автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рациональное управление коррекцией дисбиотических процессов влагалища

На правах рукописи

БОРЗЫХ Евгения Владимировна

РАЦИОНАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ КОРРЕКЦИЕЙ ДИСБИОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВЛАГАЛИЩА

Специальность 05 13 01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Минаев Николай Николаевич

Официальные доктор медицинских наук

оппоненты. Летникова Людмила Ивановна,

кандидат медицинских наук Капитонова Юлия Александровна

Ведущая организация Курский государственный

медицинский университет

Защита состоится «25» мая 2007 г в 1430 в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212 037 02 Воронежского государственного технического университета по адресу 394026, г Воронеж, Московский просп , 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета

Автореферат разослан «23» апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета / Ьедорков Е Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Среди воспалительных заболеваний женских половых органов проблема вагинальных инфекций до сих пор остается актуальной (L Karsica, F Blank, 1995, В Н При-лепская, 2002)

Анализ современного состояния акушерско-гинекологических проблем позволяет утверждать, что бактериальный вагиноз (БВ) - одна из наиболее важных форм патологии у женщин репродуктивного возраста Это связано не только с высоким уровнем заболеваемости, который колеблется в пределах от 20-65 %, но и с тяжелыми последствиями для здоровья женщины и ее репродуктивной функции (В Н Прилепская, Г Р Бай-рамова, 1995, Ш Л Гилье, 1994, В Н Серов 1999)

БВ может привести в гинекологической практике к послеа-бортным эндометритам, сальпингоофоритам, воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки, увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий ре-доксипотенциал тканей и высокий уровень рН)

По мнению многих авторов, беременные с БВ составляют группу риска по возникновению инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (J А MeGregor, 1994, А П Никонов, 1995, Г Э Акопян, 1996, ЕФ Кира, 2000)

Своевременная диагностика и адекватная терапия дисбио-зов влагалища повышает эффективность лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, развития хориамнионита, слабости родовой деятельности, субинволюции матки, эндометрита, расхождения швов послеоперационных ран (В Ларсен, 1988, МА Башмакова, 1995) По мнению ряда исследователей, БВ относится к ВИЧ -маркерным инфекциям

Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике БВ достаточно глубокие и постоянно пополняются Тем не

менее, многие патогенетические механизмы БВ остаются неясными

Работы по изучению причинно-следственных связей между состоянием микрофлоры влагалища и кишечника единичны, хотя анатомическая близость этих органов, а также сходство ряда представителей населяющих их микрофлоры прямо указывают на перспективность дальнейшей разработки данного направления исследований

Актуальной проблемой остается профилактика данного заболевания Ее решение затруднено явным отставанием эпидемиологических исследований от клинических особенно в связи с экологической обстановкой в различных регионах России На современном этапе установлены лишь отдельные факторы риска развития БВ, однако комплексный подход к выявлению наиболее важных факторов риска не сформулирован, не проведена количественная оценка силы их действия, не разработаны критерии прогноза течения гинекологических заболеваний на фоне БВ

В итоге практикующие врачи не имеют четко сформулированной и обоснованной системы мероприятий по профилактике этого заболевания

Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального препарата и биопрепарата (Е Ф Кира, 1996, В Н Прилепская, 2002)

Интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов является более предпочтительным способом лечения (А Ю Сергеев, 2000, В Л Тютюнник, 2001)

Однако лечение БВ не дает длительного эффекта из-за высокой частоты рецидивов, не изучен вопрос оптимизации лечебного действия биопрепаратов, назначаемых на втором этапе лечения БВ, нуждаются в усовершенствовании критерии оценки эффективности лечения БВ (В И Кисина, К И Забиров, 2005)

Исходя из вышеизложенного БВ является одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии Дальнейшее изучение вопросов его этиологии, патогенеза, лечения и профилактики

представляет интерес не только с научной, но и практической точки зрения

Работа выполнена в соответствии с комплексной темой ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава «Использование высоких технологий в реабилитации репродуктивной функции женщин 2001-2005» (регистрационный № 01 200 201999) и с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине»

Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение качества жизни женщин за счет оптимизации процесса диагностики и лечения бактериального вагиноза Создать индивидуальный алгоритм его местного и общего лечения с помощью методик доказательной медицины

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи

изучить особенности клинического течения и микробиологических нарушений влагалища при Б В,

установить распространенность дисбактериоза кишечника при БВ и выявить его связь с дисбиотическими изменениями во влагалище,

оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища,

выделить комбинацию «малых симптомов» при БВ, с помощью методик доказательной медицины, позволяющих оптимизировать процесс диагностики и лечения бактериального вагиноза при использовании пребиотика Дюфалака,

создать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ

Методы исследования Для решения поставленных задач были использованы методы клинико-лабораторных исследований, методы корреляционного, кластерного, факторного, дискри-минантного анализов

Научная новизна В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной

принцип селектирования возрастных групп пациенток,

формирующий эффективность лечения дисбиоза влагалища,

системный пребиотик Дюфалак, обеспечивающий высокую и стойкую эффективность коррекции дисбиоза влагалища при его местном использовании,

схемы местного и общего применения Дюфалака, позволяющие эффективно и интенсивно осуществлять коррекцию дисбиоза влагалища у разных возрастных групп,

«малые признаки» бактериального вагиноза, определяющие группы риска, перечень и содержание профилактических мероприятий для практикующих врачей с помощью методик доказательной медицины,

индивидуальный алгоритм местного и системного лечения бактериального вагиноза, оптимизирующий качество лечения

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработанные схемы применения Дюфалака позволят широко применять данный препарат в акушерско-гинекологической практике для лечения различных форм дисбиоза влагалища Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практикующим врачам выявлять группы риска, также определять перечень и содержание профилактических мероприятий

Индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ снизит количество необоснованной антибактериальной терапии и расширит спектр неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища

Работа внедрена в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании ИПМО кафедры акушерства и гинекологии Воронежской государственной академии им Н Н Бурденко

Основные положения диссертации и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях на VII Российском форуме «МАТЬ и ДИТЯ» (Москва, 2005), Международном конгрессе «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006), на заседаниях обществ акушеров - гинекологов

Липецкой, Тульской, Курской областей (2003-2006) и межклинических конференциях ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им Н Н. Бурденко (2003-2006), расширенных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ИПМО, кафедры акушерства и гинекологии № 2, ВКОЛДЦ (2005-2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1- в издании, рекомендованном ВАК РФ

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирован современный подход к коррекции дисбиотических процессов влагалища у женщин репродуктивного [3,4], пре- и постклимактерического возраста [5] и у беременных [2,6], предложен новый подход к лечению хронического вульвовагинального кандидоза [7], выделены с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ, выявлены группы риска, определены перечень и содержание профилактических мероприятий, а также создан индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ [1]

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, основных результатов работы и списка литературы из 172 наименований, изложена на 135 страницах, содержит 48 таблиц и 13 рисунков

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные результаты, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе излагаются современные представления о дисбиотических процессах влагалища микрофлоре влагалища в разные периоды жизни женщины, роли резидентной флоры в сохранении нормального микробиоценоза, этиологии, патогенезе, диагностике и клинике дисбиотических состояний влагалища

Рассматриваются современные методы профилактики и лечения БВ, а также использования пробиотиков и пребиотиков с целью эффективного восстановления колонизационной резистентности и микрофлоры влагалища В целом, анализ данных

литературы указывает на ряд нерешенных или в недостаточной мере решенных проблем в изучении БВ

Во второй главе рассматриваются материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 156 женщин в возрасте от 18 до 65 лет, у всех на основании типичных клинических признаков и лабораторных исследований диагностирован БВ

Обязательным условием являлось отсутствие незащищенных половых контактов во время лечения и последующего наблюдения

Всем женщинам на первом этапе проводилось клиническое и инструментальное обследование

Клиническое обследование женщин включало подробный анамнез (особенности соматического статуса, менструальной и генеративной функции), наличие гинекологических и сексуально - трансмиссивных заболеваний, их длительность и методы лечения, место, характер работы и профессиональная вредность, условия проживания, стрессовые ситуации Учитывались рост, вес, артериальное давление

Все обследованные значительно не отличались по социально-экономическим параметрам

В работе были использованы клинико-лабораторные, микробиологические и специальные методы исследования

Наблюдение за состоянием больных разделяли на четыре этапа обследование, лечение, контрольное обследование на 7-10 день и через месяц после лечения, наблюдение за пациентами в течение года (для выявления рецидивов)

Микроскопический метод (окраска мазков по Граму) использовали для интегральной оценки состояния вагинального микроценоза

Дополнительно проводились скрининг-тесты на БВ визуальная оценка влагалищного содержимого, аминотест и рН-метрия

БВ определяли при выявлении трех из четырех критериев диагностики БВ (Amsel R 1983 г )

В соответствии с поставленными задачами были использованы методы корреляционного, кластерного, факторного, дискри-минантного анализов

Количественный статистический анализ комплекса клинических критериев в медицинской практике весьма затруднителен вследствие значительной неопределенности в их формализации и относительной малочисленности наблюдений

Поэтому единственно допустимой является вероятностная обработка и оценка данных исследований

Статистическая обработка материала проводилась на PC IBM с использованием пакета обработки и анализа статистических данных «SPSS 13», «Excel 2003», «Access 2003»

Для коррекции вагинальной микрофлоры у пациенток применяли как местное, так и общее лечение

Дюфалак назначался вагинально в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней

По назначению гастроэнтеролога женщины получали Дюфалак в начальной дозе по 15-45 мл сиропа, поддерживающая доза по 15-25 мл сиропа внутрь в день

