Оптимизация аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе современных информационных технологий

Борисов, Алексей Викторович

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Оптимизация аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе современных информационных технологий

кандидата медицинских наук: Борисов, Алексей Викторович
город: Воронеж
год: 2009
специальность ВАК РФ: 05.13.01

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Оптимизация аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе современных информационных технологий»

Автореферат диссертации по теме "Оптимизация аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе современных информационных технологий"

На правах рукописи

БОРИСОВ Алексей Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ АУТОПСИИНОИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО БЮРО НА ОСНОВЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Воронеж-2009

003485045

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Клименко Григорий Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович;

доктор.медицинских наук Савенок Эдуард Владимирович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Защита состоится «15» декабря 2009 г. в_часов в конференц-зале

на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В условиях реформирования здравоохранения, внедрения медицинского страхования, увеличения количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, пристального внимания государства к качеству медицинской помощи, одной из проблем системы здравоохранения является поиск путей для принятия адекватных управленческих решений, направленных на повышение качества прижизненной диагностики заболеваний, основанных на материалах аутопсий и клинико-анатомического анализа летальных исходов, что в свою очередь требует стандартизации протоколов вскрытий, оптимизации клинико-анатомического анализа летальных исходов с применением информационных технологий, внедрения в деятельность патологоанатомической службы автоматизированной системы регистрации, учета и анализа информации о дефектах оказания медицинской помощи, ятрогениях и причинах их возникновения.

Современный этап развития патологоанатомической службы в Российской Федерации сопровождается высокими показателями смертности населения и повышенными требованиями общества к усилению контроля качества лечебно-диагностического процесса. В связи с эти актуальными является системный анализ внутрибольничной летальности, а также разработка методики прогнозирования дефектов оказания медицинской помощи и ятрогений. Прогнозирование должно стать инструментом управления качеством медицинской помощи и использоваться при разработке мероприятий по снижению смертности населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Однако несмотря на актуальность данной проблемы, исследования в этом направлении носят фрагментарный характер, протоколы патологоана-томических вскрытий и клинико-анатомический анализ летальных исходов не стандартизированы и не унифицированы, носят региональный, а зачастую и учрежденческий характер, что затрудняет накопление и анализ достоверной статистической информации, нивелируя основную функцию патологоанатомической службы.

Таким образом, актуальность работы заключается в необходимости повышения эффективности аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро как основной составляющей патологоанатомической службы, на основе стандартизации и оптимизации клинико-анатомического анализа летальных исходов с использованием современных информационных технологий.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации аутоп-сийной деятельности патологоанатомического бюро на основе совершенствования клинико-анатомического анализа летальных исходов с использованием интегральных оценок и прогностического моделирования качества медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести анализ современного состояния аутопсийной деятельности и путей повышения ее эффективности на основе совершенствования методов оценки качества медицинской помощи с использованием современных информационных технологий;

разработать комплексную программу для исследования качества медицинской помощи на различных этапах и уровнях ее оказания по результатам аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро;

разработать прогностические модели для оценки вероятности ятроге-нии, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимых случаев летального исхода при различных комбинациях факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс;

сформировать комплекс интегральных показателей, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания;

разработать систему поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи с целью профилактики дефектов оказания медицинской помощи.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного и интегрального оценивания, математического моделирования.

Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

программа проведения клинико-анатомического анализа летальных исходов в рамках аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро, отличающаяся возможностью получения комплексной оценки качества медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания;

модели прогнозирования ятрогении, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимого случая летального исхода, позволяющие получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой при различных комбинациях медико-социальных характеристик и факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс;

комплекс интегральных показателей, основанных на взвешенной аддитивной свертке наиболее значимых составляющих, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания;

система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи, отличающаяся использованием в качестве основы стандартизованного протокола аутопсий, интегральных оценок и результатов прогностического моделирования, позволяющая осуществить профилактику дефектов оказания медицинской помощи.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования разработан протокол экспертной оценки качества медицинской помощи по результатам аутопсийной деятельности, на его основе получена медико-социальная и патологоанатомическая характеристика больных, умерших в стационаре и подвергшихся вскрытию, проведен анализ структуры дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Проведена оценка значимости факторов, влияющих на возникновение различных дефектов лечебно-диагностического процесса.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и в практическую деятельность ГУЗ «Воронежское областное патоло-гоанатомическое бюро».

Внедрение результатов исследования в практику патологоанатомического бюро позволило повысить качество аутопсийной деятельности, информативность и достоверность статистических данных о качестве лечебно-диагностического процесса, эффективность, оперативность и производительность труда его сотрудников.

Результаты исследования могут быть использованы при формировании комплексной программы по развитию региональных патологоанатомических подразделений.

ка социально значимых заболеваний человека» (Москва, 2009); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009); III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2009); а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (20072009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад автора состоит в следующем: представлена характеристика летальности в стационарах Воронежской области по данным патоло-гоанатомической службы [1, 2, 4, 7, 9]; даны рекомендации по использованию информационных технологий в практической деятельности патолого-анатомических подразделений [3, 5, 6, 8, 11, 13]; предложены организационные подходы к участию патологоанатомической службы в оценке качества медицинской помощи в случаях летальных исходов [10, 12,14].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 245 наименований. Основная часть работы изложена на 160 страницах, содержит 21 рисунок, 13 таблиц, 6 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу современного состояния аутопсий-ной деятельности и путей повышения ее эффективности.

Описаны основные проблемы современного состояния аутопсийной деятельности патологоанатомической службы, существующие подходы к оценке качества медицинской помощи и неблагоприятных последствий лечения. Проанализированы источники информации о дефектах оказания медицинской помощи и неблагоприятных последствиях лечения, а также их распространенность по данным отечественных и зарубежных исследователей. Проанализированы организационно-медицинские, медико-юридические и медико-экономические аспекты контроля и управления качеством медицинской помощи. Систематизированы теоретические основы и методы, используемые в аутопсийной деятельности при оценке качества лечебно-диагностического процесса.

Обобщена практика патологоанатомического обеспечения оценки качества медицинской помощи в случаях летального исхода, определены оптимальные структуры клинико-анатомического анализа летальных исходов. Проанализированы основные правовые акты общефедерального значения, относящиеся к сфере деятельности патологоанатомической службы, выявлены существенные проблемы ее правового регулирования.

Определена необходимость интеграции патологоанатомической службы со всеми субъектами медицинского страхования. Намечены пути совершенствования методов оценки качества медицинской помощи на основе оптимизации аутопсийной деятельности с использованием современных информационных технологий и показана целесообразность унификации и стандартизации аутопсийной деятельности всей патологоанатомитческой службы региона для обеспечения органов управления здравоохранения и субъектов медицинского страхования достоверными статистическими данными о качестве медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматривается вопрос разработки методики комплексного исследования качества лечебно-диагностического процесса как основного элемента аутопсийной деятельности.

Для комплексной оценки лечебно-диагностического процесса патоло-гоанатомическим бюро разработан специальный протокол, учитывающий факторы, которые позволяют получить достоверные данные о дефектах оказания медицинской помощи, их негативных следствиях для характеристики компонентов качества медицинской помощи на достационарном и стационарном этапах.

Используемый алгоритм направлен на выявление недостатков медицинской деятельности, которые прямо не отразились неблагоприятным образом на течении заболевания и исходе (или их последствия были купированы), но анализ которых по результатам патологоанатомических вскрытий позволит наиболее полно оценить организацию и качество лечебно-диагностического процесса.

Для выявления перспективных экспертных методов оценки качества медицинской помощи был проведен специальный анализ соответствия критериев признакам, позволяющим использовать их в рамках исследования качества медицинской помощи в случаях летальных исходов: своевременности, соблюдения технологии, показаний, влияния на исход.

Одни из представленных характеристик и показателей предназначены для подробного анализа структуры допускаемых дефектов оказания медицинской помощи, их негативных следствий и причинно-следственных связей, другие позволяют дать более общую характеристику качества медицинской помощи.

На основе разработанного протокола проведен анализ характеристик 455 умерших больных, подвергшихся вскрытию, который позволил выявить следующие медико-социальные и патолого-анатомические особенности данного контингента: среди умерших больных, которые подверглись аутопсий-ной диагностике, 60,7 % составили мужчины; более двух третей (70,7 %) умерли в хирургическом отделении; по возрасту - преобладала группа лиц 60 лет и старше (51,7 %); более половины (55,7 % лиц) - жители сельской местности; основной путь поступления больных в стационар - в плановом порядке (35,0 %); ведущими причинами поступления в стационар являются «Болезни системы кровообращения» (37,3 %), «Новообразования» (30,5 %) и «Болезни органов пищеварения» (11,2 %), которые в сумме объединяют 79,0 % больных, умерших в стационаре; одна треть больных (32,1 %) подверглись оперативному вмешательству; из них 48,4 % больных - в плановом порядке; в 49,9 % случаев было получено согласие больных на оперативное вмешательство; при оперативных вмешательствах в 79,0 % случаев уровень риска был высоким; по показаниям в 96,9 % случаев были выполнены различные диагностические и оперативные вмешательства; ятрогения была зарегистрирована, по данным документации, в 10,1 % случаев, из которых 67,4 % случаев связаны с оперативными вмешательствами (рис. 1); в большинстве своем ятрогении являлись осложнениями основного заболевания (в 87,2 % случаев); заключительный клинический диагноз у 59,2 % больных не был руб-рифицирован (рис. 2); своевременно диагноз поставлен у 97,8 % больных, который совпал по основному заболеванию в 87,3 % случаев; расхождение диагнозов по основному заболеванию в 96,3 % случаев обусловлено гиподиаг-ностикой; из ста в 57,9 случаев - объективными причинами, а в 42,1 % -субъективными; по данным заключений патологоанатомической службы выявленные расхождения диагнозов по смертельному осложнению в 72,2 % случаев носят объективный характер; в 77,0 % случаев расхождение диагнозов клинических с патологоанатомическими по смертельному осложнению обусловлено тяжестью состояния больного; в 55,6 % случаев расхождение диагнозов по смертельному осложнению обусловлено субъективными причинами, которые связаны с ошибками лечащего врача; у 61,9 % больных имелись сопутствующие заболевания, требующие дополнительных мероприятий, которые проводились в полном объеме только в 31,0 % случаев; в целом расхождение заключительного клинического диагноза с патологоана-томическим по основному заболеванию и смертельному осложнению составило 22,3 %; по оценкам патологоанатомов вероятность наступления летальных исходов: в 25,5 % случаев была непредотвратимой, в 74,0 % случаев -затруднена и только в 0,5 % случаев больных можно было спасти.

Рис. 1. Распределение умерших в стационаре больных, подвергшихся вскрытию, в зависимости от типа ятрогении (в % к общему числу ятрогений)

70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Рис. 2. Распределение умерших больных, подвергшихся вскрытию, в зависимости от рубрификации диагнозов (в % к итогу)

Для получения статистически обоснованной комплексной оценки ау-топсийной деятельности патологоанатомического бюро предложена методика исследования, использующая следующие методы математической статистики и моделирования: преобразование значений качественных показателей в численные оценки; корреляционный анализ; регрессионный анализ; инте-

% 59,2

• .* - я; Шш

36,6

Щ!|

4,2

нмимн

не рубрифицирован рубрицирован верно рубрифицирован

неверно

гральное оценивание. Предложенная методика позволяет осуществить интегральную оценку качества оказания медицинской помощи умершим в стационаре и подвергшихся аутопсийному исследованию с учетом как количественных, так и качественных характеристик, а также разработать прогностические модели для исследования влияния различных факторов на отдельные показатели качества медицинской помощи.

В третьей главе представлены результаты исследования качества медицинской помощи умершим в стационаре больным и подвергшимся вскрытию на основе интегральных показателей и прогностического моделирования.

