автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом по результатам маркетингового анализа и прогностического моделирования его деятельности

На правах рукописи

БОРЗУНОВА Лариса Николаевна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫМ БОЛЬНИЧНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМ КОМПЛЕКСОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МАРКЕТИНГОВОГО АНАЛИЗА И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж- 2009

003480949

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Новикова Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Людмила Борисовна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита состоится « /Г» // 2009 г. в $. *^часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.03 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10)

Автореферат разослан « 2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета ' Бурлачук В.Т.

ОЕЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современных условиях социально-экономических реформ в России и дефицита бюджетного финансирования учреждений здравоохранения одной из проблем здравоохранения является поиск оптимальных вариантов управления не только региональными, но и муниципальными больнично-поликлиническими комплексами лечебно-профилактических учреждений.

Однако решение перечисленных задач осложняется в связи с нарастанием объема разнообразной статистической и социально-экономической информации, а так же с возрастанием требований к оперативности управления ЛПУ, что связано с сохраняющейся высокой заболеваемостью населения. В этих условиях необходим комплексный подход и проведение системного анализа состояния здоровья обслуживаемого контингента, деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса с учетом его структуры, материально-технического оснащения, потребности населения в соответствующих видах медицинской помощи н её удовлетворения, ресурсного обеспечения, что требует разработки соответствующих алгоритмов, развития компьютерных сетей, программных технологий.

Таким образом, актуальность темы определяется потребностью в разработке оптимальных вариантов управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом, исходя из социально-экономических особенностей муниципального образования и заболеваемости населения.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка научно обоснованных рекомендаций по рационализации управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом на основе маркетингового анализа и прогностического моделирования его деятельности и ресурсного обеспечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать существующую организацию муниципального больнично-поликлинического комплекса и пути повышения эффективности его деятельности с использованием современных информационных технологий;

провести системный анализ состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения больнично-поликлинического комплекса, оценить существующие тенденции и взаимосвязи;

на основе ретроспективной информации сформулировать интегральные оценки и прогностические модели изменения показателей деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса и

состояние здоровья обслуживаемого контингента населения при различном ресурсном обеспечении;

разработать оптимизационную модель и процедуру принятия административных управленческих решений при распределении финансовых и материальных ресурсов на основе селективной обработки информационных потоков;

внедрить результаты исследования в практическую деятельность муниципального больнично-поликлинического комплекса для повышения эффективности управления и совершенствования медицинской помощи обслуживаемому контингенту населения;

разработать рекомендации по научному обоснованию рационализации управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом по результатам маркетингового анализа и прогностического моделирования дерматовенерологической заболеваемости населения с учетом его деятельности и ресурсного обеспечения.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы системного анализа объектов здравоохранения, теории вероятностей и математической статистики, социологических исследований, экспертных оценок, моделирования и оптимизации медицинских систем, теории управления, экономико-математический метод.

Научная новнзна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

система управления процессом организации оказания медицинской и профилактической помощи больным из числа прикрепленного населения, отличающаяся от существующей ориентацией принятия управленческих решений на основе программно-ситуационного моделирования взаимосвязей общей заболеваемости населения с уровнем дерматовенерологической заболеваемости, заболеваниями эндокринной и нервной систем с его деятельностью и ресурсным обеспечением;

муниципальная система мониторинга состояния здоровья больных, прошедших лечение и наблюдение в больнично-поликлиническом комплексе, их заболеваемости, позволяющая прогнозировать дерматовенерологическую заболеваемость по количественной взаимосвязи данной патологии с показателями деятельности учреждений здравоохранения с их ресурсным обеспечением;

механизм реализации управленческих решений, направленных на снижение заболеваемости населения промышленно-развитого муниципального образования в современных условиях;

организация лечебно-профилактических мероприятий, отличающаяся прогнозированием тенденций и их анализом;

интегральный показатель, характеризующий дерматовенерологическую заболеваемость, позволяющий получать прогноз с учетом деятельности и

л

ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса;

алгоритм принятия решений для рационального управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом, позволяющий формировать оптимальные управленческие решения с учетом изменения деятельности и финансирования;

модели и программное обеспечение автоматизированной системы оценки состояния и прогнозирования динамики дерматовенерологической заболеваемости населения, обеспечивающие рациональное принятие управленческих решений на уровне муниципального образования.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате теоретических и практических исследований предложены методические основы оптимизации деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса на основе ситуационного моделирования и прогнозирования дерматовенерологической заболеваемости населения.

Предложена последовательность анализа первичной заболеваемости наиболее значимыми дерматовенерологическими заболеваниями; алгоритмизация процедуры выбора показателей дерматовенерологической заболеваемости для формирования интегрального показателя заболеваемости населения данной патологией.

На основе структурного анализа заболеваемости разработан интегральный показатель дерматовенерологической заболеваемости населения, прикрепленного к муниципальному больнично-поликлиническому комплексу, апробирован комплекс прогностических моделей, позволяющих контролировать процесс изменения заболеваемости с учетом деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса, что дает возможность более эффективно использовать выделяемые ресурсы.

Результаты работы внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения городского округа г. Воронеж ГКБ №7 и в учебный процесс кафедр дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на региональных научно-практических конференциях, на заседаниях общества дерматовенерологов, на межкафедральных конференциях, на расширенных заседаниях кафедры дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе две - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые па защиту, определена их научная новизна и практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса в современных условиях. С позиций системного анализа рассматриваются проблемы управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом.

По данным ВОЗ, эпидемиологическая ситуация с дерматовенерологической заболеваемостью в Российской Федерации остается напряженной, что указывает на актуальность исследований факторов риска данной патологии, возможности ее мониторирования, необходимости использования комплексного подхода к организации медицинской помощи населению, информационного и программного обеспечения анализа деятельности и ресурсного обеспечения процесса управления, представляющего собой интерактивный сбор, мониторинг, поиск, накопление, систематизацию, преобразование, моделирование и прогнозирование ожидаемых процессов, сопряженных с выработкой рекомендаций для формирования программы оптимизации деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса.

Исследуются также возможности применения методов и алгоритмов обработки информации и принятия решений в задачах управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом.

Таким образом, актуальным направлением оптимизации управления оказанием медицинской помощи населению с дерматовенерологической патологией является разработка алгоритмов и интегральных показателей для повышения оперативности и оптимизации медицинской помощи на уровне больнично-поликлинического комплекса с использованием компьютерных технологий в современных условиях.

На основании проведенного анализа данных литературы определены цель и задачи исследования.

Вторая глава посвящена разработке методов маркетингового анализа и прогностического моделирования для оптимизации управления больнично-поликлиническим комплексом на муниципальном уровне.

На начальном этапе была сформирована база данных о деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса, содержащей информацию о дерматовенерологической заболеваемости, заболеваемости эндокринной и нервной систем населения, его деятельности и ресурсного

обеспечения, был составлен перечень соответствующих характеристик по направлениям (дерматовенерологическая заболеваемость населения, деятельность муниципального больнично-поликлинического комплекса, его ресурсное обеспечение), проанализирована деятельность и ресурсное обеспечение муниципального больнично-поликлинического комплекса; проведен анализ взаимосвязей основных пок азателей заболеваемости, деятельности и ресурсного обеспечения. Взаимосвязь оценивалась с помощью коэффициентов парной корреляции (г), общая численность которых составила 25600; оценка достоверности показателей и их взаимосвязей проводилась с помощью коэффициента достоверности Стыодента (О.

