автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Системные проявления латентно протекающего хронического риносинусита

На правах рукописи

ВАНДЫШЕВА Людмила Владимировна

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛАТЕНТНО ПРОТЕКАЮЩЕГО ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА

05.13.01 - Системный анализ, управление и

обработка информации (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ДЕН 2009

Тула-2009

003488848

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Хадарцев Александр Агубечирович профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Сапожников Владимир Григорьевич

Доктор медицинских наук Карасева Юлия Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный технический университет».

Защита диссертации состоится «23» декабря 2009 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 212.271.06 при ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300600 г. Тула, пр-т Ленина, 92.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300600, г. Тула, пр-т Ленина, 92.

Автореферат разослан « 23 » ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.Н. Борисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ранняя диагностика хронического риноси-нусита (ХР) и его лечение является актуальной проблемой современной медицины, решение которой направлено на снижение количества осложнений и смертности. Известен способ диагностики ХР с помощью риноскопии, визуализирующей выделения в полости носа и носовых ходах (Супрунов В.К., 1969), или их сочетание с отеком раковин (Шеврыгин Б.В., 1996; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин JI.A., 2008), что считалось достаточным для диагностики. Недостатком этого диагностического метода является недооценка гипертрофии (отека) нижних и средних носовых раковин без видимых при риноскопии (эндоскопии) выделений (Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2008).

Латентное течение ХР отмечалось в ряде исследований (Васина Т.Д., Ермолова A.C., Меньшиков Д.Д. и соавт., 1996; Гофман В.Р., 2001), но при этом внимание не фиксировалось на локализации гипертрофии или преимущественной гипертрофии нижней носовой раковины, наличие которой не связывалось с изменениями в пазухах носа. Не учитывалась гипертрофия нижней носовой раковины на стороне, противоположной воспалительному процессу в верхнечелюстной пазухе. В случае выявления двусторонней гипертрофии при латентном рино-синусите - недооценивалась преимущественность ее локализации на стороне, контралатерапьной большему отеку (гиперплазии) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Этот симптом не был подтвержден рентгенологически и лабораторно.

Не проводилась математическая оценка и кластеризация симптоматики ХР при заболеваниях ЛОР-органов, не была выявлена системная зависимость с патологией других органов и систем, не была уточнена значимость отдельных симптомов, характера микрофлоры и их совокупностей для ранней диагностики ХР.

Решение задачи неинвазивной визуальной диагностики ХР, протекающего латентно, повышение доступности его диагностики, уточнение локализации процесса, адекватная и своевременная терапия воспаления, - обеспечит предупреждение рецидивов заболевания, развитие сопутствующих патологических изменений со стороны других систем и органов, внутричерепных и других осложнений. Это особо значимо в периоды эпидемических вспышек вирусных инфекций различной этиологии, представляющих опасность для здоровья больших популяций населения не только в остром периоде, но и в последующие годы.

Цель исследования. При помощи корректного способа обработки информации (алгебраическим методом конструктивной логики) подтвердить значимость разработанного способа ранней диагностики латентного течения хронического риносинусита, основанного на оценке контралатеральной гипертрофии нижней носовой раковины в совокупности с другими симптомами.

Задачи исследования.

1. Осуществить бактериологическое, цитоморфологическое, рентгенологическое исследование при затрудненном носовом дыхании у лиц, не имевших в анамнезе острого риносинусита.

2. Исследовать околоносовые пазухи при аденоидите, гиперпластическом фарингите, рецидивирующем ларингите, регионарном лимфадените, их сочетании у пациентов, которым ранее не был установлен диагноз острого или хронического риносинусита, определив их значимость для диагностики латентного ХР.

3. Изучить состояние околоносовых пазух носа у больных с патологией других органов и систем в период ремиссии.

4. Установить значимость сочетания гипертрофии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух с контралатеральной гипертрофией нижних носовых раковин.

5. При помощи алгебраического метода конструктивной логики (АМКЛ) обработать полученную информацию для выявления основных значимых факторов развития ХР.

Научная новизна. Впервые проведена обработка имеющейся медицинской информации при помощи АМКЛ, выявившей наиболее значимые кластеры диагностических симптомов ХР.

Впервые у больных с различной патологией, не имевших в анамнезе риносинусита, изучено состояние нижних носовых раковин и придаточных пазух носа. Выявлена закономерность изменения нижних носовых раковин и состояния околоносовых пазух при латентном ХР, заключающаяся в том, что гипертрофия нижней носовой раковины сопряжена с гипертрофией слизистой верхнечелюстной пазухи, расположенной контрлатерально.

Показано, что изменения со стороны лимфоидных органов: хронический аденоидит, тонзиллит, гиперпластический фарингит, фарингит зад-небоковых валиков глотки, ларингит, регионарный лимфаденит (как нозологические единицы и их сочетания) - являются системными реакциями периферического отдела иммунной системы и могут указывать на наличие латентного хронического воспаления придаточных пазух носа. Эти реакции являются также маркерами ХР, протекающего латентно.

Прослежена связь затрудненного носового дыхания и состояния придаточных пазух носа и доказана связь ХР, протекающего латентно, с патологией других органов и систем, особенно бронхолегочной.

Научно-практическая значимость. Результаты обработки информации о диагностической симптоматике ХР при помощи AMKJI, выявившего наиболее значимые факторы, могут использоваться в научной работе и в деятельности учреждений практического здравоохранения.

Выявленные особенности течения латентного ХР у лиц различных возрастных групп, взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями, -важны для практической работы ЛОР-специалистов, врачей-терапевтов поликлиник и врачей общей практики.

Проведенное исследование, показывающее, что в условиях поликлиники при визуальном осмотре полости носа и лимфоидных органов, тщательном сборе анамнеза, можно заподозрить и, при необходимости, подтвердить доступными дополнительными методами исследования диагноз ХР, доступно для всех практических врачей.

Использование комплексного подхода к диагностике ХР, протекающего латентно, открывает новые возможности для изучения патологии органов и систем, сопряженных с очагом воспаления в придаточных пазухах носа.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в работе поликлиники страховой компании «Вирмед» г. Тулы, детской городской поликлиники №1 г. Сочи, на базе санатория «Русь» Управления Делами Президента России, санатория «Правда» Управления ФСБ.

Апробация результатов исследования.

Результаты работы доложены на 2 научных конференциях (1 Международной и 1 Российской): Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования» (Бразилия, 2009); Общероссийской научной конференции «Инновационный потенциал отечественной науки» (Москва, 2009). Работа апробирована на совместном заседании кафедры внутренних болезней и хирургических болезней медицинского института Тульского государственного университета (2009).

По результатам исследования выдан патент на изобретение №2350267, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2009 года.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 работ, из них в рекомендованных ВАК журналах - 2, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах, построена традиционно, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 172 источника (109 отечественных и 63 зарубежных авторов), 9 рисунков, 25 таблиц.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Обработка медицинской информации при помощи АМКЛ отражает клиническую значимость отдельных симптомов и их сочетаний.

2. ХР у детей и взрослых протекает в латентной форме, что затрудняет его диагностику и, как следствие, приводит к патологии со стороны других органов, гнойным обострениям и осложнениям.

3. Исследование нижних носовых раковин позволяет определить: наличие воспалительного процесса в придаточных пазухах носа, локализацию воспалительного процесса, а состояние лимфоидных органов — выявить ХР, протекающий латентно на ранних стадиях

4. При лечении больных с воспалительной патологией дыхательных путей выявление ХР, протекающего латентно, и своевременное лечение его - обеспечивает оптимальную тактику ведения и предупреждения развития осложнений.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами, на базе санатория «Русь» Управления Делами Президента России, поликлиники «Семейный Доктор» кафедры семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова, поликлиники «Вирмед» г.Тулы в период с 2001 по 2009 гг., проведены исследования у 349 человек (рис. 1).

□ Группа А (п = 50)

51 Группа Б (п = 259)

□ Группа В (п = 40)

Рис. 1. Объект исследования

Группа А. Обследование 50 взрослых больных, с жалобами на затрудненное носовое дыхание, у которых официально диагноз острый и хронический риносинусит в анамнезе не отмечался.

Группа Б (п = 259) - взрослые больные с заболеваниями: ЛОР-органов - 218, других органов и систем - 193.

Группа В (n = 40) - дети с диагнозом аденоиды 2-3 степени, направленные на аденотомию. Диагноз - аденоиды 2-3 степени у всех обследуемых (100 %). Всего проведена аденотомия - у 28 чел. (70 %), из них: 1 год назад - 2 чел., от 3 до 5 лет назад - 16 чел.

2. Методы исследования 2.1. Изучение анамнеза

2.1.1. Данные о болезнях (операциях) родителей и родственников, непосредственно контактировавших с ребенком.

2.1.2. Данные анамнеза жизни детей и взрослых, экзогенные воздействия (кесарево сечение, антибиотикотерапия, инфекции, травмы, перенесенные психотравмы, неблагоприятные условия воспитания, табакокурение, дисбактериоз кишечника, аллергии и т.д.).

2.1.3. Данные анамнеза болезни, где предполагались как первичные проявления острого риносинусита, так и рецидивы заболевания, приведшие к хронизации процесса.

2.1.4. Заболевания других систем и органов: органы слуха; глотка, гортань; лимфоидные органы; органы дыхания; органы мочевыводя-щей системы; периферической нервной системы; органы зрения и т.д.

2.2. Анализ жалоб и симптомов

2.2.1. Изучение жалоб, специфичных для риносинусита (затруднение носового дыхания, симптом «post nasal drip», боль, давление в области лица, ухудшение или потеря обоняния, а также - сухость слизистой оболочки, корки на слизистой, носовые кровотечения, головная боль).

2.2.2. Изучение жалоб, специфичных для патологии других JIOP-органов.

2.2.3. Изучение жалоб, характерных для патологии со стороны других систем и органов.

2.3. Риноскопия, фарингоскопия

2.3.1. Риноскопия. Осмотр преддверия носа больного проводился при помощи I пальца левой кисти врача (правой рукой придавали голове необходимое положение). В этом положении осматривалась внутренняя поверхность крыльев носа, подвижная часть носовой перегородки, передние концы нижних носовых раковин.

2.3.2. Фарингоскопия. Фарингоскопию (мезофарингоскопию) производили при помощи шпателя, положенного на передние 2/3 языка. Эпифарингоскопия в некоторых случаях выполнялась после анестезии (2 % р-ром лидокаина). Гипофарингоскопия позволяет детально обследовать нижние отделы глотки (гортаноглотку).

2.4. Исследование гортани

2.4.1. Прямая ларингоскопия. Осмотр гортани производили с помощью ларингоскопа.

2.4.2. Зеркальная (непрямая) ларингоскопия, как основной метод исследования гортани у детей старшего возраста и взрослых, производилась гортанным зеркалом, закрепленном в универсальной ручке под углом 125°. Зеркало подводилось к мягкому небу, не касаясь задней стенки глотки и корня языка, и помещалось под углом 45°. Получаемое изображение является полуобратным (стороны при этом не меняются). Гортань осматривалась при дыхании и при фонации звука «э» или «и».

