автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Системный анализ и математическая модель выбора методов лечения детей с экссудативным средним отитом

На правах рукописи

СИЛАКОВ ООЗС16ЭЭ14

Виталий Иванович

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ И МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ВЫБОРА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

05 13 01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки) 14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула - 2007

003069914

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Сапожников Владимир Григорьевич

доктор технических наук, профессор

Грязев Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Фадеев Юрий Александрович

кандидат медицинских наук Трифонова Роза Степановна

Ведущая организация:

ГУ НИИ нормальной физиологии им П К Анохина РАМН

Защита состоится 2007г в /у' часов на заседании

диссертационного совета Д 212 271 06 ГОУ ВПО Тульский гос университет по адресу 300600, г Тула, пр Ленина, 92

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Тульского гос университета по адресу 300600, г Тула, пр Ленина, 92

Автореферат разослан «■*-/» 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор / АЗ Гусейнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Экссудативный средний отит - одно из сложнейших заболеваний в практике детской отиатрии, его лечение и диагностика является одной из наиболее важных проблем

Традиционные подходы к методам лечения данной патологии не всегда оправдывают надежды практических врачей В заболеваниях среднего уха при затяжном течении последствия данного патологического процесса могут принимать или переходить в конкретные формы самостоятельных заболеваний, протекающих со снижением слуха, и периодическими обострениями, переходящие в оттоантриты, хронические гнойные отиты (Балясницкая Г Л , 1979, Гинзбург Л И , Анджапаридзе 3 Н , Безчинская М Я , 1992, Зеленкин Е М , 2000, Е1гип С В , 1999)

Ведется активный поиск новых способов решения данной проблемы, но пока не определены всеобщепринятые подходы к консервативной терапии и не выработан в достаточной мере алгоритм показаний к хирургическому лечению экссудативных средних отитов в зависимости от степени тугоухости (Исхаки Ю Б , Кольштейн Л И , 1984, Кручилина И Л , Лихачев А Г , 1989, Милешина Н А , 1994)

Вместе с тем известно, что возникновение воспалительных процессов в среднем ухе зачастую связаны с наличием воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, лимфоидного аппарата носоглотки и верхних дыхательных путей, а также существует целый ряд других причин (в том числе и врожденные аномалии), которые приводят к нарушению аэрации слуховой трубы и собственно тугоухости (Гаращенко Т И , 1994, Дайняк Л Ь , 1997, Крук М Б , 1987, Макарова 3 С , Черток Т.Я , Тонкова-Ямнольская Р В , 1990)

Исследование степени поражения стато-акустического анализатора при экссудативном среднем отите представляется крайне важным для детального изучения механизмов возникновения экссудативного среднего отита и последующему выбору оптимальной консервативной или комплексной терапии, включающей в себя и оперативное лечение (Балясинская Г Л , Вознесенская Л П , 1981, Быкова В П , Юзвичке-вичЛ С, 1983)

Для реализации этой цели применяется целый ряд исследований, которые позволяют рассматривать степень потери слуха как проявление степени поражения акустического анализатора и собственно как проявление многоконтурной, организованной многоуровневой

адаптационной системы целостного организма в ответ на воспалительный процесс в полости среднего уха (Гаращенко Т И, Балясин-ская Г Л , Карнеева О В , 1993, Гольдман И И , 1975)

Теория механической обтурации слуховой трубы является ведущей в патогенезе экссудативного среднего отита Образование и длительное продуцирование экссудата в барабанной полости ставили в прямую зависимость от механического сдавления слуховой трубы лимфоидной ткани носоглотки (Collins М Р , Church М К , Bakh-shi К N , Osborne J , 1983)

«Теория функциональной тубарной окклюзии» (Dake Y , Naka-mshi Н , Kosumoto Т , Jmnm Т , Tabata Т , 1985) или «функционального блока слуховой трубы» основана на доминирующей роли дисфункции слуховой трубы Понятие «тубарная дисфункция» подразумевает ряд конкретных состояний этого органа (Гаращенко Т И , 1994)

Решающее значение в появлении экссудата в барабанной полости приобретает нарушение функции активного открытия и пассивного закрытия слуховой трубы (Cherry J R, 1986) Одной из причин нарушения вентиляционной функции слуховой трубы считается «лимфатический блок» в ретрофарингеальном и перитубарном коллекторе

Вирусная теория тубарной дисфункции основана на подавлении вирусами сократительной способности мышечного неба, что вызывает «вирусный паралич» мукоциллиарного аппарата среднего уха Эта теория указывает на наличие вирусного агента в возникновении экссудативного среднего отита Японские исследователи (Dake Y , Naka-nishi Н , Kosumoto Т., Jmnm Т, Tabata Т, 1985) продолжили теорию дисфункции слуховой трубы, предположением о «врожденной цили-арной недостаточности» слизистой всего туботимпанального комплекса В основе теории лежит снижение продукции поверхностно-активных веществ - сурфактанта, лизоцима, секреторного IgA, фактора - «фермента активации мукоцилиарного клиренса»

Таким образом, к возникновению экссудативного среднего отита приводит комплекс причин, заболевание в своем развитии проходит несколько стадий

Ведущей причиной в развитии экссудативного среднего отита является дисфункция слуховой трубы, нормальная деятельность которой обеспечивает адекватную степень воздухообмена воздушных полостей среднего уха с внешней средой

Изучение и анализ процессов, динамическое наблюдение и своевременно проведенная комплексная терапия поможет существенно улучшить результаты лечения, и уменьшить число пациентов, у

которых заболевание перешло в хроническую форму, протекающую с необратимым одно-, двусторонним снижением слуха

Цель исследования: разработка математической модели раннего прогнозирования течения и лечения экссудативного среднего отита, протекающего с различными нарушениями слуха для повышения эффективности комплексной терапии, зависящей от степени тугоухости

Задачи исследования:

1 Исследовать особенности развития и клинического течения экссудативного среднего отита, протекающего с различной степенью поражения стато-акустического анализатора

2 Проанализировать эффективность консервативной терапии экссудативного среднего отита с различной степенью тугоухости

3 Разработать системные критерии для показаний к хирургическому лечению, определить объем хирургического вмешательства в зависимости от степени поражения слухового анализатора

4 Разработать математическую модель прогнозирования протекания заболевания и на ее основе выработать оптимальную лечебную тактику комплексного лечения экссудативного среднего отита у детей в зависимости от степени тугоухости

Новизна исследования:

1 Впервые у детей с экссудативным средним отитом на основании изучения особенностей консервативного и хирургического лечения в зависимости от степени тугоухости проведен системный математический анализ и разработана математическая модель по выбору оптимальной схемы комплексной терапии, включающей в себя хирургическое лечение

2 Впервые данная математическая модель была опробована в клинике, что подтвердило ее высокую эффективность

Практическая значимость работы.

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой рационального управпения системой ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования течения заболевания, чго позволяет ранних этапах исключить эмпирический подход к тактике лечения, и определить показания к хирургическому лечению в зависимости от степени поражения статоакустического анализатора

Разработанная математическая модель прогнозирует развитие экссудативного среднего отита у детей, что позволяет выбрать и про-

вести оптимальную комплексную этиопатогенетическую терапию, также предупредить развитие возможных осложнений, улучшить клинико-диагностический процесс и избежать хронизации процесса, приводящей к инвалидизации пациента

Данная математическая модель выбора тактики лечения детей с экссудативным средним отитом может быть использована в различных детских лечебных учреждениях, в том числе и на догоспитальном этапе, учитывая распространенность заболевания

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Для диагностики причин, вызвавших у детей экссудатив-ный средний отит, и при подборе лечебной тактики определенное значение имеет всестороннее исследование кохлеовестибулярного анализатора У детей с экссудативным средним отитом выявлены три основных варианта гипертрофии лимфоидного кольца носоглотки

2 Системный анализ выявляет корреляцию между значениями степени тугоухости, которая отображает степень поражения кохле-арного анализатора, и эффективностью предпринимаемой консервативной либо оперативной тактики лечения больных детей с экссудативным средним отитом

3 До значения снижения слуха 43,5 Дб у детей с экссудативным средним отитом показано применение консервативных методов лечения, при снижении же слуха свыше 54,7 Дб консервативная терапия не эффективна и показано применение оперативных методов лечения

4 С целью создания более благоприятных условий для оттока экссудата из барабанной полости используемая миринготомия по Pas-sow дополнена нами горизонтальным разрезом в задненижнем квадрате барабанной перепонки

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Гула, 2005г.), 4-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2005г), научно-практической конференции «Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области» (Белгород, 2006г), 5-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2006г), 6-той Все-

российской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2007г.)

Апробация работы осуществлена на расширенном заседании кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет» совместно с МУЗ «Городская больница № 1» г Тулы и МУЗ «Детская инфекционная больница № 4» г Тулы

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практическую работу МУЗ «Городская больница № 1» г Тулы, МУЗ «Детская инфекционная больница № 4» г Тулы, кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет»

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 11 научных работ 11 статей, из них 1 в рекомендованных ВАК журналах России

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, приложения Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 4 главы, 31 рисунок, 25 таблиц Список ли-терагуры включает 238 источников, из них - 134 отечественных и 104 зарубежных Все материалы, представленные в диссертации обработаны и проанализированы лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами, нами на базе «МУЗ ГБ №1» г Тулы за период с 2005 по 2006 гг включительно наблюдалось и получало комплексную терапию 200 детей, больных экссуда-тивным средним отитом, различных возрастных групп Наблюдение проводилось в период стационарного лечения в ЛОР-отделении При постановке диагноза использовалась классификация Евдощенко Е А , дополненная Козловым М Я (1986г)

Для изучения объективизации динамики состояния больных нами использовались и проводились объективные и инструментальные методы исследования, включающие в себя измерение степени тугоухости, оценку степени гипертрофии лимфоидного кольца носоглотки, рентгенологические и эндоскопические исследования придаточных пазух носа, компьютерная томография сосцевидных отростков

Для диагностики снижения слуха у больных детей с экссуда-тивным средним отитом использованы следующие методы

- шепотная речь (у 56 пациентов),

- камертональное исследование (у 34 пациентов),

- аудиометрия (у 110 пациентов),

- акустическая импедансометрия (у 74 пациентов),

- регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (у 10 пациентов),

- компьютерная томография (у 4 пациентов)

Такие методы инструментального исследования, так как камертональное исследование, исследование шепотной речью у детей раннего возраста не всегда достоверны, а исследование слуховой функции с помощью аудиометрии, акустической импедансометрии позволяют объективно оценить степень тугоухости и провести дифференциальную диагностику между другими воспалительными процессами барабанной полости

Для оценки степени поражения слухового анализатора нами проводилась тональная пороговая аудиометрия у 110 детей, с помощью акустической импедансометрии обследовано 74 больных с экссу-дативным средним отитом

Для дифференциальной диагностики заболевания нами проводилась компьютерная томография барабанной полости, сосцевидных отростков 87-ми детям в возрасте от 3 до 8 лет проводился прямой эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки жестким эндоскопом