Анализ ситуации относительно эффективности деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса и его ресурсного обеспечения возможен на основе исследования различных показателей, характеризующих, с одной стороны, состояние здоровья обслуживаемого контингента, а с другой - деятельность и ресурсное обеспечение. При этом возможно сравнение по отдельным показателям, а обобщенная оценка весьма затруднена. Для сравнения ситуации, сложившиеся в различные годы или при различном распределении ресурсов, разработан показатель, позволяющий комплексно оценить состояние дерматовенерологической заболеваемости населения муниципального образования с учетом отдельных составляющих и их значимости.

Для построения интегрального показателя первоначально был сформирован список показателей, отражающих состояние дерматовенерологической заболеваемости обслуживаемого контингента. Затем на основе метода априорного ранжирования и «дискретных корреляционных плеяд» отбиралось минимальное количество наиболее значимых и не взаимосвязанных друг с другом показателей, характеризующих дерматовенерологическую заболеваемость населения.

Интегральный показатель определялся на основе следующей свертки:

я,=Ещ-х:

(1)

где /V- число показателей, вошедших в интегральный показатель; \|>, - вес (значимость) ¡-го показателя, X" - балльная оценка ¡-го показателя. Значения весов п>; рассчитывались по формуле:

"-£/•„ , I = \,п .

=--—-

где r.. (j = i,m) - ранг, поставленный j-м экспертом, причем ^щ = 1.

Так как сумма всех весовых коэффициентов и', равна 1, а показатели, входящие в IIj, оцениваются по 10-балльной шкале, максимально возможное значение интегрального показателя было равно максимально возможному баллу (+10), а минимальное - минимально возможному баллу (+1).

При построении прогностических моделей для рационализации управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом предлагается использовать регрессионные уравнения, описывающие взаимосвязь интегрального показателя с выделенными показателя ми.

Алгоритм построения прогностических моделей состоит из следующих этапов.

1. На основе опроса экспертов определяется набор показателей X,

(/ = 1, Л'), которые позволяют полностью идентифицировать состояние объекта моделирования.

2. Выделяется один или несколько контролируемых показателей у

0=07).

3. В результате проведения дисперсионного анализа исключаются те показатели Х,< которые не влияют на изменение контролируемого показателя у .

4. Для отбора достоверных измерений проводилась фильтрация информации.

5. Оптимальный выбор признакового пространства осуществлялся за счет исключения параметрической избыточности.

6. Проверяется гипотеза о нормальном распределении значений показателей X, ■

7. Производится выбор вида регрессионной модели (линейная, неполная квадратичная, квадратичная).

8. Вычисляются оценки коэффициентов уравнения регрессии.

В данном случае применялся метод наименьших квадратов. Критерий метода наименьших квадратов можно записать таким образом:

" i S = z ( V, - ,i'(*)) -> 1ШП í = l

9. Выполняется проверка их значимости и исключаются из модели незначимые коэффициенты.

10. Проверяется адекватность модели. В случае адекватности модели -окончание алгоритма. Если модель неадекватна, по возможно ее усложнение

- переход к п.7, в противном случае необходима корректировка исходной выборки (увеличение ее объема, сокращение числа неточных измерений).

Схема алгоритма построения прогностических моделей приведена на рис. 1.

Построение уравнений множественной регрессии часто производится путем так называемого шагового (многошагового) анализа, в процессе которого производится построение модели и с помощью статисгико-математических критериев завершается отбор факторов и уточняется форма связи каждого фактора с результативным признаком. Проверка адекватности модели - одна из важнейших процедур регрессионного анализа, поскольку исследователь должен удостовериться в том, что практическое использование полученной модели приведет к положительным результатам. При выборе структуры модели стремятся к тому, чтобы она была как можно проще, то есть включала как можно меньше коэффициентов. Это так называемый принцип экономичности модели. Сокращение числа коэффициентов облегчает как процедуру оценивания, так и использование модели.

В исследовании проводилось построение прогностических моделей, описывающих влияние изменения показателей деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса на дерматовенерологическую заболеваемость обслуживаемого контингента.

В третьей главе представлен маркетинговый анализ состояния и основных тенденций заболеваемости населения, прикрепленного к муниципальному больнично-поликлиническому комплексу, его деятельности и ресурсного обеспечения.

Маркетинговый анализ в здравоохранении предполагает исследование управления производством и реализацией медицинских услуг населению конкретным лечебно-профилактическим учреждением в конкретных условиях исходя из их потребности. В маркетинге группируются в единый технологический процесс практически все элементы лечебно-профилактической деятельности: от изучения потребности населения в этих услугах, их производства и реализации до удовлетворения потребности населения в этих услугах. Для решения этих задач необходимо получение достоверной информации о состоянии и основных тенденциях дерматовенерологической заболеваемости обслуживаемого населения, деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса, производящего эти услуги, ресурсного обеспечения ЛПУ в современных условиях, что позволяет создать информационную базу данных для моделирования и прогнозирования дерматовенерологической заболеваемости населения, а следовательно, и потребность его в данных медицинских услугах, что является основой для разработки программ и стратегии деятельности лечебно-профилактического учреждения в рыночных условиях.

Рис. 1. Схема алгоритма формирования прогностических моделей показателя дерматовенерологической заболеваемости, ю

Проведенный на основе официальных данных мониторинг дерматовенерологической заболеваемости населения, деятельности муниципального больнично-поликлннического комплекса и его ресурсного обеспечения по таким параметрам, как заболеваемость сифилисом, гонореей, грихомониазом, хламидиозом, микроспорией и чесоткой, среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания больных на койке, обеспеченность койками и врачами, финансирование его деятельности позволил выявить ряд основных закономерностей и получить краткосрочный прогноз по соответствующим показателям, что является основой для моделирования и прогнозирования ситуации и принятия управленческих решений, направленных на удовлетворение потребностей в медицинской помощи соответствующих контингентов.

Анализ дерматовенерологической заболеваемости населения г. Воронежа (рис. 2,3) показал, что ее уровень имеет тенденцию к снижению; однако лидирующее положение по уровню занимают инфекции, передающиеся половым путем второго плана - трихомониаз и хламидиоз. Сифилис и гонорея, по-прежнему, остаются актуальными, так как основной

Рис. 2. Зарегистрировано дерматовенерологических больных всего на 100 тыс. человек по данным

за 2003-2008 г.

■ фактические данные,____-прогноз

4500

40011 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 О

Рис. 3. Зарегистрировано всего больных с болезнями кожи и подкожной клетчатки г. Воронежа среди взрослого населения по данным за 2003-2008 г. на 100 тыс. человек

■ -фактические данные, _________- прогноз

Деятельность муниципального больнично-поликлинического объединения в динамике характеризуется положительными тенденциями: снижение среднегодовой занятости койки с круглосуточным пребыванием на койке больных с венерическими заболеваниями и средней длительности их

Рис. 4. Среднегодовая занятость койки больными с венерическими заболеваниями ■ -фактические данные,_____-прогноз

2003 2004 2005 2006 2007 2005

о -,-,-,-,--

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 5. Средняя длительность пребывания дерматологических больных в МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ

№7

-фактические данные.

■ прогноз

Финансирование деятельности муниципального больнично-полнклинического объединения имеет устойчивую и резко выраженную тенденцию к росту: общая сумма средств, поступивших из всех источников финансирования за 2003-2008 гг. на деятельность МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ№7, возросла на 156,8% и составила в 2008 г. 52994,3 млн.руб.

2003 200Л 2005 .''ООО 2007 200В

Рис. 6. Общая сумма средств, поступивших из всех источников финансирования для осуществления деятельности городского отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7 (кожно-венерологического диспансера),

■ -фактическиеданные, _-прогноз

В четвертой главе анализируется взаимосвязь показателен, характеризующих дерматовенерологическую, эндокринологическую и неврологическую заболеваемость, деятельность и ресурсное обеспечение муниципального больнично-поликлинического комплекса.

