автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Исследование и аналаз патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла после медицинских абортов

ИССЛЕДОВАНИЕ И АНАЛИЗ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ПОСЛЕ МЕДИЦИНСКИХ АБОРТОВ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

3 о ПКВ 2С0Э

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохране-

нию и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент

Чембарцева Ирина Валерьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна;

кандидат медицинских наук Нечаева Светлана Ивановна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»

Защита состоится 27 февраля 2009 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВГ10 «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 26 января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Искусственное прерывание беременности является одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Анализ осложнений абортов и их частоты показывает, что искусственное прерывание беременности наносит непоправимый вред здоровью женщины. Экономические потери, связанные с абортом и гинекологической заболеваемостью (с учетом только ранних осложнений аборта), составляет в целом по России по расчетным данным более 2 млрд. рублей.

Изучение состояния здоровья женщин после первого аборта показывает, что здоровой остается только каждая четвертая из них. Аборт часто приводит к серьезным, иногда необратимым последствиям, таким как бесплодие, невынашивание беременности, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия. Особенно велика частота осложнений (59,4 %) после прерывания первой беременности у молодых женщин.

Послеабортные осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности и повторных абортов. Если женщина перенесла три и более аборта, можно с уверенностью утверждать, что у нее имеют место воспалительные изменения и нарушения менструального цикла.

Первые клинические проявления гиперпластических процессов чаще всего возникают через 3-5 лет после повторных абортов. В связи с поздними клиническими признаками их не связывают с проведенными ранее абортами.

Решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений, но нередко возникает необходимость в доклинической диагностике патологии полости матки с использованием относительно, простых и неинвазивных методик. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию.

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении сложного механизма нейроэндокринной регуляции менструального цикла, однако вопросы, связанные с быстрой и точной диагностикой, назначением рациональной патогенетически обусловленной терапией, окончательно не разрешены и требуют дальнейшего изучения. Это дает основание для поиска путей совершенствования диагностического процесса, оптимальных патогенетических методов лечения данного заболевания.

Гинекологические заболевания полости матки носят вероятностный характер, большинство диагностических признаков выражаются качественными показателями, недостаток априорной информации приводит к тому, что принятие решений врачом на всех этапах лечения осуществляется в условиях ряда неопределенностей, а характеристики больного являются индивидуальными.

Поэтому для повышения эффективности диагностики и лечения гинекологических заболеваний в настоящее время все больше используют высокие медицинские технологии, в том числе компьютерные системы поддержки принятия решений при диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена необходимостью совершенствования качества диагностики и лечения нарушений менструального цикла после прерывания беременности на основе математических моделей, алгоритмов и современных компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» в рамках научного направления кафедры акушерства и гинекологии № 2 "Диагностика предраковых заболеваний генитальной сферы".

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов и моделей диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста, перенесших искусственное прерывание беременности, на основе высоких медицинских технологий и их дальнейшее использование в клинической практике.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

выявить частоту нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, перенесших искусственное прерывание беременности на основе ультразвукового, гистероскопического и гистологического методов исследования;

провести анализ информативности клинических признаков для диагностики форм патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла на основе использования различных статистических методов;

разработать логическую модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия, основанную на результатах клинических и диагностических исследований;

провести оценку состояния развития патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов на основе многовариантного статистического моделирования;

создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия на основе клинических и инструментальных данных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления медицинскими и биологическими системами, логики и симеотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, нейросетевого моделирования, экспериментальные исследования.

Научная новнзна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методы интеллектуальной поддержки принятия решений при диагностике и лечении патологии эндометрия у женщин после прерывания беременности, ориентированные на результаты ультразвукового и гистероскопического обследования;

методика оценки наиболее информативных диагностических признаков патологии полости матки, позволяющая осуществлять диагностику формы гиперпластического процесса эндометрия;

логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия, позволяющая определить состояние развития патологии эндометрия и планировать выбор рациональной схемы лечения;

методика оценки состояния развития патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла после прерывания беременности, учитывающая индивидуальные клинические особенности пациенток;

структура и информационное обеспечение интеллектуальной компьютерной системы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-диагностического процесса.

Практическая значимость и результаты внедрения. На основе использования различных статистических методов выявлены наиболее информативные признаки патологии полости матки, влияющие на диагностику ее формы и выбор тактики лечения. Разработана комплексная методика диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия на основе созданных математических моделей и алгоритмов.

Разработанная автоматизированная система поддержки принятия решений в диагностике и лечении патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла предназначена для клинического использования на основе анамнестических и инструментальных данных, которая апробирована в отделении гинекологии № 2 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10 «Электроника»».

