автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.16, диссертация на тему:Создание и исследование медицинских диагностических систем при оказании неотложной помощи

Г I и УН

2 0 СЕ!1 Российская академия наук

дальневосточное отделение институт автоматики и процессов управления

на правах рукописи Рыбченко Александр Алексеевич

СОЗДАНИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СИСТЕМ ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

05.13.16 - Применение вычислительной техники, математического моделирования и математических методов в научных исследованиях (техника)

диссертация

на соискание ученой степени доктора технических наук (в форме научного доклада)

Владивосток 1993

Работа ныполнепа в информационно-вычислительном центре управлении здравоохранения администрации Приморского крап

Официальные оппоненты Доктор технических наук, профессор Д.М.Яшин Доктор технических наук, профессор Г.Я.Волошин Доктор физико-математических наук, профессор Ю.Б.Шауб

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_У93г. в_часов

на заседании специализированного совета Д 003.30.01 в Институте автоматики и процессов управления Дальневосточного отделения РАН по адресу:

690041, г.Владивосток, ул.Радио,5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института автоматики и процессов управления ДВО РАН

Доклад разослан '¿У' 1993г.

Ученый секретарь специализированного совета к.т.н

Б.И.Коган

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной ил основных проблем здравоохранения остается сравнительно высокая летальность при неотложных заболеваниях. При всем многообразии причин, определяющих летальность, несвоевременная диагностика, диагностические ошибки и сложность выбора рациональной лечебной 'тактики наиболее отрицательно влияют на качество лечебно-диагностического процесса н исход заболевания.

Актуальность неотложном медицинской помоиш населению, как наиболее массовой в системе здравоохранения, очевидна. Улучшение качества диагностики неотложных состояний не одно десятилетие занимает ученых-медиков и практических врачей. Ведется поиск эффективных методов диагностики, апробируются различные клинико-лабораторные тесты, систематизируются н уточняются признаки и симптомы, используется новая аппаратура, все шире находит применение компьютерная техника. Однако нее новые разработки, как правило, используются только крупными научными центрами и клиниками, а широкая сеть практического здравоохранения нуждается в поиске новых технологий для существенного улучшения качества медицинской помощи при неотложных состояниях (прежде всего, в области абдоминальной хирурпш, черепно-мозговой травмы, неотложной кардиологии, неврологии и педиатрии ), доступных для центральных и участковых больниц, судовых лазаретов, экспедиций, что особенно важно для отдаленных районов Сибири и Дальнего Востока.

Наиболее комплексно н целенаправленно данная проблема сформулирована в целевой республиканской программе Минздрава РСФСР "Разработка и внедрение автоматизированных систем диагностики, прогаоза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях". В целевой программе поставлены задачи разработки компьютерных технологий для диагностического процесса, опирающегося на новые технические возможности, объективные методы исследования организма человека и экспресс-диагностику патологических состояний. Для решения проблем неотложной помощи представляется актуальным создание методологии построения систем консультативной дистанционной диагностики.

Цель исследовании. Целью настоящего исследования является разработка информационной технологии и компьютерных методов диагностики, обеспечмчяющих поддержку принятия врачом

д)|<11 шллических и тактических решений при неотложных состояниях.

Для достижения поставленной пели необходимо было решить следующие задачи:

. -разработать методологию и общие принципы построения систем консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний;

-разработать модель технологии консультативной диагностики, как инструмент создания автоматизированной системы неотложной помощи и для пронедения научных исследований для получения новых медицинских знаний;

-разработать типовой тиражируемый проект

автоматизированной системы для диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях для краевого (областного) уровня здравоохранения н морских бассейнов, учитывая специфику автономного плавания;

-разработать функциональный состав , программное и организационное обеспечение и технологию консультативной диагностики при различных классах неотложных состояний;

-разработать и исследовать программно-аппаратный комплекс (медицинский терминал) для сбора, предварительной обработке и передачи но каналам связи медико-физиологической информации в соответствии с требованиями решаемых практических и исследовательских задач;

-разработать новые объективные методы экспресс-диагностики патологических состоянии, основанные на измерении к анализе электрофизиологических параметров состояния кожного покрова человека, изучить возможность системной оценки состояния организма и создать новое семейство программно-аппаратных диагностических и исследовательских комплексов "Компьютерная дермографня";

-разработать новые подходы к компьютерному анализу параметров "клинической" лейкоцитарной формулы для получения новых медицинских знаний;

-разработать методику оценки медико-социальной эффективности для автоматизированной системы неотложной помощи;

-апробировать и внедрить разработанные методы, устройства и проект в целом в условиях лечебно-профилактических учреждений Приморского края и ряда областей и краев Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Модель автоматизированной консультативном дистанционной диагностики позволила создать новые эффективные технологии диагностики и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях и проводить научные исследования для получения новых медицинских знаний.

2. Автоматизированная система диагностики, прогноза . и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях, реализованная в виде типового тиражируемого проекта, позволяет осуществлять широкое ее внедрение на краевом (областном) уровне здравоохранения н морских бассейнах.

3.Создание в рамках системы автоматизированной диагностики новых методов исследования состояния человека, основанных на измерении и анализе злекгрофпзиологмческих параметров кожного покрова человека, и компьютерный анализ параметров "клинической" лейкоилтлрной формулы позволяют дать системную оценку состояния организма, объективизировать диагностический процесс и эффективно решать задачу определения топики очага и характера воспалительного процесса. Кроме того, эти методы решают важную системную задачу - генерацию гипотез при постановке диагноз;!.

Научная новизна. Впервые предложена об шля концепция разработки и практическою применения автоматизированных систем консультативной дистанционной дна!ностнки неотложных состояний. Разработан метод моделирования автоматизированной технологии, как инструмент создания консультативной системы неотложной помощи.

Впершие разработан-' и широко внедрена типовая тиражируемая автоматизированная система консультативной диагностики, которая на основе компьютерных технологий обеспечивает поддержку принятия врачом диагностических и тактических решений при неотложных состояниях.

Разработан оригинальный программно-аппаратный комплекс для сбора, предварительной обработки н передачи по каналам связи цифровым способом мед I! ко-(¡и ¡31 и: логической информации в соответствии с требованиями задач неотложной помощи.

Разработано и исследоваио новое программно-управляемое устройство передачи данных, включающее эффективный адаптивный протокол связи, позволяющий оптимизировать время передачи при полной гарантии сохранности информации, что особенно важно при решении диагностических задач.

Подготовленно серийное производство медицинского терминала.

Создан новый метод изучения функционального взаимодействия органов и систем человеческого организма, и па его основе разработан принципиально новый диагностический метод -компьютерная дермография, который позволяет получить интегральную оценку состояния всего организма,

дифференциальную информацию о состоянии органов и определять топику патологического процесса.

Создано семейство новых программно-аппаратных комплексов "компьютерная дермография" и подготовлено их серийное производство.

Разработан новый метод компьютерного анализа параметров "клинической" лейкоцитарной формулы, показана его эффективность для получения новых медицинских знаний, используемых при дифференциальной диагностике.

Практическая значимость. Основным итогом настоящего исследования является решение важной народнохозяйственной проблемы - создание и внедрение автоматизированной системы диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях, ориентированной на широкую сеть практического здравоохранения, для существенного улучшения качества медицинской помощи при неотложных состояниях в центральных районных и участковых больницах, судовых лазаретах, различных экспедициях, что особенно актуально для отдаленных районов Сибири и Дальнего Востока.

Созданное симейство "компьютерных дермографов", серийно выпускаемых отечественной промышленностью, используется как в составе диагностических систем (линий), так и автономно для решения широкого круга медицинских задач: диагностики, прогноза,выбора лечебной тактики, выбора индивидуальной рецептуры для коррекции организма, динамического наблюдения за состоянием как отдельных лиц, так и групп населения. Медицинский терминал, предназначенный для сбора, предварительной обработки и передачи мсдико-физиоллгической

информации, применяется для различных диагностических систем и создания ат оматизированных лаборатории 'функциональной диагностики.

Разработанные в диссертации методы, устройства и системы используются для научных исследований, обучения студентов и для повышения квалификации врачей, вырабатывают у них навыки общения с компьютерной технологией.

Внедрение а практику. Системы консультативной дистанционной диагностики, разработанные п диссертации, экспонировались на ВДНХ ССС1' в 1975 и 1987 годах. Зги работы отмечены бронзовой и золотой медалями (Постановление Ы1282-Н от 17.12. 87 - удостоверение N4927). Система "компьютерной дериографни" демонстрировалась на Международной выставке "Здравоохранение-90" (Москва, Красная Пресня), на Международной выставке "Больница-91"(Москва, Красная Пресня), па выставке Российской ассамблеи (Нижний Новгород, 1991), на Международной коммерческой выставке стран Юго-Восточной Азии (Владивосток, 1991), Международной выставке "Больнпиа-92" (Санкт-Петербург, 1992), Второй международной Сибирской Ярмарке в области здравоохранения и социального обеспечения "МЕДСНГ5-92" (Новосибирск, 1992) и Российской выставке компьютерных технологий "Спорт и Здоровье - 92" (Санкт -Петербург, 1992)

По материалам исследование, подготовлены и утверждены Минздравом РСФСР методические рекомендации'. "Использование автоматизированной системы консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний" (1988);"Положенне о консультативно-диагностическом центре отделения экстренной и планово-консультативной помощи" (1989), а также издана методическая разработка по применению "Компьютерного дермографа КД-01" в клинической практике (1990) и методические рекомендации "Компьютерный дермограф",- Часть 1.- Руководство оператора (1992), утвержденные коллегией Приморского крайздравотдела.

Разработанные в диссертации первая и вторая очереди автоматизированной системы неотложной помощи (АСНП) внедрены более чем на 40 территориях Российской Федерации. Система "АС НП" включена в основной перечень систем, рекомендованных Минздравом РСФСР для внедрения в лечебно-профндакшческих учреждениях Российской Федерации.

Система "АС НП" включена ь Государственным фонд алгоритмов и программ Гос ФАП N 50860000667 oi 22.08.1986; Гос. ФАП N 5088001429 ог 20.12,1988; АС "ДОЖ"-Гос. ФАП N 50920000135 от 15.09.1992.

На АС "ДОЖ" получен сертификат качества программного продукта 7 от 14.02.92г., используемого ь системе Минздрава РСФСР.

Отдельные системы, устройства и программы используются в научных исследованиях, учебном процессе и для повышения квалификации врачей в Российском государственном медицинском университете и во Владивостокском государственном медицинском институте.

Публикации. В основу научного доклада положены работы автора, опубликованные в 1972-1992гг. В совокупности они представляют собой целостную систему, объединенную общей идеей создания и исследования медицинских диагностических систем В 80 статьях и тезисах докладов, 3 программных комплексах, сданных в Государственный фонд алгоритмов и программ, 4 методических разработках, утвержденных Минздравом РСФСР, 2 типовых тиражируемых проектах АС НП, рассматриваются отдельные аспекты этой проблемы, раскрывающие основную тему.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: НТС ИВЦ и коллегиях Приморского крайздравотдела (1978-1990гг.); республиканских научно-практических конференциях по медицинской кибернетике и вычислительной технике (19791991гг.); Первом Всесоюзном научно-техническом симпозиуме по применению радиоэлектроники в хирургии (Иваново, 1975); Седьмом Международном симпозиуме по морской медицине (Одесса, 1976); Втором Псесоюзном совещании "Теория и практика автоматизации ллектрокардиологических и клинических исследований" (Каунас, 1981); Всесоюзном совещании

"Диспансеризация населения и автоматизированные информационные системы, медицинская техника для диспансеризации всего населения" (Москва, 1984); Всесоюзной конференции "Проблемы создания технических средств для массовой диспансеризации населения" (Москва, 1985); Международной конференции "Хронобиология и хрономедицина'ЧУфа, 1985); Всесоюзной научной конференции "Перспективные направления развития информатики и

компьютерной технологии it здравоохраненин'ЧМосква, 1986); Четвертой Всесоюзной конференции "Адаптация человека к климатогеографпческим условиям и первичная

профилактика'ЧНовосибирск, 1986); Международном семинаре Европейской экономической комиссии ООН по средствам автоматизации в профилактической медицине" (Пиештяни, ЧССР,

1987); Четвертом симпозиуме СССР-ГДР "Хронобиология и •хрономедицина" (Астрахань, 1988); научно-практической конференции "Пути интенсификации внедрения • научных разработок в практику хирургической службы" (Барнаул, 1988); научно-практической конференции "Медико-социальные аспекты проблем "Человек - Океан" (Владивосток, .1988); Шестом Пражском симпозиуме "Имитация систем в биологии и медицине" (Прага,

1988); Шестой Всесоюзной конференции детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей" (Москва, 1,988); Второй Всесоюзной научной конференции "Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки " (Курган, 1988); Всесоюзной; научной конференции "Информатика в здравоохранении" (Москва, 1990); научном симпозиуме АН СССР "Ритмология: проблемы и процессы современного развития" (Хабаровск, 1991).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по медицинской кибернетике Проблемного научного центра-22 УМС Минздрава РСФСР 28.05Л991 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Настоящая диссертационная работа выполнялась в период 1976-1991гг. в рамках двух очередей целевой республиканской программы Минздрава РСФСР:

"Разработка и внедрение автоматизированной системы консультативной дистанционной. диагностики неотложных состояний", в 1981-1985гг. и "Разработка и внедрение автоматизированных консультативных систем диагностики, прогноза а выбора лечебной тактики при. неотложных состояниях", в 19861990гг. Шифр Р.02.