13

Как показал анализ, первичная заболеваемость населения г. Воронежа сифилисом имеет достоверную прямую связь с численностью взрослого населения (г=+0,97), с первичной заболеваемостью сифилисом взрослого населения (г=+0,98), подростков (г=+0,88), детского населения (г=+0,88), с первичной заболеваемостью населения г. Воронежа гонореей (г=+0,94), с первичной заболеваемостью гонореей мужчин (г=+0,92), женщин (г=+0,99), в том числе взрослого населения (г=+0,94), подростков (г=+0,90), с первичной заболеваемостью всего населения трихомониазом (г=+0,90), взрослого населения (г=+0,83), подростков (г=+0,92), с первичной заболеваемостью населения хламидиозом (г=+0,92), заболеваемостью мужчин хламидиозом (г=+0,82), взрослого населения хламидиозом (г=+0,92), с первичной заболеваемостью населения микроспорией (г=+0,87), детского населения (г=+0,90), с общим числом посещений населения города по поводу дерматовенерологических заболеваний (г=+0,95), с числом коек для круглосуточного пребывания дерматологических больных в МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ№7 (г=+0,87), с числом штатных должностей дерматовенерологов в ГКБ№7 (г=+0,90), и обратную достоверную связь с первичной заболеваемостью взрослого населения города микроспорией (г=-0,84) и с контактным дерматитом (г=-0,88), со среднегодовой занятостью эндокринологической конки (г=-0,85), с оборотом эндокринологической койки (г=-0,84), со среднегодовой занятостью неврологической койки (г -0,85), с оборотом неврологической койки (г=-0,83). С остальными характеристиками согласно базе данных первичная заболеваемость населения сифилисом г. Воронежа не имеет достоверных взаимосвязей.

Анализ состояния заболеваемости населения возможен на основе исследования различных показателей, характеризующих первичную заболеваемость населения. При этом возможно сравнение по отдельным показателям, а обобщенная оценка весьма затруднена. Для оценки ситуации, сложившейся в различные годы, необходим показатель, позволяющий комплексно оценить дерматовенерологическую заболеваемость на муниципальном уровне с учетом различных составляющих и их значимости.

Для формирования интегрального показателя

дерматовенерологической заболеваемости на муниципальном уровне использовался метод «дискретных корреляционных плеяд», с помощью которого были выделены следующие составляющие: первичная заболеваемость населения г. Воронежа сифилисом на 100 тыс.человек (Х6); первичная заболеваемость взрослого населения г. Воронежа сифилисом на 100 тыс.человек (Х8); первичная заболеваемость населения г. Воронежа гонореей на 100 тыс.человек (Х[4); первичная заболеваемость взрослого

населения г. Воронежа гонореей на 100 тыс.человек (Х16); первичная заболеваемость населения г. Воронежа трихомониазом на 100 тыс.человек (Х:2); первичная заболеваемость взрослого населения г. Воронежа трихомониазом на 100 тыс.человек (Х24); первичная заболеваемость населения г. Воронежа хламидиозом на 100 тыс.человек (Х30); первичная заболеваемость взрослого населения г. Воронежа хламидиозом на 100 тыс.человек (Хзг);

Интегральный показатель дерматовенерологической заболеваемости определялся согласно свертке (1).

По каждому показателю, выявленному с помощью метода «дискретных корреляционных плеяд», была разработана система балльных оценок.

Матрица ранжирования значимости отдельных показателей дерматовенерологической заболеваемости на муниципальном уровне представлена в таблице 1.

Так как одним и тем же экспертом некоторым факторам были присвоены одинаковые ранги, матрица ранжирования была приведена к нормальному виду (табл. 2) таким образом, чтобы сумма рангов в каждом столбце равнялась К*(К+1 )/'2, где К - число показателей (1<= 10 в данном случае).

Таблица I

Матрица ранжирования значимости отдельных показателей дерматовенерологической заболеваемости на муниципальном уровне

Показатель Оценки восьми экспертов

1 2 3 4 5 6 7 8

Хб 2 1 2 1 2 4 2 1

Х8 1 2 1 2 1 3 1 2

XI4 2 4 3 1 2 4 2 4

Х16 1 3 4 2 1 3 1 3

Х22 4 6 3 4 4 2 4 6

Х24 3 5 2 3 3 1 3 5

ХЗО 5 8 4 6 5 6 4 8

X32 4 7 3 5 4 5 3 7

Таблица 2.

Приведенная матрица ранжирования значимости отдельных

показателей дерматовенерологической заболеваемости

Показатель Оценки восьми экспертов Сумма рангов

1 2 3 4 5 6 7 8

Х6 3,5 1 2,5 1,5 3,5 5,5 3,5 1 22 0,1875

Х8 1,5 2 I 3,5 1,5 3,5 1,5 2 16,5 0,2121

XI4 3,5 4 5 1,5 3,5 5,5 3,5 4 30,5 0,1496

Х16 1,5 3 7,5 3,5 1,5 3,5 1,5 3 25 0,1741

Х22 6,5 6 5 6 6,5 2 7,5 6 45,5 0,0826

Х24 5 5 2,5 5 5 1 5,5 5 34 0,1339

ХЗО 8 8 7,5 8 8 8 7,5 8 63 0,0045

Х32 6,5 7 5 7 6,5 7 5,5 7 51,5 0,0558

Согласованность мнений участников экспертизы определялась с помощью вычисления коэффициента конкордации (согласованности) с последующим определением оценки значимости результатов. Оценка значимости коэффициента конкордации IV производилась по — критерию Пирсона.

В результате статистических расчетов получено значение коэффициента конкордации: = 0,89, а также расчетное значение уД1СЧ = 64,2. Так как х2рас,, больше критического значения при числе степеней свободы V = п-1 = 9 и уровне значимости р=5% (х2™бл = 16,9), то гипотезу о согласованности мнений экспертов следует принять.

Динамика изменения интегрального показателя

дерматовенерологической заболеваемости в виде квадратичной регрессионной модели приведены на рис. 7.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Рис. 7. Квадратичная модель интегрального показателя дерматовенерологической заболеваемости населения.

Анализ результатов прогнозирования (рис.7) показателя дерматовенерологической заболеваемости населения является научно-обоснованной базой для принятия эффективных управленческих решений при рационализации управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом.

Для прогнозирования дерматовенерологической заболеваемости населения по характеристикам деятельности и ресурсного обеспечения предлагается использовать регрессионную модель, описывающую взаимосвязь интегрального показателя дерматовенерологической заболеваемости населения на муниципальном уровне с деятельностью основного больнично-поликлинического комплекса МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7.

В ходе исследования были разработаны модели, характеризующие взаимосвязь интегрального показателя дерматовенерологическом заболеваемости с показателями деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса:

Зависимость интегрального показателя дерматовенерологической заболеваемости от показателей, характертунпцих деятельность больнично-поликлинического объединения муниципального уровня:

У = 50.23 - 0,000127465*р6 - 1.363*р!08, где Р6 - первичная заболеваемость населения г. Воронежа сифилисом на 100 тыс. человек

Р108 - число посещений больными дерматовенеролога с профилактической целью в среднем по городу (в %)

Зависимость интегрального показателя дерматовенерологической заболеваемости от показателей, характеризующих ресурсы дерматовенерологической службы: Y = -92,2519- 0,331Ш*р!50 + 0,922351*р149 i 0,0572429*р146, где

р 150 - всего физических лиц дерматовенерологов по больнично-поликлиническому комплексу, р 149 - всего штатных должностей дерматовенерологов по больнично-

поликлиническому комплексу, р 146 - число коек для круглосуточного пребывания больных ГКБ №7.

Представленная модель используется для индивидуального прогнозирования величины интегрального показателя с учетом характеристик деятельности и ресурсного обеспечения.

