автореферат диссертации по документальной информации, 05.25.02, диссертация на тему:Регион Республика Карелия как территория повышенного риска заболеваемости населения болезнями органов дыхания

Гч О

«

Г.Г

На правах рукописи

ДОРШАКОВА Наталья Владимировна

РЕГИОН РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ КАК ТЕРРИТОРИЯ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

05.26.02,- Безопасность, защита, спасение и жизнеобеспечение населения в чрезвычайных ситуациях 14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

АРХАНГЕЛЬСК-1997

Работа выполнена в Петрозаводском государственном университете

Научный консультант: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.АЛгаджанян.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор СЛ.Совершаева

Доктор биологических наук, профессор В.А.Барашков

Доктор медицинских наук, профессор В.И.Маколкин.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова.

Защита состоится"_ М 1997 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г.Архангельск, Троицкий пр., 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " X_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук ЧЪ^-У Л.Е.Дерягина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблемы предупреждения неблагоприятного воздействия эколатогенных факторов на здоровье человека стали к концу текущего века наиболее актуальными практически для всех стран мира (Доклад комиссии ВОЗ по здоровью и окружающей среде, 1992).

Значимость этих вопросов подтверждается многочисленными исследованиями (В.П.Казначеев 1973, 1980; Е.Л.Райх, 1979; Г.И.Сидоренко и соавт., 1991; M.Feshbach, A.Friendly, 1992; А.А.Келлер и соавт., 1993; R.Beaglehale et al., 1993) и организацией в 1990 году в рамках ВОЗ специального центра "Окружающая среда и здоровье".

Человек, как биологический вид, существуя при определенных космогелиофизических и метеорологических условиях, хотя и достиг наиболее совершенных форм социального приспособления к внешней среде, при неблагоприятных условиях подвержен влиянию экологических факторов, которые могут вызвать различные нарушения его здоровья. Эти нарушения нередко обусловлены воздействием антропогенных факторов, неблагоприятное влияние которых потенцируется дискомфортными климатическими условиями, приводящими к срыву адаптационных возможностей человеческого организма и развитию болезни (Н.А.Агаджанян, 1996).

Сегодня скорость увеличения вредного воздействия средовых факторов и интенсивность их влияния уже выходит за пределы биологической приспособляемости экосистем к изменениям среды обитания и создает прямую угрозу жизни и здоровью населения (В.В.Худолей, И.В.Мизгирев, 1996), что определяет чрезвычайность складывающейся ситуации.

Влиянию неблагоприятных экологических факторов подвергаются все системы организма. Система органов дыхания - одна из немногих, обращенная непосредственно во внешнюю среду, что объясняет ее особую ранимость в данной ситуации (М.Тернер-Уорвик, 1982; Р.И.Семенова, 1989; B.Forsberg et al., 1993). В связи с этим, различные потенциально патогенные факторы окружающей среды вызывают развитие в первую очередь болезней органов дыхания (ВОД).

Заболеваемость болезнями органов дыхания должна подчиняться определенным закономерностям. Прежде всего, это зависимость от географического положения территории. Так, например, в республике Якутия - Саха отмечено чрезвычайно высокое число заболевших БОД: 303,0 на 1000 населения (данные за 1995 г.) - абсолютный максимум в Российской Федерации; для Мурманской области это число составило в 1995 г. 230,1 на 1000 населения.

К природно-климатическому фактору риска развития БОД присоединяются и другие предрасполагающие факторы, в первую очередь - техногенное загрязнение атмосферы (А.И.Клейнер, 1982; МХеЬоУЯйг й а!., 1996).

Республика Карелия расположена в высоких широтах (Приполярье) Европейской части России, для которых характерна дискомфортность среды жизнедеятельности, негативно влияющая на здоровье и работоспособность человека (И.С.Кандрор, 1968; Ю.Р.Теддер и соавт., 1996; Т.Н.Иванова и соавт., 1997), в связи с чем территории Беломорского, Калевальского, Кемского, Лоухского районов, г.Костомукша отнесены к районам Крайнего Севера, остальная территория республики - к местностям, приравненным к Крайнему Северу. Следует отметить, что регион Карелии занимает в России одно их лидирующих мест по частоте встречаемости БОД - в среднем 231,4 случаев на 1000 населения в год. Причины этого не ясны, и соответствующие исследования не проводились, поэтому необходимость комплексной оценки качества окружающей среды региона не вызывает сомнений.

Проблема влияния условий среды на человека является одной из важнейших в современной экологической медицине (В.П.Казначеев, 1979; Н.А.Агаджанян, 1994, 1996). Исследование эколого-физиологических особенностей жизнедеятельности организма в норме и патологии у жителей, постоянно проживающих в дискомфортных климатических условиях Севера, изучение механизмов обеспечения неспецифической и иммунологической резистентности при воздействии экопатогенных факторов представляют особый интерес, так как являются ключевыми для понимания этиопатогенеза заболеваний в неблагоприятных условиях. Это создает основу для разработки способов прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики нарушений защитных функций, т.е. для формирования стратегии и тактики защиты здоровья населения в условиях экологически нестабильной среды.

В этиопатогенезе хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), а особенно хронического бронхита (ХБ), основную роль играет продолжительное воздействие на слизистую бронхиального дерева неблагоприятных средовых факторов (А.Н.Кокосов и соавт., 1980, 1988; Г.Б.Федосеев, 1995). Поэтому ХБ может обоснованно служить моделью для анализа причин развития, выявления особенностей клинического течения и разработки рекомендаций по профилактике БОД в обстановке чрезвычайного воздействия экопатогенных факторов.

Профилактика эффективна только в том случае, когда она начинается у практически здоровых людей или на самых ранних этапах развития заболевания. В выявлении преморбидных состояний большое значение придается факторам риска.

Среди экзогенных факторов риска наибольшее значение для развития заболеваний легких имеют факторы, преимущественно воздействующие на местную защиту и биологические факторы, среди эндогенных - свидетельствующие о нарушении защитных механизмов органов дыхания (А.Н.Кокосов, 1980, 1986).

Известно, что ХБ относится к числу заболеваний, при котором большую роль играет состояние иммунологической защиты организма. Накопленный большой фактический материал по исследованию отдельных звеньев иммунитета при этом заболевании (А.М. Борисова, 1985; И.П. Замотаев, 1985; В.П. Сильвестров и соавт., 1988; И.В. Походзей и соавт., 1988; А.М. Земсков и соавт., 1992;, А. Jcevan, 1993; Г.Б. Федосеев, 1995). Однако данные о динамике показателей иммунитета разноречивы, что снижает их клиническую значимость.

Многими авторами подчеркивается ведущее значение Str.pneumoniae и Н.influenzae в этиологии ХБ (Л.А. Вишнякова, 1980; 1984, J. Macfarlane, 1987; Е. Shapiro, 1991). Но роль условно-патогенной флоры изучена недостаточно. Исследование уровней смешанной бактериальной антигенемии (St. aureus, Proteus, Р. aeruginosa) иммуно-ферментным методом у больных ХБ прежде не проводилось.

Учитывая анатомические особенности легких и огромную поверхность, соприкасающуюся с внешней средой, крайне важными являются вопросы изучения мембранозависимых процессов, в том числе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидан-тов в легких, которые существенно изменяются в ходе адаптации организма к меняющимся параметрам среды обитания (Н.В. Сыромят-никова и соавт., 1987; Н.Г. Бойко, 1988; И.В. Редчиц и соавт.; 1993).

Активация перекисного окисления липидов приводит к глубоким нарушениям мембранных структур, в результате чего возникают изменения физико-химических свойств липидного материала клетки. Процесс этот прежде всего касается легких, так как они представляют собой наиболее крупную биологическую мембрану, внешняя поверхность которой постоянно контактирует с атмосферным воздухом, а аэродинамический барьер этой мембраны, главным образом, состоит из фосфолипидов и липопротеидов (О.А.Яковлева, 1991).

Представляют интерес и вопросы других неспецифических изменений в организме развивающихся под влиянием неблагоприятных экологических условий (определение содержания регуляторных Р-

белков, исследование биофизических характеристик белкового обмена), т.е. поиска маркеров, которые позволят предположить возможность развития заболевания в этих условиях и предпринять соответствующие меры при их обнаружении.

