автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Магнитно-резонансная томография в принятии управленческих решений при диагностике генитального эндометриоза

На правах рукописи УДК

РГБ ОД

- 6 МАР 2дГ

РЯБЧИКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ПРИНЯТИИ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

05.13.09. - управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула-2000

Работа выполнена в Тульской областной больнице и на медицинском факультете Тульского государственного университета.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор A.A. Хадарцев.

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент В.Г. Волков

Официальные оппонешъкдоктор медицинских наук А.З. Гусейнов,

доктор медицинских наук Т. А. Федорова

Ведущая организация: НИИ нормальной физиологии РАМН им. П.К. Анохина

Защита состоится « Ш »аифмм 2ооо г. в я* часов на заседании диссертационного совета Д 063.47.05. при Тульском государственном университете по адресу: Тула, ул. Болдина, 126, медицинский факультет.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Тульского государственного университета.

Автореферат разослан iü3¿jO friß ¿////¿¡ООО г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук " '// Ю.Л. Веневцева

и

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Определение места диагностических методов в управлении деятельностью функциональных систем (ФС) организма является нерешенной задачей, хотя имеются работы в области ангиологии, неврологии, пульмонологии, хирургии, внесшие существенный вклад в теорию управления ФС (Рождественский М.Е., 1966, Соколов М.Э., 1966, Мельников А.Х., 1997, Зарубина Т.В., 1998). Внедрение в клинику технически сложных методов получения и обработки информации таких, как магнитно-резонансная томография (МРТ), рентген-компьютерная томография (РКТ), ультразвуковые исследования (УЗИ) ставят задачу определения их значимости в принятии решения врачом, особенно при затруднении в постановке диагноза. Одним из таких трудно диагностируемых заболеваний является гени-тальный эндометриоз (ГЭ), особенно в ранней стадии.

До настоящего времени ГЭ остается одним из самых распространенных заболеваний женской половой сферы. По частоте данная патология занимает третье место в структуре гинекологических заболеваний после воспалительных процессов и миом матки. Эндометриозом в настоящее время страдает от 7 до 50% менструирующих женщин (Баскаков В.П., 1966).

Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении ГЭ, эта проблема далека от разрешения. В первую очередь это относится к тяжелым формам заболевания, когда, наряду с гениталиями, в процесс вовлекаются и смежные органы (мочевой пузырь, кишечник и пр.) а также к так называемым «малым формам» эндометриоза (Стрижаков А.Н., Адамян Л.В., 1980).

Важность изучения ГЭ обусловлена его длительным хроническим течением, часто приводящем к потере трудоспособности, к нарушению у них генеративной и других функций, а в тяжелых случаях к инвалидиза-ции женщин. Важно отметить, что в 50% случаев ГЭ является причиной бесплодия у женщин. О серьезности проблемы свидетельствуют участившиеся случаи развития рака из эндометриоидных поражений. Из-за полиморфности и неспецифичности клинической картины, а также тор-пидного течения, диагностика ГЭ до сих пор представляет определенные трудности. Традиционные рентгенологические методы мало эффективны в выявлении и в уточнении распространения эндометриоидного процесса, даже при тяжелых запущенных формах, что приводит к органоуно-сящим хирургическим вмешательствам (Колосов А.Е., 1985).

Применение таких информативных методов диагностики, как УЗИ и КТ в гинекологичекой практике позволило решить ряд проблем, связанных с эндометриозом. Установлена преимущественная значимость УЗИ

при эндометриозе тела матки; УЗИ и КТ при эндометриоидных кистах яичников и в большей степени КТ при позадишеечном эндометриозе (Стрижаков А.Н., Кармазановский Г.Г., Подзолков Н.М., 1989).

Но даже эти методы малоэффективны в диагностике ранних проявлений эндометриоза и в случае оценки степени распространения эн-дометриоидного процесса на смежные органы (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1990).

В связи с этим применение в гинекологической практике МРТ стало важным шагом, позволяющим решить практически все диагностические проблемы. Однако этот способ, несмотря на огромные потенциальные возможности, изучен и используется в диагностике гинекологических заболеваний в настоящее время весьма ограниченно.