Для практического использования предлагается следующая шкала значений показателя дерматовенерологической заболеваемости:

• до 0.3 - низкий уровень заболеваемости;

• от 0.3 до 0.5 - средний уровень заболеваемости;

• более 0,5 - высокий уровень заболеваемости.

Для рационального управления медицинской помощью дерматовенерологическим больным на уровне муниципального болышчно-поликлинического комплекса рекомендуется к использованию алгоритм формирования этой программы (рис. 8).

Значительную помощь при выборе оптимальных управленческих решений могут оказать полученные прогностические модели интегрального показателя дерматовенерологической заболеваемости, с помощью которого возможно проведение имитационного эксперимента с целыо получения различных вариантов целевых программ по управлению муниципальным больнично-поликлиническим комплексом.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложении приведены база данных заболеваемости, деятельности и ресурсного обеспечения МУЗ ГКБ №7.

Оценка ситуации, расчет интегрального показателя дерматовенерологической

заболеваемости прикрепленного населения

Формирование перечня характеристик, влияющих на дерматовенерологическую

Уточнение характеристик, влияющих на интегральный показатель

дерматовенерологической заболеваемости

Да

Выбор оптимального варианта целевой

программы управления

Рис. 8. Алгоритм формирования целевой программы управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. С системных позиций рассматриваются особенности дерматовенерологической заболеваемости населения на муниципальном уровне, деятельности и ресурсного обеспечения муниципального болышчно-поликлинического объединения, оказывающего медицинскую помощь больным с дерматовенерологическими заболеваниями, и возможности использования полученной информации и методов системного анализа

заболеваемость

для рационализации управления болышчно-поликлиническим комплексом в современных условиях.

2. На основе анализа временных рядов, характеризующих дерматовенерологическую заболеваемость населения, представлена деятельность больнично-поликлинического комплекса па муниципальном уровне и его ресурсного обеспечения с использованием линейной регрессии для получения прогностических показателей на 2009-2012 г.

3. Проведено исследование дерматовенерологической заболеваемости прикрепленного населения, деятельности, ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса, давшее развернутое представление об уровне и структуре заболеваемости, различных характеристик деятельности и ресурсного обеспечения, позволившее проанализировать их взаимосвязь и выделить основные характеристики комплекса, влияющие на дерматовенерологическую заболеваемость.

4. Разработан интегральный показатель дерматовенерологической заболеваемости, включающий несколько составляющих, характеризующий данную патологию.

5. Построены прогностические модели интегрального показателя дерматовенерологической заболеваемости, позволяющие выделить наиболее значимые характеристики деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса, влияющие на данную заболеваемость.

6. Для рационального управления больнично-поликлиническим комплексом разработан алгоритм формирования целевой программы управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом.

7. Результаты исследования внедрены в деятельность МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ№7, кафедр дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н.Н, Бурденко.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Формирование цикла управления дерматовенерологической службой региона на основе ситуационного моделирования / Н.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко, М.В. Анисимов, J1.H. Борзупова // Системный анализ и

20

управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины - 2009. -Т.8, № 3. - С. 730-731.

2. Программное обеспечение для формирования интегрального показателя заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем / Г.Я. Клименко, М.В. Анисимов, Л.Н. Борзуиова, Н.В. Кроль // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теорешческой биологии и медицины. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 759-761.

Статьи и материалы конференций

3. К вопросу о совершенствовании управления качеством медицинской помощи дерматовенерологическим больным в условиях стационара / Л.А. Новикова, Л.Н. Борзунова, Н.В. Кроль, Р.В. Попович, О.В. Солопова // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. № 4. - С. 14-16.

4. Организация медицинской помощи больным паркинсонизмом / Л.А. Новикова, Н.В. Кроль, A.B. Любимов, О.В. Трошина // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. №4.-С. 117-120.

5. Результаты оценки качества медицинской помощи больным в МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7 / Л.А. Новикова, Г.Я. Клименко, Л.Н. Борзунова, Н.В. Кроль, Р.В. Попович // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. № 4. - С. 134-138.

6. К вопросу о терапии микст-инфекций / Л.Н. Борзунова, Р.В. Попович, В.Е. Горовой, Ю.И. Дворкина, Т.М. Баулина, О.Н. Роев // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. №4.-С. 20-21.

7. Хламидиоз. Этиология, клиника и лабораторная диагностика Л.Н. Борзуиова, Ю.И. Дворкина, Т.М. Баулина, Р.В. Поиовнч, В.Е. Горовой, О.Н. Роев, Е.Г. Зимарина // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. №4. - С. 161-164.

8. Современные подходы к лечению атопкческого дерматита / Л.А. Новикова, Ю.И. Сдобнова, Л.Н. Борзунова, Е.В. Донцова, К.С. Улезько // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. -Воронеж, 2009. - Вып. № 4. - С. 150-153.

9. Современные подходы в наружной терапии псориаза / Л.А. Новикова, А.Г. Буравкова, Л.Р. Бялик, Т.М. Бахметьева, O.G. Демьянова, Ю.И. Сдобнова, Л.Н. Борзунова, // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. № 4. - С. 145-150.

10.Опыт применения крема «Залаин» в терапии микроспории гладкой кожи / Л.А. Новикова, А.Г. Буравкова, ЛИ. Борзунова, Н.В. Кроль, О.В. Солопова, Ю.И. Дворкина // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. № 4. - С. 109-112.

11.К терапии больных остроконечными кондиломами / Ю.И. Сдобпова, Л.Н. Борзунова, Н.В. Кроль, В.Е. Горовой, О.Н. Роев // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. № 4. - С. 21-22.

12.К вопросу о лечении папилломавирусной инфекции / Ю.И. Сдобпова, Л.Н. Борзунова, Р.В. Хобля, В.Е. Горовой // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр. - Воронеж, 2009. - Вып. № 4. - С. 12-14.

13.Оценка клинической эффективности препарата Эубикор при аллергодерматозах / Л.А. Новикова, Л.Р. Бялик, А.Г. Буравкова, Л.Н. Борзунова, Н.В. Кроль // Актуальные вопросы современной медицины : сб. науч. тр.-Воронеж, 2009. - Вып. №4.-С. 124-128.

Подписано в печать 14. 10. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Гарнитура «Times New Roman». Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 689.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета.

Типография ФГОУ ВПО ВГАУ 394087, г. Воронеж, ул. Мичурина, 1 Телефон (4732) 53-77-28

Список условных сокращений

Термины и определения

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ 15 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МУНИЦИПАЛЬНОГО БОЛЬНИЧНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Научное обоснование управления деятельностью 15 муниципальным больнично-поликлиническим комплексом на основе маркетингового анализа

1.2. Пути повышения эффективности управления 23 муниципальным больнично-поликлиническим комплексом

1.3. Цель и задачи исследования

ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ МАРКЕТИНГОВОГО 38 АНАЛИЗА И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО БОЛЬНИЧНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

2.1. Формирование информационно-аналитической базы 38 данных муниципального больнично-поликлинического комплекса

2.2. Разработка методов и алгоритмов для рационализации 48 управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом

2.3. Система управления муниципальным больнично- 58 поликлиническим комплексом на базе маркетингового анализа и прогностического моделирования

Выводы второй главы

ГЛАВА 3. МАРКЕТИНГОВЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ И 62 ОСНОВНЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ, ПРИКРЕПЛЕННОГО К МУНИЦИПАЛЬНОМУ БОЛЬНИЧНО-ПОЛИКЛИНИЧНОМУ КОМПЛЕКСУ, ЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

3.1. Состояние и основные тенденции заболеваемости 62 прикрепленного населения по данным за 2003-2008 гг.

