автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Роль объективных хирургических лечебно-диагностических ошибок и осложнений в принятии управленческих решений

Ь ¡Ь \ На правах рукописи

РГБ ОД 2 - МАР 1999

УДК 616-089; 616-06/007

ГУСЕЙНОВ АРИФ ЗИЯД ОГЛЫ

РОЛЬ ОБЪЕКТИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ В ИРИН ТИИ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

05.13.09 - Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тула-1999

Работа выполнена на кафедре хирурт ическик большей №1, НИЦ медицинского факультета Тульского юсударствсшюго университета и в Тульском областном онколо! ичсском диспансере.

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Доктор медицинских наук, профессор

Н.М.Ьуинок

Л.Л. Хадарцсн

Официальные оппонешы: Доктор медицинских наук, профессор Домор .медицинских наук Доктор медицинских наук

Х.Л.Мус:и1аюн С.В. Дзасохон М.'Э.Соколов

Ведущая организации:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, т. Москва.

'Защита состоится » 1999 года на заседании диссертационного

совета Д. 063.47.05 в Тульском п/сударственном университете но адресу: т. Тула. ул. Болдина, 128. ыедфакультет'ГулГУ.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета.

Автореферат разослан <У^>> ^ ^ 1999 г.

Ученый секретарь

диссертационной) совета / Ло

доктор медицинских наук ^ Ю.Л.Вснештева

РОССИЙСКАЯ 1СУДЛРСТПЕ1Ш/

Г,ие.';Д'Гг" " * _

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность прпГшсяы Своевременность и правильность лечебно-диагностических мероприятий, учитывающих особенности заболеваний и их осложнений — основа эффективности хирургической деятельности. Успехи в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, появление новых лекарственных препаратов и методов лечения, совершенствование хирургического инструментария и техники вмешательств позволили качественно улучшить результаты лечения. Неудовлетворительные результаты во многом обусловлены объективными ошибками и осложнениями, что предопределяет необходимость коррекции и совершенствования используемых лечебно-диагностических методов.

Многочисленными исследованиями накоплен огромный фактический и теоретический материал, касающийся ошибок и осложнений в хирургии (Блинов Н.И., 1965; Краковский НИ., Грицман Ю.Я., 1967; Грицман Ю.Я., 1981; Савельев B.C., 1986; Скрипниченко Д.Ф., 1986, Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 1993; Stich R., Makkas М, 1958) В этих и ранее проведенных исследованиях недостаточно прослежена связь хирургических ошибок с ограниченными возможностями самих врачей или лечебно-профилактических учреждений; недостаточны сведения по оптимизации диагностики и лечения; имеются пробелы в обосновании клинической эффективности различных методик лечения хирургических больных. Наименее изученным является вопрос создания, клинического применения компьютерных систем и программ объективной оценки состояния больного, лечебно-диагностических ошибок и осложнений, встречающихся в хирургической практике, а также их прогнозирования, процессов управления ими [Зарубина Т.В.,1998].

Проблему уменьшения объективных лечебно-диагностические ошибок, как и осложнений, невозможно решить без создания перспективных методов и систем на основе теории автоматического регулирования, принципов автоматизации процессов управления состоянием биологических объектов (Зацепина CA. и соавт., 1994; Соколов М.Э., 1996).

Для этого используются получение и обработка объективной информации о тяжести состояния пациента, атипичности течения заболевания, длительности и эффективности лечения на предыдущих этапах (Громов А.Л., 1993). Необходимо применение критериев объективного контроля за течением хирургического заболевания, диагностикой и выбором лечебной тактики (Кузин МП, Коспоченок Б.М., 1990). Это сопряжено с решением задач автоматизированной диагностики и управления состоянием организма при обычном и осложненном течении заболеваний (Зарубина Т В., 1998).

Наиболее сложен выбор тактики лечения, определяющей правильность и своевременность использованных методов. Так, в гнойной хирургии при обилии современных оперативных лечебно-диагностических методик, необоснованно преобладают консервативные способы. Предложенный метод расширенной регионарной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка (Сигал М.З., Ахметзянов ФИ]., 1987; Черноусое А.Ф., Поликарпов С.А., 1994) при всех его преимуществах и возможностях реального улучшения результатов лечения применяется только в специализированных учреждениях. Применение органосохраняющих операции в лечении рака молочной железы (Демидов В.П. и соавт., 1993; Поликарпова СБ, 1995) требует внесения коррекции в тактику лечения.

Для формирования управляющей функции, принятия и реализации соответствующего решения, необходимо снижение абсолютного и относительного риска вмешательства, которое невозможно осуществить без точного учета и анализа всех факторов риска, включая и операционный риск (Зацепина С.А. и соавт., 1994). Это сопряжено с определением точных критериев исхода хирургического заболевания, шансов больного на выздоровление, вероятности развития хирургических осложнений (Гостшцев В.К. и соавт., 1992).

Актуальны исследования, основанные на объективной оценке клинико-инструментальных данных, некоторых составляющих факторов диагностики и лечения, реализованных в компьютерных программах и направленных на оптимизацию лечебно-диагностических мероприятий.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось создание системы для принятия управленческих решений при оценке, прогнозировании ошибок и осложнений объективного характера в диагностике и лечении наиболее распространенных хирургических заболеваний, встречающихся в практике опытных и квалифицированных хирургов.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Дать характеристику состоянию заболеваемости гнойно-хирургической инфекцией, острой абдоминальной патологией и некоторыми онкологическими заболеваниями

2. Разработать систему оценки лечебно-диагностических ошибок и осложнений объективного характера с использованием количественных параметров, наиболее значимых для определения исхода заболевания, как составной части управляющей системы, ее обратной связи.

3. Создать компьютерную программу, реализующую задачи оценки состояния больного, диагностики, выбора огтгнмального метода лечения, прогнозирования развития послеоперационных осложнений, являющуюся объективным компонентом органа управления.

4. Выработать рациональную тактику лечения больных с местной гнойной инфекцией, основанную на включении в схему терапии иммунорегулирующих и физических средств как управляющего воздействия.

5. Оценить эффективность и предложить пути внедрения в клиническую практику метода расширенной регионарной лимфодиссскции в хирургическом лечении рака желудка для снижения частоты рецидивов и улучшения отдаленных результатов.

6. Обосновать целесообразность применения и противопоказания к использованию органосохраняющих операций в лечении рака молочной железы.

7. Отработать комплексные методы управления действиями хирурга на этапах диагностики и лечения.

Научная новизна. Впервые на основе системного подхода проведен всесторонний анализ лечебно-диагностических ошибок и осложнений объективного характера, встречающихся в практике опытных и квалифицированных хирургов; отмечено возрастание доли объективных ошибок и осложнений на фоне стабильных цифр заболеваемости; предложена методология оценки и уменьшения этих ошибок;.

Выявлена зависимость лечебно-диагностических ошибок объективного характера от уровня и оснащенности лечебно-профилактических учреждений, ограниченных возможностей врача, тяжести состояния пациента, степени выраженности клинических признаков и возможности атипичного течения заболеваний.

Уточнена роль иммунодефицитных состояний в возникновении местной тонной инфекции. Установлены клинико-морфологические особенности при местном гнойном воспалении тканей. Обоснована тактика и выбор оптимального метода лечения больных с гнойно-хирургической инфекцией. На основании сравнительного анализа показано преимущество комплексной терапии при местной гнойной инфекции с применением физических методов воздействия и иммунорегулирующих препаратов. Определены параметры, достаточные для объективной динамической оценки состояния больного и эффективности лечения.

Разработаны критерии и уточнены показания к выполнению расширенной регионарной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка.

На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы показаны преимущества и недостатки органосохраняющих

операций. Выделен ряд типичных ошибок и трудностей при диагностике и лечении, предложен новый подход к выбору тактики терапии, влияющей на прогноз заболевания.

Создана аналитическая экспертная компьютерная программа, моделирующая интеллектуальные процессы хирурга в ходе установления диагноза, выбора и проведения лечения.

Предложены принципиальные пути по профилактике и уменьшению объективных лечебно-диагностических ошибок и осложнений.

Практическая значимость. Предложен комплекс мероприятий, позволяющих объективно оценить ошибки н прогнозировать осложнения в диагностике н лечении наиболее распространенных хирургических заболеваний путем составления компьютерной программы.

Разработана индивидуально-активная хирургическая тактика при лечении больных с гнойной инфекцией. Предложен эффективный способ комплексного лечения местной гнойной инфекции с использованием ультразвука, иммунорегулирующих препаратов, рационального хирургического вмешательства.

Внедрена и рекомендована к широкому применению на практике методика расширенной регионарной лимфодиссекцни в хирургическом лечении рака желудка с учетом соблюдения основных принципов и требований ее выполнения.

Определено место органосохраняющих операций в хирургическом лечении рака молочной железы. Наряду с уточнением противопоказаний предложены строгие ограничения применения этих операций в широкой клинической практике.

Рекомендована к применению на практике общая алгоритмическая программа действий хирурга в трудных, сложных ситуациях диагностики и лечения хирургических заболеваний при неосложненных и осложненных вариантах течения.

Создана и рекомендована к применению на практике компьютерная программа прогнозирования послеоперационных осложнений в клинической хирургии.

Внедрение результатов исследования Материалы диссертации внедрены в практику хирургических отделений МСЧ №2, БСМП им. Н.А.Семашко, железнодорожной больницы г.Тулы, Тульского областного онкологического диспансера, лаборатории клинической хирургии НИИ НМТ МЗ РФ, используются при проведении научно-практических конференций для хирургов Тульской области, в лекционном курсе кафедры патологической анатомии 2-го лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, кафедры хирургических болезней медицинского факультета ТулГУ, УЦППОВ Тульской области при ММА им. И М. Сеченова.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на 3-х Пленарных заседаниях Тульского научного общества хирургов (1987, 1989,1992), на совместном заседании кафедр общей хирургии и патологической анатомии 2-го лечебного факультета I ММИ им. И.М. Сеченова (1989), кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета (1997,1998).

Основные положения и результаты проведенного исследования были представлены на IV съезде патологоанатомов Украинской ССР (Донецк, 1986); Пленуме хирургов РСФСР (Омск, 1986); юбилейной конференции « Онкология и радиология Казахстана - 30 лет» (Алма-Ата, 1990).

Материалы работы доложены и апробированы на совместном заседании Ученого совета НИИ новых медицинских технологии МЗ РФ, объединенного с НИЦ медицинского факультета и кафедры хирургических болезней №1 медицинского факультета Тульского государственного университета (Тула, 1997,1998).

Публикации. По материалам исследований опубликованы 27 печатных работ, из них одна монография, 13 журнальных статей, 18 работ без соавторов.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов.

практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 312 работ отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 26 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Рост числа объективных ошибок и осложнений связан с увеличением количества больных с атипичной или слабовыраженной клинической симптоматикой.

2. Лечебно-диагностические ошибки и осложнения объективного характера зависят от многих факторов, уровня и степени оснащения хирургического стационара, индивидуальной подготовки хирурга, тяжести состояния пациента, атипичного течения заболевания, неправильного учета факторов риска.

3. В нетипичных случаях диагностики и лечения для уменьшения частоты объективных лечебно-диагностических ошибок и осложнений необходимо программное действие хирурга по индивидуальной схеме с использованием компьютерной системы прогнозирования осложнений.

4. Лечебно-диагностические ошибки часто обусловлены иммунодефицитным состоянием у большинства больных с общей и местной гнойной инфекцией. Реальное улучшение результата лечения заключается в комплексной терапии с использованием ультразвука, иммунорегулирующих средств, адекватной хирургической санации гнойного очага. Это является содержанием принимаемых управленческих решений.

5. Внедрение методики расширенной регионарной лимфодиссекции не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и улучшает отдаленные результаты лечения.

6. Проведение органосохраняющих операций при раке молочной железы предполагает исключение мультицентрического роста опухоли, проведение комплексного лечения и динамического наблюдения за больным в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ Н МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническим материалом для настоящего исследования послужили данные обследования и лечения 2968 пациентов, находившихся с 1986 по 1995 гг. в хирургических отделениях МСЧ №2, больницы скорой медицинской помощи им. И.А.Семашко г. Тулы и Тульского областного онкологического диспансера. Среди них с гнойно-хирургической инфекцией - 1250, с острой абдоминальной патологией -1048 и со злокачественными новообразованиями различных локализаций - 670 больных.

Метод включения. Приоритетность выделения этих групп заболеваний определялась их распространенностью. Включение больных в основную группу осуществлялось по принципу регистра: отбирались пациенты, в лечении которых принимали участие хирурги с опытом практической работы более 5 лет.

Эпидемиологические, статистические методы и термины, используемые для представления результатов.

По стандартному отклонению (о) определяли степень вариабельности данных. Более 50% всех наблюдений находились в пределах одного стандартного отклонения от среднего значения переменной.

Ошибку средней (т) - или стандартную ошибку средней - определяли по соотношению среднего значения из выборки к среднему значению в изучаемой группе.

По доверительному интервалу (ДИ) оценивали, в каких пределах могут колебаться истинные значения в изучаемых группах. По этому показателю ориентировались, соответствует ли данный диапазон представлениям о клинической значимости эффекта и ожидаемых результатов при применении данной методики.

Исход - клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса. В наших исследованиях исходы служили критериями оценки как диагностического метода, так и лечебного воздействия.

Снижение абсолютного риска (САР) - разница в частоте исходов между контрольными и изучаемыми клиническими группами

Относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемого исхода в клинической группе больных к его частоте в контрольной группе.

Значение ОР от О до 1 соответствовал снижению риска, более 1 - его увеличению. ОР, равный 1, означал отсутствие эффекта.

Относительный риск определялся методом расчета на основе таблицы сопряженности всех возможных исходов исследования по изучению эффективности лечебного воздействия (табл.1).