Не уточнена МРТ-семиотика ГЭ. Не разработаны и не систематизированы дифференциально-диагностические критерии при распознавании различных форм этого поражения. Нет данных о роли и месте МРТ' в комплексной диагностике ГЭ.

Цель и задачи исследования: Основная цель работы - создание алгоритма диагностики ГЭ с рациональным использованием УЗИ, КТ, МРТ и соответствующей коррекции управляющих решений.

Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

- изучить современные диагностические возможности лучевых методов диагностики (рентгеновских, УЗИ, КТ), а также МРТ в распознавании признаков ГЭ, а также степени поражения гениталий и смежных органов данным патологическим процессом;

- выявить диагностическую ценность МРТ в сравнении с другими методами исследования;

-- определить показания к применению МРТ в комплексном обследовании больных с ГЭ;

- уточнить МРТ-семиотику различных форм эндометриоза;

- разработать алгоритм диагностики ГЭ с применением УЗИ, КТ и МРТ.

Научная новизна. В работе существенно уточнена и систематизирована МРТ-семиотика различных форм ГЭ с учетом клинического течения патологического процесса. Разработана оптимальная методика МРТ-исследования больных с подозрением на ГЭ.

Впервые проведена сравнительная характеристика эффективности и информативности УЗИ, КТ и МРТ в диагностике эндометриоза. Определены роль и место МРТ в комплексной диагностике этого заболевания. Разработана диагностическая тактика и соответствующий алгоритм применения УЗИ, КТ, МРТ для диагностики больных с подозре-

нием на ГЭ. Определена значимость метода комплексной диагностики ГЭ для выбора способа лечения.

Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы в повседневной практике при обследовании гинекологических больных.

Детально уточненная и систематизированная МРТ-семиотика эндо-метриоидного поражения органов малого таза позволит наиболее точно определять наличие, характер эндометриоидных очагов в гениталиях, их локализацию, размеры и протяженность, степень распространения процесса на смежные органы и окружающие структуры, а также осуществить более четкую дифференциальную диагностику с другими заболеваниями органов малого таза. Это является основой для выбора правильной тактики лечения. Ранняя диагностика также позволяет разработать соответствующие способы лечения и профилактики ГЭ на основе разработанного алгоритма. Изучение особенностей информационного звена системы управления в организме при различной патологии является важным для дальнейшего развития теории управления в медицинских системах.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику в Тульской областной больнице, Тульском родильном доме №1, в Тульском областном родильном доме, в работу и преподавание на кафедре акушерства и гинекологии ТулГУ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Международном конгрессе «Медицинские технологии на рубеже веков» (Тула, 1998), научно-практической конференции, посвященной 50-летию сотрудничества Московский Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области (Тула, 1997), Международном научном форуме «Новые технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции» (Москва, 1999), на научно-практической конференции областного общества рентгенологов (Тула, 1999), на совместной научно - теоретической конференции медицинского факультета ТулГУ и НИИ новых медицинских технологий (Тула, 1999).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 183 источника (97 отечественных и 86 зарубежных авторов), приложения. Изложена на листах машинописного текста, содержит рисунков, таблиц, диаграммы.

Положения, выносимые на защиту:

1. MPT достаточна, а в сочетании с другими диагностическими методами более эффективна для постановки диагноза ГЭ различной локализации.

2. Имеется определенная МРТ - семиотика ГЭ.

3. Разработанный алгоритм обследования женщин с подозрением на ГЭ соответствует патогенезу заболевания и применим в учреждениях практического здравоохранения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинической группы: в клиническую группу вошли 105 женщин с подозрением на ГЭ, в возрасте от 18 до 50 лет. В процессе обследования у 30 (28,6%) женщин диагноз ГЭ был отвергнут. В данной группе были выявлены в процессе обследования: миома матки - у 7, цистаденома яичника - у 4, гиперплазия эндометрия - у 6, полипоз эндометрия - у 4 , дермоидная киста яичника - у 2 , рак яичников - у 2 , рак сигмовидной кишки - у 1 , гематома параметралыюй клетчатки - у 1.

