автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Теоретическое обоснование и методологические аспекты принятия решений в здравоохранении на основе методов математического моделирования

На правах рукописи

ДЕВЯТКОВА Галина Ивановна

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ НА ОСНОВЕ МЕТОДОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и

Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Пермский государственный университет

Научный консультант член-корр. РАМН, д-р мед. наук,

проф. Лядов К.В.

д-р техн. наук, проф. Суслонов В.М. Официальные оппоненты: д-р мед. наук, проф Какорина Е.П.

д-р мед. наук, проф Зарубина Т.В. д-р физ-мат. наук, проф. Румянцев А.Н.

Ведущая организация - Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 24 июня 2005 г. в_ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 Федерального Государственного учреждения Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ФГУЦНИИОИЗ Росздрава) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава

Автореферат разослан 20 мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Сошников Б. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с процессом активного реформирования отечественного здравоохранения за последние годы активизировались научные разработки в направлении информационного обеспечения практически всех сторон медицинской деятельности: мониторинга и сохранения здоровья населения, управления лечебными учреждениями, социальными, правовыми и экономическими составляющими этого процесса.

Показательно, что появились работы по применению методов математического моделирования разных процессов, как в диагностике различных заболеваний и синдромов (В.О.Щепин, А.В.Серолапкин, (1993); Ю.В.Соло-дянников, (1994); Е.А.Наумова, (1996); В.А.Бояджин, (1997); П.С.Ветшев, Л.Ю.Емалетдинова, В.А.Мусийченко, Л.Г.Стронгин, В.Г.Цымбал, (1999); А.А.Колесников, Р.В.Насыров с соавт., (2000); Ю.Е.Михайлов, Т.П.Сабгайда, О.Н.Чопоров, ,Г..Г.8\уат, (2001)), так и технологий управления в медицинских учреждениях А.А.Клементьев (1985), О.Я.Кравец (1995), Л.М.Манукян с соавт.,(1997), А.В.Емельянов, Т.П.Баснак, В.К.Гасников, В.А.Гройсман, (2000); А.В.Бреусов, (2002)).

Исследования таких ученых, как А.И.Макаров (1995), В.О.Щепин (1993, 1997), М.М.Эльянов с соавт. (2000,2004), В.И.Стародубов с соавт. (1997, 2000, 2004) и многих других, подтверждают потребность и актуальность комплексного решения медицинских, экономических, юридических, организационных и информационных проблем в здравоохранении. Такое положение дел косвенно свидетельствует о том, что практическое здравоохранение испытывает потребность перехода от эмпирического и описательного этапа к попытке осознания, формализации и прогнозирования как процессов сохранения и поддержания здоровья (общества, индивидуума и т.д.), так и созданию единой логически стройной системы управления общественным здравоохранением.

Достижения в этой области знания на стыке практической медицины, организации здравоохранения и информационных технологий безусловно интересны для анализа, так как настоящая ситуация с разработкой и использованием компьютерных технологий в медицине далека от совершенства. Этим и определяется актуальность работ в этом направлении.

Несмотря на достаточно долгий период развития процесса информатизации здравоохранения, анализ научной литературы показывает существование в этой области значительного числа нерешенных задач.

Среди них первоочередными являются задачи формализации технологических циклов и процессов, соответствующих названной предметной области.

Высокая стоимость и сложность испытания новых медицинских и компьютерных технологий в здравоохранении выдвигают на передний план методы математического моделирования, которые позволяют оценить с минимальными затратами последствия принятия управленческих решений и возможные результаты изменения технологий. С использованием аппарата математического моделирования появляется возможность ускорить процесс внедрения новых технологий в здравоохранении, сократить временные и материальные затраты. В конечном счёте все это позволяет сформировать аппарат принятия решений, оперативности внедрения которого способствует надежное программное обеспечение.

Работа выполнялась в соответствии с программой научно-исследовательских работ администрации Пермской области силами Пермской государственной медицинской академии и Пермского классического университета за период 1999-2000гг.

Цель и задачи исследования

Целью диссертации является развитие методов принятия решений на основе интеграции экспертных знаний и математического моделирования в таких слабоформализованных областях, какими являются медицинские системы различного уровня и разработка соответствующего проблемно-ориентированного программного обеспечения.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ особенностей функционирования медицинских систем различного уровня, оценить эффективность применения методов системного анализа и моделирования для оценки функционирования этих систем.

2. Сформировать математические модели и процедуры принятия решений по управлению медицинскими системами различного уровня.

3. Провести оценивание параметров моделей с учетом свойств множеств данных в различных областях Клинической медицины.

4. Предложить методологию формирования информационной базы для моделирования желчно-каменной болезни, структуризации информации и ее предварительной обработки.

5. Разработать классификационно-диагностические модели для прогнозирования состояния и выбора оптимальной тактики лечения больных с различной патологией гепато-билиарной системы, провести их клиническую оценку.

6. Разработать соответствующее проблемно-ориентированное программное обеспечение.

Положения, выносимые на защиту

1. Модель функционирования учреждения здравоохранения стационарного типа с учётом взаимодействия основных технологических процессов, основанная на методологии выявления и представления знаний в виде пороговой сети.

2. Модели и алгоритмы учета влияния широкого спектра клинических характеристик и данных лабораторных и диагностических исследований на прогноз и тактику ведения пациента с механической желтухой.

3. Метод построения системы интерпретируемых решающих правил для задач классификации в слабоформализованных областях - дифференцированной диагностики у пациента с механической желтухой, основанный на результатах численного моделирования.

4. Диалоговые алгоритмы принятия решений при заболеваниях гепато-билиарного тракта, реализованные в виде программного продукта.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

• Создана комплексная имитационная модель функционирования учреждения здравоохранения стационарного типа с учётом взаимодействия основных технологических процессов.

• Построены интегральные оценки эффективности функционирования медицинских систем, отличающиеся возможностью оценивания по нескольким показателям достаточности и обеспеченности анализируемого вида помощи.

• Создана методика формирования информационной базы для моделирования, позволяющая выбрать оптимальное количество значимых признаков, характеризующихся минимальным количеством при достаточной информативности.

• Разработан алгоритм построения формализованной модели заболевания, позволяющий выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров, обеспечивающими идентификацию состояния вновь поступивших объектов.

• Предложена методология выбора рациональной тактики лечения заболеваний, основанная на многоэтапном анализе значимости данных лаборатор-но-диагностических и аппаратных методов исследования, использовании классификационно-диагностических моделей.

• Формализована технология построения синдромоподобных решающих правил для задач классификации в слабоформализованных областях медицинских знаний на основании сопоставления результатов морфологического, морфометрического исследования печени и изучения печеночного кровотока с различными формами желтухи, холедохолитиаза и стеноза.

• В процессе анализа данных получены новые, имеющие научную и практическую важность результаты в ряде медицинских областей: новые математические модели диагностики желтухи онкогенной и механической, желтухи паренхиматозной и подпеченочной, группы стеноза и холедохолитиаза.

• Разработаны принципы построения и функционирования диагностического алгоритма и их программная реализация.

Методы исследования: Для решения поставленных задач использовались основные положения теории управления биологическими и медицинскими системами, теории вероятностей и математической статистики, методы математического моделирования, кластерного анализа, априорного ранжирования и оптимизации.

Практическая ценность и реализация результатов работы

Разработаны математические модели для ряда заболеваний гепато-билиарной системы, на основе которых осуществляется выбор эффективной схемы лечения.

Разработанная концептуальная математическая модель механической желтухи позволила выявить характер и степень влияния широкого спектра параметров на своевременность, точность диагностики, дифференцировать ее различные клинические формы. Кроме того, помимо клинических и лабораторных характеристик, появилась возможность учитывать и организационные особенности технологии оказания хирургической помощи на госпитальном этапе.

В результате проведённого исследования предложена методология анализа и оптимизации функционирования медицинских систем на основе технологии IDEF0, являющаяся инвариантной к применению для учреждений различного уровня.

Осуществлена разработка принципов оценивания обеспеченности и достаточности функционирования служб для региональных систем здравоохранения, что позволило разработать методику оценивания ресурсного обеспечения и определить приоритетные направления их развития.

На основе материалов диссертации разработан интеллектуальный продукт № 72200000017 «Метод оценки качества виниров по дифференцированным клиническим характеристикам», зарегистрирован ВНТИЦ 19 мая 2000 г. (Соавторы Леонова JI.E., Железницких М.В.) Также имеется рацпредложение №2107 от 5 апреля 2000г. «Оценочная система качества виниров по клиническим критериям». Сделана заявка на оформление патента на изобретение программного продукта «DIAGNOSTIC»

Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность комитета областного управления здравоохранения Пермской области, МУЗ Пермской Городской Станции «Скорой медицинской помощи», МУ МСЧ N2 г. Перми, городской больницы N4 г.Перми, в практику хирургических отделений районной городской больницы гг.Соликамска, Березников, используются в учебном процессе кафедрами общей хирургии и хирургических болезней и основ сестринского дела Пермской государственной медицинской академии, общих и специальных курсах механико-математического факультета Пермского государственного университета.

Личный вклад автора заключается в формулировании проблемы, проблемных задач, разработке теоретических основ и методов исследований, в оптимальной форме использование созданного теоретического аппарата. Автору

принадлежат: комплексная имитационная и математическая модель функционирования учреждения здравоохранения стационарного типа; технология построения синдромоподобных решающих правил для задач классификации различных форм желтухи, холедохолитиаза и стеноза; методика формирования информационной базы для моделирования этих синдромокомплексов; алгоритм построения формализованной модели заболевания, позволяющий выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров; новые математические модели диагностики желтухи онкоген-ной и механической, жезпухи паренхиматозной и подпеченочной, группы стеноза и холедохолитиаза; идеология программного обеспечения. Апробация работы

На международных конференциях: Проблемы здоровья семьи-2000: Материалы Всероссийской науч. конфер. с международным участием/ Пермь-Греция, 1998; III международной конференции по математическому моделированию (Херсон). Математическое моделирование в образовании, науке и промышленности: Сб. науч. Трудов. С.-Пб.: Санкт-Петербургское отделение МАИ ВШ, -2000; XI International Conferens on Electrical Bio-Impedance, 2001: June 17-21, Oslo, Norway. -2001; Conference on Mathemalics And Engineering Techniques in Medicine and Biological Sciences METMBS Las Vegas, USA, 2001,2002; На 7-й Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии», «ИМЕДИС», -Москва, -2002; Оп 6 th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Vienna, Austria. October 26-29, -2002;

На всероссийских конференииях: Современная семья: социальные, правовые, медицинские, психолого-педагогические аспекты проблем: совместного российско - американского науч. - практ. семинара. - Пермь, 1994; Состояние здоровья населения и факторы риска.Сб.науч.трудов -Пермь,1995; Современные методы совершенствования учебного процесса в ВУЗе: Материалы межрегиональной научно-методической конференции. -Ижевск, 1995; Актуальные проблемыслужбы "Скорой помощи" в малых городах России: Тез. докл. региональной науч.-практ. конференции, посвященной 50-летию службы "скорой помощи" в г.Соликамске.-Соликамск, 1995; Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации : Сб.науч.трудов. -Пермь, 1996; Итоговая научная сессия ПГМА 1996 г.: Сб.

науч. трудов. -Пермь, 1996; Тез. докл. итоговой учебно-методическ. конференции ПГМА "Новые технологии в учебном процессе" -Пермь, 1996; "Новые технологии в учебном процессе" С.-Петербург, 1997; Международной конференции «Актуальные вопросы Современной Медицины» Бишкек , 23-25 апреля 1997; «Современные аспекты организации экстренной медицинской помощи» - Екатеринбург, -1998; Научной сессии Пермской госмедакадемии -Пермь, 1999 ; «Медицина в условиях дефицита ресурсов» - Саратов, -1999; «Формирование профессионального клинического мышления у студентов медицинского ВУЗа. -Пермь, -1999; Проблемы стандартизации в здравоохранении, -Москва, -1999,2002; Сборник материалов III медицинского конгресса «Труды молодых ученых России»; Ижевск, -2000; Материалы 5-й научно-практической конференции. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко. -Москва, -2000; Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Екатеринбург, 2000, Материалы Пироговской межвузовской научной конференции 2000 года. -Москва, №2(12), -2000; Стоматология XXI века: Новейшие технологии и материалы: Сб. науч. трудов П1 Всероссийского симпозиума. - Пермь: -2000; Учебно-методическая конференция - Пермь: Перм гос.мед.академия, -2000, 2001, 2002, 2003; 1-го Всероссийского конгресса стоматологов «Стоматология XXI века: Вопросы профилактики», Пермь, 2001; III, IV Всероссийский научный форум «Скорая помощь»,Москва 2002, 2003; Научно-прак-тической конференции «Сестринское дело: состояние, проблемы, перспективы», -Пермь, 2001; VII Международная конференция «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» Москва 2002; Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Материалы международной науч.-практич.конфер. -Пермь-Париж, 2004., Юбилейная научно-практическая конфер. «Новые технологии в службе СМП» -Челябинск, 2004; Ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Пермской Государственной медицинской академии и Пермского Государственного университета.

Публикации Основное содержание диссертации изложено в 44 печатных работах, среди которых 2 монографии, 1 рацпредложение и 1 интеллектуальный продукт.

Структура и объем работы Диссертация представлена рукописью на

русском языке, изложенной на 375 машинописных страницах, включает 52 таблицы и 55 рисунков, библиографию из 402 литературных источников, в том числе 343 отечественных и 59 зарубежных авторов. Состоит из списка обозначений и сокращений, введения, 6 глав с выводами и заключениями, содержит 4 приложения.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава носит обзорный характер. В связи со снижением финансирования учреждений здравоохранения в России в процессе реформирования обострились многие проблемы регионального, муниципального и районного здравоохранения, что привело к повышению требований к результатам принятия управленческих решений в организации медицинской помощи населению. Информация по этому вопросу в литературе содержит убедительные данные, указывающие на то, что управление медицинскими учреждениями (МУ) происходит в определенных политических, социальных, экономических, правовых и прочих условиях и находится в прямой зависимости от них. Изменение условий влечет за собой изменение форм и методов управления.

Внедрение информационных технологий на любом предприятии невозможно без изменения технологии работы предприятия и его документооборо-

та.

Способом решения этой задачи является анализ существующих технологических циклов и детальная их формализация - в результате должны сформироваться новые информационно-технологические цепочки, в каждой из которых должны быть указаны и описаны форматы представления информации.

Здесь отмечено, что среди ученых различных специальностей: экономических1, математических 2, технических (Высоцкая Г.С.,1998, Дворчик

ресУРснога потенциала здравоохранения региона в условиях обя-^Зеленская тТГ™ стРахования Автореф. дис. .. д-ра экон. наук 08.00.05 V, 2001 -48 с, реф лисГ ^""Здравоохранения в условиях медицинского страхования: Авто-

давления н иаУг08 00 06 "спб. 1997 -18 с, Кадыров Ф.Н. Экономические методы

Ж 1997 В ЭДРавоо^нии Автореф дис д-ра экон. на£,

' м Качалова Е.В. Разработка модели принятия решений при реализации товаров

И.С.,1997; Емалегдинова Л.Ю., 1999; Жуков Л. А., 2000; Кравец О .Я., 1995) и ряда других (Ананьева Е.А., 1997; Доронин A.C., 1998; Кувватов А.Ж., 1994; Паничкин В.М., 1998.), владеющих методами математического и системного анализа, вплоть до сегодняшнего дня сохраняется значительный интерес к проблемам управления в медицине.

В их работах отмечается, что имеет место следующая проблема - неэффективное использование существующих ограниченных ресурсов. Представляется возможным при помощи аппарата математического моделирования описать сложившуюся ситуацию, проанализировать и, грамотно перераспределив ресурсы, перейти к их более рациональному использованию, добившись улучшения выбранных значимых характеристик.

В подразделе 1.1. перечислены основные проблемы отечественного здравоохранения и вытекающие из них проблемы, возникающие при широком применении информационных технологий.

В подразделе 1.2. разнообразные медицинские информационные системы (МИС), существующие на сегодняшний день, описаны в плане их систематизации: системы управления (региональный, территориальный, локальный уровни); региональные и отраслевые медицинские базы данных и регистры, информационные технологии для медицинской статистики, медицинские географические информационно аналитические системы. Описаны примеры практического использования интеллектуальных технологий в медицине (интеллектуальные экспертные и диагностические системы, системы поддержки принятия решений).

В подразделе 1.3. проведено описание различных систем и методов математического моделирования, возможных для применения в данной предметной области. Подробно рассмотрены такие, как методология функцио-

медицинского назначения Автореф дис канд. экон наук- 08 00 13. -М , 1998. -25 с; Кувватов А.Ж. Организация бухгалтерского учета в здравоохранении в условиях медицинского страхования' Автореф дис . канд экон наук- 08.00.12. -СПб, 1994. -17 е.; Панчонко Б.М. Исследование состояния и направлений совершенствования хозяйственного механизма медицинской промышленности в период формирования рыночных отношений- Автореф дис канд экон наук- 08 00 05 -Самара, 1995 -54 с, Самоварова О.В. Разработка организационно-экономического механизма оценки результатов и оплаты труда в здравоохранении (в условиях финансирования на принципах страховой медицины) Автореф. дис . канд. экон наук 08.00 07 -СПб, 1991 -16 с, Шкредое В.В Механизм формирования затрат на медицинские услуги- Автореф дис канд экон наук-08.00 05. -СПб , 1999 -16 С.

2 Серолапкин А.В. Применение математических методов распознавания в задачах медицинской диагностики Автореф дис канд.канд физ.-мат.наук 01 01.09 -М , 1993 -16 с

нального моделирования ГОЕРО; среды имитационного и математического моделирования; нейронные сети; методы нечеткой логики.

Таким образом, актуальность проблемы определяется потребностью в разработке подходов к исследованию медицинских систем различного уровня с целью оптимизации их функционирования.

Вторая глава посвящена описанию использованных в работе материалов и методов. Поскольку представляемое исследование проводилось в течение периода с 1996-2004 гг., оно состояло из нескольких последовательных этапов.

На первом этапе нами проведено комплексное исследование и описание методологии анализа и формирования критериев интегральной оценки хирургической деятельности (на примере Пермской области). Объектами исследования стали 49 административных территорий Пермской области с находящимися на них лечебно-профилактическими учреждениями областного, городского и районного уровней, по данным МЕОБТАТ. Общая численность обслуживаемого населения составила 2978,6 тыс. челбйек, из них 2241,8 тыс. - взрослое население, 592,1 тыс. - дети и 144,7 тыс. - подростки. Период наблюдения для динамического анализа заболеваемости и госпитализации составил 4 года (1996-1999 гг.) и проверка гипотез осуществлена на аналогичных данных до 2003 года (еще четыре года). Общий временной интервал наблюдения составил 8 лет. Подробный организационный план и дизайн исследования, объемы наблюдений представлены на рисунке 1.

На втором этапе проведено исследование показателей и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Сбор и упорядочивание данных, относящихся к индикаторам или показателям качества работы «Скорой помощи» решались экспертами и статистическим отделом МУЗ ГССП г. Перми с использованием автоматизированной системы обработки показателей качества в программном комплексе «АДИС».

БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ Ф ОБЪЕМЫ НАБЛЮДЕНИЯ -4»

Статистические донные МЕЬбТАТ по Пермской области за 1996-2003 гг. 49 административных тамшщтй псрмд мйяюдения составив 4 гад» (1996-1999 ГГ] Првсерка гавоте» (2000-2003). Нтага 8 пет.

Данные годовых отчетов ОКБ г.ГТерми за 19961998гг 3835 нацтитов за 4 гада »991-1999 па

Технологические карты хронометри-рования работы операционных за 11.1999-01.2000гг. 78 учтенных мерящий

Анализ данных реополикардиографии (ПРКГ) не 11 нвкааателвму 203 здомыхлиц

Базы данных пациентов с ЖКБ по 34 вокамтелям у 173 пациентов

Анализ данных реогепатограсрии (РГГ) па м пвпкмпедям у МО пациента«

Базы данных пациентов с ЖКБ по 213 мказагамм у 518 паииентав

итого: ^ 133 780 е д. наблюдения

Рис.1. Организационный план и дизайн исследования, объемы

Оценка качества экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе базировалась на основе утвержденных «Стандартов» и разработок «Центра качества и квалификации» С-Петербургского НИИ кардиологии.

Клиническая часть работы выполнялась на базе хирургических отделений областной клинической больницы г.Перми в период с 1995 по 2004 годы. Всего обследовано и оперировано 518 больных желчно-каменной болезнью (ЖКБ).

При планировании экспериментальных работ нами выделены и классифицированы больные по следующим группам: обследованные по набору из 34 признаков (см. табл.1) - 173 человека; обследованные методами РГГ и ПРКГ - 149 человек (см. табл.2); обследованные по максимальному набору 135-213 признаков. Далее - группа БНО - без нарушения оттока желчи (54 человека); группа ГБЕ -с гипербилирубинэмией (18 человек); группа НО -лица с нарушением оттока желчи (77 человек). Группа НО была разделена еще на три подгруппы -а) стеноз БДС большого дуоденального сосочка (п=33), б) холедохолитиаз (п=18); в) сочетание стеноза БДС и холедохоли-тиаза (п=26).

Лабораторные исследования включали: общий анализ крови (OAK) и мочи, свертываемость крови по Бюркеру и длительность кровотечения, билирубин по Иендрассику, холестерин по Смирновой, тимоловую и сулемовую пробы, щелочную фосфатазу по Боданскому, аланиновую и аспаргиновую трансаминизы по Райтману и Френкелю, калий, натрий и кальций фотометрически, остаточный азот по Къельдалю, сахар крови и сахарную кривую по Ха-гердон-Иенсену, фибриноген и фибринолитическую активность (ФАК) по Рутберг, протромбиновое время и индекс по Квику.

Помимо исследования гемограммы (OAK), также была изучена в динамике характеристика морфофункционального состояния периферического звена системы лимфоцитов. В комплекс тестов были введены лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), разработанный Я.Я.Кальф-Калифом.

Исследование центральной гемодинамики осуществлялось по методике М.А. Зубарева и соавт. с использованием диагностического компьютерного комплекса «Полиреокардиограф» (Россия). По общепринятым методикам определялись ударный объем (УО) сердца, сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), гидравлическую мощность

(ГМ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД).

Во время операции у 43 человек из левой доли печени брали материал для гистологического исследования и оценки тяжести воспаления. Оценку морфологических изменений в печени проводили в соответствии с международной классификацией хронических гепатитов (JIoc - Анжелес, 1994г.)