Исследование степени поражения стато-акустического анализатора при экссудативном среднем отите представляется крайне важным для детального изучения механизмов возникновения экссудативного среднего отита и последующему выбору оптимальной консервативной или комплексной терапии, включающей в себя и оперативное лечение

Комплексная терапия лечения экссудативного среднего отита традиционно включала в себя консервативное и хирургическое лечение

При этом консервативная терапия включала в себя следующие основные методы лечения

- мероприятия, направленные на восстановление тубарной дисфункции - продувания по методу Вальсавы, Политцера, вибромассаж барабанных перепонок (проводились у 43 пациентов),

- транстубарное введение лекарственных веществ (проводилось у 57 пациентов),

- транстимпанальное введение лекарственных веществ (проводилось у 35 пациентов),

- антигистаминная терапия (проводилась у 45 пациентов),

- антибиотикотерапия по результатам бактериологических исследований (проводилась у 110 пациентов)

Хирургическое лечение включало в себя следующие основные методы лечения

- парацентез барабанной перепонки (прооперировано 20 пациентов),

- миринготомия (прооперировано 89 пациентов),

- тимпанопункции (проводились у 32 пациентов),

- антротомия - проводится у детей до 18 мес (прооперировано 6 пациентов)

Для статистической обработки результатов исследования нами использованы модели корреляционного и регрессионного анализа у 200 больных с экссудативным средним отитом

Основной целью нашего математического исследования результатов лечения пациентов с экссудативным средним отитом явился статистический анализ результатов консервативного и хирургического вмешательства для определения эффективности лечения

С этой целью собрали и обобщили данные диагностики лечения 200 больных с экссудативным средним отитом за 2005- 2006год На основе полученных данных построили и провели анализ нашей модели

Рассчитаны следующие основные выборочные статистические характеристики выборочных совокупностей (данных лечения пациентов) объем выборки N = , медиану Ме, минимальное значение

г

варианты Хтт, максимальное значение варианты Хтах, размах вариации

1

0.тг = Хишх-Хт1П, математическое ожидание М[Х] = — 2_, , дисперсию 0[Х]= ^ ^ ^ (х, - Л/[А'])2, среднее квадратическое отклонение

сг[Х] = л]~0[Х], коэффициент вариации У[Х] =

Для двух уровней значимости ( р = 0 05 и /> = 001) нами найдены интервальные оценки теоретического значения математического ожидания (с использованием {-распределения Стьюдента)

МТ[Х](

где / д,_, значение /-распределения Стьюдента при уровне значимости

р и числе степеней свободы N-1

На основании проведенных расчетов нами найдено значение границы применения консервативной терапии.

Рассчитан линейный коэффициент корреляции гхг, выражающий степень тесноты линейной связи между двумя количественными переменными X (потеря слуха в децибелах) и К — результатом лечения

М[{Х-М[ХЩ-М[т а[ХЫП

и теоретическое корреляционное отношение т]ху

Статистическая значимость линейного коэффициента корреляции установлена на двух уровнях значимости с использованием /-критерия Стьюдента Статистическая теоретического корреляционного отношения установлена на двух уровнях значимости с использованием ^-критерия Фишера

Нами рассчитаны уравнения регрессии (линейной и нелинейной связи между X и У), характеризующие степень риска применения методов консервативной терапии с использованием метода наименьших квадратов

Статистическая значимость уравнений регрессии проведена на двух уровнях значимости с использованием ^-критерия Фишера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 Выявлены особенности развития и клинического течения экссудативного среднего отита, протекающего с различной степенью поражения стато-акустического анализатора.

Среди наблюдаемых нами больных было 65 детей с односторонними процессами, и 135 детей с двусторонними процессами, страдающих острым экссудативным средним отитом В зависимости от возраста детей нами отмечено превалирование тех или иных причин возникновения экссудативного среднего отита

У детей в младшей возрастной группе (от 3 до 6 лет) чаще встречались аденоидиты (в количестве 43% от исследованных пациентов), физиологическая обструкция глоточного устья слуховой трубы (18%) У детей от 7 до 11 лет чаще встречались локальные пороки развития полости носа (15%), гипертрофия трубных валиков (8%), рубцо-вые процессы в носоглотке (5%) В возрасте от 12 до 14 лег - острые риносинуситы (41%)

Нами определены три основных типа гипертрофии лимфоидно-го аппарата глотки гипертрофия лимфоидной ткани в своде носоглотки с диффузной или сосочковой гиперплазией лимфоидной ткани в трубном валике, который значительно увеличивается в размерах и в виде фартука нависает над устьем слуховой трубы (отмечено у 31 пациента), лимфоидная ткань стелется по боковой стенке глотки, достигает трубного валика и прижимает его к устью слуховой трубы, при этом свод носоглотки обычно свободен (отмечено у 12 пациентов), и гипертрофия тубарной миндалины, в результате чего устья слуховой трубы полностью обтурировано лимфоидной тканью (отмечено у 10 пациентов)

У 110 детей, больных острым экссудативным отитом, протекающим со снижением слуха до II-III степени, нами определялась смешанная тугоухость, но нарушение костной проводимости, как правило, очень небольшое и было обусловлено блокадой лабиринтных окон жидкостью, заполняющей барабанную полость, интоксикацией внутреннего метаболизма, вовлечением в процесс улиткового нервного аппарата Более стойкое понижение слуха наблюдалось у 24 детей, содержимое барабанной полости которых было вязкое, желатинооб-разное

2 Проанализирована эффективность консервативной терапии экссудативного среднего отита с различной степенью тугоухости.

Статистическими методами проанализированы и обобщены результаты лечения больных детей с экссудативным средним отитом консервативной терапией (табл 2)

Таблш/а 2

Сводные данные консервативной терапии детей с экссудатнвным

средним отитом

Результат лечения

Выздоровление Незначительное улучшение Отсутствие результата

Степень тугоухости

I II II II и III

Выборочные вариационные ряды

Распределение Распределение Распределение Распреде псине

ю « пациентов ю <=С к пациентов пациентов (О пациентов

те

>> >>

V к VI о о о и и и в »л о 40 О о 1м V УГ, о О о и в УГ. сэ ® о

ы н г* сч во и ¡- ГЧ гч М сч Г-1 в о н <ч ГЧ м

е с С

26 2 2 4 41 0 0 0 0 0 0 53 1 1 2

27 3 2 5 42 0 1 1 0 0 0 55 0 1 1

28 2 5 7 43 0 1 1 2 0 2 57 2 0 2

29 5 4 9 44 1 1 2 0 1 1

30 3 3 6 45 0 0 0 1 1 2

31 4 3 7 46 1 0 1 1 0 1

32 7 5 12 47 1 0 1 0 1 1

33 4 5 9 48 1 1 2 2 1 3

34 2 2 4 49 2 1 3 0 1 1

35 3 4 7 50 0 1 1 0 0 0

36 2 2 4 51 2 2 4 1 0 1

37 1 1 2 52 1 1 2 0 1 1

38 0 I 1 53 I 1 2 0 0 0

39 0 1 1 54 0 0 0 0 0 0

40 0 0 0 55 1 0 1 0 0 0

Установлены основные статистические характеристики, определяющие эффективность консервативной терапии экссудативного среднего отита у детей с различной степенью тугоухости (табл 3)

Таблица 3

Основные статистические характеристики, определяющие эффективность консервативной терапии экссудативного среднего отита у детей

N Me Xmin Хтах Q,ar MIX] D[XJ o[x]

2005 49 32 26 55 29 35,33 68,43 8,27

2006 50 33 26 53 27 34,94 57,32 7,57

Всего 99 32 26 55 29 35,13 62,22 7,89

Примечание: N - количество пациентов, Me - медиана - величина варианты, находящейся в середине ранжированного (упорядоченного) ряда, Хтп — минимальное значение варианты, Хпшх -максимальное значение варианты, Qvar - размах вариации, М[Х'] — выборочное математическое ожидание случайной величины X, DfXJ — выборочная дисперсия случайной величины X, <x[vV] — выборочное среднеквадратическое отклонение случайной величины X, Х-потеря слуха, выраженная в децибелах.

Статистический расчет границы применения мер консервативной терапии основывался на представленных ранее выборочных данных (табл 2) по математическому ожиданию результатов лечения консервативной терапии за 2005-2006гг

Статический расчет по результатам обследования и лечения детей с экссудативным средним отитом у детей показал следующее- при потере слуха от 0 до 26 Дб можно с минимальной долей риска применять консервативные методы лечения, при потере слуха выше 54,7 Дб можно с уверенностью говорить только хирургических методах лечения

- при потере слуха от 26 до 54,7 Дб можно успешно применять консервативные методы лечения (от 26 до 43,5 Дб) При применении консервативных методов лечения в диапазоне от 43,5 до 54,7 Дб можно получить незначительное улучшение здоровья пациента.

Таким образом, граница применения методов консервативной терапии составляет 49,11±5,57Дб

3. Определены показания к хирургическому лечению в зависимости от степени поражения слухового анализатора.

Основные статистические характеристики результатов лечения детей с экссудативным средним отитом хирургическими методами лечения представлены в табл 4

Таблица 4.

Основные статистические характеристики результатов оперативного лечения детей е экссудативным средним отитом

N Ш Хл. Л'таи- Wl D/XJ сг /Л/

2005 "~41~ ~54 35 70 35 53^66 110,63 10,52

2006 42 57 36 _70___ 34 55,79 Г 89.01)" 9,43

"Всего 83 Т 55 Т~35 ' 70~ " 35 ~54,73 99.61 9.98~~ Примечание: N — количество пациентов, Ме — медиана — величина варианты, находящейся в середине ранжированного (упорядоченного) ряда, Х^,, -минимальное значение варианты, Хтлх - максимальное значение варианты, Qmr - размах вариации, MfX¡ - выборочное математическое ожидание случайной величины X, Dpi/ - выборочная дисперсия случайной величины X, а\Х ] - выборочное среднеквадрапшческое отклонение случайной величины X, Х- потерн слуха, выраженная в децибелах-

При остром течении э кссу дати в н о го среднего отита, когда наблюдаются чаще острые одно-, двусторонние процессы со снижением слуха [-П-ой степени (рис. I, 2), в раннем периоде заболевания, когда присутствуют явления общей интоксикации, выражен болевой синдром, определяются признаки нейротоксикоза (у 60 пациентов); появляются признаки симптоматики пареза лицевого нерва, а при отоскопии видно заметное выпячивание барабанной перепонки необходимо быстрое хирургическое вмешательство.

Рис. 1. Распределение пациентов с экссудативным средним отитом внутри группы с двусторонними острыми процессами со снижением слуха I степени, получавших оперативное лечение.

j

1_

тир» сл1ч,;»

Рис.2. Распределение пациентов с экссудативным средним отитом внутри группы с односторонними острыми процессами со снижением слуха Н степени, получавших оперативное лечение.