Таблица 1

Сопряженность исходов исследования

Изучаемый эффект (исход)

Группы Есть Нет Всего

Клиническая группа А В А+В

Контрольная группа С D C+D

Всего А+С B+D A+B+C+D

А/ (А+В)

ОР=-

C/(C+D)

Снижение относительного риска (СОР) — метод оценки клинический значимости изучаемого эффекта. Представляет собой отношение разницы в частотах изучаемого исхода между контрольной группой и группой лечения к частоте этого исхода в группе контроля. СОР выражали в процентах. Значения СОР более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту.

Шанс - отношение вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие ие произойдет. При увеличении вероятности от 50% до 100% шанс возрастает от 1 до бесконечности.

Отношение шансов (ОШ) использовали для представления результатов исследований типа «случай-контроль». Отношение шансов рассчитывали на основании данных вышеприведенной таблицы всех возможных исходов

Для прогнозирования течения и результатов лечения хирургической патологии учитывали степени анестезиологического операционного риска (Бунятян A.A., 1994).

Методика прогнозирования осложнений.

В работе использовали вероятностный прогноз степени потенциальной опасности ситуации (по теореме Байеса). Информацию о возможных сочетаниях значений входных показателей (факторов) и соответствующих величин представляли в виде файла (таблицы) данных вида {xy. yi}, i—1 ,п; у=1,ш (Корн Г., Корн Т., 1968). Байесовский подход позволил вычислить относительное правдоподобие конкурирующих гипотез, исходя из влияния сопутствующих свидетельств (текущей ситуации).

Для построения прогностических таблиц мы использовали факторы риска возникновения послеоперационных осложнений с последующей оценкой их по критерию Стьюдента (Гостишев В.К. и соавт., 1992). Для этого требовался ряд последовательных этапов: 1) поиск и выделение факторов риска возникновения осложнений; 2) вычисление доверительных границ с целью подтверждения их отбора; 3) определение ряда средних ошибок; 4) подсчет и последующая оценка критерия Стьюдента.

Для каждого фактора риска (число нагноений, эвентраций, пневмоний, перитонита и др.) вычисляли доверительные границы с целью подтверждения их отбора по формуле:

P = P±tm,

где Р - частота конкретного вида осложнения (%); t - коэффициент достоверности; т-ошибка показателя.

Затем вычисляли средние ошибки показателей в различных группах наблюдений по формуле:

РПОО-Р)

где Р - частота осложнения, а п - число наблюдений. Критерий Стьюдента 0) вычисляли по формуле:

•у/"'1! +т*1

где Р| - условная средняя вероятность развития осложнения соответственно при наличии данного фактора риска (%), Pj - условная средняя вероятность развития осложнений по всей исследуемой группе (%), ш i и ш 2 - средние ошибки в двух группах больных.

Уровень оказания хирургической помощи.

Понятие «опытный врач» определялось, исходя минимум из 5-6 лет стажа практической работы в хирургии. Квалификация хирурга оценивалась по общепринятому объему выполнения хирургических вмешательств.

Для удобства характеристики конкретной работы врача и оказания хирургической помощи в стационаре с учетом рассматриваемых нозологических единиц мы разделили их на три уровня с оценкой сложности операции в баллах от 1 до 15. / уровень (1-5 баллов) предполагал выполнение следующих общехирургических вмешательств: хирургической обработан и дренирования гнойных очагоэ наружной (1) и внутренней (2) локализации, аппендэктомин, грыжесечения, ушивания прободной гастродуоденальной язвы (3), колостомии, холецистэктомии (4), резекции тонкой кишки, наложения обходных анастомозов, спленэетомии (5). II уровень (6-10 баллов) включал дополнительное выполнение ваготомни, радикальной мастэктомин, экстирпации прямой кишки (6), резекции поджелудочной железы, печени (7), толстой кишки (8), желудка (9), реконструктивных операций на желчных путях (10). III уровень (11-15 баллов) предполагал выполнение гастрэктомии, колэктомии (11), производство этих операций с регионарной лимфодиссекцией (12), комбинированные операции на органах брюшной полости (13), забрюшинного пространства (14), панкреатодуоденальную резекцию (15).

При характеристике квалификации хирурга мы исходили из комплексной балльной системы оценки (табл.2).

Таблица 2

Система оценки квалификации хирурга

Показатель Кол-во баллов

1. Место работы: полнклииика-стациокар- 1 2

2. Уровень оказания хирургической помощи: I - II- III- 1 2 3

3. Стаж практической работы: <5лет- 5-10 лет -> 10 лет- 1 2 3

4. Наличие квалификационной категории: II категории - 1 категории -высшей категории- 1 2 3

5. Количество операционных дней: не более 1 дня в месяц I день в неделю 2 и более дней в неделю 1 2 3

6. Наличие ученой степени: кандидата медицинских наук -доктора медицинских наук - 1 2

Примечание, при сумме баллов 13 и более - квалификация хирурга оценивалась как высокая, при результатах 8-12- как средняя, менее 8 - как недостаточная (низкая).

Характеристика лечебно-диагностических учреждений.

Для сравнения деятельности стационаров использовалась критериальная оценка. Так, начислялось по 1 баллу: за 100 тысяч населения, за каждое отделение хирургического профиля, за наличие отделения реанимации и палаты интенсивной терапии (ПИТ), за каждого опытного врача, от 1 до 3 баллов - за соответствующий уровень оказания хирургической помощи и диагностические возможности учреждения.

С учетом сложившейся в Российской Федерации многоуровневой системы оказания хирургической помощи, расположения и контингента больных нами изучено три типа стационаров с отделениями: общехирургическим (МСЧ №2 г.Тулы), специализированным по оказанию экстренной хирургической помощи (больница скорой медицинской помощи им. Н.А.Семашко г.Тулы) и онкохирургическим (Тульский областной онкологический диспансер).

МСЧ Х°2 г. Тулы обслуживает 45 тыс. населения для плановой хирургической помощи и 255 тыс. с экстренной гнойно-хирургической патологией. Диагностическая служба представлена клинической и биохимической лабораториями, рентгенологическим и эндоскопическим отделами, кабинетом ультразвукового исследования (УЗИ) (И уровень).

Хирургическое отделение имеет 75 коек, оказывает плановую и экстренную хирургическую помощь по гнойной хирургии. В отделении работают 6 хирургов со стажем работы от 5 до 35 лет. Имеется палата интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог. Уровень оказания хирургической помощи - 2-й.

Больница скорой медицинской помощи им. Н.А.Семашко (БСМП) является специализированным учреждением по оказанию экстренной медицинской помощи населению города Тулы (600 тыс. человек), располагает 2 хирургическими отделениями.

Из диагностических возможностей больница располагает клинической и биохимической лабораторией, рентгенологическим, эндоскопическим отделениями и службой УЗИ (II уровень).

Хирургические отделения имеют по 75 коек, и в них работают: в 1-ом - 12, во 2-м - 13 врачей со стажем работы от 3 до 34 лет. Имеются реанимационное отделение и 2 палаты интенсивной терапии. Уровень оказания хирургической помощи - 2-3-й.

Тульский областной онкологический диспансер (ТООД) является специализированным учреждением по диагностике и лечению больных в основном со злокачественными опухолями. Хирургическая служба представлена отделениями: хирургическим, патологии головы и шеи. Диагностическая служба представлена клннико-биохимической лабораторией, отделениями лучевой диагностики (рентгенологическим и УЗИ) и эндоскопии (III уровень).

Хирургическое отделение рассчитано на 60 коек и укомплектовано 7 врачами со стажем работы от 2 до 20 лет. Имеется анестезиолого-реанимацнонное отделение. Уровень оказания хирургической помощи - 3-й.

Сравнительная характеристика указанных лечебно-профилактических учреждений приведена в табл.3

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинических лечебных учреждений (в скобках — оценка критерия в баллах)

Лечебное учрежд. Кол-во прикрепленного населения Кол-во отд. хирург, профиля Число врачей в хирургическом отд. Диагност, возможности стационара (1-3 уровни) Уровень оказания хирургической помощи Наличие отд. реанимации и ПИТ

Общее Из них с опытом > 5 лет

МСЧ №2 300 тыс.(З) 1(1) 6 4(4) 11(2) 2(2) -(0)

БСМП 600 тыс.(6) 5(5) 12 8(8) 11(2) 2(2) 3(3)

ТООД 1800 тыс. (18) 2(2) 7 4(4) "I (3) 3(3) 1(1)

Характеристика клинического материала.

Гнойно-хирургическая инфекция. Проведено сравнительное изучение заболеваемости гнойно-хирургической инфекцией в Тульской области в динамике с 1986 по 1991 гг. (табл.4).

Таблица 4

Основные показатели лечения больных с гнойной хирургической инфекцией

Год Число Среднее пребыв. Кол-во больных с Кол-во летальных

выписанных на койке (дней) осложнением исходов

больных абс. % абс. %

1986 9811 16,7±2,6 820 8,4 182 1,9

1987 11034 14,2±1,9 990 9,0 249 2,3

1988 9497 19,4±3,7 670 7,1 142 1,5

1989 10980 15,9±2,1 909 8,3 234 2,1

1990 9205 18,7±3,2 655 7,1 201 2,2

1991 9704 18,3±3,0 743 7,7 192 2,0

В изучаемых группах основную часть (93.2%) составили больные с местными гнойными процессами. В работе использован клинический материал 1250 больных с локализованными гнойными процессами мягких тканей. Из них 900 <72,0%) пациентов составили основную клиническую, 350 (28,0%) - контрольную группу. Возраст больных - от 15 до 85 лет. Следует отмстить, что среди приведенного количества больных основную часть (93,3%) составили больные с местными гнойными процессами. Клиническая характеристика больных приведена в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных с гнойной хирургической инфекцией: п - клиническая, П1 - контрольная группы (в скобках - сложность патологии в баллах)

Заболевание Количество больных по годам

1986 1987 1988 1989 1990 1991 Всего

п П1 п "1 п П| п П| п • П| п П1 п п.

Абсцесс (3) 44 18 42 16 47 20 39 18 41 14 36 14 249 100

Анаэробная инфекция (5) 4 1 7 2 6 1 4 2 8 3 9 5 38 14

Карбункул (3) 8 2 6 2 6 1 5 2 4 - 3 - 32 7

Лимфаденит(2) 6 2 7 3 8 3 И 4 13 6 12 6 57 24

Мастит (4) 17 3 19 4 21 5 13 4 11 3 12 4 93 23

Панариций (2) 28 10 30 9 27 10 23 11 24 12 27 14 159 66

Флегмона (4) 21 9 23 10 19 9 29 13 31 13 24 9 147 63

фурункул (1) 22 10 18 9 20 11 22 6 24 9 19 8 125 53

Всего 150 55 152 55 154 60 146 60 156 60 142 60 900 350

Для объективной диагностики фаз раневого процесса и прогнозирования его течения использовалась клиническая характеристика, дополненная общим, биохимическим и иммунологическим исследованием крови. О неспсцифической резистентности организма судили по функции нейтрофильных лейкоцитов с определением фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса [Курбангапеев С.М., 1985].

Проводилось морфологическое исследование раневых мазков-отпечатков и биоптатов. Для определения скорости заживления раны проводилась ее планиметрия.

С целью выявления динамики гнойного процесса проводилась микроскопия раневых отпечатков. Выделялось 5 типов: I тип - дегенеративно-некротический, II - дегенеративно-воспалительный, III - регенеративный тип первой фазы. IV - регенеративный тип второй фазы и V - регенеративный тип третьей фазы.

Для прогнозирования развития осложнений всем больным осуществлялось бактериологическое исследование раневого отделяемого к крови с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Оперировано 97,0% пациентов в экстренном порядке или при неэффективности консервативного лечения. Вопросы обезболивания, характера операции, послеоперационного ведения осуществлялись по методикам, принятым в хирургии.

Полнота отслеживания, как важный принципиальный фактор для исследования развития болезни, ее осложнений и эффективности лечения, составила 92,4%.

Сопутствующие заболевания отмечались у 351 (39,0%) больного с преобладанием патологии сердечно-сосудистой, легочной и эндокринной систем. Для выявления воздействия на течение основного заболевания сопутствующая патология была разделена на 3 группы. В 1-ю группу включили заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, цереброваскулярное заболевание головного мозга) и эндокринной системы (сахарный диабет), реально влияющие на течение и прогноз заболевания. Во 2-ю группу вошли заболевания нервной (невриты), дыхательной (хронический бронхит), мочеполовой (хронический пиелонефрит) систем, а также варикозное расширение вен нижних конечностей, косвенно влияющие на течение основного заболевания. Наконец, 3-ю группу составили ряд заболеваний (костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта и др.), практически не влияющих на течение заболевания.

С ошибочным диагнозом направлены в стационар 108 (12,0%), с сомнительным (неточным) - 188 (20,9%) пациентов клинической группы. В контрольной группе эти показатели составили соответственно 40 (11,4%) и 77 (22,0%). Среди неправильных диагнозов чаще отмечались: тромбофлебит (34,1%), воспалительный инфильтрат (32,0%), гематома (20,2%), миозит (8,1%) и дерматит (5,6%). При поступлении ошибочный диагноз устанавливался: в основной группе - у 63 (7,0%), в контрольной - у 39 (11,1%); сомнительный: в основной - у 109 (12,1%), в контрольной - у 74 (21,1%) больных. Заключительный диагноз оказался ошибочным у 21 (2,3%) больного основной группы и 20 (5,7%) - контрольной. Динамика неправильно установленных диагнозов приведена в табл. 6.

Таблица 6

Динамика неправильных диагнозов при направлении и поступлении больных с гнойной хирургической патологией: п -клиническая, П|-контрольная группы

Год Количество больных с установленным диагнозом

При направлении При поступлении Заключительный

Ошибочный Сомнительный (неточный) Ошибочный. Сомнительный (неточный) Ошибочный

п ni л ni п П| п ni л ni

1986 16 6 28 12 12 5 19 12 4 4

1987 19 5 32 11 10 5 20 10 4 2

1988 17 7 33 14 13 7 19 14 5 3

1989 19 6 38 11 9 6 17 11 3 2

1990 18 8 27 13 10 8 18 13 2 5

1991 19 8 30 16 9 8 16 14 3 4

Всего 108 40 188 77 63 39 109 74 21 20

С целью сравнительного изучения эффективности различных методов лечения пациенты были разделены на 5 групп. В 1-ю и 2-ю группы вошли по 150, в 3-ю. 4-ю и 5-ю группы - по 200 больных.