Накопление, обработку, анализ информации по заболеваемости и деятельности стационарных отделений области проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методами одномерного статистического, кластерного и факторного анализов (SAS/STAT Y6.04, Statistica for Windows 5.1 и др.).

Перед проведением сравнения средних в различных группах определялось наличие (или отсутствие) статистически значимой (на уровне 0,05) разницы между дисперсиями показателей (использовались критерии Фишера и Левена). Применение этих критериев объясняется отсутствием условий нормальности распределения данных, выявленных в результате проверки согласия распределения признаков в группах (использованы критерии Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov Test) и Шапиро-Уилкса, а также гистограммы с нанесенной плотностью нормального распределения).

Изучаемые количественные признаки представлены в виде М±а, где М-среднее, а - его стандартное отклонение. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовались стандартные методы непараметрической статистики - критерии Вальда-Вольфовитца (Wald-Wolfowitz Runs Test), Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test) и Колмогорова-Смирнова (Kolmogorov-Smirnov Test) (при сравнении количественных признаков в разных группах), Вилкоксона и знаковый (при сравнении количественных признаков в одной группе в разные периоды времени), критерий Пирсона с модификациями (при сравнении качественных признаков), а в случае таблиц 2x2 - х2 с учетом поправки Йетса на непрерывность. Также в рассмотрение введено расстояние Кульбака-Лейблера.

При сравнении двух и трех групп для выявления различий использовался - критерии Крускала-Уоллиса и медианный. В случае обнаружения значимых различий трех выборок в дальнейшем для попарного анализа использовался

критерий Данна. Статистически значимой считалась зависимость при уровне значимости этих критериев, меньшем 0,05.

Для установления взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ, вычисляли коэффициенты корреляции (г).

Кластерный анализ применялся при распределении по нормированным признакам, для определения сходства между объектами использовалось евклидово расстояние. С помощью дискриминантного анализа определялась дискриминантная функция с вероятностью различий не менее 95% и выводилось дискриминантное уравнение. Различия значений и корреляционные связи считали достоверными при р<0,05.

В третьей главе проведено описание методологии анализа и формирование критериев интегральной оценки хирургической деятельности (на примере анализа хирургической деятельности лечебных учреждений Пермской области).

Выполнена задача структурно-функционального моделирования объемов и качества хирургической помощи по материалам официальной статистики (МЕОБТАТ) 49 административных территорий Пермской области по классу заболеваний органов пищеварения за 8 лет. По сравнению с тенденциями, выявленными авторами еще в 1997г., исследования 2003 года подтвердили наметившиеся неблагоприятные тенденции (рис.2,3).

В результате были выявлены некоторые устойчивые закономерности:

1) по оказанию хирургической помощи населению (обеспеченность, квалификация кадров, характеристика материальной базы, оценка влияния окружающей среды) все территории можно типизировать на 4 группы;

2) выделены по состоянию общей хирургической заболеваемости, уровню оказания этого вида помощи населению два основных типа территорий (типично городской с высоким уровнем и преимущественно сельский с низким уровнем) и два переходных типа, которые имеют тенденцию легко переходить даже в течение одного года из класса более высокого уровня оказания стационарной помощи населению при хирургической патологии в более низкий класс;

ДЕВДРОГРАММЛ ДЛЯ « СЛУЧАЕВ МТОД ВЛРДА ШЛЩОВО РАССТСЙЖЕ

Рис.2. Результаты кластерного анализа деятельности хирургических стационаров области за 1997 г

ДЕНДРОГРАММАДЛЯ41 СЛУЧАЯ МГГОДВАРДА РВКЛИДОВО РАССТОЯНИЕ

■ - - - .......

гСтИ _ -1

Рис.3. Результаты кластерного анализа деятельности хирургических стационаров области за 2002г

3) основные критерии, требующие первоочередного внимания в плане управления, являются ведущими в разделении кластеров - это оборот койки, количество операций за год, заболеваемость населения, первичная заболеваемость населения, обеспеченность врачами-хирургами. Такие показатели,

как работа койки и квалификация врачей хирургов, не являются определяющими в разделении кластеров.

Таким образом, выявленные закономерности могут быть полезны при выработке тактических действий в процессе реформирования всего здравоохранения, в том числе и стационарной помощи. При разработке планов реструктуризации коечного фонда органам управления здравоохранения территорий рекомендуется использовать предложенные параметры модели и дифференцировать стратегию и тактику управленческих решений. Предложенная нами методология применима к любым территориям и может быть полезна для решения вопросов управления стационарной помощью любого профиля.

Уровень качества оказания квалифицированной медицинской помощи по любому профилю заболеваний неразрывно связан с организацией догоспитальной медицинской помощи, а именно работой скорой медицинской помощи (СМП). Среди проблем повышения эффективности оказания экстренной медицинской помощи функционирование службы СМП, управление ее качеством занимает особое значение, так как создает первоначальную базу для продолжения лечебного процесса на этапе стационара.

На основе использования автоматизированной системы в программном комплексе «АДИС» проводился сбор, обработка и упорядочивание данных, относящихся к индикаторам показателей качества (рис.4). Разработаны и внедрены в практику станции МСП г.Перми и ряда районов области: 10 шаговая система управления качеством, «Положение о принятии управленческих решений», алгоритм анализа догоспитальной летальности, алгоритм анализа повторного вызова (рис.5,6). Использование предложенной нами формализованной поддержки экспертизы качества в рамках программного комплекса позволяет снизить затраты, в частности, временные и, следовательно, повысить эффективность этой деятельности, направленной на повышение качества работы скорой медицинской помощи.

Для России в отличие от США и стран Западной Европы характерен уклон в сторону стационарного лечения. Больных задерживают на длительный срок в стационарах. Прежде всего, это связано с особенностями финансирования стационарного лечения. Проблемы сокращений коек в хирургическом стационаре и огггимизации хирургических технологий стационарной помощи решались нами [9,10, 20,21,22,23,28,29, 31,32].

Ыйленли пика г* тег о>**тсрь «линний Нчрча.ий Контрг» Its Oft* ечт nnijjjtw» Упраопем^л?««'*«» решение ИГГОЧН.-ПЧ ц> К ытвр

Своевременность обслуживания вы« юм (ср время ожидания обслуживания) ■ по станции ■ ло подстанциям • по тфофипям бригад Рост количества вызовов (сезонный эпидемиологический идр) Среднегодовой показатель по итогам за истекшмй месяц Сутки

Природные и тех ногенмые фак-торы (снегопад. гололед пробки на дорога«) - Городские и районные службы благо устройства ГАИ Информация о критическом состоянии с подъездными путями Зам.гл врача по оперативной ра-боте ст арвч зав. л1ст Норматив рвеви среднегодовому показателю.

М« выход санитарного автотранспорта Автобаза санитарного автотранспорта Информация о низком выходе сан автотранспорта Зам гл врача по оперативной рабо-те ст врач звв л\ст Устранение причины

Контроль по выезду и доезду Длительный доезд бригад по адресатам Среднегодовой показатель По итогам истекшего месяца Фоновый контроль Оперативный отдел Рассмотреть рациональность обслуживаемых лодета* циями квадратов Зам гл арача по оперативной ра-боте и зав опера-тивн отделом Норматив равен среднегодовому показателю

Осутстои* свободных бригад Длительно« время нахождения у посмели больного Среднегодовой посаэатель По итогам истекшего месяца Фоновый и дополнительны») контроль выездная бригада экспертная сценка обоснованности нахождения на выэсье Ст ера* и зев п\ст, начмед Норматив равен средиепздовому показателю

Длительное время госпитализации Среднегодовой показатель По итогам истекшего месяца Фоновый контроль МУЗ города Предложения по изменению графима Ззмгл врача по оперативной работе Норматив рами среднегодовому

Неоправданная задержка бригад в приемных покоях Более *&мин По Итогам истекших сутоя выездная бригада и привм-ные отделения ¡Информация руководству ЛПУ МУЗ города о нарушении приказа Зам гл врача по опер заботе ст врачи Зав nVcT Ис*яо*вм*е случаев неоправданной задержки в лпу

Обеспечение диагноза Неукомплектованность бригад Среднегодовой показатель По итогам истекшего месяца По итогам истекших суток Фоновый и дополнительный контроль Выездная бригада Коллектив (Vct, Зав iVct Персона гъная от оеплвенностъ по комплектовании» бригад С эе в ременная подготовка сгациалнс-тов на спец. бригадах Зав п/ст Начмед Ст специалисты Начмед

Нерациональное использование спей Бригад За истек месяц сутки Фоновый и дополнительный контроль Отравляющая часть оперативного отдела выделение диспетчеров, где гроиехо дит наибольшее отклонение от алгоритма отправки брл--"Ч................... Ст врачи тав оперативного отдела мм гл врача по оперативной работе

Рис.4. Группа оперативных показателей

Алгоритм аня.шзя догоспитальной летальности ^ Время ожидания обслуживании .

Больше норматива

Передать для жопертной оценю: заведующем) оперативным отделом (огделенмем), заместителю главного врача по слеретовной работе При выявлении дефекта - прим» гие управленческого ретеаия

I1ри экспертной оценке летальности при бригаде, да с ь оценку медицинской помощи на основе существчюших Стандартов обслуживания ьыюва. При выявленных дефектах, принять > правленческое решение, при необходимости с передачей на «Комиссию гто летальности» или «ПКК

Рис.5* Алгоритм анализа догоспитальной летальности

Алгоритм анализа повторного вызова

Рис.6. Алгоритм анализа повторного вызова

На первом этапе был проведен анализ контингентов, оперативной активности по данным официальной статистики и архива. В эти годы показатель хирургической активности был высок и колебался от 94,6 до 94,1%. Количество больных за анализируемый период существенно не менялось, так же,'как и занятость койки. Лишь на 0,9 дня снижена средняя продолжительность пребывания больного в стационаре. Длительность пребывания на койке существенно не менялась, что свидетельствует о неизменности хирургических технологий: от 19,4 до 18,5 дня. Заметно возросла летальность: от 1,2 % до 2,2 % -за исследуемый период. В структуре нозологических форм, встречающихся среди больных, получающих хирургическую помощь, на первом месте стоят болезни системы пищеварения (31,6 %), на втором - болезни печени и желче-выводящих путей (19,3-32 %). Затем следуют болезни эндокринной системы (13,4-15,8%) и новообразования (16,5%). Летальность от новообразований составила 4,5-8,4%, при болезнях органов пищеварения - 0,9-1,4 %.

Другой показатель, характеризующий работу койки- это длительность предоперационного лечения. По нашим данным 44,7% всего времени, проведенного пациентами в клинике, было дооперационным. Подсчитано, что даже у плановых больных предоперационный период составил 43,7+1,1% общего количества дней пребывания в больнице. Колебания этого показателя, было незначительным, не более 1,2%, то есть каждый второй больной при плановой госпитализации почти половину времени пребывания в стационаре затрачивал на ожидание операции. Для уточнения конкретных причин, обусловивших продолжительность предоперационного периода, были подвергнуты экспертной оценке 292 истории болезни. Выявлена реальная основа сокращения предоперационного периода у 23,9 на 100 обследованных. Теоретически доказано, что имелись шансы сокращения пребывания на койке в целом на 10,9% общего количества койко-дней за год работы отделения и, в частности, 28,5 % в дооперационном периоде.

Выявлены две основные причины удлинения предоперационного периода: длительное обследование (57,1 на 100 больных) и организационные (очередь на операцию, отсутствие операционного белья, перевязочного материала и т.д.) - вместе они составили 62,8 на 100 больных.

На основе технологии моделирования ГОБИО проведен комплексный анализ существующих медицинских и организационных технологий управления

лечебным учреждением, были разработаны модели функционирования хирургического стационара, формализованы все информационные потоки. При проведении анализа выяснилось, что наиболее «узким» местом в технологической цепи оказания помощи хирургическим больным оказалась операционная. Был проведен хронометраж использования операционной в процессе производственной деятельности. Общее количество учтенных операций -78. Во время хронометража заполнялся специально разработанный лист наблюдения, удобный для формализации обследования. Хронометражные данные по минутам представлены на рис.7. Разработан граф технологического цикла операции. Полученный граф отражает технологический цикл операции и позволяет оценить затраты на каждую нозологию на каждом этапе, а также выявить возможности параллельного исполнения отдельных этапов.

П Начало размртыввшя операционного стола

■ Начало под готов» рук

□ Начало подготовки анеетезиол ©гической бригады

□ Яга анестезиологической бригады

■ Явка хирургической бригады

□ Момент доставки больного в операционную

■ Перекладывание больного на стол

□ Начало инфуми жидкостей

□ Введение е наркоз

Ш Обработка операционного

Рис. 7. Перечень временных затрат на разные этапы работы операционной по всем операциям (в минутах)

Выявленные управленческие дефекты в организации работы позволили приблизиться к построению концептуальной модели технологического цикла стационара.

Нами сформулирована потребность формализации следующих процессов:

а) определение стандартов продолжительности этапов хирургического пособия (вмешательства) при болезнях, требующих хирургического лечения; б) определение необходимых трудозатрат (величины потребности персонала) при проведении хирургических вмешательств у больных из различных групп (по нозологическому признаку болезни); в) выявление на основе полученных данных степени загруженности хирургических стационаров и отделений области и разработка рекомендаций по оптимизации использования сети с экономических и медико-социальных позиций; г)определение условий оптимальной сети межрайонных хирургических отделений, значимости и места хирургических отделений ОКБ в системе оказания хирургической помощи в области.

Четвертая глава посвящена следующим аспектам исследования - отражению технологических процессов по технологии ГОЕРО «сверху-вниз», когда на верхнем уровне отражается глобальная цель организации и затем она детализируется по подцелям. Выделены необходимые для построения модели этапы. В результате проведенной нами работы получено: 1) выделены необходимые этапы; 2) для целей создания корпоративной информационно-аналитической системы и бизнес-процесс реинжиниринга проведена их детализация; 3) проведено формализованное описание всего лечебно-диагностического процесса по технологии ГОЕРО (рис.8).

Полученные схемы отражают существующие технологические потоки хирургического стационара. Важность данной технологии обусловливается тем, что она является промежуточным звеном между видением и описанием задачи с точки зрения организатора здравоохранения (специалиста в предметной области медицины) и специалистом по математическому моделированию. Действительно, функциональный блок с точки зрения математического моделирования - не что иное, как некая математическая функция, которую мы можем либо описать, либо задать, либо вывести на основании эксперимента.

Входные данные для функций могут бьггь как постоянными числами (объем финансирования по смете), так и выходами от других функций (например, «число обследованных пациентов в день») или переменными, подчиняющимися определенным статистическим законам («частота появления пациентов с определенной нозологией»), взятым, например, из отчетов областного управления здравоохранения.

ЛОТНо*-

рясуест

ИОТСЭ 1 2Э436789Ю

олте (ми» X укжкто (темен ЮТЕ

деу ямят

ЙЕССММЯЮСЕ

кмамм мчааылн

Учт»мим

1

у

Хютйстмияие

Лаборатории амтюгасоя

служб*

А

Обсаадапииыа яацмкти

Результати *(смдмм«

-

Лачабииа

Налрмлмки* и» вбопдоаияа аациаиты

■еяелмвванш рггурма

дм осщастм *г*-т*г >уеч«ес* я»

Прояачаииы* пациаиты

Закупи«« ныв ресурсы

-► ог

ж

МламмЛ.фадок я фвчабный мадицмю«1| гмрсвмал ♦ АХЧ

ОсчииггеитьпечвОмнмагносвпесв«« процесс

\

»вргмб** «ХЧимлшмй Усдвияди» м*пврмим над. «рсоя.)1 рЛпш

Рис. 8. Пример декомпозиции функционального блока

В пятой главе проводится формулировка моделирующих уравнений, составление алгоритмов их численного решения, программная реализация этих алгоритмов, выбор входных параметров, проведение численных расчетов пространственно-временных вариаций параметров клинико-лабораторных показателей на примере желчнокаменной болезни (ЖКБ) для заданных внешних условий. Анализ и физическая интерпретация полученных результатов - всё это в совокупности и составляет понятие "математическое моделирование синдромов ЖКБ".

Одной из основных задач, решаемых в ходе предоперационного обследования, является решение вопроса о функциональной операбельности и вероятности развития удовлетворительных результатов у больных желтухой обтура-ционного характера. Ни один из имеющихся функциональных параметров, несмотря на высокую диагностическую значимость некоторых из них в отдель-

ности, не может служить основой для решения поставленной задачи. Информативность отдельных показателей может быть существенно повышена при учете скрытых взаимосвязей, выявляемых многофакторным анализом3. Нами проведен подробный анализ показателей и их оценка по следующим критериям: 1) что потенциально дает диагнозу обследование того или иного конкретного набора признаков у пациента; 2) достаточен ли этот набор для точного диагноза; 3) если достаточен, то не является ли он тогда избыточным; 4) существуют ли внутри него поднаборы (тесты), позволяющие прояснить диагноз более экономно; 5)и если они есть, то какие это поднаборы (естественно, что интересуют наиболее короткие из них, так как при этом отмечается существенная экономия ресурсов(временных, трудовых, экономических)).

Диагностика желтухи, холедохолитиаза и осложненных форм - гнойного холангита в предоперационном периоде сложна прежде всего по причинам клинического характера, что связано с большим числом субклинических форм и скудностью данных объективного исследования4. Также и сложности технологического характера имеют значительное место: невысокая информативность многих лабораторных показателей и инструментальных методов обследования, а также сложности комплексной оценки всех этих многочисленных методов исследования. По многочисленным литературным источникам был представлен анализ информативности традиционных методов диагностики.

Были проведены статистические исследования дифференциально-диагностической значимости отдельных симптомов и признаков при патологии печени и желчных путей у пациентов с механической желтухой (518 человек).

При планировании экспериментальных работ нами выделены и классифицированы больные по следующим группам: обследованные по набору из 34 признаков (табл.1).

3 Клементьев A.A. Разработка количественных моделей задач управления в здравоохранении/ Отв. ред. Н М.Ромашевская, М -Наука, 1995 -125 с

* Диагностическая и лечебная тактика при механической желтухе, осложненной острым хопангитом Метод, рекомендации /Сост • Цацаниди К.Н., Пугавв A.B., Крендапь А.П., Клименте A.B. - Москва , 1987 -17с., Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нвчитайло U.E., и др Хирургия печени и желчевы-еодящих путей, - К: Здоровья , 1993 - 512с

Перечень признаков использованных в расчетных моделях уровней А и В

N а/п Наименование признака Содержание признака (метод исследования, еднннпя измерения)

1. ПОЛ Поя пациента (мужской, женский)

2. ВОЗРАСТ Возраст (в голах)

3. ЭР Эритроциты, содержание OAK, абс число в 1 л крови

4. ав Гемоглобин, содержание OAK,

5. I£ Лейкоциты, содержание OAK, абс число в 1 л крови

«. эоз Эозннофилы, содержание OAK

7. ПАЛ Палочкоядериые нейтрофилы, содержание OAK

8. СЕГ Сегмептлдгрные нетрофмлы, содержание OAK

9. лим Лимфоциты, содержание OAK

10. МОЕ Моноциты, содержание OAK

11. соэ СОЭ, скорость оседания эритроцитов, OAK

12. там Тимоловая проба, содержание БХА

13. во Билирубин общий, содержание БХА

14. Б_К Билирубин коныогированный, содержание БХА

15. Б_Н Билирубин нсконьюгированный, содержание БХА

16. в_к Отношение билирубина некоиьюгированяого к коныогкрованному. содержание БХА

17. моч Мочевина 1,7-8,3 ымоль/л

18. КР Креатинин, содержание БХА

19. АС Аспарагиновая аминотрансфераза (АСАТ), содержание БХА

20. АЛ Аланиновая аминотрансфераза (АЛАТ), содержание БХА

21. АС_АЛ Соотношение АСАТ/АЛАТ, содержание БХА

22. AM Альфа-амилаза, содержание БХА до 130г/л/час

23. Щелочная фосфэтязя, содержание БХА

24. И»_АЛ Отношение щелочной фосфотазы к АЛАТ, содержание БХА

25. ГЛ Глюкоза крови, содержание БХА,

26. ПРТ Протромбин, содержание ПСС

27. ♦ИБРИНОГ Фибриноген крови, содержание ПСС

28. АКТ Ауто коагуляционныб тест, содержание ПСС

29. НТВ Протромбиновое время, содержание ПСС

30. АПТВ Активированное парциальное тромбопласгяновое время, содержание ПСС

31. ТВ Тромбиновое время, содержание ПСС

32. Х11А_ЛИЗ Определение ХПа зависимого фибринолиза, содержание ПСС

33. ХОПЕДОХ Диаметр холедоха в мм по данным эхолокации (УЗИ)

34. ХОЛ Наличие холесгаза (есть -1, нет - 0), экспертная оценка

Далее - обследованные методами непрямой тетраполярной реогепатогра-фия (РГГ) и полиреокардиографии (ПРКГ) - дополнительно 24 признака (табл.2); обследованные по максимальному набору 135-213 признаков. Подробно изложены все используемые методы.

Вначале все наблюдаемые нами группы пациентов (п=518) были обследованы по общеклинической схеме (уровень А) (рис.9). Найденные нами закономерности отражены в уравнениях

С помощью методов кластерного анализа сформированы 3-4 группы по клинико-лабораторным показателям, отражающим состояние органов гепато-панкреатодуоденальной зоны. Дальнейший анализ направлен на выявление достоверных отличий между этими группами и группой здоровых людей по различным показателям с поиском диагностически значимых тестов.

Таблица 2

Перечень признаков, использованных в расчетных моделях уровня С (показатели гемодинамики печени, РГГ и ПРКГ)

N Содержание признака (метод исследования, единица измерения)

п/п пае признака

1. ИО Индекс объема жвдхости печеночных синусоидов в покое

2. ИОг

3. И02

4. ИО*

становления)

5. ПИ Печеночный индекс в покое

6. пц

7. ПИ2

8. ПИя

становления)

9. пи/ио Огношение ПИ к ИО в покое

10. ПИ/И01 . и _.. „ _« черИ зд К1[ гослс нагрузки

11. ПИ/ИОг через 60 сек после нагрузки

12. ПИ/ИО;,

становления)

13. УО Ударный объем {У О) сердца,

14. МЭУИ Максимальное объемное ускорение еттшшя (МОУИ),

15. чсс Частота сердечных сокращений (ЧСС)

16. МО Минутный обьем (МО)

17. сад Среднее артериальное давление (САД)

18. опс Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПС)

19. СИ Сердечный индекс (СИ)

20. гм Гидравлическая мощность (ГМ)

21. от Пик мощности изгнания (ПМИ), сократительная способность миокарда ле-

вого желудочка

22. ад с Артериальное давление систолическое (АД_С)

23. ад д Артериальное давление диастол ическое (АДЛ)

24. 0? Продолжительность периода релаксации (ПР) левого желудочка.

