автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Медико-экологические аспекты жизнеобеспечения в основных промышленных городах Архангельской области

3 од

11

На правах рукописи

ШРАГА МОИСЕЙ ХАИМОВИЧ

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОСНОВНЫХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ГОРОДАХ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

05.26.02 - зашита, безопасность, спасение и жизнеобеспечение населения в черезвычаных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Архангельск - 1996

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научный консультант: Академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор Ю.Р.Теддер

Официальные оппоненты: Академик МАНЭБ и Социальной академии, доктор медицинских наук профессор Р.В. Банникова

доктор медицинских наук, профессор В.П. Чащин доктор медицинских наук, профессор Л.К. Добродееза

Ведущая организация - Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова

/ - Защита состоится ". а- Оил ЛЛ/л.А 1996 г. 7 (У часов на заседании диссертационного Сойета Д. 084.60.01

при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51.

в

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии

Автореферат разослан " ' 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета // кандидат медицинских наук^^/^ /

И.В. Евсеева

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Смена парадигмы в современной медицине наметилась не так уж и давно - с 1967 года. Неудачи отечественной гигиены, если не брать во внимание политические аспекты вчерашнего и сегодняшнего дня, как мы полагаем, можно объяснить упрощенным подходом в поисках причинно-следственных связей "среда - общественное здоровье".

В этой связи, показательна почти полувековая практика гигиены воды в нашей стране, теорию и законодательную базу которой следует считать наиболее стройными и развитыми (С.Н. Черкинский, 1944, 1977). В то же время, к примеру, в Архангельской области, абсолютное большинство жителей вынуждены использовать питьевую воду, которая не соответствует требованиям даже не очень строгих отечественных стандартов. Сегодня болезни человека " водной этиологии" представлены уже не только инфекционными заболеваниями (Л .В. Воробьева с соавт. 1990, 1991, 1993, 1995; Г.Н. Красовский, Н.В. Зайцева, 1991; Ю.В.Новиков с соавт, 1995 и др.).

Медицинские явления жизни человека (заболеваемость, смертность, физическое развитие и пр.), представляющие собой результат взаимодействия многофункциональных подсистем (косной, биологической, этносоциальной и техногенной), не укладываются в одномерную концепцию санитарной охраны окружающей среды.

Вопросы жизнеобеспечения и безопасности населения и тем более их медицинские аспекты в населенных местах на Европейском Севере, больше не могут в силу объективных причин рассматриваться на основе субъективных суждений, застывших гигиенических "норм", технократического эгоизма или в угоду сиюминутных политических интересов.

Проблематика "человек - природная среда" требует системного (экологического) подхода (Г.А. Брагинский,1991). Общественное здравоохранение нуждается в экологизации и преодолении диктата идей ор-ганизмоцентрической патологии (Д.Д. Венедиктов, 1994; Б. Слабы, 1988) и "токсикологического эмпиризма" (О.П. Шепелин,1992). Эпидемиологический метод, который по существу является в медицине конкретным использованием общенаучного системного метода, еще очень мало используется в общественном здравоохранении для решения задач жизнеобеспечения населения городов.

Бесспорно и общеизвестно, что городская среда - это всегда результат техногенного переустройства природных ландшафтов.

О.П. Литовка (1984, 1995) считает, что масштабы антропогенного воздействия на природу, биосферу и человека в крупных городах превратили отношения в системе "общество - природа" в антагонистические и вывели эту проблематику в приоритетную.

. С медико-экологических позиций урбанизация представляется наиболее значимой и существенной характеристикой современного экологического кризиса. Города и городские агломерации справедливо рассматриваются как специфический вид геотехнических систем, характеризующихся противоречивыми свойствами, что, в свою очередь, лишь еще раз подчеркивает внутреннюю неоднородность и тесную территориальную взаимосвязанность социальных, техногенных, природных факторов и их интегрированное воздействие на главную компоненту экологической системы - людскую популяцию (этносоциальную подсистему) (Н.А.Агаджанян и соавт., 1994; С.В.Алексеев, 1995,В.М.Ахмадеев; 1993, Н.А.Виноградь, 1970; Л.В. Воробьева с соавт. 1990, 1991, 1993, 1995; Л.Н.Гумилев, 1990; В.П.Зарубин, Ю.В.Новиков, 1986, М.П.Захарченко, 1992; И.В. Канцебовская, 1982; Е.П.Ковалева и соавт., 1982; А.И. Истомин и соавт.,1995; Г.Н.Красовский и др., 1991; B.C. Преображенский, 1981; Б.А.Ревич и соавт., 1981, 1990; Г.И.Сидоренко и соавт., 1983, 1992, 1993 и др.).

Е.В. Черепанов (1993), рассматривая гигиену планировки как средство управления качеством окружающей средь;, отметил наличие недостаточно разработанных действенных механизмов такого управления и, в первую очередь, отсуствие единных методических подходов к эколого-гигиенической оценке источников и уровней загрязнения.

Традиционно в высоких широтах (выше 60 градуса Северной широты) города представляли собой небольшие поселения, выполнявшие, по большей части, административные и торговые функции. Стремительный рост числа городов и городского населения здесь связан с периодом индустриального развития в 30-х и особенно в 60 -80 годы двадцатого столетия. Мы констатируем, что в целом этот процесс носил стихийный, т.е. техногенный характер.

Ф.И. Гильмиярова с соавт. (1995) указали, что в средних широтах организм эволюционно адаптирован к условиям естественной среды обитания, и в этом случае, говоря об экологических особенностях речь идет, как правило, о присутствии тех или иных экотоксикантов, то, в случае, если рассматриваются регионы Севера, ситуация становится значительно сложнее.

Медико-экологические проблемы Архангельского региона вытекают из общих закономерностей функционирования многоуровневых систем, ослож-

ненных малопригодными для жизни человека географо-климатически-ми условиями. В этой связи, актуальность исследования обусловлена малоизученностью медико-экологических аспектов жизнеобеспечения и безопасности населения в северных городах (поселениях).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы.. Изучение общих закономерностей эпидемиологии первичной (итоговой) заболеваемости населения, разработка эпидемиологически обоснованных подходов оптимизации жизнеобеспечения и без-* опасности в основных промышленных городах Архангельской области.

Для достижения указанной цели нами решались следующие задачи:

1. Оценить экологический и биологический потенциал основных промышленных городов в таежной зоне Архангельской области.

2. Определить количественные проблемы медицины и социальной профилактики первичной (итоговой) заболеваемости населения в Архангельской области.

3. Сформулировать и оценить (эпидемиологическое изучение) гипотезы о факторах риска первичной (итоговой) заболеваемости и приоритетной для городов Архангельской области первичной неинфекционной заболеваемости населения.

4. Определить основные направления социальной профилактики первичной (итоговой) заболеваемости и обосновать некоторые медико-экологические принципы оптимизации жизнеобеспечения народонаселения в основных промышленных городах в таежной зоне Архангельской области.

КОНЦЕПЦИЯ. Основой раббты стали представления о среде как совокупности структурированных и иерархически соподчиненных reo- и геотехнических систем разного порядка (Г.А. Исаченко, 1995), современные гигиенические воззрения на окружающую среду и условия размещения населения (Г.И. Сидоренко и соавт., 1987, 1992,1993, М.П.Захарченко, и соавт.,1993), три парадигмы современной эпидемиологии (В.Д.Беляков и соавт., 1986,1989; В.Д.Беляков, 1993, 1995; Р. Биглхол и соавт., 1994) и этнологические взгляды Л.Н.Гумилева, 1990). При решении поставленных задач мы исходили из представлений о системном взаимодействии факторов малой интенсивности и человеческих популяций (Ю.Е.Вельти-щев, 1992,1994). Рассматривая медицинские явления (первичная заболеваемость населения) на популяционном уровне, мы в нашей работе придерживались междисциплинарного подхода (общебиологического и эко-лого-географического).

Определение общих закономерностей эпидемиологии первичной заболеваемости населения необходимо для разработки научно обоснованных под-

ходов оптимизации жизнеобеспечения и безопасности в основных промышленных городах Архангельской области.

Изучаемое явление. Системное взаимодействие этносоциальных объединений (ЭСО) и популяционных факторов малой интенсивности в основных промышленных городах таежной зоны Архангельской области. Эпидемические процессы первичной неинфекционной заболеваемости в гг.Архангельске, Новодвинска, Северодвинска, Коряжмы. Основные жизнеобеспечивающие компоненты геотехнических систем в городах таежной зоны. Диссертационная работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" и имеет номер государственной регистрации 01960002843.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Жизнеобеспечен-ность и безопасность населения промышленных городов в таежной зоне Архангельской области определяется качественной характеристикой экологического и биологического потенциала геотехносферы.

2. Уровни первичной заболеваемости населения и ее приоритетные нозоформы являются следствием, отражающим единичное и особенное в сочетанном взаимодействии факторов малой интенсивности среды и биологических систем этносоциальных объединений (ЭСО) в промышленных городах таежной зоны.

3. Специфика иерархических цепей причинно-следственных связей предопределяет точки приложения социальных вмешательств для ограничения первичной заболеваемости населения.

4. Наиболее распространенный тип расселения (промышленно-се-литебные комплексы, агломерации) в условиях Архангельского региона нуждается в законодательной коррекции.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Впервые, применительно для Архангельского региона, обосновано и сформулировано понятие о биологическом потенциале, разработаны его критерии и диагностические признаки, уточнена роль и место гигиенических нормативов.

