автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Санитарно-бактериологическая и противоэпидемическая тактика при гнойно-септических процессах у жителей Севера

ргб оа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ- И МЕДИЦИНСКОЙ

црошшшнкости га

АРШГЕЛЬСКАЯ ГОСУД \РС'1'ВЕННАЯ ¿ЩЩИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На лразах рукописи СИМОНОВА ГАЛИНА ВЛАДИМИРОВНА

САШСТАРШ-БШтЮЛОГШИСКАЯ И ПГОТШОЗВДЕШЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ГНОЙНО-СЕ1ПЗДЕСКИХ ПРОЦЕССАХ У ШПИЛЕЙ СЕВЕРА

05.26.02 - безопасность, защита, спасение и йизнеобес-печенко населения в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

г. Архангельск 1994 г.

Работа выполнена ь Архангельской государственной медицинской академии .

Научный руководитель: цоктср медицинских наук, профессор Л.К.Добродееьа

Официальные оппоненты: доктор биологических паук Л.Г.Рувнноьа

кандитат медицинских наук Л.П.Килинэ

,Ведуцая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится " " декабря_1994 г.

р_иасоь, на заседании спвциалкэироьашюго сс-ьета Д 084,60

при Архангельской государстсенной медицинской академии по ад ресу: 163061, г.Архангельск, пр.Троицкий, 51.

С диссертацией модно ознакомиться е> научной библиотеке Архангельской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "Л" ноября • 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

"ОлШ^? ¿1.Б.Евсеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Уровень гнойно-септичрсккх процессов ослеоперационных, послеродовых осложнений к сожалению не имеет енденции к снижению. (Л.А.Генчиков,1986; Н.А.Семина и соавт., 990; Соиуыf.В ,1990; Э.А.Нечаев, В.И.Кочеровец,1991; М.А.Вайто-ич и соавт., 1991; Н.Ф.Калиниченко и соавт. ,1991; Ü.L.H&mse{£ ч(ав., 993; Н.ИаИСе et а£. ,1993). Вспышки госпитальных гнойно-септичес-их инфекций сопровождаются сменой возбудителей, их антибиотико-увствительности и появлением новых возбудителей, адаптированных конкретным условиям стационара. Проблема гнойно-септических про-зссов решается с отдельных позиций без изучения взаимосвязей эпи-эмического, клинического и фармацевтического направления.

Гнойно-септические инфекции на севере имеют более высокий уро-энь (Н.П.Бычихин и соавт.,1982; Л.К.Добродеева и соавт.,1991, .Г.Курбатов и соавт.,1991).склонность к генерализации и распро-граненности. Это объясняется низким уровнем иммунологической ре-ктивности, высокой частотой распространенности иммунных дисба-ihcob и нестабильностью иммуногормонального гомёостаза у жителей звера (А.В.Ткачев,1981; К.В.Орехов,1981; Л.К.Добродеева,1982;1988; .П.Казначеев,1980).' Особенности проживания на Европейском Севере вляются дискомфортными с позиции и климатической обстановки й ■ дологической ситуации. Негативное влияние на жизнь человека окапают: дефицит тепла, необычный фотопериодизм, повышенная геомаг-1тная активность, контрастность и жесткость климатических элемен-эв (Г.Н.Данишевский,1968; И.С.Кандрор, 1968; А.П.Авцын,1972; И.А. энольди,1972; В.П.Казначеев,1973,1980). Изменения резистентности, эовня и направленности иммунологической реактивности оказывают сияние на приживляемость микроорганизмов, активность их размно-эния, вирулентность и в значительной степени качественно меняют авновесие в экосистеме- человек и его биоценоз. В этих условиях

организация лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости, лечение и предотвращение генерализованных форы, естественно, должно иметь свои особенности. Разработка и обоснование таких особенностей требуют достаточно конкретных фактических данных о динамике инфекционного процосса, зависимости его от типа и характера патологии, варианта стационара и активности использования антибактериальных препаратов в регионе, дискомфортность жизни которого создает условия чрезвычайной ситуации.

Цель и задачи исследования. Цель работы- дать обоснование основных направлений в разработке профилактики и лечения гнойно-сеп тических осложнений на севере. Для решения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику этиологии гнойно-септических заболеваний в те чение последних 10 лет. •

2. Установить факторы, влияющие на этиологию гнойно-септического процесса на севере. . '

3. Установить коррелятивную зависимость этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов от состояния лечебно -профилактических учреждений по санитарно-бактериологическим показатели.;.

4. Выявить влияние используемых в стационаре антибиотиков на уровень заболеваемости и этиологическую структуру возбудителей.

5. Выявить возможные соотношения возбудителей гнойно-септических процессов, нарушений биоценоза и дисбалансов иммунной защиты.

Научная новизна. В процессе исследования были получены новыз факты и закономерности. Впервые установлена фазность в накоплении резистентных культур в отношении некоторых антибиотиков: ампициллин, карбенициллин, оксациллин, канамицин, гентамицин, эритроми -цин, тетрациклин, левомицетин, линкомицин, стрептомицин. Отличи-

ельной особенностью данных препаратов является их способность мешиваться в процесс синтеза белка бактерий на уровне рибосом, бусловливая ошибку транскрипции и нарушения специфики спяэи субъе-иниц рибосом. Высказано предположение; что в основе фазного на-опления таких антибиотикорезистентных культур лежит фенотипичес-ий процесс.