Третья глава посвящена анализу результатов исследования и их обсуждению

На основании клинических и специальных методов обследования у 156 женщин был поставлен диагноз бактериальный ва-гиноз Из общего числа обследованных 15 (9,5 %) женщин считали себя здоровыми

С помощью методов вариационной статистики пациентки были разделены на две возрастные группы I группа - 128 женщин (18 - 45 лет) и II группа - 28 женщин (46 - 60 лет)

Для выявления совокупности наиболее информативных клинических критериев для диагностики БВ и выбора тактики лечения был использован комплексный анализ С помощью вероятностной обработки и оценки данных исследований обследованные женщины формировались в подгруппы 1-я «антисептик + Дюфалак», 2-я «Дюфалак» (табл 1)

Таблица 1

Разделение обследованных пациенток на группы __и подгруппы_

Группы Подг руппы

1-я подгруппа 2-я подгруппа

1 18-45лет (п=128) Антисептик + Дюфалак Дюфалак

И 46-60лет (п=28) Антисептик + Дюфалак Дюфалак

Анализ анамнестических данных показал, что более половины женщин в I группе имели в анамнезе гинекологическую патологию преимущественно инфекционного характера В прошлом получали лечение по поводу воспалительных процессов

влагалища, шейки матки и придатков 110 обследованных (85,9 %)

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались вульвовагиниты у 34 женщин (30 %), аднексит+вульвовагинит у 56 (49,5 %), различные нарушения менструального цикла 10 (8,8 %), эктопия шейки матки - 29 (25,7 %), лейкоплакия шейки матки у 5 (4,4 %), миома матки - 21 (18,5 %) Длительность этих заболеваний составила от 6 месяцев до 5-ти лет

Из акушерского анамнеза беременностей 2 и более у 73 женщин (64,6 %), одна беременность - 24 (21,2 %), ранний самопроизвольный выкидыш - 5 (4,4 %), искусственные роды - 1 (0,8 %), поздний самопроизвольный выкидыш - 2 (1,8 %), медицинский аборт - 63 (55,7 %), пузырный занос - 1 (0,8 %), преждевременные роды - 28 (24,8 %), срочные - 40 (35,4 %), запоздалые - 5 (4,4 %) Контрацепция механическая у 79 женщин (70 %), ВМС -9 (8 %), КОК - 9 (8%), химическая - 5 (4,4 %)

Анализ анамнестических данных показал высокую частоту перенесенных гинекологических и эндокринных заболеваний и во второй группе Вульвовагиниты - 16 женщин (55,1 %), аднек-сит и вульвовагинит - 16 (55,1 %), эндометрит - 2 (7,1 %), эктопия шейки матки - 28 (100 %), лейкоплакия шейки матки - 5 (17,8 %), хирургическая менопауза - 1 (3,5 %) А также в анамнезе БВ -21 женщины (75 %), ИППП 11 женщин (39,2 %)

Длительность гинекологических заболеваний у обследованных женщин во второй группе составила в большинстве случаев более 5 лет 28 женщин (100 %)

При ретроспективном анализе выявлено наличие различной экстрагенитальной патологии у всех пациенток Заболевания ЖКТ (гастриты, холециститы, колиты, панкреатиты, дисбактери-оз кишечника) обнаружены в 41,4 % в I группе, во II группе в 100 % и мочевыделительной системы в 25,9 % случаев Таким образом, прослеживается зависимость возникновения дисбиоза процессов влагалища от ряда патологических состояний, способствующих в дальнейшем развитию инфекционного процесса, в частности во влагалище

На первом этапе исследования было проведено изучение особенностей клинического течения и микробиологических нарушений влагалища при БВ

Для большинства обследованных с дисбиотическими процессами во влагалище характерны длительные бели с неприятным запахом, зуд, жжение и неприятные ощущения в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, что подтверждают исследования (табл 2)

Клиническая оценка характера выделений из половых путей показала, что у большинства обследованных I группы выделения были обильными - 64 (50,3 %) Умеренные выделения из половых путей - 39 (30,4 %), и у 25 (19,5 %) они были минимальными По консистенции выделения были гомогенными или творожистыми, серого или желтого цвета У обследованных II группы обильные выделения из половых путей были 10 (35,7 %), умеренные выделения - 13 (46,4 %) и минимальные - 5 (17,8 %) По консистенции выделения были гомогенными, серого или белого цвета - 25 (89,2 %)

У пациентов I группы до лечения рН более 4,5% был - 119 (92,9 %) и рН менее 4,5% - 9 (7,03 %) Во II группе до лечения рН более 4,5% - 20 (71,4 %) и рН менее 4,5% - 8 (28,5 %)

Другим важным симптомом БВ является неприятный рыбный запах выделений, усиливающийся во время химической реакции при смешивании влагалищных выделений с 10 % раствором КОН Постановка аминотеста показала, что он был положи-

тельным (появление неприятного запаха «гнилой рыбы») - 128 (100 %) в 1 группе и 27 (96,4 %) во II группе

Таблица 2

Данные гинекологического обследования _до и после лечения_

Характер жалоб и клинических симптомов Количество больных (п=128) и % больных I группы Количество больных ( п=28) и % больных И группы

До После До После

Обильные бели 127 (99,2 %) 9 (7,3 %) 23 (82,1 %) 1(3,5%)

Неприятный запах из половых путей 28 (21,8%) 1 (0,78 %) 15 (53,5 %) 2 (7,4 %)

Дизурические расстройства 28 (21,8%) 2 (1,5 %) 21 (75 %) 5(17,8%)

Гиперемия вульвы и влагалища 29 (22,6 %) 4(3,12%) 6(21,4%) 1 (3,5 %)

Зуд, жжение в области вульвы 24(18,8%) 2(1,5%) 11 (39,2 %) 3(10,7%)

Данные результатов микроскопического изучения мазков до и после лечения представлены табл 3

В 100 % случаев «ключевые клетки» выявились у пациенток, из них у 89,2 % пациенток обнаружились в большом количестве

Количество лейкоцитов варьировалось в больших пределах без присоединения дополнительной флоры, от единичных до 40 в поле зрения

Таблица 3

Характеристика вагинальных мазков окрашенных по Граму до и после лечения_

Микроскопический объект Количество больных (п=128) и % больных I группы Количество бочьных (п=28) и % больных 11 группы

До лечения После лечения До лечения После лечения

«Ключевые клетки» да 128(100%) 6 (4 7 %) 28 (100 %)

нет - 122 (95,3 %) - 28(100%)

Эпитечи- альные кпетки много 101 (78,9%) 34 (26,5 %) 18 (64,2 %) 7 (25 %)

мало 25 (19 5 %) 94 (73,4 %) 10(35,7%) 21 (75 %)

Флора Умеренная 39 (30 4 %) 94 (73 4 %) 20(71 4%) 16(57,1 %)

Скудная 3 (2,3 %) 29 (22 6 %) - 12 (42 8 %)

Обильная 85 (66 4 %) 15(11,7%) 8 (28,5 %) -

Кокковая 49 (38,3 %) 9 (7 %) 4(14 3%) 4(14,2%)

Бацилля рная 26 (20 3 %) 73 (57 %) 2(7,1%) 11 (39,8 %)

Смешанная 52 (40,6 %) 46(35,9%) 22 (78,5 %) 13 (46 4%)

Лейкоциты единичные 29 (22,6 %) 41 (32%) 10(35,7%) 14 (50 %)

5-40 53 (41 4%) 86 (67,1 %) 15 (53 5 %) 14 (50 %)

свыше 40 45 (35,1 %) 1 (0,8 %) 3(10,7%)

Gardnerella vag 122 (95,3 %) 27 (96,4 %)

Candida abl 26 (20,3 %) 5(17,8%)

Mobiluncus spp 9(7 3%) 1 (3,5 %)

1 1

Для пациентов с БВ характерно, как показало проведенное исследование, обнаружение в мазках микроорганизмов рода Мо-biluncus spp (5,4 %), Candida abl (19 %), Gardnerella vaginalis (95,8 %)

Отмечалось преобладание смешанной грамотрицательной микрофлоры в обеих подгруппах с большим разнообразием мор-фотипов бактерий А также наблюдалось резкое уменьшение количества грамположительных палочек и лактобацилл

Одной из задач исследования было оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании пре-биотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища

Оценку клинической эффективности лечения проводили на основании динамического клинико-лабораторного наблюдения

Обследование проводили до лечения, через 7- 10 дней и через месяц после окончания курса лечения Анализ амбулаторных карт - через год после лечения для оценки количества рецидивов

В соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996 г ) эффективность этиотропного лечения оценивали как общую, клиническую и микробиологическую

На основании данных, полученных при оценке клинической и микробиологической эффективности, мы могли судить об общей эффективности лечения

Лечение считали эффективным при клинической и микробиологической эффективности

Лечение считали неэффективным в случаях клинической и микробиологической неэффективности

К побочным реакциям относили появление в процессе лечения аллергичеких реакций (зуд, жжение и др ), гипертермических реакций, диспепсических расстройств, связанных с применением препаратов

После окончания курса лечения установлено улучшение течения заболевания у большинства женщин обеих групп

Уменьшение количества белей отмечено у 118 женщин в I группе и 22 - во И Жалобы на зуд и жжение в области вульвы оставались у 2 (1,5 %) и 3 (10,7 %) в группах соответственно, но у

них БВ сочетался с ВК При кольпоскопическом исследовании положительная динамика лечения отмечена у 112 (87,5 %) Жа-чобы на дизурические расстройства остались у 3 (6,97 %) женщин

