автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Оптимизация взаимодействия ведомственного и вневедомственного управления контролем качества медицинской помощи

1 з ДВГ 2009

Чубаров Тимофей Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО И ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ КОНТРОЛЕМ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Специальность: 05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

003475199

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Чесноков Петр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 19 сентября 2009 года в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_»_2009 г.

профессор, доктор медицинских наук Сафонов Михаил Юрьевич кандидат медицинских наук Белозерова Елена Владимировна

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Серьезные социально-экономические преобразования в обществе за последние десятилетия характеризуются глубокой перестройкой в промышленности и в сельском хозяйстве, которое, несомненно, помимо положительных тенденций имеет и отрицательную сторону. Отрицательными моментами является спад производства, которое повлекло за собой дефицит бюджета, усиление инфляции, кризис в народном хозяйстве, все эти процессы привели к значительному ухудшению здоровья населения Российской Федерации по всем показателям, снижению рождаемости, средней продолжительности предстоящей жизни, и другим негативным процессам.

Одной из важнейших государственных задач, является обеспечение граждан необходимым гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. Ключевая роль в решении возникших проблем принадлежит системе обязательного медицинского страхования (Щепин О.П., 1996; Вялков А.И., 2001, 2003; Ступаков И.Н.,

2002). Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» финансирование более 80% бесплатной медицинской помощи возложено на фонды обязательного медицинского страхования.

Введение системы обязательного медицинского страхования необходимо было для изменения способов финансирования лечебных учреждений, в результате создано стабильное финансирование за фактические объёмы оказанной населению медицинской помощи, внедрена система тарифов и дифференцированных цен за оказываемые медицинские услуги. Внедрение системы обязательного медицинского страхования создало новые экономические рычаги управления для более эффективного использования ресурсов и деятельности здравоохранения в целом, для улучшения качества и доступности оказания медицинской помощи населению (Лаврова Ю.А., 2003).

Одним из главных моментов, на котором базируется социальная доступность медицинской помощи, является качество оказания медицинской помощи (Андреева О.В.,

2003). Аспекты, касающиеся его оценки, остаются, по-прежнему актуальными. Актуальность вопроса подтверждается современной политикой Всемирной Организацией Здравоохранения, одной из основных программ является «качество в здравоохранении». По определению Всемирной Организацией Здравоохранения «Гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки». Делая вывод из этого определения, можно вывести приоритетное направление в повышении качества оказания медицинской помощи - это обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей граждан Российской Федерации в качественном медицинском обеспечении на всех этапах оказания медицинской помощи.

Создание единой системы управления качеством медицинской помощи позволит в большей степени реализовать на более высоком уровне важнейшие мероприятия «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплат-

ной медицинской помощью». Отсутствие в настоящее время унифицированных методических-подходое к анализу к оценке результатов вневедомственной экспертизы качества не позволяет проводить сравнительный анализ по регионам Российской Федерации динамики изменения качества медицинской помощи и её важнейших компонентов.

Для эффективного управления в системе обязательного медицинского страхования актуальным является использование системного подхода к оценке качества оказания медицинской помощи (Стародубов В.И., 2001; Ластовецкий А.Г., 2003). Решение данных проблем позволит заложить в российской медицине прочный фундамент системы эффективного управления качеством медицинской помощи, основанной на доказательствах, и даст организаторам здравоохранения механизм, позволяющий рационализировать использование ресурсов.

Цель диссертационной работы - обоснование организационных направлений оптимизации взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. провести анализ результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ г. Воронежа и Воронежской области;

2. изучить взаимодействие внутриведомственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи;

3. на основании медико-социологического исследования изучить недостатки в обеспечении качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях;

4. разработать и апробировать организационно-функциональную модель ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Воронежской области.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, контент-анализ, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.

Научная новизна

♦ анализ результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ г. Воронежа и Воронежской области, позволивший определить причины возникновения и характер нарушений в их работе;

♦ организационные направления совершенствования оптимизации взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного управление контролем качества оказания медицинской помощи;

♦ анализ основных факторов, влияющих на качество медицинского обеспечения населения;

♦ логические модели оптимизации взаимодействия компонентов, определяющих качество оказания медицинской помощи и основные направления совершенствования ведомственного и вневедомственного контроля;

♦ организационно-функциональная модель ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость

Разработана и апробирована система оптимизации взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи, что позволило более объективно отражать контроль качества медицинской помощи. Логические и организационно-функциональные модели могут быть использованы для совершенствования качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях при формировании региональной программы, составления и расчета программы государственных гарантий оказания медицинской помощи. На основании изучения уровня оказания медицинской помощи в ЛПУ Воронежской области и в городе Воронеже разработаны методические рекомендации по управлению контролем ее качества.

Внедрение. Результаты исследования апробированы и внедрены в Департаменте здравоохранения Воронежской области, Фонде обязательного медицинского страхования Воронежской области, в учебный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на I Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005), научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006), совместном заседании Научного Совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение», Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья и международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы из 185 наименований, изложена на 127 страницах текста, содержит 12 таблиц и 18 рисунков.

В первой главе освещены методологические основы управления качеством медицинской помощи. Дано теоретическое обоснование формированию системы мероприятий, направленных на улучшение контроля качества медицинской помощи. Обосновано управление качеством медицинской помощи с позиций системного подхода. Показана роль в современном здравоохранении системы ведомственного и вневедомственного контроля

медицинской помощи. Обобщен мировой и отечественный опыт обеспечения качества медицинской помощи.

Во второй главе описан дизайн и материалы исследования. Данное исследование проведено в период с 2003 по 2006 гг. и базируется на методических подходах и принципах комплексных социально-гигиенических исследований, методах моделирования, научно-организационного эксперимента и реализует системный подход, который позволяет рассматривать оптимизацию взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи как непрерывный процесс, развивающийся во времени под влиянием комплекса вне и внутрисистемных факторов, а отсюда определяет возможность построения соответствующей системы управления.

Данный методический подход определяет особенности программы исследования и методические приёмы, направленные на решение поставленных задач. В обобщённом виде программа, материалы и методические особенности комплексного исследования представлены на рис. 1, Исследование проводилось в три этапа.

На первом этапе был осуществлён поиск и анализ литературных источников по вопросам управления деятельностью лечебно - профилактических учреждений. С этой целью привлечён значительный объём литературных источников, которые могут быть сгруппированы следующим образом: официальные (нормативные) документы: законы РФ, постановления Правительства РФ, руководства, директивы, указания и др.; диссертационные работы по изучаемой проблеме; монографии, учебники, учебные пособия, справочные издания; материалы съездов, конгрессов, симпозиумов, научных и научно - практических конференций; публикации в периодической печати.

Проведённый анализ литературы позволил выявить основные проблемные вопросы, определить цель и задачи исследования, осуществить выбор методик исследования.

На втором этапе осуществлялся сбор исходной информации. На третьем, заключительном, этапе проведена статистическая обработка полученных данных, сформулированы выводы, практические рекомендации и осуществлена частичная реализация результатов работы. Учитывая то обстоятельство, что одним из ведущих показателей эффективности деятельности ЛПУ и его отдельных функциональных подразделений является лечебно-диагностический процесс, в исследовании основное внимание было уделено изучению отдельных показателей, характеризующих качество медицинской помощи, а именно - показателя удовлетворённости пациентов качеством медицинской помощи.

Немаловажным фактором в деятельности ЛПУ учреждения является и соответствие возможностей учреждения по оказанию медицинской помощи населению реально существующей потребностью в ней, а также уровень профессиональной подготовки персонала, непосредственно оказывающего медицинскую помощь пациентам.

Рис. 1. Алгоритм исследования

Основополагающими критериями оценки медицинской помощи в проведенном исследовании определены данные об удовлетворенности пациентов в сочетании с удовлетворенностью медицинских работников при оказании медицинской помощи, экспертной оценкой специалистов фонда ОМС и СМО, а также экспертов Главного Управления здравоохранения. В связи с этим, используемая методика исследования должна максимально полно и объективно способствовать получению информации о факторах, определяющих уровень удовлетворенности потребителей медицинскими услугами, а также факторах определяющих уровень удовлетворенности медицинских работников в результате оказания качественной медицинской помощи и сопоставлении данных с экспертной оценкой специалистов фонда ОМС, СМО, а также, с ведомственной экспертизой качества медицинской помощи. Эти данные необходимы для обоснования построения организационной модели, технологии обеспечения и коррекции, управляемых социально-гигиенических факторов и их сопоставление с экспертной оценкой фонда ОМС, СМО, а также с экспертами ведомственной экспертизы, определяющих качество обеспечения медицинской помощи.

Источниками первичной информации послужили:

♦ материалы проверок экспертов по ведомственной и вневедомственной экспертизе качества оказания медицинской помощи за 2003 - 2006г.г.;

♦ анкеты изучения мнения пациентов по вопросам удовлетворённости качеством оказываемой медицинской помощи (приложение №1);

♦ анкеты изучения мнения врачебного персонала ЛПУ о путях повышения качества медицинского обеспечения населения (приложение №2);

♦ устные и письменные обращения граждан в территориальный фонд ОМС и СМО, по форме №22 (приложение №3);

Объект исследования - качество медицинской помощи, оказываемое в ЛПУ г. Воронежа и Воронежской области.