Цель исследования: Комплексный анализ климатических, экологических и социальных аспектов качества среды в Республике Карелия в связи с эпидемиологическими, клиническими, иммунобиологическими характеристиками состояния организма постоянных жителей в норме и патологии (хронические неспецифические заболевания легких).

Основные задачи исследования:

1) провести анализ климатической обстановки, оценить физические, химические и социальные факторы среды, формирующие здоровье населения региона;

2) изучить структуру заболеваемости населения Республики Карелия;

3) определить распространенность болезней органов дыхания и основные факторы риска их развития в Карелии;

4) изучить иммунологическую и неспецифичную резистентность организма постоянных жителей Карелии, состояние мембрано-зависимых процессов;

5) выявить особенности этиопатогенеза, клиники и течения хронических неспецифических заболеваний легких в регионе;

6) определить пути профилактики развития болезней органов дыхания на территории Республики Карелия.

Научная новизна работы

Впервые для региона Республики Карелия проведено комплексное медико-экологическое исследование по проблеме "Окружающая среда - здоровье населения", в котором во взаимосвязи изучены климатические, экологические и социальные характеристики региона и демографические, эпидемиологические, клинические и иммунобиологические аспекты этой проблемы.

В результате комплексного исследования параметров окружающей среды РК впервые для региона создан компьютерный банк данных и система настольной картографии, позволяющая не только отслеживать существующие связи объектов и явлений в пределах территории республики, но и формировать новые наборы пространственных данных, обеспечивая при этом пользователю активный визуальный и инструментальный диалог с электронной картой Карелии.

Приведены реальные уровни распространенности БОД в Республике Карелия. Выявлены факторы риска развития, региональные особенности этиопатогенеза, течения ХБ, наиболее часто встречающейся нозологической формы ХНЗЛ.

При проведении первичного иммунологического скрининга как здоровых, так и больных ХБ, выявлен иммунологический дисбаланс, в основном по Т-клеточному звену иммунитета, подтвержденный при определении уровня продуктов катаболизма клеточных рецепторов (Р-белков).

В данном исследовании впервые у больных ХБ проводилась оценка смешанной бактериальной антигенемии St.aureus, Proteus, P.aeruginosa и уровня антител к комплексному антигену Str.pneumoniae иммуноферментным методом. Впервые предложен и апробирован подход к характеристике изменений в крови человека с использованием метода низкотемпературного ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате комплексного исследования качества окружающей среды Республики Карелия отмечен высокий уровень экзогенных факторов риска развития болезней органов дыхания: сочетание дискомфортных метеорологических условий (резкие перепады температуры воздуха, превалирование отрицательных температур в течение года, постоянно высокая влажность воздуха, частые продолжительные туманы и др.), антропогенного загрязнения атмосферы поллютантами, неблагоприятных социальных характеристик.

2. Состояние условно здоровых жителей региона характеризуется

наличием высокого уровня эндогенных факторов риска развития БОД: дисбалансом иммунной системы, изменением иммунобиологического гомеостаза, активацией системы перекисного окисления липидов, распространенным носительством Str. pneumoniae.

3. Заболевания органов дыхания являются превалирующими в Карелии, составляя в среднем за период наблюдения 231,4 на 1000 взрослого населения, причем при проведении пульмонологического скрининга установлено, что в обследованной популяции населения (5054 человека) 38,4% респондентов находятся на разных этапах развития ХНЗЛ.

4. Хронический бронхит является ведущей нозологической формой в структуре ХНЗЛ. У 56% обследованных больных процесс носил обструктивный характер. Клиническая картина ХБ, развивающаяся на фоне высокого уровня факторов риска характеризуется нестабильным течением с присоединением

бронхиальной обструкции и быстрым формированием осложнений (легочная гипертензия, формирование хронического легочного сердца, эмфизема легких).

5. На качественном уровне очевидно отсутствие корреляции между доминированием определенного фактора среды и характером, степенью снижения уровня здоровья населения Карелии. Решающим обстоятельством, вызывающим высокую заболеваемость населения болезнями органов дыхания, является определенное критическое сочетание неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе социальных.

Научная и практическая значимость работы

В результате выявлен ряд факторов, способствующих снижению иммунологической и неспецифической резистентности организма и высокой заболеваемости бронхо-легочной системы в регионе Республики Карелия: негативные особенности климата, нарастающее антропогенное загрязнение воздушного бассейна, несбалансированное питание населения и др. Это обуславливает необходимость разработки целого комплекса профилактических мероприятий, направленных на устранение данных негативных воздействий.

Предложенные и апробированные подходы к оценке факторов, формирующих здоровье населения, могут быть рекомендованы для использования в других регионах России.

Разработанная географическая информационная система по климато-экологической, социальной, демографической и эпидемиологической характеристикам региона внедрена для использования в компьютерной сети аппарата Правительства Республики Карелия.

Обнаруженные изменения иммунологической реактивности организма, широкое носительство Э^.рпеитогп'ае, активация процессов перешсного окисления липидов, помимо подтверждения значимости этих изменений в патогенезе ХНЗЛ, позволяют в каждом конкретном случае обоснованно определить необходимые средства и методы профилактики и терапии, а констатация достоверности отклонений этих показателей от нормального уровня - прогнозировать их эффективность.

При курации больных ХБ в регионе необходимо учитывать нестабильный характер течения заболевания с присоединением бронхиальной обструкции и быстрым формированием осложнений с целью предупреждения их развития.

Выявление большого числа совпадений результатов ИФА и данных бактериологического исследования мокроты делает

обоснованной возможность использования ИФА в практической медицине, для диагностики этиологии инфекционного процесса у

больных хроническим бронхитом.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены

на Международном семинаре по экологической пульмонологии (США, Нью-Хемпшир, 1994); Республиканской научно-практической конференции терапевтов (Петрозаводск, 1995); научном семинаре "Окружающая среда и здоровье" (Финляндия, Микеели, 1995), VI Соловецком форуме по охране здоровья населения Севера (Архангельск, 1995); семинаре экспертов ВОЗ по проблеме "Окружающая среда и здоровье" (Швеция, Висбю, 1995); Всероссийской научной конференции по программе "Университеты России" (Москва, 1996); 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Антропогенные воздействия и здоровье человека" (Калуга, 1996); семинаре "Здоровье окружающей среды" (Швеция, Умео, 1995); Международном симпозиуме по профессиональным заболеваниям и безопасности (Финляндия, Лаппеенранта, 1996); 3-ем Международном симпозиуме "Биологический мониторинг" (Финляндия, Эспсо, 1996); семинаре по экологической медицине (Швеция, Карлстад, 1996); 3-ем Международном симпозиуме "Окружающая среда в Баренц-регионе" (Норвегия, Киркинес, 1996); 1-ой Международной конференции Баренц Евро-Арктического региона (Петрозаводск, 1997); 2-м Международном совещании "Окружающая среда и здоровье" (Литва, Вильнюс, 1997); 2-м Международном конгрессе "Окружающая среда для нас и будущих поколений" (Самара, 1997); Международной конференции "Экотоксикология и экологическая безопасность" (Рига, 1997).

За исследования в области экологической медицины автору присуждена Международная премия Фонда Эдберга (Швеция) за 1996 год.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 работ, в том числе

монография "Качество окружающей среды и здоровье человека в условиях Карелии".

Внедрение результатов

Результаты комплексной оценки окружающей среды и состояния здоровья населения использованы Министерством труда и занятости РК для обоснования северных льгот и компенсаций населению. Разработанный банк данных и географическая информационная система по климато-экологической, демографической, эпидемиологической характеристикам региона внедрена для

использования в компьютерной сети аппарата Правительства Республики Карелия. Основные результаты и методы обследования больных ХНЗЛ внедрены в практику работы пульмонологического отделения Больницы скорой медицинской помощи г.Петрозаводска, врачей-пульмонологов поликлиник. Медицинские разработки, диагностические критерии, лабораторные тесты используются в подготовке врачей общей практики, ординаторов на медицинском факультете Петрозаводского Госуниверситета. Основные положения и выводы диссертации включены в лекции элективного курса "Окружающая среда и здоровье" для студентов V курса медицинского факультета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста и состоит из введения (гл.1), материалов и методов, обоснования методических подходов (гл.2), результатов исследования и их обсуждения (гл.3-9), заключения (гл.10), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 426 источников, в том числе 282 отечественных и 144 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 7 картами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с характером поставленных задач при выполнении настоящей работы был проведен комплекс гигиенических, демографических, эпидемиологических и клинических исследований.

