автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Экологическая морфология пренатального стресса у человека на Европейском Севере

г-

На правах рукописи

КОВРОВ Константин Николаевич

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ МОРФОЛОГИЯ ПРЕНАТАЛЫЮГО СТРЕССА У ЧЕЛОВЕКА НА ЕВРОПЕЙСКОМ СЕВЕРЕ

05.26.02 - безопасность, защита, спасении и жизнеобеспечение населения в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АРХАНГЕЛЬСК - 1997

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ :

доктор медицинских наук, профессор С.Г.СУХАНОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор биологических наук, профессор В.А.БАРАШКОВ

кандидат медицинских наук, доцент Ю.В.АГАФОНОВ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Защита диссертации состоится

Российская медицинская академия последипломного образования

25"

апреля 1997 г. в

п

часов на заседание

диссертационного совета Д 084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу : 163061, г.Архангельск, пр.Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан /3 марта 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.Е.ДЕРЯГИНА

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

В последние годы во многих регионах страны, включая Архангельск™ область. :к:гадьгваются неблагоприятные медико-демографические тенденции (Р.В.Банникона, 991; П.Х.Зандфудим, 1997). Это диктует настоятельную необходимость проведения дальнейших исследований , дающих возможность улучшить охрану здоровья матери и ¡еиепка.

В литературе последних лег (Н.А.Агаджанян с соавт., 1994) обсуждаются пробле-ш ''репродуктивного риска" и обусловленных им "репродуктивных потерь" О.Г.Фролова, Т.Н.Пугачева; 1994). Состояние репродуктивной системы при этом ока-ывается в достоверной зависимости от внешней среды (С.Я.\УетЬег§ е.а1., 1994; *.Н.Вгопбоп, 1995; W.S.Moos, W.Randall, 1995;О.Ва85о е. а1„ 1995).

Вероятность репродуктивных потерь повышается у женщин, проживающих и работающих в экологически неблагоприятных условиях. Некоторыми авторами спсци-лыю подчеркивается особая уязвимость к сргдовым воздействиям беременных женщин I деюи (Р.С.Пташскас, Ю.Р.Лташекас; 1992). Подтверждением негативного влияния трсссорных факторов среды на репродуктивную систему женщин служат данные ра->от. выполненных в различных регионах Крайнего Севера (Н.В.Шварева, Л.В.Ткачев, 983; Э.Е.Шуберт, 1988; Г.А.Скосырева с соавт., 19%; З.Д.Губкина, 1992; И.Л.Рогозин с оавг., 1995).

Выявленные тенденции демографических показателей вплотную смыкаются с ис-дедованиями функциональной системы "мать-нлацеша-плод". По мнению ».К.Айламазяна (1990), влияние экологических факторов на течение гестационного ериода перспективно рассматривать с точки зрения учения об адаптации. Разви-аюшийся в "некомфортных" условиях плод вовлекается в реакции на неблагоприятные редовые воздействия. В стрессорных реакциях плода участвуют его гомеостатические истемы. в первую очередь - эндокринная и иммунная, которые дифференцируются с четом повышенных метаболических запросов других апатомо-физиологических си-тем. В этой связи с позиции "эндоэкологии человека" (М.П.Захарченко, 1995) оказы-аются очень важными критерии пренатального стресса и их прогностическая зпачи-юсть для постнатального развития ребенка.

Цель исследования: обоснование концепции пренатального стресса че-овека, базирующейся на клинико-морфологическом материале, полученном в эколо-ически неблагоприятных условиях Европейского Севера.

Задачи исследования:

- изучение региональных сдвигов структуры перинатальной и детской смертности;

- исследование факторов риска развития перинатальной патологии при благоприятном и патологическом течении беременности;

- разработка морфо-фупкциональных критериев пренатального стресса, оценка их информативности и прогностической значимости при математическом моделировании исследуемых процессов;

- анализ внутри- и межсистемных, взаимосвязей факторов пренатального риска с экологически обусловленной патологией плодов, новорожденных и детей первого года жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. У плодов с высоким риском развития перинатальной патологии развивается стрессорная реакция, в которую вовлекаются звенья эндокринно-иммунного комплекса.

2. Наиболее чувствительными к факторам пренатального стресса являются ви-лочховая железа и надпочечники, что сочетается с нарушениями темпов структурно-функционального становления этих органов.

3. В регионах с наблагоприятными экологическими условиями схема расчета риска развития перинатальной патологии нуждается в коррекции по разделу социально-биологических факторов. Она должна быть дополнена параметрами, характеризующими основные геотехнические среды обитания.

Научная новизна.

Новизна работы определяется отсутствием специальных исследований, посвященных клинико-морфологическому моделированию пренатального стресса человека в рамках целостной концепции "репродуктивного риска" .