При разработке и исследовании типовых проектов использовались следующие материалы и документы:

-технические задания на первую и вторую очереди системы, утвержденные Минздравом РСФСР;

-медико-статистические сведения, характеризующие лечсбчо-диапюстический процесс при неотложных состояниях;

-научно-исследовательские разработки, выполненные совместно с организациями-соисполнителями целевой республиканской программы . по медико-информационному обеспечению

консультативных систем диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях;

-результаты экспериментальной эксплуатации отдельных диагностических блоков, подсистем, комплексов в Приморском крае за период 1979-1983гг.

Материалы исследований проверены на практике в лечебно-профилактических учреждениях Приморского края. В ходе проверки проведено:

-9672 консультации больных с использованием АСКДД НС по четырем группам заболеваний;

-839 консультаций больных с острой хирургической патологией у взрослых с использованием АС НП;

-1415 консультаций больных детей с "острым животом"; -10158 обследований методом "компьютерной дермографпи", включая 2268 случаев с неотложными состояниями;

-1080 анализов крови больных с неотложными состояниями для реализации компьютерного анализа лейкоцитарного состава крови и 782 контрольных анализа для оценки результатов построения решающих правил.

В "выполнении настоящей работы, наряду с сотрудниками информационно-вычислительного центра и Прнмкрайздравотдела, принимали участие меди.сн- соисполнители иелевой республиканской программы "Разрабп чя и внедрение автоматизированных консультативных систем диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях" ведущих научных центров республики: Ярославского, Горьковского мединститутов, Российского государственного медицинского университета, Ленинградского нейрохирургического института имени Л.Л.Поленова, 11ВЦ Свердловского облздравотдела, Саратовского филиала Ленинградского НИИ кардиологии, Ленинградского педиатрического медицинского института и Алтайского краевого медицинского ИВЦ.

I. М ОД Ь Л И Р О и АНИ £ К О Ь СУ Л Ь ! А I Ш; г(! / ¡1 С. И С Г £ М Ы НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

1К по.п.югыние и практике < ил>\|>.)нс-11И>1 про1 р.кммных средин, реализующие дна( нос ги*у, пр.)! но.! и выбор лечебной тактики, показало, чт реальный эффект г di.ni. лосин пут

только на уроьне целостной авто!";. пиироипнпоЛ технологии, рассчитанной на определенную слу жбу или лечебное учреждение [34,471.

Разработка автоматизированной технологии предполагает построение подели автоматизированною обьекга (лечебпо-днагпостичес».ого процесса) с учетом медицинской специфики обрабатываемой информации. Данная модель должна отражать функционирование обьекта в режпг.е реального времени.Для обеспечения целостности технологии модель должна описывать объект как систему, включающую безмашинную и автоматическую обработки информации. Информационное моделирование неотложной помощи служит, с одной стороны, инструментом системного анализа объекта, с другой-позволяет разрабатывать отдельные компоненты проектируемой автоматизированной системы.

Предлагаемый подход к моделированию неотложной помощи предполагает два основных уровня построения модели ^53] .На первом уровне рассматривай) ген наиболее часто встречающиеся группы неотложных состояний, такие как "острый живот", "черепно-мозговая травма", "неотложные состояния в кардиологии", "острые нарушения мозгового кро/юобращення".Отдельный алемент составляют неотложные состояния в педиатрии. Вводится понятое "прочие неотложные состояния". Из ягой обобщенной группы по мере необходимости выделяются в качестве элементов конкретные группы неотложных состояний. При проектировании автоматизированной техио/юпш неооюжной помощи но отношению к группе "прочие неотложные состояния" определяется специальный набор правил и рекомендаций по функционированию человеко-машинной системы. Иди сеш ЛПУ территориального •здравоохранения определяются уроачн оказпнмч неотложной помощи, такое как ''фельзтсрско-акушерскин пункт", "сельская участковая больница", "ненгр-чльная районная (юлышна" и т.п. Кроме тою, для судоп, находящихся в лршоомпоч плавании, также определяются уровни в зависимости от медицинского ресурса, ИМС'Л'негоп и я '!;!'"•■/<>( £\'.чп:\

Первый уровень моделирования позволяет разработать принципы построения организационного, информационного и программного обеспечений, при этом определяются составляющие математического обеспечения на уровне подсистем и структура проектной документации для системы в целом. Это позволяет целенаправленно планировать проектирование типовой тиражируемой системы.

На втором уровне моделирования рассматриваются конкретные классы неотложных состояний. В рамках каждого из выделенных на первом уровне класса неотложных состояний строится модель данного класса и определяется набор правил (алгоритмов), по которым происходит принятие решения по диагностике, прогнозу и выбору лечебной тактики как при расчете на ЭВМ, так и непосредственно медработником с использованием результатов машинной обработки.

В качестве структуры, отображающей тот или иной класс неотложных состояний, взят аналог семантической - сети, используемой в причинно-ассоциативной модели САБИЕТ. Важной особенностью проектирования АСНП является то, что с помощью универсальной структуры моделируются различные классы неотложных состояний, имеющие при формальном отображении как общие черты, так и свои особенности. Поэтому общая структура модели класса заболеваний описывается до рассмотрения конкретного ее приложения, в то время как в системах типа САБЫЕТ построение множеств элементов модели и связей между ними производится непосредственно в расчете на конкретное заболевание. Наличие универсальной структуры позволяет для сходных классов заболеваний осуществлять типовое проектирование информационного, математического и организационного обеспечений человеке--машинном сл стемы.

Процессы обработки информации при обследовании, диагностике и выборе лечебной тактики удобно отображаются на трехуровневой модели, состоящей из следующих основных компонент: первичная информация о больном (данные обследования), патологические процессы, категории болезни. Система принятия решения включает в себя также перечень решаемых тактических вопросов. Решающие правила системы выбираются из некоторого множества алгоритмов. Конкретная реализация человеко-машинной системы определяется рядом ограничивающих факторов, основными из которых

явлмются:комплекс технических средст», пключающнй в себя н общем случае как средства вычислительной техники, так и медицинскую аппаратуру для получения тех или иных данных; персонал системы; прочие ресурсы ЛПУ, заденет штанные я оказании неотложной помощи. По отношению к абстрактной решающей системе, сосшяшей из входном и выходной информации и алгоритмов, данные факторы мнит рассматриваться в качестве внешних условии (ограничений!.

Таким образ,)ч, ('нси'-'а определяется набором множеств ,В,Т,ЛД1 ), где:

й-первичная информация о больном;

N-множество 'элементов., соотиг 1ствующнх патологическим процессам;

В-миожсстпо элементов, соответствующих категориям болезни;

Т-множество :>лсмептоп, соогвечпнующпх тактическим рекомендациям;

А-множество ал гори тми«;

и-внешпне условии.

Данная структура о I (обряжена па рис.!. Каждый элемент множества N. В, Т характеризуем рядом параметров:

достоверностью, "стоимостью", вероят пос! ними характеристиками. На основе анализа указанных параметров производится выбор элементов множеств при построении модс.чн системы [55].

Модель принятия решении. Общая проблема принятия решении по проведению обследования, диагностике и выбору лечебной тактики в рамках некоторою класса неотложных состоянии рассматривается п распгмнающеп системе как задача, состоящая из следующих лгчюв:

- предварительное обследование;

- генерация диашостичсской пннпезч;

- дообследование;

- принятие решений по диагнозу и лечебной тактике.

Все перечисленные выше этапы соответствуют первичному осмотру и постановке диагноза приемного отделения больницы.

Отработка механизма построения распознающей системы на базе различных методов обследования п различных алгоритмов принятия решения производится путем имитации принятия решении относительно двух альтернативных по тактике нозологических форм, например, хирургической -"острый живот" и пехирургической-"ложньш острый живот". Анализ потока больных, поступающих по

Заклвчения о диагнозе

В1

В2

ВЗ

В4

Заклвчения о

патологическом

процессе

Первичная информация о больном

51 - не автоматизированные Нк заклвчения Вт

и

Рис.1 Модель класса неотложнах состояний

Заклвчения «о тактике

Т1 72 ТЗ

ТЗ

автоматизированные заклвчения

поводу, например, "острою живота" показывает, что в 80-90% случаев врачу приемного отделения приходится решать задачу распознавания двух альтернативных форм либо формулировать единичную гипотезу. На каждом этапе постановки диагноза (обследования и осмысления клинической симптоматики) диагностика имеет дифференциальный характер.

В случае использования компьютерной дермографии в качестве одного из методов обследования, необходимо отметить особые свойства, подчеркивающие ее роль в общей модели системы. В частности, ее временные характеристики укладываются в ограничения по времени на первичный осмотр больного, а достоверность заключений относительно N составляет 80-90% [4].

Общая схема генерации гипотезы представлена на Рис.2.

где: в" - электрофизиологические параметры, которые снимаются методом "компьютерная дермография";

{3* }М,П - клиническая симптоматика, регистрируемая

врачом;

}ки,т - множество заключений относительно патологических процессов.

Рис.2 Схема генерации гипотезы

С использованием ршрамл ¡ишии модели осуществлялось щюек'ифоыиний "Автоматизированной системы неотложно;: помощи". Основным достоинством предложенного подхода яьляется тог факт, что разработанный метод моделирования автоматизированной технологии является инструментом создании консультативной системы неотложной помощи и позволяет улучшить планирование разработки, сократить ее сроки и скоординировать большую группу специалистов разного профиля на получение конечного результата.

2.АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

На обширных территориях краев и областей, особенно Сибири и Дальнего Востока, проблема своевременной диагностики и оказания медицинской помощи населению наиболее остро ощущается в фельдшерско-акушерских пунктах, станциях скорой помощи, участковых, центральных районных, небольших городских больницах, а также в медлазаретак судов морского, научного и рыболовного флота, находящихся в автономном плавании [59]. Причинами этого являются: ограниченный контингент медицинских работников, слабая лабораторно-диагностическая база, недостаточный стаж и опыт работы с неотложными заболеваниями, отсутствие рядом квалифицированных консультантов, особенно в вечернее и ночное время суток, в воскресные и праздничные дни [3,27]. В связи с этим в вышеуказанных медицинских учреждениях назрела острая потребность в круглосуточной квалифицированной консультативной помощи как для постановки диагноза, так н для принятия врачом рационального решения по оказанию медицинской помощи больному с учетом имеющихся ресурсов [5,68]. Эту задачу необходимо решать с обязательным изменением традиционно сложившихся форм и методов работы, совершенствованием структуры отделе шч экстренной и планово-консультативной помощи /"санитарная авиация"/ краевых /областных/ больниц, на которые непосред твенпо возлагается этот важный раздел работы [26,28].

Автоматизированная система неотложной помощи (АСНП) создавалась в Приморском медицинском ИВЦ в виде двух тиражируемых проектов (первая и вторая очереди) под руководством и непосредственном участии автора на основе

теоретических и экспериментальных исследований, изложенных в научном докладе.

