автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Протективная роль питания детей дошкольного возраста в условиях Европейского Севера

На правах рукописи

КУДРЯЛЮДМИЛА ИВАНОВНА

ПРОТЕКТИВНАЯ РОЛЬ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА

05.26.02 - защита, безопасность, спасение и жизнеобеспечение населения в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 1996 ¡у

г С ■

Работа выполнена в Архангельской государственной

медицинской академии.

Научный руководитель:

академик МАНЭБ, доктор медицинских наук,

профессор

Ю.Р.Теддер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В.Г.Сапожников кандидат медицинских наук, профессор В.А. Кудрявцев

Ведущая организация: НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко

Защита состоится £7" апреля 1996г. в асов на заседании диссертационного совета Д 084 60 01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан марта 1996г.

Ученый секретарь

диссертационного совета У /

кандидат медицинских наук . . /С /ЭДО^.И.В.Евсеева

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность исследования:

Условия размещения населения являются интегральным медико-экологическим и социально-гигиеническим фактором, определяющим состояние общественного здоровья населения. В условиях Европейского Севера важнейшей составляющей этого фактора остается экологический потенциал конкретных географических ландшафтов(природных и техногенных). Детские популяции являются наиболее индикаторными к сочетанному воздействию факторов среды, что, во-первых, определяет актуальность оценки вклада указанных составляющих на общественное здоровье, а во-вторых, диктует необходимость разработки наиболее перспективных направлений первичной профилактики.

Одним из них является коррекция фактического питания (А.В.Истомин, Л.А.Румянцева, 1994, А.И.Горшков,

A.А.Королев, Б.П.Суханов с соавт., 1993, 1994, 1995).

А.И.Горшков, Б.П.Суханов с соавт., (1993,1994), исследуя фактическое питание населения, на территориях, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, пришли к выводу о его неадекватности условиям проживания и необходимости коррекции рационов питания. Т.А.Асмангулян,

B.Р.Акопяи с соавт., (1988); В.М.Краснопевцев , Л.С.Тро-фименко, А.В.Истомин с соавт., (1989); В.М.Краснопевцев, А.В.Истомин, Т.И.Козлова с соавт., (1990); А.В.Истомин (1994); В.Р.Кучма, Т.Ш.Миннибаев с соавт. (1995) получили такие же результаты, исследуя здоровье и рационы питания в городах с развитой химической промышленностью.

Изучению питания различных групп населения Архангельской области уделялось определенное внимание. В.А.-Доценко, В.В.Закревский, В.Г.Лифляндский (1993,1995),

В.И.Макарова (1995)установили нарушения в структуре питания детей в детских коллективах.

Вместе с тем, оценка питания детей на поп^ляционном уровне остается малоизученной областью профилактической медицины. В этой связи становится актуальной проблема изучения питания детского населения крупного промышленного города на Европейском Севере и разработка медико-экологических рекомендаций по оптимизации рационов питания детей дошкольного возраста на Европейском Севере.

Цель и задачи исследования:

Изучить фактическое питание детей в дошкольных учреждениях г.Архангельска и разработать обоснованные гигиенические рекомендации, направленные на усиление его протективной роли.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1.Изучить состояние физического развития детской популяции Архангельской области.

2.Установить соотносительную роль природных, техногенных и социальных факторов на формирование и развитие основных соматометрических признаков детей и подростков.

3.Провести дескриптивное эпидемиологическое исследование инцидентной заболеваемости детей по двум статистическим классам болезней, тесно сопряженным с фактором питания.

4.Изучить фактическое питание дошкольников 3-7 лет организованных коллективов г.Архангельска и дать гигиеническую характеристику его адекватности.

5.Разработать гигиенически обоснованные рекомендации по оптимизации рационов питания с учетом конкрет-

ного проживания в условиях экологического риска.

Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера".

Положения, выносимые на защиту:

1. Основные показатели (длина и масса тела) физического развития популяции детей Архангельской области соответствуют общим анатомо-физиологическим закономерностям биологического развития детского организма и синхронно повторяют "профиль" идеальных показателей физического развития.

2. Средние популяционные величины основных показателей (длина и масса тела) физического развития детей в Архангельском регионе являются чувствительными индикаторами влияния гигиенического фактора размещения населения. Наибольшее воздействие на популяционные средние величины оказывают техногенные и социальные факторы среды.

3. Техногенные и социальные факторы в крупных городах (гг.Архангельске, Северодвинске) повышают инцидентность детской заболеваемости болезнями органов пищеварения и болезнями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения питания.

4. Суточный рацион детей в детских дошкольных учреждениях г. Архангельска содержит основные иутриепты, но он дефицитен по ряду микронутриептов : антиоксидан-тов (витамина А, полиненасыщспных жирных кислот), минеральных веществ (кальция, фосфора, йода), адсорбентов (клетчатки, пектина) и избыточен по монодисахаридам, полученным при очищении углеводов. Неадекватный пищевой рацион детей не выполняет своей протективной роли в конкретных условиях размещения детской популяции .

Новизна исследования :

1. Впервые созданы базы данных (БД) основных сома-тометрических признаков детей и подростков Архангельской области, включающие 85 824 измерений длины и массы тела и 1250 меню раскладок суточных рационов детей дошкольных учреждений г.Архангельска, содержащих 149224 показателей различных макро- и микронутриентов.

2. Впервые проведено попудяционное изучение физического развития детей и подростков Архангельской области.

3. Впервые проведено многолетнее изучение фактического питания детской популяции 3-7 лет в г.Архангельске.

4. Впервые получены показатели длины и массы тела в зависимости от возраста и массо-ростовые индексы для детей и подростков 1-17 лет Архангельской области, в том числе проживающих в городской и сельской местностях, 5 промышленных городах и 8 районах области.

5. Впервые установлено, что физическое развитие детской популяции Архангельской области соответствует основным закономерностям развития детского организма, что исключает необходимость в разработке региональных нормативов физического развития.

6. Впервые показано приоритетное влияние социальных и техногенных факторов на физическое развитие детей Архангельской области. Установлено, что техногенная нагрузка и увеличивающееся давление социальных факторов повышают инцидентность детской заболеваемости.

