автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Повышение эффективности лечебно-диагностического процесса нейроэндокринных гинекологических заболеваний на основе многовариантного моделирования

На правах рукописи

ФАУСТОВА Анна Юрьевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ОСНОВЕ МНОГОВАРИАНТНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2008

003450943

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Бочоришвили Мераб Леванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дмитренко Людмила Борисовна;

кандидат медицинских наук Авдеева Ольга Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Воронежская государственная

на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет»

медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»

Защита состоится «31» октября 2008 г. в 1600 часов в конференц-зале

Автореферат разослан «_,> сентября 2008 г.

диссертационного совета

Ученый секретарь

Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эндометриоз как гинекологическое заболевание является проблемой века, занимая в структуре гинекологической патологии третье место. Недостаточная эффективность лечения, потеря трудоспособности, и невротизация женщин, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие как важная семейная и государственная проблема - краткий перечень неприятностей, вызванных этим недугом.

По данным ВОЗ, около 25-30 % менструирующих женщин в мире страдают эндометриозом. Данное заболевание впервые диагностируется у 25-30 % пациенток во время гинекологических операций. Около 30-40 % женщин с эндометриозом страдают бесплодием Основную часть всех локализаций эндо-метриоза составляет генитальный эндометриоз (92-94 %), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8 %)

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции.

Генитальный эндометриоз (ГЭ) является одной из основных причин женского бесплодия Частота встречаемости ГЭ у фертильных супружеских пар составляет в среднем 6-7 % При бесплодном браке этот показатель достигает 2046 %. После проведения хирургического лечения при отсутствии органических поражений маточных труб и выраженного спаечного процесса в малом тазе беременность наступает лишь в 30-52 % случаев, и повторная лапароскопия не оправдывает надежд в качестве метода восстановления фертильности у данной категории больных.

Терапия больных эндометриозом по-прежнему вызывает большие трудности, поскольку лечение заключается не только в подавлении клинически активного эндометриоза гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем, но и в избавлении пациенток от осложнений и последствий заболевания в виде болевого синдрома, бесплодия, рубцово-спаечного процесса в области малого таза и психоневрологических нарушений.

Несмотря на противоречивые мнения об этиологии заболевания, в настоящее время большинство гинекологов считают единственно радикальным методом терапии эндометриоидных поражений хирургический. Выбор лечебной тактики (хирургического и/или консервативного лечения) основан на необходимости индивидуального подхода в зависимости от общего состояния, степени тяжести заболевания и распространенности эндометриоидного процесса, возраста больных, отношения пациентки к репродуктивной функции, наличия

экстрагенитальной патологии и перенесенных заболеваний, особенностей личности и психосоматического статуса

Исходя из изложенного, в современных условиях ведения гиперпластических процессов эндометрия приобретают большое значение профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение с последующим восстановлением менструальной и детородной функций

Диссертационная работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности комплексного послеоперационного лечения больных генитальным эндометриозом на основе математического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести оценку акушерско-гинекологического статуса у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков;

изучить и сравнить клиническую эффективность применения трех схем фармакотерапии генитапьного эндометриоза после хирургического этапа лечения на основе динамического наблюдения,

проанализировать отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у пациенток с генитальным эндометриозом после применения различных видов комбинированного лечения;

провести классификацию диагностических показателей генитапьного эндометриоза для выбора рациональной схемы лечения и формирования дискри-минантных функций лечебных мероприятий,

разработать математическую сетевую модель, которая позволяла бы принимать решения при планировании схемы лечения генитального эндометриоза.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического обследования пациентов, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований, теория сетей Петри и нейронных сетей

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной-

методика оценки функционального состояния пациенток с генитальным эндометриозом, базирующаяся на данных акушерско-гинекологического статуса;

методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе начальной тактики лечения, учитывающая клиническое состояние пациенток;

методика применения препаратов трех фармакологических групп в комплексном послеоперационном лечении генитального эндометриоза, позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий у пациенток с данной патологией и восстановить репродуктивную функцию женщин в отдаленном периоде;

экспертная система на базе нейронной сети, обеспечивающая информационную поддержку принимаемых врачом решений для повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий;

модели и алгоритмы, позволяющие принимать рациональные решения при планировании лечебного процесса генитального эндометриоза, отличающиеся использованием математического аппарата сетевых моделей.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработана, научно обоснована методика выбора вида лечебного воздействия у пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, основанная на оценке основных клинических и инструментальных показателей, позволяющая повысить эффективность проводимого лечения.

Проведен анализ наиболее информативных клинико-инструментальных признаков, который обеспечивает раннюю диагностику гинекологических заболеваний.

Доказано, что использование в качестве терапии препарата группы агони-стов гонадотропин-релизинг-гормона позволяет восстановить репродуктивную функцию женщин в 75 % случаев.

Разработана система выбора вида начальной тактики ведения пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, которая апробирована в отделении гинекологии консультативного отдела для взрослых Воронежского областного клинического консультативно - диагностического центра. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет», управление здравоохранения Липецкой области. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007, 2008), научно-методических семинарах кафедры САУМС ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2007, 2008), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на до госпитальном этапе», посвященной 130-летию роддома МУЗ ГКБСМП № 10 (Воронеж, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [1, 4, 9] - формирование критериев оценки и факторов, влияющих на качество и эффективность медицинской помощи у пациенток с маточными кровотечениями; [1, 5, 6, 7, 8] - описание методов, процедур, элементов анализа, последовательности этапов мониторинга состояния здоровья больных эндометриозом и миомой матки; [2, 3] - анализ процедуры выбора тактики лечения пациенток с миомой матки на основе математического моделирования

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 186 наименований. Основная часть работы изложена на 164 страницах, включает 21 таблицу, 26 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе приводится краткий обзор современного состояния проблем заболеваемости генитальным эндометриозом. Представлена классификация эндометриоза, рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза. Проанализированы различные подходы в тактике ведения данных больных. Показана необходимость выбора строго индивидуализированного лечебного режима с учетом всех факторов риска.

Вторая глава посвящена рассмотрению методов использованных в исследовании. Рассмотрены методики исследования больных генитальным эндометриозом, в частности физикальные методы исследования (анамнез, бимануальное объективное гинекологическое обследование), лабораторные (включая цитологическое исследование) и инструментальные методы исследования (кольпоскопия, гистероскопия, ультразвуковое сканирование, лапароскопия). Рассмотрена характеристика пациентов, включенных в исследование.

В настоящее исследование вошли 122 пациентки с генитальным эндометриозом, которые лечились и наблюдались в Липецком городском центре лучевой диагностики с 2003 по 2007 г. Возраст больных колебался от 22 до 42 лет и в среднем составил 29,8 ±1,36 года.

Первичное бесплодие было у 61 (5 0%) женщин и такое же число женщин страдали вторичным бесплодием. Длительность первичного бесплодия в среднем составила 5,9 ± 1,6 года (от 1 года до 15 лет). Продолжительность вторичного бесплодия колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем 3,5 ±1,1 года).

У пациенток с эндометриозом с соцированным бесплодием иные причины бесплодия были исключены. Помимо рутинного физикального и двуручного гинекологического исследования с расширенной кольпоскопией проводились специальные обследования: гормональный и инфекционный скрининг, исследование мазка, отделяемого из влагалища, гемостазиограмма, определение вол-чаночного антикоагулянта и антител к хорионическому гонадотропину, гисте-росапьпингография и трансвагинальная эхография. Все женщины имели нормальный двухфазный менструальный цикл (по тестам функциональной диагностики, гормональному скринингу и данным УЗИ). Диагноз ставился на основании анамнеза, жалоб больных, данных обследования и лапароскопии, которая проводилась на 18-21-й день менструального цикла.

Рис. 1. Дизайн исследования

В ходе оперативного вмешательства у 44 (36 %) пациенток выявлена I степень распространенности эндометриоза, у 40 (33 %) - II и у 38 (31 %) - 111 степень (согласно R-AFS).

В ходе лапароскопии у 65 (53 %) пациенток был обнаружен спаечный процесс, обусловленный эндометриозом. Он имел типичные признаки: спайки располагались вокруг гетеротопий или кист, они были тонкие и разделялись достаточно легко тупым путем; имелись подъяичниковые сращения, проходимость маточных труб, их нормальное анатомическое расположение не было нарушено, кроме того, у больных отсутствовали какие-либо признаки воспалительного процесса женских половых органов. Спаечный процесс I степени встречался у 49 (40 %) пациенток, II степени - у 16 (13 %).

Термодеструкцию и электрокоагуляцию эндометриоидных имплантантов проводили у 103 (84 %) больных. Учитывая наличие спаечного процесса, сопряженного с эндометриозом, у 34 (28 %) пациенток был проведен адгезиоли-зис. Энуклеация эндометриоидных кист была произведена у 22 (16 %) больных, а у 8 (6,5 %) из них - с последующим ушиванием яичника.

Контроль за проходимостью маточных труб осуществлялся путем хромо-гидротубации. Трубы были проходимы в 100 % случаев. Желтые тела со стигмой присутствовали в яичниках у 1II (91 %) женщин, без стигмы - у 11 (9 %).

После операции все пациентки были условно разделены на 4 группы в зависимости от намеченной медикаментозной терапии.