Первая очередь проекта, получившая название АСКДЦ НС-автомат изнронаниая система консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний, выполнялась в рамках одноименной первой очереди целевой республиканской программы Минздрава РСФСР в течение 1981-1985гг.

Медико-технологические исследования проводились совместно с соисполнителями республиканской программы: Ярославским государственным медицинским институтом, Ленинградским нейрохирургическим институтом им.Л.Л.Поленова, Горьковским государственным медицинским институтом, ИВЦ Свердловского облздравотдела и 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.

Проект "ЛСКДД НС" рассматривает четыре . группы заболеваний: острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости, черепно-мозговая травма, неотложные состояния в кардиологии и острые нарушения мозгового кровообращения и решает в основном задачи консультативной дистанционной диагностики.

Вторая очередь проекта, получившая название "АС НП" -автоматизированная система неотложной помощи, выполнялась в период 1986-1990 гг. и базируется на второй очереди целевой республиканской программы "Разработка и внедрение автоматизированных консультативных систем диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях" [461.

АС НП является дальнейшим развитием АСКДД НС, в нее заложены новые технологические принципы построения диагностических систем, большое внимание уделяется объективизации данных о пациенте, предусматривается автоматический анализ электрофизиологических параметров. Включены методы прогнозирования состояния больного и исходов лечения. Решаются вопросы выбора лечебной тактики при различных неотложных состояниях. Кроме вышеперечисленных в АСКДД НС групп заболеваний, в АС НП предусматривается диагностика неотложных состояний в педиатрии.

При разработке АС НП использованы результаты моделирования информационной структуры системы, что позволило проводить анализ и целенаправленное проектирование информационного, программного, технического и организационного обеспечений. Медико-технологические исследования проводились

совместно с соисполнителями второй очереди республиканской программы: 2МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, Саратовским филиалом Ленинградского НИИ кардиологии, Ленинградским

нейрохирургическим НИИ им. А.Л. Поленова, Ярославским медицинским институтом, ИОН Свердловского облздравотдела, Ленинградским педиатрическим медицинским институтом и Алтайским краевым медицинским ИБП.

Медицинский руководитель и координатор республиканской программы - д.м.н., профессор Гаспаряп С.А.

2.1; Реализация проекта "АСКДД НС" (Первая очередь)

Техническое задание и технорабочий проект быт разработаны в Приморском медицинском ИВЦ под руководством и при непосредственном участии автора и утверждены Минздравом РСФСР [45,47]. Суть проекта "АСКДД НС" [38,39] состоит в следующем.

Основным звеном АСКДД НС /далее в тексте - "система"/ является консультативно-диагностический центр /КДЦ/, организованный в структуре отделения "санитарная авиация" краевой /областной/ больницы, функционирующий в круглосуточном режиме для врачей участковых, центральных районных, городских больниц, а также лазаретов морских судов, находящихся в автономном плавании [7,18]. КДЦ оснащен средствами вычислительной техники, оборудован телетайпной и телефонной связью с лечебными учреждениями городов и районов края /области/, радиосвязью с судами, находящимися в автономном плавании.

Разработаны методические рекомендации по технологии и организации работы КДЦ отделения зкетренной и планово-консультативной помощи /"санитарной авиации"/ [40,52].

Основной целью функционирования системы является повышение медико-социальной и экономической эффективности оказания медицинской помощи неотложным больным по четырем группам заболеваний. Консультативную дистанционную диагностику с применением ЭВМ следует рассматривать как дополнительный диагностический метод, дающий врачу возможность принимать диагностические решения и выбирать лечебную тактику в условиях меньшей неопределенности, а значит, и с меньшим риском неблагополучного исхода для больного. Кроме того, важным

моментом является психотогичоская поддержка врача, так как он не испытывает тягостного чувства единоличного принятия решения в сложной ситуации оказания медицинской помощи тяжелому больному с неотложным заболеванием (44].

Важнейшая задача системы - добиться сокращения сроков постановки диагноза и повышения качества диагностики в среде обслуженных системой больных. Благодаря этому предполагается сократить число летальных исходов, инвалидностен, сроки временной нетрудоспособности и реабилитационный период. Для решения поставленной задачи предусматривается автоматизация такой функции врача, как анализ выявленной симптоматики[24,48]. Задача решается с использованием вероятностного представления о заболеваниях и поиске логических закономерностей.

Преимущество автоматизированного подхода состоит, во-первых, в базировании на статистически достоверных значениях вероятностей заболеваний и признаков и на строгом математическом расчете диагностических гипотез, в то время как врач, опираясь на свои, иногда субъективные, представления о заболевании, действует интуитивно, умозрительно. Второе преимущество - в скорости обработки информации. На ЭВМ обработка выполняется в течение нескольких минут, что для неотложного больного может иметь важное значение. Уже указанные достоинства, как показали результаты эксплуатации системы, повышают качество и оперативность диагностики неотложных заболеваний.

Особенности лечебно-диагностического процесса, влияющие на проектные решения системы, состоят в следующем:

1.Качество исходных данных.Правильность консультативной диагностики в системах, где преобладают клинические признаки, в значительной степени зависит от квалификации врача-пользователя. Анализ проведенных консультаций показывает, что примерно в 15% случаен имеют место ошибки заполнения данных либо субьект нвность обследования больного. А в 10% случаев не исследованы прпшаки , принципиально влияющие па постановку диагноза. Для этой группы случаев характерен и высокий процент ошибочных диагнозов с использованием ЭВМ 167].

2.Своевременность обследования больного врачом и обращения в КДЦ.

3.Интенсивность обращения за консультацией. Поскольку система имеет средства "обучения' через данные о ранее проведенных консультациях, то чем их больше, тем лучше система

"насфаинаетс/' на липшостнку н тем выше становится качество диагностики.

4.Наличие средпз оперт ивнпй связи с КДЦ. Условие является обязательным для системы.

Для решения поставленной задачи, с учетом особенностей лечебно-диагностического процесса. в системе реализованы следующие функции.

Основные функции:

-обследование больного, сбор и передача диагностической информации по каналам связи;

-прием, регистрация информации;

-загрузка программного комплекса, ввод данных в ЭВМ; -программный контроль ошибок входной информации; -поиск среди неотмеченных симптомов наиболее ценных для данной ситуации (при недостаточном обследовании больного); -диагностический расчет;

-подготовка, выдача на экран и печать протокола диагностики; -диалог с врачом-пользователем при выполнении вышеперечисленных функций, при необходимости;

-проведение консультации врачом-пользователем при выполнении вышеперечисленных функций, при необходимости;

-проведение консультации врачом-консультантом в сложных случаях, либо по требованию врача-пользователя, либо при отказе ЭВМ.

Вспомогательные функции: -запись данных в архив;

-внесение заключительных диагнозов в архив; -"обучение" системы;

-печать справки о состоянии архивов данных. В проекте АСКДД НС реализованы следующие основные решения по функциональной и обеспечивающей частям системы:

-общедоступное гь системы на всех уровнях оказания медицинской номощ! благодаря возможности использования врачом любых каналов связи и простоте подготовки и передачи информации. При этом сложность понятии и содержания медицинской информации не выходят за рамки профессиональных знании врача общего профиля;

-оперативность проведения консультативной диагностики; -обследование больного и заполнение формализованной карты; -связь с оператором ЭВМ и передача данных;

-коп трать данных ч диагностический расчет; -надежность обрнбо тки;

-достаточность результатов консультативной диагностики для принятия врачом окончательного диагностического решения;

-возможное 11, адаптации программного комплекса к условиям конкретных районов функционировании.

Программное обеспечение системы построено как комплекс программных модулей, работающих и среде ОС РАФОС и решающих две основные задачи:

-оперативное и качественное проведение диагностических расчет он;

-самоподдержлнне системы я рабочем состоянии (адаптация к различным условиям функционирования, настройка параметров).

Комплекс содержит более тридцати модулей, оформленных в программы и подпрограммы. Для выполнения каждой из указанных задач имеются наборы модулей, работающих под управлением голонной программы.

Для каждой из четырех групп заболеваний разработан стандарт обследования, который заключен в формализованных картах и определен с учетом информативности признаков и достоверности методов данного набора исследований для диагностики неотложного заболевания и последующего принятия тактического решения. Результаты обследования, после заполнения формализованной карты, анализируются врачом и в цифровом виде передаются но каналам связи /телефон, телетайп, радиосвязь/ в КДЦ отделения "санитарной авиации" краевой/областной/ больницы. Система классификации и кодирования позволяет оперативно передать по каналам связи значительный объем диагностической информации для использования ее в постановке диагноза ЭВМ и врача-консультанта.

Обязательным условием аффективного использования АС КДЦ НС является систематичность и полнота выявления симптоматики с учетом динамики состояния больного, а также достоверность и правильная оценка симптомов.

Допущенные врачом при обследовании больного ошибки и неточности в диагностической информации, переданной в КДЦ, выявляются и устраняются с помощью процедуры контроля, осуществляемой ЭВМ [33].

В ситуации, когда при имеющемся наборе симптомов не получено достаточной разделяемое™ заболеваний, производится поиск наиболее информативных из неисследованных симптомов[611 •

Результаты диагностического расчета выводятся на устройство печати и на видеотерминал и сообщаемся консультирующемуся врачу. Диагностические сообщения содержат результаты диагностических расчетов, проведенных после завершения вспомогательных процедур (контроля, корректировки входных данных, поиска неотмеченных симптомов), и согласования входных данных с врачом.

Система позволяет добиться достаточной надежности п точности диагностики. Надежность обеспечивается тем, что алгоритмы распознавания {14,251, реализованные в системе, устойчиво работают на наборах симптомов, которые не являются явно атипичными и не содержат грубых ошибок. Точность диагностики обеспечивается алгоритмической избыточностью и привлечением к постановке диагноза врача-консультанта. При этом под алгоритмической избыточностью подразумевается наличие в системе нескольких параллельно работающих алгоритмов, реализующих различные методы распознавания, основанные на вероятностных подходах и врачебной логике [31,32]. Необходимо отметить, что в целом тс • сть диагноза КДЦ значительно превосходит точность предварительного диагноза, который сообщается в момент обращения за консультацией.

Диагностический комплекс связан с комплексом ведения архива диагностических данных. Симптоматику, использованную для расчета, можно занести в архив. Верифицированный архив служит для дальнейшего развития системы, обеспечивает актуализацию программных средств и настройку на конкретные регионы применения. После записи симптоматики в архив диагностическая программа заканчивает работу.

Использование ЭВМ в процессе диагностической консультации позволяет, прежде всего, сузить круг предполагаемых заболеваний и. определить направление дифференциальной диагностики, что приводит либо к обоснованию врачом собственного диагноза, либо к принятию диагноза КДЦ.

Врач отделения "санитарной авиации" краевой /областной / больницы в сложных случаях диагностики активно участвует в анализе сложившейся клинической ситуации и контролирует принятие окончательного решения консультирующим врачом. Если

2.3

состояние не угрожает лизни больного и не требуем >.рмчиою эмешательства, при расхождении днашоза, выставленного врачом-пользователем и КДII, врачу может быть рекомендовано в качестс оптимальной тактики наблюдение больного с уточнением развивающейся симптоматики и повторное обращение и КДЦ. Решение о повторном обращении к ЛСКДД НС может быть принято самостоятельно врачом при изменении клинической ситуации или после более объективной ее оценки с учетом динамики клинического течения.

Таким образом, АСКДД НС позволяет активно и оперативно обеспечить врача-пользователя своевременной квалифицированной консультативной помощью, а при расхождении в постановке диагноза либо при изменении клинической ситуации рекомендовать мероприятия по более полному и объективному дообследованию больного с учетом динамики состояния, с повторным обращением в КДЦ. Окончательное решение по установлению клинического диагноза и принятию лечебной тактики по отношению к больному остается за лечащим врачом при полной юридическом ответственности его за исход лечения. Необходимо отметить, что при регулярном использовании системы врач-пользователь совершенствует свои профессиональные навыки в диагностике и оказании неотпожной медицинском помощи.

