автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Разработка инструментов управления медицинской помощью больным с первичным гиперпаратиреозом

Введение

1. Проблемы медицинской помощи больным с первичным гиперпаратиреозом

1.1 Особенности патологии околощитовидных желез

1.2 Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза

1.3 Цель и задачи исследования

2. Оптимизация качества медицинской помощи больным с первичным гиперпаратиреозом

2.1 Системный анализ состояния процесса диагностики первичного гиперпаратиреоза

2.2 Диагностика первичного гиперпаратиреоза в Воронежской области

2.3 Хирургическое лечение ПГПТ. 60 Выводы

3. Первичный гиперпаратиреоз в сочетании с патологией щитовидной железы.

3.1 Первичный гиперпаратиреоз и ассоциированные с ним заболевания

3.2 Сочетанная патология околощитовидных и щитовидных желез

3.3 Вегетативный статус у больных с первичным гиперпаратиреозом в сочетании с патологией щитовидной железы

Выводы

4. Инструменты управления качеством медицинской помощи больным с первичным гиперпаратиреозом.

4.1 Скрининг больных с первичным гиперпаратиреозом

4.2. Инструменты уточняющей диагностики ПГПТ (алгоритмы, модели, дифференциально-диагностическая таблица)

4.3 Группы риска по ПГПТ

Выводы

Актуальность темы. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) - эндокринное заболевание, обусловленное повышенной выработкой паратгормона в патологически измененных околощитовидных железах.

ПГПТ впервые описан в 1943 г., но интерес к паратиреоидологии возрос в 60 - 70 гг. XX столетия, когда была открыта тригормональная система регуляции фосфорнокальциевого обмена. Различным аспектам ПГПТ посвящены работы отечественных и зарубежных ученых (O.JL Тиктинский и соав., 1976, 1986; А.С. Игнатьев и соав., 1978,1983; А.П.Калинин и соав., 1992; Н.Н. Голох-вастов, 1995; К. Collins, 1988 и др.).

Однако до настоящего времени во всех странах регистрируемая заболеваемость ПГПТ не соответствует истинной, что связано с полиморфизмом клинической симптоматики этого заболевания. Отсутствие адекватного лечения приводит к осложненному течению процесса, инвалидизации больных [7, 9,21, 55]. Причин недодиагностики несколько: неосведомленность врачей и населения о вариабельности семиотики ПГПТ; клинические маски-заболевания: неф-рокалькулез, холелитиаз, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, остео-пороз и др.; дефекты скрининга этой патологии [59, 66, 127].

В развитых странах мира ПГПТ рассматривается как одна из главных эндокринологических проблем после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Выявляемость этой патологии недостаточная — 1 на 2000 населения.

В России недодиагностика ПГПТ обусловлена неосведомленностью врачей по поводу данной патологии и недостаточностью внедрения в практику ио-носелективных анализаторов. Следовательно, актуально исследование и обоснование инструментов скрининга этого заболевания, функциональных стандартов первичной и уточняющей диагностики тактики ведения пациентов, а главное - всеобуча врачей разных специальностей путем формирования средств информационной поддержки их знаний.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой МЗ РФ «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.» и основными научными направлениями в ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является повышение качества медицинской помощи больным первичным гиперпаратиреозом на основе использования положений системного анализа, разработки и обоснования инструментов управления процессами скрининга, первичной и уточняющей диагностики этой патологии.

В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

• осуществить системный анализ состояния диагностической и лечебной помощи больным с ПГПТ,

• систематизировать основные диагностические ошибки ПГПТ, обосновать меры по их минимизации,

• изучить ассоциированные с ПГПТ заболевания щитовидной железы,

• разработать и обосновать мероприятия по скринингу ПГПТ,

• разработать инструменты управления медицинской помощью больным ПГПТ (алгоритмы, модели),

• сформировать дифференциально-диагностические таблицы ПГПТ и других заболеваний с гиперкальциемией,

• разработать практические рекомендации для специалистов различного профиля на основе идентифицированных групп риска.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использованы методы клинических и эпидемиологических исследований, системного анализа, математического моделирования.

Научная новизна.