В 1-ю группу вошли 35 пациенток: 12 (34 %) - с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I степени, 11 (32 %) - с НГЭ II степени и 12 (34 %) - с НГЭ III степени. Этим больным назначали Декапептил-депо (Германия; 3,75 мг трипторелина) или золадекс (Великобритания; 3,6 мг гозерелина), по выбору пациентки, в течение 6 мес.

Во 2-ю группу вошли 27 пациенток: 10 (37 %) больных с НГЭ I степени, 9 (33 %) - с НГЭ II степени, 8 (30 %) - с НГЭ III степени. Пациентки получили Дановал (KRKA, Словения; 200 мг даназола) по 400 мг 2 раза в сутки в непрерывном режиме. Курс лечения составил 6 мес

В 3-ю группу вошли 25 женщин: 9 (36 %) - с НГЭ I степени, столько же -с НГЭ II степени и 7 (28 %) - с НГЭ III степени. В качестве гормональной терапии эндометриоза в этой группе использовался Неместран (Франция; 2,5 мг ге-стринона) 2 раза в неделю в течение 6 мес.

В 4-ю группу вошли 35 женщин: 13 (37%) - с НГЭ I степени, II (31,5 %) -с НГЭ II степени, 11 (31,5 %) - с НГЭ III степени. После лапароскопии гормональная терапия им не назначалась.

В третьей главе рассмотрены и классифицированы полученные основные клинико-лабораторные данные, данные анамнеза, акушерского статуса с выделением наиболее информативных из них.

Нами был проведен анализ частоты встречаемости признаков патологии женского репродуктивного аппарата у пациенток, включенных в исследование по данным ультразвуковой диагностики. Исходные данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Частота встречаемости отдельных признаков в процентах (%)

1 группа (п=35) 2 группа (п=27) 3 группа (п=25) 4 группа (п=35)

Неровность контуров эндометрия 19,95 22,2 20 17,1

Деформация контуров матки 0 0 0 0

Структура мнометрия: диффузно-неоднородная 91,2 92,5 92 94

11справильная форма матки 91,2 1 92.5 88 91.2

Наличие «ячеистой стр>к-1>ры» 37 44.4 I 40 42,8

Наличие гипоэхогенных включений 65,55 66.6 | 64 68,4

Увеличение размеров яичника 42.75 40.7 40 42,75

Жидкостное образование 17,1 18.5 ! 16 14,25

Наличие анэхогенных ' включений 8,55 1 7,4 | 8 5,7

Наличие гиперэхогенных включений 54,15 55.5 ! 56 57

Толщина эндометрия по \ данным УЗИ (мм) 13,45±0,97 1 13,61±1,12 | 14,09±0,88 13.78±0,91

При анализе полученных данных обращает на себя внимание тот факт, что подавляющее большинство пациенток, всех четырех групп имело диффуз-но-неоднородную структуру эндометрия и неправильную форму матки. Также частым диагностическим признаком было как наличие гиперэхогенных, так и гипоэхогенных включений. Данная симптоматика является характерной для эн-дометриоза. У пациенток всех четырех групп толщина эндометрия была повышена, составляя в среднем 13,74 ± 1,09 мм по всем пациенткам, включенным в исследование. Необходимо отметить, что пациентки четырех групп не имели достоверных отличий между собой по данным ультразвуковой диагностики

Через 6 месяцев нами был проведен следующий этап исследования. Данные, полученные в ходе ультразвукового исследования органов малого таза, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Частота встречаемости отдельных признаков по данным УЗИ в процентах через 6 месяцев терапии

1 группа (п=35) 2 группа (п=27) 3 группа (п=25) 4 группа (п=35)

Неровность контуров эндометрия 2,85 7,4 8 8,55

Деформация контуров маг-ки 0 0 0 0

Структура миометрия: диффузно-неоднородная 14,25 26 32 57

Неправильная форма матки 91,2 92,5 88 28 _ 24 28 12 91,2

Наличие «ячеистой стр>к-1\<ры» 14,25 26 28,5

11аличие гипоэхогенных включений 20 29.6 28,5

Увеличение размеров яичника 11,4 22.2 28,5

Жидкостное образование 5,7 7,4 11,4

Наличие анэхогенных включений 0 3.7 4 5,7

Наличие гиперэхогенных включений 20 29,6 36 37

Толщина эндометрия по данным УЗИ 2,04 ± 0.6 3,92 ± 0.8 3,7 ± 0,35 5,61 ±0,9

Как видно из приведенных данных, показатель неровности контуров эндометрия имел тенденцию к снижению во всех исследуемых группах пациенток. Однако у пациенток первой группы снижение по сравнению с пациентками трех остальных групп было достоверным (р< 0,05)

У пациенток всех четырех групп наблюдалась также положительная динамика по показателям наличия гиперэхогенных включений и гипоэхогенных включений.

Наиболее значимые изменения зафиксированы нами по показателю толщины эндометрия Данный показатель имел достоверное снижение у пациенток как первой группы (р<0,01), так и остальных трех групп (р<0,05) по сравнению с исходным значением. Динамика изменения данного показателя представлена

на рис. 2. Достоверных различий между изменением данного показателя у пациенток второй и третьей группы выявлено не было. В то же время пациентки второй и третьей группы имели достоверное изменение данного показателя по сравнению с пациентками четвертой группы (р<0,05).

14.09 ,Ч7Я

Исходно 6 месяцев

Толщина эндометрия (мм)

□ 1 группа ш 2 группа □ 3 группа а 4 группа

Рис. 2. Динамика изменения показателя толщины эндометрия по данным УЗИ

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности всех предложенных методов лечения генитального эндометриоза. Наибольшей эффективностью на наш взгляд обладают препараты группы агонистов гонадо-тропин-релизинг-гормонов, использовавшиеся при лечении пациенток первой группы. Пациентки данной группы имели наилучшие значения показателей, динамика которых фиксировалась в нашем исследовании.

В ходе нашего дальнейшего исследования мы провели анализ частоты встречаемости побочных эффектов у пациенток, включенных в исследование. Данные представлены в табл. 3.

Как видно из полученных данных наименьшая частота встречаемости побочных эффектов отмечали в первой группе пациенток. Данный показатель имел достоверное изменение по сравнению со второй и третьей группами (р<0,05). Также необходимо отметить, что часто у одной пациентки наблюдалась комбинация побочных эффектов (приливы, потливость, эмоциональная лабильность, головокружение и т.д.).

Таблица 3

Частота встречаемости побочных эффектов на фоне проводимого лечения

Побочный эффект 1 группа (п=35) 2 группа (п=27) 3 группа (п=25)

Приливы 0 0 2

Потливость 0 1 2

Сухость влагалища (вагинит) 0 0 1

Изменение либидо 0 0 1

Гиперсекреция сальных желез 1 2 5

Кожная сыпь 0 0 0

Алопеция 0 0 1

Нарушения сна 1 1 2

Головная боль 2 2 2

Люмбагтгия 0 0 _ 0

Тошнота ! I I 2

Головокружение .. _1 1 2

Эмоциональная лабильность 2 2 3

Спазм скелетных мышц 0 0 0

Задержка жидкости в организме 0 0 2

Увеличение массы тела 0 1 1

Парестезии 0 0 0

Депрессии 0 1 1

Одной из задач нашего исследования являлась оценка эффективности лечения бесплодия у пациенток, включенных в данную научную работу. Продолжительность проводимого лечения пациенток первой, второй, третьей групп составила 6 месяцев. После проведенного лечения часть пациенток запланировала наступление беременности. Данные по числу пациенток запланировавших наступление беременности, представлено в табл. 4.

Таблица 4

Пациентки^пожелавшие иметь детей

Группа Число пациенток/

% от исходного числа пациенток в группе

I группа 24 / 68.4 %

II группа 19/70%

III группа 17 / 68 %

IV группа 3/18%

! Как видим, процентное соотношение пациенток, пожелавших забеременеть, оказался практически одинаковым Мы наблюдали за пациентками в течение полутора лет после завершения лечения. В первой группе пациенток беременность наступила у 75 % пациенток, пожелавших иметь беременность (п=18) Во временном интервале наступление беременности выглядело следующим образом Первые беременности наступали в среднем через 7,67 ± 0,67 мес., после введения последней дозы. Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5

Распределение наступления беременностей у пациенток четырех групп после завершения лечения

До 3 ме- 3-5 ме- 6-8 ме- 9-11 ме- 12-14 15-18 ;

сяцев сяцев сяцев сяцев месяцев месяцев ! ------- 1 0 1 1 ]

1 группа (п=18) 4 5 1 7 1 1 1

2 группа (п=9) 0 3 4 1 1 0 j

3 группа (п=7) 2 4 1 0 0 0 1

4 группа (п=3) 2 1 0 0 0 о !