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и на межвузовской кафедре системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, совещаниях и семинарах: заседании Областного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2006); V] Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007); II научно-практической конференции, посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП №10 (Воронеж, 2008); научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (Воронеж, 2006-2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: [1,2]- оценка эффективности диагностики патологических процессов эндометрия с помощью гистероскопии и ультразвукового трансвагинального исследования; [3, 4, 5] - сравнительная оценка чувствительности ультразвукового исследования и гистероскопии для диагностики гиперпластических процессов эндометрия; [6, 7] - анализ развития нарушений менструальной функции и патологии полости матки у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности; [8] - анализ факторов риска развития патологии полости матки у женщин различных возрастных групп; [9] - выбор методов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия на основе логического моделирования; [10] - анализ клинических признаков для построения математических моделей оценки состояния развития патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения и списка литературы из 123 наименований. Основная часть работы изложена на 102 страницах, содержит 23 рисунка и 27 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные положения, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе дана оценка современным взглядам на проблему гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста: их этиологию, патогенез, методы диагностики и используемые схемы лечения. Рассмотрены особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия. Показано, что диагностика гиперпластических процессов эндометрия должна проводиться с учетом патогенетической формы заболевания, индивидуальной характеристики пациента. Обоснована актуальность проведенного исследования. Проанализированы пути повышения эффективности диагностики и лечения различных форм гиперплазии эндометрия. Продемонстрировано, что наиболее перспективным направлением повышения качества диагностики гиперпластических процессов эндометрия является использование для этих целей высоких медицинских технологий.

Во второй главе проведен статистический анализ и обработка результатов исследования гиперпластических процессов эндометрия у женщин после медицинских абортов.

Для решения поставленных задач проведено исследование 251 женщины с нарушениями менструального цикла, из них были сформированы 4 группы. Первую контрольную группу составила 81 пациентка, не имеющая абортов в анамнезе; вторую - 72 пациентки, перенесшие в анамнезе хирургический аборт в сроке до 12-ти недель; в третью группу вошли 57 женщин с нарушениями менструального цикла, имеющие в анамнезе мини-аборт; четвертую группу составила 41 женщина с нарушениями менструального цикла, перенесшая медикаментозное прерывание беременности

Проведен анализ историй болезни находившихся на лечении пациенток. Изучена зависимость частоты развития нарушений менструального цикла от возраста больной, возраста менархе, наличия соматических заболеваний, наличия прерывания беременности в анамнезе в сроке до 12-ти недель.

Обследование женщин проводилось по общепринятой схеме: уточнялись жалобы, собирались анамнестические данные, возраст пациентки, время menarche, регулярность менструального цикла, периодичность менструаций, их длительность, болезненность, величина кровопотери, какие-либо особенности менструального цикла, количество беременностей в анамнезе, сколько из них закончились родами, выкидышами или абортами. Выяснялись срок и способ искусственного прерывания беременности. Уточнялось наличие экстрагени-тальной патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, мочевыводящих путей, наличие различных эндокринопатий. Фиксировались гинекологические заболевания. Выяснялись проводимые ранее обследования и лечение. Все эти данные вносились в специально разработанные анкеты наряду с данными объективного осмотра, клинических и дополнительных методов исследования.

Проведено общее клиническое обследование, биохимическое исследование крови и исследование системы гемостаза. Специальное обследование женщин включало получение бактериоскопических мазков для определения степени чистоты влагалища, уретры, цервикапьного канала, мазков на онкоцитологию.

Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование по общепринятой методике, используемой для обследования больных в гинекологической практике, ультразвуковым аппаратом VOLUSON 530D МТ трансвагинальным доступом.

После чего была выполнена диагностическая гистероскопия с использованием операционного гистероскопа фирмы Karl Storz, во время которой производилось окрашивание эндометрия раствором метиленового синего, с последующей прицельной биопсией измененных участков слизистой полости матки и цервикапьного канала.

Полученные образцы ткани эндометрия подвергали гистологическому исследованию.

Распределение обследованных женщин в различных группах по возрасту представлено в табл. 1. Основные параметры, характеризующие детородную функцию женщин, представлены в табл. 2.

У всех женщин первой (контрольной) группы, с нарушением менструального цикла, у которых в анамнезе не было прерываний беременности, роды проходили в условиях родильного дома, у 2 рожениц они осложнились гипотоническим кровотечением, у одной - плотным прикреплением плаценты, что привело к необходимости ее ручного отделения. Абортов и выкидышей у

6

женщин данной группы не было. Средний возраст наступления менархе у женщин первой группы составил 12,7 лет.

Таблица 1

Возрастные категории женщин в различных группах

Возраст женщин (лет) Количество женщин

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

18-20 21 (26,0%) 3 (4,2 %) 4 (7 %) 6(14,6%)

21-25 24 (29,6 %) 5 (6,9 %) 9(15,8%) 13(31,7%)

26-30 17(21,0%) 18(25%) 11 (19,3 %) 8(19,5%)

31-35 9(11,1 %) 16(22,2%) 18(31,6%) 7(17,1 %)

36-40 3 (3,7 %) 21 (29,2%) 12(21 %) 4 (9,8 %)

41-45 7 (8,6 %) 9(12,5%) 3 (5,3 %) 3 (7,3 %)

Итого 81 (100%) 72(100%) 57(100%) 41 (100%)

Таблица 2

Параметры, характеризующие детородную функцию женщин _различных групп_

Показатель Количество женщин

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Количество беременностей 0 32 (39,5 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %)

1 27 (33,3 %) 12(16,7%) 15(26,3 %) 18(43,9%)

