова В.З. Оптимизация технологии лучевой диагностики заболеваний почек у детей И Достижения и педиатрии.: Сб.научлр.- Воронеж: ОКБ, 1993.

14. Петросян СЛ. Оптимизация информационных потоков в интегрированных системах // Опыт информатизации в промышленности.: Тез.докл. регионального совещания-семинара - Воронеж, 1993.

15. Фролов М.В., Скрыпченко Г.А., Петросян СЛ. и др. Основы физиологии и инструментальные исследования систем организма челозека ¡ Уч. пособие - Воронеж, 1994.

16. Степанян H.A., Мутафян М.И., Петросян СЛ. Разработка электронных медицинских интегрированных карт в практике Воронежского областного лечебно-диагностического центра. И Стратегия здоровья: интеллектуальное обеспечение медицины.: Тез. дою. III междунар. Форума - Ялта, 1994.

17. Шатов A.B., Петросян СЛ., Сысоев М.М., Ильина Н.Л. МРТ в выявлении заболеваний почек и надпочечников: оценка диагностичесюих возможностей I ' Вестник рентгенологии и радиологии, №2 - Москва, 1994.

18. Петросян СЛ., Сидорова В.З., Несмеянов В.В. Результаты клинического обследования функции щитовидной железы у детей Воронежской области, прожи-

вающих в районах, загэязпелных радионуклеидами // Организация работы в диагностических центрах.: Тез.докл. междунар. науч.-пр. конф. - Караганда, 1994.

19. Штросян CJI. Формирование системы управляющих решений при ком-плексировании медицинских технологий // Высокие технологии в медицинской диагностике.: Межвуз.сб.научлр. - Воронеж, 1994.

20. Петросян СЛ. Принципы комплексирования систем управления медико-диагностическими технологиями в рамках МДЦ // Высокие технологии в медицинской диагностике.: Межвуз.сб.научлр. - Воронеж, 1994.

21. Петросян СЛ., Жигульская Е.С. Оптимизация лечения больных хроническим бронхитом старшей возрастной группы посредством применения аэрозолей иммуномодуляторов // Тез.докл. 5-го нац. конгресса по болезням органов дыхания.

- Москва, 1995.

22. Пегросян С Л., Жигульская Е.С. Роль лечебно-диагностического центра в своевременном выявлении бронхолегочной патологии и реабилитации пульмонологических больных // Гез.докл. 5-го нац. конгресса по болезням органов дыхания

- Мосхва, 1995.

23. Фролов М.В., Шатов A.B., Петросян СЛ. Технология лучевой диагностики урогенитальных заболеваний в диагностическом центре // Современная диагностика в практике здравоохранения.: Тез. докл. науч.-пр. конф. - Самара, 1995.

24. Пегросян С.Л., Жигульская Е.С. Профилактика осложнения гипертонической болезни в условиях диагностического центра / Впервые в медицине, №,N<>2-3.: Тез.докл. 2-го национального конгресса по профилактической медицине - С-Петербург, 1995.

25. Фролов М.В., Шатов A.B., Петросян СЛ., Некрасова С.И. Ранняя диагностика патологии урогенитапьной системы на основе комплексного подхода и ее влияше на выбор тактики лечения / Впервые в медицине, №№2-3.: Тез. докл. 2-го национального конгресса по профилактической медицине - С-Петерб)рг, 1995.

26. Никитина H.H., Петросян СЛ. Пути повышения эффективности использования биохимической информации в условиях диагностического центра // Вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов.: Тез. докл. 25 Воронежской областной конференции терапевтов - Воронеж, 1995.

27. Петросян СЛ., Нигситина H.H. Опыт применения современных технологий з клинической лабораторной диагностике в условиях ВОКЛДЦ // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г.Воронежа.: Тез. науч.-пр. конф.

- Воронеж, 1995.