Впервые установлено влияние сезонности на этиологическую зна-имость нормальной микрофлоры: в летний период резко возрастает астота высева грамотрицательных бактерий кишечного семейства, зи~ ой- грамположительных представителей, обитателей слизистых и кои, в осенне-зимний период возрастает этиологическая роль услав-о-патогенных грибов. Сезонные изменения этиологической структуры озбудителей гнойно-септических процессов демонстрируют влияние лиматических условий на инфекционный процесс, включающий стабйль-эсть естественной резистентности и иммунологической реактивности.

Впервые показана чрезвычайно большая роль в нарушении' биоценоза повышенной агрессивности аутомикрофлоры в качестве этиологичес-их факторов гнойно-септических процессов на фоне широкой распро-траненности дефицита местной защиты. Получены новые факты о пре-бладании нарушений биоценоза покровов при гнойно-септических про-ессах в хирургии, а также дисбактериозов ШКТ и мочеполовой систе-ы - в родильных отделениях.

Практическая значимость. Обоснована необходимость коррекции им-унной системы, лечения дисбактериозов, с целью профилактики гной-о-септических процессов на севере;

Определены основные позиции рационального использования анти« иотиков в стационаре для предотвращения формирования госпиталь-ых антибшикополирезистзнтных штсммоз и обоснованного обеспечения препаратами отделений.

Показано, что северные регионы с дискомфорт!шми условиями низ-

необеспечения должны иметь приоритет лекарственного обеспеченйя, в том числе с позиций ассортимента препаратов широкого спектра действия и новизны.

Своеобразие элементов экосистемы, определяющее взаимодействие инфекта и человека требуют адекватных чрезвычайным ситуациям архитектурно-планировочных решений лечебных учреждений на севере с позиций увеличения площади на койку и обеспечения должного воздо ного режима.

Представленные в работе результаты исследований могут быть ис пользованы при реализации программы лицензирования и аккредитащ лечебно-профилактических учреждений, аптек и бактериологических лабораторий области.

Внедрение результатов работы.Результаты исследования приклада го значения внедрены в ниже перечисленных формах:

1. Способ определения чувствительности бактерий к лекарственным препаратам (рац.предложение, удостоверение №2/91 от 4.07.91).

2.Возбудители гнойно-септических и раневых инфекций - составлен текст лекции для студентов, разработана методика ведения цикла I 5 лабораторных занятий (акт внедрения от 4.07.91).

3. Нахажена система выпуска антибиотикогра'мм для предварительно! обоснования назначений антимикробных средств до получения сведений из лаборатории (акты внедрения: от 08.01.92,20.05.93).

4.Антибиотики и антибиотикочувствительность возбудителей - методические рекомендации для практического здравоохранения (акт вн1 дрения от 08.01.92).

5. Растения вместо антибиотиков- методические рекомендации для практического здравоохранения (акт внедрения от 15.10.93).

6. Возбудители гнойно-септических и токсико-септичесних процесс у детей - методические рекомендации для студентов (акт внедрени от 15.11.93).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В этиологии гнойно-септических процессов на севере основную роль играет нарушение биоценоза, естественной резистентности, иммунологической реактивностипредставители нормальной микрофлоры человека и её ассоциации являются возбудителями в 83,66$.

2. Соотношение этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов и спектра микрофлоры помещений стационара свидетельствуют о роли последнего .в инфекционно-зпидемиологичес-ком процессе, убеждая в целесообразности ведомственного санитарно-микробиологического контроля и необходимости специфических для региона архитектурно-планировочных решений ЛПУ.

3. Установлена взаимосвязь этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов от режима использования антибиотиков в зависимости от типа отделения и варианта динамики формирования антибиотикорезистентности.*

Апробация работы. Работа апробирована в процессе выступлений на конференциях и заседаниях научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов:

1. Конференция молодых ученых МНИИЭМ им.Габричевского"Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики И клиники инфекционных заболеваний (Москва, 1991). •

2. Научная сессия Архангельского медицинского института "Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения севера"(Архангельск, 1991).

3. Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций (Москва,"1991).

4. УШ Всесоюзная конференция по медицинской географии "Реализация и пути повышения эффективности медино-географических исследований (Ленинград,1991).

5. Всесоюзная конференция "Комплексные гигиенические исследования

в районах интенсивного освоения"(Новокузнецк, 199I)

6. УШ зональная конференция молодых ученых и специалистов-медиков "Медико-биологические и экологические проблемы развития севера" (Архангельск,1992).

7. 50-я научная сессия Архангельского медицинского института "Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения севера"(Архангельск, 1992) .

8.Заседание научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Архангельск, 1991,1993,1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав (1-материал и методы исследования, 2,3,4,5 -результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 работ отечественных и 49 зарубежных авторов. Работа содержит 18 таблиц и II графиков.

■ СОДЕРЖАНИЕ.РАБОТЫ ' Материал и методы исследования. Проведено обследование 18978 человек, в том числе, на носительство патогенных стафилококков 828, на дисбактериоз кишечника 311, на содержание сывороточных я секреторных иммуноглобулинов 1^17, для определения микрофлоры коки и её бактерицидной активности 211 человек.