Предмет исследования - влияние взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы на обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой в лечебно -профилактических учреждениях, и направления её совершенствования.

В зависимости от решаемых задач единицами наблюдения явились: пациент, обратившийся за медицинской помощью в ЛПУ; врач - специалист медицинского учреждения.

Базой исследования являлся территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации. Оценка качества медицинской помощи и удовлетворённости ею пациентов проведена во всех ЛПУ г. Воронежа и Воронежской области.

Определение выборки для изучения мнения пациентов и медицинских работников Нами было изучено мнение пациентов о медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях г. Воронежа и Воронежской области, а также удовлетворённость медицинских работников при оказании медицинской помощи. Для определения состояния качества медицинской помощи использовался метод экспертных оценок. В качестве экспертов определены потребители медицинских услуг - застрахованные лица в системе ОМС. Программа исследования включала два варианта изучения мнения пациентов о медицинской помощи, а именно: 1 - по данным устных и письменных жалоб пациентов, 2 -по данным анкетирования.

При первом варианте экспертизы единицей наблюдения явился случай жалобы (устной или письменной) по данным фонда ОМС. Критериями отбора являлись: место возникновения случая (определённый базой исследования), время регистрации случая (календарный год 2004-2006гг), место регистрации случая (устная или письменная жалоба), место жительства пациента (территория исследования). Отбор случаев из числа всех жалоб осуществляется выборочным методом. Необходимые данные были получены из территориального фонда ОМС, выкопировкой из формы ведомственного статистического наблюдения №ПГ «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования», утверждённой приказом ФОМС от 06.05.99 №42. Необходимое число

1 м i2P(100-p) наблюдении рассчитывалось по формуле: N =-^——, где t -критерии достоверности, Р - относительный показатель в %, Д - предельно допустимая ошибка.

Было зарегистрировано 4005 случаев обращения граждан (из них 298 письменных и 3707 устных обращений) в 2004 году и 5148 случаев обращения граждан (из них 422 письменных и 4726 устных обращений) в 2005 году, 4532 случаев обращения граждан ( из них 517 письменных и 4015 устных обращений) в 2006г - Воронежским территориальным фондом ОМС.

С учётом необходимости анализа низкой удовлетворённости пациентов качеством оказания медицинской помощи в зависимости от причины обращения в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы) произведён расчёт данных, полученных в ходе пилотажного исследования о структуре респондентов, по ведущим причинам обращения граждан. Источником информации явились обращения граждан изложенные в устной или письменной форме, адресованные ТФОМС (филиалы) и страховые медицинские организации (филиалы), прошедшие регистрацию в установленном порядке (для ТФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 29.05.1997г №49 «О порядке регистрации, прохождения и анализа письменных и устных обращений граждан»).

Произведён расчёт показателя структуры устных и письменных жалоб на неудовлетворительное оказание медицинской помощи, по следующим причинам:

♦ взимание денежных средств за медицинскую помощь ЛПУ работающих в ОМС;

♦ недостатки в лекарственном обеспечении;

♦ некачественное оказание медицинской помощи;

♦ нарушение этики и деонтологии;

♦ отказ в предоставлении медицинской помощи по ОМС;

♦ ущемление права на выбор ЛПУ;

♦ обеспеченность страховыми медицинскими полюсами;

Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием IBM-совместимых компьютеров класса «Pentium» и прикладных программ: STAT1STICA for Windows (Release 6.0), StatSoft, Inc, 2001; STATGRAPHICS Plus for Windows 3.0, Statistical Graphics Corp., 1999; Microsoft Excel 2000, Microsoft Corporation, 1999.

На этом же этапе исследования по данным анкетирования проведён сбор информации о случаях низкой удоштетипрённости пациентов медицинской помощью в ЛПУ. Базой исследования являлись ЛПУ в период с 2004-2006 год. Программа сбора материала включала использование методов экспертных оценок, опроса. Единицей наблюдения являлся

застрахованный пациент, обратившийся за медицинской помощью. Анкетирование паци-ентов-проводилось анонимно, в ЛПУ выборочным методом, а именно: одномоментно на день анкетирования опрашивались пациенты, обратившиеся в этот день в лечебно-профилактическом учреждении. Анкетирование проводилось методом интервьюирования. Сбор информации осуществлялся в объёме, изложенном в анкете «Изучение обеспечения качества оказания медицинской помощи», которая включала 35 вопросов. Все вопросы были поделены на следующие группы:

1. общие сведения о пациенте (пол, возраст, образование, сведения работает или на пенсии, другие варианты, какой средний доход на человека в семье);

2. мнение пациентов о качестве оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях города Воронежа и Воронежской области;

3. мнение пациентов о качестве медицинской помощи в отдельных типах медицинских учреждений;

4. мнение пациентов о качестве работы отдельных категорий медицинских работников;

5. мнение пациентов о причинах неудовлетворенностью оказываемой медицинской помощи;

6. предложения по совершенствованию качества работы оказания медицинской помощи в данном ЛПУ;

7. отношение пациентов к оплате за медицинские услуги.

Такой подход обоснован в новых социально-экономических условиях, когда медицинская помощь рассматривается как услуга и должна ориентироваться на потребителя. Выявление управляемых факторов при изучении удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием позволит оптимизировать взаимодействие ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи.

Оценка достоверности разности показателей проведена по критерию достоверности Стьюдента. При оценке связи низкой удовлетворенности застрахованного населения с рядом социально-гигиенических факторов использован метод ранговой корреляции Спир-мена. Произведен расчёт экстенсивных и интенсивных показателей оценки степени удовлетворенности пациентов при получении медицинской помощи. Экстенсивные показатели рассчитаны для социальной характеристики обследуемых контингентов, а интенсивные показатели рассчитаны для оценки степени удовлетворенности пациентов при взаимодействии с медицинскими структурами.

Данный этап исследования позволил получить информацию о мнении пациентов о качестве медицинской помощи на территории Воронежской области, выявить роль и особенности информации по данным анкетирования пациентов и медицинского персонала, полученной из территориального фонда ОМС о результатах экспертизы качества медицинской помощи проведённых в ЛПУ, а также и подачи письменных и устных жалоб граждан.

Следующим этапом исследования качества медицинской помощи явилось изучение мнения медицинских работников, работающих в тех медицинских учреждениях, где проводилось анкетирование пациентов. Критериями отбора были выбраны уровень образования врача, профиль специальности (хирургия, терапия и т.д.), уровень оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинический и стационарный), тип медицинского учреж-

дения (поликлиника обслуживающая взрослое население и стационарные отделения), расположение лечебно-профилактического учреждения (город Воронеж и Воронежская область).

Методика оценки качества медицинской помощи основана на субъективной оценке пациентов, врачей и объективной оценке с участием экспертов ТФОМС, СМО и данных ведомственной экспертизы качества медицинской помощи. Данные ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи были получены из ТФОМС, СМО и Главного Управления здравоохранением Воронежской области.

Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием IBM-совместимых компьютеров класса «Pentium» и прикладных программ: STATISTICA for Windows (Release 6.0), StatSoft, Inc, 2001; STATGRAPHICS Plus for Windows 3.0, Statistical Graphics Corp., 1999; Microsoft Excel 2000, Microsoft Corporation, 1999.

В третьей главе проведена оценка соотношения параметров работы вневедомственной и ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Анализ динамики претензий страховых компаний по кодам отказа в 2004-2006 гг. выявил наибольший рост в 2005 г. по следующим кодам претензий страховых компаний: неверная рубрификация диагноза (код 3,3 7) - 1428%, взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренных договором ОМС - 364% (код 3,26), при лечебно-диагностической и консультативной целях обращения, имеющим заключение «здоров»- 322% (код 3.38). В 2006 г. по сравнению с 2004 г. наибольший рост отмечен по следующим кодам претензий страховых компаний: взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренных договором ОМС -1078% (код 3,26), при лечебно-диагностической и консультативной целях обращения, имеющим заключение «здоров»- 1061% (код 3.38), Необоснованная, с клинической точки зрения (при уже достигнутой цели обращения), задержка пациента в медицинском учреждении - 548% (код 3,24).

Ранжирование по абсолютному количеству претензий позволило выявить следующие закономерности. В 2005 г. 1 ранговое место занимало выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи) (код 3,23), дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие возможность оценить состояние больного (код 3,27) - 2 ранговое место, отсутствие без уважительной причины медицинской карты амбулаторного больного в поликлинике (код 3,3) - 3 ранговое место. В 2006 г. 1 ранговое место занимали дефекты оформления медицинской документации, затрудняющие возможность оценить состояние больного (код 3,27), 2 ранговое место занимали выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи) (код 3,23), отсутствие без уважительной причины медицинской карты амбулаторного больного в поликлинике (код 3,3) - 3 ранговое место.