Одним из важных организационных моментов функционирования системы является получение отделением "санитарной авиации" краевой (областной) больницы регулярной и своевременной информации из районов и городов о наличии тяжелых и неясных в диагностическом плане больных с неотложными заболеваниями. Эго позволяет активно контролировать динамику клинического состояния группы . тяжелых больных, требующих пристального внимания, и своевременно планировать [фактическую помощь с выездом специалистов на место к больному, не дожидт ясь вызовов "на ссбя'' со стороны врачей районов, которые нередко оказываются запоздалыми после развившихся тяжелых осложнений или декомпенсации жизненно важных функций органов и систем.

Результаты >внедрения ЛСКДД НС

Проект ЛСКДД НС был принят комиссией Минздрава РСФСР /акт от 27 сентября (985]./ в промышленную эксплуатацию в

Приморском крае и рекомендован для внедрения на территориях Российской Федерации 117,.50].

За период 1984-1987п\ в Приморском крае проведено 9672 консультации, которые позволили в трудных случаях диагностики неотложных состояний повысить ее качество и снизить диагностические ошибки в среднем на 5-10% по основным нозологическим формам, что положительно сказалось на общей' и послеоперационной летальности больных в этих группах.

По группам заболеваний консультации распределились следующим образом:

-острые хирургические заболевания и травма органов брюшной полости - 6522 консультации;

-черепно-мозговая травма - 1451 консультация; -неотложные состояния в кардиологии - 1257 консультаций; -острые нарушения мозгового кровообращения - 442 консультации.

На этапе экспериментального внедрения АСКДД НС и отработки отдельных ее блоков /1980-1984гг./, в процессе накопления диагностического материала устранялись

организационные ошибки, связанные с неполным обследованием больного и неправильным заполнением формализованных карт, проводилось совершенствование системы с целью повышения качества консультативной диагностики и снижения процента диагностических ошибок.

Необходимо отметить, что в целом точность диагноза КДЦ значительно превосходит точность предварительного диагноза, который сообщается в момент обращения за консультацией. Так, в зависимости от группы заболеваний, в 60-80% случаях обращения за консультацией предварительный диагноз врача, диагноз КДЦ и заключительный диагноз совпадают. В этих случаях диагноз КДЦ служит для поддержки решения о лечебной тактике. Вместе с тем, диагностическое заключение ЭВМ включает в себя наряду с наиболее вероятным заболеванием менее вероятное, но возможное у данного больного заболевание. В 15-30% случаев обращении имеются расхождения предварительного диагноза и диагноза КДЦ. Это как раз те случаи, когда более точным оказывается диагноз КДЦ. В 5-10% случаев обращений диагноз КДЦ является ошибочным, при этом ошибочным является и диагноз врача. В этих случаях имеет место либо ошибочное заполнение карты

обследования больного (тенденциозно под предварительно поставленный диагноз), либо атипичный характер симптоматики.

За время функционирования системы увеличилась надежность и достоверность АСКДД НС, возросло количество обращений а КДЦ. Так, например, в 1980 году проведено 689 консультаций по подсистеме "острый живот", а в 1986 году - 1186 консультаций. В шблпце 1 приведены средние показатели госпитализации и летальности в 1980 и 1986 юдах по наиболее распространенным острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости и количество обращений » КДЦ [6].

Средние показатели госпитализации и летальности

Таблица 1

Нозологические формы 1980 г 1986 г

Количество обращений в КДЦ Летал ь-Н0СТ1,(В%> Количество обращений в КДЦ Летальность (о%)

Острый аппендицит 2.54 0.3 562 0.1

Прободная язва желудка 28 5.2 43 4.7

Острая кишеч пая непроходимость 40 12.4 67 3.0

Острый холецистит 102 6.4 165 2.0

Нарушенная внематочная беременность 32 0.2 47 0.2

Специфической особенностью оказания медицинской помощи больным с неотложными состояниями в Приморском крае является наличие крупного флота [2,15,60]. КДЦ было проконсультировано около 500 больных с остро, хирургической патологией с судов, находящихся в условиях автош--того плавания[69]. В 25% случаев с помощью КДЦ диагноз острого хирургического заболевания был снят, что позволило решить лечебно-диагностические вопросы без обращения за консультацией в лечебные учреждения .иностранных портов и не тратит!, материальные ресурсы при изменении курса

судна. Ранее время консультации для судов составляло от 3 до 6 часов. При внедрении АСКДД НС консультация сокращается до 30-40 минут {22,42].

В течение 1986-1988 гг. АСКДД НС была нередана на внедрение 46 территориям. По решению коллегии Минздрава РСФСР АСКДД НС должна внедряться на всех 73 территориях Российской Федерации. Однако массовому внедрению препятствовали: отсутствие вычислительной техники, помещений, надежных каналов связи, неосведомленность и неподготовленность медицинского персонала, а также общая причина - слабая восприимчивость передовых технологий. При подготовке к коллегии Минздрава РСФСР (25.04.89г.) отдел координации РИВЦа Минздрава РСФСР сделал выборочный анализ результатов внедрения АСКДД НС на ряде территорий по состоянию на 01.01. 89г. По этим данным в Омской, Куйбышевской, Ростовской, Воронежской областях, Ставропольском и Алтайском краях получены были удовлетворительные результаты. Несмотря на положительные результаты при внедрении АСКДД НС, имеются еще слабые звенья как в диагностическом процессе, так и в организационной структуре оказания помощи больным с неотложными состояниями. Основным слабым звеном в диагностическом процессе является съем и оценка субъективных данных о состоянии больного на этапе обследования и постановки предварительного диагноза.

Необходимо отметить, что количество обращений за консультацией далеко от пропускной способности системы. Более широколму использованию АСКДД НС препятствует ряд факторов, которые тоже можно отнести к недостаткам системы:

-отсутствие нацеленности системы на технологию конкретных уровней и этапов неотложной помощи;

-относительно небольшой перечень диагностических заключений;

-отсутствие рекомендаций по прогнозу и выбору лечебной тактики.

Дальнейшим развитием АСКДД НС является 2 очередь системы АС НП.

2.2.Реализация проекта АС НП (вторая очередь)

Разработка информационной структуры подсистем АС НП проводилась с помощью аппарата моделирования информационных процессов, изложенных выше. При этом в качестве базовой структуры рассматривалась первая очередь системы. В зависимости от результатов анализа различных компонентов модели были определены направления развития (преобразования) информационного обеспечения. В большинстве подсистем второй очереди множество входной информации, соответствующее элементам модели "признаки", реализовано в виде очередных версий карт обследования больного, имеющих структуру, аналогичную первой очереди. Модификация карт обследования заключается в оптимизации набора признаков согласно их информативности и в добавлении входных данных новых объективных методов обследования. Множество выходной информации, соответствующее категориям "патологический процесс" и "болезнь", по сравнению с первой очередью претерпело существенные изменения и характеризуется большей степсныо детализации элементов, по которым реализован автоматизированный вариант принятия решения. Множество элементов модели "тактика" реализовано в соответствующих тактических блоках программных комплексов и в комплекте методических материалов, что обеспечивает соответствие информационной структуры реальному множеству принимаемых тактических решений в процессе оказания неотложной помощи.

Объектом применения АС НП является медицинский организационно-технологический процесс оказания неотложной помощи больным, обслуживаемым отделением экстренной и планово-консультативной помощи (ЭПКП) областной (краевой) больницы, а также больным на судах, находящихся в автономном плавании.

Указанный контингент больных на примере Приморского края находится в ЛПУ различного уровня, включая фельдшерско-акушерские пункты, сельские участковые, центральные районные и городские больницы, а также на судах флотоп различных ведомств {37,43].

АС НП представляет собой консультативную человеко-машинную систему диагностики, прогноза и выбора лечебной тактики при неотложных состояниях,' обеспечивающую

2 s

круглосуточную диагностику и принятие решений на mis уровнях • оказания 'медицинской ¿йомоши в рамках выделенного объекта применения' f.56,54].

АС ' НП используется врачом при следующих группах заболеваний:

-"острые хирургические заболевания и повреждения органов брюшной полости";

-"черепно-мозговая травма";

-"неотложные состояния в неврологии";

-"неотложные состояния в кардиологии";

-"гастродуоденальные кровотечения";

-"угрожающие состояния в педиатрии";

-"острый живот у детей".

Для последующей статистической обработки и повторных диагностических расчетов по измененной симптоматике имеется "АРХИВ" исходной симптоматики больного.

В рамках выделенного медицинского организационно-технологического процесса оказания неотложной помощи и в соответствии с этапами лечебно-диагностического процесса определены следующие автоматизируемые функции:

а)обследование больного;

б)постановка диагноза;

в)прогноз результатов использования возможных методов лечения, и выбор лечебной тактики;

г)организация периодического наблюдения за состоянием больного на стадии угрожающего состояния..

Кроме перечисленных, реализованы функции, опосредованно влияющие на лечебно-диагностический процесс и имеющие большое значение для успешной работы системы в целом:

д)автоматизировтчгый анализ деятельности учреждений территориального здравоохранения по результатам оказания помощи при неотложных состояниях;

е)анализ и совершенствование АС НП;

ж) ведение архива.

Каждая из перечисленных функций выполняется путем решения одной или нескольких задач.

1.Задача "ОБСЛЕДОВАНИЕ"

В задаче реализуется съем и регистрация диагностической информации. Вход задачи: перечень симпомов,

электрофизиологическая информация. Выход:информационпые массивы, предназначенные для передачи по каналам связи.

2.Задача "ПЕРЕДАЧА".

В задаче реализуется передача информации о больном в КДЦ. Вход задачи: информационные массивы, предназначенные для передачи по каналам связи. Выход: внутримашинные информационные массивы, предназначенные для задач "ДИАГНОСТИКА" и "ПРОГНОЗ и ТАКТИКА".

Решение задач "ОБСЛЕДОВАНИЕ" и "ПЕРЕДАЧА"' обеспечивает выполнение функции "ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО".

З.Задача "ДИАГНОСТИКА".

Задача предусматривает: расчет диагностических гипотез и принятие решения о диагнозе, организацию управления обследованием больного. Вход задачи: внутренние информационные массивы, предназначенные для задач "ДИАГНОСТИКА" и "ПРОГНОЗ и ТАКТИКА". Выход: диагностические сообщения, выходной информационный массив.

4.3адача "ПРОГНОЗ И ТАКТИКА".

Решение задачи включает з себя прогноз клинического течения и исхода заболевания, выбор лечебной тактики, решение вопросов транспортировки и выезда врача для оказания специализированной помощи на месте при некоторых неотложных состояниях. Степень автоматизации решения каждой группы вопросов в рамках данной задачи зависит от конкретной группы заболеваний; Вход задачи: внутримашинные информационные массивы, предназначенные для задач "ДИАГНОСТИКА" и "ПРОГНОЗ И ТАКТИКА". Выход:рекомендацни, выходной информационный массив.

5.Задача "НАБЛЮДЕНИЕ".

Задача реализует контроль за оказанием неотложной помощи тяжелым больным. Вход задачи: диагностические сообщения и рекомендации, выходные информационные массивы задач "ДИАГНОСТИКА" и "ПРОГНОЗ И ТАКТИКА", показатели формализованного эпикриза. Выходгсводка о тяжелых больных, запрос о повторном обследовании.

б.Задача "ОБРАЩАЕМОСТЬ".

Решением задачи предусмотрено получение сводок обращаемости за консультацией по районам и по врачам,сводок проведения исследований различных показателен больного по врачам. При этом обеспечивается анализ и коррекция деятельности медперсонала в системе. Вход задачи: информационные массивы архива. Выход: таблицы, содержащие вышеперечисленные сведения.

7.Задача "АНАЛИЗ".

В задаче осуществляется оценка качества работы обеспечений системы и объекта в целом. Вход задачи:информационные массивы архива. Выход:таблицы, содержащие качественные характеристики работы системы.

8.Задача "НАСТРОЙКА".

Путем решения данной задачи производится настройка обеспечений системы на конкретный регион и поток обращений за консультацией. Вход задачи: информационные массивы архива. Выход: файлы нормативно-справочной информации.