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

• причинно-следственная диаграмма недодиагностики ПГПТ, сформированная на основе системного анализа медицинской помощи этой категории больных, позволившая определить основные задачи ее оптимизации, минимизировать дефекты управления региональной эндокринологической службой;

• критерии идентификации групп риска по ПГПТ, нацеленные на дифференцированное углубленное обследование пациентов, обеспечивающее своевременную диагностику заболевания при полиморфной клинической семиотике; I

• алгоритмы скрининга ПГПТ, выявления этой патологии на терапевтическом приеме, диагностики нормокальциемического ПГПТ, специального обследования групп риска, являющиеся функциональными стандартами и обеспечивающие необходимое качество первичной и уточняющей диагностики, максимальную выявляе-мость заболеваемости;

• алгоритм маршрутизации пациентов с подозрением на ПГПТ, обеспечивающий настороженность специалистов разного профиля по поводу ПГПТ, широкое использование лабораторных исследований уровней кальция и паратгормона в сыворотке крови;

• логическая модель диагностики вариантов клинического течения ПГПТ, отличающаяся регламентацией последовательности этапов обследования.

Практическая значимость и результаты внедрения.

В результате проведенного исследования систематизированы объективные и субъективные причины диагностических ошибок ПГПТ, которые относятся к врачам ревматологам, нефрологам, гастроэнтерологам, травматологам, ортопедам, эндокринологам, организаторам здравоохранения.

С целью минимизации ошибок сформированы и тиражированы памятка «Сигналы тревоги по поводу первичного гиперпаратиреоза», дифференциально-диагностическая таблица с заболеваниями, связанными с обменом кальция, предложены практические рекомендации, в которых изложены клинические варианты заболевания, обращено внимание на определение уровня кальцитонина для исключения вторичного гиперпаратиреоза и тщательную субоперационную ревизию.

Представленная в работе методика предоперационной подготовки, ревизии, оперативного пособия, а также обоснование индикатора достоверности диагностики ПГПТ (нормализация или снижение сразу после операции уровней паратгормона и кальция в сыворотке крови) могут быть использованы в хирургической практике.

Реализация в регионе разработанных и обоснованных алгоритмов скрининга, маршрутизации больных с подозрением на ПГПТ позволили обеспечить тенденцию роста выявляемое™ этой патологии, числа произведенных оперативных пособий.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на областной научно-практической конференции эндокринологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения ПГПТ» (Воронеж, 2002); на XIV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004); I Украинско-Российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием « Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006); заседании общества эндокринологов и ревматологов (Воронеж, 2006); XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, а также 1 монография.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат результаты анализа данных хирургической помощи больным с ПГПТ (2, 3, 4, 9, 15, 18, 21), тенденции выявляемо-сти в регионе данной патологии (5, 9, 10, 14, 16, 17), мероприятия по минимизации ошибок в тактике ведения пациентов (1, 3, 8, 11, 12, 15, 18, 21), разработанные и обоснованные функциональные стандарты скрининга и диагностики (3, 13, 19, 20), практические рекомендации (3, 11), клинические варианты сочетания ПГПТ с тиреоидной патологией (12, 18).

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы, включающего 135 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 136 страницах, содержит 19 таблиц и 18 рисунков.

Выводы:

1. Разработаны и обоснованы алгоритмы скрининга ПГПТ и выявления этой патологии на терапевтическом приеме.

2. Для врачей общелечебной сети разработана и тиражирована памятка «Сигналы тревоги по поводу ПГПТ», выполняющая просветительную миссию и обеспечивающая определенную настороженность по поводу ПГПТ.

3. С целью уточняющей диагностики сформирована таблица дифференциальных лабораторных показателей при заболеваниях, сопровождающихся гиперкальцемией.

4. С целью уточняющей диагностики разработаны и обоснованы алгоритм диагностики нормокальцемического ПГПТ, алгоритм специального обследования групп риска по ПГПТ

5. Для идентификации клинических форм ПГПТ предложена модель, позволяющая выбрать рациональную тактику поддерживающей терапии в раннем послеоперационном периоде и в процессе диспансерного наблюдения.

6. Идентифицированы группы риска по ПГПТ, разработан и обоснован алгоритм тактики ведения пациентов этих групп.