Изучение качества среды жизнедеятельности населения РК проводилось с использованием нижеуказанных подходов, которые были апробированы и одобрены на совещании экспертов ВОЗ по проблеме "Окружающая среда и здоровье" (г.Висбю, Швеция, X 1995).

I. Оценка климатических элементов, учитывающая повторяемость низких температур воздуха, междусуточной амплитуды температуры воздуха; относительную влажность воздуха, количество выпадающих осадков; повторяемость междусуточных изменений атмосферного давления, парциальной плотности кислорода; скорость и превалирующие направления ветров; продолжительность отопительного сезона.

II. Оценка физических агентов, путем изучения уровня радиационного излучения от естественных и техногенных источников радиации; анализ естественной освещенности и ультрафиолетовой радиации.

III. Оценка химических агентов, учитывающая содержание в атмосфере основных вредных веществ (диоксида серы, оксида азота, окиси углерода, пыли и т.д.).

IV. Оценка самочувствия человека проводилась при изучении демографических характеристик района, анализа смертности и основных причин смерти, исследовании базисной заболеваемости (неинфекционные болезни); выявления региональных особенностей этиопатогенеза и течения наиболее часто встречающихся заболеваний; изучения состояния иммунологической и неспецифической резистентности организма, уровня мембранозависимых процессов.

V. Оценка социальных элементов среды жизнедеятельности проводилась при анализе качества жизни, фактора питания, распространенности алкоголизма в регионе и т.д.

Первые три этапа исследования выполнялись совместно с сотрудниками Карельского Республиканского Центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды.

В ходе работы определялись параметры метеорологических элементов, радиационного фона, характеризовалась степень загрязнения атмосферного воздуха для основных вредных веществ (диоксида серы, оксидов азота, угарного газа, пыли) ежесуточно, ежемесячно, ежесезонно, ежегодно в течение 11 лет (с 1986 по 1996 гг.).

Промышленные газовые эмиссии изучались в различных районах Карелии с целью последующего выяснения зависимости состояния здоровья населения от качества окружающей среды (на примере заболеваний бронхо-легочной системы).

Для определения степени загрязнения воздуха использованы два вида нормативов: предельно допустимые концентрации средние (ПДК ср.) - для сценки осредненных за определенный период (от суток до года) концентраций и предельно допустимые концентрации разовые (ПДК раз.) - для оценки непосредственно измеренных разовых концентраций.

Оценка социальных элементов среды жизнедеятельности, демографических показателей выполнялась совместно с сотрудниками Госкомстата РКс 1985 по 1995 год.

Изучение уровня и качества жизни населения РК проводилось на основе данных о динамике реальных денежных доходов, потреблении основных продуктов питания на душу населения по годам за указанный период и анализа демографической ситуации в регионе.

Демографические исследования "состояли в изучении за 8 лет (1980-1995) общих коэффициентов рождаемости, смертности, естественного прироста; в анализе основных причин смерти;

демографической нагрузки. Особое внимание уделялось изучению показателей смертности населения, так как в рекомендациях ВОЗ, подчеркнута предпочтительность использования данных по смертности для интегральной характеристики состояния здоровья населения из-за их большей полноты и достоверности.

Проведено изучение общей заболеваемости детского и взрослого населения РК за период с 1990 по 1995 год; проанализирован этот показатель и по каждому из 16 районов республики. Кроме того изучалась структура заболеваемости детского и взрослого населения по районам. Так как повсеместно выявлено превалирование болезней органов дыхания было проведено пульмонологическое скрининговое исследование населения РК.

Применялась апробированная система активного выявления ХНЗЛ (В.И.Тышецкий и соавт., 1980); 1) опрос по оригинальной анкете, составленной с учетом рекомендующий экспертов ВОЗ; 2) исследование функции внешнего дыхания; 3) флюорографическое обследование; 4) осмотр терапевта. Всего в обследование были вовлечены 5054 постоянных жителей РК, проживающих в Г|рионежском, Беломорском районах, г. Петрозаводске и г. Костомукша. Это составило 0,7% всего населения республики, что является по рекомендациям экспертов ВОЗ, необходимым и достаточным количеством для подобных эпидемиологических исследований. Специальный отбор лиц для анкетирования не проводился. Лица, включенные в обследование находились в возрастном интервале от 18 до 89 лет, причем в основном это лица трудоспособного возраста (75,9%). Мужчин было 1769 (35%), женщин 3285 (65%). В обледованную популяцию населения вошли работники различных промышленных предприятий (АО "Железобетон", Домостроительный комбинат, ГП "Типография им. Анохина", Трикотажная фабрика).

Клинические исследования. Обследовано 450 мужчин, больных хроническим бронхитом, основной нозологической формой ХНЗЛ, 250 больных обследовались в динамике, через 12-14 суток после проведения терапии обострения ХБ. 76% обследованных составили лица в возрасте 27-65 лет, 24% - 66-85 лет. При отборе больных исключался профессиональный бронхит, острые и хронические инфекционные заболевания печени, кишечника, верхних дыхательных путей. ХБ диагностировали по данным анамнеза, осмотра, лабораторного исследования, куда входил посев мокроты на микрофлору по общепринятым правилам, результатам функциональных и инструментальных методов исследования. Отбирались больные ХБ в фазе обострения. Обследовались только те

больные, которым до поступления в стационар антибактериальную терапию не проводили или проводили не более двух суток. Кровь на исследование брали при поступлении больного в стационар, затем -после курса лечения, как правило, через 14-15 суток. Контролем служила группа здоровых доноров - 160 человек в возрасте 18-30 лет. В обследование включались только лица (здоровые и больные ХБ) -уроженцы, постоянно проживающие или лица, длительно проживающие на территории региона (не менее 20 лет).

В некоторых публикациях отмечается недостаточно строгий отбор больных ХБ, в частности, отсутствие рентгенологического исследования легких. Учитывая это, всем обследованным проводилось рентгеноскопическое (64%) или рентгенографическое (26%) исследование легких. У 31% больных диагноз ХБ был подтвержден при бронхоскопическом исследовании, 12% обследованных проводилось бронхографическое исследование.

В период стихающего обострения, то есть через 7 - 9 суток после начала базисной терапии, исследовались показатели функции внешнего дыхания. Для объективизации бронхиальной обструкции использовали пневмотахометрию и спирографию, в том числе и у больных необструктивным вариантом ХБ.

Показателем выраженности обструктивных нарушений считали развитие легочной гипертензии и формирование хронического легочного сердца, которые диагностировались физикально и по результатам реографии легочной артерии, ЭКГ и ЭХО-кардиографическим признакам.

Иммунологическое исследование проводили согласно методическим рекомендациям Института иммунологии Минздрава СССР (1984 г.) по следующим тестам: количество Т-лимфоцитов определяли методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана; для определения B-лимфоцитов в качестве индикатора использовали эритроциты мыши. Подсчитывали количество розеток на 100 лимфоцитов (%). Субпопуляции Т-лимфоцитов (Тд и Ту ) определяли методом розеткообразования с эритроцитами барана после инкубации клеток с теофиллином. Уровень иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini. Пролиферативную активность лимфоцитов периферической крови оценивали в реакции бласттрансформации в микромодификации с цельной кровью в ответ на стимуляцию конканавалином А (П.Г.Назаров, В.И.Пурина, 1975).

У всех обследуемых в сыворотке крови ИФА: методом торможения реакции антигена с мечеными антителами определяли антигены S. aureus, Proteus, P. aeruginosa. Уровень антител к комплексному

антигену пневмококка оценивали с помощью ИФА: методом двойных антител. Методы разработаны в лаборатории иммунологии НИИ скорой помощи им.Склифасовского (Г.В.Булава и соавт., 1984, 1985) и лаборатории иммунохимии ЦНИИ вакцин и сывороток им. Мечникова (Л.Н.Падюков и соавт., 1985).

Кроме того, у больных проводилось бактериологическое исследование мокроты (контроль ИФА). При сборе мокроты учитывались рекомендации Л.А.Вишняковой (1980). Для верификации микрофлоры (Sir. pneumoniae, St. aureus, Proteus, P. aeruginosa, H. influenzae и др.) применяли обычные диагностические среды.