Бактериологический анализ, в общей сложности составил 31903 просты, в тон числе, крови- 4334, раневого отделяемого 380У, экссудатов ¡: '¿шнссудьтов- 2794, гноя- 8191, сочи - 12775. Проведено тьк-

G5GI санитарно-бактериологическое исследование, б том числе, /383 c.vhbû, 693 отпечатков с поверхности, 800- воздуха, 100 лекарст Loimtxî: форм и растворов.

Опре-деленке чувствительности к антибиотикам (к набору от 20 до

' I

Li прспаоатоп) проводили в отношении I47I7 культур.

Обследовано 8725 больных, находящихся на лечении в хирургичес-ом отделении, в том числе до операции и после операции. В отде-ениях "чистой" хирургии (4100 чел.), "гнойной" хирургии (4625). сследования в родильном доме составили 4500 анализов, в том чис-е, 1700 в родильном физиологическом, 500 в детском, 2300 в об-ервационном отделениях. В терапевтическом отделении обслодовано 543 больных, 940 санитарно-микробиологических анализов. Исследо-ания проведены также в отделении хирургической стоматологии и 0Р- отделении с общим количеством анализов 2110.

Микробиологические исследования проводили в соответствии с при-азом )Г535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) этодов исследования, применяемых.в клинико-диагностических ла-ораториях лечебно-профилактических учреждений".

В'качестве дополнительных исследований испытания проводили в наэробных условиях с применением набора тиогликолевых сред, итибиотикочувствительность возбудителей изучали методом дисков э стандартными дисками, выпущенными минмздпром, заводом медпрз-аратоп Кй; объединением "Мосмедпропараты им.Л.А.Карпова"; фплиа-зм ФЛ0 "Феррейн", а такг.е разработанным нами методом (рацпрэдло-зние 1Г2/91) с антибиотиками, диски которых не выпускаются про -ашлвнностью.

Концентрацию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов опре-эляли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с антисыво-этками Московского института микробиологии и эпидемиологии им. .Ф.Гамалеи, а также предприятия биологических медицинских препа-атов "Биомед" игл.И.И.Мечникова.

Микрофлору кожи иеё бактерицидную активность изучали по мето-.ше О.Г.Алексеевой, 1959 и С.Ш.Уманского, 1975 год.

Для изучения количественного содержания микроорганизмов исполь-эвали метод секторных посевов ((В.С.Рябинскйй, В.Е.Родоыан,1966)

и бакпечаток (производства Ленинградского завода медицинских полимеров).

Полученные данные обработаны статистически с определением сред ней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (££") и средней ошибки (-"О, а также критериш достоверности Ь и Р (И.П. Ашмарин, А.А.Воробьев,1962; Л.И.Францевич,1979; Ю.И.Иванов, О.Н. Погорелюк, 1990).

Результаты собственных исследований, и их обсуждение.

Этиология гнойно-септических процессов на севере наиболее часто обусловлена грамположительными кокками 49,48*5,01%, в большей степени условно-патогенными представителями; бактериями кишечного семейства 28,53*1,85%, при наличии значительного уровня микробных ассоциаций 15,38*1,98%.

Установлена динамика изменения этиологической .структуры возбудителей гнойно-септических процессов за 10 лет: снижение уровня ■ высева золотистого стафилококка с .20,75*2,94% до 2,31*0,62%, замена его эпидермальным стафилококком с 13,77*2,53% до 36,43-1,81$; снижение содержания гемолитического стрептококка с заменой стрептококком групп С,0ДЦК( соответственно с 5,П*1,52% до 3,24*0,62% и 8,03*1,91% до 24,14-1,64%); рост уровня грамотрицательных бактерий с 28,15*3,24% до 37,83*1;82% ; рост удельного веса условно-патогенных грибов с 1,02*0,73 до 4,58*0,83%; рост уровня ассоциаций, с 3,44*1,33% до 14,43*1,35%.

Установлена этиологическая структура возбудителей гнойно-септических процессов в зависимости от специфики отделения. В отделения хирургического профиля воспалительные процессы обусловлены преимущественно кокками (92,51*1,24%), высокий уровень составляют бактерии кишечного семейства (29,71*2,23%) с большим разнообразием спектра представителей, высокий уровень ассоциаций (33,91*1,14% ). Гнойно^септические процессы у родильниц обусловливались в равной

степени кокками, бактериями кишечного семейства и условно-патогенными грибами (соответственно 45,22-3,04%, 33,51*2,91%, 30,54*2,82%). В терапевтических отделениях значимость кокков составила 81,04*2,41%, бактерии кишечного семейства 40,31*3,12%, ассоциации микроорганизмов 49,13*1,11%. Таким образом, за 10 лет в этиологии возбудителей гнойно-септических процессов регистрируется увеличение частоты высева представителей нормальной микрофлоры покровов, верхних дыхательных путей, кишечника с соответствующим увеличением числа ассоциаций. Возросла значимость выделения энтеробактерий при бак-териуриях до 66,37*3,20%, из гноя с 10,84*4,31 до 28,91*2,14%, из крови с 18,11*5,56% до 25,92*6,08%. Удельный вес кокков за этот период возрос на 24,09% с резким увеличением уровня высева эпи-дермальных стафилококков с 13,77*2;53% до 36,43*1,81% на фоне снижения частоты высева золотистых стафилококков с 20,75*2,94% до 2,31*0,62%.