Проведен анализ взаимосвязи между отдельными медико-социальными, и патологоанатомическими характеристиками умерших больных и отдельными показателями, характеризующими качество медицинской помощи на достационарном и стационарном этапах.

Проведена оценка прогностической значимости отдельных медико-социальных характеристик умерших больных и показателей лечебно-диагностического процесса, основанная на результатах сравнения выделенных групп с использованием ^критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различия характеристик в сравниваемых группах по каждому показателю было рассчитано выборочное среднее, а также 95-ти процентные доверительные интервалы для генеральных средних, производилось сравнение выборочных средних для, рассчитывались значения ^статистики, выдвигались гипотезы и определялась их вероятность (табл. 1).

Полученные значения ^статистики являются величиной, пропорциональной степени различия сравниваемых групп по каждому показателю и могут служить мерой, определяющей прогностическую значимость характеристик.

Для оценки степени влияния отдельных факторов на такие показатели, как вероятность ятрогении, вероятность расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, вероятность непредотвратимого случая летального исхода, разработаны прогностические модели, позволяющие оценить перечисленные вероятности при наличии комбинации из различных медико-биологических характеристик и факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс. Так как перечисленные характеристики могут принимать только два значения (1 - наличие признака; 0 - его отсутствие), для построения прогностических моделей было выбрано уравнение логистической регрессии. Для включения в модели с использованием метода «дискретных корреляционных плеяд» отбирались наиболее значимые и не связанные друг с другом показатели. В результате проведенных расчетов были получены следующие модели.

Таблица 1

Оценка достоверности различия исследуемых показателей при наличии (группа 2) и отсутствии (группа 1) ятрогении (фрагмент)

Название показателя Доверительный интервал Отличие показателя г Выдвинутая гипотеза Вероятность гипотезы, %

Группа 1 (*/) Группа 2 ы

Профиль отделепия 0,6838±0,0452 0,9130*0,0823 -0,2292 -3,2691 >99,88

Пол 0,6235*0,0470 0,4565*0,1455 0,1670 24045 дг.'х, >97 ДО

Возраст 59,353«±1,4857 54,0217*4^505 5,3321 2,2500 х,>х, >97,51

Место жительства 0,4278±0,0489 0,5778*0,1459 -0,1499 -1,9220 х^х, >94,47

Путь поступления в стационар 0,4209*0,0388 0,3079*0,1138 0,1130 1,8203 х^х, >93,06

Основное заболевание при поступлении 0,7633*0,0222 0,7414*0,0690 0,0219 0,6141 х,-х. >53,95

Наблюдение в поликлинике 0,5428*0,0483 0,6087*0,1426 -0,0659 -0,8506 х,<х, >60,46

Диспансерный учет 0,3130*0,0450 0,4565*0,1455 -0,1436 -1,9712 х^х, >95,07

Инвалидность 0,3227*0,0454 0,2826*0,1316 0,0401 0,5528 ХгХг >58,07

Количество койко-дней, провезенных в стационаре 0,7804*0,0364 0,8726*0,0819 -0,0922 -1,6241 Х,<Х, >89,49

Лекарственная непереносимость 0,0244*0,0150 0,0000*0,0000 0,0244 1,0714 >71,54

Консультация терапевта 0,9609*0,0188 0,9565*0,0596 0,0044 0,1435 х,=3с, >88,60

Консультация кардиолога 0,8068±0,0383 0,8478*0,1049 -0,0410 -0,6719 хгх, >50,20

Консультация пульмонолога 0,6333*0,0468 04696*0,0984 -0,2363 -3,2309 х^х, >99,87

Консультация невропатолога 0,2836*0,0437 0,3261*0,1370 -0,0425 -0,6020 ХгХ, >54,75

Консультация хирурга 0,7555*0,0417 0,8913*0,0909 -0,1358 -2,0779 х^х, >96,17

Консультация фармаколога 0,1296*0,0326 0,2391*0,1246 -0,1095 -2,0308 х^х, >95,71

Иивазивные диагностические исследования по основному заболеванию 0,2421*0,0416 0,2391*0,1246 0,0029 0,0438 х,'х2 >96,51

Диагностическая биопсия 0,1956*0,0385 0,1957*0,1159 -0,0001 -0,0009 >99,93

Оперативные вмешательства по основному заболеванию 0,2934*0,0442 0,5652*0,1448 -0,2718 -3,7950 х^х, >99,98

Количество оперативных вмешательств по основному заболеванию 0,3227*0,0529 0,5652*0,1448 -0,2425 -2,8808 X) <Хз >99,99

Вид оперативного вмешательства 0,2463*0,0291 0,4680*0,0782 -0,2217 -4,7931 >99,99

Проводилась ли оценка риска оперативного вмешательства 0,4499*0,0483 0,8478*0,1049 -0,3979 -5,2614 X, <Х: >99,99

Уровень оценки риска оперативного вмешательства 0,4199*0,0457 0,8076*0,1044 -0,3877 -5,3965 Зс, <ЗЕ, >99,99

Информированное согласие больного 0,4597*0,0484 0,8478*0,1049 -0,3882 -5,1234 >99,99

Морфологическое исследование 0,3692*0,0468 0,5000*0,1461 -0,1308 -1,7327 х^х, >91,62

Наличие показаний к диагностическим и оперативным вмешательствам 0,4511*0,0480 0,8478*0,1004 -0,3967 -5,2873 х,*х, >99,99

Правильность техники выполнения диагностических и оперативных вмешательств 0,4597*0,0484 0,8261*0,1020 -0,3664 -4,8439 х^х, >99,99

* - доверительные интервал приведены при 95%-ом уровне значимости.

1. Прогнозирование ятрогешш (У/):

«gi

Гг-г^-

reg, = -1,93392 + 0S802454*X, - 0,776592* Х2 - 0,0241427*Х3 - 0,209681*Хд +

0,0185443*Х5 + 0,616799*Х6 + 1,24105*Х7, где Xi - профиль отделения; Х2 - пол; Х3 - возраст; Х4 - группа заболевания по МКБ10; Х5 - количество операций; Х$ - вид операции; Х7 — правильность техники вьшолнения диагностических и оперативных вмешательств.

2, 3. Прогнозирование вероятности расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию (У2) и по смертельному осложнению {Уз):

»¡г

reg2 = -1,08663 - 0,0604967*Xi + 0,595637*Х2 + 0,0134662*Х3 - 0,139919*Х4 - 0,106615*Х5 - 1,49154*Хб - 0,523672*Х7 + 0,0830666*Xg - 0,016271* -1,0131*Х10 + 0,360465*ХИ -0,71057*Х12,

reg 3

Ы'У

ге& = -3,22529 - 0,0123548*Х, + 0,00959525*Х2 - 0,00534363*Х3 + 0,613822*Х4+ 1,16957*Х5+ 0,0618901*Х6-0,252906*Х7-0,88097*Х8 + 0,65335*Х9+ 1,20707*Хю-0,460951*Х1, -0,305549*Х12, где Х( - профиль отделения; Х2 - пол; Х3 - возраст; Х4 - путь поступления; Х5 - группа заболевания по МКБ10; Хб - консультация терапевта; Х7 - наблюдение в поликлинике; Х$ - инвазивные диагностические исследования; Х9 - диагностическая биопсия; Хю - оперативные вмешательства; Хц - морфологическое исследование; Х|2 — применение инструментальных методов исследования.

4. Прогнозирование вероятности предотвратимого случая летального исхода (У4):

у _

= -0,601282-0,0289192*Х, + 0,123736* Х2 + 0,028912*Х3-0,524139*Х4 + 0,295802*Хб + 0,0397934*Хб + 0,372207*Х? + 7,73844*Х„- 6,8081*Х9, где Х| - профиль отделения; Х2 - пол; Х3 - возраст; Х4 - группа заболевания по МКБ10; Х5 - оперативные вмешательства; Хв - уровень оценки риска; Х7 -правильность техники выполнения диагностических и оперативных вмешательств; Х8 - ятрогения; Хд - роль ятрогении.

Построенные модели позволяют на догоспитальном и госпитальном этапе осуществлять индивидуальное прогнозирование вероятности ятрогении и расхождения диагноза, и при неблагоприятном прогнозе принимать решение о более внимательном отношении к постановке заключительного диагноза.

Для получения комплексной оценки отдельных компонент качества медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания разработан комплекс интегральных показателей в виде аддитивной взвешенной свертки:

ИП -ЬгХ 1.1

где И- число факторов, вошедших в интегрированный показатель; ус/ - вес (значимость) 1-го фактора, X," - нормированная оценка ¡-го фактора.

Для оценки значимости каждой составляющей используется метод априорного ранжирования.

Значения весов и>, рассчитываются по формуле

я»

/•I 1

где т - число экспертов;

п - число оцениваемых характеристик;

{} = 1т) - ранг, поставленныйу'-м экспертом ¿-ой характеристике, причем =

/-1

Так как сумма всех весовых коэффициентов иравна 1, а показатели, вошедшие в ИП, нормированы, максимально возможное значение интегрального показателя равно верхней границе нормировки (обычно +1), а минимальное - нижней границе нормировки (обычно 0).

Разработаны следующие интегральные показатели:

1) интегральный показатель качества достационарного периода оказания медицинской помощи (ИПКдп);

2) интегральный показатель качества стационарного периода оказания медицинской помощи (ИПКсп);

3) интегральный показатель качества диагностики (ИПКд);

4) интегральный показатель качества лечения (ИПКл);

5) интегральный показатель качества организационно-тактического уровня (ИПКот);

6) интегральный показатель качества ведения медицинской документации (ИПКвмд);

7) интегральный показатель, в целом характеризующий качество оказания медицинской помощи (ИПК).

Разработанная система интегральных показателей используется для комплексной оценки качества медицинской помощи по результатам аутоп-сийной деятельности.

В четвертой главе рассматривается вопрос оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро для совершенствования качества медицинской помощи на различных этапах ее оказания.

Разработана система профилактики дефектов оказания медицинской помощи по материалам аутопсийной деятельности, начиная с формирования компьютерной базы данных до компьютерного мониторинга дефектов оказания медицинской помощи, позволяющего скорректировать управленческие решения по прижизненной профилактике выявленных дефектов на догоспитальном и стационарном этапах оказания медицинской помощи (рис. 3).

Оптимизация управления аутопсийной деятельностью требует использования современных информационных технологий, компьютерной техники, углубленного анализа аутопсийной деятельности патологоанатомической службы, системного подхода к объекту управления, модификацию множества показателей прозекторской деятельности, в том числе оценку качества клинической диагностики и их замену интегральными показателями позволяющими в конечном итоге на основе моделирования ситуаций при ограниченных ресурсах и с меньшими затратами выйти на более эффективные решения, что повышает оперативность управления аутопсийной деятельностью, а в конечном итоге лечебно-диагностическим процессом.

На рис. 4 представлена патологоанатомическая служба Воронежской области как системный объект управления (вариант рабочей гипотезы). Объект управления, которым является патологоанатомическая служба, имеет прямую и обратную связь с департаментом здравоохранения Воронежской области, «вход» и «выход» из системы. Если на «входе» этой системы ведущими характеристиками являются конституционные гарантии в области охраны здоровья населения, концепция развития здравоохранения, выделяемые на деятельность патологоанатомической службы ресурсы, потребность органов управления здравоохранением в качественной медицинской помощи, то на «выходе» - обеспечение органов управления здравоохранения достоверной аналитической информацией о качестве клинической диагностики в лечебно-профилактических учреждениях, структуре дефектов оказания медицинской помощи, ятрогений и их причин, структуре госпитализированной заболеваемости и внутрибольничной летальности, потребность патологоанатомической службы в ресурсах, объем выполненных работ и др.