2.5. Цитоморфологическое исследование слизи из носа и бактериологическое исследование мазков из носа

Исследован клеточный состав (риноцитограмма) носового секрета, при этом было подсчитано количество десквамированного эпителия, проанализирована выраженность эмиграции лейкоцитов.

Проведено бактериологическое исследование мазков из носа всем исследуемым больным с использованием пробирок с угольной средой.

2.7. Компьютерная томографии (KT).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

KT околоносовых пазух полости носа и верхней челюсти проведена на аппаратах IV поколения «Sonatom Plus 4» и «Ar-Star» (Simens).

МРТ проводилась на аппарате «Harmony» (Simens) с напряженностью магнитного поля 1 Тл в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях; слой сканирования - 3-5 мм.

3. Математическая обработка данных

Аналитические расчеты проводились с помощью АМКЛ (Щеглов В.Н., Хромушин В.А., 1999; Хромушин В.А., Бучель В.Ф., Чест-нова Т.В., 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группах А, Б, В полость носа осматривалась при помощи носового зеркала (передняя риноскопия). В каждом конкретном случае обнаружения гипертрофии нижней носовой раковины с одной или двух сторон, проводилась KT, МРТ придаточных пазух носа (в группе В при необходимости), лабораторное исследование содержимого полости носа - цитоморфологическое и бактериологическое.

В группах А и Б вместе с затруднением носового дыхания изучены следующие жалобы: постоянная боль в горле (с двух сторон, с одной стороны); першение в горле; чувство инородного тела в горле, «ком» в горле; выделение «пробок» из миндалин, увеличение размеров миндалин; рецидивирующая осиплость голоса (при нагрузке и без нее); увеличение, болезненность регионарных лимфоузлов; снижение слуха («заложенность ушей»); выделение гноя из уха (обильно) или мокнутие уха; периодическая или постоянная боль в ухе различной интенсивности; храп.

Также в группах А и Б изучены жалобы, характерные для патологии со стороны других систем и органов: длительный кашель (с мокротой), одышка; длительный субфебрилитет; в анализах мочи - признаки воспаления, длительно не поддающиеся санации; боли в поясничной области; в анализах крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, большое количество моноцитов, высокие цифры СОЭ; слезотечение, гнойные выделения из глазной щели, боли в одной из ветвей тройничного нерва (чаще второй), приводящие к необоснованному удалению зубов.

1. Результаты исследований в группе А

Проведено обследование 50 взрослых больных с жалобами на затрудненное носовое дыхание, у которых официально диагноз острого и хронического риносинусита в анамнезе не устанавливался.

Количество больных, у которых родители и близкие родственники, проживающие совместно с больным страдали(-ют) заболеваниями представлены в табл. 1.

Данные анамнеза жизни взрослых, экзогенные воздействия (кесарево сечение, антибиотикотерапия, инфекции, травмы, перенесенные психические травмы, неблагоприятные условия воспитания, табакокурение, дисбактериоз кишечника, аллергия и т.д.) представлены в табл. 2.

Таблица 1

Данные о болезнях (операциях) родителей и родственников, непосредственно контактировавших с больным

Заболевания Кол-во, чел. %

• ЛОР-органов 12 24

- острый и хронический риносинусит

- острый и хронический отит 3 6

- хронический тонзиллит 6 12

- затрудненное носовое дыхание (использование 7 14

сосудосуживающих капель постоянно)

• органов дыхания

- хронический бронхит 2 4

Итого: 30 60

Данные анамнеза жизни взрослых, экзогенные воздействия

№ Экзогенные факторы Кол-во, чел. %

1. Длительная антибиотикотерапия в анамнезе 14 28

2. Инфекционные заболевания кишечника 3 6

3. Травмы носа 10 20

4. Перенесенные психотравмы 5 10

5. Аллергические заболевания носа 4 8

6. Табакокурение 12 24

7. Неблагоприятные условия воспитания, жизни 2 4

Итого: 50 100

В табл. 3 отображены данные анамнеза болезни, где предполагались как первичные проявления острого риносинусита, так и рецидивы заболевания, приведшие к хронизации процесса.

Таблица 3

Данные анамнеза болезни

№ Симптомы Кол-во, чел. %

1. Длительный или рецидивирующий субфебрилитет (после ОРВИ - 8 чел.) 8 16

2. Длительное или рецидивирующее затруднение носового дыхания после ОРВИ, ангины, бронхита 31 62

3. Длительная или рецидивирующая головная боль 4 8

4. Синдром «post nasal drip» 5 10

5. Ухудшение (потеря) обоняния 1 2

6. Боль (давление) в области лица 1 2

Итого: 50 100

В результате анализа анамнестических данных исследуемых больных выявлены воспалительные заболевания ЛОР-органов (табл. 4).

Таблица 4

Заболевания ЛОР-органов в анамнезе (п = 38)

№ Заболевания Кол-во, чел. %

1. - острый фарингит (в т.ч. заднебоковых валиков) - хронический фарингит (в т.ч. заднебоковых валиков) 2 16 5,3 42,1

2. - рецидивирующий острый ларингит - хронический ларингит (папилломатоз гортани) 3 6 7,9 15,8

3. - ангина 1 2,6

- хронический тонзиллит 5 13,2

4. - рецидивирующий острый отит - хронический отит (мезотимпанит, несостоятельность тим-панопластики), тубоотг 2 3 5,3 7,9

Согласно рекомендациям по лечению хронического риносинусита у взрослых (ЕР308, 2007), у исследуемых больных проанализированы симптомы, специфичные для риносинусита: обструкция (заложенность носа) - 50 чел. (100 %), боль (давление в области лица) - 1 чел. (2 %), ухудшение (потеря) обоняния - 1 чел. (2 %)

Таблица 5

Заболевания других систем и органов (п = 37)

№ Заболевания Кол-во, чел. %

1. Дыхательной системы:

- острый бронхит (затяжное течение) 7 18,9

- хронический бронхит, хроническая обструктнвная болезнь 4 10,8

легких (ХОБЛ)

- острая пневмония (затяжное течение) 1 2,7

-хроническая пневмония 1 2,7

2. Мочевыделительной системы:

- острый пиелонефрит (затяжное течение) 2 5,4

- хронический пиелонефрит 1 2,7

- острый гломерулонефрит - -

- хронический гломерулонефрит 1 2,7

3. Центральной и периферической нервной системы:

-упорная головная боль (нарушение сна, ухудшение памяти) 4 10,8

- неврит (невралгия) тройничного нерва 2 5,4

4. Система органов зрения:

- острый конъюнктивит (затяжное течение) 5 13,5

5. Лимфатическая система:

- острый (рецидивирующий) лимфаденит 3 8,2

- регионарное увеличение лимфатических узлов 6 16,2

Для ранней диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух был осуществлен анализ жалоб больных со стороны ЛОР-органов и жалоб, указывающих на признаки воспаления других органов. Наличие одной и более жалобы у больного определяет вероятность хронического воспалительного процесса в придаточных пазухах носа, требует тщательного сбора анамнеза и детального исследования полости носа и придаточных пазух.

В результате исследования выявлено, что на рентгенограммах и компьютерных томограммах отмечается утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух с одной и/или с двух сторон в 72 % случаев (36 чел.) - рис. 2.

В 73,9 % (34 чел.) случаев гипертрофия нижней носовой раковины с одной стороны (или преимущественно с одной стороны - при двусторонней гипертрофии) наблюдается на стороне, противоположной пристеночному или тотальному затемнению в верхнечелюстной пазухе носа, то есть контрлатерально.

Ac^J

Рис. 2. MPT больного с затруднением носового дыхания; в анамнезе - хронический тонзиллит: а) отек нижней носовой раковины справа, б) отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слева (контрлатерально)

При цитоморфологическом исследовании слизи из носа в 74 % (37 чел.) случаев выявлены признаки воспалительного процесса (нейтро-филы 80-100 %) + кокки, бактерии до ++++. В остальных случаях - 6 % (3 чел.) эозинофилы до 100 % (т.е. отек аллергической этиологии), 20 % (10 чел.) количество нейтрофилов не превышает 30-50 %, но количество бактерий, кокков от + до ++++.

Бактериологическое исследование выявило St. aureus, Str.pyogenes, E. coli, Str.pneumoniae, H. influenzae.

Резюме. При выявлении гипертрофии нижней носовой раковины с одной стороны (или преимущественно с одной стороны при двусторонней гипертрофии), в частности при затруднении носового дыхания, следует изучать анамнез жизни, болезни, патологию других систем и органов; а также проводить рентгенологическое исследование пазух носа и лабораторное (цитоморфологическое и бактериологическое) исследование мазков из носа. При обнаружении пристеночного или тотального затемнения верхнечелюстной пазухи контрлатерально гипертрофии нижней носовой раковины и выявлении нейтрофильных лейкоцитов, патогенной микрофлоры при цитоморфологическом исследовании, а также патогенной микрофлоры при бактериологическом исследовании - диагностируют ХР, протекающий латентно.

Обследована группа больных (п = 259) с различными заболеваниями, протекающими нетипично: 1) затяжное течение острого процесса, 2) рецидивирующее течение, 3) хронический процесс с частыми обострениями. В анамнезе острый и хронический риносинусит не отмечался.

2. Результаты исследований в группе Б

Из группы обследуемых выделено 218 больных (84,2 %) с нетипичным течением острых и хронических заболеваний ЛОР-органов (табл. 6).

Таблица 6

Заболевания ЛОР-органов (п=218)

№ Заболевания Кол-во, чел. % от общего

кол-ва больных

1. Заболевания глотки: 122 56,0

а) острый фарингит 36 16,5

б) хронический фарингит 44 20,2

в) ангина 15 6,9

г) хронический тонзиллит 27 12,4

2. Заболевания гортани: 33 15,1

а) острый ларингит 11 5,0

б) хронический ларингит (в т.ч. папилломатоз) 22 10,1

3. Заболевания уха: 63 28,9

а) острый отит 34 15,6

б) хронический отит 29 13,3

Проанализированы жалобы, анамнез болезни и жизни исследуемых больных. Патологию других систем и органов имели - 193 чел. (74, 5%)-табл. 7.

Таблица 7

Структура патологии различных систем и органов (п = 193)

№ Заболевания Кол-во, чел. %

от общего кол-ва

больных

1. Дыхательная система: 94 48,7

а) острый бронхит 50 25,9

б) хронический бронхит 32 16,6

в) острая пневмония 11 5,7

г) хроническая пневмония 1 0,5

2. Мочевыделительная система: 44 22,8

а) острый пиелонефрит 8 4,1

б) хронический пиелонефрит 29 15

в) острый гломерулонефрит 3 1,6

г) хронический гломерулонефрит 4 2,1

3. Нервная система: 26 13,5

а) упорная головная боль (нарушение сна, 23 11,9

ухудшение памяти)

б) неврит троичного нерва 3 1,6

4. Органы зрения: 9 4,7

а) острый конъюнктивит 8 4,2

б) хронический конъюнктивит 1 0,5

5. Лимфатическая система: 20 10,4

а) острый лимфаденит 5 2,6

б)регионарное увеличение 15 7,8

лимфатических узлов

Из анамнеза жизни выявлены важнейшие экзогенные факторы, способствующие развитию ХР (табл. 8).