2 16(19,8%) 26 (36,1 %) 33 (57,9 %) 9 (22 %)

3 и более 6 (7,4 %) 34 (47,2 %) 9(15,8%) 14(34,1 %)

Количество родов 0 32 (39,5 %) 12(16,7%) 15(26,3%) 20 (48,8 %)

1 27 (33,3 %) 26(36,1 %) 33 (57,9 %) 7(17,1 %)

2 16(19,8%) 30(41,7%) 4 (7 %) 11 (26,8 %)

3 и более 6 (7,4 %) 4 (5,6 %) 5 (8,8 %) 3 (7,3 %)

Количество абортов 1 0 (0 %) 72(100%) 57(100%) 25 (61,0%)

2 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 16(39,0%)

Все женщины первой группы предъявляли жалобы на нарушение менструального цикла. Из них менометроррагии - 32 пациентки (39,5 %), гиперпо-лименорея - 39 пациенток (48,1 %), аменорея - 8 пациенток (9,9 %), альгоме-норея - 2 пациентки (2,5 %).

При анализе анамнестических данных в первой группе был выявлен ряд особенностей. Нерегулярный менструальный цикл имела 21 (25,9 %) пациентка, при этом нарушение менструального цикла с менархе отмечено у 7 (8,6 %). Ранее получали гормональное лечение 8 (9,9 %) пациенток. Воспалительные заболевания придатков выявлены у 17 (21 %), патология шейки матки в анамнезе и при первичном осмотре отмечена у 21 (25,9 %), фибромиома матки небольших размеров - 4 (4,9 %), эндометриоз - 5 (6,2 %).

У некоторых обследованных женщин выявлен отягощенный соматический анамнез. Заболевания желудочно-кишечного тракта отмечены у 16 (19,8 %), заболевания почек встречалось у 3 (3,7 %), патология щитовидной железы имела место у 5 (6,2 %) женщин, ожирение различной степени наблюдалось у 2 (2,5 %), сахарный диабет - 1 (1,2 %), артериальная гипертензия - 7 (8,6 %).

У всех обследованных женщин второй группы роды протекали в условиях родильного дома, у 7 они были патологическими, у 3 - ручной контроль полости матки, у 2 - акушерские кровотечения, у 2 - послеродовые эндометриты. Все аборты были медицинские в сроке до 12-ти недель беременности. Выкидышей в данной группе пациенток не было. 3 женщины имели в анамнезе внематочную беременность, по поводу которой была произведена лапароскопия, трубное кесарево сечение в двух случаях, в одном - сальпингоэктомия. Средний возраст наступления менархе у женщин данной группы составил 13,1 лет.

Средняя продолжительность менструального цикла составила 27,4 дня, длительность менструации 5,1 дня. У 9 женщин менструации были скудными, у 58 умеренными, у 5 обильными. У большинства пациенток месячные были безболезненными, у 8 отмечалась незначительная болезненность в первые два дня, 2 женщины предъявляли жалобы на резкие боли.

Сопутствующая гинекологическая патология во второй группе представлена: фибромиомой матки - 7 (9,7 %), внутренним эндометриозом - 9 (12,5 %), патологией шейки матки - 26 (36,1 %), хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки - 18 (25 %).

Экстрагенитальная патология у женщин данной группы была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы.

У женщин третьей группы роды протекали в условиях родильного дома, у 4 они были патологическими, у 1 - ручной контроль полости матки, у 3 - послеродовые эндометриты. Все аборты были произведены в сроке до 4-х недель. Выкидышей в данной группе пациенток не было. Средний возраст наступления менархе у женщин данной группы составил 12,8 лет.

Сопутствующая гинекологическая патология в третьей группе представлена: фибромиомой матки - 2 (3,5 %), патологией шейки матки - 12 (21 %), хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки - 15 (26,3 %), эндометриозом - 7 (12,3 %).

Экстрагенитальная патология у женщин данной группы была представлена заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, нарушением жирового обмена, гипертонической болезнью.

Женщины четвертой группы перенесли медикаментозное прерывание беременности с использованием препарата «Мифегин». Критериями для медикаментозного прерывания беременности были: ранняя маточная беременность (в сроке до 63-х дней аменореи), подтвержденная данными УЗ-исследования, уровнем в-ХГ в крови, размеры матки, соответствующие предполагаемому сроку беременности. Медикаментозный аборт был произведен при сроке от 32 до 53 дней аменореи. По данным УЗ-исследования срок беременности составлял от 2 до 5-ти недель.

Среди них у 18 эта была единственная беременность, что составило 43,9 % от общего числа пациенток. У 21 пациентки (51,2 %) в анамнезе имелись роды, 16 женщин (39 %) до медикаментозного аборта перенесли хирургическое прерывание беременности, у 2 пациенток (4,9 %) в анамнезе имелась внематочная беременность, у 1 пациентки (2,4 %) - рубец на матке.

У 40 женщин медикаментозный аборт произошел по типу полного выкидыша, не потребовавшего применения какой бы то ни было дополнительной хирургической процедуры, что составило 97,6 %. У 1 женщины метод оказался недостаточно эффективным (неполное отхождение плодного яйца, сопровождающееся обильными кровянистыми выделениями, в связи с чем потребовалась вакуум-аспирация остатков хориона). Средний возраст наступления менархе у женщин данной группы составил 11,9 лет.

