автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация медицинской помощи больным этмоидофронтитами на основе системного анализа заболеваемости и индивидуального топографо-анатомического моделирования

0034Э0075 На правах рукописи

ИСАЕВ Андрей Викторович

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭТМОИДОФРОНТИТАМИ НА ОСНОВЕ СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ДЕК 2009

Воронеж - 2009

003490075

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздра-ва)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Будневский Андрей Валериевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук, доцент Семёнов Сергей Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Белгородский государственный

университет»

Защита состоится 28 декабря 2009 г. в 1500 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «___»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Конец второго и начало третьего тысячелетия ознаменовалось значительным ростом заболеваний носа и околоносовых пазух во всем мире. В общей структуре заболеваемости ЛОР-органов воспалительные процессы в околоносовых пазухах прочно заняли первое место (Ста-роха A.B., 1998; Лопатин A.C. 1998; Rucci Z. et. al., 2003; Плужников М.С., 2005; Sapci et al. 2007). Трудным в плане своевременной диагностики и адекватного лечения, опасным в плане возможности развития тяжелых внутричерепных и внечерепных осложнений синуситом является фронтит (Волков А.Г., 2000; Лучихин Л.А., Завгородний А.Э., 2001). Рецедивирование воспалительных заболеваний лобных пазух, в частности, после хирургического лечения - также актуальная проблема современности (Dedo H.H. et al., 1998; Гюсан А.О. с соавт. 2001). Во многом это связано с особой сложностью топографической анатомии лобно-носового сообщения, а также формирующих и окружающих его внутриносовых структур (Nguyen Q.A., Leopold D.A., 1997; Пискунов С.З. с соавт., 1999; Машкова Т.А., 2002).

Известно, что форма, размеры, доступность для инструментального исследования лобно-носового сообщения, его дренажно-вентиляционная функция определяются характером структур решетчатой кости формирующих и окружающих это сообщение, их синтопии (Машкова Т.А., 2002). Однако до настоящего времени нет единого мнения о влиянии отдельных анатомических структур решетчатой кости на состояние дренажно-вентиляционного хода в лобную пазуху. Неизученной остается вариантная анатомия степеней деформации остиомеатального комплекса.

С другой стороны, в связи с интенсивным развитием эндоскопической эндоназальной хирургии, с использованием при обследовании и лечении больных этмоидофронтитами современной оптической аппаратуры, значительно возросла необходимость досконального знания вариантной анатомии остиомеатального комплекса полости носа (Сергеев М.М., 2000; Машкова Т.А., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006).

Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего изучения топографической анатомии лобно-носового сообщения вообще, и вариантной его анатомии в частности, с учетом типовых особенностей строения. Именно типовая анатомия, показывающая не усредненную «норму» как таковую, а крайние формы строения, дает максимально полезную информацию для клинициста (Лопухин Ю.М., 1994).

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Целью исследования является рационализация медицинской помощи больным этмоидофронтитами на основе системного анализа заболеваемости

и многоуровневого классификациионно-прогностического моделирования с учетом индивидуальных топографо-анатомических и антрометрических особенностей больных.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать пути повышения эффективности медицинской помощи больным этмоидофронтитами на основе исследования индивидуальных топографо-анатомических и антрометрических особенностей с использованием методов системного анализа и прогностического моделирования;

провести исследование заболеваемости синуситами населения региона на основе визуализации и трансформации информации, предложить методику и провести классификацию территориальных единиц региона с учетом текущей ситуации и прогнозируемой динамики ее развития;

провести анализ топографо-анатомических особенностей вариантов лобно-носового сообщения у больных этмоидофронтитами и исследовать их антрометрические показатели, изучить влияние клинико-анатомических особенностей больного на клиническое проявление и характер течения заболевания;

разработать модель для прогнозирования типа лобно-носового сообщения на основе оптимального набора наиболее значимых медико-биологических и антрометрических характеристик больного этмоидофронти-том;

предложить алгоритм ведения больных этмоидофронтитами с учетом формы заболевания, клинико-анатомических особенностей больного и результатов прогнозирования типа лобно-носового сообщения;

провести клиническую апробацию предложенного подхода, оценить его эффективность.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного оценивания, анализа временных рядов, математического моделирования, методы топографо-анатомического и антрометриче-ского исследования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика исследования заболеваемости населения региона синуситами на основе визуализации и трансформации информации, отличающаяся возможностью классификации территориальных единиц региона с учетом текущей ситуации и прогнозируемой динамики ее развития;

методика анализа топографо-анатомических особенностей вариантов лобно-носового сообщения у больных этмоидофронтитами, позволившая сделать научное открытие - анатомическое образование решетчатой кости человека - большой решетчатый крючковидный пузырек;