Таблица 8

Экзогенные факторы (п=241)

№ п/п Факторы Кол-во, чел. %

1. Длительная антибиотикотерапия 45 18,7

2. Травмы носа и пазух 54 22,4

3. Аллергические заболевания (в т.ч. носа) 68 28,2

4. Вредные привычки 33 13,7

5. Неблагоприятные условия жизни 13 5,4

6. Инфекционные заболевания кишечника 13 5,4

7. Психотравмы 15 6,2

Данные о болезнях (операциях) родителей и родственников, непосредственно контактировавших с больным представлены в табл. 9.

Таблица 9

Заболевания родителей больных и их близких родственников, проживающих совместно (п=221)

Заболевания Кол-во, чел. %

1. Острый и хронический риносинусит 60 27,2

2. Острый и хронический отит 26 11,8

3. Хронический тонзиллит 52 23,5

4. Затрудненное носовое дыхание (использование 29 13,1

сосудосуживающих капель постоянно)

5. Воспалительные заболевания дыхательных путей 54 24,4

Одной из задач исследования являлось подробное изучение и выделение жалоб больных с воспалительной патологией ЛОР-органов и других систем и органов, протекающей нетипично, специфичных для риносинусита (табл. 10).

Таблица 10

Жалобы, специфичные для риносинусита (п=259)

Жалобы Кол-во, чел %

• Длительное затруднение носового дыхания (рецидивирующее), из них: - постоянная (полная) обструкция носа - неполная обструкция носа (односторонняя или двусторонняя) 57 15 42 22,0 26,3 73,7

• Синдром «post nasal drip» 45 17,3

• Ухудшение (потеря) обоняния 52 20

• Боль (давление) в области лица 8 3,1

• Длительный субфебрилитет 36 13,9

• Длительная, рецидивирующая головная боль 38 14,7

Больные, не имевшие в анамнезе риносинусита и обратившиеся с заболеваниями глотки, гортани, уха и других органов, протекавшими нетипично в 62,5 % случаев имели дополнительные жалобы, специфичные для риносинусита, что позволило заподозрить его наличие.

В результате исследования выявлено, что на рентгенограммах и компьютерных томограммах отмечается утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух с одной и/или с двух сторон в 45,2 % случаев (117 чел.)-рис. 3.

Рис. 3. КТ больного с диагнозом острый бронхит (затяжное течение): А) отек нижней носовой раковины справа, Б) тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи слева (контрлатерально)

В 74,3 % (87 чел.) случаев гипертрофия нижней носовой раковины с одной стороны (или преимущественно с одной стороны - при двусторонней гипертрофии) наблюдается на стороне, противоположной пристеночному или тотальному затемнению в верхнечелюстной пазухе носа, то есть контрлатерально.

При цитоморфологическом исследовании слизи из носа в 78,3% (141 чел.) случаев выявлены признаки воспалительного процесса (нейтрофилы 80-100 %) + кокки, бактерии до ++++. В остальных случаях 21,7 % (39 чел.) эозинофилы до 100 % (т.е. отек аллергического генеза).

Бактериологическое исследование выявило St. aureus, Str.pyogenes, E.coli, Str.pneumoniae, H.influenzae.

Резюме. Больные с острыми воспалительными заболеваниями (затяжное, рецидивирующее течение) и хроническими воспалительными процессами различных систем и органов, при неэффективности адекватной терапии, должны быть обследованы для выявления латентного ХР. Патология лимфоидных органов: хронический аденоидит, гипертрофия небных миндалин, хронический гиперпластический фарингит,

фарингит заднебоковых валиков глотки, ларингит, регионарный лимфаденит (как нозологические единицы и их сочетания) - должна расцениваться, как системные реакции периферического отдела иммунной системы. Они указывают на наличие хронического воспалительного процесса (той или иной степени) в придаточных пазухах носа, протекающего, в том числе и в латентной форме.

3. Результаты исследований в группе В

В исследовании принимали участие 40 больных детей направленных на аденотомию с затруднением носового дыхания, с диагнозом аденоиды II-III степени, у которых диагноз острого и хронического риносинусита в анамнезе не отмечался.

Проанализированы данные о болезнях родителей и родственников, непосредственно контактировавших с ребенком (табл. 11).

Проанализированы данные анамнеза жизни детей, экзогенные воздействия (кесарево сечение, антибиотикотерапия, инфекции, травмы, перенесенные психотравмы, неблагоприятные условия воспитания, табакокурение, дисбактериоз кишечника, аллергии и т.д.) - табл. 12.

Таблица 11

Аналитические данные о болезнях родителей и родственников (п=38)

№ Заболевания Кол-во, чел. %

1. Острый или хронический риносинусит 14 36,9

2. Гнойный отит 3 7,9

3. Хронический тонзиллит 8 21,1

4. Затрудненное дыхание 7 18,4

5. Воспалительные заболевания дыхательных путей 6 15,7

Таблица 12

Аналитические данные анамнеза жизни детей, экзогенные воздействия (п=38)

№ Экзогенные факторы Кол-во, чел. %

1. Цети, рожденные путем операции «кесарево сечение» (неблагоприятные условия жизни) 7 17,5

2. Цети, получавшие в роддоме или в раннем возрасте (до 3 месяцев) антибиотики (профилактика дисбакгериоза не проводилась или проводилась в недостаточном объеме) 23 57,5

3. Дети, перенесшие на 1 году жизни кишечную инфекцию (профилактика дисбактериоза не проводилась или проводилась недостаточно) 3 7,5

4. Цети, перенесшие или имеющие аллергические заболевания 7 17,5

Данные анамнеза болезни, где предполагались как первичные проявления острого риносинусита, так и рецидивы заболевания, приведшие к хронизации процесса приведены в табл. 13.

Таблица 13

Данные анамнеза болезни

№ Заболевание Кол-во, чел. %

1. Длительное затруднение носового дыхания 28 67,5

2. Длительный субфебрилитет (рецидивирующий) 5 12,5

3. Длительная, рецидивирующая головная боль 6 15

4. Синдром «post nasal drip» 2 5

Таблица 14

Заболевания ЛОР-органов у детей (из анамнеза)

№ Заболевания Кол-во, чел. %

1. Заболевания глотки, из них: 25 62,5

а) острый фарингит (затяжное течение) 12 30

б) хронический фарингит (рецидивирующий) 5 12,5

в) ангина рецидивирующая 5 12,5

г) хронический тонзиллит 3 7,5

2. Заболевания гортани 5 12,5

а) острый ларингит (стеноз) 4 10

б) хронический рецидивирующий ларингит 1 2,5

3. Заболевания уха 10 25

а) острый отит (тубоотит) - затяжное течение 8 20

б) хронический отит 2 5

Кроме перечисленной патологии ЛОР-органов, в анамнезе детей выявлены следующие заболевания (табл. 15). Изучены жалобы, специфичные для риносинусита (затруднение носового дыхания, симптом «post nasal drip», боль, давление в области лица, ухудшение или потеря обоняния, а также - сухость слизистой оболочки, корки на слизистой, носовые кровотечения, головная боль). Изучены жалобы, специфичные для патологии других ЛОР-органов: постоянная боль в горле (с двух сторон, с одной стороны), першение, чувство инородного тела, «кома» в горле; выделение «пробок» из миндалин, увеличение их размеров; рецидивирующая осиплость голоса (при нагрузке и без нее); увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов; снижение слуха («заложенность ушей»); выделение гноя из уха (обильно) или его мокнутие; периодическая или постоянная боль в ухе различной интенсивности; храп.

Системные поражение других систем и органов

Заболевания Кол-во, чел. %

Дыхательная система

- острый бронхит (затяжное течение) 10 25

- хронический бронхит (хроническая обструктивная болезнь 4 10

легких (ХОБЛ)

- острая пневмония (затяжное течение) 1 2,5

- хроническая пневмония 1 2,5

Мочевыделительная система

- острый пиелонефрит (затяжное течение) 2 5

- хронический пиелонефрит, инфекция мочевыводаших путей 1 2,5

- острый гломерулонефриг (затяжное течение) - -

- хронический гломерулонефриг - -

Центральная и периферическая нервная система

- упорная головная боль (нарушение сна, ухудшение памяти) 7 17,5

- неврит (невралгия) тройничного, неврит лицевого нерва - -

Система органов зрения

- острый коньюнктивит (затяжное течение) 7 17,5

Лимфатическая система

- острый (рецидивирующий) лимфаденит 7 17,5

- регионарное увеличение лимфатических узлов 12 30

Изучены жалобы, характерные для патологии со стороны других систем и органов: длительный кашель (с мокротой), одышка; субфебрилитет; в анализах мочи - признаки воспаления (лейкоциты, белок) длительно не поддающиеся санации; боли в поясничной области; в анализах крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, большое количество моноцитов, высокие цифры СОЭ; потеря зрения с одной стороны; гнойные выделения из глазных щелей.

В клинической практике выявлены различные комбинации аде-ноидита с заболеваниями ЛОР органов и других систем и органов:

- аденоидит, тонзиллит, регионарный лимфаденит, гиперпластический фарингит;

- аденоидит, рецидивирующий ларингит (часто со стенозом), регионарный лимфаденит;

- аденоидит, гиперплазия задней стенки глотки, рецидивирующий бронхит (в анамнезе);

- аденоидит, рецидивирующий отит (в анамнезе)

- аденоидит, регионарный лимфаденит, хронический пиелонефрит (в анамнезе) и т.д.

При осмотре полости носа (передняя риноскопия) выявлена односторонняя или двусторонняя (но преимущественно с одной стороны) гипертрофия нижней носовой раковины (табл. 16).

Выявленная гипертрофия при риноскопии (п = 40)

Гипертрофия Кол-во, чел %

• отек (гипертрофия) нижних носовых раковин, из них: - отек нижних носовых раковин с обеих сторон - отек нижней носовой раковины с одной (или преимущественно с одной)стороны 11 7 4 27.5 63.6 36,4

• отек (гипертрофия) средних носовых раковин 23 57,5

• отек (гипертрофия) сочетанного характера (средних и нижних носовых раковин) 6 15

При исследовании риноцитограммы выявлено от 90 % до 100 % нейтрофилов - 36 чел. (90 %), кокки от + до ++++ - 33 чел. (82,5 %).

На МРТ придаточных пазух носа выявлены изменения, характерные для риносинусита (пристеночное или тотальное затемнение решетчатых и/или верхнечелюстных пазух носа - 31 чел. (77,5 %).

При бактериологическом исследовании выделены - St. aureus, Str.pyogenes, E.coli, Str.pneumoniae, H.influenzae.