Впервые проведено сравнение временных тенденций сдвигов структуры факторов риска развития перинатальной патологии, перинатальной и детской смертности с учетом ухудшения медико-социальной ситуации в регионе наблюдения.

Выявлены и математически обоснованы морфо-функциональные критерии фе-тального стресса, построена факторная модель взаимодействия звеньев системы "мать-плод" с учетом стадии онтогенеза и структуры стрессирующих факторов.

Научно - практическая значимость.

Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" (1996-1998) и имеет номер государственной регистрации 01960012145. Фактический материал рабогы может оказаться полезным для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий акушером, лсонатологов и педиатров, оказывающих врачебную помощь беременным женщинам, новорожденным и грудным детям из группы риска развития перинатальной патологии.

Разработанные морфо-фунтециональные критерии ггренатального стресса могут применяться для мониторинга и прогностической оценки экопатологии человека.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе по курсам нормальной и патологической анатомии, гистологии и эмбриологии, гигиены и медицинской экологии, акушерства и гинекологии, перинатологии и неонатологии, педиатрии.

Внедрение результатов исследования.

Совместно с сотрудниками НИИ морфологии человека РАМН разработаны и внедрены в практическую работу детских врачей-патологоанатомов Российской Федерации методические рекомендации "Органо-и гистиометричеекие нормативы развития фетопяацентарного комплекса" (уровень внедрения - межрегиональный; базовое учреждение проведения внедрения - Республиканская детская клиническая больница, г. Москва).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека и патологической анатомии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены :

-на совместном заседании президиума РАМ Л, Санкт-Петербургского бюро РАМН и Архангельского объединенного научного центра. 52-й итоговой научной сессии ЛГМА (Архангельск, 1994);

- на научно-практической конференции врачей-патологоанатомов Архангельской области (Архангельск, 1996);

- на 54-й итоговой научной сессии АГМА, посвященной 30-летию создания первой в стране Проблемной лаборатории по изучению адаптации человека к условиям Севера (Архангельск, 1996);

- на научно-практической конференции "Факторы малой интенсивности - экология Европейского Севера" (Архангельск, 1996);

- на расширенном заседании комиссии АГМА по медико-биологическим проблемам Севера (Архангельск, 1997);

- на заседании общества врачей-неонатологов (Архангельск, 1997).

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 22 рисунками. Библиография включает 122 отечественные и зарубежные публикации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на клиническом и аутопсийном материале, собранном в течение 1981-1996 гг. в медицинском архиве и централизованном патологоанатомическом отделении областной клинической больницы и городской больницы N 7 г. Архангельска. Всего изучено 3036 протоколов вскрытия плодов, новорожденных и детей, до 14 лет; 448 историй родов и историй развития новорожденного; а также 63 аутопсии плодов, новорожденных и детей первого года жизни. Все беременные женщины и их -дети проживали в различных районах Архангельской области или в областном центре.

Распределение материала аутопсий по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение аутопсийного материала по возрасту и полу

№п/п Возрастные группы Пол Всего

муж. жен.

I Мертворожденные 4 8 12

2 Новорожденные (до 1 мес) Из них - умершие на пер- 19 9 28

вой неделе внеутробной 12 9 21

жизни

3 Дети первого года жизни (1-12 мес.) 15 8 23

Итого: 38 25 63

Причинами смерти плодов и новорожденных на первой неделе внеутробной жизни были отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии. Новорожденные, пережившие перинатальный период, и деги первого года жизни умирали от острых инфекций органов дыхания (пневмоний), врожденных пороков развития одной или нескольких систем и синдрома внезапной детской смерти.

Для изучения межсистемных взаимоотношений в эндокринно-иммунном комплексе умерших материал разделен на группы в зависимости от : 1) длительности noci-натальной жизни; 2) способа родоразрешения; 3) суммы пренаталыюго риска в баллах.

В группе детей старше 1 месяца материал был разбит на три группы в соответствии с правилами определения этапов исследования при расчете схемы эксперимента (Г.А.Добровольский, ¡984) : 1) 1-3 мес. (7 случаев), 2) 3-5,5 мес. (6 случаев), 3) 5,5-12 нес. (10 случаев).

В большинстве секционных случаев при наличии медицинской документации Зыли проанализированы истории родов и истории развития новорожденных. Для реше-шя проблемы количественной оценки выраженности "пренатального стресса" J.L.Ward. 1972) в каждом таком случае была определена степень риска перинатальной татологии. При этом использовалась схема оценки пренатальных факторов риска в 5аллах, разработанная О.Г.Фроловой и Г.И.Николаевой (Е.М.Вихляева с соавг., 1992). 1спользование схемы позволяет максимально "сжать" информацию о течении бере-ленности и получить интегральный критерий, характеризующий особенности функционирования системы "мать-плацента-плод" в каждом конкретном случае.