У 75 (71,4%) женщин были выявлены различные формы ГЭ: эндо-метриоз тела матки - 55, эндометриоз яичников - 13, ретроцервикаль-ный эндометриоз - 7, распространенный эндометриоз - 5. Установление различных форм генитального эндометриоза было проведено в соответствии с клинической классификаций ГЭ Всесоюзного научно-исследовательского центра ло охране здоровья матери и ребенка (ВНИЦОЗМиР) МЗ СССР.

Диагноз верифицировался по результатам гистологического исследования операционных препаратов и по данным эндоскопических методов диагностики.

Клинические методы исследования.

Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, пальпа-торное, лабораторное, традиционное гинекологическое исследование.

Важное значение придавалось правильному и полному сбору анамнеза, где особо отмечалось время появления первых признаков данного заболевания и уточнение характера перенесенных в прошлом гинекологических и общих заболеваний.

При традиционном гинекологическом осмотре изучалось положение, форма, размеры, контуры, подвижность органов малого таза. Пальпаторно определялась смещаемость и болезненность органов. Визуально отмечалось наличие или отсутствие характерных «глазков» на шейке матки, цервикального канала и слизистой влагалища.

Инструментальные методы исследования.

С целью выявления или исключения ГЭ проводилось УЗИ, КТ и МРТ. При этом уточнялось расположение органов малого таза, их раз-

мер, контуры, структура. Устанавливалась форма ГЭ, а также локализация, размер, характер очагов и распространение патологического процесса.

Ультразвуковое исследование.

УЗИ проводилось на аппарате фирмы «TOSHIBA» с предварительной подготовкой женщин по общепринятой схеме, в положении лежа.

Для исследования органов малого таза через переднюю брюшную стенку использовался конвекснып датчик 3,5 МГц, при влагалищном специальный влагалищный датчик 3,5 МГц и 5,5 МГц. УЗ исследование проводилось дважды: до и после menses (на 5-7 день цикла).

Рентген-компьютерная томография.

Компьютерно-томографические срезы получали с помощью томографа Sytec ISOOi фирмы GE Medical Sistems, по стандартной программе исследования таза срезом толщиной 8мм и шагом стола 8-10мм. Особой предварительной подготовки не требовалось, кроме наполнения мочевого пузыря. Перед исследованием во влагалище вводился тампон для более четкой дифференциации шейки матки, влагалища и прямой кишки.

Магнитно-резонансная томография.

МРТ исследование выполнялось на магнитном томографе «VECTRA» фирмы GE Medical Sistems с напряженностью магнитного поля 0,5 Т.

Технические условия исследования: Напряженность магнитного поля 0,5 Т.

Радиочастотная импульсная последовательность со следующими параметрами:

- время повторения (TR) 550- 4000 ms;

- эхо-задержга (ТЕ) 25-35 ms;

-матрица 192 (V) х256 (H);

- NEX-4-6.

Такие условия исследования позволяли получать на каждом изучавшемся уровне 2 типа томограмм: первый отображал релаксационное время Т2 (при ТЕ -140 ms; TR - 4000 ms ), второй - TI-взвешенные томограммы с параметрами ТЕ - 25 ms и TR - 550 ms.

МРТ проводилась в положении больной лежа на спине, в состоянии полной неподвижности. Для улучшения изображения применяли специальную спинальную катушку. Центрация оптического луча на верхний край симфиза. Перед исследованием просили женщину не мочиться в течении часа для создания более четких условий пространственной визуализации органов малого таза.

Сначала получали ориентировочные фронтальные томограммы в режиме Т1 с толщиной среза 6 мм, затем выбирали оптимальный скан для получения сагитальных томограмм Т2-взвешенного типа, далее то.чно так же Т1-взвешенного типа. Толщина среза не более 3-5 мм. При недостаточной информативности полученных изображений выполняли поперечные и косые томограммы Т1- и Т2-взвешенного типа.