В 1-й группе осуществлялось традиционное лечение со вскрытием гнойного очага, дренированием и местной медикаментозной терапией ран различными антисептическими

растворами и мазями. Хирургическое вмешательство у 89,0% больных проводилось под местной анестезией - 0,25-0,5% раствором новокаина.

Во 2-й группе вскрытие гнойного очага и местную медикаментозную терапию раны дополняли введением антибактериальных препаратов. Применялись преимущественно антибиотики широкого спектра действия. Курс антибиотикотерапии составил 7,5±0,9 дня.

В 3-й группе проводилась хирургическая санация гнойного очага с местной и антибактериальной терапией, дополненной ультразвуковой кавитацией раневой полости при активном ее дренировании. В среднем каждому больному проводилось 3,2±0,4 сеанса ультразвуковой кавитации ран с продолжительностью каждого по 5 мин. Курс антибактериальной терапии составил 6,0±0,8 дня.

В -1-й группе применялись: хирургическая обработка гнойного очага, включающая некрэктомию с дренированием раны, местная и антибиотикотерапия, ультразвуковая кавитация (УЗК) раневой полости и введение иммунорегулирующих препаратов (Т-активнн, продигиозан и левамизол). Курс антибактериальной терапии составил 6,0±0,8 дней.

В 5-й группе проводилась радикальная хирургическая обработка гнойного очага или раны с иссечением в пределах здоровых тканей с наложением первичных (63,2%) и отсроченных (36,8%) швов.

Для определения прогноза заболеваний у ряда больных с гнойной и абдоминальной патологией были изучены показатели иммунологической реактивности организма. С этой целью в динамике определялись бактерицидная активность кожи (БАК) (норма 85%), фагоцитарная активность нейгрофилов (ФАН) (норма 72%). В прогностических целях проводилось сравнение между изменениями приведенных тестов и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (норма до 1,0).

Острая абдоминальная патология. Изучены в динамике с 1991 по 1995 гг. показатели экстренной хирургии органов брюшной полости в Тульской области (табл.7).

Таблица 7

Основные показатели бальных с острой абдоминальной патологией с 1991 по 1995 гг.

Заболевание год Кол-во госпитал. больных Оперировано больных Послеопе )ацнон. ослож.(%) "Гослеоп. петаль- ность(%)

До 24 часов Лет-ть в% После 24 ч Лет-ть в%

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1.Острый аппендицит 1991 4904 3742 0,05 982 0,8 4,3 0,06

1992 4151 3166 0,03 873 0,9 4,4 0,2

1993 3945 3074 0,03 771 0,8 4,3 0,2

1994 4006 2995 0,1 903 0,3 4,7 0,15

1995 3785 2834 - 885 0,56 4.3 0,13

2.Острый холецистит 1991 1506 276 1,0 248 5,4 10,6 3,2

1992 1462 260 1,5 237 5,5 8,2 3,4

1993 1673 354 0,8 243 3,3 7,9 1,8

1994 1609 329 0,6 230 14,0 7,3 2,9

1995 1669 366 1,4 327 4,6 6,6 2,9

3.Острый панкреатит 1991 1407 36 4,2 24 28,9 15,6 25,0

1992 1488 41 2,0 30 36,6 9,9 26,8

1993 1512 44 18,0 26 30,7 10,0 22,8

1994 1576 41 21,9 43 23,2 22,6 22,6

1995 1592 57 26,3 53 41,5 20,0 33,6

4. Прободная гастродуод. язва 1991 385 353 1,9 29 26,6 5,5 4,1

1992 447 410 1,0 34 35,3 4,3 3,6

1993 417 373 4,5 39 2,4 5,3 5,3

1994 381 348 1,4 29 20,7 3,4 2,9

1995 453 408 2,0 45 22,2 2,0 4,0

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5 6 7 | 8 9

5, Острое гастродуод. кровотечение 1991 756 103 9,0 81 19,8 11,0 14,7

1992 742 102 7,8 79 20,2 10,5 13,2

1993 709 95 8,4 93 9,7 9,6 9,0

1994 646 97 11,3 62 9,7 6,9 10,7

1995 746 121 7,4 105 15,2 9,3 11,1

6. Ущемленная грыжа 1991 595 473 1,3 107 8,9 4,2 3,7

1992 670 517 1,4 134 11,9 4,6 3,5

1993 496 475 0,2 105 3,4 3,6 2,9

1994 538 411 1,5 109 11,0 5,2 3,5

1995 583 448 0,7 133 11,3 4,5 3,1

7. Кишечная непроходимость 1991 642 246 3,9 138 19,9 9,0 7,6

1992 613 241 4,1 143 23,0 9,1 11,2

1993 599 210 2,4 106 13,2 9,5 6,0

1994 576 240 3,3 99 15,0 5,9 6,8

1995 482 171 2,9 112 17,0 6,4 8,5

В данной работе анализируются результаты лечения 698 больных клинической группы с острой абдоминальной патологией, лечившихся у врачей со стажем работы более 5 лет. Контрольную группу составили 350 больных, лечившихся у хирургов с опытом работы менее 5 лет - у них ретроспективно изучались истории болезни.

В клинической группе количество прооперированных пациентов составило 432 (61,9%). Из числа поступивших больных женщин было 335 (48,0%), мужчин- 363 (52,0%). В стационаре проводилось клиническое обследование по общепринятым в клинической хирургии методам, общее и биохимическое исследование крови, мочи. Дополнительно при необходимости проводилось исследование тромбоцитов, коагулограммы, крови на амилазу, мочи - на диастазу.

Из инструментальных методов исследования применялись рентгенологические (рентгенография легких, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия, обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография) и ультразвуковые методы исследования.

Неотложная эндоскопия применялась как для диагностики, так и лечения. Выполнялись гастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия. При неясном клиническом диагнозе выполнялись лапароцентез и лапароскопия.

Характеристика больных с острой абдоминальной патологией, включающей и оперативное вмешательство, приведена в табл. 8.

Таблица 8

Клиническая характеристика больных с острой абдоминальной патологией

№ Заболевание Кол-во больных Оперт эовано

абс. %

1. Острый аппендицит 230 221 96,1

2. Острый холецистит 156 59 37,8

3. Острый панкреатит 144 12 8,3

4. Прободная язва 33 33 100,0

5. Пастродуоденальное кровотечение 43 10 23,3

6. Ущемленная грыжа 58 57 98,3

7. Острая кишечная непроходимость 34 16 47,1

Всего 698 408 58,5

Изучены ошибочные и неточные диагнозы при направлении и поступлении больных в стационар в динамике за 1991-1995 гг. (табл. 9).

Таблица 9

Дииамнка ошибочных и неточных диагнозов при направлении и поступлении больных с острой абдоминальной патологией: п -клиническая, ^-контрольная группы

Диагноз 1991 1992 1993 1994 1995

п П| п П| п Ч| п П| п п.

1 .Ошибочный направительный диагноз 30 14 22 15 26 10 28 10 25 14

2.Неточный диагноз при направлении 32 20 32 20 31 19 22 13 32 16

3.Ошибочный диагноз при поступлении больных 10 6 6 6 9 5 7 8 5 12

4.Неточный диагноз при поступлении больных 15 13 16 12 8 12 15 10 11 17

5.Ошибочный заключит, клинический диагноз 3 4 1 6 0 3 2 4 0 3

ВСЕГО 90 57 77 59 74 49 74 45 73 62

При оценке сопутствующей патологии, так же как у больных с гнойно-хирургической инфекцией, эти заболевания подразделяли на 3 группы.

Бальные с онкологическими заболеваниями. Проанализированы результаты лечения 520 больных с онкологической патологией различных локализаций. Под нашим наблюдением находилось по поводу рака: молочной железы- 280 (53,8%), желудка - 176 (33,8%), толстой кишки - 64 (12,4%) больных. Контрольную группу составили соответственно 75,50 и 25 пациентов.

Для дообследования в стационаре проводили: общее клиническое и биохимическое исследование крови, мочи; эндоскопические методы исследования; использовали методы лучевой диагностики (рентгенологические и ультразвуковые), морфологические методы.

Для оценки и сравнения данных по оперативному лечению рака желудка у больных клинической группы во время радикальной операции удалялись и тщательно изучались узлы и коллекторы лимфатической системы желудка. В работе использовались обозначения, принятые японским научно-исследовательским обществом по изучению рака желудка в хирургии и патологии (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987). При выполнении операции по поводу рака желудка придерживались определения трех степеней радикальности лимфодиссекции - Л), Я2 и ЯЗ (Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987; Черноусое А.Ф., Поликарпов С. А., 1994).

В отборе больных раком молочной железы на органосохраняющую операцию исходили из четырех условий. 1) Наибольший диаметр опухоли на первом этапе исследования не превышал 3 см, на втором - 2 см. 2) Образование преимущественно располагалось в наружных квадрантах. 3) Исключались случаи с пальпируемыми н морфологически подтвержденными метастазами в регионарные лимфоузлы. 4) Исключался мультицентрическиГуюст опухоли.

Рентгенологическое исследование молочной железы включало обычную полипозиционную маммографию, дополненную при необходимости дуктографией.

Для решения тактических задач учитывались объем и характер оперативного вмешательства, методика и технические аспекты операции, послеоперационное течение, осложнения, непосредственные и отдаленные результаты лечения. Во время оперативного вмешательства уточнялись: локализация опухоли, ее размеры, форма и характер роста, уровень границ поражения; состояние регионарных лимфатических узлов; степень вовлеченности в опухолевый процесс соседних органов и структур. При гистологическом исследовании отмечались строение рака, глубина инвазии тканей, распространенность, метастатическое поражение лимфоузлов, состояние органа по линии разреза.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При общей характеристике клинического материала оказалось, что лечебно-диагностические ошибки объективного характера представляют сложное сочетание различных составляющих, -включая л развитие многообразных осложнений. Как доказали проведенные нами исследования, их следует рассматривать не только с позиции констатации просчетов и ретроспективного изучения, но осуществлять проспективное изучение течения заболевания и прогнозирование развития осложнений. Были интегрированы современные представления об оценке объективных лечебно-диагностических ошибок, реализовано программное обеспечение лечебно-диагностического процесса, возможность прогнозирования развития осложнений и намечены пути их реального уменьшения.

Методология оценки лечебно-диагностических ошибок и осложнений объективного характера.

Была разработана система оценки объективных лечебно-диагностических ошибок и осложнений в практике опытных и квалифицированных хирургов. Объективизация заключалась в использовании количественных параметров, наиболее значимых для оценки, и применении методов математической статистики. С целью снижения процента ошибочных выводов в хирургической практике использовали прогностические таблицы для оценки значимости каждого теста как фактора риска. Ошибкой в использовании пропорций считали их некритический перенос на генеральную совокупность. При подведении итогов в различных клинических группах выборочная частота составила 0,4 с 95% доверительным интервалом от 0,37 до 0,43.

Как показали проведенные нами клинические исследования, максимальное использование современных лабораторно-инструментальных методов сочетается на практике с заметным снижением роли клинического мышления врача. В систематизированном виде все дефекты клинического обследования больных можно свести к двум группам ошибок:

1) недостаточное выявление клинических симптомов связано не только с тяжестью состояния больного, но и с атипичным течением заболевания, отмечаемым в 32,4% клинических наблюдений;

2) в 25,3% случаев неправильная шггерпретация полученной, но недостаточной информации сказывается на совершении диагностических ошибок.

Просчеты при проведении лабораторно-инструментальных методов исследования в 65,0% случаев были связаны с несвоевременностью их выполнения, отсутствием динамического контроля, неправильной интерпретацией полученных результатов. В 24,8% наблюдений ошибки были связаны с несоблюдением правил подготовки пациентов к исследованию, с нарушением последовательности этапов его проведения. Указанные проблемы успешно решаются постоянным проведением клинико-инструментальных параллелей, при взаимном их дополнении с принятием обоснованных управленческих решений на каждом этапе диагностики и лечения.

Варианты трактовки и пути уменьшения объективных ошибок и осложнений в диагностике и лечении гнойно-хирургической инфекции.

Результаты проведенных исследований показали возможность выработки управленческих решений в диагностике и лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

При анализе данных клиничесхих исследований использовали доверительный интервал. По сравнению с риском смерти у больных с острой абдоминальной патологией и онкологическими заболеваниями, составившим 1,5 при доверительном интервале 1,1-2,5, минимальный риск смерти отмечался у больных с гнойной инфекцией (1,0). Основные проблемы у данной категории больных заключались в снижении эффективности

консервативного лечения. Так, в 23,1% наблюдений из-за неоправданно длительного консервативного лечения хирургическое вмешательство было выполнено в поздние сроки. С другой стороны, из-за частого нагноения раны (43,2%) и отсутствия условий (33,8%) ограничивалось проведение радикальной операции с иссечением гнойного очага в пределах здоровых тканей и с ушиванием раны. В условиях экстренной хирургии целесообразным является выполнение хирургической санации гнойного очага с некрэктомией и активным дренированием, что в 78,4% случаев позволило добиться полного заживления ран со своевременным закрытием первично-отсроченными и вторичными швами.

Результаты проведенных исследований показали, что основным в принятии управленческих решений при выполнении радикального хирургического вмешательства у больных с гнойной инфекцией местных тканей является неосложненное течение раневого процесса, обеспечение условий, препятствующих присоединению раневой инфекции.

В нашей практике основными просчетами являлись: нерациональное дренирование гнойных ран (31,7%), проведение местной лекарственной терапии без учета фазы раневого процесса (23,6%), в меньшей степени - недостаточная санация гнойного очага (11,4%).