При втором контрольном осмотре, через месяц после лечения, в I группе жалобы на обильные выделения остались - 3 (2,3 %), умеренные выделения отмечали 11 (8,6 %), на зуд жжение в области вульвы у одной пациентки 1 (0,78 %) Во II группе оставались жалобы на дизурические расстройства - 3 (10,7 %) и умеренные выделения из половых путей отмечали 5 (17,8 %)

Исследования показали, что «рыбный запах» при проведении данного теста при контрольном осмотре на 7-10 сутки исчез в I группе - 75 (58,6 %) и оставался слабо положительным - 52 (40,6%) пациенток При втором контрольном осмотре, через месяц после лечения, аминный тест был отрицательным - 112 (87,5 %), остался слабо положительным у 16 (12,5 %)

Во II группе при первом контрольном осмотре тест оставался слабо положительным - 14 (50 %), при втором контрольном осмотре «рыбный запах» при проведении данного теста исчез у 28 (100%) женщин

Контрольное исследование рН-метрии влагалищного отделяемого было проведено в группах при контрольных осмотрах через 7-10 дней и через месяц после лечения В I группе отмечалось снижение рН влагалищного содержимого до 4,5 % у 94 (73,4 %) пациенток, при первом контрольном осмотре и 122 (95,3 %) при втором Во II группе показатели рН влагалищного содержимого, колебались от 4,1 % до 5,5 %, при первом контрольном осмотре у 18 (64,2 %) женщин и 27 (96,4 %) при втором контрольном осмотре

Таким образом, исследования показали высокую клиническую эффективность лечения комплексом «антисеп-тик+Дюфалак» и «Дюфалак» в обеих группах

Оценку эффективности лечения проводили также по контрольным данным микроскопии влагалищных мазков (табл 2)

Как показала микроскопия мазков, нормализация микробного пейзажа была максимальной во II группе значительно уменьшилось количество кокков, эпителиальных клеток, при

этом Candida spp не выявлены В первой группе «ключевые клетки» были обнаружены только в небольшом количестве - 6 (4,7 %) при первом контроле и 3 (2,3 %) при втором Значительно улучшились показатели флоры бациллярная - 73 (57 %) и 112 (87,5 %) соответственно

Все данные доказывают микробиологическую эффективность лечения комплексом «антисептик+Дюфалак» и «Дюфалак» Проведенные исследования доказали высокую клиническую и микробиологическую эффективность применения Дюфалака (79 %) и комбинированной двухэтапной терапии (93 %), отсутствие побочных действий, простоту и удобство в использовании как в стационарных и амбулаторных, так и в домашних условиях

На основании данных анамнеза, жалоб, консультаций гастроэнтеролога были выявлены заболевание ЖКТ (гастриты, холециститы, колиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника) у 53 (41,4 %) в I и у 28 (100 %) во II группе Таким образом, исследования показали, что распространенность дисбактериоза кишечника при БВ высокая По назначению гастроэнтеролога 43 % женщин в обеих группах получали лечение по поводу дисбактериоза кишечника, более 30 % принимали Дюфалак внутрь по схеме Следует отметить, что комплексное лечение дисбиотиче-ских процессов влагалища и кишечника является эффективным, и тем самым уменьшает количество рецидивов БВ и улучшает качество жизни женщин

С целью оптимизации тактики лечения БВ с помощью современных методов статистических исследований были проанализированы клинические критерии больных с положительными и отрицательными результатами лечения

На первом этапе использовалась статистическая оценка информативности признаков в I возрастной группе

Предварительно с помощью корреляционного анализа оценивалась связь между признаками и классами Корреляционный анализ показал наличие связей между признаками и в тоже время отсутствие выраженных специфических признаков для интересующих нас подгрупп, так как максимальное значение коэффициента корреляции не превышает 0,505 во 2-й и 0,294 в 1-й подгруппе

Для первоначальной классификации объектов были выбраны признаки, относящиеся к категории «жалоб» и «анамнеза» Из 57 случаев, отнесенных к 2-й подгруппе, - 41 (32 %) гиподи-агностика Из 71 случая, отнесенного к 1-й подгруппе, - 8 (6,3 %) гипердиагностика Правильность классификации - 79 %, таким образом, первоначальные признаки не пригодны для классификации

Дополнение имеющихся признаков новыми, относящимися к категории «осмотр», значительно уменьшило количество случаев гиподиагностики на 15 (11,7 %) и несколько увеличило количество гипердиагностики на 5 (3,8 %) Правильно классифицированы 89 (69,5 %) случаев

Добавление признаков категории «анализы» ухудшает точность классификации Количество случаев гипердиагностики не изменилось - 13 (10,1 %) Правильно классифицированы 84 (65,6 %)случая

На основании полученных результатов классификации и корреляционного анализа можно сделать вывод, что большое количество малоинформативных признаков серьезно ухудшает качество классификации и не позволяет достичь требуемой точности

Для повышения точности классификации методом к-ближайших соседей на следующем шаге исследований с помощью эксперта были выделены наиболее важные признаки

Признаки категорий «анамнез», «жалобы» и «осмотр» показали наилучшее качество классификации с помощью метода к-ближайших соседей без предварительного отбора информативных признаков, было решено первоначально произвести расчет по признакам, выделенным экспертом из этих категорий В результате возросло количество случаев гипо- и гипердиагностики до 37 (28,9 %) и 17 (13,3 %) соответственно Правильно классифицированы 74 (57,8 %) случая

Симптомокомплекс был сформирован из 13 признаков, отобранных как наиболее информативные корреляционным анализом В результате расчета были получены 28 (21,9 %) случаев гиподиагностики и 8(6,3%) случая гипердиагностики Таким образом, по сравнению с полученным ранее наилучшим результатом

гиподиагностика увеличилась на 1,6 %, а гипердиагностика уменьшилась на 3,8 % Правильно классифицированы - 92 (71,9 %)случая

По результатам метода главных компонент было получено 26 наиболее важных компонент, объясняющих 86 % дисперсии исходных переменных В результате расчета были получены 28 (17,2 %) случаев гиподиагностики и 22 (17,2 %) случая гипердиагностики Правильно классифицированы - 78 (60,9 %) случаев

Комбинация факторного и кластерного анализов позволила получить наилучшие результаты классификации по сравнению с рассмотренными выше методами

Результатом применения иерархического кластерного анализа явилось разбиение выборки на три класса Причем третий класс составил всего лишь один случай, который можно классифицировать как выброс В результате расчета были правильно классифицированы 82 (64 %) случая, гиподиагностика наблюдалась в 28 (21,1 %) случаях и гипердиагностика - в 18 (14,1 %)

При отборе дискриминирующих переменных (ДП) методом пошагового анализа с включением/исключением переменных сформирована модель из 7 признаков Рассчитанная по ДП функция полностью описывает дисперсию исходных признаков, однако ее собственное значение (0,009), характеризующее дискриминирующие свойства, в 2,3 раза меньше, чем значение функции, полученной ранее (2,321) Каноническая корреляция полученной функции (0,709) хотя и достаточно высока, но меньше значения предыдущей функции (0,836) Индекс «лямбда Уилкса» (0,498) выше полученного ранее (0,301), что говорит о том, что различия между классами и их когетивность будут менее выражены

Как и в I группе, наилучший результат для II возрастной группы показал дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных (рисунок)

1 2 3 4 5 6 7 8

□ 18-45 046-60

Случаи диагностики ti обеих группах

Процент случаев правильной классификации в обеих группах по всем категориям признаков методами: I- корреляционный + кластерный анализ; 2 - эксперт + кластерный анализ; 3 - факторный i кластерный анализ; 4 - иерархический кластерный анализ; 5-8 -дискриминантный анализ.

В четвертой главе приведены результаты вероятностного анализа с целые рационального управления коррекцией дисбио-тических процессов влагалища лечения больных с БВ.

На основании проведенного исследования было ус тановлено. что для автоматизированном классификации состояния больной наиболее приемлемым является дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных.

С помощью дискриминантного анализа были достигнуты наиболее точные результаты как непосредственно на исходной выборке, так и при кросс-проиерке.

Для I группы получено % правильно классифицированных случаен и 85,9 % после кросс-проверки. Причем !-я под-труппа классифицируется с большей точностью соответственно

91,3 % и 87,5 %, а 2-я подгруппа с меньшей - 83,3 % и 79,2 % со-

ответственно

Таблица 4

_Итоги классификации I группы по подгруппам_

Метод Правильно классифицированы 2-я подгруппа 1 -я подгруппа

абс % абс % абс %

Эксперт 128 100 24 100 104 100

к-ближайших соседей на основе всех признаков жалобы +анамнез 79 61,7 16 66,7 63 60,6

жалобы +анамнез+осмотр 89 69,5 11 45,8 78 75

жалобы + анамнез + осмотр + анализы 84 65,6 11 45,8 73 70,2

к-ближайших соседей на основе признаков отобранных экспертом жалобы +анамнез+осмотр 60 46,9 23 95,8 37 35,6

жалобы + анамнез + осмотр + анализы 55 43 23 95 8 32 30 8

к-ближайших соседей на основе признаков отобранных корреляционным анализом 92 71 9 16 66 7 76 73,1

к-ближайших соседей на основе признаков, отобранных факторным анализом 78 60,9 2 8.3 76 73 1

Иерархический кластерный анализ 82 64 6 25 75 72,1

Дискриминантный анализ с использованием критерия минимальной топе-рантности 124 96,9 22 91,7 102 98 1

После кросс-проверки 106 82,8 18 75 88 84 6

Пошаговый дискриминантный анализ с включением/исключением переменных 115 89,8 20 83.3 95 91,3