В среднем для исследования понадобилось 41-45 сканов. Все исследование занимало от 20 до 45 минут, реже до 50 минут.

Для более точной диагностики проводили исследование с помощью ангиопрограммы ТОР-аг^ю и парамагнитного контрастного вещества «ОМНИСКАН» фирмы Шеринг в количестве 10-20 мг, в зависимости от веса пациентки. Но следует указать, что значительных дополнительных признаков, улучшающих диагностику, этот вид исследования не выявил.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 55 из 75 (73,2%) женщин выявлен эндометриоз тела матки. При УЗИ у них в 45 случаях из 55 (81,9%) были выявлены характерные для эндометриоза изменения. У 19 из 55 (44,6%) - признаки начальных (I и II) стадий. Они выражались в наличии мелких эхонегативных, кис-тозного характера структур диаметром 1-3 мм, расположенных в мио-метрии вблизи от полости матки ( максимально на 1/3 толщины мио-метрия), образуя своеобразный эхонегативный ободок, размеры матки практически не изменялись.

Эхографическими признаками 1П-1У стадии были неоднородность структуры матки за счет наличия гипоэхогенных включений диаметром до 4-5 мм и гиперэхогенных участков прослеживающихся на всей толще миометрия. Контуры матки при этом нечеткие, размытые. Размеры ее увеличены у 34 из 55 женщин, преимущественно за счет передне-заднего размера. У 19 из 34 женщин процесс носил диффузный характер; у 15 -узловатая форма эндометриоидного поражения. При этой форма адено-миоза определялись узлы размерами 0,7-2,1 см, с наличием гипоэхоген-ного ободка и мелких гипоэхогенных включений диаметром до 0,1-0,2 см внутри узла.

Во всех случаях изменения носили четкий циклический характер (были более выражены во вторую фазу цикла и менее выражены в первую).

При КТ-исследовании изменения были менее информативными и выражались в увеличении размеров матки соответственно 10 неделям беременности (10x9-10-11см) и наличии нечетких гиподенстных очагов с размытыми контурами при аденомиозе. При эндометриозе 1-П степени

четких характерных изменений не наблюдалось. При МРТ-исследовании признаками эндометриоза I-II степени были:

- увеличение размеров матки до 4 недель беременности (4,5-5 см в переднезаднем размере);

- наличие в мнометрии гиперинтенсивных структур, более четких в режиме Т2, различной формы, размерами 2-3 мм, четко связанных с полостью матки, изменения распространялись на 1/3-1/2 толщи мио-метрия.

При аденомиозе матка была «шаровидной» формы, увеличена в размерах до 7-10 недель беременности (переднезадний размер 9-10 см), структура диффузно неоднородна у 19 пациенток за счет наличия гипо-и чаще гиперинтенсивных участков в Т1 и гиперинтенсивных в Т2, размерами от 0,2 до 0,5 см, выявляющихся на всю толщу миометрия до серозной оболочки. Часто при этом идентичные изменения наблюдались и в шейке матки.

При узловатой форме (15 случаев) в миометрии определялись образования неоднородной структуры, больше повышенной интенсивности, реже гипо- и изоинтенсивные, с нечеткими контурами, размерами 0,8-1,5 см, с наличием мелких гиперинтенсивных включений в конце 2 фазы цикла, с гиперинтенсивным ободком.

При эндометриоидном поражении IV степени наблюдалось изменение серозной оболочки мочевого пузыря и прямой кишки в виде частичного уплотнения и утолщения. Дополнительных образований в па-раметральной клетчатке не обнаружено.

Анализ полученных результатов обследования свидетельствует о том, что при эндометриозе тела матки явное преимущество, по сравнению с КТ, в диагностике имеют МРТ и УЗИ методы. Так правильный диагноз по УЗИ был поставлен у 45 женщин из 55. В основном это были пациентки с поражением матки 3-4 стадии. Важным недостатком является трудность в оценке изменений параметральной клетчатки и смежных органов. Полученные результаты совпадают с данными литературы. При МРТ правильный диагноз был поставлен всем 55 женщинам с данной формой эндометриоза. Причем изменения равноценно четко выявлялись при любой стадии эндометриоидного поражения. Четко выявлялись изменения в параметральной клетчатке и смежных органах.