Рис. 2 иллюстрирует общее количество штрафных баллов, выставленных ЛПУ Воронежской области системой ведомственного контроля. Как следует из рис. 2, за анализируемый период (с 2004 по 2006 г.) общее количество штрафных баллов снизилось в 1,6 раза.

Рис. 2. Общее количество штрафных баллов, выставленных ЛПУ Воронежа и области системой ведомственного контроля

□ Разбор на обл. КЭК □ Дефекты на ЛПУ иштрафа еистОМС о Дефекты МСЭ 2004 г 2005 г 2000 г

щ

ш —щ

л _

■

Рис. 3. Виды нарушений, за которые получены штрафные баллы ЛПУ Воронежа и области от системы ведомственного контроля

Как следует из рис. 3, основным видом нарушений, за которые были наложены штрафные санкции на ЛПУ в 2004-2006 гг., были дефекты ЛПУ. При этом, если в 2005 г. этот показатель увеличился в 1,3 раза по сравнению с 2004 г., то в 2006 г. он снизился в 1,5 раза по сравнению с 2004 г. Обращает на себя внимание увеличение в качестве основной причины штрафных санкций штрафов в системе ОМС и дефектов МСЭ.

На рис. 4 показана динамика устных и письменных обращений граждан в страховые медицинские организации и территориальный фонд обязательного медицинского страхования с 2003 по 2006 г., в 2003 г. - 2476 случаев обращений, в 2004 г. - 4005 случаев обращений, в 2005 г.- 5148 случаев обращений и в 2006 г. - 4532 случаев обращений. На графике динамика устных и письменных обращений граждан растёт: в 2003 г. - 2476 случаев обращений, в 2004 г. - 4005 случаев обращений, в 2005 г. - 5148 случаев обращений и в 2006 г. - 4532 случаев обращений. В 2006г. рост обращений в СМО и ТФОМС стабилизировался, а количество обоснованных жалоб уменьшается: в 2003 г. - 5151 обоснованных случаев, в 2004 г. - 1684 обоснованных случаев, в 2005 г. - 2324 обоснованных случая и в 2006 г. - 692 обоснованных случая.

всего обращений обоснованных

Рис. 4. Динамика общего количества обращений граждан и процент обращений, признанных обоснованными

к 3.1

ОКБ №2 —О— Павловская ЦРБ

Рис, 5, Сравнительная характеристика нормированных показателей ведомственной а вневедомственной оценки учреждений здравоохранения, пользующихся популярностью у населения (ОКБ №2) и вызывающих негативную оценку (Павловская ЦРБ)

На круговой диаграмме (рис. 5) видны дефекты, выявленные по ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ОКБ №2 и Павловская ЦРБ. В ОКБ №2 дефекты выявлены вневедомственной экспертизой качества медицинской помощи, а ведомственная экспертиза не выявила дефектов. При этом негативных обращений граждан по поводу качества оказания медицинской помощи в ОКБ №2 не было. В Павловской ЦРБ выявлены дефекты ведомственной экспертизой качества медицинской помощи и вневедомственной экспертизой качества медицинской помощи, при этом количество обращений граждан по поводу качества оказания медицинской помощи в Павловское ЦРБ высокое.

При корреляционном анализе объема устных и письменных жалоб с показателями работы служб вневедомственной и ведомственной экспертизы были получены следующие значения коэффициентов корреляции, представленные в табл. 2-4. В табл. 1 представлены основные анализируемые показатели за 2004-2006 гг.

Таблица 1

Перечень анализируемых показателей за 2004-2006 г._

№№ Наименование показателей (на примере данных за 2006 г.)

Полное название Сокращенное название

1 2006 сумма письменных жалоб 2006сум^Пжалоб

2 2006 письменные жалобы 2006писм_жалоб

3 2006 Штрафы ОМС 2006_Штраф_ОМС

4 2006 Численность пенсионеров 200б_Числ_Пенсион

5 2006 Численность населения 200б_Числ_Насел

6 2006 устные жалобы 2006_устн_жалоб

7 2006 средняя зарплата 2006_СР_Зарпл

8 2006 Первичная заболеваемость 2006_Перв_забол

9 2006 Первичное диспансерное наблюдение 2006_Перв_ДиспНабл

10 2006 общая заболеваемость 2006_общ_заб

11 2006 Оборот торговли 2006_06op_Topr

12 2006 КЭК 2006JC3K

13 2006_код 3_Сумма 2006_кодЗ_Сум

14 2006_код 3_Количество 2006_кодЗ_Кво

15 2006_код 2_Сумма 2006_код2_Сум

16 200б_код 2_Количество 2006_код2__Кво

17 2006_код 1_Сумма 2006_код1_Сум

18 2006_код 1_Количество 2006_код1_Кво

19 2006 диспансерное наблюдение 2006_дисп_набл

20 2006 Дефекты ЛПУ 2006_Дефект_ЛПУ

21 2006 Дефекты МСЭ 2006_Деф_МСЭ

22 2006 сумма устных жалоб 2006 сумм_уст.жалоб

Таблица 2

Корреляционные зависимости объема устных и письменных жалоб с показателями работы служб вневедомственной и ведомственной экспертизы 2004 г.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 20(Мсум Пжалоб 1

2 2004писм жалоб 0,7 1

3 2004 Штраф ОМС 1

4 2004 Числ Пенсион - 1

5 2004 Числ Насел _ 1 1

6 2004 устн жалоб 0,7 0,9

7 2004 СР Зарпл 0,6 0,6 1

8 2004 Перв забол 1

9 2004 Перв ДиспНабл 1 0,9 0,6 1

10 2004 общ заб

11 2004 Обор Торг 1 1 0,6 1 1

12 2004 КЭК 0,9 0,9 0,5 0,9 1 1

13 2004 кодЗ Сум

14 2004 кодЗ Кво 0,5 0,5 0,5 1

15 2004 код2 Сум 0,5 0,5 0,7

1о 2004 код2 Кво 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

17 2004 код1 Сум 09

13 2004 код1 Кво 0,9 0,9 0,6 0,9 0,9 0,9 0,6 0,5 0,6

19 2004 дисп набл 0,8 0,8 0,5 0,8 0,8 0,8 0,6 0,5 0,6 0,9

20 2004 Дефект ЛПУ 0,6

21 2004 Деф МСЭ 1

22 2004 сумм уст. жалоб 0,7 0,8 0,8 0,5 0,5 0,8 0,8 0,8 0,5 0,5 0,8 0,7 1

Всего 3 1 2 9 8 1 6 0 8 1 7 5 1 4 3 3 0 2 1 0 0 0 65

Таблица 3

Корреляционные зависимости объема устных и письменных жалоб с показателями работы служб вневедомственной и ведомственной экспертизы (2005 г.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 2005сум Пжалоб 1

2 2005писм жалоб 0,6 1

3 2005 Штраф ОМС 1

4 2005 Числ Пенсион 0,5 1

5 2005 Числ Насел 0,5 1 1

6 2005 устн жалоб 0,6 0,9

7 2005 СР Зарпл 0,5 _ 0,6 0,6 1

8 2005 Перв забол

9 2005 Перв ДиспНабл 0,5 0,6 0,9 0,9 0,6 1

10 2005 общ заб

11 2005 Обор Торг 0,5 0,5 0,9 0,9 0,6 1 1

12 2005 КЭК 0,5 0,9 0,9 0,6 0,9 0,9 1

13 2005 кодЗ Сум 0,7 0,7 0,6 0,7 0,7 0,7 1

14 2005 кодЗ Кво 0,7 0,7 0,6 0,7 0,7 0,7 0,6 1

15 2005 код2 Сум 0,8 0,5 0,5 0,6 1

16 2005 код2 Кво 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,6 0,7 0,5 1

17 2005 код1 Сум 08

18 2005 код1 Кво _ 0,9 0,9 0,6 0,9 0,9 0,9 0,7 0,7 0,5 1

19 2005 дисп набл 0,5 0,9 0,9 0,6 0,9 0,9 0,9 0,6 0,7 0,6 0,9

20 2005 Дефект ЛПУ 0,6

21 2005 Деф МСЭ _ 1

22 2005 сумм уст. жалоб 0,8 0,9 0,9 0,6 0,9 0,9 0,9 0,5 0,7 0,5 0,8 0,8 1

Всего 10 1 6 11 10 0 9 0 9 1 7 6 5 5 1 4 0 2 1 0 0 0 88

Таблица 4

Корреляционные зависимости объема устных и письменных жалоб с показателями работы служб вневедомственной и ведомственной экспертизы 2006 г

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 2006сум Пжалоб 1

2 2006писм жалоб 0,8 1

2006 Штраф ОМС

4 2006 Числ Пенсион 1

2006 Числ Насел 1 1

6 2006 устк жалоб 0,8 0,9 1

*г 2006 СР Зарпл

к 2006 Перв забол 1 0,9 1

0 2006 Перв_ДиспНабл 1

10 2006 общ заб 1 0,9 1 1

1р 2006 Обор Торг 0,9 0,9 0,9 0,9 1

12 2006 КЭК

13 2006 кодЗ Сум 0,7 0.7 0,7 0,7 0,7 1

14 2006 кодЗ Кво 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5 0,7

15 2006 код2 Сум 1

16 2006 код2 Кво

17 2006 код1 Сум 0,5 1

18 2006 код! Кво 0,7 0,5 0,7

19 2006 дисп набл 0,6

20 2006_Дефект ЛПУ

21 2006Леф МСЭ 1

22 2006 сумм уст.жалоб 0,8 0,6 0,5 0,5 0,7 0,5 0,5 0,5 0,6 0,8 1

Всего 4 2 0 7 6 2 0 5 1 4 3 0 1 0 1 0 2 1 0 0 0 0 39

Таким образом, корреляционный анализ позволил выявить основные взаимосвязи объема устных и письменных жалоб с показателями работы служб вневедомственной и ведомственной экспертизы в 2004-2006 гг.