Больные с желтухой

I

А

34 тестирование

74 тестирование

♦24 Показателя РГТ+ТТРКГ

Уз>У4

Желтуха паренхиматозная

?г

УЗ<У4

Желтуха I подпеченочная ]

135 - тестирование -213

У5>Уб> У7 ^Зи

Рис. 9. Алгоритм прогноза хирургического лечения заболеваний гепато-дуоденалъной зоны

Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовались стандартные методы непараметрической статистики - критерии Валь-да-Вольфовитца, Манна-Уитни, Колмогорова - Смирнова (при сравнении количественных признаков в разных группах), Вилкоксона и знаковый (при сравнении количественных признаков в одной группе в разные периоды времени), критерий %2 с модификациями (при сравнении качественных признаков). Также в рассмотрение введено расстояние Кульбака-Лейблера, которое в случае сравнения двух групп задается формулой:

где а и Ь - нижняя и верхняя границы диапазона значений рассматриваемого признака в сравниваемых группах, ^(х) и Г2(х) - плотности распределения исходных совокупностей, (х - вектор с компонентами х, = 1,2 и т.д.; х, - значение переменных, включенные в модель).

Данная мера принимает значения в диапазоне от 0 до 2 в зависимости от степени схожести распределений признака в группах: И=0 в случае полного их совпадения и 11=2 в случае полного расхождения.

Для вычисления расстояния Кульбака-Лейблера используется формула:

где m - количество интервалов разбиения диапазона рассматриваемого признака (либо количество возможных значений в случае его дискретности), nlt и nlt - частоты попадания значений признака в k-й (к=1,...,ш) интервал разбиения для 1-й и 2-й сравниваемых групп соответственно, я,и л, - объемы рассматриваемых совокупностей.

Мера R позволяет не только установить значимость различий, но и степень «удаленности» распределений значений признака в группах, она применима и для небольших выборок (в отличие от %2, требующего для получения удовлетворительных результатов п,л > 10, i=l,2).

Как показали наши расчетные эксперименты, в том случае, когда мы расширяли обследование пациента до включения данных оценки гемодинамики в целом и печени в частности (ПРКГ и РГГ), мы доводили набор при-

а

а

знаков до 213 по всему периоду лечения и до 135 только по дооперационному этапу. Однако, увеличение числа расчетных признаков в модели точность диагностики существенно не увеличивало, значительно увеличивая время обследования и удорожая его. Необходимо было найти ту «золотую середину», когда в схему обследования включены были бы только особо значимые признаки, оказывающие существенное влияние на проведение дифференциальной диагностики.

В ходе построения алгоритма прогноза оперативного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, осложненных желтухой, целесообразно со-четанное применение уравнений классификации: в первую очередь используются уравнения дня определения возможной этиологии обтурации «онко -не онко» (см. рис.9), затем - уравнения для решения вопроса о характере повреждения - интерстициальная или паренхиматозная желтуха (уровень С) и для определения тактики лечения и объема предстоящего хирургического вмешательства следующим этапом применяются классифицирующие уравнения третьего уровня (уровень О) с участием импедансометрических показателей реогепатографии (см. рис.9).

В таблице 3, приведенной ниже, представлены различные меры значимости признаков в дифференцировании выбранных групп. Из приведенного списка можно выделить наиболее существенные.

При пошаговом анализе в модель последовательно включаются наиболее существенные для дифференциации групп признаки. Через 15 шагов были оставлены для включения в модель 15 признаков. Не включены в модель 19 признаков: возраст, содержание эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядер-ных нейтрофилов, моноцитов; из биохимического анализа крови - содержание: тимоловой пробы, билирубина коньюгированного, мочевины, аспараги-новой (АСАТ) и аланиновой (АЛАТ) аминотрансфераз, соотношение АСАТ/АЛАТ, альфа амилазы, щелочной фосфатазы, отношение щелочной фосфатазы к АЛАТ, из показателей системы свертывания крови - аутокоагу-ляционный тест, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время и диаметр холедоха по данным эхолокации (УЗИ), наличие холестаза.

Discriminant Function Analysis Sueeary (rak-zkb. sta)

No. of vara in model: 34 ; Grouping : ГРУППА (2 grps)

Wilks Lambda: ,38830 approx. F (34,138)= 6,3941 p< ,0000

№=173 Wilks Par- F-ramova P- Tolar 1-Toler.

■ tial leval (R-Sqr.)

Lambd Lambd

& a

ПОЛ 0 424 0,916 12 ,606 0,001 0, 732 0, 268

ВОЗРАСТ 0, 388 1,000 0, 005 0, 944 0, 658 0, 342

ЭР 0 420 0,925 11 ,160 0,001 0, 085 0, 915

HB 0 405 0,958 5, 988 0,016 0, 084 0, 916

LE 0, 395 0,984 2, 219 0,139 0, 821 0, 179

эоз 0, 389 0, 999 0, 152 0,697 0, 742 0, 258

ПАП 0, 389 0, 999 0, 199 0,656 0, 178 0, 822

СЕГ 0, 388 1,000 0, 047 0, 829 0, 067 0, 933

ЛИМ 0, 389 0,999 0, 142 0,707 0,077 0,923

мон 0, 389 0,999 0, 138 0,711 0, 357 0, 643

соэ 0, 396 0,980 2, 860 0,093 0, 642 0, 358

ТИМ 0 389 0,998 0, 248 0,620 0, 808 0, 192

Б_0 0 389 0, 999 0, 080 0,778 0, 189 0, 811

Б_К 0 389 0,999 0, 185 0,668 0, 164 0, 836

Б__Н 0 403 0,964 5 163 0,025 0 177 0 823

н_к 0 392 0, 992 1 174 0,281 0 513 0 467

моч 0 390 0,996 0 510 0,476 0 945 0 055

KP 0 392 0,991 1,230 0,269 0, 664 0 336

АС 0 393 0,989 1 579 0,211 0 207 0 793

АЛ 0, 391 0,993 0 910 0,342 0 216 0 184

АС_АЛ 0 398 0,975 3 476 0,064 0 269 0 731

AM 0 388 1,000 0 011 0,917 0 833 0 167

ЩФ 0 390 0,995 0 624 0,431 0 730 0 27 0

ЩФ_АЛ 0 399 0,974 3 687 0,057 0 351 0 ,64 9

ГЛ 0 393 0,989 1 555 0,215 0 846 0 ,152

ПРТ 0 ,464 0,837 26 ,854 0,000 0 ,672 0 ,328

«ИВРИНОГ 0 ,407 0,955 6 ,576 0,011 0 ,876 0 ,124

АКТ 0 389 0, 999 0 131 0,718 0 ,761 0 ,239

ПТЕ 0 394 0, 986 1 930 0,167 0 ,638 0 ,362

АПТВ 0 390 0, 996 0 527 0,469 0 ,888 0,112

ТВ 0 389 0, 998 0 ,262 0, 609 0 ,881 0 ,119

Х11А_ЛИЗ 0 391 0,994 0 ,807 0,371 0 ,675 0 ,325

ХСШЕДОХ 0 394 0, 985 2 ,163 0,144 0 ,501 0, 499

В следующей таблице (табл.4) перечислены коэффициенты двух линейных функций классификации, позволяющих отнести каждого нового пациента с соответствующим набором значений признаков к группе «ЖКБ» (первое уравнение) или к группе «онко» (второе уравнение).

Classification Functions; grouping: ГРУППА (rak-zkb.sta)

ХКБ «онко» Variable пол В о В я а к KP птв «ИВРИНОГ

p-,79769 p-,20231 628,2 625,4 0,3 0,3 -0,7 -0,7 0,4 0,1 506,42 498,87 0, 9 1,1 7,7 8,0

ЖКБ «онко» ЭР лим LB HB соэ ОРТ гл XIХА ЛИЗ

177, 3 170,3 -7,63 -7,58 3,5 3, 4 -2,0 -1,8 1,2 1,2 5,4 5,2 2,1 2,2 -1,24 -1,21

ЖКБ «онко» Conatauit -32086,6 -31800,3

Пациент относится наиболее вероятно к группе «ЖКБ, не онко», если при подстановке его данных в уравнения классификационных функций максимум достигается в первом уравнении, и к группе «онко», если максимум - во втором уравнении.

Таким образом, классифицирующие функции имеют вид:

V, =628,2*пол+177,3*эр -2,0*нв +3,5*ье -7,63 *лим + 0,3 *б_о -0,7*б_н+ 0,4* н_к + 506,42*кр + 2,1*гл +5,4*шт +1,2*соэ1+0,9*птв -1,24*зсиа_лиз +7,7*«шриног-32086,6

У2 = 625,4*пол+170,3*эр -1,8*нв +3,4*ье -7,58*лим + 0,3*в_о -0,7*в_н+ 0,1*н_к+ 498,87*кр + 2,2*гл +5,2*прт +1,2*соэ + 1,1*птв -1,21*ХИА_лиз +8,0*фибриног -31800,3

При У2 > у пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни при наличии желтухи, высока вероятность онкологической этиологии холестаза.

После построения математической модели и оценки ее значимости с помощью критерия Фишера (р<0,05) проводилась переклассификация исходных наблюдений путем подстановки значений выбранных на первом этапе работы показателей в построенные уравнения для каждого случая (пациента). Под-считывался средний процент правильных классификаций, позволяющий оценить качество работы модели. Вцсокий уривенв правильных переклассифика-к 7 «»с. национальна*

I БИБЛИОТЕКА '

I С. Петербург •

< ОЭ !М асг }

. ш

ций говорит в пользу адекватности построенных моделей. Проверка результатов подстановки новых данных в полученные уравнения показала достаточно хорошую степень доверия данной классификации.

Проведен подробный анализ уравнений классификации, предложены для работы уравнения для У| и У2 модели из 15 признаков. Точность диагностики ЖКБ составляет 94,93%, рака - 80,0%. Общее количество правильных переклассификаций - 91,91%. При наборе в 34 признака количество правильных переклассификаций доходило до 93,64.

По описанной технологии проходил процесс работы на всех остальных диагностических уровнях и последующие уравнения У3, (различия между желтухой паренхиматозной и подпеченочной), У5, Уь и У? (различия между группами с нарушением отгока(НО), без нарушения оного(БНО) и гипербили-рубинэмией(ГБЕ)), У8,У9 (различия между стенозом и сочетаниями стеноза с холедохолитиазом) - имеют лишь разные сочетания указанных признаков или включают новые, с расширением спектра методов обследования.

Точность диагностики подпеченочной желтухи составляет 97,52%, паренхиматозной желтухи - 50,00%. Общее количество правильных переклассификаций - 89,23%. В модель не вошли 46 признаков. Таким образом, видно, что по отобранным 17 признакам классификацию можно произвести почти с 90% точностью. Доля ошибок (всего 21 пациент) составила 10,8%.

Далее - нашей задачей было проверить чувствительность интервалов полученных нами эмпирических данных, проверка применимости на практике предложенных формул.

На основании этих данных была применена модель бинарного выбора, исходные предпосылки которой состоят в следующем: пациент имеет или диагноз «желтуха злокачественная» (у=1), или диагноз «желтуха доброкачественная» (у=0). Диагноз характеризуется следующим набором факторов: х1-пол; х2 - возраст; хЗ -эритроциты; х4 - гемоглобин; х5 - лейкоциты; хб - эо-зинофилы; х7 - палочкоядерные нейтрофилы; х8 - сегментоядерные нейтро-филы; х9 - лимфоциты; хЮ - моноциты; х11 - СОЭ; х12 - тимоловая проба; х13 - билирубин общий; х14 - билирубин коньюгированный; х15 - билирубин неконьюгированный; х16 - отношение билирубина неконьюгированного к коньюгированному; х17 - креатигин; х18 - АСАТ; х19 - АЛАТ; х20 -АСАТ/АЛАТ; х21 - альфа-амилаза; х22 - щелочная фосфатаза; х23 - отно-

шение щелочной фосфэтазы к АЛАТ; х24 - глюкоза крови; х25 - протромбин; х26 - ширина холедоха по УЗИ в мм.

На основе имеющейся информации соответствующие вероятности можно представить в следующем ввде:

Р(у = 1) = F(c0 +ctx,+...+cnxJ

Р(у = 0) = 1 - F(c0 + +...+сЛ )

(1)

где с°' С|.....с" — параметры модели, ' "'*»— значения незави-

симых переменных, a F(e)— функционал, обладающий свойствами нормального закона распределения (Probit-модели) или свойствами логистического закона (Logit-модели).

Для нахождения параметров модели у< +с'х' +-- + с"х» + £-> , = 1""> где à— случайная составляющая(шум), применялся метод наименьших квадратов (МНК), тогда оценки параметров бинарной модели линейного типа (1) могут быть получены на основании следующего выражения:

c = X',z

представленного в векторно-матричном виде, где

х =

2 л £ хи

I

» I

У*.,

Z*«

/

/

(2)

п 2>-

Для выявления наиболее информативных факторов, влияющих на диагноз, был проведен анализ эмпирических коэффициентов корреляции.

Поскольку среди комплекса параметров, измеряемых при обследовании пациента, присутствовал сравнительно новый вид данных в исследовании функций печени - непрямая тетраполярная реогепатография (PIT), то представляло некоторый научный и практический интерес провести анализ референтных пределов показателей и оценить их информативную ценность для дифференциальной диагностики желтух.

Классическая основа статистического оценивания и методов статистической обработки — нормальный закон распределения. На основе базовых им-

педансометрических данных с помощью аппарата реоплетизмографа (например, РПГ2-02) и оригинальных авторских методик интерпретации результатов поставлена цель - разработать диагностические шкалы референтных интервалов, характеризующие определенные синдромокомплексы в дифференциальной диагностике желтух.

Нами получена интерпретация результатов данных конкретных пациентов (54чел.) и расчетных референтных интервалов. Как видим (рис.10), расчетные по предложенной нами методике интервалы покрывают интервалы реальных данных, тем не менее, они достаточно широки, оставляя возможность допустимой нормы вариабельности признака. Предложенная нами методика расчетов толерантных интервалов печеночного индекса (ПИ) и индекса объема жидкости в печеночных синусоидах (ИО), получаемых при непрямой тег-раполярной реогепатографии представляет несомненный практический интерес.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

■ Нижняя граница □ Верхняя граница Махшшт

Рис. 10. Границы толерантных интервалов при непрямой реогепатографии

Следующим шагом в работе над моделью было разделение на группы БНО - без нарушения оттока желчи, ГБЕ - с гипербилирубинэмией и НО -нарушения оттока желчи.

Следует отметить, что морфологические проявления холангита обнаруживаются чаще, чем клинические. На основании данных, полученных в результате реогепатографического (PIT) обследования группы в 149 пациентов, составлены модели дифдиагностики вышеперечисленных заболеваний также с более детальным учетом данных импедансометрии, проводимости мочи и желчи, учетом показателей интоксикации, логарифма общего микробного числа и морфометрии паренхимы печени.

Все вышесказанное подтверждает нашу позицию, что механическую желтуху надо рассматривать как системное заболевание с вовлеченностью в процесс многих составляющих и математическое оценивание и попытка построения математической модели на возможно большем количестве данных -задача, имеющая не только научный интерес, но и огромное практическое значение.

Для возможно большей детализации клинического состоянии и особенностей клиники группа НО (нарушения оттока желчи) была разделена еще на три подгруппы Н01(стеноз); Н02(холедохолитиаз) и НОЗ(сочетание стеноза и холедохолитиаза).

Нами сопоставлены результаты морфологического, морфометрического исследования печени и изучения печеночного кровотока с различными формами холелитиаза и желтухи и доказана необходимость объединения Н02 и НОЗ, их математическая однородность. Показано, что различия в этих группах появляются только после операции.

Проведен подробный анализ уравнений классификации, предложены для работы уравнения Ys, Y6 и Y7 модели из 20 признаков.

Точность диагностики БНО составляет 95,08%, ГБЕ - 78,38% и НО-76,06%. Общее количество правильных переклассификаций - 83,43%.

Завершающим этапом в работе над моделью был проведен подробный анализ уравнений классификации, предложены для работы уравнения Yg и Y9 модели из 19 признаков.

Точность диагностики стеноза составляет 90,70%, сочетанной патологии стеноза с холедохолитиазом- 92,86%. Общее количество правильных пе-

реклассификаций - 91,55%.

Таким образом, построены формализованные классификационные модели, позволяющие на момент поступления больного классифицировать его состояние и при необходимости оперативно выбрать адекватную тактику, для выбора которой разработана соответствующая оптимизационная модель.

Шестая глава содержит описание клинических примеров, которые демонстрируют возможности математического прогнозирования. Вначале приводится описание случая заболевания у конкретного пациента, затем полученные данные обрабатываются математически в соответствии с рекомендованными нами уравнениями модели с указанием уровня ошибки переклассификации, согласно алгоритма прогноза хирургического лечения заболеваний гепа-то-билиарной зоны. Далее приводятся результаты послеоперационного вмешательства, во время которого происходит окончательное уточнение диагноза и возможные комментарии.

Для локальных медицинских систем характерно то, что эффективность их функционирования во многом определяется опытом и квалификацией врача при постановке диагноза и выборе тактики лечебных мероприятий. В этой связи возникает необходимость в разработке систем интеллектуальной поддержки деятельности врача, объединяющих экспертные знания и обширные базы данных.

Разработана методология сбора и обработки информации, выявления имеющихся закономерностей и факторов риска, построения прогностических и оптимизационных моделей для решения задач диагностики.

Дано описание этапов и принципов разработки Информационной Аналитической Системы (ИАС) «DIAGNOSTIC», предназначенной для анализа, диагностики и управления лечением при заболеваниях гепато-билиарного тракта. Это многоэтапный процесс, он включает: 1) формулирование условий функционирования модели на понятийном уровне (построение вербальной теоретической модели); 2) создание концептуально-логической модели управления процессом (определение набора переменных математической модели и набора целевых функций ИАС, построение схемы моделируемого процесса); 3) разработку математической модели (построение полных и замкнутых систем уравнений с необходимыми начальными и граничными условиями); 4) конструирование ИАС (выделение отдельных расчетных модулей для

организации промежуточных расчетов, разработка баз данных с информацией в пригодном для осуществления модельных расчетов виде, разработка программ, связывающих расчетные модули и базы данных и обеспечивающих проведение вычислительных экспериментов).

Компьютерная реализация математической модели в виде ИАС «DIAGNOSTIC» обеспечивает создание сложной системной модели поражения гепа-то-билиарного тракта, разрешая возникающие трудности проведения модельных расчетов.

Таким образом, создание компьютерной диагностической системы, способной к самообучению на основе динамически пополняющейся базы данных пациентов, является необходимой частью в общей модели управления работой хирургического стационара. Она позволяет оказать помощь врачу (особенно начинающему) в правильной постановке диагноза на основе имеющихся у него данных клинико-лабораторного и инструментального обследования каждого пациента, выборе метода лечения или обоснования необходимости хирургического вмешательства, а также в прогнозировании возможного исхода лечения.

В заключении приведены основные выводы, полученные в процессе исследований, которые сводятся к нижеследующему:

1. Проведен системный анализ особенностей функционирования медицинских систем различного уровня. Описаны четыре класса систем (территории, медицинского учереждения стационарного типа, структурного подразделения и системы гепато-билиарного тракта). Выявлены особенности их функционирования, осуществлена структуризация системы показателей и элементов управления. Обоснована эффективность применения методов системного анализа и моделирования для оптимизации функционирования названных медицинских систем.

2. Реализована методология проведения исследований в сфере управления медицинских систем стационарного типа на основе IDEF0 технологии.

3. На основе методов математической статистики и моделирования предложен алгоритм моделирования и оценки деятельности хирургической службы, позволяющий получить выбор компромиссного варианта развития ее на территории.

4. Предложен алгоритм построения формализованных моделей заболевания, позволяющий выделить однородные группы больных с повреждениями гепато-билиарного тракта, характеризующиеся различными эталонами параметров и обеспечивающий идентификацию состояния вновь поступивших объектов. Построена оптимизационная модель, позволяющая осуществить выбор начального плана лечения с учетом значимости, совместимости и веса отдельных показателей.

5. Проведен анализ вклада различных показателей в модель желтухи, построены классификационно-диагностические модели, на основе которых возможно проведение своевременной дооперационной диагностики ряда хирургических заболеваний, осложненных желтухой. Проведен комплексный анализ развития желтухи, включающий оценку значимости значительного ряда новых методов диагностики (РГТ, ПРКГ, ЛИИ интраоперационная диагностика).

6. Разработаны инструкции для персонала по процедурам поддержки принятия решений на догоспитальном этапе ГСМП.

7. Разработана подсистема выбора рациональной тактики ведения хирургического больного на основании модели желтухи при различных повреждениях гепато-билиарного тракта.

Основные положения диссертации опубликованы в работах:

1. Девяткова Г.И., Колокольников A.A. Методические подходы по формированию бизнес-плана ЛПУ в условиях медицинского страхования //Состояние здоровья населения и факторы риска: Сб.науч.трудов -Пермь, 1995. -С. 17-18.

2. Девяткова Г.И, Нелюбин В.В. Использование компьютерной техники для повышения квалификации медицинского персопапа на станции скорой помощи г. Перми // Современные методы совершенствования учебного процесса в ВУЗе: Матер-лы межрегиональной научно-методической конференции. -Ижевск, 1995.-С.71-72.

3. Шилова С.П., Девяткова Г.И. Служба скорой медицинской помощи в новых экономических условиях II Актуальные проблемы службы «Скорой помощи» в Пглых городах России: Тез. Докл. Региональной науч. - практ.конференции, посвященной 50-летию службы «скорой помощи» в г.Соликамске. - Соликамск, 1995. - С.24.

4. Девяткова Г.И, Кононова М.Л. Возможные подходы к формированию критериев общественного здоровья через оценку индивидуального // Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации : Сб.науч.трудов.-Пермь, 1996. -С.53-54.

5. Девяткова Г.И., Кононова М.Л., Шилова С.П. К вопросу о комплексной оценке общественного здоровья // Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации : Сб.науч.трудов. -Пермь, 1996. -С.7-8.