Объем хирургического воздействия зависит от многих причин, поэтому необходимо помнит!», что чем сложнее преморбидный фон ребенка, тем сглаженней симптоматика клиники экссудативного среднего отита, но тем тяжелее изменения в воздушно-костной системе среднего уха. В этих случаях нами определялось снижение слуха до II-Ш-еЙ степени, часто по смешанному типу, при двусторонних процессах (рис.3, 4).

Поэтому у ослабленных детей или при бурном начале экссудативного среднего отита откладывать хирургическое вмешательство нельзя, т.к. за это время значительно ухудшается общее состояние ребенка, и дальнейшее промедление опасно развитием внутричерепных осложнений.

Рис.3. Распределение пациентов с экссудатикным средним отитом внутри группы с двусторонними острыми процессами со снижением слуха II степени, получавших оперативное лечение.

ГЖЛ1Г1* ГГ.-'. 1>''

Рис.4. Распределение пациентов с экссудативным средним отитом внутри группы с двусторонними острыми процессами со снижением слуха III степени, получавших оперативное лечение.

Важное значение среди лечебно-диагностических методов имеют парацентез и миринготомия, при чем последнее оперативное вмешательство является более расширенным вариантом первого. Чаще всего в практике используется более широкий разрез барабанной перепонки, называемый миринготомией. Данный вид разреза захватывает большую часть задних и частично нижних отделов барабанной перепонки, вследствие чего возрастает его информационная ценность и создаются благоприятные условия для оттока экссудата и вентиляции.

Зачастую при выявлении во время миринготомии густого вязкого экссудата вмешательство не ограничивается его дренированием, а м и р и н готом и ч е ско е отверстие расширяют и вводят дренажный шунт. Приходиться прибегать к шунтированию при накоплении экссудата в барабанной полости.

Поэтому нами был модифицирован вариант миринготомии по Раззс^ (рис.5), дополненный горизонтальным разрезом в заднем нижнем квадрате барабанной перепонки. Данный вариант миринготомии интересен тем, что создает более благоприятные условия для отгока экссудата из барабанной полости и облегчает проведение последующих тимпанопункций с целью введения лекарственных препаратов в барабанную полость, экстракции экссудата из барабанной полости, что позволило нам избежать проведения антропункциий и длительного шунтирования барабанной полости. В послеоперационном периоде больным проводилась антибиотикотерапия с учетом бактериограмм, полученных после бактернал иного посева экссудата из барабанной полости.

Рис.5, Миринготомия по Passow, дополненная горизонтальным разрезом (схема).

Необходимость оперативного вмешательства может возрасти и во втором периоде заболевания, в его секреторной фазе, когда сохраняется снижение слуха смешанного характера III степени, барабанная перепонка перфорирована, но продолжающаяся оторея из-за незначительных размеров перфорации, слипания краев перфоративного отверстия затруднена, а при исследовании носоглотки определяется гипертрофия аденоидных вегетации II-III-ей степени. В этом случае требуется проведение хирургического вмешательства с целью коррекции гипертрофии лимфоидного аппарата носоглотки и миринготомни с целью расширение краев перфорации для улучшения оттока из барабанной полости.

4. Разработана математическая модель прогнозирования протека-кия заболевания экссудат явно го среднего отита у детей в зависимости от степени тугоухости.

Для реализации этой цели нами применялся целый ряд исследований, которые подтвердили и позволили рассматривать степень потери слуха как проявление степени поражения акустического анализатора, а применение методов статистического анализа позволило рассчитать обобщающие показатели по консервативной и оперативной терапии.

Расчет линейного парного коэффициента корреляции, равного 0.582, и теоретического корреляционного отношенияi равного 0.764, ■между показателем степени тугоухости и результатами лечения, показал, что существует выраженная прямая функциональная взаимосвязь между степенью тугоухости и результатами лечения.

При этом статистическая значимость парного коэффициента корреляции осуществлена с использованием /-критерия Стьюдента при уровнях значимости р = 0,05 и р = 0,01 Статистическая значимость теоретического корреляционного отношения осуществлена с использованием ^критерия Фишера при уровнях значимости р = 0,05 и р = 0,01

Применение методов регрессионного анализа позволило построить линейную модель регрессии У(Л')=-1 + 0,03А' + £'и нелинейную модель регрессии У(х) = 1,87 - 0,12Х + 0,0019Х2 + Е

Здесь X - потеря слуха, выраженная в децибелах, У — оценка степени риска, Е — погрешность расчета, обусловленная действием случайных факторов (|£|<0,05)

Проверка значимости регрессионных моделей осуществлена с использованием ^критерия Фишера при уровнях значимости р = 0,05 /> = 0,01

Регрессионный анализ показал значимость регрессионной модели, которая ставит в соответствие потере слуха величину, меняющуюся в пределах от 0 до 100 ед, значения которой могут быть интерпретированы как оценка степени риска при проведении консервативной терапии

При этом более целесообразно использовать нелинейную модель для оценки риска, т к она точнее отражает степень риска проведения консервативной терапии в зависимости от величины потери слуха

При построении нелинейной парной регрессионной модели в виде полинома 2-ой степени для оценки риска проведения консервативной терапии в зависимости от величины потери слуха, были проанализированы возможные значения модели на промежутке значений потери слуха от 26 до 54 Дб (табл 5, рис 6)

Таблица 5.

Расчет степени риска применения консервативных методов лечения детей с эксеу дативным средним отитом

i степень тугоухости

vo ал 11 - - tf 26 27 28 29 30 31 Л 33 34 35 36 37 38 39 40

Риск, % 9 7 6 5 4 4 4 5 6 7 9 11 13 16 19

I] степень тупЬухостн

5,® К « 11 41 42 43 44 45 46 47 4S 49 so SI 52 S3 54

РИСК, % 23 37 31 36 4! 47 53 59 66 73 ко и 96 105

26 2? ?а ■ Э1 32 М 34 "> ! JJ? +0 41 42 43 44 45 46 42 ". 49 'У. Si Ь2 Ы S4

потерн слуха, Дб Рис. 6. Диаграмма характеристики степени риска методов лечения детей с экссудат в ным средним отитом.

выводы

1 При исследовании носоглотки у детей с экссудативным средним отитом выявлены три основных варианта гиперплазии лим-фоидной ткани

а) гипертрофия лимфоидной ткани в своде носоглотки с диффузной или сосочковой гиперплазией лимфоидной ткани в трубном валике, который значительно увеличивается в размерах и в виде фартука нависает над устьем слуховой трубы При выполнении глотательных движений трубный валик перемещается, но устье слуховой трубы не открывается, часто перед трубным валиком отмечается скопление слизи,

б) лимфоидная ткань стелется по боковой стенке глотки, достигает трубного валика и прижимает его к устью слуховой трубы, при эт ом свод носоглотки обычно свободен,

в) определяется гипертрофия тубарной миндалины, в результате чего устья слуховой трубы полностью обтурировано лимфоидной тканью

2 Расчет коэффициента корреляции и корреляционного отношения между показателем степени тугоухости и результатом первого этапа лечения, показал, что существует выраженная прямая функциональная взаимосвязь между степенью тугоухости и результатом лечения Построена нелинейная парная регрессионная модель в виде полинома 2-ой степени для оценки риска проведения консервативной терапии в зависимости от величины потери слуха, выраженной в децибелах, что позволяет проанализировать возможные значения модели на промежутке значений при потере слуха от 26 до 54 Дб

3 У детей с экссудативным средним отитом при потере слуха от 0 до 26 Дб можно с минимальной долей риска применять консервативные методы лечения, при потере слуха выше 54,7 Дб можно с уверенностью говорить только хирургических методах лечения

4 При потере слуха от 26 до 54,7 Дб можно успешно применять консервативные методы лечения (от 26 до 43,5 Дб) При применении консервативных методов лечения в диапазоне от 43,5 до 54,7 Дб можно получить незначительное улучшение здоровья пациента Таким образом, граница применения методов консервативной терапии составляет 49,11±5,57Дб

5 У детей с экссудативным средним отитом при снижении слуха выше 54,7 Дб оптимально применять модифицированную нами методику миринготомии по РаББом/, дополненную горизонтальным разрезом барабанной перепонки в ее задненижнем квадранте

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При экссудативном среднем отите необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на восстановление функции слуховой трубы, ликвидацию экссудата из барабанной полости и устранение причин, способствующих его накоплению

При консервативной терапии ЭСО оптимальные условия, позволяющие добиться высокого лечебного эффекта, создаются при транстубарном или транстимпанальном введении лекарственных веществ, уменьшающие секрецию при ЭСО (муколитики, мукогид-ранты)

Вопрос об объеме оперативного вмешательства для восстановления функции слуховой трубы решается после осмотра полости носа и носоглотки, в том числе и эндоскопического, с целью установления клинико-морфологического варианта гиперплазии лимфоидной ткани

Эффективность лечения нужно контролировать аудиометрией, импедансометрией, компьютерной томографией барабанной полости и сосцевидных отростков

При потере слуха от 26 до 54,7 Дб можно успешно применять консервативные методы лечения (от 26 до 43,5 Дб) При применении консервативных методов лечения в диапазоне от 43,5 до 54,7 Дб можно получить незначительное улучшение здоровья пациента Таким образом, граница применения методов консервативной терапии составляет 49,11±5,57Дб

При снижении слуха выше 54,7 Дб рекомендуется применять модифицированную нами методику миринготомии по РазБои', дополненную горизонтальным разрезом барабанной перепонки в ее задне-нижнем квадранте

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Силаков В И , Сапожников В Г О некоторых особенностях течения экссудативного отита в детском возрасте // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы в педиатрии» - М, -2004 - С 522

2 Силаков В И Особенности диагностики экссудативного отита у детей // IV Всероссийская университетская научно - практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула,-2004 - С 138-139

3 Силаков В И , Сапожников В Г Лечение экссудативного среднего отита взависимости от степени тугоухости // IV Всероссийская университетская научно - практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула, - 2004 -С 139-141

4 Силаков В И , Сапожников В Г Показания к хирургическому лечению экссудативного среднего отита, протекающего со снижением слуха у детей // IV Всероссийская университетская научно - практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула, - 2004 - С 141-142

5 Силаков В И Опыт хирургического лечения экссудативного среднего отита на поздних стадиях у детей // Материалы научно-практической конференции к 30-летию детской областной больницы «Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области» - Белгород, - 2006 - С 132133

6 Силаков В И, Сапожников В Г Опыт лечения экссудативного среднего отита (ЭСО) в зависимости от степени снижения слуха в ДЛОР - отделении МУЗ «ГБ № 1» // V Всероссийская университетская научно - практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула, - 2006 - С 225226

7 Силаков В И , Сапожников В Г Комплексное лечение экссудативного среднего отита (ЭСО), протекающего с поражением кохлеове-стибулярного аппарата у дегей // V Всероссийская университетская научно — практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула, - 2006 - С 227-229