модель прогнозирования типа лобно-носового сообщения у больного этмоидофронтитом, отличающаяся использованием оптимального набора наиболее значимых медико-биологических и антрометрических характеристик, отобранных с использованием метода «дискретных корреляционных плеяд»;

алгоритм выбора тактики ведения больных этмоидофронтитами, отличающийся учетом наличия у больного большого решетчатого крючковидного пузырька, степени деформации остиомеатального комплекса, формы заболевания и результатов прогнозирования типа лобно-носового сообщения.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования на основе предложенной методики исследован уровень заболеваемости населения Воронежской области синуситами, проведена классификация территориальных единиц, позволившая выделить районы с благоприятной и неблагоприятной ситуацией. Учет наряду со статистическими данными за девятилетний период результатов прогнозирования, позволил не только оценить текущую ситуацию, но и возможное ее развитие, что является информационной основой для принятия управленческих решений на региональном уровне.

Достоверно установлен неизвестный ранее объект материального мира - большой решетчатый крючковидный пузырек, bulla ethmoidalis uncinata. Установлена возможность отсутствия полулунной расщелины полости носа (hiatus semilunaris) и, как следствие, инфундибулярной или непрямой формы лобно-носового сообщения. Эти данные носят фундаментальный характер, обогащая анатомию человека как науку, и вносят коренные изменения в уровень познания строения полости носа человека.

На основании изученных и уточненных данных о вариантной анатомии лобно-носового сообщения в структуре остиомеатального комплекса дано топографо-анатомическое обоснование выбора метода и объема лечебных мероприятий у больных этмоидофронтитами.

Полученные в ходе исследований данные позволят оториноларингологам учитывать возможность наличия у больных с этмоидофронтитами крайних вариантов строения полости носа и, таким образом, избегать диагностических и интраоперационных ошибок и осложнений.

На основании топографо-анатомических, антропометрических данных, выявленных закономерностей строения внутриносовых структур предложен алгоритм технически простых измерений головы, которые дают возможность прогнозировать варианты синтопии лобно-носового сообщения как основы выбора объема и метода лечебных мероприятий у больных этмоидофронтитами.

Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность JIOP-отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» и в учебный процесс кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: XVI съезде оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001), заседании Международной Академии авторов научных открытий и изобретений (Москва, 2002), заседании РАЕН (Москва, 2002); X научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье - 2004» (Пермь, 2004), Международной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные прикладные аспекты)» (Пермь, 2008), а также научно-практических семинарах кафедры оториноларингологии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2005-2009 гг.), заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Воронежской области.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе б - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 научное открытие и 1 изобретение.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: в [1,2, 6,17] представлены редкие варианты строения структур остиомеатального комплекса полости носа человека; в [3, 4, 7] представлены данные о научном открытии: «Анатомическое образование решетчатой кости человека - большой решетчатый крючковидный пузырек, bulla ethmoidalis uncinata»; в [8] представлено изобретение «Способ лечения экссудативного фронтита у больных с ретро-буллярной формой лобно-носового сообщения при наличии большого решетчатого крючковидного пузырька»; в [11, 13, 15, 16, 18] рассмотрена вариантная анатомия лобно-носового сообщения и формирующих его топографо-анатомических структур решетчатого лабиринта; в [12] приведен обзор литературы по клинической анатомии лобной пазухи и ее сообщения с полостью носа человека; в [14] рассмотрены особенности прижизненной топографии остиомеатального комплекса у больных этмоидофронтитами, выделены различия в строении отдельных анатомических структур полости носа, приведена классификация степеней деформации остиомеатального комплекса; в [9] прослежены клинико-анатомические параллели у больных этмоидофронтитами при различных типах лобно-носового сообщения; в [10] дана сравнительная оценка эффективности различных современных методов лечения этмоидоф-ронтитов; в [5, 19] рассмотрено топографо-анатомическое обоснование возможности эндоназального зондирования лобной пазухи у больных этмоидофронтитами при различных типах лобно-носового сообщения. Личный вклад автора составляет не менее 50%.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 171 наименования, 2 приложений. Основная часть работы изложена на 120 страницах, содержит 37 рисунков, 23 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные положения, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности медицинской помощи больным этмоидофронтитами на основе исследования индивидуальных топографо-анатомических и антропометрических особенностей с использованием методов системного анализа и моделирования.