Резюме .Патологические изменения со стороны лимфоидных органов: хронический аденоидит, гипертрофия небных миндалин, хронический гиперпластический фарингит, хронический фарингит заднебо-ковых валиков глотки, хронический ларингит, регионарный лимфаденит (как нозологические единицы и их сочетания) - являются системными реакциями со стороны периферического отдела иммунной системы и указывают на наличие хронического воспалительного процесса (той или иной степени) в придаточных пазухах носа, протекающего, в том числе и в латентной форме. Они носят реактивный характер и являются маркерами ХР, протекающего латентно.

При обнаружении пристеночного или тотального затемнения в околоносовых пазухах носа (затемнения верхнечелюстной пазухи, контрлатерально гипертрофии нижней носовой раковины), нейтро-фильного лейкоцитоза при цитоморфологическом исследовании и патогенной микрофлоры при бактериологическом исследовании - диагностируют ХР, протекающий латентно.

4. Сравнительный анализ результатов исследования в группах А, Б, В

Проведен анализа экзогенных воздействий (табл. 17).

В табл. 18 приведен анализ заболеваний родителей и близких родственников, постоянно контактировавших с исследуемыми больными.

Сравнительный анализ данных анамнеза жизни, патогенные воздействия (в %)

№ Экзогенные факторы гр. А гр. Б гр. В

(п=50) (п=259) (п=40)

1 Длительная антибиотикотерапия 28 18,7 57,5

2 Инфекционные заболевания кишечника 6 5,4 7,5

3 Травмы носа и пазух 20 22,4 -

4 Психотравмы 10 6,2 -

5 Аллергии 8 28,2 17,5

6 Вредные привычки (табакокурение) 24 13,7 -

7 Неблагоприятные условия жизни 4 5,4 17,5

Таблица 18

Сравнительный анализ заболевании родителей и близких родственников, проживающие совместно с больным (в %)

№ Заболевания гр. А гр. Б ф. В

(п=50) (п=259) (п=38)

1 Острый и хронический риносинусит 24 23,4 36,9

2 Острый и хронический отит 6 10 7,9

3 Хронический тонзиллит 12 20,1 21,1

4 Затрудненное носовое дыхание (использование сосудосуживающих капель) 14 11,2 18,4

5 Воспалительные заболевания дыхательных путей 4 20,8 15,7

ИТОГО 60% от всех 85,5 % 100%

Таким образом, наиболее часто по всем группам у родственников и родителей исследуемых больных встречается риносинусит.

Таблица 19

Анализ первичных проявлений заболевания (в %)

№ Симптомы гр. А гр. Б гр. В

(п=50) (п=259) (п=40)

1 Длительный (рецидивирующий) субфебрилитет 16 13,9 12,5

2 Длительное (рецидивирующее) затруднение носового дыхания 62 22 70

3 Длительная (рецидивирующая) головная боль 8 14,7 15

4 Синдром «post nasal drip» 10 17,3 5

5 Ухудшение (потеря) обоняния 2 20 -

6 Боль (давление) в области лица 2 3,1 -

Анализ заболеваний ЛОР-органов у исследуемых больных показывает, что у исследуемых группы А и группы В отмечаются в анамнезе те же заболевания ЛОР-органов, что у больных группы Б (табл. 20).

Таблица 20

Заболевания ЛОР-органов у исследуемых больных (в %)

№ Заболевания гр. А (п=38) гр. Б (п=259) гр. В (п=40)

1 Острый фарингит (затяжное, рецидивирующее течение) 5,3 13,9 30

2 Хронический фарингит с частыми обострениями 42,1 17 12,5

3 Острый ларингит 7,9 4,3 10

4 Хронический ларингит (в т.ч. папилломатга гортани) 15,8 7,7 2,5

5 Ангина (рецидивирующее, затяжное течение) 2,6 5,8 12,5

6 Хронический тонзиллит 13,2 10,4 7,5

7 Острый отит 5,3 13,1 20

8 Хронический отит 7,9 11,1 5

Обращает на себя внимание, что у детей (группа В) острая воспалительная патология ЛОР-органов, протекающая в затяжной, рецидивирующей форме, встречается чаще, чем хроническая, тогда как у взрослых, превалирует хроническая патология с частыми обострениями.

При анализе патологии различных органов и систем выявились следующие заболевания (табл. 21).

Таблица 21

Заболевания различных органов и систем

№ Заболевания гр. А гр. Б гр. В

(п=37) (п=259) (п=40)

1. Дыхательная система: 35,1 36,3 40

-острый бронхит 18,9 19,3 25

- хронический бронхит 10,8 12,3 10

- острая пневмония 2,7 4,3 2,5

-хроническая пневмония 2,7 0,4 2,5

2. Мочевыделительная система: 10,8 17,1 7,5

- острый пиелонефрит 5,4 3,1 5

- хронический пиелонефрит 2,7 11,2 2,5

- острый гломерулонефрит - 1,2 -

- хронический гломерулонефрит 2,7 1,6 -

3. Центральная и периферическая нервная система: 16,2 10,1 17,5

- упорная головная боль (нарушение сна, ухудшение памяти) 10,8 8,9 17,5

- неврит тройничного нерва 5,4 1,2 -

4. Система органов зрения: 13,5 3,5 17,5

- острый конъюнктивит (рецидивирующее течение) 13,5 3,1 17,5

- хронический конъюнктивит - 0,4 -

5. Лимфатическая система: 24,4 7,7 30

- острый (рецидивирующий) лимфаденит 8,2 1,9 -

- регионарное увеличение лимфатических узлов 16,2 5,8 30

5. Результаты математической обработки с помощью алгебраической модели конструктивной (интуитивистской) логики

Расчет произведен при помощи AMKJI. Проанализированы амбулаторные карты пациентов, у которых диагноз острый и хронический риносинусит зарегистрирован не был:

I. Взрослые с затруднением носового дыхания.

II. Взрослые с острыми и хроническими заболеваниями различных систем и органов, протекавшими в затяжной, рецидивирующей форме.

III. Дети с аденоидами II-III степени.

Проведен аналитический расчет у 349 пациентов (Приложение 3), из них подтверждено наличие ХР в 184 случаях, не подтверждено в 165 случаях. Таким образом, оценка результатов в AMKJI проводилась по следующим принципам:

• Выявление наиболее значимых диагностических факторов, выраженных в цифрах «мощностей» импликант (М).

• Ранжирование результирующих импликант по убывающей мощности (М).

• Для минимизации всего массива чисел строится «модель» по сумме накопления мощностей «снизу вверх» и «сверху вниз» и разделяется на две части на уровне наименьшей разности суммы накопления линией раздела.

• Обобщенная оценка производится по отношению кластера меньших мощностей (II часть) к большим (I часть). Результат считается положительным при двукратном превышении чисел II части к 1 части.

5.1. Аналитический расчет подтвержденных случаев

В результатах аналитического расчета под X¡ мы понимаем следующие факторы: XI - длительная антибиотикотерапия, Х2 - травмы носа и околоносовых пазух, ХЗ - аллергические заболевания носа, Х4 -вредные привычки, Х5 - неблагоприятные условия жизни, Х6 - инфекционные заболевания кишечника, Х7 - психотравмы, Х8 - острый и хронический риносинусит, Х9 - острый и хронический отит, Х10 -хронический тонзиллит, XII - затрудненное носовое дыхание, Х12 -острые и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей, Х13 - длительный субфебриллитет, Х14 - длительное затруднение носового дыхания, XI5 - длительная головная боль, Х16 - симптом «post nasal drip», Х17 - ухудшение или потеря обоняния, XI8 - боль, давление в области лица, Х19 - острый фарингит, Х20 - хронический фарингит, Х21 - острый ларингит, Х22 - хронический ларингит, Х23 -ангина, Х24 - хронический тонзиллит, Х25 - острый отит, Х26 - хро-

ническяй отит, Х27 - острый бронхит, Х28 -хронический бронхит, Х29 - острая пневмония, ХЗО - хроническая пневмония, Х31 - острый пиелонефрит, Х32 - хронический пиелонефрит, ХЗЗ - острый гломеруло-нефрит, Х34 -хронический гломерулонефрит, Х35 - упорная головная боль, головокружения, Х36 - неврит тройничного нерва, Х37 - острый конъюнктивит, Х38 - хронический конъюнктивит, Х39 - острый лимфаденит, Х40 - регионарное увеличение лимфатических узлов.

Импликации ПРЯМЫЕ из файла: Р:\АналитРасчеты\Вандышева\4_Ьа5е.1х1 Переменная цели: Х41 Значение цели: 1.0 Маска:

Совпало целевых и нецелевых строк: 2.

1. М= 33.(0< Х40 <=1)

2. М= 19.(0< Х16 <=]) & (0<= Х35 <1) & (0< Х20 <=1) & (0<= ХЗЗ <1)

3. м= 12.(0< Х20 <=1) & (0<= Х31 <1) & (0<= Х29 <1) & (0< ХЗ <=1) & (0<= Х13<1)

4. м= 12.(0< Х32 <=1) & (0<= Х24 <1) & (0<= ХЗ <1) & (0<= Х15 <1) & (0<= Х23 <1)

5. м= 11.(0< Х28 <=1) & (0< Х17 <=1) & (0<= Х35 <1)

6. м= 11 ,(0< Х27 <=1) & (0< Х20 <= 1) & (0<= Х7 < 1)

7. м= 9.(0< Х16 <=1) & (0< XI <=1) & (0<= Х10 <1)

8. м= 8.(0< Х28 <=1) & (0<= Х35 <1) & (0< XI <=1)

9. м= 8.(0< Х32 <=1) & (0< Х20 <=1)

10. м= 8.(0< Х16 <=1) & (0< ХЗ <=1) & (0<= Х8 <1)

11. м= 8.(0< Х12 <=1) & (0< XI <=1) & (0<= Х39 <1)

12. м= 8.(0< Х17 <=1) & (0< Х35 <=1) & (0<= Х28 <1) & (0< XI <=1)

13. м= 7.(0< Х12 <=1) & (0< Х16 <-1) & (0<= Х2 <1)

14. м= б.(0< ХЗ <=1) & (0< Х22 <=1) & (0<= Х10 <1)

15. м= б.(0< XII <=1) & (0< Х25 <=1) & (0<= Х39 <1)

16. м= 6.(0< Х12 <=1) & (0< Х32 <=1)

17. м= 6.(0< Х32 <=1) & (0<= Х23 <1) & (0< Х2 <=1)

Анализ значимости факторов, способствующих возникновению и развитию ХР, протекающего латентно, выявил следующие наиболее значимые признаки: Х40 (регионарное увеличение лимфатических узлов), сочетание Х16 (симптом «post nasal drip») и Х20 (хронический фарингит), ХЗ (аллергические заболевания носа) и Х20 (хронический фарингит), Х32 (хронический пиелонефрит), сочетание Х28 (хронический бронхит) и XI7 (ухудшение или потеря обоняния), сочетание Х27 (острый бронхит, затяжное течение) и Х20 (хронический фарингит), сочетание Х16 (симптом «post nasal drip») и XI (длительная антибио-тикотерапия в анамнезе), сочетание Х28 (хронический бронхит) и XI (длительная антибиотикотерапия в анамнезе), сочетание Х32 (хронический пиелонефрит) и Х20 (фарингит).