Вне зависимости от типа стационара и характера отделения структура высеваемых с объектов микроорганизмов характеризуется преобладанием кокков 72,93*4,90%; грамотрицательные бактерии составляют 10,90*2,34%; условно-патогенные грибы 8,02*1,34% и бациллы 8,04*0,93%. Среди кокков преобладает эпидермальный стафилококк 44,91*1,74%. Группа грамотрицательных бактерий представлена.эше-рихиями 8,42*0,91%, псевдомонадами 0,40*0,23%, представителями рода Протея 2,11*0,52%. Условно-патогенные грибы включают: дрожже-подобные грибы рода Кандида 4,51*0,70% и нитчатых представителей 3,50*0,61%.

Анализ частоты выделения микроорганизмов в зависимости от типа отделения показал, что хирургические отделения отличаются чрезвычайно высоким удельным Бесом высева грамположительных кокков 5:-.,53*9,91%, преимущественно эпидермальных стафилококков Г\3,П*4,21%, с небольшим удельным весом золотистых стафилококков 11,60*2,55%.

Гнойные хирургические отделения отличаются от чистых статистически достоверно более высокой частотой высева золотистых стафилококков (16,11*2,90% против 7,12*2,21), эшерихий (16,81*3,01$ против 2,44*1,30%), протеев ^,63-1,35 против 0,81*0,70%). Концентрация кокков и энтеробактерий на единице обследуемой площади в перевязочных гнойного отделения в десятки раз выше. Микрофлора помещений родильного дома характеризуется большим многообразием выделяемых микроорганизмов, включающим семейства кокков, энтеробактерий, условно-патогенных грибов и бдцилл, особенно характерных для родильных залов и детских отделений. Концентрация микроорганизмов на единице площади обследуемого объекта в родильных залах и детских отделениях статистически достоверно выше тако вых показателей в физиологическом послеродовом отделении ( соответственно 3,88 и 2,77 против 0,64 .КОЕ/см2). В отличии от последнего в родильных залах и детском отделении регистрируется высев бацилл (соответственно 10,51*2,90% и 4,52*1,91%), энтерококков 14,83*2,15 и 4,50*1,91%)1 протеев (I,'94*1,30 и 0,92*0,84%), псевдомонад (1,94*1,30% в родильном), условно-патогенньгх грибов (3,82 2,50» и 8,15*4,20%). / ■

Таким образом, в спектре микрофлоры, выделяемой с объектов стацис пара выявляются существенные различия в зависимости от отделений. Различия эти идентичны особенностям структуры возбудителей гнойнс септических процессов: преобладанию в этиологии кокков при хирургической патологии соответствует наиболее высокая концентрация и частота высева их в хирургических отделениях (особенно гнойных! чрезвычайное многообразие выделяемых микроорганизмов в родильных домах сочетается с равноценным спектром этиологических факторов

родильниц. В терапевтических отделениях частота высева микроорганизмов с объектов обстановки соответствует этиологической стру! ууре'возбудителей з этих отделениях.

Коррелятивная зависимость этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов и спектра микробного пейзажа с объектов окружающей среды соответствующих отделений в ряде случаев доказывается статистической значимостью коррелятивных связей =0,51-0,73).

Анализ возрастных особенностей этиологической структуры гнойно-септических процессов на севере свидетельствует о преобладании в структуре возбудителей у лиц преклонного возраста грамотрица-тельных представителей кишечного семейства (35,11*1,65% против 27,71*1,44%), на фоне более высокого уровня ассоциаций микроорганизмов (15,22*3,14%).

Сезонные колебания частоты высева представителей отдельных групп йикроорганизмов касаются более частого выделения безусловно-патогенных стафилококков и пневмококков зимой (соответственно до 10,91*1,64% и 3,22*0,91%), эшерихий летом (21,23*2,3-4%) .и дротаеподобных грибов в осенне-зимний период (соответственно 7,71* 1,54% и 9,43*1,58%).

Установлены сезонные различия степени контаминации микроорганизмами объектов окружающей среды. Наиболее высокие концентрации

?

микроорганизмов на единице плошади регистрируются зимой 3,69 КОЕ/См"

О о

и весной 3,76 КОЕ/см . Зимнее увеличение концентрации микроорганизмов связано с повышением обсемененности кокками, в том числе золотистым и эпидермальным стафилококком (соответственной,81*3,.40 50,44*4,32%); весеннее повышение степени контаминации микроорганизмами связано, преимущественно, с повышением удельного веса высева эшерихий и бацилл (соответственно 16,41*2,90% и 12,35*2,61%). Сравнение сезонных различий контаминации и частоты высева возбудителей подтверждают значимость микрофлоры стационаров в этиологии гнойно-септических процессов. В отношении кокков, уровень которых увеличивается зимой в том и другом случае, а также эшерихий, удель-

ныйв вес которых повышается весной и летом статистическая значимость коррелятивной связи достоверно велика (2 = 0,67-0,83).

Учитывая данные, полученные при объективном сравнении концентрации высева методом бакг.ечатки, можно предложить в качестве предела, превышения которого не допустимы в условиях стационара^ еле-

о

дующий результат : ОКБ не более 4 КОЕ/см ; грамотрицательные бактерии- не более I КОЕ/см^.