Одновременно с использованием оценки пренатальных факторов риска было «учено 400 случайным образом отобранных историй родов и развития новорожденных из родильного отделения областной клинической больницы : 200 историй - за те ке годы (1989-1992 гг.), в течение которых собттрался секционный материал, и еще 200 1сторий (.гтя выявления временных тенденций) - за 1996 год.

Морфологическое исследование а у т о а с и й н о г о мате-I и а л а.

Для нахождения морфо-функциональных эквивалентов фетального стресса в эн-(окринно-иммунном комплексе изучались тимус, щитовидная железа и надпочечники. Теречисленные объекты являются традиционными в исследованиях по перинатальной ндокринологии (Н.В.Кобозева, Ю.А.Гуркин, 1986; С.Г.Суханов, 1993).

После определения абсолютной и относительной массы эндокринных желез ку-очки их, взятые для микроскопического исследования, фиксировали в 10% растворе

нейтрального формалина и заливали в парафин по общепринятой схеме. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Наряду с обзорной микроскопией в работе широко применялись обладающие высокой информативностью морфометриче-ские методы исследования (Г.Г.Автандилов, 1990). С помощью набора окулярных тест-систем и винтового окуляр-микрометра МОВ-15 в эндокринных железах регистрировались следующие гистио- и цкгокариометрические показатели :

1. Щитовидная железа - удельная плотность коллоида, тиреоцитов, десквамиро-ванного эпителия, стромы и сосудов; диаметр фолликулов; объем ядер тиреоцитов. Для оценки функционального состояния этой железы применяли полуколичественные визуальные критерии, рекомендованные О.К.Хмельницким и В.Л.Быковым (1980).

2. Надпочечники - удельная плотность коркового и мозгового вещества; ширина и соотношение дефинитивной и провизорной коры, а внутри дефинитивной коры -ширина клубочковой и пучково- сетчатой зон; объем ядер адренокортикоцитов в различных зонах коры.

3. Вилочковая железа - толщина междольковых соединительнотканных септ, ширина коры, диаметр и объем телец Гассаля, размеры ядер эпителиоцитов тимических телец; вычислялся условный коэффициент трансформации тимуса по формуле (О.В.Зайратьянц, 1988).

Полученные данные сравнивались со среднеширотными стандартами и результатами ранее выполненных исследований в этой области (Schulz e.al., 1962; J.Buster, 1980; R.Brown, 1986; А.П.Милованов с соавт., 1996).

Статистическая обработка материала.

Для трактовки получаемых фактических данных вариационные ряды изученных морфологических показателей обрабатывались на ЭВМ методами параметрической и непараметрической статистики. В их числе - расчет параметров вариационного ряда, однофакторный дисперсионный и корреляционный анализ, многофакторный анализ по способу главных компонент с использованием пакета прикладных программ "STATGRAPHICS", версия 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Анализ перинатальной смертности за период с 1981 по 1995 гг. по родильным домам г. Архангельска показал достоверное (Р < 0,01) нарастание удельного веса врожденных аномалий по пятилетиям (9,0% - 13,2% - 18,0%) с соответствующим уменьшением доли отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде. В последнее пятилетие в этой возрастной группе было зарегистрировано 3 случая новообразований

В

(врожденные лимфангиомы), что, по мнению Р.С.Птатекаса и др. (1992), патогномо-нично для экопатологии человека.

Статистически значимая (Р < 0,01) тенденция роста удельного веса врожденных пороков развития имеет место и в структуре детской смертности : 19,8% - 27,4% -31,2%. Кроме того, в структуре детской смертности статистически достоверно (Р < 0,05 при сравнении первого и третьего пятилетий) возрастает доля новообразований (с 7,3% до 10,8%).

Рост вклада врожденных аномалий и новообразований в структуру перинатальной и детской смертности на фоне общего снижения числа рождений и уменьшения количества повторных родов отражает, на наш взгляд, "цену адаптации" популяции за ухудшившиеся условия жизни.

При этом мы не абсолютизируем влияние среды как первопричины всех врожденных аномалий. Известно мнение Г.ИЛазюка с соавт. (1991) о том, что на долю внешней среды приходится не более 5-6% всех пороков, тогда как более 30% аномалий мультифакториальны и не ясны по своей этиологии. С другой стороны, с позиции "ухудшения качества жизни" в рамках многоуровневой системы "мать-плацента-плод" цифра о 5-6% вкладе нуждается в безусловной коррекции именно за счет категории неясных и мулътифакториальных пороков.