Сопутствующая гинекологическая патология в данной группе встречалась у 12 (29,3 %) женщин и была представлена воспалительными заболеваниями придатков матки, фибромиомой матки небольших размеров, заболеваниями шейки матки, эндометриозом.

Результаты гистероскопического исследования женщин всех групп представлены в табл.3.

Таблица 3

Результаты гистероскопического исследования женщин в различных группах

Тип Количество женщин

патологии 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

гиперплазия эндометрия 36 (44,4 %) 21(29,2%) 24 (42,1 %) 13(31,7%)

полип эндометрия 24 (29,6 %) 29 (40,3 %) 16(28,1 %) 15(36,6%)

полип цервикального канала 19(23,5%) 15(20,8%) 14(24,6%) 11 (26,8 %)

миома матки 2 (2,5 %) - - -

эндометрит - 4 (5,5 %) 2 (3,5 %) -

остатки плодных оболочек - 3 (4,2 %) 1 (1,7 %) -

отсутствие патологии - - - 2 (4,9 %)

Итого 81 (100%) 72(100%) 57(100%) 41 (100%)

Результаты гистологического исследования в общем случае подтвердили данные гистероскопического обследования женщин с патологией эндометрия после медицинских абортов.

Третья глава содержит результаты моделирования процессов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

На основе анализа процессов диагностики патологии эндометрия у женщин с нарушениями менструального цикла после различных медицинских абортов была построена логическая модель диагностики и выбора лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) (рис. 1). Логическая модель включает следующие этапы: анализ анамнестических данных (способ прерывания беременности, количество родов, характер менструального цикла, отягощенный гинекологический анамнез (ОГА) и .отягощенный соматический анамнез (ОСА)), ультразвуковое, гистероскопическое и гистологическое исследования.

Для построения математических моделей постановки диагноза у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия на первом этапе исследования был применен дискрнминантный анализ, позволяющий при помощи соответствующих классификационных функций распределять пациенток на группы в зависимости от типа патологии. В данном случае, имея клинические и анамнестические показатели для конкретной больной и соответствующие дискрими-нантные классификационные функции, можно определить тип развития гиперпластического процесса эндометрия.

Рис. Логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия 11

Для построения дискриминантных классификационных функций было отобрано 230 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия: гиперплазия эндометрия (96 человек), полип эндометрия (78 человек) и полип церви-кального канала (56 человек). Из общей выборки были исключены пациентки со следующими патологиями: миома матки (4 человека), плацентарный полип (4 человека), эндометрит (6 человек) и остатки плодных оболочек (7 человек).

Исходные показатели для постановки диагноза развития гиперпластических процессов эндометрия представлены в табл. 4.

Таблица 4

Исходные показатели для построения классификационных функций

№ Наименование Обозначение Значение

1 Вид аборта X, 1 - нет аборта 2 - хирургический аборт 3 - миниаборт 4 - медикаментозный аборт

2 Возраст х3 1 - 18-20 лет 2-21-25 лет 3 - 26-30 лет 4-31-35 лет 5 - 36-40 лет 6-41-45 лет

3 Количество беременностей Х} 0 - нет 1 - 1 беременность 2-2 беременности 3 - 3 и более беременностей

4 Количество родов X, 0 - нет 1 - 1 роды 2-2 родов 3 - 3 и более родов

5 Количество абортов х> 0 - нет 1 - 1 аборт 2-2 аборта

6 Осложнения родов Хб 0 - нет 1 - да

7 Наступление менархе х7 1 -9-10 лет 2 - 11-12 лет 3 - 13-14 лет 4-15 лет и старше

8 НМЦ в анамнезе X,, 0- нет 1 -да

9 НМЦ с менархе 0 - нет 1 - да

№ Наименование Обозначение Значение

10 Отягощенный гинекологический анамнез (ОГА)* Х/о 1 - патология шейки матки 2 - воспаления придатков 4 - миома матки 5 - эндометриоз

11 Отягощенный соматический анамнез (ОСА)* Х„ 3 - заболевания желудочно-кишечного тракта 4 - заболевания почек 8 - заболевания щитовидной железы 8 - сахарный диабет 10 - ожирение 10 - гипертоническая болезнь

12 Гормональное лечение (ранее) Х,2 0 - нет 1 - да

* - для ОГА и ОСА различным заболеваниям были присвоены ранги, соответствующие их диагностической значимости при развитии гиперпластических процессов эндометрия.

Далее исходная выборка пациенток была разбита на 2 группы, на основе первой группы (115 человек) строились классификационные функции, а адекватность и достоверность построенных диагностических моделей оценивались с помощью контрольной группы, состоящей из 115 пациенток.