В отличии от этих методов КТ малоинформативна в оценке изменений в миометрии и шейке матки при данной форме эндометриоза, так как большие трудности в дифференцировке различных мягких тка-

ней при этом не позволяют выявить четких признаков характерных для эндометриоидного поражения.

Рис. 1. MP-томографическая картина аденомиоза матки

где:

1. Матка.

2. Эндо.метриодиые очаги.

3. Распространение эидомстриодпого процесса на стенку прямой кишки.

4. Прямая кишка.

5. Мочевой пузырь.

Сделан вывод, что обследование больных при эндометриозе тела матки обязательно должно включать в себя УЗИ и МРТ методы, так как они позволяют правильно и в короткий срок поставить правильный диагноз.

С эидомстриозом яичников было обследовано 13 пациенток. В 10 из верифицированных случаев эндометриоза яичников были выявлены характерные изменения.

Так в 4 случаях при УЗИ в эхографической картине выявлены признаки, присущие I-II стадии эндометриоза: умеренное увеличение размеров яичников, определение дополнительных мелких кистозных включений диаметром до 0,9 -1,2см.

У 6 женщин были выявлены эндометриоидные кисты (III стадия). При этом измененные яичники располагались кзади от матки, положение их было фиксировано, структурно они выглядели как образования кистозного характера, размерами до 8-10 см в диаметре, с плотной неровной толстой капсулой, неоднородным мелкодисперсным внутренним содержимым.

Во всех случаях изменения носили четкий циклический характер. У 3 пациенток с верифицированным диагнозом эхографических признаков эндометриоидного поражения выявлено не было.

При КТ исследовании диагноз эндометриоза яичников был поставлен только у 5 пациенток, причем у всех женщин были эндометриоидные кисты размером больше 6 см. Диагноз эндометриоза яичников I-II степени не был выставлен ни у одной из пациенток.

Эндометриоидные кисты при КТ имели вид патологических жидкостных образований округлой или овальной формы, с довольно четкими контурами, интимно связанных с задней поверхностью матки, размерами в пределах 6-9 см. Отмечалось наличие плотной толстой капсулы (3-4 мм). Содержимое кист соответствовало высоким показателям коэффициента поглощения (9-30 Н). Содержимое неоднородно за счет наличия мелкодисперсной взвеси.

Методом МРТ было обследовано 13 пациенток с эндометриозом яичников.

Во всех случаях получены четкие характерные для данной патологии изменения, которые одинаково хорошо выявлялись, как при [-11 стадии (7 случаев), так и при 111 стадии (6 случаев).

Признаками эндометриоза I-II стадии стали: увеличение яичников до 4-5; наличие множественных дополнительных гиперинтенсивных в Т2 и гипошггенсивных в Т1 кистозных включений размерами до 1,5-2,3 см. При увеличении изображения содержимое неоднородно за счет точечных гиперинтенсивных включений.

Для эндометриоидных кист определены следующие признаки:

- наличие в области придатков матки образований размерами 6-10 см, интимно связанных с задней или заднебоковой поверхностью матки;

- контуры четкие;

- капсула плотная, гипоинтенсивная, утолщена до 4 мм;

- внутренняя структура неоднородна за счет наличия мелкой дисперсной взвеси и незначительного гиперинтенсивного пристеночного компонента;

- показатели плотности кист характерны для жидких сред, но более высокие по сравнению с серозной жидкостью или мочой (так плотность мочи - 240 ед., эндометриоидной кисты - 170-198 ед.);

- выраженный спаечный процесс.

При анализе полученных результатов установлено, что в диагностике эндометриоза яичников ранних стадий резко ограничены возможности КТ и в меньшей степени УЗИ. При эндометриозе яичников III стадии возможности этих методов равноценны. Незначительным преимуществом обладает КТ по сравнению с УЗИ, потому что выраженный спаечный процесс затрудняет достоверную оценку состояния капсулы при УЗ исследовании.