7. Впервые дана детальная характеристика структуры и уровня потребления пищевых веществ детской популяцией 3-7 лет г.Архангельска и определены меры коррекции здоровья детской популяции Архангельской области путем оптимизации рационов питания детей в детских дошкольных учреждениях.

Научно-практическая значимость:

Полученные базы данных дают возможность ввести мониторинговую систему наблюдения за состоянием питания населения Архангельской области, включающим в себя физическое развитие детей и подростков, заболеваемость населения, фактическое питание различных групп населения, экологический статус.

Крупное выборочное исследование детей, проведенное на значительном климато-географическом пространстве позволило получить характеристику закономерности физического развития детской популяции Архангельской области и соотнести с общими законами развития. Это позволяет нам предложить практическому здравоохранению новые подходы к оценке физического развития на основе полученных массо-ростовых соотношений в целях использования при скрининговых обследованиях. Исследование выявило приоритетные факторы риска на физическое развитие детей Архангельской области.

Рекомендации по оптимизации рационов питания детей позволяют осуществлять неспсцифичсскую профилактику неинфекционных заболеваний в условиях Европейского Севера на популяционном уровне.

Материалы исследования включены в методическую разработку для студентов педиатрического ф-та АГМА "Гигиеническая оценка мебели детских дошкольных учреждений и школ." (Архангельск, 1995) и использованы при модификации конструкции парты для детей дошкольного и младшего школьного возраста (положит, решение на выдачу свидетельства на полезную модель от 27.11.95 N 95103058/ 20 Комитета РФ по патентам и товарным знакам (Роспатент) и ВНИИГПЭ),актна внедрение от 25.12.95 г. Дентальные таблицы длины и массы тела детей и массо-ростовых соотношений используются в практическом здравоохране-

нии (акт внедрения от 05.02.96г.). Материалы диссертации включены в учебные курсы по гигиене и медицинской экологии (акт внедрения от 06.09.95 г.).

Апробация работы:

Результаты работы докладывались и обсуждались на V Соловецком форуме "Россия, Север, Море" (Архангельск, 1993); научно-практической конференции АГМА (Архангельск, 1994); Всероссийской научной конференции "Экология детства: социальные и медицинские проблемы" (С-Пб.,1994); I научно-методической конференции "Дети Севера: здоровье, рост и развитие" (Архангельск, 1995); юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию кафедры гигиены и медицинской экологии АГМА (Архангельск, 1995); заседании научного общества педиатров Архангельской области (Архангельск, 1996).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиография включает 115 отечественных и 30 зарубежных публикаций.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования является детская популяция г. Архангельска в возрасте 3-7 лег. Общая численность детей этого возраста в городе в период 1992-1994гг достигала 29514 человек, из них 23128 (78%) посещали детские дошкольные учреждения. Столь высокая в популяции доля детей, нахо-

дящихся в детских дошкольных учреждениях до 12 часов в день, позволяет корректно рассматривать организацию, количественную и качественную сторону фактического питания в этих учреждениях в качестве понуляционного медико-экологического фактора среды.

Исследования характеристики фактического питания охватывали 10 дошкольных учреждении, где нами ретроспективно было проанализировано 1250 меню-раскладок за периоде 1992 по 1994 год. На основании выкопировки первичной бухгалтерской документации была сформирована в прикладном пакете "ОА2" для IBM-совместимых ПВЭМ база данных(БД), которая включила в себя 149224 макро- и микронутриентов по 3244 приемам пищи детей.

Была составлена вторичная БД пищевых продуктов и получен средний суточный набор основных продуктов, который суммарно принят для характеристики протективной роли питания.

Статистическая обработка БД по питанию детей проводилась с использованием статистического блока и графического редактора в оболочке "ОА2". В качестве основных статистических показателей были применены средние величины, оценка которых проводилась на основании ошибки (+т), критерия Стыодента(1:) и показателя доверительности (р<0,05). Нами использовались удельные среднесуточные и среднемесячные значения нутриентов (на 1 ребенка).

В качестве признаков популяционного здоровья детей использовались: основные показатели физического здоровья детей (длина и масса тела) и инцидентная заболеваемость болезнями органов пищеварения (шифры МКБ-9 - 531-533, 535, 556, 558, 571, 574-575, 577) и болезнями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения питания (шифры МКБ-9 - 240-242, 250, 278) за период 1987 -1994 гг. ■

Оценка физического развития основывалась на дан-

Таблица 1.

Показатели длины тела детей "техногенной" и "нетехногенной" зон Архангельской области ( в см)

возраст (год, месяц) мальчики девочки

техноген. нетехноген. Р техноген. нетехноген. Р

М1 М2 М1 М2

1.6 82.40 84.22 <0.05 81.61 82.93

• 1.9 84.88 86.17 <0.01 83.94 83.32

2.0 87.77 86.39 <0.001 86.31 85.90

2.3 88.66 88.62 87.93 87.31 <0.05

2.6 91.08 90.98 90.24 89.84

2.9 93.05 92.85 92.10 91.52 <0.05

3.0 95.33 94.54 <0.001 94.28 93.74 <0.05

3.6 98.70 98.07 <0.01 98.07 97.15 <0.001

4.0 102.55 101.88 <0.01 102.07 101.07 <0.001

Продолжение таблицы 1.

4.6 105.70 104.89 <0.01 104.83 104.28 <0.05

5.0 109.51 108.20 <0.001 109.02 108.08 <0.001

5.6 112.78 111.28 <0.001 111.85 110.68 <0.001

6.0 115.78 114.55 <0.001 115.99 114.30 <0.001

6.6 119.68 117.58 <0.001 119.50 116.95 <0.001

7.0 122.13 119.90 <0.001 121.62 119.71 <0.001

8.0 127.63 125.79 <0.001 127.44 125.4 <0.001

9.0 133.23 131.06 <0.001 132.58 130.96 <0.001

10.0 137.84 135.74 <0.001 137.87 136.19 <0.001

11.0 143.17 140.84 <0.001 143.96 142.08 <0.001

12.0 148.25 146.30 <0.001 150.50 148.21 <0.001

13.0 154.18 152.06 <0.001 156.00 154.20 <0.001

14.0 162.18 158.79 <0.001 160.51 158.25 <0.001

15.0 168.17 163.68 <0.001 162.33 160.15 <0.001

16.0 172.58 167.00 <0.001 162.94 162.00

ных, включавших более 80 тысяч измерений длин и такого же количества измерений массы тела при медицинских осмотрах детей (группа здоровья 1) в детских дошкольных учреждениях Архангельской области за период 1989-1992гг. В г. Архангельске основные антропологические признаки были измерены у 7989 детей с одного до 16 лег за период 1989- 1992гг.