2. Разработан новый, основанный на критериях и диагностических признаках экологического и биологического потенциала, медико-экологический подход оценки качества геотехносферы промышленных городов таежной зоны.

3. Впервые сформулированы принципы качественной оценки и отнесения факторов среды различной природы к популяциоинымфакторам малой интенсивности.

4. Определены региональные особенности общественного здоровья и количественные проблемы медицины и социальной профилактики первич-

ной (итоговой) заболеваемости населения в Архангельской области.

5. Впервые установлены количественные (эпидемиологические) взаимосвязи между критериями и диагностическими признаками экологического и биологического потенциала в промышленных городах и первичной неинфекционной заболеваемостью городского населения в таежной зоне Архангельской области.

6. Впервые построена иерархическая цепь причинно-следственных связей - четыре иерархических уровня причин первичной заболеваемости населения в основных промышленных городах таежной зоны Архангельской области.

7. Впервые обоснованы и установлены (на основе иерархической цепи причинно-следственных связей) точки приложения социальных вмешательств для ограничения первичной заболеваемости населения в основных промышленных городах Архангельской области.

8. Сформулированы гипотезы преимущественных этиопатогенетичес-ких моделей возникновения болезней для различных промышленных городов Архангельской области и основные направления социальных вмешательств, направленных на ограничение прямых внешних и внутренних причин первичной заболеваемости.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведенное исследование позволило, с учетом экологического и биологического потенциала, дать эпидемиологически обоснованные рекомендации по оптимизации жизнеобеспечения населения в промышленных городах таежной зоны Архангельской области.

В практическом отношении полученные результаты способствуют выбору не агломераций, а малых и средних современных городов в единой схеме расселения, построенной на основе экологически обоснованной территориально-системной организации производительных сил Архангельского региона. Материалы исследования были использованы при обосновании варианта централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения городского населения Архангельско-Северодвинской агломерации на основе разведанных запасов Пермиловского месторождения подземных пресных вод.

Некоторые результаты проведенных исследований использованы при выполнении работ в рамках проектных решений технико-экономического обоснования (ТЭО) обустройства и эксплуатации Приразломного нефтяного месторождения в Баренцевом море, а также вошли в технико-экономическое обоснование строительства ТЭЦ-2 в г.Архангельске. Кроме того, они были использованы для технико-экономического обоснования региональной про-

граммы "Коплексная оценка состояния и динамики изменения экосистемы бассейна реки Северная Двина" (Приоритетные проекты региональной научно-технической программы развития Архангельской области). Разработанные методические принципы медико-экологического мониторинга реализуются в региональной научно-технической программе "Здоровье населения Европейского Севера" (1994-1996гг.) и, кроме того, были внедрении в практику местных центров Госсанэпиднадзора: 1. Мониторинговая оперативная (управленческая система слежения за влиянием водного фактора на территории Архангельской области - приказ главного государственного санитарного врача Архангельской области от 19.01.90 за N 7 "О задействовании системы АСУ-АТЕ в санитарно-эпидемиологических учреждениях Архангельской области". Мониторинговая программа слежения за влиянием жидких отходов ЦБП на санитарные условия водопользования населения Архангельской области -приказ главного государственного санитарного врача Архангельской области от 13.01.91 заК 29-о" О сборе данных, о влиянии выпусков целлюлозно-бумажных комбинатов на пунктах водопользования". 3. Программа изучения здоровья населения области и факторов среды (договор от 25 июня 1996 г.).

Полученные результаты могут быть использованы при корректировке схемы размещения производительных сил и генеральных планов городов Архангельской области.

Теоретические положения, касающиеся эпидемиологических закономерностей формирования первичной заболеваемости населения, медико-экологической оценки критериев и диагностических признаков экологического и биологического потенциала и эпидемиологических принципов оптимизации жизнеобеспечения городского населения нашли отражение в учебных планах Архангельской государственной медицинской академии и составили основу новой учебной общемедицинской дисциплины - медицинская экология. Программа по медицинской экологии для студентов высших медицинских учебных заведений(1995) разработана соискателем в соавторстве с академиком МАНЭБ, профессором Ю.Р.Тед-дером.

Кроме того, они нашли отражение в учебном процессе кафедры гигиены и медицинской экологии, где внедрено преподавание курса общей эпидемиологии (Программа по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболёваний(1994).

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на: У-ом Соло-

вецком форуме (Архангельск, 1993); научно-практической конференции "Водоснабжение населения Архангельской области: проблемы и решения (25-26 января 1995, Архангельск); IX Конференции по медицинской географии (август 1995г. Санкт-Петербург); VII Ломоносовских международных чтениях (Архангельск, 1995); 1-ой научно-методической конференции "Дети Севера: здоровье, рост и развитие" (Архангельск, 1995); юбилейной научной конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры гигиены и медицинской экологии (Архангельск, 1995); Международном симпозиуме Ямал-95 "Труд и здоровье на Севе-ре"(Новый Уренгой, 1995); региональной научно-практической конференции "Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека" (Санкт-Петербург, 1995г); международной конференции по вопросу общественного здоровья и загрязнения окружающей среды в Арктике (Tromso, Norway, September 22-24, 1995); пятом национальном конгрессе Болгарии по медицинской географии с международным участием (София, 10-12 октября 1996); третьем международном симпозимуме Баренц региона (Kirkenes, Norway, September 12-15, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научных работы, в том числе одна монография.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 400 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6-и глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов и 4-х приложений. .

Материалы исследований проиллюстированы 27 таблицами, и 34рисунками. Библиографический указатель содержит 468 наименований из 458 отечественных и 15 иностранных источников.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящего диссертационного исследования составила эпидемиологическая диагностика общественного здоровья в основных промышленных городах Архангельской области, выполненная на кафедре гигиены и медицинской экологии Архангельской медицинской академии за 1991 -1996гг. При изучении взаимодействия двух экологических подсистем ("геотехносфера - городская популяция") в качестве зависимой переменной нами была принята первичная (итоговая) заболеваемость и первичная заболеваемость населения наиболее распространенными неинфекционными заболеваениями за 1981 -1994гг.

Информационную основу настоящего ретроспективного эпидемиологического исследования составили данные ("текущая статистика") официальных отчетов (ф-12) лечебно-профилактических учреждений (первичная заболеваемость) Архангельской области за 1979 - 1994гг. и материалы о выборочной первичной заболеваемости населения в основных промышленных городах области (информационная система " АГИС-Здоровье" за 1987-1994 гг).

Диагностическому этапу исследования предшествовала санитарно-статистическая работа по сбору, группировке и консолидации данных первичной заболеваемости населения Архангельской области и созданию первичных и вторичных машинизированных баз данных, расчету статистических показателей и эпидемиологических признаков.

Машинизированная база данных (МБД) годовых показателей первичной заболеваемости в гг.Архангельске, Северодвинске, Новодвинске (на основании материалов информационной системы "АГИС-Здоровье" за 19871994гг.) содержит 13554 единицы наблюдения по 13 возрастным группам и 18 статистическим классам (рубрикам) и отдельным статистическим нозо-формам.

МБД месячных показателей первичной заболеваемости (на основании материалов информационной системы " АГИС-Здоровье" за 1990-1994гг.) по основным городам Архангельской области, по 13 возрастным группам и 18 статистическим классам (рубрикам) и отдельным статистическим но-зоформам содержит 102800 единиц наблюдения.

МБД стандартизованных показателей первичной заболеваемости на основе годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений Архангельской области за 1979-1990 гг. -5032 единицы наблюдения.

МБД первичных данных о регистрации злокачественных новообразований в Архангельской области за 1982- 1992гг- 80900 единиц наблюдения.

Для проведения статистических исследований первичные МБД (данные информационной системы "АГИС-Здоровье") были консолидированы во вторичные базы данных (ВБД) в разрезе определенных на первом этапе дескриптивного эпидемиологического исследования приоритетных проблем первичной заболеваемости. 1. Заболеваемость болезнями верхних дыхательных путей (ВДП) (шифры по МКБ-9:460-465,472-474,476). 2.3а-болеваемость другими болезнями органов дыхания (ДБОД) (шифры МКБ-9: 466, 480-483, 485-487, 490, 493). 3. Заболеваемость негнойным средним отитом и болезнями слуховой трубы, средним отитом (болезни уха) (шифры МКБ-9: 381, 382). 4. Заболеваемость болезнями мочеполовой системы (ОМС) (шифры МКБ-9: 580-583, 590, 592, 594). 5. Заболева-

емость болезнями крови и кроветворных органов (шифры МКБ-9: 280, 281,283, 285). 6. Заболеваемость болезнями органов пищеварения (шифры МКБ-9: 531-533, 535, 556, 558, 571, 574-575, 577). 7. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки (шифры МКБ-9: 690,691, 708). 8. Заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения питания (шифры МКБ-9: 240-242, 250, 278).

Первичная МБД численности населения Архангельской области на основании данных Госкомстата с 1979 по 1989 гг.-21700 единиц наблюдения и по данным численности населения в 1990 году - 2070 единиц наблюдения. Вторичная база данных численности населения с 1979 по 1990 год - 350 единиц наблюдения. Первичная МБД численности населения Архангельской области на основании данных департамента здравоохранения администрации Архангельской области с 1982 по 1994 год - 32356 единиц наблюдения.