В четвертой главе определены параметры и схемы оптимизации взаимодействия вневедомственной и ведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи.

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило выявить зависимость объема устных и письменных жалоб населения Воронежской области от параметров оценки качества медицинской помощи страховыми компаниями (нарушениями в лечебном процессе, повлекшими последствия для здоровья пациента) и оценкой качества медицинской помощи ведомственной экспертизой (дефектами ЛПУ).

саиитарно-бш.усювя питания утошлекг.штатами сокращение времени повышение культуры улучшение

ожидания приема обслуживания обеспечения

медикаментами

О пациенты а врачи

Рис. 6. Сравнительная характеристика представлений пациентов и врачей о причинах неудовлетворенности оказываемой медицинской помощью

Сравнительный анализ представлений пациентов и врачей о причинах неудовлетворенности качеством медицинской помощи выявил значительный диспаритет мнений, который иллюстрирует рис. 6. На основании анализа данных анкетирования, корреляционного и многофакторного анализа факторов, влияющих на качество медицинской помощи предложены:

1) логическая модель взаимодействия компонентов, определяющих качество оказания медицинской помощи на современном этапе (рис. 7);

2) логическая модель оптимизации взаимодействия компонентов, определяющих качество оказания медицинской помощи (рис. 8).

Рис. 7. Логическая модель взаимодействия компонентов, определяющих качество оказания медицинской помощи на современном этапе

Рис. 8. Логическая модель оптимизации взаимодействия компонентов, определяющих

качество оказания медицинской помощи

В пятой главе разработана модель ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Контроль качества медицинской помощи - система критериев, позволяющих определить своевременность, адекватность, полноту и эффективность оказания медицинской помощи как з определённом медицинском учреждении, у определённого врача, на определенной территории, так и отдельному больному. Качественную медицинскую помощь характеризует:

♦ доступность, безопасность, стабильность, адекватность и эффективность медицинской помощи;

♦ оптимальность использования ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

♦ обоснованность применяемых технологий (выполнение врачебного процесса);

♦ отсутствие риска травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства;

♦ удовлетворенность больного медицинским обслуживанием.

Для учёта и анализа результатов экспертной оценки качества медицинской помощи определён единая система показателей для Л1ТУ области, которая при необходимости на муниципальном уровне может быть расширена:

♦ Дата контроля;

♦ Название подразделения МУЗ или ОКБ;

♦ Фамилия, И.О. лечащего врача;

♦ Фамилия, И.О. пациента или № его медицинской карты;

♦ Место работы и должность;

♦ Клинический диагноз;

♦ Своевременность и полнота диагностических мероприятий с анализом и оценкой: качества сбора врачом жалоб пациента, полноты анамнеза заболевания или травмы, трудового анамнеза и наличия, провоцирующих заболевание факторов, качества описанного объективного статуса и соответствие поставленному диагнозу, своевременности и полноты лабораторных исследований, их контроль, оценка лечащим врачом (заведующим отделением), своевременности и полноты функциональных и инструментальных исследований, своевременность их назначения и проведения, оценки лечащим врачом и заведующим отделением, целесообразность их назначения.

♦ Своевременность и обоснованность назначения и проведения консультаций, консилиумов, представления больного на КЭК для уточнения диагноза и определения трудоспособности;

♦ Правильность и точность постановки диагноза, соответствие его МКБ-10;

♦ Полнота и своевременность оказания медицинской помощи, и лечение пациента с анализом: времени обращения за медицинской помощью в ЛПУ и начала лечения, правильности назначения и смены режима, наличия врачебной отметки в медицинской карте в случае его нарушения, своевременности и правильности назначения и смены диетического питания, адекватности, интенсивности лечебного процесса, наличие процедурного листка и других документов, подтверждающих получение назначенного лечения, качество их оформления, степени достижения результатов лечения и правильности рекомендаций при выписке из ЛПУ, обоснованности госпитализации пациента в ЛПУ, соблюдение стандартов и причин их нарушения, возможности использования стационар-замещающих технологий в лечении больного.

♦ Оценка качества ведения документации;

♦ Оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности с учётом

предложенных выше критериев;

♦ Предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи на территории Воронежской области осуществляется на основе методики сопоставления медицинских стандартов, технологий исходов медицинской помощи. Следует признать, что, несмотря на многообразие подходов, все методы оценки качества строятся на сопоставлении реальной ситуации с желаемой, оптимальной или идеальной. Формализованным представлением такой желаемой ситуации и являются стандарты, которые следует рассматривать как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения.

Для повышения эффективности экспертной деятельности на территории Воронежской области, Территориальным фондом ОМС совместно с Главным Управлением здравоохранения и Воронежской Государственной медицинской академией, создан регистр внештатных врачей - экспертов в количестве 131 чел.

Таким образом, качество медицинской помощи — понятие комплексное и многофакторное, не имеющее до сих пор однозначного восприятия в среде организаторов здравоохранения ни в России, ни за рубежом. Существует набор характеристик, при наличии которых оказанная помощь может рассматриваться как качественная.

Рис. 9. Организационно-функциональная модель взаимодействий ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Организационно-функциональная модель взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, направленная на оптимизацию межведомственной экспертизы представлена на рис. 9.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Анализ результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебш-профилактических учреждениях Воронежской области позволил выявить основные нарушения в их работе, являющиеся причиной штрафных санкций со стороны страховых медицинских организаций.

2. Многофакторный регрессионный анализ позволил выявить зависимость объема устных жалоб населения Воронежской области от параметров оценки качества медицинской помощи страховыми компаниями (нарушениями в лечебном процессе, повлекшими последствия для здоровья пациента) и оценкой качества медицинской помощи ведомственной экспертизой (дефектами со стороны ЛПУ).

3. Корреляционный анализ позволил выявить основные взаимосвязи объема устных жалоб с показателями работы служб вневедомственной и ведомственной экспертизы в 2004-2006 гг. и определить основные направления совершенствования оказания медицинской помощи населению региона.

4. Создана компьютерная база данных по комплексной оценке внутриведомственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи.

5. На основании анализа данных анкетирования, корреляционного и многофакторного анализа факторов, влияющих на качество медицинской помощи, предложены логическая модель взаимодействия компонентов, определяющих качество оказания медицинской помощи на современном этапе.

6. Предложены и апробированы логические модели оптимизации взаимодействия компонентов, определяющих качество оказания медицинской помощи.

7. Организационно-функциональная модель взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи позволяет оптимизировать межведомственную экспертизу с использованием инновационных организационных и информационных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения субъектов РФ целесообразно использовать организационно-функциональную модель взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, позволяющую оптимизировать межведомственную экспертизу с использованием инновационных организационных и информационных технологий.

2. Материалы исследования могут быть использованы для совершенствования качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях при формировании региональной программы, составления и расчета программы государственных гарантий оказания медицинской помощи.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Чубаров Т.В., Чесноков П.Е. Некоторые вопросы в обеспечении качеством медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 12. - С. 139-140.

2. Чубаров Т.В., Чесноков П.Е., Бредихин С.В., Захаров В.П. Медико-социальные аспекты в обеспечении качеством медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне // Материалы I Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения», Новосибирск, 11-15 ноября 2005 г. - Новосибирск, 2005. - С. 136-139.

3. Чубаров Т.В., Чесноков П.Е. Некоторые медико-социальные вопросы в обеспечении медицинской помощью на амбулаторно-поликлиническом уровне // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2006. - № 3. -С. 158.-160.

4. Чубаров Т.В., Некоторые проблемы в обеспечении качеством медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне // Материалы 7 Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке», Москва, 23-25 ноября 2006 г. - Москва, 2006. - С. 563.

5. Чубаров Т.В., Чесноков П.Е. Некоторые вопросы обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. -2007. -№ 3. - С. 158.-160.

Подписано в печать 30.07.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №2006

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Методологические основы управления качеством медицинской помощи

1.2. Определение понятия «качество медицинской помощи».

1.3. Теоретическое обоснования улучшения качества медицинской помощи

1.4. Управление качеством медицинской помощи с позиций системного подхода.

1.5. Система ведомственного контроля в обеспечении качества медицинской помощи.

1.6. Система вневедомственного контроля в обеспечении качества медицинской помощи.

1.7. Мировой опыт обеспечения качества медицинской помощи населению

1.8. Отечественный опыт обеспечения качества медицинской помощи населению.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Дизайн и материалы исследования.

