автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Разработка и оценка эффективности местного гемостатического средства на основе синтетического цеолита для остановки массивных наружных кровотечений

804609738

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО Роман Александрович

РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОГО ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА НА ОСНОВЕ СИНТЕТИЧЕСКОГО ЦЕОЛИТА ДЛЯ ОСТАНОВКИ МАССИВНЫХ НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях, 14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Санкт - Петербург - 2010

004609788

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России и Федеральном государственном унитарном предприятии Научно-производственный центр «Фармзащита» Федерального медико-биологического агентства.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор БОЯРИНЦЕВ Валерий Владимирович кандидат медицинских наук САМОЙЛОВ Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор НОВИЦКИЙ Альберт Александрович доктор медицинских наук профессор ЧЕРНОВ Эдуард Владимирович

Ведущая организация: ФГУ "Национальный медико - хирургический центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита состоится 2010 г. в \ Ь часов на заседании диссертационного совета

Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан августа 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На протяжении последних десятилетий травмы являются одной из ведущих причин инвалидизации и летальных исходов во всем мире. По официальным данным ВОЗ, смертность от травм в Российской Федерации (РФ) в 2004 г. составила 218 на 100000 населения, уступив только смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (645 па 100000) и значимо превысив смертность от онкологических заболеваний (142 на 100000). По этому показателю наша страна более чем в 2 раза превышает общемировой уровень (93 на 100000) и более чем в четыре раза уровень смертности в США (50 на 100000) [Мировая статистика здравоохранения, 2009].

Проблема травматизма является особенно актуальной для медицины катастроф. При возникновении чрезвычайных ситуаций как техногенного, так и природного (землетрясения, ураганы, оползни) характера и особенно при террористических актах травмы являются одной из ведущих причин гибели. Так, в 2009 г. произошло 270 чрезвычайных ситуаций (ЧС) техногенного характера, при которых погибло 723, пострадало 1873 человека [МЧС России: статистика чрезвычайных ситуаций в России за 2009 г. Электронный ресурс]. Однако, если учитывать показатели дорожно - транспортного травматизма, статистика оказывается более шокирующей. Ежегодно в ДТП на территории России погибает примерно 35 тыс. человек и получают травмы различной степени тяжести более 250 тыс. человек. Не менее трети жертв ДТП составляют молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет.

Практически в 70% случаев смерть пострадавших наступает непосредственно на месте совершения ДТП или на пути следования в медицинские учреждения. В каждом пятом случае можно избежать смертельного исхода при соответствующей подготовке участников дорожного движения по оказанию первой помощи пострадавшим (работники патрульно-постовой службы, спасатели, водители и т.д.) [Гуманенко Е.К., 2005]. Среди непосредственных причин смерти при ранениях и травмах особое место занимает острая массивная кровопотеря. Это жизнеугро-жающее состояние обуславливает около 50% летальных исходов на догоспитальном этапе [Брюсов П.Г., 1999; Bellamy R.F., 1984].

Помимо медиков, задача оказания первой помощи при террористических актах, техногенных катастрофах и других чрезвычайных ситуациях сегодня возложена и на парамедицинский персонал, в т.ч. на службы спасения. Вероятность сохранения жизни и благоприятного исхода лечения при ранениях и травмах напрямую зависит от сроков оказания медицинской помощи, в случае продолжающегося кровотечения - как можно более раннего и полноценного гемостаза. Это представляется возможным только при наличии эффективных методов остановки кровотечения, которые могли бы использоваться уже на догоспитальном этапе. В связи с этим разработка и внедрение новых средств гемостаза является одной из приоритетных задач, стоящих перед медицинской наукой.

Цель исследования: разработать и оценить эффективность местного гемостатического средства на основе синтетического цеолита при массивных наружных кровотечениях в эксперименте и обосновать рекомендации по его использованию в ходе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Задачи исследования.

1. Разработать местное гемостатическое средство для остановки наружных кровотечений на догоспитальном этапе.

2. Разработать экспериментальную модель наружного кровотечения, имитирующую условия оказания помощи раненым и пострадавшим с наружными кровотечениями на этапах медицинской эвакуации и выполнить на разработанной модели сравнительную оценку эффективности местных гемостатических средств.

3. Определить особенности реакции тканей и характер течения раневого процесса при использовании местных гемостатических средств на основе синтетического цеолита.

4. Разработать рекомендации по использованию местных гемостатических средств для остановки наружных кровотечений в ходе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Использование разработанного местного гемостатического препарата на основе синтетического цеолита позволяет достоверно снизить объем кровопотери и летальность в экспериментальной модели массивного наружного кровотечения.

2. При повреждении крупных сосудов использование разработанного местного гемостатического препарата на основе синтетического цеолита является методом выбора остановки массивного наружного кровотечения на догоспитальном этапе при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

3. На госпитальном этапе оказания хирургической помощи раненым, у которых для временной остановки массивного кровотечения был применен гемостатический препарат на основе синтетического цеолита, существуют особенности проведения первичной хирургической обработки и лечения ран.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые разработана экспериментальная модель массивного наружного кровотечения с максимальной имитацией условий оказания помощи на этапах медицинской эвакуации при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций с возможностью экстраполяции полученных данных на человека. В опытах на средних и крупных лабораторных животных выполнена сравнительная оценка эффективности местных гемостатических препаратов и табельных средств остановки кровотечений на догоспитальном этапе на модели тяжелого ранения паха с повреждением магистральных сосудов.

На протяжении экспериментальных исследований у биообъектов автором проведен мониторинг жизненно важных функций, выполнена объективная оценка тяжести состояния с использованием интегрального клинико-патогенетического показателя - индекса шкалы ВПХ-СП (био), что позволило повысить валидность исследований.

Изучена степень и характер повреждения тканей при использовании местных гемостатических средств на основе синтетического цеолита и влияние их применения на течение раневого процесса в хроническом эксперименте на лабораторных животных.

Практическая значимость. В ходе исследования разработано средство для остановки массивных наружных кровотечений на этапах оказания медицинской

помощи. Проведенные экспериментальные исследования показали высокую эффективность местных гемостатических препаратов на основе синтетического цеолита, что позволяет внедрить их использование в практику оказания первой помощи при наружных кровотечениях на этапах оказания медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Впервые разработаны рекомендации по использованию местных гемостатических препаратов для остановки наружных массивных кровотечений при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Составлен новый алгоритм оказания первой помощи при наружных кровотечениях на догоспитальном этапе с использованием местных гемостатических препаратов.

Уточнены этапы первичной хирургической обработки и ведения ран в условиях стационара при использовании местных гемостатических препаратов на основе синтетического цеолита.

Реализация результатов исследования. Результаты изучения эффективности местных гемостатических препаратов на этапах медицинской эвакуации используются для корректировки и дополнения существующих методов остановки кровотечений и соответствуют тематике НИР ГосНИИИ ВМ МО РФ, шифр «Гемостоп». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ для чтения лекций слушателям последипломной подготовки, при проведении практических занятий. Местные гемостатические средства на основе синтетического цеолита используются по рекомендованной методике при лечении раненых и пострадавших с продолжающимся наружным кровотечением на догоспитальном этапе на отделении скорой медицинской помощи ГУЗ ГП №17 г. Санкт-Петербург, а также с целью гемостаза во время выполнения оперативных вмешательств в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены на IV Международной научной конференции молодых-ученых медиков (Курск, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК и ЛЕКАРСТВО» (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Первом европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2010» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в журнале по перечню ВАК Минобразования и науки, 6 научных статей и тезисов докладов, 1 изобретение.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 59 отечественных и 104 зарубежный источник и 2 приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 88 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На основании проведенного анализа проблемы были сформулированы медико-технические требования для местных гемостатических средств, применяемых для остановки массивных наружных кровотечений при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций:

-эффективность при кровотечениях различной интенсивности и из различных источников;

- возможность применения парамедицинским персоналом;

- быстрое достижение гемостаза;

- минимальный риск возникновения рецидива кровотечения;

- термическое воздействие на ткани < 80 °С.

С учетом данных требований было разработано средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП» включающее смесь синтетических цеолитов типа СаА формулы тСаО-пЫа20-28Ю2-А12Оу0.5Н20 и типа СаХ формулы mCaOnNa2O-2.5SiO2-AbO3-O.5H2O, кристаллические решетки которых содержат катионы кальция в количестве 8 10 масс.% при следующем соотношении указанных компонентов, масс.%:

синтетический цеолит тСаО-пШгО^БЮг-АЬОз-О^ЩО - 70+80, синтетический цеолит mCaO-nNa2O-2.5SiO2-Al2O3-O.5H2O - 30+20, при отношении п : гп, равном 0,13 + 0,22, на основе гранулированного цеолита. Выбор соотношения цеолитов типов СаА и СаХ обусловлен тем, что при содержании в смеси цеолита типа СаХ выше 30% снижается скорость свертывания крови и, как следствие, снижается эффективность гемостаза. С другой стороны, увеличение в смеси содержания цеолита типа СаА выше 80% приводит к увеличению температурного воздействия на рану вследствие высокой удельной теплоты гидратации этого типа цеолита.

На первом этапе разработки препарата осуществлялся синтез гранулированного цеолита с определенным размером пор 0,26 нм, что совпадает с размерами молекул воды. Синтезированный с заданными свойствами цеолит избирательно поглощает молекулы воды, создавая эффект «молекулярного сита»: при контакте с кровью цеолит поглощает воду, что сопровождается локальной концентрацией крупных белковых и клеточных компонентов крови.

На втором этапе для увеличения эффективности гемостаза (воздействие на кальций зависимые факторы свертывания крови X, IX, VII, II) выполнялась модификация цеолита путем замены ионов натрия на ионы кальция. Активные ионы кальция в используемых цеолитах, способные многократно ускорять гемостаз, размещаются в узлах кристаллической решетки цеолитов двух типов СаА и СаХ. Содержание катионов кальция выбиралось из тех соображений, что при значении менее 8 масс.% эффективность первичного гемостаза не достигалась, а при значении более 10 масс.% скорость гемостаза практически не увеличивалась. Определение элементного состава проводилось методом сканирующей электронной микроскопии с помощью энергодисперсиоиной приставки (рис. 1).

Рис. 1. Спектр элементного состава синтезированного цеолита

На третьем этапе для повышения эффективности действия синтезированный и модифицированный цеолит подвергался активации, которая проводилась путем управляемой скорости подъема температуры.