Рассматриваются современные представления о методах лечения этмои-дофронтитов в структуре синуситов; индивидуальные топографо-анатомические особенности лобно-носового сообщения в структуре остиомеа-тального комплекса полости носа; современные представления об антропометрии топографо-анатомических структур остиомеатального комплекса полости носа. Анализируется возможность использования методов системного анализа и математического моделирования для повышения эффективности медицинской помощи больным этмоидофронтитами.

С учетом вышеизложенного анализируется возможность использования методов системного анализа и моделирования для рационализации медицинской помощи больным этмоидофронтитами на основе анализа и прогнозирования заболеваемости населения региона, алгоритмизации принятия решения при выборе тактики ведения больных с учетом результатов прогностического моделирования.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматривается вопрос рационализации медицинской помощи больным синуситами, в структуру которых входят этмоидоф-ронтиты, на региональном уровне.

При проведении исследования были использованы официальные статистические данные по г. Воронежу и Воронежской области за 9 лет - с 2000 по 2008 гг. Анализировалось как общее количество заболевших, так и заболеваемость по отдельным возрастным категориям. Соотношение заболеваемости синуситами в различных возрастных группах в среднем за анализируемый период представлено на рис. 1. Исследуемые показатели фиксировались не только на областном уровне, но и детализировались до уровня отдельных территориальных единиц (районов). Для удобства проведения сравнительного анализа и выделения районов с благоприятной и неблагоприятной ситуацией, для данных, представленных на районном уровне, проводилась нормировка анализируемого показателя относительно среднего значения (рис. 2).

к

5 X

О

С

ф

о ге х о о о о о

ч-

га X

1600,0

400,0 200,0 0,0

взрослые подростки дети всего

0 Итого по районам и г.Воронеж □ Всего по области

Рис. 1. Соотношения уровня заболеваемости синуситами в различным возрастным группам в среднем за период с 2000 по 2008 гг.

Рис. 2. Нормированный (относительно среднего значения) уровень общей заболеваемости синуситами населения районов Воронежской области, в среднем за 2000-2008 гг..

Значительный интерес представляет статистическая оценка динамики анализируемых показателей и прогнозирование их изменения на ближайший период. При исследовании динамики по каждому показателю рассчитывались цепные и базисные показатели прироста. При построении прогностических моделей использовалась одна из моделей экспоненциального сглаживания с учетом тренда - модель Хольта, в которой для сглаживания ряда используются следующие рекуррентные соотношения:

ЬМБгБ.М^гЖ,.

где ?- независимая переменная (время), (=1,2,...; у, - фактический уровень ряда для момента времени Р, 5, - сглаженное значение фактического уровня у,; Ь, - сглаженное значение тренда для момента времени а, у - параметры сглаживания (0<а<1; 0<у<1).

Было проведено краткосрочное прогнозирование по анализируемым показателям на 2009-2011 годы (рис. 3).

Как показал результаты прогнозирования, в только в 9 районах Воронежской области прогнозируется снижение уровня заболеваемости синуситами, что составляет 28,1%, а в 23 районах - увеличение (71,9%), По г. Воронежу прогнозируется увеличение уровня заболеваемости синуситами.

1500 1400 К 1300

5

I 0)

§ 1200 Я> I

О

О 1100 8 П)

х 1000 900 800

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2008 2007 2008 2009 2010 2011 — фактическое значение — прогноз

Ехр, зтооШпд: 50=872,7 Т0=44,54 ип.1гепс1,по зеаэоп; А1рГ|а= 1,00 еатта=0,00

13 14,9

129 134 1,4..--'

/

у ' /

/ /

Рис. 3. Краткосрочный прогноз заболеваемости синуситами взрослого населения Воронежской области

Для выделения территориальных единиц Воронежской области по уровню заболеваемости синуситами выполнялась классификация районов. Выделялось 3 группы районов: 1) с низким уровнем заболеваемости; 2) со средним уровнем; 3) с высоким уровнем. В качестве критерия для определения границы между группами использовалось среднее линейное отклонение а* нормированного относительно среднего по районам значения показателя х,:

- группа 1: х/ < —с?;

- группа 2: -Л < х1 <д.\

- группа 3: Х1 >й?.

Результаты классификации представлены на рис. 4.

дадевици'н"! Ят*сут~ ■■■

/ Аннинский

Вольский \ ■ Шмяж/ • Р

' Каширсмй ; ■ - ■ ""

--> , ......И« ^

, V . : V" ■■■

> . ; , оаскэд

" V Ч 1 •*»«(.> »ЙСЧМч ! ' ^ |

¡1»-

-Ь

ч

Эль <6ватскге

ЛйДГ0Р8НС!.;вЙ

'•Павлов скйй- л.....