Вторая часть работы с архивными медицинскими документами заключалась в изучении 400 случайным образом отобранных историй родов из родильного дома областной клинической больницы. В каждом случае был определен риск развития перинатальной патологии в баллах по схеме О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой. Согласно этой схеме степень премиального риска может быть низкой (до 4 баллов), средней (5-9 баллов) и высокой (10 баллов и более). Результаты распределения беременных по группам риска представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение беременных женщин (%) по группам риска развития перинатальной патологии

Группы риска перинатальной патологии О.Г.Фролова с соавг. (1983) Собственные данные

1989-92 гг. 1996 г.

Низкий риск 45,0 23,0* 5,5

Средний риск 28,6 33,0 22,5

Высокий риск 26,4 44,0 72,0*

* Межгрупповые различия по собственным данным статистически достоверны

(Р < 0,01).

Сопоставление собственных данных с цитируемым первоисточником показало существенные различия в распределении групп беременных женщин, подтвердив вышеуказанные тенденции изменения репродуктивного здоровья женщин-северянок. Подтверждением негативной тенденции в распределении беременных по группам риска может служить и такой показатель как среднее количество баллов, приходящееся на один случай: в 1989-1992 гг. он был равен 10,4; а в 1996 г. - 15,2.

В схеме расчета степени риска предусмотрено 5 градаций: социально-биологические факторы, акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология, осложнения беременности и оценка состояния плода. По нашим данным, в учитываемом временном отрезке максимальный вклад в сумму риска внесла градация "оценка состояния плода" (37,6 - 38,8%), что подтверждает актуальность иссследова-ния морфо-функционалыюго статуса фетальных гомеостатических систем для уменьшения возможных репродуктивных потерь. На наш взгляд, прогностическая значимость схемы расчета риска может возрасти, если по разделу социально-биологических факторов будут учитываться не только "профессиональные вредности" у родителей, но и параметры, характеризующие основные геотехнические среды региона обитания.

По всем учитываемым 1радациям схемы в течение времени наблюдения произошли сдвиги частот выявления отдельных факторов риска. Наиболее демонстративные из них приведены в таблице 3.

По такому же алгоритму были обработаны истории родов в случаях летальных исходов. Во всех секционных случаях, которые легли в основу морфологической части работы, был констатирован высокий пренатальный риск. Складывающаяся чрезвычайная гормонально-метаболическая ситуация в рамках системы "мать-плацента-плод" создает последнему звену этого комгшекса "некомфортное" существование и катализирует стрессорную реакцию.

Способность организма плода противостоять "некомфортному" средовому окружению и пережить на этом фоне острый родовой стресс во многом зависит от состояния его гомеостатических систем - эндокринной и иммунной. Обзорная микроскопия и морфометрия органов эндокринно-иммунного комгшекса (таблица 4) выявила сдвиги во всех трех изученных железах, что позволило уточнить проявления фе-тального стресса и маркеры такого рода экопатологии.

Таблица 3

Сравнительная частота встречаемости пренатальных факторов риска (%) в клиническом материале

ФАКТОРЫ РИСКА 1989-1992 гг. 1996 г.

1. СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИ'ЧЕСКИЕ:

возраст матери до 20 лет 8,5 15,0*

рост матери менее 150 см ... 2.0 *

И. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ

АНАМНЕЗ:

аборты перед первыми родами 4,0 22,5*

III. ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ:

вегето-сосудистая дистония 7,0 12,0*

заболевания почек до беременности 5,0 11,5 *

диабет у родных 0,5 3,0 *

заболевания щитовидной железы 4.5 10,5 *

анемия 49.0 70,0 *

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

поздний токсикоз (водянка) 5,0 23,5 *

кровотечение — 2,5 *

мноюводие 4,5 9,0*

маловодис 0,5 2,5*

V. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА:

гипоксия плода 36,0 75,5*

* Различия статистически достоверны (Р < 0.05).

Так, в частности, в тимусе, который является у детей центральным органом им-мунменеза и одновременно эндокринной железой, наблюдались морфологические проявления его акцидентальной трансформации. При этом происходили уменьшение массы органа за счет убыли лимфоцитов из корковой зоны и фагоцитоза их макрофагами, активация тимических телец, нарушение структуры мозгового вещества. Фаза атрофии, чаще наблюдавшаяся при септическом течении инфекционного процесса, характеризовалась резким коллапсом долек вилочковой железы, обызвествлением те-

лец Гассаля, расширением, отеком и липоматозом соединительно - тканных перегородок.