2.2. Статистические модели анализа и прогнозирования медицинских и социально-гигиенических исследований.

Глава 3. СООТНОШЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ РАБОТЫ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ И ВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

3.1. Динамика показателей качества оказания медицинской помощи по данным вневедомственной экспертизы.

3.2. Динамика показателей качества оказания медицинской помощи по данным ведомственной экспертизы.

3.3. Изучение соотношения общего обращения граждан в медицинские страховые компании с процентом обращений, признанных обоснованными

Выводы третьей главы.

Глава 4. ПАРАМЕТРЫ И СХЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ И ВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

4.1. Выявление основных факторов, определяющих качество медицинской помощи.

4.2.1. Анализ мнения пациентов и врачей об уровне качества оказания медицинской помощи.

Выводы четвертой главы.

ГЛАВА 5. МОДЕЛЬ ВЕДОМСТВЕННОГО И ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

5.1. Критерии качества медицинской помощи.

5.2. Оптимизация анализ результатов экспертной оценки качества медицинской помощи на территории Воронежской области.

Выводы пятой главы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ.

Актуальность темы. Серьезные социально-экономические преобразования в обществе за последние десятилетия характеризуются глубокой перестройкой в промышленности и в сельском хозяйстве, которое, несомненно, помимо положительных тенденций имеет и отрицательную сторону. Отрицательными моментами является спад производства, которое повлекло за собой дефицит бюджета, усиление инфляции, кризис в народном хозяйстве, все эти процессы привели к значительному ухудшению здоровья населения Российской Федерации по всем показателям, снижению рождаемости, средней продолжительности предстоящей жизни, и другим негативным процессам.

Одной из важнейших государственных задач, является обеспечение граждан необходимым гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. Ключевая роль в решении возникших проблем принадлежит системе обязательного медицинского страхования (Щепин О.П., 1996; Вялков А.И., 2001, 2003; Ступаков И.Н., 2002). Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» финансирование более 80% бесплатной медицинской помощи возложено на фонды обязательного медицинского страхования.

Введение системы обязательного медицинского страхования необходимо было для изменения способов финансирования лечебных учреждений, в результате создано стабильное финансирование за фактические объёмы оказанной населению медицинской помощи, внедрена система тарифов и дифференцированных цен за оказываемые медицинские услуги. Внедрение системы обязательного медицинского страхования создало новые экономические рычаги управления для более эффективного использования ресурсов и деятельности здравоохранения в целом, для улучшения качества и доступности оказания медицинской помощи населению (Лаврова Ю.А., 2003).

Одним из главных моментов, на котором базируется социальная доступность медицинской помощи, является качество оказания медицинской помощи (Андреева О.В., 2003). Аспекты, касающиеся его оценки, остаются, по-прежнему актуальными. Актуальность вопроса подтверждается современной политикой Всемирной Организацией Здравоохранения, одной из основных программ является «качество в здравоохранении». По определению Всемирной Организацией Здравоохранения «Гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки». Делая вывод из этого определения, можно вывести приоритетное направление в повышении качества оказания медицинской помощи - это обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей граждан Российской Федерации в качественном медицинском обеспечении на всех этапах оказания медицинской помощи.

Создание единой системы управления качеством медицинской помощи позволит в большей степени реализовать на более высоком уровне важнейшие мероприятия «Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью». Отсутствие в настоящее время унифицированных методических подходов к анализу и оценке результатов вневедомственной экспертизы качества не позволяет проводить сравнительный анализ по регионам Российской Федерации динамики изменения качества медицинской помощи и её важнейших компонентов.

Для эффективного управления в системе обязательного медицинского страхования актуальным является использование системного подхода к оценке качества оказания медицинской помощи (Стародубов В.И., 2001; Ластовецкий А.Г., 2003). Решение данных проблем позволит заложить в российской медицине прочный фундамент системы эффективного управления качеством медицинской помощи, основанной на доказательствах, и даст организаторам здравоохранения механизм, позволяющий рационализировать использование ресурсов.

Цель диссертационной работы - обоснование организационных направлений оптимизации взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. провести анализ результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ г. Воронежа и Воронежской области;

2. изучить взаимодействие внутриведомственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи;

3. на основании медико-социологического исследования изучить недостатки в обеспечении качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях;

4. разработать и апробировать организационно-функциональную модель ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Воронежской области.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, контент-анализ, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации. Научная новизна

• анализ результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ г. Воронежа и Воронежской области, позволивший определить причины возникновения и характер нарушений в их работе;

• организационные направления совершенствования оптимизации взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного управление контролем качества оказания медицинской помощи;

• анализ основных факторов, влияющих на качество медицинского обеспечения населения;

• логические модели оптимизации взаимодействия компонентов, определяющих качество оказания медицинской помощи и основные направления совершенствования ведомственного и вневедомственного контроля;

• организационно-функциональная модель ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость

Разработана и апробирована система оптимизации взаимодействия внутриведомственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи, что позволило более объективно отражать контроль качества медицинской помощи. Логические и организационно-функциональные модели могут быть использованы для совершенствования качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях при формировании региональной программы, составления и расчета программы государственных гарантий оказания медицинской помощи. На основании изучения уровня оказания медицинской помощи в ЛПУ Воронежской области и в городе Воронеже разработаны методические рекомендации по управлению контролем ее качества.

Внедрение. Результаты исследования апробированы и внедрены в Департаменте здравоохранения Воронежской области, Фонде обязательного медицинского страхования Воронежской области, в учебный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на I Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005), научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006), совместном заседании Научного Совета по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение», Правления «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья и международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы из 185 наименований, изложена на 127 страницах текста, содержит 12 таблиц и 18 рисунков.

1. Анализ результатов вневедомственной экспертизы качества медицин ской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Воронежской об ласти позволил выявить основные нарушения в их работе, являющиеся при чиной штрафных санкций со стороны страховых, медицинских организаций.2. Многофакторный регрессионный анализ позволил выявить зависимость объема устных жалоб населения Воронежской области от параметров оценки качества медицинской помощи страховыми компаниями (нарушениями в лечебном процессе, повлекшими последствия для здоровья пациента) и оцен кой качества медицинской помощи ведомственной экспертизой (дефектами со стороны ЛПУ).3. Корреляционный анализ позволил выявить основные взаимосвязи объе ма устных жалоб с показателями работы служб вневедомственной и ведомст венной экспертизы в 2004-2006 гг. и определить основные направления со вершенствования оказания медицинской помощи населению региона.4. Создана компьютерная база данных по комплексной оценке внутриве домственного и вневедомственного управления контролем качества оказания медицинской помощи.5. На основании анализа данных анкетирования, корреляционного и мно гофакторного анализа факторов, влияющих на качество медицинской помо щи, предложены логическая модель взаимодействия компонентов, опреде ляющих качество оказания медицинской помощи на современном этапе.6. Предложены и апробированы логические модели оптимизации взаимо действия компонентов, определяющих качество оказания медицинской по мощи.7. Организационно-функциональная модель взаимодействия ведомствен ной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи позволя ет оптимизировать межведомственную экспертизу с использованием иннова ционных организационных и информационных технологий.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения субъектов РФ целесообразно ис пользовать организационно-функциональную модель взаимодействия ведом ственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, позволяющую оптимизировать межведомственную экспертизу с использова нием инновационных организационных и информационных технологий.2. Материалы исследования могут быть использованы для совершенство вания качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учрежде ниях при формировании региональной программы, составления и расчета программы государственных гарантий оказания медицинской помощи.

1. Абашин Н.Н. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи ЛТН.Абашин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1998. - № 5. - 31-33.

2. Автоматизация системы управленческого учета - инструмент многофакторного анализа использования ресурсов путем мониторинга деятельности ЛПУ. /П.П.Кузнецов и др.. // Экономика здравоохранения- 2002- №3. — 70-78.

3. Айвазян А. Прикладная статистика и основы эконо-метрики / А.Айвазян, В.С.Мхитарян // ЮНИТИ, М., 1998. - 217 с.

4. Анализ и оценка деятельности учреждений здравоохранения, их подразделений и служб. - М.: ГРАНТЪ, 2002. - 504 с.

5. Андреева О.В. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов / О.В.Андреева, В.И.Турицын // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. - 2003. - № 3 . - 4-10.

6. Андреева О.В. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов /О.В.Андреева, Н.Д.Тэгай //Здравоохранение. - 2 0 0 3 - № 1.-С.29-39.

7. Балахонова Т.П. Управление качеством медицинской помощи. Перспективы решения проблем Псковского областного фонда обязательного медицинского страхования / Т.П.Балахонова, А.М.Васильева // Главврач. - 2002. — №4.-С.13-16.

8. Балахонова Т.П. Этапы формирования территориальной системы управления качеством медицинской помощи / Т.П.Балахонова, А.М.Васильев, Н.Т.Гончар // Пробл. стандартизации в здравоохранении. - 2002. - №2. -С.25-31.