На основании средних за сутки данных, полученных по результатам постов Северного УГМС в г.Архангельске, были сформированы машинизированные базы данных (МБД) по климатологической обстановке и состоянию загрязнения атмосферного воздуха в г.Архангельске за 1991-1993 годы.

На основании годовых парамегров метеопризнаков за 1973-1989 гг. была создана вторичная база (МБД) среднемноголетних параметров по 19 пунктам наблюдения на территории Архангельской области - 325 единиц наблюдения.

На основании отчетов Северного УГМС и Департамента охраны окру- . жающей среды были сформированы машинизированные базы данных по интегральному загрязнению атмосферы в промышленных городах Европейского Севера на территории деятельности Северного УГМС в городах: Архангельске, Вологде, Воркуте, Коряжме, Новодвинске, Онеге, Северодвинске, Сыктывкаре, Ухте, Череповце за 1990-1994 гг. - 50 единиц наблюдения.

На основании материалов по НИР "Обоснование ландшафтно-эколо-гического районирования Архангельской области и показателей для мониторинга" были созданы две МБД: по загрязнению почв на территории Архангельско-Северодвинской агломерации - 358 единиц наблюдения; по загрязнению культурных растений на территории Архангель-ско - Северодвинской агломерации - 102 единицы наблюдения.

В качестве эпидемиологических признаков мы использовали два основных: среднегодовая многолетняя частота и многолетняя среднемесячная частота первичной заболеваемости. Расчет средних проводился в двух статистических прикладных пакетах для IBM-совместимых ПВЭМ (Open

Access, версия 2.14 (с) и STATGRAPHICS). Выравнивание временных рядов проводилась нами, в основном, в прикладных пакетах для IBM-совместимых ПВЭМ ("Mesosavr", электронной таблице "QUAT-TRO_PRO"), где в графическом режиме проводилось сглаживание или строился экспоненциальный тренд.

В качестве дополнительных эпидемиологических признаков использовались стандартизованные показатели (показатели сравнения), а оценка основных эпидемиологических признаков дополнительно к критериям достоверности проводилась нами путем выравнивания временных рядов и оценки направления и выраженности тенденции, а также экстенсивный показатель (доля).

Методическую основу (в гносеологическом смысле) диссертационного исследования составила эпидемиологическая диагностика - распознавание уровня, структуры и динамики заболеваемости населения и обуславливающих ее медико-экологических факторов и определение направлений и мероприятий по ограничению заболеваемости - экологическая эпидемиология (Р.Биглхола с соавт., 1994; В.Д.Беляков, 1995; Е.И.Гон-чарук, 1990; А.В.Чаклин с соавт., 1990; Б.Л. Черкасский, 1990).

Обоснование и оценку гипотез о факторах риска мы проводили с помощью приемов формальной логики (различия, сходства, сходства и различия, сопутствующие изменения, согласование, аналогия), обычно используемых описательной эпидемиологией или клинической медициной, т.е. проводили надорганизменную диагностику первичной заболеваемости (В.Д.Беляков, Р.ХЛфаев, 1989; Е.И.Гончарук с соавт., 1989;Е.И.Гончарук, 1990;А.В.Ча-клин, И.В.Осечинский, 1990; Б.Л.Черкасский, 1990).

Формулирование, оценка и согласование гипотез о факторах риска проводилось с помощью приемов формальной логики путем сравнения эпидемиологических признаков в пространственном (по городам) измерении, в структуре населения (возраст и пол), а также во времени, включая внутриго-довую динамику показателей заболеваемости. Для повышения надежности формулируемых гипотез мы чередовали используемые логические приемы (сходства и различия), а также широко использовали наличное знание, применяя логику приемов аналогии и согласования.

Решая задачи оптимизации жизнеобеспечения и экологической (медицинской) безопасности, в цепи причинно-следственных связей выделяли только те независимые переменные (коррегируемые факторы риска), которые можно устранить или уменьшить средствами здравоохранительной политики и социальной профилактики и, таким образом, ограничить первичную заболеваемость.

Причинно-следственными связи признавались только тогда, когда мы констатировали, что изменение следствия наступает вслед и в результате изменения фактора риска, а отнесение факторов рисках к достаточным проводилось путем оценки и согласования гипотез с учетом наличного знания.

Выбор экологической эпидемиологии в качестве методической основы настоящей работы предопределил соподчиненный, иллюстративный характер статистических (математических) приемов поиска и оценки связей. Большой набор этиологических и эпидемиологических причин и недостаточная изученность единичных популяционных факторов малой интенсивности отвергли парадигму линейных "причинно-следственных" связей. В ограниченном объеме были использованы дисперсионный, корреляционный регрессионный анализ и метод главных компонент (адаптированные для IBM-совместимых ПВЭМ).

При определении медицинских проблем (глава 4.) и сравнении показателей здоровья Архангельской области с аналогичными показателями по Р.Ф. мы использовали доступные материалы официальной статистики, в т.ч.: 1). Статистика злокачественных новообразований у детей (В.В.Двойрин, Трапезников H.H.- М.; ОНЦ РАМН. - 1995.). Статистическая сводка по заболеваемости злокачественными новообразованиями.-ОНЦ РАМН. - 1993. 3). Годовой информационный бюллетень "Здоровье населения и среда обитания". - Госсанэпиднадзор. - М. - 1994.4). Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Архангельской области. - Архангельск, 1994. 5). Охрана здоровья в СССР: Статистический сборник / Госкомстат СССР. - М.: Финансы и статистика, 1990. 6). Здравоохранение в СССР: Статистический сборник / Госкомстат СССР. - М.: Финансы и статистика, 1989. 7). Norno annual meeting the pharoe Islands, may 1995. 8) Состояние окружающей среды Северо-Запада и Северного регионов России (Санкт-Петербург: Наука, 1995).

В качестве методической основы для оценки экологического состояния среды было принято представление об экологическом потенциале геосферы, геотехносферы и о здоровье как общественной потребности (АХ.Исаченко, 1991; А.Г.Исаченко с соавт. 1995; В.Ф.Сержантов, 1978; О.П.Щепин с соавт., 1983).

Оценку загрязнения атмосферного воздуха мы проводили, исходя из мнения С.Н.Этлина (1983) об индикаторной роли контролируемых в атмосферном воздухе вредных веществ - дифференцировка районов исследования по характеру источников загрязнения (виду производства) и плотности загрязнения.

В совокупности оценка состояния окружающей среды проводилась нами методом санитарного описания, который многими гигиенистами рассматривался как основной (Е.И.Гончарук, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА. Было установлено, что подавляющая часть населения Архангельской области сосредоточена в отдельных очагах урбанизации - в 5 городах в зоне тайги проживает почти 73% городских жителей, приуроченных к местам размещения, главным образом, предприятий целлюлозно-бумажной и лесопильной, судостроительной промышленности и внешнего транспорта и характеризуемых с эколого-гео-графических позиций как малопригодные (дискомфортные в северной тайге) и относительно благоприятные (гипокомфортные в средней тайге) для жизни людей.

В качестве возможных эпидемиологических причин первичной заболеваемости населения были отобраны природные факторы и условия: а)"теплообеспеченность" (дни с Т. +10 гр.С. и ниже) населения; б) дефицит минеральных веществ и микроэлементов в поверхностных водах; в) органические химические вещества цветных природных вод; г) периодичные природные явления (световой режим, флюктуация минерального состава, количество солнечной энергии и пр.); д) непостоянство погоды в Прибело-морье; е) число дней с общей пасмурностью, что характеризовало природную среду большим числом переменных.

Было установлено, что большинство системных геотехнических факторов включают (опосредуют, в "снятом" виде) в себя системные факторы природного ландшафта : а) скученное размещение населения; б) химическое загрязнение генеральных сред; в) химическое загрязнение растениеводческой продукции; г) физическое загрязнение среды; д) дефицит минеральных веществ; е) цивилизованный тип питания популяций; ж) высокую плотность размещения и неадекватность жилых домов; з) термальный стресс; к) термический дискомфорт в жилых помещениях; и) недостаток свежего воздуха (табл. 1). Эти факторы отличались не силой воздействия, а длительностью (перодичностыо), что вне зависимости от природы повреждающего воздействия как на детей, так и на взрослых, могли вызывать неспецифические синдромы и приводить к возникновению приморбидных состояний организма человека за счет постоянного напряжения механизмов регуляции или с действием этих агентов в критические периоды внутриутробного развития (С.А.Авалиани, 1988; Ю.В.Вельтищев, 1994; А.В.Ткачева с соавт., 1991; П.П.Сиващенко с соавт., 1995).

Таблица 1.

ПРИОРИТЕТНЫЕ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ МАЛОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ОСНОВНЫХ ГЕОТЕХНИЧЕСКИХ СИСТЕМ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

СКУЧЕННОЕ РАЗМЕЩЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ Размещение 54,09% всего населения области в Архангельско-Северодвинской агломерации и Котласском промузле.

ХИМИЧЕСКОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ ГЕНЕРАЛЬНЫХ СРЕД Присутствие многочисленных химических веществ в относительно небольших концентрациях.

а) атмосферного воздуха; - средние концентрации заметно выше, чем в среднем по Северо-Западу России;

б) поверхностных вод; - постоянное присутствие органических веществ в питьевой воде;

в) почв; - прогрессирующее техногенное накопление тяжелых металлов;

г) местной растениеводческой продукции; - прогрессирующее техногенное накопление тяжелых металлов.

ФИЗИЧЕСКОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА Шум. различные виды электромагнитного излучения за счет внешнего и городского транспорта, передающих теле-, радио- устройств.

ДЕФИЦИТ МИНЕРАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ - маломинерализованная вода.

ЦИВИЛИЗОВАННЫЙ ТИП ПИТАНИЯ ПОПУЛЯЦИИ Избыток свободных Сахаров, соли, дефицит клетчатки п антиоксидантов.

ВЫСОКАЯ ПЛОТНОСТЬ РАЗМЕЩЕНИЯ И НЕАДЕКВАТНОСТЬ ЖИЛЫХ ДОМОВ Отчужденность от природного ландшафта. Химическое загрязнение воздуха, почвы выделениями большого числа, людей и животных, автомобильными газами, отходами сгорания топлива и пр. Проживание в многоквартирных домах.

ТЕРМАЛЬНЫЙ СГРЕСС Длительный холодный период- более 260 дней в году с Т. 10 гр.С. и ниже.

ТЕРМИЧЕСКИЙ ДИСКОМФОРТ В ПОМЕЩЕНИЯХ Сезонные и суточные перепады температур, низкие температуры(< 20-25 град.С). Вертикальные и горизонтальные перепады теператур > 2 град.С. Холодные полы и стены жилых домов.

ПЛОХОЕ ВЕНТИЛИРОВАНИЕ ЖИЛИЩ Недостаток свежего воздуха. Бытовое загрязнение воздуха

По аналогии мы пришли к выводу, что.на популяционном уровне, как и на организменном (В.И.Сватков, 1980, 1982), стохастические процессы разыгрываются безотносительно природы и числа действующих факторов среды обитания, а сами они могут быть только факторами малой интенсивности. К популяционным факторам малой интенсивнос-ти(ПФМИ) были отнесены все допороговые по силе воздействия системные явления, факторы и условия, постоянство взаимодействующие с биологическими подсистемами представительной по численности популяцией людей с учетом результатов их взаимодействия между собой и способностью вызывать опосредованные поломы биологических структур (Н.А.Агаджанян с соавт., 1994; С.В.Алексеев с соавт., 1988; Н.П.Бочков с соавт., 1986; Л.В.Воробьева с соавт. 1990, 1993; М.И.Гусев, 1972, В.М.Дильман, 1987; Л.И.Израйлет, 1972; Н.Н.Клемпарская с соавт., 1982; Г.Н.Красовский с соавт., 1991,1992;Н.Л.Корзун, 1984;В.В.Ляхович, 1985; В.И.Ляшенко с соавт. 1990; Р.В.Меркурьева с соавт., 1986; Г.С.Нехамки-ной, 1972; Ю.В.Новиков с соавт., 1993; А.А.Подколзин с соавт., 1995; Ю.А.Романова с соавт., 1995; Д.С.Саркисов, 1987; И.В. Саноцкий с соавт., 1972; Р.Д.Смирнова с соавт., 1972; Л.А.Тиунов, 1987,1995;С.П.Яр-моненко, 1988).

Результаты экологической оценки геотехнических систем показали, что в зоне тайги современные гиг иенические "нормы" не могут обеспечить надлежащую защиту населения от вредного воздействия техногенных загрязнений.

Широтный физиологический феномен системы эритрона позволил сформулировать медико-экологического понятие о биологическом потенциале среды (БПС) - способности искусственной среды обитания удовлетворять потребности популяций в здоровье и отражающее интегральный (изоэффективный) ответ зависимой биологической подсистемы на повреждающее системное внешнесредовое воздействие.

БПС = 1 - (1 -ЭПСт),

где: 1 - идеальный экологический потенциал среды;

ЭПСт - фактический экологический потенциал среды обитания людей, который устанавливается методом экспертной оценки экологического состояния природной и геотехнической среды (экстремальный = < 0,2; экстремально-дискомфортный (очень низкий)= < 0,4; гипоком-фортый (низкий) = < 0,5; удовлетворительный =0.7; комфортный > 0.7; оптимально-комфортный = 0.9). Медицинская количественная определенность биологического потенциала достигается эпидемиологической диагностикой.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. Сравнительная оценка основных санитарно-демографических показателей не выявила их логическую зависимость от ПФМИ, хотя, было установлено, что в конце периода наблюдения общероссийские тенденции приобрели в Архангельской области более сильное выражение.

Оценка некоторых показателей репродуктивного риска (материнская смертность от болезней и осложнений беременности, родов; частота врожденных аномалий развития, недоношенности), а также заболеваемости злокачественными новообразованиями детей и совокупного населения, показала, что эти интегральные критерии в Архангельской области хуже, чем в России и как правило превышали соответствующие по Северному региону. Это обстоятельство, во-первых, отвергало "климат" как единственную и главную причину низкого уровня здоровья населения Архангельской области, а во-вторых, свидетельствовало о возможной этиологической роли ПФМИ.

Анализ структуры превалентной заболеваемости детей Архангельской области за 1991 - 1993гг. (на 1000 детей) показал, что она как правило превышает общероссийский уровень и составляет, к примеру, от него: болезни органов дыхания - 117,15; болезни органов пищеварения - 119,09; психические расстройства - 160,47; болезни мочеполовой системы - 163,44; болезни костно-мышечной системы - 116,67; общая заболеваемость- 120,00%.

Первичная заболеваемость болезнями эндокринной системы в г.Северодвинске превышала среднереспубликанский показатель от 2 до 7 раз; болезням крови и кроветворных органов в г.Архангельске у детей - от 2 до 7 раз и у взрослого населения - от 2 до 5 раз.

В качестве приоритетной проблемы здравоохранения Архангельской области была определена профилактика первичной (итоговой) заболеваемости детей и совокупного населения в ее основных промышленных городах, что соответствовало концепции системного воздействия факторов малой интенсивности и не отвергалось результатами других исследователей (В.В.Нечаев, Г.И.Гришанова с соавт., 1993,1994,1995; Р.В.Банникова с соавт., 1994; 1995; Н.И.Михалкина с соавт., 1994; Н.С.Михалюк, 1994 Г.В.Селюжицкий с соавт., 1994; Г.В.Тарасова с соавт., 1996).

Дифференцирование величин среднемноголетних стандартизованных показателей первичной (итоговой) заболеваемости за 1981 - 1990гг. выявило, что она в городе Новодвинске (968,83%) в 1,5, в г.Коряжме (860,96 %) в 1,36 раза, превышала областную (637,04%) и, соответствен-

но, в 1,36 и 1,20 (р<0,01) раз выше, чем по Ненецкому автономному округу. В двух крупных городах (гг.Архангельск, Северодвинск) области показатели итоговой стандартизованной заболеваемости не отличались от такового НАО и достоверно превышали значение среднеобластного показателя (р<0,001). Результаты сопоставления окончательно отвергли гипотезу о преимущественной роли экстремальных природных факторов в регулировании первичной заболеваемости населения области. В качестве предварительной г ипотезы регулирования первичной заболеваемости был принят фактор - условия "размещения населения", который скученностью и высокой плотностью населения в урбанизированных ландшафтах объяснял более высокие показатели первичной (итоговой) заболеваемости в основных промышленных городах области.

Для повышения надежности этиологических гипотез была изучена эпидемиология болезней органов дыхания в основных промышленных городах области - болезни верхних дыхательных путей и другие болезни органов дыхания. Дифференцирование свидетельствовало, что величина показателя заболеваемости ВДП, оба пола, в г.Северодвинске оказалась достоверно в 1,4 раза ниже (р<0,001), чем в г.Архангельске, Но-водвинске (северная тайга) и в 1,25 раза ниже заболеваемости в г.Коряж-ме (средняя тайга).

Логический прием сходства и различия и результаты экологической оценки, не отвергая предварительную гипотезу, позволили сформулировать новую гипотезу - фактором риска в отношении болезней верхних дыхательных путей выступает химическое загрязнение генеральных сред (компонента сочетанного внешнесредового воздействия).

Анализ распределения среднемноголетней заболеваемост и болезнями верхних дыхательных путей (ВДП) в структуре детского населения основных промышленных городов Архангельской области не отверг раннее выдвинутую гипотезу и послужил основой формулирования следующих гипотез: 1. В г.Коряжме химическая компонента сочетанного воздействия в условиях гипокомфортного ландшафта средней тайги, в первую очередь, понижает общую резистентность у детей в возрасте 4-6 лет; 2. В гг.Архангельске и Новодвинске в условиях более дискомфортного ландшафта северной тайги химическая компонента понижает общую резистентность во всех младших детских возрастах от 0 до 6 лет; 3. В г.Северодвинске особой точкой приложения сочетанного действия факторов среды стали дети первого года жизни; 4. В г.Архангельске особым эпидемиологическим условием выступает абсолютная численность людей.

Выдвинутые новые гипотезы, во-первых, не противоречили концепции академика РАМН В.Д.Белякова о "риске заболеваемости", а во-вторых, многочисленному наличному знанию о влиянии специфических отходов целюллозно-бумажной промышленноти на иммунитет детей и взрослых. (С.Г.Коновалова с соавт., 1995; В.И. Макарова, 1994; В.А.Тер-новская,. 1983, 1992).