Сравнительный анализ результатов лечения больных клинической и контрольной групп приведен в табл. 10.

Таблица 10

Основные показатели больных с гнойной хирургической инфекцией (п- клиническая, щ - контрольная группы)

Год Число выписанных больных Среднее пребыв, на койке (дней) М±ш Кол-»о осложнений Кол-во детальных исходов как причина гнойной инфекции

п П1 п П| п % П| % п % П| %

1986 148 59 12,4+2,1 16,512,9 8 5,4 9 15,3 2 1,4 2 3,4

1987 149 60 11,0+1,2 17,4±3,8 9 6,0 10 16,7 3 2,0 3 5,0

1988 153 51 13,3±2,4 19,0±4,4 6 3,9 8 15,7 1 0,7 3 3,9

1989 144 55 15,3±2,7 16,8±3,6 8 5,5 7 12,6 2 1,4 1 1,8

1990 154 57 12,7±2,0 17,7±3,9 7 4,5 9 15,8 2 1,3 3 1,8

1991 132 56 10,9±0,9 18,9±4,3 6 4,5 8 14,3 2 1,5 2 3,6

С учетом проводимого оперативного вмешательства, как составной части комплексной терапии, с целью изучения эффективности различных методов лечения были изучены результаты терапии в 5 клинических группах. Так, длительность заживления ран составила: в 1-й группе - 13,9±2,1, во 2-й - 10,1±1,5, в 3-й - 10,5±1,4, в 4-й - 8,1±0,9 и в 5-й -8,3+1,1 дня.

У 60,8% больных с очаговым и распространенным гнойным процессом мягких тканей отмечено снижение неспецифической и иммунологической реактивности, на что указывали выявляемые у них лимфоцигопения и угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов. Иммунодефицитное состояние обусловливало целесообразность проведения иммунокорригирующей терапии. По сравнению с традиционными методами лечения применение Т-активина, продигиозана и левамизола привело к уменьшению продолжительности заболевания до 8,1+0,9 дней, снижению высеваемости микрофлоры в 3,5 раза, количества рецидивов в гнойной ране - на 20,912,7%.

Анализ результатов исследований показал, что оптимальный путь снижения объективных лечебно-диагностических ошибок и обеспечения неосложненного течения заболевания заключается в хирургической санации гнойного очага, активном дренировании, применении ультразвука, позволяющих заметно ускорить и повысить эффективность очищения ран, при введении иммуностимулирующих и антибактериальных лекарственных препаратов.

Исходя из полученных данных, проведены расчеты по определению ОР и ОШ, САР и СОР. Так у поступивших больных при показателях А=63, В=837, С=39, П=341 САР составило 0,033, ОР - 0,682, ОШ - 0,658, СОР - 32%. При выписке больных с учетом ошибочности заключительного диагноза при данных А=21, В=879, С=20, 15=360 САР составило уже 0,030, ОР - 0,443, ОШ - 0,430, СОР - 56%, что свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе заболевания.

Таким образом, основные задачи лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями целесообразно соотносить с возможностью управления и воздействия на факторы, имеющие решающее значение в развитии гнойной инфекции. Задачи управления лечебно-диагностическим процессом принципиально и по последовательности воздействия должны заключаться в проведении следующих действий:

1) скорейшее очищение раны или гнойного очага от нежизнеспособных тканей, создание условий для оттока раневого отделяемого;

2) подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры;

3) максимально возможное сокращение сроков заживления ран;

4) коррекция или восполнение дефицита факторов неспецифической резистентности организма и клеточного иммунитета.

На основании приведенных данных, с целью уменьшения объективных ошибок в сложных случаях диагностики гнойно-хирургических инфекций целесообразно следующая программа действий (рис.1).

Изучение анамнеза заболевания, подробное уточнение механизма развития и течения гнойного процесса

Последовательное проведение физикального исследования.

Проведение инструментального исследования (пункция, УЗИ, рентгенолог, методы)

Применение иммунодиагностики и бактериологического исследования посевов из гнойного очага и крови на стерильность

Рис. 1 Диагностическая программа в гнойной хирургии.

Результаты проведенных исследований позволили выделить следующие факторы риска развития раневой инфекции: 1) инфильтративная форма гнойного заболевания; 2) дренирование очага через основную рану; 3) толщина подкожной жировой клетчатки более 3 см; 4) продолжительность операции свыше 45 мин; 5) возраст больных старше 50 лет; 6) наличие сопутствующих заболеваний 1-го и 2-го уровня сложности; 7) угнетение неспецифической реактивности организма и клеточного иммунитета.

Сочетание двух и более фа>сгоров риска повышает вероятность развития или осложненного течения гнойно-хирургической инфекции.

С учетом всех факторов риска осложненного течения заболевания и возможности управления всеми этапами течения раневой инфекции в лечении больных с гнойно-хирургической инфекцией предложен следующий алгоритм действий врача-хирурга (рис.2):

Рис.2 Алгоритм в управлении лечебными действиями в гнойной хирургии

Современная трактовка и пути уменьшения лечебно-диагностических ошибок и осложнений в неотложной абдоминальной хирургии.

При стабильных цифрах заболеваемости отмечено увеличение доли больных с атипичными или слабовыраженными проявлениями до 29,9±3,5%.

Как показали клинические исследования, для оценки правильности, качественного уровня диагностики и лечения целесообразно руководствоваться такими критериями, как возраст, сроки поступления в стационар, сопутствующая патология, сроки оперативного вмешательства (до и после 24 часов), состояние больных, осложнения и легальность.

Значения полученных дискриминантных функций использовали для определения вероятности отнесения больного в группу с положительным и отрицательным исходами заболевания (Зарубина Т.В., 1998). Метод продемонстрировал пригодность использования данной прогностической системы на практике: максимальная ошибка не превысила 11,3%.

Исходя из возможности отклонения (ошибки) в клинической практике управление лечебно-диагностическим процессом предполагало составление индивидуальной программы действий хирурга на каждом этапе - амбулаторном, до, во время и после операции. Полученные нами результаты исследований с правильной и своевременно обработанной информацией соотносили с вероятностным определением благоприятного исхода.

Из проблем острого аппендицита главной остается снижение частоты неблагоприятных исходов. Как показали наши исследования, развитию различных осложнений и лечебно-тактических трудностей способствует ряд факторов.

Поздняя госпитализация (более 24 часов) отмечалась у 29,4% пациентов, среди которых 91,4% составили больные с поздним обращением.

Атипичное течение заболевания выявлено в 29,3% наблюдений, что характеризует современную тенденцию в развитии и течении данной патологии.

Установление ошибочного диагноза врачами поликлиники отмечалось у 19,2%, хирургами стационара - у 3,5% больных. По значимости большую опасность представляли просчеты врачей хирургических отделений, где дефицит времени серьезно влиял на принятие управленческих решений. Среди ошибочных диагнозов преимущественно регистрировались острый холециспгт, острый панкреатит, острый аднексит, почечная колика.

Пожилой возраст и сопутствующая патология были отягчающими факторами в осложненном течении острого аппендицита.

Недостаточность сведений, полученных применением дополнительных методов исследования (УЗИ и лапароскопия), отмечалась в 27,2% случаев. Это свидетельствовало о преимущественной клинической диагностике острого аппендицита и явилось веским аргументом в пользу комплексной диагностики.

При анализе тактики проведения обезболивания выявлено, что количество больных, оперируемых под местной анестезией (67,4%), в связи с прогрессом анестезиологии с каждым годом снижается. Из-за местной анестезии в 29,3% случаев выявления во время операции катаральной формы аппендицита не удалось в полной мере осуществить ревизию брюшной полости.

Из послеоперационных осложнений острого аппендицита наиболее значимым являлась раневая инфекция (75,3%), а самым опасным - перитонит (3,1%). Следует отметить, что установление аппендикулярного инфильтрата во время операции свидетельствовало не только о диагностических, но и тактических упущениях. Несмотря на сложность операционной ситуации, в 20,1% случаев удалось выделить инфильтрат и произвести аппендэктомию.

При вычислении показателей исхода, в частности ошибочного диагноза при поступлении больных, получена следующая картина. При А=8, В-222, С=9, 15=61 САР составило 0,094, ОР - 0,271, ОШ - 0,244, а СОР - 73%.

Тг же расчеты для исхода при выписке больных с ошибочным заключительным диагнозом показали более обнадеживающую картину. При полученных показателях А=0, В=230, С=1,13=69 САР составило 0,014, ОР - 0, ОШ - 0, а СОР - 100%. Интерпретация приведенных данных свидетельствует о неосложненном течении заболевания в большинстве клинических наблюдений.

Целенаправленное изучение осложнений показало, что при А=7, В=223, С=3, 0=67 САР составило 0,012, ОР - 0,710, ОШ - 0,701, СОР - 29%, что свидетельствует о благоприятном прогнозе, но уже с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений.

Заболеваемость острым холециститом возросла в последние годы в 1,4 раза, причем в ряде случаев этот рост был обусловлен лечебно-диагностическими ошибками. Для улучшения результатов диагностики и лечения заболевания необходим учет ряда факторов.

Проблема поздней госпитализации больных, отмеченная у 39,1% больных, является большим резервом в улучшении результатов лечения больных с острым холециститом.

Поступление больных в стационар с ошибочным диагнозом отмечалось у 26,3% пациентов, тогда как типичная клиника острого холецистита была выявлена в 48,9% наблюдений. Среди ошибочных диагнозов при поступлении больных в стационар преобладали острый панкреатит (17,6%), острый гастрит (13,8%), почечная колика (13,2%) и острый аппендицит (11,3%). Все это требовало максимального обоснования и клинико-инструментального подтверждения каждого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Сочетание старшего и пожилого возраста больных и сопутствующей патологии часто предопределяло осложненное течение заболевания.

Диагностические просчеты в 7,6% наблюдений были обусловлены атипичным течением и невыраженностью клинических признаков заболевания.

Благодаря относительно высокой разрешающей способности (70,8%) отмечен объективный рост частоты бескаменного холецистита (22,1%), предопределяющего определенные трудности в первую очередь в тактике лечения.

Как показали клинические исследования, эффективность лапароскопии в уточнении диагноза не превышает 55,1%, а ложноотрицательные результаты, как правило, свидетельствуют о сложности клинической ситуации, чаще связанной с атипичностью клинических проявлений.

Большинство просчетов (37,7%) в лечении острого холецистита было связано с допущенными тактическими ошибками.

Консервативное лечение проводилось у 62,2% больных. Следует отметить, что сложным вопросом являлось обеспечение комплексного и патогенетического характера терапии. В 31,9% наблюдений консервативная терапия проводилась не в достаточном объеме. Следует отметить отсутствие в ряде случаев (21,2%) индивидуального подхода, помощь оказывалась без учета общего состояния больного, выраженности сопутствующих заболеваний, данных клинико-инструмснтального обследования.

Оперативное лечение проводилось у 37,8% больных. Как показали проведенные исследования, из-за экстренного характера патологии доминирующей операцией является холецистэктомия (94,3%). Недостаточное обследование желчных путей во время операции отмечалось в 26,9% случаев, что было обусловлено в основном инфильтратом в области гепатодуоденальной связки.

Анализ результатов клинических исследований выявил технические ошибки во время операции в 7,7% наблюдений, что во многом определялось воспалительными изменениями тканей в операционной зоне, различными вариантами аномалий, реже непоследовательностью действий хирурга. Для снижения частоты неблагоприятных исходов, связанных с ятрогенными повреждениями, с практической точки зрения важно не только знать анатомию, но и уметь ориентироваться в тканях, предвидеть ситуацию, знать варианты выхода из сложной ситуации.

Как показали исследования, традиционная холецистостомия на практике выполняется довольно редко. Следует отметить, что в условиях экстренной хирургии оптимальным является выполнение холецистэкгомии, если она осуществима без технических сложностей, при условии адекватного анестезиологического обеспечения.

При анализе проведенных исследований выявлено развитие послеоперационных осложнений у 6,2% больных. Развитие осложнений зависело непосредственно от формы воспаления. Так, раневая инфекция встречалась преимущественно (35,9%) при осложненном течении заболевания, в основном при гангренозной и перфоративной формах холецистита.

Анализ ошибочного диагноза при поступлении больных выявил следующие данные. При А=10, В-146, С=7, 0=43 САР составило 0,076, ОР - 0,458, ОШ - 0,421, СОР - 54%. Полученные нами данные свидетельствуют о возможности управления лечебно-диагностическим процессом для достижения благоприятного результата.

Изучение исхода при выписке больных с ошибочным заключительным диагнозом дало более приемлемые цифры. Так, при А=1, В=155, С=3,0=47 САР составило 0,054, ОР -0,107, ОШ - 0,101, а СОР - 89%, что свидетельствует о благоприятном прогнозе заболевания.

Анализ клинических данных показал снижение заболеваемости острым панкреатитом за последние 3 года В развитии неблагоприятного исхода отмечались некоторые факторы риска.

Поздняя госпитализация, наблюдаемая у 52,6% больных, была связана в основном с поздним обращением.

Ошибочный диагноз при поступлении больных в стационар отмечен у 26,7% больных. Число ошибок и трудностей в установлении правильного диагноза при остром панкреатите не имеет тенденции к снижению, несмотря на то, что в 78,3% наблюдений больные поступали с рецидивом заболевания. Следует отметить, что среди ошибочных диагнозов преобладали острый холецистит, прободная гастродуоденальная язва и острая кишечная непроходимость.

Врачами стационаров ошибки в установлении диагноза допускались в 7,1% случаев. В остром периоде заболевания повышение диастазы мочи отмечалось только в 58,0% наблюдений, что требовало осторожности в трактовке лабораторных показателей.

Среди дополнительных методов исследования ценность УЗИ составила 50,4%, что находит объяснение в снижении визуализации поджелудочной железы из-за гиперпневматоза желудка и кишечника.

Как показали клинические исследования, лапароскопия позволяет установить правильный диагноз только в 30,9% случаев, а в 6,7% наблюдений отсутствует возможность для панкреатоскопии и прицельной биопсии.