После кросс-проверки 110 85,9 19 79 2 91 87,5

Достигнутые результаты можно считать вполне удовлетворительными, так как оба класса характеризуются близкими значениями признаков и стертым характером течения заболеваний, что значительно усложняет автоматизированную диагностику

По результатам дискриминантного анализа отобрано 7 характерных признаков для 2-й подгруппы «слабый зуд или его отсутствие», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «обильные выделения из половых путей», «выраженный запах выделений», в мазках, окрашенных по Граму «флора умеренная», отсутствие признака «лейкоцитов больше 40» (так как коэффициент классифицирующей функции отрицательный)

Наиболее характерными признаками 2-й подгруппы по результатам дискриминантного анализа являются в мазке, окрашенном по Граму «флора умеренная» и «выраженный запах выделений»

В ходе анализа выделены наиболее встречаемые признаки для 1-й подгруппы «аборт в анамнезе», рецидивы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, наличие хронических форм заболеваний таких, как вульвовагинит, эндометрит, аднек-сит, системное антибактериальное лечение, «умеренный запах выделений», в мазках, окрашенных по Граму «количество флоры обильное», «количество лейкоцитов более 40»

Следовательно, при назначении лечения следует учитывать не только жалобы, данные осмотра и микроскопического исследования, но и данные анамнеза

Во II группе корреляционный анализ показал наличие информативных признаков, позволяющих улучшить результаты классификации 4 для 2-й подгруппы (в анамнезе «осложнения прерывания беременности», «ранее проведенное лечение а/б и а/местно», «выраженный запах выделений», «флора умеренная») и 5 для 1-й подгруппы (в анамнезе, «осложнения прерывания беременности», «гарднереллез», «кандида», «гиперемия вульвы», в мазках, окрашенных по Граму «флора обильная», «лейкоциты свыше 40») Однако малая мощность выборки (28 случаев) и наличие корреляции между отобранными признаками не позволили

достичь высоких результатов классификации с помощью кластерного анализа на основе различных комбинаций признаков

Таблица 5

Итоги классификации II группы _

Метод Правильно классифицированы 2-я подгруппа 1-я подгруппа

абс % абс % абс %

Эксперт 28 100 22 100 6 100

к-ближайших соседей на основе всех признаков, отобранных корреляционным анализом жалобы +анамнез 24 85,71 20 90,9 4 66,7

жалобы +анамнез+осмотр 24 85,71 20 90,9 4 66,7

жалобы + анамнез + осмотр + анализы 23 82,14 19 86 4 4 66 7

к-ближайших соседей на основе признаков, отобранных экспертом жалобы +анамнез

17 61,71 16 72 7 1 16,6

жалобы +анамнез+осмотр 17 61,71 13 59 1 4 66,7

жалобы + анамнез + осмотр анализы 14 50 13 59 1 1 166

к-ближайших соседей на основе признаков, отобранных факторным анализом 15 53 57 11 50 1 16,6

Иерархический кластерный анализ 24 85,71 20 90 9 4 66,7

Дискриминантный анализ с использованием критерия минимальной толерантности 28 100 22 100 6 100

После кросс-проверки 20 71,4 17 77 3 3 50

Пошаговый дискриминантный анализ с включением/исключением переменных 27 96,4 21 95,5 6 100

После кросс-проверки 27 96,4 21 95 5 6 100

По результатам дискриминантного анализа отобрано 4 характерных признака «Нет осложнений беременности в анамнезе» цля 2-й подгруппы и «запах выделений умеренный», мазок «флора обильная», «лейкоциты свыше 40» для 1-й Причем первый выделенный признак не характерен для 1-й подгруппы, а последний — отсутствует во 2-й

Дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных во II группе показал точность классификации 96,4 % и для основной выборки и для кросс-проверки Абсолютно точно классифицирована 1-я подгруппа -100 % и с точностью 95,5 % - 2-я подгруппа

Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практикующим врачам выявлять группы риска, определять перечень и содержание профилактических мероприятий, а также создать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков «слабый зуд или его отсутствие», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «обильные выделения из половых путей», «выраженный запах выделений», в мазках, окрашенных по Граму «флора умеренная», «лейкоцитов меньше 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфала-ком Дюфалак назначают вагинально в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл), на ночь в течение 7-14 дней

2 Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков «аборт в анамнезе», рецидивы кандидозного вульвоваги-нита и бактериального вагиноза, наличие хронических форм заболеваний таких, как вульвовагинит, эндометрит, аднексит, системное антибактериальное лечение, «умеренный запах выделений», в мазках окрашенных по Граму. «количество флоры обильное», «количество лейкоцитов более 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ Антисептик назначают вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак - вагинально в виде

ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дю-фалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней

3 Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков «Нет осложнений беременности в анамнезе» и «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму «обильная флора», «лейкоциты менее 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфалаком Дюфалак назначают вагинально в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней

4 Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков «умеренный запах выделений», в мазках, окрашенных по Граму «флора обильная», «лейкоциты свыше 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ Антисептик вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак вагинально в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней

5 При назначении лечения БВ следует учитывать наличие дисбиотических процессов в кишечнике Комплексное лечение дисбиотических процессов влагалища и кишечника показывает высокую клиническую эффективность, уменьшает количество рецидивов БВ и улучшает качество жизни женщин Дюфалак в начальной дозе по 15-45 мл сиропа, поддерживающая доза по 1525 мл сиропа внутрь в день

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Выделена комбинация «малых симптомов» на основании методик комплексного вероятностного анализа, позволяющая оптимизировать индивидуальную терапию БВ

2 Показана клиническая и микробиологическая эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища

3 Создан индивидуальный алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза с помощью методик доказательной медицины

4 Сформулированы практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по оптимизации коррекции дисбиотических процессов влагалища

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Балашова Е А , Борзых Е В , Минаев Н Н Оптимизация методов диагностики и индивидуальный подход к лечению бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины М , 2006 Т 5 №3 С 208-212

Статьи и материалы конференций

2 Борзых Е В , Минаев Н Н Коррекция дисбиоза влагалища беременных пребиотиком Дюфалаком // Мать и Дитя материалы VII рос форума М , 2005 С 33-34

3 Борзых Е В , Минаев Н Н Новый подход к лечению бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии тез. междунар конгресса М , 2006 С 38

4 Борзых Е В , Минаев Н Н Современный подход к коррекции дисбиотических процессов влагалища у женщин репродуктивного возраста // Врач - аспирант 2006 №1(10) С 42-47

5 Борзых Е В , Минаев Н Н Применение пребиотика для коррекции дисбиоза влагалища у беременных // Журнал теоретической и практической медицины 2006 Т 4 № 1 С 55-57

6 Борзых Е В , Минаев Н Н Современный подход к лечению хронического вульвовагинального кандидоза // Журнал теоретической и практической медицины 2006 Т4 №2 С 193-195

7 Борзых ЕВ, Минаев НН Коррекция дисбиотических процессов влагалища в пре- и постклимактерическом возрасте // Врач - аспирант 2006 № 1(10) С 47-52

Подписано в печать 20 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов

Уел печ л 1,4 Тираж 85 экз Заказ № ¿6У ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп , 14

ВВЕДЕНИЕ -5

1. ДИСБИОТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ВЛАГАЛИЩА В СОВРЕМЕНОМ АСПЕКТЕ

1.1. Нормальная микрофлора влагалища в разные -10-периоды жизни женщины.

1.2. Роль резидентной флоры в сохранении нормального -15микробиоценоза влагалища

1.3. Этиология и патогенез дисбиотических состояний влагалища -181.4. Диагностика и клиника дисбиотических состояний -23влагалища

1.5. Современные методы профилактики и лечения -25-бактериального вагиноза

1.6. Востановление микробиологических нарушений с помощью -29-пребиотиков

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных женщин -342.2. Специальные методы исследования -352.3. Препараты, используемые в лечении дисбиоза -37-влагалища обследованных женщин

2.4. Методики статистического анализа клинического материала -392.4.1. Оценка взаимной значимости признаков методом -40корреляционного анализа 2.4.2. Кластерный анализ методом k-ближайших соседей -422.4.3. Иерархический кластерный анализ -432.4.4. Факторный анализ. Метод главных компонент -462.4.5. Дискриминантный анализ -492.5 Основные выводы второй главы -50

3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Распределение пациенток на группы и подгруппы -51

3.2. Клинико-диагностическое обследование женщин -52

3.3. Клиническая характеристика и жалобы обследованных -52

3.4. Бактериоскопическое исследование вагинальных мазков -56

3.5. Клиническая характеристика и жалобы больных после -58лечения

3.6. Статистический анализ клинических данных -59

Актуальность темы. Среди воспалительных заболеваний женских половых органов проблема вагинальных инфекций до сих пор остается актуальной (L. Karsica, F. Blank, 1995; В.Н. Прилепская, 2002).

Анализ современного состояния акушерско-гинекологических проблем позволяет утверждать, что бактериальный вагиноз (БВ) - одна из наиболее важных форм патологии у женщин репродуктивного возраста. Это связано не только с высоким уровнем заболеваемости, который колеблется в пределах от 20-65 %, но и с тяжелыми последствиями для здоровья женщины и ее репродуктивной функции (В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 1995; UI.JI. Гилье, 1994; В.Н. Серов 1999).

БВ может привести в гинекологической практике к послеабортным эндометритам, сальпингоофоритам, воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки, увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень рН).