В г.Архангельске в возрастном интервале 60 и более лет инцидентность болезнями верхних дыхательных путей была выше, чем в других промышленных городах (106,7917,13), что дало основание для формулирования еще одной гипотезы - иммунологические нарушения могли быть связаны не только с непосредственым внешним "поломом", но за счет накопления различного рода дефектов в иммунокомпетентных клетках (В.М.Дильман, 1987).

Сопоставление (сходство и различия) результатов анализа по территориям и в структуре населения распределения первичной заболеваемости другими болезнями органов дыхания, не отвергая ранее выдвинутые гипотезы о регулировании заболеваемости болезнями органов дыхания, позволили сформулировать новые гипотезы: 1.0 синергизме природных факторов северной тайги и химических отходов целлюлозно-бумажной промышленности; 2.0 роли "перемешивания" населения (фактор внешнего транспорта); 3. О специфике воздействия различных химических компонент.

Дальнейшая оценка гипотезы о факторах риска первичной итоговой заболеваемости населения проводилась на основании анализа распределения частот заболеваемости приоритетными для городов Архангельской области группами болезней.

Сопоставление (сходство и различия) результатов анализа заболеваемости болезнями эндокринной системы позволило сформулировать гипотезу, которая объяснила высокий уровень в г.Северодвинске, в 5.86 раз (р<0,001), превышающий среднемноголетнюю частоту в г.Архангельске и еще большую заболеваемость в г.Коряжме, в 12,5 раз по отношению к г.Новодвинску (р<0,001), объясняла особыми для каждого города компонентами техносферы и не отвергало схожую гипотезу в отношении болезней органов дыхания. Были установлены территории риска: г.Северодвинск - по заболеваемости болезнями щитовидной железы; г.Новодвинск - по сахарному диабету; гг.Архангельск, Коряжма - территории с равнозначным риском в отношении различных форм эндокринных заболеваний. Анализ интенсивности и распределения заболеваемости болезнями эндокринной системы в структуре населения г.Се-

веродвинска уточнил гипотезу о регулировании эпидемического процесса - наличием в среде обитания вредных примесей, тропных по отношению эндокринной системы, вероятно - ассоциаций тяжелых металлов. Не была отвергнута гипотеза о роли численности населения, ибо в г.Архангельске у женщин 60 лет и старше частота заболеваемости в 1,6 раза превышает аналогичный показатель для г.Северодвинска и почти в два раза заболеваемость в г.Новодвинске и согласовывалось с результатами клинического изучения сахарного диабета у жителей г.Архангельска (Н.Г.Пиир, 1981).

. Частота заболеваемости болезнями эндокринной системы в г.Ко-ряжме у женщин (все возраста) превышала в три раза показатель для г.Северодвинска, в 19,3 для г.Новодвинска и в 9 раз уровень заболеваемости по г.Архангельску. Анализ заболеваемости болезнями эндокринной системы у женщин в г.Коряжме в возрастном интервале 40-49 лет и в интервале 50-59 лет установил, что частота заболеваемости болезнями эндокринной системы превышала таковую в г.Архангельске соответственно в 12 раз и в 7 раз, а у женщин 60 и старше лет кратность различий снижалась до 5,6 раз, что не отвергало раннее сформулированную гипотезу об особом характере сочетанного воздействия в различных городах, роли численности населения и позволяло сформулировать новую о влиянии на инцидентность у взрослых женщин производственных вредностей на лесохимическом производстве в условиях средней тайги.

Результаты сравнения (сходства, различия) уровней заболеваемости болезнями эндокринной системы в основных промышленных городах области не отвергли гипотезу о загрязнении генеральных сред в г.Северодвинске тяжелыми металлами, а в отношении г.Коряжмы гипотезу об особом характере органической химической компоненты и согласовывались с данными экологической оценки и с наличным знанием (А.Н.Баранов с соавт., 1995; Е.М.Вихляева с соавт., 1995; С.И.Маляв-ская с соавт., 1996; И.А.Рогозин с соавт., ¡995; О.М.Супрягина и соавт., 1995; С.Г.Суханов с соавт., 1987, 1991).

Результаты исследования установили высокие среднемноголетние частоты анемий в г.Архангельске, которые в 2,45 раза (р<0,001) превышали показатель г.Северодвинска, что было объяснено этиологической ролью в условиях ландшафта тайги присутствия химических примесей лесохимической переработки древесины и в определенной мере результатами антагонистических и синергических, аддитивных связей биометаллов природного и техногеного происхождения, что согласовывалось наличным знанием (И.А.Рогозин, 1972; Н.Н.Штелинг, 1976; Е.Н.Шацо-

вассоавт., 1981,1995; Л.А.Данилова, 1994; Л.М.Карамовассоавт., 1994; М.М.Хомич с соавт., 1995). Различия в уровнях заболеваемости анемиями в городах с лесохимической промышленностью согласовывали гипотезу об этиологической роли численности населения, ибо в г.Архангельске она была в 4 раза выше (р<0,001), чем в г.Новодвинске и согласовывали гипотезу о выраженной этиологической роли производственного химического фактора в г.Коряжме, где заболеваемость соответствовала уровню в областном центре.

Результаты сравнения (различия и сходства) частот заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки установили, что частота сред-немноголетней заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки по совокупному населению в г.Северодвинске в 5 раз выше (р<0,001), чем в г.Архангельске и в 12,33 раза превышает показатель г.Коряжмы (р<0,001). Они отвергли гипотезу о природных причинах и подтвердили гипотезы о роли ассоциаций тяжелых металлов и этиологической роли отходов ЦБЩО.Г.Антоньева с соавт., 1978;О.Вгаип-Ра1со, 1980; А.П.Ав-цын с соавт., 1991; Н.М.Вишнякова, 1993; В.Л.Пайков с соавт., 1993; Л.Н.Химкина с соавт., 1994; Фитцпатрик Томас Б. с соавт., 1993).

Дополнительная аргументация в пользу этиологической роли ассоциаций тяжелых металлов была получена по результатам анализа заболеваемости злокачественными новообразованиями у детей (шифр МКБ-1Х: 200-209), который показал, что только в г.Северодвинске на первом году жизни ежегодно с 1982 по 1993гг. регистрировались эти заболевания, однако, в более старших возрастах заболеваемость в г.Северодвинске снижалась, а в г.Архангельске ее частота увеличивалась.

Результаты дифференцирования распределения частот заболеваемости болезнями органов пищеварения установили, что в г.Архангельске величина показателя 35,58±2,14%, что в 1,8 раза (р <0,001) больше, чем в г.Северодвинске и в 4,3 раза (р<0,001), чем в г.Новодвинске, но в 2 раза (р <0,001) меньше частоты в г.Коряжме. Было установлено, что в г.Архангельске с увеличением возраста имеет место последовательное, или почти последовательное, увеличение частоты заболеваемости болезнями органов пищеварения и во всех случаях частоты достоверно превышали уровни заболеваемости в соседних городах агломерации. Это обстоятельство не только подтверждало гипотезу об этиологической роли численности населения, но и позволило сделать предположение о преимущественном механизме развития болезней по аккумуляционной модели - накопление эндогенных повреждений (В.М.Дильман, 1987).

В г.Коряжме наибольшая частота заболеваемости была в возрасте

40-49 лет 124,1616,93 и 50-59 лет 119,3619,06, которая достоверно превышала уровни во всех других городах (<0,001) и подтверждала гипотезу о экотоксическом воздействии ПФМИ, в т.ч. и производственных.

Анализ распределения первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы в городах агломерации, как и в отношении болезней органов пищеварения, выявил более высокий уровень в г.Архангельске, где частота среднемноголетней первичной заболеваемости по совокупному населению достоверно в 3,2 раза (р<0,001) превышала аналогичную частоту для г.Новодвинска ив 1,87 раза (р<0,001) для населения г.Северодвинска, при этом не были получены достоверные различия с г.Коряжмой. Эти результаты не могли отвергнуть ранее выдвинутую гипотезу о роли численности и гипотезу об особом характере химической компоненты в г.Коряжме и подтверждали предположение об аккумуляционной модели патогенеза болезней выделительных систем. Они также уточнили основные характерные особенности внешнего воздействия в основных промышленных городах области: в г.Архангельске -большое разнообразие патогенных агентов малой интенсивности; в г.Северодвинске набор патогенных факторов уже меньше, но имеется(ются) компонента с выраженным мутагенным эффектом; в средних городах -экотоксичные отходы лесохимической промышленности и производственные химические вредности, что не противоречит современному знанию и новым воззрениям на патогенез болезней ОМС (М.С.Игнатова, 1994;'Н.А.Хрущева с соавт., 1994; О.Н.Трухина с соавт., 1994; Т.М.Кулакова с соавт., 1994; Н.Н.Кулаева, 1995). В качестве промежуточной была сформулирована гипотеза об этиологической роли "водного фактора" (М.Х.Шрага, 1993, П.А.Хрущева с соавт., 1994).

Н.А.Куклина с соавт. (1996), в связи с выявлением высокого выделения тяжелых металлов у детей, проживающих вблизи целлюлозно-бумажного комбината, предположили, что под их влиянием снижаются общие защитные силы и имеет место раздражение слизистой оболочки желудка и кишечника.

С другой стороны, мы не смогли найти объяснение тесной связи между заболеваемостью болезнями мочеполовой системы и болезнями эндокринной системы.