6. Девяткова Г.И, Кордемская Н.И. Изучение обращаемости трудоспособного населения на догоспитальном этапе (по данным скорой помощи г.Перми)//Тез. Докл. Научной сессии Пермской госмедакадемии 1998 года-Пермь, -1998. -С. 10-12.

7. Девяткова Г.И, Леонова Л.Е., Зайцева Н.В., Кирьянов Д.А. Оценка влияния патогенетических факторов хронического генерализованного пародонтита у больных гипертонической болезнью по результатам факторного анализам/Проблемы здоровья семьи-2000: Материалы Всероссийской науч. Конфер. С международным участием/ Пермь-Греция, 1998. -С.116-117.

8. Девяткова Г.И., Леонова Л.Е., Некрутенко Л.А., Балуева Н.М. Оптимизация терапии развившихся форм пародонтита у больных первичной артериальной гипертензией // Пермский медицинский журнал. -1998. -№1. -С.12-15.

9. Кордемская Н.И., Ладейщиков В.М., Девяткова Г И. Анализ оказания медицинской помощи больным с хирургической патологией на догоспитальном и госпитальном этапах //Тез. Докл. Конференции «Современные аспекты организации экстреннной медицинской помощи» - Екатеринбург, -1998. —С.215-218.

10. Черкасов В.А., Девяткова Г.И, Тетенова И.А. Проблемы оптимизации медицинских технологий по оказанию помощи больным с хирургической патологией// Тез. Докл. Конференции «Современные аспекты организации Пггц^Оной медицинской помощи» - Екатеринбург, -1998. -С.218-220.

И. Девяткова Г.И., Заривчацкий М.Ф., Кислых Ф.И., Михеев В.В., Иванова А.В. Применение информационных технологий для оценки качества знаний // Тез. Докл. Учебно-методической конференции «Формирование профессионального клинического мышления у студентов медицинского ВУЗа. -Пермь, -1999. -С.62-64.

12. Девяткова Г И, Кордемская Н.И. Распространенность хирургической патологии по г.Березники/ЛГез. Докл. Научной сессии Пермской госмедакадемии 1999 года- Пермь, -1999. -С.13-14.

13. Черкасов В.А., Девяткова Г.И, Тетенова И.А. Возможности различных групп населения в финансировании собственного лечения в хирургическом стационаре/Лез. Докл. Конференции «Медицина в условиях дефицита ресурсов» -Саратов, -1999. -С. 19.

14. Черкасов В.А., Девяткова Г.И, Тетенова И. А. Прогноз экономической эффективности работы отделения плановой хирургии областной больницы //Тез. Докл. Конференции «Медицина в условиях дефицита ресурсов» - Саратов, -1999. -С.20.

15. Черкасов В.А., Девяткова Г.И., Тетенова И.А. Необходимость совершенствования организационных технологий но оказанию помощи хирургическим больным//Тез. Докл. Научной сессии Пермской госмедакадемии 1999 года -

Пермь,-1999. -С. 16.

16. Черкасов В.А., Суслонов В.М., Девяткова Г.И, Тетенова И.А., Михеев В.В. К вопросу о стандартизации медицинских технологий // Ж.Проблемы стандартизации в здравоохранении, -Москва, -1999. -N1. -С.73.

17. Девяткова Г.И. Математическое моделирование в управлении деятельностью хирургической клиники (монография) // Препринт. -Пермь: Изд-во Псрм.ун-та, 2000.-110с.

18. Девяткова Г И Разработка системы формирования интраоиерационных медико-технологических стандартов для хирургического стационара//Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Семашко. Материалы 5-й научно-практической конференции.-Москва, -2000. -С.93-97.

19. Девяткова Г.И. Разработка системы формирования оценки качества рабочего места для хирургического стационара // Стоматология XXI века: Новейшие технологии и материалы: Сб. науч. Трудов III Всероссийского симпозиума. -Пермь: Перм. Гос. Мед. Академия,-2000.-С.24-26.

20. Девяткова Г И., Михеев В.В. Моделирование технологий оказания медицинской помощи в хирургическом стационаре на этапе операционной // Стоматология XXI века: Новейшие технологии и материалы: Сб науч. Трудов III Всероссийского симпозиума. - Пермь: Перм. Гос.мед. академия, -2000. -С.23-24.

21. Девяткова Г И., Суслонов В.М., Михеев В.В. Моделирование в системе ин-траоперационного управления ресурсами хирургического стационара //Материалы III международной конференции по математичеекму моделированию (Херсон). Математическое моделирование в образовании, науке и промышленности: Сб. науч. Трудов. С.-Пб.: Санкт-Петербургское отделение МАН ВШ, -2000. -С. 61-64.

22. Девяткова Г.И., Червонова Е.В., Черкасов В.А. Выявление зон неэффективности при составлении технологической карты операций остеосинтеза (по результатам хронометрирования) //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. -Екатеринбург, 2000, -С.271.

23. Червонова Е.В., Девяткова Г.И. Выявление зон неэффективности при составлении технологической карты холецистэктомий (по результатам хронометрирования) //Вестник РГМУ. Материалы Пироговской межвузовской научной конференции 2000 года. -Москва, №2(12), -2000. -С.207.

24. Червонова Е.В., Черкасов В.А., Девяткова Г.И. Определение резервов повышения эффективности использования операционной (по результатам хронометрирования работы оперблока) //Сборник материалов III медицинского конгресса «Труды молодых ученых России»; -Ижевск, -2000., -С.269-270.

25. Черкасов В А., Девяткова Г.И Червонова Е.В., Денисенко А.Н., Мазина A.B., Шумков П.С. Определение резервов повышения эффективности использования операционной//Материалы научной сессии ПГМА. Пермь, 2000. С. 203.

26. Девяткова Г.И, Железницких М.В., Леонова Л.Е., Павлова Г.А. Метод оценки Отчества виниров по дифференцированным клиническим критери-ям//Материалы 1-го Всероссийского конгресса стоматологов «Стоматология XXI века: Вопросы профилактики», Пермь, 2001, -С.98-99.

27. Девяткова Г.И., Нелюбин В.В. Компьютерные технологии в системе обучения медицинских работников на станции скорой помощи г.Перми //Сб.материалов научно-практической конференции «Сестринское дело: состояние, проблемы, перспективы», -Пермь: Перм. Базовое училище повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, -2001. -С.73-75.

28. Devyatkava G.I. , Suslonov V. М., Mikheev V.V.Use of Fuzzy Logic in Diagnose when Examining the Surgical Patients with Icterus//Proceedings of the International Conference on Mathematics And Engineering Techniques in Medicine and Biological Sciences (METMBS, 2001: June 25-28, Las Vegas, USA) ISBN #: 1-892512-777, CSREA Press, Editor: F. Valafar P.7-11 (5 printed pages)

29. Devyatkava G.I., Suslonov V. M., Cherkasov V. A.Formalization of Technological Processes in Surgical Hospital for Standardization of Management Processed/Proceedings of the International Conference on Mathematics And Engineering Techniques in Medicine and Biological Sciences (METMBS, 2001: June 25-28, Las Vegas, USA) ISBN #: 1-892512-77-7, CSREA Press, Editor: F. Valafar P.230 -233.

30. Devyatkova G.I., Popov A.V., Cherkasov V.A., Dremin D.I., Antonova E.S. Bio-impedance of bile in inflammation of extrahepatic bile ducts//XI International Con-ferens on Electrical Bio-Impedance, 2001: June 17-21, Oslo, Norway. -2001. P.315-318. (ISBN: 82-91853-05-3)

31. Popov A.V., Devyatkova G.I., Djemin I. N., Palatova L.P., Cherkasov V.A.Stages of Decision Making in Examination of a Surgical Icterus Patients//Proceedings of the International Conference on Mathematics And Engineering Techniques in Medicine and Biological Sciences (METMBS, 2001: June 25-28, Las Vegas, USA) ISBN #: 1892512-77-7, CSREA Press, Editor: F. Valafar P.226 - 229.

32. Devyatkova G.I., Cherkasov V.A., Suslonov V.M., Popov A.V.Electroconductivity of Bile in Patients with Cholelithiasis//The 2002 International Multiconferences in Computer Science (13 Joint Int'l Conferences). The 2002 International Conference on Mathematics and Engineflrring Techniques in Medicine and Biological Sciences (METMBS'02: June 24-27, 2002, Las Vegas, USA) ISBN 1-892512-77-7, CSREA Press, Editor: F. Valafar P.590-593.

33. Жуков A.E., Тиунов B.K., Нелюбин B.B., Николаев В.Н., Девяткова Г.И. Догоспитальная летальность как целевой показатель работы станции Скорой помощи //Материалы 3-го Российского научного форума «Скорая помощь 2002», -Москва,-С.29-31.

34. Черкасов В .А., Девяткова Г.И., Тетенова И.А., Минемухаметова А.Р.К вопросу о создании протоколов ведения больных в хирургическом стациона-ре//Ж.Проблемы стандартизации в здравоохранении, -Москва, -2002. -N2. -С.91.

35. Usalcheva L. V., Kravtsov Y.I., Devyatkova G.I. Bio-resonant therapy in neurological rehabilitation of patients with cervical osteochondrosis (CO) // Abstracts 6 th Congress of the European Federation of Neurological Societies, European Journal of Neurology, V.9, Sup.2„ October 2002. -P.89.

AI HOQl

44

2006-4 14232

36. Usatcheva L.V., Kravtsov Y.I., Devyatkova G.l. Bio-resonant therapy in neurological rehabilitation of patients with cervical osteochondrosis (CO) //Poster on 6 th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Vienna, Austria. October 26-29,-2002. P 1136.

37. Жуков A.E., Девяткова Г.И., Тиунов B.K., Нелюбин В.В., Бушуева Е.И. Целевые показатели работы станции (отделения) скорой медицинской помощи. Их роль в улучшении качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе//Материалы 4-го Российского научного форума «Скорая помощь 2003», -Москва, -С.20-23.

38. Девяткова Г.И., Нелюбин В.В. Показатели и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе//Ж.Неотложная терапия -М. -2004. -№1-2. -С.22-25.

39. Девяткова Г.И., Радионова М.В., Попов А.В. Использование математических моделей в диагностике причины желтухи у хирургического болыю-го//3доровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Материалы международной науч.-ирактич.конфер/Пермь-Париж, 2004. -С.66-

40. Девяткова Г.И., Радионова М.В., Попов A.B. Система оценки оптимальных границ ряда биологических параметров при обследовании больного кальку-лезным холециститом // Пермский медицинский журнал. -2004. -№4.-С.86-89.

41. Жуков В.Н., Девяткова Г И., Тиунов В.К., Нелюбин В.В. Показатели оценки качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном эта-пе//Юбилейная научно-практическая конфер. «Новые технологии в службе СМП» -Челябинск, 2004. -С.38-47.

42. Жуков В.Н., Девяткова Г.И., Тиунов В.К., Нелюбин В.В., Бушуева Е.И. Целевые показатели работы станции (отделения) скорой медицинской помощи. Их роль в улучшении качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе // Юбилейная научно-практическая конфер. «Новые технологии в службе СМП» -Челябинск, 2004. -С.57-59.

43. Девяткова Г И, Бушуева Е.И. Организационно-правовые аспекты применения электронного медицинского документооборота // Пермский медицинский журнал. -2005. -№1.-С.80-84.

44. Девяткова Г.И., Суслонов В.М., Радионова М.В. Математическое моделирование синдромов ЖКБ(монография) //-Пермь: Изд-во Перм.ун-та, 2005.-122с.

69.

Отпечатано на ризографе ООО «Учебный центр «Информатика» 614990 г Пермь, ул. Букирева, 15

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ИЕСПЕКТИВНЫЕ И ПРОБЛЕМНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В УПРАВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

1.1. Информатизация здравоохранения, как технология реформы в отрасли. Проблемы и перспективы.

1.1.1. Основные этапы и направления реформы здравоохранения.

1.2. Обзор медицинских информационных систем (МИС).

1.2.1. Системы управления (региональный, территориальный, локальный уровни). Создание региональных и отраслевых медицинских баз данных и Регистров. Информационные технологии для медицинской статистики. Медицинские географические информационно аналитические системы.

1.2.2. Использование интеллектуальных технологий.

1.2.2.1. Интеллектуальные экспертные и диагностические .58 системы.

1.2.2.2. Системы поддержки принятия решений.

1.3. Описание различных систем и методов математического моделирования, возможных для применения в данной предметной области

1.3.1. Методология функционального моделирования ГОЕБ.

1.3.2.Среды имитационного и математического моделирования.

1.3.3. Нейронные сети.

1.3.4. Нечеткая логика.

ГЛАВА 2. ОПИСАНИЕ МЕТОДОЛОГИИ АНАЛИЗА, МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДОВ МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ.

2.1. Описание методологии анализа и методов математического моделирования.

2.1.1. Основные элементы и понятия функционального моделирования ГОЕБО.

2.2. Материалы и методы исследования ЖКБ.

2.2.1. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ СУЩЕСТВУЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ УПРАВЛЕНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ.

3.1. Описание методологии формирования критериев интегральной оценки хирургической деятельности (на примере анализа хирургической деятельности лечебных учреждений Пермской области).

3.2. Показатели и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

3.3. Анализ госпитального этапа - медицинских технологий в хирургическом стационаре.

3.3.1. Медико-социальная характеристика пациентов, наиболее часто встречающиеся виды патологии и анализ оперативных вмешательств и их осложнений (на примере областной клинической больницы г.Перми).

3.3.2. Анализ внутрибольничных этапов технологии оказания стационарной хирургической помощи.

3.3.2.1. Этап интраоперационного периода.

ГЛАВА 4. ОПЫТ ФОРМАЛИЗАЦИИ ОПИСАНИЯ ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПОТОКОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ.

4.1. Постановка задачи формализации.

4.2. Построение концептуальной модели технологических потоков ведения пациента.

4.2.1. Описание документооборота, сопровождающего ведение пациента и согласование полученного описания с построенной концептуальной моделью.

4.2.2. Описание модели причинно-следственных связей между входными и выходными данными.

ГЛАВА 5. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ В КЛИНИКЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛТУХ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

5.1. Выделение значимых и второстепенных управляющих факторов, данных, принимаемых за константы и параметры модели, которые необходимо оценить.

5.2. Описание концептуальной модели уровней А, В, С, D.

5.2.1. Описание модели на уровне В, диагностика онкологической и неонкологической этиологии желтухи.

5.3.Оценка гемодинамики печени методом реогепатографии при моделировании дифдиагностики желтухи (уровни С и D).

5.3.1. Статистическое оценивание импедансометрической основы метода, разработка шкалы референтных интервалов.

5.3.2. Описание модели на уровне С, диагностика паренхиматозной и подпеченочной желтух.

5.3.3. Описание уровня D: разделение на группы БНО - без нарушения оттока желчи, ГБЕ -с гипербилирубинэмией и НО - нарушения оттока желчи.

5.3.3.1. Анализ трех подгрупп НО.

5.3.3.2. Анализ и описание групп: БНО - без нарушения оттока желчи и ГБЕ -с гипербилирубинэмией.

5.3.3.3 Анализ модели разделения НО.

ГЛАВА 6. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕДЛОЖЕННЫХ МОДЕЛЕЙ ДЛЯ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ ДИФДИАГНОСТИКИ ЖЕЛТУХ.

6.1. Описание клинических случаев в процессе применения полученной модели на практике.

6.2. Описание программы «DIAGNOSTIC».

В связи с процессом активного реформирования отечественного здравоохранения в последние годы активизировались научные разработки, направленные на информационное обеспечение практически всех сторон медицинской деятельности: мониторинга и сохранения здоровья населения, управления лечебными учреждениями, в том числе касающиеся организации сбора информации для социальных, правовых и экономических составляющих этого процесса.

Появились работы по применению методов математического моделирования как в диагностике различных заболеваний и синдромов (В.О.Щепин,

A.В.Серолапкин (1993); Ю.В.Солодянников (1994); Е.А.Наумова (1996);

B.А.Бояджян (1997); П.С.Ветшев, Л.Ю.Емалетдинова, В.А.Мусийченко, Л.Г.Стронгин, В.Г.Цымбал (1999); А.А.Колесников, Р.В.Насыров с соавт. (2000); Ю.Е.Михайлов, Т.П.Сабгайда, О.Н.Чопоров, J.J.Swain (2001)), так и технологий управления в медицинских учреждениях А.А.Клементьев (1985); О.Я.Кравец (1995); Л.М.Манукян с соавт.(1997); А.В.Емельянов, Т.П.Баснак, В.К.Гасников, В.А.Гройсман, (2000); А.В.Бреусов (2002).

Общие (стратегические) и частные (тактические) вопросы управления медицинским учреждением являются предметом исследования В.И.Староду-бовас соавт. (1995,1996,1999,2000,2003), С.Д.Волкова (1997); Ф.Н.Кадырова (1997); В.О.Щепина (1997) и ряда других ученых [13, 25, 30, 48, 50, 54, 65, 93, 119, 125, 146, 220, 282]. При этом особое внимание они уделяют процессам управления в условиях децентрализованных медицинских служб с акцентом на территориальный уровень и процесс медицинского страхования.

Научные работы А.И.Макарова (1995), В.О.Щепина (1993, 1997), М.М.Эльянова с соавт. (2000,2004), В.И.Стародубова с соавт. (1997, 2000, 2004) и многих других подтверждают актуальность комплексного решения медицинских, экономических, юридических, организационных и информационных проблем в здравоохранении. Разработано значительное количество ч автоматизированных систем управления, автоматизированных рабочих мест (АРМ). Все это косвенно свидетельствует о том, что практическое здравоохранение испытывает потребность в переходе от эмпирического и описательного этапа к практической формализации и прогнозированию процессов сохранения и поддержания здоровья (общества, индивидуума, и т.д.), а также к созданию единой логически совершенной системы управления общественным здравоохранением.

Следует подчеркнуть, что лишь немногие исследователи и научные коллективы ставят перед собой задачи методологического осознания и разработки концептуального подхода к вопросам построения автоматизированных систем для лечебно-профилактических учреждений (М.П.Астафьева и соавт; А.В.Бреусов; В.Г.Кудрина и соавт.; Я.И.Гулиев, С.И.Комаров; О.Е.Зе-кий; В.В.Киликовский, Е.А.Тишук; М.М.Эльянов; Стародубов В.И. и соавт.).

Достижения в этой области знания на стыке практической медицины, организации здравоохранения и информационных технологий представляют несомненный интерес для анализа, поскольку существующая ситуация с разработкой и использованием компьютерных технологий в медицине далека до совершенства. Этим и определяется несомненная актуальность работ в этом направлении.

Несмотря на достаточно долгий период развития процесса информатизации здравоохранения, анализ научной литературы показывает, что в области изучения вопросов формализации (как учреждений, так и процессов, описывающих здоровье человека в целом или его функциональных систем) еще много нерешенных задач. Их наличие объясняется тем, что во многих случаях отсутствует как необходимый теоретический аппарат, так и соответствующая данной предметной области формализация технологических циклов и процессов. Это и позволяет сделать вывод об актуальности тематики диссертации.

Актуальность темы и направления исследований

Применение информационных технологий в клинической практике является эффективным инструментом для перевода на качественно новый уровень процесса сбора, анализа и использования медицинской информации. В нашей стране и за рубежом накоплен достаточно большой опыт успешной реализации компьютерных технологий для сбора и анализа информации о больных. Существующий рынок медицинских информационных систем активно развивается по нескольким направлениям: клинические управляющие и диагностические системы [24, 25, 36, 98, 146, 206, 210, 212, 214, 256, 266, 270, 283, 305, 321, 337, 397], информационные системы, инженерное обеспечение, телекоммуникации [23, 50, 60, 61, 101, 116, 182, 184, 369].

Основные задачи, которые могут быть решены на локальном уровне -это диагностика и прогнозирование динамики развития заболевания, выбор оптимального плана лечения, управление процессом лечения.

Таким образом, актуальность проблемы определяется потребностью в разработке подходов к исследованию медицинских систем различного уровня с целью оптимизации их функционирования.

Однако ни системы взаимодействия структурных подразделений, ни медицинские технологии не были до настоящего времени в достаточной степени полно структурированы, стандартизированы и описаны на языке простейших функциональных и производственных отношений, то есть на языке общей теории моделирования.

Основной проблемой становится поиск направлений и средств разработки эффективных моделей управления.

Огромное практическое значение в этой связи приобретают начавшиеся процессы стандартизации медицинской помощи. Необходимость стандартизации медицинских технологий отражена в ряде нормативных документов, в частности, в приказе МЗ РФ от 19.01.1998 №12/2 "Об организации работ по стандартизации здравоохранения", где информационной поддержке отводится значительная роль.

Вместе с тем высокая стоимость и сложность испытания новых медицинских и компьютерных технологий в здравоохранении выдвигают на передний план методы математического моделирования, которые позволяют оценить последствия принятия управленческих решений и возможные результаты изменения технологий. С использованием аппарата математического моделирования появляется возможность ускорить этот процесс, сократить временные и материальные затраты. В конечном счёте, появляется возможность сформировать аппарат принятия решений, оперативности внедрения которого способствует соответствующее программное обеспечение. Работы в этом направлении являются весьма актуальными.

Исходя из вышесказанного, по плану проведения научно-исследовательских работ при администрации Пермской области силами Пермской государственной медицинской академии и Пермского классического университета за период 1995-2004гг. было выполнено междисциплинарное целевое исследование на тему: «Оптимизация использования ресурсов в лечебно-диагностических учреждениях здравоохранения области за счет более рационального использования средств, используемых для организации лечебного, учебного и научно-исследовательского процесса».

По результатам этих работ при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия (ГОУ ВПО ПГМА) приказом №1150 от 25.12.2000 г. была создана «Лаборатория научной организации и управления хирургической клиникой», где научным консультантом по вопросам внедрения информационных технологий был назначен автор диссертации. Все эти моменты подчеркивают несомненную актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Целью диссертации является развитие методов принятия решений на основе интеграции экспертных знаний и математического моделирования в недостаточно формализованных областях медицины различного уровня и разработка соответствующего проблемно-ориентированного программного обеспечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ особенностей функционирования медицинских информационных систем различного уровня, оценить эффективность применения методов системного анализа и моделирования для оценки функционирования этих систем.

2. Сформировать математические модели и процедуры принятия решений по управлению медицинскими системами различного уровня.

3. Провести оценивание параметров моделей с учетом свойств множеств данных в некоторых областях клинической медицины.