По мнению многих авторов, беременные с БВ составляют группу риска по возникновению инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (J.A. MeGregor, 1994; А.П. Никонов, 1995; Г.Э. Акопян, 1996; Е.Ф. Кира, 2000).

Своевременная диагностика и адекватная терапия дисбиозов влагалища повышает эффективность лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, развития хориамнионита, слабости родовой деятельности, субинволюции матки, эндометрита, расхождения швов послеоперационных ран (В. Ларсен, 1988; М.А. Башмакова, 1995). По мнению ряда исследователей, БВ относится к ВИЧ - маркерным инфекциям.

Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике БВ достаточно глубокие и постоянно пополняются. Тем не менее, многие патогенетические механизмы БВ остаются неясными.

Работы по изучению причинно-следственных связей между состоянием микрофлоры влагалища и кишечника единичны, хотя анатомическая близость этих органов, а также сходство ряда представителей населяющих их микрофлоры прямо указывают на перспективность дальнейшей разработки данного направления исследований.

Актуальной проблемой остается профилактика данного заболевания. Ее решение затруднено явным отставанием эпидемиологических исследований от клинических особенно в связи с экологической обстановкой в различных регионах России. На современном этапе установлены лишь отдельные факторы риска развития БВ, однако комплексный подход к выявлению наиболее важных факторов риска не сформулирован, не проведена количественная оценка силы их действия, не разработаны критерии прогноза течения гинекологических заболеваний на фоне БВ.

В итоге практикующие врачи не имеют четко сформулированной и обоснованной системы мероприятий по профилактике этого заболевания.

Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального препарата и биопрепарата (Е.Ф. Кира, 1996; В.Н. Прилепская, 2002).

Интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов является более предпочтительным способом лечения (А.Ю. Сергеев, 2000; B.JI. Тютюнник, 2001).

Однако лечение БВ не дает длительного эффекта из-за высокой частоты рецидивов, не изучен вопрос оптимизации лечебного действия биопрепаратов, назначаемых на втором этапе лечения БВ, нуждаются в усовершенствовании критерии оценки эффективности лечения БВ (В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005).

Исходя из вышеизложенного БВ является одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Дальнейшее изучение вопросов его этиологии, патогенеза, лечения и профилактики представляет интерес не только с научной, но и практической точки зрения.

Работа выполнена в соответствии с комплексной темой ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава «Использование высоких технологий в реабилитации репродуктивной функции женщин 2001-2005» (регистрационный № 01.200.201999) и с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является улучшение качества жизни женщин за счет оптимизации процесса диагностики и лечения бактериального вагиноза. Создать индивидуальный алгоритм его местного и общего лечения с помощью методик доказательной медицины.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: изучить особенности клинического течения и микробиологических нарушений влагалища при БВ; установить распространенность дисбактериоза кишечника при БВ и выявить его связь с дисбиотическими изменениями во влагалище; оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дис-биоза влагалища; выделить комбинацию «малых симптомов» при БВ, с помощью методик доказательной медицины, позволяющих оптимизировать процесс диагностики и лечения бактериального вагиноза при использовании пребиотика Дюфалака; создать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинико-лабораторных исследований, методы корреляционного, кластерного, факторного, дискриминантного анализов.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: принцип селектирования возрастных групп пациенток, формирующий эффективность лечения дисбиоза влагалища; системный пребиотик Дюфалак, обеспечивающий высокую и стойкую эффективность коррекции дисбиоза влагалища при его местном использовании; схемы местного и общего применения Дюфалака, позволяющие эффективно и интенсивно осуществлять коррекцию дисбиоза влагалища у разных возрастных групп; малые признаки» бактериального вагиноза, определяющие группы риска, перечень и содержание профилактических мероприятий для практикующих врачей с помощью методик доказательной медицины; индивидуальный алгоритм местного и системного лечения бактериального вагиноза, оптимизирующий качество лечения.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработанные схемы применения Дюфалака позволят широко применять данный препарат в акушерско-гинекологической практике для лечения различных форм дисбиоза влагалища. Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практикующим врачам выявлять группы риска, также определять перечень и содержание профилактических мероприятий.

Индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ снизит количество необоснованной антибактериальной терапии и расширит спектр неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища.

Работа внедрена в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании ИПМО кафедры акушерства и гинекологии Воронежской государственной академии им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации и научные результаты докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: на VII Российском форуме «МАТЬ и ДИТЯ» (Москва, 2005); Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006); на заседаниях обществ акушеров - гинекологов Липецкой, Тульской, Курской областей (2003-2006) и межклинических конференциях ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (2003-2006), расширенных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии ИПМО, кафедры акушерства и гинекологии № 2, ВКОЛДЦ (2005-2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1- в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, аспирантом сформирован современный подход к коррекции дисбио-тических процессов влагалища у женщин репродуктивного [3,4], пре- и постклимактерического возраста [5] и у беременных [2,6]; предложен новый подход к лечению хронического вульвовагинального кандидоза [7]; выделены с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ, выявлены группы риска, определены перечень и содержание профилактических мероприятий, а также создан индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ [1].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, основных результатов работы и списка литературы из 172 наименований, изложена на 135 страницах, содержит 48 таблиц и 13 рисунков.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Работа посвящена оптимизации коррекции дисбиотических процессов влагалища пребиотиком Дюфалак. В ходе её выполнения были получены следующие основные результаты:

1. Выделена комбинацию «малых» симптомов, на основании методик комплексного вероятностного анализа, позволяющих оптимизировать индивидуальную терапию БВ.

2. Показана клиническая и микробиологическая эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища.

3. Создан индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ, с помощью методик доказательной медицины.

4. Сформулированы практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по оптимизации коррекции дисбиотических процессов влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков: «слабый зуд или его отсутствие», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «обильные выделения из половых путей», «выраженный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора умеренная», «лейкоцитов меньше 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфалаком. Дюфалак назначают вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл), на ночь, в течение 7-14 дней.

2. Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков: «аборт в анамнезе»; рецидивы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза; наличие хронических форм заболеваний таких, как вульвовагинит, эндометрит, аднексит; системное антибактериальное лечение; «умеренный запах выделений»; в мазках окрашенных по Граму: «количество флоры обильное», «количество лейкоцитов более 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ. Антисептик назначают вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак - вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.

3. Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков: «Нет осложнений беременности в анамнезе» и «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «обильная флора», «лейкоциты менее 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфалаком. Дюфалак назначают вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.

4. Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков: «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по

Граму: «флора обильная», «лейкоциты свыше 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ. Антисептик вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.

5. При назначении лечения БВ следует учитывать наличие дисбиотических процессов в кишечнике. Комплексное лечение дисбиотических процессов влагалища и кишечника показывает высокую клиническую эффективность, уменьшает количество рецидивов БВ и улучшает качество жизни женщин. Дюфалак в начальной дозе по 15-45 мл сиропа, поддерживающая доза по 15-25 мл сиропа внутрь в день.

1. Авдеев Ю. В. Клинико- микробиологические особенности эндометрита после кесарева сечения // Акуш. и гин. 1987. - № 8. - С. 52-55.

2. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): автореф. дис. . канд.мед.наук/ Т.Э. Акопян. -М.,1996. 17с.

3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность/Т.Э. Акопян //Акушерство и гинекология.- 1996.-№ 7.- С.3-5.

4. Аковбян В.А. Бактериальный вагиноз новая болезнь?/ В.А. Аковбян, JI.A. Бакалова // Вестник РМАН.- 1996.- С.26-28.

5. Андреев С.В. Некоторые особенности местного иммунитета влагалища у женщин с острым и хроническим кольпитом /С.В. Андреев, А.В. Волян-ский //Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней. Харьков, 1993. - С.ЗЗ.

6. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология.-1995.-С. 13-15.

7. Анкирская А.С., Микробиологическая характеристика инфекций влагалища, вызванной грибами рода Candida / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева //Рус. мед. журнал. -1998.- №2. С.-12-14.

8. Анкирская А.С. Влияние эубиотиков на состав микробиоценоза влагалища у беременных, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью / А.С. Анкирская, А.А. Земляная, Е.М. Демидова // Медицинские аспекты микробной экологии. М., 1991. - С. 204-209.

9. Антонова JI.B. Показатели общего иммунитета у больных с кандидоз-ным кольпитом/ Л.В.Антонова, Н.К. Матвеева, Т.П. Бесаева // Дисбактериозы и эубиотики: материалы конф. М., 1996.-С.З.

10. Архипов А. С. Бактерии-антагонисты, продуценты перекиси водорода, обитающие в кишечнике животных : автореф. дис. .канд. биол.наук. Днепропетровск, 1967. -17 с.

11. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагно120стика и лечение / А.С. Анкирская и др. // Рус. мед. журнал. 1998.- Т. 6, № 5, -С. 276-282.

12. Бактериальный вагиноз: основные проявления, диагностика, лечение/ А.А.Кубанова и др. // Информационные листы. 1996.-№ 2. - С. 76-77.

13. Баев О.Р. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / О.Р. Баев, А.Н. Стрижаков

14. Байрамова Г.Р. Обоснование целесообразности применения эубиотиков после этиотропного лечения бактериального вагиноза / Г.Р. Байрамова // Дисбактериозы и эубиотики : тез. докл. науч.-практ. Конф. -М., 1996. -С. 42.

15. Башмакова Н.В. Использование эубиотиков в системе коррекции микробиоценоза урогенитального тракта супружеской пары / Н.В. Башмакова, Л.П. Заварзина, В.Д. Головко // Дисбактериозы и эубиотики : тез. докл. М., 1996.-С.-7.