Дискриминантные классификационные функции для каждой типа патологии эндометрия имеют следующий вид:

Н, =-54,51 +17,02 Т; +10,82 *Хг -22,07 *Хз +12,47 *A"v -14,42 *Xs + + 11,63*^+12,68*^7+2,11*^ -47,83*Х9-1,72*Л',» + М4*Л';;

Н2 =-28,80 +15,47*Х/ +7,59*Aj-19,80*AJ +13,36*^-13,69 *Х5^ + 6,61*Х6 +8,62*Х7 +4,27*Л* +26,97* V, -0,89*Х/а +0,35*Х// ~5,30*Х,,,

Н3 = -21,96 +6,29 *Л'/ +5,46*Х2 -4,04*Х, + 0,21 *Х4-5,6&*Х, + + 3,71 *Х6 +8,48*Х7 +0,53 *Х8 +26,61 *Х9 -1,07*Х,0 +0,83 *ХИ -3,03 *Хп.

где Н\ - вероятность развития гиперплазии эндометрия; H2- полип эндометрия; Нз — полип цервикального канала. Значение критерия Уилкса: Д=0,06947 стремится к нулю, что говорит о хорошем различии между классами. Распределение больных контрольной группы по типу развития гиперпластических процессов эндометрия на основе построенных классификационных функций при-

ведено в табл. 5, из которой видно, что точность полученных диагностических моделей на основе дискриминантного анализа составляет 85,5 %. __Таблица 5

Тип Тип патологии по моделям Процент

патологии Гиперплазия Полип Полип церви- точно-

(исходный) эндометрия эндометрия^ кального канала сти

Гиперплазия эндометрия 41 3 2 89,1 %

Полип эндометрия 4 35 2 85,4 %

Полип церви-кального канала 2 3 23 82,1 %

85,5 %

На втором этапе исследования было проведено построение нейросетевой модели для оценки состояния развития гиперпластических процессов эндометрия у пациенток с различными медицинскими абортами.

В результате построения нейронной сети была определена значимость каждого рассматриваемого признака. Диаграмма значимости признаков приведена на рис. 2, из нее видно, что наиболее значимыми признаками при постановке диагноза развития гиперпластических процессов эндометрия являются: вид аборта (Л"Д отягощенный гинекологический анамнез (Хщ) и отягощенный соматический анамнез (Хц).

Я

С.9- 0,8* 1*1 0,81 пя

о,ан - т Ш

0.7- 0,6! 1 о,б; 0,6 ¿т 3 0,6< т

0.6- &

0.5- 1/; 0,4 щ. — -

0.403- / ц Щ — 032 -- |||| — щ я ж® ш _ —

0,2-

0.1 -п- / -г

Рис. 2. Значимость признаков при определении гиперпластических процессов эндометрия 14

1 На основе тестирования контрольной группы больных (115 пациенток) был получены следующие результаты классификации больных по типу развития гиперпластических процессов эндометрия: гиперплазия эндометрия (91,3 %), полип эндометрия (95,1 %) полип цервикалыюго канала (96,4 %), общая достоверность полученных диагностических моделей на основе нейросе-тевого моделирования составила 93,9 %.

На основе полученных моделей возможна постановка предварительного диагноза развития гиперпластических процессов эндометрия для каждой пациентки, что может служить в качестве интеллектуальной поддержки принятия решений для практикующего врача.

В четвертой главе приведены структура компьютерной системы автоматизированного выбора методов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия и результаты апробации и внедрения (рис. 3).

| Лорсисгема

постановки ¿диагноза К ] и выбора лечения . * *

БД

Биж гх1дл»'р1г*и принятия решения на ноиовя йог ичеокой модели

Ьяо* подаерж«1 принятия решения на основе математически* моделей

----

*_»I Информационно' Л справочная

подсиаема

Блох историй болезней

Блок типовых схем печения

Рис. 3. Структурная схема интегрированной компьютерной системы выбора методов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия

Апробация комплексного подхода к диагностике и лечению гиперпластических процессов эндометрия патологии на основе разработанной компьютерной системы была проведена в отделении гинекологии № 2 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10 «Электроника»».

В заключении приводятся основные результаты работы.

В приложении представлены акты внедрения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проанализирована проблема гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста, отмечено влияние абортов на частоту развития нарушений менструального цикла и патологии полости матки. Рассмотрены особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

2. Изучена зависимость развития нарушений менструального цикла от возраста больных, возраста наступления менархе, наличия гинекологической и соматической патологии.

3. Дана оценка основных параметров, характеризующих генеративную функцию женщин после различных видов медицинских абортов.

4. Проанализированы результаты ультразвукового, гистероскопического и гистологического методов исследования пациенток с нарушениями менструального цикла после прерывания беременности в первом триместре.

5. Для рационального принятия решений о проведении лечебно-диагностического процесса при патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов предложена логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия.

6. Получены математические классификационные модели для каждой стадии развития патологического процесса эндометрия на основе дискрими-нантного анализа, позволяющие осуществить информационную поддержку диагностики больных, и проведена проверка их точности.

7. На основе нейросетевого моделирования осуществлена оценка состояния развития гиперпластического процесса эндометрия в зависимости от проявления клинических признаков.

8. Разработана структура интегрированной компьютерной системы оптимального выбора методов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

9. Результаты работы используются в отделении гинекологии № 2 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10 «Электроника»», а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» и на межвузовской кафедре системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Бычков В.И., Хоц Е.С. Цветовая гистероскопия и эхография в диагностике гиперпластических процессов у женщин с нарушениями менструального цикла // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2007. Т.6. № 4. - С. 818-820.

2. Хоц Е.С., Бычков В.И. Применение гистероскопии в диагностике патологии эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М„ 2008. Т. 7. № 2. - С. 495-498.

3. Хоц Е.С., Бычков В.И. Роль ультразвукового исследования и гистероскопии для выявления патологии полости матки //' Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008. Т.7. № 3.- С. 668-670.

Статьи и материалы конференций

4. Бычков В.И., Хоц Е.С. Гистероскопия и эхография в диагностике гиперпластических процессов у девушек с нарушениями менструального цикла // Здоровье детей - наше будущее: материалы VI Межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых-педиатров. - Томск, 2007. - С. 14-17.

5. Хоц Е.С., Бычков В.И. Гистероскопия и эхография в диагностике гиперпластических процессов у женщин с нарушениями менструального цикла // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: материалы Республиканской науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2007. - С. 250251.

6. Хоц Е.С., Бычков В.И., Хоц С.С. Патология полости матки у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи

17

в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы II науч.-практ. конф., посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП №10. - Воронеж, 2008. - С. 66-70.

7. Хоц Е.С., Бычков В.И., Хоц С.С. Роль сопутствующей патологии в развитии нарушений менструальной функции после искусственного прерывания беременности // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы II науч.-практ. конф., посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП №10. - Воронеж, 2008. - С. 71-73.

8. Хоц Е.С., Бычков В.И., Фролов М.В. Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2008. Т.6. №1 - С. 32-35.

9. Бычков В.И., Хоц Е.С., Чембарцева И.В. Логическое моделирование процесса диагностики и выбора рационального лечения гиперпластических процессов эндометрия // Управление процессами диагностики и лечения: меж-вуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2008. - С. 113-116.

10. Коровин E.H., Хоц Е.С., Чембарцева И.В. Оценка состояния развития патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов на основе статистического моделирования // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. - Воронеж: ВГТУ, 2008. - С. 73-76.

Подписано в печать 21.01.2009. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №/,£ ГОУВПО «Воронежский государственный технический университет»

394026 Воронеж, Московский просп., 14

ВВЕДЕНИЕ.

1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЯМИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА ПОСЛЕ МЕДИЦИНСКИХ АБОРТОВ.

1.1. Нарушения менструального цикла у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности.

1.2. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия.

1.3. Особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

1.4. Применение высоких медицинских технологий в диагностике нарушений менструального цикла.

1.5. Цель и задачи исследования.

2. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

2.1. Анализ особенностей эпидемиологии и клинического течения нарушений менструального цикла.

2.2. Анализ результатов обследования контрольной группы женщин, не имеющих прерывания беременности.

2.3. Результаты обследования группы женщин, перенесших хирургическое прерывание беременности.

2.4. Характеристика группы женщин, перенесших мини-аборт.

2.5. Анализ результатов обследования группы женщин, перенесших медикаментозное прерывание беременности.

Выводы второй главы.

3. МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ.

3 Л. Логическое моделирование процесса диагностики и выбора рационального лечения гиперпластических процессов эндометрия.

3.2. Оценка состояния развития патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов на основе нейростатистического моделирования.

Выводы третьей главы.

4. РЕАЛИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ.

Актуальность темы. Искусственное прерывание беременности является одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции.

Анализ осложнений абортов и их частоты показывает, что искусственное прерывание беременности наносит непоправимый вред здоровью женщины. Экономические потери, связанные с абортом и гинекологической заболеваемостью (с учетом только ранних осложнений аборта), составляет в целом по России, по расчетным данным, более 2 млрд. рублей [100].

Изучение состояния здоровья женщин после первого аборта показывает, что здоровой остается только каждая четвертая из них [44, 46, 62, 106].

Аборт часто приводит к серьезным, иногда необратимым последствиям, таким как бесплодие, невынашивание беременности, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия [43, 64, 72]. Особенно велика частота осложнений (59,4%) после прерывания первой беременности у молодых женщин [71].

Послеабортиые осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности и повторных абортов. Если женщина перенесла три и более аборта, можно с уверенностью утверждать, что у нее имеют место воспалительные изменения и нарушения менструального цикла.

Первые клинические проявления гиперпластических процессов чаще всего возникают через 3-5 лет после повторных абортов. В связи с поздними клиническими признаками их не связывают с проведенными ранее абортами [69, 73, 75, 76].

Решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений, но нередко возникает необходимость в доклинической диагностике патологии полости матки с использованием относительно простых и неинвазивных методик. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию [47,81, 109, 111, 114, 115, 118].

В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении сложного механизма нейроэидокринной регуляции менструального цикла, однако вопросы, связанные с быстрой и точной диагностикой, назначением рациональной патогенетически обусловленной терапией, окончательно не разрешены и требуют дальнейшего изучения. Это дает основание для поиска путей совершенствования диагностического процесса, оптимальных патогенетических методов лечения данного заболевания.

