автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Оптимизация этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей Северной провинции России

Министерство здравоохранения РФ Архангельская государственная медицинская академия

1 ^ ДЕК 1998

На правах рукописи

БЫКОВ Виталий Петрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ И ЖИВОТА МИРНОГО ВРЕМЕНИ У ЖИТЕЛЕЙ СЕВЕРНОЙ ПРОВИНЦИИ РОССИИ

05.26.02. - Безопасность, защита,

спасение и жизнеобеспечение населения в чрезвычайных ситуациях

14.00.27.-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АРХАНГЕЛЬСК -1998

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научный консультант:

заслуженный деятель науки России, член-корреспондент АТН России, доктор медицинских наук, профессор В.В.Ключевский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.М.Медведев

доктор медицинских наук, профессор В.Л.Леменев

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник С.Н.Глянцев

Защита диссертации состоится "_1 декабря 1998 г. на заседании

диссертационного Совета Д.084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

(163061 г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА Автореферат разослан "" ноября 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия (г. Санкт-Петербург)

канд.мед.наук, доцент

Актуальность проблемы. В 1992-1996 г.г. наблюдались негативные тенденции в состоянии здоровья населения Российской Федерации, в частности, увеличение в 3,5 раза числа случаев насильственной и неестественной смерти в основном среди трудоспособного населения (Дмитриева Т.Б., 1997). В условиях социальной неустроенности и обострившейся криминогенной обстановки повсеместно отмечен резкий рост числа огнестрельных и взрывных ранений среди мирного населения. По данным A.C. Ермолова (1995), количество госпитализаций по поводу огнестрельных ранений в клиники НИИ скорой помощи им. Н.В. Ск-лифосовского за последние 6 лет возросло в 10 раз. В гражданском здравоохранении появился термин "военно-городская хирургия".

Пленум Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН в декабре 1994 года констатировал, что хирурги гражданских лечебных учреждений слабо знакомы с принципами лечения огнестрельных ранений мирного времени. Многочисленные организационные, лечебно-диагностические ошибки ведут к высокой госпитальной летальности, инвалидизации раненых и наносят существенный экономический ущерб. Пленум рекомендовал активизировать научные исследования по данной проблеме, обратил внимание организаторов здравоохранения на необходимость совершенствования неотложной хирургической специализированной помощи населению при сочетан-ных и множественных ранениях.

До настоящего времени не решены многие проблемы огнестрельных ранений мирного времени. На основе клинических материалов не анализируются частота, причины и обстоятельства ранений мирных граждан. Отсутствуют исследования, обобщающие особенности клинического течения ранений груди и живота из охотничьих ружей. Дискутируются показания к широкой торакотомии. Мало публикаций по хирургическому лечению огнестрельных дефектов грудной стенки. Необходимы анализ диагностических и лечебных ошибок при оказании экстренной помощи, причин осложненного течения ранений, разработка эффективных способов профилактики и лечения осложнений.

Недостаточно сообщений о потребностях в специализированных видах хирургического лечения и восстановительных операциях в отдаленном периоде после огнестрельных ранений, сроках проведения и исходах этих хирургических вмешательств.

В современной отечественной литературе отсутствуют сведения об экономическом ущербе, частоте и причинах стойкой полной утраты трудоспособности вследствие ранений мирного времени.

Архангельская область занимает большую территорию площадью 587,4 тыс. кв. км приполярной и таежной зон Европейского Севера с низкой плотностью населения: 2,5 на 1 кв. км. У жителей области имеется значительное число единиц охотничьего гладкоствольного оружия в связи с особенностями хозяйственной деятельности (промысловая и любительская охота, охрана домашнего скота от хищников). Наблюдается повышенный риск ранений мирных граждан из этого вида оружия при неосторожном обращении, неисправности ружья, а также в результате хулиганских и преступных действий.

В условиях северной провинции с удаленными от больниц населенными пунктами, слабой сетью дорог и неблагоприятными метеорологическими условиями проблема организации экстренной медицинской помощи, транспортировки раненых в хирургический стационар, доставка врачей-специалистов и средств лечения в периферийные больницы особенно остра. Негативное значение имеют недостаток квалифицированных хирургических кадров, слабое оснащение современной диагностической и лечебной аппаратурой ряда центральных районных больниц северного региона.

Необходимо совершенствование сложившейся системы этапного лечения раненых в условиях северной провинции России с учетом тяжести травмы, потребностей в специализированной помощи, лечебно-диагностических возможностей больниц сельских районов и материальных трат.

Изложенное выше свидетельствует об актуальности научных исследований данной проблемы.

Цель исследования. Улучшить исходы лечения огнестрельных ранений груди и живота у пострадавших в экстремальных условиях северной провинции России путем усовершенствования организации и повышения качества этапного лечебно-диагностического процесса.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить причины и обстоятельства огнестрельных ранений мирных граждан, уточнить типы оружия - источника данного вида повреждений в северной провинции.

2. Изучить особенности повреждений стенок груди, живота и внутренних органов в результате выстрелов из гладкоствольного охотничьего оружия.

3. Исследовать особенности проведения экстренных операций по поводу огнестрельных ранений груди и живота. Уточнить потребность в экстренной и плановой специализированной хирургической помощи при лечении данного контингента пострадавших.

4. Провести анализ результатов лечения, причин осложнений и летальных исходов. Уточнить причины стойкой утраты трудоспособности раненых и потребность в восстановительных операциях.

5. Уточнить материальные затраты при лечении огнестрельных ранений с неосложненным и осложненным течением.

6. Наметить пути оптимизации диагностического процесса и хирургического лечения.

7. Усовершенствовать систему организации этапного лечения огнестрельных ранений груди и живота у жителей северной провинции России в зависимости от тяжести травмы и развившихся осложнений.

8. Под1 отовить предложения по проблеме "Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени" с целью включения в программу обучения врачей-интернов и усовершенствования хирургов.

9. Изуч ить целесообразность применения шкалы ВПХ-П(ОР), разработанной в Российской Военно-медицинской академии, для объективной оценки степени тяжести и прогноза огнестрельных ранений мирного времени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые исследована проблема огнестрельных ранений груди и живота мирного времени у жителей Европейского Севера РФ. Выяснены основные причины данного вида травм: попытка самоубийства, неосторожное обращение с огнестрельным оружием и боеприпасами, покушение па убийство и хулиганские действия. Констатировано преобладание ранений в результате выстрела в упор и с близкого расстояния из гладкоствольного охотничьего оружия в отдаленных населенных пунктах, а также в тундре и лесу.

Установлены клинические особенности: высокий удельный вес проникающих, в том числе торакоабдоминальных ранений, множественных повреждений внутренних органов, костей и магистральных кровеносных сосудов, большой и массивной острой кровопотери, травматического шока П-1У степени, инородных тел в огнестрельных каналах.

Подтверждена высокая степень опасности поражения дробовым зарядом по сравнению с пулей вследствие более частых множественных повреждений внутренних органов и крупных кровеносных сосудов рассеянными дробинами.

Систематизированы огнестрельные раны внутренних органов: легкого, печени, селезенки и кишечника, наиболее опасными из которых являются раны взрывного вида в результате сочетанного повреждающего действия снаряда (пули, дроби) и пороховых газов.