16. Берлев И.В. и соавт. Особенности микробиоценоза влагалища у беременных с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов/ И.В. Берлев и др. //Вестник Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. -1998.- № 2. -С.21-22.

17. Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов/ В.И. Бодяжина . -М.: Медицина, 1978. 319 с.

18. Бондаренко В.М. Ранние этапы развития инфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М. Бондаренко, В.Г.Петровская // Вестник Российской Академии медицинских наук. М.: Медицина, 1997.-№3.-С 7-10.

19. Бондаренко В.М./ В.М.Бондаренко, Е.М. Горская // Мед. аспекты микробной экологии. 1992.

20. Брагина Л.Е. Дисбиозы женской половой сферы при неспецифических вагинитах / Л.Е. Брагина, Л.И.Васильева // Дисбактериозы и эубиотики: тез. докл. М., 1996.-С.8.

21. Вагиноз у беременных: клиника, диагностика, лечение: автореф.дис. . канд.мед.наук. Волгоград, 1998. -С-19.

22. Ведение женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом/ Е.М. Демидова и др. // Акушерство и гинекология. 1996. - №4. -С. 45-47.

23. ВихляеваЕ.М. Влагалище / Е.М.Вихляева, J1.A. Новикова //ММЭ. -М.: Медицина, 1991. С.339-341.

24. Влияние бифидумбактерина-форте на антиэндотоксиновый иммунитет при хронических воспалительных заболеваниях половых органов у женщин/ В.Н. Серов и др. II Вестник Рос. Ассоц. акушеров-гинекологов.-1996. №3.- С. 75-77.

25. Воробьев А.А. Дисбактериозы актуальная проблема медицины /

26. A.А. Воробьев, H.JI. Абрамов, В.М. Бондаренко // Вестник Российской Академии медицинских наук. М.: Медицина, 1997. - №3.- С. 4-7.

27. Воробьев А.А. Липосахариды грамотрицательных вирулентных бактерий и их роль в инфекции и иммунитете / А.А. Воробьев, Е.В.Борисова,

28. B.А.Борисов // Вестник Российской Академии медицинских наук. М.: Медицина, 1997.-№3.-С. 10-13.

29. Голбрайт М. Репродуктивное здорровье. Редкие инфекции / М. Гол-брайт, Д.Г. Гремиллион / под ред. Гейта Л.Г. и др.: пер с англ. М.: Медицина, 1988.-С. 307-332.

30. Гомберг М.А. Применение нового антибиотика орнидазола при некоторых инфекциях половых органов/ М.А. Гомберг, А.М.Соловьев // Терапевтический архив.- 1997. №11. -С.38-39.

31. Горская Е.М. Адгезия микробов к эпителиальным клеткам кишечникам/ Е.М.Горская. // Антибиотики и микроэкология человека.- М., 1987. -С.79-82.

32. Гмурман В.Е. Теория вероятностей и математическая статистика/ В.Е. Гмурман. М.: Высш. шк., 1997. - 479 с.

33. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и пе122диатрии/Е.В. Гублер-Л.: Медицина, 1990. 176 с.

34. Гуртовой Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии/ Б.Л. Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д. Воропаева. М., 1996.

35. Гуртовой Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии/ Б.Л. Гуртовой, В.И.Кулаков, С.Д. Воропаева. М., 2002.

36. Двойственная роль нормальной микрофлоры / А.А. Воробьев и др. // Дисбактериозы и эубиотики : всеросс. науч.-практ. конфер. М., 1996. - С.21.

37. Джозов М.Ф. Бактериальный вагиноз. Обзор методов лечения и возможных клинических показаний для терапии/ М.Ф. Джозоф, Дж.П. Шмид // ЗППП. 1996.-№5. - С. 10-17.

38. Дозорцева Г.Л. Биологические и биохимические защитные факторы влагалища/ Г.Л. Дозорцева . Минск: Тосиздат БССР, 1948.- С.287.

39. Егорова Е.В. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов/ Е.В. Егорова, О.Б. Минскер. М.: Медицина, 1988. -С. 48-59.

40. Емельянов С.В. Лекарственные средства в технологии применения лактулозы в хирургической практике/ С.В. Емельянов, Т.В. Котлукова // Фар-матека 2003. - №15.- С. 15-17

41. Жамбю М. Иерархический кластер-анализ и соответствия/ М. Жам-бю. М.: Финансы и статистика, 1988. - 342 с.

42. Земляная А.А. Профилактика преждевременного прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием и высоким риском развития воспалительных осложнений: автореф.дис. . канд.мед.наук/ А.А. Земля-ная.-1993. С.25.

43. Иммунограмма в клинической практике/ А.В. Аполлонин и др..- М.: Наука.- 1990.

44. Использование эубиотиков в системе коррекции микробиоценоа уро-генитального тракта / Н.В. Башмакова и др. // Акушерство и гинекология. — 1995. № 1.-С. 15-18.

45. Иммуномодулирующее действие препаратов-эубиотиков/ Т.К. Лопа123тина и др. // Вестник Российской Академии медицинских наук.- М/: Медицина.-1997.- №3.-С. 30-34.

46. Иммуномодулирующее действие эубиотиков при разных видах патологических состояний, сопровождающихся дисбактериозом/ Т.К.Лопатина и др. // Дисбактериозы и эубиотики : тез. докл. М., 1996. - С.21.

47. Каширская Н.Ю. Значения пробиотиков и эубиотиков в регуляции кишечной микрофлоры/ Н.Ю.Каширская // РМЖ. -2000.- № 13-14. С. 8-12.

48. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. . д-ра мед.наук/ Е.Ф.Кира. СПб, 1995. - С.25-44.

49. Кира Е.Ф. Применение эубиотиков для лечения бактериального вагиноза / Е.Ф. Кира // Антибиотики и химитерапия . 1994.- №39.- С. 31-35.

50. Кира Е.Ф. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища/ Е.Ф.Кира, И.В. Берлев, О.Л. Молочанов // Журнал акушерства и женских болезней. — 1999.- № 2.- С.8-11.

51. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз/ Е.Ф.Кира. -СПб.: ООО Нева-Люкс, 2001.-363с.

52. Кира Е.Ф. Терминология и классификация Бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов/ Е.Ф.Кира, Ю.В.Цвелев // Вестн. Росс. Ассоц. Акушеров гинекологов. 1998.-№2. - С. 11-18.

53. Кисина В.И. Урогенитальные инфекции у женщин (клиника, диагностика лечения)/ В.И.Кисина, З.И.Забирова.- М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2005.- С. 10-45.

54. Коршунов В.М. Микробиология влагалища. Коррекция микрофлоры вагинальных дисбактериозов // Медицинские аспекты микробной экологии. -1999.

55. Коршунов В.М. Коррекция дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры с помощью препаратов из высокоадгезивных лактобактерий/ В.М.Коршунов, Л.И.Кафарская, Н.И.Володин //Журнал микробиол. -1990.-№ 7. -С. 17-19.

56. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа/ С.И.Кузнецов. Воронеж: ВГУ, 1997. - 208 с.

57. Ларсен Б. Репродуктивное здоровье. Т. 1: общие инфекции: пер с англ. / Б. / под ред. Гейта Л.Г. и др. М. 1988., - С. 17-44.

58. Лебедев В.А Клиническая эффективность применения препарата Дюфалак для подготовки пациенток к гинекологическим операциям / В.А.Лебедев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинитологии. 2003-Т.2, №5.-С. 15-17.

59. Ленцнер А.А. Защитная функция лактофлоры влагалища и возможности ее усиления/ А.А. Ленцнер, Х.П. Ленцнер // Дисбактериозы и эубиотики: тез. докл. М., 1996. -С.22.

60. Лорьер Ж.Л. Системы искусственного интеллекта/ Ж.Л. Лорьер. -М.: Мир, 1991.-568 с

61. Летучих А.А. Кольпиты: Патогенез, классификация, диагностика: Сообщ.1/ А.А. Леучих //Акушерство и гинекология. 1985. - №2. - С.61-66.

62. Летучих А.А. Лечение и профилактика кольпита / А.А. Летучих // Акушерство гинекология. -1995. -№7. -С. 65-68.

63. Литяева Л.А. Влияние комплекса иммунных и бактерийных препаратов на состояние микробной экологии беременных групп риска/ Л.А.Литяева //Акушерство и гинекология. 1993.- № 5.- С. 19-22.

64. Липова Е.В. Бактериальный вагиноз / Е.В. Липова // -Т. 4, № 6.-С.344-351.

65. Математические методы в медицине/ Р. Беллман и др. М.: Мир. 1987.-200 с.

66. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге/ А.Н. Маянский, Д.Н.Маянский . Новосибирск: Наука, 1989. -343с.

67. Микроценоз влагалища и шейки матки при кондидозном кольпите/ Л.В. Антонова и др. // Дисбактериозы и эубиотики: материалы конф. -М., 1996. С. 3.

68. Мираабалаева А.К. Применение эубиотиков в терапии кандидоза ге125ниталий у женщин/ А.К. Мираабалаева, Б.В. Антонов // Дисбактериозы и эу-биотики: тез. докл. М., 1996. - С.25.

69. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: дис. канд.биол.наук /

70. B.В.Муравьева.-М, 1997.-234с.

71. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе / В.В. Муравьева,

72. A.С. Анкирская //Акушерство и гинекология. 1996. - № 6. - С.27-30.

73. Муравьева В.В. Микробиологическая характеристика бактериального вагиноза/ В.В. Муравьева //Дисбактериозы и эубиотики: тез. докл. М., 1996.1. C.16.