Результаты измерения были занесены в прикладной пакет "ОА2" для IBM-совместимых ПВЭМ база дан-ных(БД), где были сформированы две первичные БД основных антрометрических показателей физического развития детей Архангельской области. Основная база затем была преобразована в ряд вторичных БД.

Вторичные БД фи зического развития детей формировались на основании гигиенического фактора размещения населения: по климато-географическим условиям, по условиям преимущественного размещения в техногенной зоне (дети в агломерациях), в сельской местности и по всем крупным городам и административным территориям области.

В программе прикладного пакета "FOXPRO" нами были рассчитаны следующие статистические показатели, характеризующие физическое развитие детей:

- средние арифметические величины длин и масс те-ла(Х);

- ошибку средней арифметической величины;

- среднее квадратическое отклонение(@);

- коэффициент вариации (V%);

- коэффициент корреляции (г);

- ошибку коэффициента корреляции (m(r)ji

- коэффициент регрессии (R —

- сигму регрессии (@ R).

В прикладном пакете "ОА2" нами получены массо-

ростовые индексы:

- массо-ростовой индекс ( масса, гр./ рост, см);

- индекс массы тела (индекс тучности или Quctlet- индекс) ( масса, кг/рост, м2);

- индекс мышечного развития ( масса, кг/ рост, мЗ).

Сравнение показателей (стандартов) длимы, массы

тела, их приростов, массо-ростовых индексов произведено с использованием материалов предыдущих исследований детской популяции г. Архангельска, проведенных Е.В.Бауман (1965), В.И.Макаровой 1972, 1982), Н.Ф.Байдаловой (1980), а также сравнение этих же показателей с аналогичными данными в сельской местности Архангельской области (Е.В.Бауман, 1965) и других городах (г.Минск, С.Г.Гвоздев, 1987).

Для изучения первичной заболеваемости использовались данные информационной системы "АГИС-Здоровье" за 1987 - 1994гг., на основании которых, совместно с М.Х.Шрагой и В.И.Поповой, были созданы две БД заболеваемости детей в основных промышленных городах Архангельской области.

Заболеваемость изучалась методами оценочной эпидемиологии, путем традиционного пространственно-временного анализа интенсивности инцидентности. В прикладном пакете "ОА2" были рассчитаны два эпидемиологических признака:

- годовые частоты инцидентном заболеваемости болезнями органов пищеварения (шифры МКБ-9 - 531-533, 535, 556, 558, 571, 574-575, 577) и болезнями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения питания (шифры МКБ-9 - 240-242, 250, 278) за период 1987 -1994 гг;

- многолетние среднемесячные годовые частоты инцидентной заболеваемости болезнями органов пищеварения (шифры МКБ-9 531-533, 535, 556, 558, 571, 574-575, 577) и

Таблица 2.

Содержание основных пищевых веществ и энергии ( М ± ш) в суточных рационах фактического питания детей 3-7 лет в дошкольных учреждениях г. Архангельска

НУТРИЕНТЫ норма 1992 199 3 1994 сред, за 3 г. % ОТ нормы

М ш М 1 Ш М ш М 1 т

БЕЛКИ ОБЩИЕ, г: 68.00 58.67 1.23 58.92 0.90 58.50 0.80 58.85 0.98 86.54

БЕЛКИ ЖИВОТНЫЕ 44.00 37.72 1.37 33.99 0.79 33.37 0.91 34.53 1.02 78.48

БЕЛКИ РАСТИТЕЛ. 24.00 20.87 0.52 24.85 0.36 25.08 0.28 24.25 0.39 101.04

Аминокислоты, г:

валин 1.90 3.17 0.09 3.12 0.05 3.08 0.05 3.13 0.06 164.49

и-лейцин 1.80 2.88 0.09 2.84 0.05 2.80 0.08 2.84 0.07 157.84

лейцин 3.00 4.80 0.15 4.79 0.09 4.70 0.05 4.77 0.09 158.95

лизин 3.00 3.94 0.13 3.72 0.07 3.71 0.07 3.77 0.09 125.58

метионин 1.40 1.33 0.04 1.29 0.02 1.26 0.02 1.29 0.03 92.13

треонин 1.20 2.49 0.08 2.40 0.04 2.37 0.04 2.41 0.05 200.96

триптофан 0.44 0.79 0.02 0.78 0.01 0.78 0.01 0.78 0.02 177.77

фенилаланнн 1.80 2.79 0.83 2.64 0.43 2.59 0.43 . 2.66 0.56 147.81

аргинин - 2.90 0.08 2.92 0.04 2.96 0.04 2.94 0.05 -

гистидин 0.60 1.57 0.05 1.57 0.03 1.53 0.02 1.56 0.03 260.23

цистин - 0.81 о:оз 0.86 0.01 0.86 0.01 0.85 0.01 -

ЛИПИДЫ ОБЩИЕ, г: 68.00 58.24 1.22 57.15 0.63 55.98 0.70 57.08 0.85 83.94

липиды ЖИВОТНЫЕ 55.00 49.32 1.19" 46.95 0.53 46.15 0.65 47.23 0.79 85.87

ЛИПИДЫ РАСТИТЕЛ. 11.00 8.92 0.38 10.20 0.30 9.84 0.08 9.86 0.25 89.64

фосфолипиды 2.85 0.07 2.72 0.04 2.89 0.05 2.82 0.05 -

ПНЖК - 1 6.84 0.24 7.40 0.19 7.17 0.16 7.24 0.20 -

Продолжение таблицы 2.