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство беременностей у пациенток первой группы приходилось на временной интервал до 12 месяцев после завершения проводимого лечения, у пациенток второй группы на временной интервал 9-11 месяцев, третьей группы до 12 месяцев. Необходимо отметить, что в данной группе пациенток беременность наступила только у 41 % пациенток. Пациентки четвертой группы не получапи терапевтического лечения, следовательно они могли сразу после хирургического этапа лечения планировать наступление беременности В данной группе пациенток отмечен самый низкий уровень наступления запланированных беременностей. Нами зафиксировано наступление беременностей только в 18 % случаев от общего числа пожелавших иметь детей (п=3) Данный показатель значительно ниже, чем у пациенток первой группы (р<0,01), и ниже, чем у пациенток второй и третьей группы (р<0,01)

Анализируя результаты наблюдений, можно утверждать, что во всех случаях эндометриоз-ассоциированного бесплодия (даже при минимальном рас-

пространении процесса) требуется комплексное лечение Оно должно включать хирургическое вмешательство как первый этап и медикаментозную терапию -для коррекции нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе

Оценив показатели фертильности в 1-3-й группе, мы пришли к заключению, что количество беременностей у пациенток, лечившихся Декапептил-депо или золадексом, достоверно больше (р<0,05), чем у женщин, принимавших Да-новал или Неместран В последних двух группах существенных различий в показателях восстановления фертильности не обнаружено (р>0,05).

Напротив, у пациенток, не получавших гормональную терапию (4-я группа), этот показатель был достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с группами (13), где проводилось лечение.

Таким образом, мы не можем согласиться с выводами ряда авторов о главенствующем значении хирургического вмешательства при лечении всех форм эндометриоза. В некоторых случаях, как например «шоколадные» кисты яичников, оперативной лапароскопии действительно отдается приоритет. Но когда идет речь о бесплодии, сопряженном с наружным генитальным эндометриозом, гормонотерапия и хирургическое лечение приобретают равновеликое значение

Подобный вывод нам позволили сделать результаты наблюдений за пациентками 4-й группы Низкий показатель беременностей (18 %) свидетельствует о недостаточности лишь одного хирургического вмешательства.

При назначении гормонотерапии, на наш взгляд, предпочтение должно отдаваться препаратам последнего поколения относящихся к группе антигона-дотропин-релизинг-гормонов ввиду их высокой эффективности и отсутствия побочных реакций, присущих большинству других препаратов.

В четвертой главе рассматривается процедура выбора наиболее эффективного метода лечения пациенток, входящих в исследование, на основе многовариантного моделирования

Оценка функционального состояния пациенток Липецкого городского центра лучевой диагностики проводилась на трех условно выделяемых иерархических уровнях: по клиническим показателям на основе опроса пациентов, включающих в себя 32 показателя на предмет риска развития генитапьного эндометриоза.

На первом уровне с использованием прогностических таблиц определялся показатель риска, на втором - оценка выраженности генитапьного эндометриоза по результатам бимануального исследования; на третьем - оценка функционального состояния методами ультразвукового исследования.

1 Обобщенный показатель развития генитального эндометриоза (Я„й) оце-

нивается следующим образом:

(1)

где IV, - диагностическая ценность признаков,

Г1, если I -й признак присутствует у пациентки;

х• ~ 1

[О, если 1-й признак отсутствует у пациентки. Экспериментальным путем было установлено, что при Яоб >10 у пациенток наблюдается развитие генитального эндометриоза.

Дискриминантный анализ - это метод многомерной статистики, применяемый для решения задач классификации (распознавания образов), позволяет отнести объект с определенными наборами признаков (симптомов) к одному из известных классов. Отнесение объекта (больного) к определенному классу выполняется по набору его симптомов на основе расчета линейных дискрими-нантных функций.

Информативность симптомов, содержащихся в матрице наблюдений, оценивается по Р-критерию Фишера

(2)

1Г

где 5;; - межгрупповая дисперсия симптомов; - внутригрупповая дисперсия симптома.

В модель включаются симптомы, для которых уровень значимости по Р-критерию р<0,05.

Для проверки статистической значимости чаще всего используют понятие остаточной дискриминантной способности (способность переменных различать классы до определения функции, если исключить информацию, полученную с помощью ранее вычисленных функций). Для этого используется Л-статистика Уилкса:

А=П,Т^Г' <3>

где к - число функций; Л, - собственное значение матрицы коэффициентов функции.

/1-статистика Уилкса может принимать значения в диапазоне [0; 1], причем при /1=0 имеем высокую дискриминацию, то есть классы хорошо различаются, соответственно Л - 1 говорит о низкой дискриминации.

Дискриминантные функции для каждой схемы лечения эндометриоза имеют следующий вид:

У,=-41,130+6,838*Р,+4,857*Р;+3,385*Р3+2,648*Р4+0,032*Р5-1,660*Р6+0,582*Р7+0,8П*Р8-0,133*Р9+0,058*Р,о+0,362*Рп

У:=-48,063+8,777*Р] + 1,456* Р2+1,411 *Р3+3,541*Р4+0,805*Рз-0,065*Р6+1,129*Р7+0,738*Р8-0,831*Р9-0,061*Р1о+0,471*Рп;

У3—32,326-1,036*Р]-0,461 *Р2-1,037*Р3-1,024*Р4-0,607*Р5-0,849*Р6+2,985*Р7+1,974*Р8+2,165*Р9+2,003*Р10Н),763*Р||,

У4=В6,000+11,129*Р,+6,007*Р:+4,231 *Р3+4,991 *Р4+0,751 *Р5-1,425*Р6+1,098*Р7+1,214*Р8-0,513 *Р9-0,027*Р10+0,508*Р,,,

У5=-87,089+8,447*Р|+1,474*Р:+0,800*Рз+3,046*Р4+0,043*Р5-1,628*Р6+3,729*Р7+2,750*Р8+1,390*Р9+1,884*Р1О+1,036*Р1|. где V/ - Золадекс, Декапептил-депо, - Дановал, 3 — Неместран; У4 - без гормональной терапии; У5 - комбинированное лечение; Р/ - толщина эндометрия; Р} - боли при менструации; Р3 - размер гипоэхогенных включений; Р^ -уровень гемоглобина; - гиперэхогенные включения; Р6 - форма матки; Р7 -возраст пациентки; Ря - наличие гипоэхогенных включений; Р9 - воспалительные заболевания в анамнезе, Рщ - дисгормональные состояния; Рц - обобщенный показатель всех признаков.

Значение критерия Уилкса Л=0,0010 стремится к нулю, что говорит о хорошем различии между классами. На основе полученных дискриминантных функций принадлежности были протестированы 74 пациентки. Достоверность выбора лечебного воздействия по дискриминантным функциям составила 96,4 %.

Комбинированное использование экспертной системы и аппарата искусственных нейронных сетей обеспечивает необходимую гибкость и самообучение на основе знаний, в то же время полученные от экспертов знания позволяют существенно упростить структуру нейронных сетей, уменьшить число нейронов и связей в сети.

Принцип построения экспертной системы состоит в следующем. Составляются вопросы, ответы на которые имеют бинарный вид, т. е. «Да» или «Нет». При составлении «вектора опроса», если при диагностике следует ответ «Да», то компоненту вектора присваивается 1, если «Нет», то - 0.

Разработанная сеть состоит из 32 входных векторов и одного скрытого слоя. Обучение сети осуществлялось при помощи 100 обучающих векторов

¡Сеть имеет 5 выходов, соответствующих каждому из присутствующих в обучающей выборке классов заболевания

Сеть была реапизована с помощью нейропакета Neural Planner. Время обучения сети при заданной ошибке 0,05 составило около 5,5 мин. Сеть обучилась за 21500 циклов.

Таким образом, нейросетевые модели для каждого вида лечебного воз, действия имеют следующий вид'

V1=-0,064*S3 ]+0,139*S3 2+0,988*S3,3-0,172*SI.4+0,358*S3 5-0,632; V2=-0,180*S3 i+0,284*S3 2-0, 139*S33+ S3 4-0,099*S3,5-0,384; V3f0,051 *S3 ,+0,381 *S3 2+0,001 *S3 3-0,025* S3 4-S3.5-0,358, V4=-0,951 *S31-0,483*S3i2-0,948*S3 3-0,843*S3.4-0,239*S3 5-l ;

V5=0,968*S3 i-0,104*S3,;-0,105*S33-0,048*S3,4+0,914*S3,5-0,889. где Y1 - Золадекс, Декапептил-депо; Y2 - Дановал; Y3 - Неместран, Y4 - без гормональной терапии, Y5 - комбинированное лечение; S31, S3 S3 S34 и S35 -функциональные преобразования третьего слоя.

На основе полученной математической модели был проведен опрос сети по оставшимся 48 пациенткам. Достоверность постановки диагноза составила 96%

В заключении излагаются основные результаты работы, подтвержденные актами внедрения, приведенными в приложении

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Проведена оценка акушерско-гинекологического статуса у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков.

2. Доказано, что использование в лечебных целях препаратов трех групп оказывает положительный эффект в лечении генитального эндометриоза.

3. Установлено, что использование в качестве терапии препарата группы агонистов гонадотропин-релизинг-гормона позволяет восстановить репродуктивную функцию женшин в 75 % случаев.

4. Проведен анализ различных методов и алгоритмов принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.