9. Белин Н.Б. Оценка качества медицинской помощи : Мнение медицинских работников / Н.Б.Белин, Л.В.Гусева, Л.Г.Ананьина //Здравоохранение. -1999.-№8.-С.15-17. I l l

10. Белокопытов В. В. Разработка статистических методов планирования и обработки данных массовых медицинских исследований : автореф. дис. ... канд. техн.. наук / В.В.Белокопытов ; АН СССР, институт проблемы управления.-М., 1988.-24 с.

11. Белявский А.И. Система слежения за качеством медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности трудящихся топливной промышленности / А.И.Белявский, Г.И.Чеченин // Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - № 10. - 23-26.

12. Борисов А.И. О контроле качества медицинской помощи /А.И. Борисов, А.А. Борисова //Здравоохранение Российской Федерации. - 1999. - № 3. -С.34-37.

13. Бутман Я. Международный опыт в области непрерывного повышения качества медицинской помощи (на примере Нидерландов) / Я. Бутман // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - №3. — 18-23.

14. Венедиктов Д.Д. Медицинский информационно-аналитический центр как новая организационная технология управления здравоохранением /Д.Д. Венедиктов, П.П. Кузнецов //Здравоохранение. - 2003. - № 6. - 175-178.

15. Вишняков Н.И. Анкетирование посетителей как метод оперативного контроля качества организации лечебного процесса / Н.И. Вишняков //Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1998.-№1.-С.48-50.

16. Вишняков Н.И. Три звена системы контроля качества медицинской помощи /Н.И. Вишняков, В.В. Стожаров, Е.Ю. Муратова //Экономика здравоохранения. - 1997. - № 2. - 26-28.

17. Воротников А.А. Индустриальные методы управления качеством медицинской помощи в травматолого - ортопедическом отделении многопрофильного лечебно - профилактического учреждения : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.А.Воротников - М., 2005. - 26с.

18. Вуори Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания / Х.В.Вуори. - Копенгаген, ЕРБ ВОЗ, 1985.- 177 с.

19. Вялков А.И. Задачи и перспективы развития стандартизации в здравоохранении России /А.И. Вялков //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. - № 2. - 3-8.

20. Вялков А.И. Здравоохранение Российской Федерации: развитие медицины, основанной на доказательствах /А.И.Вялков, П.А.Воробьев //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - № 1. — 3-8.

21. Вялков А.И. Информационные технологии в управлении лечебно- профилактическими учреждениями в условиях ОМС /А.И.Вялков, В.А.Гройсман //Вестник обязательного медицинского страхования. - 2001. — № 1.-С.4-8.

22. Вялков А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года /А.И.Вялков //Экономика здравоохранения. - 2001. - № 4-5. - 5-9.

23. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью /А.И.Вялков // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 6 . - 5-10.

24. Вялков А.И. Проблемы стандартизации в здравоохранении / А.И.Вялков. - 2004. - № 3 - 3-11.

25. Вялков А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И.Вялков // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 3.- 3-10. из

26. Гаджиев Р.С. Качество медицинской помощи городскому населению / Р.С.Гаджиев, З.С.Назарлиева // Пробл. соц. гигиены и история медицины. — 2002.-№4.-С.32-35.

27. Галанова Г.И. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи населению: материалы опроса руководителей здравоохранения / Г.И.Галанова // Экономика здравоохранения. - 1999. - № 5/6. - 40-41.

28. Гарина М.Г. Концептуальные подходы к оценке качества медицинской деятельности /М.Г.Гарина // Журнал дерматологии и венерологии. — 1998 — №2.-С.8-10.

29. Голованова О.Ю. Принципы развития оценки качества как системы управления лечебно-профилактическим учреждением / О.Ю.Голованова // Главный врач. - 2003. - №6. - 58-62.

30. Голубева А.П. Теоретические основы управления качеством медицинской помощи / А.П.Голубева // Главная медицинская сестра. - 2003. - №2. -С.41-47.

31. Голухов Г.Н. Система гарантий качества в здравоохранении /Т.Н. Голу- хов // Экономика здравоохранения. - 1998- № 2 - 35-39.

32. Гройсман В.А. Управление качеством медицинской помощи на поликлиническом уровне / В.А.Гройсман // //Проблемы стандартизации в здравоохранении . - 2000. - №2. - 21 - 24.

33. Гройсман В.А. Современные технологии управления лечебно- профилактическим учреждением / В.А. Гройсман. — Тольятти, 2000.—247 с.

34. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В.Гублер. -М.: Медицина, 1990. - 176 с.

35. Гурман В.И. Принцип расширения в задачах управления / В.И. Гурман .— 2-е изд., доп. и перераб. — М.: Наука, 1997 . - 287 с.

36. Дейкун Н.П. Инструктивно-методические рекомендации по изучению качества организации, состояния и функционирования управления в системе здравоохранения/Н.П. Дейкун-Чернигов, 1996 — 37с.

37. Железняк Е.С. Мнение пациентов как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице /Е.С. Железняк // Здравоохранение Российской Федерации.- 1998.-№5.-С.39-41.

38. Железняк Е.С. Новые подходы к проведению социологических опросов о качестве медицинской помощи /Е.С. Железняк, Н.Г. Петрова, Е.Н. Пенюги-на // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1999. - № 4. — 11-14.

39. Жуков В.А. Мнение практических врачей о путях повышения качества медицинской помощи /В.А. Жуков, И.М. Габайдулин, А.С. Ширяева //Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ. - 1996. -Вып.З. - 200-201.

40. Жуковский Г.С. Проблемы стандартизации в здравоохранении / Г.С.Жуковский, А.Мартынчик. - 2002. - №1. - 3 - 13.

41. Закотнова Н.В. Управление обеспечением качества медицинских услуг в сельском здравоохранении на основе информационных технологий: автореф. дис.. . канд. мед. наук / Н.В.Закотнова ; Кемеровская гос. мед. ун-т. - Кемерово, 2005.-27с.

42. Захаров В.П. Оптимизация медицинской помощи населению городского района на базе компьютерной технологии: автореф. дис . . . канд. мед. наук //В.П. Захаров; Рязанский гос. мед. ун-т. -Рязань, 1997. -23с

43. Зимин В.П. Мониторинг качества медицинской помощи: связь с управлением, экономикой стационара и страховой медицинской организацией /В.П.Зимин // Здравоохранение. - 1999. - № 9. - 145-148.

44. Индейкин Е.Н. Качество медицинской помощи - библиография англоязычной литературы / Е.Н.Индейкин // Качество мед. помощи. - 2002. — №2. — 54-58.

45. Индейкин Е.Н. Клинический аудит: опыт Великобритании / Е.Н.Индейкин // Качество медицинской помощи. - 2002. - №2. - 45-53.

46. Исикава К. Японские методы управления качеством / К.Исикава. — М., 1988.-200С

47. Как далеко можно зайти на пути обеспечения качества медицинской помощи / А.И.Вялков и др.. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2005.-№11.-С.З-6.

48. Камаев И.А. Контроль качества медицинской помощи в условиях центральной районной больницы /И.А.Камаев, М.С.Иксанов, А.Молодцов // Проблемы социальной гигиены и история медицины- 1 9 9 7 - № 3 - 20-21.

49. Кимболл A.M. Система здравоохранения США: сравнительное исследование / А.М.Кимболл // Управление в здравоохранении России и США: Опыт и проблемы: сб. науч. тр.- Новосибирск: НГАЭиУ, 1997. -190 с.

50. Кирбасова Н.П. Научное обоснование и разработка современных технологий управления в акушерстве и гинекологии. : автореф. дис. . . д-ра мед. наук / Н.П.Кирбасова. - М., 2005. - 32 с.

52. Китавина Н.В. Оценка удовлетворённости пациентов медицинским обслуживанием в стационаре медико-санитарной части / Н.В.Китавина, Н.Г.Астафьева // Главный врач. - 2005. - №5. - 57-61.

53. Кицул И.С. Современное состояние здравоохранения США: взгляд американских ученых/ И.С.Кицул // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1997.- № 6. - 31-33.

54. Кицул П.С. Мнение пациентов о состоянии своего здоровья и результатах оказанной медицинской помощи / П.С. Кицул // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1998.— №4 - 7-8.

55. Клинико - экономический анализ / под ред. П.А.Воробьёва. - М.: Нью- диамед, 2004.

56. Клинико-экономический анализ / П.А.Воробьёв и др.. . - М., 2004.

57. Комаров Н.В. Оценка качества медицинской помощи на основе социологических опросов врачей и пациентов / Н.В.Комаров, Р.Н.Комаров // Главный врач. - 2005. - №12. - 42-45.

58. Комаров Ю.М. Что нас ожидает в следующем поколении: прогноз здоровья населения России на 2040 год / Ю.М.Комаров // Экономика здравоохранения. - 1997. -№12/24.- 19-24.

59. Короткова А.В. Новая методология улучшения качества медицинской помощи в России / А.В. Короткова // Главный врач. - 2003. - №2. - 46-49.

60. Короткова А.В. Опыт развития и применения методологии управления качеством медицинской помощи в Тверской и Тульской областях / Короткова А.В. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. - 29-31.