В клинической практике в диагностике послеоперационного панкреатита в 11,3% наблюдений отмечались трудности. Следует считать установленным, что лабораторно-инструментальные методы исследования малоинформативны и не являются ведущими в установлении послеоперационного панкреатита. Поэтому правильная диагностика осуществлялась в основном клиническими методами Большое значение придавалось интуиции хирурга, умеющего по незначительным признакам сформулировать единственно правильный диагноз с выбором оптимальной тактики лечения.

Оперативные методы лечения острого панкреатита не являлись ведущими. Так, были оперированы 8,3% больных, и среди вмешательств преобладали операции нерезекционного типа с некр - и секвестрэктомией. На основании полученных данных нами сделан вывод, что показания к резекции поджелудочной железы следует ставить не только при деструктивной форме заболевания с наличием панкреонекроза (3,8%), но и при абсцессе органа.

Из послеоперационных осложнений наибольшую проблему представляли раневая инфекция (16,1%), пневмония (9,7%) и перитонит (6,4%). К росту как послеоперационных осложнений, так и летальности (22,2%) приводит в первую очередь тяжелое общее состояние больных, экстренный характер операции.

На основании полученных данных произведено вычисление показателей исхода -ошибочного диагноза при поступлении больных. При ¿\=10, В=134, С=8, D=42 САР составило 0,091, ОР - 0,434, ОШ - 0,392, СОР - 57%. Приведенные показатели свидетельствуют о том, что допущенные просчеты в диагностике острого панкреатита не нарушают диагностический процесс и не отражаются заметно на ухудшении результатов исследования.

При анализе ошибочных заключительных диагнозов отмечена благоприятная картина. При А=2, В=142, С=3, D=47 САР составило 0,046, ОР - 0,231, ОШ - 0,221, СОР -77%. Полученные данные подтверждают возможность осуществления управленческих решений в диагностике и лечении больных с острым панкреатитом.

Наши исследования показали снижение частоты заболеваемости прободной гастродуоденальной язвой за последнее десятилетие на 28%. С другой стороны, при этом выявлены факторы, влияющие на эффективность лечебно-диагностических мероприятий.

Проведенные клинические исследования показали, что язвенный анамнез имеют 68,2%, а типичную клинику заболевания - 80,2% пациентов. В связи с этим ошибки в диагностике регистрировались у 17,6% больных. Наибольшие трудности допускались в период мнимого благополучия и при прикрытой перфорации язвы. Следует отметить, что вероятность совершения ошибок возрастала при обращении больного без язвенного анамнеза, либо в безрецидивный период течения язвенной болезни, при отказе от инструментальных методов исследования.

Поздняя госпитализация отмечалась у 10,1% больных и преимущественно была связана с поздней обращаемостью.

Среди ошибочных диагнозов при направлении больных в стационар (22,7%), преимущественно отмечались: обострение язвенной болезни, острый гастрит и панкреатит. Диагностические ошибки в стационаре отмечались в 5,2% наблюдений.

Применение фиброгасгродуоденоскопии способствовало постановке правильного диагноза в 91,0% случаев, что означало вероятность совершения диагностических ошибок у остальных больных.

Результаты лапароскопического метода в 27,1% случаев прикрытых перфораций и местной локализации процесса были насколько нсинформативны, что послужило в ряде наблюдений источником тактических ошибок.

Как оптимальное оперативное вмешательство на практике чаще выполняли ушивание прободной язвы (65,6%). Большинство технических ошибок при этом было связано с необоснованным нарушением основных ее принципов, сказывающихся в первую очередь на надежности швов. Проведенные исследования показали, что в 11,8% наблюдений при выполнении резекции желудка отмечаются тактические просчеты.

Следует отметить, что увеличение доли больных для осуществления ваготомии и пилоропластики в рамках экстренной хирургии не всегда является обоснованным. Наши исследования позволили установить, что при наличии условий оптимальной комбинацией является ваготомия с ушиванием язвы.

Среди послеоперационных осложнений, развившихся у 25,3% больных, преимущественно встречались разлитой перитонит, спаечная кишечная непроходимость, кровотечение в просвет полого органа.

Анализ показателей исхода, в частности ошибочного диагноза при поступлении больных показал, что при А=1, В=32, С=2, 0=23 САР составило 0,050, ОР - 0,379, ОШ -0,359, СОР - 62%. При анализе ошибочных заключительных диагнозов при показателях А=1, В=32, С=4, 0=21 получены хорошие в прогностическом отношении показатели: САР составило 0,130, ОР - 0,189, ОШ - 0,164, СОР - 81%. Редкие случаи лечебно-диагностических ошибок подчеркивают высокую вероятность правильного установления диагноза и выбора оптимальной тактики лечения.

Среди причин острых желудочно-кишечных язвенных кровотечений в 71,7% случаев отмечалась язва двенадцатиперстной кишки. В развитии неблагоприятных исходов имеет значение ряд факторов риска.

Своевременное установление диагноза остается актуальной проблемой. Так, на догоспитальном этапе обследования правильный диагноз устанавливался только у 50,9% больных. Сложности и трудности диагностики в первую очередь были связаны с недостатком времени и возможностью непрогнозируемого развития осложнений.

Несвоевременность госпитализации подтверждается рядом объективных показателей. Процент больных с поздней госпитализацией составил 62,5, а 29,9% больных поступили на третьи и более суток от начала заболевания, что свидетельствует о большом резерве в улучшении результатов лечения.

Как показали проведенные исследования, недостаточное использование эндоскопических методов исследования в диагностике внутренних кровотечений отмечается в 59,5% случаев.

Как и некоторые клиницисты (Савельев В.С., 1986), мы отметили тенденцию снижения роли рентгенологических методов (12,0%) в установлении диагноза.

Следует отметить морфологическое подтверждение диагноза только в 24,5% случаев. Морфологическая верификация особенно необходима при желудочной локализации источника кровотечения, когда высока вероятность малигнизации язвы.

Отсутствие комплексного характера и четких критериев терапии отмечалось в 52,9% клинических наблюдений. Хотя ведущим в лечении больных с острым желудочно-кишечным язвенным -кровотечением остается консервативный метод, главная ошибка

обычно заключалась в характере проводимой терапии, особенно гемостатической. Так, при проведении гемотрансфузии отмечались два характерных вида ошибок:

а) несвоевременное, с задержкой на 5,2±1,1 часа, ее проведение у 27,2% больных;

б) средняя поза перелитой крови составила 190,4+30,1 мл, что в 40,6% случаев было недостаточным для компенсации объема кровопотери.

Негативные моменты связаны в основном с маломощностью службы крови. Из других факторов имело значение несоответствие количества перелитой крови степени кровопотери, зависящее от отсутствия четких критериев его определения.

У 76,7% больных консервативная терапия привела к остановке кровотечения. Однако следует отметить отсутствие гемостатического эффекта в 7,1% случаев, что на практике означало упущение благоприятных сроков выполнения операции.

Определение показаний к операции представляет непростую задачу. Анализ результатов оперативного вмешательства, проведенного у 23,3% больных, показали, что выполнение операции на высоте кровотечения, особенно без адекватной предоперационной подготовки, представляет большую опасность в развитии неблагоприятного исхода. В определении тактики лечения имели значение комплексная оценка состояния больного и качества проводимой терапии.

Клинические исследования подтвердили факт зависимости результатов лечения от сроков проведения операций. Так, только 12,5% пациентов были оперированы в экстренном, а 14,6% - срочном порядке.

Как показали проведенные клинические исследования, адекватность проводимого вмешательства и характер операции зависят от тяжести состояния, возраста больного, эффективности предшествующей консервативной терапии, локализации источника кровотечения. Наиболее радикальными видами вмешательства были резекция желудка и антрумэктомия, дополненная селективной ваготомией.

Анализ ошибочного диагноза при поступлении больных показал, что при исходных А=3, В=40, С—4, 0=21 САР составило 0,090, ОР уже 0,436, ОШ - 0,394, а СОР - 56%. Полученные показатели подтверждают редкость развития различного характера осложнений.

При анализе ошибочных заключительных диагнозов оказалось, что А=0, В=43, С=2, й=23 САР составило 0,080, ОР и ОШ - 0, а СОР было равно 100%, что явно свидетельствует о благоприятном течении заболевания.

В настоящее время регистрируется снижение количества больных с ущемленной грыжей. На уменьшение неблагоприятных исходов могут влиять различные факторы.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике ущемленной грыжи от невправимой, многокамерной грыжи и копростаза.

Как показали проведенные исследования, ошибки в установлении правильного диагноза (18,8%) обусловлены отсутствием типичных симптомов или незначительной их выраженностью. Об этом свидетельствует выявление первично-ущемленной грыжи в 10,3% наблюдений, либо отсутствие «грыжевого» анамнеза. Мнимое вправление грыжевого выпячивания, отмеченное у 6,1% больных, приводило в большинстве случаев к лечебно-диагностическим просчетам.

Поздняя госпитализация наблюдалась у 7,8% больных, которые составили самую тяжелую группу в плане принятия адекватных лечебно-тактических мер.

Результаты клинических исследований подтвердили тот факт, что тактические ошибки в оперативном лечении ущемленной грыжи возникают из-за необоснованного нарушения общепринятой в экстренной хирургии лечебно-тактической доктрины. В 23,2% случаев просчеты были связаны с недостаточностью интраоперационной ревизии содержимого грыжевого мешка и неправильным определением жизнеспособности ущемленной петли кишки. Все сомнения в жизнеспособности петли кишечника однозначно трактовались в пользу нарушения, предопределяя тем самым выполнение резекции органа.

С другой стороны, в 9,7% наблюдений отмечалось выполнение продолжительных по времени и более радикальных методов герниопластики. Принципам экстренной хирургии

соответствует выполнение при пластике относительно простых, но надежных способов закрытия грыжевых ворот.

Проведенные нами клинические исследования показали, что послеоперационные осложнения развиваются у 29,4% пациентов. Среди осложнений наиболее часто отмечалась раневая инфекция (52,2%). С целью снижения частоты воспалительных осложнений, особенно при высокой вероятности возникновения нагноения, прибегали к дренированию раны и промыванию раневой полости. Следует также отметить трудность снижения числа гнойных осложнений без рационального применения антибактериальных и иммунорегулирующих препаратов.

Анализ показателей ошибочного диагноза при поступлении больных показал, что при А=2, В=56, С=3, 0=22 САР составило 0,086, ОР - 0,287, ОШ - 0,262, СОР - 71%, что является хорошим прогностическим признаком.

При анализе ошибочных заключительных диагнозов у больных получена следующая картина. При А=1, В=57, С=3, 0=22 САР составило 0,103, ОР - 0,144, ОШ - 0,129, СОР -86%, что свидетельствует о хорошем прогнозе заболевания, подчеркивает высокую вероятность установления правильного диагноза, минимального риска развития послеоперационных осложнений.

Анализ клинического материала при острой кишечной непроходимости показал, что ошибки встречаются практически на каждом этапе диагностики и лечения этой тяжелой патологии. Наиболее частой формой непроходимости была острая спаечная кишечная непроходимость (55,1%). К снижению числа неблагоприятных исходов приводит правильный учет комплекса факторов и обстоятельств.

Как показали наши исследования, трудную задачу представляет своевременное установление диагноза, особенно на амбулаторном уровне. Так, ошибки на догоспитальном этапе отмечались у 32,5% пациентов, а в четверти случаев проводилось обследование больного без конкретного диагноза. Поздняя госпитализация составила 46,1%, причем на 3-й сутки и более поступал каждый пятый больной.

Анализ клинических данных показал высокую роль рентгенологического метода исследования. Однако проведение рентгеноконтрастного исследования, в частности наблюдение за продвижением контрастной массы, целесообразно дополнить постоянным клиническим наблюдением за состоянием больного.

Следует отметить, что сдерживающим фактором в широком применении эндоскопических методов (8,5%) при острой кишечной непроходимости была необходимость тщательной подготовки толстой кишки, так как не все отделы ее удается исследовать при эндоскопии.

Характер консервативной терапии при острой кишечной непроходимости имеет первостепенное значение Как показали клинические исследования, при проведении консервативного лечения (52,9%), отмечались сложности не только в оценке качества, но и продолжительности терапии. Из-за отсутствия четких критериев выполнения оперативного вмешательства на практике целесообразно руководствоваться незначительным усилением местных и общих признаков заболевания.

Оперативное лечение выполнено у 47,1% больных. Проведенные исследования показали, что тактические ошибки заключаются в недостаточной ревизии брюшной полости и неправильном выборе вида операции. В особенности это касается ятрогенных повреждений, обусловленных в основном техническими трудностями в ходе операции и отражающих объективную реальность в клинической практике. Вид и объем операции зависели от характера и выраженности кишечной непроходимости. Так, в связи с угрозой несостоятельности швов редко производили межкишечное соустье. При толстокишечной непроходимости оптимальным вмешательством была обструктивная резекция с колостомией, как и выполнение операции Гартмана.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 52,5% больных. Как показали наши исследования, проблема борьбы с парезом кишечника имело принципиальное значение и определяло во многом дальнейшее течение заболевания.

Анализ показателей исхода, в частности ошибочного диагноза при поступлении больных показал, что при имеющихся данных А=3, В=31, С=4, 0=21 САР составило 0,072, ОР - 0,551, ОШ - 0,508, СОР - 45%, что предполагало проведения комплексной диагностики.

При анализе ошибочных заключительных диагнозов оказалось, что при А=1, В=33, С—4, 0=21 САР составило 0,131, ОР - 0,184, ОШ - 0,159, СОР - 82%. Эти данные являются хорошим прогностическим признаком и представляют более приемлемые показатели для относительно неосложненного течения заболевания.

Как показали проведенные исследования, успех современной диагностики острой кишечной непроходимости заключается в правильном выборе тактики ведения больного Следует для этого не только констатировать, но и анализировать имеющиеся признаки и симптомы, свойственные данной патологии.