Констатирована этапная система организации лечения большинства раненых, представленная лечебными учреждениями сельских районов и областной клинической больницей (от 2-х до 4-х этапов). Доврачебная и первая врачебная помощь половине раненых осуществляется в сельских фельдшерско-акушерских пунктах, участковых больницах и амбулаториях. Экстренная хирургическая помощь каждому второму пострадавшему оказывается позднее 4-х часов после ранения, при наличии развивающихся инфекционных осложнений.

Разнообразные хирургические операции при огнестрельных ранениях груди по времени проведения разделены на реанимационные, экстренные, срочные и плановые.

Установлена высокая потребность в специализированных видах лечения. Выявлено значительное число осложнений, среди которых преобладают инфекционные вследствие поздних сроков оперативных вмешательств, а также диагностических и лечебных ошибок в неспециализированных хирургических отделениях. Доказана необходимость' четкого взаимодействия в организации лечения раненых между хирургами центральных районных больниц и специалистами территориального центра экстренной медицинской помощи. Подтверждена целесообразность раннего, до развития осложнений, перевода раненого в многопрофильную клиническую больницу и осуществление его, как правило,санитарной авиацией.

Установлено, что шкала ВПХ-П(ОР), разработанная в Российской Военно-медицинской академии (Гуманенко Е.К. и соавт, 1997), объективно отражает тяжесть огнестрельного ранения и может быть использована в мирное время для оценки тяжести травмы и прогноза.

Научно-практическая значимость работы II внедрение полученных результатов. Разработаны диагностический минимум и максимум дополнительных исследований при огнестрельных ранениях.

Полученные результаты исследования позволили конкретизировать показания к различным видам хирургических вмешательств по поводу

огнестрельных ранений груди, установить причины осложнений и неблагоприятных клинических исходов огнестрельных, ранений груди. Показание к реанимационной, экстренной и срочной торакотомии имеются не белее чем у половины пострадавших с проникающими ранениями груди. Установлено, что шов огнестрельной раны легкого нередко сопровождается пульмонитом и возникновением легочно-плеврально-го нагноения. Результаты исследований позволяют считать операцией выбора при огнестрельной ране легкого резекцию в пределах здоровых тканей. Доказана необходимость бронхоскопии в лечебно-диагностическом процессе.

Показаны опасность совмещения огнестрельной и операционной ран, недопустимость дренирования плевральной и брюшной полостей через огнестрельные каналы. Обоснованы показания к первичной, повторной и вторичной хирургической обработке огнестрельной раны грудной стенки.

Нами разработаны и внедрены в клиническую практику 4 рационализаторских предложения по оптимизации лечения торакальных инфекционных осложнений.

1. Спс-соб лечения субтотальной эмпиемы плевры (АГМИ, № 27, 1988; соавт. Запниветренко А.И., Федосеев В.Ф.).

2. Способ лечения острого огнестрельного остеомиелита ребер (АГМИ, Ко 4, 1992).

3. Способ дренирования острого абсцесса легкого (АГМИ, № 5,1992; соавт. Назарова Е.В.).

4. Способ обработки культи бронха при пневмонэктомии (АГМИ, №5, 1995).

Установлены причины и систематизированы по степени тяжести инфекционные осложнения огнестрельных ранений живота. Конкретизированы показания к дренированию брюшной полости и забрюшин-ного пространства, а также показания к лапаростомии при прогрессирующем огнестрельном перитоните.

Усове ршенствована организация лечения пострадавших в общехирургических отделениях с учетом тяжести огнестрельных ранений и вероятности развития опасных для жизни осложнений.

Результаты исследований внедрены в практику Архангельского тер-риториал>ного центра экстренной медицинской помощи, областной клинической больницы, лечебных учреждений районов Архангельской области.

Результаты исследований нами используются при обучении врачей-интернов и курсантов-хирургов на факультете усовершенствования врачей Архангельской государственной медицинской академии, в докладах на областных и межрегиональных хирургических научно-практических конференциях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени в условиях северной провинции России в преобладающем большинстве наблюдений вследствие выстрелов в упор и с близкого расстояния из гладкоствольного охотничьего оружия характеризуются тяжелыми повреждениями грудной и брюшной стенок, внутренних органов, большой и массивной острой кровопотерей, травматическим шоком Н-1У степени и представляют опасность для жизни пострадавших.

2. Высокая потребность в специализированных видах помощи при огнестрельных ранениях и маломощность хирургических отделений ЦРБ обуславливают необходимость тесного взаимодействия лечебных учреждений сельских районов и областного центра экстренной медицинской помощи с целью выполнения оптимальной лечебно-диагностической программы.

В реальных условиях территориальной разобщенности населенных пунктов санитарная авиация является основным средством доставки специализированных бригад в отдаленные больницы и эвакуации раненых.

3. Лечение огнестрельного проникающего осложненного ранения груди и живота является высокозатратным процессом ввиду необходимости проведения сложных диагностических исследований и лечебных вмешательств, большого расхода лекарственных средств, препаратов крови, перевязочных материалов и длительного пребывания раненого на больничной койке. Данный процесс в необходимом объеме может быть обеспечен в крупной, хорошо оснащенной многопрофильной больнице.

4. Ввиду недостаточной подготовки хирургов гражданских лечебных учреждений по проблеме огнестрельных ранений мирного времени, что является одной из причин неудовлетворительных исходов лечения, назрела необходимость изучения ее на курсах повышения квалификации врачей.

Апробация работы. Материалы исследований представлены на Всероссийской конференции хирургов "Травма груди" (Пермь, 1985), зональной научно-практический конференции "Инфузионно-трансфузи-онная терапия в клинической медицине" (Киров, 1988), II Всесоюзной конференции "Хирургический сепсис" (Тула, 1989), научной конференции и IX расширенном Пленуме проблемной комиссии РАМН "Грудная хирургия" (Краснодар, 1992), международной конференции "Раны и раневая инфекция" (Москва, 1993), русско-норвежской конференции по торакальной хирургии (Архангельск, 1995), республиканской конференции "Огнестрельные ранения живота" (Калуга, 1996), научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Запада России (В. Ное город, 1998), 49-й, 54-й научных сессиях и 5-й зональной конференции молодых ученых АГМА (Архангельск, 1986, 1991, 1996), областных научно-практических конференциях хирургов и травматологов (1992, 1997), заседаниях Архангельского областного научного общества хирургов (1986, 1991, 1994).

Материалы диссертации изложены в 20 научных работах, в том числе монографин "Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени" (Архангельск, 1998).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 340 источников отечественной и 70 - иностранной литературы. Изложена на 383 страницах машинописи, иллюстрирована 47 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектами исследования явились:

1.1) пострадавшие с огнестрельными ранениями груди и живота, госпитализированные в Архангельскую областную клиническую больницу, а также в Котласскую, Устьянскую и Онежскую ЦРБ в 1975-1997 г.г.; медицинские карты этих больных;

2) отчеты о выездах врачей-консультантов и отчетные документы Архангельского областного центра экстренной медицинской помощи за 1987-1996 г.г.;

3) материалы Архангельского областного бюро медицинской статистики и информатики за 1995-1997 г.г.;

4) материалы Архангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 1978-1994 г.г.; протоколы судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших от огнестрельных ранений груди и живота.