Рис. 3. Система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи с целью профилактики дефектов оказания медицинской помощи

Рис. 4. Патологоанатомическая служба Воронежской области как системный объект управления (вариант рабочей гипотезы)

возможно лишь в соответствующей современным требованиям организационной структуре патологоанатомической службы - патологоанатомическом бюро. Реорганизация патологоанатомической службы Воронежской области подразумевает создание сети межрайонных и городских патологоанатомиче-ских подразделений (филиалов) выведенных из подчинения муниципальных лечебно-профилактических учреждений в непосредственное управление руководителю патологоанатомического бюро. Первичные патологоанатомиче-ские филиалы должны быть отобраны с учетом доступности (равноудален-ность, потребность в патологоанатомической работе), технической оснащенности, кадрового потенциала. Перспективная организационно-административная модель управления патологоанатомической службой Воронежской области представлена на рис. 5 согласно которому экономически целесообразным, эффективным с позиции менеджмента является дальнейшая поэтапная реорганизация патологоанатомической службы в форме государственного учреждения здравоохранения особого типа - патологоанатомического бюро, выступающего в роли поставщика работ и услуг по специальности

Рис. 5. Перспективная организационно-административная структура управления патологоанатомической службой Воронежской области.

«Патологическая анатомия» как для муниципальных, так и для государственных лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих все виды первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Такое направление реструктуризации системы оказания патологоанатомиче-ской помощи позволит реализовать на практике конституционные права граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь.

По результатам исследования разработаны приоритетные направления развития патологоанатомической службы Воронежской области и концептуальные направления оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомической службы.

Приоритетные направления патологоанатомической службы (ПАС) Воронежской области:

1. Формирование нормативно-правового обеспечения деятельности патологоанатомических подразделений, соответствующего требованиям современной системы здравоохранения, поскольку отсутствие современного правового регулирования патологоанатомической деятельности существенно искажает и нивелирует основные функции патологоанатомической службы с серьезными отрицательными последствиями для организации здравоохранения.

2. Для реализации перспективных задач патологической службы на современном этапе необходимо радикальное укрепление материально-технической базы патологоанатомических подразделений и регулирование кадрового состава специалистов адекватно поставленным задачам в соответствии с потребностями лечебно-профилактических учреждений региона.

На современном периоде реформирования здравоохранения экономически целесообразна и эффективна с позиции менеджмента стратегия реорганизации, ориентированная на создание государственного учреждения здравоохранения особого типа - патологоанатомического бюро, выступающего в роли поставщика работ и услуг по специальности «Патологическая анатомия» как для государственных, так и для муниципальных лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих все виды первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

3. Специфика оценки качества оказания медицинской помощи в случаях летальных исходов определяет самостоятельное место этой проблемы в патологоанатомической деятельности. Необходимое условие эффективности аутопсийной работы - адекватная информационная поддержка.

лежности. Чрезвычайно остро стоит задача получения четких, унифицированных и строго объективизированных критериев оценки качества лечебно-диагностической работы, которые должны быть легко сопоставимыми и в равной мере удовлетворять потребности патологоанатомов, клиницистов, организаторов здравоохранения, государственную статистику, страховые медицинские организации. Оптимизированное выполнение данной задачи позволяет предполагать взаимосвязь летальности от заболеваний с одними и теми же социальными факторами и возможность целенаправленной коррекции уровня внутрибольничной летальности специальными государственными мерами, в том числе в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

4. Современной тенденцией развития патологоанатомической деятельности является расширение участия врачей патологоанатомов в оценке качества оказания медицинской помощи в случаях летальных исходов. Развитие интеграции ПАС с субъектами контроля качества оказания медицинской помощи поскольку в условиях страховой медицины патологоанатомическая деятельность приобретает особое значение для аккредитации лечебно-профилактических учреждений, лицензировании медицинской деятельности, создания оптимальной системы социальной защиты интересов пациентов и медицинского персонала. Оптимальными средствами координации взаимодействия врачей-патологоанатомов и специалистов контроля качества оказания медицинской помощи являются непрерывный обмен информацией, проведение совместных координационных совещаний, создание межведомственных научно-консультативных групп, совершенствование патологоанатомической составляющей структуры банков данных, оперативных учетов и поисковых информационно-справочных систем по осложнениям медицинских мероприятий и дефектам оказания медицинской помощи.

5. В целях повышения эффективности использования имеющихся преимуществ и резервов, которые лежат внутри ПАС, модернизации и адаптации существующей модели управления ПАС к современным условиям руководителям патологоанатомических подразделений необходимо участвовать в согласовании издаваемых органами исполнительной власти нормативных актов, затрагивающих интересы ПАС, добиваться включения мероприятий по развитию ПАС в государственные и муниципальные планы и программы развития здравоохранения.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведены протокол исследования, характеристика обследованного контингента, перечень анализируемых показателей и их корреляционные взаимосвязи, результаты оценки достоверности различия исследуемых показателей в группах сравнения, нормативные документы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. С системных позиций проведен анализ современного состояния ау-топсийной деятельности патологоанатомического бюро и путей повышения ее эффективности на основе совершенствования методов оценки качества медицинской помощи с использованием современных информационных технологий.

2. Разработана комплексная программа для проведения клинико-анатомического анализа летальных исходов в рамках аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро с целью исследования качества медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах ее оказания.

3. Получена медико-социальная и патологоанатомическая характеристика больных, умерших в стационаре и подвергшихся вскрытию, проведен анализ структуры дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.

4. Предложена методика обработки результатов исследования, использующая следующие методы математической статистики и моделирования: преобразование значений качественных показателей в численные оценки; корреляционный анализ; регрессионный анализ; интегральное оценивание.

5. Проведена оценка значимости факторов, оказывающих влияние на возникновение различных дефектов лечебно-диагностического процесса.

6. Разработаны прогностические модели, позволяющие оценить вероятность ятрогении, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимого случая летального исхода при различных комбинациях медико-социальных характеристик и факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс.

7. Предложена система интегральных показателей, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания: на достационарном и стационарном этапе, при диагностике и лечении, с учетом организационно-тактического уровня и ведения медицинской документации.

8. Разработана система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи, основанная на использовании стандартизованного протокола аутопсий, интегральных показателей и прогностического моделирования, позволяющая осуществить профилактику дефектов оказания медицинской помощи.

9. Разработаны приоритетные направления развития патологоанатоми-ческой службы Воронежской области и концептуальные направления оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомической службы.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Борисов A.B. Характеристика летальности и качества прижизненной диагностики в стационарах Воронежской области по данным патолого-анатомической службы / A.B. Борисов, К.Д. Белянский, Г .Я. Клименко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практ. и теоретич. биологии и медицины. - 2009. - Т.8, №2. - С.45 8-461.

2. Борисов A.B. Системный анализ летальных исходов в патологоана-томической и судебно-медицинской практике / A.B. Борисов, Д.М. Налётова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практ. и теоретич. биологии и медицины. - 2009. - Т.8, №3.-С.688-691.

Статьи и материалы конференций

3. Амвросов Д.Э. Методы предварительной обработки данных для моделирования в медицинских системах / Амвросов Д.Э., Борисов A.B., Пятае-ва С.А. // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: Труды Всерос. конф. - Воронеж: ВГУ, 2009.- С.227-228.

4. Белянский К.Д. Анализ больничной летальности и качества прижизненной диагностики по данным патолого-анатомической службы Воронежской области (2006-2008 гг.) / К.Д. Белянский, A.B. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. - Воронеж, 2009 - Т.1.- С. 3-8.

5. Белянский К.Д. К вопросу о повышении информативности данных о летальных исходах на региональном уровне / К.Д. Белянский, A.B. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. - Воронеж, 2009 - Т.1.- С. 8-11.

6. Белянский К.Д. Оптимизация деятельности патолого-анатомической службы Воронежской области / К.Д. Белянский, A.B. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. - Воронеж, 2009.- Т.1.- С. 11-15.

7. Белянский К.Д. Опыт работы патологоанатомического бюро Воронежской области в 2006-2008 гг. / К.Д. Белянский, A.B. Борисов, Д.М. Налётова // Журнал теоретической и практической медицины. -2009. - Т. 7, №2. -С. 138-142.

8. Борисов A.B. Использование информационных технологий при организации выполнения объемных показателей в патологоанатомической службе /A.B. Борисов, Д.М. Налётова, А.И. Агарков // Интеллектуальные информационные системы: труды Всерос. конф. -Воронеж: ВГУ, 2009 - С.195-196.

9. Борисов A.B. Медико-социальная и патологоанатомическая характеристика больных, умерших в стационарах Воронежской области (по результатам патологоанатомических исследований) /A.B. Борисов, К.Д. Белянский, Д.М. Налётова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. -Т. 7, №2.-С. 143-148.

10. Борисов A.B. Новые подходы оценки качества лечебно-диагностической помощи населению на этапе амбулаторно-поликлинической помощи / А.В.Борисов // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. - Воронеж, 2009-Т. 1.- С. 17-21.

11. Борисов A.B. Оптимизация деятельности патологоанатомической службы на основе информационных технологий /A.B. Борисов, Д.М. Налётова, А.И. Агарков // Интеллектуальные информационные системы: труды Всерос. конф. -Воронеж: ВГУ, 2009.- С.176-177.

12. Борисов A.B. Организационные возможности участия патологоанатомической и судебно-медицинской службы в контроле качества медицинской помощи в случаях летальных исходов / A.B. Борисов, Д.М. Налётова // Успехи современного естествознания. - 2009. -№8. - С. 64.

13. Борисов A.B. Стандартизация как перспектива обеспечения качества медицинской помощи в здравоохранении на современном этапе / A.B. Борисов, Г.Я. Клименко // Материалы 3 Всерос. конф. молодых учёных, организованной Воронежской гос. медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским гос. медицинским университетом. - Воронеж, 2009- Т.1.- С. 21-24.

14. Борисов A.B. Управление качеством лечебно-диагностической помощи на основе анализа летальных исходов /А.В.Борисов, Д.М. Налётова // Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников: материалы I Российского конгресса. - М., 2009.-С.14.

Подписано в печать 02.11.2009.

Формат 60*84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2802

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» 394036 Воронеж, ул. Студенческая, 10

Оглавление автор диссертации — кандидата медицинских наук Борисов, Алексей Викторович

Условные сокращения.

Термины и определения.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ АУТОПСИЙНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ.

1.1. Анализ современного состояния аутопсийной деятельности.

1.2. Пути совершенствования методов оценки качества медицинской помощи на основе оптимизации аутопсийной деятельности.

1.3. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНО

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА КАК ОСНОВНОГО

ЭЛЕМЕНТА АУТОПСИЙНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

2.1. Разработка протокола исследования качества медицинской помощи по результатам аутопсии.

2.2. Медико-социальная и патолого-анатомическая характеристика больных, умерших в стационаре и подвергшихся аутопсийному исследованию.

2.3. Методика интегральной оценки и прогностического моделирования качества медицинской помощи умершим в стационаре больным, подвергшимся вскрытию.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ УМЕРШИМ В СТАЦИОНАРЕ БОЛЬНЫМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВСКРЫТИЮ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ.

3.1: Анализ взаимосвязи медико-социальных и патолого-анатомических характеристик больных, умерших „ в стационаре и подвергшихся вскрытию.

3.2. Прогнозирование качества медицинской помощи по результатам аутопсийной деятельности.

3.3. Комплексная оценка качества медицинской помощи с учетом этапа ее оказания и клинико-диагностического процесса.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ АУТОПСИЙНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО БЮРО ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЕЕ ОКАЗАНИЯ.

4.1. Разработка системы профилактики дефектов оказания медицинской помощи по материалам аутопсийной деятельности

4.2. Оптимизация управления аутопсийной деятельностью патологоанатомического бюро на основе системного подхода к объекту управления.

4.3. Приоритетные направления концепции развития патологоанатомической службы Воронежской области.