Гинекологические заболевания полости матки носят вероятностный характер, большинство диагностических признаков выражаются качественными показателями, недостаток априорной информации приводит к тому, что принятие решений врачом на всех этапах лечения осуществляется в условиях ряда неопределенностей, а характеристики больного являются индивидуальными.

Поэтому для повышения эффективности диагностики и лечения гинекологических заболеваний в настоящее время все больше используют высокие медицинские технологии, в том числе компьютерные системы поддержки принятия решений при диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена необходимостью совершенствования качества диагностики и лечения нарушений менструального цикла после прерывания беременности на основе математических моделей, алгоритмов и современных компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» в рамках научного направления кафедры акушерства и гинекологии № 2 "Диагностика предраковых заболеваний генитальной сферы".

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов и моделей диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста, перенесших искусственное прерывание беременности на основе высоких медицинских технологий и их дальнейшее использование в клинической практике.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: выявить частоту нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, перенесших искусственное прерывание беременности на основе ультразвукового, гистероскопического и гистологического методов исследования; провести анализ информативности клинических признаков для диагностики форм патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла на основе использования различных статистических методов; разработать логическую модель диагностики* и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия, основанную на результатах клинических и диагностических исследований; провести оценку состояния развития патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов на основе многовариантного статистического моделирования; создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия на основе клинических и инструментальных данных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления медицинскими и биологическими системами, логики и симеотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, нейросетевого моделирования, экспериментальные исследования.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: методы интеллектуальной поддержки принятия решений при диагностике и лечении патологии эндометрия у женщин после прерывания беременности, ориентированные на результаты ультразвукового и гистероскопического обследования; методика оценки наиболее ршформативных диагностических признаков патологии полости матки, позволяющая осуществлять диагностику формы гиперпластического процесса эндометрия; логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия, позволяющая определить состояние развития патологпи эндометрия и планировать выбор рациональной схемы лечения; методика оценки состояния развития патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла после прерывания беременности, учитывающая индивидуальные клинические особенности пациенток; структура и информационное обеспечение интеллектуальной компьютерной системы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-диагностического процесса.

Практическая значимость и результаты внедрения. На основе использования различных статистических методов выявлены наиболее информативные признаки патологии полости матки, влияющие на диагностику ее формы и выбор тактики лечения. Разработана комплексная методика диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия на основе созданных математических моделей и алгоритмов.

Разработанная автоматизированная система поддержки принятия решений в диагностике и лечении патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла предназначена для клинического использования на основе анамнестических и инструментальных данных, которая апробирована в отделении гинекологии № 2 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10 «Электроника»».

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и на межвузовской кафедре «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, совещаниях и семинарах: заседании областного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2006); VI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей — наше будущее» (Томск, 2007); республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007); II научно-практической конференции, посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП №10 (Воронеж, 2008); научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии № 2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2006-2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 123 наименований, изложена на 102 страницах и содержит 23 рисунка и 27 таблиц.

9. Результаты работы используются в отделении гинекологии № 2 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10 «Электроника»», а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и на межвузовской кафедре «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе работы получены следующие результаты:

1. Проанализирована проблема гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста, отмечено влияние абортов на частоту развития нарушений менструального цикла и патологии полости матки. Рассмотрены особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

2. Изучена зависимость развития нарушений менструального цикла от возраста больных, возраста наступления менархе, наличия гинекологической и соматической патологии.

3. Дана оценка основных параметров, характеризующих генеративную функцию женщин после различных видов медицинских абортов.

4. Проанализированы результаты ультразвукового, гистероскопического и гистологического методов исследования пациенток с нарушениями менструального цикла после прерывания беременности в первом триместре.

5. Для рационального принятия решений о проведении лечебно-диагностического процесса при патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов предложена логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия.

6. Получены математические классификационные модели для каждой стадии развития патологического процесса эндометрия на основе дискрими-нантного анализа и проведена проверка их точности, позволяющие осуществить информационную поддержку диагностики больных.

7. На основе пейросетевого моделирования осуществлена оценка состояния развития гиперпластического процесса эндометрия в зависимости о г проявления клинических признаков.

8. Разработана структура интегрированной компьютерной системы оптимального выбора методов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия.

1. Патология эндометрия / Л.П. Бакулева и др. // Акушерство и гинекология. 1990. -№.4. - С. 60-64.

2. Новое в гормональной контрацепции / О.И. Линева и др. // Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи: материалы 2 Российской конференции по планированию семьи. — М., 1995. С. 67-68.

3. Андреев С.В. Моделирование заболеваний / С.В.Андреев. М.: Медицина, 1973.-236 с.

4. Антомонов Ю.Т. Моделирование биологических систем: справочник /Ю.Т.Антомонов. -Киев, 1977.-285 с.

5. Астахова Т.М. Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи : материалы 2 Российской конференции по планированию семьи / Т.М.Астахова, С.Г. Перминова , Е.И. Сотникова Е. — М., 1995. С. 90 -94.