61. Кучеренко В.З. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи / В.З. Кучеренко // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- 1998. - №2.- 46-50.

62. Кучеренко В.З. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования / В.З.Кучеренко, И.С.Мыльникова // Здравоохранение Российской Федерации. - 1991. - № 3 - 5-8.

63. Кучеренко В.З. Некоторые подходы к оценке качества лечебно- диагностического процесса / В.З.Кучеренко, Е.П.Яковлев, Ю.Н.Кудрявцев // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. — № 1. - 13-17. ,

64. Лаврова Ю.А. Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования / Лаврова Ю.А. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. - 44-47.

65. Ластовецкий А.Г. Механизм реализации контроля за качеством / А.Г.Ластовецкий//Экономиказдравоохранения. - 1998-№3-С.31-34.

66. Ластовецкий А.Г. Проблемы развития системы качества медицинской помощи / А.Г.Ластовецкий // Главный врач. - 2003. - №1. - 25-27.

67. Линденбратен А.Л. О формах участия населения в оплате медицинской помощи / А.Л.Линденбратен, Т.В.Гололобова // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. трудов. - СПб., 1999. - 41-44.

68. Линденбратен А.Л. Совершенствование деятельности системы обязательного медицинского страхования / А.Л.Линденбратен, В.О.Щепин // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. - №2. - 33-36.

70. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение :учебник для ВУЗов /ЮЛ.Лисицын. -М.: ГЭОТАР-МЕД., 2002.

72. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения : Европейская конференция ВОЗ по реформам в области здравоохранения, 17-20 июня 1996 г.- Любляна, Словения. WHO, 1996 (EUR) ICP/CARE 94.01/CW01).

73. Миронов A.A. Медицинское страхование/ А.А. Миронов, А.М.Таранов, A.M. Чейда.- М., 1994.- 311с.

74. Муравьева М.М. Медико-экономическая экспертиза качества лечебно- профилактической помощи / Муравьева, М.М. // Пробл. управления здравоохранением. - 2003. - №1. - 41-43.

75. Мыльникова И.С. Стандарты медицинской помощи / И.С.Мыльникова, В.И.Кричагин, Е.Н.Индейкин . - М.: Присцельс, 1993. - 18-27.

76. Назаренко Е.А. Оптимизация управления организационной и лечебно- диагностической деятельностью многопрофильного стационара / Е.А.Назаренко // Моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах. - Воронеж, 1999- Кн. 6. - 86-94.

77. Найговзина Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза / Н.Б.Найговзина // Экономика здравоохранения. - 1998- №1— 7-14.

78. Накатис Я.А. Реализация стратегического плана развития информационной системы многопрофильной клиники / Я.А.Накатис, Е.И.Коган // Здравоохранение. -2001. - № 6. - С . 171-176.

79. Низамов И.Р. Цель ОМС - повышение качества медицинской помощи населению / И.Р.Низамов // Медицинское страхование. - 1996.-№13-14. - 38-41.

80. Обеспечение качества медицинской помощи на основе международных стандартов ИСО серии 9000 / М.А.Садовой и др.. // Главный врач. - 2005. -№5.-С.36-41.

81. Общефилософские проблемы теории и методологии качества деятельности // Качество деятельности в механизме общественного прогресса: тезисы докладов Всесоюзной научной конференции. - Омск, 1990.

82. Опыт управления качеством медицинской помощи в учреждениях системы здравоохранения / Н.К.Поволокин, В.Ф.Задорин, В.А.Данилов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - №3. - 46-51.

83. Пленкин В.А. К вопросу о собственности муниципальных лечебно- профилактических учреждений при оказании платных медицинских услуг / В.А.Пленкин//Здравоохранение. - 2001.- № 12.- 44-49.

84. Поляков И.В. О маркетинговых технологиях в системе обеспечения качества медицинской помощи / И.В.Поляков //Проблемы социальной гигиены и история медицины- 1997- № 6 - 24-26.

85. Прикладной статистический анализ данных / В. Алексахин и др.. / под ред. Криницина В.В. - М.: ПРИОР, 1998. - 150 с.

86. Проблемы качества медицинской помощи / Е.В.Мезенцев, М.В.Иванов, В.И.Бородин//Консилиум-2003-№ 3.-С.6-9.

87. Развитие системы лицензирования медицинской деятельности - проблем стало больше / Р.А.Хальфин и др.. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003. - № 6 — 3-9.

88. Решетников А. В. Управление финансами в государственном здравоохранении / А.В.Решетников, В.Б.Филатов // Управление в здравоохранении России и США: опыт и проблемы: сб. науч. тр. — Новосибирск: НГАЭиУ, 1997.-С.137-158.

89. Рогожкин В.А. Реальность и перспективы оказания медицинской помощи населению в условиях обязательного медицинского страхования / В.А.Рогожкин, В.В.Ермолаев // Бюллетень НИИ СГ, Э и УЗ. - 1996 - Вып 3. -С.59.

90. Роль врача в управлении качеством. Вопросы непрерывного повышения качества клинической работы / Д.М.Бервик и др.. // Книга для чтения (1995) - Библиотека программирования. Здравреформ US AID -М., 1996 (CD ROM).

91. Савельев Е.Н. Управление качеством медицинской помощи (зарубежный и отечественный опыт) / Е.Н. Савельева // Рос. мед. журн. -2003. - №3. - 8-11.

92. Салеев В.Б. Влияние специализации скорой медицинской помощи на показатели качества / В.Б.Салеев, Е.А.Морозова // Главный врач. - 2005. - №1. -С.34-41.

93. Светличная Т.Г. К проблеме оценки качества медицинской помощи / Т.Г.Светличная // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1996.-№3.-С. 29-31.

94. Синявский В.М. Автоматизированная экспертиза медицинской помощи и контроль качества оказанных услуг в Торжокской ЦРБ / В.М.Синявский // Здравоохранение. - 2000. - № 6. - 53-57.

95. Синявский В.М. Современные информационные технологии по экспертизе и контролю за рациональным использованием медикаментов в ЛПУ и системе ОМС / В.М.Синявский, Е.Филипова, М.Шишкин // Здравоохранение. -1999.-№11.-С.171-175.

96. Соколович Г.Е. Применение компьютерных технологий в амбулаторно- поликлинической практике / Г.Е.Соколович, В.А.Бауэр, И.О.Гибадулина // Материалы I Российского научного форума МедКомТех 2003. - М., 2 0 0 3 -С.110-111.

97. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: автореф. дис... д-ра мед. наук / В.И. Стародубов ; Рос. гос. мед. ун-т. - М., 1997. - 60с.

98. Стародубов В.И. О разумном сочетании административных и экономических методов управления здравоохранением / В.И.Стародубов, В.Л.Гон-чаренко, Ф.Н.Кадыров // Здравоохранение. - 2000. - № 2. - 9-14.

99. Стародубов В.И. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг / В.И.Стародубов // Экономика здравоохранения. - 1997-№10.-С.5-7.

100. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее / В.И. Стародубов // Здравоохранение. - 1999. - №4. - 7-12.

101. Старченко А.А. Качество медицинской помощи как предмет судебного производства / А.А.Старченко, М.Ю.Фуркалюк, Г.А.Кочергина // Здравоохранение. - 2003. - №3. - 41-48.

102. Тишук Е.А. Современные проблемы качества медицинской помощи / Е.А. Тишук, В.О. Щепин, П.Е. Чесноков // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - №3. - 13-19.

103. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи / И.А. Тогунов //Проблемы социальной гигиены и история медицины- 1998.-№3- 45-48.

104. Тогунов И.А. От оценки к планированию качества медицинской помощи / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены и история медицины-1999.-№1.-С.28-30.

105. Толстов Н., Карасёва Т.В., Руженский В.И. Управление качеством медицинской помощи на ФАПах / Н.Толстов, Т.В.Карасёва, В.И.Руженский // Главный врач. - 2005. - №1. - 57-69.

106. Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы: проект отраслевой целевой программы // Проблемы управления здравоохранением. -2003.-№1.-С.81-86.

107. Управление качеством в хирургии желчнокаменной болезни / Н.В.Комаров и др.. // Главный врач. - 2005. - №2. - 37-42.

109. Урбанцев В. Экспертизы качества прибавляют в количестве / В.Урбан- цев // Мед. газета. - 2002. - № 3 1 . - 6.

110. Филатов, В.Б. Безопасность пациента как важнейший аспект проблемы качества медицинской помощи / В.Б. Филатов, Е.П. Жиляева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - №1. -С.40-43.

111. Хай Н.А. Проблемы управления качеством медицинской помощи / Н.А. Хай // Информ. технологии в здравоохранении. - 2002. - №3-4. - 26-29.

112. Харрингтон Дж. Управление качеством в американских корпорациях / Дж.Харрингтон.-М., 1990.-120с.

114. Хвастунов P.M. Некоторые вопросы создания экспертных систем, превосходящих по качеству работы опытного врача / Р.М.Хвастунов // Экономика здравоохранения. - 1998- № 1 - 27-29.