С 1980 по 1990 годы регистрируется резкое снижение чувствительности (на 44-56%) возбудителей гнойно-септических процессов к антибиотикам групп пенициллина, аминоглйкозидов, стрептомицина и тетрациклина; сохраняется чувствительность на относительно высоком уровне к препаратам группы цефалоспоринов (65,51*2,73^-62,14* 3,74%). Полная резистентность возбудителей гнойно-септических про цессов к антибактериальным препаратам вне зависимости от исходиог уровня чувствительности культур и характера антибиотика формирует ся через 6-7 лет использования антибиотика в стационаре; через -2 года использования препаратов уровень резистентности возрастает до 35,98%, через 3 Года становится 49,22%; максимальным сроком использования препарата в стационаре с учетом наличия не более 50 резистентных культур является 3 года.

Установлено 2 типа формирования резистентных к антибиотикам возбудителей гнойно-септических инфекций. Медленное,постепенное, в течение 5-6 лет и фазное,с возвратом иногда до исходного упав--ня чувствительности каждые 2-3 годе.

Влияние нерегулируемого применения антибиотиков в стационаре подтверждается несколькими закономерностями: внедрение в практику использования принципиально нового антибиотика резко изменяет через 2-3 года этиологическую структуру относительно одной пли нескольких групп возбудителей; рост высева тех или иных групп микроорганизмов ( в первую очередь из гноя, крови и мочи) идет по-

раллельно с формированием их'полирезистентности; широкое использование антибиотиков большого спектра действия сочетается с увеличением уровня ассоциаций.

Таким образом, выявлена существенная роль используемых в стационаре антибиотиков в динамике этиологической структуры возбудителей гнойно-септического процесса. Применение канамицина и гентамицина, антибиотиков, оказывающих преимущественно ьлияние на грамотрицательную микрофлору, привело к резкому увеличению во всех отделениях уровня высева представителей семейства кокков (стафилококки, стрептококки, микрококки). Широкое применение клафорана и цефатраксила коррелирует с ростом ассоциаций и грибов. Следовательно, рациональное использование препаратов в отделении может обеспечить стабильность уровня чувствительности к используемым антибиотикам возбудителей.

Представляло интерес определение значимости исходного уровня чувствительности на динамику формирования антибиотикорезнстент-ности. .Проведено сопоставление уровня исходной чувствительности микроорганизмов в отношении конкретного антибиотика и срока формирования преимущественно резистентности, когда.уровень чувствительности культур не превышает 1и%. Сроки формирования почти полной резистентности возбудителя (9и%) вне зависимости от применяемого препарата и исследуемых культур колебались от I года до 7 и более лет. В то числе: I год-1и,77%, 2 года-1,54%, 3 года-15,38$, 4 года-1и,77$, 5 лет-7,б9$, б лет- 12,31%, 7 лет- 21,58%, болеэ 7 лет- 19,96$. Таким образом, при данных условиях оценки, з точение 3 лет резистентными становятся 27,69$ возбудителей. При !'с-пользовании антибиотиков в течение 5 лет- 46,15$, при'/енениз препаратов в течение 7 лет обеспечивает циркуляцию в 80,04$ резистентных возбудителей.

Анализ удельного веса накопления резистентных культур при условии

наличия исходной чувствительности не более 30% подтверждает, вышеперечисленную закономерность. Через 3 года таких культур регистрируется 50,86%, через 5 лет уже 73,67%, чере 7 лет почти все выделенные возбудители имеют подобный уровень резистентности (98,25%1 Указанная закономерность повторяется при оценке с учетом исходной 50% чувствительности культур. Уровень их значимости соответственно через 3,5,7 лет составляет 69,12%, 92,04%, 100%.

Как было уже сказано выше, установлено два типа формирования резистентности к антибиотикам возбудителей. Постепенное формирование резистентности регистрируется относительно пенициллина, ме-

тициллина, олеандомицина, мономицина, кефзола, ристомицина. Фаз*

ные изменения установлены в отношении ампициллина, карбенициллина оксациллина, канамицина, гентамицина, эритромицина, тетрациклина, левомицитина, линкомицина, стрептомицина. Указанный перечень свидетельствует об отсутствии зависимости типа формирования резисте! ности от принадлежности к той или иной группе антибиотиков. Нет различий и в зависимости от типа влияния (бактерицидное или бант; риостатическое) антибиотика на бактериальную клетку. Так, бактерицидные антибиотики: метициллин, пенициллин и кефзол формируют резистпнтность медленно, постепенно; ампициллин, карбенициллии, оксациллин, стрептомицин тоже обладают бактерицидным влиянием, н формирование резистентности у них фазное. Тетрациклин, левомице-тин, эритромицин относятся к группе с фазным формированием рззис тентности, а обладают бактериостатическим эффектом, тогда как о; домицин, обладающий этим же эффектом дает медленное нарастание } ня резистентных культур. Предположение о том, что этот процесс ; висит от исходного уровня резистентности культур к препарату та! же не оправдалось: фазное и постепенное изменение уровня резист< ности регистрируется с одинаковой "астотой относительно культур имеющих уровень резистентности менее 10% и более 5и %; средние