Введение 2009 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Борисов, Алексей Викторович

Актуальность темы. В условиях реформирования здравоохранения, внедрения медицинского страхования, увеличения количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, пристального внимания государства к качеству'медицинской помощи, одной из проблем системы здравоохранения является поиск путей для принятия адекватных управленческих решений, направленных на повышение качества прижизненной диагностики заболеваний, основанных на материалах аутопсий и клинико-анатомического анализа летальных исходов, что в свою очередь требует стандартизации протоколов вскрытий, оптимизации клинико-анатомического анализа летальных исходов с применением информационных технологий, внедрения в деятельность патологоанатомической службы автоматизированной системы регистрации, учета и анализа информации о дефектах оказания медицинской помощи, ятрогениях и причинах их возникновения.

Современный этап развития патологоанатомической службы в Российской Федерации сопровождается высокими показателями смертности населения и повышенными требованиями общества к усилению контроля качества лечебно-диагностического процесса. В связи с этим актуальными являются системный анализ внутрибольничной летальности, а также разработка методики прогнозирования дефектов оказания медицинской помощи и ятроге-ний. Прогнозирование должно стать инструментом управления качеством медицинской помощи и использоваться при разработке мероприятий по снижению смертности населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Однако, несмотря на актуальность данной проблемы, исследования в этом направлении носят фрагментарный характер, протоколы патологоана-томических вскрытий и кпинико-анатомический анализ летальных исходов не стандартизированы и не унифицированы, носят региональный, а зачастую и учрежденческий характер, что затрудняет накопление и анализ достоверной статистической информации, нивелируя основную функцию патолого-анатомической службы.

Таким образом, актуальность работы заключается в необходимости повышения эффективности аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро, как'основной составляющей патологоанатомической службы, на основе стандартизации и оптимизации клинико-анатомического анализа летальных исходов с использованием современных информационных технологий.

Целью диссертации является разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе совершенствования клинико-анатомического анализа летальных исходов с использованием интегральных. оценок и прогностического моделирования качества медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести анализ современного состояния аутопсийной деятельности и путей повышения ее эффективности на основе совершенствования методов оценки качества медицинской помощи с использованием современных ин формационных технологий; разработать комплексную программу для исследования качества меди/ цинской помощи на различных этапах и уровнях ее оказания по результатам аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро; разработать прогностические модели для оценки вероятности ятроге-нии, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимых случаев летального исхода при различных комбинациях факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс; сформировать комплекс интегральных показателей, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания; разработать систему поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи с целью профилактики дефектов оказания медицинской помощи.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного и интегрального оценивания, математического моделирования.

Новизна исследований: В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: программа проведения клинико-анатомического анализа летальных исходов в рамках аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро, отличающаяся возможностью получения комплексной оценки качества медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания; модели прогнозирования ятрогении, расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, непредотвратимого случая летального исхода, позволяющие получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой при различных комбинациях медико-социальных характеристик и факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс; комплекс интегральных показателей, основанных на взвешенной аддитивной свертке наиболее значимых составляющих, позволяющих по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания; система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи, отличающаяся использованием в качестве основы стандартизованного протокола аутопсий, интегральных оценок и результатов прогностического моделирования, позволяющая осуществить профилактику дефектов оказания медицинской помощи.

Создана компьютерная база данных для мониторинга дефектов оказания медицинской помощи. Подготовлены научно обоснованные рекомендации по оптимизации деятельности патологоанатомического бюро на основе использования современных информационных технологий. Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и в практическую деятельность ГУЗ «Воронежское областное патоло-гоанатомическое бюро».

Внедрение результатов исследования в практику патологоанатомического бюро позволило повысить качество аутопсийной деятельности, информативность и достоверность статистических данных о качестве лечебнодиагностического процесса, эффективность, оперативность и производительность труда его сотрудников.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: научной конференции НИИ «Бенар» (РАМТН, Москва, 2008); I Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 2009); заочной электронной конференции РАЕ «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (Москва, 2009); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2009); III Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2009); Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2009); а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (20072009).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 245 наименований. Изложена на 160 страницах, содержит 21 рисунок, 13 таблиц, 6 приложений.

Заключение диссертация на тему "Оптимизация аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе современных информационных технологий"

Выводы третьей главы

1. Проведенный анализ взаимосвязей между отдельными медико-социальными, и патолого-анатомическими характеристиками умерших больных, подвергшихся аутопсийному исследованию и отдельными показателями, характеризующими качество медицинской помощи на достационарном и стационарном этапах, позволил оценить их значимость и направленность, что является основой для принятия решений по совершенствованию качества медицинской помощи.

2. Разработанные прогностические модели, основанные на оптимальном наборе наиболее значимых факторов, отобранных с использованием метода «дискретных корреляционных плеяд», позволяют оценить вероятность ятрогении, вероятность расхождения диагнозов по основному заболеванию и смертельному осложнению, вероятность непредотвратимого случая летального исхода при наличии комбинации из различных факторов, характеризующих лечебно-диагностический процесс. Наличие индивидуального прогноза перечисленных показателей позволяет значительно повысить качество медицинской помощи за счет принятия адекватных превентивных мер и оптимизировать лечебно-диагностический процесс на всех этапах его выполнения.

3. Разработанная система интегральных показателей, основанных на взвешенной аддитивной свертке отдельных составляющих, позволяет по результатам аутопсийной деятельности комплексно оценить качество медицинской помощи с учетом этапа и уровня ее оказания: на достационарном и стационарном этапе, при диагностике и лечении, с учетом организационно-тактического уровня и ведения медицинской документации.

ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ АУТОПСИЙНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО БЮРО ДЛЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЕЕ ОКАЗАНИЯ

Следуя концепции непрерывного улучшения качества, планирование мероприятий по улучшению качества медицинской помощи должно осуществляться на основе системного анализа состояния всех элементов лечебно-диагностического процесса.

К основным принципам современного управления качеством относится приоритет объекта над субъектом управления, т.е. объект управления должен быть определен в первую очередь, а также должны быть выявлены его основные характеристики. В тех случаях когда объект определен, особое внимание должно быть уделено методу сбора информации о его состоянии. Таким образом, определение начальных характеристик объекта является первым из этапов подготовки и реализации управленческих решений.

По нашему мнению, разработке системы профилактики дефектов оказания медицинской помощи по материалам аутопсийной деятельности предшествует формирование на первом этапе компьютерной базы данных протоколов патологоанатомических исследований по специально разработанной скрининг-программе которая учитывает как медико-социальные характеристики умерших больных, так и выявленные в ходе аутопсии и анализа медицинской документации дефекты оказания медицинской помощи, их структуру, причины, условия возникновения, оценку эффективности выполненных диагностических, лечебных, организационно-тактических мероприятий, наличие ятрогений, расхождение заключительного клинического и патолого--анатомического диагнозов по основному заболеванию, смертельному осложнению, сопутствующим заболеваниям и др. (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Система поэтапного мониторинга и управления качеством медицинской помощи с целью профилактики дефектов оказания медицинской помощи

Подготовленная таким образом компьютерная база данных дефектов оказания медицинской помощи позволяет с одной стороны дать медико-социальную характеристику умерших больных, а с другой стороны, детально выделить уровни возникновения дефектов оказания медицинской помощи с формированием на втором этапе групп больных с учетом причин и условий возникновения дефектов оказания медицинской помощи, определенных нозологических единиц, профилей отделений и медико-социальных факторов риска. Сравнительный анализ состояния качества медицинской помощи при различных заболеваниях, в различных отделениях, у лиц с различными медико-социальными характеристиками учитывает определение очередности мер по улучшению качества медицинской помощи.

Планируя мероприятия по улучшению качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, а также на уровне департамента здравоохранения, руководитель получает информацию, в какой степени и какие факторы могут оказать влияние на интегральный показатель качества медицинской помощи. Данная информация используется на третьем этапе при разработке и реализации индивидуальных и групповых программ профилактики дефектов оказания медицинской помощи и позволяет на основе использования информационных технологий моделировать и прогнозировать ситуации улучшения качества медицинской помощи адекватно воздействуя на дефекты.

Кроме того, учитывая вклад определенных показателей и их последствий в образование дефектов оказания медицинской помощи, можно прогнозировать, что устранение дефектов того или. иного уровня лечебно-диагностического процесса приведет к существенному улучшению интегрального показателя качества медицинской помощи.

Полученные данные предоставляются в департамент здравоохранения и в администрацию соответствующих лечебно-профилактических учреждений как по отдельному законченному случаю с рассмотрением его на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), так и в форме квартальных, полугодовых, ежегодных отчетов в департамент здравоохранения и администрацию стационара для оперативного управления качеством лечебно-диагностической помощи (рис. 4.2). Анализ структуры, частоты встречаемости и значимости дефектов оказания медицинской помощи, а также характер их причинно-следственных связей является основой для принятия управленческих решений направленных на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и повышение уровня качества. Такая информация обеспечивает переход от мероприятий по улучшению качества общего характера к методам статистического управления качеством с адресностью профилактических мер и прогнозированием их эффективности. Последующие принимаемые управленческие решения основываются на реальном состоянии лечебно-диагностического процесса и используются для повышения квалификации врачей и оптимизации использования ресурсов.

На четвертом этапе проводится оценка эффективности выполненных лечебно-профилактических и организационно-методических мероприятий (в % к предыдущему году) с участием всех заинтересованных сторон.

На завершающем пятом этапе осуществляется компьютерный мониторинг дефектов с учетом изменения условий оказания медицинской помощи и их коррекция по результатам анализа эффективности в предыдущем году.

Таким образом, при проведении скрининг-программы оценки качества-медицинской помощи по материалам аутопсийной деятельности с использованием информационных технологий реализуется возможность объединения в одном подходе оценки качества лечебно-диагностического процесса и статистических методов контроля и управления качеством в совокупности случаев. Это позволяет проводить экспертный анализ с учетом условий оказания медицинской помощи и особенностей заболевания у каждого конкретного больного, и вместе с тем, предоставлять органам управления здравоохране-' ния, руководству лечебным учреждением (подразделением) обобщенные данные, пригодные для обоснования и принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи. Кроме того, в отличие от многих других причин ненадлежащего качества медицинской помощи (недостаточного объема финансирования, неудовлетворительной материально-технической базы и др.) дефекты оказания медицинской помощи являются управляемым для руководителя фактором, т.е. принятие решений по их устранению находятся в пределах его компетенции.

Рис. 4.2. Вариант структурно-логической схемы действий ПАС при выявлении дефекта оказания медицинской помощи

4.2. Оптимизация управления аутопсийной деятельностью патологоанатомического бюро на основе системного подхода к объекту управления

На рис. 4.3 представлена патологоанатомическая служба Воронежской области как системный объект управления (вариант рабочей гипотезы). Объект управления, которым является патологоанатомическая служба, имеет, прямую и обратную связь с департаментом здравоохранения Воронежской области, «вход» и «выход» из системы. Если на «входе» этой системы ведущими характеристиками являются конституционные гарантии в области охраны здоровья населения, концепция развития здравоохранения, выделяемые на деятельность патологоанатомической службы ресурсы, потребность органов управления здравоохранением в качественной медицинской помощи, то на «выходе» - обеспечение органов управления здравоохранения достовер-' ной аналитической информацией о качестве клинической диагностики в лечебно-профилактических учреждениях; структуре дефектов оказания медицинской помощи, ятрогений и их причин, структуре госпитализированной заболеваемости и внутрибольничной летальности, потребность патологоанатомической службы в ресурсах, объем выполненных работ и др.

Департамент здравоохранения Воронежской области

Вход в систему

- Конституционные гарантии в области охраны здоровья населения;

- Концепция развития здравоохранения;

- Социально-гигиеническая характеристика населения;

- Социально-экономические условия;

- Потребность органов управления здравоохранения в патологоанатомической работе;

- Выделяемые ресурсы на деятельность патологоанатомической службы;

- Приказы, методические рекомендации и др.