В установке производился программный разогрев носителя до температуры 450° С в течение 4 часов. Затем его охлаждали в эксикаторе до комнатной температуры и фасовали в герметичную тару. Таким образом, разработанное средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП» представляет собой модифицированный активированный синтетический цеолит ЫаСаАХ, обладающий заданными целевыми свойствами.

Оценка эффективности разработанного средства осуществлялась путем проведения серии экспериментов на средних (кролях средней массы 2,7±0,4 кг) и крупных (баранах средней массы 50,0±4,3 кг) лабораторных животных в 3 этапа. Экспериментальная модель продолжающегося наружного кровотечения создавалась с учетом максимальной имитации условий оказания медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. На первом этапе производилась оценка эффективности местных гемостатических препаратов на модели тяжелого ранения паховой области с повреждением магистральных сосудов у кролей (п=36). Оперативный доступ выполнялся в проекции бедренной артерии непосредственно под паховой складкой. Наносился разрез 4-5 см, выделялись и фиксировались с помощью резиновых турникетов бедренные артерия и вена (рис. 2).

. г ^ЯНТ , <М

Йа® 1 * 'ФЩ

Рис. 2. Выполнен оперативный доступ к проксимальному отделу бедренной артерии, сосуды взяты на турникет

Затем надсекались мышцы в области раны, пересекались бедренные сосуды. Для остановки кровотечения засыпался гемостатический препарат, осуществлялась компрессия 5 мин. В случае неэффективности гемостаза засыпалась повторная порция еще на 5 мин. Восполнение кровопотери осуществлялось инфузией 50 мл 0,9 % раствора №С1 через 15 мин. с момента ранения. Период наблюдения составил 4 часа. В зависимости от используемого метода остановки кровотечения животные были разделены на 5 групп по 6 животных в каждой. В седьмой группе (контроль) никаких способов остановки кровотечения не применялось (п=6). В опытных группах исследовались местные гемостатические средства: препараты на основе синтетического цеолита «(ЗшкС1оЬ> (2-Ме<Иса, США) и «ГЕМОСТОП» (НПЦ «Фармзащита», Химки, РФ), препарат на основе хитозана «Се1ох» (Мес1Тга<1е, Великобритания), препарат на основе смектита «Шоипс^аЬ) (ТгашпаСиге, США). В одной группе накладывалась только давящая повязка с помощью ИПП-АВЗ.

На втором этапе проводилось изучение эффективности местных гемостатических средств на аналогичной модели у крупных животных (бараны) (п= 30). В опытных группах исследовались вышеуказанные гемостатические агенты (рис. 3). В контрольной группе накладывалась давящая повязка.

Через 15 мин. осуществлялась инфузия 800 мл кристаллоидов. Период наблюдения составил 4 часа.

На первом и втором этапе оценивались следующие параметры: эффективность первичного гемостаза и возникновение повторных кровотечений, объем кровопотери до и после использования препаратов, выживаемость за период наблюдения, основные физиологические показатели.

На третьем этапе проводилось изучение реакции тканей в ответ на применение препарата «ГЕМОСТОП» и его влияние на течение раневого процесса.

На первом этапе исследования после 5 мин. аппликации изучаемых гемостатических агентов первичный гемостаз в 100,0% случаев был достигнут только при использовании препарата «ГЕМОСТОП». В группе «0шкС1оЬ> кровотечение было остановлено у 5 из 6 животных (83,3%), «\youndStat» - в 66,1%

Рис. 3. Нанесение препарата на источник кровотечения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

случаев. Наименее эффективным оказался препарат «Се1ох», при его использовании в 50,0% наблюдалось продолжающееся кровотечение. Различия с контрольной группой достоверны для групп «ГЕМОСТОП», «<ЗшкС1оЬ> и «\¥оипс)81аЬ> (р < 0,05).

После повторного использования гемостатических агентов в 100,0% случаев кровотечение было остановлено в 5 группе («С)шкС1оЬ>). В 3 группе («\Уоипс181аЬ>) в одном случае кровотечение продолжалось и после повторного использования, эффективность первичного гемостаза составила 83,3%. Наименьшая эффективность была у препарата «Се1ох», с помощью которого кровотечение удалось остановить в 66,7% (рис. 4). Достоверные различия с контрольной группой выявлены для всех препаратов (р < 0,05).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Рис. 4. Эффективность первичного гемостаза после 10 мин. аппликации

Повторные кровотечения наиболее часто (в 33,3%) возникли при использовании препарата «Се1ох». Наиболее эффективным оказался «ГЕМОСТОП», при использовании которого случаев возобновления кровотечения не было (рис. 5). В группах «\Уоип(181аЬ> и «С)шкС1оЬ> повторные кровотечения возникли у одного животного (16,7%^.

Рис. 5. Возникновение повторных кровотечений в исследуемых группах

Летальные исходы в опытных группах наиболее часто возникали при использовании препарата «Се1ох» (50,0%). 100,0% выживаемость наблюдалась

100 100 —

83,3

ЯП у

,—

—

0

ИПП МУоипс^а! Се1ох <5шкС1о1 ГЕМОСТОП

только при использовании препарата «ГЕМОСТОП». Различия с контрольной группой достоверны (р < 0,05) для групп «ГЕМОСТОП», «QuikCIot» и «WoundStat» (рис. 6).

1,1 1,0 0.9 0,8

ё 0,7

0

§ 0,6

1

CQ

I 0,4

m 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1

О 50 100 150 200 250 300

Время

Рис. 6. Функция выживаемости при использовании различных методов

гемостаза

* - различия достоверны с контрольной группой (р < 0,05) ** - различия достоверны с группой «ГЕМОСТОП» (р < 0,05)

При измерении объема кровопотери после лечения было установлено, что меньше всего животные теряли кровь при использовании препаратов «ГЕМОСТОП» и «QuikCIot» (в среднем 9,17 ± 0,9 и 21,1 ± 8,3 мл, соответственно). Во всех остальных группах объем кровопотери после применения препаратов превышал начальный. Самые высокие показатели были при использовании «ИПП-АВЗ» (рис.

7)-

~ ■ ТЕмостоп 100%*

i ' : 1 i ----QuikCIot 63%*

i t> i i ;

i í i o--------

! i о

i ■ ¡J i

¿ ИПП, Контроль 0% "

мл

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

>6,7f

¡8,67

36,3!

>8,91

40,4

!9,8:

2- ,1

зо.о;

s-

29,9!

□ кровопотеря после лечения

□ кровопотеря до лечения

ИПП" WoundStat" Celox*"

QuikCIot* ГЕМОСТОП-

Рис. 7. Объем кровопотери в исследуемых группах * - различия достоверны с контрольной группой (р < 0,05) ** - различия достоверны с группой «ГЕМОСТОП» (р < 0,005)

Статистически достоверные различия в объеме кровопотери по сравнению с контрольной группой выявлены для препаратов «С^шкСЫ» (р<0,05) и «ГЕМОСТОП» (р<0,005). Кроме того, выявлены достоверные различия в объеме кровопотери после лечения в опытных группах между препаратом «ГЕМОСТОП» и использованием «ИПП-АВЗ», препаратами «\VoundStat» и «Се1ох» (р<0,005).

При выполнении термометрии значимое повышение температуры в ране (> 1 °С) отмечено при использовании препаратов на основе синтетического цеолита. Для препарата «(ЗшкСЫ» максимальная температура составила 92 °С, (средняя максимальная температура - 87 °С). При использовании препарата «ГЕМОСТОП» максимально температура поднималась до 78 °С, средняя максимальная температура была на уровне 73 °С. Пик температуры отмечался в среднем через 10-15 с использования препарата с постепенным снижением в течение 3-4 мин. до физиологических показателей. Различия между группами достоверны в указанных на графике временных интервалах (рис. 8).

основе цеолита

Таким образом, на первом этапе исследования применение всех препаратов оказалось эффективным для остановки продолжающегося артерио-венозного кровотечения на модели ранения бедренных сосудов у кроликов, что позволило значимо снизить летальность по сравнению с контрольной группой.

Наибольшей эффективностью по показателям первичного гемостаза, возникновения повторных кровотечений и выживаемости в проведенном эксперименте обладали препараты на основе синтетического цеолита - «(}шкС1оЬ> и «ГЕМОСТОП». Применение последнего в 100,0% случаев позволило добиться первоначального гемостаза и предотвратить летальные исходы.

На втором этапе исследования первичный гемостаз после 5 мин. аппликации средства был достигнут у всех животных только при использовании препарата «ГЕМОСТОП». Несколько хуже показали себя препараты «<2шкСЫ», «\Уоипс181аЬ>

и «Се1ох», с помощью которых кровотечение удалось остановить в 71,4%, 57,1%, и 28,6% случаев, соответственно. Различия с контрольной группой достоверны для групп «ГЕМОСТОП» и «ршкСЫ», между опытными группами различия выявлены в паре «ГЕМОСТОП» - «Се1ох» (р < 0,05).

После повторного использования гемостатических агентов эффективность гемостаза при использовании «(?шкС1оЬ> и «^Уоипс^аЬ составила 85,6% и 71,4% соответственно. Наименьшая эффективность была у препарата «Се1ох» и составила 43,0%. Различия с контрольной группой достоверны для групп «ГЕМОСТОП», «(}шкС1оЬ> «\Уоипс181а1», между опытными группами различия выявлены в паре «ГЕМОСТОП» - «Се1ох» (р < 0,05).

Повторные кровотечения наиболее часто (в 66,7%) возникли при использовании препарата «Се1ох». Наиболее эффективным оказался «ГЕМОСТОП», при использовании которого рецидивов кровотечения не было. В группе «\¥ошк181а1» и «С?шкС1оЬ> повторные кровотечения возникли в 40,0% и 33,3% случаев, соответственно. Различия достоверны для препаратов «ГЕМОСТОП» и «Се1ох» (р < 0,05)

Наименьшее колическтво летальных исходов зарегистрировано при использовании препарата «ГЕМОСТОП», выживаемость в данной группе составила 100,0%. Самая низкая выживаемость была в 3 группе («Се1ох») - 14,3%. При использовании препаратов «'\¥оипс181аЬ> и «С2шкС1оЬ> этот показатель был 42,9% и 57,1%, соответственно (рис. 9). Различия с контрольной группой достоверны (р < 0,05) для групп «ГЕМОСТОП» и «<ЗшкС1оЬ>. Кроме того, выявлены достоверные различия между группой «ГЕМОСТОП» и группами «"^Уоипс^а!», «Се1ох» (р < 0,05).