Клинический метод включал объективное исследование раненых в процессе лечения; данные хирургических вмешательств; лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, мокроты, содержание белка и белковых фракций,билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена, газов периферической крови; посевы в аэробных условиях экссудатов из серозных полостей и раневого отделяемого на флору; рентгенологические: рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, ангиографию, плеврографшо, фистулографию, рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта; эндоскопические исследования: ригидную бронхоскопию и бронхофиб-роскопию, плевроскопию, лапароскопию; ультразвуковое исследование и компьютерную томографию - при наличии клинических показаний.

Оценка тяжести повреждений проведена по шкале ВПХ-П(ОР), разработанной в Российской Военно-медицинской академии (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием стандартной статистической программы "Statgrafics"Paзличиe между сравниваемыми показателями считали достоверными при Р<0,05.

Общая характеристика клинических материалов. Проведено обследование и лечение 258 пострадавших с огнестрельными ранениями туловища, в том числе лиц мужского пола 235 (91,1%) и женского - 23 (8,9%). Возраст пациентов колебался от 8 до 69 лет. Раненые в возрасте от 15 до 44 лет составили преобладающее большинство - 86,4%.

Превалировали (71,7%) ранения из охотничьих ружей 12, 16 и 20 калибров. Значительно реже повреждения нанесены выстрелами из пистолета Макарова (8,5%), малокалиберной винтовки (5,8%), а также карабина, автомата Калашникова, пистолетов других конструкций и самодельного стрелкового оружия. Дробовые ранения составили 51,2%, пулевые - 43,8%, прочие - 5,0%. Травмы преимущественно нанесены выстрелами в упор и с близкого расстояния. Огнестрельные ранения получены в результате попытки самоубийства (35,7%), неосторожного обращения с оружием и боеприпасами (27,1%), покушения на убийство и хулиганских действий (25,2%), шалости детей и подростков с оружием (5,4%), выстрелов сотрудников милиции и военизированной охраны объектов (4,7%); обстоятельства ранений неизвестны в 1,9% случаев.

Травмы произошли в жилых и служебных помещениях, хозяйственных постройка;;, на городских и сельских улицах. Каждый 5-й пострадавший ранен в лесу или в тундре.

Ранение груди наблюдали у 141 (54,6%), живота - у 66 (25,6%), тора-коабдоминальные и сочетанные повреждения груди и живота - у 51 (19,8%) пострадавших. У преобладающего большинства пациентов (85,6%) входное отверстие огнестрельного канала, касательная рана располагались на передней или боковой поверхности груди, передне-боковой стенке живота. Преобладало вентродорсальное направление раневого канала. В грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости канал нередко имел отклонение кнаружи на 20-45° от саггитальной оси, особенно у лиц, совершивших парасуицид. Поперечное и дорсовентраль-ное направления каналов регистрировались с одинаковой частотой и составили суммарно пятую часть ранений. Слепые раны наблюдали у 165 (64,0%), сквозные - у 78 (30,2%) и касательные - у 15 (5,8%) человек. Среди пулевых ранений сквозные составили 54,9%±4,7, среди дробовых - 23,5%±3,7 (Р< 0,01). Нерикошетные ранения из карабина и автомата во всех случаях были сквозными; при поражении из малокалиберной винтовки преобладали слепые раны (13 из 15 наблюдений). Выходные отверстия в основном находились на поверхности туловища между средней подмышечной и лопаточной линиями. У 71 (27,5%) пострадавшего кроме туловища были повреждены другие части тела: конечность, голова, шея.

Огнестрельный перелом кости наблюдали у 164 (63,6%) раненых. В 90 (34,9%) случаях констатированы переломы двух и большего числа костей. Удельный вес ребер в структуре поврежденных костей был наиболее высок и составил 67,7%. Число поврежденных ребер колебалось от 1 до 6.

Особенностью огнестрельных ранений мирного времени является высокая частота инородных тел в раневом канале и полостях. Они зарегистрированы у 198 (76,7%) пострадавших. Преобладали металлические инородные тела: дробь, пуля и ее фрагменты, металлические осколки. Удельный вес рентгеннеконтрастных тел (пыжей, обрывков одежды) в огнестрельных каналах составил 29,1%.

Магистральные сосуды груди, живота и конечностей были повреждены у 29 (11,2%) раненых. У 21 пострадавшего был ранен один магистральный сосуд, у 5-х - два, у 2-х - три и у 1 - четыре сосуда. Соотношение числа поврежденных артерий и вен 2:1. При ранении дробью травма

магистральных кровеносных сосудов имела место в 15,2%±3,0, при ранении пулей в 6,2%±2,1 наблюдений (Р<0,05).

У преобладающего большинства пострадавших (88,4%) развился травматический шок (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели тяжести огнестрельных ранений различной локализации

Ранение Травматический шок 1 и II степени Травматический шок WI и IV степени Острая кровопотеря более 20% ОЦК

абс. %±ш абс. %±ш абс. %±ш

Торакальное п= 141 78 55,3±4,2 42 29,8±3,8 84 59,6±4,1

Абдоминальное п—66 34 51,5±6,2 23 34,8±5,9 40 60,6±6,0

Торакоабдоминаль-ное и сочетанные груди и живота п=51 29 56,9±6,9 22 43Л±6,9 39 76,5±5,9

Отмечена тенденция к более высокому удельному весу травматического шока III и IV степени при торакоабдоминальных, сочетанных ранениях груди и живота по сравнению с торакальными и абдоминальными ранениями (Р>0,05). Достоверно выше удельный вес острой кровопотери более 20% ОЦК при торакоабдоминальной, чем при торакальной травме (Р<0,05).

Средняя арифметическая взвешенная величина суммы баллов по шкале оценки тяжести огнестрельных ранений ВПХ-ЩОР) составила в торакальной группе 8,4±0,7, в абдоминальной - 8,9±0,8 и в торакоабдоминальной - 11,5±0,9. Различие полученных величин в торакоабдоминальной и двух других группах пострадавших статистически достоверно (Р<0,05). Удельный вес ранений легкой и средней степени тяжести (сумма баллов менее 1,0) составил в торакальной группе 8,5%±2,3, в абдоминальной - 9,1%±3,5. Это были пациенты с ранением, непрони-кавшим в серозную полость. Все торакоабдоминальные и сочетанные ранения отнесены по шкале ВПХ-П(ОР) к повреждениям тяжелой и крайне тяжелой степени.

Огнестрельные рачения груди. Левая половина груди была поражена чаще, чем правая. При ранении выстрелом из охотничьего ружья в упор и с близкого расстояния наблюдали распространенное повреждение трудней стенки, включая реберный каркас. Открытый пневмоторакс имел место у 42,2%, гемоторакс - у 76,1% раненных в грудь; преобладали средний и большой гемотораксы.