5 Проведена классификация диагностических показателей генитального эндометриоза для выбора рациональной схемы лечения и формирования дискриминантных функций лечебных мероприятий;

6. Реализована алгоритмическая вероятностная логика на основе

обобщенной формулы Байеса для расчета условной вероятности события

7 Проведен анализ различных алгоритмов обучения и настройки числа нейронов в скрытых слоях многослойных нейронных сетей в процессе обучения. Предложена схема процесса обучения и на базе нейронной сети разработана экспертная система для выбора тактики ведения пациенток с генитальным эндометриозом

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Новикова Е.И., Родионов О.В., Фаустова А Ю. Алгоритмизация и управление процессом диагностики гинекологических заболеваний на основе многовариантного моделирования // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины М , 2007.Т б № 2 С 434-438.

2. Фаустова А Ю., Бочоришвили МЛ Статистический анализ данных обследования пациенток с эндометриозом, миомой матки, опухолевыми процессами // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины М., 2008. Т.7 № 3 С. 554-556.

3 Фаустова А Ю , Бочоришвили М Л., Судаков О.В. Анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с эндометриозом и корреляционной взаимосвязи их между собой // Системный анализ и управление в биомедицинских системах- журнал практической и теоретической биологии и медицины М., 2008. Т.7. № 3. С. 564-567.

Статьи и материалы конференций

4. Фаустова А Ю., Судаков О.В. Определение вероятности возникновения побочных эффектов при проведении заместительной гормональной терапии у пациенток с эндометриозом // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья' науч -практ. журнал. Воронеж: ВГМА, 2008. № 32. С 70-75.

5. Фаустова А.Ю, Бочоришвили МЛ. Исследование гинекологического статуса у пациенток страдающих эндометриозом // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч -практ. журнал. Воронеж. ВГМА, 2008 №32. С.75-79

6. Фаустова А Ю., Судаков О.В. Системный анализ признаков, влияющих на моделирование процесса лечения пациенток с эндометриозом // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: науч.-практ. журнал. Воронеж. ВГМА, 2008. № 32. С.79-85.

1 7. Летникова Л.И., Воронин Е В., Фаустова А.Ю. Современные подходы к лечению дисменореи // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз сб. науч. тр Воронеж: ВГТУ, 2007 С. 44-48.

8. Летникова Л.И., Воронин Е.В., Фаустова А Ю. Современные представления о патогенезе дисменорреи // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч тр Воронеж: ВГТУ, 2007 С. 100-106.

9. Современные подходы к лечению эндометриоза / Л.И. Летникова, Е В Воронина, А.Ю. Фаустова, Д.В. Судаков // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр Воронеж: ВГТУ, 2007. С. 138-142.

10. Фаустова А.Ю. Анализ данных клинико-инструментального обследования пациенток с дисгормональными гинекологическими заболеваниями // Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара на догоспитальном этапе: сб. науч. тр. Воронеж, 2008. С. 34-37.

11 Фаустова А Ю. Заместительная гормональная терапия у пациенток, страдающих эндометриозом // Интеллектуальные информационные системы, труды Всерос конф. Воронеж, 2008. С 143-145.

Подписано в печать 23.09.2008. Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ Кч^/3 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп., 14

Введение

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

процессов эндометрия

1.2 Современные представления о патогенезе гиперпластических

18 процессов эндометрия

1.3 Современные концепции лечения больных с эндометриозом 28

1.4 Хирургическое лечение эндометриоза 30

1.5 Патогенетические основы медикаментозного лечения гипер пластических процессов эндометрия в репродуктивном 35 периоде

Цель и задачи исследования 46

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47

2.1 Характеристика пациентов включенных в исследование 47

2.2 Методы исследования 51

2.2.1 Физикальные методы исследования 52

2.2.2 Лабораторные, исследования 53 / 2.2.3 Инструментальные методы исследования 54

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 60

3.1. Результаты исследования гинекологического статуса пациенток 60

3.2. Анамнестические данные о перенесенных гинекологических

67 заболеваниях

3.3. Результаты лечения генитального эндометриоза 68

3.4. Отдаленные результаты сохранения репродуктивной функции 78

Выводы третьей главы

85

ГЛАВА 4. МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССА ВЫБОРА ВИДА ЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ У ПАЦИЕНТОК С ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ

4.1. Информационная технология статистического синтеза критериев и алгоритмов принятия решений при диагностике гинекологических 86 заболеваний

4.2. Оценка состояния больных с генитальным эндометриозом на

102 основе количественных статистических критериев и алгоритмов

4.3. Алгоритмическая реализация вероятностной логики 108

4.4. Применение нейросетевого моделирования для поддержки принятия решений при выборе тактики лечения генитального 112 эндометриоза

Выводы четвертой главы 144

Заключение 145

Список литературы 146

Приложение 165

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Эндометриоз как гинекологическое заболевание становится проблемой века, занимая в структуре гинекологической патологии третье место. Недостаточная эффективность лечения, потеря трудоспособности, и невротизация женщин, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие как важная семейная и государственная проблема - краткий перечень неприятностей, вызванных этим недугом [7, 11, 76, 144].

По данным ВОЗ, около 25-30 % менструирующих женщин в мире страдают эндометриозом. Данное заболевание впервые диагностируется у 2530 % пациенток во время гинекологических операций. Около 30-40 % женщин с эндометриозом страдают бесплодием. Основную часть всех локализаций эндометриоза составляет генитальный эндометриоз (92-94 %), значительно реже встречается экстрагенитальный эндометриоз (6-8 %) [1, 3, 4, 50, 76, 98, 100].

Касаясь частоты локализаций наружновнутреннего эндометриоза, некоторые авторы указывают, что при его различных формах эндометриомы яичников отмечаются в 56,3 % случаев, ретроцервикальный эндометриоз - в 33,8 %, эндометриоз брюшины заднего свода и широких маточных связок - в 23,1 %, эндометриоз мочевого пузыря - в 2 %, эндометриоз кишечника - в 6,7 % случаев. Таким образом, распространенные формы эндометриоза составляют более 70 % [1, 4,].

Увеличение частоты случаев выявления эндометриоза обусловлено не только улучшением диагностики в связи с использованием ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости, лапароскопии, магнитно-резонансной терапии, гистероскопии и других современных методов исследования. Большое значение имеют ухудшение экологической среды, стрессовые ситуации с их влиянием на функциональные системы женского организма, а также увеличение частоты хирургических вмешательств, в том числе операций кесарева сечения и абортов; применение внутриматочных систем (ВМС) [3, 4, 50, 76, 80].

Актуальность: проблемы гиперпластических процессов эндометрия-у больных репродуктивного возраста не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции.

Если большинство исследователей считают гиперэстрогению непременным условием развития диффузных гиперпластических процессов эндометрия [16], то о возможной роли гиперэстрогенной стимуляции в возникновении полипов эндометрия высказываются, лишь отдельные исследователи. По данным B.C. Аблакуловой (1988), развитие железисто-фиброзных полипов эндометрия у больных репродуктивного возраста происходит на фоне гормональных соотношений, характерных для: нормального 2-фазного менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой. По мнению А.И. Струкова с соавт., (1993); полипы являются результатом продуктивного воспаления^ но воспалительный процесс: играет роль и в генезе диффузной гиперплазии эндометрия [17]. По мнению авторов, длительные морфологические: и функциональные изменения в слизистой' оболочке тела матки, обусловленные воспалительным процессом, приводят к патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующие, деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. В результате изменений в этой системе: происходит снижение функции яичников, что ведет к нарушению овуляции, абсолютной или относительной гиперэстрогении, с последующим: развитием гиперпластических процессов эндометрия; Причиной ановуляции может , служить и хронический воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того; в воспалительно-измененной слизистой оболочке матки нарушена рецепция даже при сохраненном гормональном гемостазе [34, 80, 94].,

Особенности клинического течения1 эндометриоза,. диагностики и лечебной тактики зависят от выраженности патогенетических факторов, обусловливающих распространение и степень тяжести заболевания.

Многие исследователи считают, что эндометриоидные очаги в брюшной полости — физиологическое явление у всех менструирующих женщин [9, 10, 14, 99, 101, 185].

Однако большинство ученых склоняются к мнению, что эндометриоз — это болезнь, и научная дискуссия продолжает осмысление ряда теорий ее происхождения, среди которых [115, 185].

• метапластическая теория;

• нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками (в брюшине) Мюллерова протока;

• дизонтогенетическая теория;

• имплантационная теория;

• транслокация эндометрия из полости матки при хирургических операциях;

• нарушение гормональной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-яичниковойг системе - органов-мишеней;

• иммунная теория;

• развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии.

Основную часть всех локализаций эндометриоза составляет v генитальный эндометриоз (90-94 %), реже встречаются его экстрагенитальные формы (6-10 %). Независимо от локализации и степени клинического проявления, эндометриоз оказывает влияние на функции не только пораженных и смежных, но даже отдаленных органов. Так, у больных часто выявляют нарушения функций печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез, надпочечников, сердечно-сосудистой и нервной систем. Следовательно, эндометриоз необходимо квалифицировать как системное заболевание организма, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром взаимного отягощения [14, 69].

Генитальный эндометриоз (ГЭ) является одной из основных причин женского бесплодия. Частота встречаемости ГЭ у фертильных супружеских пар составляет в среднем 6-7 %. При бесплодном браке этот показатель достигает 20-46 %. После проведения хирургического лечения при отсутствии органических поражений маточных труб и выраженного спаечного процесса в малом тазе беременность наступает лишь в 30-52 % случаев, и а повторная лапароскопия не оправдывает надежд в качестве метода восстановления фертильности у данной категории больных. При этом некоторые авторы полагают, что не существует четкой зависимости между вероятностью наступления беременности, степенью распространения и локализацией эндометриоидных поражений [99, 101, 107, 158, 185, 186, 176].