1,1

1,0

0,9

0,8

¡5 0,7 о

| 0,6 Ф

§ 0,5 | 0,4 Ш 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1

0 50 100 150 200 250 300

Время

Рис. 9. Функция выживаемости при использовании различных методов

гемостаза

* - различия достоверны с контрольной группой (р < 0,05) ** - различия достоверны с группой «ГЕМОСТОП» (р < 0,05)

ГЕМОСТОП 100%'

ОшкС1о157%

) ИПП 0%'

\№>ипс®а( 43%*

Се1ох 14% *

При измерении объема кровопотери после лечения было установлено, что меньше всего животные теряли кровь при использовании препаратов «ГЕМОСТОП» и «(}шкС1оЬ> (в среднем 165,14 ± 11,33 и 789,29 ± 273,79 мл, соответсвенно). При использовании препарата «\Уоип(181аЬ> этот показатель составил 920,42 ± 236,29 мл. Самый высокий объем кровопотери в опытных группах был при использовании «Се1ох» - 1365,71 ± 175,72 мл (рис. 10). Статистически достоверные различия в объеме кровопотери по сравнению с контрольной группой выявлены только для препарата «ГЕМОСТОП» (р<0,005). Кроме того, выявлены достоверные различия в объеме кровопотери после лечения в опытных группах между препаратами «ГЕМОСТОП» и препаратами «Се1ох» и «\VoundStat» (р<0,05).

ИПП" WoundStat" Celox" QuikClot ГЕМОСТОП*

Рис. 10. Объем кровопотери до и после использования методов гемостаза * - различия достоверны с контрольной группой (р < 0,005) ** - различия достоверны с группой «ГЕМОСТОП» (р < 0,05)

На втором этапе исследования лучшие показатели были достигнуты при использовании препарата «ГЕМОСТОП». Его применение в 100,0% случаев позволило добиться первичного гемостаза, сопровождалось самой низкой летальностью и наименьшим числом рецидивов кровотечения. Однако при использовании данного средства было выявлено повышение температуры в ране до 78 °С, что является достаточным для повреждения тканей в месте контакта с препаратом.

В связи с этим представляло интерес подробное изучение степени тканевых повреждений и особенности заживления ран при использовании гемостатических препаратов на основе цеолита.

На третьем этапе исследования проводилось изучение сроков заживления ран и характера раневого процесса при использовании препарата «ГЕМОСТОП». Кролям наносились кожно-мышечные раны по задней поверхности бедра с обеих сторон. Для получения кровотечения надсекались мышцы. После заполнения раны кровью в опытной группе засыпался исследуемый препарат, в контрольной группе препараты не применялись. Препарат удалялся через 4 часа. Всем животным ежедневно выполнялись перевязки с обработкой ран раствором антисептика и

сменой повязок, в ходе которых макроскопически оценивался внешний вид раны, наличие признаков воспаления и раневой инфекции, осуществлялся забор биоптатов.

У всех животных в контрольной группе отсутствовали признаки развития инфекции, все раны зажили первичным натяжением на 7-10 сутки. При гистологическом исследовании никаких особенностей течения раневого процесса выявлено не было.

В опытной группе через 4 часа у всех животных отмечена гиперемия кожи по краю раны, в 3 случаях (25,0%) наблюдалась отслойка эпидермиса с образованием пузырей с серозным содержимым. Данные изменения были расценены как термические ожоги 1-2 степени. В микропрепаратах опытной группы в соединительной ткани отмечалась слабая диффузная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек, спазм артериол и полнокровие капиллярного и венозного русла, краевое стояние полиморфноядерных лейкоцитов в венулах, диффузные кровоизлияния, в некоторых артериолах имелись пристеночные тромбы. Отмечался некроз эпидермиса и частично дермы с сохранением придатков кожи (потовых желез, волосяных фолликулов), на периферии от фокуса максимального поражения имелось отслоение эпидермиса (рис. 11).

V» % "

... . .. . : ^

ЕЙ«.

щ

Рис. 11. Микропрепарат соединительной ткани и кожи, опытная группа, 4

часа

Мышечная ткань в глубине раны характеризовалась исчезновением поперечной исчерченности, а также фрагментацией отдельных мышечных волокон. При микроскопии нерва определялся отек нервных волокон (рис. 12).

V ' ■

\ ч I ■ -

' )» -Ч

Рис. 12. Микропрепарат нервного волокна. Опытная группа, 4 часа

Через 24 часа в опытной группе определялись частичные некрозы подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани на глубину 1-2 мм. В одной ране выявлен краевой некроз участка кожи 1x3 мм. При микроскопии в соединительной ткани отмечалась инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек, полнокровие, краевое стояние полиморфноядерных лейкоцитов и скопление их вокруг венул, диффузные кровоизлияния (рис. 13). При микроскопии кожи изменения были аналогичны изменениям через 4 часа.

ШШб X ш >£> дай « >

** , ' ^щШвл .лмй

-т * §3 £

% $ ч

¿¡г. -«ячайНМ'** л

) К '.Г

Рис. 13. Микропрепарат соединительной ткани и кожи, опытная группа, 24

часа

Мышечная ткань характеризовалась исчезновением поперечной исчерченности, а также фрагментацией отдельных мышечных волокон и кариолизисом. Вокруг некоторых волокон отмечались скопления полиморфноядерных лейкоцитов по типу муфт. Сохранялся отек нерва с фрагментацией волокон (рис. 14).

Рис. 14. Микропрепарат мышечной и нервной ткани, опытная группа,

24 часа

На 3-5 сут. в опытной группе отмечались признаки развития раневой инфекции в виде выделения гноя белого цвета без запаха. Макроскопически определялись отек кожи, мышечной ткани, гиперемия кожных покровов. При инструментальном исследовании выявлено скопление гноя в полости раны.

В микропрепаратах в соединительной ткани наблюдалась выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами до образования гнойного экссудата, выраженный отек, полнокровие капиллярного и венозного русла,

диффузные кровоизлияния. Отмечался дефект эпидермиса и частично дермы до придатков кожи (потовые желез, волосяных фолликулов), поверхность дефекта была прикрыта некротическими массами с выраженной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами. Повреждения мышечной ткани в глубине раны по сравнению с первыми сутками были более обширны, характеризовались исчезновением поперечной исчерченности, а также фрагментацией групп мышечных волокон и кариолизисом, вокруг которых выявлены скопления полиморфноядерных лейкоцитов в отдельных участках по типу флегмоны.

В микропрепаратах через 5 сут. в целом изменения были аналогичными. Сохранялся дефект эпидермиса и частично дермы, в отдельных участках отмечалось начало эпителизации. Поверхность дефекта была прикрыта некротическими массами с выраженной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами (рис.

Рис. 15. Эпителизация раневого дефекта под некротическими массами. Опытная

На 7 сут. раны полностью очистились от гноя и некротизированных тканей, признаки воспаления у всех животных уменьшились. При макроскопической оценке начали выявляться признаки регенерации в виде образования грануляций ярко-красного цвета.

В микропрепаратах опытной группы через 7 сут. отмечалась умеренная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, умеренно выраженный отёк, полнокровие капиллярного и венозного русла, выраженная пролиферация фибробластов, разрастание соединительной ткани, выраженный рост кровеносных сосудов капиллярного типа. Между мышечными волокнами в ране наблюдалось разрастание соединительной ткани.

При микроскопии кожи в отдельных участках наблюдалась эпителизация многослойным плоским эпителием. Поверхность дефекта была прикрыта расслаивающимися некротическими массами с выраженной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами.

На 10 сут. в опытной группе у всех животных в ранах определялось разрастание грануляций ярко-красного цвета, признаки эпителизации и рубцевания. В микропрепаратах в соединительной ткани дермы и интерстиции мышечного волокна отмечалась слабая инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, умеренная пролиферация фибробластов, разрастание соединительной ткани, выраженный рост

15).

группа, 5 сут.

кровеносных сосудов капиллярного типа. Дефект кожи начал эпителизироваться многослойным плоским эпителием, поверхность дефекта была прикрыта расслаивающимся детритом. Между мышечными волокнами на дне раны определялось разрастание соединительной ткани.

На 14 сут. в опытной группе все раны закрылись с формированием плотного рубца, признаков воспаления и раневой инфекции не было. В микропрепаратах в дерме отмечалась умеренная пролиферация фибробластов, разрастание и созревание соединительной ткани, выраженный рост кровеносных сосудов капиллярного типа, единичные полиморфноядерные лейкоциты. Дефект кожи эпителизировался многослойным плоским эпителием. Между мышечными волокнами в дне раны наблюдалось выраженное разрастание соединительной ткани.

При проведении микробиологического мониторинга на протяжении всего периода наблюдения как в опытной, так и в контрольной группе высевались следующие микроорганизмы: S. aureus, S. pyogenes, в ряде случаев P. aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae.

Таким образом, все раны в опытной группе зажили вторичным натяжением, признаки воспаления и раневой инфекции прошли полностью к 7 - 10 сут. эксперимента. Случаев распространения гнойного очага за пределы раны в виде затеков, флегмоны, выявлено не было. Нагноение раны в данном случае расценено как естественный механизм очищения от некротизированных тканей. Летальных исходов за время периода наблюдения не было. Следует отметить, что у всех животных на протяжении эксперимента сохранялась функция поврежденной конечности.

Специфических тканевых реакций обнаружено не было - течение раневого процесса было типичным для термического повреждения легкой степени тяжести. Можно также предположить, что при обширных повреждениях, в том числе огнестрельных и минно-взрывных ранениях данные повреждения будут нивелироваться формированием зон первичного и вторичного некроза вследствие воздействия повреждающего фактора. Соответственно в условиях стационара для заживления ран в случае использования данного средства отсутствует необходимость применения специальных методов лечения. Однако, учитывая термический фактор, а также наличие инородной ткани в ране, тактика ведения ран в этом случае имеет особенности, связанные с проведением первичной хирургической обработки. Был разработан примерный алгоритм действий хирурга при использовании средства перевязочного гемостатического «ГЕМОСТОП».

Алгоритм. При поступлении на госпитальные этапы пострадавших, у которых для временной остановки массивного наружного кровотечения было использовано средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП» необходимо выполнить первичную хирургическую обработку, направленную на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Предупреждение развития осложнений достигается удалением явно нежизнеспособных тканей, надежным гемостазом, а также обеспечением дренажной функции раны.