7. Разработан алгоритм маршрутизации пациентов с подозрением на ПГПТ, обеспечивающий настороженность специалистов разного профиля по поводу данного заболевания, использование ими при подозрении на ПГПТ лабораторных исследований уровней кальция и паратгормона в сыворотке крови.

8. На основании полученных результатов предложены практические рекомендации.

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (Руководство).-М.: Медицина, 2002.- 751 с.

2. Болезни органов эндокринной системы /И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, Е.И.Марова и др.: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2000,- 568 с.

3. Бухман А.И. К рентгенодиагностике гипо- и гиперпаратиреоза //Проблемы эднокринологии.- 1983.- Т. 29, №6.- С. 20-23.

4. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы: Краткое руководство, 2-е изд.- СПб: Питер, 2001.- 397с.

5. Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки Патофизиология эндокринной системы (Перевод с английского под редакцией д-ра мед. наук, проф. Н.А. Смирнова), Москва СПб., 2001г, С.335

6. Владыка Л.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1981,- 30с.

7. Власова И.С., Беркетова Т.Ю., Мельниченко Г.А. Изменение минеральной плотности костной ткани у пациентов с тиреотоксикозом //Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.49, N3. - С. 9-14.

8. Гиперкальциемический криз: Метод, рекомендации /А.П.Калинин, М.И.Балаболкин, В.С.Лукьянчиков, Э.Г.Фексон,- М.: МОНИКИ, 1990.- 25 с.

9. Гиперкальциемический синдром: Метод, рекомендации /Сост. А.П.Калинин, М.И.Балаболкин, В.С.Лукьянченков, Э.Ф.Фэксон — М., 1990.-25 с.

10. Гиперпаратиреоидный криз и некоторые факторы его развития /Н.Н.Голохвастов, Г.В.Рыбаков, Е.П.Туробова, Е.С.Яковлева //Современные аспекты эндокринологии: Материалы симпозиума по хирургической эндокринологии.- Самара, 1994.- С. 130-136.

11. Голохвастов Н.Н. Гиперкальцемия. Первичный гиперпаратиреоз. Учебное пособие для врачей. СПб., 2003.- 136с

12. Голохвастов Н.Н Костная форма первичного гиперпаратиреоза //Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза: Методическое пособие для врачей СПб., 1998 - С.5 6-66.

13. Голохвастов Н.Н. Первичный гиперпаратиреоз патогенез, диагностика и хирургическое лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- СПб., 1995.-36с.

14. Голохвастов Н.Н. Околощитовидные железы/ руководство по хирургической эндокринологии /Под редакцией А.П. Калинина, Н.А. Май-стренко, П.С. Ветшева./ СПб. - Питер, 2004г, С.269 - 347.

15. Ермакова И.П., Пронченко Т.А. Остеопороз и остеопатия.- 1998.- №1.126 с.

16. Загравски С. Эндокринная хирургия/Медицина и физкульту-ра//София. 1977-525 с.

17. Зарубина Н.А. Заболевания околощитовидных желез: Руководство по клинической эндокринологии /Под ред.Н.Т.Старковой.- СПб.: Питер,1996.-393 с.

18. Калинин А.П., Котова И.В., Казанцева И.А., Богатырев О.П./ Ошибки и трудности в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза// Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Саранск, 18-20 сентября, 2007г) С. 125 - 128

19. Кеттайл В.М., Аркин Р.А. Патофизиология эндокринной системы.-СПб., 2001.- 336 с.

20. Клиническая патофизиология /В.А.Алмазов, Н.Н.Петрищев, Е.В.Шляхто, Н.В.Леонтьева. М.:ВУНМЦ, 1999. - 464 с.

21. Клиническая эндокринология / Н.Т.Старкова. М.:МЕДИЦИНА, 1991.-512 с.

22. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /Под ред. В.В.Митькова.- М., 1997.- Т.4.- 336 с.

23. Комплексные биохимические исследования в диагностике первичногогиперпаратиреоза: Метод, рекомендации /А.П.Калинин, Э.Г.Фексон, Р.С.Тишенина и др.- М., 1986,- 21с.

24. Корхов В.И. Хирургия паратиреопатий- JL: Медгиз, I960 191 с.

25. Косинская Н.С Фиброзные дистрофии и дисплазии костей.- JL: Медицина, 1973.- 420 с.