Огнестрельные повреждения легких представлены ранами различных видов, ограниченными и распространенными ушибами. Раны легких систематизированы следующим образом: взрывного вида с разрушением доли и (или) смежных сегментов; раны корня и прикорневой зоны с повреждением крупных сосудов и бронхов; слепые и касательные зияющие раны промежуточной зоны с повреждением субсегментарных бронхов и сосудов; сквозные пулевые, дробовые раны промежуточной зоны без повреждения субсегментарных бронхов и сосудов; слепые и касательные раны периферической зоны легкого. Тяжелые ранения легких первых трех видов составили 35,7%.

Ранения перикарда, сердца и магистральных кровеносных сосудов груди наблюдали у 12 (6,2%) пострадавших. Максимальный размер дефекта стенки сосуда и сердца составил 0,3-0,5 см. В 2 из 5 наблюдений рана не проникала в просвет левого желудочка. Раны левой легочной артерии, восходящей части аорты (1 наблюдение) и нижней полой вены были сквозными. Объем жидкой крови и сгустков в полости перикарда составил от 120 до 200 мл. Низкий удельный вес ранений сердца и крупных сосудсв груди у госпитализированных пациентов объясняется гибелью люд-.'й на месте происшествия. Это подтверждается материалами областного бюро судебно-медицинской экспертизы: разрушение, ранение сердца и крупных сосудов, острая кровопотеря - самая частая причина смерти на месте происшествия при огнестрельной травме груди.

Основными хирургическими операциями по поводу огнестрельных ранений груди явились широкая торакотомия и вмешательства на поврежденных органах, первичная хирургическая обработка раны грудной стенки, закрытое дренирование плевральной полости. Торакотомия выполнена у 100 (52,1%) из 192 пострадавших с торакальными и торакоабдоминальными ранениями. Показаниями к торакотомии явились обиль rioe внутриплевральное кровотечение, ранение сердца и крупных кровеносных сосудов средостения, средний и большой свернувшийся инфицированный гемоторакс, тотальный пневмоторакс, неликвидированный дренированием, отрыв купола диафрагмы от грудной стенки и

острая травматическая диафрагмальная грыжа, крупные инородные тела грудной полости.

В зависимости от показаний и срока выполнения целесообразно распределить торакотомии на реанимационные, экстренные, срочные и плановые. Продолжающееся кровотечение в плевральную полость и ранение сердца явились абсолютными показаниями к реанимационной и экстренной торакотомии. При остальных обоснованных показаниях срочную торакотомию, как правило, выполняли в течение 24 часов. Реинфузия крови из плевральной полости выполнена у 34,4% раненых со средним и большим гемотораксом. Частыми причинами отказа от возврата собственной крови в сосудистое русло были гемолиз, массивное бактериальное загрязнение и наличие сгустков. Средняя потребность в донорской крови и эритроцитной массе при проникающем огнестрельном ранении груди составила 2800 мл.

Среди оперативных вмешательств на раненном легком преобладали шов огнестрельной раны и атипичная резекция. Пневмонэктомия и типичные резекции составили 22,7%.

Из 192 раненных в грудь, включая 51 пострадавшего с торакоабдо-минальной травмой, двое умерли до оказания квалифицированной хирургической помощи и четверо - во время операции. Среди 186 пациентов различные осложнения в области грудной клетки, связанные с ранениями и оперативными вмешательствами, наблюдали у 82 (44,1%), в том числе, у 43 - от 2 до 5 осложнений. Преобладающее большинство составили инфекционные воспалительные процессы: травматическая пневмония, пульмонит у 42 (23,0%), острая эмпиема плевры у 38 (20,4%), нагноение операционных и огнестрельных ран у 38 (20,4%), остеомиелит ребер, грудных позвонков, лопатки у 19 (10,2%), острый абсцесс и гангрена легкого у 8 (4,4%) больных. Лечение инфекционных осложнений представляло сложный, длительный, трудоемкий процесс. В хирургическом лечении хронических гнойных легочных и плевральных осложнений огнестрельных ранений груди нуждались 5,0% выживших пациентов.

При лечении огнестрельных ранений груди врачи общехирургических отделений допускали многочисленные ошибки. Каждая четвертая экстренная торакотомия выполнена без аргументированных показаний. Частыми ошибками были: клиновидная резекция, шов огнестрельных ран промежуточной и прикорневой зон вместо типичной резекции легкого или пневмонэктомии; совмещение огнестрельной и операционной ран при выполнении торакотомии; первичный шов огнестрельной раны

грудной стенки; отказ от первичной, повторной и вторичной хирургической обработки огнестрельной раны, фиксация отломков ребер в ране синтетическими нитями; дефекты дренирования плевральной полости. Недостаточное внимание уделяли поддержанию проходимости бронхов.

Огнестрельные ранения живота. Среди этих повреждений проникающие ранения брюшной полости составили 86,3%. Повреждения внутренних органов наблюдали у 97,0% пострадавших с проникающими ранениями (таблица 2).

Таблица 2

Повреждения внутренних органов при проникающих огнестрельных

ранениях живота

Органы живота Число раненых абЬ. Показатель частоты на 1000 раненых

Толстая кишка 51 505

Тощая и подвздошная кишки 37 366

Печень у желчный пузырь 25 248

Селезенка 21 208

Желудок 19 188

Почка 13 129

Поджел>дочная железа 9 89

Мочевой пузырь 3 30

Мочеточник 3 30

Двенадцатиперстная кишка 2 20

Преобладали множественные ранения двух-пяти внутренних органов живота (60,0% наблюдений). Установлен более распространенный характер повреждений внутренних органов и крупных кровеносных сосудов дробовыми снарядами по сравнению с пулями.

Наиболее часто была повреждена толстая кишка, причем более чем в половине наблюдений имели место разрушение и нежизнеспособность участка кишки. Неблагоприятным фактором явилось преимущественное ранение левой половины ободочной кишки. В структуре повреждений тонкой кишки преобладали множественные проникающие раны и разрушения кишечных петель. Огнестрельные ранения печени, селезен-

ки, почек разнообразны, наибольшие разрушения органов наблюдали при ранах взрывного вида. Существенное негативное влияние на течение травмы оказали сочетанные ранения груди у 43,6% и забрюшинно-го пространства у 47,0% пострадавших данной группы. Инородные тела огнестрельного происхождения обнаружены в задней стенке живота у 54,5% больных с ранением забрюшинного пространства, причем у 29,1% они имели биологическую природу и явились одной из причин забрю-шинной флегмоны.

Основными диагностическими критериями проникающего ранения живота были симптомы внутрибрюшного кровотечения и перитонита, выпадение кишки и большого сальника в рану, выделение через рану стенки живота кишечного содержимого и мочи. У 56,2% раненых экстренная лапаротомия выполнена позднее 4 часов после травмы. У 28 (26,6%) больных в момент проведения операции имел место распространенный гнойный каловый огнестрельный перитонит. Шов ран желудка и отдельных ран тонкой кишки диаметром менее 2 см, резекция разрушенных петель тонкой кишки с формированием анастомоза дали хорошие результаты. Разрушение и множественные раны толстой кишки, повреждение крупных сосудов ее брыжейки явились показаниями для резекции у 19 раненых с образованием концевой илеостомы у 3 и колостомы у 14, наложением илеотрансверзоанастомоза у 2. Двухрядный шов ран менее 2 см после иссечения краев дефекта толстой кишки выполнен у 24 пострадавших. Изолированные мелкие дробовые раны не иссекали. Сегмент толстой кишки с ушитой раной в половине наблюдений экстраперитонизировали. Шов и экстраперитонизация небольших ран восходящей ободочной кишки дали обнадеживающий ре зультат. При ранении паренхиматозных органов основными задачами операции были надежный гемостаз, удаление нежизнеспособных фрагментов органов и инородных тел, обеспечение оттока раневого экссудата из зоны повреждения.