При суммировании результатов получена определенная закономерность в развитии и лечении больных с острой абдоминальной патологией. В табл.12 приведен сравнительный анализ ошибочных и неточных диагнозов.

Таблица 12

Динамика ошибочных и неточных диагнозов у больных с острой абдоминальной патологией: п -клиническая, ^-контрольная группы

Диагноз 1991 1992 1993 1994 1995

п п. п П1 п П| п П1 п П|

1.Ошибочный направительный диагноз 30 14 22 15 26 10 28 10 25 14

2.Неточный диагноз при направлении 32 20 32 20 31 19 22 13 32 16

3.Ошибочный диагноз при поступлении больных 10 6 6 6 9 5 7 8 5 12

4.Неточный диагноз при поступлении больных 15 13 16 12 8 12 15 10 11 17

5.Ошибочный заключит, клинический диагноз 3 4 1 6 0 3 2 4 0 3

ВСЕГО 90 57 77 59 74 49 74 45 73 62

Анализ результатов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной патологией выявил определенную закономерность в развитии хирургического заболевания. Так, в клинической группе в динамике по годам заметно снижалось количество допущенных ошибок (с 90 в 1991 г. до 73 - в 1995 г.). Полученные данные в контрольной группе подтверждают рост числа атипичных форм, объективных трудностей в лечении хирургических больных.

В суммированном виде анализ ошибочного диагноза при поступлении больных с абдоминальной патологией выявил следующую закономерность. При А=37, В=661, С=37, 0=313 САР составило 0,053, ОР - 0,501, ОШ - 0,474, СОР - 50%. Полученные результаты исследовании свидетельствуют об имеющейся вероятности совершения лечебно-диагностической ошибки, как и осложнений.

При расчете исхода при выписке больных с ошибочным заключительным диагнозом оказалось, что при показателях А=3, В=695, С=4, 0=346 САР составило 0,007, ОР - 0,376, ОШ - 0,373, СОР - 62%. Единичные случаи лечебно-диагностических ошибок не ухудшают общую диагностическую картину, но требуют острожной оценки полученных клинических данных.

Эти показатели, в первую очередь подчеркивающие незначительную разницу в данных САР, объективное снижение ОР, а главное - цифровое значение СОР, более 50%, в достаточной мере позволяет прогнозировать в процентном отношении благоприятное течение заболевания.

С учетом всех данных течения и развития послеоперационных осложнений при атипичной или невыраженной клинической картине острой абдоминальной патологии предложена оби(ая диагностическая программа (рис.3):

Рис.3. Диагностическая программа установления правильного клинического диагноза в абдоминальной хирургии.

С учетом полученных данных исследования, включающих как клинические, так и лабораторно-инструментальные методы, с целью унификации действий хирурга для большинства стандартных случаев выработан алгоритм итоговой лечебной программы при острой абдоминальной патологии (рис.4). Как показали проведенные нами клинические исследования, такой подход позволяет в достаточной степени оптимизировать лечебный процесс, по возможности исключая неблагоприятное течение заболевания.

Рис.4 Алгоритм действий хирурга в абдоминальной хирургии

Оценка объективных ошибок и пути их уменьшения в диагностике и лечении некоторых злокачественных новообразований.

Наблюдается рост онкологической заболеваемости в Тульской области, имеющей максимальные цифры за последние годы - 247,5 случаев заболеваний на 100000 населения. На практике отмечаются два аспекта организационной ошибки: необоснованно длительное обследование и поздняя госпитализация, ведущие к задержке лечения на 1,5-2 месяца.

Наибольшую проблему представляет диагностика рака молочной железы, особенно на ранних этапах развития заболевания. Удельный вес больных с I и II стадиями заболевания составил 48,7%, а с IV стадией - 4,2%. Такая структура заболеваемости объясняется профилем онкологического учреждения, куда больные госпитализировались для проведения специального лечения.

Как показали проведенные исследования, по-прежнему остаются высокими (86,7%) показатели самообнаружения опухоли женщинами.

Наибольшее число ошибок в диагностике патологии молочной железы, включая и опухолевое поражение, допускались в амбулаторно-поликлинических учреждениях, особенно в обшелечебной сети. Так, в 16,2% наблюдений невнимательно оценивались жалобы больных не только на дискомфорт и боли, но даже и на уплотнение в молочной железе, не в полном объеме проводилось обследование. У 7,5% больных первоначально устанавливался неверный диагноз (мастит) с соответствующим проведением консервативного лечения.

Можно считать установленным наличие четкой взаимозависимости рака и мастопатии. Так, на практике в 20,1% наблюдений ошибочный диагноз мастопатии устанавливался на основании только клинических признаков болезни, что призодило к необоснованному наблюдению за больными, отказу от своевременного проведения морфологического исследования биоптата. С другой стороны, большие трудности встречались при дифференциальной диагностике рака молочной железы и доброкачественных образований, локализованной мастопатии.

Проведенные клинические исследования показали, что полученные данные лучевых методов диагностики требуют тщательного изучения. Так, при несоблюдении сроков

выполнения маммографического исследования в 27,2% наблюдений отмечались ошибки или трудности интерпретации данных, особенно у молодых женшин.

Наибольшие сложности при эхографической диагностике рака молочной железы возникали как при распознавании небольших (до 2 см) и расположенных глубоко в молочной железе образований, так и при дифференциальной диагностике рака с доброкачественными опухолями. Так, в 21,8% случаев ранний рак первоначально трактовался как фиброаденома.

Следует отметить, что цитологический метод как завершающий этап диагностики, в 89,7% наблюдений позволял уточнить опухолевый характер заболевания. Случаи неннформативности цитологического метода обусловлены недостаточным или неправильным забором материала при помощи мало приспособленных к пункции игл.

Последним этапом диагностики рака молочной железы была секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием операционного материала. Как показали наши исследования, несмотря на комплексный характер обследования, у определенной категории больных (9,2%) не удается исключить злокачественный характер образования.

Анализ результатов проведенных секторальных резекций молочной железы показал, что при первоначальном диагнозе «локализованная мастопатия», «фиброаденома», «внутрипротоковая папиллома» в 10,5% случаев выявляется рак или высказывается подозрение на его наличие.

Несовершенство составляемых программ по лечению рака молочной железы в первую очередь связано с гиподиагностикой распространения опухоли до операции (37,8%). Следует отметить, что субъективность программ лечения в 4,6% наблюдений обусловливалась мультицентрическим ростом опухоли, а у 54,1% больных - метастазами опухоли в регионарные лимфоузлы.

Проведенные исследования подтвердили ведущую роль хирургического метода в лечении больных раком молочной железы. Среди методов хирургического вмешательства превалировала радикальная мастэктомия по Пэйти (48,4%), на втором месте - операция по Маддену (25,6%), которая при соответствующем дополнении хнмиолучевой терапией увеличивает радикальность лечения.

В последние годы в лечении рака молочной железы находит применение органосохраняющие операции. Результаты проведенных исследований показали, что применение данного характера вмешательств является недостаточно изученной проблемой из-за различных особенностей как при отборе больных, так и проведении хирургического вмешательства. Ошибочно выполнение этих операций при размерах опухоли более 2 см, локализации ее во внутренних квадрантах и мультицентрическом росте опухоли Из-за особенностей операции, необходимости тщательной ревизии, сложностей послеоперационного ведения и наблюдения за больными, органосохраняющие операции должны выполняться только в учреждениях онкологического профиля, полностью оснащенных и имеющих все возможности для обследования и лечения таких больных.

При изучении динамики выживаемости больных (рис. 5), имеющиеся различия практически нивелируются через 5 лег.

и ао -§ 96 -

V

ж 100 ■ Й 98 -

98 •

2 941 92 ■ £ 90 ■ * 88 ■

-Клиническая группа

-Контрольная группа

1

3

5

Года

Рис.5 Изменение выживаемости больных раком молочной железы в динамике

Приведенная картина свидетельствует об отсутствии преимущества органосохраняющей операции в плане достижения благоприятных отдаленных результатов.

Адъювантная химиотерапия назначалась в 24,2% случаев. Такой относительно низкий процент больных был обусловлен морфологическим статусом лимфоузлов (их относительно редким поражением) и характером опухоли из-за строгого отбора пациентов для оперативного лечения.

Целенаправленное изучение неблагоприятного исхода, преимущественно осложнений, в ближайшем послеоперационном периоде показало, что при А=15, В=265, С=25, 0=50 САР составило 0,280, ОР - 0,161, ОШ - 0,113, СОР - 84%. В отдаленном периоде исход заболевания, т.е. количество осложнений, уже выглядел иначе: при А=21, В=259, С=14, 0=61 САР составило 0,112, ОР - 0,402, ОШ - 0,353 СОР - 60%. Приведенные цифры указывают на относительно благоприятное течение заболевания.

Выявлена тенденция снижения заболеваемости раком желудка, но на этом фоне вырос удельный вес больных молодого и зрелого возраста в 1,2 раза.

Как показали наши исследования, трудности своевременного выявления рака желудка обусловливаются не только особенностями течения заболевания и поздней обращаемостью пациентов, но и неоправданно длительным обследованием их, недостаточно активным выявлением и лечением предраковых болезней. Так, диагностические ошибки на достационарном этапе обследования отмечались у 22,5% больных Наиболее часто из ошибочных диагнозов устанавливались хронический гастрит (40,2%), язвенная болезнь желудка (23,6%) и анемия (15,2%)

Проведенные клинические исследования выявили немало ошибок в диагностике и тактике лечения хронической язвы и полипов желудка. Следует отметить, что в 12,5% наблюдений не проводилась морфологическая верификация. У 64,9% больных проводилось однократное исследование биопсийного материала, что сказывалось на низкой результативности.

Анализ полученных клинических результатов выявил необоснованность отказа от рентгенологического исследования желудка в 24,8% наблюдений, главным образом при инфильтративной форме опухоли и переходе ее на соседние органы, структуры.

Актуальной остается проблема позднего установления диагноза рака желудка, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе. Истинные цифры запущенности опухоли составляют 25,1% от числа наблюдений (Чиссов В.И. и соавт., 1993).

Лапароскопический метод являлся ведущим на завершающем этапе диагностики рака желудка. Тактические ошибки при его проведении отмечались в 26,8% исследований. С одной стороны, в 13,8% наблюдений канцероматоз брюшной полости устанавливался без морфологической верификации, с другой - у 10,3% больных асцитическая жидкость не подвергалась цитологическому исследованию.

Проведенные клинические исследования позволили отметить высокий процент оперативной активности (91,2%), обусловленный профилем клинического учреждения. Анализ оперативных вмешательств выявил превалирование гастрэктомии по отношению к резекции желудка (2,4:1). Трудную практическую задачу представляло определение уровня резекции. Опухолевые клетки с верхней линии резекции были выявлены: при гастрэктомии в - 6,5% наблюдений, при резекции желудка - обнаружены не были; с нижней линии резекции: при гастрэктомии - в 3,4%, при резекции - в 8,2% наблюдений. Проведенные нами исследования показали, что тактической ошибкой является отказ от исследования материала с линии разреза, особенно при тотальной и инфильтративной форме рака и опухоли верхней трети желудка.

Как показали проведенные нами клинические исследования, при выполнении радикальной операции с расширенной лимфодиссекцией метастатическое поражение лимфатических узлов отмечается в 61,0% наблюдений. Методика оперативного лечения рака желудка, включающая расширенную лимфодиссекцию, не ухудшает непосредственные

результаты операции и обеспечивает увеличение 3- и 5-летней выживаемости, соответственно, на 14,2 и 11,9%

Задача ее повсеместного внедрения связана с технической подготовкой хирургов при хороших знаниях топографической анатомии. Обязательным условием выполнения лимфодиссекции является, помимо ее полного освоения, соблюдение всех требований абластики и удаление препарата единым блоком.

Анализ осложнений показал: при показателях А=27, В=149, С=15, 0=35 САР составило 0,147, ОР - 0,511, ОШ - 0,423, СОР - 49%, что свидетельствует о редкой встречаемости непрогнозируемых осложнений.

Большинство ошибок в диагностике рака толстой кишки связано с особенностями течения и клинического проявления болезни. Правильный диагноз при первичном обращении устанавливался только в 32,0% наблюдений. Среди ошибочных диагнозов чаще отмечались: колит (12,5%), анемия и острый аппендицит с аппендикулярным инфильтратом (по 10,4%), кишечная непроходимость (8,3%).

Результаты клинических исследований подтвердили трудность ранней диагностики рака толстой кишки. Так, на установление правильного диагноза у 42,2% наших больных уходило до 2 мес., у 28,4% - более 2 мес. Ошибки в диагностике рака толстой кишки были связаны с отсутствием должной онкологической настороженности, неконкретностью программы диагностики, отсутствием возможностей и условий для полноценного обследования.

Результаты проведенных клинических исследований подтвердили достоверность рентгенологического исследования как ведущего метода диагностики, позволяющего в 88,6% наблюдений установить точный диагноз.

Немало ошибок допускается при эндоскопической диагностике рака толстой кишки, что позволяет установить правильный диагноз только у 52,4% больных. Негативными факторами являлись анатомические особенности толстой кишки, недостаточность подготовки кишечника к исследованию.

Следует отметить сложность реализации принципа морфологической верификации в первую очередь из-за невысокой информативности самого эндоскопического метода. В 29,5% наблюдений неудачи морфологического исследования определялись инфильтративной формой опухоли, ригидностью стенки кишки. Реже имело место и регистрировалась техническая причина, связанная с неправильным забором биопсийного материала. Благодаря комплексу проводимых мероприятий показатель морфологической верификации диагноза удалось повысить с 38,3 до 73,8%.

Результаты проведенных исследований показали, что удельный вес больных раком толстой кишки I и II стадий составляет 21,5%, IV стадией - 32,4%. Эти данные объясняются не только особенностями течения заболевания, поздней обращаемостью больных, но и диагностическими ошибками в первую очередь на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Имеются определенные проблемы объективного характера в выборе адекватного хирургического вмешательства. Это подтверждается выполнением большинства (74,1%) радикальных операций в специализированном онкологическом учреждении Как показали проведенные исследования, из радикальных операций чаще выполняются гемиколэктомия (26,9%) и резекция сигмовидной кишки (12,2%).