26. Котов С.В., Калинин А.П. Изменения нервной системы при первичном гиперпаратериозе //Вестн. практ. неврологии.- 1998.- №4.- С.91-99.

27. Котова И.В. «Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза»: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Москва,2004г, 43с

28. Котова И.В. Первичный гиперпаратиреоз и артериальная гипертензия/ Материалы Х- го (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С. 213-216.

29. Котова И.В. Психосоматические нарушения при первичном гиперпа-ратиреозе/ Материалы Х- го (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Смоленск, 2002.- С. 216-219.

30. Котова И.В., Никитин А.А., Астахов П.В., Чекунова Е.В., Сивцова

31. Кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х., Ручкина А.А. / Первичный гиперпаратиреоз // Хирургия, 1996, №2 С. 129 - 137.

32. Матвеева З.С., Романчишен А.Ф./ Диагностика и хирургическое лечение функционирующих и нефункционирующих аденом околощитовидных желез// Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Саранск, 18-20 сентября, 2007г) С. 148 — 149

33. Методы диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез /И.А.Абоян, Е.Е.Усенко, В.В.Митусов, С.И.Сидоренко //Урология.-2002.-№1.- С.37-42.

34. Минченко Б.И., Беневоленский Д.С., Тишенина Р.С. Биохимические показатели метаболических нарушений костной ткани. 4.1. Резорбция кости //Клинич. лаб. диагн.- 1999.- №4.- С.8-15.

35. Павловский М.П., Бойко Н.И., Хомяк В.В., Довгань Ю.П./Предоперационная диагностика морфологических форм первичного гиперпаратиреоза//Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии// Материалы первого Украинско

36. Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием (Киев, Украина,13-14 октября, 2006г) С. 99 - 97.

37. Рожинская Л.Я. Заболевания околощитовидных желез/Болезни органов эндокринной системы/УРуководство по внутренним болезням под редакцией академика РАМН Дедова И.И., М: «Медицина» 2000, С. 397-433

38. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы.-М., 1989.-С.600-632.

39. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Давидьянц JI.C. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза //Проблемы эндокринологии,- 1979,- Т. 25, № 6,- С. 37-40.

40. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Давидьянц JI.C. Дифференциальная диагностика гиперпаратиреоза //Пробл. эндокринологии.- 1978.- Т.24, ЖЗ.-С. 35-40.

41. Цариковская Н.Г., Ткач Ф.С., Давидьянц JI.C. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза //Клинич. хирургия.- 1978.- № 12.-С.12-15.

42. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах. Воронеж, 2001 г, 327с.

43. Яковлева Е.С. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпатиреоза: Автореф. дис. канд. мед. наук.-СПб., 1997.-35 с.

44. Струков Д.А., Струкова О.Н. Идентификация групп риска по первичному гиперпаратиреозу // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. -М., 2008. Т.7. №2. - С. 505-508.

45. Струков Д.А., Струкова О.Н. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. - Т.7. №3. - С. 749-752.

46. Струков Д.А., Кравец Б.Б. Первичный гиперпаратиреоз: скрининг, первичная и уточняющая диагностика: монография. Воронеж, 2008. 134 с.

47. Хирургическое лечение детей и подростков с узловыми образованиями щитовидной железы/ Ю.С. Костенко, Д.А. Струков, О.Н. Струкова, Э.С. Осман//Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Самара, 2001. С. 109-110.

48. Динамика патологии щитовидной железы в Воронежской области/

49. Ю.А.Пархисенко, О.Н.Струкова, А.Ю.Сорокина, Д.А.Струков// Современные аспекты хирургической эндокринологии. Смоленск, 2002. С.294-295.

50. Рак щитовидной железы у детей после аварии на Чернобыльской АЭС/ Ю.С. Костенко, Д.А. Струков, Д.И. Есауленко, Э.С. Осман// Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Уфа, 2002. С.204-206.

51. Струкова О.Н., Струков Д.А. Особенности этапов медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу патологии щитовидной железы. Воронеж, 2003. С. 114-115.

52. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза/ Ю.А.Пархисенко, О.Н. Струкова, А. Ю. Цуркан, В.А. Сливкин, Л.И. Марьин// Новые технологии в биологии и медицине: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых. Воронеж, 2004. С. 126128.