НУТРИЕНТЫ норма 1992.00 1993.00 1994.00 сред, за 3 г. ч/ ' 0 ОТ нормы

М т М т М т М т

[УГЛЕВОДЫ ОБЩИЕ, г: 272.00 230.66 5.22 257.89 2.87 258.37 1.94 253.02 3.34 93.02:

¡монодисахара 20.00 97.99 2.33 104.02 1.11 104.91 0.83 103.04 1.42 515.20:

1 ¡крахмал 182.00 123.82 2.07 144.91 2.29 144.65 0.18 141.11 1.52 77.53'

'клетчатка, пектин 1 20.00 3.49 0.11 3.52 0.06 3.58 0.07 3.53 0.08 17.65!

ЭНЕРГИЯ, ккал 1970.00 1630.98 34.78 1709.89 34.78 1699.40 11.67 1692.89 27.08 85.93;

МИНЕР, в-ва, мг:

магний, 200.00 253.71 6.22 288.65 3.58 282.23 3.07 280.44 4.29 140.22!

кальций 900.00 752.16 24.86 672.52 14.51 611.93 3.99 669.28 14.45 74.36;

фосфор 1350.00 1055.56 28.28 1020.64 14.71 981.02 0.63 1016.06 14.54 75.26!

железо 10.00 9.72 0.25 10.20 0.12 10.20 0.14 10.15 0.17 101.50'

йод. мкг 70.00 94.91 4.69 86.49 2.46 81.66 3.23 86.52 3.46 123.60!

ВИТАМИНЫ:

А. мг 0.50 0.34 0.01 0.31 0.00 0.34 0.01 0.32 0.01 64.00

бета-каротин, мг - 1.45 0.17 1.66 0.10 1.69 0.14 1.63 0.14

В1. мг 0.90 0.83 0.02 0.89 0.01 0.89 0.01 0.89 0.01 98.89

В2. мг 1.00 1.34 0.04 1.21 0.02 1.15 0.03 1.22 0.03 122.00!

ниацнн, мг 11.00 10.20 0.11 10.59 0.28 10.92 0.12 10.65 0.17 96.82

С. мг 50.00 70.07 3.16 62.14 1.11 59.53 1.92 62.46 2.06 124.92

Д. мкг 2.50 1.77 0.13 1.79 0.14 2.21 0.18 1.95 0.15 78.00

Е. мг 7.00 9.35 0.29 10.31 0.22 10.21 0.15 10.11 0.22 144.43

В6. мг 1.30 1.51 0.04 1.54 0.02 1.55 0.02 1.54 0.03 118.46

В12. мкг 1.50 3.77 0.15 3.53 0.09 3.60 0.20 3.61 0.15 240.67

болезнями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения питания (шифры МКБ-9 - 240-242, 250, 278) за период 1990-1994 гг.

В качестве дополнительных эпидемиологических признаков использовались " сглаженные " величины, которые были получены в пакете "QUTRRO PRO", где графический редактор использовался для построения экспоненциальной тенденции и кривой по скользящей средней.

Оценка средних эпидемиологических показателей проводилась на основании ошибки (+т), критерия Стыодента(1) и показателя доверительности (р<0,05).

Ручные статистические исследования проводились в соответствии с практическим пособием по медицинской статистике (И.В.Поляков и Н.С. Соколова, 1975).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты возрастпо - половой динамики показателей длины и массы тела детей Архангельской области характеризуют общие закономерности физического развития детей мальчики до 9 лет достоверно (Р,0,05 -0,001) выше девочек, первый перекрест происходит в 10 лет, с 11 до 13 лет девочки с высокой степень достоверности (Р<0.001) превалируют в росте, второй nepeKpecVv возникает в 14 лет и далее мальчики значительно увеличивают свой рост в сравнении с девочками. Перекресты массы тела происходят у детей в 11 и 15 лет.

Поддерживая идею о единых стандартах, основанных на закономерностях роста и развития детей (Т.М.Максимова, 1977; Т.М.Максимова, В.Н.Янина, 1984; Т.М.Максимова, Е.В.Орлова, 1990; Е.А.Шапошников, 1984, 1985, 1986; Б.Н.Ильин, 1975, 1986, 1987 и другие), мы определили гра-

ницы варьирования длины тела детей Архангельской области (в пределах одной сигмы) в каждой возрастно-половой группе. Полученные результаты свидетельствуют о соответствии их параметрам, так называемой, "зоны среднего роста" (Т.М.Максимова, В.Н.Янина, 1984).

Учитывая, что масса тела детей зависит непосредс твенно от роста, а не от возраста, с которым масса тела ребенка связана косвенно через рост (Е.И.Шапошников, 1981,1984), мы рассчитали на основе всей базы данных (БД) средние значения массы тела мальчиков и девочек соответствующие каждому сантиметру длины тела. Полученная корреляционная матрица соотносительности длины тела с "идеальными" (Е.А.Шапошников, 1984г.) и средними массами тела детей Архангельской области характеризует сильную (0,97 - 0,99) корреляционную связь между полученным сомато-метрическими индексами и "идеальными".

Установленные закономерности развития основных со-матометрических признаков (длина и масса тела) детей Архангельской области соответствуют общим биологическим законам физического развития детского организма, а значит позволяют нам согласиться с авторами о возможности использования единых "стандартов".

Рассчитаны показатели основных индексов, характеризующих соотношения массы и длины тела детей Архангельской области. Анализ возрастной динамики массо-рос-гового показателя свидетельствует о постоянном росте его в процессе онтогенеза: от 137 - 140 в 1 год до 345 - 355 в 17 лет. Получена высокая информативность индекса тучности (Кетле-индекс, индекс массы тела) для оценки пропорций тела детей и подростков. Он не имеет линейной возрастной динамики - до 6 лет включительно этот показатель неуклонно снижается с 17 до 15 единиц, причем вне зависимости от пола, а с 7 лет возрастает с 15-16 до 20-21. Разница между

мальчиками и девочками менее 1 сигмы во всех возрастных периодах, что может иметь практическое значение в использовании единых таблиц при скрининговых исследованиях.