Временной анализ определил выраженную сезонность заболеваемости болезнями ВДП - кривые заболеваемости и температуры атмосферного воздуха имели противоположную направленность, при этом рост значений частот начинался при переходе значения среднемесячной температуры уровня ниже +10 град.С. В г.Северодвинске уровни забо-

леваемости ВДП у взрослых в холодный период года нарастали не столь стремительно в сравнении с двумя другими городами агломерации, а в г.Новодвинске в зимне-весенний период уровни заболеваемости ВДП были несколько выше, чем в г.Архангельске. В г.Коряжме в сравнении с городами северной тайги инцидентность на протяжении всего года была ниже. Оценка динамики внутригодового хода заболеваемости болезнями верхних дыхательных путей позволила нам сформулировать новую гипотезу о роли "термальных" стрессов, ибо во всех городах мы обнаружили четкую приуроченность проявления интенсивности эпидемического процесса болезней верхних дыхательных путей к периоду с сентября по июнь (Н.В.Лауэр с соавт., 1965; О.П.Минут-Сорохтина, 1972; Дж. Мел-вин Хау, 1979; В.Г.Евдокимов с соавт., 1994; В.И.Кириченко, 1994; Т.В.Козырева, 1994;Н.И.Михалкинассоавт., 1994; В.А.Фролова, 1994). Наличное знание о хроническом термальном стрессе и продукции холодовых противоэритроцитарных антител, которые реагируют с лимфоцитами, позволило рассматривать низкую теплообеспеченность в качестве достаточной причины первичной заболеваемости городского населения (В.М.Дильман, 1987; Е.А.Зотиков с соавт., 1995). Ее взаимодействие с популяцией людей в экологической системе - город (геотехносфера), реализуется через единую систему внешнесредового воздействия, опосредуясь через жилища, пищу, воду, одежду и другие компоненты образа жизни. В теоретическом плане эти сложные взаимоотношения плохо изучены и мало еще пригодны для математического моделирования. Но, с другой стороны, мнокомпонентность этой достаточной причины уже сейчас позволяет перейти к активной социальной профилактике первичной заболеваемости в области. Для дополнительной оценки гипотезы о регулировании заболеваемости болезнями органов дыхания факторами "термального стресса" нами был проведен анализ сезонности заболеваемости населения другими болезнями органов дыхания (ДБОД), который выявил для каждого отдельного города особенности течения эпидемического процесса. В г.Архангельске сезонный подъем начинался раньше, чем в других городах, но в г.Северодвинске рост заболеваемости с декабря по март был более крутой, а в г.Новодвинске направленность повторяла таковую в г.Архангельске, но на более низком уровне (в 1,5 -2 раза). В г.Коряжме внутригодовая тенденция заболеваемости ДБОД характеризовалась очень вялым течением и очень низкой в сравнении с городами агломерации инцидентностью: Результаты анализа не отвергли ранее выдвинутые гипотезы о роли "термальных стрессов", численности населения, сочетанного влияния холода и

химических отходов ЦБП, роли внешнего транспорта.

Анализ сезонности первичной заболеваемости отитами еще раз подтвердил гипотезу о роли "термальных стрессов" и выдвинул новую гипотезу о ингибирующем влиянии отходов ЦБП на противовирусный и противобактериальный популяционный иммунитет и гипотезу об их раздражающем и сенсибилизирующем действии, что объясняло большую в 2-2,5 раза инцидентность в городах с развитой лесохимической промышленностью.

Анализ сезонности заболеваемости болезнями органов пищеварения, в целом, подтверждает раннее сформулированные гипотезы и формулирует новую гипотезу об общих патогенетических механизмах, лежащих в основе болезней органов пищеварения и болезней ОМС. Не было отвергнуто предположение об этиологической роли водного фактора, что, в частности, объясняет большую в 1,5 раз в сравнении с г.Северодвинском заболеваемость в г. Архангельске (Л.В.Воробьева с соавт., 1990, 1993, 1995; М.Х.Шрага, 1993; Ю.В.Новиков с соавт., 1995; Ю.Р.Тедцер, М.Х.Шрага, 1995).

Оценка сезонности заболеваемости болезнями мочеполовой системы не отвергла гипотез о "термальных стрессах", о роли численности населения, о различном характере техногенных компонент окружающей среды в основных городах области и показала малое знание этой патологии.

Логическая оценка ландшафтного (в т.ч. акклиматизационного) и урбанистического дефицита минеральных веществ и микроэлементов и их патогенетической роли в развитии приоритной заболеваемости в северных городах вывела актуальную необходимость проведения аналитических эпидемиологических, клинических и медико-биологических исследований по изучению популяционного иммунитета и распределения природных и техногенных МЭ среди детей в городах Архангельской области (А.П.Авцын, А.А.Жаворонков с соавт., 1991; Л.В.Воробьева с соавт., 1993; Р.В.Меркурьева с соавт., 1986; М.Н.Кузнецова, 1981; Е.Н.Шацова, Л.Н.Сычева, 1981, 1995; А.А.Подколзин с соавт. 1995; Ю.Р.Тедцер, А.А.Жаворонков, 1988; С.К.Чурина, 1995; Е.Н.Шацова, 1992).

Результаты анализа распределения среднегодовых частот первичной (итоговой) заболеваемости за 14 лет (с 1981 по 1994гг.) по совокупному населению Архангельской области согласовывали предварительную гипотезу - среднеобластной показатель первичной заболеваемости определяется действием техногенных факторов в основных промышлен-

ных городах области. Анализ выявил довольно четкую периодичность итоговой заболеваемости за 10-летний период (1981-1990) и годы временного риска в 1983, 1984, 1986, 1988 гг., что было объяснено регулярными вспышками вирусного гриппа. По Ненецкому автономному округу годы риска- 1983,1986 и 1988гг. Промежуток 1989-1990 характеризовался стабильным уровнем заболеваемости.

Кривая заболеваемости по Архангельской области на временном отрезке с 1990 по 1994 год выявила почти синхронный для всех территорий области последовательный подъем заболеваемости - темпы прироста среднеобластного показателя первичной заболеваемости в этот период по отношению к 1981 году составили от 20% до 31%. Новый временной этиологический фактор прервал регулярную для предшествующего отрезка времени цикличность эпидемического процесса. Такой фактор определен - резкая смена социально-экономических условий, который обладал синергизмом к другим компонентам системного воздействия ПФМИ. Его этиологическая роль подтверждена анализом заболеваемости болезнями органов пищеварения, мочевыделительной системы, кожи, крови, среднего уха и др. приоритетными для городов Архангельской области болезней. Согласование этой гипотезы мы получили по результатам анализа динамики психических расстройств у детей, алкогольных психозов, которые не противоречили результатам демографических, социологических и социал-гигиенических и клинических стоматологических исследований (Р.В.Банникова с соавт., 1995; Г.В.Тарасова с соавт., 1996; Ю.Л.Образцов, 1996).

При временном анализе было установлено, что на воздействие социально-экономических факторов пока не отреагировали среднегодовые показатели заболеваемости злокачественными новобразованиями -очевидно необходим более продолжительный период для учета отдаленных последствий.

Задачи исследования не могли быть сведены к констатации зависимости заболеваемости от факторов среды, ибо проблема профилактики - проблема устранения условия превращения возможности болезни в действительность (Г.И.Царегородцев с соавт., 1986). По результатам эпидемиологического исследования, в контексте современных эпидемиологических представлений, мы построили иерархическую цепь причинно-следственных связей первичной (итоговой) заболеваемости в основных промьниленных городах Архангельской области (табл. 2).

Таблица 2.

ИЕРАРХИЯ ПРИЧИН ПЕРВИЧНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ГОРОДАХ ОБЛАСТИ

УРОВНИ ПРИЧИН ХАРАКТЕР НРИЧИН СОДЕРЖАНИЕ ПРИЧИН ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ А

I прямая Взаимодействие популяций возбудителей или других внешних (ПФМИ) и внутренних повреждающих агентов с популяцией людей в условиях низкого экологического и биологического потенциала. Первичная примобндная профилактика

II непрямая Людность (за счет плотности застройки), которая повышает вероятность действия прямых этиологических причин. Генпланы городов.

III непрямая Стихийная региональная урбанизация, которая привела к концентрации большей части населения Архангельской области в двух местах области и обрекла их на урбанизированную жизнь. Схема размещения производительных сил региона. Районная планировка.

IV непрямая Социально-экономические, экологические и технологические ошибки периода индустриального развития страны, которые привели к обезлюдиванию сельских территорий, в т.ч. и Архангельской области и заставили людей переехать в места размещения (концентрации) промышленности и внешнего транспорта. Процесс длительный и плохо поддается непосредственному вмешательству.

Эпидемиологическая (непрямая) причина третьего порядка - социально-экономические, экологические и технологические ошибки периода индустриального развития страны, особенно периода 60 - 80 гг., которые привели к обезлюдиванию сельских территорий страны, в т.ч. и в Архангельской области и заставили людей переехать в места размещения (концентрации) промышленности и внешнего транспорта. В Архангельской области этот процесс привел к быстрому росту численности монопромышленных городов (гг.Коряжма, Котлас, Новодвинск, Северодвинск в зоне северной и средней тайги). Это независимая переменная в цепи причинно-следственных связей.

Эпидемиологическая (непрямая) причина второго порядка - стихийная региональная урбанизация, которая привела к концентрации

большей части населения Архангельской области в двух местах области и обрекла их на урбанизированную жизнь. Она зависима от эпидемиологической причины третьего порядка и независима по отношению к эпидемиологической причине первого порядка.