Терапия больных эндометриозом по-прежнему вызывает большие трудности, поскольку лечение заключается не только в подавлении клинически активного эндометриоза гормональными препаратами или удалении его очагов хирургическим путем, но и в избавлении пациенток от осложнений и последствий заболевания в виде болевого синдрома, бесплодия, рубцово-спаечного процесса в области малого таза и психоневрологических нарушений.

Несмотря на противоречивые мнения об этиологии заболевания, в настоящее время большинство гинекологов считают единственно радикальным методом терапии эндометриоидных поражений хирургический [33, 83, 131]. Выбор лечебной тактики (хирургического или консервативного лечения) основан на необходимости индивидуального подхода в зависимости от общего состояния, степени тяжести заболевания и распространенности эндометриоидного процесса, возраста больных, отношения пациентки к репродуктивной функции, наличия экстрагенитальной патологии и перенесенных заболеваний, особенностей личности и психосоматического статуса.

Исходя из изложенного, в современных условиях ведения гиперпластических процессов эндометрия приобретают большое значение профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение с последующим восстановлением менструальной и детородной функций.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежского государственного технического университета «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель и задачи исследования. Целью работы является повышение эффективности комплексного послеоперационного лечения больных генитальным эндометриозом на основе математического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести оценку акушерско-гинекологического статуса у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков; изучить и сравнить клиническую эффективность применения трех схем фармакотерапии генитального эндометриоза после хирургического этапа лечения на основе динамического наблюдения; проанализировать отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у пациенток с генитальным эндометриозом после применения различных видов комбинированного лечения; провести классификацию диагностических показателей генитального эндометриоза для выбора рациональной схемы лечения и формирования дискриминантных функций лечебных мероприятий; разработать математическую сетевую модель, которая позволяла бы принимать решения при планировании схемы лечения генитального эндометриоза.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического обследования пациентов, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, математической статистики, имитационного моделирования, экспериментальных исследований, теория сетей Петри и нейронных сетей.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: методика оценки функционального состояния пациенток с генитальным эндометриозом, базирующиеся на данных акушерско-гинекологического статуса; методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе начальной тактики лечения, учитывающая клиническое состояние пациенток; методика применения препаратов трех фармакологических групп в комплексном послеоперационном лечении генитального эндометриоза, позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий у пациенток с данной патологией и восстановить репродуктивную функцию женщин в отдаленном периоде; экспертная система на базе нейронной сети, обеспечивающая информационную поддержку принимаемых врачом решений для повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий; модели и алгоритмы, позволяющие принимать рациональные решения при планировании лечебного процесса генитального эндометриоза, отличающиеся использованием математического аппарата сетевых моделей.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработана, научно обоснована методика выбора вида лечебного воздействия у пациенток страдающих генитальным эндометриозом, основанная на оценке основных клинических и инструментальных показателей, позволяющая повысить эффективность проводимого лечения.

Проведен анализ наиболее информативных клинико-инструментальных, признаков, который обеспечивает раннюю диагностику гинекологических заболеваний.

Доказано, что использование в качестве терапии препарата группы агонистов гонадотропин-релизинг-гормона позволяет восстановить репродуктивную функцию женщин в 75 % случаев;

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Разработана система выбора вида начальной тактики ведения пациенток страдающих генитальным эндометриозом, которая апробирована в отделении гинекологии консультативного отдела для взрослых Воронежского областного клинического консультативно - диагностического центра. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета, управление здравоохранения Липецкой области. Результаты, внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (г. Воронеж, 2007, 2008), научно-методических семинарах кафедры САУМС ВГТУ (г. Воронеж, 2007,2008), ; городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на до госпитальном этапе» посв.130-летию больницы МУЗ ГКБ №10 СМП (г. Воронеж, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 186 наименований. Основная часть изложена на 164 страницах, включает в себя 21 таблицу, 26 рисунков.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

1. Проведен анализ различных методов и алгоритмов принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.

2. Проведена классификация диагностических показателей генитального эндометриоза для выбора рациональной схемы лечения и формирования дискриминантных функций лечебных мероприятий;

3. Реализована алгоритмическая вероятностная логика на основе обобщенной формуле Байеса для расчета условной вероятности события

4. Проведен анализ различных алгоритмов обучения и настройки числа нейронов в скрытых слоях многослойных нейронных сетей в процессе обучения. Предложена схема процесса обучения и на базе нейронной сети разработана экспертная система для выбора тактики ведения пациенток с генитальным эндометриозом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведена оценка - акушерско-гинекологического статуса у исследуемого контингента пациенток с выделением наиболее информативных признаков.

2. Доказано, что использование в лечебных целях препаратов трех групп оказывает положительный эффект в лечении генитального эндометриоза.

3. Установлено, что использование в качестве терапии препарата группы агонистов гонадотропин-релизинг-гормона позволяет восстановить репродуктивную функцию женщин в 75 % случаев.

4. Проведен анализ различных методов и алгоритмов принятия решений, учитывающих выбор оптимального варианта решения на основе экспертных оценок, статистического и многокомпонентного представления медицинской информации.

5. Проведена классификация диагностических показателей генитального эндометриоза для выбора рациональной схемы лечения и формирования дискриминантных функций лечебных мероприятий;

6. Реализована алгоритмическая вероятностная логика на основе обобщенной формуле Байеса для расчета условной вероятности события

7. Проведен анализ различных алгоритмов обучения и настройки числа нейронов в скрытых слоях многослойных нейронных сетей в процессе обучения. Предложена схема процесса обучения и на базе нейронной сети разработана экспертная система для выбора тактики ведения пациенток с генитальным эндометриозом.

1. Адамян JI.B. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. / JI.B. Адамян, Е.Н. Андреева Методическое пособие для врачей. М., -2001 - 38 с.

2. Адамян JI.B. Лапароскопия универсальный подход к диагностике и лечению эндометриоза. Эндоскопия в гинекологии. / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. - М. - 1999.- С. 350-356.

3. Адамян Л.В. Современный взгляд на проблему эндометриоза. / Л.В. Адамян, ЕЛ. Яроцкая, В.Д. Чупрынин М.: Медицина - 2004.-С. 21-27.

4. Адамян Л.В. Эндометриозы: Рук-во для врачей / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. М.: Медицина - 1998 - 320 с.

5. Айвазян С. А. Прикладная статистика: исследование зависимостей / С.А. Айвазян, И.С. Ешоков, Л.Д. Мешалкин — М.: Финансы и статистика, 1985.-487с.

6. Айламазян Э.К. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза. / Э.К. Айламазян, С.А. Сельков, М.И. Ярмолинская // Новости фармакотерапии. -1997 -№ 3-4 С. 93-97.

7. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В. Коханевич. М.: Триада X - 2006. - С. 346373.

8. Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. / Под ред. Р.Г. Эдвардса, Г. Биарда, Я.П.В. Фермейдена. М.: МедПресс - 1997- 125 с.

9. Баскаков В.П. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.В. Кира // Пособие для врачей. СПб. - 1998. - 452 с.

10. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. / В.П. Баскаков -Л.: Медицина 1990.- 240 с.

11. Баскаков В.П. Эндометриоидная болезнь. / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Е.В. Кира СПб.- 2002,- с. 136-141.

12. Боровиков В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере / В.М. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001. 656 с.

13. Боровиков В.П. STATISTICA — статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков М.: Филинъ. 1998. - 608с.

14. Бурлев В. А. Дополнительные критерии оценки стадии распространения аденомиоза. / В.А. Бурлев, Н.А. Ильясова, Т.Ю. Гаврилов // Проблемы репродукции. 2006 - № 3. — С. 47-52.

15. Бурлев В.А. Клинико-диагностическое значение сосудисто-эндотелиального фактора роста при ретроцервикальном эндометриозе./ В.А. Бурлев, С.А. Гаспаров, С.В. Павлович // Проблемы репродукции. -2002.- № 8 (6). -С. 44-47.

16. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. / Е.М. Вихляева М., Мединформагенство - 2000 - С. 179^180.

17. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез): Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1996; 260 с.

18. Гасников В.К. Особенности управления здравоохранением региона в условиях социально-экономических преобразований. / В.К. Гасников Ижевск, 2006.-360 с.

19. Гаспарян С.А. Информатизация здравоохранения России. Всероссийский сб. науч. тр. Части 1-2. / С.А. Гаспарян. М.:РГМУ. - 1996. -230 с.

20. Гаспарян С.А. Информатизация здравоохранения России. Всероссийский сб. науч. тр. Части 3-4. / С.А. Гаспарян. М.:РГМУ. - 1996. -354 с.

21. Гаспарян С. А. Страницы истории информатизации здравоохранения России. / С.А. Гаспарян, Е.С. Пашкина М.: Москва, 2002. -304 с.

22. Гельман В.Я. Медицинская информатика: практикум (2-е изд.). / В .Я. Гельман С.-Пб.: Питер, 2002. - 480 с.