3.2. Результаты деятельности и ресурсное обеспечение 83 муниципального больнично-поликлинического комплекса

Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ

МУНИЦИПАЛЬНЫМ БОЛЬНИЧНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИМ

КОМПЛЕКСОМ НА ОСНОВЕ РЕЗУЛЬТАТОВ МАРКЕТИНГОВОГО АНАЛИЗА И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ЕГО ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

4Л. Взаимосвязь показателей, характеризующих заболеваемость прикрепленного населения с деятельностью и ресурсным обеспечением муниципального больнично-поликлинического комплекса

4.2. Разработка интегрального показателя 97 дерматовенерологической заболеваемости населения, прикрепленного к муниципальному больнично-поликлиническому комплексу

4.3. Формирование прогностических моделей для 104 рационализации управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом

4.4. Разработка алгоритма и программного обеспечения 108 формирования интегрального показателя состояния здоровья прикрепленного населения

Выводы четвертой главы

Актуальность темы. В современных условиях социально-экономических реформ в России и дефицита бюджетного финансирования учреждений здравоохранения одной из проблем здравоохранения является поиск рациональных вариантов управления не только региональными, но и муниципальными больнично-поликлиническими комплексами лечебно-профилактических учреждений.

Однако решение данной проблемы осложняется в связи с нарастанием объема разнообразной статистической и социально-экономической информации, а так же с возрастанием требований к оперативности управления ЛПУ, что связано с сохраняющейся высокой заболеваемостью населения (Кубанова А.А.,2000;Кисина В.И.,2006). В этих условиях необходим комплексный подход и проведение системного анализа состояния здоровья обслуживаемого контингента, деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса с учетом его структуры, материально-технического оснащения, потребности населения в соответствующих видах медицинской помощи и её удовлетворения, ресурсного обеспечения, что требует разработки соответствующего алгоритма, развития компьютерных сетей, программных технологий(Медик В.А., Юрьев В .К.,2003 ;Медик В.А., Токмачев М.С.,2007).

Таким образом, актуальность темы определяется потребностью в разработке рациональных вариантов управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом, исходя из социально-экономических особенностей муниципального образования и заболеваемости населения.

Целью исследования является разработка научно-обоснованных рекомендаций по рационализации управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом на основе маркетингового анализа и прогностического моделирования его деятельности и ресурсного обеспечения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать существующую организацию муниципального больнично-поликлинического комплекса и пути повышения эффективности его деятельности с использованием современных информационных технологий; провести системный анализ состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения больнично-поликлинического комплекса, оценить существующие тенденции и взаимосвязи; на основе ретроспективной информации сформулировать интегральные оценки и прогностические модели изменения показателей деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса и состояние здоровья обслуживаемого контингента населения при различном ресурсном обеспечении; разработать оптимизационную модель и процедуру принятия административных управленческих решений при распределении финансовых и материальных ресурсов на основе селективной обработки информационных потоков; внедрить результаты исследования в практическую деятельность муниципального больнично-поликлинического комплекса для повышения эффективности управления и совершенствования медицинской помощи обслуживаемому контингенту населения; разработать рекомендации по научному обоснованию рационализации управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом по результатам маркетингового анализа и прогностического моделирования дерматовенерологической заболеваемости населения с учетом его деятельности и ресурсного обеспечения.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы системного анализа объектов здравоохранения, теории вероятностей и математической статистики, экспертных оценок, моделирования и оптимизации медицинских систем, теории управления, экономико-математический метод.

Научная новизна исследований. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: система управления процессом организации оказания медицинской и профилактической помощи больным из числа прикрепленного населения, отличающаяся от существующей ориентацией принятия управленческих решений на основе прогностического моделирования взаимосвязей общей заболеваемости населения с уровнем дерматовенерологической заболеваемости, заболеваниями эндокринной и нервной систем с его деятельностью и ресурсным обеспечением; муниципальная система мониторинга состояния здоровья больных, прошедших лечение и наблюдение в больнично-поликлиническом комплексе, их заболеваемости, позволяющая прогнозировать дерматовенерологическую заболеваемость по количественной взаимосвязи данной патологии с показателями деятельности учреждений здравоохранения с их ресурсным обеспечением; механизм реализации управленческих решений, направленных на снижение заболеваемости населения муниципального образования в современных условиях; организация лечебно-профилактических мероприятий, отличающаяся прогнозированием тенденций и их анализом; интегральный показатель, характеризующий дерматовенерологическую заболеваемость, позволяющий получать прогноз с учетом деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса; алгоритм принятия решений для рационального управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом, позволяющий формировать оптимальные управленческие решения с учетом изменения деятельности и финансирования; модели и программное обеспечение автоматизированной системы оценки состояния и прогнозирования динамики дерматовенерологической заболеваемости населения, обеспечивающие рациональное принятие управленческих решений на уровне муниципального образования.

Практическая значимость и результаты внедрения.

В результате теоретических и практических исследований предложены методические основы рационализации деятельности муниципального больнично-поликлинического комплекса на основе маркетингового анализа и прогностического моделирования дерматовенерологической заболеваемости населения с учетом его деятельности и ресурсного обеспечения.

Предложена последовательность анализа общей и первичной заболеваемости наиболее значимыми дерматовенерологическими заболеваниями, алгоритмизация процедуры выбора показателей дерматовенерологической заболеваемости для формирования интегрального показателя заболеваемости населения данной патологией.

На основе структурного анализа заболеваемости разработан интегральный показатель дерматовенерологической заболеваемости населения, прикрепленного к муниципальному больнично-поликлиническому комплексу, апробирован комплекс прогностических моделей, позволяющих контролировать процесс изменения заболеваемости с учетом деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса, что дает возможность более эффективно использовать выделяемые ресурсы.

Результаты работы внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения городского округа г. Воронеж ГКБ №7 и в учебный процесс кафедр дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседаниях общества дерматовенерологов, на межкафедральных конференциях, на расширенных заседаниях кафедры дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе две - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 146 наименований. Изложена на 135 страницах, содержит 53 рисунка, 19 таблиц, 4 приложения.

7. Результаты исследования внедрены в деятельность МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ№7, кафедр дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе работы получены следующие основные результаты:

1. С системных позиций рассмотрены особенности дерматовенерологической заболеваемости населения на муниципальном уровне, деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического объединения, оказывающего медицинскую помощь больным с дерматовенерологическими заболеваниями, и возможности использования полученной информации и методов системного анализа для рационализации управления больнично-поликлиническим комплексом в современных условиях.

2. На основе анализа временных рядов, характеризующих дерматовенерологическую заболеваемость населения, представлена деятельность больнично-поликлинического комплекса на муниципальном уровне и его ресурсного обеспечения с использованием линейной регрессии для получения прогностических показателей на 2009-2012гг.

3. Проведено исследование дерматовенерологической заболеваемости прикрепленного населения, деятельности, ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса, получено развернутое представление об уровне и структуре заболеваемости, различных характеристик деятельности и ресурсного обеспечения, позволившее проанализировать их взаимосвязь и выделить основные характеристики комплекса, влияющие на дерматовенерологическую заболеваемость.

4. Разработан интегральный показатель дерматовенерологической заболеваемости, включающий несколько составляющих, характеризующих дерматовенерологическую патологию.

5. Построены прогностические модели интегрального показателя дерматовенерологической заболеваемости, позволяющие выделить наиболее значимые характеристики деятельности и ресурсного обеспечения муниципального больнично-поликлинического комплекса, влияющие на дерматовенерологическую заболеваемость.

6. Для рационального управления больнично-поликлиническим комплексом разработан алгоритм формирования целевой программы управления муниципальным больнично-поликлиническим комплексом.

1. Абабкова Т.В. Состояние заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, населения Архангельской области и роль медицинских учреждений в ее снижении / Абабкова Т.В.// Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - №4. - С. 19 - 21.