Осложненное течение огнестрельных ранений живота наблюдали у 67,5% больных. Преобладали инфекционные осложнения: нагноение ран стенок живота у 31 (33,8%), огнестрельный распространенный перитонит у 30 (32,7%), абсцессы брюшной полости у 14 (15,4%), забрюшин-ные и тазовые флегмоны у 28 (30,8%) человек. Основной причиной распространенного огнестрельного перитонита явилось ранение тонкой и толстой кишок. Экстренная широкая релапаротомия по поводу прогрессирующего распространенного перитонита выполнена у 21 больного в интервале от 2 до 14, в среднем через 4 суток после лапаротомии. У 12

пациентов потребовались повторные релапаротомии. Шесть релапаро-томий завершены лапаростомией по Н.С.Макохе, все больные выздоровели. Ретроспективное изучение летальных исходов огнестрельного перитонита позволяет утверждать, что лапаросгомия была показана еще по крайней мере 7 раненым. Повторная санация, дренирование брюшной полости через дополнительные боковые раны и ушивание лапаро-томной раны у них оказались неэффективными.

Разрушение, массивное инфицирование, мочевая инфильтрация клетчатки, инородные огнестрельные тела, дефекты хирургической обработки ран сыграли ведущую роль в возникновении забрюшинных и тазовых флегмон. Инфекционный процесс в забрюшинной и тазовой клетчатке протекал исключительно тяжело. Из 28 больных с флегмоной выздоровели 15.

При огнестрельных ранениях живота наиболее значимыми были следующие; диагностические и лечебные ошибки: отказ от хирургической обработки и первичный шов огнестрельной раны, зашивание кожи лапаротомной раны при ранении толстой кишки, неполная ревизия огнестрельного канала, пропуск повреждений внутренних органов и инородных тег, неадекватное дренирование брюшной полости и забрюшин-ного пространства; отказ, при наличии клинических показаний, от эффективных лечебных мер: лапаростомии, гастроиятестинальной интубации, холецистостомии, изоляции от свободной брюшной полости поврежденного участка толстой кишки.

Торакоабдоминалъныс, сочегапные ранения груди и живота. При этих ранениях были повреждены: легкое - у 19 (37,2%), селезенка - у 18 (35,3%), печень - у 17 (33,3%), ободочная кишка - у 16 (31,4%), желудок - у 11 (21,6%) человек. Ранения сердца, пищевода, почек, поджелудочной железы и тонкой кишки наблюдали редко. У 21 (41,2%) раненого преобладали торакальные симптомы (I гр.), у 27 (52,9%) -абдоминальные (II гр.), у 3 (5,9%) они были выражены в одинаковой степени (III гр.). Проведенные операции представлены в таблице 3.

Полостные операции при торакоабдоминальных ранениях

Операция Кли1 Г] шческая оуппа Число раненых Умерли

[ II III абс. % абс.

Торакогомия+лапаротомия 13 3 _ 16 31,4 4

Лапаротомия+торакотомия 1 5 _ 6 11,7 2

Торакотомия и лапаротомия одновременно 1 1 2,0 1

Тораколакаротомия _ . 1 1 2,0 .

Торакотомия, диафрагмотомия 5 _ _ 5 9,8 1

Лапаротомия+ ПХО раны груди . 18 2 20 39,2 3

Лапароскония+ПХО раны Груди 2 „ _ 2 3,9 _

Всего 21 27 3 51 100,0 11

Умерли 3 (5,9%) раненых на операционном столе и в первые час после экстренной операции. Инфекционные осложнения, среди которь преобладали эмпиема плевры, перитонит и нагноение ран, развились 32 (66,7%) из 48 больных с торакоабдоминальным ранением.

Сведения о летальных исходах представлены в таблицах 4 и 5.

Летальность при огнестрельных ранениях

Локализация ранения Умерли Сроки в сутках после ранения

абс. %±ш 1-2 3-8 >8

Грудь (П== 141) 19 13,5±2,9 10 6 3

Живот (П ^ 66) 19 28,8±5,6 8 2 9

Торакоабдоминальные, сочетанние ранения груди и живота ('п 51) И 21,6±5,8 3 1 7

Всего (п " 25 8) 49 19,0 21 9 19

Таблица 5

Причины летальных исходов

Локализация ранения Основные причины

Шок, острая кровопотеря Гнойные осложне ния Полиорганная недостаточность Другие

Грудь 7 5 3 4

Живот 7 11 1

Торакоабдоминальные, сочетлнные ранения груди и живота 3 5 3 -

Всего 17 (34,7%) 21 (42,8%) 7 (14,3%) 4 (8,2%)

В течение 2-х суток после травмы умер 21 (42,8%) из 49 погибших аненых. Причинами летальных исходов в этот срок явились острая 1ассивная л смертельная кровопотеря, травматический шок крайне тя-

желой степени, повреждения, несовместимые с жизнью и асфиксия кро вью. В течение следующих 3-8 суток после ранения летальные исход! наблюдали реже. В данном интервале летальные исходы в основнол наступили от полиорганной недостаточности постшокового периода В дальнейшем среди причин смерти пострадавших на первое место уве ренно вышли сочетанные гнойные осложнения. В торакальной групп умерли от гнойных осложнений 3,5%±1,5, в абдоминальной - 16,7%±4, и в торакоабдоминальной - 9,8%±4,2 раненых. Имеется достоверно различие данных показателей торакальной и абдоминальной групп па циентов (Р<0,05).

Оптимизация этапного лечения раненых в северной провинции Рос сии. Доврачебная медицинская помощь 58 (22,5%) пострадавшим оке зана фельдшерами сельских ФАП. Преобладающее большинство (77,9°/! раненых первоначально госпитализировано в участковые больниць лазареты и маломощные ЦРБ сельских районов. В течение 1-го час после травмы госпитализировано 35,3%, 1- 4 часов - 45,7%, позднее 4-часов - 19,0% раненых.

В участковых и районных больницах широко применялась инфуз! онная терапия для лечения травматического шока. Медицинский пе{ сонал ФАП, участковых больниц имеет ограниченные возможное! предотвратить смерть пострадавшего от продолжающегося внутренн' го кровотечения и гипоксии вследствие тотального гемопневмотора1 са. Существенную помощь в данной ситуации оказывает областнс центр экстренной медицинской помощи.