53. К вопросу о тактике врача при узловых образованиях щитовидной железы/ Ю.А.Пархисенко, О.Н.Струкова, А.Ю.Цуркан, А.Н.Богданов, Л.И.Марьин, В.А.Сливкин, В.А.Клемешова, Д.А.Струков// Вестник ЦЧ, Юбилейный сборник научно-практических работ к 85-летию130

54. ВГМА. Воронеж, 2004. С. 134-136.

55. Струков Д.А., Струкова О.Н. Первичный гиперпаратиреоз // Врач -аспирант. Воронеж, 2006. - № 5(14). С. 412 - 417.

56. Струков Д.А., Струкова О.Н. Новый взгляд на распространенность первичного гиперпаратиреоза в Воронеже // Современные медицинские технологии в специализированной многопрофильной клинике: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2006. С. 130 — 132.

57. Струков Д.А., Струкова О.Н. Лечебно-диагностический процесс при патологии околощитовидных желез в Воронежской области// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Воронеж, 2006. № 25. С. 54-58.

58. Струкова О.Н., Цуркан А.Ю., Струков Д.А. О частоте первичного гиперпаратиреоза в Воронежской области// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVI Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. Саранск, 2007. С. 228-230.

59. Струков Д.А., Струкова О.Н. Стандартизация методов первичной и уточняющей диагностики первичного гиперпаратиреоза// Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2007. С. 218 222.

60. Струков Д.А., Струкова О.Н. Стандартизация процесса скрининга больных с первичным гиперпаратиреозом // Обеспечение и контроль качества медицинской помощи: сб. науч. тр. Воронеж: Научная книга, 2007. С. 222-225.

61. Струков Д.А. Струкова О. Н. Аспекты диагностики и лечения первичного гиперпаратиреоза в Воронежской области // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. Пермь, 2008. С. 143-146.

62. Abela С., Niederle В. Metabolic complications of Primary Hyperparathyroidism //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh-Philadelphia: W.B. Saunders company, 1996-Ch. 38.-P.311-319.

63. Abnormal calcium distribution in human parathyroid adenomas as possible cause of primary hyperparathyroidism /M.Dietel, H.Arps, A.Hiendrf et al. //Horm. Metab. Res.- 1987.- Vol.19.- P. 177-181.

64. Adams J.S. Vitamin D metabolite-mediated hypercalcemia //Endocrinol. Metabol. Clin. N. Amer.- 1989.- Vol.18, №3.- P.765 778.

65. Akbunar A.T., Orhan В., Alper E. Bone-scanlike pattern in patients with osteomalacia and primary hyperparathyroidism //Nucl. Med. Commun.-2000,- Vol.21, N2.- P.181-185.

66. Akerstom G., Ljunghall S., Lundgren E. Natural history of untreated primary hyperparathyroidism //Textbook of Endocrine Surgery /O.Clark, Q.-Y.Duh.- Philadelphia: W.B.Sounders Company, 1997.- P.303-310.

67. Akerstrom G., Malmaeus J., Bergstrom R. Surgical anatomy of humanparathyroid glands //Surgery.- 1984.- Vol. 95.- № 1.- P. 14-21.

68. Awad S.S., Miskulin J., Thompson N. Parathyroid adenomas versus four-gland hyperplasia as the cause of primary hyperparathyroidism in patients with prolonged lithium therapy //World J. Surg.- 2003.- Vol.27, N4.- P.486-488.

69. Barbier J., Kraimps J.L., Denizoi A. Hyperparathyroidisme primaire: resul-tates d'une etude multicentrique francaise //Bull. Acad. Natl. Med.- 1992.-Vol.176, №7.- P. 1033-1047.

70. Black W.C., Utley J.R. The differencial diagnosis of parathyroid adenoma and chief cell hyperplasia //Am. J. Clin. Pathol.- 1968,- Vol.49.- P.761-775. ■ ■

71. Bonjer H.J., Bruining H.A. Technique of parathyroidectomy //Textbook of Endocrine Surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh.- Philadelphia: W.B.Sauders Company, 1997.- Ch.43.- P.347-356.

72. Bruining H. A. Operative strategy for primary hyperparathyroidism in surgery of the thyroid and parathyroid glands.- Edinburgh, 1983.- P. 158-167.