Актуальным практическим вопросом являлся выбор тактики лечения при невозможности проведения радикальной операции. Так, выполнение обструкгивной резекции кишки у 8,8% больных дает основание считать это вмешательство целесообразным не только в экстренной хирургии, но и при угрозе несостоятельности швов внутреннего анастомоза

Встречающаяся после операции у 34,8% больных раневая инфекция во многом свидетельствовала о недостаточности принятия эффективных мер профилактики не столько во время, сколько до операции.

Как показали наши исследования, самый опасным осложнением является несостоятельность швов анастомоза. Хотя частота этого вида осложнения была отноагтельно невелика (7,6%), по последствиям эти больные составили самую тяжелую группу. Во многом это осложнение было связано не только с техническими ошибками, но и тактическими просчетами, когда не в полной мере учитывались «се противопоказания.

Таким образом, проведенное нами исследование показало актуальность изучения лечебно-диагностических ошибок в клинической онкологии и доказало, что они вовсе не являются неизбежными в практической деятельности. Важное место в их профилактике и преодолении занимает принятие адекватных управленческих решений в оказания врачебного пособия на всех этапах диагностики и лечения. Кроме того, ошибки и осложнения в онкологии успешно преодолеваются использованием различных новых лечебно-диагностических средств и методов при условии соблюдения требований по их применению.

Диагностическая программа в онкохирургии: 1. Целенаправленное и своевременное установление предракового заболевания, подтвержденное морфологическим исследованием. 2. Своевременное установление осложненного течения опухолевого процесса с принятием адекватных мер профилактики и лечения. 3. Объективная оценка распространенности процесса, включающая все возможности инвазивной и неинвазивной диагностики. 4. Поиск и коррекция сопутствующей патологии, влияющей на течение и лечение заболевания.

Лечебно-тактическая программа: 1. Своевременное выявление и адекватное, включая и хирургическое, лечение предраковых заболеваний. 2. Составление адекватной программы лечения, учитывающей все особенности клинической картины и ситуации. 3. Выбор оптимального объема оперативного вмешательства. 4. Радикальность, моноблочность и абластичность операции. 5. Арефлюксность и надежность анастомоза. 6. Дополнение радикального хирургического вмешательства регионарной лимфодиссекцией в зависимости от распространенности опухолевого процесса. 7. Обеспечение комбинированного и комплексного лечения.

Методология правильного установления диагноза и своевременного выполнения операции.

Важнейшим вопросом в клинической хирургии является своевременность постановки правильного диагноза и раннее выполнение оперативного вмешательства. Оптимальным является решение ее в первые часы развития заболевания. Это возможно только при своевременной диагностике, которая из-за отсутствия точных критериев бывает трудноразрешима, что задерживает выполнение необходимой операции.

Как показали проведенные исследования, в большинстве случаев (89,9%) в первые часы развития заболевания оно протекает часто атипично или малосимптомно, клиническая симптоматика маскируется сдвигами в системе гомеостаза. Эти признаки, сопровождающие большинство хирургических заболевании, являются по существу неспецифическими.

На основании полученных результатов и анализа данных литературы (Зарубина Т В., 1998) нами выработан принцип по поиску и выявлению достоверных признаков заболевания и факторов развития осложнений. Как показали клинические исследования, для оптимизации и принятия эффективного управленческого решения поиск достоверных признаков болезни и путей ее лечения целесообразно разделить на четыре этапа.

Так, на первом этапе нами осуществлялся ретроспективный анализ всех признаков заболевания, включая подробное изучение анамнеза заболевания и жизни больного.

Как показали клинические исследования, на втором этапе, при проведении клинического осмотра, следует регистрировать все данные, на первый взгляд и не имеющие прямого отношения к конкретному диагнозу. В зависимости от клинической ситуации (экстренность или плановость), наличия диагностических возможностей (оснащение учреждения) назначается необходимое для данной ситуации дополнительное обследование. Следует отметить принципиальное значение строго академического подхода, также и преднамеренный отказ хирурга от субъективных привычек и психологического воздействия

как коллег, так и больного, его родственников. Только после анализа всех имеющихся данных, с учетом срока наблюдения и динамики течения заболевания с вероятностью от О (нет диагноза) до 100% (точная диагностика) с указанием цифры вероятности устанавливается диагноз хирургического заболевания. Клиническим примером может служить установление диагноза острого панкреатита с вероятностью 25%.

Результаты проведенных исследований показали, что самым трудным является третий этап, когда при малой вероятности заболевания необходимо обосновать проведение оперативного вмешательства, в особенности в условиях экстренной хирургии. Для этого целесообразным являлось проведение комплексной оценки слабовыраженных клинических признаков, в незначительной степени измененных лабораторно-инструментальных показателей.

Для управления действиями хирурга, прогнозирования развития послеоперационных осложнений и своевременного внесения коррективов в схему действий при неко!гтролируемом течении хирургической патологии нами в сотрудничестве с И.В.Потапиным и АВ.Глазковым (кафедра прикладной математики и информатики механико-математического факультета Тульского государственного университета) созданы компьютерные программы «Оценка» и «Прогноз».

1 Программа «Оценка» разработана в среде программирования Borland Pascal 7.0. К файлу осепса. ехе прилагаются 2 файла hospital, dal и param. da! в двоичном формате. Все 3 файла должны храниться в одном каталоге. В файле hospital, dal хранятся сведения о лечебно-профилактичесхих учреждениях (название, уровень стационара). В файле param. da1 хранятся сведения о параметрах, влияющих на состояние больного, течение заболевания, которые учитывает данная программа (название, максимальное значение, максимальное и минимальное количество уровней параметра).

Алгоритмы оценки состояния больного заключаются в следующем.

Каждый параметр оценивается в баллах, которые рассчитываются на основе введенного уровня данного параметра для конкретного больного, его минимального и максимального значения. Эти баллы суммируются нужным образом. По конечной сумме и оценивается состояние больного.

Меню программы содержит 4 пункта: «Оценка больного», «Параметры больного», «Больницы», «Выход».

При выборе пункта «Оценка больного» программа начинает запрашивать значение параметров. После их ввода выдается оценка больного. Вводимые значения не должны быть больше максимального или меньше минимального возможных значений параметров.

Пункт «Параметры больного» содержит следующие подпункты:

- «Список параметров» позволяет просмотреть все учитывающие параметры.

- «Добавить новый параметр» позволяет добавить новый параметр. Для этого следует ввести максимальное значение параметра, минимальное значение и количество уровней.

- «Удалить параметр» позволяет удалить любой параметр. Для этого следует ввести его название.

Пункт «Больницы» содержит следующие подпункты:

- «Список больниц» позволяет просмотреть уровни стационаров, имеющихся в памяти.

- «Добавить больницу в список». Рассчитывает уровень нового стационара и записывает его название и уровень в список.

- «Посчитать уровень больницы» позволяет определить уровень стационара без занесения его в список.

- «Удалить больницу из списка» позволяет убрать из списка любое название стационара. Для этого необходимо ввести ее название.

Пункт «Выход» обеспечивает выход из программы.

2. Программа «Прогноз» предназначена для прогнозирования вероятности развития осложнений у больных с острой абдоминальной патологией. В настоящей работе используется Байесовский метод прогноза степени потенциальной степени опасности ситуаций. Программа реализована на языке С** версии 3.1. Данная программа обеспечивает пользователю дружеский интерфейс в диалоговом режиме с помощью системы «меню» нескольких уровней. Основное меню программы включает 6 пунктов: «Выбор болезни», «Справка», «Работа с базой данных», «Структура», «Печать» и «Прогноз».

Пункт меню «Выбор болезни» обеспечивает решение 2 основных задач:

1) Подготовка и активизация базы данных известных ситуаций по конкретному заболеванию (например, острый аппендицит, острый холецистит и т.д.).

2) Структуризация активной базы данных, т.е. интервальное представление значений всех ее показателей - как качественных, так и количественных.

Если пользователю необходимо получить прогноз по другому заболеванию, ему необходимо вновь войти в этот пункт и выбрать необходимую нозологическую единицу. Строка состояния в нижней части экрана показывает пользователю, с какой патологией он в данный момент работает.

Пункт меню «Справка» позволяет пользователю получить краткую справку о программе и способе разбивки данных. Содержимое справки выводится в центре экрана, листается клавишами I'g Up и PgDn.

Пункт меню «Работа с базой данных)) раскрывается в выпадающие подменю «Добавить», «Просмотр», «Редактировать», «Удалять». Данные пункты субменю позволяют соответственно добавлять, просматривать, редактировать и удалять записи. Все эти процедуры выполняются в интегральном режиме в окне output.

Пункт меню «Структура» позволяет пользователю изменить структуру дискретизации количественных параметров. Пользователю предлагается ввести новые интервалы и их границы.

Пункт меню «Печать» осуществляет вывод на печать результатов прогнозирования.

Пункт меню «Прогноз» запрашивает у пользователя параметр больного и выделяет на экране прогнозируемую вероятность осложнений.

Использование указанных программ в действии показало, что с большой долей вероятности (95%) удается объективно оценить состояние хирургического больного, более того, определить с максимальной точностью (до 88%) вероятность развития различного характера послеоперационных осложнений.

Варианты прогнозирования неблагополучных результатов и послеоперационных осложнений.

Прогнозирование неблагоприятного исхода заболевания, включая осложнения, предполагает правильную оценку развития заболевания. Как показали проведенные нами исследования, объективную оценку течения заболевания следует проводить по принципу самоконтроля с учетом влияния тяжести состояния больного, выраженности сопутствующих заболеваний с прогнозированием развития послеоперационных осложнений.

Вероятность развития неблагополучных исходов является важным итогом врачебной мысли. Из существующих различных способов выражения пропорций (относительных величин), для клинической практики наиболее приемлемыми оказались вероятность или частота в долях от единицы, в процентах, промилле, реже - отношение шансов. Последний способ, хотя и используется на практике редко, имеет свои преимущества.

Результаты проведенных исследований показали, что наиболее частой ошибкой (23,6%) в использовании пропорций являлся их некритический перенос на генеральную совокупность. Дело в том, что частота п (количество) в изучаемой группе не точно соответствует данной цифре в генеральной совокупности (популяции). Анализ проведенных исследований показал, что в изучаемой группе больных частоту лучше оценить по имеющимся выборочным данным с помощью доверительного интервала.

В настоящее время для представления результатов диагностики и лечения наиболее подходящим является использование доверительного интервала. Как показали проведенные нами исследования, получение результаты доверительного интервала, близкие к 1, в клинических наблюдениях означает, что вероятность событий практически не отличается от вероятностного течения заболевания в контрольной группе больных.

Анализ результатов клинических исследований, независимо от характера патологии и хирургического вмешательства,, позволил выделить четыре основные причины послеоперационных осложнений (Гостищев В.К. и соавт., 1992):

1) технические погрешности и тактические ошибки в ходе оперативного вмешательства,

2) изменение реактивности макроорганизма;

3) нарушение асептики во время операции,

4) атипичное течение заболевания, наличие аномалий.

Среди этих групп причин, по полученным нашим данным, в последние годы все большее значение приобретает атипичное течение заболевания.

Следует считать установленным факт совпадения структуры осложнений в плановой и экстренной хирургии, а различия касаются количественных соотношений. Так, при выполнении экстренного хирургического вмешательства осложнения встретились в 10,6%, при плановых операциях - в 4,7% наблюдений.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в основе большинства случаев послеоперационных осложнений при традиционном лечении патологии брюшной полости лежат принципиальные факторы:

1) прогрессирующий рост вирулентной микрофлоры;

2) развитие инфильтративно-спаечного процесса между органами брюшной полости, вокруг дренажей, что препятствует распространению вводимых лекарственных препаратов;

3) прогрессирующий гнойно-некротический процесс с развитием иммунодефицитного состояния.

Как показали проведенные нами клинические исследования, неблагоприятным дополнительным фактором, ведущим к осложнениям в послеоперационном периоде, в том числе к раневой инфекции, является сам факт операции на полом органе или его ранение при выполнении оперативного вмешательства.

Следует считать установленным, что возможность повреждения внутренних органов возрастает в 2,5 раза при проведении операции по экстренным показаниям. С другой стороны, возникновение технических трудностей в ходе оперативного вмешательства способствует увеличению продолжительности операции. Однако за этим, как правило, стоит уже осложненное течение заболевания, усугубляющееся при наличии аномалий. Все эти факторы значительно влияют на развотие послеоперационных осложнений.

Как показали проведенные клинические исследования, изучение неблагоприятных исходов лечения больных с различными хирургическими заболеваниями, развития осложнений дает возможность сопоставить и проанализировать ряд факторов - от характера инфекции до состояния гомеостаза. Но в 3,1% случаев отмечались пограничные состояния, когда весьма трудно было установить конкретный диагноз, еще более сложным был выбор как оптимального способа лечения, так и своевременности его начала.

Результаты проведенных исследований показали, что применение алгоритмов в прогнозировании результатов лечения наиболее эффективно при машинном анализе с использованием электронно-вычислительной техники. Однако наши исследования выявили два отрицательных момента, ограничивающие возможности их широкого практического применения:

1) отсутствие программ прогнозирования послеоперационных осложнений;

2)слабая оснащенность многих медицинских учреждений электронно-вычислительной техникой.

Для прогнозирования осложнений оптимальным является корреляционный, а более достоверным - многофакторный анализ. Однако результаты клинических исследований подтвердили, что более доступным и удобным для практики является построение прогностических таблиц по факторам риска развития послеоперационных осложнений с последующей оценкой по критерию Стьюдента.