Лишь четвертая часть экстренных широких полостных вмешательсп по поводу ранений груди и живота проведена в клинике, 66,3% - в о! щехирургических отделениях центральных районных и городских бол ниц (таблица 6). Половина торакотомий и лапаротомий выполнена х: рургами ЦРБ. Для проведения неотложных лечебных мероприят1 пострадавшим осуществлен 91 вылет специалистов и специализирова ных бригад из областного центра экстренной медицинской помощи, связи с нетранспортабельностью раненых около 10% первичных ело: ных операций проведено хирургическими бригадами в малоприспосо ленных участковых больницах и лазаретах. В дальнейшем оперирова ные пациенты транспортированы из маломощных больниц в клиник Санавиацией эвакуированы также 16 раненых из ФАП и участков1 больниц в ЦРБ, где они были оперированы.

Место проведения экстренных полостных операций у раненных в грудь н живот

Операция Всего Лечебные учреждения

Клиника Городская больница ЦРБ Участковая больница

абс. % абс. % абс. абс. %

Торакот омия 100 26 26,0 17 17,0 48 48,0 9 9,0

Лапаротомия 105 24 22,9 12 11,4 59 56,2 10 9,5

Всего 205 50 24,4 29 14,1 107 52,2 19 9,3

Транспортировка раненого из одного лечебного учреждения в другое имеет отрицательные моменты: пациент подвергается физической нагрузке, наносится дополнительная травма поврежденным тканям при перекладывании на носилки, а также вследствие сотрясения и вибрации транспортных средств. Зимой не удается избежать неблагоприятного влияния низкой температуры воздуха. Выполнение экстренной операции в связи с перевозкой ряда раненых переносилось на более поздний срок. Идеальным для пострадавшего является один госпитальный этап. На практике лечебный процесс нередко складывался иначе, возникала необходимость в переводе пациента в другую больницу. Лечение только 24,8% раненых до определившегося клинического исхода проведено в одном лечебном учреждении, 58,2% - в двух и 17,0% - в трех больницах. Закончено лечение в ЦРБ - 43 (16,7%), госпитализированы в клинику 215 (83,3%) пострадавших; позднее 3-х суток доставлены 82 (38,1%) пациента. Из 82 больных, переведенных в клинику позднее трех суток после рангния, 66 (80,5%) имели 129 осложнений. До перевода в клинику не диагностированы 85 (65,9%) осложнений. Не распознаны травматические пульмониты, обтурационные ателектазы легкого, свернувшийся гемоторакс и абсцессы брюшной полости. Высок удельный вес не диагностированных эмпием плевры, распространенных перитонитов, забрюшинных флегмон. Повторные, дополнительные операции в остром и подостром периодах травмы выполнены у 101 (39,1%) раненого.

Изучение особенностей клинического течения и развившихся осложнений позволило констатировать существенные организационные, диагностические и лечебные ошибки при оказании помощи 132 (51,2%)

пострадавшим. Преобладающее большинство ошибок (82,6%), существенно повлиявших на исход ранения, допущено хирургами неспециализированных отделений ЦРБ. Типичными организационными упущениями были задержка начала экстренной операции, выполнение сложных полостных операций хирургическими бригадами малого состава, несвоевременное проведение и неполный объем реанимационные мероприятий, отказ от вызова специалистов-консультантоь и поздниг перевод в клинику больных с тяжелыми ранениями. Часть несвоевременных лечебных действий, отнесенных нами по формальным признакам к организационным ошибкам, является следствием объективны) экстремальных условий работы хирургов в отдаленных больницах се верной провинции.

Средние расходы на стационарное лечение одного больного пр! осложненном течении огнестрельного ранения груди больше в 3,9, пр1 осложненном течении ранения живота - в 2,8 раза, чем при неослож ценном течении (таблица 7).

Таблица

Средние расходы на стационарное лечение в клинике больного с проникающим огнестрельным ранением (в ценах 1996 года)

Локализация ранения Неоеложненное течение Осложненное течение

Среднее пребывание раненого в клинике (дн.) Средние расходы на ' раненого (руб.) Среднее пребывание раненого в клинике (днЛ Средние расходы на 1 раненого (руб.)

Грудь 21 3.720.000 89 14.436.000

Живот 26 4.500.000 71 12.576.000

Полная стойкая утрата трудоспособности после ранения наступил у 50 (26,6%) лиц трудоспособного возраста. Основными причинами ш валидности явились наружные кишечные свищи, эмпиема плевры, т< ракальные свищи, хронический абсцесс легкого, огнестрельные перел< мы длинных трубчатых костей с замедленной консолидацией несращением отломков. В отдаленном периоде после ранения восст;

новительные операции выполнены у 41 человека, то есть у каждого пятого из числа оставшихся в живых.

По сложности лечебно-диагностического процесса огнестрельные ранения груди и живота нами разделены на 3 группы.

I группа. Непроникающие ранения груди и живота без повреждения внутренних органов, магистральных сосудов и костей; незначительное разрушение мягких тканей.

Лечение таких ранений не представляет трудности для общего хирурга.

II группа. Проникающие ранения груди с повреждением легкого в пределах периферической зоны. Проникающие ранения живота с изолированным ранением полого или паренхиматозного органа. Непроникающие ранения стенок груди и живота со значительными разрушениями тканей.

Лечение данных повреждений для хирурга ЦРБ, не имеющего достаточной теоретической и практической подготовки по огнестрельной травме мирного времени, представляет довольно сложную проблему. Возможны опасные осложнения в результате неправильных, несвоевременных хирургических действий. Необходима консультативная помощь специалистов клиники, особенно на этапе хирургической операции.

III группа. Проникающие ранения груди с повреждением сердца, средостения, промежуточной и прикорневой зон легкого. Проникающие ранения живота с множественными повреждениями внутренних органов и забрюшинного пространства. Торакоабдоминальные ранения. Ранения магистральных сосудов. Огнестрельные переломы длинных трубчатых костей.

При этих повреждениях реально развитие опасных для жизни и смертельных осложнений. Необходимы непосредственное участие специализированной бригады центра экстренной медицинской помощи в диагностике и лечении, эвакуация транспортабельного раненого в клинику в максимально короткий срок после травмы санитарной авиацией, минуя стационарные лечебные учреждения сельских районов.

Уникальные возможности оптимизации диагностики и лечения тяжелых огнестрельных ранений в отдаленных больницах дает телемедицинская система. Организация и расширение этой системы в Архангельской области, единственной реально действующей в России, началось в 1996 году в рамках международного сотрудничества стран Баренц-ре-иона. Из ЦРБ с помощью мобильной портативной телевизионной камеры и преобразователя сигналов по проводной линии связи на экран

компьютера в областной центр телемедицинской связи передаются цветное изображение поврежденной части тела, раненного органа, рентгеновские снимки, электрокардиограммы, таблицы лабораторных исследований и другие информационные материалы. Одновременно через телефонную сеть осуществляется диалог между консультантом клиники и хирургом. Телемедицинская система входит в структуру областного центра экстренной медицинской помощи. Преимущества данной системы перед санавиацией заключаются в быстроте консультации и меньших финансовых затратах. Повторные сеансы телемедицинской связи с ЦРБ, изучение рентгенограмм, электрокардиограмм и других информационных материалов предоставляют возможность специалисту клиники дать консультацию, максимально соответствующую конкретной клинической ситуации. Консультант становится участником лечебно-диагностического процесса. Объективируется необходимость вылета в ЦРБ бригады специалистов и перевода раненого в клинику.