Таблица 4

Морфометрические параметры в зависимости от суммы баллов при высоком риске развития перинатальной патологии (X + в х)

Показатели и единицы их измерения Сумма факторов риска (баллы)

1) до 20 2) 20-30 3) более 30

Масса плода (г) 2208+249 2675+ 179 1910+332

Длина плода (см) 44,6+ 1,6 48,1+ 1,1 43,6+2,4

Вилочковая железа: - масса (г) - толщина междолько-вых септ (мкм) 5,5+0,5 39,8+6,9 8,9+1,5 37,5+6,6 11,1+2,6 22,6+1,8

Надпочечники: - масса (г) - ширина дефинитивной зоны коры (мкм) 4,9+0,5 361,5+41,2 7,4+0,8 306,8+21,0 4,6+1,0 267,8+26,1

Щитовидная железа: - масса (г) - диаметр фолликулов (мкм) 1,59+0,25 64,5+3,3 1.59+0,16 66,5+3,4 1,73+0,49 53,7+4,1

Число наблюдений 14 17 6

Акцидентальная инволюция незрелой вилочковой железы может сопровождаться несвоевременным жировым метаморфозом, суть которого состоит в появлении в коре большого количества липидсодержащих клеток, представляющих собой макрофаги в состоянии необратимой жировой дистрофии.

В одном из аутопсийных наблюдений у девочки, умершей в возрасте 3,5 месяцев, диагностировано сочетание врожденного порока сердца с аплазией вилочковой железы. Микроскопически на месте тимуса обнаружена жировая и волокнистая соединительная ткань с сосудами и нервными стволиками.

В общей же сложности в секционном материале зарегистрировано две аномалии развития органов эндокринно-иммунного комплекса (вроладениая аплазия тимуса и отсутствие перешейка щитовидной железы), что достаточно мн01 о для 63 наблюдений.

В щитовидной железе нами наблюдались все три типа ее микроскопического строения : фолликулярный, фолликулярно-десквамативный и десквамативный. Десква-мапшаый тип строения характерен для щитовидных желез новорожденных. Он отражает функциональное напряжение органа в условиях резкого повышения потребности организма новорожденного в тиреоидных гормонах. При этом обычный мерокриновый тип секреции в железе сменяется на голокриновый, тиреоциты слущиваются в просвет фолликулов, а коллоид интенсивно резорбируется (вплоть до полного его исчезновения). В нашем материале четкой зависимости между возрастом ребенка и типом строения железы не наблюдалось. Десквамативный вариант строения щитовидных желез наблюдался не только у внутриутробно погибших плодов и новорожденных, но и у детей более старшего - грудного возраста.

Довольно часто и независимо от возраста обращали на себя внимание склеротические изменения в ткани щитовидной железы. У новорожденных их связывают с действием во внутриутробном периоде таких патологических факторов, как гипоксемия и токсикоз. В ряде случаев избыточное разрастание соединительной ткани в железе сопровождалось отсутствием четко выраженного фолликулярного строения, что объясняется значительным отставанием структурной дифференцировки оршна и является ярким примером дисхронии.

Другим проявлением дисхронии применительно к надпочечнику можно считать замедление темпов замещения провизорной (фетальной) коры окончательной (дефинитивной), когда корковое вещество представлено чрезвычайно узкой дефинитивной и широкой провизорной зонами.

Нередкими гистологическими находками в надпочечниках детей первого года жизни были аденоматозные разрастания (островки "добавочной коры" ,"капеулярные выбухания", узелковая гиперплазия дефинитивной коры), в некоторых случаях сочетавшиеся с появлением гигантских клеток в фетальной коре, что, но мнению Н.Ю.Медведева (1985), является компенсаторно-гиперпластической реакцией ткани надпочечников на длительный дефицит глкжокортикоидов.

Представляет интерес обнаружение под капсулой надпочечников новорожденных и грудных детей фолликулоподобных структур из клеток клубочковой зоны дефинитивной коры. Подобные образования, наряду с вышеописанными аденоматозно-гиперпластическими, можно считать морфологическим выражением функционального напряжения коры надпочечников в условиях хронического стресса.

Для решения поставленных задач были изучены тенденции структурных изменений эндокринно-иммунного комплекса при различных видах родового стресса и постнатальные сдвиги у погибших детей первого года жизни. Такая группировка материала, позволяет, как нам кажется, проверить резервные возможности системы (острый родовой стресс на фоне длительного пренаталыюго стресса) и прогнозировать эндок-ринно-иммунный гомеостаз в постнатальном периоде онтогенеза.

Процесс родов оказывает существенное воздействие на все анатомо-физиологические системы плода. Переход к внеутробному существованию при родах через естественные родовые пути и посредством кесарева сечения создают у плода разную ситуацию в основных гомеостатических комплексах, отражающуюся на морфологической организации периферических эндокринных желез.