23. Гистероскопический метод лечения субмукозной миомы матки. / Б.А. Казаков, Т.А. Казакова, Е.А. Кузьменко, Г.А. Голда // В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. М., -1997. - С. 215-216.

24. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.,1999.-459 с.

25. Гордеева Г. Д. Применение низко дозированного орального контрацептива Жанин в клиническом лечении эндометриоза. / Г.Д. Гордеева // Новости мед. -2005 -№ 2 (19). С. 74-78.

26. Давыдов А.И. Генитальный эндометриоз: нерешенные вопросы. / А.И. Давыдов, В.М. Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. -№ 2 (4). -С. 53-60.

27. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. / В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин М.: Медицина - 1990 - 100 с.

28. Дубоссарская З.М. Новые подходы к терапии генитального эндометриоза / З.М. Дубоссарская // Л1ки Укра'ши. — 2003. № 4. - С. 43-46.

29. Дубоссарская З.М. Теория и практика гинекологической эндокринологии / З.М. Дубоссарская. Днепропетровск: Лира ЛТД - 2005. -417 с.

30. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эмануэль СПб: Питер. - 2003. - 528 с.

31. Ермак А.В. Система обследования и тактика ведения больных внутренним эндометриозом матки в различные возрастные периоды. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994.

32. Железнов Б.И. Генитальный эндометриоз. / Б.И. Железнов, А.Н. Стрижаков М.: Медицина - 1985 -120 с.

33. Зыкин Б.И. Диагностика новообразований внутренних половых органов у женщин с помощью эхографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук, М, 1982.

34. Информационные системы в здравоохранении. / Гусев А.В., Романов Ф.А., Дуданов И.П., Воронин А.В. Петрозаводск: ПетрГУ, 2002. -120 с.

35. Ищенко А.И. Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии. / А.И. Ищенко, Е.В. Кудрина, В.М. Зуев // Акуш. и гин. 1997 - №1. - С. 14-16.

36. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993.

37. Ищенко А.И. Эндометриоз. Диагностика и лечение. / А.И. Ищенко, Е.А. Кудрина М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 - 115 с.

38. Йен С.С.К. Репродуктивная эндокринология. / С.С.К. Йен, Р.Б.Джаффе. М.: Медицина - 1998 - 168 с.

39. Каппушева Л.М. Роль электрохирургии в лечении внутриматочной патологии. В кн.: Лапароскопия и гистероскопия вдиагностике и лечении гинекологических заболеваний. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М. - 1998 - 189 с.

40. Каппушева Л.М. Трансцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии. / Л.М. Каппушева, Н.В. Иванова, В.Г. Бреусенко // В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., - 1997 - с. 214-223.

41. Киндарова Л.Б. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения у женщин с наружным генитальным эндометриозом 1-2 степени распространения: Дис. . канд. мед. наук. М., 2001.

42. Колесников О.А. Применение гистерорезектоскопии у женщин с патологией эндометрия. / Колесников О.А. и др. // В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян М., - 1997. - 250 с.

43. Корсак B.C. Эндометриоз и ВРТ. / B.C. Корсак, О.Е. Васильева, Э.В. Исакова // Проблемы репродукции -2006 J4» 3 — С.41-46.

44. Коссон М. Диеногест столь же эффективен при лечении эндометриоза после лапароскопии, как и тринтотрелин. / М. Коссон и др. // Fertil. Steril. 2002.- № 77. С. 684-692.

45. Кудрина В.Г. Медицинская информатика. / В.Г. Кудрина СПб.: Российская медицинская академия последипломного образования -1999. - 180 с.

46. Кулаков В.И. Гистерэктомия и здоровье женщины./ В.И. Кулаков, Л.А. Адамян, С.И. Аскольская- М.: Медицина 1999. - 312 с.

47. Кулаков В.И. Материалы международного конгресса по эндометриозу. / В.И. Кулаков М., -1996 - С. 12.

48. Кулаков В.И. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов. / В.И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. -2001. -№3. -С. 33-39.

49. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии. / В.И. Кулаков, J1.A. Адамян // Акушерство и гинекология -1995 -№ 5. -С. 3-6.

50. Кулаков ВИ. Дискуссионые вопросы современной гинекологии. Материалы международного конгресса по эндометриозу. / В.И. Кулаков, JI.A. Адамян М, -1996 - С. 17-30.

51. Лечение даназолом распространенных форм эндометриоза. / Адамян JI.B. и др. // Акуш. и гинекол. 1988.- № 3- С. 63-64.

52. Мандель И.Д. Кластерный анализ / И.Д. Мандель. М.:,Финансы и статистика, 1988. - 176с.

53. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии./ И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян М: МИА -2005.-240 с.

54. Медик В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х томах. Т. 1. / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина,2000.-412 с.

55. Медик В.А. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х томах. Т. 2. / В.А. Медик, Б.Б. Фишман, М.С. Токмачев М.: Медицина,2001. -352 с.

56. Медицинская информатика. Методическое пособие для преподавателей. / Т.В. Зарубина и др. М.: РГМУ. - 2005. - 92 с.

57. Назаренко Г.И. Медицинские информационные системы: теория и практика. / Г.И. Назаренко, Г.С. Осипова'. М.: ФИЗМАТЛИТ. - 2005. - 320 с.

58. Неоангиогенез и экспрессия факторов роста в различных по клинической активности формах аденомиоза. / Сидорова А.Н. и др. //

59. Тезисы Первого Международного конгресса по репродуктивной медицине. — 2006 С.86-87.

60. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). / И.С. Сидорова и др. // Акушерство и гинекология — 2002. -№ 3. — С. 32—38.

61. Прикладная статистика: классификация и снижение размерности / С.А. Айвазян, В.М. Бухтштабер, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика - 1989. - 607с.

62. Прилепская В.Н. Диеногест (фармокологические, клинические и лечебные аспекты). / В.Н. Прилепская, Л.И. Острейкова М.- 2004. - 62 с.

63. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. / О.Ю. Реброва М: Медиа Сфера - 2002. - 312 с.

64. Роль локальных иммунных факторов в развитии бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом. / Л.В. Посисеева и др. // Тезисы Первого Международного конгресса по репродуктивной медицине. -2006-85 с.

65. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: МИА - 2006. - С. 518-526.

66. Сайед Муштак Ахмед. Сравнительная оценка различных методов диагностики внутреннего эндометриоза матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук., М. 1988.

67. Самойлова Т.Е. Перспективы применения мифепристона в лечении гормонально-зависимых заболеваний у женщин (обзор литературы). / Т.Е. Самойлова, Т.С. Аль-Сейкал // Проблемы репродукции 2004. - № 6 -С. 35-42.

68. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология / В.Н. Серов М.: МЕДпрессинформ -1998 - 358 с.

69. Серов В.Н. Гинекологическая эндокринология. / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова М.: МЕДпрессинформ - 2004. - 528 с.

70. Сметник В.П. Клиническое применение аналогов лютеинизирующего рилизинг-гормона в гинекологии. / В.П. Сметник М. -1995-15 с.

71. Сметник В.П. Неоперативная гинекология. / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович М.: Мед. информ. изд-во. - 2000. - 592 с.

72. Сметник В.П, Фармакотерапия генитального эндометриоза. / В.П. Сметник // Consilium medicum 2002. -№ 4, Т. 10. - С. 8-12.

73. Союнов М.А. Клиника, диагностика и лечение узловатой формы аденомиоза матки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук, М. 1987.

74. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации./ Н.В. Старцева Пермь. - 1997. - 182 с.

75. Стрижаков А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов М.: Медицина - 1994 - 126с.

76. Стрижаков А.Н. Патогенез, клиника и терапия генитального эндометриоза: Автореф. дис. . докт. мед. наук, М. 1977.

77. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты. / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов М.: Медицина -1996.

78. Субпопуляции лимфоцитов периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом. / Д.Я. Куявская, К.В. Григорян, С.Ф. Торубаров, Г.Т. Сухих // Проблемы репродукции 1999. -№ 2. - С. 62-64.

79. Терминологический справочник для формирования формализованных историй болезни. / С.А. Гаспарян, Е.Г. Довгань, Е.С. Пашкина, С.И. Чеснокова М.: Москва, 2002. - 120 с.

80. Ткаченко Э.Р. Комбинированное лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.

81. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. / Дж.-О. Ким и др. М.: Финансы и статистика, 1989. - 215с.

82. Филиппова Р. Д. Состояние антиспермального иммунитета у женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом: Дис. . канд. мед. наук. 1993.

83. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах / В.Н. Фролов.- Воронеж: 2001.-327с.

84. Чеченин Г.И. Системный подход и системный анализ в здравоохранении и медицине. Учебное пособие. / Г.И. Чеченин — Новокузнецк, 2002. 250 с.

85. Эндометриоз / В.Е. Радзинский, А.И. Гус, С.М. Семятов, Л.Б. Бутарева // Учебно-методическое пособие. М.: Изд-во РУДН — 2001. -С. 64.

86. The pattern of the luteinising hormone surge in spontaneous cycles is related to the probability of conception. / B.J. Cohlen et al. // Fertility and Sterility. 1993. - Vol. 60. - P. 413-417.