Периодичность решения задач обусловлена потребностью в результатах. По запросу решаются задачи: 1, 2, 3, 4, 5; ежедневно - задача-5; еженедельно и ежемесячно - задача 6; ежегодно- задачи 7, 8.

Форма представления информации в различных задачах следующая: формализованная карта обследования больного, файл электрофизиологических параметров, массив в оперативной памяти, текст на экране п бумаге, формализованный эпикриз, файлы

нормативно-справочном информации на магнитных и бумажных носителях.

Для реализации указанных задач в каждой группе неотложных заболеваний с помощью описанного аппарата моделирования спроектированы блоки программного и информационного обеспечений. Созданные в результате комплексы программ обеспечивают для каждой группы заболеваний, включенных в ЛС ЦП, выполнение автоматизированных функций лечебно-диагностического процесса.

Потребителями информации в системе являются: -медицинский персонал, участвующий в оказании больному неотложной помощи;

-персонал, управляющий деятельностью ЛПУ; -персонал, обеспечивающий сопровождение ЛС НП. АС НП включает следующие основные элементы: -больной;

-медработник (врач, фельдшер), находящийся непосредственно возле данного больного и получающий диагностическую информацию;

-медработник старшего уровня (врач-консультант); -заведующий отделением экстренной и планово-консультативной помощи краевой (областной) больницы, заведующий приемным отделением ЛПУ морского ведомства, заместитель по лечебной работе этих учреждений; -главные специалисты обл(край)здравотдела. В системе непосредственных отношений врач-больной АС НП позволяет о автоматизированном режиме осуществлять консультативную помощь в обследовании, диагностике, прогнозе и выборе тактики лечения. В системе консультант-врач-больной, кроме указанных функций, осуществляется контроль за сроком' и качеством постановки клинического диагноза, своевременностью госпитализации и тактикой лечения.

Через комплекс программ анализа деятельности ЛПУ по оказанию неотложной помощи в АС НП реализуется взаимодействие с управлением на уровне обл (край) здравотдел а.

Общесистемные типовые блоки АС НП включают в себя: ввод паспортных данных, ввод симптоматики, контроль симптоматики, корректировку симптоматики, диагностический расчет, выдачу результата.

Разработаны варианты типовых блоков для ПЭВМ ДВК-2М, ДВК-3, IBM-PC.

Анализ результатов эксплуатации АС НП

Качество работы АС НП может быть оценено по качеству диагностики с использованием ЭВМ - одной из важнейших сторон компьютерной технологии. При этом достаточный для анализа статистический материал имеется по подсистемам "Острый живот" и "Детский острый живот". На основе этих данных можно с чивать не только всю нозологическую группу, но и диагностику по отдельным нозологиям.

За период эксплуатации подсистемы "Острый живот" на базе отделения "санитарной авиации" в краевой клинической больнице проведено 839 консультаций больных с острой хирургической патологией.

Данные о причинах расхождения и достоверность диагностики острых хирургических заболеваний сведены в таблицу 2.

Таблица 2

Анализ эксплуатации подсистемы "Острый живот" за 1990г.

N пп Нозологоческие формы Заклю читель ный ди агноз Диагноз ЭВМ Причины расхож дения диагноза % досто верное ти оцен ки ЭВМ

Врачеб ные ош ибки Ошибки ЭВМ

1 2 3 4 5 6 7

1 Аппендицит 256 238 13 5 93

2 Прободная язва желудка и 12 пер стной кишки 43 41 1 1 95.3

3 Холецистит 71 68 2 1 95.7

4 Панкреатит, отеч ная форма 82 77 4 1 93.8

5 Панкреатит, дест руктивная форма 38 31 5 7 81.6

Таблица 2 (продолжение)

1 2 3 4 5 6 7

6 Кишечная неплохо димость 26 23 2 1 ...

7 Тромбоэмболия мезентериалышх сосудов 3 1 1 1 ___

8 Почечная колика 49 44 4 1 89.8

9 Нарушенная виема точная беремен. 60 53 4 3 88.3

10 Разрыв яичника 12 10 2 — —

П Перекрут кисты яичника 3 2 1 — ...

12 Воспаление при датков 82 77 2 3 93.9

13 Травма брюшной полости без пов реждения внутрен них органов 20 18 1 1

14 Травма брюшной полости с повреж дением внутренних органов 4 3

15 Внутрибрюшное кро вотечение: пов реждение печени 7 5 1 1 ___

16 Внутрибрюшное кро вотечение: пов реждение селе зенки 2 1 1

17 Повреждение моче вого пузыря 4 2 2 ... ---

18 Травматическое повреждение эабрю шинной клетчатки 1 ___ ___ 1 ___

19 Прочие заболева ния брюшной поло сти 75 72 2 1 96

11 ТОГО 839

Анализ диагностики показывает, что основной причиной несовпадения заключений врача и ЭВМ является некачественное заполнение. формализованной истории болезни. Определенный процент расхождений приходится на атипичные случаи, представляющие, трудность как для врача, так и для ЭВМ.

Диагностический модуль подсистемы "Детский острый живот"19,12,13] апробировался с 1989г. в клинике детской, хирургии Владивостокского государственного медицинского института. Формализованные истории болезни заполнялись врачами СМП, хирургами ЦРБ и детскими хирургами в стационаре. Всего было проконсультировано 1415 детей в возрасте от 1 года до 14 лет. Анализ результатов использования трех версий формализованных историй болезней(ФИБов) показывает, что число ошибочных диагнозов снизилось с 31% до 18% /таблицаЗ/. В таблице 4 показаны преимущества компьютерной диагностики первичного перитонита, катарального аппендицита и абдоминальной формы иерсинеоза, при которых можно избежать необоснованной операции [9,10).

Результаты диагностики подсистемы "Детский острый живот"

__Таблица 3

Версии про- Группы больных Диагнозы ЭВМ

граммы

% правильных % ошибочных

ФИБ-1 Хирургические 121 73.5 26.5

Версия-1 Ложный острый

живот 158 65.2 34.8

ВСЛГО 279 68.7 31.3

ФИБ-2 Хирургические 206 75.9 24.1

Версия-2 Ложный острый

живот 421 85.3 14.7

ВСЕГО 627 79.9 20.1

ФИБ-3 Хирургические 159 79.8 20.2

Версия-3 Ложный острый

живот 254 92.4 7.6

ВСЕГО 413 81.6 18,4

Преимущества распознавания программы "Детский острый живот" у ошибочно оиерпропапных больных.

Таблица 4

Послеоперационный диагноз Врач ставил ошибочно острый аппендицит ЭВМ исключила острый аппендицит

К-Л (простои аппендицит) 47 (100%) 35 (75%)

П-И(первичный аппендицит) 24 (100%) 10 (44%)

АФИ (абдомишиышя форма нерсипеоза) 22 (100%) 9 (43%)

В настоящее время вторая очередь автоматизированной системы неотложной помощи прошла испытания в лечебно-профилактических учреждениях Приморского края и призвана заменить первую очередь системы (ЛСКДД НС) на территориях Российской Федерации, где она уже эксплуатируется.

3.ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМ ДИСТАНЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ

При создании автоматизированных систем неотложной помощи важное значение приобретают возможности дистанционной передачи медико-физиологической информации из периферии в центр для получения квалифицированной консультативной помощи. Отсюда возникает проблема создания комплекса технических средств, обеспечивающих режим работы дистанционных диагностических систем. Проанализировано состояние дел по созданию и использованию диагностических систем с телеобработкой данных, и с учетом решаемых задач неотложной помощи были сформулированы требования к комплексу аппаратуры(медицинскому терминалу) для сбора, предварительной обработки и передачи медико-физиологической информации [20, 29, 30, 56]

»Медицинский терминал (МТ) должен обеспечивать: -ввод в ЭВМ любом электрофизиологической и клинической информации за счет организации универсального входа дтя широкого круга медицинских приборов;

-контроль качества поступающей первичной информации;

-предварительную или полную обработку

л-нейрофизиологической информации;

-передачу данных г. центр обработки или другому абоненту по коммутируемым телефонным каналам связи;

-защиту информации, передаваемой по телефонному каналу с помощью кодов, корректирующих ошибки;

-возможность организации как локальной, так и региональной медицинской информационной сети.

В результате проведенных исследований создан медицинским терминал (процессор биосигналов) [49, 57]. Медицинский терминал-это комплекс устройств, ядром которого является персональный компьютер (РС). Использование РС позволяет сделать медицинский терминал универсальным, состав которого определяется в каждом конкретном случае в зависимости от числа и сложности задач.

Для обеспечения вышеперечисленных требований медицинский терминал должен включать:

-персональный компьютер;

-устройст во(платы) сопряжения внешних приборов с РС; -медицинские приборы для съема информации; -устройство ввода аналогового сигнала и РС', -программно-управляемый модем; -устройство отображения информации. Необходимо отметить следующие преимущества: -использование цифрового способа передачи позволяет значительно повысить качество передачи сигнала по линиям связи;

-преобразование аналогового сигнала сразу после выхода с медицинского прибора уменьшает влияние на его качество всех последующих узлов устройства, особенно устройства гальванической развязки;

-предложенная схема обладает значительной универсальностью, гибкостью и позволяет использовать уже существующее медицинское оборудование.

Основу комплекса технических средств в АС НП составляет разветвленная сеть автоматизированных медицинских терминалов, расположенных в сельских участковых больницах и центральных районных больницах края (области) и связанных по коммутируемому телефонному каналу с КДЦ отделения "санитарной авиации" краевых (областных) больниц [72]. Разработка медицинского термианла велась одновременно с разработкой медицинской информационной сети |;5, 37].

Наиболее сложным местом при технической реализации медицинской информационной сети является разработка программно-управляемого модема. В результате проведения научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ разработан программно управляемый модем (ПУМ), предназначенный для работы как в составе микро ЭВМ типа ДВК, так и IBM PC[19, 41, 58]. ПУМ изготовлен в виде одной платы в конструктивах указанных ЭВМ, объединяет в себе функции модема и синхронного адаптера и находится под управлением центрального -процессора. ПУМ обеспечивает эффективную организацию обмена информации с ЭВМ через телефонный коммутируемый канал со скоростью 600/1200 бит/с с коэффициентом ошибок не более 104. Программное обеспечение ПУМ выполнено в виде стандартного драйвера операционной системы и представляет собой протокол управления каналом передачи данных. Особенностью протокола является возможность не> только обнаруживать ошибки, но и, благодаря применению помехоустойчивого кодирования, пспра"лять их. Преимуществом и отличительной особенностью протокола сиязн является то, что с увеличением плотности помех на линии последовательно вводятся в действие новые способы защиты от ошибок: передача без ошибок, обнаружение и исправление ошибок в реальном масштабе времени БЧХ- кодом, повтор неисправимых блоков, повтор кадра при большом количестве неисправимых блоков, наконец, отказ от связи при большом количестве повторного кадра. При этом решается задача достижения максимального сокращения времени передачи при полной гарантии сохранности информации, что крайне важно при решении задач дистанционной диагностики неотложных состояний.

В настоящее время в системах телеуправления и телеизмерения широкое применение нашел инфракрасный (ИК) канал связи. Разработка устройства гальванической развязки (УГР) с использованием И К лучей позволила решить ряд проблем, связанных с обеспечением электробезопасности пациентов в медицинском терминале. УГР выполнено в виде двух узлов: передатчика излучения и фотоприемного устройства. Причем расположение развязки в цифровой цепи преобразования сигнала позволило избавиться от нелинейных искажений и увеличить соотношение сигнал/шум, что в свою очередь привело к повышению помехоустойчивости канала развязки [21J •

Мсдтппкт.ий терминал (процессор Оно^игиплои) реализован в конструктивах ЭВМ тина ДВК и IBM PC и выпускается малыми

ИП|МП к- I.