Каяачйевс;:

' \ Калач»«и«ми

«.Ч V г ¿фхивмамойдаи V

л'РоеепювчспрЧ 9—ЙТвтролил^ский ■ ..... ■ ' : ' .

.....__ " Ц-'1

■ V . •■Боприйскии.

■ ¡ Ир V

Общая заболеваемость синуситами

I______I низкая

средняя ШЩ высокая

Рис. 4. Классификация районов Воронежской области по уровню общей заболеваемости населения за 2000-2008 гг.

Полученная классификация территориальных единиц может быть учтена органами управления региональным здравоохранением при выработке мер по снижению заболеваемости синуситами и повышению эффективности и качества медицинской помощи данному контингенту больных.

Третья глава посвящена исследованию влияния топографо-анатомических особенностей больного на клиническое проявление и характер течения этмоидофронтитов.

Топографо-анатомические исследования проведены на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Объектами для топографо-анатомических исследований явились препараты лобно-решетчатых блоков, взятые от фиксированных в 10% нейтральном формалине трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 77 лет, причина смерти которых не была связана с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Изучено 64 топографо-анатомических препарата, среди которых мужских было 49, женских - 15. В препарат входили: лобная пазуха, латеральная стенка полости носа со структурами решетчатого лабиринта, участвующими в формировании сообщения лобной пазухи с полостью носа.

Для исследования брались топографо-анатомические препараты, на которых были сохранены мягкие ткани, что давало возможность максимально приблизить топографо-анатомические исследования к условиям, имеющимся у живого человека. Изучались топографо-анатомические особенности ЛНС и его взаимоотношения с основными образованиями решетчатого лабиринта. Измерение структур остиомеатального комплекса производилось с помощью модифицированного штангенциркуля для остеометрии (рац. предложение № 2608 от 10.01.2003).

Частота наблюдений различных типов ЛНС представлена на рис. 5.

32,8

—9,8

Q рецессуальный В инфундибулярный □ ретробуллярный

Уис. 5. Частота наблюдений различных типов лобно-носового сообщения (%)

В ходе проведенного исследования наблюдался неописанный ранее в литературе вариант строения средней носовой раковины, представляющий собой пневматизированную среднюю носовую раковину (СНР). Также выявлено, что ширина дренажно-вентиляционного хода в лобную пазуху зависит от размеров и синтопии структур остиомеатального комплекса, формирующих этот ход.

В ходе проведенных исследований было экспериментально обнаружено неизвестное ранее анатомическое образование решетчатой кости человека, названной нами большим решетчатым крючковидным пузырьком, bulla ethmoidalis uncinata (рис. 6). Таким образом, установлен неизвестный ранее вариант взаимоотношений структур остиомеатального комплекса полости носа человека. Впервые доказана возможность отсутствия полулунной расщелины полости носа и, как следствие, инфундибулярной или непрямой формы лобно-носового сообщения. Эти данные носят фундаментальный характер, обогащая анатомию человека как науку, и вносят коренные изменения в уровень познания строения полости носа человека.

Рис. 6. Левая латеральная стенка полости носа (средняя носовая раковина удалена). Обозначения:

А - большой решетчатый крючковидный пузырек, bulla ethmoidalis uncinata;

Б - апертура лобной пазухи; В - расщелина верхнечелюстной пазухи; Г - отверстия передних ячеек решетчатого лабиринта; цифры обозначают деления масштабной линейки в сантиметрах.

Наличие большого решетчатого крючковидного пузырька следует учитывать при проведении эндоназальных эндоскопических диагностических и лечебных микрохирургических вмешательств в полости носа человека и в синтопически смежных топографо- анатомических областях. Большой решетчатый крючковидный пузырек при значительной пневматизации может быть объектом хирургического вмешательства при проведении эндоскопической коррекции структур остиомеатального комплекса. Возможность отсутствия полулунной расщелины и, следовательно, инфундибулярной формы сообщения лобной пазухи с полостью носа, должна учитываться при проведении эндоназального зондирования лобных пазух.

Данное открытие должно учитываться хирургами-оториноларингологами с целью предотвращения диагностических и интрао-перационных ошибок и осложнений.

Выбор тактики лечения больных этмоидофронтитами определяется степенью деформации ОМК и типом лобно-носового сообщения. Однако, если степень деформации достаточно легко определить при эндориноскопии, то определение типа JIHC связано со значительными техническими сложностями и доскональным знанием вариантной топографической анатомии данной области. В связи с этим при проведении настоящего исследования предпринята попытка выявления взаимосвязи типа JIHC с антрометрическими показателями больных этмоидофронтитами.