5.2. Аналитический расчет неподтвержденных случаев

Согласно проведенному аналитическому расчету диагноз ХР не был подтвержден у 165 пациентов.

Другие факторы и данные факторы в других сочетаниях не подтверждают значение цели: так Х13 (длительный субфебрилитет) или сочетание Х20 (хронический фарингит) и Х13 (длительный субфебрилитет), что объясняет течение воспалительного процесса в глотке, Х28 (хронический бронхит) в сочетании с Х22 (хронический ларингит), Х20 (хронический фарингит) и Х35 (упорная головная боль, головокружение) - являются различными нозологическими единицами.

Таблица 22

Основной аналитический расчет (подробный вариант)

Значение цели: 1,0 Значение цели: 0

Переменная цели Х41 Переменная цели Х41

1. м= 33 (0 < Х40 <= 1) 1. М= 18 (0 < Х13 <= 1)

2. М= 19 (0 < Х16 <= 1); (0 < Х20 <= 1) 2. м= 18 (0 < Х7 <= 1)

3. М= 12. (0 < ХЗ <= 1); (0 < Х20 <= 1) 3. м= 10 (0 < Х10 <= 1); (0 < Х13 <- 1)

4. М= 9 (0 < XI <= 1); (0 < Х16 <= 1) 4. м= 9 (0 < Х18 <= 1)

5. М= 8 (0 < ХЗ <= 1); (0 < XI6 <= 1) 5. м= 9 (0 < Х13 <= 1); (0 < Х20 <= 1)

6.М= 8 (0 <Х17 <= 1); (0 <Х35 <= 1) 6. м= 9 (0 < Х2 <= 1); (0 < Х14 <= 1)

7. М= 12 (0 <Х32 <= 1) 7. м= 8(0<Х10<=1); (0 < Х15 <= 1)

8. М= 11 (0 < Х27 <= 1); (0 < Х20 <= 1) 8. м= 8 (0 < Х4 <= 1); (0 < Х10 <= 1)

9. М= 8 (0 < Х28 <= 1); (0 < Х35 <= 1); (0 < XI <= 1) 9. м= 8 (0 < Х5 <= 1); (0 < Х14 <= 1)

10. М= 8 (0 < Х32 <= 1); (0 < Х20 <= 1) 10. м= 7(0<Х24<=1)

11.М= = 8 (0 < XI <= 1); (0 < Х12 <= 1) И. м= 6 (0 < Х37 <= 1); (0 < Х2 <= 1)

12. М= = 11 (0 < Х28 <= 1); (0 < Х17 <= 1) 12. м= 6 (0 < Х7 <= 1); (0 <Х13 <=)

В целом, разработанная система обеспечивает идентификацию наиболее значимых признаков в диагностике латентных ХР, больных с заболеваниями ЛОР-органов, других систем и органов, а также сочетаниями этих заболеваний.

Одновременно производился расчет при возможности исключения некоторых малозначимых признаков (Х2, Х5, Х6, XII, Х12, Х14, Х15, Х23, Х26, ХЗО, ХЗЗ, Х36, Х38) - укрупненный вариант аналитического расчета. В этом случае, на первый план также выходит Х40 (регионарное увеличение лимфатических узлов), затем комбинация Х20 (хронический фарингит) с XI (длительная антибиотикотерапия в анамнезе).

ВЫВОДЫ

1. Обработка медицинской информации с помощью АМКЛ выявила наиболее значимые признаки и их сочетания, необходимые и достаточные для постановки диагноза ХР.

2. Установлена закономерность сочетания гипертрофии нижней носовой раковины с гипертрофией слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, расположенной контрлатерально, что является маркером латентного ХР.

3. Изменения лимфоидных органов (аденоидит, тонзиллит, регионарный лимфаденит) - являются системными проявлениями активности периферического звена иммунной системы, маркируя латентное течение хронического воспаления придаточных пазух нома и ХР.

4. Бактериологическое, цитоморфологическое и рентгенологическое исследования не являются определяющими в диагностике латентного ХР, а являются экспертными, объективизирующими визуальную диагностику.

5. Прослежены параллели между затруднением носового дыхания и состоянием придаточных пазух носа с развитием бронхолегочной патологии.

6. Включение хронического пиелонефрита и др. воспалительных заболеваний в число значимых диагностических признаков латентных ХР свидетельствует о системности воспаления а организме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика клинической диагностики латентного ХР нуждается в широком внедрении в учреждениях здравоохранения: у детей с ЛОР-заболеваниями; у детей и взрослых с различными заболеваниями органов и систем (острыми, затяжными, рецидивирующими, хроническими); у детей и взрослых с жалобами на затрудненное дыхание; у детей и взрослых с заболеваниями ЛОР-органов с частыми обострениями; при проведении профилактических осмотров в ЛПУ различного уровня.

2. Методика обработки медицинской информации с помощью АМКЛ нуждается во внедрении при проведении научных исследований в научно-исследовательских учреждениях, а также при разработке планов профилактических мероприятий в учреждениях практического здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Патент:

1. Вандышева Л.В. Способ неинвазивной диагностики хронических верхнечелюстных риносинуситов, протекающих латентно // Решение о выдаче патента на изобретение № 2007132142/14(035061) от 24.09.2008.

Статьи в журнале, рекомендованном ВАК:

2. Вандышева Л.В. Неинвазивная диагностика хронических латентных риносинуситов // Вестник новых медицинских технологий-2008-№ 4-С. 219-221.

3. Вандышева JI.B. Системные реакции лимфоидных органов как маркер хронического латентного риносинусита // Вестник новых медицинских технологий-2009-№ 1.-С. 147-148.

Тезисы докладов:

4. Вандышева JI.B., Хадарцев А.А. Аденоидит и тонзиллит - как проявления хронического латентного риносинусита // Фундаментальные исследования: Тез. докл. Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования» (Бразилия, 20 февраля - 3 марта 2009).- М„ 2008.- № 12,- С. 60-62.

5. Вандышева JI.B. Способ неинвазивной диагностики хронических верхнечелюстных риносинуситов, протекающих латентно // Современные наукоемкие технологии: Материалы Общероссийской научной конференции «Инновационный потенциал отечественной науки» (Москва, 17-19 февраля2009).-М., 2009-№ 1.-С. 9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AMKJI - алгебраическая модель конструктивной логики

КТ - компьютерная томограмма

МРТ - магнитно-резонансная томограмма

ХР - хронический риносинусит

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Общие представления о системном анализе и управлении в медицинских и биологических системах.

1.1. Общее понятие адаптации.

1.2. Общие понятия теории автоматического управления и регулирования.

1.3. Терминология и методы системного анализа.

2. Современные представления этиологии, классификации хронических риносинуситов.

2.1. Этиология и предрасполагающие факторы хронического риносинусита.

2.2. Патогенез хронического риносинусита .;.

2.3. Современные представления о классификации и клинике хронического риносинусита . 1.

3. Диагностика хронического риносинусита.

3.1. Эндоскопическое исследование полости носа

3.2. Дйафаноскопия.;.:. :Vv.

3.3. Ультразвуковое исследование.*:.

3.4. Рентгенография.v.v.

3.5. Компьютерная томография

3.6. Диагностическая пункция и зондирование

3.7. Бактериологическое исследование

3.8. Цитологическое исследование мазков-отпечатков и слизи из верхнечелюстных пазух.

4. Осложнения риносинусита

5. Современные представления о лечении хронических риносинуситов

ГЛАВА II. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Объект исследования.

2. Методы исследования.

2.1. Изучение анамнеза.

2.2. Анализ жалоб и симптомов.

2.3. Риноскопия, фарингоскопия.

2.4. Исследование гортани.

2.5. Цитоморфологическое исследование мазков из носа.

2.6. Бактериологическое исследование мазков из носа

2.7. Компьютерная томография. Магнито-резонансная томография. Рентгенография.

3. Математическая обработка с помощью алгебраической модели конструктивной (интуитивистской) логики.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Результаты исследований в группе А.

2. Результаты исследований в группе Б.

3. Результаты исследований в группе В.

4. Сравнительный анализ результатов исследования в группах А, Б, В .*

5. Результаты математической обработки с помощью алгебраической модели конструктивной (интуитивистской) логики.

Актуальность темы. Ранняя диагностика хронического риносинусита (ХР) и его лечение является актуальной проблемой современной медицины, решение которой направлено на снижение количества осложнений и смертности. Известен способ диагностики ХР с помощью риноскопии, визуализирующей выделения в полости носа и носовых ходах (Супрунов В.К., 1969), или их сочетание с отеком раковин (Шеврыгин Б.В., 1996; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2008), что считалось достаточным для диагностики. Недостатком этого диагностического метода является недооценка гипертрофии (отека) нижних и средних носовых раковин без видимых при риноскопии (эндоскопии) выделений. .„

Латентное течение ХР отмечалось в ряде исследований (Васина Т.Д. и соавт., 1996; Гофман В.Р., 2001; Бондарук В.В., Киселев А.С., 2005; Киселев А.С., 2009; Дженжера Г.Е., 2009), но при этом внимание не фиксировалось на локализации гипертрофии или преимущественной.гипертрофии нижней носовой раковины, наличие которой не связывалось с изменениями в пазухах носа. Не учитывалась гипертрофия нижней носовой раковины на стороне, противоположной воспалительному процессу в верхнечелюстной пазухе. В случае выявления двусторонней гипертрофии при латентном риносинусите — недооценивалась преимущественность ее локализации на стороне, контралатеральной большему отеку (гиперплазии) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Этот симптом не был подтвержден рентгенологически и лабораторно.

Не проводилась математическая оценка и кластеризация симптоматики ХР при заболеваниях ЛОР-органов„не была выявлена системная зависимость с патологией других органов и систем, не была уточнена значимость отдельных симптомов, характера микрофлоры и их совокупностей для ранней диагностики ХР.

Решение задачи неинвазивной визуальной диагностики ХР, протекающего латентно, повышение доступности его диагностики, уточнение локализации процесса, адекватная и своевременная терапия воспаления, — обеспечит предупреждение рецидивов заболевания, развитие сопутствующих патологических изменений со стороны других систем и органов, внутричерепных и других осложнений. Это особо значимо в периоды эпидемических вспышек вирусных инфекций различной этиологии, представляющих опасность для здоровья больших популяций населения не только в остром периоде, но и в последующие годы.

Цель исследования. При помощи корректного способа обработки информации (алгебраическим методом конструктивной логики) подтвердить значимость разработанного способа ранней диагностики латентного течения хронического риносинусита, основанного на оценке контралатеральной гипертрофии нижней носовой раковины в совокупности с другими симптомами.

Задачи исследования.

1. Осуществить бактериологическое, цитоморфологическое, рентгенологическое исследование при затрудненном носовом дыхании у лиц, не имевших в анамнезе острого риносинусита.