Своеобразна динамика индекса мышечного развития: у мальчиков он неуклонно снижается с 21,51 до 11,68, причем с 12 до 16 лет минимально, а у девочек вначале снижаясь с 21,39 в 1 год до 11,85 в 12 лет, с 13 и до 17 лет несколько возрастает (с 12,05 до 12,8). Индекс мышечного развития не имеет достоверной разницы между детьми с 1 годадо 12 лет. Полученные показатели индексов соотносятся с литературными данными (С.Г.Гвоздев, 1987,).

Таким образом, в основу построения "единых" ("межгрупповых", "эталонных", "идеальных") таблиц и лечебно-профилактической работы должны лечь более Стабильные закономерности, нежели возрастные нормы. Наиболее информативными показателями являются соотношения масса/рост.

Антропометрические показатели являются одним из индикаторов физического развития детей и подростков и могут быть использованы в качестве диагностических критериев для распознавания влияния различных факторов.

Сравнительный анализ показателей основных сомато-метрических признаков детей, проживающих в городской и сельской местностях Архангельской области выявил мощное влияние фактора проживания на физическое развитие детей. Мальчики в сельской местности имеют достоверно большую длину тела лишь в возрасте 1г.6м., 1г.9м и 2 г. Начиная с 3 и до 16 лет, городские мальчики с высокой степенью достоверности (Р<0,() 1-0,001) имеют большую длину тела. Сельские девочки только в возрасте 1г.3м. достоверно длиннее городских, а в 2 г.З м. и далее с 2 лет.9 м и до 15 лет имеют аналогичную мальчикам закономерность этого признака (Р < 0.05 - 0.001). Масса сельских мальчиков только в

1г.6м., а девочек - 1г.3м. больше городских (Р<0.05-<0.01), а затем с 3-х и до 15 лет девочки и 16 лег мальчики в городе имеют достоверно большую массу тела (Р<0,05-0,001).

Значительное влияние фактора размещения на длину и массу тела де тей проявилось не только в дос товерном различии средних величин, но и в более интенсивных и скачкообразных приростах длины и массы тела детей, проживающих в городской местности, в особенности, мальчиков.

Особое климато-географическое положение Архангельской области дало нам уникальную возможность провести сравнение антропометрических показателей детей, проживающих в Заполярье, Приполярье, юге Архангельской области и установить, что влияния климата на основные со-матометрические показатели детей и подростков менее выражено, в сравнении с социальным фактором.

При сравнении Заполярья и Приполярья обращает на себя внимание, что масса тела детей не имеет различий, а длина тела только в препубертатном периоде имеет достоверное превалирование в Приполярье. Крайний Север отличается от Юга области лишь большими 10-летними детьми. Интересно сравнение Приполярья и Южной зоны области: дети, проживающие а селах Приполярья больше по длине и массе тела непосредственно перед периодом полового созревания (мальчики с 9 до 13, а девочки в 9, 10, 12 лет), а городские дети практически не имеют различий в основных параметрах соматометрических признаков в зависимости от климата.

Это согласуется с результатами многих исследователей, отрицающих влияние природных условий на показатели физического развития детей (Ф.Г.Лапицкий ссоавт., 1972, 1981, 1987; Б.Н.Ильин, 1987; Л.Ф.Тимофеев, 1992; Ю.Р.Тед-дер, Л.И.Кудря с соавг., 1995)

Сравнение показателей длины и массы тела детей, про-

живающих в " техногенной" зоне, е детьми, условно отнесенными нами к "нетехногенной" зоне (табл. 1) свидетельствует о техногенном стимулирующем воздействии, начиная с 3-х летнего возраста и до 14 лет(Р< 0.05 - 0.001). Причем во всех трех климатических зонах Архангельской области параметры детей с дошкольного возраста и до периода полового созревания достоверно меньше, чем проживающих в "техногенной" зоне.

Изучены показатели основных соматометричсских признаков детей, проживающих в основных промышленных городах Архангельской области. Город Котлас отличается от Архангельска лишь большими детьми в возрасте до 3-4-х лет (Р<0.05-0.01), по в массе тела архангельские мальчики 9-13, а девочки 7-14 лет больше своих котласских ровесников (Р < 0.05 - 0.001). Примерно такая же тенденция характеризует города Коряжма и Архангельск. В г.Коряжма дети до 5 лет, а затем мальчики в 9, а девочки в 7,8,лет достоверно выше, чем в г. Архангельске, но достоверных различий в массе тела нет. Сравнение средних величин свидетельствует о том, что факторы, имеющие место в гг. Котлас и Коряжма стимулируют рост детей до 3-5 летнего возраста, а в г. Архангельске рост детей в этот период замедлен. Масса детей г.Архангельска больше, чем в сравниваемых городах.

Северодвинские дети достоверно выше детей г.Архангельска вплоть до периода полового созревания, а г.Котласа в возрасте с 8-9 до 11 лет . В период полового созревания дети обоих городов одинаковы в длине тела. Девочки г.Котласа в раннем возрасте - 2-3 года опережают в росте и массе (в 2 года) своих северодвинских ровесниц. Мальчики г.Северодвинска после периода полового созревания вновь опережают (Р<0.05-0.001) подростков г.Котласа. Большей масса тела мальчиков в пре- и пубертатном периоде, девочки

по этому антропометрическому показателю практически не разнятся (лишь в 8 и II лет их масса больше).

Обращает на себя внимание значительное сходство исследуемых признаков детей в гг. Архангельске и Ново-двипске, а также в гг. Северодвинске и Коряжмс, причем в первых двух показатели длины тела меньше, чем в двух последних.

Таким образом, большой массив фактических измерений позволил рассматривать средние популяционные величины основных показателей (длина и масса тела) физического развития детей в Архангельском регионе в качестве чувствительных индикаторов влияния гигиенического фактора размещения населения. Наибольшее воздействие на популяционные средние величины оказывают техногенные и социальные факторы среды.