Статистические сравнения аутопсийного материала по группам разного способа родоразрешеция показали, что усредненные значения суммы риска были достоверно выше у родившихся посредством кесарева сечения (26 баллов против 17), а длительность постнатальной жизни, наоборот, оказалась больше на 19 часов у родившихся через естественные родовые пути.

Межгрупповые различия гистиометрических параметров определились по всем изученным железам. Так, в частности, масса тимуса и ширина коры тимических долек, отношение дефинитивной коры к провизорной в надпочечнике, удельная плотность стромально-сосудистого компонентов щитовидной железы были выше у оперативно извлеченных плодов. В группе родившихся через естественные родовые пути регистрировалась лучшая скоррелированность относительной массы органа с его собственными тканевыми параметрами.

Продолжительность постнатальной жизни обратно коррелировала с суммой риска в баллах, причем в группе родившихся кесаревым сечением коэффициент корреляции приближался к уровню функциональной связи (11ху = -0,99). В группе сравнения этот же коэффициент составил Кху=-0,56.

Резюмируя сказанное, можно отметить прогностически менее благоприятную ситуацию для плодов, родившихся посредством кесарева сечения. "Адаптивные модификации" или "цена адаптации" фетальных эндокринных органов к некомфортным с эн-доэкологических позиций условиям внутриутробного существования резко увеличивают риск репродуктивных потерь.

Речь при этом не ограничивается только самими родами, а захватывает, по мнению авторов термина "репродуктивные потери", весь первый год жизни. Демонстративными в этом смысле оказались нижеприведеные результаты сравнительного ана-

лиза вклада факторов прснатального риска в изменчивость морфометрических показателей у умерших перинатально и в грудном возрасте (таблица 5).

Оказалось, что по большинству измеряемых показателей у детей грудного возраста этот вклад выше, чем у перинатально погибших. Мы считаем это отражением "системного следа" длительной стрессорной нагрузки и прогностически неблагоприятным в плане уязвимости организма ребенка к разного рода воздействиям в пост-натальном периоде.

Таблица 5

Вклад фактора "риск" (%) в изменчивость морфометрических параметров эндокринных желез на разных стадиях онтогенеза

Параметры Перинатальный Грудные дети

период (1-12 мес.)

ТИМУС: -ширина коры 0,1 33,0

НАДПОЧЕЧНИК:

- масса 18.0 42,0

-ширина дефинитивной коры 7,0 4.0

ЩИ ТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА:

- масса 0,3 36,0

- объем ядер тиреоцитов 1,0 18,0

Отмеченное в таблице 5 усиление вклада фактора "риск" в носшатальном периоде подтвердилось расчетами коэффициентов корреляции между риском и массой желез. При этом в постнатальном периоде применительно к надпочечникам и тимусу прямая связь, имевшая место в перинатальном периоде, превратилась в отрицательную и более сильную (соответственно Rxy = -0,70 и Rxy = -0,27). Для щитовидной железы рост риска пренатальной патологии усиливает обратную коррелятивную связь с Rxy ~ -0,17 до Rxy = -0,76. Говоря другими словами, чем больше пренатальный риск, тем меньшую массу эндокринных желез может иметь ребенок в трудном возрасте.

Темпы прироста массы эндокринных желез в процессе онтогенеза во многом обусловлены характером межорганных взаимодействий. При этом рисунок коррелятивных связей между относительными массами в норме представлен слабыми прямыми и обратными зависимостями соответственно между фетальным тимусом и щитовидной железой (Rxy= 0,22) и надпочечниками и щитовидной железой (Rxy= -0,22). Надпочечники и тимус увеличивают свою массу почти идентичными темпами, о чем говорит

регистрируемый между этими параметрами коэффициент корреляции, приближающийся по силе к функциональной связи (Кху = 0,99).

В исследованной нами выборке внутриутробно погибших отмечено резкое ослабление прямолинейного компонента связи между приростом масс тимуса и надпочечников (Яху = 0,12). Также по сравнению с видовой нормой происходило двукратное усиление коррелятивной связи между тимусом и щитовидной железой (Яху = 0,41).

С увеличением продолжительности постнатальной жизни менялся характер коррелятивных связей между органометрическими параметрами изученных желез. По сравнению с мертворожденными у перинатально умерших (продолжительность жизни более 1 суток) относительные массы тимуса и щитовидной железы были связаны обратной слабой коррелятивной зависимостью (Клу = -0,25).

Другая тенденция прослеживалась в этих же группах между сдвигами относительных масс надпочечников и щитовидной железы. В группе мертворожденных коэффициент парной корреляции был отрицательным и более слабым (Юсу= -0,04), чем в сопоставимой выборке перинатально умерших (Яху = 0,50).