2. Исследовать околоносовые пазухи (ОНП) при аденоидите, гиперпластическом фарингите, рецидивирующем ларингите, регионарном лимфадените, их сочетании у пациентов, которым ранее не был установлен диагноз острого или хронического риносинусита, определив их значимость для диагностики латентного ХР.

3. Изучить состояние ОНП носа у больных с патологией других органов и I систем.

4. Установить значимость - сочетания гипертрофии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух с контралатеральной гипертрофией нижних носовых раковин.

5. При помощи алгебраического метода конструктивной логики (AMKJI) обработать полученную информацию для выявления основных значимых факторов развития ХР.

Научная новизна. Впервые проведена обработка имеющейся медицинской информации при помощи AMKJI, выявившей наиболее значимые кластеры диагностических симптомов ХР.

Впервые у больных с различной патологией, не имевших в анамнезе рино-синусита, изучено состояние нижних носовых раковин и придаточных пазух носа. Выявлена закономерность изменения нижних носовых раковин и состояния ОНП при латентном ХР, заключающаяся в том, что гипертрофия нижней I носовой раковины сопряжена с гипертрофией слизистой-верхнечелюстной пазухи, расположенной контрлатерально.

Показано, что изменения со стороны лимфоидных органов: хронический аде-ноидит, тонзиллит, гиперпластический фарингит, фарингит заднебоковых валиков глотки, ларингит, регионарный лимфаденит (как .нозологические единицы и их сочетания) — являются системными реакциями периферического отдела иммунной системы и могут указывать на наличие латентного хронического воспаления придаточных пазух носа. Эти реакции являются также маркерами ХР, протекающего латентно.

1 >

Прослежена связь затрудненного носового дыхания и состояния придаточных пазух носа и доказана связь (ХР,, протекающего латентно, с патологией других,органов и систем, особенно бронхолегочной.

Научно-практическая значимость. Результаты обработки информации о диагностической симптоматике ХР при помощи AMKJI, выявившего наиболее значимые факторы, могут использоваться в научной работе и в деятельности учреждений практического здравоохранения. <

Выявленные особенности течения латентного ХР у лиц различных возрастных групп, взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями, — важны для практической работы ЛОР-специалистов, ^врачей-терапевтов поликлиник и врачей общей практики.

Проведенное исследование, показывающее, что в условиях поликлиники при визуальном осмотре полости носа и лимфоидных органов, тщательном сборе анамнеза, можно заподозрить и, при необходимости, подтвердить доступными дополнительными методами исследования диагноз ХР, доступно для всех практических врачей. , ,

Использование комплексного подхода к диагностике ХР, протекающего латентно, открывает новые возможности для изучения патологии органов и систем, сопряженных с очагом воспаления в придаточных пазухах носа.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в работе поликлиники страховой компании «Вирмед» г. Тулы, на базе санатория «Русь» Управления Делами Президента России (г. Сочи), санатория «Правда» Управления ФСБ (г. Сочи).

Апробация результатов исследования.

Результаты работы доложены на 2 научных конференциях (1 Международной и 1 Российской): Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования» (Бразилия, 2009); Общероссийской научной конференции «Инновационный потенциал, отечественной науки» (Москва, 2009). Работа апробирована на совместном заседании кафедры внутренних болезней и хирургических болезней медицинского института Тульского государственного университета (2009). , .

По результатам исследования выдан патент на изобретение №2350267, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2009 года. ' . ^

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 работ, из них в рекомендованных ВАК журналах — 2, получен 1 патент на изобретение.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Обработка медицинской информации при помощи AMKJI отражает клиническую значимость отдельных симптомов и их сочетаний.

2. ХР у детей и взрослых протекает в латентной форме, что затрудняет его диагностику и, как следствие, приводит к патологии со' стороны других органов, гнойным обострениям и осложнениям.

3. Исследование нижних носовых раковин позволяет определить: наличие воспалительного процесса в придаточных пазухах носа, локализацию воспалительного процесса, а состояние лимфоидных органов — выявить ХР, протекающий латентно на ранних стадиях

4. При лечении больных с воспалительной патологией дыхательных путей выявление ХР, протекающего латентно, и своевременное лечение его — обеспечивает оптимальную тактику ведения и предупреждения развития осложнений.

118 — ВЫВОДЫ

1. Обработка медицинской информации с помощью AMKJI выявила наиболее значимые признаки и их сочетания, необходимые и достаточные для постановки диагноза ХР.

2. Установлена закономерность сочетания гипертрофии нижней носовой раковины с гипертрофией слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, расположенной контрлатерально, что является маркером латентного ХР.

3. Изменения лимфоидных органов (аденоидит, тонзиллит, регионарный лимфаденит) — являются системными проявлениями активности периферического звена иммунной системы, маркируя латентное течение хронического воспаления придаточных пазух нома и ХР.

4. Бактериологическое, цитоморфологическое и рентгенологическое исследования не являются определяющими в диагностике латентного ХР, а являются экспертными, объективизирующими визуальную диагностику.

5. Прослежены параллели между затруднением носового дыхания и состоянием придаточных пазух носа с развитием бронхолегочной патологии.

6. Включение хронического пиелонефрита и др. воспалительных заболеваний в число значимых диагностических признаков латентных ХР свидетельствует о системности воспаления а организме. о

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика клинической диагностики латентного ХР нуждается в широком внедрении в учреждениях здравоохранения: у детей с JIOP-заболеваниями; у детей и взрослых с различными заболеваниями органов и систем (острыми, затяжными, рецидивирующими, хроническими); у детей и взрослых с жалобами на затрудненное дыхание; у детей и взрослых с заболеваниями JIOP-органов с частыми обострениями; при проведении профилактических осмотров в Л11У различного уровня.

2. Методика обработки медшщнской информации с помощью АМКЛ нуждается во внедрении при проведении научных исследований в научно-исследовательских учреждениях, а также при разработке планов профилактических мероприятий в учреждениях практического здравоохранения.

-120

1. Азанбаева Л.Ф., Арефьева НА. Определение показаний к иммунотерапии больных хроническим гнойным риносинуситом в зависимости от реактивности лимфоцитов небных миндалин//Российская ринология-2009 -№ 2 — С. 24.

2. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса.- М.: Медицина, 1968.-547 с.

3. Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы М.: Наука, 1980.- 196 с.

4. Арефьева Н.А., Абдурашитов Р.Ш. Система гомеостаза в ринологии // Российская ринология.- 1996 № 2.- С. 108-109.

5. Артамонова А.В., Дергачев B.C., Вихлянов И.В., Лазарев А.Ф. Клиника латентной стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита // Российская ринология — 2007.- №2.- С. 39.

6. Асмоловский В.М., Тихонов В.Г., Якушева Л.В., Демко С.И. Антибиотико-резистентность микрофлоры у больных с острыми гнойными гайморитами: Сб. науч. тр. / ЦНИИ эпидемиологии / Отв. ред. Н.Н. Сологуб.-М., 1992.- С. 84-86.

7. Батурин А.И. К рациональному лечению гнойных гайморитов: Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Материалы науч.-практ. конф. Оториноларингологов / Отв. ред. А.Г. Шантуров М.,1992 - С. 341-342.

8. Беклемишев В.Н. Основы сравнительной анатомии беспозвоночных,- М.: Наука, 1964.-215 с.

9. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.-М.: Наука, 1996 С. 131-134.

10. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологичесхая адаптация человека Л.: Наука, 1988.-270 с.

11. Берталанфи Л.Ф. История и статус общей теории систем // Системные исследования- М., 1973 — С. 26.

12. Беседин А.В., Дорошенко А.Н., Зацелина Н.И. Термографический и рентгенографический методы в диагностике и дифференциальной диагностике аллергических риносинусопатий // Тез. докл. VIII Всесоюз. съезда рентгенологов и радиологов.-Киев, 1989.-С. 355-357.

13. Богомильский М.Р., Фейгина В.М., Егоров М.М. // Лечащий врач- 2002 (www.nedug.ru/nevs/27755.html).

14. Богомильский М.Р., Страчунский JI.C. Рациональная терапия острых и хронических синуситов //Международный журнал медицинской практики-2000 -№ 4-С. 15.

15. Боенко С.К., Львов Л.М., Данильченко С.А. и др. Значение особенностей строения клиновидных пазух в развитии сфеноидитов // Вестник оториноларингологии.- 1992.-№ 4.-С. 16-18.

16. Боклин А.К. Компьютерная томография в диагностике одонтогенных полисинуситов // Российская ринология — 2009 — № 2 — С. 11.

17. Бондарук В.В., Киселев А.С. Диагностическая стратегия выявления латентных аденоидов // Российская ринология 2005 - № 2 - С. 64.

18. БородюкН.Р. Адаптация-М.: Глобус, 1998 -88 с.

19. Быховский А.И. Живые организмы и антиэнтропийный эффект информации // Вопросы философии,- 1975.- № 9.- С. 21-28.

20. Вайман В.А. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в этиологии,клинике и лечении гнойных риносинуситов: Сб. науч. тр. / Ташк. гос. мед. ин-т / Отв. ред. А.И. Муминов-Ташкент, 1989 -С. 11-16.

21. Васина Т.Д., Ермолова А.С., Меньшиков Д.Д. и др. Краткое руководство по антибиотикотерапии в хирургической практике М.: Мысль, 1996 - С. 45.

22. Воронкин В.Ф., Сергеев М.М. Интракраниальные осложнения в оториноларингологии.- Краснодар, 2000 С. 82.

23. Гайворонский А.В., Пажинский Л.В., Люшенко И.В. Диагностика воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей с гипертрофией глоточной миндалины // Российская ринология.- 2008 № 2 — С. 47.

24. Гаппоева Э.Т., Болиева Л.З., Лолаева В.М. Микробный биоценоз у больных аллергическим ринитом //Российская ринология—2005 — № 2.— С. 45.

25. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Ильенко Л.И. Лечение заболеванийIверхних дыхательных путей // Материалы VIII съезда педиатров России М., 1998-С. 18.

26. Гаращенко Т.И. // Вопросы современной педиатрии 2007 - Т. 5, № 1.

27. Гарджимирзаев Г.А. Клинико-лабораторные материалы по вопросу о связи некоторых заболеваний верхних дыхательных путей с хронической пневмонией в детском возрасте: Дис. . канд. мед. наук- JL, 1969 С. 87.

28. Гарджимирзаев Г.А. Очаги инфекции верхних дыхательных путей и острая пневмония у детей // Вестник оториноларингологии 1980 — № 1- С. 16-20.

29. Гарджимирзаев Г.А., Лившиц М.В. Заболевания верхних дыхательных путей и хроническая пневмония у детей // Журн. ушных, горловых и носовых болезней-1980.-№4,-С. 39-43.

30. Герасименко Д.Д.,.Павлова В.А., Данилейко Л.В., и др. Чувствительность к антибиотикам и фагам стафилококков, выделенных при ЛОР-заболеваниях // Микробиологический журнал 1981- Т. 43,- С. 786-790.

31. Гетманский Е.К., Сергеев М.М. Руководство для практического врача-отоларинголога. Классификации.-Краснодар, 2003.