т

4 НОВЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СИСТЕМАХ. КОМПЬЮТЕРНАЯ ДЕРМОГРАФИЯ

Выполняя целевую программу исследования по дистанционной диагностике неотложных состояний, мы поставили перед собой задачу, наряду с автоматизацией традиционного диагностического процесса, изыскания новых объективных методов экспресс-диагностики патологических состояний. Эти методы должны быть просты и нетравматичны, вместе с тем достаточно информативны для (ыстрого решения конкретных диагностических задач, особенно в условиях дефицита времени. Необходимость привлечения дополнительных объективных методов обследования пациента связана с тем, что значительная часть сведений о больном, используемых ь диагностических целях, носит субъективный характер и в сильной степени зависит от квалификации врача. Анализ литературы и проведение собственных изыскании показали, что имеются основания для разработки и применения метода диагностики, основанного на измерении электрофизиологичсской информации о состоянии кожного покрова человека [1]. В качестве базового параметра для. сравнительного анализа экспериментальной информации был выбран параметр, обратный по величине проницаемости (проводимости) кожи для ионов -электрическое сопротивление эпидермиса постоянному току. Методика измерения электрического сопротивления кожи, разработанная нами, характеризуется минимальным воздействием на кожу, широким диапазоном измерь-.чй, высокой разрешающей способностью и повторяемостью результатов [71, 79]. Были разработаны методы снятия томограмм (равномерное распределение параметра в пространстве) электрофпзпологических характеристик кожи человека на больших поверхностях (спина, грудь, конечности) и их поведение по времени 'часы, сутки, месяцы). Это стало непосредственной предпосылкой создания методики компьютерной дермофафип. Разработано специальное устройство для неипвазпвного измерении динамики топографического распределения ллсктрокожного сопротивления. Разработанный математический

аппарат позволил по <практеристнке проницаемости эпидермиса судить о распределении активности в вегетативных нервных центрах, связанных, кпк известно, и с внутренними органами. Найдена фундаментальная связь параметров биологического ритма функции органа с координатами ею вегетативных связей вдоль оси сегментированного отдела центральной нервной системы (ЦНС) 173, 77]. Была построена математическая модель пространственно-временной организации физиологических функций организма [65, 66]. Используя выводы этой модели, п физиологическом эксперименте были пространственно "сегментированы" такие кожные регионы, как стопа," ладош., ушная раковина и др. Кожная поверхность ушной раковины имеет метамерные связи со всеми без исключения сегментами ЦНС и, практически не имея потовых желез, идеально подходит для снятия профилей возбудимости сегментарных вегетативных центров по длине спинного мозга.

Теоретические и экспериментальные результаты легли в основу создания . принципиально нового диагностического метода изучения функционального взаимодействия органов и систем живого организма- компьютерной дермографии (КД). Метод КД позволяет, используя системный подход, получить интегральную оценку всего организма и дифференциальную информацию о каждом его элементе-метамере и входящих в него нейро - склеро-ангио-висцеро-миотомпх[80]. Резюмируя проведенные исследования, отметим, что создан новый метод изучения функционального взаимодействия органов и систем живого организма. Метод основан на обнаруженном фундаментальном явлении- связи пространственного положения органа относительно оси спинного мозга с временной структуройего сверхмедленной функциональной активности [76]. Метод позволил выявить закономерность внутрисуточной организации совокупности элементов целостного организма и предложить модель пространственно-временной организации состояния кожных покровов во взаимодействии с внутренними органами человека. Практическую реализацию система компьютерной дермографии получила в виде семейства принципиально новых программно-аппаратных комплексов 163]. Компьютерные дермографы разработаны в Приморском медицинском ИВЦ в соответствии с авторским свидетельством N1531993 на "Способ определения поражения внутренних органов человека" [62] и международной заявкой N РСТ/5У89/00052 на "Способ

невоздействующсго измерения и анализа биоэлектрической аномальности и устройство для его ос\шествления"|64].

Представителем первого поколения компьютерных термографов является программно-аппаратный комплекс "КД-01" на бале микро ЭВМ ДВК[70, 74 I. Компьютерный термограф КД-01 предназначен для регистрации и анализа томографического распределения олектрокожного параметра и может быть использован в практическом здравоохранении как самостоятельно, так и в качестве дополнительного объективного теста при оценке состояния здоровья и выявлении топики патологического очага [78].

Второе поколение представлено диалоговой автоматизированной диагностической системой КД-02 на базе IBM i'C XT/AT, обладающей широкими диагностическими возможностями. В системе КД-02:

-дается интегральная (количественная и качественная) опенка состояния человека;

-выявляется скрытая патология и вырабатывается стратегия дальнейшего углубленного обследования;

-представляется возможность понимания механизмов развития заболевания, исследования реакции организма на терапевтические воздействия, выбора лечебной тактики и разработки объективных критериев выздоравления пациента;

-дается топическая диагностика патологических очагов в органах и системах, и на их основе-диагиостика заболеваний внутренних органов;

-делается отбор спецконтннгента с высокими требованиями к состоянию здоровья;

-обеспечивается динамическое наблюдение за состоянием здоровья как отдельного человека, так и больших групп населения;

-вырабатывается индивидуальная рецептура для коррекции функции оганизма; •

-вырабатывается лечебная тактика с учетом временного, фактора и оптимизации приема лекарственных средств;

-обеспечивается исследование патогенетических механизмов развития заболеваний.

На клинических базах г. Владивостока методом компьютерной дермографии обследовано более 10 тыс. человек, поступивших с неотложными состояниями, страдающих различными хроническими заболеваниями, а также специально подобранная группа лиц здорового контингента. Для нозологических форм, рассматриваемых

в проекте "ЛС НП", приведен анализ диагностики ме годом КД контрольной выборки из 2264 счучпея с точно установленными клиническими диагнозами[4, 11, 23] (Таблица 5).

Результаты апробации системы КД-01 для хирургических заболеваний

Таблица 5

Верифицированным диагноз кол-во обслед. больных Правильная локализация очага методом КД

абс. %

1. Язвенная болезнь 367 316 86

2.0стрый аппендицит 312 234 75

3 .Холецистопанкреатит 19.5 160 82

4.Почечная колика 34 27 80

5. Гинекологические заболевания 122 104 85

Прочие заболевания 1238 990 80

ИТОГО 2268 1837 81

Медико-технические требования на "Дермограф компьютерный КД-01" утверждены Комитетом по новой технике (протокол от 09.03.1989). Технические испытания проведены во ВШШМТ Минздрава СССР. Медицинские испытания опытных образцов в соответствии с "Программой клинических испытаний методом компьютерной дермографии", разработанной Институтом рефлексотерапии ВНЦМРиФТ МЗ СССР, проведены в Институте хирургии им. А.П.Вишневского АМН СССР, во 2-ом МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова и в научно-практическом Центре психофизиологии и психологии труда МВД СССР. Серийный выпуск программно-аппаратных комплексов "КД 01" ведет ПО "Дальприбор".

5.КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЙКОЦИТАРНОГО СОСТАВА КРОВИ

Из лабораторных методов практически при любых острых заболеваниях используется клинический анализ кропи, и в частности, клеточные параметры белой крови. Однако до

настоящего времени данные анализа крови приводят скорее как аргумент в пользу своей клинической гипотезы, а не как основание для предполагаемого диагноза. Вследствие ряда факторов интерес к лейкоцитарной формуле в последнее время возрос. Основные из них: во-первых,- создание автоматических счетчиков частиц крови, что открыло новые перспективы использования анализа крови в практике н стимулировало поиск критериев для интерпретации получаемых данных; во-вторых, появились работы, предмет исследования которых- внутренняя структура, внутренние взаимосвязи в системе клеточных элементов крови; в-третьих, развитие иммунологии привело к дифференцированию типов макроэлементов лейкоцитарной формулы, что несомненно увеличивает ее информационную ценность. Говоря о диагностической ценности данных лейкоцитарной формулы вообще, прежде всего принимается во внимание возможность судить о характере воспаления и предполагаемом диагнозе. По отношению к конкретным заболеваниям лейкоцитарный состав крови считается достаточно неспецифичным. Однако, ограничив круг рассматриваемых заболеваний и используя компьютерную технологию, можно установит-, проявление специфичности и использовать ее в дифференциальной диагностике [16].

Для 8 нозологических форм класса "острый живот"рассмотрено более тысячи анализов крови больных при поступлении в стационар. Было сделано предположение о возможности проведения дифференциальной диагностики, опираясь только на параметры лейкоцитарной формулы крови. Решение поставленной задачи велось двумя методами. Первый основан на построении логических реш цих правил. Второй основан на идеях оценки внутренней связности системы клеточных элементов крови методом дискретно-динамического аналгт. Двумя методами ятя всех пар диагнозов задача была решена успешно. Величина ошибки распознавания находилась в диапазоне от 15 до 23%. Основным отличием решающгх правил, полученных первым и вторым методами, было то, что ЛРП-метод в основном "работал" на таких параметрах, как лейкоциты, сегментоядерные нейтрофилы, реже - эолинофилы и палочкоядерные нейтрофилы. Второй метод более равномерно "использовал" все параметры лейкоцитарного состава крови. В этом смысле методы дополня. к друг друга. На основе построенных правил была разработана программа дифференциальной диагностики. Апробация системы решающих правил для дифференциальной

диагностики заболеваний но лейкоцитарному составу крови на 782 анализах показала хороший результат. Полученные решающие правила реализованы в программном модуле для дифференциальной диагностики заболеваний органов брюшной полости в проекте АС НП.

6.ОЦЕНКА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Для определения влияния внедрения АС НП в систему территориального здравоохранения но результатам работы за некоторый период времени, а также для моделирования влияния АС НГ1 на различных уровнях неотложной помощи разработана методика оценки эффективности[51]. В данной методике оценка производится с помощью комплексных показателей здоровья: индекс сохранности потенциала жизни, индекс сохранности трудовых, ресурсов и стандартных медико-социальных показателей. Расчет основа н на оценке распределения потока больных с неотложными состояниями в зависимости от принятия диагностических и тактических решений. Результатами расчета являются абсолютные и относительные изменения оцениваемых показателей. По разработанной методике произведена оценка эффективности на территорию (область, край) с детским населением 320 тыс. человек. При этом структура лечебно-профилактической сети включала следующие уровни: ФАП, ЦРБ, хирургическое отделение. По каждому структурному уровню имелись следующие исходные данные: множества больных и здоровых, отправленных домой, количество ошибок и летальных случаев из-за неправильной диагностики, а также ошибки из-за неправильного выбора тактики. С использованием этих данных оценивалась эффективность внедрения автоматизированной системы через предотвращение смертных случаев, индекс сохранности потенциала жизни и показатели "смертность" и "летальность". С учетом экспертной оценки входных данных за 1987-1988 гг. получено снижение смертности, летальности и госпитальной летальности при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости у детей соответственно в 2.5; 2.5 и 2 раза.Расчет эффективности по данной методике реализован в виде программы для ПЭВМ IBM PC.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Разработаны методология и принципы построения систем консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний. Разработан метод моделирования автоматизированной технологии как инструмента создания консультативных систем неотложной помощи.

2. Разработана типовая тиражируемая автоматизированная система консультативной диагностики, которая на основе компьютерных технологии обеспечивает поддержку принятия врачом диагностических и тактических решении при неотложных состояниях. Результаты апробации, опытной и промышленной эксплуатации разработанных систем в Приморскрм крае и ряде территорий Российской Федерации позволяют рекомендован, их для широкого внедрения в практику здравоохранения.

3.Разработан оригинальный программно-аппаратный комплекс (медицинский терминал) для сбора, предварительной обработки и передачи по каналам связи цифровым способом медико-физиологической информации в соответствии с требованиями задач неотложной помощч. Разработано и исследовано новое программно-управляемое устройство передачи данных, включающее эффективный адаптивный протокол связи, позволяющий оптимизировать время передачи при полной гарантии сохранности информации, что особенно важно при решении диагностических задач. Медицинский терминал выпускается малыми партиями, и подготовлено его серийное производство.

^Автоматизированные системы, программно-аппаратные комплексы и компьютерная технология широко внедрены в практику здравоохранения и позволяют существенно улучшить качеств» медицинской помощи при неотложных состояниях в центральных районах, и участковых больницах, судовых лазаретах и отдаленных районах Сибири и Дальнего Востока.

5.Создан новый метод изучения функционального взаимодействия органов и систем организма человека, и на его основе разработан принципиально новый диагностический метод -компьютерная дермография, который позволяет получить интегральную оценку состояния всего организма, дифференциальную информацию о состоянии органов и определить топику патологического процесса. Создано семейство новых

программно аппаратных комплексов - "компьютерный термограф", и освоено их серийное производство.