Учитывая сложность анализируемой системы, нами проведено факторное моделирование внутри- и межсистемных взаимодействий в группах сравнения по способу главных компонент ( рис.1).

Многофакторное моделирование позволило уточнить внутри- и межсистемные взаимосвязи клинико-морфологических показателей внутриутробно погибших плодов и умерших новорожденных. Рисунок факторных нагрузок главных компонент (ГК) у новорожденных отличался большей зрелостью, отражением чего являлись: — существенно более высокий вес ГК 1; - вектора нагрузок, направленные на оценку по шкале Апгар (Х4), массу тела (Х5) и ширину коры надпочечников (XI6); - охват более низкими по иерархии компонентами параметров дефинитивной зоны коры надпочечников (ГК 2) и тимических структур (ГК 3).

В группе мертворожденных вклад ГК 1 и ГК 2 почти не отличался, составляя 26 и 21%, вследствие чего создавалось впечатление о двух центрах регуляции, исходящих прежде всего из структур щитовидной железы. Такого рода "водителями ритма" железы в условиях ее становления могли быть тиреоциты и фолликулы, представляющие более высокую по иерархии ступень дифференцировки органа. Возможно, что тимус, чей морфогенетический потенциал, по-видимому, больше сориентирован на взаимодействие с менее зрелыми клеточными структурами по реализации филогенетически более древних (аутокршшый и паракринный) механизмов эндокринных влияний, тормозит становление структурно-функциональных единиц органа. В этом находит свое под-

тверждение тезис об опасности запоздало! о привлечения эволюционно более древних центров в стрессорные сдвиги (С.Г.Суханов, 1993). Эго же подтверждает долговременный характер воздействия на изучаемую систему "мать-илацента-плод" экстремальных факторов. Показательным также является факториальная на!рузка ГК 2 со способом родоразрешения (ХЗО), а ГК 3 - с коэффициентом акцидентальной трансформации гамуса (XI3).

Сравнение тенденций постнатальной перестройки эндокринно-иммунного комплекса детей перного года жизни с результатами сходных среднеширотных наблюдений выявило следующее. По сравнению с видовой нормой постнатальной дифференцировки периферических эндокринных желез, характерной для детей, перенесших родовой стресс и развивавшихся при благоприятном течении беременносги, в нашем материале не нашли своего подтверждения: - резкое уменьшение массы надпочечников; - существенные сдвиги соотношения зон коркового вещества надпочечников за счет убыли феталь-ной зоны коры в неоиатальном периоде; - увеличение диаметра фолликулов щи1 обидной железы; - уменьшение удельной плотности спущенных тиреоцитов в процессе перехода щитовидной железы от дескваматквного типа строения к фолликулярному.

В 1руппе детей до 1 года (по сравнению с перинатально умершими) усилился прямолинейный компонент взаимосвязи между пренатальным риском и морфометри-ческими признаками, что, по-видимому, отражает и возрастное становление внутри- и межсистемных взаимоотношений в эндокринном комплексе ребенка.

Проявлением негативных эффектов повышенного пренатального риска у грудных детей могут служить сильные отрицательные коррелятсгвные связи факторов риска с массой надпочечников и щитовидной железы. Физиологически оправданными в этих условиях будут умеренные прямые коррелятивные связи факторов риска с шириной коры и объемами ядер адренокортикоцитов провизорной ее части. Высокие значения пренатального риска увеличивали количество мелких телец Гассаля в тимнчееких дольках и способствовали сохранению микрофолликулярного типа строения щитовидной железы.

Учитывая сказанное о возрастных сдвигах коэффициентов корреляции, отражающих восприимчивость морфометрических параметров структуры желез сумме факторов пренатального риска, можно предположить перераспределение эустрессорно-го (позитивного) и негативного (дистрессорного) эффектов пренатального стресса в сторону последнего вектора воздействия у детей первого года жизни.

Рис.1. Факторная модель межсистемных взаимоотношений в перинатальном периоде у мертворожденных (слева) и умерших новорожденных (справа).

Условные обозначения :"_" - прямые факторные нагрузки;

"-----" - обратные факторные нагрузки.

ВЫВОДЫ:

1. Ухудшение медико-социальной обстановки в регионе исследования существенно сказывается на структуре репродуктивных потерь. В комплексе основных причин перинатальной и детской смертности за последние 15 лет достоверно возрастает вклад врожденных аномалий развития и новообразований. Верификация последних у перинатально погибших может рассматриваться в качестве одного из маркеров экопатологии современной популяции северян.