25-летняя динамика основных соматометрических признаков детей и подростков Архангельской области с 3 до 17 лет свидетельствует о завершающемся процессе акселерации, пик которого пришелся на 80-е годы. 90-е годы могут быть охарактеризованы неоднородностью роста и развития: стабилизацией (стагнацией) длины и массы тела детей большинства возрастных групп, наметившейся ретардацией длины тела мальчиков 8 и 10 лет, продолжающимся увеличением длины и массы тела детей 6 лег и подростков обоего пола после периода полового созревания. Вызывает особую тревогу продолжающееся и в настоящее время увеличение массы тела у детей 11 - 15 лет при стабилизировавшемся росте, как угрожающее по некоторым, так называемым, "болезням цивилизации" (Й.Шош с соавт., 1976; В.М.Дильман, 1987).

Для оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации нами проведен эпидемиологический анализ заболеваемости детей по двум классам: "Болезни органов пище-

варения" и "Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушение питания" в промышленных городах Архангельской области за 1987-1994 гг.

Величины частот заболеваемости у детей от 0 до 6 лет в г. Новодвинске, от 0 до 14 лет и у подростков 15-19 лет г.Северодвинска и в возрастных группах 0 -14, 7-14 и 15-19 лет г Коряжмы достоверно не отличаются от аналогичных в областном центре. В возрасте 0 - 3 гг наиболее низкие показатели заболеваемости в г.Коряжме (2,14±0,43 на 1000), как у девочек, так и у мальчиков. В Северодвинске наиболее высокий показатель инцидентности- 23,72±5,78 %о, но достоверно разнящийся только с г.Коряжмой (1=3,1). Обращает на себя внимание высокий уровень инцидентной заболеваемости в г. Северодвинске также и среди де'^ей от 0 до 1 года - разница составляет 4 - 8 раз в сравнении с другими городами , а среди девочек до 12 раз.

Дети от 4 до 6 лет имеют одинаковые показатели инцидентной заболеваемости в гг.Архангельске и Северодвинске (21,0±3,66 и 22,01 ±4,69%о), в 2 раза большие, чем в гг.Но-водвинске и Коряжме (12,47±1,92 и 10,0±2,26 %о), хотя достоверных различий между показателями в г.Новодвинске и областным центром не установлено, за исключением мальчиков. Обращает на себя внимание г. Коряжма, где рост данной патологии нарастает скачкообразно - в 5 раз в сравнении с возрастной группой 0-3 года, особенно среди мальчиков - в 10 раз.

Среди школьников 7-14 лет достоверно наименьший уровень патологии в г.Новодвинске (9,95±0,89), наибольший - в г.Коряжме (32,24±2,95). Причем, если в гг.Архангельске, Северодвинске и Новодвинске школьники болеют реже, чем дети 4-6 лет, то в г.Коряжме происходит резкий, в 3 раза, подъем инцидентности в этой возрастной группе, как за счет мальчиков, так и, особенно, за счет девочек - в 5 раз.

Подъем заболеваемости болезнями органов пищеварения во всех трех городах начался с 90-х годов. В 1992 году величина частоты заболеваемости детской популяции г.Архангельска характеризовалась максимальным значением за весь период наблюдения - 35,07%о, и в дальнейшем, в 1993 -1994 годах значительного снижения уровня заболеваемости не произошло. В гг. Северодвинске, Новодвинске максимум пришелся на 1994 год.

Расчет экспоненты свидетельствует о тенденции к росту данной патологии, причем в гг.Архангельске и Северодвинске дети имели резко стремящуюся вверх тенденцию. По всей видимости, ухудшение медико- социальных факторов, влияющих на состояние здоровья детей, не происходило одномоментно и в г.Новодвинске наступило несколько позже.

Общая тенденция среднемесячных частот (за 8 лет) заболеваемости болезнями органов пищеварения может быть охарактеризована, как осенне-зимняя - с октября по апрель.

Наиболее высокий уровень средне-многолетней за 1987 1994 гг. инцидентной заболеваемости из класса "Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушение питания" среди мальчиков и девочек 0-14 лет, в г. Коряжма - 3,06 ±0,27%о .Наиболее низкий уровень в г.Архангельске (0.25±0,14)- в 12 раз меньше, чем в г.Коряжма. Города Северодвинск и Новодвинск имеют одинаковые показатели данной патологии - 1,43±0,22 и 1,48±0,43 на 1000 детей, которые в 6 раз выше, чем в г.Архангельске. Все города области характеризуются наиболее высокой инцидентной заболеваемостью среди школьников 7-14 лет, сохраняющей ту же закономерность, что и "все дети". Дети 4 -6 лет болеют меньше, причем на первое место выходит г. Новодвинск (1,09±0,36 на 1000 населения), а между гг. Архангельском, Северодвинском и Коряжмой достоверной разницы не ус-

тановлено.

Заболеваемость среди детей 0-14 и 7-14 лет г. Северодвинска неуклонно и резко растет с 1988 года с 0,5 - 0,7%о до 1,07- 2,2%о, с годами все более увеличивая размах с г. Архангельском (3 - 4 раза). У детей 4-6 лет, наоборот, в эти годы наблюдалась тенденция к снижению, которая сменилась ростом с 1992 года. Наиболее высокие показатели у школьников 7-14 лет, наиболее низкие у детей 4-6 лет. Дети г.Архангельска повторяют эту закономерность с 1990 года, хотя в предыдущие годы возрастная группа 4-6 лет в 2 раза опережала другие возраста.

Проведен анализ фактического питания с целью оценки его адекватности и защитного потенциала в условиях неблагоприятной среды обитания и высокой заболеваемости детей.