Антрометрическое исследование включало изучение стандартных размеров мозгового и лицевого отделов головы. Исследование проводилось при помощи модифицированного тазомера для краниофациальной антропометрии (Машкова Т.А., Исаев A.B. и др.: рац. предложение № 2607 от 10.01.2003) и модифицированного штангенциркуля для сстеометрии (Машкова Т.А., Исаев A.B. и др.: рац. предложение № 2608 от 10.01.2003) с точностью измерений до 1 мм. Полученные величины широтных и длиннотных размеров головы заносились в антрометрический бланк.

При сравнении анализируемых показателей у больных с различным типом JIHC, представленных в численном виде использовался t-критерий Стьюдента, для данных представленных в качественном виде (в виде таблиц сопряженности) использовался х2-критерий Пирсона.

Результаты сравнения значений антрометрических показателей у больных с рецессуальным и инфундибулярным типами ЛНС представлены в табл. 1, из которой видно, что достоверных различий между сравниваемыми группами (при р<0,05) не отмечено ни по одному из показателей. Имеются незначительные различия по наименьшей ширине лба (р<0,08), ширине носа (р<0,14), высоте головы (р<0,18) и расстоянию между внутренними углами глаз (р<0,26).

Таблица 1

Оценка достоверности различия антрометрических показателей больных с рецессуальным (группа 1) и инфундибулярным (группа 2) типами ЛНС

Наименование показателя Доверительный интервал" Отличие показателя t Выдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

Группа 1 (*/) Группа 2 (Х2)

Форма головы 78,651±0,804 78,765±0,964 -0,114 -0,179 XI 85,78

Продольный диаметр 18,962±0,203 18,994±0,203 -0,032 -0,214 X/ = Х2 83,12

Максимальная ширина головы 14,906±0,163 14,903±0,213 0,003 0,025 II 97,99

Высота головы 15,640±0,169 15,808±0,167 -0,168 -1,372 Х]<Х2 82,76

Высота средней части лица 6,753±0,128 6,757±0,176 -0,004 -0,034 XI =*г 97,32

Скуловая ширина 12,53 8±0,202 12,412±0,346 0,126 0,636 XI =Х2 52,57

Верхняя ширина лица 8,840±0,156 8,769±0,233 0,071 0,509 X¡ = X2 61,19

Франкфуртская горизонталь 9,139±0,144 9,214±0,147 -0,075 -0,71 XI < Х2 52,11

Цакриальная ширина 2,709±0,092 2,869±0,282 -0,16 -1,132 Х,<Х2 74,03

Высота носа 4,б14±0,289 4,462±0,124 0,152 0,893 Х/>Х2 62,67

Ширина носа 2,874±0,090 3,057±0,240 -0,183 -1,486 X 1<Х2 86,04

Длина уха 5,732*0,127 5,82б±0,340 -0,094 -0,538 н II Й 59,13

Ширина уха 2,973±0,083 2,994±0,084 -0,021 -0,349 XI =Х2 32,74

Морфологическая высота лица 11,008±0,190 11,006±0,211 0,002 0,011 XI =Х2 99,11

Физиономическая вы-:ота лица 17,418±0,247 17,432±0,276 -0,014 -0,075 XI =Х2 94,05

Высота верхней губы 1,735±0,086 1,714±0,121 0,021 0,286 Xi = X2 77,52

Высота красной каймы губ по срединной линии 0,980±0,087 0,892±0,095 0,088 1,343 Х,>Х2 81,85

Наименьшая ширина лба 10,95б±0,175 10,655±0,289 0,301 1,803 X¡>X2 92,64

Ширина нижней челюсти 10,510±0,185 10,574±0,203 -0,064 -0,453 X, =Х2 65,13

Расстояние от вершины носа до крылощёчной складки 2,9б8±0,067 2,931±0,085 0,037 0,688 Х,>Х2 50,70

Расстояние между углами рта 4,468±0,110 4,394±0,156 0,074 0,781 Х,>Х2 56,39

* - доверительные интервал приведены при 95%-ом уровне значимости.

В четвертой главе рассматриваются вопросы рационализации лечения больных этмоидофронтитами на основе индивидуального моделирования типа лобно-носового сообщения в структуре остиомеатального комплекса.

Для статистической оценки взаимосвязи анализируемых характеристик использовались коэффициенты парной корреляции Пирсона. Так как часть медико-биологических характеристик больных представлена в качественном виде, для дальнейших расчетов выполнено их преобразование к численному виду на основе экспертных оценок.

Проведенный анализ позволил выявить и функционально описать достоверные взаимосвязи между анализируемыми характеристикам (рис. 7).