Патологоанатомическая служба Воронежской области

- Цель и задачи патологоанатомической службы;

- Функциональная и организационная структура патологоанатомической службы;

- Обеспеченность патологоанатомической службы материально-технической базой, ресурсами, кадрами и др.;

- Мощность и режим работы;

- Организация аутопсийной деятельности, исследований операционно-биопсийного материала;

- Нагрузка на персонал;

- Использование современных медицинских технологий;'

- Системный мониторинг дефектов оказания медицинской помощи и ятрогении;

- Определение причин и факторов возникновения дефектов и ятрогений;

- Определение структуры и причин внутрибольничной летальности.

Выход из системы

Обеспечение органов управления здравоохранения достоверной аналитической информацией о:

- качестве клинической диагностики;

- структуре госпитализированной заболеваемости и внутрибольничной летальности;

- качестве медицинской помощи;

- структуре дефектов оказания медицинской помощи, ятрогений rt их причин;

- потребности патологоанатомической службы в ресурсах и др.

Рис. 4.3. Патологоанатомическая служба Воронежской области как системный объект управления (вариант рабочей шпотезы)

Сам же объект управления представлен целью, которую он преследует и решаемыми задачами, что отражено в приказе Министерства здравоохранения СССР от 04.04.83 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране», приказом Минздравмедпрома России от 29.04.94 г. № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», приказом главного управления здравоохранения Воронежской области от 23.07.08 г. № 658 «О совершенствовании организационных принципов, деятельности патологоанатомической службы Воронежской области» (приложение 6), функциональной и организационной структурой, обеспеченностью материально-технической базой, кадрами, ресурсами, использованием современных технологий и др.

Действующая комплексная многоуровневая система организационно-административного управления патологоанатомической службой Воронежской области представлена на рис. 4.4 из которого видно, что ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро» имеет как прямую так и обратную связь с департаментом здравоохранения Воронежской области и находится в его прямом подчинении, в то время как в муниципальных районах Воронежской области и городском округе г. Воронеж патологоанатомиче-ские работы и услуги осуществляются в структурных подразделениях (патологоанатомических отделениях) лечебно-профилактических учреждений, что снижает оперативность управления и внедрение современных технологий в деятельность подразделений. Проведенный нами анализ деятельности патологоанатомической службы Воронежской области показал, что существующая система ресурсного обеспечения выполнения работ и услуг по специальности «Патологическая анатомия», с учетом того что большинство патологоанатомических подразделений входят в состав лечебно-профилактических учреждений муниципальных районов Воронежской области и городского округа г. Воронеж, не позволяет обеспечить должного качества этого вида медицинской деятельности, затрудняет унификацию системы клинико-' анатомического анализа как важного раздела медицинской деятельности, в значительной степени определяющего содержание аутопсийной работы.

Рис. 4.4. Действующая организационно-административная структура управления патологоанатомической службой Воронежской области.

В условиях ограниченного финансирования маломощных патолого-анатомических отделений в составе лечебно-профилактических учреждений муниципальных районов Воронежской области и городского округа г. Воронеж крайне затруднено управление качеством патологоанатомических работ и услуг, координация и интеграция деятельности этих подразделений. Недостаточное число вскрытий, неудовлетворительный уровень анализа причин внутрибольничной летальности и дефектов оказания медицинской помощи снижают достоверность государственной статистики причин смерти, отсутствие стандартизированного ведения документооборота и пренебрежение сроками выполнения исследований не обеспечивают должного влияния патологоанатомической службы на повышение качества диагностики и лечения, оперативное устранение причин дефектов оказания медицинской помощи.

Результаты выполненного исследования дают нам основание полагать, что достижение оптимального качества диагностики и аутопсийной деятельности, удовлетворяющее потребителя работ и услуг по специальности «Патологическая анатомия», в системе здравоохранения Воронежской области возможно лишь в соответствующей современным требованиям организационной структуре патологоанатомической службы - патологоанатомическом бюро. Реорганизация патологоанатомической службы Воронежской области подразумевает создание сети межрайонных и городских патологоанатомических подразделений (филиалов) выведенных из подчинения муниципальных лечебно-профилактических учреждений в непосредственное управление руководителю патологоанатомического бюро. Первичные патологоанатомиче-ские филиалы должны быть отобраны с учетом доступности (равноудален-ность, потребность в патологоанатомической работе), технической оснащенности, кадрового потенциала. Перспективная организационно-административная модель управления патологоанатомической службой Воронежской области представлена на рис. 4.5 согласно которому экономически целесообразным, эффективным с позиции менеджмента является дальнейшая поэтапная реорганизация патологоанатомической службы в форме государственного учреждения здравоохранения особого типа - патологоанатомического бюро, выступающего в роли поставщика работ и услуг по специальности «Патологическая анатомия» как для муниципальных, так и для государственных лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих все виды первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Такое направление реструктуризации системы оказания патологоанатомической помощи позволит реализовать на практике конституционные права граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь.

Рис. 4.5. Перспективная организационно-административная структура управления патологоанатомической службой Воронежской области.

В связи с вышеизложенным мы детально проанализировали действующую структурно-функциональную модель Воронежского областного патологоанатомического бюро (рис. 4.6) и для его развития предлагаем вариант структурно-функциональной модели патологоанатомического бюро в котором отражены современные направления развития, в частности централизация патологоанатомической службы с образованием межрайонных, и городских филиалов бюро, выделение информационно-аналитического центра в составе организационно-методического отдела (рис. 4.7).

Для обоснования необходимости реорганизации патологоанатомиче-ских подразделений лечебно-профилактических учреждений муниципальных районов Воронежской области и городского округа г. Воронеж в структуру

Воронежского областного патологоанатомического бюро мы проанализировали возможности существующих информационных ресурсов применяемых в практической деятельности ГУЗ «Воронежское областное патологоанато-мическое бюро». На рис. 4.8 видны автоматизированные рабочие места врачей объединенные в локальные сети на уровне отделений с комплектом про-граммых продуктов «Регистратура», «Гистология», «Аутопсия», «Иммуноги-стохимия», «Консультативный пересмотр» которые позволяют рационально использовать ограниченный кадровый ресурс, облегчают поиск необходимой регистрационной информации, оптимизируют управление ресурсами, способствуют стандартизации оформления результатов исследований, соблюдению сроков исследований и оперативному принятию управленческих решений.

Рис. 4.6. Действующая структурно-функциональная модель ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро».

Рис. 4.7. Перспективная структурно-функциональная модель ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро»

Для повышения оперативности и эффективности управления нами разработана не только организационно-административная модель управления, но и перспективная структура развития компьютерной сети ГУЗ «Воронеж-, ское областное патологоанатомическое бюро» (рис. 4.9) из которого видно, что и отделения бюро, и межрайонные филиалы городского округа г. Воронеж, а также муниципальных районов Воронежской области будут иметь выход на общий сервер с возможностью обратной связи и оказания консультативной помощи в режиме реального времени посредством телемедицины.

Рис. 4.8. Существующая компьютерная сеть ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро»

Рис. 4.9. Перспективная структура развития компьютерной сети ГУЗ «Воронежское областное патологоанатомическое бюро»

Однако прежде чем приступить к реструктуризации патологоанатомической службы в целом, должны быть определены проблемы, стоящие перед службой, решение которых должно иметь приоритетный характер (рис. 4.10). Именно этот вариант деятельности руководителя, с одной стороны позволит оптимизировать управление патологоанатомической службой, а с другой стороны повысить эффективность ее деятельности в современных условиях.

Значительную помощь при выборе оптимальных управленческих решений для обеспечения конституционных прав граждан на качественную медицинскую помощь могут оказать разработанные нами прогностические модели, с помощью которых возможно проведение имитационного эксперимента с целью проигрывания различных вариантов улучшения качества медицинской помощи на основе системного анализа летальных исходов. После формирования множества компромиссных вариантов целевых программ и прогнозирования возможных последствий возникает необходимость выбора наилучшего варианта для данной ситуации. В качестве критерия выбора может служить максимальное изменение интегрального показателя, например развития ятрогений, расхождения заключительного клинического и патоло-гоанатомического диагноза по основному заболеванию, по смертельному осложнению, предотвратимости летального исхода. На основе разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации и определены приоритетные направления концепции развития патологоанатомической службы Воронежской области.

Рис. 4.10. Модель "дерева" проблем и "дерева" целей аутопсийной деятельности патологоанатомической службы (ПАС) Воронежской области

4.3. Приоритетные направления концепции развития патологоанатомической службы Воронежской области

В результате проведенного исследования были определены приоритетные направлению развития патологоанатомической службы Воронежской области, среди которых стратегия реорганизации, ориентированная на создание государственного учреждения здравоохранения особого типа — патологоанатомического бюро, достаточная техническая оснащенность службы, интеграция современных информационных технологий в практическую деятельность, совершенствование структурно-функционального взаимодействия субъектов контроля качества медицинской помощи.

Приоритетными направлениями патологоанатомической службы (ПАС) Воронежской области являются:

1. Формирование нормативно-правового обеспечения деятельности па-> тологоанатомических подразделений, соответствующего требованиям современной системы здравоохранения, поскольку отсутствие современного правового регулирования патологоанатомической деятельности существенно искажает и нивелирует основные функции патологоанатомической службы с серьезными отрицательными последствиями для организации здравоохранения.

3. Специфика оценки качества оказания медицинской помощи в случа-. ях летальных исходов определяет самостоятельное место этой проблемы в патологоанатомической деятельности. Необходимое условие эффективности аутопсийной работы - адекватная информационная поддержка.

Важной организационной задачей является разработка и повсеместное внедрение на территории региона стандартов патологоанатомических исследований, а также системы мониторинга и анализа дефектов оказания медицинской помощи, качества лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения любой формы собственности и ведомственной принадлежности. Чрезвычайно остро стоит задача получения четких, унифицированных и строго объективизированных критериев оценки качества лечебно-диагностической работы, которые должны быть легко сопоставимыми и в равной мере удовлетворять потребности патологоанатомов, клиницистов, организаторов здравоохранения, государственную статистику, страховые медицинские организации. Оптимизированное выполнение данной задачи позволяет предполагать взаимосвязь летальности от заболеваний с одними и теми же социальными факторами и возможность целенаправленной коррекции уровня внутрибольничной летальности специальными государственными мерами, в том числе в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

Концептуальные направления оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомической службы

1. Унификация и стандартизация методологических подходов кли-нико-анатомического анализа летальных исходов субъектами патологоана-, томическрй деятельности с регистрацией всех выявленных в ходе клинико-анатомического анализа летальных исходов дефектов медицинской помощи, каждый из которых наряду с анализом расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в последующем анализировать с позиций частоты встречаемости и причинности.

2. С целью повышения эффективности аутопсийной деятельности, а. также получения органами управления здравоохранением объективных данных о качестве лечебно-диагностического процесса целесообразно поэтапное внедрение в практическую патологоанатомическую деятельность информационных технологий (стандартизированные протоколы аутопсий, стандартизированная система мониторинга дефектов оказания медицинской помощи и их причин, единый информационный банк данных ятрогений и дефектов оказания медицинской помощи на региональном уровне и др.) позволяющее объективно оценить существующие тенденции качества оказания медицинской помощи и рационально планировать комплексные мероприятия направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи и профилактику дефектов ее оказания.

3. Применение автоматизированных статистических методов контроля качества оказания медицинской помощи с поэтапным переходом от контроля к управлению качеством оказания медицинской помощи на основе прогнозирования ближайших перспективных задач здравоохранения региона, разработки мер направленных на улучшение лечебно-диагностического процесса, совершенствование поликлинической и стационарной медицинской помощи.