73. Cellular physiology and pathophysiology of parathyroid glands /G.Akerstrom, J.Rastad, S.Ljunghall, P.Ridefelt //World J. Surg.- 1991.-Vol.l5,№6.- P.672- 680.

74. Clark O.H., Duh Q.-Y. Primary hyperparathyroidism. A surgical perspective //Endocrinol. Metabol. Clin. N. Amer.- 1989.- Vol.18, N3.- P.701-714.

75. Clark O.H., Way L.W., Hunt Т.К. Recurrent hyperparathyroidism //Ann. Surg.- 1976.- Vol. 184, № 4.- P. 391-402.

76. Clinical characteristics and surgical treatment of sporadic primary hyperparathyroidism with emphasise on chief cell hyperplasia /C.Wallfelt, S.Ljunghall, R.Bergstrom et al. //Surgery.- 1990.- Vol.107, N1.- P.13-19.

77. Collins R.E. Parathyroid disease //Surgery (International Edition).-1988.-Vol.3.- P.1486-1489.

78. Comparison of "intraoperative" parathgormone measurement with frozen133section during parathyroid surgery /W.Madira, G.S.Robertson, N.J.London et al. //Ann. R. Coll. Surg. Ergl.- 1993.- Vol.75, №1.- P.26-29.

79. Co-Secretion of parathyroid hormone and parathyroid hormone - related protein via a regulated pathway in human parathyroid adenoma cells /H.Matsushita, M.Usui, M.Hara et al. //Amer. J. of Pathology.- 1997.-Vol.150, N3.- P.861-871.

80. Diagnostic strategies and surgical procedures or recurrent primary hyperparathyroidism /J.Munschenk, S.Klose, K.Lorenz et al. //Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 1999.- Vol.107, N6.- P.331-336.

81. Frequency of somatic MEN1 gene mutation in monoclonal parathyroid tumours of patients with primary hyperparathyroidism /S.Miedlich, K.Krohn, P.Lamesch et al. //Eur. J. Endocrinol.- 2000.- Vol. 143, №1.- P.47-54.

82. Frokjaer V.G., Mollerup C.L. Primary hyperparathyroidism: Repal calcium excretion in patients with and without renal stone disease before and after parathyroidectomy //World J. Surg.- 2002.- Vol.26, N5.- P.532-535.

83. Genetic screening for MEN I mutations in families presenting with familial primary hyperparathyroidism /N.D.Perrier, A.Villablanca, C.Larsson et al. //World J. Surg.- 2002.- Vol.26, N8.- P.907-913.

84. Gentric A., Pennec V.L. Total primary hypertheroidism with myopathy involving respiratory muscles in an old women //U. Am. Geriatr. Soc.- 1994.-Vol.42, N12.- P.1306.

85. Ghandur-Mnaymneh L., Kimura N. The parathyroid adenoma: a histopathologic definition with study of 172 cases of primary hyperparathyroidism //Am. J. Pathol.- 1989.- Vol.115, № 1.- P.70-83.

86. Grenberg P.-O., Cedermak B. Surgery for hyperparathyroidism: indications, intraoperative decision making and results //Progr. Surg - 1986-Vol. 18,-P. 39-119.

87. Grimelius L., Lohansson H. Pathology of parathyroid tumors //Semin. Surg.134

88. Oncol.- 1997.- Vol.13, №2.- P.142- 154.

89. Grossman R.F., Jossart G.H. Hypercalcemic crisis //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y Duh.- Phyladelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.44.- P.432-438.

90. Jorde R., Sundstjord J. Bone mineral density and blood pressure in patients with asymptomatic hyperparathyroidism. The Tromso Study //J. Intern. Med.- 2000.- Vol.247, N3.- P.325-330.

91. Kraimps J.L., Barbier J. Familial hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasia syndromes //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q-Y. Duh. Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.47.- P.381-384.

92. Levin K.E., Galante M., Clark O.H. Parathyroid carcinoma versus parathyroid adenoma in patients with profound hypercalcemia //Surgery.- 1987.-Vol. 101, №6.- P.649 660.

93. Lithium therapy, hypercalcemia and hyperparathyroidism /M.E.Wolf, M.Moffat, J.Mosnaim, S.Dempsey //Am. J. Ther.- 1997.- Vol.4, N9-10.-P.323-325.