1

0,8

0 0,6 к ч

1 0,4 0,2

О

Рис. 7. Зависимость типа ЛНС больного от деформации ОМК

Учитывая то, что определение типа ЛНС связано со значительными сложностями, была разработана модель прогнозирования типа ЛНС по ан-трометрическим показателям больных. Для построения модели использовалось уравнение логистической регрессии. Выбор показателей для включения в модель осуществлялся на основе метода «дискретных корреляционных плеяд», позволяющего сформировать оптимальный набор наиболее значимых и не связанных друг с другом показателей.

Для оценки прогностической значимости медико-биологических и ан-трометрических параметров больных этмоидофронтитами выполнялось сравнение групп больных с различным типом ЛНС с использованием I-критерия Стьюдента. Так как значение модуля ^статистики Стьюдента пропорционально степени различия между сравниваемыми группами, данная величина была принята в качестве критерия при оценке значимости анализируемых показателей.

- 1 Г 1 |

■ 1 --------Т 1 ! _____________ л______ и....... -........I___________________________

/ У= 0,119095 + 0,85947* 4х \ !

1 /

• 1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Деформация ОМК

В результате проведенных расчетов получена следующая прогностическая модель:

4,59012 + 2,51571*Х1 + 0,265216*Х2 - 0,636241*ХЗ + _ 0,367428*Х4 + 0,935165 *Х5 + 6,67106*Х6

у=_

1 -4,59012 + 2,51571*Х1 + 0,265216*Х2 - 0,636241*х3 +

1 + л0,367428*Х4 + 0,935165*Х5 + 6,6710б*Х6 '

С

где X) - диагноз; Х2 - высота головы; Х3 - наименьшая ширина лба; Х4 - расстояние между внутренними углами глаз; Х5 - ширина носа; Хб - деформация ОМК.

На основе разработанной модели произведено индивидуальное прогнозирование типа ЛНС у 35 больных этмоидофронтитами, не вошедших в обучающую выборку. При интерпретации результатов расчета значение прогнозируемой величины от 0 до 0,5 интерпретировалось как рецессуальный тип ЛНС, значение 0,5 и более (до 1,0) - как инфундибулярный тип ЛНС.

Данные о результатах прогнозирования представлены в табл. 2, из которой видно, что правильный прогноз был получен в 30 (85,7 %) случаев. По данным обучающей выборки, на основе которой производилось построение модели совпадение прогноза с клинически подтвержденным типом ЛНС составило 87,3 %. Таким образом, полученные результаты подтверждают эффективность разработанной модели, что позволяет рекомендовать ее к использованию в клинической практике.

Таблица 2

Результаты оценки точности прогнозирования типа ЛНС по данным обучающей и тестовой выборки больных

Прогнозируемый тип ЛНС

Клинически Обучающая выборка Тестовая выборка

подтвержденный Рецессу- Инфундибу- Рецессу- Инфундибу-

тип ЛНС альный лярный альный лярный

абс. % абс. % абс. % абс. %

Рецессуальный 77 49,3 13 7,8 16 45,7 2 5,7

Инфундибулярный 9 4,9 52 38,0 3 8,6 14 40,0

На основе результатов проведенного исследования для выбора тактики ведения больных этмоидофронтитами разработан алгоритм, учитывающий наличие у больного большого решетчатого крючковидного пузырька, степень деформации ОМК, форму заболевания (острый или хронический процесс), результаты прогнозирования типа ЛНС по медико-биологическим и антропометрическим параметрам больного (рис. 8).

1 Г

Определение наличия и степени деформации ОМК (по Машковой Т.А.)

1

Определение вида этмоидофронтита (острый или хронический)

Зондирование лобной пазухи канюлей типа Ландсберга

Нет

Проведение антропометрических измерений головы

Ретробулляр- Рецессуальный

ныи тип ЛНС

1' ч г

Резекция БРКП Эндоназальная

на всем —► санация пора-

протяжении женной пазухи

через канюлю

Резекция лекарственными

крючковидного —► растворами

отростка

Прогнозирование типа лобно-носового сообщения

Выбор тактики лечения с учетом степени деформации ОМК и типа лобно-носового сообщения:

- рецессуальный тип ЛНС - зондирование лобной пазухи канюлей типа Ландсберга;

- инфундибулярный тип ЛНС, деформация 1 степени -зондирование лобной пазухи канюлей типа Никитина;

- инфундибулярный тип ЛНС, деформация 2 степени -

резекция крючковидного отростка. ---

Выбор тактики лечения хронического этмоидофронтита с учетом степени деформации ОМК:

-1 степень - резекция крючковидного отростка;

- 2 степень - передняя эндоназальная эндоскопическая синусотомия;

- 3 степень - эндоназальная эндоскопическая полисинусотомия.