4. Предложить методику формирования информационной базы для моделирования желчнокаменной болезни (ЖКБ), структуризации информации и ее предварительной обработки.

5. Разработать классификационно-диагностические модели для прогнозирования состояния и выбора оптимальной тактики лечения больных с различной патологией гепатобилиарной системы, провести их клиническую оценку.

6. Разработать соответствующее информационное и алгоритмическое обоснование для проблемно-ориентированного программного обеспечения.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. Создана комплексная имитационная модель функционирования учреждения здравоохранения стационарного типа с учётом взаимодействия основных технологических процессов на основе технологии IDEF0 (методология функционального моделирования (IDEF=ICAM DEFinition), ICAM= Integrated Computer Aided Manufacturing).

2. Построены интегральные оценки эффективности функционирования медицинских систем, отличающиеся возможностью оценивания по нескольким показателям достаточности и обеспеченности анализируемого вида помощи.

3. Создана методика формирования информационной базы для моделирования заболеваний гепатобилиарного тракта, позволяющая выбрать оптимальное количество значимых признаков, характеризующихся минимальным количеством при достаточной информативности.

4. Разработан алгоритм построения формализованной модели заболевания желчнокаменной болезни, позволяющий выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров, обеспечивающими идентификацию состояния вновь поступивших объектов.

5. Предложена методика выбора рациональной тактики лечения заболеваний, основанная на многоэтапном анализе значимости данных лабо-раторно-диагностических и аппаратных методов исследования, использовании классификационно-диагностических моделей.

6. Формализована технология построения решающих правил для задач классификации и диагностики синдромов отдельных заболеваний гепатобилиарного тракта на основании сопоставления результатов морфологического, морфометрического исследования печени и изучения печеночного кровотока с различными формами желтухи, холедохоли-тиаза и стеноза.

7. В процессе анализа данных получены новые, имеющие научную и практическую важность результаты в ряде медицинских областей: математические модели диагностики желтухи онкогенной и механической, желтухи паренхиматозной и подпеченочной, группы стеноза и хо л е д охо л итиаз а.

8. Разработаны принципы построения и функционирования диагностического алгоритма желтухи и их программная реализация.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модель функционирования учреждения здравоохранения стационарного типа с учётом взаимодействия основных технологических процессов, основанная на методологии выявления и представления знаний в виде пороговой сети.

2. Модели, алгоритмы и прогностические индексы для учета влияния широкого спектра клинических характеристик и данных лабораторных и диагностических исследований на прогноз и тактику ведения пациента с механической желтухой.

3. Метод построения системы интерпретируемых решающих правил для задач классификации в целях дифференцированной диагностики у пациента с механической желтухой, основанный на результатах численного моделирования.

4. Диалоговые алгоритмы принятия решений при заболеваниях гепатоби-лиарного тракта, реализованные в виде программного продукта.

Достоверность результатов и практическая значимость исследования

Достоверность результатов диссертации обеспечивается и подтверждается:

1. Корректным использованием методов математического моделирования, основных положений математической статистики, кластерного анализа, методов оптимизации, аппарата многомерного шкалирования и нечеткой логики, теории управления биологическими и медицинскими системами.

2. Использованием существующих в здравоохранении нормативов, стандартов последовательности и продолжительности этапов хирургического лечения при болезнях, требующих хирургического вмешательства.

3. Практикой использования разработанных методов и моделей в области прогноза развития заболевания и принятия тактики ведения пациентов с вышеперечисленными нозологическими формами желтухи; широкой апробацией методов расчета, программного обеспечения в ряде медицинских учреждений хирургического профиля.

Практическая значимость

Разработаны математические модели для ряда заболеваний гепато-билиарной системы, на основе которых осуществляется выбор эффективной схемы лечения.

Разработанная концептуальная математическая модель механической желтухи позволила выявить характер и степень влияния широкого спектра параметров на своевременность, точность диагностики, дифференцировать ее различные клинические формы. Кроме того, помимо клинических и лабораторных характеристик, появилась возможность учитывать и организационные особенности технологии оказания хирургической помощи на госпитальном этапе.

В результате проведённого исследования предложена методология анализа и оптимизации функционирования медицинских систем на основе технологии ГОЕБО, применимой для учреждений различного уровня.

Осуществлена разработка принципов оценивания обеспеченности и достаточности функционирования служб для региональных систем здравоохранения, что позволило разработать методику оценивания ресурсного обеспечения и определить приоритетные направления их развития.

Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность управления здравоохранения Пермской области, МУЗ Пермской Городской Станции «Скорой медицинской помощи», МУ МСЧ N2 г. Перми, городской клинической больницы N4 г.Перми, в практику хирургических отделений районной городской больницы гг.Соликамска, Березников, Добрянки, используются в учебном процессе кафедрами общей хирургии и хирургических болезней и основ сестринского дела Пермской государственной медицинской академии, общих и специальных курсах механико-математического факультета Пермского государственного университета.

На основе материалов диссертации разработан интеллектуальный продукт № 72200000017 «Метод оценки качества виниров по дифференцированным клиническим характеристикам», зарегистрирован ВНТИЦ 19 мая 2000 г. (Соавторы Леонова Л.Е., Железницких М.В.) Также имеется рацпредложение №2107 от 5 апреля 2000г. «Оценочная система качества виниров по клиническим критериям». Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005611595 «Программа диагностики заболеваний печени «DIAGNOSTIC» (Соавторы Шляхов Г.Г., Попов A.B.).

Личный вклад автора заключается в формулировании проблемы, проблемных задач, разработке теоретических основ и методов исследований, в оптимизированной форме использование созданного теоретического аппарата.

Автору принадлежат: комплексная имитационная и математическая модель функционирования учреждения здравоохранения стационарного типа; технология построения решающих правил для задач классификации и диагностики различных форм желтухи, холедохолитиаза и стеноза; методика формирования информационной базы для моделирования этих синдромо-комплексов; алгоритм построения формализованной модели заболевания, позволяющий выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров; новые математические модели диагностики желтухи онкогенной и механической, желтухи паренхиматозной и подпеченочной, группы стеноза и холедохолитиаза; идеология программного обеспечения дифференциальной диагностики желтух.

Апробация работы и структура диссертации

Результаты работы отражены в 45 печатных работах, среди которых 2 монографии, 1 рацпредложение, 1 интеллектуальный продукт и 1 программный продукт.

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях, съездах, симпозиумах, в частности:

На международных конференциях: Проблемы здоровья семьи-2000: Материалы Всероссийской науч. конф. с международным участием/ Пермь-Греция, 1998; III международной конференции по математическму моделированию (Херсон). Математическое моделирование в образовании, науке и промышленности: -2000; XI International Conferens on Electrical Bio-Impedance, 2001: June 17-21, Oslo, Norway. -2001; Conference on Mathematics And Engineering Techniques in Medicine and Biological Sciences METMBS Las Vegas, USA, 2001,2002; На 7-й Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонанс-ной терапии», «ИМЕДИС», -Москва, 2002; On 6 th Congress of the European Federation of Neurological Societies, -Vienna, Austria. October 26-29, 2002;

На всероссийских конференциях; Современная семья: социальные, правовые, медицинские, психолого-педагогические аспекты проблем: совместного российско-американского науч.-практ. семинара. -Пермь, 1994; Состояние здоровья населения и факторы риска:Сб.науч.трудов -Пермь, 1995; Современные методы совершенствования учебного процесса в ВУЗе: Материалы межрегиональной научно-методической конференции. -Ижевск, 1995; Актуальные проблемыслужбы "Скорой помощи" в малых городах России: Тез. докл. региональной науч.-практ. конференции, посвященной 50-летию службы "скорой помощи" в г.Соликамске. -Соликамск, 1995; Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации Сб.науч.трудов.-Пермь, 1996; Итоговая научная сессия ПГМА 1996 г.: Сб. науч. трудов. -Пермь, 1996; Тез. докл. итоговой учебно-методическ. конференции ПГМА "Новые технологии в учебном процессе" -Пермь, 1996; "Новые технологии в учебном процессе" С.-Петербург, 1997; Международной конференции «Актуальные вопросы Современной Медицины» Бишкек , 23-25 апреля 1997; «Современные аспекты организации экстренной медицинской помощи» - Екатеринбург, 1998; Научной сессии Пермской гос-медакадемии — Пермь, 1999 ; «Медицина в условиях дефицита ресурсов» — Саратов, 1999; «Формирование профессионального клинического мышления у студентов медицинского ВУЗа. -Пермь, 1999; Проблемы стандартизации в здравоохранении, -Москва, 1999, 2002; Сборник материалов III медицинского конгресса «Труды молодых ученых России»; Ижевск 2000; Материалы 5-й научно-практической конференции НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Семашко. -Москва, 2000; Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. -Екатеринбург, 2000, Материалы Пироговской межвузовской научной конференции 2000 года. -Москва, №2(12), 2000; Стоматология XXI века: Новейшие технологии и материалы: Сб. науч. трудов III Всероссийского симпозиума. — Пермь: 2000; Учебно-методическая конференция — Пермь: Перм.гос.мед.академия, 2000, 2001, 2002, 2003; 1-го Всероссийского конгресса стоматологов «Стоматология XXI века: Вопросы профилактики», Пермь, 2001; III, IV Всероссийский научный форум «Скорая помощь», -Москва 2002, 2003; Научно-практической конференции «Сестринское дело: состояние, проблемы, перспективы», -Пермь, 2001; VII Международная конференция «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» -Москва, 2002; Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Материалы международной науч.-практич.конф. — Пермь-Париж, 2004., Юбилейная научно-практическая конф. «Новые технологии в службе СМП» -Челябинск, 2004; . Ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Пермской Государственной медицинской академии и Пермского Государственного университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке, изложенной на 375 машинописных страницах, включает 52 таблиц и 55 рисунков, библиографию из 402 литературных источников, в том числе 343 отечественных и 59 зарубежных автора. Состоит из списка обозначений и сокращений, введения, 6 глав с выводами и заключениями, содержит 4 приложения.

ВЫВОДЫ

1. На основе методов математической статистики предложен алгоритм оценки деятельности хирургической службы, позволяющий определить приоритетные направления развития ее на конкретной территории.

2. Реализована методика формализации информационных потоков в управлении учреждением здравоохранения стационарного типа на основе ГОЕРО технологии.

3. Разработаны процедуры поддержки принятия управленческих решений по организации лечебно-диагностического процесса на этапе СНМП, проанализирована и рекомендована для использования группа оперативных показателей, а именно своевременность обслуживания вызова, контроль по выезду и доезду, показатели обеспечения диагноза. В основу организационных изменений в подходах к анализу догоспитальной летальности и повторных вызовов положены результаты формализованной поддержки экспертной оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, что способствовало улучшению финансово-экономических результатов работы подстанций, позволило снизить временные затраты, повысить эффективность деятельности СНМП.

4. Проведен анализ вклада различных показателей в модель желтухи, построены классификационно-диагностические модели, на основе которых возможен дифференцированный подход к выбору сроков и объема оперативного лечения желчнокаменной болезни, дооперационной диагностики ряда хирургических заболеваний, осложненных желтухой. Проведен комплексный анализ развития желтухи, включающий оценку значимости ряда методов диагностики (РГТ, ПРКГ, ЛИИ интраоперационная диагностика).

5. Предложен алгоритм построения формализованной модели заболеваний гепато-билиарного тракта, позволяющий выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров и обеспечивающий идентификацию состояния вновь поступивших объектов. Количественная оценка артериального и синусоидального кровотока печени с помощью тетраполярной реогепатографии позволяет определить риск оперативного вмешательства и контролировать эффективность лечебных мероприятий в послеоперационном периоде. Построена оптимизационная модель, позволяющая осуществить выбор начального плана лечения с учетом значимости, совместимости и веса отдельных показателей. 6. Разработана подсистема выбора рациональной тактики ведения хирургического больного на основании модели желтухи при различных повреждениях гепатобилиарного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности работы при реструктуризации коечного фонда необходимо дальнейшее совершенствование методик оценивания обеспеченности и достаточности функционирования конкретных служб, их ресурсного обеспечения. На основе расчета интегральных показателей предложена методика оценки оказания хирургической помощи населению, разработанные подходы применимы для любых территорий России. Ее применение позволяет определить приоритетные направления развития службы на конкретной территории.

2. Руководителям учреждений СНМП следует больше внимания уделять организации лечебно-диагностического процесса, а именно, изменениям подходов в обслуживании вызова "03" с позиции своевременности обслуживания вызова, контроля по выезду и доезду, обеспечения диагноза. В основу организационных изменений анализа догоспитальной летальности и повторных вызовов могут быть положены результаты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи и рекомендованная нами группа оперативных показателей. Данные методики способствуют улучшению финансово-экономических результатов работы подстанций: использование формализованной поддержки экспертизы качества оказания скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе позволяет снизить временные затраты, повысить эффективность деятельности СНМП. Среди мер повышения материальной заинтересованности выездных работников и диспетчеров СНМП в результатах своего труда, необходимо предусмотреть обеспечение бригад справочно-методическими материалами по ургентной терапии, создавать условия для повышения квалификации сотрудников любого звена.

3. Разработанные подходы при создании модели функционирования учреждения здравоохранения стационарного типа, основанные на выявлении и представлении знаний в виде пороговой сети на базе IDEF0 технологии, применимы для любых типов учреждений здравоохранения.

4. С целью определения объема оказания медицинской помощи конкретным больным при желчнокаменной болезни и дифференцированного выбора тактики последующих лечебных и реабилитационных мероприятий существенную помощь врачам-хирургам может оказать методика прогнозирования вероятности онкологической этиологии холестаза, наличия сопутствующей печеночной недостаточности при сочетании различных клинико-гемодинамических характеристик как при изолированной, так и сочетанной патологии. Применение разработанных нами математических моделей, реализованных для удобства их использования в ИАС «DIAGNOSTIC» в ряде хирургических отделений г.Перми и области показало их эффективность и позволяет рекомендовать ИАС для других территорий России.

5. Материалы исследования, в частности, формализованная модель заболеваний гепатобилиарного тракта, позволяющих проводить идентификацию состояния вновь поступивших объектов, а именно - диагностический алгоритм по дифференциальной диагностике желтух и факторы, влияющие на возникновение описанных синдромов, могут использоваться в процессе подготовки студентов и для последипломного обучения на факультетах усовершенствования врачей при повышении квалификации специалистов на кафедрах хирургического профиля. Знание данного диагностического алгоритма способствует освоению навыков и улучшению диагностики заболеваний гепатобилиарного тракта, улучшению знаний студентов и курсантов по вопросам планирования и организации предоперационного обследования пациента, освоению применения информационных технологий в лечебно-диагностической деятельности.

6. Введение в учебную практику вопросов, касающихся изучения этапов разработки имитационных моделей функционирования учреждения (на примере медицинского) и разработки алгоритмов построения формализованных моделей заболевания (на примере модели желтухи) при освоении объектно-ориентированного программирования может быть полезно для подготовки студентов в общих и специальных курсах по следующим специальностям - математика, прикладная математика и механика.

1. Абрамова М.В.Оценка и прогнозирование уровней медико-биологического благополучия регионов в системе управления здравоохранением Республики Башкортостан: Автореф. дис. . канд.техн. наук/М.В. Абрамова. -Уфа, 2000.-16 с.

2. Агалаков В.И., Троегубов В.И. Какой должна быть электронная история болезни/В.И.Агалаков, В.И.Троегубов//Материалы Рос.науч.форума Мед КомТех 2004. -М., 2004. -С.3-4.

3. Азаров A.B. Научные основы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: Автореф.дис. .д-ра мед. наук/А.В.Азаров.-М., 2001. -48с.

4. Айвазян С.А. Прикладная статистика. Исследование зависимостей/С.А. Айвазян—М.:Финансы и статистика, 1985-85с.

5. Акимжанов Р.Х., Курдюкова Е.В., Абеуов М.Е. Морфогенез холангита при различных формах желчнокаменной болезни/Р.Х.Акимжанов, Е.В. Курдюкова, М.Е.Абеуов//Материалы 1 Всесоюз.конф.по хирургии печени и желчных путей—Ташкент, —1991. -С.4-6.

6. Алакаев P.P. Эндокринология в Интернете/Р.Р.Алакаев//Нижегородский медицинский журнал.-2001 .-№ 1 -С. 146-148.

7. Алексеев H.A. Научное обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности городского многопрофильного лечебно-профилактического учреждения: Автореф. дис. . д-ра мед.наук/Н.А. Алексеевым.,2002. -48с.

8. Ананьева Е.А. Финансовое обеспечение здравоохранения в современных условиях: Автореф. дис.канд.экон. наук/Е.А.Ананьева. -М., 1997. -26с.

9. Арикъянц М.С. Анаэробная инфекция в хирургии печени и желчных путей/М.С.Арикъянц, А.Г.Тышко, М.П.Захараш—Киев:Наукова, думка, 1991.-112 с.

10. Асланян Э.А. Научное обоснование оптимизации деятельности Центральной районной больницы в муниципальных образованиях и его экспериментальная разработка:Автореф. дис. . канд.мед. наук /Э.А.Асла-нян.-М., 2002-24с

11. Баранцева O.B. Источники финансирования медицинских услуг в современной России:Автореф. дис.канд.экон. наук/О.В.Баранцева.-Рос-тов на Дону, 2002. -26 с.

12. Барбинов В.В. Экспертные системы в дерматогистопатологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/В.В.Барбинов.-М.,1998. -40с.

13. Баснак Т.П. Социально-гигиеническая оценка модели управления лечебно-профилактическим учреждением с полифункциональной деятельностью: Автореф. дис. .канд.мед. наук/Т.П.Баснак.-М.,2000. -23с.

14. Батвинков Н.И. Функциональное состояние печени при воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчнокаменной болезни /Н.И.Бат-винков, Л.И.Нефедов, К.А.Фомин//Клиническая хирургия-1993. -№5. -С.53-60.

15. Бебуришвили А.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита /А.Г.Бебуришвили, В.А.Гольбрайх, В.А.Ивлев и др.//Анналы хирург, гепатологии. -2000. -Т. 5, № 1. -С.65-69.

16. Беленький A.C., Ковалев А.И., Острин П.И.и др. Оценка реогепатога-фии при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны /А.С.Беленький, А.И.Ковалев, П.И.Острин. и др.//Клинич.хирургия-1987.-№>9.-С.56-60.

17. Беллман Р. Вопросы принятия решений в расплывчатых услови-ях/Р.Беллман, Л. Заде//Вопросы анализа и процедуры принятия решений. -М. :Мир, 1976.-С.45-47

18. Береснев A.B. Функциональное состояние почек при острой патологии органов брюшной полости/А.В.Береснев, В.И.Шаповал, В.Х.Ракивнен-ко. -Киев:Здоровля, -1985.-88с.

19. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология/А.Ф.Блюгер, И.Н.Новицкий-Рига: Звайгзне, 1984. -405с.

20. Бобрович Т.Н. Система информационной поддержки организационно-методической работы в научно-практическом медицинском учреждении:Автореф. дис. канд.мед. наук/Т.Н.Бобрович.-Екатеринбург. 2002. -47с.

21. Борисов А.Н. Принятие решений на основе нечетких моделей. Примеры использования/А.Н.Борисов, О.А.Крумберг, И.П.Федоров.-Рига: "Зи-натне", 1990.-С.23-26.

22. Боцвинов А.Н. Опыт эксплуатации АИС "Эверест" в госпитале для ветеранов войн и городской многопрофильной больнице №2/А.Н.Боцви-нов, Г.Ф.Зайцев, М.Л.Левая//Региональная информатика-98. -СПб., 1998. -С.45-47.

23. Бояджян В.А. Информационные технологии в новых условиях финансирования лечебных учреждений: опыт использования диагностически связанных групп/В.А.Бояджин//Бюллетень НИИ СЭГ и УЗ им. H.A. Се-машко.-М., 1997. -Вып. 3. -С. 15-21.

24. Бреусов A.B. Научное обоснование системы информационного обеспечения управления лечебно-диагностическим процессом многопрофильного стационара:Автореф. дис. . д-ра мед. наук/А.В.Бреусов.-М., 2002. -48 с.

25. Брунс A.B. Внутреннее дренирование холедоха при остром осложненном холецистите: Автореф. дис. . канд.мед.наук/А.В.Брунс.-Пермь, 1991.-20с.

26. Бубнов М.Н. Автоматизация информационно-статистических процессов в поликлинике на основе совершенствования медицинской документации и использования персональных ЭВМ: Автореф.дис.канд.мед.наук /М.Н.Бубнов.-М., 1993.-23с.

27. Бузиашвили И.И. Всемирная компьютерная сеть Интернет в помощь эндокринологам и пациентам с заболеванием эндокринных желез /И.И. Бузиашвили, В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко// Проблемы эндокринологии. -2002. -Т.48. —№ 1. -С.37-40.

28. Буренков С.П. Экономика здравоохранения /С.П.Буренков//Меди-цинская газета. -04.08.76. -С.5-6.

29. Бурмистров В.П. Информационные технологии в управлении здравоохранением/В.П.Бурмистров// IV международный форум: "Стратегия здоровья: информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины".-М., 1997, -С.43-44.

30. Буянов В.М. Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных холангитом/В.М.Буянов, С.Л.Ордуян// Материалы 1 Всесоюз. конф.по хирургии печени и желчных путей. -Ташкент, 1991. -С.25-27.

31. Вайнберг Дж. Статистика./Д.Вайнберг, Д.Шумекер.-М., Статистика, -1979,-390с.

32. Вайнштейн С.Г. Данные реогепатографии у больных заболеваниями органов пищеварения в возрастном аспекте/С.Г.Вайнштейн, Я.Д.Галицкий //Гастроэнтерология. -Киев: Здоров'я,1985.-Вып.17.-С.18-19.

33. Вандан Л.А. Об активности репаративных процессов печени при желчнокаменной болезни/Л.А.Вандан, О.Я.Карташова, В.К.Залоцмане// Вестник хирургии. -1976. -№10. -С.24 26.

34. Василюк М.Д. Особенности диагностики и комплексного хирургического лечения острого холангита/М.Д.Василюк, С.М.Василюк//Анналы хирург, гепатологии. -1998. -Т 3. -С.43.

35. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе /П.С.Ветшев// Рос.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии. -1999. -№6. -С. 18-24.

36. Винник Ю.С.Состав, антибиотико-резистентность микрофлоры, выделенной у больных, оперированных по поводу холедохолитиаза/Ю.С. Винник, О.В.Перьянова, С.В.Якимов и др.//Анналы хирург.гепатологии. -1998. -Т.З. -№ 3. -С.45-46.