74. Научные основы борьбы с инфекционными заболеваниями / А.А. Воробьев и др. // Вестник Рос. АМН. 1995.- №8 - С 37-40.

75. Никитенко В.И. Споробактерин новый препарат для лечения дисбактериозов и гнойно-воспалительных процессов/ В.И.Никитенко, Н.Н. Горбунова, А.В.Жигайлов //Дисбактериозы и эубиотики: тез. докл. - М., 1996. - С.26.

76. Новые подходы к лечению дисбактериозов/ А.В.Бондаренко и др. // Дисбактериозы и эубиотики: тез.докл. -М., 1996.-С.8.

77. Осипова И.Г. Некоторые аспекты механизма защитного действия колибактерина и споровых эубиотиков и новые методы их контроля: автореф .дис. канд. биол. Наук/ И.Г. Осипова. М., 1997.- 25 с.

78. Петровская В.Г. Микрофлора человека в норме и патологии/

79. B.Г.Петровская, О.П. Марко. М.: Медицина, 1976.-231с.

80. Подвальный Е.С. Модели индивидуального прогнозирования и классификации состояний в системах компьютерного мониторинга/ Е.С.Подвальный. -Воронеж.: Изд-во ВГТУ, 1998. 127 с.

81. Поспелова В.В. Биологические микробные препараты, их лекарственные формы и сферы применения / В.В. Поспелова //Новые лекарственные препараты: экспресс-информация. -1990. Вып. 5. -С. 1-8.

82. Поспелова В.В. Новые сферы применения микробных биопрепаратов126для коррекции бактериоценоза организма человека/ В.В. Поспелова, Н.Г.Рахимова, М.П. Халенева // Иммунобиологические препараты. М. 1989. -С. 142-152.

83. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о бактериальном вагинозе/ В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Вестн. Рос. ассоц. Акушеров-гинекологов.-1996.-№ 3. -С. 40-42.

84. Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбакте-риозов кишечника: метод, рекомендации / Грачева Н.М. и др. М.: Б.И., 1986. - С.23.

85. Применение биоспорина в лечении экспериментальной гнойной раны / Э.В. Горшевикова и др. // Клиническая хирургия. 1992. - №6. - С. 3032.

86. Принцип микробиологической адекватности и его реализация при оценке вагинальных эубиотиков/ А.М.Королюк и др. //Дисбактериозы и эубиотики: тез. докл. М., 1996. - С. 18.

87. Радзинский В.Е. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом/ В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц // Consilium medi-cum. Гинекология.-2006.-№1.- Т.8. -С.29.

88. Рецидивирующий бактериальный вагиноз у беременных: связь с заболеваниями, передаваемыми половым путем / Т.Г. Гареева и др. // Вестн. Росс. Ассоц. акуш.- гинекол. 1999.-№3 - С. 27-30.

89. Серов В.Н. Методы гравитационной хирургии крови и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии/ В.Н. Серов / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. 1996.

90. Смирнов В.В. Дискуссионные вопросы создания и применения бактериальных препаратов для коррекции микрофлоры теплокровных/ В.В. Чмир-нова, С.Р. Резник, И.Б. Сорокулова //Микробиол. журн. -1992. № 6. -С.82-94.

91. Совершенствование микробиологической диагностики дисбактерио-зов/ К.К. Раевский и др. // Вестник Российской Академии медицинских наук.127

92. М.: Медицина, 1997. -№ 3.- С. 13-18.

93. Соловьева И.В. Характеристика микрофлоры влагалища женщин в норме и патологии: автореф. дис. . канд.мед.наук/И.В.Соловьева.- М. 1987. -17с.

94. Сорокулова И.Б. Перспективы применения бактерий рода Бациллус для конструирования новых препаратов/ И.Б. Сорокулова // Антибиотики и химиотерапия.- 1996.- № 10. С. 13-15.

95. Спивак Н.Я. Действие препаратов интерферонов на патогенные микроорганизмы / Н.Я.Спивак, В.В.Смирнов, В.П. Кузнецов // Микробиол. журнал. -1983. -№2. -С.63-66.

96. Стародубцева Н.В. Диагностика бактериального вагиноза и микробиологические рекомендации по его рациональному лечению/ Н.В. Стародубцева // Сб. науч. тр. Уральского НИИ дерматологии и венерологии. Екатеринбург, 1995. -С. 22-28.

97. Стрижаков А.Н. Роль иммунных нарушений в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки / А.Н. Стрижаков, Н.М. Под-золкова, А.В.Ившина //Акушерство и гинекология. -1994,- № 6. -С.52-56.

98. Тактика ведения гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков/ А.Н. Стрижаков и др. // Акушерство и гинекология. 1990. - №8. -С.68-72.

99. Упрощенная система подсчета микроорганизмов при изучении ау128тофлоры человека/ И.А. Бочков и др. // Лабораторное дело 1989. - №6.- С.43-47.

100. Хотенашвили Л.Д. Роль гарднереллы в воспалительной патологии урогенитального тракта женщины: (Клинико лаб. и электронно-микроскоп.исслед.): автореф.дис. . канд.мед.наук/ Л.Д. Хотенашвили.1988.-C.il.

101. Цвелев Ю.В. Неспецифический вагиноз: Дисбактериоз или воспаление влагалища? Диагностика и лечение/ Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кира, В.И. Кочеровец // Вопросы антибактериальной терапии инфекционных осложнений в неинфекционной клинике-М., 1987.-С. 189-190.

102. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике/ Ю.В.Цвелев, Е.Ф.Кира, В.И.Кочеровец . -СПб.: Питер, 1995.-313с.

103. Цевлев Ю.В./ Е.Ф. Кира, В.И. Кочеровец // Вопросы охраны материнства.- 1988.- № 8. -С. 44-48.

104. Чудновская Н.В. Антивирусная активность пробиотиков из бацилл / Н.В.Чудновская // Вестник национальной академии наук.- М.: Медицина, 2004.-30с.

105. Эндотоксинсвязывающие системы крови / А.В. Аполлонин и др. .// Микробиология, эпидемиология и иммунология. 1990.- №11. -С. 100-106.

106. Этиология и антибактериальная терапия послеродового эндометрита в современных условиях / Б.Л. Гуртовой и др.// Акушерство и гинекология. 1988-№ 4. -С. 37-40.

107. Эндотоксин кишечной микрофлоры / Н.К. Пермяков и др.// Архив патологии. 1989.-Т. 51, № 5, 9. -С.3-9.

108. Apzzio J. J. // Ad-desc. Pediat. Gynec. 1992. - Vol. 5, № 4. - P. 248250.

109. Balsdon M.J. Treatment of the Gardnerella vaginalis syndrome with a single 2 gram oral dosage of metronidazole/ V.J. Balsdon // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 198. -Vol.40. -P. 101-102.

110. Bartlet J. G. Bacterial flora of the vagina: quantitative study/ J.G. Bart-let // Rev. Infect. Dis. 1984. -Vol. 6. -S 67-S 72.

111. Bartlett J. G.Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract/ J.G. Bartlett // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1987. Vol. 130,- P. 658-661.

112. Bengmark S. Colonic food: pre- and probiotics/ S. Bengmark // Am J Gastroenterol.- 2000. -Vol. 95 , N 1, Suppl. -P. 5-7.

113. Bergeys Manual of Systematic Bacteriology. Vol. 1. /Ed. N. R, Krieg. -Holte-Baltimore : Williams Wilkins, 1986. P. 965-1600.

114. Bistoletti P. Comparison of oral and vaginal metronidazole therapy for nonspecific bacterial vaginosis/ P. Bistoletti // Gynecol. Obstet. Invest. 1986. -№21.- P. 144-9.

115. Brown W. J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report / W.J. Brown // Ann. Intern. Med. -1982. -Vol. 96, N 6. P. - 931-934.

116. Blackwell A. Metronidazole in the treatment ofnonspecific vaginitis: clinical and microbiological findings in ten patients given 2 grams of metronidazole/ A. Blackwell // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1983.- №40.-P103-106.

117. Eschenbach D.A. Treatment of vaginitis/ D.A. Eschenbach // Vaginitis and vaginosis. -New York: Wiley-Uss. 1991.- P. 195-214.

118. Eshenbach D.A. Bacterial vaginosis: Report of the Third International Symposium on Vaginitis/ D.A. Eshenbach // Vaginosis. Lisbon, 1994. -P. 43-52.

119. Ewe K. Effect of lactose, lactulose and bysaco-dyl on gastrointestinal transit studied by metal detector/ K. Ewe // Aliment Pharmacol. Ther.- 1995. -Vol. 9 , N l.-P. 69-73.

120. Faro S. //Obstet. Gynec. Clin. N. Amer. 1988. - Vol 15, N 4. - P. 685695.

121. Fuller R. Probiotics in human medicine / R.Fuller // Gut.- 1991.- Vol. 32, N 4. -P. 439-442.

122. Fuller R. Probiotics and prebiotics: microtlora management for improved gut health/ R. Fuller // Clin Microbiol Infect.- 1998.- N 4.-P. 477-480

123. Galask R. P. Vaginal flora and it is role in disease entities/ R.P. Galask // Clin. Obstet. Ginecol.- 1976.- 19,N l.-P. 61-81.

124. Genovese S. Lactulose improves blood glucose response to an oral glucose test in non insulin dependent diabetic patients / S. Genovese // DNM.- 1993.-Vol. 5 , N 4.- P 295-297.

125. Gibson G.R. Dietary modulation of the human colonic micro-biota: introducing the concept of prebiotics/ G.R. Gibson // J. Nutr. 1995. -Vol. 125. -P. 1401-1412.