Рис. 8. Алгоритм ведения больных этмоидофронтитами с учетом результатов прогностического моделирования

В соответствии с разработанным алгоритмом проведено лечение эт-моидофронтитов у 35 больных в возрасте от 17 до 65 лет, находившихся на базе ЛОР-отделения ВОКБ №1. Для оценке эффективности внедрения предложенного алгоритма ведения больных этмоидофронтитами проведено ретроспективное исследование 35 историй болезней пациентов, пролеченных на базе ЛОР-отделения ВОКБ №1 в течение 2006-2007 гг. с использованием традиционного подхода (консервативное лечение и экстраназальная операция на лобной пазухе).

Оценивалась частота рецидивов заболевания и длительность пребывания больного в стационаре. Результаты сравнения представлены в табл. 3, из которой видно, что в результате внедрения предложенной методики частота рецидивов снизилась на 28,5 %, а длительность пребывания больного в стационаре в среднем на 2,9 дня. Полученные данные подтверждают высокую клиническую, экономическую и социальную эффективность предложенного подхода к выбору тактики лечения больных этмоидофронтитами.

Таблица 3

Результаты сравнения эффективности использования предложенной методики лечения больных этмоидофронтитами и традиционного подхода

Название показателя Предложенная методика лечения Традиционные методы лечения

абс. % абс. %

Число рецидивов заболевания, абс.(%) 5 (14,3 %) 15 (42,8 %)

Длительность пребывания больного стационаре, к/дней 7,2±0,9 10,1±1,1

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведена база данных по заболеваемости синуситами в районах Воронежской области, результаты корреляционного анализа взаимосвязи медико-биологических и антрометрических параметров больных этмоидофронтитами.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен системный анализ путей повышения эффективности медицинской помощи больным этмоидофронтитами на основе анализа заболеваемости, исследования индивидуальных топографо-анатомических и антрометрических особенностей с использованием методов системного анализа и прогностического моделирования.

2. Предложена методика и проведено исследование заболеваемости синуситами населения Воронежской области на основе визуализации и трансформации информации, позволившее оценить текущую ситуацию, получить краткосрочный прогноз ее развития и провести классификацию территориальных единиц региона с выделением районов с благоприятной и неблагоприятной ситуацией.

3. Предложена методика и проведен анализ топографо-анатомических особенностей вариантов лобно-носового сообщения у больных этмоидоф-ронтитами, в результате которого сделано научное открытие - анатомическое образование решетчатой кости человека - большой решетчатый крючковид-ный пузырек; полученные данные вносят коренные изменения в уровень познания строения полости носа человека.

4. Проведено исследование антрометрических показателей больных этмоидофронтитами, выявлены достоверные взаимосвязи и разработана модель прогнозирования типа лобно-носового сообщения на основе оптимального набора наиболее значимых медико-биологических и антрометрических характеристик больного.

5. Разработан алгоритм выбора тактики ведения больных этмоидофронтитами с учетом наличия у больного большого решетчатого крючковид-ного пузырька, степени деформации остиомеатального комплекса, формы заболевания и результатов прогнозирования типа лобно-носового сообщения.

6. На базе ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1» проведена клиническая апробация предложенного подхода, результатом чего явилось снижение частоты рецидивов заболевания на 28,5 %, а длительности пребывания больного в стационаре - на 2,9 дня, что подтвердило эффективность и целесообразность использования результатов проведенного исследования в практическом здравоохранении.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Черных A.B. Редкий вариант пневмотизации средних носовых раковин / A.B. Черных, Т.А. Машкова, A.B. Исаев // Российская ринология. -2000.-№4.-С. 43-44.

2. Машкова Т.А. К топографо-анатомическим особенностям латеральной стенки полости носа / Т.А. Машкова, A.B. Черных, A.B. Исаев // Российская ринология. - 2002. - № 4. - С. 35-36.

3. Исаев A.B. Большой решетчатый крючковидный пузырек - редко встречающееся образование решетчатой кости / A.B. Исаев, Т.А. Машкова, A.B. Черных // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2003.-Т.2,№2.-С. 19-20.

4. Машкова Т.А. Анатомическое образование решетчатой кости человека - большой решетчатый крючковидный пузырек / Т.А. Машкова, A.B. Исаев //Вестник оториноларингологии.-2005.-№4.-С. 20-21.

5. Машкова Т.А. Эндоназальное зондирование лобных пазух у больных фронтитом с различной формой лобно-носового сообщения / Т.А. Машкова, А.И. Неровный, A.B. Исаев // Вестник оториноларингологии. - 2005. -Приложение № 5. - С.228-229.