37. Виноградов А.З. Формирование здоровья населения восточных регионов России в условиях безработицы: Автореф. дис.д-ра мед. наук/А.З. Виноградов.-М., 2001. -42с.

38. Виноградов К.А. Состояние здоровья населения и планирование медицинской помощи в условиях медико-территориального районирования и типизации территорий: Автореф.дис.канд.мед. наук /К.А.Ви-ноградов.-М., 2001. -25с.

39. Войтенок Н.К. Структурные основы функциональной недостаточности печени при холецистите/Н.К.Войтенок, В.И.Дружинин//Клиническая медицина. -1983. -№1. -С.26-32.

40. Волков С.Д. Государственное регулирование здравоохранения региона в рыночной экономике. Автореф.дис. . д-ра экон. наук/С.Д.Волков-СПб.,1997.-308 с.

41. Воробьев П.А. Вопросы стандартизации медицинских услуг. Сообщение 1: Концепция и объекты стандартизации/П.А Воробьев//Клинич. геронтология. -1995. -№ 2.-С.13-14.

42. Высоцкая Г.С. Непараметрические системы классификации в задачах исследования медико-биологических процессов:Автореф. дис. . канд. техн. наук/Г.С.Высоцкая.-Красноярск, 1998. -24 с.

43. Вялков А.И. Состояние стандартизации в здравоохранении Рос-сии/А.И.Вялков//Пробл.стандарт.здравоохр. -1999. -№1.-С.З-7.

44. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи/А.И.Вялков// Фар-мацевт.вестник. -2001. -№32.-С.34-37.

45. Гальперин Э.И. Недостаточность печени/Э.И.Гальперин, М.И.Семен-дяева, Е.А.Неклюдова.-М.:Медицина, 1978.-328с.

46. Гаспарян A.C. Комплексная система мониторинга общественного здоровья/А. С.Гаспарян// Информационные системы и технологии в здраво-охранении:Тр.Рос.науч.-практ.конф., 28-29 мая 2003г. -М.: РИО ЦНИ-ИОИЗ, 2003.-С.12-17.

47. Гасников В.К. Комплексный подход к развитию компьютерных технологий информатизации в управлении здравоохранением на региональном уровне/В.К.Гасников// Информационные технологии в здравоохранении. -2000. -№ 2. -С.4-5.

48. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощью компьютерной технологии: Автореф.дис. . д-ра мед. наук/Д.Н.Голубев. -М., 1999. -38с.

49. Голубева А.П. Информационные технологии в управлении лечебно-профилактических учреждениях,http://www.worldbank.org.ra/\vbimo/medical/modulel/indcx.html

50. Гостищев В.К. Острый холецистогенный гнойный холангит /В.К.Гостищев, В.И.Мисник, Р.А.Меграбян// Хирургия. -1991. -№11. -С.5-9.

51. Гришин В.В. Формы организации и пути совершенствования платной медицинской помощи населению:Автореф. дис. . канд.мед. наук/В.В. Гришин.-М, 1992. -25с.

52. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно-профилактическим учереждением/В.А.Гройсман.-Тольятти. 2000. -247с.

53. Губаев Н.В. Формирование системы информационно аналитического обеспечения обязательного медицинского страхования (по данным республики Татарстан)/Н.В.Губаев//Экономика здравоохранения.-Спец. вып. -М., -1997. -С.62-63.

54. Губин Г.И. Научно-организационное и правовое обеспечение функционирования системы здравоохранения субъекта Федерации: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Г.И.Губин.-М.,1999. -47с.

55. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педи-атрии/Е.В.Гублер.-Л., Медицина, Ленингр.отд-ние. 1990. -176с.

56. Гублер Е.В., Применение непараметрических критериев статистики медико-биологических исследованиях/Е.В .Гублер, А.А.Генкин.-Л., Медицина, 1973,-141 с.

57. Гурджи М.Я. Ресурсы Интернета по лучевой диагностике/М.Я.Гурджи// Нижегород.мед.журн. -2001.-№ 4. -С.133-137.

58. Гусев A.B. Применение медицинской информационной системы в работе клинических лабораторий медицинского центра/А.В.Гусев, Ф.А Романов, Т.А.Осиик //Мед.акад.журн, -2001.-№1. Прилож.1. -С. 18.

59. Гусев A.B. Опыт разработки медицинской информационной системы/А.В.Гусев, Ф.А .Романов, И.П.Дуданов//Там же.-С.19.

60. Гусев С.Д. Информационная система краевой клинической больницы и проблемы медицинского документооборота/С.Д.Гусев, Н.С.Гусев, A.B. Петров, А.Н.Поддубный. http://kkbl.krasu.ru/inform/mis2.htm

61. Гущенский Л.Б. Диагностика билиарного панкреатита и холангита и тактика ведения раннего послеоперационного периода у больных холе-литиазом: Автореф. дис. . канд.мед. наук / Л.Б.Гущенский.-Пермь, 2003.-26 с.

62. Давыдов В.М. Интернет как источник информации и средство общения для врачей-лаборантов/В.М.Давыдов, Е.Н.Ованесов// Клиническая лабораторная диагностика.-2000.-№ 4.-С.50-51.

63. Данишевский К.Д. Факторы, препятствующие внедрению эффективных технологий управления системой здравоохранения/К.Д.Данишев-ский//"Главный врач" -2003.-№ 2, -С. 17-21.

64. Даценко Б.М. Принципы диагностики и особенности лечения гнойного холангита у больных механической желтухой/Б.М.Даценко, Ю.Б.Захар-ченко, Т.И.Тамм и др.// Тезисы докладов 1 Моск.междунар.конгресса хирургов. -М., 1995. -С.308-310.

65. Дворчик И.С. Интерактивная методология представления данных для нейросетевого моделирования медицинских задач:Автореф. дис. . канд.техн. наук/И.С.Дворчик.-СПб, 1997. -18 с.

66. Девяткова Г.И. Математическое моделирование в управлении деятельностью хирургической клиники/Г.И.Девяткова.-Пермь:Изд-во Перм. ун-та, 2000.-1 Юс.

67. Девяткова Г.И. Организационно-правовые аспекты применения электронного медицинского документооборотаЛ^.И.Девяткова, Е.И. Бушуе-ва// Перм. мед. журн. -2005. -№1.-С. 80-84.

68. Девяткова Г.И. Методические подходы по формированию бизнес пла-на ЛПУ в условиях медицинского страхования/Г.И.Девяткова, А.А.Коло-кольников// Состояние здоровья населения и факторы риска: Сб. науч. трудов-Пермь, 1995. -С.17-18.

69. Девяткова Г.И. К вопросу о комплексной оценке общественного здоро-вья/Г.И.Девяткова, М.Л.Кононова, С.П.Шилова// Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации -.Сб.науч.трудов. -Пермь, 1996. -С.7-8.

70. Девяткова Г.И. Изучение обращаемости трудоспособного населения на догоспитальном этапе (по данным скорой помощи г.Перми)/Г.И.Девят-кова, Н.И.Кордемская// Тез.докл.науч. сессии Перм.гос.мед. академии 1998 года-Пермь, 1998. -С. 10-12.

71. Девяткова Г.И. Распространенность хирургической патологии по г.Березиики/Г.И.Девяткова, Н.ИКордемская// Тез.докл. науч. сессии Перм.гос.мед.академии 1999 года. -Пермь, 1999. -С.13-14.

72. Девяткова Г.И. Оптимизация терапии развившихся форм пародонтита у больных первичной артериальной гипертензией/Г.И.Девяткова, Л.Е.Леонова, Л.А.Некрутенко, Н.М.Балуева//Перм. мед. журн. -1998. —№1. -С.12-15.

73. Девяткова Г.И.Показатели и оценка качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе/Г.И.Девяткова, В.В.Нелю-бин//Ж.Неотложная терапия.2004. -№1-2. -С.22-25.

74. Пермь-Париж, 2004. -С.66-69.

75. Девяткова Г.И. Система оценки оптимальных границ ряда биологических параметров при обследовании больного калькулезным холецисти-том/Г.И.Девяткова, М.В.Радионова, А.В.Попов// Перм. мед. журн. -2004. -№4.-С.90-94.

76. Девяткова Г.И. Математическое моделирование синдромов ЖКБ (моно-графия)/Г.И.Девяткова, В.М.Суслонов, М.В.Радионова//-Пермь:Изд-во Перм.ун-та, 2005.-205с.

77. Деменский В. От стихийной компьютеризации к системной интеграции информации/В.Деменский, М.Пименова//Главный врач-2000.-№ 2 . -С. 18-20.

78. Денисов И.Н. Информационные технологии в системе непрерывного профессионального развития врачей общей практики (семейных врачей) /И.Н.Денисов, А.И.Иванов, Н.В.Топчий, В.К.Дьячковский// Материалы Рос.науч.форума МедКомТех 2004. -М, 2004, -С.3-4.

79. Должностные инструкции для основных категорий медицинского персонала Пермской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы, -1986.

80. Доронин A.C. Система управления сельским здравоохранением в условиях становления рыночных отношений: Автореф. дис. . социол. наук /А.С.Доронин.-М.,1998. -24с.

81. Дрёмин Д.И. Диагностика и лечение холангита у больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде: Автореф. дис. . канд. мед. наук/Д.И.Дрёмин.-Пермь, 1999.-25с.

82. Дэйвисон М. Многомерное шкалирование:Методы наглядного представления данных/М.Дэйвисон.пер. с англ. -М.:Финансы и статистика, 1988.-254с.

83. Дю Буа Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. -Справочник под ред. Т.С.Виноградовой/Буа Д. -М.: «Медицина», 1986. -342 с.

84. Евтеева J1.A. Совершенствование региональных классификаторов в здравоохранении:Автореф. дис.канд.мед.наук/Л.А.Евтеева.-М., 2002. -24с.

85. Емалетдинова Л.Ю. Автоматизация управления лечебно-диагностическими процессами в медицинских учреждениях на основе оптимизационных моделей и экспертного оценивания: Автореф. дис. . д-ра техн. наук /Л.Ю. Емалетдинова.-Воронеж, 1999. -32 с.

86. Емелин И.В. Концепция построения открытых медицинских информационных систем/И.В.Емелин, Ю.Л.Перов, Ю.С.Серегин, Р.А.Эльчиян// Кремлевская медицина. Клинич. вестник. -1998. -№ 1. -С.15-17.

87. Емельянов A.B. Построение комплексной системы связи Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации /A.B. Емельянов, Д.С.Злобин, Д.И. Мальков// Кремлевская медицина. Клинич. Вестник. -2000.-№2 .-С. 11-13.

88. Ермаков Д. Интернет в фармации/Д.Ермаков//Фармацевтический вестник .-2001.-№ 3-С.22-23.

89. Ермолов A.C. Диагностика и лечение обструктивного холанги-та/А.С.Ермолов, Е.Е.Удовский, С.В.Юрченко//Хирургия. -1994. -№6. -С.3-6.

90. Ершов О.Ю. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов лечения острого холангита в послеоперационном периоде:Автореф. дис. . канд.мед. наук/О.Ю.Ершов.-Пермь, 1995. -17с.

91. Жуков А.Е. Догоспитальная летальность как целевой показатель работы станции Скорой помощи/А.Е.Жуков, В.К.Тиунов, В.В.Нелюбин, В.Н. Николаев, Г.И.Девяткова// Материалы 3-го Рос. науч.форума «Скорая помощь 2002». -М.,2002. -С.29-31.

92. Жуков В.Н. Показатели оценки качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе/А.Е.Жуков, Г.И.Девяткова, В.К.Тиунов, В.В.Нелюбин// Юбилейная науч.-практ.конф.«Новые технологии в службе СМП» -Челябинск, 2004. -С.38-47.

93. Жуков JI.A. Технология нейросетевого решения прикладных классификационных задач в экологии, биологии, медицине: Автореф. дис. . канд. техн. наук/Л.А.Жуков.-Красноярск, 2000. -20 е.:

94. Заде JI.A. Понятие лингвистической переменной и его применение к принятию приближенных решений/JI.A Заде. М.:Мир, 1976.-43с.

95. Зарипов С. Совершенствование организаций последипломной подготовки врачей в условиях реформирования системы здравоохранения Республики Таджикистан:Автореф. дис.д-ра мед. наук/С.Зарипов.-СПб., 1998.-39с.

96. Затевахин И.И. Возможности допплеровской сонографии в оценке функционального состояния печени при механической желтухе

97. И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, Г.Ж.Дзарасова и др.//Анналы хирург. гепатологии. -2001.-Т.6.№1. -С. 113-124.

98. Захаров В.П. Оптимизация медицинской помощи населению городского района на базе компьютерной технологии:Автореф. дис. . канд.мед. наук/В.П.Захаров.-Рязань. 1997. -23с.

99. Здоровцов Г.И. Формирование ресурсного потенциала здравоохранения региона в условиях обязательного медицинского страхования: Автореф. дис. . д-ра экон. наук/Г.И.Здоровцов.-М., 2001.-48 с.

100. Зекий O.E. Автоматизация здравоохранения/О.Е.Зекий. -М.:Новости, 2001.-400 с.

101. Зеленская Т.М. Логистика системы здравоохранения в условиях медицинского страхования:Автореф. дис. . канд.экон. наук/Т.М.Зеленская. -СПб., 1997.-18 с.

102. Земсков B.C. Антибиотикотерапия при хирургическом лечении гнойного холангита/В.С.Земсков, М.Е Шор-Чудновский, Д.Г.Ириарте// Вестник хирургии. -1985. -№7. -С.35-37.

103. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность/А.П.Зильбер.-М., «Медицина».-1989.-512 с.

104. Зинин H.A. Медико-социальные индексы здоровья и управление экономикой здравоохранения территории: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /Н.А.Зинин.-М., 1993.-25с.

105. Иванский В.П. Правовая защита информации о частной жизни граждан. Опыт современного правового регулирования/В.П.Иванский.-М., 1999. -С.13-14.

106. Изобретение №2003117520 от 11.06.2003 Способ определения застоя жидкости в печеночных синусоидах /Авт.: В.А.Черкасов, М.А.Зубарев, А.В.Попов, А.А.Думлер.

107. Интеллектуальный продукт № 72200000017 , зарегистрирован ВНТИЦ 19 мая 2000 Метод оценки качества виниров по дифференцированным клиническим характеристикам /Авторы Л.Е.Леонова, М В.Железниц-ких, Г.И.Девяткова.

108. Истомина Л.Б. Организационные основы нормативно-правового регулирования в сфере охраны здоровья населения :Автореф. дис. . д-рамед. наук/Л.Б.Истомина.-М.,2000. -44с.

109. Кадыров Ф.Н. Экономические методы управления научно-техническим прогрессом в здравоохранении:Автореф. дис. . д-ра экон. наук./Ф.Н. Кадыров.-СПб.,1997.-34 с.

110. Калашников В.В. Концепция и методология совершенствования экономических механизмов управления территориальным здравоохранением: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/В .В .Калашников.-М., 1999. -43с.

111. Камаев И.А. Телемедицина:клинические, организационные, правовые, технологические, экономические аспекты: Учеб.-метод.пособие./И.А. Камаев, В.М.Леванов, Д.В.Сергеев.-Н.Новгород: НГМА, 2001. -97 с.

112. Камаев И.А. Телемедицина: история, настоящее, перспективы/И.А.Ка-маев, В.М.Леванов//Нижегород.мед.журн.-2000.-№ 3-С.93-98.

113. Кан В.К. Холестаз: Новое в патогенезе, диагностике и лечении /В.К.Кан //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997. -№3. -С.25-30.

114. Канунникова Л.В. Медико-социальная оценка правового обеспечения учреждений здравоохранения:Автореф. дис. . канд.мед. наук/Л.В.Ка-нунникова.-Новосибирск. 1999. -23с.

115. Каргаполов Ю.А. Декомпрессия желчевыводящих путей при остром хо-лангите/Ю.А.Каргаполов, А.А.Сысолятин, В.Ф.Кулеша и др.// Хирургия. -1991. -№11. -С.9-12.

116. Качалова Е.В. Разработка модели принятия решений при реализации товаров медицинского назначения:Автореф. дис. . канд.экон. наук /Е.В.Качалова.-М., 1998. -25 с.

117. Кашко Б.В.Корректная медицинская документация как гарантия защиты прав пациента и врача/Б.В.Кашко, Е.Г.Кашко//Медицинское право — 2003. №2.-С.25-28.

118. Кендалл М. Многомерный статистический анализ и временные ря-ды/М.Кендалл, А.Стьюарт.-М.:Наука, 1976, -736с.

119. Кивелева H.H. Планирование государственного заказа в медицинских учреждениях субъекта Федерации: Автореф. дис. . канд.экон. наук /Н.Н.Кивелева. -Екатеринбург, 2002. -23 с.

120. Ким C.B. Теоретические основы моделирования процессов финансирования здравоохранения Республики Казахстан в период социально-экономических преобразований: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /C.B. Ким. -М., 2001.-50с.

121. Киселев A.C. Медицинская статистика какой ей быть?/А.С.Киселев// Здравоохранение Российской Федерации.-М., 1996.-№2. -С.35-36.

122. Киселев С.Ю. Универсальная модель данных по методам медико-биологических исследований и информационно-справочние системы на ее основе:Автореф. дис. .канд.техн. наук/С.Ю.Киселев.-СПб., 2000. -16с.

123. Клементьев A.A. Разработка количественных моделей задач управления в здравоохранении/А.А.Клементьев; Отв. ред. Н.М.Ромашевская. М., Наука, 1985—125с.

124. Климова Е.В. Использование технологии ДО при решении вопросов подготовки кадров в здравоохранении/Е.В.Климова// Проблемы городского здравоохранения -2000. -Вып. 5.-С.150-152.

125. Кобринский Б.А. К проблеме машинного распознавания наследственных болезней/Б.А.Кобринский// Специализированная медицинская помощь детям с наследственной патологией:Сб.науч.тр. -М.: Моск.НИИ пед.и дет.хир. 1981.-Вып. 16.-С.153-158.

126. Кобринский Б.А. Системы искусственного интеллекта в медицине: Состояние, проблемы и перспективы/Б.А.Кобринский// Новости искусств. Интеллекта. -1995. -№2. -С.65-79.

127. Кобринский Б.А. Состояние и перспективы развития телемедицины в России/Б.А.Кобринский// Рос.мед.журн.-2001.—№ 4.-C.33-36.

128. Ковш О.Я Дискуссионные вопрсы патогенеза холецистиов и желчно-камнной болезни/О.Я.Ковш, А.Р.Далмане, М.А.Артюх// Успехи гепато-логии. -Рига: РМИ, 1980. -Вып. №8. -С.206-215.

129. Ковшевная В.А. Управление и организационно-экономический механизм оказания платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями: Автореф. дис. . канд.экон. на-ук/В.А.Ковшевная.-СПб., 2000. -18 с.

130. Колесников A.A. Информационная технология поддержки принятия решений в медицинской диагностике на основе динамической модели экспертных знаний: Автореф. дис. . канд.техн. наук /А.А.Колесников. -Уфа., 2000.-16 с.

131. Коновалов A.A. Эпидемиология в Интернете/А.А.Коновалов// Нижего-род.мед.журн -2001 .-№ 3.-С.133-139.

132. Корнилов Н.В. К методике планирования стационаров травматологической помощи взрослому городскому населению/Н.В.Корнилов, К.И.Шапиро// Травматология и ортопедия в России. -1995. -№ 1. -С.5-8.

133. Коровин E.H. Геоинформационный анализ территориально распределенной системы медицинского обслуживания населения/Е.Н.Коровин, Л.И.Летникова, А.В.Фролова// Системы управления и информационные технологии-2004.-1 (13), -С.73-77.

134. Корчагин В. Экономическая реформа в здравоохранении/В.Корчагин// Вопросы экономики. -М, 1990.-№11.-С.13-22.

135. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. /А.Л.Костюченко, В.И.Филин; изд.2-е, испр.и доп. -СПб.: Изд-во "Де-ан".-2000.-480 с.

136. Котельникова Л.П. Состояние печени и желчных путей в оценке хирургической тактики при желчнокаменной болезни: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Л.П.Котельникова.-Пермь, 1995 . -34с.

137. Котельникова Л.П. Микрофлора печеночной желчи больных желчнокаменной болезнью, осложненной холангитом/Л.П.Котельникова, Д.И. Дремин, Ю.Н.Маслов//Анналы хирург.гепатологии. -1999.Т.4.-№2.-С.108-109.

138. Кофман А. Введение в теорию нечетких множеств/А.Кофман//-М., Радио и связь. 1982.-32с.

139. Кочнев О.С. Физико-химические параметры желчи в оценке течения воспалительного процесса в желчных путях/О.С.Кочнев, Х.М.Халилов, В.Н.Биряльцев и др.// Хирургия. -1992. -№1. -С.42-47.

140. Кошкина Е.А. Разработка моделей оценки, прогноза ситуации, связанной с потреблением наркотиков, и стратегий профилактических дейст-вий:Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Е.А.Кошкина.-М., 1998. -45с.

141. Кравец О.Я. Методы отказоустойчивого управления распределенными компьютерными медицинскими системами: Автореф. дис. . д-ра техн. наук /О.Я.Кравец.-Воронеж,-1995. -33 с.

142. Кравец Б.Б. Территориальный геоинформационный мониторинг рака почки/Б.Б.Кравец, О.В.Фирсов, Е.И.Еремин, Н.И.Чевардов// Системы управления и информационные технологии—2004.-1(13), -С.78-82.

143. Кручинина Н.Е. Методические подходы к стандартизации деятельности эндоскопической службы в ведомственных лечебных учреждениях: Автореф. дис. . канд.мед. наук /Н.Е.Кручинина.-М.,2002. -23с.

144. Куватов А.Ж. Организация бухгалтерского учета в здравоохранении в условиях медицинского страхования: Автореф. дис. . канд.экон. наук /А.Ж.Куватов.-СПб., 1994. -17с.

145. Кудрина В.Г. Региональный подход к профессиональной подготовке кадров в системе здравоохранения/В.Г.Кудрина, Т.В.Андреева, Б.С.Будаев, М.Х.Матвеев и др.//Материалы Рос.науч.форума МедКомТех 2004. -М, 2004. -С.3-4.

146. Кудрина В.Г. Актуальные вопросы терминологии в медицинской информатике и статистике/В.Г.Кудрина, Е.Л.Дубинская, А.С.Шкода// Тамже. -С.26-27.