Как показали проведенные клинические исследования, после определения критерия Стьюдента удается определить вероятность безошибочного прогноза развития послеоперационного осложнения. Так, при установленном коэффициенте достоверности 1 = 2 вероятность безошибочного диагноза, как и прогноза, составила 95%, а при показателе 1 = 3 была равна 99%. Таким образом, наиболее достоверное увеличение числа послеоперационных осложнений отмечалось при 1 не менее 2

Результаты клинических исследований показали, что для простоты подсчета фактора риска ценным является вычисление показателя наглядности. Данный показатель высчитывался относительно максимально высокого критерия Стьюдента (при I = 3), который изначально принимался за 100%.

Для прогнозирования развития послеоперационных осложнений целесообразно выбрать различные показатели гомеостаза. Как показали наши исследования, наиболее оптимальным выбором и основой для построения прогноза являются факторы риска, характеризующие особенности клинического течения заболевания. При этом следует отметить, что достоверная разница в оценке полученного клинического признака реально отмечалась после математического анализа.

Значительную ценность в прогнозировании развития осложнений представлял анализ показателей крови, характеризующих иммунологическую реактивность организма: БАК, ФАН, ЛИИ. Общим итогом проведенных исследований явилась статистически достоверная разница показателей у больных с ожидаемыми осложнениями и без них. Полученные результаты клинических исследований свидетельствовали о тяжелых нарушениях иммунологического статуса при предполагаемых осложнениях. Следует отметить, что выявленные изменения реактивности организма не всегда соответствовали клиническим признакам. Так, у больных с развившимися послеоперационными осложнениями перед лечением был выявлен более высокий ЛИИ (3,32±0,23), чем у больных с острой хирургической патологией. Свидетельством падения иммунологической реактивности при ожидаемых послеоперационных осложнениях, было снижение показателей БАК - от 84,31+1,6 до 66,43±0,83. До операции в периферической крови больных с развившимися в последующем послеоперационными осложнениями обнаружено снижение показателя завершенности фагоцитоза до 63,5±0,8.

Таким образом, для снижения процента ошибочных выводов целесообразным являлось составление прогностической таблицы с оценкой значимости каждого теста как фактора риска, которые использовались в качестве критерия прогнозирования послеоперационных осложнений. Все факторы риска для наглядности оценивались в процентах, а за 100% был принят тест, изменяющийся у всех больных.

В табл. 13 выделены суммарные показатели наглядности в развитии послеоперационных осложнений у больных с гнойно-хирургической инфекцией.

Таблица 13

Прогностическая оценка значимости факторов риска в развитии послеоперационных осложненнй в гнойной хирургии._____

Тесты Число наблюдений С осложнением Ошибка показателя, т Разность показате лей, Р,-Р. Балл- критерий Стьюдента Оценка факторов риска

Кол-во Р,%

БАК 240 68 28,3 4,1 3,5 0,64 49

ФАН 56 28 50,0 13,37 18,2 1,31 100

ЛИИ 204 54 26,4 4,36 - 0,95 69

В табл. 14 отражены показатели наглядности для каждого примененного теста у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Таблица 14

Прогностическая оценка значимости факторов риска в развитии послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии

Тесты Число наблюдений С осложнением Ошибка показателя m Разность показателей, Р,-Р. Балл- критерий Стьюдента Оценка факторов риска

Кол-во Р,%

БАК 149 47 31,5 3,9 3,2 0,71 52

ФАН 64 29 45,3 11,2 10,3 1,20 99

ЛИИ 202 58 28,7 4,0 3,5 0,92 72

На основании выделенных показателей производился подсчет показателей в ipynnc больных с осложнениями и закончивших лечение без них. Максимальная сумма показателей наглядности у больных с неосложненным течением послеоперационного периода оказалось равной 67 баллам. В группе больных с осложненным течением сумма показателей наглядности превышала 100, а максимальные цифры (от 150 до 200) отмечались при развитии послеоперационного перитонита. Приведенная система прогнозирования послеоперационных осложнений оказалась эффективной в 95,2% случаев. Как показали наши клинические исследования, при сумме показателей наглядности больше 180 баллов отмечалась наиболее высокая вероятность развития летального исхода.

Таким образом, комплексное изучение иммунной системы больного перед операцией позволяет не только констатировать имеющиеся изменения, но и прогнозировать развитие послеоперационных осложнений.

Причинно-следственная связь в установлении объективных ошибок и осложнений.

На основании результатов клиничесхих исследований и анализа данных литературы проведена систематизация всех компонентов и факторов, имеющих отношение к установлению причинно-следственной связи в установлении объективных ошибок и осложнений в клинической хирургии. Выявление этих связей позволило выработать оптимальные управленческие решения в лечебно-диагностическом процессе.

Причины объективных диагностических ошибок.

- отсутствие патогномичных и ранних признаков заболевания;

- трудности распознавания атипично протекающего заболевания;

- тяжесть состояния больного;

- экстренность ситуации (недостаток времени для полного обследования);

- сочетание различных заболеваний и состояний (взаимное отягощение, непредвиденное сочетание, послеоперационные больные);

- относительное несовершенство медицинской науки; недостаточные знания о современном течении и лечении заболеваний;

- недостаточная разрешающая способность существующих методов обследования больных;

- недостаточное оснащение лечебно-профилактического учреждения медицинским оборудованием, диагностической и лечебной аппаратурой.

Причины объективных тактических ошибок:

- продолжение диагностической ошибки (неправильный диагноз - неправильное лечение);

- преувеличение роли стандарта оказания помощи (атипичный случай);

- вынужденное использование устаревших методов лечения по объективным причинам.

Причины оперативно-технических ошибок:

- нетипичный случай;

- аномалии развития;

- изменение топографии тканей и органов в результате заболевания;

- увлечение «собственными» модификациями и методами;

- невнимательность (оставление инородных тел).

Причины организаиионно-кадровых ошибок.

- неукомплектованность и недостаточно высокий уровень подготовки хирургов;

-недостаточный уровень сложившегося хирургического коллектива (нет

взаимопомощи, накопления коллективного опыта, коллегиальности, приоритетных тем и направлений);

-отсутствует или формально проводится научная деятельность в лечебно-профилактическом учреждении;

- недостаточная постановка взаимодействия хирургов или хирургического отделения (стационара) с другими медицинскими учреждениями и центрами.

ВЫВОДЫ:

1. Объективные лечебно-диагностические ошибки и осложнения имеют определяющее значение в принятии управленческих решений врачом-хирургом.

2. Объективные лечебно-диагностические ошибки и осложнения обусловлены не столько уровнем и оснащением стационаров, квалификацией хирургов, сколько тяжестью состояния больного, выраженностью сопутствующих заболеваний, наличием факторов риска.

3. При относительной стабильности показателей хирургической заболеваемости отмечается отчетливая тенденция к увеличению доли больных с атипичной и слабовыраженной клинической симптоматикой, предопределяющей рост числа объективных ошибок и осложнений.

4. У 60,2% больных с очаговыми гнойными процессами мягких тканей имеет место снижение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, что является обоснованием для проведения иммунорегулирующей терапии.

5. Управление в лечении местной гнойной инфекции заключается в комплексном использовании ультразвуковой кавитации, иммуностимулирующих препаратов после адекватной хирургической санации гнойного очага и дренирования раны.

6. Применение расширенной регионарной лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка, не увеличивая число послеоперационных осложнений, повышает радикальность вмешательства и реально улучшает отдаленные результаты лечения.

7. При выполнении органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы отмечается сравнительный рост осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, увеличение числа рецидивов и метастазов в отдаленные сроки. Управление этим процессом заключается в отборе на операцию больных с опухолями не более 2 см в диаметре, в исключении мультицетричесхого роста опухоли и в обеспечении послеоперационного наблюдения.

8. Использование компьютерной аналитической системы позволяет управлять действиями хирурга на всех этапах диагностики и лечения, прогнозировать развитие послеоперационных осложнений, своевременно вносить коррективы в схему действий при некотролнруемом течении патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к иммунотерапии при местном гнойном процессе мягких тканей являются: лимфоцигопения, снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и уровня миелопероксидазы в них.

2. Оптимальным способом лечения местной гнойной инфекции следует считать комплексное использование ультразвука, иммунотерапии, местной лекарственной терапии при условии рациональной хирургической обработки гнойного очага с некрэктомией и активным дренированием раневой полости.

3. В диагностике абдоминальной патологии экспертная аналитическая компьютерная система с использованием всех клинико-лабораторных параметров, интегральных критериев способна оказать действенную помощь и может быть успешно применена на всех этапах наблюдения и лечения больного.

4. Лечение больных с острой хирургической патологией брюшной полости следует проводить с использованием точных критериев эффективности. Выбор хирургического вмешательства должен проводиться с учетом клинической оценки состояния больного, предложенной методики оценки квалификации врача и стационара, возможности развития различных осложнений на всех этапах лечения.

5. В хирургическом лечении рака желудка следует шире применять методику расширенной лимфодиссекции, проводимую без нарушения принципов абластики и удаления макропрепарата единым блоком.

6. Применение органосохраняющих операций в общехирургических отделениях в лечении рака молочной железы следует ограничить из-за нередких случаев рецидивов и возникновения метастазов в отдаленные сроки наблюдения. Эти операции целесообразно выполнять в учреждениях онкологического профиля, при наличии соответствующих условий и возможностей.

7. При наличии в учреждении персонального компьютера IBM можно использовать разработанную программу для оценки и прогнозирования развития послеоперационных осложнений. При отсутствии вычислительной техники полученные диагностические алгоритмы можно реализовать по принципу программируемого алгоритмирования либо в форме решения тестовой задачи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Актуальные проблемы острой хирургической инфекцни. Современные методы иммунотерапии //Тезисы докл. науч. конф.- Ташкент- 1984 - С.137-138

2. Гнойно-воспалительные осложнения в хирургии //Тезисы докл. науч. конф - Т.2, Новосибирск,- 1985,- С. 29

3. Изменения микроциркуляторного русла в очагах гнойного воспаления. (Кауфман О.Я., Даабуль С., Салтыков Б Б.) //Тезисы докл. На IV съезде патологоанатомов Укр. ССР,- Донецк,- 1986,- С.162-163

4. Комплексное лечение больных с гнойно-хирургической инфекцией с применением низкочастотного ультразвука и иммуностимулирующих средств. Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии. //Тезисы докл. пленума хирургов РСФСР,- Омск,- 1986,- С. 174-175

5. Применение ультразвука в хирургии. (Лукичев О Д.) //Вест. АН Аз. ССР, №3,-Баку, - 1987,- С. 31-34

6. Динамика заживления гнойных ран под влиянием иммуностимулирующих препаратов//Арх. патологии,- 1988,-№9,-С.28-34

7. Ятрогенные повреждения в хирургии. Медицина катастроф //Тезисы докл. науч-прак. конф.-Казань -1989.-С. 31

8. Ошибки и опасности в хирургии рака желудка. //Тезисы докл. юбил. конф. «Онкология и радиология Казахстана- 30 лет ».- Алма-Ата. - 1990. - С. 10

9. Комплексное лечение больных с гнойно-хирургической инфекцией. Методические рекомендации Минздрава Аз. ССР.- Баку,- 1990. -31 с

10. Методология правильного диагноза в хирургии //Азерб. мед. журнал,- 1991,- №4,-С.12-14

11 .Хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях //Клин, хир. - 1992.-.NY7.-C.19-22

12. Осложненный рак юлетон кишки: проблемы днапюетки и лечения. //Азерб. мед. журнал. - 1992.- №5,- С.3-5

13. Ошибки и трудноеш r диагностике мастопатии .'/Beer, диагностики и новых мед. технолог ИЙ.-1993 - Xsl.-С. 10

14. Ошибки и трудности в лечении мастопатии /-Beer, диагностики и новых мед. технологий. -1993,- Х°2.-С.17

15. К.шнико-иммунологические параллели в диагностике и npoi позировании острой хирургической инфекции /7 Вест, диагностики и новых мед. технологий. -1994.-Х°1.-С.27

16. Ошибки и опасности в обшей ягруртии Beer, новых мед. технологий,-1995,-X» 3-4,- С. 69-77

17. Иммунотерапия раневой инфекции /•' Веет, новых мед. технологий.-1995,- X« 3-4,-С. 89-92

18. Кожная пластика в практике общего хир>рга /V Beer, новых мед. технологий.-1996,-Х»1.-С. 52-54

19. Послеоперационные тромбоэмболические осложнения в хирургии // Вест, новых мед. технологий,-1996,- X« 2,- С. 56-58

20. Органосохраняющие операции в лечении рака молочной железы // Тезисы. докл. науч-практ. конф. «Проблемы современной онкологии».- Казань. -1997,- С. 13-14.

21. Вопросы диагностики и лечения г нойтго-хирурт ичеекой инфекции " Вест, новых мед. технологий.-1998- X« 2,- С. 69-77

22. Применение еплата в лечении мастопатии. (Калишкин Е.А.)'/ Тезисы докл. науч. конф. «Студенты России - пищевой промышленности». - Краснодар. - 1998,- С.26-27

23. Актуальные вопросы клинической хирургии. Монография. Тула: Т'ГПО.- 1998238 С.

24.Анализ причин осложнений лапароскопической холецистэктомии (Солонский С.С.. Коегин В.Д., Процан А.П., Николаев В.И.) .'/ Тезисы докл. науч-практ. конф. - Москва. - 1998,- С. 22-23

25. Применение видеолапароскопнческих операций в хирургической и гинекологической практике (Солонский С.С., Евтушенко H.A., Процан А.Г1., Николаев В.И.. Коегин В. А) // Тезисы докл. науч-практ. конф. - Москва. - 1998,- С. 34-35

26. Повышение эффективности контроля и лечебного воздействия различных методов коагуляции при лапароскопической холециотэктомии (Солонский С.С., Семерджян В.В.) // Тезисы докл. науч-практ. конф. - С-Петербург. - 1998,- С. 11-12

27. Ошибки и опасности в клинической хирургии (Семерджян В.В.) // Веет, новых мед. технологий.-1998.-Х» 3-4,-С. 149-151