Средне-многолетний суточный набор продуктов питания (с учетом съедобной части) в детских дошкольных учреждениях г. Архангельска свидетельствует о значительном дефиците или избытке некоторых из них по сравнению с утвержденными МЗ и МП СССР "Нормами питания детей в детском комбинате при 12-часовом пребывании", 1984 г. Мясо и мясопродукты (71,53 г/день), животное масло (21,87 г/день) включаются в рацион ежедневно в достаточных количествах. В то же время в 2 раза меньше нормируемого количества рыбы - 17,20 г/день, во все сезоны года. Не соответствует нормам и количество другой продукции животного происхождения: творога - 26,94 г/день (67 % от нормы), молока - 330,17 г/день (66 %), сыра - 2,93 г/день (59 %). Ежедневный объем молочнокислой продукции - 25,22 г. Крайне недостаточно свежих овощей - 88,49 г/д^нь и фруктов - 12,68 г/день (44 и 24% от нормы соответственно), причем в обеспеченности овощами нет сезонной зависимости, а количество фруктов весной падает до мизерных количеств

(3,24 г/день) и составляет всего 6% обеспечсшюс'1 и. Вое» юл нение недостатка одних продуктов, как правило большей ценности, идет за счет избыточного введения в рацион продуктов меньшей пищевой ценности, например, кондитерских изделий - (158 %), макарон, "белых" круп, "белого" хлеба, сахара. В рационах детей ежедневно до 15 граммов кондитерских изделий и от 40 до 70 граммов сахара, что превышает "критический" по кариесу уровень в 3 раза (А.-ГИл^-Сипп,\У.М.Ес^аг, 1984). Для "летнего" рациона характерно увеличение количества круп за счет уменьшения количества картофеля со 154 г зимой до 95 г в день летом. Обращает на себя внимание значительное потребление соли - 11 г/ день (220"м,).

Химический состав и энергетическая ценность изученных нами рационов отражают "деформированную" структуру суточных наборов продуктов (табл. 2).

Среднемноголетнее суточное потребление белка детьми в детских дошкольных учреждениях 58,85±0,98 г/день (86,5% от "Норм физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения", 1991). Общих липидов 57,08±0,85 г/день или 84% от физиологических потребностей, а углеводов 253,00±3,34 г/день или 93% от потребности. Это привело к уменьшению энергетической ценности рациона (1692,89 ± 27,08 кал/день).Соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,3.

Белки животного происхождения составляют 58,7 % , а растительного 41,2 % в структуре общего белка, что обеспечивает высокую усвояемость белка и ретенцию азота. Несмотря на то, что количество белков животного происхождения снижено - 34,53 г/день (79% о т "Норм физиологической потребности...", 1991), аминокислотный состав относительно благоприятный. Незаменимые аминокислоты содержатся в количествах, на 92 - 201 % соответствующих

рекомендациям (А.А.Покровский, 1964). В среднесуточном рационе детей 3,77±0,09 г/день лизина (125,6%), 1,29±0,03 г/ день метионина (92,1%), 0,78±0,02 г/день (178%) триптофана, 0,85+0,01 г/дснь цистина. Соотношение жизненно важных аминокислот - "аминокислот роста" - триптофана, лизина и серосодержащих (метионина и цистина) 1:4,8:2,7 при рекомендуемом (А.А.Покровский, 1964) 1:3:3. Среднемно-голетнее содержание валина в суточном рационе детей составляет 3,13±0,06 г (164,5%), лейцина - 4,77±0,09 г (159%), изолейцина - 2,8410,07 г (157,8%), треонина - 2,4110,05 г (201%), фенилаланина 2,66+0,56 г (147,8%), аргинина 2,94+0,05 г, гистидина 2,9410,05 г (260,2%). Причем, годовые и сезонные колебания выражены незначительно.

Структура липидов благоприятная - жиры животного происхождения составляют 82,7 % (47,23+0,79 г/день), а растительного - 17,3 % (9,86+0,25 г/день) от общих жиров. В то же время, среднемноголетнее количество полиненасыщенных жирных кислот составляет 7,2410,20 г/день и соответствует оптимальному уровню (ВОЗ, техн.докл. 797, 1993) лишь на 65.8%, что снижает антиоксидантную ^защиту детской популяции в условиях экологического риЬка . Недостаток полиненасыщенных жирных кислот сочетается с малым употреблением детьми растительного масла (4,83 г/ день)

Качественный состав углеводов свидетельствует о еще более грубом дисбалансе структуры этого нутриента. Среднесуточное количество свободных Сахаров 103,04+1,42 г/ день, что составляет 41 % от общих углеводов, причем более 70 г/день за счет монодисахаридов, полученных при очищении углеводов. Это в 4-70 раз больше рекомендуемых ВОЗ верхних и нижних границ (ВОЗ, Техн. докл. N 797,1993) потребления в популяции. Крахмал (141,1111,52 г/день) в структуре общих углеводов составляет 55%, рекомендуемый

ВОЗ уровень выполнен только на 77%. В 6 - 8 раз занижено количество пищевых волокон (3,53±0,08 г/день),

Патологическая деформация нутриентпых сочетаний демонстрируется и структурой энергии, получаемой от различных компонентов пищи. Потребление детьми энергии за счет белков находится на уровне 13,9%, близком к верхней границе оптимального уровня (10-15%). Однако, тревогу вызывает неуклонное за 3 года снижение доли "белковой" энергии в общей энергии - с 14,4 до 13,8%. Жиры дают более 30 % от общей энергии, что выходит за верхнюю границу оптимума (15-30%) и установленная тенденция к снижению с 32,1% в 1992 г до 29,7 % в 1994 г может быть расценена как благоприятная. Энергетический потенциал общих углеводов 59,8 % близок к нижней границе оптимального уровня за счет увеличивающейся доли энергии от свободных Сахаров - от 24,0 % до 24,7 %, которая в 2,5 раза превышает верхнюю границу (10%) популяционного уровня, предлагаемого исследовательской группой ВОЗ (1993).

Минеральный состав свидетельствует о значительном (74% от физиологической потребности) и прогрессирующем недостатке кальция - с 752,16124,86 мг/день в 1992 г. до 611,93±3,99 мг/день в 1994 г. Аналогичное обеспечение детского рациона фосфором - 75% от потребности, с тенденцией к уменьшению в течение трех лет с 1055,56128,28 мг/ день до 981,0210,63 мг/день. При дефиците кальция и фосфора установлен избыток магния (140 %) - 280,4414,29 мг/ день. Содержание кальция и фосфора в рационах несколько снижается в весенний период. Не выявлен недостаток железа и йода.