87. A 19-norprogestagen without 17a-ethinyl group II: Dienogest from a pharmacodynamic point of view. / M. Oettel et al. // Drugs Tod. 1995. - Vol. 31: - P. 517-536.

88. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. / P. Vercellini et al. // Fertility and Sterility. 1993. - Vol. 60. - P. 75-79.

89. A19- norprogestin with a 17a-elhinyl group. Diagnogest from a pharmacodynamic. / M. Oettel et al. // Med Actual Drugs Tod. 1995. - Vol. 31. -P. 499-516.

90. Aden U. A randomized cross-over study on various hormonal parameters of two triphasic oral contraceptives. / U. Aden, C. Jung-Hoffmann, H. Kuhl // Contraception -1984 Vol. 58 - P. 75-81.

91. American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis. //Fertility and Sterility.-1985. Vol. 43 —351 p.

92. Ansbacher R. Treatment of endometriosis with Danazol. / R. Ansbacher // J Obstetric Gynecology 1975. - Vol. 121. - P. 283.

93. Assay of protocollagen lysyl hydroxylase activity in the skin of human subjects and changes in the activity with age. / H. Anttinen, S. Orava, L. Ruhanen, K.I. Kivirikko // Clin. Chim. Acta. -1973. Vol. 47. - P. - 289-294.

94. Attar E. Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis? / E. Attar, S.E. Bulun // Fertility and Sterility. 2006 - Vol. 85 (Suppl. 5).-P. 1307-1318.

95. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. / R.L. Barbieri // Am. J. Obstetr. Gynecology 2000. - Vol. 162 (Suppl. 2). - P. 565-567.

96. Benefit of in vitro fertilization treatment for endometriosis associated infertility / H. Kodama et al. // Fertility and Sterility. 1996. - 66 (Suppl. 6). - P. 974-979.

97. Berek J.S. Novak's gynecology. / J.S. Berek, E.Y. Adashi, P.A. Hillard New-York; London; Paris; 12th Edition - 1996 . - P. 887-905.

98. Blumel J.L. Menopausal transition, physiopathology, clinical and treatment. / J.L. Blumel, M.N. Cruz, N.J. Aparicio // Medicina (B Aries) - 2002. -Vol. 62 (Suppl. 1).-P. 57-65.

99. Brincat M.P. Maturitas / M.P. Brincat // Br. J. Obstetric Gynecology -2000.-Vol. 35.-P. 107-117.

100. Brosens I.A. Luteinized unruptured follicle (LUF) syndrome and endometriosis. / I.A. Brosens, P.R. Koninckx // Fertility and Sterility. 1980. -Vol. 34 (Suppl. 2).-P. 179-181.

101. Cahill D.J. Pituitary-ovarian dysfunction as a cause for endometriosis-associated and unexplained infertility. / Cahill D.J. et al. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. 10 (Suppl. 12). - P. 3142-3146.

102. Changes in circulating steroid with aging in postmenopausal women. / D.R. Meldrum, R.J. Davidson, J.V. Tatarum, H.C. Judd // Obstetric Gynecology -1981. Vol. 57 (Suppl. 5). - P. 624-628.

103. Circulating lipid and lipoprotein concentration during danazol and high-dose medroxyprogesteron acetate therapy of endometriosis. / S. Telimaa et al. // Fertility and Sterility. 1989. - Vol. 52. - P. 31-35.

104. Clinical studies with an antigonadotropin danazol. / R.B. Greenblat et al. // Fertility and Sterility. 1971. - Vol. 22. - P. 102-112.

105. Clinician's Manual on Total Risk Management. A guide to prevention of Coronary Heart Disease. Science Press Ltd and Society of Cardiology. 2000. — 55 p.

106. Correlation between age and the secretions of melanocyte-stimulating cytokines in cultured keratinocytes and fibroblasts. / M. Okazaki, K. Yoshimura, G. Uchida, K. Hani // Br. J. Dermatol. -2005. Vol. 153 (Suppl. 12). - P. 23-29.

107. Correlation Between Skin Thickness and Bone Mass in Women. / R. Maheux, J. Guy, M. Dumont, B. Masse // Menopause 1996. - Vol. 3 (Suppl. 4). -P. 197-200.

108. Corson S.I. Endometriosis. / S.I. Corson // Durant: Essential Medical Information Systems Inc. 1992 - 75 p.

109. Cytproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptives in the treatment of recurrent pelvic pain after concervative surgery for symptomatic endometriosis. / P. Varcellini et al. // Fertility and Sterility. -2002. Vol. 77.-P. 52-61.

110. Decline in skin collagen content and metacarpal index after the menopause and its prevention with sex hormone replacement. / M. Brincat et al. // Br. J. Obstetric Gynecology 1987. - Vol. 94 (Suppl. 2). - P. 126-129.

111. Dettel M. Estrogens and Antiestrogens. / M. Dettel, E. Schillinger -Springer. P. 261-290.

112. Dmowski W.P. Endometriosis. / W.P. Dmowski, R.K. Rolland, K.W. Schweppe Paris. - 1987. - 97 p.

113. Ebert A.D. Aromatase inhibitors and cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors in endometriosis: new questions old answers? / A.D. Ebert, J. Bartley, M. David // Eur J Obstetric Gynecology, Reprod Biol - 2005. - Vol. 122 (Suppl. 2).-P. 144-150.

114. Effect of dienogest on the hypothalamo-pitutaru axis. / E. Schleussner et al. // A pilot study in: Dienogest. Preclinical and clinical Features of a Unique Progesteron, 2nd ed. (Ed.). W. de Gruyter. Betline. 1995. - P. 171-179.

115. Effect of long-term treatment with low-dose mifepristone on the endometrium. // D.T. Baird et al. // Hum. Reprod 2003. - Vol. 18 (Suppl. 1). -P. 61-68.

116. Effects of postmenopausal hormone therapy every day and every other day on lipid levels according to difference in body mass index. / T. Yasui et al. // Menopause-2005. Vol. 12 (Suppl. 2). - P. 223-231.

117. Efficacy and tolerability of the dienogest containing oral contraceptive Valette. / T. Zimmermann, H. Dietrich, K.H. Wisser, H. Hoffman // Drugs Today - 1999. - Vol. 35 (Suppl. C). - P. 79-87.

118. Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. / C.N. Soares, O.P. Almeida, H. Joffe, L.S. Cohen // Gen Psychiatry -2001. Vol. 58.-P. 529-534.

119. Endocrine changes in postmenopausal women after high-dose danazol therapy. / A. Rigano, E. Sturlese, M. Rigano, G. Baviera Pan Minerva Med -1999. - Vol. 41 (Suppl. 2). - P. 139-142.

120. Endometriosis: novel etiopathogenetic concept and clinical perspectives. / V. Vignali et al. // Fertility and Sterility. 2002. - Vol. 78 (Suppl. 4).-P. 665.

121. ESHRE Capri Workshop Group. Ovarian and endometrial function during hormonal contracepcion. // Hum Reprod. 2001. - Vol. 16. - P. 1527— 1535.

122. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms. / P.G. Sulak et al. // Obstet. Gynecology 1997. -Vol. 89.-P. 179-183.

123. Eye manifestations as climacteric symptom. / M. Metka et al. // Geburtshilfe-Frauenheilkd -1991. Vol. 51. -P. 143-145.

124. Falcone T. Endometriosis: medical and surgical intervention. / T. Falcone, J.M. Goldberg, K.F. // Miller Curr. Opin. Obstetric Gynecology 1996. -Vol. 8 (Suppl. 3).-P. 178-183.

125. Fatemi H.M. Successful treatment of aggressive recurrent postmenopausal endometriosis with an aromatase inhibitor. / H.M. Fatemi, Al-Tutri, Papani Kolaon Egetal. // Reprod. Biomed. Online 2005. - Vol. 11 (Suppl. 4). - P. 455-457.

126. Ferrero S. Future perspectives in the medical treatment of endometriosis. / S. Ferrero et al. // Obstetrical and Gynecological survey — 2005. Vol. 60 (Suppl. 12). - P. 817-826.

127. Fertility after discontinuation of treatment with an oral contraceptive containing 30 mg of ethinyl estradiol and 2 mg of dienogest. /1. Wiegratz et al. // Fertil. Steril. 2006. - Vol. 85 (Suppl. 6). - P. 1812-1819.

128. Fletcher A.E. Measurement of quality of life in clinical trials therapy. / A.E. Fletcher, C.J. Bulpitt // Cardiology 1987. - Vol. 75 (Suppl. 1) - P. 41-52.

129. Friberg B. Safety and efficacy of the Cavaterm endometrial ablation balloon. / B. Friberg, M. Ahlgren // World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen. 1997. - 22 p.

130. Garry R. A multi-centre collaborative study into the treatment of menorrhagia by Nd-Yag laser ablation of endometrium. / R. Garry, J. Erian, S.A. Grochmal // Br. J. Obstetric Gynecology 1991. - Vol. 98. - P. 357-362.

131. Gerday C. IVF in patients with endometriosis: impact of severity of the disease. / C. Gerday, C. Jouan, A. Demoulin // Human Reprod. 1991. - Vol. 6 (Suppl. 1).-P. 263.