2. Аверина В.И. Оптимизация выявления инфекций, передаваемых половым путем, в урологических учреждениях среди лиц, обращающихся по поводу воспалительных заболеваний мочеполовых органов/В.И.Аверина:Автореф.дис. . канд. мед. наук. М., 2004. - 24с.

3. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. 487 с.

4. Айламазян Э.К. К вопросу о патогенезе перинатальной патологии при генитальном хламидиозе у беременных и женщин / Э.К. Айлавазян, И.И. Евсюкова, Л.И. Королева // Журнал акушерства и женских болезней. 2000,- Т. 49, N2.1. - С. 9-14.

5. Аковбян В.А. Болезни, передаваемые половым путем: уроки прошлого и взгляд в будущее // Вестник дерматологии и венерологии. 1995. -№3. - С. 16-19.

6. Актуальные вопросы качества в здравоохранении / В.Х. Мурузов: матер, науч.- практич. конфер. 2004. - 446 с.

7. Аналитическая справка Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области // Итоги работы учреждений здравоохранения за 2003 год и первоочередные задачи на 2004 год. Воронеж, 2006. 228 с. ( 4)

8. Арал С.О. Заболевания, передаваемые половым путем: значение, определяющие факторы и последствия / С.О. Арал // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. - N24. - С. 4-8.

9. Арбузова И.А. Медико-социальные аспекты сифилиса у беременных. Оценка риска развития раннего врожденного сифилиса / И.А. Арбузова: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2001. - 21 с.

10. Ю.Байдалин A.B. Социально-гигиенические аспектыраспространенности заболеваний, передаваемых половым путем, и их профилактика в современных условиях/ A.B. Байдалин: Автореф. Дис. . . канд. мед. наук. Уфа, 2000.- 28 с.

11. Бобрик A.B. Контроль инфекций, передаваемых половым путем, в новых эпидемиологических условиях / A.B. Бобрик // ИП1111- 2002. — №3. С. 21-24.

12. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows. — M.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. 608 с.

13. Бородин В.И., Дмитренко Л.Б., Федорков Е.Д. Оптимизация управления медицинским обслуживанием населения. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1999. 140 с.

14. Бредихин C.B. Управление муниципальным амбулаторно-поликлиническим комплексом на основе медико-экономического мониторинга: дис. . канд. мед. наук / C.B. Бредихин; Воронеж, мед. акад-я. Воронеж, 2005. - 153 с.

15. Ванилович И.А. Эпидемиология перинатальной и младенческой смертности в Республике Беларусь / И.А. Ванилович: автореф.дис. канд. мед. наук.-Минск, 2001.- 20 с.

16. Васильев В.Н. Разработка и научное обоснование системы мер по снижению заболеваемости сифилисом и гонореей в крупномпромышленном регионе (на примере Кемеровской области)

17. В.Н. Васильев: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Кемерово, 2004.- 24 с.

18. Васильев М.М. Эффективность информационных и медицинских услуг при оказании помощи уязвимым в отношении инфекций, передаваемых половым путем, группам населения / М.М.Васильев, И.А.Тоскин // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - №5. - С. 44 — 49.

19. Васильева Т.П. Методические подходы к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи / Т.П. Васильева // Экономика здравоохранения.-2004.- №22.- С.27-31.

20. Вислобоков A.B. Анализ заболеваемости сифилисом среди женщин в Орловской области / A.B. Вислобоков, K.M. Ломоносов, С.П. Пахомов// Вестник дерматологии и венерологии.- 2005.- N22.- С. 45-48.

21. Вял ков А.И. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением / А.И. Вялков, Д.И. Кича, Г.Я Клименко и др. // Воронеж, Изд-во «Истоки», 2001.

22. Вял ков А.И. Трудности и ошибки реализации программы управления качеством в здравоохранении / А.И.Вялков, П.А.Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2006. №1. - С. 3-7.

23. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохр. РФ, 1993, №5. С. 3-4.

24. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок (методические рекомендации). Ижевск, 1998. 19 с.

25. Генкин A.A. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС). СПб.: Политехника, 1999. - 191 с.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ; Под ред. Н.Е. Бузинкашвили и Д.В. Самойлова. М.¡Практика, 1999.

27. Глинский В.В., Ионин В.Г. Статистический анализ. Учебное пособие. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998. 264 с.

28. Горбачева Ф.Е. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Ф.Е.Горбачева, А.А.Скоромец , Н.Н.Яхно / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука,-М., 1995.- Т.1.- С. 152-256.

29. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Краснодарском крае в 1995 2004 гг. и организация медицинской помощи населению в современных условиях / Сон И.М. и др.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №6. - С. 10-14.

30. Дюк В., Эмануэль В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях. СПб.: Питер, 2003. — 528 с.

31. Ематлетдинова Л.Ю., Куценко Т.И., Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения. Воронеж: изд-во ВГТУ, 1999. 218 с.

32. Захаров И. А. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи в стационарных и амбулаторнополиклинических учреждениях /И.А. Захаров, Е.А. Захарова,

33. М.В. Волков //Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ. 1996. - Вып.З. - С.43-50

34. Захаров В.В. 7-я Европейская конференция по инсультам // Неврологический журнал.-1998. -№6.- С. 10-14.

35. Захаров В.Н. Новые информационные технологии методическая основа исследования здоровья населения/ В.Н.Захаров, Л.А.Дартау, Л.И. Ефремов // Вестник Российской Академии Наук. - Т.65. -№21.1995.-С.17-23.

36. Зацепина С.А. Теория управления: Учеб. Пособие /С.А.Зацепина, Я.Е.Львович, В.Н. Фролов. Воронеж: ВГУ, 1989.- 148 с.

37. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах/ Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. ВГТУ, МУВТ.- Воронеж, 1994. 145 с.

38. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне // В.Н. Денисов, Е.А. Финченко, С.Ю. Полунина и др. / Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1997, №5. С.38-40.

39. Калугина О.Г. Особенности клинической картины сифилиса на современном этапе: анализ симптомов / О.Г. Калугина: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб., 2003.- 18 с.

40. Касихина Е.И. Анализ и прогнозирование заболеваемости подростков в Удмуртской республике инфекциями, передаваемыми половым путем / Е.И. Касихина: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М.,2004.- 19 с.

41. Клименко Г.Я. Система оценки качества медицинской помощи населению / Г.Я.Клименко, В.П.Захаров, Г.В.Мухин //Здравоохранение. 1997. - №7.-С. 19-26.

42. Козлов Ю.С. Повышение эффективности управления специализированной службой региона на основе информационных технологий: дис. . канд. мед. наук / Ю.С. Козлов; Воронеж, мед. акад-я. Воронеж, 2006. — 172 с.

43. Комкина Н.Г. Особенности течения сифилиса в Алтайском крае / Н.Г. Комкина: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Новосибирск, 2004. 24 с.

44. Кубанова A.A. Основы первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в группах повышенного поведенческого риска / А.А.Кубанова, О.К.Лосева // Вестник дерматологии и венерологии. 2000. - №5. — С. 4 — 6.

45. Курило Л.Ф Инфекции, передаваемые половым путем, и генетическое здоровье населения / Л.Ф. Курило // ИППП. 2002.- №22.С.7-9.

46. Кучеренко В.З., Анощенко Ю. Д. Мониторинг в системе управления специализированной помощью / Проблемы соц. гигиены и история медицины, 1994, №5. С.30-36.

47. Лагоша Б.А., Емельянов A.A. Основы системного анализа. М.: Изд-во МЭСИ, 1998. - 106 с.

48. Лопатников Л.И. Краткий экономико-математический словарь / Л.И. Лопатников. М.: Наука, 1979. - 221 с.

49. Лордкипанидзе Б.А. Анализ распространенности инфекций, передаваемых половым путем, среди подростков / Б.А. Лордкипанидзе

50. Вопросы экономики и управления для руководителейздравоохранения. 2008. —№5. - С.76 - 79.