147. Кудрина В.Г., Роль информатизации в совершенствовании медицинской помощи на уровне ведомственных служб/В.Г.Кудрина, С.В.Зубов// Экология человека.-2000.-№ 4.-С.36-37.

148. Кудряшев В.Э. Виртуальная медицина закономерный этап развития/В.Э.Кудряшев, С.И.Тарасов//Материалы круглого стола "Информационные электронные ресурсы на службе здравоохранения", 1997.-С.23-25.

149. Кузнецова JI.JI. Информационные технологии как основа оперативного управления учреждениями здравоохранения в условиях страховой медицины/Л.Л.Кузнецова, А.И.Селегененко//Здравоохранение Российской Федерации.-М., 1992. -№8.-С.9-11.

150. Кулибаба Д.М. Спланхническая гемодинамика при остром холецистите и механической желтухе/Д.М.Кулибаба, Э.Г.Цветков, М.В.Мамедова и др.// Вестн.хирургии. -2000.-Т.159,№6.-С.25-27.

151. Куликов Г.Г. Автоматизированное проектирование информационно-управляющих систем. Системное моделирование предметной области /Г.Г.Куликов, А.Н.Набатов, А.В.Речкалов; Уфим.гос.авиац.техн.ун-т. -Уфа, 1998. -104 с.

152. Купеева И.А. Научное обоснование комплексных профилактических программ охраны материнства и детства на территориальном уровне: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/И.А.Купеева.-М.,2001. -48с.

153. Курбатов В.А. Автоматизированная система "Санаторий" /В.А.Курбатов, Г.Ф.Ковалев//Кремлевская медицина. Клинич.вестник. -1998.-№1. -С. 12-14.

154. Лазарев В.Ф. О внедрении телемедицинских технологий в Пензенской области/В.Ф.Лазарев, В.И.Шеляпин, В.Б.Сладков//Гастроэнтерология. Спец. вып. -2004. -С.72-73.

155. Лайвин А.Н. Социально-гигиеническая оценка организационно-функциональной модели стационарной медицинской службы крупного городского района:Автореф. дис. . канд.мед. наук/А.Н.Лайвин. -Н ., 2001. -27с.

156. Лапач С.Н.Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Ехсе1/С.Н.Лапач.-Киев: МОРИОН, 2000 -320с.

157. Леванов В.М Первые шаги к созданию телемедицинской сети Приволжского федерального округа/В.М.Леванов//Гастроэнтерология.Спец. вып. -2004. -С.65-66.

158. Левин A.B. Научное обоснование путей повышения социально-экономической эффективности специализированной медицинской помощи: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/А.В.Левин.-М., 2002. -48с.

159. Лившиц A.A. Научное обоснование оптимизации использования ресурсов здравоохранения в современных экономических условиях:Автореф. дис. . д-ра мед. наук/А.А.Лившиц.-М.,1998. -47с.

160. Ликстанов М.И. Научное обоснование оптимизации деятельности многопрофильной больницы на основании применения маркетинговых технологий: Автореф. дис. . канд.мед. наук/М.И.Ликстанов.-М., 2001. -24с.

161. Литвинова Т.М. Концепция внедрения дистанционного обучения в медицинском ВУЗе/Т.М.Литвинова, А.В.Иванов, В.Е.Попов, С.С.Пучнин, В.М.Соломка// Материалы Рос.науч.форума МедКомТех 2004. -М., 2004. -С.29-30.

162. Логинов A.C. Клиническая морфология печени/А.С.Логинов, Л.И. Ару-ин.-М.: Медицина, 1985. -238с.

163. Лукова Н.Х. Научное обоснование правовых и этических взаимоотношений врача и пациента в здравоохранении.:Автореф. дис. . канд.мед. наук /Н.Х.Лукова.-М.,2001.-22с.

164. Лычкина H.H. Технологические возможности современных систем мо-делирования/Н.Н.ЛычкинаУ/Банковские технологии, -Вып. 9. -2000. -С.56-67.

165. Лычкина H.H. Учебная программа дисциплины «Имитационные системы принятия экономических решений» для студентов специальности «Информационные системы в управлении»/Н.Н.Лычкина; ГУУ. -М., 2000 .-23с.

166. Лютова H.A. Региональная информационная медицинская сеть Самарской области/Н.А.Лютова, Т.А.Стрельникова, Т.В.Тяпухина//Гастроэнтерология. Спец.вып. -2004. -С.70-71.

167. Мажаров В.Ф. Информационно-аналитическая модель социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне: Автореф. дис. .д-ра мед. наук /В.Ф.Мажаров.-М.,2002. -39с.

168. Макаров А.И. Организационное, правовое и ресурсное обеспечение реформ муниципального здравоохранения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук /А.И.Макаров.-Тюмень, 1995.-С.32.

169. Макарова Т.Н. Финансирование медицинской помощи: новые подходы, новые проблемы/Т.Н.Макарова// Медицинское страхование." -М., 1995. №10. -С.10-14.

170. Максимов Т.К. Статистическое моделирование многомерных систем в медицине/Г.К.Максимов, А.Н.Синицын.-М.Медицина, -1983, -С.320.

171. Малышев M.JI. Медико-экономические и организационные основы взаимодействия страховых медицинских организаций и стационарных учреждений: Автореф. дис. . канд.мед. наук /М.Л.Малышев.-СПб., 2000.-21с.

172. Малышев Н.Г. Нечеткие модели для экспертных систем в САПР /Н.Г.Малышев, Л.С Берштейн, А.В.Боженюк//М.:Энергоатомиздат, -1991. -С.22-23.

173. Малышенкова С.А. Моделирование и оптимизация программно-ситуационных структур управления медицинским обслуживанием промыш-ленно развитого региона: Автореф. дис. . канд.техн. наук /С.А. Малышенкова—Воронеж, 2001. -14 с.

174. Медицинская информатика в вузе дань моде или объективная необходимость?// Информационные технологии в здравоохранении.-2001.-№ 6-7. -С.4-5.

175. Мезенцев Е.В. Оценка населением деятельности учреждений здравоохранения/Е.В.Мезенцев, В.М.Шипова// "Главный врач".-2003.-№2. -С.5-9.

176. Мелихов А.Н. Ситуационные советующие системы с нечеткой логикой/А.Н.Мелихов, Л.С.Бернштейн, С.Я.Коровин. -М.: Наука.-М., 1990. -59с.

177. Мельникова Л.С. Социально-гигиенические и методологические основы развития законодательства в области здравоохранения:Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Л.С.Мельникова.-М.,2001.-46с.

178. Меснянкин В.Н. Методы информационно-аналитического обеспечения гигиенического направления деятельности санитарно-эпидемиологических учреждений Министерства обороны РФ: Автореф. дис. . канд. мед. наук/В.Н.Меснянкин.-СПб.Д996. -22с.

179. Методология ШЕБО. Функциональное моделирование. -М.: Метатехно-логия, 1993.-117с.

180. Методология ГОЕР1Х. Информационное моделирование.-М.: Метатех-нология, 1993. —120 с.

181. Милонов О.Б. Хронический панкреатит/О.Б.Милонов, В.И.Соколов. -М.: Медицина, 1976.-184с.

182. Минаев Ю.Л. Совершенствование управления подготовкой военно-медицинских кадров на основе комплексной компьютеризации и новых программно-технологических решений:Автореф. дис. . д-ра мед. наук/ Ю.Л.Минаев-СПб., 1998. -44с.

183. Мирзоева З.А. Социально-гигиеническое обоснование приоритетных направлений совершенствования системы охраны здоровья населения Республики Таджикистан:Автореф. дис. . д-ра мед. наук /З.А.Мирзо-ева. -М.,2002. -46с.

184. Миронов С.П. Российско-японский проект "Телемедицина" /С.П.Миронов, Р.А.Эльчиян, И.В.Емелин// Кремлевская медицина. Клинич. вестник. -2001. -№ 1. -С.89-92.

185. Мирошников Б.И. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей/Б.И.Мирошников, И.А.Балабушкин//Хирургия. -1992. -№1. -С.27-32.

186. Митин В.И. Медицинские информационные системы/В.И.Ми-тин//РС\Уеек. -2001. -№1.-223с.

187. Михайлов Ю.Е. Информационно-компьютерные технологии актуальный и неизбежный шаг совершенствования лабораторной диагностики/Ю.Е.Михайлов// Клинич.лабораторная диагностика.-2001.-№ 7. -С.25-35.

188. Мосунов А.И. Изменения печеночной гемодинамики при эндоскопической декомпрессии желчевыводящей системы/А.И.Мосунов, Я.В.Зулин, Л.Е.Усова и др.// 4-й Моск. междунар.конгр.поэндоскоп.хирургии: Сб. тез.-М.,2000.-С.189-190.

189. Мохов A.A. Становление и развитие института медицинской тайны в России/А.А.Мохов//Медицинское право. -2003.-№ 2. -С. 18-22.

190. Муратова Е.Ю. Стандартизация в медицине (отечественный и зарубежный опыт)/Е.Ю.Муратова//Проблемы оценки качества медицинской помощи:Сб.науч.тр.-СПб., 1996. -С.46-50.

191. Мусийченко В.А. Моделирование и алгоритмизация интеллектуальной системы, стимулирующей продуктивное мышление (на примере медицинской диагностики)'.Автореф. дис. . канд.техн. наук/В.А.Мусийчен-ко-Харьков, 1999. -19 с.

192. Назарко Ю.А. Печеночный кровоток при хирургическом лечении холециститов и некоторых очаговых поражениях печени/Ю.А.Назарко// Ак-туал. вопр. диагностики и хирургии печени поджелудочной железы. -Томск, 1987.-С.45-51.

193. Насыров Р.В. Исследование динамики лечебного процесса для оперативного управления потоками больных в рамках АСУ ЛПУ /Р.В.Насыров, Е.А.Тайгина, Р.М.Фарукшин// Межвуз.науч.сб. -Уфа:Изд.УГАТУ, 1999. -С.15-21.

194. Наумова Е.А. Разработка автоматизированной информационной системы оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в условиях МСЧ:Автореф. дис. канд.мед. наук/Е.А.Наумова.-М., 1996. -20с.

195. Наумова Е.В. Телемедицина в Чувашии./Е.В.Наумова//Гастроэнтеро-логия. Спец. вып. -2004. -С.73-74.

196. Нечай А.И. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках /А.И.Нечай, В.В.Стукалов, И.А.Нечай// Хирургия.-1998.-№3. -С.4-6.

197. Нечеткие множества в моделях управления и искусственного интеллекта/Под ред. Д.А.Поспелова.-М., 1986.-25с.

198. Нечеткие множества и теория возможностей. Последние достижения /Под ред.Р.Ягера./-М.: Радио и связь, 1986.-34с.

199. Николаев М.Х. Научно-организационные аспекты внедрения телемедицины в управление системой здравоохранения Республики Саха (Яку-тия):Автореф. дис. . канд.мед. наук/М.Х.Николаев-М.,2003. -24с.

200. Никоненко В.И. Организационно-экономический механизм и пути повышения экономической эффективности деятельности медицинской службы военного округа: Автореф. дис. . канд.экон. наук /В.И. Никоненко. -СПб., 2001.-20 с.

201. Орлов В.А. Экономическая оценка эффективности лечения.(Обзор литературы)/® .А.Орлов, С.Р.Гиляревский// Здравоохранение Российской Федерации.-М., 1997. -№5. -С.13-16.

202. Орловский С.А. Проблемы принятия решений при нечеткой исходной информации/С.А.Орловский. -М.: Наука, 1981.-176с.

203. Осипенко А.П. Влияние профессионального последипломного образования на показатели деятельности специалистов лечебно-профилактических учреждений:Автореф. дис. . канд.мед. наук/А.П.Осипенко.-М., 1999. -27с.

204. Палатова Л.Ф. Хирургические заболевания желчных путей, сопровождающиеся желтухой, их взаимосвязь с патологией печени: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Л.Ф.Палатова.-Пермь, 1976. -39 с.

205. Паничкин В.М. Социально-экономические границы рыночных отношений в здравоохранении:Автореф. дис. канд.экон. наук/В.М.Паничкин. -М., 1998.-26с.

206. Панцырев Ю.М. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения/Ю.М.Панцырев, А.Г.Мыльников, Е.Д.Федоров и др.//

207. Рос.журн.гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999. -№ 2. -С. 73-80.

208. Панцырев Ю.М. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Од-ди при холедохолитиазе/Ю.М.Панцырев, С.Г.Шаповальянц, Е.Д.Федоров и др.// Анналы хирург.гепатологии. -2001. -Т.6, № 2. -С.64-71.

209. Панченко Б.М. Исследование состояния и направлений совершенствования хозяйственного механизма медицинской промышленности в период формирования рыночных отношений:Автореф. дис. . канд.экон. наук /Б.М.Панченко. -Самара.,1995. -54 с.

210. Пахомова И.Г. Научное обоснование медико-экономического анализа деятельности вспомогательной лечебно-диагностической службы ЛПУ: Автореф. дис. . канд.мед. наук/И.Г.Пахомова.-М., 2001. -23с.

211. Петрова Н.Г. Смертность как показатель здоровья населения и критерий качества медицинской помощи:Автореф. дис. . д-ра мед.наук /Н.Г. Петрова—СПб., 2000. -38с.

212. Петровский Б.В. Задачи советского здравоохранения по претворению в жизнь решений XXV съезда КПСС. Доклад на всесоюзном совещании актива работников здравоохранения/Б.В.Петровский//Медицинская газета от 03.12.76.

213. Петросян С.Л. Автоматизация управление медико-диагностическим центром на основе интеграции локальных информационных подсистем: Автореф. дис. . канд.техн. наук/С.Л.Петросян.-Воронеж, 1992. -16 с.

214. Петросян С.Л. Интеграция систем управления медицинскими технологиями многопрофиьного диагностического центра: Диссертация на соискание ученой степени д-ра техн. наук в форме науч.докл /С.Л. Петросян. -Воронеж, 1993. -32 с.

215. Пиголкин Ю.И. Использование Интернета в судебной медицине/Ю.И. Пиголкин// Судебно-медицинская экспертиза.-2001 .-№ 5-С.35-36.

216. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы/А.Е.Платонов.-М.: Изд-во РАМН , 2000.-52 с.

217. Плюснин Б.И. Клинико-функциональные результаты операций при доброкачественных заболеваниях внепеченочных желчных протоков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Б.И.Плюснин.-М.,1999.-425с.

218. Подлей С.А. Стандартизация в сфере медицинских услуг и медицинского страхования/С.А.Подлен, В.П.Панова, О.С.Якимов//Главный врач. -1995. -№ 3.-С.6-7.

219. Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для вра-чей/С.Д.Подымова; 2-е изд., перераб.и доп. -М.: Медицина, 1993. -554с.

220. Попов A.B. Лечебная тактика при желчнокаменной болезни в сочетании с патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и печени: Автореф. дис. . канд.мед. наук/А.В.Попов-Пермь, 1990.-19с.

221. Попов В.Е. Управляемая внеаудиторная работа студентов как форма дистанционного обучения/В.Е.Попов, А.В.Иванов, С.С.Пучнин, В.М. Соломка, Т.М.Литвинова// Материалы Рос.науч.форума МедКомТех 2004. -М., 2004. -С.3-4.

222. Попова О.Б. Многовариантное моделирование и алгоритмизация принятия решений на основе классификации и визуальной трансформации медицинской информации: Автореф. дис. . д-ра техн.наук /О.Б.По-пова.-Воронеж, 1998.-33 с.

223. Правовые основы здравоохранения в России/Под ред. Ю.Л.Шевченко. -М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА.-2000.-212 с.

224. Прикладные нечеткие системы/Под ред. Тэтано Т., Асаи К., Сугэно. -М: Мир, 1993 .-125с.

225. Проклова Т.Н. Научное обоснование оптимизации деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения: Автореф. дис. . канд. мед. наук/Т.Н.Проклова.-М.,2000. -24с.

226. Пудова Н.В. Методика структурного прогнозирования состояния слож-ноорганизованных объектов (на примере задач медицины):Автореф. дис. . канд.техн. наук/Н.В.Пудова. -М., 1998. -25 с

227. Пушкарев О.В. Медико-экономическая модель оценки эффективности многопрофильной муниципальной больницы:Автореф. дис. канд.мед. наук/О.В.Пушкарев—Н., 2001. -24с.

228. Радченко C.B. Информационные технологии в деятельности ЛГГУ. Рабочая книга главного врача/С.В.Радченко// Информационные технологии в здравоохранении.-2002.-№13-14.-С.36.

229. Рафальский В.В. Результаты работы Интернет-Центра дистанционного образования по антимикробной терапии/В.В.Рафальский, И.В.Андреева, О.У.Стецюк, Б.Б.Макушкин и др.// Материалы Рос.науч.форума Мед-КомТех 2004. -М., 2004, -С.3-4.

230. Рацпредложение №2107 от 5 апреля 2000г. «Оценочная система качества виниров по клиническим критериям»/Авт. М В.Железницких, Г.И. Девяткова, Л.Е.Леонова.

231. Родионов В.В. Холангит в пожилом и старческом возрасте /В.В. Родионов, В.Л.Прикупец, Ю.Ф.Занозин. и др.// Советская медицина. -1990. -№2. -С.53-56.

232. Родионов В.В. Калькулезный холецистит (Осложненный механической желтухой)/В.В.Родионов, М.И.Филимонов, В.М.Могучее. -М.Медицина, 1991.-320с.

233. Ронкин М.А. Телемедицина медицина 21 века/М.А.Ронкин// Биомедицинская радиоэлектроника.-2001.-№ 5 -С.5-15.

234. Рот Г.З. Социально-гигиеническая оценка функционирования негосударственной медицинской организации как базы специализированной клиники:Автореф. дис. . канд.мед. наук/Г.З.Рот. -Новосибирск, 1999. -17с.

235. Рузайкин Г.И. Медицинские информационные системы или МИС /Г.И. Рузайкин// Мир ПК.-2001. -№3. -С. 12-21.

236. Русинов В.М. Оценка состояния гепатобилиарной системы при неопухолевых поражениях внепеченочных желчных протоков, сопровождающихся нарушением оттока желчи:Автореф. дис. . канд.мед. наук /В.М. Русинов.-Пермь, 1990.-26с.

237. Сабгайда Т.П. Паразитарная система трехдневной малярии: математическое и информационное моделирование/Т.П.Сабгайда.-М.: Агат-Мед, 2001,-173 с.

238. Савельев B.C. Эндоскопия альтернатива хирургии при остром холан-гите/В.С.Савельев, А.С.Балалыкин, Ю.В.Василенко и др.// Материалы 1 Всесоюзной конф. по хирургии печени и желчных путей. -Ташкент, 1991. -С.145-146.

239. Сажин В.П. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органовгепатопанкреатодуоденальной зоны/В .П. Сажин, В.П.Жаболенко, С.С. Маскин и др.// Хирургия. -1997. -№3. -С. 45-48.

240. Сазонов С.Ю. Опыт внедрения подсистемы информационной поддержки принятия управленческих решений (ПСИППУР) ЛПУ/С.Ю.Сазонов, М.И.Лукашов// Материалы Рос.науч.форума МедКомТех 2004. -М., 2004. -С.49.

241. Самоварова О.В. Разработка организационно-экономического механизма оценки результатов и оплаты труда в здравоохранении (в условиях финансирования на принципах страховой медицины):Автореф. дис. . канд.экон. наук/О.В.Самоварова.-СПб., 1991. -16 с.

242. Сахнов С.Н. Организационно-экономический механизм управления качеством медицинской помощи (на примере Краснодарского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза"):Автореф. дис. . канд.экон. наук /С.Н.Сахнов.-Краснодар, 2002. -22 с.

243. Семенюта И.П. Изменения гемодинамики на этапах лапароскопической холецистэктомии/И.П.Семенюта// Анестезиология и реаниматология — 1998.-№3 -С.25-27.

244. Сергеев Ю.Д. Медицинское право в Российской Федерации/Ю.Д.Сергеев//Медицинское право.-2003.-№ 2.-С.12-16.

245. Серебряный P.C. Системное использование научно-информационных ресурсов в управлении медицинской наукой на региональном уровне: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Р.С.Серебряный.-Киев, 1990.-30с.

246. Серов В.В. Морфологическая диагностика заболеваний печени/В.В. Серов, К.Лапиш.-М.: Медицина, 1989. -336 с.

247. Серолапкин A.B. Применение математических методов распознавания в задачах медицинской диагностики: Автореф. дис.канд.физ.-мат. наук /А.В.Серолапкин.-М., 1993. -16 с.

248. Ситников В.А. Комплексные возможности лечения холедохолитиаза /В.А.Ситников, С.Н.Стяжкина, А.Н.Белоусов и др.//Материалы пленума правления ассоц.хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Пермь, 2001.-С. 49-50.

249. Скоромный А.Н. Гемодинамические изменения печени, почек, тонкой кишки и почек в экспериментальном остром панкреатите /А.Н. Скоромный, В.Н.Старосек// Клинич.хирургия.-1998.-№12.-С.46-48.

250. Совет Европы. Конвенция о защите личности в связи с автоматической обработкой персональных данных от 28.01.1981 . -СПб., 1995. -С.12.

251. Солодянников Ю.В. Элементы математического моделирования и идентификация системы кровообращения/Ю.В.Солодянников.-Самара: Изд-во "Самар.ун-т", 1994. -316 с.

252. Соломахин Б.Я. Автоматизированный анализ информации для управления качеством стационарного обслуживания в условиях обязательного медицинского страхования:Автореф. дис. . канд.техн. наук/Б.Я.Соло-махин.-Воронеж, 1995. -17 с.

253. Старикова A.B. Информационно-аналитическая система для долговременного прогнозирования сердечно-сосудистой патологии в регионе: Автореф. дис. канд.мед. наук/А.В.Старикова-Саратов, 2000.-19 с.

254. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ:Автореф. дис. . д-ра мед.наук/В.И.Стародубов.-Рос.гос.мед. ун-т. -М., 1997. -60с.

255. Стародубов В.И. Концептуальные вопросы развития здравоохранения и фармацевтического сектора Российской Федерации/В .И. Стародубов, B.JI. Гончаренко, Н.А.Яицкий. и др.; Под ред. Ю.Л.Шевченко. -СПб., Изд-во СПб. ГМУ, 1999. -180с.

256. Стародубов В.И. Проблемы реформирования информатизации здравоохранения/В.И.Стародубов, А.С.Киселев// Материалы ежегод. Рос. науч. практ. конф. «Реформы здравоохранения на региональном уровне». -М., 2000.-С.6-17.