126. Gibson G.R. Selective stimulation of bitidobacteria in the human colon by oligofructose and inulin/ G.R. Gibson // Gastroenterology.- 1995.- Vol. 108.- P. 97582.

127. Gibson G.R. Dietary modulation of the human gut microflora using the prebiotics oligofwtose and inulin // J. Nutr. 1999. -Vol. 129 , N 7, Suppl. - 14381441.

128. Greaves W.L. Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis / W.J. Greaves // Obstet .Gynecol.- 1988.-Vol. 72.- P. 799-802.

129. Goldacre M. J.Vaginal microbial flora in normal young women/ M.J. Goldacre //Brit. Med. J. 1979.- Vol. l.-P. 1450-1453.

130. Gyorgy P.A. Hitherto unrecognized biochemical differences between human milk and cow's milk / P.A. Gyorgy // Pediatrics.- 1953.-Vol. 11.- P. 98-108.

131. Hagstrom B. Comparison of two different regimens of metronidazole in the treatment of nonspecific vaginitis/ B. Hagstrom // Scand. J. Infect. Dis. Suppl.-1983.-Vol. 40.-P. 95-96.

132. Hammill H.A. //Obstet. Gynec. Clin. N. Amer. 1989. - Vol. 16, N 2. -P. 329-336.

133. Hillier S. Bacterial vaginosis/ S. Hillier // Sexually transmitted diseases.-New York: McGraw-Hill, 1990.-P. 547-599.

134. Hillier S.L. The normal vaginal flora, H202-producing lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women / S.L. Hillier // Clin. Infect. Dis. -1993. -Vol. 16, Suppl.-P. 273-281.

135. Hill G.B. Microbiology of bacterial vaginosis/ G.B. Hill //Am. J. Obstet. Gynecol.-1993.-Vol. 169.-P. 450-454.

136. Hoist E. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with a lactate gel/ E. Hoist // Scand. J. Infect. Dis. 1990. -Vol. 22. -P. 625-626.

137. Hovik P Nonspecific vaginitis in an outpatient clinic: comparison of three dosage regimens of metronidazole/ P. Hovik // Scand. J. Infect. Dis. Suppil-1983:.-Vol. 40.-P. 107-110.

138. Ison C.A. Local treatment for bacterial vaginosis/ C.A. Ison // Br. Med. J.- 1987.- P. 295- 886.

139. Jones B.M. In-vitro and in-vivo activity of metronidazole against Gard-nerella vaginalis, Bacteroides spp.and Mobililuncus spp. in bacterial vaginosis / B.M. Jones // J. Antimicrob. Chemother.- 1985.-Vol. 16.-P.189-197.

140. Kleesen B. Effects of inulin and lactose on fecal microflora, microbial activity, and bowel habit in elderly constipated persons/ B. Kleesen // Am. J. Clin. Nutr.- 1997.- Vol. 65.-P. 1397-402.

141. Larsson P. G. Treatment of bacterial vaginosis editorial. / P.G. Larsson //Int. J. STD AIDS.- 1992.-Vol. 3.- P.239-247

142. Larsen B. Vaginal flora in health and disease / B. Larsen // Clin. Obstet. Ginecol. 1993.- Vol. 36, N 1.- P. 107-21.

143. Lions T.P. The probiotic concept coming of age / T.P. Lions // World biotechnol. Rpts. -San Francisco, 1986.- Nov. P. 69-86.

144. Livengood С. / C. Livengood // Акушерство и гинекология.-1994,- № 2.- С. 52-56.

145. Lossick J.G. Treatment of sexually transmitted vaginosis/vaginitis / J.G.1.ssick 11 Rev. Infect. Dis.- I990.-Vol. 12, Suppl. 6.- P. 65-81.

146. McCutchan J.A. Evaluation of new antiinfective drugs for the treatment of vaginal infections / J.A. Mc Cutchan // Clin. Infect. Dis.- 1992.-Vol. 15, suppl. 1.-P. 115-122.

147. McGregor J.A. Adjimctive clindamycin therapy for preterm labor: result of a double-blind, placebo-controlled tricoaem / J.A. Mc Gregor // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1991.-Vol. 165.-P. 867-875.

148. Mead P.B. //Am. J.Obstet.Gynec. -1993.- Vol.169. P. 446-449.

149. Mehta A. Microbial flora of the vagina/ A. Mehta // Microecology Therapy.-1995.- Vol. 23.-P. 1-7.

150. Moberg P. Cervical bacterial flora in infertile and pregnant women // / P. Moberg Med. Microbiol. Immunol.- 1978.-Vol. 165.-P. 139-142.

151. Oleen-Burkey M. A., Hillier S.L. Pregnancy complycations associated with bacterial vaginosis and their estimated costs / M.A. Oleen-Burkey // Infect. Dis. Obsted. Gynecol.- 1995.- Vol. 3. P. 149 - 157.

152. Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the vaginal microbial flora accordong to the menstrual cycle/ A. Ohashi // J. Ap. Ass. Infect. Dis.- 1980. -Vol. 54, N 7. -P. 321-330.

153. Overmann B.A. The vaginal as an ecologyc sistem. Current understandin and clinical applications/ B.A. Ovarmann // J. Nurse Midwifery.- 1993.-Vol. 38, N 3.-P. 146-151.

154. Petersen E.E. Diagnosis and therapy of nonspecific vaginitis: correlation between KOH-Test, clue cells and microbiology / E.E. Petersen // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1983. - Vol. 40.- P. 97-99.

155. Priestley C.J. What is Normal Vaginal Flora?/ C.J. Priestley // Genitoru-rin Med. 1997. -Vol. 26, № 1. - P. 186-202.

156. Rein M.F. Nonspecific vaginitis, vulvovaginal candidiasis andtrihomo-niasis/ M.F. Rein

157. Remington J.S. Current clinical topics in infectious diseases / J.S. Re-mongton. -New York., 1983.-Vol. 4.-P. 281-315.133

158. Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods?/ M.B. Roberfroid // Am. J. Clin. Nutr.- 2000.- Vol. 71, N 6, Suppl.- P. 1682-1687.

159. Ross J.M. Genital flora during pregnancy and colonization of the newborn / J.M. Ross // J. Roy. Souc. Med. I980.-Vol. 73, N 2.- P.105-110.

160. Rowland I.R. The effects of transgalactosylated oligosaccharides on gut flora metabolism in rats associated with a human faecal microflora / I.R. Rowland // J. Appl. Bacteriol.- 1993.- Vol. 74.-P. 667-674.

161. Sheiness D. High levels of Gardnerella vaginalis detected with an oligonucleotide probe combined with elevated pH as a diagnostic indicator of bacterial vaginosis/D. Sheiness //J. Clin. Microbiol.- 1992.-Vol. 30.- P. 642-650.

162. Schmidt H. Treatment of bacterial vaginosis with metronidazole or pivampicillin / H. Schmidt // Scand. J. Prim. Health Care. 1991.- Vol. 9.- P. 197202.

163. Schmitt C. Bacterial vaginosis: treatment with clindamycin cream versus oral metronidalole/ C. Schmitt // Obstet. Gynecol.- 1992.-Vol. 79.-P. 1020-1023.

164. Sobel J.D. Vaginitis / J.D. Sobel // New Engl. G. Med. 1997. -Vol. 337,N26.-P 1896-1903.

165. Soper D.E. Bacterial vaginosis and postoperative infections/ D.E. Soper // Am J Obstet Gynecol. 1993. -Vol. 169 , N 2, pt. 2. - P. 467-469.

166. Soroculova LV. Translocation of exogenons microflora throngh mucuns membranes of wham-bloaded / L.V. Soroculova // IUMS Congress: Bacteriology, Mycology. Osaca, 1990. - P. 150-151.

167. Swedberg J. Comparison of singledose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis/ J. Swedberg // JAMA.- 1985.-Vol. 254.-P. 1046-1049.

168. Tanaka R. Effect of administration TOS and B. breve 4006 on the human fecal flora/ R. Tanaka // Bitidobacteria microflora.- 1983.- N 2.- P.17-24.

169. The Immune Status of Patients with Acute Inflammutory Diseases of Adnexa Uteri Associated with Different Combinations of Microorganisms / JI.B. АнтоноваЛ.В. и др. // Микробиология, эпидемиология и иммунология. -1996.-№1.- Р. 49-53.

170. Ulevitch R.I. // Prog. Clin. Biol.Res.- 1988.-Vol. 272.

171. Van Belkum A. Development of a species-specific polymerase chain reaction assay for Gardnerella vaginalis / A. Van Belkum // Mol. Cell Probes.- 1995.-Vol. 9, N 3.- P. 167-174.

172. Van Loo. Functional food properties of non-digestible oligosaccharides: a consensus report from the HVDO project (DGXII AIRII-CT94-1095)/ Loo Van // Br.JNutr.- 1999.-Vol. 81,N2.-P. 121-132.

173. Vejtorpn M. Bacterial vaginosis: a double-blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner/ M. Vejtorpn // Br. J. Obstet. Gynecol.-1988.-Vol. 95.- P. 920-926.

174. Villegas H. Ultrastructural Characteristics of Gardnerella Vaginalis Infection in the Heterosexual Couple/ H. Villegas // Arch. Androl. 1997.- Vol. 39, № 2 - P. 147-153.

175. Watts D. H., Early postpartum endometrities: the role of bacteria, genital mycoplasmas and Chlamidia trachomatis // Obstet. Gynec 1989. -Vol. 73, N 1.1. P.52-60.

176. Watts D.H. // Obstet. Gynec. -1990.- Vol. 75, N 1. P. 52-58.