51. Лордкипанидзе Б.А. Инфекции, передаваемые половым путем, как проблема репродуктивного здоровья подростков / Б.А. Лордкипанидзе // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2008. —№4. - С.36 - 39.

52. Лосева O.K. Социально-демографические и поведенческие характеристики беременных женщин, серопозитивных по сифилису /O.K. Лосева, Т.Н. Остроухова // ИППП. 2002,- №22.- С. 30-33.

53. Лосева O.K. Социально-медицинские аспекты болезней, передаваемых половым путем, у детей и подростков / В.А.Авкобян // Проблемы планирования семьи в России. — 1994. №4. - С.90 — 96.

54. Львович Я.Е. Теория управления: Учеб. пособ. / Я.ЕЛьвович, В.Н.Фролов. Воронеж: ВГУ, 1980.- 90 с.

55. Мартынов A.A. Ответственное самолечение в дерматологии как составляющая системы управления качеством в здравоохранении / A.A. Мартынов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2006. №5. - С. 38-40.

56. Медик В. А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 2. Организация медицинской помощи / В.А.Медик, В.К. Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 456 с.

57. Медик В. А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 3. Экономика и управление здравоохранением / В.А.Медик, В.К.Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 392 с.

58. Медик В.А. Математическая статистика в медицине. Взгляд в будущее / В.А.Медик, Б.Б.Фишман //Экономика здравоохранения. -2001.-№4-5.-С.41-43.

59. Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие. М.: Финансы и статистика, 2007.- 800 с.

60. Мединцев В.Г., Чопоров О.Н. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: Матер. Междунар. научн. конф. Воронеж, 2005. С. 5458.

61. Моделирование в управлении здравоохранением / Под ред. С.А. Гаспаряна.- М.: 2-й МОЛГМИ, 1990.- 317 с.

62. Мудренко О.С. Женщины, занимающиеся коммерческим сексом, как группа риска в распространении урогенитальных инфекций / О.С. Мудренко: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2000.- 22 с.

63. Мудренко О.С. Клинико-лабораторное обследование женщин, занимающихся коммерческим сексом / О.С. Мудренко, М.В. Яцуха // Вестник дерматологии и венерологии.- 2000.- N23.- С. 46-48.

64. Найденова A.B. Влияние моно- и микстхламидийной инфекции на репродуктивную функцию женщин / A.B. Найденова: Автореф. дис. . . канд. мед. наук.- Новосибирск, 2005.- 18 с.

65. Новикова Е.Б. Систематизация и алгоритмизация оценки влияния 3111 ill женщин и качества специализированной медицинской помощи на демографические показатели: дис. . канд. мед. наук / Е.Б. Новикова; Курск, мед. акад-я. — Курск, 2006. — 179 с.

66. Общая характеристика заболеваемости сифилисом населения Воронежской области за период 2000 2005 годы / И.В.Щукина и др.: информац.письмо.- 2006. — 20 с.

67. Ожегов A.M. Роль цитомегаловирусной и смешанной с ней инфекции в формировании состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста / A.M. Ожегов: Автореф. дис. . доктора мед. наук.- М., 1999.44 с.

68. Павловский Ю.В. Управление качеством диагностического процесса в многопрофильном медицинском учреждении на основе моделированияи прогнозирования / Ю.В. Павловский: Автореф. дис. .канд. мед. наук,- Воронеж, 2005.- 16 с.

69. Панова О.Ю. Оценка и реабилитация репродуктивной фунуции в супружеских парах после лечения урогенитального хламидиоза / О.Ю. Панова: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Новосибирск, 2004.- 18 с.

70. Пашинян А.Г. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи / АГ. Пашинян // Вестник дерматологии и венерологии.- 2004.- №24.- С. 24-26.

71. Преображенская B.C. Организационные проблемы управления здравоохранением / Здоровье и здравоохранение: Проблемы и перспективы. М., 1991., С. 142-158.

72. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях /И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко, В.Н.Созаева, О.Н.Чопоров. Воронеж: ВГУ, 1999. - 110 с.

73. Рассказов Н.И. Постсифилитические нарушения у беременной, плода и новорожденного / Н.И. Рассказов, Е.Г. Шварев, JI.A. Бахмутова и др. // ИППП. 1999,- №3,- С. 33-36.

74. Рахматуллина М.Р. Новые подходы к оказанию специализированной дерматовенерологической помощи социально неблагополучным группам детей и подростков / М.Р.Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. - №5. - С. 50 - 52.

75. Рахматуллина М.Р. Опыт организации Центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения — детей и подростков в субъектах

76. Российской Федерации / М.Р.Рахматулина, И.Н.Лесная,

77. И.А.Нечаева // Венеролог. 2007. - № 4. - С. 17 - 22.

78. Решение коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.03.03. N5 «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и мерах по повышению качества медицинской помощи населению».

79. Рубине А. Эпидемиология и особенности заболеваемости сифилисом в Латвии /А. Рубине, С. Рубине, И. Якобсоне, Л. Чигоревска // Вестник дерматологии и венерологии.- 2004.- N6.- С. 42-44.

80. Сабанов В.И. Информационные системы в здравоохранении: учеб.пособие /В.И.Сабанов, А.Н.Голубев, Е.Р.Комина.-Ростов н/Д:Феникс, 2007. 224 с.

81. Сергеев Ю.В. Концепция самолечения многолетний опыт внедрения и отдаленные наблюдения / Ю.В.Сергеев, Н.С. Потекаев, О.Л. Сергеев // Сиб. журн. дерматол. - 2006. - №7. - С. 52г

82. Современные тенденции в эпидемиологии инфекций, передаваемых половым путем, в странах Европейского Союза / К.А. Фентон и др.// Инфекции, передаваемые половым путем. — 2004. №3. - С. 16 — 25.

83. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Под ред. академика РАМН Ю.П. Лисицына.- Казань, 1998,- С.488-518.

84. Спиридонов В.Е. Организация медицинской реабилитации в условиях областного кожно-венерологического диспансера / В.Е.Спиридонов,

85. М.А.Счастная// Российский журнал кожных ивенерических болезней. 2007. - №5. - С. 32 - 33.

86. Тарасова Г.В. Корреляционно-регресионный анализ младенческой смертности / Г.В. Тарасова // Пробл. соц. гигиены и история медицины.- 1998.- №23.- С. 24-27.

87. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты урогенитального хламидиоза / т.г. Тареева, В.Е. Радзинский, A.B. Федотова, A.B. Микаелян // Рос. мед. журн.- 1997.- №25.- С.28-31.

88. Таха Т.В. Распространенность, диагностика и лечение хламидиоза у подростков / T.B. Taxa: Автореф. дис канд. мед. наук, М., 2002.- 17 с.

89. Тихонова Л.И. Обзор ситуации с И111111. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в Российской Федерации / Л.И.Тихонова // Инфекции, передаваемые половым путем.- 1999.- №21.- С. 15-19.

90. Тишук Е.А. Современные проблемы качества медицинской помощи / Е.А. Тишук, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2003.- №23.- С. 13-19.

91. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода систематического подхода к оценке качества медицинской помощи //

92. Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1998,3. С. 45-47.

93. Углова Н.Д. Лечение больных воспалением гениталий с хламидийной инфекцией. / Н.Д. Угдова: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Волгоград, 2000.- 29 с.

94. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие / О.В. Родионов, Е.Д. Федорков, В.Н. Фролов, М.В. Фролов; Под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. 342 с.

95. Фомичева E.H. Урогенитальный хламидиоз: особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы / E.H. Фомичева: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1997.- 24с.