Эпидемиологическая причина первого порядка является зависимой от эпидемиологической причины второго порядка и независимой по отношению этиологических (прямых) причин. Мы их представляем как системное взаимодействие двух подсистем искусственной экологической системы.

Иерархический подход позволил выявить точки приложения социальных вмешательств для повышения жизнеобеспечененности северных городов и ограничения первичной заболеваемости.

Воздействие на уровне эпидемиологической причины третьего порядка требует общественного осознания реалий современного экологического кризиса - процесс длительный и плохо поддается непосредственному вмешательству. Более приоритетно, особенно в конкретных условиях, социальное воздействие на втором и первом уровне эпидемиологических причин - меры по структурированию регионального народного хозяйства посредством экологически обоснованных схем размещения производительных сил региона и разработанных на медико-экологических основах проектов (районных) планировки. Необходимо и возможно в законодательном порядке ограничить размеры северных городов. Новые генеральные планы должны предусматривать малоэтажную низкой плотности застройку, что позволяет устранить отчужденность от природной среды, внедрить преимущественно деревянное жилищное строительство с автономными и регулируемыми системами отопления и горячего водоснабжения и уменьшить вероятность влияния "термальных" стрессов и химического загрязнения атмосферного воздуха.

Результаты исследования позволили обосновать стратегию социальной приморбидной профилактики (Р.Биглхола с соавт., 1994) посредством воздействия на ПФМИ, отнесенные к патогенетическим факторам развития болезней. На первом этапе ее реализации к числу приоритетных были отнесены следующие проблемы: 1. Меры по повышению иопуляционной неспецифической резистентности; 2. Снижение химической нагрузки в городах Архангельской агломерации; 3. Меры по ограничению термальных стрессов и термического дискомфорта.

выводы.

1. В результате медико-экологического исследования установлен характер расселения населения Архангельской области. В зоне тайги, в малопригодных и гипокомфортных для жизни людей природных условиях, в 5 городах проживало 54,09% (73% городского) всего населения.

Ландшафты тайги характеризуются низкой теплообеспеченностью (среднегодовая температура от 0 до 1 град.С.), избытком влаги (до 500600 мм в год), дефицитом солнечного излучения (естественная радиация зимой отсуствует), пасмурностью погоды (170 -209 дней), ландшафтным дефицитом минеральных веществ и микроэлементов, низким показателем биологической эффективности климата (9.0-16.0), неустойчивостью погоды и пр.

2. Редкие очаги урбанизации приурочены к местам размещения предприятий целлюлозно-бумажной и лесопильной, судостроительной, рыбной промышленности и внешнего транспорта -монопромышленно-селитебные комплексы (агломерации). Геотехнические системы характеризовались неадекватными для жизни популяций факторами и условиями (термальными стрессами, скученностью и плотностью размещения населения, химической, физической и биологической загрязненностью генеральных сред, химической загрязненностью растениеводческой продукции, дефицитом минеральных веществ и МЭ, неадекватностью жилых домов, цивилизованным типом питания и пр.).

3. Факторы и условия жизнеобеспечения в северных промышленных городах, вне зависимости от природы, систематизированные на основе длительности (периодичности) их взаимодействия с представительной по численности популяцией людей, допорогового уровня воздействия и результатов системного взаимодействия компонентов между собой и их способностью вызывать опосредованные поломы биологических структур отнесены к популяционным факторам малой интенсивнос-ти(ПФМИ), болезнетворность которых носит вероятностный характер.

Популяционные факторы малой интенсивности при несистемном воздействии не являются ни внешними этиологическими факторами ни эпидемиологическими причинами заболеваемости.

4. Медико-экологическая оценка системного взаимодействия ПФМИ характеризует геотехнические системы средних монопромышленных городов(гг.Коряжма, Новодвинск) как .экстремальные, а в крупных городах (гг.Архангельск, Северодвинск) как экстремально-дискомфортные.

5. Популяционные факторы малой интенсивности снижают репродуктивный потенциал населения Архангельской области (материнская смертность в 1,9 раза выше, ВАР в 1,5 раза, недоношенность в 1,2, злокачественные новобразования у детей в 1,56 раза превышала аналогичные показатели по соседним северным областям). Обоснована необходимость специальных научных исследований по данной проблематике.

6. Низкий (экстремальный и экстремально-дискомфортный) биологический потенциал промышленных городов определяет региональные особенности первичной (итоговой) заболеваемости и первичной заболеваемости приоритетными болезнями в Архангельской области -стандартизованная первичная (итоговая) заболеваемость в гг.Архангельске, Коряжме в 1,3 и в г.Новодвинске в 1,5 раза превышала областной и, соответственно, в 1,2 и 1,4 раза показатель по Ненецкому автономному округу. Логически обоснован механизм развития первичной заболеваемости в основных промышленных городах области.

7. В условиях гг.Архангельска, Новодвинска химические факторы малой интенсивности являются независимыми переменными, преимущественно понижающими общую резистентность и антимикробный иммунитет у детей в возрастах от 0 до 6 лет, а также выступают патогенетическими факторами развития болезней крови и кроветворных органов, органов пищеварения, мочевыделительной системы.

В средней тайге в условиях г.Коряжмы химические компоненты преимущественно понижают общую резистентность и антимикробный иммунитет у детей в возрасте 4-6 лет и повышают риск заболеваемости болезням» эднокринной системы, крови, мочевыделительной системы, органов пищеварения.

В г.Коряжме и, в меньшей степени, в г.Новодвинске прослеживалось воздействие производственной компоненты (главным образом в отношении женщин) на развитие болезней крови, эндокринной системы, мочевыделительной, кожи.

8. В условиях г.Северодвинска химическая компонента внешнесре-дового воздействия выступает как особый патогенетический фактор, который повышает экопатогенный риск на первом году жизни, достоверно повышает риск заболеваемости болезнями эндокринной системы и кожи, но значимо не понижает антибактериальный иммунитет. Особый характер химической компоненты придают сложные ассоциации тяжелых металлов.

9. Термальный стресс в условиях северной тайги является достаточной, в первую очередь у детей г. Архангельска, причиной заболевае-

мости болезнями органов дыхания, отитов, мочевыделительных органов, органов пищеварения. Термальный стресс и химические компоненты оказывают содружественное (синергизм) действие. Гигиенические нормативы предельно-допустимых концентраций вредных веществ в генеральных средах и в воздухе промышленных предприятий в зоне тайги подлежат корректировке (снижению).

10. Величина города (численность населения) в зоне северной тайги является достаточной причиной первичной (итоговой) заболеваемости и заболеваемости болезнями крови, мочевыделительной системы, органов пищеварения по модели аккумуляционного развития болезней.

Объекты внешнего транспорта в крупных городах повышают риск заболеваемости болезнями органов дыхания вирусной этиологии.

11. К дополнительной эпидемиологической причине первичной (итоговой) заболеваемости и приоритетной первичной заболеваемости (болезни органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, кожи и подкожной клетчатки, и др.) в 1990-1994гг. отнесена резкая смена социально-экономических условий жизни.

12. Дефицит природных микроэлементов (МЭ) в сочетании с разнообразными техногенными ассоциациями МЭ выступает патогенетическим фактором развития первичной заболеваемости болезнями эндокринной системы, кожи и подкожной клетчатки, мочевыделительной системы, органов пищеварения и крови. Обоснована актуальность и необходимость комплексного эпидемиологического, медико-биологического и клинического изучения этой проблемы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. При выборе альтернативных видов социальных вмешательств в промышленных городах Архангельской области предпочтительно использовать стратегию приморбидной профилактики, направленную на повышение популяционного иммунитета у детей от 0 до 6 лет и среди беременных женщин, путем введения бесплатного питания по региональным адекватным нормативам.

2. При осуществлении социальных вмешательств по ограничению "химической нагрузки" предпочтительно, в первую очередь, обеспечить жителей городов здоровой водой и к 2000г. осуществить перевод всех автотранспортных средств на не?тилированный бензин.

3. Считать необходимым восстановить фторирование воды на коммунальном водопроводе г.Архангельска и ввести фторирование воды

на городских водопроводах в остальных промышленных городах области.

4. Ввести в медицинских высших и средних учебных заведениях преподавание общемедицинской дисциплины - общей эпидемиологии (основы медицинской экологии).

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу гигиенического нормирования // Мед. реферат, журнал. - 1990,- Разд.7, N 1, публ. 223, деп."Союз медин форм" 5.09.89 N184410. (всоавт. сЛ.И. Кудря).

2. Внешняя среда и вопросы здоровья населения на европейском Севере (Архангельский регион) // Тез. докл. регион, научной конф,- Архангельск.-1992,- С.146.

3. Этиологическая роль поверхностных вод устьевой области реки Северной Двины // Тез. докл. междунар. научн.конф. Часть 1,- Архангельск.- 1993,- С.158-161 (в соавт. с Л.А. Мониной, В.П. Салтыковым).

4. Алгоритм и практика исследования здоровья в центрах Госсан-надзора // Тез. докл. междунар. научн. конф. Часть II,- Архангельск.-1993.- С. 121-124 (в соавт. с В.П. Салтыковым, И.В. Поповой).

5. Антропометрия в оценке состояния здоровья населения г.Архангельска/Тез. докл. междунар. науч. конф. Часть II. Архангельск.- 1993.-С.41-42 (в соавт. с Л.И. Кудря).