6.Разработан новый метод компьклерного анализа параметров "клинической" лейкоцитарной формулы, основанный на оценке внутренней связности системы клеточных элементов крови, и показана его эффективность при дифференциальной диагностике.

7.Разработана методика для оценки эффективности автоматизированной системы неотложной помощи по результатам эксплуатации за определенный промежуток времени для территориального уровня.

8.Разработанные методы, устройства и системы используются для научных исследований,обучения студентов и для повышения квалификации врачей, вырабатывая у них навыки работы с использованием компьютерной технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования позволяют считать целесообразным п необходимым широкое внедрение автоматизированных систем неотложной помощи для .оказания круглосуточной квалифицированной консультативной помощи в постановке диагноза и выборе лечебной тактики врачу общего профиля. Эти системы рассчитаны, прежде всего, на врачей центральных районных и участковых больниц, станций скорой помощи и морских судов, находящихся в автономном плавании, то есть необходимы там, где возможности медицинской помощи при неотложных состояниях недостаточны.

2. Учитывая опыт эксплуатации автоматизированной системы неотложной помощи на территориях Российской Федерации, можно рекомендовать ее в качестве типовой для краевых(областных) больниц, оказывающих консультативную помощь подведомственным лечебным учреждениям на дайной территории, а также для бассейновых больниц при организации консультативной помощи морским н речным судам.

3. Разработанную методологию консультативной диагностики (включая технологию разработки) целесобразно использовать для разработки широкого класса систем дистанционной диагностики.

4. Разработанное семейство новых диагностических комплексов "компьютерный дермогрпф" рекомендуется использовать как в составе диагностических систем (линий), так и автономно для

решения широкою круга медицинских задач; диагностики, прогноза, выбора лечебной тактики, выработки индивидуальной рецептуры для коррекции организма, диагностического наблюдения за состоянием как отдельных лиц, так и групп населения, для научных исследований широкого круга вопросов (изучений взаимосвязей в организме, биоритмологии и т.д.).

5. Медицинский терминал для сбора, предварительной обработки и передачи медико-физиологической информации может быть широко использован для различных диагностических систем и создания автоматизированных лабораторий функциональной диагностики.

6. Разработанные в диссертации системы следует широко использовать в научных исследованиях, в обучении студентов и для повышения квалификации практических врачей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Акулина М.М. .Рыбченко A.A. ,Соломонов В.Т. .Шабанов Г.А., Храмцов В.Г. Использование точек акупунктуры ушной раковины в автоматизированной системе профилактических осмотров //Сб. трудов "Теория и практика рефлексотерапии: медико-биологические и физико-технические аспекты". -Саратов, 1981.-С. 181-184.

2.Алексашкина A.A., Рыбченко A.A., Волков Г.Ф. Автоматизированные технологии-основа интенсификации медицинского обеспечения- работников рыбной промышленности //Тез. докл. научно-практической конференции "Медико-социальные аспекты проблемы "Человек-Океан". - Владивосток, 1988. -С.39-40.

3.Антонов В.И., Рыбченко A.A. Совершенствование неотложной хирургической помощи в Приморском крае //АМН СССР, СФВНХЦ АМН СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии". -Иркутск, 1988. -С.35-36.

4.Антонов В.П., Пономарев Ю.В., Рыбченко A.A., Шабанов Г.А. Использование компьютерной дермографии в диагностике и лечении чл^енной болезни желудка н двенадцатиперстной кишки //Материалы 2Всесоюзной научной конференции:"Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки". 1988. -С.30-31.

5.Антонов В.И., Рыбченко A.A. Использование автоматизированной системы консультативной дистанционной

диагностики в управлении оказанием неотложной хирургической помощи населению в Приморском крае //Тез.докл. научно-практической конференции хирургов РСФСР "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы".-Барнаул, 1988. -С.8-10.

6.Антонов В.И, Рьгбчеико Л.Л. Использование ЭВМ для совершенствования организации неотложной хирургической помощи //Ж."Советская медицина" .-М..1987.-С. 54-56.

7.Антонов П.И., Рмбчснко A.A., Ивпнникон П.А. Дистанционная диагностика острых хирургических заболевании на судах Дальневосточного пароходства //Республ.сб.науч. труд. "Разработка и внедрение автоматизированной системы консультативной вычислительной диагностики неотложных состояний". -М., 1983.-С. 67-69.

8.Антоненко Ф.Ф., Папурин В.Н. ,Рыбченко A.A. Компьютерная дифференциально-диагностическая программа "Детский острый живот" //Материалы Всесоюз. науч. конф. "Информатика в здравоохранении". -М.,1990. -С. 13-14.

9.Аптоненко Ф.Ф., Ппнурин В.П., Приходская Е.В., Рыбченко A.A. Дистанционная дифференциальная диагностика при остром животе у детей //Сб.науч.трудов "Информатика и кибернетика в педиатрии". -М.,1990. -С.85-90.

10.Антоненко Ф.Ф., Панурин В.Н., Рыбченко A.A. и др. Компьютерная технология в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости у детей //Республ. сб. научных трудов "Информатизация в деятельности медицинских служб".-М.,1992. -СЛ 9-24.

Н.Антоненко Ф.Ф., Шабанов Г.А., Рыбченко A.A. Опыт использования метода компьютерной дермографии для диагностики острого аппендицита у детей //Материалы 6 Всесоюзной конф. детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей". -М.,1988. -С.22.

12.Антоненко Ф.Ф., Жуков B.C., Рыбченко A.A. Электронно-вычислительная машинная диагностика острого аппендицита у детей //Тез.научно-практич.конф."Вопросы организации службы скорой медицинской помощи". -Владивосток, 1983. -С.150-152.

. 13.Антоненко Ф.Ф., Рыбченко A.A., Панурин В.Н..Козлова Т.А. "Автоматизированная система "Детский острый живот", ГосФАП N5092 0000135, 15.09.92.

Н.Быховский M.JI., Проненко A.A., Рыбченко A.A.. Смирных П.И. Алгоритм распознавания заболевании, основанный на принципе дополнительного фазового интервала. -Вып. научного совета но комплексной проблеме "Кибернетика". -М., 1976. -8с.

15.Волков Г.Ф., Акулнна М.М.. Рыбченко A.A. Пути совершенствования медицинского обеспечения работников рыбопромыслового флота //Тез.докл. научно-практической конф.: Медико-социальные аспекты "Человек-Океан". -Владивосток. 1988. -С. 14-15.

16.Волков Г.Ф., Рыбченко A.A. Компьютерный анализ лейкоцитарного состава крови в дифференциальной диагностике заболевании органов брышной полости //Респубд. сб. научных трудов "Информатизация в деятельности медицинских служб".-М.1992 -С.47-52.

17.Двойченков В.И. , Козлова Т.А., Панурнн В.Н., Рыбченко A.A. Автоматизированная система консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний. -ИНИИММТИ, ГосФАП, N гос. регистрации 50S60000667. -М„ 1986.

апаш Б.П., Рыбченко A.A. Роль и место автоматизированного консультативно-диагностического центра в организации областной системы неотложкой помощи //Средства автоматизации в профилактической медицине -87 /Докл. семинара. -Семинар Европейской экономической комиссии ООН. -Репринт. -Пьештяни, ЧССР, 1987. - 10с.

19.Лебедев Ю.А. ,Рябов С.А., Шабанов Г.А., Рыбченко A.A. Программно-управляемый модем //Ж.¡Микропроцессорные средства и системы. N2. -М.,1988. -С.57-60.

20.Лебедев Ю.А., Шабанов Г.А. .Рыбченко A.A. Устройство передачи цифровых данных по коммутируемым телефонным каналам для микро ЭВМ ДВК -2М и "Электропика-бО'7/Деиопир. в ЦНИИТЭИ приборостроения. -N6. -М.,1987. -С.139-147.

21.Лебедев Ю.А., Рыбченко A.A. Сигнатурный анализ с локализацией пакета ошибок //Ж.: Приборы и системы управления. -М.. 1989. -N3. -С.13-14.

22.Малышев А.Ф., Рыбченко A.A., Антонов В.И. и др. Организация оказания неотложной медицинской помощи на морских судах //Ж.¡Клиническая хирургия. -N11. -М.,1988. -С.32-34.

23.Пономарев Ю.В., Антонов В.И. .Рыбченко A.A., Шабанов Г.А. Использование компьютерной дермографии в диагностике хирургических заболеваний органов брюшной полости /./Тез. докл.

научно-практ. конференции хирургов РСФСР "Пути интенсификации внедрения научных разработок н практику хирургической службы". -Барнаул, 1988. -С.143-145.

24.Проценко A.A. .Стрельников В.Е., Рыбченко A.A., Смирных П.И. Кибернетическая система распознавания острохирургических заболеваний //Аннотация НИР .-Владивосток, 1973. -С.64-65.

25.Проценко A.A., Рыбченко A.A., Смирных П.II. К вопросу построения распознающих систем //Тез. докл. 1 Дальневосточной конф. "Человек и Океан". -Владивосток, 1974. -С.231-234.

26.Проценко A.A., Стрельников Б.Е., Рыбченко A.A., Смирных П,И. Система экспресс-диагностики с помощью ЭВМ острых хирургических заболеваний в условиях внеболышчной сети //Советское радио. -М.,1975. -С. 88-89.

27.Рыбченко A.A., Смирных Г1.И. Проблемы построения автоматизированной системы экспресс-диагностики для внеболышчной сетн//СО АН СССР. -Сб. науч. трудов: Математические задачи управления здравоохранением города. -Новосибирск. 1978, -С.56-64.

28. Рыбченко A.A., Стрельников Б.Е., Шкурки Г.Н., Антонов В.И. Информационно-вычислительный центр и путп улучшения качества диагностики неотложных состояний //Советская медицина,

1980. -С.99-103.

29.Рыбченко A.A., Зубков И.А., Рябов С.А., Шабанов Г.А. Медицинский терминал для сбора, предварительной обработки и передачи информации //Теория и практика автоматизации электрокардкологнческих и клинических исследовании. -Каунас,

1981. -С.32-34.

30.Рыбченко A.A., Зубков H.A., Рябов С.А., Шабанов Г.А. Комплекс, технических средств для сбора и передачи медико-физиологической информации а автоматизированных системах дистанционной днагностикиУ/Медишшская и биологическая киберненика: Труды 2 МОЛГММ, 1980. -Вып.5 -С. 104-105,

31.Рыбченко A.A., Смирных П.И., Проценко A.A. Диалоговый алгоритм дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости //Труды 21 научно-практической конф. ДВПИ. -Владивосток, 1972 -С.39-41.

32.Рыбченко A.A., Ковех В.Н., Смирных П.И. Специализированное устройство для диагностики острых хирургических заболеваний //Труды 23 паучно-гехп. конф. ДВПИ. -Владивосток, 1975. -С.283-284.

33.Рыбченко A.A., Смирные П.11. Алырмтм контроля исходно« информации о больном дти исключения "сомнительных" диагнозов в автоматизированной системе экспресс-диагностики //Та. докл. 23 научно-техн. конф. ДВПИ. -Владивосток. 1975. -С.284.

34.Рыбченко A.A., Стрельников Антонов В.П., Савчук A.A. Анализ и пути улучшения работы автоматизированной системы консультативной дистанционной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в Приморском крае //Респ. сб. науч. трудов "Разработка и внедрение автоматизированной системы консультативной вычислительной диагностики неотложных состояний". -М., 1985. -С.82-85.

35.Рыбченко A.A. Вычислительные сети для целей диспансеризации населения //Реси. сб. науч. трудов "Роль организационных и медицинских технологических АСУ в диспансеризации население". -М., 1985. -С.82-85.

36.Рыбченко A.A., Антонов В.И. АСУ неотложной помощи. Состояние и перспективы /./Тез. докл. Всесоюзной науч. конф.: Перспективные направления развития информатики и компьютерной технологии в здравоохранении. -М.,1986. -С.52-54.