!и чувствительности культур в группах антибиотиков с постепенным трастанием резистентности и фазным вариантом также мало отличайся друг от-друга (соответственно 50,47% и 58,28%). 1е подтверждается значимость в указанном процессе вида возбудите-гей: в группе кокков, наиболее частых возбудителей гнойно-септи-1еских процессов, фактически с одинаковой частотой регистрируется «едленное и фазное формирование резистентности. Различия в динами-<е формирования резистентности возможно объясняются тем, что в случае фазного изменения уровня чувствительных и резистентных культур, антибиотики обладают способностью вмешиваться в генетику синтеза белка бактерий, в то время как о препаратах, обусловливающих юследовательное нарастание резистентности подобных данных в литературе не выявлено. Так гентамицин, канамицин, неомицин обусловливающие фазное изменение резистентности, вызывают ошибки в считывании кода и нарушение специфики связи с субъединицами рибосом 30 5 , подобные ошибки регистрируются под влиянием эритромицина. Яевомицегин соединяется с 50-5 - субъединицами 70 £ рибосом бактерий •(Р.В.Петров, В.М.Манько,1971; А.Хорст,1982). По всей вероятности, фенотипическое проявление мутаций, обусловливаемых антибиотиками и является отражением фазной регистрации формирования ан-тибиотикорезистентных культур.

В условиях интенсивного использования антибиотиков в стационаре, когда происходит циклическое накопление резистентных культур, минимальным сроком исключения препарата из применения является 2 года, Это заключение сделано на основании анализа продолжительности циркуляции резистентных культур в стационаре общего профиля.

Обцебольничная заявка на антимикробные препараты, равно как и распределение их по отделениям определяется потребностью последних. Спектр и соотношение препаратов в хирургических отделениях фактически полностью отрпжяст таковой в среднем по больнице. Так, в

92,51*1,24% случаев воспалительный процесс вызван грамположитель-ными кокками, с преимущественным высевом эпидермальных стафилококков и условно-патогенных стрептококков, требующих больших объемов цефалоспоринов. Терапевтические отделения отличаются наиболее высоким уровнем значимости грамотрицательных бактерий кишечного семейства 40,31*3,12%, ассоциаций микроорганизмов 49,13*1,11% и кокков 81,04*2,41%, Таким образом, в заявке терапевтических от-депений преобладают цефалоспорины разных поколений. В родильных отделениях и гинекологии кокки обусловливают патологию в 45,22* 3,04% случаев, в равной степени процесс вызывают грамотрицатель-ные бактерии кишечного семейства 33,51*2,91% и условно-патогенные грибы 30,54*2,82%, что требует значительных объемов противогрибковых препаратов, сочетающихся с антибиотиками против кокков и грам-отрицательных бактерий.

Следовательно, в основу обоснования распределения антимикробны: препаратов по отделениям может оыть положен анализ этиологической структуры возбудителей в данном отделении за предыдущие 2-3 года. К изложенному можно добавить необходимость учета совместимости ан тимикробных препаратов. Проблемы совместимости антимикробных препаратов в обосновании заявки приобретают все большее значение в связи с высоким уровнем ассоциаций микроорганизмов, выступающих р качестве этиологического фактора. Основными компонентами ассоциаций, в равной степени, являются условно-патогенные грибы, эпидерма льные стафилококки и кишечные бактерии.

Среди жителей севера широко распространены дисбалансы иммунного статуса с преимущественным снижением Т лимфоцитов (.27,07%) и дефицитом иммуноглобулина А (24,97%). Наряду с иммунным дисбалпН' сом у жителей данного региона часто выявляется нарушение биоцено за в виде высокой обсемененности кожи (ОКБ- 15,76*2,25 КОЕ/см^), счзистых, носительства патогенных микроорганизмов I! дисбактерио

юв кишечника (92,51-1,49%). Наиболее частым вариантом дисбактери->за кишечника как у детей, так и у взрослых является нарушение удержания эшерихий (69,82-2,64$) и снижение концентрации бифи-О'мбактерий (63,61±3,64$)у детей, (37,80*4,21$) у взрослых. Час-юта выделения патогенной микрофлоры из кишечника у практически )доровых людей колеблется в пределах (54,11^3,82 - 71,12-3,90%), I зависимости от вида микроорганизмов, в том числе гноеродных и 'емолитических ( у детей - 30,73*3,56$ , у взрослых-31,П*4,12$).

Обследование 2439 практически здоровых людей показало,что сре-№ жителей Севера чрезвычайно распространены дефицит секреторного (ммуноглобулина А и дисбактериозы. Дефицит иммуноглобулинов А у 1етей встречается в 40,48$, у детей 10-летнего возраста, когда ¡анный класс иммуноглобулинов должен соответствовать уровню взрос-ых, дефицит отмечается в 37,0$, у взрослых в 20,01$ случаев.

Широкое распространение иммунодефицитных состояний среди насе-ения области, дискомфортная в экологическом отношении среда оби-ания^ создают предпосылки для высокого уровня осложнений,в том чис-е послеродовых и послеоперационных и частых обострений хронических роцёссов. В отличии, от лиц с нормальным уровнем функционирования ммунной защиты,люди с различными вариантами дисбаланса иммунной истема подвержены воздействию непатогенных организмов окружающей реды и даже своей собственной микрофлоры. Такие микроорганизмы в' ачестве возбудителей отличаются от патогенных значительно боль -ей приживляемостью в организме человека, способностью быстро раэ-ножаться в самых разнообразных органах и системах и длительно су-ествовать внутри клетки. Данные микроорганизмы сегодня чр'езЕычай-о широко распространены в природе, этому способствует загрязне-ие окружающей среды хозфекальными отходами, различными биологичес-ими субстратами,включающими трудно окисляемую органику. Это соз-

дает благоприятные для выживания микроорганизмов условия в окружающей среде, прежде всего в воде, почве и на самых разнообразных объектах, в том числе растительного происхождения.