32. Гольдфарб Л.С., Балтрушевич А.В., Нетушил А.В. и др. Теория автоматического управления: Учебник для вузов — 2-е изд., доп. и перераб — М.: Высшая школа, 1976.

33. Горбунов В.А., Олейник П.А. Лечение параназальных синуситов // Военный медицинский журнал 1998 - № 10 — С. 34.

34. Гофман В.Р. Оториноларингология: Учебник / Под ред. В.Р. Гофмана СПб: ЭЛБИ, 2001.- С. 292-293.

35. Хучев И.А., Колосов А.А. Рациональная антибактериальная терапия острой инфекции верхних дыхательных путей (риносинусит) // Лечащий врач-2007 № 9-С.37-39.

36. Дайняк Л.Б. Нос и околоносовые пазухи: Руководство по оториноларингологии // Отв. ред. И.Б. Солдатов.- М.: Медицина, 1997.- С. 272.

37. Дворянчиков В.В. Ринологические аспекты хронической патологии среднего уха // Российская ринология 2005 - № 2 - С. 19.

38. Демитровичова Л.А. К вопросу о всемирной проблеме антибиотиков // Провизор.- 1997.-№7.-С. 23.

39. Дженжера Г.Е. Правомочно ли считать обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронического риносинусита единым заболеванием? // Российская ринология 2009 - № 2 - С. 13-14.

40. Жолобов В.Т. Лечение синуситов и его осложнений у взрослых и детей // Российская ринология — 1994 — № 2 — С. 61—62.

41. Зубарев В.Л., Николаева Р.И., Круглова Г.С., Короткевич Е.М. Грязелечение детей с хроническим тонзиллитлом и гайморитом в разное время дня // Тез. докл. Всесоюз. совещания / Отв. ред. Э.Б. Боровик-М.: Железноводск, 1990 С. 49.

42. Иванченко Г.Ф., Осипенко Е.В., Серебрякова И.Ю. Объективная акустическая оценка голоса при различных заболеваниях носа // Российская ринология.-2005-№ 2.-С. 91.

43. Исаев В.М., Наседкин А.Н., Зенгер В .Г., Ашуров З.М. Применение фотодинамической терапии у больных с хроническими гнойными гайморитами. // Российская ринология 2008 - № 2 - С. 22.

44. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации— Новосибирск: Наука, 1980,- 192 с.

45. Капустина Т.А., Белова Е.В., Манчук В.Т., Коленчукова О.А. Хламидийная инфекция у детей,страдающих хроническим аденоидитом // Вестник оториноларингологии.- 2008.- № 2.- С. 23.

46. Карпов О.И. Фармакоэпидемиологический подход при лечении больных острым синуситом // Антибиотики и химиотерапия 2000 - № 4 - С. 35-39.

47. Карпов О.И. Клиническая- и экономическая эффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите // Антибиотики и химиотерапия-1999 -№ 10 С. 28.

48. Кашуба Е.В., Пешкова С.И. Ориентировочный прогноз течения гайморитов, леченных пункциями по цитологическому составу промывной жидкости // Вестник оториноларингологии.-1995.-№ 3 С. 52-53.

49. Киселев А.С. Поражение отводящего нерва при латентном хроническом сфеноидите // Российская ринология-2009 № 2 - С. 17.

50. Красножен В.Н., Маланичева Т.Г., Бродовский М.Б. Диагностика и лечение хронических синуситов грибковой этиологии // Российская ринология 2005 - № 2 — С.73.

51. Куликова Е.А. Клинико-лабораторное обоснование и оценка эффективности лечения гнойных гайморитов у подростков: Дис. . канд. мед. наук- Харьков, 1988 -169 с.

52. Куневская В.Л. Микозы в оториноларингологии-М., 1989.-С. 248-249.

53. Лиманский С.С. Синусогенные осложнения // Российская ринология-2007-№ 2,- С. 25.

54. Лиманский С.С., Кондрашова О.В. Амбулаторная диагностика синусита // Российская ринология 2005 - № 2 — С. 74.

55. Лисицын Е.Д. Риносинуситы у детей грудного и ясельного возраста // Тезисы докладов второй конференции детских оториноларингологов СССР.-М., 1989 С. 243-244.

56. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации — М., 2008 — С. 24.

57. Лучихин Л.А., Тетцоева З.М., Богданец С.А. Иммунотерапия препаратом ИРС-19 больных острым и хроническим синуситом // Вестник оториноларингологии.-2 002- № 3.- С. 44-47.

58. Материалы межреспубликанской научно-практической конференции оториноларингологов средней Азии и Московского НИИ уха, горла и носа: Особенности лечения хронических гайморитов у детей М., 1968.- С. 75-76.

59. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ.- Сочи, 2001.

60. Мирзарасулов М.Р., Баймуратов А.З. Искривление перегородки носа в сочетании с некоторыми заболеваниями полости носа, околоносовых пазух, глотки и уха // Медицинский журнал Узбекистана 1992-№ 7 — С. 41-45.

61. Морозов В.Н. Системные механизмы адаптации при криовоздействии и способы их коррекции: Автореф. дис. . .докт. мед. наук.- Тула, 1999 45 с.

62. Морозов В.Н., Хадарцев А.А. Влияние ацетилхолина на течение отморожении // Тез. докл. 7 Рос. науч. конгр. «Человек и лекарство». М., 2000.- С. 524-525.

63. Мохамад А. Респираторные формы микоплазменной инфекции у детей: Дис. . канд. мед. наук.-М., 1986.-23 с.

64. Новиков В.И. Разработка системы диагностики и этапного лечения локализованных форм хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких у детей: Дис. . канд. мед. наук.-Пермь, 1991-С. 122.

65. Овчинников А.Ю., Панякина М.А., Колбанова И.Г. Консервативная терапия острого и обострения хронического риносинусита // Consilium medicum- 2005 № 10.- Т. 7.

66. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология М.,2008.

67. Патрин А.Ф., Прокопьев П.П. К вопросу о консервативном лечении верхнечелюстных синуситов // Дальневосточный медицинский журнал—1996 — № 2 — С. 8789.

68. Пискунов Г.З. Острые и хронические синуситы // Российская ринология.-2009.-№2.-С. 7.

69. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология М.: Миклош, 2002 —390 с.

70. Пискунов Г.З., Лазаревич И.Л., Алексеевская О.А. Причины роста и распро-странеености заболеваний носа // Российская ринология — 2008 № 2- С. 65-68.

71. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1991.-С. 182.

72. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Ельков И.В. и др. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита // Российская ринология.- 1994.-№ 1.-С. 5-15.

73. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Медведкова И.Г. и др. Российская ринология.-1995.-№2.-С. 48-49.

74. Плужников М.С., Лавренева Г.В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух-Киев: Здоровье, 1990 С. 144.

75. Полевщиков А.В. // Российская ринология.- 2004 № 1- С. 22.

76. Попов А.В. О соотношении резистентности и реактивности в эволюции защитно-приспособительных реакций // Поведение и мозг- Л.: Наука, 1981.- С. 101121.

77. Пухлик С.М., Нейвирт Э.Г. // Российская ринология 2005 - № 2— С. 194195.

78. Романова Г.А. Цитологический метод как критерий эффективности лечения больных гайморитом электрофорезом и электроаэрозолями // Сборник научных трудов «Воспалительные заболевания уха и верхних дыхательных путей» (Выпуск 29).-М., 1983.-С. 23-26.

79. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова В.П. Принципы этиопатогеиетиче-ской терапии острых синуситов: Методические рекомендации СПб., 2007.

80. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме.-М.: Медицина, 1960.

81. Сергеев М.М. Барьерная роль слизистой оболочки и ее лечение при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей Краснодар, 2004- С. 12-14.

82. Сиротинин Н.Н. Эволюция резистентности и реактивности организма М.: Медицина, 1981.-236 с.

83. Скопина Э.Л. Выбор метода лечения параназальных синуситов // Вестник оториноларингологии.- 2000 № 6 - С. 55.

84. Соловьев Д.Г., Кусакина А.И., Соколов А.С. Новый ингаляционный препарат биопарокс в лечении воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей // Пульмонология.- 1994.-№ 1.- С. 91-93.

85. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. и др. Антибактериальная терапия синусита // Антибиотики и химиотерапия 1999 - № 9 — С. 24.

86. Судаков К.В. Динамические стереотипы или информационные отпечатки действительности М., 2002.

87. Судаков К.В. Информационные свойства функциональных систем // ВНМТ.- 1998.- T.V, № 1.- С. 4-12.

88. Судаков К.В. Кибернетические свойства функциональных систем // ВНМТ.-1998.-Т. V, № 1- С.12-19.

89. Судаков К.В. Некоторые аспекты диагностики и профилактики дисфункций, порождаемых психоэмоциональным стрессом // Материалы научного симпозиума «Проблемы Севера, настоящее и будущее».-М.: Фонд им. М.Ю. Лермонтова, 2000.- С. 22-23.

90. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса М.: Медицина, 1981.-232 с.

91. Супрунов В.К. Дифференциально-диагностические таблицы и схемы по оториноларингологии-Краснодар, 1969-С. 51.

92. Темкин Л.С. Внутричерепные и общие осложнения воспалительных заболеваний носа и придаточных пазух // Хирургические болезни носа М., 1949 - С. 397436.

93. Толкачев A.M. Изменения в придаточных пазухах носа при острых респираторных заболеваниях у детей: Дис. . канд. мед. наук М., 1988 - 20 с.- 128104. Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Юдин С.М. Антибиотики и химиотерапия-1996.- Т. 41.- С. 52-61.

94. Фотин А.В., Шустер М.Д.Дуранов Н.И.,Чебуркин А.В.,Ходжаев К.А. О ри-ногенных внутричерепных осложнениях // Вестник оторинолар.- 1976 № 4- С. 5055.

95. Хаитов P.M. Иммунология: Учебник-М., 2002 324 с.

96. Хромушин В.А. Бучель В.Ф., Честнова Т.В. Особенности использования алгебраических моделей конструктивной логики в биофизике и биологии // Вестник новых медицинских технологий.- 2008.- № 4 — С. 174-175.

97. Хромушин В.А., Махалкина В.В. Обобщенная оценка результирующей алгебраической модели конструктивной логики // Вестник новых медицинских технологий.- 2009,-№ 3,- С. 39-40.f

98. Шеврыгин Б.В. Справочник оториноларинголога М., 1996 - С. 168.

99. Шелудченко Т.П. Влияние восстановления носового дыхания на показатели полисомнографии у пациентов с синдромом обструктивного апное сна // Российская ринология 2008,- № 2 - С. 61.

100. Щамансурова Э.О. Респираторный хламидиоз у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1988.-21 с.

101. Щеглов В.Н., Хромушин В.А. Интеллектуальная система на базе алгоритма построения алгебраических моделей конструктивной (интуиционистской) логики // Вестник новых медицинских технологий 1999.- № 2 - С. 131-132.