Рис.2. MP-томографическая картина эндометриоидной кисты правого яичника

где:

1. Мочевой пузырь.

2. Матка.

3. Эндомстриоидная киста.

МРТ позволила устранить все недостатки УЗ и КТ и усилила их положительные качества. Так применение этого метода позволило получить определенные характерные признаки эндометриоидного поражения при любой стадии процесса, а также позволило уточнить степень его распространения и вовлечения в спаечный процесс кишечника при тяжелых формах заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о том, что использование этих методов в комплексе при диагностике эндометриоидного поражения яичников является разумным и рациональным. При эндометриоид-ных кистах все три метода по диагностической ценности практически равны и могут использоваться в различных комбинациях. При эндо-метриозе Г—11 степени явное преимущество на стороне МРТ.

Ретро-цервикальная форма эндометриоза была подтверждена у 7 пациенток. В 3 случаях при УЗИ эндометриоидные гетеротопии представляли собой сочетание линейных гипоэхогенных и гииерэхогенных структур, общие размеры которых не превышали 0,9-1,5 см, располагающихся позади шейки матки.

Эта картина соответствовала 1-2 стадиям процесса. В 4-х случаях правильный диагноз по УЗИ был затруднителен (это соответствовало

III-IV стадии). При этом патологические структуры заполняли все пространство между шейкой матки и прямой кишки, так что дифференцировать отдельно эти органы не представлялось возможным. Патологические структуры имели вид неправильной формы образований с нечеткими размытыми контурами, больше гипоэхогенной структуры, размерами от 3 до 5 см. Косвенным признаком являлГсь цикличность изменений. Но достоверно установить диагноз в этих случаях только по УЗИ не удалось.

При КТ-исследовании пациенток с ретроцервикальным эндометрио-зом патологические изменения, характерные для данной формы, были обнаружены у б пациенток. В одном случае диагноз поставлен не был. В 2-х случаях был выставлен диагноз эндометриоза I-II ст. При этом в рет-ро-цервикальной клетчатке обнаруживались линейные мягкотканные дополнительные структуры без четких контуров. Стенка прямой кишки, задняя стенка матки, шейка матки не изменены. Коэффициент поглощения в среднем 20-30 Н.

В 4 случаях были обнаружены признаки эндометриоза характерные для III-IV стадии. У этих женщин в ретроцервикальной клетчатке определялись мягкотканные образования с нечеткими контурами, интимно связанные со стенкой матки и шейкой матки, со стенкой прямой кишки. Коэффициент поглощения 35-45 Н. В 3 случаях из 4-х наблюдалось утолщение стенки кишки без четкого сужения просвета ее. В одном случае наряду с утолщением стенки кишки наблюдалось сужение ее просвета из-за инвагинации инфильтрата.

При МРТ ретроцервикального эндометриоза правильный диагноз был поставлен в 7 случаях. В 3-х случаях были выявлены изменения, характерные для I-II стадий: в ретро-цервикальной области определялись образования неправильной формы: повышенной интенсивности в Т2, неоднородной структуры за счет наличия гипоинтенсивных мелких очагов размерами 0,95-1,4 см. Ни в одном случае изменения не затрагивали ни матку, ни прямую кишку.

При ретроцервикальном эндометриозе 3-4 стадии (4 случая) в по-задишеечном пространстве определялось дополнительное патологическое образование повышенной интенсивности в режиме Т2, размерами 1,5-3 см.

При этом наблюдалось четкое проникновение эндометриоидных гетеротопий в шейку матки и стенку прямой кишки. Изменения носили циклический характер.

Рис.З. MP-томографическая картина ретроцервикалыюго эндометриоза

где:

1. Мочевой пузырь.

2. Шейка матки.

3. Эндометриондный узел.

4. Прямая кишка.

В 2-х случаях стенка прямой кишки на ограниченном участке утолщена, сужения просвета кишки не наблюдалось. В 2-х других случаях отмечалось наряду с вышеизложенными изменениями и сужена просвета кишки на 1/3. Максимальная протяженность изменения кишки составила 2 см. В одном случае на уровне шейки (на аксиальных срезах) определялись неправильной формы тяжи повышенной интенсивности, имеющие направление совпадающее с направлением маточ-но-крестцовых связок.