Явной манифестацией недостаточности иммунной защиты и значимости исходов иммунного дисбаланса в виде дисбактериозов является: высокий уровень и неблагоприятная динамика этиологической роли возбудителей гнойно-септических инфекций, ассоциаций, анаэробных представителей кишечника-(пептококков и бактероидов ), высокий удельный вес высева дрожжеподобных грибов (особенно у гинекологических больных) и стрептококков группы СД01{К. На данные микроорганизмы оказывает влияние не только изменение антибиотикочувствшельности, но и широкое распространение дефектов местного иммунитета, который регистрируется у северян в 28,01% случаев. Недостаточное содержание иммуноглобулина А и их секреторного компонента не обеспечивает барьерной функции кожи и слизистых, защиты от продуктов естественного аутолиза, что влечет за собой увеличение концентрации эпидерма льного стафилококка, концентрации его в более глубокие слон на

фоне развивающейся аутосенсибилизации. И действительно, концентра-

р

ции микроорганизмов на коке довольно велики 15,76 КОЕ/см ( от 9,0^ до 29,90 КОЕ/см2), а бактерицидные свойства кожи являются низкими, особенно у людей старше 60 лет (43,52%). В перспективе, вполне вероятно увеличение значимости данных микроорганизмов, чему способствует увеличение ареола их высева относительно нозологии, появление полирезистентных вариантов.

Приведенные в работе факты и закономерности об этиологии возбудителей .гнойно-септических инфекций свидетельствуют о необходимости регионального нормирования объема лечебно-профилактической работы,. лекарственного обеспечения, архитектурно- планировочных решений ЛПУ.

Анализ полученных результатов позволил нам сделать следующие пи-вода.

• ВЫВОД Ы:

1. Проживание в дискомфортных климатических и экологических условиях высоких широт формирует распространенность нарушений микробиоценоза (92,54*1,49%) и дефектов местной иммунной защиты (28,01*4,46%"', создает экстремальную ситуацию по гнойно-септическим процессам и определяет этиологическую структуру ьозбуди-телей.

2. Повышенный риск гнойно-септических процессов на Севере определяется преобладанием в этиологической структуре условно-патогенных представителей (74,18*6,13%), высоким уровнем их ассоциаций (15,1У*1,У8%)и полирезистентностью микроорганизмоь(59,ЬУ*4,9%)

3. Ситуация по гнойно-септическим инфекциям на Севере усугубляется нарастанием за 10 лет этиологической значимости представителей нормальной микрофлоры человека (эпидермальный стафилококк с 13,77*2,5% до 26,43*1,8%; стрептококки групп С,0^,11,К, с 3,01*1,9% до 24,1*1,6%;грамотрицательные бактерии кишечного се-!.:ейства-с 28,15*3,2% до 37,8*1,8%)и их полирезист'ентности (43,4* 1,48% до 75,71*1,39%), явным приобретением патогенных свойств микроорганизмов при формировании ассоциаций (с 3,40*1,30% до 26,98*1,78%).

1. Сезонные колебания частоты высева представителей отдельных групп микроорганизмов касаются более частого выделения безуслов-ю патогенных стафилококков и пневмококков зимой (до 10,90*1,61%), эшерихий летом (до 21,20*2,35%)и дрожлеподобных грибов в осенне-зимний период ( до 9,43*1,54%),

3. Б отделениях хирургического профиля воспалительные процессы обусловлены преицущвстг«н»но представителями микрсбиоценоза ко;ки ;; сяизиспи с наибольшим рогнообрсзиеи спектра представителей С чокки- 92,50*1,20%; бактерии кишечного пемейства-29,71-2,22%),

в терапевтических отделениях наиболее высок уровень ассоциаций микроорганизмов (49,11*1,10%), в гнойно-септических процессах у родильниц наиболее значимы условно-патогенные грибы(30,5*2,88% Специфика этиологической структуры в зависимости от типа отделения определяет необходимость внедрения дифференцированных видов лечебно-прфилактического обеспечения.

6. Соответствие этиологической структуры гнойно-септических процессов и спектра контаминации помещений и объектов стационара (соответственно, кокки-,73,05*2,26% и 72,92*4,90%;грамотрицател1 ные бактерии - 30,04*2,66 и 10,90*2,34%; условно-патогенные грибы - 15,01*1,98% и 8,02*1,34%) создает повышенный риск распространения и циркуляции возбудителей в данной экосистеме и обусловливает необходимость увеличения площади на койку и рационального обеспечения'воздушного режима при архитектурно-планировочном решении лечебно-профилактических учреждений на Севере.

7. Неблагоприятные влияния среды обитания на возникновение и распространение гнойно-септических процессов а северном регионе особенно у больных хирургического профиля и родильниц, обусловл вают необходимость внедрения особых видов лечебно-профилактичес кой помощи, обеспечивающей коррекцию дефектов местной защиты и дисбактериозов.