Проблемы ургентной торакальной хирургии и огнестрельных ранений мирного времени включены в программы последипломного обучения хирургов-интернов и курсов повышения квалификации хирургов.

Целенаправленная работа по совершенствованию лечения огнестрельных ранений груди и живота в течение последних 5 лет привела к снижению летальности с 21,8% до 14,3%.

Проведенные исследования показали, что лечение огнестрельные ранений груди и живота ввиду большого разнообразия вариантов повреждений органов и тканей необходимо проводить по индивидуаль ной программе. В данном разделе клинической медицины высока веро ятность ошибок и осложнений. Здесь особенно необходимо знание альтернативных хирургических приемов, их преимуществ и недостат ков. Компетентность в вопросах лечения огнестрельных ранений, на копленный личный опыт позволяют хирургу выполнить адекватно^ хирургическое вмешательство и прогнозировать возможные осложне ния. Предвидение развития патологического процесса, наблюдатель ность, правильная интерпретация полученной субъективной и объек тивной информации помогают распознать осложнение в начально! стадии. Своевременная коррекция лечения увеличивает шансы на ус пех. Лечение всех раненых III клинической группы, а также раненых 11 II групп с развившимися осложнениями следует проводить в многопро фильной клинической больнице. Перевод больного в клинику в север ной провинции целесообразно осуществлять на санитарной авиации кратчайший срок после травмы.

Расширение сети телемедицинской связи между ЦРБ и областным центром экстренной медицинской помощи, включение в программу подготовки клинических интернов и курсантов-хирургов проблемы огнестрельных ранений .«ирного времени позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс при данных тяжелых повреждениях, улучшить исходы лечения, уменьшить экономический ущерб обществу.

ВЫВОДЫ

1. В северной провинции России большинство огнестрельных ранений груди и живота наносится выстрелами в упор и с близкого расстояния преимущественно из охотничьего оружия при попытке самоубийства, неосторожном обращении с оружием и боеприпасами, покушении на убийство и вследствие хулиганских действий.

2. Комбинированное действие факторов выстрела в упор из охотничьего ружья ведет к распространенному повреждению стенок груди и живота, многооскольчатым переломам костей грудной клетки, верхних конечностей и таза.

У большинства пострадавших в огнестрельных ранах застревают инородные тела: части снаряда, пыжи, обрывки одежды.

3. Преобладающее большинство огнестрельных ранений туловища проникает в плевральную или (и) брюшную полости. При этом наблюдаются тяжелые повреждения внутренних органов, большая и массивная острая кровопотеря, травматический шок II—IV степени. Удельный вес множественных повреждений внутренних органов и крупных кровеносных сосудов выше при дробовых, чем при пулевых ранениях.

4. Экстренные операции по поводу проникающих огнестрельных ранений груди и живота являются нестандартными вмешательствами высокой степени сложности, выполняемыми в экстремальных условиях астрой кровопотери, травматического шока и дефицита времени.

Специализированная хирургическая помощь необходима половине эаненых.

5. Общая летальность при огнестрельных ранениях туловища соста-шла 19,0%. Основными причинами летальных исходов являются острая кровопотеря, травматический шок и сочетанные гнойные осложнена. Летальность при ранениях живота достоверно выше летальности три раненлях груди. Среди смертельных осложнений превалируют рас-фостраненные гнойные процессы серозных полостей (эмпиема плев-

ры, перитонит) и забрюшинного пространства вследствие обсеменения микробной флорой раненного кишечника.

6. Стойкая полная утрата трудоспособности в течение первого года наступает у каждого 4-го пациента из числа оставшихся в живых после ранения. Основными инвалидизирующими факторами являются наружные кишечные свищи, вентральные грыжи, остаточные плевральные полости и бронхиальные свищи после огнестрельных эмпием плевры. Большинство инвалидов в течение первого года после ранения нуждается в проведении восстановительных операций: ликвидации кишечных свищей, грыжесечении, рубцово-мышечной пластики бронхиальных свищей и остаточных плевральных полостей, а также вмешательств на магистральных сосудах, нервах и костях конечностей.

7. Лечение огнестрельного осложненного ранения груди и живота является высокозатратным процессом ввиду необходимости выполнения сложных лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований большого расхода материальных средств, длительного стационариогс лечения, в том числе в реанимационном отделении. Расходы на леченж ранения с осложненным течением в три раза выше расходов при глад ком течении раневого процесса.

8. Ввиду первичной госпитализации преобладающего большинств; раненых в маломощные больницы сельских районов и высокой потреб ности в специализированных видах лечения необходимо тесное взаи модействие специалистов районного звена здравоохранения и облает ного центра экстренной медицинской помощи на раннем этап лечебно-диагностического процесса.

Целесообразно распределение раненых на три группы по степен) сложности диагностики и лечения. Хирургам ЦРБ, не имеющим специ альной подготовки по огнестрельной травме, доступно лечение до выз дорозления непроникающих ранений груди и живота без повреждени внутренних органов, костей и магистральных сосудов.

9. При проникающих огнестрельных ранениях груди и живота, также сочетанных ранениях конечностей с повреждением костей, сустг вов, крупных сосудов и нервов необходимы консультативная помощь непосредственное участие специалистов областного центра экстренно медицинской помощи в лечении пострадавших.

В условиях северного региона России доставка специализирова! ных бригад и средств лечения в отдаленные населенные пункты и бол! ницы, а также транспортировка раненых осуществляются преимущ ственно санитарной авиацией. При использовании воздушног

транспорта пострадавших следует эвакуировать непосредственно в клинику, мин)я больницы сельских районов.

10. Телемедицинская связь между областным центром экстренной медицинской помощи и ЦРБ в ряде случаев служит альтернативой выезду к раненому специализированной бригады.

Ввиду зысокой оперативности, эффективности и сравнительно малых затрат в северной провинции целесообразно широкое развитие системы телемедицинской связи.

11. Одной из причин неудовлетворительных исходов лечения огнестрельных ранений груди и живота мирного времени является большое число лечеоно-диагностических ошибок вследствие недостаточной подготовки хирургов гражданских лечебных учреждений по данной проблеме. Назрела необходимость изучения огнестрельных ранений мирного времени в системе последипломного образования хирургов.

12. Шкала ВПХ-П(ОР), разработанная в Российской Военно-медицинской академии, объективно отражает тяжесть огнестрельных ранений мирного времени и может быть рекомендована для оценки тяжести 'л прогноза данного вида травм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Преобладающее большинство огнестрельных ран мирного времени подлежит первичной хирургической обработке. Исключение составляют раны от рассеянного дробового заряда и малокалиберных пуль 1ри отсутствии повреждений костей и магистральных сосудов. Длина )азрезов кожи и фасций должна обеспечивать выполнение данной опе->ации в полном объеме.

Ранний первичный шов огнестрельных ран грудной, брюшной сте-юк и конечностей не следует использовать ввиду высокой степени рис-:а послеогерациониого нагноения.

2. Наличие в огнестрельных каналах различных, в том числе рентге-юнеконтрастиых инородных тел, требует целенаправленного поиска и даления г:х во время оперативного вмешательства.