Создание благоприятных условий для заживления раны сводится путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса. При необходимости выполнить паравульнарное введение антибиотиков.

Этапы первичной хирургической обработки раны в случае использования средства перевязочного гемостатического «ГЕМОСТОП», включают:

- рассечение раны (при необходимости);

- удаление инородных тел. С помощью ватно-марлевого тампона, промыванием растворами необходимо максимально очистить рану от препарата;

-иссечение нежизнеспособных тканей. В ходе выполнения первичной хирургической обработки иссекать только явно нежизнеспособные ткани;

-операции на поврежденных органах и тканях. При проведении реконструктивных операций на поврежденных сосудах необходимо учитывать, что края поврежденных сосудов подвержены экзотермическому воздействию. В связи с этим необходимо освежение края поврежденного сосуда;

-дренирование раны. Необходимо создать оптимальные условия для оттока раневого отделяемого.

-закрытие раны. В случае использования средства перевязочного гемостатического «ГЕМОСТОП», стерильного первичный шов после первичной хирургической обработки не накладывают. После первичной хирургической обработки рану необходимо заполнить материалом, обладающим дренажной функцией, желательно с использованием сорбентов или водорастворимых мазей. При неосложненном течении раневого процесса рана может быть ушита первично-отсроченными швами на 3-5 сутки.

В случае формирования зон некроза выполняется повторная первичная хирургическая обработка в объеме некрэктомии. При развитии инфекционных осложнений рану целесообразно вести в соответствии с принципами лечения раневой инфекции в зависимости от выраженности процесса и типа возбудителя.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП» на основе синтетического цеолита по своим характеристикам соответствует требованиям, предъявляемым к местным гемостатическим средствам для остановки массивных наружных кровотечений на догоспитальном этапе.

2. Разработанная экспериментальная модель массивного наружного кровотечения соответствует условиям оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и может быть рекомендована для изучения эффективности применения перспективных гемостатических средств.

3. Среди местных гемостатических средств, предназначенных для остановки массивных наружных кровотечений, наибольшей эффективностью обладает средство перевязочное гемостатическое на основе синтетического цеолита «ГЕМОСТОП». Применение данного средства в эксперименте на средних и крупных биообъектах в 100,0% случаев позволило добиться первичного гемостаза,

избежать повторных кровотечений, достоверно снизить летальность и объем кровопотери по сравнению с использованием табельных средств,

4. Применение местных гемостатических средств на основе синтетического цеолита сопровождается кратковременным выделением тепла до 78 - 92 °С, что может приводить к повреждению тканей в месте контакта с препаратом и влиять на объем проводимой первичной хирургической обработки.

5. Цеолит является инертной средой по отношению к тканям биомоделей. Реакции тканей на частицы цеолита неспецифичны и протекают в соответствии с общебиологическими принципами воспалительного ответа организма на внедрение инородных тел.

6. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций средством выбора для временной остановки массивного наружного кровотечения является использование препарата на основе синтетического цеолита «ГЕМОСТОП».

7. На госпитальном этапе тактика первичной хирургической обработки и ведения ран в случае применения местных гемостатических препаратов на основе цеолитов должна основываться с учетом возможного термического повреждения тканей, обусловливающего особенности течения раневого процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения эффективности средств остановки массивных кровотечений в эксперименте необходимо использовать крупные биообъекты (бараны, свиньи), что позволяет применять методы объективной оценки тяжести травм, адаптированные для животных, и повышает валидность исследований. Оптимальной моделью массивного наружного кровотечения у биообъектов является неполное пересечение бедренных сосудов в паховой области.

2. При возникновении чрезвычайных ситуаций в очаге санитарных потерь и на этапах медицинской эвакуации медицинскому персоналу, парамедицинским службам и самим пострадавшим в порядке само- и взаимопомощи для остановки массивных наружных кровотечений целесообразно использовать средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП».

3. Для улучшения эффективности оказания медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций целесообразно включение средства перевязочного гемостатического «ГЕМОСТОП» в состав индивидуальных и групповых комплектов для оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации раненых и пострадавших.

4. При оказании первой помощи при наружных кровотечениях перед применением местного гемостатического средства на основе цеолита «ГЕМОСТОП» рекомендуется очистить рану от инородных тел, кровяных свертков для обеспечения максимального контакта препарата с поврежденным сосудом. «ГЕМОСТОП» целесообразно засыпать непосредственно к источнику кровотечения. Поверх препарата необходимо наложить ватно-марлевый тампон или бинт, сложенный в несколько слоев (для профилактики образования ожогов вследствие выделяемого тепла), и осуществить ручную компрессию в течение 5-7 мин. В случае

остановки кровотечения тампон необходимо зафиксировать турами бинта с пелотом (накладывается давящая повязка). Поврежденную конечность целесообразно иммобилизировать для снижения риска повторного кровотечения. При неэффективном гемостазе показано повторное засыпание препарата и компрессия в течение 5-7 мин., если после этого кровотечение продолжается, необходимо выполнить наложение кровоостанавливающего жгута.

5. При поступлении на госпитальные этапы пострадавших, у которых для временной остановки массивного наружного кровотечения было использовано средство на основе цеолита, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку, направленную на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. После первичной хирургической обработки рану необходимо заполнить материалом, обладающим дренажной функцией, желательно с использованием сорбентов или водорастворимых мазей. Первичные швы рекомендуется не накладывать. При неосложненном течении раневого процесса рана может быть ушита первично-отсроченными швами на 3-5 сутки. В случае формирования зон некроза выполняется повторная первичная хирургическая обработка в объеме некрэктомии. При развитии инфекционных осложнений рану вести в соответствии с принципами лечения раневой инфекции в зависимости от выраженности процесса и типа возбудителя.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах по перечню ВАК

1. Коваленко P.A. Прогнозирование генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелыми травмами / A.A. Рудь, М.В. Резванцев, P.A. Коваленко // «Инфекции в хирургии», 2008. - Том 6. - С. 58.

2. Коваленко P.A. Доклиническая оценка эффективности местных гемостатических препаратов (экспериментальное исследование) / В.В.Бояринцев,

B.Б.Назаров, Э.В.Фрончек, А.С.Самойлов, А.Б.Юдин, Р.А.Коваленко // «Медицина катастроф», 2010. - № 3. - С.24 - 26.

Тезисы статей и докладов

3. Коваленко P.A. Оценка воздействия гемостатического препарата на основе синтетического цеолита на течение раневого процесса / В.В. Бояринцев, В.Б. Назаров, A.C. Самойлов, P.A. Коваленко // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2010. - С. 584 - 585.

4. Коваленко P.A. Зависимость типа течения травматической болезни от ведущего повреждения и клинической формы тяжелого состояния у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / P.A. Коваленко // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии. - СПб: ВМедА, 2007 -

C. 47.

5. Коваленко P.A. Возможность использования перевязочного гемостатического средства на основе цеолита при паренхиматозных кровотечениях / A.C.

Самойлов, Р.А.Коваленко // Материалы конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб: МАПО, 2010,- С. 63.

6. Коваленко P.A. Повреждения тканей при использовании гемостатических средств на основе синтетического цеолита / P.A. Коваленко, A.C. Самойлов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2010. - С. 46.

7. Коваленко P.A. Сравнительный анализ эффективности новых гемостатических препаратов для остановки кровотечения на догоспитальном этапе / P.A. Коваленко, A.C. Самойлов // Материалы IV международной конференции молодых ученых - медиков. - Курск, КГМУ, 2010. - Т.2. - С. 78-81.

8. Коваленко P.A. Новые методы гемостаза при повреждении магистральных сосудов конечностей / A.C. Самойлов, P.A. Коваленко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки». -Ярославль, 2010.-С. 45.

Изобретение

9. Бояринцев В.В., Фрончек Э.В., Назаров В.Б., Самойлов A.C., Глухов A.B., Зеленов В.П., Коваленко P.A. Местное гемостатическое средство: №2009145652 от 10.12.2009 г.

Коваленко P.A. Разработка гемостатического средства на основе массивных наружных кровотечений 05.26.02,14.01.17 - СПб., 2010. - 21с.

и оценка эффективности местного синтетического цеолита для остановки П Автореф. дис. ... канд. мед. наук:

Формат 60x80 1/8. Тираж МОэкз. Объем усл.печ.л. -1,0. Заказ N018-02 Подписано к печати 30.08.2010г. Отпечатано 30.08.2010г. с оригинал-макета в ООО «КОПИ-Р» Адрес: Санкт-Петербург, ул.Ломоносова, 20.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕСТНЫХ 12 ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (обзор литературы)

1.1. Препараты на основе факторов свертывания крови

1.2. Препараты на основе полисахаридов

1.2.1. Производныеполи-Ы-ацетилглюкозаминов

1.2.2. Производные хитозана

1.2.3. Производные крахмала

1.3. Неорганические гемостатики

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Этапы синтеза средства перевязочного гемостатического 49 «ГЕМОСТОП», стерильного

2.2. Описание экспериментальных групп

2.3. Биообъекты

2.4. Физиологические показатели

2.5. Морфологические исследования

2.6. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНЫХ 60 ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ НА МОДЕЛИ ТЯЖЕЛОГО РАНЕНИЯ ПАХА У ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ

3.1. Моделирование тяжелого ранения паха с повреждением 60 магистральных сосудов у биообъектов

3.2. Результаты экспериментальных исследований на средних 65 биообъектах

3.3. Результаты экспериментальных исследований на крупных биообъектах

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ГЕМОСТОП» 96 НА ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

На протяжении последних десятилетий травмы являются одной из ведущих причин инвалидизации и летальных исходов во всем мире. По официальным данным ВОЗ, смертность от травм в РФ в 2004 г. составила 218 на 100000 населения, уступив только смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (645 на 100000) и значимо превысив смертность от онкологических заболеваний (142 на 100000). По этому показателю наша страна более чем в 2 раза превышает общемировой уровень (93 на 100000) и более чем в четыре раза уровень смертности в США (50 на 100000).

Еще более тревожные данные получены при анализе смертности в различных возрастных группах. Согласно статистике центра профилактики и лечения заболеваний США, в 2005 г. от травм скончалось 70,494 человека в возрастной группе от 1 до 55 лет. Ведущей причиной смерти среди молодых людей в возрасте от 10 до 24 лет во всем мире являются дорожно-транспортные происшествия, около 400 000 молодых людей в возрасте до 25 лет погибает в ДТП ежегодно, миллионы получают травмы или становятся инвалидами (Sminkey L., 2007).