Критерием этиологической значимости возбудителя при количественном микробиологическом исследовании было выявление микрофлоры в мокроте в концентрации 106 в 1 мл и выше. Проведено сопоставление результатов бактериологического исследования мокроты и ИФА для диагностики возбудителя при ХБ.

Для выявления скрытого патологического процесса у условно здоровых нами применялось определение содержания Р-белков по методу А.Я. Кульберга (1991). Уровень Р-белков определяли по торможению реакции гемагглютинации между анти-Р-сывороткой и эритроцитами человека (венозная кровь) без использования каких-либо консервантов.

Исследование уровня перекисного окисления липидов и системы антиоксидантов: состояние ПОЛ оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА). МДА определялся с использованием тиабарбитуровой кислоты (Л.И.Андреева и соавт., 1988). Результаты выражались в мкмоль/л.

Анализ эффективности ферментов, характеризующих антиоксидантную обеспеченность организма, определяли по содержанию супероксиддисмутазы (СОД). Активность СОД оценивалась по степени ингибирования восстановления нитросинего тетразолия в присутствии восстановленного НАД и феназинметасульфата (Е.Е.Дубинина и соавт., 1983). Удельная активность СОД выражалась в единицах активности (на мл эритроцитов).

Для изучения липидного обмена проводилось специальное биохимическое исследование, включающее определение липидного состава сыворотки и липопротеидов.

Изучение белков сыворотки крови проводили с помощью ЯМР-спектрометра Тесла БС-467. Количество связанной воды в сыворотке определяли методом Кунтца (Kuntz I., 1969). Определение общего белка в сыворотке проводили спектрофотометрически с помощью СФ-

26 по разности поглощений на двух длинах волн-235 и 280 нм и контролировали методами Лоури и биуретовым..

Статистическая обработка результатов проводилась на ИВЦ Петрозаводского Государственного университета с помощью стандартных программ "EXEL", "Quattro Pro" для вычисления стандартных числовых характеристик выборок.

По результатам климатических, экологических, демографических и эпидемиологических исследований региона при помощи ГИС-технологий созданы специальные карты, которые представляют из себя расширенную концепцию баз данных для координатно приведенной информации. Используемый базовый программный продукт - настольная геоинформационная система - Maplnfo Professional.

Результаты исследований

Проведен комплексный анализ факторов, формирующих здоровье населения в регионе Республики Карелия с учетом климатических, экологических особенностей, характеристик естественного у-фона,социальных аспектов среды жизнедеятельности.

Близость Атлантического океана и Арктического бассейна и попеременное влияние воздушных масс из этих регионов создают своеобразный климат над территорией РК, сочетающий черты континентального и морского климата. Характерной особенностью климата Карелии является большая изменчивость метеорологических элементов из года в год и в течение суток, в первую очередь температуры воздуха, атмосферного давления, весового содержания кислорода в воздухе. Межсуточная изменчивость температуры воздуха в среднем составляет 3-4°С, а в отдельные дни может доходить до 28-30°С.

Одним из ведущих факторов, определяющих специфику Севера, является превалирование отрицательной температуры воздуха в течение года, что характерно и для Карелии. Кроме того, ежедневно в регионе бывают сильные ветры, максимальные скорости которых в январе - апреле 25-35 м/с, в мае - сентябре 15-20 м/с, октябре -декабре 20-30 м/с, что усиливает неблагоприятное воздействие холода на организм человека, поскольку увеличение скорости ветра на 1 м/сек условно приравнивается к понижению температуры окружающей среды на 2°С (И.А. Арнольди, 1961, Ю.Р. Теддер и соавт., 1996).

Атмосферное давление за сутки может изменяться на 5,0-25,0 мб. Вся территория относится к зоне избыточного увлажнения. Наиболее высокая влажность (86-92%) наблюдается с ноября по февраль. Сухие дни (влажность в один из сроков 30% и ниже) очень редки и составляют в сумме за год всего 3-9 дней. За один год в среднем

выпадает 600-750 мм осадков, причем с октября по май осадки выпадают в виде снега или мокрого снега. Снежный покров залегает в среднем 170-190 дней. Число пасмурных дней (по общей облачности) за год достигает 170-200, а ясных не превышает 20-25. Во все месяцы года наблюдаются туманы, в среднем 40-60 дней, средняя их продолжительность 4-5 часов, в отдельных случаях 2-2,5 суток, что способствует образованию взвесей некоторых вредных веществ, повышая потенциал загрязнения атмосферы. Ввиду высокой влажности, сильных ветров и сравнительно низких летних температур, отсутствует устойчивый период комфортных климатических условий.

Изменения погодных условий вызывает колебания содержания кислорода в воздухе (парциальную плотность кислорода). Наибольшие перепады весового содержания кислорода отмечаются в зимние и переходные месяцы и могут доходить в течение суток до З0г/м3 и более.

При оценке степени жесткости погоды за анализируемый период (всего наблюден 3287-100%) - мягкая степень отмечена - в 35,6% наблюдений, умеренно жесткая - в 36,0%, жесткая - в 26,5% и очень жесткая - в 1,7% наблюдений.

Уровень у-фона практически на всей территории республики не превышает нормативного значения - 33 микрорентгена/час и составляет 7-10 микрорентген/час с небольшими отклонениями.

Следует отметить, что в широтах РК наблюдается естественная недостаточность ультрафиолетового излучения в солнечном спектре. Неблагоприятные метеорологические условия снижают биологический эффект ультрафиолетовой радиации.

По результатам эколого-гигиенических исследований показано, что в РК зарегистрировано 469 стационарных источников газовых эмиссий (исключая автомобильный транспорт), которые, например в 1994 году, выбросили 200800 т загрязняющих веществ. Необходимо отметить, что за период между 1988 и 1995 гг. промышленные газовые эмиссии в республике уменьшились в 1,6 раза, главным образом, благодаря снижению объемов производства, но вклад автотранспорта в суммарный выброс остается высоким и составляет в среднем около 19 % общих газовых эмиссий. Ситуация усугубляется приграничным положением РК, когда 30 % загрязняющих атмосферу примесей приносится с ветрами превалирующих западного и юго-западного направлений из стран Западной Европы и Скандинавии. Поэтому в Карелии большой проблемой, как и в этих странах, являются "кислотные дожди". Так, в среднем за год на территорию республики с осадками выпадает примерно 190 тысяч тонн серной кислоты (в пересчете по растворимым сульфатам).

Из числа основных промышленных поллютантов, обнаруженных в атмосферном воздухе РК, ведущими, превышающими ПДК в 6-10 раз,

являются: диоксид серы (59 %), твердые частицы - пыль (19 %), оксид углерода (17 %), оксиды азота (3 %), фенолы, формальдегид. Наиболее существенные проблемы атмосферных эмиссий существуют в г.Костомукше, Петрозаводске, Кондопожском, Сегежском районах республики.

Кроме того, как показало проведенное нами скрининговое исследование населения (обследованная популяция 5054 человека),основным бытовым поллютантом является - табачный дым (активное и пассивное курение). Курят 53 % лиц из обследованной популяции, в прошлом курили (более 12 месяцев назад) еще 40 % респондентов. Причем следует отметить, очень высокий процент курящих среди лиц молодого возраста (рис.1).

Рис. 1 Распределение курящих респондентов

по возрастным группам

В комплексе факторов, оказывающих отрицательное влияние на формирование здоровья населения региона, очень большое значение имеет снижение уровня жизни. Реальные доходы населения в 1996 году при сравнении с уровнем 1995 года снизились на 14%. Потребление основных продуктов питания на душу населения уменьшилось по всем позициям: мяса - на 15%, молока - на 22%, овощей и фруктов - на 20% и т.д., что не может не сказаться на состоянии резистентности, организма жителей Карелии. Снижение уровня и качества жизни, безработица или угроза потерять работу, отсутствие чувства личной безопасности приводит к психической травмированности населения и развитию стрессовых растройств. В РК отмечается тенденция роста суицидальных действий (за период с

1986-1995 гг. количество самоубийств на 100 тыс. человек населения выросло в 3 раза), увеличения потребления алкоголя и наркотических веществ.