8 Силаков В И , Сапожников В Г Причины возникновения экссудативного среднего отита (ЭСО) у детей // VI Всероссийская университетская научно - практическая конференция молодых ученых и

студентов по медицине Сборник материалов - Тула, 2007 - С 216217

9 Силаков В И Выбор оптимальной консервативной терапии экссу-дативного среднего отита (ЭСО) // VI Всероссийская университетская научно - практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов - Тула, - 2007 - С. 219220

10 Силаков В И Анализ заболеваемости экссудативным средним отитом (ЭСО) у детей // VI Всероссийская университетская научно -практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сборник материалов, - Тула, - 2007 - С. 217-218

11 Монография «Экссудативный отит у детей» - Глава 18 монографии «Избранные главы детских болезней» - Полиграфинвест - Тула -2006 - С 154-159 - в соавторстве с В Г Сапожниковым

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 6

Статистические характеристики распределения пациентов с экссудативным средним отитом по степени тугоухости

Степень тугоухости Выборочные вариационные характеристики

N Me Х„,„ м/х/ DIX] ст/лу У 1X1,%

I 2005 46 32 26 40 14 32,43 12,96 3,60 11,10

2006 44 32 26 40 14 32,11 12,53 3,54 11,02

Всего 90 32 26 40 14 32,27 13,25 3,64 11,28

II 2005 34 49 43 55 12 49,35 12,96 3,60 7,30

2006 34 49 42 55 13 49,35 12,96 3,60 7,30

Всего 68 49 42 55 13 49,35 12,77 3,57 7,24

III 2005 20 63,5 57 70 13 63 50 15,91 3,99 6,28

2006 22 64 57 70 13 63,23 17,33 4,16 6,58

Всего 42 64 57 70 13 63,05 17,36 4,17 6,61

Примечание: N — количество пациентов, Me - медиана, Хтт — минимальное значение варианты, Хтах - максимальное значение варианты, Q,ar - размах вариации, М[Х] — выборочное математическое ожидание случайной величины, D/XJ - выборочная дисперсия случайной величины X, G [Xj — выборочное среднеквадратическое отклонение случайной величины X, V/XJ - коэффициент вариации, выраженный в процентах, X— потеря слуха, выраженная в децибелах, Х-потеря слуха, выраженная в децибелах.

Таблгща 7

Статистические характеристики распределения пациентов _с экссудативным средним отитом по группам _

Группа Выборочные вариационные характеристики

N Me Хтт Хтах 2™ М/х7 Wf о-/*/ VfX/,%

I-K-1 2005 37 32 26 37 \1 31,21 8 44 2,91 9,31

2006 40 32 26 Г 39 13 31 60 11,22 3,35 10,60

Beel о 77 32 26 39 13 31,4! 9 78 3,13 9 96

I-0-2 2005 9 37 35 40 5 37 56 2,53 1,59 4,23

2006 4 37 36 40 4 37,25 3,58 1,89 5 08

Всего 13 37 35 40 5 37 46 2,60 1,61 431

II-K-2 2005 11 49 44 55 11 49 5* 10 47 3 24 6,53

2006 10 50 42 53 11 48 30 15,57 3,95 8,17

Всего 21 49 42 55 13 48,95 12,65 3 56 7,26

II-0-1 2005 14 49 43 55 J 12 48 50 17,351 1,16 8,59

2006 10 47 44 53 9 47,80 9 29 3 05 6 38

Всего 24 48 43 55 12 48,21 13,56 3,68 7 64

П-О-2 2005 9 51 45 54 9 50 44 9 53 3,09 6,12

2006 14 53 46 55 9 51,21 9 26 3,04 5 94

Всего 23 52 45 55 10 50,91 9,08 3,01 5,92

111-М-2 2005 15 63 57 70 13 62,40 19,97 4 47 7,16

2006 15 62 57 70 13 62,47 19,27 4 39 7,03

Всего 30 63 57 70 13 62 43 18 94 4,35 6,97

III-MA-1 2005 5 64 59 69 10 64,20 13,70 3,70 5,77

2006 7 65 59 69 10 64 86 11 14 3,34 5 15

Всего 12 65 59 69 10 64 58 11 17 3 34 5 18

Примечание.

Обозначения в рядах: N — количество пациентов, Ме - медиана, Хтт — минимальное значение варианты, Хтах — максимальное значение варианты, 0,„г - размах вариации, М[Х] — выборочное математическое ожидание случайной величины X, й[Х1 — выборочная дисперсия случайной величины X, СГ [X] - выборочное среднеквадрати-ческое отклонение случайной величины X, У[Х/ - коэффициент вариации, выраженный в процентах, X— потеря слуха, выраженная в децибелах;

обозначения в группах• «К» - консервативный метод лечения,«О» -оперативное лечение, «0-1», «0-2» - одно-, двустороннее оперативное лечение,«К-1», «К-2» - одно-, двусторонняя консервативное лечение,«М» - миринготомия (оперативное вмешательство на барабанной перепонке),«А» - аденотомия,« 1» — односторонние процессы, «2» - двусторонние процессы

Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии «Полиграфинвест» г Тула, ул Сурикова, 20, тел 262-292

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Литературный обзор.

1.1. Современные представления о этиологии и патогенезе экссудативного среднего отита.

1.2. Современные представления о клинической картине ЭСО.

1.3. Принципы диагностики экссудативного среднего отита.

1.4. Современные представления о лечении ЭСО.

Глава II. Материалы и методы обследования.

2.1. Объект исследования.

2.2. Аудиометрия.

2.3. Акустическая импедансометрия.

2.4. Регистрация коротколатеральных слуховых вызванных потенциалов.

2.5. Методы статистической обработки.

2.6. Подготовка исходных данных для статистической обработки.

Глава III. Комплексное лечение ЭСО.

3.1. Консервативная терапия ЭСО.

3.2. Хирургическое лечение ЭСО.

3.3. Комплексная терапия ЭСО.

Глава IV. Математический анализ результатов диагностики и лечения ЭСО,

4.1. Расчет основных статистических характеристик.

4.2. Разработка математической модели прогнозирования течения и лечения ЭСО в зависимости от степени тугоухости.

Актуальность исследования. Экссудативный средний отит (далее ЭСО) - одно из сложнейших заболеваний в практике детской отиатрии, его лечение и диагностика является одной из наиболее важных проблем.

Традиционные подходы к методам лечения данной патологии не всегда оправдывают надежды практических врачей. В заболеваниях среднего уха при затяжном течении либо хронизации заболевания последствия данного патологического процесса могут принимать или переходить в конкретные формы самостоятельных заболеваний, протекающих со снижением слуха, и периодическими обострениями, переходящие в оттоантриты, хронические гнойные отиты, осложняющиеся нейросенсорной тугоухостью, приводящие к инвалидизации пациента [6, 10, 34, 53, 164].

Ведется активный поиск новых способов решения данной проблемы, но пока не определены всеобщепринятые подходы к консервативной терапии и не выработан в достаточной мере алгоритм показаний к хирургическому лечению экссудативных средних отитов в зависимости от степени тугоухости [56, 71,92].

Вместе с тем известно, что возникновение воспалительных процессов в среднем ухе зачастую связаны с наличием воспалительных заболеваний придаточных пазух носа, лимфоидного аппарата носоглотки и верхних дыхательных путей, а также существует целый ряд других причин (в том числе и врожденные аномалии), которые приводят к нарушению аэрации слуховой трубы и собственно тугоухости [26, 43, 64, 95].

Исследование степени поражения стато-акустического анализатора при ЭСО представляется крайне важным для детального изучения механизмов возникновения ЭСО и последующему выбору оптимальной консервативной или комплексной терапии, включающей в себя и оперативное лечение [12, 15].

Для реализации этой цели применяется целый ряд исследований, которые позволяют рассматривать степень потери слуха как проявление степени поражения акустического анализатора и собственно как проявление многоконтурной, организованной многоуровневой адаптационной системы целостного организма в ответ на воспалительный процесс в полости среднего уха [27,31].

Теория механической обтурации слуховой трубы является ведущей в патогенезе ЭСО. Образование и длительное продуцирование экссудата в барабанной полости ставили в прямую зависимость от механического сдавле-ния слуховой трубы лимфоидной ткани носоглотки [156].

Теория функциональной тубарной окклюзии» [158] или «функционального блока слуховой трубы» основана на доминирующей роли дисфункции слуховой трубы. Понятие «тубарная дисфункция» подразумевает ряд конкретных состояний этого органа [26].

Решающее значение в появлении экссудата в барабанной полости приобретает нарушение функции активного открытия и пассивного закрытия слуховой трубы [157]. Одной из причин нарушения вентиляционной функции слуховой трубы считается «лимфатический блок» в ретрофарингеальном и перитубарном коллекторе.

Вирусная теория тубарной дисфункции основана на подавлении вирусами сократительной способности мышечного неба, что вызывает «вирусный паралич» мукоциллиарного аппарата среднего уха. Эта теория указывает на наличие вирусного агента в возникновении ЭСО. Японские исследователи [158] продолжили теорию дисфункции слуховой трубы, предположением о «врожденной цилиарной недостаточности» слизистой всего туботимпаналь-ного комплекса. В основе теории лежит снижение продукции поверхностно-активных веществ - сурфактанта, лизоцима, секреторного IgA, фактора -«фермента активации мукоцилиарного клиренса».

Теории аллергического, иммунного и аутоимунного развития ЭСО в настоящее время дискутируется многими авторами.

Таким образом, к возникновению ЭСО приводит комплекс причин; заболевание в своем развитии проходит несколько стадий.

Ведущей причиной в развитии ЭСО является дисфункция слуховой трубы, нормальная деятельность которой обеспечивает адекватную степень воздухообмена воздушных полостей среднего уха с внешней средой.

Изучение и анализ процессов, динамическое наблюдение и своевременно проведенная комплексная терапия поможет существенно улучшить результаты лечения, и уменьшить число пациентов, у которых заболевание перешло в хроническую форму, протекающую с необратимым одно-, двусторонним снижением слуха.

Цель исследования - разработка математической модели раннего прогнозирования течения и лечения ЭСО, протекающего с различными нарушениями слуха для повышения эффективности комплексной терапии, зависящей от степени тугоухости.

В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинического течения экссудативного среднего отита, протекающего с различной степенью поражения стато-акустического анализатора.

2. Проанализировать эффективность консервативной терапии экссудативного среднего отита с различной степенью тугоухости.

3. Разработать системные критерии для показаний к хирургическому лечению, определить объем хирургического вмешательства в зависимости от степени поражения слухового анализатора.

4. Разработать математическую модель прогнозирования протекания заболевания и на ее основе выработать оптимальную лечебную тактику комплексного лечения экссудативного среднего отита у детей в зависимости от степени тугоухости.

Научная новизна.

Впервые у детей с ЭСО на основании изучения особенностей консервативного и хирургического лечения в зависимости от степени тугоухости проведен системный математический анализ и разработана математическая модель по выбору оптимальной схемы комплексной терапии, включающей в себя хирургическое лечение.