Проблема травматизма является особенно актуальной и для медицины катастроф. При возникновении чрезвычайных ситуаций как техногенного, так и природного (землетрясения, ураганы, оползни) характера и особенно при террористических актах травмы являются одной из ведущих причин гибели. Так, в 2009 г. произошло 270 ЧС техногенного характера, при которых погибло 723 чел., пострадало 1873 человека. Однако, если учитывать показатели дорожно-транспортного травматизма, статистика оказывается более шокирующей. Ежегодно в ДТП на территории России погибает примерно 35 тыс. человек и получают травмы различной степени тяжести более 250 тыс. человек. Не менее трети жертв ДТП составляют молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет (Гуманенко Е.К., 2005).

Чтобы отчетливо представить себе масштаб и трагичность этих цифр, достаточно сравнить их с данными о погибших в последних локальных войнах и вооруженных конфликтах: за .9 лет войны в Афганистане (1979 - 1989 гг.) погибли 14427 военнослужащих, в вооруженном конфликте в Чечне (1994-1996 гг.) - 5532, в ходе антитеррористической операции на Северном Кавказе (1999 -2002 гг.) - 3007. Следовательно, за . четверть века неспокойной жизни российского общества в вооруженных конфликтах погибло в 1,5 раза-меньше россиян, чем ежегодно на дорогах РФ (Гуманенко Е.К., 2005).

Практически в 70% случаев смерть пострадавших наступает непосредственно на месте совершения ДТП или на пути следования в медицинские учреждения. В каждом пятом случае- можно избежать смертельного исхода при соответствующей подготовке участников 'дорожного движения по оказанию первой помощи пострадавшим (работники патрульно-постовой службы, спасатели^ водители и т.д.);

Среди непосредственных причин смерти при ранениях и травмах особое место занимает острая массивная кровопотеря; Это жизнеугрожающее состояние является ведущей причиной летальных исходов на догоспитальном этапе (Bellamy R.F., 1984; Sauaia А., 1995). У пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами острая массивная, кровопотеря обусловливает более половины всех летальных исходов в первые сутки, даже при оказании медицинской помощи в условиях травмацентра первого уровня (Сингаевский А.Б., 2002; I loyt D.B., 2004; Stewart R., 2003).

Одной из. наиболее страшных чрезвычайных ситуаций исторически считаются боевые действия. В настоящее время медицинские подразделения МЧС участвуют, в том числе, в оказании медицинской помощи при вооруженных конфликтах, что подтверждается недавними событиями в Республике Южная, Осетия.

Во время Великой Отечественной войны раненые, погибшие от кровотечения^ составили на поле боя до 50%, а в медицинских учреждениях войскового района - до 30%. В локальных войнах последних десятилетий, учитывая возросший уровень современных видов оружия и большое количество минно-взрывных ранений, возросла доля пострадавших с повреждениями магистральных сосудов (Самохвалов И.М., 2003). Хотя во время войны в Афганистане в подавляющем большинстве случаев павшие погибали от смертельной травмы (69%), в 14,3% случаев, непосредственной причиной смерти послужила кровопотеря, в 7,3% - кровопотеря в комбинации с шоком. На долю тяжелых черепно-мозговых повреждений пришлось 1,1% летальных исходов, других причин (ожоги, жировая и воздушная эмболия и пр.) - 3,9% (Повзун С.А., 2003).

Во время войны во Вьетнаме 88% всех погибших американских военнослужащих умерли на поле боя. При этом приблизительно в 50% непосредственной причиной смерти была острая кровопотеря, в 30% -повреждения ЦНС, в 20% - тяжелые множественные травмы. У погибших от кровотечения' в большинстве случаев летальный исход наступал в первый час после ранения и был обусловлен ранениями сердца, печени, крупных сосудов различных локализаций. В 20% летальный исход был обусловлен травматическими ампутациями и повреждениями крупных сосудов конечностей. В докладе Bellamy R.F. было сказано, что 105 (38%) из 277 солдат, погибших вследствие повреждения артерий конечностей, потенциально могли быть спасены при своевременном наложении кровоостанавливающего жгута (Bellamy R.F., 1984).

В ходе последующих конфликтов в условиях городской среды (Северная Ирландия, Сомали) отмечалось увеличение доли повреждений сосудов нижних конечностей по сравнению с более «традиционными» войнами (Вьетнам, Корея), что во многом было связано с преобладанием минно-взрывных ранений (Mabry R.L. с соавт., 2000).

Помимо медиков задача оказания первой помощи при террористических актах, техногенных катастрофах и других чрезвычайных ситуациях сегодня возложена и на парамедицинский персонал, в т.ч. на службы спасения. Вероятность сохранения жизни и благоприятного исхода лечения при ранениях и травмах напрямую зависит от сроков оказания медицинской помощи, в случае продолжающегося кровотечения — как можно более раннего и полноценного гемостаза, пусть даже временного. Кроме того, из-за трудностей эвакуации возрастает значимость оказания первой помощи непосредственно в очаге санитарных потерь. Это представляется возможным только при наличии эффективных методов остановки кровотечения, которые могли бы использоваться уже на догоспитальном этапе. В связи с этим разработка и внедрение новых средств гемостаза является одной из приоритетных задач, стоящих перед медицинской наукой.

Цель исследования: разработать и оценить эффективность местного гемостатического средства на основе синтетического цеолита при массивных наружных кровотечениях в эксперименте и обосновать рекомендации по его использованию в ходе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Задачи исследования.

1. Разработать местное гемостатическое средство для остановки наружных кровотечений на догоспитальном этапе.

2. Разработать экспериментальную модель наружного кровотечения, имитирующую условия оказания помощи раненым и пострадавшим с наружными кровотечениями на этапах медицинской эвакуации и выполнить на разработанной модели сравнительную оценку эффективности местных гемостатических средств.

3. Определить особенности реакции тканей и характер течения раневого процесса при использовании местных гемостатических средств на основе синтетического цеолита.

4. Разработать рекомендации по использованию местных гемостатических средств для остановки наружных кровотечений в ходе ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Основные научные положения, выносимые на защиту. 1. Использование разработанного местного гемостатического препарата на основе синтетического цеолита позволяет достоверно снизить объем кровопотери и летальность в экспериментальной модели массивного наружного кровотечения.

2. При повреждении крупных сосудов использование разработанного местного гемостатического препарата на основе синтетического цеолита является методом выбора остановки массивного наружного кровотечения на догоспитальном этапе при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

3. На госпитальном этапе оказания хирургической помощи раненым, у которых для временной остановки массивного кровотечения был применен гемостатический препарат на основе синтетического цеолита;, существуют особенности проведения первичной хирургической' обработки и лечения ран.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые разработана экспериментальная модель массивного наружного кровотечения с максимальной имитацией условий оказания помощи на этапах- медицинской эвакуации при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций с возможностью экстраполяции полученных данных на человека. В опытах на средних и крупных лабораторных животных выполнена сравнительная оценка эффективности местных гемостатических препаратов и табельных средств остановки; кровотечений на догоспитальном этапе на модели тяжелого ранения паха с повреждением магистральных сосудов.

На протяжении; экспериментальных исследований у биообъектов автором проведен мониторинг жизненно важных функций, выполнена объективная? оценка тяжести состояния с использованием интегрального клинико-патогенетического показателя — индекса шкалы ВПХ-СП (био), что позволило повысить валидность исследований.

Изучена степень и характер повреждения тканей при использовании местных гемостатических средств на основе синтетического цеолита и влияние их применения на течение раневого процесса в хроническом эксперименте на лабораторных животных.

Практическая значимость. В ходе исследования разработано средство для остановки массивных наружных кровотечений на этапах оказания медицинской помощи. Проведенные экспериментальные исследования показали высокую эффективность местных гемостатических препаратов на основе синтетического цеолита, что позволяет внедрить их использование в практику оказания первой помощи при наружных кровотечениях на этапах оказания медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Впервые разработаны рекомендации по использованию местных гемостатических препаратов для остановки наружных массивных кровотечений при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Составлен новый алгоритм оказания первой помощи при наружных кровотечениях на догоспитальном этапе с использованием местных гемостатических препаратов.

Уточнены этапы первичной хирургической обработки и ведения ран в условиях стационара при использовании местных гемостатических препаратов на основе синтетического цеолита.

Реализация результатов исследования. Результаты изучения эффективности местных гемостатических препаратов на этапах медицинской эвакуации используются для корректировки и дополнения существующих методов остановки кровотечений и соответствуют тематике НИР ГосНИИИ ВМ МО РФ, шифр «Гемостоп». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ для чтения лекций слушателям последипломной подготовки, при проведении практических занятий. Местные гемостатические средства на основе синтетического цеолита используются по рекомендованной методике при лечении раненых и пострадавших с продолжающимся наружным кровотечением на догоспитальном этапе на отделении скорой медицинской помощи ГУЗ ГП №17 г. Санкт-Петербург, а также с целью гемостаза во время выполнения оперативных вмешательств в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И.Джанелидзе.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены на IV Международной научной конференции молодых-ученых медиков (Курск, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК и ЛЕКАРСТВО» (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, 2010), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Первом европейском конгрессе по военной медицине (Светлогорск, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь-2010» (Санкт-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в журнале по перечню ВАК Минобразования и науки, 6 научных статей и тезисов докладов, 1 изобретение.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 59 отечественных и 104 зарубежнх источников и 2 приложений. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 88 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП» на основе синтетического цеолита по своим характеристикам соответствует требованиям, предъявляемым к местным гемостатическим средствам для остановки массивных наружных кровотечений на догоспитальном этапе.

2. Разработанная экспериментальная модель массивного наружного кровотечения соответствует условиям оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и может быть рекомендована для изучения эффективности применения перспективных гемостатических средств.

3. Среди местных гемостатических средств, предназначенных для остановки массивных наружных кровотечений, наибольшей' эффективностью обладает средство перевязочное гемостатическое на основе синтетического цеолита «ГЕМОСТОП». Применение данного средства в эксперименте на средних и крупных биообъектах в 100,0% случаев позволило добиться первичного гемостаза, избежать повторных кровотечений, достоверно снизить летальность и объем кровопотери по> сравнению с использованием табельных средств.