3. Следует начинать лечение антибиотиками всех раненых в макси-игльно ранний срок после травмы с целью предупреждения развития и аспространения инфекционных осложнений. Введение антибиотиков е заменяет классическую первичную и вторичную хирургическую об-аботку огнестрельной раны.

4. Дефект грудной стенки, образовавшийся в ходе первичной хирургической обработки раны, предпочтительно закрывать перемещенными мышечными лоскутами на питающей ножке или путем диафрагмо-пексии. Пневмопексию следует использовать реже ввиду дополнительной травмы легкого, опасности образования бронхиальных свищей и меньшей надежности герметизации плевральной полости.

5. Широкую торакотомию следует выполнять по поводу большого гемоторакса, ранения средостения, сердца и легкого. Критерием тяжелого ранения легкого, требующего выполнения торакотомии, являются, кроме обильного внутриплеврального кровотечения, непрерывное выделение воздуха по дренажу из плевральной полости в течение 12-24 часов и легочное кровотечение.

6. Из-за низкой эффективности плевральных пункций при огнестрельном гемопневмотораксе и пневмотораксе следует шире использовать закрытое дренирование плевральной полости силиконовыми трубками и активную аспирацию.

7. Ввиду высокого риска травматического пульмонита и абсцесса легкого после ушивания огнестрельной раны операцией выбора является резекция раненного легкого в пределах здоровых тканей.

8. Оптимальным доступом при большинстве проникающих огнестрельных ранений живота является срединная лапаротомия. В необходимых случаях выполняют дополнительный поперечный разрез. При травме забрюшинного пространства следует рассечь брюшину задней стенки живота, тщательно исследовать структуры данной области и провести адекватные лечебные действия.

9. При выполнении полостной операции нецелесообразно совмещать операционный доступ и огнестрельную рану ввиду повышенного рискг послеоперационного нагноения. Не следует использовать огнестрельные каналы для выведения тампонов и дренажей из плевральной и брюш ной полостей.

10. Огнестрельные ушибы стенок желудка и кишечника ввиду опас ности некроза и перфорации с последующим развитием перитонита тре буют проведения адекватных хирургических вмешательств: перитони зация гематомы или резекции органа в пределах здоровых тканей.

11. Релапаротомию по поводу распространенного прогрессирующе го огнестрельного перитонита целесообразно завершить лапаростоми ей.

12. Лечение больных с тяжелыми огнестрельными ранениями груди и живота следует проводить до определившегося клинического исхода в специализированных отделениях крупных многопрофильных больниц. Перевод раненых в специализированные отделения необходимо осуществлять в ранние сроки после травмы, до развития послеоперационных осложнение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ошибки, опасности и осложнения при оказании помощи больным с травмой грудной клетки в условиях неспециализированного хирургического отделения II Всероссийская конф. хирургов "Травма гру-ци". - Пермь, 1985.- Труды. - С. 83.- Соавторы: Б.В. Кузнецов, В.П. Рехачев, Б.Н. Федоров.

2. Кровотечения из сосудов корня легкого при операциях на легких 7 Грудн. хир. - 1985. - № 6. - С. 38-41. Соавторы: Б.В.Никитюк, Ю.А.По-гапов, Б.Н Федоров, В.Ф.Федосеев, О.А.Чернаков.

3. Особенности огнестрельных ран груди и хирургическая тактика в мирное время // Грудн. хир. - 1987. - № 3. - С. 40-43. - Соавтор Б.Н.Фе-юров.

4. Массивная интраоперационная кровопотеря в хирургии легких и :редостения // Актуальные вопросы трансфузиологии на Севере. - Л., 1986. - С. 65-71. - Соавтор Б.Н.Федоров.

5. Анаэробные флегмоны грудной стенки у больных острыми ле--очно-плевральиыми нагноениями // Всесоюзн. симпозиум "Анаэроб-1ая неклосгридиальная инфекция в гнойной хирургии." - Тернополь, 1989.-Труды.-С. 70-72.

6. Огнестрельные ранения живота мирного времени // Хирургия. -!989,-№8.-С. 65-68.-Соавторы:В.И.Миронова,Б.Н.Федоров,М.А.-Диркунов, К.А.Шаповалов.

7. К вопросу о причинах сепсиса при травмах // 2-я Всесоюзн. конф. 'Хирургический сепсис". - Тула, 1989. - Труды. - С. 39-40. - Соавтор хН.Федоров.

8. Диагностическая и лечебная бронхоскопия при легочных крово-■ечениях // Респ. научн. конф. и IX расширенный пленум проблемной :омиссии Трудная хирургия". - Москва - Краснодар, 1992. - Тез. юкл. - 3-й раздел. - С. 157-158. - Соавторы: С.В.Коробкин, Б.Н.Федо-юв.

9. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях верхнего этажа брюшной полости // Научн. конф. "Травма как хирургическая и реанимационная проблема". - Северодвинск, 1992. - Тез. докл. - С. 13, - Соавтор: Е.М.Райхер.

10. Травмы диафрагмы и их последствия // Там же,- С. 44-46. - Соавторы: Н.И.Дорофеев, Ю .А.Потапов.

11. Клиника и исходы ущемления желудка и кишечника в травматических дефектах диафрагмы // Респ. научн. конф. "Непроходимость кишечника". - Новосибирск, 1993. - Тез. докл. - Ч. 1-я. - С. 137-139.

12. Причины и лечение острого огнестрельного хондрита и остеомиелита ребер // Междунар. научн. конф. "Раны и раневая инфекция". -Москва, 1993.-Тез. докл.-С. 119-121.

13. Хронический абсцесс легкого: возможности радикального хирургического лечения II Русско-норвежская научн. конф. "Насущные вопросы оперативной пульмонологии". - Архангельск, 1995. - Тез. докл. - С. 56-57. - Соавторы: Ю.А.Потапов, О.А.Чернаков.

14. Диагностика и лечение травматических грыж диафрагмы // Там же. - С. 74-75. - Соавторы: Б.В. Кузнецов, Ю.А.Потапов, Б.Н.Федоров.

15. Забрюшинные и тазовые флегмоны при огнестрельных ранениях живота // Респ. научн. конф. - Калуга, 1996. - Соавторы: А.П. Воронец, В.П.Наумов.

16. Лечение огнестрельной травмы верхнего этажа брюшной полости // Там же. - Соавторы: В.П. Наумов, Л.Л.Ядовин.

17. Инфекционные осложнения огнестрельных торакальных и то-ракоабдоминальных ранений мирного времени // Научн.-практ. конф. "Лечение открытых переломов костей ".- Архангельск, 1997. - Тез. докл. - С. 21-23.

18. Опыт лечения огнестрельных ранений конечностей мирного времени // Науч.- практ. конф. травматологов и ортопедов Северо-Запада России, - В.Новгород, 1998 г.- Тез. докл. - С. 107-108,- Соавторы: Г.В.Пяткова, М.К.Шаповал и др.

19. Сочетанные огнестрельные ранения груди, живота и конечностей в мирное время // Там же. С. 10-12.- Соавторы: Ю.А.Потапов, Р.П.Матвеев, С.А.Антипин.

20. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени. - Архангельск, 1998. - 173 с. - Депонированная монография: Гос. центр, научная медицинская библиотека. - Регистр, номер Д - 25855.