Впервые данная математическая модель была опробована в клинике, что подтвердило ее высокую эффективность.

Практическая значимость.

Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой рационального управления системой ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования течения заболевания, что позволяет ранних этапах исключить эмпирический подход к тактике лечения, и определить показания к хирургическому лечению взависимости от степени поражения статоакустического анализатора.

Разработанная математическая модель прогнозирует развитие ЭСО у детей, что позволяет выбрать и провести оптимальную комплексную этиопа-тогенетическую терапию, также предупредить развитие возможных осложнений, улучшить клинико-диагностический процесс и избежать хронизации процесса.

Данная математическая модель выбора тактики лечения детей с ЭСО может быть использована в различных детских лечебных учреждениях; в том числе и на догоспитальном этапе, учитывая распространенность заболевания.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практическую работу МУЗ «Городская больница № 1» г. Тулы, МУЗ «Детская инфекционная больница № 4» г. Тулы, кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет».

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и внедрены в работу кафедры педиатрии Тульского Государственного Университета(2004), 3-ей Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов (Тула, 2004г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Тула, 2005г.), 4-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2005г.), научно-практической конференции «Проблемы, достижения и перспективы развития педиатрической службы Белгородской области» (Белгород, 2006г.), 5-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2006г.), 6-той Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Тула, 2007г.).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах, построена традиционно, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 237 источников (134 отечественных, 103 зарубежных авторов), 31 рисунка, 32 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании носоглотки у детей с экссудативным средним отитом выявлены три основных варианта гиперплазии лимфоидной ткани: а) гипертрофия лимфоидной ткани в своде носоглотки с диффузной или сосочковой гиперплазией лимфоидной ткани в трубном валике, который значительно увеличивается в размерах и в виде фартука нависает над устьем слуховой трубы. При выполнении глотательных движений трубный валик перемещается, но устье слуховой трубы не открывается; часто перед трубным валиком отмечается скопление слизи; б) лимфоидная ткань стелется по боковой стенке глотки, достигает трубного валика и прижимает его к устью слуховой трубы, при этом свод носоглотки обычно свободен; в) определяется гипертрофия тубарной миндалины, в результате чего устья слуховой трубы полностью обтурировано лимфоидной тканью.

2. Расчет коэффициента корреляции и корреляционного отношения между показателем степени тугоухости и результатом первого этапа лечения, показал, что существует выраженная прямая функциональная взаимосвязь между степенью тугоухости и результатом лечения. Построена нелинейная парная регрессионная модель в виде полинома 2-ой степени для оценки риска проведения консервативной терапии в зависимости от величины потери слуха, выраженной в децибелах, что позволяет проанализировать возможные значения модели на промежутке значений при потере слуха от 26 до 54 Дб.

3. У детей с экссудативным средним отитом при потере слуха от 0 до 26 Дб можно с минимальной долей риска применять консервативные методы лечения; при потере слуха выше 54,7 Дб можно с уверенностью говорить только хирургических методах лечения.

4. При потере слуха от 26 до 54,7 Дб можно успешно применять консервативные методы лечения (от 26 до 43,5 Дб). При применении консервативных методов лечения в диапазоне от 43,5 до 54,7 Дб можно получить незначительное улучшение здоровья пациента. Таким образом, граница применения методов консервативной терапии составляет 49,11±5,57Дб.

5. У детей с экссудативным средним отитом при снижении слуха выше 54,7 Дб оптимально применять модифицированную нами методику миринго-томии по Раввоху, дополненную горизонтальным разрезом барабанной перепонки в ее задненижнем квадранте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При экссудативном среднем отите необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на восстановление функции слуховой трубы, ликвидацию экссудата из барабанной полости и устранение причин, способствующих его накоплению.

При консервативной терапии ЭСО оптимальные условия, позволяющие добиться высокого лечебного эффекта, создаются при транстубарном или транстимпанальном введении лекарственных веществ, уменьшающие секрецию при ЭСО (муколитики, мукогидранты).

Вопрос об объеме оперативного вмешательства для восстановления функции слуховой трубы решается после осмотра полости носа и носоглотки, в том числе и эндоскопического, с целью установления клинико-морфологического варианта гиперплазии лимфоидной ткани.

Эффективность лечения нужно контролировать аудиометрией, импе-дансометрией, компьютерной томографией барабанной полости и сосцевидных отростков.

При потере слуха от 26 до 54,7 Дб можно успешно применять консервативные методы лечения (от 26 до 43,5 Дб). При применении консервативных методов лечения в диапазоне от 43,5 до 54,7 Дб можно получить незначительное улучшение здоровья пациента. Таким образом, граница применения методов консервативной терапии составляет 49,11±5,57Дб.

При снижении слуха выше 54,7 Дб рекомендуется применять модифицированную нами методику миринготомии по РаэБош, дополненную горизонтальным разрезом барабанной перепонки в ее задненижнем квадранте.

123

1. Акулич И.И. Озонотерапия в комплексном лечении параназальных синуситов: Дис. канд. мед. наук. М., 1997. - С. 121.

2. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха. Автореферат кандидатской диссертации. М., 1984. - 20 с.

3. Анджапаридзе З.Н. Роль микроэндоскопии в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей: Дис. канд. мед. наук. М., 1991. С. 157-158.

4. Анютин Р.Г. Юношеская ангиофиброма основания черепа (современные методы диагостики и лечения): Автореф. дис. докт. мед.наук.-М., 1987. С. 16-17.

5. Аськова JI.H. Роль микроэлементов в механизме образования выпота в барабанной полости при экссудативном среднем отите. // Проблемная комиссия Минздрава СССР. Совещания. Материалы. М., 1980. -С.275-277.

6. Особенности лечения хронических отитов у детей: Материалы межреспубликанской научно-практической конференции оториноларингологов средней Азии и Московского НИИ уха, горла и носа. М.: 1968. - С.75-76.

7. Арефьева H.A., Абдурашитов Р.Ш. Система гомеостаза в отторинологии // Рос. Ринология. 1996. № 2. - С. 108-109.

8. Артемьева Е.Ю., Мартынов Е.М. Вероятностные методы в психологии. -М.: Изд-во МГУ, 1975.

9. Асмоловский В.М., Тихонов В.Г., Якушева Л.В., Демко С.И. Антибиоти-корезистентность микрофлоры у больных с острыми гнойными отитами: Сб. науч. тр. ЦНИИ эпидемиологии. Отв. ред. H.H. Сологуб М, 1992.-С.84-86.

10. Баляс инская Г. Л., Вознесенская Л.П. Состояние слуха у детей при различных формах негнойного поражения звукопроводящего аппарата. // Труды 2 МОЛГМИ, 1973. серия "Педиатрия", вып.5. С.48-51.

11. Базаров В.Г. Мороз Б.С. Акустический рефлекс в диагностике периферических поражений звукового анализатора. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1975, №5. С. 1-6.

12. И.Бартенева A.A., Левин А.Л. Серозные отиты у детей. // Патология органа слуха у детей. Ленинград, 1976, т.68. - с. 12-15.

13. Быкова В.П., Юзвичкевич Л.С. Морфогистохимическая характеристика секреторного среднего отита "мукозита". // Научные труды НИИ уха, горла и носа. - М., 1983, вып.29. - с. 105-110.

14. Бубнова Г.Г. Значение восстановления функции слуховой трубы для лечения острых заболеваний среднего уха у детей. Автореферат кандидатской диссертации.- М, 1989.- 19с

15. Балин В.Н., Кузнецов В.Н., Иладанишвили А.К. Компьютерная томография в распознавании заболеваний среднего уха. // Здравоохр. Беларусии. -1994. С. 46-48.

16. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Наука, 1996. - С. 131-134.

17. Бессонов Л. А. и др. Информационная медицина. -М.: Парус, 1999. С.34-35.

18. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., и др. Опыт применения препарата ИРС-19 в лечении острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей // Детский доктор. 2000. №2. - С. 10-13.

19. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., Яблонский СВ., Петрова JI.JI. Ангио-фибромы основания черепа в детском возврасте // Вестник оториноларингологии. 1995. № 5. - С.27-29.

20. Брофман A.B., Сандул A.M., Нахаба В.А., Балан В.Ф. Влияние гелий -неонового и ультрафиолетового лазерного излучения на стафилококковую микробную флору при гнойных отитах. // Здравоохранение. 1989. № 4. - С. 14-16.

21. Краткое руководство по антибиотикотерапии в хирургической практике / Т.Д. Васина, A.C. Ермолова, Д.Д. Меньшиков и др. М.: Мысль, 1996. -С.45.

22. Велтищев Ю.М. Становление иммунной системы // Врач. 1991. №12. -С. 7-10.

23. Гаращенко Т.И. Состояние слуховой трубы и патология полости носа у детей. //Российская ринология, приложение 2. 1994. с. 107-108.

24. Гаращенко Т.И., Балясинская Г.Л. Карнеева О.В. Состояние слуховой трубы и проблема тугоухости у детей. // Глухота и тугоухость у детей. Сборник научных трудов кафедры JIOP-болезней РГМУ. М., 1993. -С.57-61.

25. Гаращенко Т.И. Пороки развития внутриносовых структур и рино-синуситы у детей // Вестник оториноларингологии. № 5. - С. 10-12.

26. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Ильенко Л.И. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей. Материалы VIII съезда педиатров России. М.э 1998. С. 18.

27. ЗО.Голубкова H.A. Диагностика и лечение секреторного среднего отита в детском возрасте. Автореферат кандидатской диссертации. Тбилиси. 1986. - 19 с.31 .Гольдман И.И. Экссудативный средний отит. Методическое письмо. М., 1970. - 19 с.

28. Гольдман И.И. Дифференциальная диагностика экссудативного среднего отита. //Вестник оториноларингологии. 1975, №4, С.23-27.

29. Герасименко Д.Д., Павлова В.А., Данилейко J1.B., и др. Чувствительность к антибиотикам и фагам стафилококков, выделенных при ЛОР заболеваниях // Микробиологический журнал. - 1981. - Т 43. -С.786-790.

30. Гинзбург Л.И., Анджапаридзе З.Н., Безчинская М.Я. СВЧ радиометрия и эндоскопия в диагностике заболеваний среднего уха. // Вестник оториноларингологии. - 1992. № 3. - С.25-27.

31. Гмурман В.Е. Теория вероятности и математическая статистика. М.: Высшая школа., 2002. 478 с.

32. Гмурман В.Е. Руководства к решению задач по теории вероятности има-тематической статистике. — М.: Высшая школа., 2002. 408 с.

33. Говорун М.И. Острый рецидивирующий отит у лиц молодого возраста в аспекте состояния иммунной системы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Воен. мед. акад. им. С.М.Кирова. 1992. - С. 18.

34. Гречко А. Т. Физиологические механизмы адаптации и её фармакологическая коррекция «быстродействующими адаптогенами» // Между-нар. мед. обзоры. 1994. - Т.2. - № 5. - С.330-333.