4. Применение местных гемостатических средств на основе синтетического цеолита сопровождается кратковременным выделением тепла до 78 - 92 °С, что может приводить к повреждению тканей в месте контакта с препаратом и влиять на объем проводимой первичной- хирургической обработки.

5. Цеолит является инертной средой по отношению к тканям биомоделей. Реакции тканей на частицы цеолита неспецифичны и протекают в соответствии с общебиологическими принципами воспалительного ответа организма на внедрение инородных тел.

6. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций средством выбора для временной остановки массивного наружного кровотечения является использование препарата на основе синтетического цеолита «ГЕМОСТОП».

7. На госпитальном этапе тактика первичной хирургической обработки и ведения ран в случае применения местных гемостатических препаратов на основе цеолитов должна основываться с учетом возможного термического повреждения тканей, обусловливающего особенности течения раневого процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения эффективности средств остановки массивных кровотечений в эксперименте необходимо использовать крупные биообъекты (бараны, свиньи), что позволяет применять методы объективной оценки тяжести травм, адаптированные для животных, и повышает валидность исследований. Оптимальной моделью массивного наружного кровотечения у биообъектов является неполное пересечение бедренных сосудов в паховой области.

2. При возникновении чрезвычайных ситуаций в очаге санитарных потерь и на этапах медицинской эвакуации медицинскому персоналу, парамедицинским службам и самим пострадавшим в порядке само- и взаимопомощи для остановки массивных наружных кровотечений целесообразно использовать средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП».

3. Для улучшения эффективности оказания медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций целесообразно включение средства перевязочного гемостатического «ГЕМОСТОП» в состав индивидуальных и групповых комплектов для оказания медицинской помощи на всех этапах эвакуации раненых и пострадавших.

4. При оказании первой помощи при наружных кровотечениях перед применением местного гемостатического средства на основе цеолита «ГЕМОСТОП» рекомендуется очистить рану от инородных тел, кровяных свертков для обеспечения максимального контакта препарата с поврежденным сосудом. «ГЕМОСТОП» целесообразно засыпать непосредственно к источнику кровотечения. Поверх препарата необходимо наложить ватно-марлевый тампон или бинт, сложенный в несколько слоев (для профилактики образования ожогов вследствие выделяемого тепла), и осуществить ручную компрессию в течение 5-7 мин. В случае остановки кровотечения тампон необходимо зафиксировать турами бинта с пелотом (накладывается давящая повязка). Поврежденную конечность целесообразно иммобилизировать для снижения риска повторного кровотечения. При неэффективном- гемостазе показано ' повторное засыпание препарата и компрессия в течение 5-7 мин., если после этого кровотечение продолжается, необходимо выполнить наложение кровоостанавливающего жгута:

5. При поступлении на госпитальные этапы пострадавших, у которых для временной остановки массивного наружного кровотечения; было использовано средство на основе цеолита, необходимо выполнить первичную хирургическую обработку, направленную на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение; осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. После первичной хирургической обработки рану необходимо заполнить материалом;, обладающим дренажной функцией; желательно; с использованием сорбентов или водорастворимых мазей; Первичные швы рекомендуется не накладывать. При неосложненном течении раневого процесса рана может быть ушита первично-отсроченными швами на 3-5 сутки. В случае формирования зон: некроза выполняется повторная первичная: хирургическая обработка в объеме некрэктомии. При развитии инфекционных осложнений рану вести в соответствии с принципами лечения раневой инфекции в зависимости от выраженности процесса и типа возбудителя.

123

1. Алисов П.Г., Ермаков А.Н., Тюрин М.В. и др. Статистика - о боевых потерях // Защита и безопасность - 2001. — №1. - С.24-25.

2. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы // Политравма. 2006. - №1. - С. 5-7.

3. Анкин JI.H. Политравма (организационные, тактические и методологические проблемы). М.: МЕДпресс - информ, 2004. - 176 с.

4. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Сочетанная травма // Скорая мед. помощь. — 2007. №2. - С.56 - 74.

5. Баксанов Х.Д., Жигунов А.К. Основные причины летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях // Диагностика и лечение политравм. Ленинск-Кузнецкий: Изд.отдел ГНКЦОЗШ, 1999. - С.3-4.

6. Беслекоев У.С. Особенности оказания хирургической помощи раненым в войсковом звене при локальном вооруженном конфликте: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 21 с.

7. Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. — СПб.: Акрополь, 1993.-320 с.

8. Богданович У.Я. Травматизм социальное и экономическое значение // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981.-N 3. - С. 1-4.

9. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Колядо В.Б., Печенин С.А. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе // Вестник хирургии. 2004. - Т. 163, № 6. - С. 89-92.

10. Брюсов П.Г. Многоэтапная хирургическая тактика («damage control») при лечении пострадавших с политравмой // Воен. — мед. журн. — 2008. №4. — С. 19-24.

11. Брюсов П.Г., Зуев В.К. и др. Организация оказания хирургической помощи раненым //Воен.-мед. журн. 1999. - № 9 - С.36-39.

12. Величко М.А. и др. Причины смерти раненых // Воен.-мед. журн. — 1999. -№2. С.39-44.

13. Величко MiA. Недостатки в оказании медицинской помощи // Воен.-мед. журн. 1992. - № 4/5. - С,39-43. ;

14. Величко М.А., Юдин В.И, Красиков Е.К. Структура;безвозвратных- потерь в современных вооружённых конфликтах//Воен.-мед. журн. — 1997: №1. - С.64-68.

15. Гайдаров Г.М., Новожилов А.В., Апарцин К.А., Макаров С.В. Роль травма-центра в снижении летальности при сочетанной травме // Сибирский мед. журнал. 2008. - №6: - С. 63-66:

16. Гирголав С.С., Лйбов Л.Л. Первая: помощь и лечение раненого // Опыт Советской: медицины в Великой Отечественной- войне 1941 1945 гг. -1951. - Т. 1. -С.91-97.

17. Головко К.И; Особенности оказания» хирургической помощи раненым- в районе боевых действий и пути ее совершенствования: автореф. дис. . .канд; мед. наук. СПб., 2005; - 20 с.

18. Гуманенко Е.К. Политравма; Актуальные проблемы и новые технологии в лечении политравм // Тез. Докл. Всероссийской научной конф: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений; мирного времени». СПб., 2006. - С. 2-12.

19. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов* А.А. Тенденции развития военногполевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX в // Воен.-мед. журнал. 2001. - Т.322, №10. - С. 15-22.

20. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. Хирургическая помощь раненым в контртеррористических операциях на. Северном Кавказе:становление военно-полевой хирургии локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.-мед. журнал. 2006. —№9. — С. 15-22.

21. Дедушкин B.C. Огнестрельные ранения конечностей современными высокоскоростными снарядами: Дис. докт. мед. наук.- -Л., 1985. 504 с.

22. Дорожно транспортный травматизм — национальная программа // Материалы общественных слушаний Комиссии Общественной палаты Российской Федерации по здравоохранению от 25.07.2009. Электрон, ресурс. Режим доступа: http://medvestnik.ru/l/56/27217.html.

23. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А. и др. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2003. - №12 - С. 7 - 11.

24. Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов* И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2003. -№12-С. 73-75.

25. Каминский' Л.С., Новосельский С.А. Потери в прошлых войнах. М.: Медгиз, 1947.-210 с.

26. Корнилов В.А. Повреждения магистральных сосудов (клиника, диагностика, лечение): Автореф. . дис. докт.мед.наук. Л., 1978. - 23 С.

27. Косачев И.Д. Взрывные поражения // Опыт Советской медицины в Афганистане. М., 1992. - 27.

28. Краткий справочник ветеринарного врача. М.: Агропромиздат, 1996. -83 с.

29. Линева А. Физиологические показатели нормы животных. Справочник. -М.: Аквариум ЛТД, 2001. 256 с.

30. Лыткин М.И., Коломиец В.П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов. — Л.: Медицина, 1973. — 216 с.

31. Махлин И.А. Повреждения сосудов нижних конечностей при травмах // Воен. мед. журн. - 1990. - №1. - С.69.

32. Мыльникова Л. А. Лечебно-тактические аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортныхпроисшествиях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2001.-Т. 2, №2. -С. 7-10.

33. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И. П., Рухляда Н.В., Фомин Н.Ф., Шаповалов В.М. Взрывные поражения. СПб.: Романт, 2002. — 655 с.

34. Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. Раневая баллистика. История и современное состояние огнестрельного оружия и средств индивидуальной бронезащиты. — СПб.: «Калашников», 2006. — 374 с.

35. Озерецковский Л.Б., Ерюхин И.А., Тулин Д.В., Тюрин М.В. Особенности травматогенеза и баллистической характеристики огнестрельных ранений мирного времени // Вестник хирургии. — 1998. №5. - С.68-72.

36. Петровский Б.В. Общие принципы лечения ранений сосудов на этапах эвакуации // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 1945 гг. - 1955. - Т.19. - С.106-113.

37. Петровский Б.В. Хирургическое лечение ранений сосудов. — М.: Изд-во АМН СССР, 1949.-251 с.

38. Ратнер Г.Л. Восстановительная хирургия аорты и магистральных сосудов. М.: Медицина, 1965. - 306 с.

39. Руководство по лабораторным животным и альтернативным моделям в биомедицинских исследованиях. Под ред. Н.Н. Каркищенко, С.В. Грачева. М.: Профиль 2С, 2010 358 с.

40. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Верткин, М.'Ш. Хубутия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -816 с.

41. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: Автореф.дис. докт. мед. наук. СПб. - 1994. - 40 с.

42. Самохвалов И.М. Ранения магистральных кровеносных сосудов / Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979 — 1989 гг. — Т. 3: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации /

43. Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. Гл. 11. - М.: ГВКГ им. Акад. Н.Н. Бурденко, 2003. - С. 422 - 444.

44. Сахно В.И., Захаров Г.И., Карлин Н.Е., Пильник Н.М. Организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях. СПб.: «ФОЛИАНТ». 2003. - 248 с.

45. Семкин Л.Б. Анализ летальных исходов у военнослужащих при боевой травме (по опыту патологоанатомической работы в период боевых действий на Северном Кавказе): Автореф. дис. канд. мед. наук. — М.2002. 24 с.

46. Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Курыгин А.А. Травматическая болезнь и ее осложнения. СПб.: Политехника, 2004. — 414 с.

47. Сингаевский А.Б. Пути улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы мирного и военного времени: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-СПб., 2003.-50 с.