Основными характеристиками современной демографической ситуации в регионе являются существенное снижение рождаемости и рост смертности. Так коэффициент естественного прироста населения в 1980 г. составлял -"+" 6,6, в 1994 году уже "-" 7,8. Но определяющим фактором все же является повышение смертности. Если на рубеже 1980-1990 гг. общий коэффициент смертности населения РК находился на среднеевропейском уровне, то в настоящее время он поднялся до самого высокого уровня среди развитых стран и составил 16,3 в расчете на 1000 человек населения.

В структуре смертности трудоспособного населения первое место занимают несчастные случаи, отравления и травмы. Смертность мужчин в трудоспосбном возрасте в 4 раза превышает смертность женщин, причем от болезней органов дыхания мужчин трудоспособного возраста умирает в 6,6 раза больше, чем женщин, от несчастных случаев, отравлений и травм - в 4,8 раза, от болезней системы кровообращения - 4,5 раза (рис.2).

Ш мужнины □женщины

Несчастные случаи

Болезни Новообра-

системы зования

кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Рис.2 Число умерших в трудоспособном возрасте от отдельных причин на 100 000 жителей соответствующего пола (1996).

Значительные колебания метеорологических элементов, характерные для климата Карелии, вызывают снижение защитных функций организма человека, развитие различных патологических состояний (Д.Ленихен, Ж.Флетчер, 1979; Д.П.Никитин, Ю.В.Новиков, 1986; Р.И.Семенова, 1989).

Большая суточная и межсуточная изменчивость температуры воздуха при переохлаждении и перегреве создает значительную дополнительную нагрузку на терморегулирующий аппарат организма человека. Повторяемость туманов с моросящими осадками, большое количество пасмурных дней, сильные ветра в сочетании с высокой влажностью могут вызвать или способствовать развитию гипотермии тела. Сочетание высокой влажности с субнормальной температурой атмосферы создают благоприятные условия для возникновения и распространения простудно-воспалительных заболеваний с быстрой хронизацией патологического процесса в первую очередь, органов дыхания как системы, которая является местом наибольшего контакта организма человека с окружающей средой.

При проведении эпидемиологического исследования показано, что болезни органов дыхания являются превалирующими как среди детского, так и взрослого населения РК (карта 1). Их распространенность очень велика и за период наблюдений колебалась от 207,2 до 243,5 на 1000 взрослого населения, что соответствует уровню заболеваемости БОД в более жестких климатических регионах - Магаданской области, Республики Якутия-Саха (Атлас "Окружающая среда и здоровье населения России", 1994).

Доля БОД составляет в среднем 62% всех заболеваний населения региона Карелия. БОД в основном определяются распространением острых респираторных инфекций, гриппа, острой пневмонии, острого и хронического бронхита, в меньшей степени - бронхиальной астмы.

На прямую связь между степенью загрязнения атмосферы и ростом БОД указывают многие исследователи (В.В.Гузеев, 1988; В.В.Худолей, И.В.Мизгирев, 1996; Н.Н.Тризно, 1996).

Эта закономерность подтверждается результатами, полученными нами в промышленно развитых районах Карелии: Кондопожском, Сегежском и г.Костомукша. В этих районах заболеваемость БОД наиболее высока, и здесь же наблюдается наибольший объем газовых эмиссий в атмосфере, прежде всего одного из основных поллютантов -диоксида серы (рис. 3). Эта взаимосвязь подтверждается и выявлением высокой заболеваемости ХНЗЛ и более выраженных изменений иммуно-биохимических тестов у лиц, работающих на

предприятиях, где имеет место техногенное загрязнение воздуха газообразными веществами.

Однако, высокая заболеваемость населения БОД отмечается как в относительно экологически чистых северных районах республики: Кемском, Калевальском, Лоухском, что можно объяснить более жесткими климатическими условиями, так и в экологически стабильных районах, расположенных на юге Карелии: Пудожском, Суоярвском, где климато-погодные условия более мягкие. Здесь очевидно сказывается невысокий уровень развития медицинской службы аналогично тому, как это отмечено в Ингушетии, где зарегистрировано БОД (1994) лишь 98,4 случаев на 1000 населения (абсолютный минимум для РФ), тогда как смертность от этих заболеваний в 1,5 раза больше, чем в стране (Атлас "Окружающая среда и здоровье", 1994).

Таким образом, четко выделить какой-либо один доминирующий фактор, объясняющий высокий уровень заболеваемости населения БОД не представляется возможным. Необходимо учитывать совокупность факторов: различие климато-географических и экологических условий места жительства; уровень развития медицинской помощи и ее приближенности к населению; различный уровень социально-экономического положения.

При проведении пульмонологического скрининга населения Карелии (обследованная общая популяция составила 5054 человека) в группу риска развития ХНЗЛ отнесены 1021 (20,2%). Предболезнь и наличие ХНЗЛ диагностировано у 923 человек, составляет 18,3% от общей популяции. Таким образом, в обследованной популяции жителей Карелии на разных этапах развития ХНЗЛ находятся 38,5% обследованных (рис.4). Хронический бронхит в регионе PK является ведущей нозоло-гической формой ХНЗЛ, составляя 68% в структуре данной патологии.

При проведение клинико-лабораторного анализа все обследованные больные ХБ были разделены на три группы (А.Н. Кокосов, H.H. Канаев, 1980): у 56% диагностирован обструктивный вариант течения ХБ - ХОБ, 44% - необструктивный вариант - ХНБ, при чем только у 23% больных ХНБ заболевание протекало функционально стабильно - ФС ХНБ, а у 77% - нестабильно - ФН ХНБ, при котором к первоначальному поражению крупных бронхов присоединялось поражение дистальных бронхов обструктивного характера с худшим терапевтическим прогнозом.

Заболеваемость ичрослого населении Республики Карелин

Л

390 78

с] Болезни ор|лиоа лроииобршценин П Болелш оришон дыхания В Травмы и шравмемин Н Бетели ор| сшои пищеварения | ] Ьипеэии нервной стлемы

Чиб»Шс1.1 |ч обинИ '11<и

ю!о || асе лепим кипы ¡ыИин* (и */•)

и З.Ь •• ¿.7 Г (1)

ЕЗ 2.5 - 3.5 (3)

□ 2 -2 5 (6)

( М - 2 (7)

1Ю--1 (1)

. ' - ^Ч^Ч^»«" Р-н 4 V

) Л^ |\ ( -1 -1 /у' ^ I

V ч: •А^'-ЛЛЧ

Мвдвежьегорсиии р и

|»СКИЙрЙ"\ у |

Г.( 1е1|)0_»аь0/\ск I Кономуыиск I Сор|ивс11М I Кемь и Кемснии р и ( Кондиции« и Копдоножскпй р к г 11»ик»|р>1и<в и Пм1Кнр«шикий р-н I С«1 «жа и Сегежскии р и Беломорский р и Вепсский ниционаш.нан нонооь Ксишвсщьсмм мациин.1н1.п1,1Й р н Пахдепиохский р и Моухскнй р ч Медвежью орскии р н

Му терский р и

От

,-цк НИ р I

^рашшммт

Приаиежский р г Г|рМЖИН<*КИЙ р II Пудожским р к Суонриский р и

' 200 ' 400 100 300

Карта 1. Заболеваемость взрослого населения.

Промышленные газовые эмиссии и городах и районах

. , .-Республики Карелия в 1995 году.

я*.' "

1л1 рикшмшшг мстсс

1)1«: ЬНШ)

\ I

\

- ' V Белая иор• \

'Л ! .....^

г*/ Бвломорск ♦

>СКЙЙ А 4,1 * А ' .

V«. «к

•Мувзврскйй

ч;

и-Л О ',1.4.4.

/

■Л~~*Медввжьегорск

/ V

Д I СуоярвД

/К«-'

ГЯахденпохья

рлонац \ Пшдотсчо» омро \ ^

) V-.-/

Г \ \ \ * <

> Ш.Ч^Л )

чу

V ^ '

дЯ^цчксяо« «перо_

Ч \ ¿1 ^Швлтозе^о

< [■■■ -• ' \ >

•блонвц-.- '¡^^У с

Чистота заболеваемости БОД взрослого населения Республики Карелия в 1995 году.