Таким образом было установлено, что метод УЗИ позволяет выявить изменения ретроцервикальной области, но не всегда дает возможность четко определить характер этих изменений и оценить степень поражения стенки матки, шейки матки и прямой кишки, а также связочного аппарата.

Решить все эти проблемы практически в полном объеме позволяет КТ.

Благодаря более четкой дифференцировке различных тканей, а также возможности получить изображения в 3-х и более плоскостях, МРТ обеспечивает распознавание эндометриоидных поражений на более ранних стадиях, а также более четкую дифференциацию изменений, происходящих в стенке матки, шейке матки и прямой кишке при данной патологии. Также, как и КТ - МРТ позволяет четко дифферен-

цировать три патологических процесса малого таза: эндометриоидно-го, воспалительного и опухолевого.

Распространенный генитальиьш эндометриоз ьыявлен в 5 случаях. При этом изменения обнаруживались во всех органах малого таза, а также в смежных органах и тканях.

При УЗИ органы малого таза визуализировались в едином конгломерате без четких контуров, пониженной эхогенности, неоднородной структуры. По данным УЗИ правильный диагноз не был поставлен ни в одном случае.

При КТ матка и придатки выявлялись также единым комплексом без четких контуров, с коэффициентом поглощения 45Н. Просвет кишки едва угадывался за счет выраженной инвагинации инфильтрата. Правильный диагноз был заподозрен только в одном случае.

При МРТ матка и яичники интимно связанны друг с другом. В матке определяются четкие характерные узловатые образования повышенной интенсивности в режиме Т2, размерами до 2 см. Яичники представляют собой овальной формы кистозные образования с плотной неровной капсулой или несколько мелких кистозных образований с наличием мелкодисперсной взвеси. Задняя стенка мочевого пузыря деформирована, утолщена, гиперинтенсивна за счет распространения эндометриоидных гетеротопий. Стенка прямой кишки утолщена на протяжении 4 см с неровными контурами. Просвет кишки сужен на 2/3. В одном случае выявлены признаки частичной кишечной непроходимости.

Таким образом, можно сделать вывод, что при распространенной форме ГЭ - МРТ является единственно достоверным методом диагностики.

Представленные данные свидетельствуют о том, что МРТ органично вписалась в комплекс клинико-лабораторного и лучевых методов диагностики ГЭ, при этом его диагностическая ценность и информативность гораздо выше, чем у традиционных методов лучевой диагностики, а также УЗИ и КТ, особенно на ранних стадиях заболевания и тяжелых распространенных форм.

На основании полученных данных предлагается следующая тактика обследования женщин с подозрением на ГЭ.

Обследование всегда должно начинаться с УЗИ, так как это наиболее распространенный, доступный и достаточно информативный метод диагностика на современном этапе. Он позволяет выявить большинство изменений в матке, яичниках и ретроцервикальной области. Кроме этого УЗИ уже на первом этапе позволяет отдифференцировать боль-

шинство заболеваний органов малого таза. Однако определенные ограничения данного метода не всегда позволяют правильно трактовать изменения в матке и придатках, а также в других областях таза. Это позволяет утверждать, что результаты УЗИ не могут быть использованы как окончательные в диагностике ГЭ, а обследование определенной части женщин необходимо продолжить поэтапно с помощью более сложных методов диагностики.

Следующим этапом должна быть КТ диагностика или МРТ. В большинстве случаев более рациональным и информативным является метод МРТ, который позволяет во всех случаях, при отсутствии противопоказаний, поставить правильный окончательный диагноз.