115. Хуторской М.А. Технологические основы обеспечения высоких показателей качества медицинской помощи / М.А.Хуторской, В.Ф.Мартыненко // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. — 21-23.

116. Царегородцев А.Д. Стратегия реформы здравоохранения в новых экономических условиях / А.Д.Царегородцев //Здравоохранение. — 1995. - № 6. — 5-8.

117. Царик Г.Н. Предварительные итоги оценки эффективности общих врачебных практик / Г.Н.Царик // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1998.-№3.- 45-45.

118. Чавпецов В.Ф. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев / В.Ф.Чавпецов, М.А.Карачевцева, Д.О.Левый // Здравоохранение. - 2003. - № 7. - 167-177.

120. Чесноков, П.Е. Организация защиты прав застрахованных граждан на территории Воронежской области в 2003 году / П.Е.Чесноков, Т.Б.Каташина, ЛАГрипшна // Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. - М., 2004. -С. 23-25.

122. Швайко П.А. Эконометрические модели анализа и прогнозирования емкости первичного рынка ГКО / П.А.Швайко // ЭКОВЕСТ. - 2002. - Т. 2, № 1. - С . 111-153.

123. Шведова Н.А. Здравоохранение: американская модель/ Н.А. Шведова. - М.: Наука, 1993.-143 с.

124. Шиленко, Ю.В. Стратегия обеспечения качества медицинской помощи населению /Ю.В.Шиленко,А.С. Акопян, Р.С. Бочкаев // Проблемы управления здравоохранением. - 2002. - №1. - 54-59.

125. Шойко С В . Взаимодействие ведомственной и неведомственной подсистем контроля качества медицинской помощи в Иркутской области / В.Шойко // Здравоохранение. - 1997. - № 9. - 63-69.

126. Шутова И.А. Организационные и информационные технологии в управлении деятельностью поликлинического учреждения: автореф.дис... канд. мед. наук / И.А.Шутова. - М., 2005. - 27с.

127. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении / В.О.Ще- пин. -М.: ТОО Рарочъ, 1997. - 224с.

128. Щепин В.О. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации: По данным социологического исследования / В.О.Щепин //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -1997.-№1.-С.41-43.

129. Щепин О.П. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению /О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен, В.Н. Голодненко //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1996. - № 3. - 24-29.

130. Щепин О.П. К оптимизации системы медицинской помощи населению в условиях межрегионального развития здравоохранения /О.П. Щепин, В.К. Овчаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 1999. - № 5. - 27-32.

131. Щепин О.П. О современных проблемах и развитии здравоохранения России /О.П. Щепин //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. -1995.-№1.-С.41-43.

132. Яковлев Е.П. Управленческий учет медицинского учреждения (основы организации)/ Е.П. Яковлев, Б.Л. Винокуров. - М.: Медицина, 2000. - 144с.

133. Ярошенко А.Н. Оценка качества и эффективности работы многопрофильной больницы /А.Н. Ярошенко //Здравоохранение Российской Федерации.- 1996.-№6.-С.36-37.

134. Batalden Р.В. Linking Outcomes Measurement to Continual Improvement: The serial V Way of Thinking about improving Clinical Care / P.B. Batalden, E.C. Nelson, J.S. Roberts // Journal on guilty improvement. - 1994. - Vol.20, N 4 . -P.167-180.

135. Bensing J. Doctor - patient communication and the quality of care / J. Bensing //Soc. Sci. med. - 1991. - Vol. 32, № 11. - P. 1301-1310.

136. Berwick D.M. Continuous improvement as an ideal in health care / D.M. Berwick // N. Engl. J. Med. - 1989. -Vol. 320. - P.53-56.

137. Berwick D.M. Eleven Worthy Aims for Clinical Leadership of Health System Reform/ D.M. Berwick // JAMA. - 1994. - Vol. 272, № 10. - P.797-802.

138. Blumenthal D. Collaborative management in chronic illness/ D. Blumenthal //N. Engl. Med. J. - 1996. -Vol. 33, № 5. -P.1136 - 1141.

139. Blumenthal D. Physician clinical perfomance assement: prospects and barriers/ D. Blumenthal// J. Am. Med. Ass. - 2003. -Vol. 290 .-P. 1183-1189.

140. Bodenheimer T. Disease management in the American marke / T. Bodenhei- mer //N. Engl. Med. J. - 1999. -Vol. 340. - P.488 - 492.

141. Carey R.G. Measuring quality improvement in health care: a guide to statis- titical process control application/ R.G. Carey. - Milwaukee, WI: ASQ Press, 2001.-96p.

142. Crombie J. Audit Handbook / J. Crombie, H. Davis, S. Abracham. - Chichester, 1997.-347 p.

143. Deming W.E. Out of the Crisis/W. E. Deming. - Cambridge, Mass: Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study, 1986-235p.

144. Departament of Health - Medical Audit: White Book. - London. 1989- 689p.

145. Dixon N. Medical Audit primer /N. Dixon. - Hampshire. 1991. - 342p.

146. Donabedian A. - The Criteria and Standards of Quality / A. Donabedian // JAMA. - 1988. -Vol. 260. - P . 1743 - 1748.

147. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring / A. Donabedian. - Mich: Health Administration Press, 1982. - 25 lp.

148. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment / A. Donabedian. -Michigan: Health Administration Press, 1980. - 457p.

149. Donabedian A. The Methods and Findings of Quality Assessment and Moni toring / A. Donabedian. - Michigan: Health Administration Press. 1985. - 900p.

150. Donabedian A. The Quality of Care: How Can It Be Assessed? / A. Donabe dian// JAMA. - 1988. - Vol.260. - P. 1743-1748.

151. Donabedian A. The quality of medical care methods for assessing and moni toring the quality of care for research and for quality assurance programs / A. Donabedian // Science. - 1978. -Vol . 200. - P . 856-864;

152. Ellis B. Innovations in Health Care Financing / B. Ellis // Br. Med. J. - 1989. -Vol . 298.-P.1635-1637.

153. Epstein A. Performance reports on quality: prototypes, problems, and pros- ' pects/A. Epstein //N. Engl. J. Med. - 1995. -Vol.333. -P.57-61.

154. Epstein A. Quality of medicine / A. Epstein //JAMA. - 1998. - Vol.279. - P.1691-1696.

155. Fisher R. Based Audit in General Practice / R. Fisher, M. Lakhani, R. Baker. - Oxford, 1998.-328p.

156. Hancock B. Five common causes of pain / B. Hancock // Br. Med. J. - 1990. - Vol.301-P.911-912.

157. Heath D. Health Trends / D. Heath // Br. Med. J. - 1986. - Vol.18 - P.74 -76.

158. Holmer C.J. Improvement quality of health care for children in public health , systems /C.J. Holmer, L.C. Kleinman, D.A. Goldman-Oxford, 1997.-30 p.

159. Houser J. Using the data management process to improve performance/ J. Houser // Managing Performance Data in Health Care: Oakbrook Terrase, IL. — 1.ondon, 2001. & A7

160. Lezzoni L.I. "Black box" medical information systems: a technology needing assessment / L.I. Lezzoni // JAMA. - 1991. - Vol.265. - P.306 - 307.

161. Longo D. Measuring the quality of care: reforming the health care system / D. 1.ongo, A. Daugird // Am. J. Med. Qual. - 1994. - Vol. 9, № 3. - P. 104-115.

162. Mcdonalds C. Standardizing Methodologies for Economic Evaluation in Health Care / С Mcdonalds // JAMA. - 1999. - Vol.282. - P.l 181 - 1182.

163. Puntis J. Using Clinical Practice Guidelines to Evaluate Quality of Care / J. ' Puntis, С Holden, S. Smallman //Arch. Dis. Child.-1990. - Vol.65. - P.335 - 337.

164. Richard L. Organization and administration of health care (Theory, practice, environment) / L. Richard, W. Durbun, S. Herbert. - Saint Louis: C.V. Mosby Company, 1974.-273 p.

165. Sharpies P. Clinical audit / P. Sharpies, A. Storey, A. Aynsley-Green //Br. Med. J. - 1990. - Vol.300. - P.87 - 91.

166. Shaw С The new quality assurance standard of the joint commission on accreditation of hospitals / С Shaw, D. Costaih // Br. Med. J. - 1989. - Vol.299. -P.498-499.

167. Sheider E. Priority determination for the provision of the health services: an economic and social analysis / E. Sheider, V. Riehl, S. Courte-Wienecke //JAMA. -1999.-Vol.282.-P.1184-1190.

168. Verbeek M. A Guide to Modern Econometrics/ M.A. Verbeek. - New York, 2000.-412 p.

169. Weiner J.P. Risk-Adjusted Capitation Rates Using Ambulatory and Inpatient Diagnoses / J.P. Weiner, A. Dobson // Health Care Financing Review. - 1996. -Vol. 17,N3.-P.77-100

170. Wenberg J. Quality in Health Care / J. Wenberg. - Graham, Maryland, 1995. -235p.

171. Wilkin D. DRG's spark interest abroad for planing / D. Wilkin, A. Smith // J. R Coll. Gen. Pract. - 1987. - Vol. 37. - P.350 - 353.