Частота заболеваемости БОД взрослого населении Карелин

г. Петрозаводск г. Костомукша г. Сортавала г. Кемь и Квмский р-н г. Кондолога и Кондоложский р-н -| г. Питкяранта и Питкярантский р-н -г. Свгежа и Сегежский р-н -Беломорский р-н -Вепсская национальная волость -Калевальский национальный р-н Лахденпохский р-н Лоухский р-н Медвежьегорсхий р-н Муеэерский р-н Олонецкий р-н Прионежский р-н Пряжинсхий р-н Пудожский р-н Суоярвский р-н -

ш^м

ггг

КЗ КЗ

Заболеваемость взрослого населения

Болезни органов кровообращения Болезни органов дыхания □ Травмы и отравления

Болезни органов пищеварения

ТТр-рТГ1 |-|Т-р |-гр

> 50 100 «О'гОО'гбО'зОО 350 400 450 25 75 125 175 225 275 325 375 425

частота заболеваемости

Рис. 3.

Кроме того, необходимо отметить относительно быстрое формирование осложнений ХБ, вероятно, характерное для региона. Так, у 52% больных течение ХБ осложнилось развитием эмфиземы легких, у 42% - формированием хронического легочного сердца, причем в последней группе больных - у 31% признаки легочной гипертензии (аускультативные, полученные по данным медиальной реографии - среднее гемодинамическое давление в легочной артерии выше 25 мм рт.ст.), ЭКГ и ЭХО - кардиограграфические признаки гипертрофии правых отделов сердца - определяются через три-пять лет после диагностирования у больных ХБ.

Одной из причин этого является, по нашему мнению, изменение иммунологической резистентности организма, выявленное при проведении первичного иммунологического скрининга у доноров и сопоставлении результатов исследования с опубликованными данными по другим регионам (В.В. Галау, С.Н. Черныш, 1986; И.В. Походзей и соавт., 1978, 1988; Е.М. Дюжикова и соавт., 1997). В связи с методическими особенностями выполняемых реакций и оценки результатов, возможно получение разноречивых данных при учете абсолютных показателей иммунитета. Поэтому основное внимание уделялось рассмотрению соотношения между различными параметрами иммуного статуса. Так у обследованных доноров, помимо достоверного снижения общего уровня Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, отмечается дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов: Тц-лимфоциты -27,9 ± 2,9 и Ту-лимфоциты - 10,5 + 0,35 и уровень В-лимфоцитов - 11,6 ± 2,0, что обычно является характерным для различных патологических состояний (И.Д. Понякина, 1985). Кроме того, отмечено снижение функциональной активности Т-лимфоцитов: в исследуемом регионе индекс стимуляции РБТЛ на Соп А составляет 51,3 ± 4,4, а в г. Москве пролиферативный потенциал Т-лимфоцитов 76,0 ± 2,5 (р < 0,05). Анологичные региональные особенности изменений Т-клеточного звена иммунитета выявлены в Архангельской области (Е.М. Дюжикова и соавт., 1997).

Учитывая достаточно большую выборку обследованных лиц, а также использование стандартных методов первичного иммунологического скрининга, есть основание считать, что полученные результаты отражают состояние иммунной системы организма жителей данного региона (рис.5 и 6).

Кроме того, при определении в крови доноров уровня продуктов катаболизма клеточных рецепторов (Р-белков), нами получены результаты, когда более 65% обследованных имеют уровни Р-белков в сыворотке крови выше нормального уровня 1од2 - от 25,6 до 204,8, что

Рис.4 Схема скринингового исследования

указывает на имеющиеся у них нарушения иммунобиологического гомеостаза (таблица 1.).

Это заключение не расходится с ранее опубликованными результатами (Л.М. Бартова и соавт., 1990) и является подтверждением вышеуказанных данных по первичному иммунологическому скринингу здоровых доноров региона Карелии, поскольку Р-белки являются эндогенными токсинами со свойствами иммунодепрессантов.

Таблица 1

Показатели титра- Р-белков у здоровых (п=93)

Титр Р-белков Количество В % отношении

1 тыс. человек

I: 3200 11 11,83

6400 23 24,73

13000 35 37,63

26000 23 24,73

52000 1 1,08

При обследовании больных ХБ в фазу обострения выявлен более глубокий дисбаланс субпопуляций J-лимфоцитов по сравнению со здоровыми (р < 0,05), который не устранялся под воздействием базисной терапии обострения ХБ, а углублялся по мере прогрессирования заболевания, хотя суммарное количество Т-клеток под воздействием лечения увеличивалось. У больных ХБ по сравнению с донорами значительно снижен индекс стимуляции лимфоцитов в РБТЛ с Con А (р < 0,01); достоверно различалось также количество B-лимфоцитов (р < 0,05). Полученные данные согласуются с имеющимися в литературе (В.П. Сильвестров, A.B. Караулов, 1985; И.В. Походзей, 1988) и отражают состояние клеточного звена иммунитета при хроническом инфекционном процессе в организме.

При исследовании ИФА смешанной бактериальной антигенемии и антител к комплексному антигену пневмококка получены следующие результаты (рис. 7): антипневмококковые антитела выявлены у всех обследованных. При оценке очевиден довольно высокий уровень антител к комплексному антигену пневмококка, так 38% доноров из группы имеет уровень антител соответствующий 0,4 ед.опт.плот., что свидетельствует о контакте их с пневмококком и иммунологическом ответе.

Т-лимфоциты

Ть( -клетки

клетки В-лимфоциты

□ Карелия ЩС.-Петербург И Москва

[Тернополь ВАрхангельск

Рис. 5 Показатели иммунного статуса (клеточный иммунитет) у здоровых в различных регионах.

Рис.6 Показатели иммунного статуса (реакция бласттрансформации лимфоцитов - РБТЛ) у здоровых в различных регионах.

I

ш =г о а с

5

0

а) л т

01 а.

ш

о яз Т

20 ~

10 -

I I 0.0 0.2

0.4

Т~1—г 0.6

И-г

0.8

1.0

1.2

40

30

20

ю -

0.00

т

[ I I I 0.20 0.40 0.60

Оптическая плотность (ср. точка)

I Г

0.80

Рис.7. Показатели уровня антител к комплексному антигену пневмококка у здоровых (вверху) и больных ХБ в фазу обострения (внизу), ед.опт.плот.

----Г|

о

Величина этого показателя у доноров колебалась в пределах 0,108-1,410 ед.опт.плот., составляя в среднем 0,408 ± 0,02 ед.опт.плот., что несколько выше критерия оценки уровня антипневмококковых антител рекомендованного для г. Москвы 0,03 ± 0,01 ед.опт.плот. (Л.Н. Падюков и соавт., 1995). Выявление высокого уровня антител и комплексному антигену пневмококка у большого числа здоровых (38%) региона Карелии, вероятно, указывает на распространенное носительство, массивную циркуляцию Str.pneumoniae среди населения, вызывая различные респираторные заболевания, что в сочетании со снижением иммунологической резистентности организма и с учетом негативных особенностей региона, создает предрасположенность к возникновению и развитию ХНЗЛ. Полученные с помощью ИФА данные согласуются с результатами обследования населения г.С-Петербурга, где по данным Л.А. Вишняковой (1988) отмечается широкое носительство пневмококка. У больных ХБ в фазу обострения нами получены результаты, подтверждающие ведущую этиологическую роль Str.pneumoniae в патогенезе инфекционного процесса при ХБ.

При изучении ИФА уровней антигенемии St.aureus, Proteus, P.aeruginosa, мы предполагали, что обострения ХБ могут иметь различную этиологию, но незначительное количество подобных достоверных специфических методов оценки бактериальной антигенемии ограничило круг исследования возможных возбудителей. Кроме того, негативные особенности экологической обстановки в организма жителей, делают обоснованным предположение о возможном увеличении этиологической роли представителей условно-патогенной флоры в патогенезе ХБ.При сравнительном анализе результатов у доноров и больных ХБ (таблица 2), при изучении смешанной бактериальной антигенемии наиболее часто определялись антигены St.aureus и Proteus, что можно объяснить достаточно широко распространенным носительством этих микроорганизмов на слизистых, а также наличием мелких инфицированных очагов на коже и слизистых открытых каналов, но концентрации их были малы.

Только у 16,1% больных ХБ в фазу обострения содержание антигенов St.aureus и у 8% антигенов Proteus превышало пороговый уровень - 1,5 мкг/мл, установленный при обследовании хирургических больных без гнойно-воспатительных процессов (Г.В. Булава и соавт., 1984, 1985), что составляет соответственно 78% и 68% совпадений с результатами проведенного одновременно микробиологического исследования мокроты. У 20% больных ХБ были выявлены антигены P.aeruginosa, но не у одного больного их концентрация не превышала пороговый уровень -1,0 мкг/мл.