48. Сингаевский А.Б. Карнасевич Ю.А., Малых И.Ю. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме // Вестник Хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, №2. - С. 62-65.

49. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно — транспортных происшествиях / Под ред. члена — корр. РАМН проф. С.Ф. Багненко, д.м.н.

50. B.В. Стожарова, проф. С.Ф. Мирошниченко. СПб.: ИПК «КОСТА». -2007.-400 с.

51. Справочник спасателя. Ч. 1-7. М.: МЧС России, 1995 г. 195 с.

52. Стручков В.И. Клиника раннего периода ранений сосудов и их осложнений // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. 1955. - Т.19. - С.64-74.

53. Трубников В.Ф. Организация помощи пострадавшим на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях — реальность и перспективы // Ортопедия, траматология и протезирование — 1986. № 2.1. C. 51-53

54. Трусов А.А. Особенности организации хирургической, помощш раненым в современных экстренных ситуациях: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. -СПб., 1999.-37 с.

55. Указания по военно-полевой хирургии^// МО РФ, Гл. воен. мед. упр. — 2-е изд., перераб. -М.: Элби, 2000. 415 с.

56. Учебник спасателя / С.К. Шойгу, М.И. Фалеев, Г.Н. Кириллов и др.; под общ. ред. Ю.Л. Воробьева. 2-е изд., перераб. и доп. — Краснодар: «Сов. Кубань», 2002. - 528 с.

57. Чернов Э.В., Сорока В.В: Клинико-экспериментальные аспекты перевязки внутренних подвздошных артерий при тяжелых травмах таза. Осложнения раннего постшокового периода. Л.- 1987. - С. 112-117.

58. Шанин В.Ю., Шанин Ю.Н., Захаров В.И., Анденко С.А. Теория и практика анестезии* и интенсивной терапии* при тяжелых ранениях и травмах. -СПб.: ВМедА, 1993. 340 с.

59. Шаповалов В.М., Грицанов А.И., Сорокин А.А., Большаков О.В. Взрывные поражения. СПб.: МОРСАР АВ, 2001. - 223 с.

60. Acheson Е.М., Kheirabadi B.S., DeguzmanR. et al. Comparison of hemorrhage control agents applied to lethal extremity arterial hemorrhages in swine // J. Trauma. 2005. - Vol.59. - P: 865-874.

61. Acosta J.A., Yang J.C., Winchell RJ. et al. Lethal injuries and lime to death in a level one trauma center // J. Am. Coll. Surg. 1998. - Vol.186. - P. 528-33.

62. Ahuja N. Ostomel T.A., Rhee P. et al. Testing of modified zeolite hemostatic dressing in a large animal model of lethal groin injury // J: Trauma. 2006. -Vol.61 -P. 1312-1320.

63. Alam H.B, Chen Z., Jaskille A. et al. Application of a zeolite hemostatic agent achieves 100% survival in a lethal model of complex groin injury // J. Trauma. — 2004. Vol.56. - P. 974-983.

64. Alam H.B, Uy G.B., Miller D. et al. Comparative analysis of hemostatic agents-in a swine model of lethal groin injury // J. Trauma. — 2003. Vol.54 — P. 10771082.

65. Alam H.B. Burris D., DaCorta J.A. et al. Hemorrhage control in the battlefield: role of new hemostatic agents // Mil. Med. 2005. - Vol.170. - P. 63-69.

66. Anema J.G., Morey A.F., Harris R. et al. Potential uses of absorbable fibrin adhesive bandage for genitourinary trauma // World J. Surg. — 2001. — Vol.25. — P. 1573-1577.

67. Arnaud F., Teranishi K., Tomori T. et al. Comparison of 10 Hemostatic Dressings in a Groin Puncture Model in Swine // J. Vase. Surg. 2009. - Vol.50. -P. 632-639.

68. Arnaud F., Tomori Т., Carr W. et al. Exothermic reaction in zeolite hemostatic dressings: Quikclot Acs and Acs+ // Ann. Biomed. Eng. 2008. - Vol.36. - P. 1708-1713.

69. Arnaud F., Tomori Т., Saito R. et al. Comparative efficacy of granular and bagged formulations of the hemostatic agent Quikclot // J. Trauma. 2007. -Vol.63-P. 775-782.

70. Bellamy R.F: Causes of death in conventional warfare // Mil. Med. — 1984. -Vol.49.-P. 55-62.

71. Bellamy R.F: How shall we train for combat casualty care? // Mil. Med. 1987. -Vol.152.-P. 617-621.

72. Bjorses K., Hoist J. Topical haemostatics in renal trauma an evaluation of four different substances in an experimental setting // J. Trauma. — 2009. - Vol.66. — P. 602-611.

73. Bjorses K., Hoist J. Various local hemostatic agents with different modes of action; an in vivo comparative randomized vascular surgical experimental study // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007 . - Vol.33 . - P. 363-370.

74. Bilski T.R., Baker B.C., Grove J.R. et al. Battlefield casualties treated at Camp Rhino, Afghanistan: lessons learned // J. Trauma. 2003. - Vol.54. - P. 814-822.

75. Bishoff R.L., Cornum В., Perahia T. et al. Laparoscopic heminephrectomy using a new fibrin sealant powder // Urology. 2003. - Vol.62. - P. 1139-1143.

76. Brandenberg G., Leibrock L.G., Shuman R. et al. Chitosan: a new topical hemostatic agent for diffuse capillary bleeding in brain tissue // Neurosurgery Journal Academic Emergency Medicine. — 1984. Vol.15 — P. 13.

77. Blaisdell F.W. The pathophysiology of skeletal muscle ischemia and the reperfusion syndrome: a review // Cardiovasc. Surg. 2002. — Vol.10. - P. 620630.

78. Brown M.A., Daya M.R., Worley J.A. Experience with chitosan dressings in a civilian ems system // J. Emerg. Med. 2009. - Vol.37. - P. 1-7.

79. Buddy G. at al. An alternative hemostatic dressing: comparison of CELOX, HemCon,- and QuikClot // Journal Academic Emergency Medicine. — 2008. P. 74-81.

80. Bzik K.D., Bellamy R.F. A note on combat casualty statistics // Mil. Med. -1984. Vol.149. - P. 229-230.

81. Carey M.E. An analysis of US Army combat mortality and morbidity data // Mil. Med. 1987. - Vol.152. - P. 6-13.

82. Champion H.R., Bellamy R.F., Roberts C.P., Leppaniemi A. A profile of combat injury // J. Trauma. -2003. Vol.54. - P. 13-19.

83. Cloonan C. Treating traumatic bleeding in a combat setting // Milit. Med. — 2004.-Vol. 169-P. 8-10.

84. Chou T.C., Fu E., Wu C.J., Yeh J.H. Chitosan enhances platelet adhesion and aggregation // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2003. - Vol.302. - P. 480483.

85. Cole D.S.J., Connolly R.J., Chan M.W. et al: A pilot study evaluating the efficacy of a fully acetylated poly-/V-acetyl glucosamine membrane formulation as a topical hemostatic agent // Surgery. 1999 -. - Vol.126. — P. 510-517.

86. Connolly R.J. Application of the poly-7V-acetyl glucosamine-derived rapid deployment hemostat trauma dressing in severe/lethal swine hemorrhage trauma models // J. Trauma. 2004. - Vol. 57. - P. 26-28.

87. Cornum R.L., Morey A.F., Harris R. Does the absorbable fibrin adhesive bandage facilitate partial nephrectomy? // J. Urol. 2000. - Vol.164. - P. 864867.

88. De Bakey M., Simeone F. Battle injuries of the arteries of the World War II // Ann. Surg. 1946. - Vol.123. - №4. -P.534 - 579.

89. Dyan L. Complications associated with prolonged tourniquet application on the battlefield // Milit. Med. 2008. - Vol. 173(1). - P. 63-66.

90. Englehart M.S., Cho S.D., Tieu B.H. et al. A novel highly porous silica and chitosan-based hemostatic dressing is superior to hemcon and gauze sponges // J. Trauma. 2008. - Vol.65. - P. 884-892.

91. Ersoy G., Kaynak M.F., Yilmaz O. et al. Hemostatic effects of microporous polysaccharide hemosphere® in a rat model with severe femoral artery bleeding // Ther. 2007. - Vol.24. - P. 485-492.

92. Fischer Т., Bode A., Demcheva M., Vournakis J. Hemostatic Properties of Glucosamine-Based Materials // J. Biomed. "Mater. Res. 2007. - V0I.8OA. - P. 167-174.

93. Fischer Т.Н., Connolly R., Thatte H.S., Schwaitzberg S.S. Comparison of structural and hemostatic properties of the poly-/V-acetyl glucosamine Syvek Patch with products containing chitosan // Microsc. Res. Tech. 2004. - Vol.63. -P. 168-174.

94. Holcomb J., MacPhee M., Hetz S. et al. Efficacy of a dry fibrin sealant dressing for hemorrhage control after ballistic injury // Arch. Surg. — 1998. — Vol.133. — P. 32-35. . '

95. Holcomb J:B., Pusateri Л.Е., Harris R.A. et al. Dry fibrin; sealant dressings reduce blood, loss, resuscitation volume, and improve survival; in hypothermic coagulopathy swine with grade V liver injuries. J. Trauma. 1999. - Vol.47. — P. 233-242:

96. Holcomb J.B., Pusateri- A.E., Harris^ R.A. et al. Effect of dry fibrin1 sealant dressings on;blood loss in grade V liver injuries* in resuscitated swine. // Ji Trauma. 1999. - Vol.46. - P. 49-57.

97. Jewelewicz D.D., Cohn; S.M., Crookes B.A., Proctor K.G. Modified rapid deployment hemostat bandage reduces blood loss and; mortality in coagulopatHic: pigs with severe liver injury // J. Trauma. 2003. - Vol.55. — P. 275—280:

98. Johnson L., Luksch R., Ranfield J., Hardy C. The in vivo assessment of an'unusual new hemostat technology / информация производителя http://www.celoxmedical.com/docs/media/web celoxSAWC2.pdf.

99. Kam P.C., Kavanagh R., Yoong F.F., Kavanaugh R: The arterial tourniquet: pathophysiological consequences and anaesthetic implications // Anaesthesia. — 2001.-Vol.56.-P. 534-545.

100. Kheirabadi B.S., Acheson; E.M., Deguzman R. et al: The potential utility of fibrin sealant dressing in repair of vascular injury in swine // J. Trauma. — 2007. -Vol.62.-P. 94-103. . .