102. Яковлев В.П., Яковлев С.В.Новый макролидный антибиотик рокситроми-цин:клиническая фармакология и эффективность при инфекциях дыхательных путей // Клиническая фармакология и терапия 1995 - № 4 - С. 59-61.

103. Ahmadizadeh A. Antimicrobial treatment and recurrent rhinosinusitis // Acch. Otolaryngol Head Neck Surg.- 2000,- Vol. 126, № 5.- P. 690.-129116. Baiborieva A.A., Feigin G.A. // J Folia Otorhinolaryngologica- 1999-Vol. 5, № l.-P. 99.

104. Bauer W.J., Bokreuer M., Mang W.L. Acute respiratory infections in children // J Laryng.Rhinol.Otol.-l983.-Vol.62. №10.- P.443^145.

105. Beavis M. Acut sinusitis. Who should we be treating? // Aust Fam Physicain.-2000.-Vol. 29, № l.-P. 20.

106. BiroukN. et al. Clinical and electrophysiological phenotype study and factors influencing disease severity in 119 cases // Brain 1997 - Vol. 12 - P. 13-23.

107. Brandtzaeg P. Current Topics in Topsils and Mucosal Barrier of Upper Airways.— JCS1272(2003)/Ed. N. Yamanaka // Amsterdam.- 2003.- Vol. 47.- P. 11-20.

108. Brandtzaeg P. Immune function of nasal mucosa and tissue health and disease // Ed Bienenstock S. New York 1984.- P. 28-95.

109. Brandtzaeg P., Halstensen T.S. // Adv. Otorhinolaryngoi.- 1992,- Vol. 47.- P. 64-75.

110. Brennan F.M., Zachariae C.O.C., Chantry D., Larsen C.G., Turner M., Maini R.N., Matsushima K., Feldmann M. // Eur. J. Immunol.- 1990.- Vol. 20,- P. 2141.

111. Camp R.D.R., Fincham N.J., Cunningham F.M., Greaves M.W., Morris J., Chu A. //J. Immunol.- 1986.-Vol. 137.-P. 3469.

112. Elrun C.B. Effectiveness of maxaquin and tarivid in combined therapy of patients with chronic sinusitis // Vestn.Otorinolaringol 1999 - № 6.- P. 45.

113. Evans K.L. Diagnosis and management of sinusitis // B.M.J.- 1994-Vol. 3, № l.-P. 415.

114. Ferguson В.J. Acute and chronic sinusitis // Postgrad. Med 1995 - № 97 - P. 45-57.

115. Ferguson B.J. Eosinophilic mucin rhinosinusitis: a distinct clinicopathologicae ent // J Laryngoscope 2000.- Vol. 110, № 5.- P. 799.

116. Fincham N.J., Camp R.D.R., Gearing A.J.H., Bird C.R., Cunningham F.M. // J. Immunol.- 1988-Vol. 140.-P. 4294.

117. Glis H.K. Nosocomial sinusitis // Intensive Car Med 1999.- Vol. 25, № 10,- P. 1037.

118. Gotz M. Sinusitis // 7 th Eur. Cong. Clin. Microbiol, and Infect. Diseases, Vienna, 1995.-№623.

119. Hamilos D.L. Chronic sinusitis // J Allergy Clin Immunol.- 2000 Vol. 106, № 2.-P. 225.

120. Haury J.A. Otitis and sinusitis: reserch on associated pathology the middle ear in the adult // Jorissen.- 1997.-Vol. 6, № 2.- P. 170-176.

121. Huang S.W. The risk of sinusitis in children with allergic rhinitis // Allergy Asthma, Prac.- 2000.- Vol. 21, № 2,- P. 88.

122. Hyams V.J. Pathology of Paranasal Sinuses // J Otolaryngology 1984- Vol. 2-P. 45.

123. Inoue H., Massion P.P., Ueki I.F., Grattan K.M., Нага M., Dohrmann A.F., Chan В., Lausier J.A., Golden J.A., Nadel J.A. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol.- 1994,- Vol. 11.-P. 651.

124. Karpov O.L. The pharmacoepidemiological apporoach in treating patients,with acute sinusitis // Antibiot khimioter 2000.- Vol. 45, № 4,- P. 37.

125. Kenney J.S., Baker C., Welch M.R., Altman L.C. J. // Allergy Clin. Immunol.-1994,-Vol. 93.-P. 1060.

126. Kern R.C. Cronic sinusitis and anosmia: pathologie changes in the olfactory mucosa // J Laryngoscope.- 2000.- Vol. 10, № 7 P. 76.

127. Koga T. // Kurume Med. J 1993.-Vol. 40.-P. 139.

128. Laitakari K., Suonpaa J., Kortekangas A.E. Aspergillosis of the paranasal sinuses . Acta otolaryng — 1993.- Vol. 9, № 5.- P. 452.

129. Larson T.L. Sinosal inflammatory disease pathophysiology, imaging and surgery

130. Semin ultrasound CTMR 1999,- Vol. 20, № 6.- P. 382.i *

131. Leiber B. Pediatric sinonasal imaging: normal anatomy and inflammatory disease //Neuroimaging Clin.-2000.-Vol. 10, № l.-P. 137.

132. Levinson S.R. Diagnosis and treatment of recurrent sinusitis // JAMA-2000— Vol. 284, № 10.-P. 1241-1249.

133. Lindbaek M., Hjortdahl P., Johnson U.L. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin and amoxycillin in treatment of acut sinus infection in adults // B.M.J.- 1996.- Vol. 313, № 2.-P. 325-329.

134. Maesano J. Epidemiological evidence of the occurence of rhinitis and sinusitis in asthmatics // J. Allergy.- 1999.- Vol. 54,- P. 10.

135. Mazzucchelli L., Hauser C., Zgraggen K., Wagner H., Hess M., Laissue J.A., Mueller C. //Am. J. Pathol.- 1994,-Vol. 144.-P. 997.

136. Messerklinger W. Die rolle der lateralen nasenwand in der pathogenese,diagnose und therapie der rezidivierenden und chronischen rhinosinusitis // J. Laryngol. Rhinol. Otol 1987-Vol. 16, № 6,-P. 293-299.

137. Mitsuyama K., Toyonaga A., Sasaki E., Watanabe K., Tateishi H., Nishiyama Т., Saiki Т., Ikeda H., Tsuruta O., Tanikawa K. // Clin. Exp. Immunol.- 1994,- Vol. 96,- P. 432.

138. Mukaida N., Shiroo M., Matsushima K. // J. Immunol.- 1989.- Vol. 143.- P. 1366.

139. Naylor S.S. Role of fungi in the allergic fungal and chronic rhinosinusitis // Mayo Clin, Proc.- 2000,- Vol. 75, № 5,- P. 540.

140. Nickoloff В J., Karabin G.D., Barker J.N.W.N., Griffiths C.E., Sarma V., Mitra R.S., Elder J.T., Kunkel S.L., Dixit V.M. // Am. J. Pathol.- 1991,- Vol. 138.- P. 129.

141. Nowak D., Prozynski, Pietras et al. Effect of bacterial extract IRS 19 on H202 the concentration and myeloperoxidase activation in intranasal liquid mpanents with chronic bronchitis // Arch Immunol Ther Experin.- 1997 Vol. 45- P. 67-71.I

142. Otten F.W.A., Grote J J. The diagnostic value of transillumination for maxillary sinusitis in children//Int. J. Pediatr.Otorhinolaryngol-1989 Vol. 18, № 9 -P. 11.

143. Page E.H. Allergic fungal sinusitis // Mayo Clin Prec.- 2000.- Vol. 75, № 1.- P.1 i122.

144. Piechl P., Ceska M., Effenberger F., Haberhauer G., Broell H., Lindley I.J.D. // Scand. J. Immunol.- 1991.-Vol. 34.-P. 333.

145. Raab Y., Gerdin В., Ahlstedt S., Hallgren R. // Gut.- 1993,- Vol. 34.- P. 1203.

146. Richman-Eisenstat J.B., Jorens P.G., Hebert C.A., Ueki I., Nadel J.A. // Am. J. Physiol.- 1993.-Vol. 264.-P. 413.

147. Savolainen S. Acute maxillary sinusitis in young adults: Etiological factors : Acaddis / From the Dep. of otolaryngology, Central military hospital, Univ. of Helsinki-Helsinki, 1989.- 135 p.

148. Scott J.S., Ockey R.R., Holmes G.E. Autonomic dysfunctionassociated with locked-in syndrome in a child // Am J Phys Med Rehabil Vol. 76, № 3 - P. 200-203.

149. Seitz M., Dewald В., Gerber N., Baggiolini M. // J. Clin. Invest.- 1991.- Vol. 87.-P. 463.

150. Stammberger H., Jakse R., Beaufort F. Aspergillosis of the paranasal sinuses: di-agnosiss,histopathology and clinical aspects // Ann Otolaryngol Rhinol—1984.— Vol. 93, № 2.-P. 51-56.

151. Suzuki H., Shimomura A., Ikeda K., Furukawa M., Oshima Т., Takasaka T. // Laryngoscope.- 1997.-Vol. 107.-P. 1661.

152. Suzuki H., Takahashi Y., Wataya H., Ikeda K., Nakabayashi S., Shimomura A., Takasaka T. // J. Allergy Clin. Immunol.- 1996.- Vol. 98.- P. 659.

153. Takematsu H., Tagami H. // Arch. Dermatol.- 1993.- Vol. 129,- P. 74.

154. TakeuchiK., YutaA., SakakuraY. //Am. J. Otolaiyngol.- 1995.-Vol. 16.-P. 98.

155. Vinuesa C.G. et al. // Nat. Rev. Immunoi.- 2005.- Vol. 118.- P. 124-130.

156. Waguespask R. Mucociliary clearance patterns following endoscopic sinus surgery // Laryngoscope 1995 - Suppl. 71.- P. 35.

157. Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitis in children.Infections Diseases and Antimicrobial Therapy of Ears, Nose and Throat / Ed by Jobnsson J.T., Yu V.L. // 1st.— 1997,-P. 333-334.

158. Wald S. Microbiology of acut and chronic sinusitis in children // J Allergy and Clinical Immunology.- 1992,- Vol. 90, № 3.- P. 425.

159. Weinberg H.T. Diagnosis of bacterial sinusitis // О Am Board Fam Pract-2000-Vol. 13, №4.-P. 317.

160. Wood A., Higenbottam Т., Jackson M. et al. Curent treatment of allergic rhinitis and sinusitis // J of the Florida Med.- 1996 Vol. 83, № 6.- P. 389-393.

161. Xiao S.J. et al. // Acta Otolaryngol (Stockh.).- 1998,- Vol. 118,- P. 124-130.

162. Yuo A., Kitagawa S., KasaharaТ., MatsushimaK., Saito M., TakakuF. //Blood-1991.- Vol. 78.-P. 2708.

163. Zeillemaker A.M., Mul F.P.J., Hoynck van Papendrecht A.A.G.M., Kuijpers T.W., Roos D., Leguit P., Verbrugh Ц.А. // Immunology.- 1995.- Vol. 84.- P. 227.