РЕКОМЕНДАЦИИ :

1. Одним из основных направлений лечебно-профилактической работы в регионе по предупреждению гнойно-септических осложнений можно рекомендовать лечение дисбактериозов и иммунодефицитных состояний.

2. Учитывая, что нормальная микрофлора человека менее'чувствительна к антибактериалным препаратам, бастрее формируется резш тентность к ним, снабжение региона антимикробными средствами

должно быть приоритетным в отношении препаратов широкого спектра действия и новизны.

3. Необходимость применения в комплексе лечебно-профилактических

9

мероприятий иммуномодулирующих препаратов, е значительной степени увеличивает потребность региона в указанных лекарственных средствах и требует коррекции плановых и перспективных заявок на данное обеспечение.

4. Преобладание роли микробиоценоза покровов при хирургических гнойно-септических осложнениях определяет характер лечебно-профилактической работы в предоперационный и послеоперационный периоды; повышенная значимость дисбактериозов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой систем при.послеродовых осложнениях диктуют необходимость лечения дисбактериозов.

5. Особенности этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов на Севере с учетом'зависимости от характера отделения стационара определяют специфику спектра предварительного назначения антибактериальных препаратов и рационального обоснования заявки на лекарственные средства.

6. Повышенный риск гнойно-септических осложнений на Севере необходимо учитывать при архитектурно-планировочном решении лечебных учреждений с позиций увеличения площади на койку и рациональ-* ного обеспечения воздушного режима.

7. Учитывая данные, полученные при объективном сравнении концентрации высева методом бакпечатки можно предложить в качестве предела, превышения которого не допустимы в условиях стационара, следующий результат: ОКБ не более 4 КОЕ/см^; грамотрицательные бактерии - не более I КОЕ/см2.

8. Фазное формирование резистентности к ампициллину, карбеницил-лину, оксациллину, канамицину, гентамицину, эритромицину, тетрациклину, леЕомицетину, линкомицину, стрептомицину связано с воз-

никновеиием ошибок связи с субъединицами рибосом в период трансляции, требует регламентации антибиотиков в стационаре с перерывами минимум на 2 года.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование методов выделения и идентификации основных внутрибольничных инфекций и сепсиса. Заключительный отчет по НИР Архангельск, 1991, 17 с. (соавт.Л.К.Добродеева, Т.А.Бажукова, Л.Н.Горбачева, В.М.Кузнецова, Т.Ф.Нестерова).

2. Зависимость этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов от использования антибиотиков в условиях стационара" .Тезисы докл. Всесоюзной конф."Актуальные проблемы химио терапии бактериальных инфекций".Москва,19У1,с.186-187,(совм. с

Л.К.Добродеевой).

3. Прикладная значимость этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов. Тезисы докл. научной сессии АГМИ "Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения севера, Архангельск, 1991, с.229-239 (совм. с Л.К.Добродеевой).

4. Региональные особенности этиологической структуры возбудителе гнойно-септических процессов. Тезисы докл. УШ Всесоюзной конф. по медицинской географии "Реализация и пути повышения эффективности медико-географических исследований",Ленинград,1991, с.97 (совм. с Л.Н.Горбачевой).

5. Региональные проблемы охраны здоровья населения Севера Европейской территории СССР. Тезисы докл. Всесоюзной конф."Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения", Новокузнецк, I99I,cI6-I7 (соавт. Л.К.Добродеева, В.М.Кузнецова, Е.Ю.Еармашкина).

6. Антибиотики и антибиотикочувствительность возбудителей. Информационные материалы, Архангельск, 199I, 13 с. (совм. с Л.К.

Цобродеевой).

7. Микробиологическая характеристика этиологии гнойного отита в условиях Севера Европейской территории СССР. Рукопись депонирована № Д-21474. Медицинский реферативный журнал, раздел Ш,Г4-б, публ. 1417, 1Ш.

8. Способ определения чувствительности бактерий к лекарственным препаратам. Рац.предл.к удостовер. 2/91 от 4.07.91 (соаьт. Д.К.Добродеева, Л.Н.Горбачева, Т.А.Бажукова, В.М.Кузнецова).

9. Этиологическая структура гнойно-септических процессов в зависимости от специфики отделения стационара. Тезисы докл. УШ зональной научно-практической конф.молодых ученых-медиков "Медико-биологические и экологические проблемы развития свера", Архангельск, 1992, с.129.

10. Нормирование арсенала антибиотиков больницы на основе уровня этиологической структуры возбудителей гнойно-септических процессов.Тезисы докл.юбилейной научной сессии АГМИ "Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения севера", Архангельск, 1992,

с.190-191 ( совм. с Л.К.Добродеевой).

11. Возбудители гнойно-септичейких и токсико-септических инфекций у,детей. Информационно-методическое пособие для студентоп пед. фак..Архангельск, 1992, 17 с.(совм. с Л.К.Добродеевой).

12. Растения вместо антибиотиков. Информационные материалы, Архангельск, 1992, 16 с.(соавт. Л.К.Добродеева, Л.Н.Олешко, ЕЛО. Смирнова).

13. Иммунология и этиологическая структура возбудителей гнойно-гептических процессов. В сб. "Иммунологическая реактивность человека на севере", Архангельск, 1993, с.92-97 (совм. с В.М.Кузнецовой. ) .