28. Пегросян СЛ., Мутафян М.И., Родионов О.В., Федянин В.И., Фролов М.В. Интеграция лечебно-диагностического процесса и вузовского обучения - новый этап з подготовке специалистов // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г.Воронежа.: Тез. докл.науч.-пр. конф. - Воронеж, 1995.

29. Петросян СЛ., Быков В.И., Ширшова Г.В. Принципы формирования автоматизированной информационной системы по лекарственным препаратам // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г.Воронежа.: Тез. докл.науч.-пр. конф. - Воронеж, 1995.

30. Петросян СЛ., Ширшова Г.В. Разработка АСУ многопрофильным медицинским учреждением на основе декомпозиции цели управления // Высокие технологии в практике учреждении здравоохранения г.Воронежа.: Тез. науч.-пр. конф. -Воронеж, 1995.

31. Петросян С.Л., Ширшова Г.В. Алгоритм работы подсистемы принятия решений в рамках АСУ многопрофильного медицинского учреждения // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа.: Тез. науч.-пр. конф. - Воронеж, 1995.

32. Булынин В.И., Ласкаржевская М.А., Мартемьянов C.B., Петросян СЛ. Цветная допплерография в диагностике деформаций внутренних сонных артерий // Современные методы ультразвуковой диагнетики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.: Тез. докл.науч.-пр. конф. - Москва, 1996.

33. Качашкина E.H., Петросян СЛ., Ковалевская Н.П., Ковалевский М.Е. Типы кровотока в очаговых поражениях печени доброкачественного и неэпластиче-

ского характера // Современные методы ультразвуковой диагастики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.: Тез. докл.науч,-пр. конф. - Москва, 1996.

34. Петросян СЛ., Сидорова В.З., Новомлинская Н.И., Турина М.А., Ласкар-жевская М.А. и др. К оценке комплексного ультразвукового исследования щитовидной железы с определением ее объема у детей в условиях массового распространения тиреоицной патологии // Современные методы ультразвуковой диагн-сгики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.: Тез. докл.науч.-пр. конф. -Москва, 1996.

35. Петросян С.Л., Жигульская Е.С. Показатели иммунореактивности у пожилых курильщиков // Иммунореабилитация и реабилитация в медицине.: Тез.докл. второго междунар. конгресса - Лнталия, Турция, 1996.

36. Петросян СЛ., Ковалевская Н.П., Ковалевская Е.М. Дифференциальная диагностика очаговых изменений печени // Иммунореабилитация и реабилитация в медицине.: Тез.докл. второго междунар. конгресса - Анталия, Турция, 1996.

37. Петросян СЛ., Жигульская Е.С. Возможности иммунопрофилактики хронического бронхита в старшей возрастной группе II Тез. докл. шестого национального конгресса по болезням органов дыхания - Новосибирск, 1996.

38. Савинков Ю.А., Петросян СЛ., Львович Д.М., Ширшова Г В. Опыт информатизации многопрофильного территориального медицинского диагностического центра // Методология и практика информатизации управления территорий.: Тез. докл. третьего науч.-пр. семинара - С-Петербург, 1996.

39. Ласкаржевская МЛ., Петросян СЛ., Бабкин АЛ., Козлов Ю.С. Принципы ультразвуковой оценки каротидного атеросклероза на догоспитальном этапе II Воронежская областная клиническая больница: специализированная медицинская помощь.: Сб.науч. статей - Воронеж, 1996.

40. Петросян СЛ., Попов В.Б., Савинков ЮЛ. Оптимизация медицинского обслуживания на основе многопрофильного диагностического центра // Высокие технологии в технике, медицине и образовании (ч.2).: Межвуз. сб. науч.тр. - Воронеж, 1996.

41. Петросян СЛ., Минаков Э.В., Ковалевская Е.М. Комплексный диагноз кистозных изменений печени II Материалы 2-й Российской гастроэнтерологической недели-Москва, 1996.

42. Петросян С Л., Минаков Э.В., Ковалевская Е.М. Тактика ведения пациентов с очаговыми изменениями печени в амбулаторных условиях / Российский гастроэнтерологический журнал (науч.-практ. журнал №2) - Москва, 1996.