101. Kheirabadi B.S., Edens J.W., Terrazas LB. Comparison of new hemostatic granules/powders with cun*ently deployed- hemostatic products in a lethal model of extremity arterial, hemorrhage ini swine // Л Trauma. 2009. - Vol.66. - P. 316-328.

102. Kheirabadi B.S., Scherer M.R., Scot- J.E. Determination of efficacy of new hemostatic dressings in a model of extremity arterial hemorrhage in swine // J. Trauma; — 2009.' Vol.67 - P. 450-460:. '

103. Kheirabadi B.S., Mace .I.E. •Terrazas LB. Safety evaluation of new hemostatic agents, smectite granules, and kaolin-coated gauze in a vascular injury wound? model in swine// J. Trauma. 2010. - Vol.68: - P. 269-278.

104. King DIR., Cohn S.M., Proctor K.G. Modified rapid deployment hemostat bandage terminates bleeding in coagulopathy patients with: severe visceral injuries//J. Trauma; 2004. - Vol.57.- P. 756-759.

105. King D.R., de Moya M.M., McKenney M.G., Cohn S.M. Modified rapid deployment hemostat terminates bleeding from hepatic rupture in third trimester // J. Trauma. 2006. - Vol.61. - P. 739-742.

106. Klokkevold P.R., Lew D.S., Ellis D.G., Bertolami C.N. Effect of chitosan on lingual hemostasis in rabbit // J. Oral. Maxillofac. Surg. 1991. - Vol.49. — P. 858-863.

107. Kozen B.G., Kircher S.J., Henao J. et al. An Alternative hemostatic dressing: comparison of Celox, Hemcon, and Quikclot // Acad. Emerg. Med. 2008. -Vol.15.-P. 74-81.

108. Lakstein D., Blumenfeld A., Sokolov T. et al: Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience // J. Trauma. 2003. -Vol.54.-P. 221-225.

109. Larson M.J., Bowersox J.C., Lim R.C., Hess J.R. Efficacy of a fibrin hemostatic bandage in controlling hemorrhage from experimental arterial injuries // Arch. Surg. 1995.-Vol.30-P. 420-422.

110. Lin D.L., Kirk K.L., Murphy K.P., et al. Evaluation of orthopaedic injuries in Operation Enduring Freedom // J. Orthop. Trauma. 2004. - Vol.18. - P. 48-53.

111. Loke W.K., Lau S.K., Yong L.L. Wound dressing with sustained anti-microbial capability // J. Biomed. Mater. Res. 2000. - Vol.53. - P. 8-17.

112. Mabry R.L., Holcorab J.B., Baker A.M. et al: United States Army Rangers in Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield // J. Trauma. -2000.-Vol.49.-P.515-29.

113. Margulis V., Matsumoto E.D., Svatek R. et al. Application of novel hemostatic agent during laparoscopic partial nephrectomy // J. Urol. — 2005. Vol.174. — P.761-764.

114. Millner R.W.J., Lockhart A.S., Bird H., Alexiou C. A new hemostatic agent: initial life-saving experience with celox (chitosan) in cardiothoracic surgery // Ann. Thorac. Surg. 2009 - Vol.87. - P. 13-14.

115. Morey A.F., Anema J.G., Harris R. et al. Treatment of grade 4 renal stab wounds with absorbable fibrin adhesive bandage in a porcine model // J. Urol. 2001. -Vol.165.-P. 955-958.

116. Murat F., Ereth M., Dong Y. et al. Evaluation of Microporous Polysaccharide Hemispheres as a novel hemostatic agent in open partial nephrectomy: favorable experimental results in the porcine model // J.Urol. 2004. - Vol". 172. - P. 1119-1122.

117. Nader R.G., Garcia J.C., Drushal K., Pesek T. Clinical evaluation of the SyvekPatch® in consecutive patients undergoing interventional, EPS and diagnostic cardiac catheterization procedures // J. Invas. Cardiol. 2002. -Vol.14.-P. 305-307.

118. Naimer S.A. Control of traumatic wound bleeding by compression with compact elastic adhesive dressing // Milit. Med. 2006. Vol.l71(7). - P. 644-647. ,

119. Neel S. Medical support of the US Army in Vietnam 1965 1970. -Washington: Dep. Of the Army, 1973. - V.X.V. - P. 196.

120. Neuffer M.C., McDivitt J., Rose D. et al. Hemostatic dressings for the first responder: a review // Mil. Med. 2004. - Vol.169. - P. 716-720.

121. Neuffer M.C., McDivitt J.R., King D. et al'. Hemostatic dressings for the first responder: a review // Mil. Med. 2004. - Vol. 169: - P: 716-720.

122. Ostomel Т., ShiQ., Stucky G. Oxide hemostatic activity // J. Am. Chem. Soc. -2006. Vol.128.-P. 8384-8385.

123. Plurad D., Chandrasoma S., Best C., Rhee P. A Complication of intracorporeal use of quikclot for pelvic hemorrhage // J. Trauma. 2009. - Vol.66. - P. 14821484.

124. Pusateri A.E., Holcomb J:B., Harris R.A. et al. Effect of fibrin bandage fibrinogen concentration on blood loss after grade V liver injury in swine // Mil. Med. 2001. - Vol.166. - P. 217-222.

125. Pusateri A.E., Kheirabadi B.S, Delgado A.V. et al. Structural design of the dry fibrin sealant dressing and its impact on the hemostatic efficacy of the product // J. Biomed Mater. 2004. - Vol.70. -P. 114-121.

126. Pusateri A.E., McCarthy S.J., Gregory K.W. et al. Effect of a chitosan-based hemostatic dressing on blood loss and survival in a model of severe venous hemorrhage and hepatic injury in swine // J. Trauma. 2003. - Vol.54. - P. 177182'.

127. Rhee P., Brown C., Martin M. Quikclot use in trauma for hemorrhage control: case series of 103* documented uses // J. Trauma. 2008. - Vol.64. - P. 10931099.

128. Rich N., Baugh J., Hughes C. Acute arterial injuries in Viethnam: 1000 cases // J.Trauma. 1970. - Vol.10. - №5. -P. 359 -369.

129. Robinson K. Controlling bleeding in the field: hemostatic powders and dressings debut in.the prehospital setting // J. Emerg. Nurs. — 2004. Vol. 30. — P. 160-161.

130. Sambasivan C.N., Gho S.Dj, Zink K.A. et1 al. A highly porous silica and chitosan-based hemostatic dressing is superior in controlling hemorrhage in a severe groin injury model in swine // Am. J. Surg. 2009. - Vol.197. - P. 576580.

131. Sauaia A., Moore F.A., Moore E.E. et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment//J. Trauma. 1995. - Vol.38. - P. 185-193.

132. Sierra D. Fibrin sealant adhesive systems: a review of their chemistry, material properties and clinical applications // J. Biomat. Appl. 1993 -. - Vol.7. — P. 309-352.

133. Schwaitzberg S.D., Chan M.W., Cole D.J. et al. Comparison of poly-/V-acetyl glucosamine with commercially available topical hemostats for achieving hemostasis in coagulopathic models of splenic hemorrhage // J. Trauma 2004. -Vol. 57. P. 29-32.

134. Shipman N., Lessard C. Pressure applied by the emergency/israeli bandage // Milit. Med. -2009. Vol. 174(1). P. 86-92.

135. Sohn V.Y., Eckert M.J., Martin M.J. et al. Efficacy of three topical hemostatic agents applied by medics in a lethal groin injury model // J. Surg. Res. 2009. -Vol.154.-P. 258-261.

136. Sondeen J.L., Pusateri A.E., Coppes V.G. et al. Comparison of 10 different hemostatic dressing in an aortic injury // J. Trauma. 2003. - Vol.54. - P.1 280285.

137. Stewart R., Myers J., Dent D. et al. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention // J. Trauma.2003.-Vol. 54-P. 29-32.

138. Thatte H.S., Zagarins S., Khuri S.F., Fischer Т.Н. Mechanisms of poly-N-acetyl glucosamine polymer-mediated hemostatis: Platelet interactions // J. Trauma. —2004.-Vol. 57-P. 13-21.

139. Thatte H.S., Zagarins S.E., Mansoor A., Khuri S.F. Poly-N-acetyl glucosamine-mediated red blood cell interactions // J. Trauma. — 2002. Vol.57. — P. 7-12.

140. Valeri C.R., Srey R., Tilahun D., Ragno G. In vitro effects of poly-N-acetyl glucosamine on the activation of platelets in platelet-rich plasma with and without red blood cells // J. Trauma. 2004. - Vol.57. - P. 22-25.

141. Vournakis J.N., Demcheva M., Whitson A. et al. Isolation, purification, and characterization of Poly-N-Acetyl Glucosamine use as a hemostatic agent // J. Trauma. 2004. - Vol.57. - P. 2-6.

142. Vournakis J.N., Demcheva M., Whitson A.B. et al. The RDH bandage: hemostasis and survival in a lethal aortotomy hemorrhage model // J. Surg. Res. -2003.-Vol.113.-P. 1-5.

143. Wagner W.R., Pachence J.M., Ristich J., Johnson P.C. Comparative in vitro analysis of topical hemostatic agents // J. Surg. Res. 1996. - Vol.66. - P. 100108.

144. Ward K.R., Tiba M.H., Het W.H. et al. Comparison of a new hemostatic agent to current combat hemostatic agents in a swine model of lethal extremity arterial hemorrhage // J. Trauma. 2007. - Vol.63. - P. 276-284.

145. Wenke J.C. Walters T.J., Greydanus D.J. et al. Physiological evaluation of the U.S. Army one-handed tourniquet // Milit. Med. 2005. - Vol.170. - P. 775-780.

146. Whang H.S., Kirsch W., Zhu Y.H. et al. Hemostatic agents derived from chitin and chitosan // J. Macromol. Sci. Part C: Polym. Rev. 2005. - Vol.45. - P. 309323.

147. Wright F.L., Hua H.T., Velmahos G. et al. Intracorporeal use of the hemostatic agent quickclot in a coagulopathic patient with combined thoracoabdominal penetrating trauma // J. Trauma. 2004. - Vol.56. - P. 205-208.

148. Wright J.K., Kalns J., Wolf E.A. et al. Thermal injury resulting from application of a granular mineral hemostatic agent // J. Trauma. — 2004. Vol.57. — P. 224230. '