35. Гласс Дж., Стенли Дж. Статистические методы в педагогике и психологии. М.: Прогресс, 1976.

36. Дмитриев Н.С., Милешина H.A., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит у детей (патогенетический подход к лечению). Методические рекомендации. М., 1996. - 20 с.

37. Дмитриев Н.С., Милешина H.A., Колесова Л.И. Функциональные результаты лечения детей с экссудативным отитом. //Современные проблемы физиологии и патологии слуха. II международный симпозиум. М., 1995. - С.36-37.

38. Нос и околоносовые пазухи: Руководство по оториноларингологии Л.Б. Дайняк / Отв. ред. И.Б.Солдатов. -М: Медицина, 1997. С.272.Ш

39. Демитровичова Л.А. К вопросу о всемирной проблематике антибиотиков // Провизор. 1997. №7. - С. 23.

40. Дискаленко В.В. Современные взгляды на хирургическое лечение отитов // Российская ринология.- 1994. № 2.- С.62-63.

41. Джалилов Д. С. Лечение острых отитов с применением антиокси-дантных препаратов: (Клинико экспертное исследование): Дис. канд. мед. наук. М., 1991. - 189 с.

42. Девидсон М. Многомерное шкалирование. М.: Финансы и статистика, 1988.

43. Жемайтите Д., Кепеженас А., Мартинкенас А и др. Зависимость характеристик сердечного ритма и кровотока от возраста у здоровых и больных заболеваниями сердечно сосудистой системы. Физиология человека 1998: №6. С. 56-57.

44. Жемайтите Д., Варонецкас Г., Жилюкас Г. Автономный контроль сердечного ритма у больных ИБС в зависимости от сопутствующей патологии или осложнений. Физиология человека 1999: 3: С. 79-90.

45. Жолобов В.Т. Лечение отитов и его осложнений у взрослых и детей // Российская ринология. 1994. № 2. - С.61-62.51.3арицкий JI.A. Об аллергической природе секреторных средних отитов.

46. Ибрагимов У.Л.Лечение больных с экссудативно гнойным отитом.

47. Ф Тез. докл. Шестого Съезда оториноларингологов Украинской ССР.

48. Одесса-Киев, 1989. С. 221.

49. Иорданов Д., Николов П. Фитотерапия. София.: Медицина и I физкультура, 1969. 311 с.

50. Козлов М.Я. Хирургическая реабилитация слуха при негнойных воспалительных заболеваниях среднего уха у детей. // Хирургическая реабилитация слуха у детей. М., Медицина, 1981. - С. 144-162.

51. Козлов М.Я., Левин А.Л. Секреторный средний отит. // Детская сурдоау-диология. -Л., Медицина, 1989. С. 157-158.

52. Кошиленков М.К. Транстубарный метод лечения экссудативного среднего отита. // 4-я научно-практическая конференция врачей Куйбышевской области. Куйбышев, 1974. - С.94-96.

53. Кривошеина А.Г., Гольдман И.И. К вопросу о характеристике содержимого барабанной полости при экссудативном среднем отите. // Вести оториноларингологии, 1973, №2. С.30-35.

54. Крук М.Б. Функциональное состояние слуховой трубы при негнойных заболеваниях уха и верхних дыхательных путей. // Эспериментально-клинические исследования, диагностика и лечение. Автореферат докторской диссертации. М., 1987. - 44 с.

55. Кандаурова А.Н., Зеленкин Е.М., Невский Б.Н. Использование низкочастотного вибромассажа в лечении острых отитов: Тез. докл. I междунар. симпоз., Казань, 1995. - С. 42-43.

56. Карпов О.И. Клиническая и экономическая эффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите, отите // Антибиотики и химиотерапия. 1999 М 10.- С. 28.

57. Карпов О.И. Фармакоэпидемиологический подход при лечении больных острым отитом// Антибиотики и химиотерапия. 2000. № 4. - С.35-39.

58. Корепанов В.И. Руководство по лазерной терапии. М., 1996. - С. 23.

59. Корвяков B.C. Консервативная терапия больных хроническим гнойным средним отитом как этап к реконструктивной операции: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. 22 с.

60. КравченкоД.В. Регионарная лимфотропная иммуностимулирующая терапия у больных с параназальными синуситами: Автореф. дис. канд. мед. наук : М., 1997.-С. 20.

61. Кручилина И.Л., Лихачёв А.Г. Отиты в детском возрасте.-М.: Медицина, 1989. 144 с.

62. Крюков А.И., Полякова Т.С., Огородников Д.С., Гайворонская Г.А. Применение ровамицина и амоксиклава у пациентов с инфекционно -воспалительной патологией ЛОР органов // Вестник оториноларингологии. -1996. № 2. - С.42-45.

63. Кузнецова Е.В. Кукес В.Г., Ших Е.В., Алёшин М.А. Клинико фармакологический подход к применению отхаркивающих средств // Клиническая фармакология. - 1995. - С. 75-77.

64. Куликова Е.А. Новый метод лечения гнойного гайморита внутри-пазупшым лазерофорезом: XV Съезд оториноларингологов России. -СПб., 1995. С. 129- 131.

65. Куликова Е.А. Клинико-лабораторное обоснование и оценка эффективности лечения гнойных отитов у подростков: Дис. канд. мед. наук. Харьков, 1988.- 169 с.

66. Лурье А.З., Егоров В.Н. Лечение экссудативного среднего отита переменным магнитным полем. // Тезисы доклада на VIII съезде оториноларингологов СССР. Суздаль, 1982. - С.63.

67. Лопотко А.И., Иванов Б.С., Бобошко М.Ю. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения для лечения больных с дисфункцией слуховой трубы. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1986, №5. С.13-16.

68. Лопотко А.И. Фоно-импедансобарометрические параллели при неперфо-ративных отитах. // Современные проблемы физиологии и патологии слуха. 11 международный симпозиум. М., 1995. - С.55-56.

69. Лавренова Г.В., Ярёменко K.B. Фитотерапия и фагопрофилактика заболеваний уха, горла и носа. СПб.: Специальная Литература, 1995. -С. 41-42.

70. Лазарев В.Н., Тарасов Г.Д. Оценка роли факторов местного иммунитета в формировании и лечении хронического очага инфекции в околоносовых пазух у детей. // Вестник оториноларингологии. 1996. № 1. - С. 30 - 32.

71. Лазарев В.Н., Скрябин A.C. Лечение хронических гнойных отитов у детей: Методические рекомендации № 95/241. 1996. - С. 5.

72. Лазарев В.Н., Скрябин A.C. Иммунокоррегирующая терапия гнойных форм хронического синусита у детей // Пособие для врачей. 1997. - С.7.

73. Лазарев В.Н., Воздвиженская Е.С., Логунов А.И. Состояние антиокси-дантных систем и их коррекция при хроническом синусите у детей // Актуальные проблемы оториноларингологии: Сб. научн. трудов МНИИ уха, горла и носа.- М. 1997.- С. 74 - 80.

74. Лазарев В.Н., Скрябин A.C. Лазероиммунотерапия при лечении хронического гнойного среднего отита у детей // Актуальные проблемы фониат-рии и клинической сурдологии. М. - 1998. - С. 115-116.

75. Лазарев В.Н., Скрябин A.C. Использование естественных гуморальных и клеточных факторов неспецифической защиты при лечении хронических отитов у детей // Вестник оториноларингологии. 1998. №1.- С. 3840.

76. Лазарев В.Н., Архангельская И.И. Комплексный подход к лечению острых отитов у детей с хроническим тонзиллитом простой формы // Современные вопросы аудиологии и ринологии. Курск. - 2000. - С.ЗЗ - 34.

77. Лиманский С.С. Функциональная хирургия носа и околоносовых пазух // Российская ринология. 1996. № 2. - С. 87.

78. Лисицын Е.Д. Риносинуситы у детей грудного и ясельного возвраста // Тезисы докладов второй конференции детских оториноларингологов СССР. -М, 1989.-С. 243-244.

79. Лихошерст Е.В. Термография в диагностике синуситов и некоторых форм средних отитов: Дис. канд. мед. наук.Киев, 1988. 238 с.

80. Милешина Н.А.Возрастные особенности экссудативного среднего отита (диагностика, лечение, отдаленные результаты). Автореферат кандидатской диссертации. М., 1994. - 18 с.

81. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование.-МИД "Медпрактика М:, 200,216 с.

82. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии.- М: ИД "Медпрактика М: 2002.

83. Макарова З.С., Черток Т.Я., Тонкова-Ямнольская Р.В. Характеристика групп часто болеющих детей в зависимости от этиологической направленности и генетической принадлежности // Педиатрия. 1990.№2.-С. 102.

84. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М., Медицина, 1981. 186 с.

85. Мельников А.Х. Очерки интегральной диагностики. Тула: НИИ новых медицинских технологий, ТППО, 1997. - 177 с.

86. Мельников О.Ф., Тимен Г.Э., Дюговская Л.А., и др. Опыт местного применения левамизола при лечении заболеваний верхних дыхательных путей // Венгерская фармокология. 1990. № 3.- С. 99 - 103.

87. Мирзарасулов М.Р., Баймуратов А.З. Искривление перегородки носа в сочетании с некоторыми заболеваниями полости носа, околоносовых пазух, глотки и уха // Медицинский журнал Узбекистана. 1992. № 7. -С.41-45.

88. Митин Ю.В., Тышко Ф.А., Гладуш Ю.И. Дренажная трубка электрод // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1989. № 5. - С. 88 - 89.

89. Митин Ю.В., Подворный В.Н. О термографическом исследовании околоносовых пазух при массовых профилактических осмотрах II VIII Съезд рентгенологов и радиологов УССР: Тез. докл. Киев, 1989. - С. 371-372.

90. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. - 200с.

91. Мохамад А. Респираторные формы микоплазменной инфекции у детей: Дис. канд. мед. наук. М., 1986. 23 с.

92. Нечипоренко В.П., Климов З.Т., Гринёва В.А., Пятигорец О.В. Катетеризация околоносовых пазух через естественные соустья как метод диагностики и лечения экссудативных синуситов // XV Съезд оториноларингологов России. СПб., 1995. - С. 136-140.

93. Посаль М.А., Носаль И.М. Лекарственные растения и способы их применения в народе. К. ГМИ УССР, 1959. - С. 253 - 254.

94. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., и др. Возможности применения биопарокса при лечении больных с заболеванием верхних дыхательных путей // Вестник оториноларингологии. 1996. № 3. - С. 22-24.

95. Озерский Щ,Я., Артемьев П.В., Зайцев М.Ю., Ветчинникова О.Н. Ультрафиолетовое облучение крови при острых гайморитах, отитах // Вестник оториноларингологии. 1995. № 1.- С.50.

96. Омеров М.М., Пидаев A.B., Игнатонис И.П., и др. Некоторые патогенетические и клинико-иммунологические взаимосвязи патологии верхних и нижних дыхательных путей // Российская ринология. 1996. № 2. - С. 19.

97. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. -Воронеж.: Изд-во Воронеж, ун-та, 1991. С. 182.

98. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Лекарственные средства, применяемые в оториноларингологии. М.: ЗАО "Финстатинформ", 2000. - С. 32 - 46.

99. Плужников М.С., Лавренева Г.В. Воспалительныые и аллергические заболевания носа, уха. К., Здоровье, 1990. - С. 144.

100. Романова Г.А. Цитологический метод как критерий эффективности лечения больных ЛОР-патологией электрофорезом и электроаэрозоля-ми.//Сборник научных трудов "Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей" Выпуск 29. М., 1983. - С. 23 - 26.

101. Сазонов А.Ю., Авелев В.Д.Исследование биофизических механизмов влияния ММ волн с помощью биотехнического комплекса на основе электрорецепторов скатов // Сб. докл. на конф. " ММ - волны в медицине и биологии" - Москва. - 2000. - С. 110.

102. Самсыгина Г.А., Брашкина Н.П., Богомильский М.Р. Рулид в лечении заболеваний респираторного тракта у детей: Рекомендации для врачей педиатров. М., 1997. С. 17 - 18.

103. Сатоскар P.C. Фармакология и фармакотерапия. (Пер. с анг., Индия)Т.1.-М.: Медицина, 1986.-528 с.

104. Сватко Л.Г., Батыршин Р.У., Красножён В.Н. Некоторые показатели иммунологической реактивности организма у детей. // Актуальные вопросы оториноларингологии: Тез. докл. науч. практ. конф. - Чебоксары, 1994. - С. 49-50.

105. Собчик Л.Н. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности. Методическое руководство. -М.,1990. С. 76.

106. Соловьёв Д.Г., Кусакина А.И., Соколов A.C. Новый ингаляционный препарат биопарокс в лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей // Пульмонология. 1994. № 1. - С. 91 - 93.

107. Стеколыцикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей: Дис. канд. мед. наук. М., 1993. 197 с.

108. Страчунский Л.С., Тихонов В.Г., Кулешов С.Е., Асмоловский В.М. Сравнительная клиническая эффективность и переносимость азитроми-цина (сумамеда) и эритромицина у больных // Антибиотики и химиотерапия. 1993. № 1.-С. 13-16.

109. Судаков К.В. Функциональные системы организма. М.: Медицина, 1987.-432 с.

110. Физиология. Основы и функциональные системы./ Под ред. К.В.Суда-кова. М.: Медицина. - 2000. - 784 с.

111. Суходольский Г.В. Основы математической статистики для психологов. СПб.: Изд-во Санкт-Петербург, 1998.

112. Таточенко В.К. Острые пневмонии у детей. Чебоксары.: Изд. Чувашского университета, 1994. - 49 с.

113. Толкачёв A.M. Изменения в барабанной полости при острых респираторных заболеваний у детей: Дис. канд. мед.наук. М.,1988.- 20с.

114. Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Юдин СМ. Антибиотики и химиотерапия. 1996. -Т.41.-С. 52-61.

115. Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла, носа у детей: Справочник. М.: Ави-цена, ЮНИТИ, 1996.-432 с.

116. Щамансурова Э.О. Респираторный хламидиоз у детей: Дис. канд. мед. наук. М, 1988. -21с.

117. Яковлев С.В. Значение цефалоспориновых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в стационаре. Инфекция и антимикробная терапия 2000. -№ 3. - С. 83 - 88.

118. Яковлев В.П., Яковлев СВ. Новый макролидный антибиотик роксит-ромицин: клиническая фармакология и эффективность при инфекциях дыхательных путей // Клиническая фармакология и терапия. -1995. №4.-С. 59-61.

119. Avery Ch., Gates G.A., Prihoda T.J., Hjit G.R. Post-timpanostomy otorrea. // Laryngoscope. 1986. V.96. - N6. - p.630-634.

120. Arimand E.M. et al. The clinical and economic efficacies of short courses of azithromycin in acute sinusitis, otitis // Amer. J. Otolaryngology. 1995. -Vol. 16.-№6.-P. 367-382.

121. Ahmadizadeh A. Antimicrobial treatment and recurrent otitis. Acch. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. - Vol. 126. N 5. - P. 690.

122. Baxer G. D. Therapevtic Lasers Edinburg, London, Madrid, Melburm, 1994. Vol. 49. - № 1. - P. 241.

123. Bailey, B.J. Head and Neck Surgery Otolaryngology. // J.B. Lippencont Co. - 1993. -Vol. 9. -№ 4. -P. 67-71.

124. Bernstein J.M., Tsutsumi H., Ogra P.L. The meddle ear mucosal immune system in otitis media with effusion. //Amer. J Otolaryng., 1985. V.6. -Nl. -p.162-168.

125. Bernstein J.M., Lee J., Conboy K., Ellis E., Li Ph. Further observations on the role of IgE-mediated hypersensitivity in recurrent otitis media with effusion. //Otolaryng. Head Neck. Surg., 1985. V.93. - N5. - p.611-615.

126. Bernstein J.M., Park B.H. Defective immunoregulation in children with chronic otitis media with effusion. // Otolaryngol. Head Neck. Surg., 1986. -V.94. N3. - p.334-339.

127. Birouk N. Clinical and electrophysiological phenotype study and factors influencing disease severity in 119 cases. Brain. 1997. - Vol. 12. P.13-23.

128. Black N. Causes of glue ear. An historical wiew of theories and evidence. //V.Laring. OtoL 1985. V.99. - N10. - p.953-966.

129. Bluestone C.D., Cartekin E.I. Current clinical methods indications and interpretation of Eustachian tube function test. // Ann. OtoL, 1981. Vol.90. - N6. - p.552-562.

130. Bluestone C., Cantekin E., Beery Q. Effect of inflummation on the ventilator/ function of the enstachian tube. // Laryngoscope. Lonis, 1987. Vol.87. -p.493-507.

131. Bluestone C.D., Beery Q.C., Pavadise J.L. Audiometric and tympanometry in valuation to middle ear effusions in children. // Laryngoscope, 1973. -V.83. p.594-604.

132. Brill A.G. Kirichuk V.F., Brill G.E. Influence of He-Ne laser irradiation on platelet aggregation // Laser Therapy. 1996. - Vol.8. - N.I. - P.65.

133. Baroody A. M. Medical treatment of otitis // J Medical Lidanaiss 1994. -Vol. 42.-P. 190-195.

134. Baquero F. Epidemiology of resistant pneumococcus in Spain, 1 st European Pediatric Congress, Paris, 9-12 March 1994. An abstract.

135. Bauer W.J., Bokreuer M., Mang W.L. Acute respiratory infections in children // J Laryng.Rhinol.Otol.-1983 .-Vol. 62. № 10. - P. 443 - 445.

136. Brown D.T. Litt M. Marsh R.R., Potsic W.P. Mucociliary transport of human ear secretions in otitis media with effusion. // Otolaryng. Head Neck. Surg, 1985. V.93. - N1. - P. 18-21.

137. Brown D.T, Litt M, Potsic W.P. A stady of mucus glycoproteins in secretory otitis media. //Arch. Otolaryng, 1985. V.l 11. - N10. - P.688-695.

138. Bylander A. Function and dysfunction of the enstachian tube in children. Act oto-rhino-laring. Belg, 1984. V.38. - N3. - P.238-244.

139. Casselbran M.L, Brastoff L.M, Cantekin E.I, Flaherty M.R. Doyle W.J, Bluestone C.D, Fric T.J. Otitis media with effusion in preshool children. // Laryngoscope, 1985. V.95. - N4. - P.428-436.

140. Collins M.P. Church M.K. Bakhshi K.N, Osborne J. Adenoid histamine and its possible relationship to secretory otitis media. // J. Laring. Otol, 1985. -V.99. N7. - P.685-691.

141. Cherry J.R. Current conservative treatment of childhood chronic secretory otitis media (a survey and discussion). // J. Laringol. Otol, 1986. V.100.-N9.- P. 1019-1026.

142. Dake Y, Nakanishi H, Kosumoto T, Jinnin T, Tabata T. Otitis media with effusion and endotoxin. // Pract. Otol, Kyoto, 1985. V.78. - N4. -P.577-581.

143. De Maria T.F, Lim D.J, Briggs B.R, Okazaki N. Experimental otitis media with effusion following middle ear inoculation of nonviable H.influenzae. // Ann. Otol, 1984. -V.93. Nlpl. - P.52-56.

144. Ducroix J.P. Infections respirators a Chlamydia pneumonia tress frequents. Rev. Prat. Med. Gener. - 1994. № 8. - P. 38-42.

145. Ducroix J.P. et al. Treatment with roxithromycin of community-acguiredpneumonia due to Chlamydia pneumonia. 19 Int. Cong. Chemother, Montreal, 1995. Abstr. N 3107.

146. Eden A.R, Cannon P.J. Neural control of middle ear aeration. // Arch. Otolaryngol, 1987. V. 113.- N2. - P . 133-137.

147. Edstrom S., Ejnell H., Jorgensen F., Moller A. A microbiological study of secretory otitis media using an anaerobic technique. // ORL, 1985. V.47.-N1. - P.32-36.

148. Elrun C.B. Effectiveness of macaques and tarivid in combined therapy of patients with chronic otitis // Vestn. Otorinolaringol. 1999. - № 6. - P.45.

149. Ernstson S., Sundberg L. Erythromycin in the treatment of otitis media with effusion (OME). // J. Laryng. Otol., 1984. V.98. - N8. - P.767-769.

150. Friedman W.H. Visual aura: a useful diagnostic tool. Arch Otolaryngology Head Neck Surg, 2000. -Vol. 126. № 2. - P. 233.

151. Ferguson B.J. Recommendations for the treatment of acute bacterial rinos-inusitis, otitis are NOT, based on current microbial resistance patterns /Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. Vol. 123. - № 5. - P. 667.

152. Gates G.A., Wachtendorf C., Hearne E.M., Holt G.R. Treatment of chronic otitis media with effusion: Results of tumpanostomy tubes. // Amer. J. Oto-laryng., 1985.-V6. N3. - P.249-252.

153. Gibb A.G. Long-term tympanic ventilation by Per-Lee tube. // J. Laryngol. Otol. 1986.-V.100. N5.-P.503-508.

154. Gundersen T., Tonning P.M., Kveberg K.H. Ventilating tubes in the middle ear. Long-term observation. //Arch. Otolaryng., 1984. V. 110 - N2. - P.783-784.

155. Gorbach S.L. Pocketbook of antimicrobial therapy prevention, 1997. P.246 -247.

156. Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for adults withholds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatorycare-physicians / JAMA. 1997. -Vol. 17. - P. 901 - 906.

157. Gwalthney A.G. Medical management of otitis: educational goals andmanagement guidelines: The International Conference on Sinus Disease. Annals of Otology, Rhinology, Laryngology 1995. -Vol. 167. - P. 22 - 30.

158. Gilbert L, Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy // J Antimicrobial Therapy 1998. - Vol. 4. - P. 7 - 35.