43. Петросян CJi., Павловский Ю.В. Некоторые методы формирования диагностических алгоритмов в условиях многопрофильного диагностического центра // Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине.: Тез. докл. Всероссийского совещания-семинара - Воронеж, 1997.

44. Пеггросхн CJL, Ковалевская Е.М. Роль лабораторных исследований в диагностике очаговых изменений в печени / International Journal on Immnnorehabilita-tion,№7, 1997. 4

45. Петросян СЛ., Павловский Ю.В. Опыт применения диагностических алгоритмов в условиях многопрофильного диагностического центра // Компьютеризация в медицине.: Межвуз.со.научлр. - Воронеж, 1997.

46. Петросян СЛ., Ширшова Г.В. Решение задач управления диагностическим процессом в условиях ограничения ресурсов // Компьютеризация в медицине.: Межвуз.сб.науч.тр. - Воронеж, 1997.

47. Петросян СЛ., Павловский Ю.В. Некоторые аспекты проблемы реструктуризации системы здравоохранения И Актуальные проблемы онкологии.: Сб.науч.тр. - Воронеж, 1997.

48. Петросян СЛ., Сысоев М.М., Коробов A.B. Алгоритмизация процесса диагностики и планирования тактики хирургического лечения опухолей околоушных слюнных желез на основе компьютерной томографии // Опыт работы диагностических центров.: Сб.науч.тр. Ассоциации диагност, центров - Москва, 1998.

49. Петросян СЛ., Ковалевская Н.П., Сидорова В.З. Рациональное построение новых технологий медицинской помощи детям в многопрофильном диагносги-

чсском центре с использованием компьютерного мониторинга выявляемой патологии // Опыт работы диагностических центров.: Сб.науч.тр. Ассоциации диагност, петров - Москва, 19913.

50. Петросян С.Л., Сысоев М.М., Шмиткова Т.И. Роль компьютерных технологий п диагностике спииальных дизрафизмов на примере генерализованной ду-ральной эибазии с наличием нерезких менингоцепс // Опыт работы диагностических центров : Сб.науч.тр. Ассоциации диагност, центров - Москва, 1998.

51. Пе1росян СЛ, Никитина H.H., Ширшова Г.В. Алгоритм функционирования медицинской подсистемы АСУ КДЛ ВОКЛДЦ // Опыт работы диагностических цешров,: Сб.научлр. Ассоциации диагностических цетров - Москва, 1998.

52. Петросян С.Л., Мещерякова O.K., Шабанов В.П., Серебрякова Е.В. Анализ финансирования медицинских учреждений в России // Проблемы реформирования экономики РФ в переходный период.: Материалы науч.конф.-Воронеж, 1998.

53. Петросян С.Л., КоЕалевская Н.П., Павловский Ю.В.. Опыт разработки и экептуатации технологии управления потоками пациентов в Воронежском областном клиническом лечебно-диагностическом центре // К 10-летию клинико - диагностического центра Тульской областной больницы.: Тез.докл.науч.-пр.конф. - Тула, 1998.

54. Петросян С.Л., H.H. Никитина, Г.В. Ширшова. Стратегия совершенствования рационального применения лабораторных констелляций // К 10-летию кли-иико-диапюсгического центра Тульской областной больницы.: Тез.докл.науч.-пр.конф. - Тула, 1998.

55. Петросян СЛ., Картавцева Н.Г., Мутафян М.И., Сысоев М.М. Объекти-пнзация оценки функциональных состояний височно-нижнечелюстнош сустава методом компьютерной томографии // К 10-летию клинико-диагностического центра Тульской областной больницы.: Тездокл.науч.-пр.конф. - Тула, 1998.

ЛР № 020419 от 12.02.92. Подписано в печать 10 Л1.98.

Издательство Воронежского государственного технического университета 394026 Воронеж, Московский проспект, 14