4. Разработка оптимальных форм и условий взаимодействия с субъектами ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи для рационального использования научно-практического потенциала патологоанатомической службы.

Таким образом, основные направления оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомической службы базируются^ на достаточной технической оснащенности, интеграции современных информационных технологий в практическую деятельность, совершенствовании структурно-функционального взаимодействия субъектов контроля качества медицинской-помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современный этап развития патологоанатомической службы в Российской Федерации сопровождается высокими показателями смертности населения и пристальным вниманием государства к усилению контроля качества оказания медицинской помощи. Одной из наиболее важных задач патологоанатомической службы является обеспечение органов управления здравоохранением более полной достоверной статистической информацией о качестве лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения путем оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе современных информационных технологий для последующего принятия адекватных и приоритетных управленческих решений, направленных на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и снижение смертности населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

В связи с этим, целью данного исследования являлась разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомического бюро на основе совершенствования клинико-анатомического анализа летальных исходов с использованием интегральных оценок и прогностического моделирования качества медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. С системных позиций проведен анализ современного состояния аутопсийной' деятельности патологоанатомического бюро и путей повышения ее эффективности на основе совершенствования методов оценки качества медицинской-помощи-с использованием современных информационных технологий.

9. Разработаны приоритетные направления развития патологоанатомической службы Воронежской области и концептуальные направления оптимизации аутопсийной деятельности патологоанатомической службы.

Библиография Борисов, Алексей Викторович, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Автандилов Г.Г. Анализ качества клинической диагностики по обобщенным данным патологоанатомической службы / Г.Г. Автандилов, B.C. Сидоров // Архив патологии. - 1977. - №3. - С. 75-77.

2. Автандилов Г.Г. Комплексная методика оценки качества клинической диагностики по результатам патологоанатомических исследований. / Г.Г. Автандилов // Архив патологии. 1989. - Т. 51, №3. - С. 77-79.

3. Автандилов Г.Г. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти в работе патологоанатома ( к дискурсии о патологоанатомической документации)/ Г.Г. Автандилов // Архив патологии. 1971. - Т 33, №8. - С. 66-71.

4. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики / Г.Г. Автандилов. -М.: РМАПО, 1998. 505 с.

5. Автандилов Г.Г. Оформление диагноза: учебное пособие / Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, JI.B. Кактурский. М.: Медицина, 2004. - 304 с.

6. Автоматизированные информационные системы в условиях многопрофильного стационара / А.П. Яковлев и др..- М., 2000.- 176 с.

7. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

8. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: справочное изд./ С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин/ под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985. - 487 с.

9. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: справочное изд./ С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин/ под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. -487 с.

10. Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных исходов (состояние, задачи, методы) / Ф.А. Айзенштейн, В.Н. Кукушкин // Архив патологии. 1993. - Т. 55, №1.-С. 68-71.

11. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах / В.И. Акопов. М.: Издательство ПРИОР, 2000. - 208 с.

12. Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи. Аккредитация и лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности: сборник науч. тр. / под ред. Стародубова В.И. Воронеж, 1998 - 269 с.

13. Актуальные и наиболее перспективные научные направления судебной медицины / В.А. Клевно и др. // Судебно-медицинская экспертиза. -2007. -Т.50, №1. С. 3-8.

14. Актуальные проблемы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин и др. // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко РАМН. 1996. - №3. - С. 13-16.

15. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О.П. Щепин и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №3. - С. 24-29.

16. Алгоритм экспертного анализа качества оказания- медицинской помощи при неблагоприятном исходе заболевания или травмы / Е.И. Несте-ренко и др. // Главврач 2006. - №3. - С. 41-51.

17. Александрова О.Ю. Методические подходы к систематизации и анализу обращений граждан по поводу неудовлетворенности медицинскойпомощью на муниципальном уровне /О.Ю.Александрова, К.Ю.Лакунин, Т.В.Тимошенкова //Здравоохранение. 2007 . - №6. - С. 46-58.

18. Александрова О.Ю. Правовая основа медицинской деятельности по оказанию качественной медицинской помощи /О.Ю.Александрова, И.Ю.Григорьев, Т.В.Тимошенкова // Здравоохранение. 2006 . - №10. - С. 117-126.

19. Анализ внезапной коронарной смерти в Воронежской области /

20. A.А. Антонова и др. // Современное состояние и перспективы развития медицины: сборник научных статей Воронеж, 2006. - Т. 1. - С.3-5.

21. Анфилатов B.C. Системный анализ в управлении: учеб. пособие /

22. B.C. Анфилатов, А.А. Емельянов, А.А. Кукушкин/ под ред. А.А. Емельянова. -М.: Финансы и статистика, 2002. 368 с.

23. Бакаев А.А. Методы организации и обработки баз знаний / А.А. Бакаев, В.И. Гриценко, Д.Н. Козлов. Киев: Наукова думка, 1993. - 412 с.

24. Балл С.В. Проблемы формирования единой системы стандартизации в здравоохранении / СЛЗ.Балл, Ю.Г.Голинский // Главврач-2006. №9. -С. 41-45.

25. Беликов Е.С. Медико-экспертная оценка ятрогений / Е.С. Беликов // Архив патологии. 1998. - №4. - С. 50-52.

26. Беллман Р. Математические модели в медицине / Р. Беллман. М.: Мир, 1987.-434 с.

27. Бойко А.Т. Здравоохранение в условиях медицинского страхования и перехода к рыночным отношениям: методические материалы для руководителей (менеджеров) медицинских учреждений, подразделений, служб./ А.Т. Бойко. СПб.: Алан, 2004.- 249 с.

28. Бойко Ю.Г. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок / Ю.Г. Бойко, Н.Ф. Силяева. -Минск: Вышэйшая школа, 1994. 107 с.

29. Боровиков В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М.: Информационно-издательский дом Филин, 1997. — 608 с.

30. Буромский И.В. Предложения по стандартизации терминологии, используемой при оценке качества оказания медицинской помощи / И.В. Буромский, Е.М. Кильдюшов // Судебно-медицинская, экспертиза. 2007. -Т.50, №3. - С. 17-20.

31. Бюллетень Санкт-Петербургского института медицинского страхования /Гл. ред. В.В. Гришин. СПб., 1998. - Вып. 4. - 240 с.

32. Валиуллина С.А. Экспертиза и управление качеством оказания медицинской помощи детскому населению: автореф. дис. канд. мед. наук / С.А. Валиуллина; Казан, гос. мед. ун-т. Казань, 1999. - 23 с.

33. Введение в ятрогенную патологию / А.В. Смольянников и др. // Архив патологии. 1988. - №5. - С. 3-11.

34. Виницкая И.М. Ненадлежащее оказание помощи больным в ото-риноларингологической практике (медико-правовой аспект проблемы): автореф. дис. . канд. мед. наук: / И.М. Виницкая; Ростов. Мед. ун-т. Ростов н/Д, 1999.-21 с.

35. Вишняков Н.И. Роль страховых медицинских организаций в повышении качества стационарной медицинской помощи / Н.И. Вишняков, М.Л. Малышев. СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. - 123 с.

36. Воробьев П:А. Использование медицины, основанной на доказательствах, и клинико-экономического анализа при разработке стандартовоказания медицинской помощи / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева // Российский семейный врач. 2003. - Т.7, №2. - С. 8-12.

37. Воскобой Э.В. Медико-демографический анализ различий в смертности городского и сельского населения Саратовской области и факторов, ее определяющих: автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.В. Воскобой; НПО Медсоцэкономинформ. М., 1997. - 22 с.

38. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL: учебное пособие /Э.А. Вуколов. М.: ФОРУМ, 2008. - 464 с.

39. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан российской федерации бесплатной медицинской помощью / А.И. Вялков // Экономика здравоохранения. 1998. -№6. - С. 5-10.

40. Вялков А.И. Организационно-методические аспекты снижения рисков в медицинской практике /А.И. Вялков, В.З. Кучеренко // Главврач.-2006. -№2.-С. 6-11.

41. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - №3. - С.3-11.

42. Галанова Г.И. Еще раз о контроле и оценке качества деятельности лечебно-профилактического учреждения / Г.И. Галанова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №4. - С. 3-5.

43. Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования: методическое пособие / под ред. В.Ф. Чавпецова и др.. -М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. -368 с.

44. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок (методические рекомендации) /В.К. Гасников. Ижевск, 1998. — 19 с.

45. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении: учебное пособие / под ред. В.Н. Савельева, В.Ф. Марты-ненко. Ижевск: Изд-во Вектор, 1997. - 169 с.

46. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС) / А.А. Генкин. СПб.: Политехника, 1999. - 191 с.

47. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ./ под ред. Н.Е. Бузинкашвили, Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999. - 318 с.

48. Глинский В.В. Статистический анализ: учебное пособие. Изд. 2-е, перераб. и доп. / В.В. Глинский, В.Г. Ионин. М.: Информационно-издательский дом Филинъ, 1998. - 264 с.

49. Голубева А.П. Методики и технология в деятельности экспертов: учимся составлять «Карту экспертной оценки случая» / А.П. Голубева // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №4. - С. 6-10.

50. Горобий В.Д. Вновь о патологоанатомическом диагнозе, сличении клинического и патологоанатомического диагнозов / В.Д. Горобий // Архив патологии. 1990. - №7. - С. 64-65.

51. Горобий В.Д. Патолого-анатомическая оценка ятрогений и качества клинической диагностики / В.Д. Горобий // Архив патологии. 2006. -№1. — С. 52-54.

52. Давыдовский И.В. Об определении понятия болезнь / И.В. Давыдовский, В.Е. Сильвестров // Архив патологии. 1966. - Т. 28, №1. - С. 3-8.

53. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций / Ю.И. Дегтярев. М.: Высшая школа, 1996. - 335 с.

54. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка / В.В. Андреев и др. // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. - №2. - С. 5-9.

55. Должанский О.В. Дефекты оказания медицинской помощи при лучевой терапии больных с онкологическими заболеваниями легких и молочных желез / О.В. Должанский // Судебно-медицинская экспертиза. 2007. -Т.50, №4. - С. 21-23.

56. Доронина JI.A. Качество госпитальной педиатрической помощи и пути его совершенствования ( по материалам Республики Татарстан): авто-реф. дис. . канд. мед. наук / JT.A. Доронина; ГОУ ВПО Нижегор. гос. мед. акад. МЗ и CP РФ. Казань, 2005. - 22 с.

57. Дуков Л.Г. Диагностика и лечение болезней органов дыхания в аспектах диагностических и лечебно-тактических ошибок / Л.Г. Дуков, А.И. Ворохов. Смоленск: Русич, 1996. - 544 с.

58. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эмануэль. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

59. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи / Евдокимов Д.В. // Здравоохранение РФ. 1993. - №8. - С. 6-8.

60. Ематлетдинова Л.Ю. Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения / Л.Ю. Ематлетдинова, Т.И. Куценко. Воронеж: изд-во ВГТУ, 1999. - 218 с.

61. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа / И.С. Енюков. М.: Финансы и статистика, 1986. - 238 с.

62. Ефимова О.М. Организация контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Владимирской области / О.М. Ефимова, Е.В. Орос // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №2. - С. 12-19.

63. Зайратьянц О.В. Анализ летальных исходов по данным патологоанатомической службы Москвы (1996-2000 гг.) /О.В. Зайратьянц // Архив патологии.- 2001. -Т.63, №4.-С. 9-13.

64. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000) / О.В. Зайратьянц. Архив патологии. Приложение. - М.: Медицина, 2002. - 64 с.

65. Зайратьянц 0:В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: методические рекомендации / О.В. Зай-ратьянц, Л.В. Кактурский, Г.Г. Автандилов. М.: МАКС-Пресс, 2003. - 45 с.

66. Зарубежный опыт учета и анализа неблагоприятных последствий лечения / Е.И. Вовк и др. // Архив патологии. 2007. - Т 69, №1. - С. 1624.