6. Машкова Т.А. К топографической анатомии лобно-носового сообщения / Т.А. Машкова, A.B. Исаев // Российская ринология. - 2009. - №2. -С32.

Научное открытие

7. Машкова Т.А. Анатомическое образование решетчатой кости чело-века-болыной решетчатый крючковидный пузырек, bulla ethmoidalis uncinata: диплом на открытие №242 / Т.А. Машкова, A.B. Исаев // Научные открытия. - М., 2004. - Вып.2 .- С. 44-46.

Изобретение

8. Патент 2238682 Российская Федерация, МПК 7А61В17/00. Способ лечения экссудативного фронтита у больных с ретробуллярной формой лобно-носового сообщения при наличии большого решетчатого крючковидного пузырька, bulla ethmoidalis uncinata / Т.А. Машкова, A.B. Исаев; заявитель и патентообладатель Воронжская гос. Мед. академия, № 2003123626; заявл. 30.07.2003; опубл. 27.10.2004 // Бюл. № 30 (2 ч.).- С. 247.

Статьи и материалы конференций

9. Клинико-анатомические параллели при воспалительной патологии лобных пазух / Т.А. Машкова, Н.М. Ивченко, Е.Е. Хожаева, A.B. Исаев // Оториноларингология на рубеже тысячелетий: материалы 16 съезда оториноларингологов РФ. - Сочи, 2001. - С. 625-627.

10. Сравнительная оценка эффективности современных малоинвазив-ных методов лечения острого фронтита / Н.М. Ивченко, C.B. Смольянинов, Т.Н. Короткова, A.B. Исаев // Современная медицина: проблемы и перспективы: сборник научных трудов. - Воронеж, 2002. - С. 68-70.

11. Машкова Т.А. Вариантная анатомия лобно-носового сообщения и формирующих его структур решетчатой кости / Т.А. Машкова, A.B. Исаев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург, 2003. - Вып. 3. - С. 52-57.

12. Машкова Т.А. Лобная пазуха и ее сообщение с полостью носа : обзор литературы / Т.А. Машкова, A.B. Исаев // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических

анатомов. Приложение к журналу Морфологические ведомости. - Оренбург,

2003. -Вып.3.- С. 112-117.

13. К вариантной анатомии лобно-носового сообщения / Т.А. Машкова, A.B. Черных, A.B. Исаев, Н.В. Хорват, В.А. Токарь // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: сб. науч. трудов 10 науч.-практ. конф. в рамках Международной выставки Медицина и здоровье - 2004 . - Пермь, 2005.-С. 335-336.

14. Клиническая анатомия остиомеатального комплекса полости носа / Т.А. Машкова, A.B. Черных, A.B. Исаев, Н.В. Хорват, В.А. Токарь // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: сб. науч. трудов 10 на-уч.-практ. конф. в рамках Международной выставки Медицина и здоровье -

2004.-Пермь, 2005.-С. 337-338.

15. Лобно-носовое сообщение в структуре полости носа / Т.А. Машкова, A.B. Черных, A.B. Исаев, Н.В. Хорват, В.А. Токарь // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: сб. науч. трудов 10 науч.-практ. конф. в рамках Международной выставки Медицина и здоровье - 2004. - Пермь,

2005.-С. 336-337.

16. К вариантной анатомии латеральной стенки полости носа /

A.B. Черных, Т.А. Машкова, A.B. Исаев, В.А. Мироненко, Н.В. Хорват,

B.А. Токарь // Новые технологии в медицине: сб. труд., посвященный 70-летию Волгоградского мед. ун-та. - Волгоград, 2005. - С. 103-104.

17. Машкова Т.А. Редкие варианты строения боковой стенки полости носа / Т.А. Машкова, A.B. Исаев, А.И. Неровный // Вестник оториноларингологии. - 2005. - Приложение № 5. - С.227-228.

18. К клинической анатомии полулунной расщелины полости носа / Т.А. Машкова, A.B. Черных, A.B. Исаев, H.H. Кретинин, П.Е.Масленников // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику : фундаментальные прикладные аспекты: материалы международной науч.-практ. конф. - Пермь, 2008. - С. 125-127.

19. Топографо-анатомическое обоснование возможности инструментального исследования лобно-носового сообщения / Т.А. Машкова, A.B. Черных, A.B. Исаев, H.H. Кретинин, П.Е. Масленников // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику: фундаментальные прикладные аспекты: материалы международной науч.-практ. конф. - Пермь, 2008. - С. 127-128.

Подписано в печать 23.11.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,2 Тираж 100 экз. Заказ №3025

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30