159. Gonzales R., Steiner J.F., Sande M.A. Antibiotic prescribing for adults withholds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatorycare-physicians // JAMA.- 1997. Vol. 17. - P. 901 - 906.

160. Hayashi H., Sato H. Eustachian tube function fnd otitis media with effusion. Rewiew of the literature. // Pract. otol., 1987. V.80. - N5. - P.819-824.

161. Hokunan K., Takahashi M., Hatayama N., Tosho T., Unno T. Results of treatment with ventilation tubes in children with chronic secretory otitis media. // Pract. otol., 1987. V.80.-N Suppl.15. - P.60-66.

162. Hughes K.B. Managment of middle-ear effusions in children. // J. Laring. Otol. 1984. V.98. - N7. - P.677-684.

163. Huang S.W. The risk of otitis in children with allergic rhinitis. Allergy Asthma, Prac, 2000. Vol. 21. - № 2. - P. 88.

164. JudsonM.A. Concomitant acute sinusitis and acute lung rejection // J.South Med. 2000. - Vol. 93. - № 2. - P. 225.

165. Ishii T., Fluid and fibrosi in the human middle ear. // Amer. J. Otolaring.,1985. V.6. - N3. - P.196-199.

166. Ikeda K., Kawemoto K. Sakurai T. CT scan of pathology and effect to therapy in otitis media with effusion in childhood. // Pract. Otol. Kyoto, 1984. -V.77. N8. - P.1565-1572.

167. Karpov O.L. The clinical and economic efficacies of short courses ofAzitro-* mycin in acute otitis / Antibiotic charioteer, 1999. Vol. 4. № 16. - P.28.

168. Kennady P., Zinreich S., Rosenbaum A. The endoscopes approach/Arch. Otolaryngology. 1985. - Vol. 3. - № 9. - P. 576 - 582.

169. Kokko E. Chronic secretory otitis media in children. A clinical stady. // Acta otolaring. Stockh. 1975. - V.327. - Suppl. - P.447-449.

170. Kovacs Z., Raolnai T., Ezer A., Tasnadi J. Tartos dob. regi tubuskezeles emedmenyei guermekkori kromikus excudativ otitsek eseteiben. // F.l-orr-gegegyogy, 1984. V.30. - N2. - P. 100-106.

171. Klingensmith M.P., Strauss M., Conner G.H. A comparision of retention and complication rates of large-bore (Paparella II) and small-bore middle ear ventilating tubes. // Otolaring. Head. Neck. Surg., 1985. V.93.1. N3. P.322.

172. Lindbaek M., Hjortdahl P., Johnson U.L. Randomized, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxicillin in treatment of acute otitis infections in adults // B.M.J. 1996. - Vol. 313. - № 2. - P. 325 - 329.

173. Landman M.D. Ultrasound screening for sinus disease // Otolaryng. Head-Neck Surg. 1986. -Vol. 94. -N2. -P. 157-164.

174. Leiberman A. Bartal N. Untreated persistent middle ear effusion. // J. Laryngol. Otol., 1986.-V.100.-N8.- P.875-878.

175. Lildholdt T. Ventilation tubes in secretory otitis media. A randomized controlled study of the cours, the complications and the sequelae of ventilation tubes.//Stockholm, 1983. 28 p.

176. Lindstrom J. Infrared thermographs in otolaryngology // Acta Otolaryngology. (Stochk). 1996. - Vol. 224. - № 8. - P.434 - 436.

177. Lounsbury B.F. Swimming viprotected with long-shafted middle ear ventilation tube. // Laryngoscope, 1985. V.95. - N3. - P.340-343.

178. Levine H.L. Patients with headache and visual disturbance: differentiation between migraine and sin nasal headache / Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. - Vol. 126. - № 2. - P. 235.

179. Maesano J. Epidemiological evidence of the occurrence of rhinitisandotitis in asthmatics // J. Allergy 1999. - Vol. 54. - P. 10.

180. Maw A.R. Age and adenoid size in relation to adenoidectomy in otitis media with effusion. //Amer. J. Otolaring., 1985. V.6. - N3. - P.245-248.

181. Maxim P., Veltri R. Sprinkle P. et al. Chronic serous otitis media: an immmune complex disease. // Trans. Am. Acad. Ophtal. Otolaring. 1977. - V.84. - P.234-238.

182. Meri S., Lehtinen T., Palve T. Complement in chronic secretory otitis media. C3 breakdown and C3 splitting activity. //Arch. Otolaring., 1984, V.110. -N12.- P.774-777.

183. Mehra S, Van Moerkerke M, Weick J, et al. Short course therapy with cefu-roxime acetyl for group A streptococcal tonsillopharyngitis in children. Pediatric Infect Dis. - 1998. - Vol. 17. - № 6. - P. 452 - 456.

184. Miniti A., Ferreira Bento R., Mendonca Cruz O.L., Paiva L.J. Pression nega-• tive de 'oreill moyenne. Variation saisonnierre chez des enfants normaux. //

185. Rev. Laryng. Otol. RhinoL, 1984. V. 105. - N3. - P.293-296.

186. Misurya V. Physiological tympanostomy. A new technique of middle ear ventilation. //J. Laryng. 1975. - V.89. - P. 1285-1290.

187. Muller O. Comparison of Azitromycin versus clarithromycin in the treatment of patients with upper respiratory tract infections // J. Antimicrob. Chemother. 1993.-Vol. 31.- P. 137-138.

188. Nomura T. The role of bacterial infection in the patogenesis of cronic otitis medie with effusion in children. // Prac.Otol.Kyoto, 1985. v.78. - Suppl.2. -P.1204-1213.

189. Otis C.L., Monoz T.J., Sala IS. Antibiotic susceptibility of Streptococcusp-neumoniae isolates from pediatric patients // J. Antimicrob. Chemother. 1988.- №22. P. 659- 665.

190. Panpanich R., Lerttrakarnnon P. Azitromycin for treating lower respiratory tract infections. The Cochrane Library, 2000. — № 4. P. 2.

191. Palva T., Holopainen E. Secretory otitis media. //Acta oto-laryngol. Stockh.- 1976.-v.81. -P.204-208.

192. Passali D., Bellussi L., Bianchini Ciampoli M., Ricciotti F. L'associazione mangantse - rame nella terapia dell'otite media secretiva. Studio clinico su. piccoli pazient. //Valsalva. 1984. -v.60. - №60.- P.233-235.

193. Przbylski M., Simon G. Short pulse eximer laser performances and its applications // BIOS'97 Internal Sympos. Biomed. Opt. Technic. Abst. Digest -San Jose, 1997.-P. 34.

194. PaviaD. Acute respiratory infections and mucociliary clearance. // Europ. J. Resp. Diss., 1987. -Vol. 71. № 4. - P. 226.

195. Rothera M.P., Grant H.R. Long-term ventilation of the middle ear using the Goode T-tube. // J.Laryng.Otol.,1985. v.99. - №4. - p.335-337.

196. Ryan A.F.Wasserman S.I. Catanzaro A., Harris J.P. Secondary immune response in the middle ear: Immunological, morphological, and physiological observation. //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 1986. v.95. - №3. -p.l. -P.242-249.

197. Reed M., Blumer J. Azithromycin: a critical review of the first azilide antibiotic and its role in pediatric practice // J. Pediatr Infect Dis. 1997. -Vol. 16.-№11.- P.1069-1072.

198. Roth R.P., Cantekin V.I., Bluestone CD. Nasal decongestant activity of pseu-doephedrine // Ann.Otol. Rhinol.Laryngol. 1987. - Vol.8. - P. 235- 237.

199. Sade J., Wolfson S., Sachs Z., Levit I., Abraham S. The human eustachian tube lumen in children. 1 .The isthumus. // Acta otolaryng.,1985.- v.99.-№3/4.-P.305-309.

200. Schwartz R.H. Otitis media with effusion. // Otolaryng. Head Neck Surg.,1981.- v.89. №3.- P.368-391.

201. Slack R.W.T., Maw A.R., Capper J.W.R., Kelly S. Prospective study of tympanosclerosis developing after frommet insertion. // J.Laring. Otol., 1984, -v.98.-№8.- P.771-774

202. Soderberg S., Hellstrom S., Stenfors L.-E. Tympanic membrane changes resulting from different methods of transmyringeal middle ear ventilation. //Amer.J.Otolaryng., 1985. v.6.- №2.- P.237-240.

203. Suares Nieto C., Malluguiza Calvo J.R., Barthe Garcia P. Climatic and racial factors related to the aetiology of secretory otitis media. // ORL1984.-v.46.-№6.-P.318-326.

204. Seltzer A.P. Adjunctive use of bromeliads in otitis: a controlled study. ENT-Monthly- 1997.-Vol. 46.-№. 10.-P. 1281-1288.

205. StermanB.M.Sinus surgery in bone marrow transplantation patient Am. J. Rhinol. 1999. -Vol. 15. - № 4. - P. 315.

206. Stammberger H. Nasal and paranasal sinus endoscopy a diagnostic and surgical approach to recurrent sinusitis //Encjbscopy. - 1986. -Vol. 6. - P. 213247.

207. Takahashi H., Hayashi M., Kurata K., Honjo I. Eustachian tube function in cases of otitis media with effusion. // Prac.otol.,1986.- v.79.- №10.- P. 15891597.

208. Takasaka T., Kawamoto K. Mucocilyary dysfunction in experimental otitis media with effusion. // Amtr.J.Otolaryng., 1985.- v.6. №3,- P.232-236.

209. Tanaka K., Saito J., Ohashi M., Teravama Y. Histopathology of otitis media with effusion. An electron microscopic study of human temporal bones. // Arch.Otorhinolaryngol., 1986.- v.243.- №4.- P.269-273.

210. Tashima K., Hamada E., Mitoma T., Honjo I. Effect of adenoidectomy on hearing of-children with otitis media with inffusion. // Pract.Otol., 1986.-v.79.-№4, P.557-564.

211. Under J.M., Shaffer L., Duncavage J.A. Acute otitis // Laryngoscope, 1994.-Vol. 94.-№10.-P. 1319-1323.

212. Villareal J.I. Evaluation of the efficacy of roxithromycin 300 mg once day in • the treatment of upper respiratory tract infections. — 19 th Int. Cong. Chemother., Montreal 1995. Abstr. N 3102.

213. Vogi T.J., Hasse W., Hoffrichter H. High resolution echography with continuous flow application of contrast enchance // Laryngo-Rhino Otologie -2000. N.I. - Suppl.79. - P. 275-276.

214. Vogi T.J., Hasse W., Hoffrichter H. High resolution rhinomanometry // Laryngo-Rhino-Otologie 2000. - N.I. Suppl. 79. - P. 334.

215. Zavala J.C., Caballero J. Multicenter study to evaluate the efficacy and tolerance of roxithromycin 300 mg once a day in lower respiratory tract infections. 19 th Int. Cong. Chemother., Montreal, 1995. Vol. 140, N6. P. 1645 -1649.147