Рацион обеднен и целым рядом витаминов, в частности А, В1, РР, О, фолацином. Среднесуточное потребление витамина А 0,3210,01 мг/день или 64% от физиологической по требности, бета-каротина -1,6310,14 мг/день, ч то в 4 раза

меньше рекомендуемого на экологически неблагополучных территориях уровня (М.Н.Волгарев с соавт, 1992). В летний период потребление каротина снижается в 3 раза. Обращает на себя внимание неадекватное для изучаемой территории поступление витамина Э с пищей: годовые размахи 1,77±0,13 - 2,21 ±0,18 мкг/день, что удовлетворяет суточную потребность только на 78% и может усугублять недостаток кальция (М.И.Смирнов, 1974), в особенности в условиях фотопериодизма. Содержание ниацина, витамина В1 в рационах пределах 97 - 99 % от физиологической^ потребности. Ниже нормируемого и среднесуточное потребление фо-лацина - 62% потребности без учета потерь при термической обработке, которые составляют 80 - 90 % (М.А.Самсонов, А.А.Покровский, 1992). Содержание витаминов В2, В6, В12, Е, С в рационах детей соответствует "Нормам физиологической потребности", 1991).

Резюмируя вышеизложенное, можно констатировать, что питание детей в дошкольных учреждениях г.Архангельска дисбалансировано на протяжении исследуемого трехлетнего периода.

ВЫВОДЫ

1. Основные показатели (длина и масса тела) физического развития популяции детей Архангельской области соответствуют общим анатомо-физиологическим закономерностям биологического развития детского организма.

2. Установлена устойчивость соотношений основных размеров тела (массы по отношению к длине тела) детей Архангельской области, соответствующая "идеальным" показателям (Е.И.Шапошников, 1984), что позволяет использовать их для оценки физического развития детской популяции.

3. Установлена высокая информативность индекса Кетле (масса в к г / рост в м, возведенный во вторую степень) для оценки пропорций тела детей и подростков.

4. Средние популяционные величины основных показателей (длина и масса тела) физического развития детей в Архангельском регионе являются чувствительными индикаторами влияния гигиенического фактора размещения населения.

5. Выявлена тенденция к неуклонному, а после 1990 года резкому, росту заболеваемости болезнями органов пищеварения и болезнями эндокринной системы, расстройства питания, нарушения питания у детей во всех основных промышленных городах Архангельской области. Техногенная нагрузка и увеличивающиеся социальные факторы риска повышают инцидентность детской заболеваемости рассмотренных классов заболеваний.

6. Суточный рацион детей в детских дошкольных учреждениях г. Архангельска содержит основные необходимые нутриенты, но он дефицитен по ряду микронутриентов : антиоксидантов (витамина А, полиненасыщенных жирных кислот), минеральных веществ (кальция, фосфора, йода), адсорбентов (клетчатки, пектина) и избыточен по моноди-сахаридам. Неадекватный пищевой рацион детей не выполняет своей протективной роли в конкретных условиях размещения детской популяции .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При скринпнговых медицинских исследованиях оценку физического развития детей целесообразно проводить по "единым" таблицам массы по отношению к длине тела. Индекс массы тела (Кетле, тучности) наиболее информативен для оценки пропорций тела.

2. Разработать и утвердить региональные нормы пищевых веществ и энергии для адекватного питания детей с учетом конкретных условий размещения;

3. Разработать и утвердить региональные стандарты на содержание в пищевых продуктах ксенобиотиков.

4. Подготовить справочник химического состава пищевых веществ продуктов, полученных на территории Архангельской и близлежащих областей.

5. Ввести мониторинг физического развития, состояния заболеваемости, пищевого статуса и фактического питания детей Архангельской области.

н

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу гигиенического нормирования. - Мед. реферативный журнал. - 1990. - Разд.7, N 1, публ. 223, деп. в "Союз мединформ" 5.09.89 N184410 (в соавт. с М.Х.Шра-га).

2. Антропометрия в оценке состояния здоровья населения г.Архангельска. - Тез. докл. V Соловецкого форума. -Архангельск. - 1993. - С. 41 - 42 (в соавт. с М.Х.Шрага).

3. Состояние здоровья детей, обучающихся по новым экспериментальным программам в учебно-воспитательных комплексах г.Архангельска. - Экология детства: социальные и медицинские проблемы. Матер. Всероссийской научной конференции 22-24 ноября 1994,- С-Пб,- 1994. - с.86 - 87 (в соавт. с Г.Н.Дегтевой, В.И.Макаровой).

4. Антропометрические признаки - маркеры здоровья детской популяции. - Физическое воспитание и спортивная медицина на Севере. Тез. докл. XI научно- методической конференции. - Архангельск, Изд-во ПМПУ. - 1995. - С. 5658 (в соавт. с Ю.Р.Тсдцер, М.Х.Шрага).

5. Гигиеническая оценка мебели детских дошкольных учреждений и школ: Методические разработки для студентов педиатрического ф-та АГМА - Архангельск, 1995. - 13 с. (в соавт. с Г.Н.Дегтевой, Ю.Р.Теддер).

6. Медико-географические аспекты мониторинга физического развития детей. - Медицинская география: переходный период. Матер. IX конф. по мед. географии. - С-Пб.-1995. С. 70 - 71 (в соавт. с О.П.Непомилуевой, Ю.Р.Теддер, М.Х.Шрага).

7. К вопросу социальной профилактики болезней органов пищеварения у детей г.Архангсльска. - Экология человека. Прил. 2. - Архангельск. - 1995. - С. 145 - 146 (в соавт. с М.Х.Шрага, И.В.Поповой).

8. К вопросу физического развития детей в г.Архангельске. - Дети Севера: здоровье рост и развитие. VII Ломоносовские международные чтения. Тез. докл. I науч.-метод, конф. Под ред. А.В.Грибанова, Р.И.Даниловой. - Архангельск: Изд-во ПМПУ. -1995. - С. 68-69 (в соавт. с М.Х.Шрага, И.В.Поповой).

9. Влияние условий жизни и климата на физическое развитие детей Архангельской области. - Дети Севера: здоровье рост и развитие. VII Ломоносовские международные чтения. Тез. докл. I науч.-метод, конф. Под ред. А.В.Грибанова, Р.И.Даниловой. - Архангельск: Изд-во ПМПУ. -1995. - С.60-61 (в соавт. Ю.Р.Теддер, М.Х.Шрага, И.В.Поповой и ДР-)-

Отпечатано в типографии Архангельской государственной медицинской академии Заказ № 317, 1 печатный лист, тираж 100, телефон 49-34-91