257. Стародубов В.И. О задачах по реформированию деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федера-ции/В.И.Стародубов, В.М.Онищенко// Здравоохранение РФ, -1999.5. -С.3-13.

258. Стародубов В.И. Обязательное медицинское страхование как проблема управления здравоохранением/В .И.Стародубов, В.Н.Родионова// Медицинское страхование-1995. -№12 (3). -С.56-58.

259. Стародубов В.И. Особенности медицинского страхования в современной России/В.И.Стародубов, Е.Н.Савельева// РМЖ.-1996-№1. -С.8-11.

260. Стенина И.И. Структурные модели принятия решений в клинической медицине:Автореф. дис.канд.техн. наук/И.И.Стенина.-М.,1995. -19с.

261. Стронгин Л.Г. Оптимизация диагностики и врачебной тактики в практике терапевта с использованием компьютерного моделирования: Авто-реф.дис. . д-ра мед. наук/Л.Г.Стронгин-Нижний Новгород, 1999. -33с.

262. Ступаков И.Н. Гигиенические и социальные аспекты в системе сохранения здоровья населения г.Москвы: Автореф. дис. д-ра мед. наук /И.Н.Ступаков.-М,, 1997. -66с.

263. Стэггерс Н. История и тенденции развития медицинских информационных систем в США /Н.Стэггерс, Ч.Бэгли Томпсон, Р.Снайдер-Халперн// Journal of Nursing Scholarship, -2001.-33:1. -С.75-81.

264. Субботина Т.И. Клинико-морфологическое состояние печени при желчнокаменной болезни у лиц, перенесших вирусный гепатит: Автореф. дис. . канд.мед. наук/Т.И.Субботина.-Пермь, 1990.-22с.

265. Таранов A.M. Роль экономических механизмов в совершенствовании управления системой оказания медицинской помощи:Автореф. дис. д-ра мед. наук/А.М.Таранов.-М., 2000. -49с.

266. Телемедицина. Новые информационные технологии на пороге XXI ве-ка./Под ред. Р.М.Юсупова и Р.И.Полонникова. -СПб.¡"Анатолия", 1998.-488 с.

267. Технологии ActiveX и СОМ/Дэвид Чаппел// Microsoft Press. -1997.

268. Титов В.Н. Биохимические методы диагностики патологии печени/В.Н.Титов// Терапевтический архив. -1993. -№2. -С.85-89.

269. Тихомиров Н.П. Эконометрика/Н.П.Тихомиров, Е.Ю.Дорохина. -М.: «Экзамен», 2003 -225с.

270. Тишин А.С. Совершенствование деятельности государственных хозрасчетных стоматологических учреждений в современных экономических условиях:Автореф. дис. д-ра мед. наук/А.С.Тишин.-М., 2001. -49с.

271. Тишук Е.А. Современные проблемы информационного обеспечения управления здравоохранением/Е.А.Тишук// Материалы Рос.науч.форума МедКомТех 2004. -М., 2004. -С. 110-117.

272. Тогунов И.А. Информационные технологии в стандартизации медицинской поликлинической деятельности/И.А.Тогунов, В.Л.Массино// Бюллетень НИИ СЭГ и УЗ им.Н.А.Семашко.-М.,1997.-Вып,3.-С.32-36.

273. Толстой А.Д. Концепция "обрыва" панкреонекроза — ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита/А.Д.Толстой, В.Б.Краснорогов, В .Р.Гольцов и др.// Вестн.хирургии. -2001. -Т. 160, № 6. -С. 26-30.

274. Трояновская О.В. Автоматизированные системы управления и обработки информации для архивов медицинских документов:Автореф. дис. . канд.техн. наук/О.В.Трояновская.-СПб., 1999. -16 с.

275. Фадеев И.Е. Научное обоснование технологии создания отраслевого стандарта-протокола ведения больных лейомиомой матки: Автореф. дис. . канд.мед. наук/И.Е.Фадеев.-М.,2002. -15с.

276. Филатов В.Б. Стратегическое планирование в управлении здравоохранением на территориальном уровне:Автореф. дис. . д-ра мед. наук/В.Б.

277. Филатов.НИИСГЭУЗ. -М., 1996. -47с.

278. Филатов В.Б. Организационные основы развития телемедицины/В.Б.Филатов, Р.В .Коротких, И.П.Шилкин// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины .—2001—№ 5.-С.54-56.

279. Фролов A.B. К вопросу интеграции автоматизированных рабочих мест врачей отделения функциональной диагностики/А.В.Фролов, М.И.Шкурко, Е.Е.Ковшов, С.Б.Корсунский// Материалы Рос. науч. форума МедКомТех 2004. -М., 2004.-С.57-58.

280. Хазанов А.И. Доброкачественные заболевания крупных желчных про-токов/А.И.Хазанов, А.П.Васильев, В.А.Белоголовцев и др.//Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1999.-№4.-С.35-39.

281. Ханкевич Ю.Р. Разработка методики автоматизированной комплексной оценки служебной деятельности офицеров медицинской службы для принятия кадровыхрешений:Автореф. дис. . канд.мед. наук/Ю.Р. Ханкевич-СПб.,2002. -25с.

282. Цымбал В.Г. Разработка и исследование методов формирования признаковых пространств в медицинских диагностических системах: Авто-реф. дис. . канд.техн. наук/В.Г.Цымбал.-Таганрог, 1999. -16с.

283. Червякова О.В. Разведочный анализ экспериментальных данных в системах обработки информации (в технике и медицине): Автореф. дис. . канд. техн. наук/О.В.Червякова.-Саратов, 1999. -16 с.

284. Черепова A.A. Концепция информатизации системы обязательного медицинского страхования Московской области/А.А.Черепова, В.В.Максаков// Экономика здравоохранения-2000.-№ 5-6. -С.36-39.

285. Черкасов В.А. Возможности различных групп населения в финансировании собственного лечения в хирургическом стационаре/В.А.Черкасовj Г.И.Девяткова, И.А.Тетенова// Тез.докл.конф.«Медицина в условиях дефицита ресурсов». -Саратов, 1999. -С. 19.

286. Черкасов В.А. Необходимость совершенствования организационных технологий по оказанию помощи хирургическим больным/В.А.Черкасов, Г.И.Девяткова, И.А.Тетенова//Тез.докл.науч.сессии Пермской гос. мед. академии 1999 года.-Пермь, 1999.-С. 16.

287. Черкасов В.А. Прогноз экономической эффективности работы отделения плановой хирургии областной больницы/В.А.Черкасов, Г.И.Девяткова, И.А.Тетенова// Тез. докл. конф. «Медицина в условиях дефицита ресурсов». -Саратов, 1999. -С.20.

288. Черкасов В.А. Определение резервов повышения эффективности использования операционной/В.А.Черкасов, Г.И.Девяткова, Е.В.Червоно-ва, А.Н.Денисенко и др.// Материалы науч.сессии ПГМА.-Пермь, 2000. -С. 203.

289. Черкасов В.А. К вопросу о создании протоколов ведения больных в хирургическом стационаре/В.А.Черкасов, Г.И.Девяткова, И.А.Тетенова, А.Р. Минемухаметова// Ж.Проблемы стандартизации в здравоохранении. -М., 2002. -№ 2. -С.91.

290. Черкасов В.А. Холедохолитиаз, осложненный холангитом/В.А. Черкасов, Л.П.Котельникова, Д.И.Дремин и др .//Материалы пленума правления ассоц.хирургов-гепатологов России и стран СНГ .-Пермь, 2001 -С.65.

291. Черкасов В.А. К вопросу о стандартизации медицинских технологий/В.А.Черкасов, В.М.Суслонов, Г.И.Девяткова, И.А.Тетенова и др.// Ж.Проблемы стандартизации в здравоохранении. -М., 1999. -№ 1. -С.73.

292. Чопоров О.Н. Оптимизация функционирования медицинских систем на основе интегральных оценок и классификационно-прогностического моделирования: Автореф. дис. . д-ра техн. наук /О.Н.Чопоров. -Воронеж, 2001.-33 с.

293. Чумаков A.A. Обоснование применения лечебно-динамической лапароскопии при панкреонекрозе/А.А.Чумаков, В.Н.Малашенко, С.В.Коз-лов//Материалы пленума правления ассоц.хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Пермь, 2001. -С. 178.

294. Чучалин А.Г. Проблемы стандартизации информации в области лекарственных средств и образования в здравоохранении/А.Г.Чучалин, В.С.Шухов// Ж.Лечащий Врач. -2000. №2. -С. 17.

295. Шагова T.B. Оптимизация стационарной медицинсеой помощи населению на региональном уровне: Автореф. дис. . канд.мед. наук/Т.В.Ша-гова. -Оренбург. 2000. -27с.

296. Шалимов A.A. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения/А.А.Шалимов, В.В.Грубник, Д.Горо-виц и др.-Киев, 2000. -256 с.

297. Шалимов A.A. Хирургия печени и желчевыводящих путей./А.А.Ша-лимов, С.А Шалимов, М.Е.Нечитайло, и др.-Киев: Здоровья, 1993. -512с.

298. Шалимов С.А. Диагностика и принципы лечения обструктивного гнойного холангита/С.А.Шалимов, М.Е.Нечитайло, А.В.Скумс и др.// Кли-нич. Хирургия. -1990. -№9. -С. 1-4.

299. Шамигулов Ш.Б. Телемедицина Республики Башкортостан /Ш.Б.Шамигулов и др.//Гастроэнтерология. Спец.вып. -2004. -С.71-72.

300. Шарафутдинова Н.Х. Научное обоснование комплексной оценки здоровья населения в условиях крупного промышленного города: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/Н.Х.Шарафутдинова. -М.,1997. -34с.

301. Шевченко JI.C. Формирование и использование финансовых ресурсов в учреждениях здравоохранения в условиях медицинского страхования: Автореф. дис. . канд.экон. наук/JI.С.Шевченко-М., 1994.-23 с.

302. Шевченко С.Е. Роль и место государственного медицинского лицензирования в обеспечении качества медицинской помощи: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/С.Е.Шевченко.-М.,1999. -48с.

303. Шильникова Н.Ф. Оптимальная модель оценочных показателей деятельности поликлиники в условиях реформирования здравоохранения Восточно-Сибирского региона: Автореф. дис. . канд.мед. наук /Н.Ф. Шильникова. -М.,2000. -23с.

304. Шипова В.М. Научно-методические основы нормирования труда медицинского персонала в современных экономических условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/В.М.Шипова.-М., 1997. -46с.

305. Шкредов В.В. Механизм формирования затрат на медицинские услуги: Автореф. дис. . канд.экон. наук/В.В.Шкредов.-СПб., 1999. -16 с.

306. Шкроб О.С. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи/О.С.Шкроб, Н.М.Кузин, С.А.Дадвани и др.// Хирургия. -1998. -№9.-С.31-36.

307. Щепин В.О. Методическое обеспечение анализа деятельности больничных учреждений с использованием диагностически связанных групп: Автореф. дис. . канд. мед. наук/В.О.Щепин.-М.5 1993.-24с.

308. Щепин В.О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и динамики их структурных преобразований: Автореф. дис. . д-ра мед. наук/В.О.Щепин.-М.,1997. -48с.

309. Щербаков М.В. Организационные и медико-экономические аспекты деятельности отделений восстановительного лечения в условиях реформирования стационарной помощи: Автореф. дис. . канд. мед. Наук /М.В.Щербаков.-СПб.,2000. -21с.

310. Эль Маула Шауки Хассан Автоматизированная система качества медико-технического обеспечения медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении: Автореф. дис. . канд.техн. наук/Хассан Э.М. Ш.-СПб., 2000. -17 с.

311. Эльянов М.М. "Подводные камни" компьютеризации медицины /М.М.Эльянов// Материалы Рос. науч. форума МедКомТех 2004. -М.5 2004. -С.63-64.

312. Якимов О.С. О функциональной стандартизации в области информатизации/О.С.Якимов, В.В.Бальчевский// Проблемы стандартизации в здравоохранении-1999. -№1. -С.20-24.

313. Arima N. Clinical characteristics of impacted bile duct stone in the elderly/N. Arima, T. Uchiya, R. Hishikawa//Nippon-Ronen-lgakkai-Zasshi. -1993. -Vol.30, N11.-P.964-968.

314. Badke A. Histopathological changes of gallbladder and liver parenchyma in symptomatic cholelithiasis/A. Badke, W.Schwenk , B. Böhm //Dtsch-Med-Wochenschr. -1993. -Vol.118, N 22. -P.809-813.

315. Bankowski Zbigniew Этика и здравоохранение/Вankowski ZbigniewZ/Материалы Всемирного форума здравоохранения ВОЗ. -Женева, 1995.-Т.16, №2.-С.5-14.

316. Benhidjeb Т. Current therapy of bile duct cysts. II. Intrahepatic cysts/T. Ben-hidjeb, J.M. Muller, K. Geliert et al.//Chirurg. -1996. -Vol.67, N 3. -P.238-243.

317. Bishop Ch.W. A new format for the medical record MD Computing /Ch.W. Bishop //Springer Verlag. -New York, Inc. 1991. -July-Aug. V-oe. 8. -№4. -P.208-215.

318. Blackboume L.H. The sensitivity and role of ultrasound in the evaluation of biliary obstruction /L.H. Blackboume , R.C. Earnhardt, C.L. Sistrom et al.//Am-Surg. -1994. -Vol.60,N 9. -P.683-690.

319. Boender J. Endoscopic sphincterotomy and biliary drainage in patients with cholangitis due to common bile duct stones/J. Boender, G.A. Nix M.A. de-Ridder ., et al.//Am-J-Gastroenterol. -1995. -Vol.90, N 2. -P.233-238.

320. Boland M. Чего хотят люди от своих врачей/М. Boland// Материалы Всемирного форума здравоохранения ВОЗ. -Женева, 1995. -Т. 16, №3. -С.5-10.

321. Buchanan В. Heuristic Dendral: A Program for Generating Explanatory Hypotheses in Organic Chemistry/B. Buchanan, G. Sutherland and E. A Feigenbaum// В. Meitzer, ed., "Machine Intelligence". -New York:American Elsevier, 1969.-P.34-36.

322. Carmona R. Acute infectious cholangitis/R. Carmona, J. Suazo, Uscanga-Dominguez-L// Rev-Gastroenterol-Mex. -1996. -Vol.61, N 4. -P.332-337.

323. Casteing D.Surgical managment of gallstones in cirrhotic patients /D.Casteing, D.Houssin, J.Lemoin //Amer. J.Surg. -1983. -Vol. 146, N 3.-Р.310-313.

324. Clinical Terms Version 3 (RCC), http://www.coding.nhsia.nhs.uk

325. Cochrane A.L. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services./A.L. Cochrane/The Nuffield Provincial Hospital Trust. -London, 1972. -P.23-25.

326. Cohen A. Biomedical Signals: Origin and Dynamic Characteristic; Frequency-Domain Analysis./A . Cohen// The Biomedical Engineering Handbook, Editor-in-Chief J.D.Bronzino -CRC and IEEE Press/Boca Raton, Florida, 1995. -P.805-827.

327. Denney S. H.MEDMODEL@- healthcare simulation software/ed.S. An-dradottir, K.J.Healy, D.H.Withers, B.L.Nelson// Proceedings of the 1997 Winter Simulations Conf. S.A, Texas. 1997.P.581-586.

328. Desmet V. Классификация хронического гепатита: диагностика, определение степени тяжести и стадии течения/V. Desmet, М. Gerber, J.H.Hoofnagle, М. Manus, P.Schneuer// Рос.журн.гастроэнтерологии, ге-патологии, колопроктологии. -1995. № 2. -С.38-45.

329. Desmet V.J. Histopathology of cholestasis/V.J. Desmet// Verh-Dtsch-Ges-Pathol. -1995. -Vol. 79, N 4. -P.233-240.

330. Donabedian А. Сравнительное исследование оценок технологии и качества медицинской помощи в США/А. Donabedian// Journal of the American Medical Association-1988. Vol. 4, № 4.-P.487-496.

331. Draft Federal Information Processing Standards Publication 183, 1993 December 21, INTEGRATION DEFINITION FOR FUNCTION MODELING (IDEFO).

332. Dunnington G.Natural history of cholelithiasis in patients with alcoholic cir-rousis (cholelithiasis in cirrotic patients) G. Dunnington , E. Alfkey, R. Sam-pliner// Ann. Surg. -1987. -V.205, N 3. -P.226-229.

333. Eddy D.M. Practice policies what are they?/D.M. Eddy// Journal of the American Medical Association-1990. 263 (6). -P.877-880.

334. Elske Ammenwerth. Mobile information and communication tools in the hospital./Ammenwerth Elske , Buchauer Anke, Bludau Bernd, Haux Reinhold/International Journal of Medical Informatics. 2000-Vol. (issue): 57 (l).-Free Sample Issue. -P.21-40.

335. Ferracani R.S.La biopsia quirurgica del hiago a traves de 212 iterviven-ciones sobre la vesicula у vias biliares/R.S. Ferracani, E.L. Ferracani// Pren. med. argents. -1981. -Vol. 68, N 11. -P.453-458.

336. Final draft of CEN Report: Health informatics- Electronic healthcare record communication- Domain model. CEN/TC 251/N00-048, 2000-07-18, http://www.centc251.org

337. Foitzik T.Persistent multiple organ microcirculatory disorders in severe acute pancreatitis: experimental findings and clinical implications/T. Foitzik , G.Eib, B. Hotzet al.//Dig.Dis.Sci.-2002.-Vol.47,№l.-P. 130-138.

338. Garcia N. Surgical infections and prophylactic antibiotics: 341 consecutivecases of gallbladder surgery in the era of laparoscopic surgery/N. Garcia, S. Kapur, J. McClane et al.//J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. -1997. -Vol.7, N3.-P. 157-162.

339. Gary C. Vitale. Advances of therapeutic ERCP/Gary C. Vitale// Louisville Medicine. -1997. -Vol.44, N 12. -P.555-559.

340. Geldenhwys А. Богатые ожидают большего, чем бедные/А. Geldenh-wys// Материалы Всемирного форума здравоохранения ВОЗ. -Женева, 1995. -Т.16,№3. -С. 15-16.

341. Geraghty J.M. Liver changes associated with cholecystitis/J.M.Geraghty , R.D.Goldin// J-Clin-Pathol. -1994. -Vol.47, N 5. -P.457-460.

342. Greenberg A. Diuretic complications/A . Greenberg// Am. J. Med. Sci. -2000. -Vol. 319, № 1. -P. 10-24.

343. Halonen K.I. Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis/K.I. Halonen , V. Pettila, A.K. Leppaniemi et al.// Crit. Care Med. -2002. -Vol. 30, № 6. -P.1274-1279.

344. HL 7. Recommendations for HL7 Messaging over Component Technologies. Version 1.0, January 12, 1998.

345. IDEF1 Information Modeling, A Reconstruction of the Original Air Force Wright Aeronautical Laboratory Technical Report AFWAL-TR-81-4023, Dr. Richard J. Mayer, Editor Knowledge Based Systems, Inc.

346. Imamura К. Рынок услуг лучший подход/К. Imamura// Материалы Всемирного форума здравоохранения ВОЗ. -Женева, 1995. -Т. 16, № 3. -С.10-12.

347. Interoperability Specification for ICCs and Personal Computer Systems. 1997. Revision 1.0 December.

348. Kulikowski CA. Artificial intelligence methods and system for medical con-sultation/CA . Kulikowski/IEEE Trans, on Pattern Analysis and Machine Intell 1980; PAMY-2(5).-P.464-75.

349. Kupferschmidt H. Bile duct cysts in adults// H Kupferschmidt, S. Schwer, P.A. Schmid et al.// Schweiz. Med. Wochenschr. -1997. -Vol. 127, N 26. -P.1117- 1123.

350. Lee W.J. Surgery in cholangitis: bacteriology and choice of antibiotic/W.J. Lee, K.J. Chang, C.S. Lee et al.//Hepatogastroenterology. -1992. -Vol. 39,1. N4. -Р.347-349.

351. Lowell S. Levin Медицина без мистики/Lowell S. Levin// Всемирный форум здравоохранения ВОЗ. -Женева, 1995. -Т.16,№3. -С.12-15.

352. Mark R.G. Telemedicine system: the missing link between homes ahd hospi-tal?/R.G. Mark// Mod. Nurs. Home. -1974. -N 32(2). -P.39-42.

353. Maxton D.G.Stenting for choledocholithiasis: temporizing or theropeutic? /D.G. Maxton, D.E. Tweedle, D.F. Martin// Am. J. Gastroent. -1996. -Vol. 9, N3. -P.615-616.

354. Moreaux J. Indication and strategy of the surgical treatment of common bile duct stones/J. Moreaux// XXYI World Congress of the International College of Surgeons.—Milan, 1988. -P.1082-1083.

355. Muller M.F. Radiologic and ultrasound detection of gallstones/M.F. Muller, M.K.Stehling, A. Wegmann// Ther-Umsch. -1993. -Vol.5, N 8. -P.547-552.

356. Recoveany У.Технология для систематического совершенствования медицинской помощи/У. Recoveany, K.S. Johansen// Материалы Всемирного форума здравоохранения ВОЗ. -Женева, 1995. -Т. 16,№2. -С.27-32.

357. Selden Т.М. A model of capitation Journal of Health Economics/T.M. Sel-den/Elsevier Science Publishers. 1990.-V. 9. -P.397-409. Syracuse University, Syracuse, NY 13244-1090, USA.

358. Shapiro E. Making managed care work for you: tips on setting up a costef-fective practicePost Graduate Medicine/E. Shapiro, D. Biyweiss/McGraw-Hill Publishers. 1994. February 15. -Voe. 95, No 3.-P.67-70, 75.

359. SNOMED CT, http://www.snomed.org/snomedcttxt.html

360. Swain J.J. Power Tools for Visualization and Decision-Making/J.J. Swain/OR/MS Today, February 2001 Simulation Software Survey.

361. UMLS Fact Sheet, http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/umls.html

362. Weatherall D.J. Негуманная помощь людям?ЛЭЛ Weatherall//MaTepnanbi Всемирного форума здравоохранения ВОЗ. -Женева, 1995. -Т.16,№3. -С.18-19.

363. Zubarev М. Assesment of left venricular systolic function and diastolic time intervals by the bioimpedance polyreocardiografic sysfem/M. Zubarev, A. Dumler, V. Shutov, A. Popov// Ann NY Acad Sci, 1999; 873: -P.191-196.