6. Региональные особенности и практика санитарного надзора за охраной источников централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения крупных населенных мест // Гиг. и сан.- 1993,- N11.- С.75-77 (в соавт. с Е.К. Веденеевой, М.В. Дубченко).

7. Цветные воды и общественное здоровье на Севере II Экология человека (прилож. 1).- Архангельск.- 1995.- С. 14-21) (в соавт. с Ю.Р.Тед-дером).

8. К вопросу социальной профилактики болезней органов пищеварения у детей г.Архангельска//Экология человека (прилож. 2): будущее культуры и науки Севера: Тез. докл. VII Междунар. Соловец. форум,-Архангельск.- 1995.- С. 145 (в соавт. с И.В. Поповой, Л.И.Кудря).

9. Распространение бронхиальной астмы у взрослых в г. Архангельске//Экология человека (прилож. 2): будущее культуры.и науки Севера: Тез. докл. VII Междунар. Соловец. форум,- Архангельск,- 1995. С. 146 (в соавт. с И.В.Поповой, А.А.Латухиным).

¡0. Предварительные оценки медико-экологической ситуации в Архангельской области//Экология человека.- 1995.-М1. С. 49-44 (в соавт. с А.В. Шабровым, В.В. Нечаевым, Г.Ф. Юшмановой).

11. Антропометрические признаки - маркеры здоровья детской популяции // Физическое воспитание и спортивная медицина на Севере: Тезисы докладов XI научно-практической конференции,- Архангельск, Изд.: ПМПУ.- 1995,- С.56-58 (в соавт. с Ю.Р.Теддером, Л.И.Кудря).

12. Медико-географические аспекты мониторинга физического развития детей // Медицинская география: переходный период: Материалы IX конф. по мед. географ.- С.-Петербург. 1995,- С.70-71 (в соавт. с Л.И.Кудря, Ю.Р.Теддером, О.П. Непомилуевой).

13. Гигиена водоснабжения населения па устьевом участке Северной Двины // Медицинская география: переходный период: Материалы IX конф. по мед. географ,- С.-Петербург. 1995.- С.108-109 (в соавт. с Ю.Р.Теддером).

14. Модификаторы аллергических заболеваний в Архангельской области // Медицинская география: переходный период: Материалы IX конф. по мед. географ.- С.-Петербург.- 1995. С. 128-129 (в соавт. с Г.Ф.Юш-мановой, А-А.Латухиным).

15. Система эритрон и вопросы надорганизменной диагностики на Европейском Севере// Медицинская география: переходный период: Материалы IX конф. по мед. географ.- С.-Петер бург,- 1995,- С.91-90 (в соавт. с Г.Н. Дегтевой).

16. К вопросу оптимизации среды обитания в г.Архангельске //Проблемы оптимизации образа жизни и здоровья человека: Тез.докл.реги-он.научн.-практ.конф,-С.Петербург, 1995. С. 216-217 (в соавт. с И.В.Поповой, А.АЛатухиным, Г.Ф. Юшмановой).

17. Эпидемиология бронхиальной астмы у детей в Архангельском регионе //Труд и здоровье на Севере: Тез. док. Междунар. симпоз. Ямал.-1995.- С. (в соавт. с А.АЛатухиным, Г.Ф. Юшмановой).

18. Организация питания детей в дошкольных учреждениях // Вопросы питания.- 1995.-Н2,- С. 21-23 (в соавт. с В.И.Макаровой, Г.Н.Дег-тевой, Л.И.Кудря)

19. Некоторые аспекты экологизации высшего медицинского образования // Здравоохранение Р.Ф.- 1995,- N 5,- С.29-32 (в соавт. с Ю.Р.Теддером, П.И.Сидоровым).

20. Влияние климатических факторов Европейского Севера на частоту обострения бронхиальной астмы // Экология человека (прилож.).-Архангельск.- 1995,- С. 85-86 С. (в соавт. с А.А.Латухиным).

21. Основные тенденции демографических процессов в Архангельской области // Экология человека (прилож.).- Архангельск,- 1995.- С. 86-89 С. (в соавт. с Г.Ф. Юшмановой).

22. Структура злокачественных новообразований в городах Архангельской области за период 1982-1986 гг. //Экология человека (прилож.).-Архангельск.- 1995.-С. 70-71 (в соавт. с И.В.Поповой, Т.С.Подьякова).

23. Нагоны и "покраснение" питьевой воды //Экология человека.-1995,-N2,-С. 157-162.

24. Влияние техногенного загрязнения атмосферы крупного промышленного центра на частоту обострения бронхиальной астмы // VII Ломоносовские междунар. чтения : Тез. докл. на учн.-практ.конф,-Архангельск, 1995.- С. 153-155. (в соавт. с А.А.Латухиным, О.А.Пинус, Т.В. Нюхиной).

25. Экологизация образования в Архангельской государственной медицинской академии // VII Ломоносовские междунар. чтения : Тез. докл. научн.-практ.конф. Архангельск,1995.- С. 118-120 (в соавт. с Ю.Р.Теддером, П.И.Сидоровым).

26. Некоторые особенности эпидемиологического процесса у детей Пинежского района II Дети Севера: здоровье, рост и развитие: Матер. I научн. конф.- Архангельск, 1995. С.7-8 (в соавт. с С.П.Вершининым, Ю.В.Олейниковым. И.В.Поповой).

27. Гигиеническая оценка организации обучения школьников по пятидневной учебной неделе // Дети Севера: здоровье, рост и развитие: Матер. I научн. конф.- Архангельск, 1995. С.29-30 (в соавт. с Л.И.Кудря, Е.В.Аксеновой, Е.Н.Лыковой).

28. Влияние климато-экологических факторов на течение бронхиальной астмы в детском и подростковом возрасте на Европейском Севере // Дети Севера: здоровье, рост и развитие: Матер. I научн. конф.- Архангельск, 1995,- С.32-33 (в соавт. с A.A. Латухиным).

29. Влияние условий жизни и климата на физическое развитие детей Архангельской области // Дети Севера: здоровье, рост и развитие: Матер. I научн. конф.- Архангельск, 1995.- С.60-62 (в соавт. с Ю.Р. Тед-дером, Л.И.Кудря, И.В. Поповой).

30. К вопросу физического развития детей в г.Архайгельске // Дети Севера: здоровье, рост и развитие: Матер. I научн. конф,- Архангельск, 1995,- С.68-69 (в соавт. с Л.И.Кудря, И.В. Поповой).

31. Программа по медицинской экологии: для студентов высших медицинских учебных заведений.-М.: ВУМНЦ, 1995.- 20с. (в соавт. с Ю.Р.Теддером).

32. К вопросу оптимизации среды на Европейском Севере Н Гиг. и сан.- 1993,- N4.- С.45-48 (в соавт. с Ю.Р.Теддером, С.Г.Сухановым).

33. Психическое здоровье населения Архангельской области //Экология человека.-1996.-N3.- С. 14-16 (в соавт. с П.И. Сидоровым). .

34. Структура злокачественных новообразований в Архангельской области за период 1982-1992гг. // Тез. докл. Пятого национального конгресса Болгарии по медицинской географии с международным участием.- София, 1996.- С.21-22 (в соавт. с И.В. Поповой, Е.А. Ошурковой).

35. Факторы малой интенсивности: проблемы общественногоздоро-вья / Под ред. Ю.Р.Теддера,- Архангельск: АГМА.- 1996. с. 123 (в соав г. с Г.Н. Дегтевой).

36. Natural Water Pollutants in the Near Polar Regions // International Conference on Human Health and Pollutants in the Arctic Environment Trom-so, Norway, September 22-24,1995,- p.7 (в соавт. с Ю.Р.Теддером).

37. Regional Peculiarities of patology in the Archangelsk region // International Conference on Human Health and Pollutants in the Arctic Environment Tromso, Norway, Septem ber 22-24,1995,- p.6 (в соавт. с Г.Ф.Юш-мановой, К.М. Малковым).

38. Arkhangelskregionen: Ploblemer i medisinsk ekologi Eko nord Magasin No 2-3, 1995.- p.5-8 (в соавт. с П.И.Сидоровым).

39. Mental Health Ecology of Population of the North of Russia// Conference Book Mental Health Plannic and Resour ces / X Wold Congress of Psychiatry Madrid, August 23-28, 1996.- p.l 10 (в соавт. с П.И.Сидоровым).

40. The Mental Health Ecology of the People of Arkhangelsk // Conference Book 3 RD International Barents Symposium i Kirkenes, Norway, September 12-15, 1996 / Session B: En vironment and Health, Abstract nr: 42 (в соавт. с П.И.Сидоровым).

41. The Main System Pollutants in the Surface Waters of the Northern Dvina river II Conference Book 3 RD International Barents Symposium i Kirkenes, Norway, September 12-15, 1996 / Session B: Environment and Health, Abstract nr: 50 (в соавт. с Ю.Р.Теддером).

42. Epidemiology of Mental Health in the North // Czlowiek i Przyroda. Ekoul Wiosna.-N3.- 1996.-p.7-12. (в соавт. с П.И. Сидоровым).

43. Ecological education is a paradigme of twenty first century // Czlowiek i Przyroda. Ekoul Wiosna.-N3. 1996.-p. 17-25. (в соавт. с Ю.Р.Теддером, П.И.Сидоровым).