Таблица 2

Показатели стафилококковой, протейной и синегнойной антигенемии у здоровых и больных ХБ (пределы и средние с ошибкой)

Исследуемые Здоровые Больные хроническим бронхитом

показатели п = 130 до лечения п = 130 после лечения п = 100

Антигены 0,01 - 1,80 0,04-2,10 0,01 -2,40

стафилококка, 0,48 ± 0,07 0,78 + 0,02 0,70 ±0,11

м кг/мл (49) (108) (80)

Антигены 0,01 - 1,50 0,02 - 3,74 0,01 - 2,10

протея, 0,29 ± 0,03 0,47 ± 0,05 0,29 + 0,09

м кг/мл (42) (24) (27)

Антигены сине- 0,01 -0,40 0,01 -0,65 0,01 -0,79

гнойной 0,05 ±0,001 0,37 ± 0,01 0,09 ±0,01

палочки, мкг/мл (31) (27) (14)

Примечание: в скобках приведено число лиц с выявленной

бактериальной антигенемией.

Выявление бактериальной антигенемии у больных ХБ в фазу обострения, превышающих пороговый уровень может указывать на этиологическую роль соответствующих возбудителей в обострении заболевания, если после проведения этиотропной терапии уровень бактериальной антигенемии снизился ниже порогового. Так только у 9,2% больных отмечается достоверное снижение уровня стафилококковой и у 8% - снижение уровня протейной антигенемии. Таким образом, лишь у 15,3% больных ХБ можно предположить участие представителей условно-патогенной флоры в этиопатогенезе обострения инфекционного процесса, что подтверждается и результатами микробиологического исследования мокроты этих больных.

При исследовании перекисного окисления липидов у здоровых доноров, постоянно проживающих в Карелии, находящихся в одном и том же возрастном интервале показано, что имеет место достоверное повышение активности системы ПОЛ, т.к. количество конечного продукта ПОЛ - МДА выше, чем у доноров из сравниваемых других, более южных регионов; отмечается также некоторое снижение активности антиоксидантного фермента СОД, но это различие недостоверно.

Этот результат представляется очень важным. Процесс интенсификации свободно-радикального ПОЛ в метеогеографических

условиях РК потенцируется хроническим недостатком в продуктах питания витаминов и естественных антиоксидантов и требует выработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику данного патологического процесса.

Анализ ПОЛ и СОД у больных ХБ, находящихся на разных этапах развития заболевания, позволяет сделать вывод о том, что при поэтапном развитии ХБ происходит активация ГЮ-П и снижение антиоксидантной защиты. Указанные изменения особенно выражены на этапах развернутой клинической картины и этапе ХБ с осложнениями, что следует понимать как результат наступившего общего истощения антиоксидантной защиты и срыв нормального функционирования внутриклеточных систем регулирования метаболизма. Высокий уровень пероксидации липидов, дефицит на этапе эндогенных антиоксидантов служат показанием для включения в комплексное лечение больных ХБ препаратов антиоксидантного действия.

В литературе представлены лишь единичные сообщения о состоянии активности ПОЛ и АОЗ на этапах развития ХБ (И.В.Редчиц и соавт., 1993; Е.П.Бойко, 1988, 1994; В.СЛукьян, 1994), наше исследование подтвердило и дополнило эти данные.

При исследовании липидного обмена у больных ХНЗЛ региона выявлен целый комплекс выраженных изменений липидных показателей. Важнейшим моментом является снижение уровня метаболической адаптации за счет преобладания процессов катаболизма таких липидов, как фосфолипиды, которые являются одними из основных компонентов биологических мембран.

Актуальной задачей экологической медицины на современном этапе является изучение реакций человеческого организма на контакт с техногенным загрязнением. Наряду с традиционными показателями заболеваемости и состояния организма представляют интерес и более глубокие изменения в органах и системах, связанные с гомеостатическими показателями. При изучении коллоидно-осмотического равновесия крови у групп доноров, подверженных различным комбинациям неблагоприятных факторов, получены данные о повышенном уровне осмотической компенсации. Методом ЯМР обнаружено увеличение гидратации, сопровождающие снижение концентрации белка, (рис. 8а), т.е. происходит значительная дегидратация сывороточного белка. При этом, общее количество связанной воды в сыворотке остается неизменным несмотря на увеличение содержания белка, т.к. наклонные соответствующих зависимостей близки к нулю (рис. 86). Таким образом, имеет место почти полная компенсация повышения концентрации связанной воды

Рис.8. Зависимости гидратации белка (г воды на 1 г общего белка) (а) и концентрации связанной воды (г воды на 1 мл сыворотки) (б) от содержания общего белка в сыворотке крови при различных температурах измерения.

за счет дегидратации белка. Концентрация связанной сывороточными белками воды определяет величину онкотической составляющей осмотического давления крови, которая ответственна за водно-ионный баланс между кровью и тканевой жидкостью. В этой связи приведенные данные указывают на неспецифическую физико-химическую компенсаторную реакцию, связанную с поддержанием осмотического баланса крови и коллоидной стабильности плазмы.

В целом данные всех типов исследования состояния доноров свидетельствуют, что под действием специфических экзогенных факторов риска развивается "адаптационный синдром", при котором происходит модификация иммунного статуса, напряжение мембранозависимых процессов и гомеостатических механизмов, которые в совокупности с распространенным носительством Str.pneumoniae, вероятно, и приводят к высокой заболеваемости населения региона Карелии болезнями органов дыхания.

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного исследования качества окружающей среды Республики Карелия отмечен высокий уровень экзогенных факторов риска развития бронхо-легочной патологии: сочетание дискомфортных метеорологических условий (резкие перепады температуры воздуха, превалирование отрицательных температур в течение года, постоянно высокая влажность воздуха, частые продолжительные туманы и др.), антропогенного загрязнения атмосферы поллютантами, неблагоприятных социальных характеристик.

2. Состояние условно здоровых жителей региона характеризуется наличием высокого уровня эндогенных факторов риска развития БОД: дисбалансом иммунной системы, изменением иммунобиологического гомеостаза, активацией системы перекисного окисления липидов, распространенным носительством Str. pneumoniae.

3. Заболевания органов дыхания являются превалирующими в Карелии и составляют в среднем за период наблюдения 231,4 на 1000 взрослого населения, занимая четвертое место среди всех причин смерти населения региона.

4. При проведении пульмонологического скрининга населения РК (общая популяция составила 5054 человека) в группу риска развития XH3J1 отнесены 1021 человек (20,2%). Предболезнь и наличие болезни диагностировано у 923 человек, что составляет 18,2% от общей популяции. Таким образом, в обследованной популяции жителей Карелии на разных этапах развития ХНЗЛ находятся 38,4% респондентов.

5. Показано, что хронический бронхит в регионе является ведущей нозологической формой, составляя 68% в структуре ХНЗЛ. Мужчины болеют чаще женщин. У 56% обследованных больных ХБ процесс носит обструктивный характер.

6. Установлено, что у больных ХБ отмечается выраженный дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, который при прогрессировании заболевания усугубляется, отмечается значительное угнетение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в РБТЛ.

7. Выявлено, что у больных ХБ в регионе PK ведущим этиологическим фактором инфекционного процесса является Str.pneumoniae. Учитывая низкий процент обнаружения у больных ХБ в фазе обострения диагностически значимых уровней смешанной бактериальной антигенемии (St. aureus, Proteus, P. aeruginosa), подтвержденный результатами бактериологического исследования мокроты, следует считать, что роль указанных представителей условно-патогенной флоры в инфекционном процессе при ХБ ограничена.

8. На качественном уровне очевидно отсутствие корреляции между доминированием определенного фактора среды и характером, степенью снижения уровня здоровья населения Карелии. Решающим обстоятельством, вызывающим высокую заболеваемость населения бронхо-легочными заболеваниями, является определенное критическое сочетание неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе социальных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные и апробированные подходы к оценке факторов, формирующих здоровье населения могут быть рекомендованы для использования в других регионах России.

2. Полноценное лечение больных острыми респираторными заболеваниями и хроническими неспецифическими заболеваниями легких в регионе Карелии должно проводится с учетом измененной иммунологической резистентности организма (дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, на фоне снижения их общего количества, угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов в РБТЛ), нарушений иммунобиологического гомеостаза.