94. Mallya S.M., Arnold A. Cyclin D1 parathyroid disease //Front. Biopci.-2000.- Vol. 1, №5.- P.367-371.

95. Mather H.G. Hyperparathyroidism with normal serum calcium //BMG.-1953,- Vol.2, N5.- P.424-428.

96. Mazzuoli G.F., D'Erasmo E., Pisani D. Primary hyperparathyroidism and osteoporosis //Aging (Milano).- 1998.- Vol.10, №3.- P. 225 231.

97. Monchik J. Normocalcemic hyperparathyroidism //Textbook of endocrine surgery /Ed.O.H.Clark, Q-Y. Duh. Philadelphia: W.B Saunders Company, 1997,- Ch.41.- P.333-339.

98. Multiple endocrine neoplasia type 2: management of patients and subjects at risk. French Study on Calcitonin Secreting Tumors /B.Conte-Devolx, I.Schuffenecker, P.Niccoli et al. //Horm. Res.- 1997.- Vol.47, N4.- P.221135

99. Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN-2A and FMTC /H.Doris Keller, S.Dou, D.Chi et al. //Hum. Mol. Genet.- 1993.-Vol.2.-P.851-856.

100. Primary hyperparathyroidism: epidemiology, diagnosis and clinical picture /S.Ljunghall, P.Hellman, J.Rastad et al. //World J. Surg.- 1991,- Vol.15, N7.- P.681-684.

101. Rude R.K. Hyperparathyroidism //Otolarungol. Ceim North. Am.- 1996.-Vol.42, N12.- P.1306.

102. Sobhi S.A., Clark O.H. Parathyroid hyperplasia: Parathyroidectomy //Textbook of Endocrine Surgery //Ed. O.H.Clark, Q.-X.Duh.- Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.46.- P.372-379.

103. Strewler G.J. Hypercalcemia of Malignancy and Parathyroid Hormone -Related Protein //Textbook of Endocrine Surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh.- Phyladelphia: W.B.Sauders Company, 1997.- Ch.54.- P.426-431.

104. Tisell L.-E., Hansson G. Natural History of Treated Primary Hyperpara-thyreidism //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H.Clark, Q.-Y.Duh-Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996.- Ch. 39,- P. 311-319.

105. Wilson J., Foster D. Hypoparathyroidism //Williams Textbook of Endocrinology.- Philadelphia, 1992.- P. 1456-1476.

106. Zeiger M.A. Hypoparathyroidism, pseudohypoparathyroidism, and pseudohypoparathyroidism //Textbook of endocrine surgery /Ed. O.H. Clark, Q.-Y. Duh.- Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1997.- Ch.52.- P.418-420

107. УТВЕРЖДАЮ» главный врач городской клинической больницы № 21. К.И. Федяевского-----1. АКТо внедрении в лечебную практику результатов научно-исследовательской работы.

108. Результаты диссертационной работы Струкова Д.А. на тему «Разработка инструментов управления медицинской помощью больным с первичным гиперпаратиреозом» внедрены в лечебную практику городской клинической больницы № 2.

109. В результате внедрения полученных результатов улучшилась диагностика первичного гиперпаратиреоза, повысилась выявлясмость этой патологии.

110. Зав. 2-м хирургически отделением1. УТВЕРЖДАЮ» главный врач1. НУЗ Дорожная поликлиника1. АКТо внедрении в лечебную практику результатов научно-исследовательской работы.

111. Идентификация групп риска по ПГПТ и «сигналы тревоги» по этому заболеванию явились эффективным инструментом повышения выявляемое™ ПГПТ, а, следовательно, своевременного и адекватного лечения.

112. Зав. 1 терапевтическим отделением1. Шакина Л.Н.1. АКТ

113. О внедрении в лечебную практику результатов научно-исследовательской работы.

114. Результаты диссертационной работы Струкова Д.А. на тему «Разработка инструментов управления медицинской помощью больным с первичным гиперпаратиреозом» внедрены в лечебную практику ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №2».

115. В результате внедрения полученных результатов улучшилась диагностика первичного гиперпаратиреоза, повысилась выявляемость этой патологии.

116. Зав.терапевтическим отделением1. В.А.Знобкина