67. Зацепина С.А. Теория управления: учеб: пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, В.Н. Фролов. Воронеж: изд-во ВГУ, 1989. - 212 с.

68. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах : учеб. пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов / под ред. В.Н. Фролова: Воронеж: ВГТУ, МУВТ, 1994. 145 с.

69. Использование балльной оценки для формирования интегрального показателя состояния здоровья населения / Г.Я. Клименко и др. // Бюллетень НИИ соц. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко.- М., 2003.- С. 18-22.

70. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении / В.И. Кант. М.: Медицина, 1987. - 310 с.

71. Кисилев А.С. Методологические подходы к анализу уровней жизни и уровней заболеваемости и смертности населения по регионам страны /

72. A.С. Кисилев, Ю.В. Михайлова, М.Г. Шестаков // Проблемы управления здравоохранением. 2006. - №3. - С. 17-21.

73. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я. Клименко,

74. B.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Консилиум 2001 - №4- С. 25-28.

75. Клименко Г.Я. Некоторые проблемы финансирования здравоохранения в РФ / Г.Я. Клименко, Н.С. Мамонова // Современные технологии в здравоохранении и медицине: сб. науч. тр. Воронеж: Городской клинический кожно-венерологический диспансер, 2000. - С. 30-31.

76. Коваленко В.Л. Частота расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов как индикатор качества оказания медицинской помощи / В.Л. Коваленко, В.Н. Кокшаров // Архив патологии.2007. -Т.69, №1. С. 13-16.

77. Комаров Н.В. Организация и оценка качества неотложной хирургической помощи жителям сельской местности на этапах медицинского обслуживания в современных условиях : автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.В. Комаров; Рязан. мед. ун-т. Рязань, 2002. - 36 с.

78. Константинов Г.С. Патологоанатомические критерии качества клинической диагностики / Г.С. Константинов // Архив патологии. 2001. -Т.63, №4.-С. 48-51.

79. Кореневский Н.А. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем / Н.А. Кореневский. Курск: Изд-во КГТУ, 1996. -116 с.

80. Корюкин В.Г. Медицинское страхование в Японии / В.Г. Корюкин, В.Ю. Семенов // Здравоохранение РФ. 1993. - №10. - С. 26-27.

81. Кравченко Н.А. Научное обоснование методологии прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность) / Н.А. Кравченко, И.В. Поляков. М.: Фирма Айс, 1998. - 392 с.

82. Кривоногов П.А. Совершенствование системы управления качеством и эффективностью медицинской помощи в военном многопрофильном стационаре: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.А. Кривоногов; Амурская гос. мед. акад.- Хабаровск, 2005. 23 с.

83. Кузнецов Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза. Книга практического врача / Л.Е. Кузнецов / под редакцией Г.Н. Назарова. М., 2002. -640 с.

84. Кузнецов П.П. Некоторые аспекты дальнейшего развития системы ОМС в Москве / П.П. Кузнецов, Н.П. Челидзе // Экономика здравоохранения. -1997.-№8/9.-С. 36-41.

85. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа / С.И. Кузнецов. Воронеж: ВГУ, 1997. - 112 с.

86. Кучеренко В.З. Мониторинг, в системе управления специализированной помощью / В.З. Кучеренко, Ю.Д. Анощенко // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994 - №5. - С.30-36.

87. Лагоша Б.А. Основы системного анализа / Б.А. Лагоша, А.А. Емельянов. -М.: Изд-во МЭСИ, 1998. 106 с.

88. Лебедев Н.В. Организация клинико-экспертной работы в областной клинической больнице / Н.В. Лебедев, Н.И. Кочукова // День науки: материалы 12 обл. науч. практ. конф., 25-26 апр. 2000 г. - Липецк, 2000. - 4.1. -С. 8-9.

89. Леденева О.А. Опыт анализа клинико-анатомических расхождений диагнозов по данным патологоанатомических вскрытий в больнице им. С.П. Боткина // Архив патологии. 1988. - №4. - С. 66-72.

90. Летальность на дому / В.А. Петрашевич и др. // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко РАМН. 1996. - №4. - С. 3439.

91. Летальный исход из-за отсутствия своевременного лечения / А.А.Старченко и др. // Здравоохранение. 2007. - №1. - С.71-83.

92. Летальный исход по причине ненадлежащего наблюдения в блоке интенсивной терапии / А.А.Старченко и др. // Здравоохранение. 2006. -№12. - С.69-73.

93. Линденбратен А.Л. О качестве медицинской помощи / А.Л. Лин-денбратен // Медицинская помощь. 2005. - №4. - С.3-9.

94. Линденбратен А.Л. Современные очерки об общественном здоровье и здравоохранении / А.Л. Линденбратен/ под ред.О.П. Щепина. М., 2005. - 84 с.

95. Лопатенков Г.А. Медицинское страхование и платные услуги / Г.А. Лопатенков. СПб.: БХВ-Петербург, 2005. - 160 с.

96. Львович И.Я. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / И.Я. Львович, С.Л. Ченцова, О.Н. Чопоров // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всерос. конф.-Воронеж: ВГТУ, 2002. С. 129-130.

97. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем : учеб. пособие. / Я.Е. Львович, М.В. Фролов/ под ред. В.Н. Фролова. -Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994. 344 с.

98. Медик В.А. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие / В.А. Медик, М.С. Токмачев. М.: Финансы и статистика, 2007. - 800 с.

99. Медик В.А. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения / В.А. Медик, М.С. Токмачев. М.: ОАО Медицина, 2006. - 528 с.

100. Методология измерения и оценки качества медицинской помощи: международный опыт / В.З. Кучеренко и др. // Экономика здравоохранения. -2005.-№10.-С. 5-18.

101. Милованов А.П. Патолого-анатомический анализ причин материнских смертей / А.П. Милованов. Архив патологии. Приложение. - М.: Медицина, 2003. — 76 с.

102. Мишнев О.Д. Коллегиальный анализ качества медицинской помощи на основании материалов патологоанатомических вскрытий / О.Д. Мишнев // Заместитель главного врача. 2006. - №4. — С. 115-127.

103. Могучая О.В. Пути оптимизации эффективности и качества нейрохирургической помощи: автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.В. Могучая ; С.-петерб. Мед. акад.- СПб., 1998. 39 с.

104. Моделирование в управлении здравоохранением / под ред. С.А. Гаспаряна. М.: 2-й МОЛГМИ, 1990. - 317 с.

105. Назаренко Б.А. Управление многопрофильным стационаром на основе моделирования и компьютеризации организационной и лечебно-диагностической деятельности: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.А. Назаренко; Воронеж, мед. акад.- Воронеж, 1998.-33 с.

106. Независимая патолого-анатомическая экспертиза: содержание, понятия, организационные аспекты проведения /М.А. Пальцев и др. // Архив патологии. 2007. -Т.69, №1.-С. 10-13.

107. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов / Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М.: МЕДпресс-информ, 2003. -528 с.

108. Обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации 10 лет (1993-2003 гг.): справочно-аналитический материал. - М.: Федеральный фонд ОМС, 2003. - 288 с.

109. Опыт независимой профессиональной экспертизы качества хирургической помощи в Санкт-Петербурге / А.В. Кочетков и др. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №2. - С. 4-11.

110. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов и др.. Воронеж, 2003. - 113 с.

111. Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов/Р.У. Хабриев и др. //Главврач.-2006. №7. - С. 49-53.

112. Ошибки в дерматологии: руководство для врачей / O.K. Шапошников и др.. Д.: Медицина, 1987. - 208 с.

113. Ошибки в клинической онкологии: руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 2001. - 544 с.

114. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: руководство для врачей / под ред. Шевченко Ю.Л. СПб.: ПитерКом, 1999. - 320 с.

115. Пальцев М.А. Стандарты патолого-анатомических исследований и услуг- новая нормативная база патолого-анатомической службы / М.А. Пальцев, JI.B. Кактурский, О.В. Зайратьянц // Архив патологии. 2007. - Т.69, №1. - С. 3-9.

116. Пашинян А.Г. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания дерматовенерологической помощи / А.Г. Пашинян // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. - №4. - С. 24-26.

117. Пашинян А.Г. Медико-правовые основы взаимоотношения врача и пациента при оказании медицинской помощи / А.Г. Пашинян, Г.А. Пашинян // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №10. - С. 45-48.

118. Пашинян Г.А. 7 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (к анализу ошибок при несоблюдении стандартов диагностики и лечения) / Г.А. Пашинян, В.В. Жаров, П.О. Ромодановский // Судебно-медицинская экспертиза. — 2001. №1. - С. 44-46.

119. Пашинян Г.А. Экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи / Г.А. Пашинян, В.В. Зайцев, А.Г. Пашинян // Заместитель главного врача. — 2006. — №3. С. 96-100.

120. Пенкин В.Н. Вопросы организации и управления в здравоохранении на региональном уровне: справочно-информ. материалы для организаторов здравоохранения / В.Н. Пенкин, Г.А. Скрыпченко. Воронеж, 1997. - 57 с.

121. Петленко В.П. Методологические вопросы диагностики патомор-фологических процессов / В.П. Петленко, А.И. Струков, O.K. Хмельницкий // Архив патологии. 1988. - №4. - С. 3-11.

122. Петухова В.В. Научное обоснование управления системой обязательного медицинского страхования на региональном уровне: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Петухова; СПб. Мед. акад. СПб., 1998. - 20 с.

123. Плаксин В.О. Судебно-медицинская экспертиза в связи с профессиональными правонарушениями врачей-педиатров / В.О. Плаксин, В.А. Та-болин, Э.Н. Ростошинский // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. - №2. -С. 3-5.

124. Полубенцева Е.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи / Е.И. Полу бенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И. Сайткулов // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №9. - С. 25-50.

125. Попова Т.Г. Критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах стоматологического лечения / Т.Г. Попова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2007. - №8. - С. 18-24.

126. Послание президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному собранию Российской Федерации (10 мая 2006 года) // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №6. - С. 5-14.

127. Приказ главного управления здравоохранения и ТФОМСа от 15.02.2002г. №71/47 .Об изменении приказа комитета по здравоохранению администрации Воронежской области и территориального ФОМСа от 27.01.1997г. №12/19.

128. Приказ комитета по здравоохранению администрации Воронежской области и территориального фонда обязательного медицинского страхования от 27 января 1997 г. №12/19.

129. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 26 октября 1996 года .О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации.

130. Приказ Министерства здравоохранения СССР №375 от 4 апреля 1983 года «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической-службы в стране».

131. Прикладной статистический анализ данных / С.В. Алексахин и др. ./ под ред. Криницина В.В. М.: Издательство ПРИОР, 1998. - 543 с.

132. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях / под ред. Клименко Г.Я. Воронеж, 1999. - 263 с.

133. Проблемы стандартизации медицинской деятельности /А.А.Старченко и др. // Здравоохранение. 2007. - №2. - С.49-51.

134. Программа «Управление качеством медицинской помощи» в Ульяновской областной клинической больнице в 2007 году / Т.А. Губарева и др.// Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. - №10. - С. 33-42.

135. Проект концепции создания и развития системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007-2008 годы и на период до 2010 года /В.Ф. Чавпевцов и др. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2007. - №4. - С. 19-25.

136. Пугач С.К. Клинико-социальная оценка неблагоприятных исходов инфекционных заболеваний у детей раннего возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.К. Пугач; СПб. ин-т усов, врачей. СПб., 1992. - 21 с.

137. Рабец A.M. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью / A.M. Рабец. М.: ФФОМС, 1998. - 296 с.

138. Рапопорт Я.Л. Некоторые вопросы танатологии по материалам сердечно-сосудистой хирургии / Я.Л. Рапопорт // Архив патологии. 1966. -Т. 28, №2. -С. 3-12.

139. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача: пер. с англ / Р. Ригельман. М.: Практика, 1994. - 208 с.

140. Ричард Н. Мак-Гарви. Снижение смертности от пневмонии и повышение качества работы муниципальной больницы / Ричард Н. Мак-Гарви, Джон Дж.-Харпер // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. -2006.-№5.-С. 56-63.

141. Рыбакова М.Г. Структура и организация работы патологоанатомической службы Санкт-Петербурга (взрослая сеть) / М.Г. Рыбакова, Г.Б. Ковальский, В.А. Гратынь//Архив патологии. 2003. - Т.65, №2. - С. 3-5.

142. Рыков В.А. Медико-страховая классификация ятрогенной патологии и некоторые подходы к ее оценке / В.А. Рыков, JI.H. Крипальский, Б.П. Даровский // Архив патологии. 1997. - №2. - С. 66-68.

143. Савельева Е.Н. Управление качеством медицинской помощи (зарубежный и отечественный опыт) / Е.Н. Савельева // Российский медицинский журнал. -2003. -№3. С.8-11.

144. Саркисов Д.С. О диагнозе / Д.С. Саркисов // Архив патологии. -1990. №7. - С. 65-69.

145. Саркисов Д.С. Патологическая анатомия в период перестройки здравоохранения и медицинской науки / Д.С. Саркисов // Архив патологии. -1988. Т. L, №10.-С. 3-13.

146. Севастьянов А.В. Диагностика и хирургическая тактика при ятро-генных инородных телах сердечно-сосудистой системы: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Севастьянов; Новосиб. НИИ патологии кровообращения. Новосибирск, 2000. - 19 с.

147. Сергеев Ю.Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи / ЮД. Сергеев, С.В. Ерофеев. М.; Иваново, 2000. - 288 с.

148. Серегина И.Ф. Информационные методы и средства повышения доступности и качества медицинской помощи / И.Ф. Серегина // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2007. - №8. - С. 4-7.

149. Серегина И.Ф. Об экспертизе в медицинской деятельности / И.Ф. Серегина // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2006. -№10.-С. 4-7.

150. Соколовский B.C. Клиническая анестезиология-реанимация в условиях медицинского страхования: автореф. дис. . д-ра мед. наук / B.C. Соколовский; Новосибир. НИИ кровообращения. Новосибирск, 1998. - 37 с.

151. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: учебное руководство / под ред.Ю.П. Лисицина. Казань: НПО Медикосер-вис, 1998.-697 с.

152. Справочник на клинико-экспертной работе: сб. норматив, материалов. М.: Гранть, 1998. - 743 с.

153. Старовойтова И.М. Основные этапы формирования нормативной правовой базы по контролю качества медицинской помощи (1991-2005 гг.) / И.М. Старовойтова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. -2007.-№6.-С. 4-12.

154. Старовойтова И.М. Формирование нормативной базы контроля качества медицинской помощи /И.М. Старовойтова // Заместитель главного врача. 2006. -№1.-С. 96-102.

155. Стародубов В.И. Введение медицинского страхования в России. / В.И. Стародубов // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко РАМН. 1993. -№1. - С. 5-11.

156. Столяр В.Л. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / В.Л, Столяр, А.Л. Москвичев, Д.К. Винокуров // Анналы хирургии 1997 - №2. - С. 29-34.

157. Судебно-медицинские акушерско-гинекологические экспертизы по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников / О.А. Дмитриева и др. // Судебно-медицинская экспертиза. -2007. Т.50, №4. - С. 24-27.

158. Тимофеев И.В. Патология лечения (руководство для врачей) / И. В. Тимофеев/ Гл. ред. Шанин Ю.Н. СПб.: Север-Запад, 1999. - 656 с.

159. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода систематического подхода к оценке качества медицинской помощи/ И.А.Тогунов // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1998.-№3. -С. 45-47.

160. Томилин В.В. Руководство по судебной медицине / В.В. Томилин, Г.А. Пашинян. М.:Медицина, 2001. - 576 с.

161. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере /Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров; под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995.-384 с.

162. Удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской системой — важный критерий в менеджменте медицинской помощи / А.А. Старченко и др.// Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. -2007.-№8.-С. 12-17.

163. Уйба В.В. Методологические основы управления качеством медицинской помощи в сети лечебно-профилактический учреждений специализированного государственного здравоохранения /В.В. Уйба // Проблемы управления здравоохранением. 2005. - №5. - С. 24-37.

164. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие / О.В. Родионов и др./ под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича. -Воронеж: ВГУ, 2002. 342 с.

165. Уроки судебного процесса над трансплантологами с точки зрения менеджмента качества медицинской помощи / А.А. Старченко и др. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. 2007. - №9. - С. 18-22.

166. Федоров В.В. Эксперт качества медицинской помощи и его роль в системе современного здравоохранения / В.В. Федоров, В.Ю. Привалова // Здравоохранение РФ. 1995. - №1. - С. 12-15.

167. Френкель Г.Н. Хирургические и неврологические маски острых терапевтических заболеваний (клинико-патологоанатомические параллели) / Г.Н. Френкель/ под ред. Л.Б. Лазебника. -М.: Т.ц. Сфера, 1997. 56 с.

168. Фурменко Г.И. Анализ статистических данных по смертности населения Воронежской области от болезней системы' кровообращения / Г.И. Фурменко // Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов: сб. науч. тр. Воронеж, 1992. - С.38-40.

169. Хабриев Р.У. Контроль и надзор неотьемлимые элементы обеспечения доступности и качества медицинской помощи / Р.У. Хабриев, И.Ф. Серегина // Здравоохранение. - 2006. - №12. - С.14-18.

170. Хазанов А.Т. О структуре патологоанатомического диагноза / А.Т. Хазанов, И.А. Чалисов // Архив патологии. 1990. - №7. - С. 62-64.

171. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник /А.А. Халафян. М.: ООО Бином-Пресс, 2008. - 512 с.

172. Хальфин Р.А. Основные положения приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения России на 2006-2007 годы /Р.А. Хальфин // Главврач.- 2006. №2. - С. 4-5.

173. Чопоров О.Н. Базы и банки данных: учеб. пособие /О.Н. Чопоров, О.В. Бухонова. Воронеж: ВГТУ, 2000. - 146 с.

174. Чучуева Н.Г. Анализ причин неудач функциональной эндоскопической риносинусохирургии: автореф. дис. . канд. мед. наук /Н.Г. Чучуева; Рос. мед. акад. последиплом. образования. М., 2002. - 25 с.

175. Шантуров А.Г. Ятрогенная патология в клинической медицине и ее предупреждение / А.Г. Шантуров; Иркутский гос. мед. ун-т.- Иркутск, 1995.-356 с.

176. Шеврыгин Б.В. Врачебная тайна. Врачебные ошибки. Опасности и осложнения в оториноларингологии и смежных специальностях /Б.В. Шев-рыгин, Б.И. Керчев, Е.Н. Демина . М.: Янус- К, 2000. - 44 с.

177. Шевский В.И. Оплата медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области / В.И. Шевский. -Самара: Перспектива, 2001. 76 с.

178. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1987. - 413 с.

179. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н. Шиган. -М.: ЦОЛИУВ, 1982.-415 с.

180. Шмурун Р.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке / Р.И. Шмурун // Архив патологии. 1988. - Т. L, №10. - С. 78-81.

181. Шмурун Р.И. О работе патологоанатомического отделения в условиях объединенного района / Р.И. Шмурун // Архив патологии. 1966. - Т. 28, №1.-С. 71-74.

182. Шмурун Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома /Р.И. Шмурун // Клиническая медицина. 1995. - №5. - С. 79-81.

183. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: попытка новой правовой терминологии / А.А. Старченко и др. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. -2007.-№6.-С. 15-22.

184. Экспертное заключение: своевременность и адекватность этио-тропной терапии основные показатели качества оказанной медицинской помощи / А.А. Старченко и др. // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. - 2007. - №5 - С. 29-43.

185. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

186. Юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи /О.А.Александрова и др. // Здравоохранение. 2006. - №9. - С.147-155.

187. Юридические основы деятельности врача. Медицинское право." учебное пособие в схемах и определениях / под ред. Ю.Д. Сергеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 258 с.

188. Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение / В.К. Юрьев, Г.И. Куценко. СПб., 2000. - 914 с.

189. Bervik D.M. Controlling variation in health care: a consultation from Walter Shewhart/D.M. Bervik//Med. Care.- 1991.-Vol. 29.-P. 1212-1225.

190. Berwik D.M. Quality management in the NHS: the doctor's role III D.M.Bervik/ BMJ.- 1992.-Vol. 304.-P. 235-239.

191. Blumenthal D. The role of physicians in the future of quality management/D. Blumenthal// N. Engl. J. Med.- 1996.-Vol. 33, N. 17.-P. 1328-1331.

192. Blumenthal D.Improving clinical practice: total quality management and the physician/ D. Blumenthal.- San Francisco: Jossey Bass, 1995.

193. Boscarino J.A. Inaccurate data on the quality of care may do more harm than good an alternative approach is required/ J.A. Boscarino // Am. J. Med. Q — 1997—Vol. 12.-P. 196-200.

194. Causal or casual? The role of causality assessment in pharmacovigi-lance / R.H.B. Meyboom et al.// Drug Saf- 1997.- Vol. 17.- P.374-389.

195. Chassin M.R. The urgent need to improve health care quality/ M.R. Chassin//JAMA.- 1998.-Vol. 280.-P. 1000-1005.

196. Delahaye F.A critical appraisal of the quality of the management of infective endocarditis/ F. Delahaye // JACC.- 1999.- Vol. 33.- P. 788-793.

197. Edwards I.R., Quality criteria for early signals of possible adverse drug reactions / I.R. Edwards // Lancet.- 1990.- Vol. 336. P.156-158.

198. Ehrlich R.H.The 1997 index of hospital quality/ R.H. Ehrlich . -Chicago, 1997.

199. Esmanuel E.J. Four models of the physician-patient relationship/ E.J. Esmanuel // JAMA.- 1992.- Vol. 267.- P. 2221-2226.

200. Girard M. Testing the methods of assessment for adverse drug reactions/ M. Girard // Adv. Drug React. At Pois. Rev. 1984.- Vol.4.- P.237-244.

201. Green J. In search of America's best hospitals the promise and reality of quality assessment / J. Green // JAMA.- 1997.- Vol. 277,- P. 1152-1155.

202. Johnson J.M. Reasonable possibility: causality and postmarketing surveillance/ J.M. Johnson // Drug. Inf.J.- 1992.- Vol.26.- P.553-558.

203. Laffelo G.The case for using industrial quality management science in health care organization/ G. Laffelo // JAMA.- 1989.- Vol. 262.- P. 2869-2873.

204. Linctat K.L., Naraujo C.A., Comparison of the Bayesian approach and a simple algorithm for assessment of adverse drug events / K. L. Linctat // Clin. Pharmacol. Ther.- 1995,- Vol.58.- P.692-698.

205. Naraujo C.A. A method for estimating the probability of adverse drug reactions / C.A. Naraujo // Clin. Pharmacol. Ther. 1981.- Vol.30.- P.239-245.

206. Nobrega F.T. Quality assessment in hypertension: analisis of process, and outcome methods / F.T. Nobrega // N. Ehgl. J. Med- 1977.- Vol. 296.-P. 145-148.

207. Roberts W.C. The best hospitals in the USA for heart disease 1997/ W.C. Roberts //Am. J. Cardiol.- 1997.-Vol. 80.-P. 1258-1259.

208. Rosenthal G.E.The annual guide to «America's best hospitals»: evidence of influence among health care leaders / G.E. Rosenthal // J. Gen. Intern. Med.- 1996.-Vol. 11-P. 366-369.

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00