132. Grosman N. The effect of oestrogenic treatment on the acid mucopolysaccharide pattern in skin of mice. / N. Grosman, E. Hvidberg, J. Schou // Acta Pharmacol Toxicol (Copenh). 1971. - Vol.30 (Suppl. 5). - P. 458-464.

133. Hamou J. Hysteroscopic and resectoscopic myomectomy. / J. Hamou // Endoscopy in the diagnosis and treatment of uterine pathology. 1997. - P. 7783.

134. Haney A.F. The stimulus for the peritoneal fluid inflamation observed in infertile women with endometriosis. / A.F. Haney, S. Jenkins, J.B. Weinberg // Fertility and Sterility. 1991. - Vol. 56 (Suppl. 3). - P. 408-413.

135. Hartmann B.W. The mythology of hormone replacement therapy (see comments). / B.W. Hartmann, J.C. Huber // Br. J. Obstetric Gynecology 1997. -Vol. 104 (Suppl. 22). -P. 163-168.

136. Hermann P.G. Hormone Replacem Ther Quality Life / P.G. Hermann, J. Schneider. 2002. - 150 p.

137. Hillensjo T. Treatment of endometriosis associated infertility — IVF and related ART. / T. Hillensjo, M. Wikland, M. Wood // J Assist, reprod. Genetics 1997. - Vol. 14.-P. 5-25.

138. Homeostasis model asessment: insulin resistance and b-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. / Mattews D. et al. // Diabetologia 1985. - Vol. 28. - P. 412-419.

139. Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding. / G. Garuti et al. // Int. J. Gynecology Obstetric -1999. Vol. 65 (Suppl. 1). - P. 25-33.

140. Immunology and Infertility in the Clinical Setting. / C. Navarro, Q. Martin, D. Diaz, R.P. Marrs // Fertility and Sterility. 1998. - Vol. 70 (Suppl. 1). -P. 489.

141. Increased expression of cyclooxygenase-2 in local lesions of endometriosis patients. / F. Chishima et al. // Am J Reprod Immunol 2002. - ; Vol. 48.-P. 50-56.

142. Infertility and Endometriosis. / G. Ingamells et al. // Blackwell Sciene. -1995.-321 p.

143. Jansen H. Hepatic lipase: a pro- or anti-atherogenic protein? / H. Jansen, A.J.M. Verhoeven, J.G. Sijbrands // J Lipid Research. 2002. - Vol. 43. -P. 1352-1362.

144. Javert C.T. The spread of benign and malignant endotelium in the limfatic system with a note of coexisting vascular involvement. / C.T. Javert // Am J Obstetric Gynecology 1952. - Vol. 64. - P. 780-806.

145. Kennedy S. The genetics of endometriosis /. S. Kennedy // J Reprod Med. 1998. - Vol.43. - P. 263-268.

146. Kettel M. Endocrine responses to long-term administration of the antiprogesterone Ru486 in patients with pelvic endometriosis. / L.M. Kettel et al. // Fertil. Steril. 1991. - Vol. 56. - P. 402-407.

147. Kistner RW. Use of newer progestins in the treatment of endometriosis. / R.W. Kistner // Am. J. Obstetric Gynecology -1956. Vol. 75. -P. 264-278.

148. Koh K.K. Vascular effects of synthetic or natural progestagen combined with conjugated equine estrogen in healthy postmenopausal women. / K.K. Koh et al. // Crculation. 2001. - Vol. 103. - P. 1961-1966.

149. Kohler G. Lipid metabolism during treatment of endometriosis with the progestin dienogest. / G. Kohler, G. Goretzlehner, K. Brachmann // Acta Obstet Gynecology Scand. 1989. - Vol. 68. - P. 633-635.

150. Koninckx P.R. The growth and development of endometriosis. Growth and differentation in reproductive organs. / P.R. Koninckx // Edizioni Internazionali. 1994. - P. 272-279.

151. Lomax P. Postmenopausal hot flushes and their management. / P. Lomax, E. Schonbaum // Pharmacologic Therapy 1993. - Vol. 57 (Suppl. 2-3). — P. 347-358.

152. Long term mifepristone (Ru486) therapy resulting in massive benign endometrial hyperplasia. / R.S. Newfield et al. // Clin Endocrinol 2001. - Vol. 54 (Suppl. 3).-P. 399-404.

153. Metabolic and vascular effect of progestins in postmenopausal women: implications for cardio protection. / G.M.C. Rosano, C. Vitale, A. Silvestri, M. Fini Maturitas - 2003. - Vol. 46 (Suppl. 1). - P. 17-29.

154. Miodrag A. Sex hormones and the female urinary tract. / A. Miodrag, C.M. Castleden, T.R. Vallance //Drugs. 1988. - Vol. 36. - P. 491-504.

155. Moore C. The treatment of endometriosis with dienogest / C. Moore, G. Kohler, A. Muller. //Drug Tod. 1999. - Vol. 35 (Suppl. 6). - P. 41-52.

156. Moore J. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. / J. Moore, S. Kennedy, A. Prentice // Cochrane Database Syst. Rev-2000.-Vol. 2. P. 1019.

157. Nikschick S. Carbohydrate metabolism during treatment of endometriosis with the progestin dienogest. / S. Nikschick, G. Kohler, E. Mannchen // Exp Clin Endocrinol. 1989. - Vol. 94 (Suppl. 1/2). - P. 211-214.

158. Olive DL. The role of add-back therapy in the United States. / D.L. Olive // Drugs Today. 2005. - Vol.41 (Suppl. A). - P. 23-26.

159. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. / P.A. Marchbanks et al. // N Engl J Med 2002. - Vol. 346. - P. 2025-2032.

160. Pass. H. Hysteroscopy. / H. Pass. Boston, "MTP Press Limited". -1983. - P. 19-28.

161. Pepper J. Altered uterine artery blood flow impedance after danazol therapy: possible mode of action in dysfunctional uterine bleeding. / J. Pepper, P.J. Dewart, O.A. Oyesanya // Fertility and Sterility. 1999. - Vol. 72. - P. 66-70.

162. Phillips G. Endometrial ablation with a thermal balloon catheter. / G. Phillips, R. Garry, J. Hawe // World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen. 1997; p. 22.

163. Phillips T.J. Hormonal effects on skin aging. / T.J. Phillips, Z. Demircay, M. Sahu // Clin. Geriatric Med. 2001. - Vol. 17 (Suppl. 4). - P. 661672.

164. Place of IVF in the treatment of endometriosis related infertility. /J.L. Pouly et al. //J Assisted Reprod Genetics. -1997. Vol. 14 (Suppl. 5). - P. 55.

165. Progestogens of varying androgenecity and cardiovascular risk factors in postmenopausal women receiving oestrogen replacement therapy. / S. Kwok et al. // Clin.Endocrinology 2004. - Vol. 61. - P.760-767.

166. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is associated with a decreased risk of delayed conception. / A. Xarrow et al. // Hum. Reprod. -2002. Vol. 10.-P. 2754-2761.

167. Relationship of endometriosis staging and IVF outcome. / J.E. Garcia, T. Tran, R.D. Smith, S.L. Padilla // Hum. Reprod. 1991. - Vol.6 (Suppl. 1). - P. 263.

168. Rubig A. Drospirenone, a new cardiovascular-active progestin with antialdosterone and antiandrogenic properties. / A. Rubig // Climacteric 2003. -Vol. 6 (Suppl. 3).-P. 49-54.

169. Scott R.B. The effect of testosterone on experimental endometriosis in rhesus monkeys. / R.B. Scott, L.R. Wharton // Am. J. Gynecology Obstetric -1959.-Vol. 78.-P. 1020.

170. Shaw R.W. Atlas of Endometriosis. / R.W. Shaw New-York: "The Parthenon Publishing Group" - 1993.

171. Shaw RW. An open randomized comparative study of the effect of gosereline depot and danazol in the treatment of endometriosis. / R.W. Shaw // Fertility and Sterility. 1992. - Vol. 58. - P. 262-272.

172. Skin aging and sex hormones in women — clinical perspectives for intervention by hormone replacement therapy. / P.G. Sator, J.B. Schmidt, T. Rabe, C.C. Zouboulis // Exp. Dermatology 2004. - Vol.13 (Suppl. 4). - P. 36-40.

173. Stamp S.S. Histopathology after GnRH agonist pretreatment in endometrial resection. / S.S. Stamp, B. Bols // World Congress of Gynecology and Obstetrics, Copenhagen. 1997. - P. 22.

174. The role of hysteroscopy in the diagnosis and follow-up of endometrial hyperplasia. / G. Gubbini et al. // Minerva Gynecology 1998. -Vol. 50 (Suppl. 4). -P. 125-133.

175. Transvaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignant and various benign conditions. / S.L. Laifer-Narin et al. // Am. J. Roentgenology 1999. - Vol. 172 (Suppl. 6). - P. 1513-1520.164

176. Valle R.F. Endometriosis: current concepts and therapy. / R.F. Valle // International Journal of Gynecology Obstetric 2002. - Vol. 78. - P. 107-119.

177. Zedgei W.L. Endometriosis and infertility an integtected approach. / W.L. Zedgei // Obstetric Gynecology. 1999. - Vol. 64 (Suppl. 1). - P. 33-540.