И КТ, и в большей степени МРТ позволяют выявить минимальные изменения в связочном аппарате матки, брюшине, мочевом пузыре, прямой кишке и стенках таза. Эти методы позволяют оценить степень их поражения, но только МРТ дает возможность достоверно судить о протяженности поражения прямой кишки. Для сравнительной характеристики УЗИ, КТ и МРТ методов в диагностике ГЭ были подсчитаны чувствительность, специфичность, точность полученных результатов. Например, точность вышеуказанных методов диагностики методов рассчитывалась по формуле

А + В

Точность метода Т - -

-х100%

А+В+С+Д

где: А-истинно-положительный результат; В-истинно-отрицательный результат; С-ложно-положительный результат; Д-ложно-отрицательный результат. Полученный результат представлен на диаграмме

100°/о

Рис.4. Сравнительная характеристика точности методов УЗИ, КТ, МРТ в диагностике генитального эндометриоза

В соответствии с полученными результатами, определено место диагностики ГЭ комбинированными способами, разработан алгоритм применения этих способов.

Рис.5. Алгоритм обследования больных генитальным эндометриозом

Подводя итог данной работе можно сделать следующие выводы.

выводы

1. MP-томография является значимым высокоэффективным методом диагностики различных форм ГЭ, повышающим эффективность диагностики его ранних проявлений этого заболевания, а также других заболеваний органов малого таза, симулирующих эндометриоз.

2. Выявлены MP-признаки, характеризующие стадии течения ГЭ различной локализации.

3. MP-томография позволяет получить многоплановые изображения, что обеспечивает выявление минимальных изменений в органах и тканях, а в ранних стадиях ГЭ является единственно достоверным методом диагностики.

4. При MP-томографии точность диагностики эндометриоза тела матки, яичников, ретроцервикальной локализации составляет 100%, распространенных форм эндометриоза - 72%.

5. При MP-томографии не используется ионизирующее излучение, что обеспечивает возможность многократного обследования пациенток.

6. Разработан алгоритм обследования больных ГЭ комбинированным способом (УЗИ, КТ, МРТ).

7. Информация, полученная при реализации диагностического алгоритма используется в управлении патологическим процессом (обеспечение выбора лечения и контроля его эффективности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных с подозрением на ГЭ целесообразно использование разработанного диагностического алгоритма поэтапно (в зависимости от обеспеченности лечебных учреждений диагностической техникой):

1 этап: УЗИ - скрининг-метод - позволяет выявить эндометриоид-ные изменения в матке, яичниках и ретро-цервикальном пространстве, а также возможна первичная дифференцировка различных гинекологических заболеваний и других соматических состояний (уровень центральных районных больниц).

2 этап: МРТ или КТ (при наличии противопоказаний к МРТ). На этом этапе возможна конкретизация и детализация изменений в матке, яичниках и смежных органах и тканях и выбор метода лечения (уровень областных учреждений, диагностических центров).

3 этап: Повторные контрольные УЗИ, КТ или МРТ исследования после гормонотерапии или хирургических вмешательств (лечебные учреждения различных уровней).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эхогидротубация как метод диагностики проходимости маточных груб у женщин с генитальным эндометриозом (Петрова Л. А.). // В сб: Тезисы докладов научно-пракгической конференции, посвященной 50-летию сотрудничества Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области. - Тула, 1997. -

2. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике ге-нитального эндометриоза (Волков В.Г.). // Вестник новых медицинских технологий, 1998. - №2. - С.33-34.

3. Магнитно-резонансная томография в диагностике генитального эндометриоза (Волков В.Г.). И В сб.: Материалы международного конгресса «Медицинские технологии на рубеже веков». - Тула: Журнал «Вестник новых медицинских технологий», 1998. -Т.5. -№1 (приложение). - С. 92.

4. Значение и место магнитно-резонансной томографии в современной комплексной диагностике ретроцервикального эндометриоза (Волков В.Г.). // Вестник новых медицинских технологий, 1999. - №2. -С.83.

5. Комплексная диагностика эндометриоидных кист ятгшиков // Вестник новых медицинских технологий, 1999. - №2. - С.90.

6. Новые технологии в диагностике внутреннего эндометриоза тела матки (Волков В.Г.). // В сб.: Материалы международного научного форума «Новые технологии в сохранении и восстановлении репродуктивной функции». - М., 1999. - С.262-263.

С.232.