3. В связи с тем, что наиболее распространенным типом дисбаланса иммунной системы является дефицит Т-лимфоцитов и выявлено снижение их функциональной активности у больных ХБ в регионе PK, можно рекомендовать в качестве препаратов выбора для

профилактики у здоровых и больных иммунокоррегирующей терапии -препараты в основном стимулирующие Т-клеточное звено иммунной системы (специфические препараты тимуса, нуклиинат натрия, (3-каротин).

4. Выявление в регионе модификаций иммунного статуса у здоровых, массивной циркуляции пневмококка, широкой распространенности острых и хронических респираторных заболеваний, позволяет рекомендовать с целью профилактики возникновения или уменьшения частоты обострений проведение активной иммунизации определенных контингентов населения РК пневмококковой поливалентной вакциной или поликомпонентными вакцинами, содержащими в том числе фракции пневмококка.

5. Обнаружение активизации процессов перекисного окисления липидов у здоровых жителей региона и нарастающей недостаточности актиоксидантной защиты у больных ХБ по мере прогрессирования заболевания служит основанием для рекомендации включения в профилактические и лечебные мероприятия антиоксидантов и их синергистов.

6. При курации больных хроническим бронхитом в регионе Республики Карелия необходимо учитывать возможность быстрого формирования осложнений данного заболевания с целью их профилактики.

7. В целях ранней диагностики и полноценной профилактики возможных осложнений в регионе целесообразно выделять три варианта клинического течения ХБ: хронический необструктивный бронхит с функционально стабильным течением, характеризующийся редкими обострениями и отсутствием изменений функций внешнего дыхания; хронический необструктивный бронхит с функционально нестабильным течением, когда заболевание протекает с частыми обострениями (2-3 раза в год), во время которых отмечаются изменения функций внешнего дыхания по обструктивному типу; хронический обструктивный бронхит, характеризующийся непрерывно-рецидивирующим течением болезни, со стойкой обструкцией; хронический обструктивный бронхит с осложнениями (легочная гипертензия, хроническое легочное сердце, эмфизема легких).

8. С помощью иммунно-ферментного анализа подтверждена ведущая роль пневмококка в этиологии хронического бронхита, что позволяет рекомендовать проведение соответвующей терапии и использование ИФА в практической медицине, как высокочувствительного метода диагностики.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Качество окружающей среды и здоровье человека в условиях Карелии. Петрозаводск: Из-во ПетрГУ, 1997. 200 с.

2.Хроническая обструктивная болезнь легких. Петрозаводск: Из-во ПетрГУ, 1997. 120 с. /Давыдов С.А./

3.Уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности и коэффициент атерогенности у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Вопросы теоретической и клинической иммунологии. Петрозаводск, 1985. С .47-49 / Петровский В.И./.

4.Показатели иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // Вопросы теоретической и клинической иммунологии. Петрозаводск, 1985. С. 31-36/Олейник Е.К./.

5.Иммунологические показатели у больных хроническим бронхитом в Карельской АССР. // Тез. докл. I Всесоюзного иммунологического съезда. М., 1989. T.II 198 е./ Петровский В.И./.

6.Характеристика смешанной бактериальной антигенемии и уровня содержания антител в сыворотке больных хроническим бронхитом по данным иммуноферментного анализа. // Тез. докл. XVII съезда Всесоюзного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова. М., 1989. T.II С. 53-54.

7.Иммунологические показатели у больных хроническим инфекционным бронхитом в Карельской АССР.// Межвузовский сборник. Вопросы иммунологии и гематологии. Петрозаводск, 1990. С. 21-24/ Петровский В.И./.

8.Хронический бронхит (экологические механизмы) // Тез. докл. Республ.конференции. Петрозаводск, 1991. С. 46-47 / Петровский В.И., Бахирев A.M./.

9.Исследование роли условно-патогенной флоры в этиологии инфекционного процесса при ХНЗЛ(ИФА)//Тез. докл. XVI Республ.научно-практ.конференция хирургов. Петрозаводск, 1993. 88с. /Давыдов С.А., Бахирев A.M./.

10.Об отдаленных результатах РД терапии у больных ГКС-зависимой бронхиальной астмой // Тез. докл. XVI Республ.научно-практ. конференция хирургов. Петрозаводск, 1993. 124 с. /Бахирев A.M., Давыдов С.А./.

11.State of health and immunomoritoning of native inhabitants of Republic of Karelia // International Conference Barents Region-Rovanieni. 1998. 48 p. (Petrovsky V.l.)

12.0собености обмена липидов липопротеидов сыворотки и мембран эритроцитов у больных бронхиальной астмой // В кн.:

Молекулярные, морфологические и эколого-физиологические основы жизнедеятельности организмов в норме и патологии. Москва: Медицина, 1994. С. 28-33 /Лизенко М.В., Петровский В.И./.

13.Экологические механизмы формирования и особенности течения хронического бронхита II Материалы Республ. научно-практ. конфер. Рига, 1994. С. 23-27 /Петровский В.И./.

14.0ценка качества среды и состояния адаптированности организма жителей региона Республики Карелия // Тез. докл. регион, научно-практ. конфер. Петрозаводск., 1995. С.30-31 / Петровский В.И.1

15.0собенности течения хронического бронхита в регионе Республики Карелия // Материалы юбилейной научной конференции "60 лет гигиенической науки на Севере: от гигиены окружающей среды к медицинской экологии". Архангельск, 1995. С. 37-38.

16.0кружающая среда и состояние здоровья коренного населения Карельского побережья Белого моря // Материалы III Всероссийской научно-практ. конфер.-Калуга, 1996. С.47-48 / Волкова Т.Я., Петровский

B.И./

17.Использование низкотемпературного IH-ЯМР для оценки изменений в крови человека под действием химических факторов производственной среды // В кн.:Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии-Москва, 1996,-

C.118-122 / Горюнов А.С., Суханова Г.А./

18.Health effects of envlrormental Hazards in Karelia region // Abstr. Northern-Baltic-Karelian Regional Simposium "Occupational health and safety in progress"-Lappeenranta, 1996. P.71-72. /Petrovsky V.I./

19.Serum protein dehydration accompanying the exposure to chemical factory of production areas in Petrozavodsk // Abstr. Northern-Baltic-Karelian Regional Symposium "Occupational health and safety in progress"-Lappeenranta, 1996. P. 117-119 /Goryunov A.S./

20.Trace elemens and their health effects in the Republic of Karelia// Abstr. Ill International Symposium "Biological Monitoring in Occupational and Environmental Health"-Espoo, 1996. P.24-27 /Volkova T.Y./

21.Health and Immunomonitoring of Inhabitants of the Republic of Karelia // Materials of the 3th international Barents Symposium "Environment in the Barents Region"-Kercenes.-1996..36 p. /Petrovsky V.I./

22.Characterization of Changes in Blood serum under the effect of chemical pollution, using low-temperature 1H-NMR// Materials of the 3th International Barents Symposium "Environment in the Barents Region"-Kercenes.-1996. 42 p. /Goryunov A.S./

23.К вопросу о первичной профилактики ишемической болезни сердца у работников плавсостава Беломоро-Онежского пароходства,

работающих в экстремальных условиях Севера // Морской медицинский журнал, 1997. Т. 4.№ 1. С. 51-53./Каширин Ю.А./

24.Климато-экологическая ситуация и бронхо-легочная патология в Карелии // Материалы I Международной конференции Баренц Евро-Арктического региона-Петрозаводск, 1992. С.66-67 /Петровский В.И., Ильина Ю.М./

25.Стратегия предупреждения табакокурения среди взрослого населения Карелии// Материалы I Международной конференции Баренц Евро-Арктического региона-Петрозаводск, 1992. С.63-65. /Барсукова О.Ю., Наговицина К.В./

26.Bound water and protein content in blood serum under the effect of environmental pollution // Abstr. Central Eastern European Conference on Ecotoxicology and environmental Safety-Jurmala, 1997. 102 p. /Goryunov A.S., Sukhanova G.A.I

27.Окружающая среда, состояние организма и здоровье // Тез. докл. II Междунар. конгресса "Окружающая среда для нас и будущих поколений" - Самара, 1997. С. 54-55. /Горюнов A.C./

(