96. Фриго Н.В. Актуальные задачи диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем /Н.В.Фриго, С.В.Сидоренко// Венеролог. 2007. - №3. - С. 16 - 35.

97. Хай Г. А. Информационные технологии. Компьютерная поддержка работы врача./ Г.А. Хай //Главврач.-2002,- №5.-С. 35-38.

98. Халафян A.A. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008. 512 с.

99. Хубиева Ф.В. Активное выявление инфекций, передаваемых половым путем, при профилактических медицинских осмотрах: (Эффективность, перспективы) /Ф.В. Хубиева: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2001.- 24 с.

100. Чопоров О.Н. Методика формирования надежных информационных баз данных для моделирования систем / Материалы Междунар. научн.-практ. конф. «Системные проблемы надежности, качества, информационных и электронных технологий». Москва-Сочи, 2005. С. 65-69.

101. Шевелев В.М. Эффективность внедрения информационных технологий в медицинском учреждении / В.М. Шевелев, Е.В. Хасаншина, Ю.Р. Хасаншин // Материалы I Российского научного форума .- М., 2003.- С. 140-141.

102. Шиган E.H. Методы прогнозирования и моделирования в социально- гигиенических исследованиях / Е.Н.Шиган. М.: Медицина, 1986.-208 с.

103. Шиган E.H. Системный анализ в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ, 1982.

104. Шляхто Е.В. Проблемы качества медицинской помощи и информационного обеспечения профессиональной медицинской деятельности / Е.В. Шляхто, И.А. Шевченко // Здравоохранение Российской Федерации,- 2004.- №22,- С. 27-29.

105. Шиленко Ю.В. Стратегия обеспечения качества медицинской помощи населению / Шиленко Ю.В., Акопян A.C., Бочкаев P.C. // Пробл. управления здравоохранением. 2002. - №1. - С.54-59.

106. Шувалова Т.М. Клиническая и социально-эпидемиологическая характеристика женщин, родивших детей, больных врожденныхсифилисом. Сообщение И/ Т.М. Шувалова, А.Г. Туманян,

107. В.М. Юдакова // ИППП 1999.- №22.- С. 18-21.

108. Шумов A.B. Инфекции, передаваемые половым путем, и женская проституция на территории Саратовской области / A.B. Шумов, A.B. Федотов, О.В. Тараскин // Вестник дерматологии и венерологии.- 2001. -№21.- С. 69-72.

109. Щепин О.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, Е.П. Какорина // М.: ОАО Издательство «Медицина», 2007. -360 с.

110. Щукина И.В Заболеваемость населения сифилисом: состояние, проблемы и пути профилактики / И.В.Щукина, И.Э.Есауленко, А.Л.Поздняков.-2006.- 91 с.

111. Электронный учебник по статистике Электронный ресурс. http://www.statsoft.ru/home/textbook/default.htm

112. Agaclidan A. Screening of sex worker in Turkey for Chlamydia trachomatis / A.Agaclidan, J.Chow, H Pashazade et al // Sex Trarcm Dis. 1997.- Vol.24, N2.1 0.-P.573-575.

113. Aral S. O. Sexual risk behaviour and infection:epidemiological considerations / S. O. Aral// Sexually Transmitted Infections.-2004.-Vol.80.Suppl.ll.-P.8-12.

114. Bavastrelli M. Sexually active adolescents and yong adults a hightrisk group for Chlamydia trachomatis infections / M. Bavastrelli, M. Midulla, D.Rossi et al // J Travel Med.-1998.-Vol.5, NQ.2.-P.57-60.

115. Bjekie M. Incidence of gonorrheea in Belgrade, 19881994. City Dept for Skin and Veneral Dis, Belgrade, Yugoslavia / M.Bjekie, H. Vlajinac, S. Sipetic //Infect.-1998.-№37(l).-P.44-47.

116. Clayton P.O. Hripcsak G. Decision support in healthcare Illnt.J. Bio-Med.Compnt. -1995. V. 39.-P.59-66.

117. Constract awarded for new quality measurement network // Research Activities AHCPR.-1996.-№2.199.-P. 14.

118. Dali Conte I. Sexually transmitted infections in Italy: an overview / J. Dal Conte, A. Lucchinni, E. Contuzzi et al // Int. J. STD AIDS.-2001.-Vol.12, №2.12.-P. 813-818.

119. Doherty L, Fenton K.A., Jones J., et al. Syphilis: old problem, new strategy. BMJ 2002; 325:153-6.

120. Domeika M. Chlamidia trachomatis infection in eastern Europe: legal aspects, epidemiology, diagnosis, and treatment 1 M. Domeika, A. Hallen, L. Chudomirova et al // Sex Transm Infect.-2002.-Vol.78.-P.l 15-119.

121. Driscoll G.L. Genital Chlamydia trachomatis infection in Australia (letter)/G. L. Driscoll, J. P. Tyler, M. Bentley/I Med. J. Aust. -1994.-Vol.160 .№2.1.-P.46.

122. De Schrijver K, Fenton K, Kiehl W, et al. European trends in gonorrhoea. Eurosurveillance Weekly 2000. №4.

123. Erkinjuntti T. Diagnosis of multi-infarct dementia / T. Erkinjuntti, Sulkava R.// Alzheimer. Dis .Assoc. Disord.- 1991.-Vol.5.-P.l 12-121.

124. Galar A. Urinari tract infection caused by Chlamydia trachomatis in children / A. Galar, 1. Choro sky-Kro 1, Z. Moraawska // Pol-Tyg-Lec.-1992.Vol.47, №2.31-33.-P.683.

125. Hanquet G. IPH ID team. News on outbreak and infectious diseases. Available atwww.lph.lgov.be/epidemio/epien/issue 19-25 March 2003.

126. Holmes K.K., Sperling P.F., Mardh P.A., et al. Sexually Transmissed. 3rd ed. USA: McGraw-Hill, 1999.

127. Lohr K. Current issues in quality of care 1 K. Lohr, K.Gody, S. Their/Hlth. Affairs.- 1998.-Vol.8, NQ.1.-P.13-14.

128. Porkes R., Renton A., Meheus A., et al. Review of current eviedence and comparison of quidelines for effectivecsyphilins treatment in Europe Int J STD AIDS 2004; 2004;15:73-88.

129. Principles of Neurology / R.M. Adams, M.Victor, A.N.Ropper et al.-New York, 1997.-P. 777-873.

130. Ray A. Factors predisting High-risk sexual behavior in heterosexual college femeles / A. Ray, R. H. Pollack // Sex Marital. Therapy.-1995.-№2.21 (3).-P.213 -224.

131. Schools D. Prevention of pelvic inflammantory diasease Ly screening for cervical chlamidial infection 1 D. Schools, P. Stergachis, P. Heidrich et al 1/New Enge J Med.-1996.-Vol.334,№2.21.-P.1362-1366.

132. Shuter J. Rates of and risk factors for trichomoniasis among pregnant inmates in new York City 1 J. Shuter, D. BeH, D. Graham et al 11 Sex Transm. Dis.-1998.- Yol.25, №2.6.-P.303-307.

133. Thomas G. B. Isolation of Chlamidia trachomatis from amniotic fluid 1 G. B. Thomas, J. Jones, A.J. Sbarra et al 11 Obstet Gynecol. 1990.-Vol.76.P.519-520.

134. Van de Laar MJ, van Veen M, Götz H, ef al. ontinued transmission of syphilis in Rotterdam, the Netherlangs Eurosurveillance Weekly 2002:7.

135. Van Duynhovtn Y. The epidemiology of Neisseria gonorrhoeae in Europe. Microbes Infect 1999; 1999; 1A55-6A.

136. Wasserheit J, Aral S. The dynamie topology of sexuallytransmitted disease epidemies: implication for prevention strategies. J Infekt Dis 1996; 174: 201 13.