2. Распространенность случаев течения беременности с высоким риском развития перинатальной патологии в условиях Европейского Севера превышает аналогичный уровень в среднепшротных регионах страны. Структура факторов риска перинатальной патологам у женщин региона характеризуется преобладанием градации "оценка состояния гшода". Известные схемы расчета риска для регионов с экстремальными климатическими условиями должны быть дополнены параметрами, характеризующими основные геотехнические среды обитания.

3. Гормонально-метаболическая ситуация в системе "мать- плацента -плод" в случаях с высоким риском перинатальной патологии соответствует хроническому стрессу. Фетальный эндокринно-иммунный комплекс активно реагирует на "некомфортное" окружение сдвигами структурно-функциональной дифференцировки преимущественно в виде дисхроний и гипоплазии. Особенно выраженные адаптивные девиации регистрируются в надпочечниках и вилочковой железе, которые выступают в роли органов -"мишеней" нарушенного эндоэкологического статуса плода.

4. Наиболее информативными параметрами, пригодными для создания экспертных систем медико-экологического мониторинга на органном и тканевом уровнях, являются расчеты относительной массы желез; определение стадии акцидентальной трансформации тимуса, соотношения зон коры надпочечников, удельной плотности коллоида и стромального компонента щитовидной железы.

5. Адаптивные девиации и сдвиги рисунка межорганных взаимодействий в фатальном эндокринно-иммунном комплексе в условиях длительного пренаталъного стресса лежат в основе высокой уязвимости детей первого года жизни к внешним повреждающим факторам. В качестве "платы" за адаптацию при системном моделировании иостнатального морфогенеза можно рассматривать низкую скоррелированноспъ учитываемых признаков, усиление прямого и опосредованного эффектов пренаталъного риска в изменчивость гистиометрических параметров периферических эндокринных желез детей, отклонения темпов возрастных преобразований желез в сравнении с видовой нормой.

6. Комплексное клииико-морфологическое исследование состояния фето-плацентарной системы у женщин Европейского Севера обеспечивает получение высокодостоверной и практически значимой информации, позволяющей оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия дом снижения репродуктивного риска и потерь популяции.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ :

1. Исследование структурно-функциональных особенностей периферических эндокринных желез следует считать информативным для проведения в регионе мониторинга здоровья популяции и медико-экологического картирования. Для создания экспертных систем в этом направлении рекомендуется исследовать : относительные массы желез, степень акцидентальной трансформации тимуса, соотношение зон коры надпочечников, удельную плотность коллоида и стромального компонента щитовидной железы.

2. Углубленное изучение эндокринно-иммунного комплекса плодов, новорожденных и детей первого года позволит расширить представление о неинфекционных фетопатиях в плане верификации "малых аномалий развитая" или "тканевых пороков'', включающих в себя различные варианты дисхроний, гипоплазии и дисплазий.

3. В связи с необходимостью патологоанатомического исследования плодов и новорожденных с экстремально низкой массой, важно располагать органо- и гистио-метрическими нормативами фето-плацентарного комплекса. Учитывая медико-экологическую ситуацию в Архангельской области, в число обязательно подлежащих патогистологическому исследованию нужно включить щитовидную железу.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Тканевые микрорайоны тимуса плодов человека при нормальном и пато-ютческом течении беременности // Сгруктурно-функциональные единицы и их компоненты в органах висцеральных систем в норме и патологии. - Харьков, 1991.-С. 259 (соавт. - С.Г.Суханов),

2. Морфология эндокринно-иммунного комплекса у перинатально умерших тлодов и новорожденных // Актуальные проблемы адаптации и здоровья населения Гесера. - Архангельск, 1992. - С. 34-35 (соавт. - С.Г.Суханов).

3. Морфология эндокринно-иммунного статуса перинатально умерших но-шрожденных в зависимости от способа родоразрешения // Медико-биологические и 1рофилактические проблемы адаптации населения к современным экологическим условиям жизни. - Архангельск, 1994. - С. 83-84 (соавт. - С.Г.Суханов).

4. Клинико-морфологические проблемы пренатального стресса // Педиатрия 1оморья (наука и практика). - Архяшельск, 1995. - вып.19. - С. 35-43 (соавг -".Г.Суханов. О.В.Хорева).

5. Органо- и гистиометрическис нормативы развития фетоплапентарного хом-глскса // Методические рекомендации под общей ред. Л.П.Милованова. - Архан-ельск. 1996. - 20 с. (соавг. - З.С.Хлысгова, В.И.Алтухова, С.Г.Сухаков).

6. Морфологические особенности постиаталыюй перестройки чндокршгно-1Ммунного комплекса новорожденных с высоким риском перинатальной патологии // Груды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. - Москва, 1996. - С, 10910 (соавт. - С.Г.Суханов).