37.Рыбченко Л.Л., Волков Г.Ф, Методология управлении ■здоровьем населения региона с использованием медицинской информационно-вычислительной сети //Тез. докл. 4 Всесоюзной конф.: Адаптация человека к климато-географическнм условиям и первичная профилактика. -Новосибирск, 1986. -С.43-44.

. 38.Рыбчегко A.A. Автоматизированная система

консультативной Д1 станционной диагностики неотложных состояний. -Информационный листок ВДНХ СССР. -М., 1987. -4с.

39.1'ыбчснко A.A. Тшюг.ой проект автоматизированной системы консуль-тативнои дис/анционнон диагностики неотложных состояний (АСКДД)//1'ееп. гб. науч. трудов "Автоматизированные медико-технологнчеекпе системы в лечебно - профилактических учреждениях здравоохранения". -М., 1986. -С. 14-18.

40.Рыбченко A.A., Драпаш В.Н. .Антонов В.И. и др. Использование азтоматизироканной системы консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний. -Методические рекомендации, утвержденные Минздравом РСФСР. -Владивосток, 1988. -46 с.

41.Рыбченко A.A., Лебедев К).А. Разработка программно-управляемого устройства передачи данных по коммутируемым

телефонным каналам для микро ЭВМ ряда "Электроника", ВНТНЦ: Отчет о НИР N01870014003. -M., 198S. -26с.

42.Рыбченко A.A., Малышев А.Ф., Антонов В.И. и др. Дистанционная диагностика неотложных состояний па судах в условиях автономного плавания в Тихоокеанском бассейне //Тезисы докладов научно-практической конференции: Медико-сониальные аспекты проблемы "Человек-Океан", Владивосток, 1988. -С.15-16.

43.Рыбченко A.A., Новиков С.П. Интенсификация лечебно-диагностического процесса на основе автоматизированных технологий //Тез. докл. иаучно-практ. конф. "Актуальные вопросы здравоохранения". -Владивосток, 1588. -С.8-9.

44.Рыбченко A.A. Система распознавания состояний применительно к задаче медицинской диагностики. Дисс. на сонск. уч. степ. к.т.н. -1976. -140с.

45.Рыбченко A.A., Панурин В.Н. и др. Автоматизированная система управления неотложной помощью. Первая очередь: техническое задание. -Владивосток, 1987. -36с. Утв. зам. министра здравоохранения РСФСР 11.02.1982

45 Рыбченко A.A. и др. Автоматизированная система неотложной помощи. Вторая очередыТехническое задание.Утв. зам. министра здравоохранения РСФСР 14.04.87. Владивосток, 1987. -23 с.

47.Рыбченко A.A. и др. Автоматизированная система консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний. Первая очередь: Техно-рабочий проект. Техническая документация. Утв. зам. министра здравоохранения РСФСР 28.12.84 Владивосток, 1984. 402 с.

48.Рыбченко A.A., Смирных П.И. Эвристический способ постановки диагноза с помощью ЭВМ: Рацпредложение N111. -ВГМИ, 13.11.1974.

49.Рыбченко A.A., Лебедев Ю.А., Рябов С.А. и др. Медицинский терминал па базе микро ЭВМ //Ж.: Медицинская техника. -N6. -М.¡Медицина, 1988. -С.41-44.

50.Рыбченко A.A., Антонов В.П., Двойченков В.И. и др. Автоматизированная система консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний на базе микро ЭВМ ДВК-2М: Минздрав СССР, ВНИИММТИ, ГосФАП, N гос. регистр. 50880001429 от 20.12.1988.

51.Рыбченко A.A., Богомазов C.B., Антонов В.И., Панурин В.Н. Вопросы эффективности внедрения автоматизированной

системы консультативной диагностики неотложных состояний//Респ. сб. научных трудов. -М., 1988. -С. 201-207.

52.Рыбченко A.A., Гаспарян С.А., Антонов В.И. и др. Положение о консультативно-диагностическом центре отделения экстренной и планово-консультативной помощи. Методические рекомендации. -Владивосток, Минздрав РСФСР, 1989. -25 с.

53.Рыбченко A.A., Панурин В.Н. Моделирование автоматизированной технологии консультативной системы неотложной помощи //Респ. сб. науч. трудов "Моделирование в управлении здравоохранением". -М., 1990. -С 231-234i

54.Рыбченко A.A., Панурин В.Н., Богомазов C.B. Разработка, исследование и. внедрение автоматизированной системы неотложной помощи. //Материалы Всесоюзной науч. конф. "Информатика в здравоохранении". -Mi, 1990. -П часть. -С. 73-74.

55.Рыбченко А.А.,Панурин В.Н., Антоненко Ф.Ф., Козлова Т.А. Автоматизированная система неотложной помощи. Вторая очередь -Техно-рабочий проект. Утв. зам. министра здравоохранения. МЗ РСФСР 30.06.1989. -580 с.

56.Рыбченко ' A.A., Шабанов Г.А., Рябов С.А., Зубков И.А. Медицинский терминал для сбора, предварительной обработки и передачи информации //Тез. П Всесоюз. совещ. "Теория и практика автоматизации электрокарднологических и клинических исследований" -Каунас, 1981.-е.32-34.

57.Рыбченко A.A., Шабанов Г.А., Рябов С.А., Зубков И.А. Комплекс технических средств сбора и. передачи медико-физиологической информации в автоматизированных системах дистанционной' диагностики. -Труды 2 МОЛГМИ им. Н.И.Ппрогова "Медицинская и биологическая киберненика". -М., 1980. -С. 104-105.

58.Рябов С.А., Лебедев Ю.А., Шабанов Г.А., Рыбченко A.A. Устройство передачи цифровых данных медицинского терминала "Прибой-МТ" //Тез.докл. Всесоюз. конф. "Проблемы создания технических средств для массовой диспансеризации населения". -М;., 1985. -С. 104-105.

59.Смирных П.И., Стрельников Б.Е., Проценко A.A..Рыбченко A.A. Система экспресс-диагностики с помощью ЭВМ в условиях Дальнего Востока //Труды научно-практ. конф. здравоохранения Дальнего Востока. -Владивосток. 1975. -С.41-42.

60.Смирных П.И., Стрельников Б.Е., Проценко A.A., Рыбченко A.A. Диагностика острого живота с помощью ЭВМ на

-Ii

судах //Сб. трэдов 7 Между нар. симпозиума по морской медицине. -М., 1976. -С.180-181.

61.Смирных П.И., Стрельников Б.Е., Проценко A.A., Рыбченко A.A. Метод отбора специфических признаков. Рацпредложение N93. ВГМИ, 23.04.1974.

62.Соломонов В.Т., Шабанов P.A., Рыбченко A.A., Пономаре» Ю.В. Способ определения поражения внутренних органов человека. -Авт. свид, N1531993 от 01.09.88.

63.Соломонов В.Т., Рыбченко A.A., Шабанов Г.А. Семейство автоматизированных диагностических систем, основанных на новом методе "Компьютерная дермографня" //Материалы Всесоюз. науч. конф."Информатика в здравоохранении". -М,, 1990. П часть. -С.79-80.

64.Соломонов В.Т., Шабанов P.A., Рыбченко A.A., Пономарев Ю.В. Способ невоздействующего измерения и анализ биоэлектрической аномальности, и устройство для его осуществления. -Международная заявка N PCT/SV 89/00052 от 24. 02. 1989.

65.Соломонов В.Т., Шабанов Г.А., Рыбченко A.A., Гаспарян С.А. Модель пространственно-временной организации физиологических функций организма человека //Тез. докл. 4 симпозиума СССР-ГДР "Хронобиология и хрономедицина". Астрахань, 1988. -С.74-75.

66.Соломонов В.Т., Шабанов Г.А., Рыбченко A.A., Гаспарян С.А. Влияние волн последовательной координации на функциональное состояние периферических эффекторов осцилляторов //В сб.¡"Хронобиология и хрономедицина". Тез. 4-го симпозиума СССР-ГДР. -Астрахань. 1988. -С.67-68.

67.Стрельников Б.В., Смирных П.И., Проценко A.A., Рыбченко A.A. Опыт экспериментальной эксплуатации системы экспресс-диагностики острых заболеваний органов брюшной полости //Метериалы 1-го Всесоюзного науч. - техн. симпозиума по применению радиоэлектроники в хирургии. -Иваново, 1975. -С.9-10.

68.Стрельников Б.Е., Рыбченко A.A., Антонов В,И. Пути улучшения диагностики неотложных хирургических заболеваний органов брюшно?! полости //Асептика и антисептика. -Труды 2 МОЛГМИ, 1979. - С. 116.

69.Хорева Л.С., Рыбченко A.A., Шабанов I.A. Диагностика острого аппендицита аппаратом "Диагноз -Г'//Сб. трудов

'Актуальные вопросы морской медицины". -Владивосток, 1981. С.43-45.

70.Шабанов Г.А., Акулина М.М., Волков Г.Ф., Рыбченко A.A., Сшюмошл В.Т., Пономарев Ю.В. Использование электрофизиолсгической информации с кожных микрозон для диагностики ■ ряда заболеваний //Тез. докл. Всесоюз. совещаиия:"Диспансеризация населения и автоматизированные информационные системы, медицинская техника для, массовой диспансеризации населения". -Л1., 1984. -С. 148-149.

71.Шабанов Г. А., Соломонов В,Т., Акулина М.М., Волков Г.Ф., Рыбченко A.A. Метод компьютерной дермографии в автоматизированной системе массовых профилактических осмотров населения //Тез. докл, Всесоюз. конф." Проблемы создания технических средств для массовой диспансеризации населения". -М., 19В5. С.104-105.

72.Шабанов Г.А., Рябов С.А., Лебедев Ю.А., Волков Г.Ф., Рыбченко A.A. Исследование сети автоматизированных терминальных устройств для всеобщей диспансеризации //Тез. докл. Всесоюз. конф. "Проблемы создания технических средств для массовой диспансеризации населения". -М„ 1985. -С.102-104.

73.Шабанов Г.А., Соломонов В.Т., Волков Г.Ф., Рыбченко

A.A. К вопросу о пространственно-временной организации распределения олектрокожного сопротивления человека в норме //Тез.докл. Международной конф. "Хронобиология и хрономедпцина". -Уфа, 1985. -СЛ39-141.

74.Шабанов Г.А., Соломонов В.Т., Корбут И.Р., Рыбчеко A.A. Система компьютерной дермографии для экспресс-диагностики донозологических состояний //Тез. докл. 4 Всесоюзной конференции "Адаптация человека к климато-географическим условиям и первичная профилактика". -Новосибирск, 1986. -С.47.

• 75.Шабанов Г.А., Пономарев Ю.В., Рыбченко A.A., Антонов

B.И. Компьютерная дермография - перспективный метод диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости //Тезисы докладов Всесоюзной конференции по неотложной хирургия и Пленума комиссии АМН СССР. -Ростов на Дону, 1991. -С.184-186.

76.Шабанов Г.А., Соломонов В.Т., Рыбченко A.A. Модель пространственно-временной организации физиологических функций организма человека //Материалы 6 Пражского симпозиума соц. стран "Имитация систем в биологии и медицине". -Прага, 1988. -5с.

77.Шабанов Г.А.. Соломонов В.Т., Рыбченко A.A. К вопросу о пространственно-временной организации физиологических функций организма в норме //Респ. сб. науч. трудов "Моделирование в клинической практике". -М., 1988. -С. 20-26.

78.Шабанов Г.А., Соломонов В.Т., Пономарев Ю.В., Рыбченко A.A., Пегова Е.В. Методическая разработка по применению "Компьютерного дермографа КД -01" в клинической практике.-Владивосток, 1990. -84с.

79.Шабанов Г.А., Соломонов В.Т., Акулина М.М., Волков Г.Ф., Рыбченко A.A. Метод компьютерной дермографии в автоматизированной системе массовых профилактических осмотров населения //Тез. докл. Всесоюз. конференции "Проблемы создания технических средств для массовой диспансеризации населения". -М., 1985. -С.49-51.

80.Шабанов Г.А., Соломонов В.Т., Рыбченко A.A. К вопросу о пространственно-временной организации функций автономной нервной системы //Тез. докл. научного симпозиума АН СССР "Ритмология: проблемы и процессы современного развития". Хабаровск, 1991. -С.39-43.