6. Бахтияров К.Р. Новый подход к лечению патологических состояний полости матки / К.Р. Бахтияров // Новые технологии в акушерстве и гинекологии.-М., 1997.-С. 19-21.

7. Беллман Р. Математические методы в медицине / Р. Беллман- М.: Мир, 1987.- 185 с.

8. Богданова Е.А. Планирование семьи / Е.А.Богданова.-1993-№3.-С.12.14.

9. Ю.Бохман Я. В. Функциональная онкология / Я.В. Бохман, Е.М.Вихляева, А.С.Вишневский. М. , 1992. - С. 28-35.

10. П.Брюхина Е.В. Беременность и роды у девочек-подростков. Предупреждение осложнений, реабилитация: автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.В. Брюхина. Челябинск, 1996.-^10 с.

11. Н.Бычков В.И. Гистероскопия и эхография в диагностике гиперпластических процессов у девушек с нарушениями менструального цикла /

12. B.И.Бычков, Е.С.Хоц // Здоровье детей наше будущее: материалы 6 межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. -Томск, 2007.-С. 14-17.

13. Ганина К.П. Цитоморфология и цитогенетика железистой гиперплазии и рака эндометрия / К.П. Танина, JI.3. Полищук, Л.Г. Бучинская. Киев, 1990.-С. 35-45.

14. Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе / В.А. Кулаковский и др. // Проблемы пери- и постменопаузального периода. -1996.-С. 26-27.

15. Гистерорезектоскопия — альтернативный метод лечения виутрима-точной патологии / К.Р. Бахтияров и др. // Новые технологии в гинекологии и перинаталогии / под ред. А.Н.Стрижакова [и др.]- М.; Сургут, 1998.1. C. 19-23.

16. Гистероскопический метод лечения субмукозной миомы матки / Б.А. Казаков и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян- М., 1997. С. 215-216.

17. Городков В.П. Гормональная контрацепция / В.П. Городков, И.К. Богатова // Проблемы планирования семьи в России: материалы I Национальной конференции РАПС-М., 1993.-С. 117-120.

18. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1978. - 260 с.

19. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В.Гублер. Л.: Медицина, 1990. - 220 с.

20. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей / Ю.А.Гуркин. СПб., 1998.-С. 79-81.

21. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей/ Ю.А. Гуркин. СПб., 1998.-С. 393-402.

22. Дорофенюк А.А. Алгоритмы автоматической классификации / А.А. Дорофенюк // Автоматика и телемеханика 1971. - № 12. - С. 78-82.

23. Ищенко А.И. Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии / А.И. Ищенко, Е.В. Кудрина, В.М. Зуев // Акушерство и гинекология 1997. -№ 1. -С. 14- 16.

24. Кавкасидзе Г.А. Регуляция нарушений менструальной функции / Г. А. Кавкасидзе, Г. Л. Цервадзе //Акушерство и гинекология. -1989. -№ 7. -С. 10-13.

25. Каптушева Л.М. Роль электрохирургии в лечении внутриматочной патологии / Л.М. Каппушева // Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. -М., 1998-С. 44-47.

26. Катушева Л.М. Трапсцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии / Л.М.Каппушева, Н.В. Иванова, В.Г. Бреусенко // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 1997. - С. 214-223.

27. Кедров В.Н. Еще раз о современной классификации наук / В.Н.Кедров // Наука и жизнь. 1981. - № 5. - С. 33-37.

28. Книга Г.Е. Влияние искусственного прерывания первой беременности на половую функцию женщины : автореф. дис. . .канд.мед.наук / Г.Е. Книга.- Минск, 1977. С. 24.

29. Коровин Е.Н. Методы обработки биомедицинских данных: учебное пособие / Е.Н. Коровин, О.В.Родионов. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2007.- 150 с.

30. Коротких И.Н. Выбор показателей заживления эрозии шейки матки методом априорного ранжирования / И.Н.Коротких, М.Д. Михайлова, М.В. Фролов // Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1993. - С. 15-17.

31. Коротких И.Н. Оценка основных признаков, влияющих на эрозию шейки матки, на основе экспертной информации / И.Н.Коротких, М.Д. Михайлова, М.В, Фролов // Оптимизация и моделирование в автоматизированных системах.-Воронеж, 1993.-С. 5-7.

32. Коротких И.Н. Математическое и инструментальное обеспечение высоких медицинских технологий: учеб. пособие / И.Н.Коротких. Воронеж, 1994.-С. 5-8.

33. Красиопольский В.И. Инфицированный аборт. МОНИИАиГ: информационно-методическое письмо / В.И.Краснопольский. М., 1997.-С. 1-4.

34. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи / В.И. Кулаков. // Материалы 2 Российской конференции по планированию семьи-М., 1995. —С. 17-19.

35. Кулаков В.И. Планирование семьи в Европе / В.И.Кулаков. М., 1996.-№2,-С. 15-18.

36. Кулаков В.И. Право на репродуктивный выбор / В.И.Кулаков // Безопасный аборт и контрацепция: материалы 3 Российской конференции по планированию семьи -М., 1995. С. 6-12.

37. Кулаков В.И. Хирургическая лапароскопия в гинекологии / В.И.Кулаков, JI.B. Адамян // Акушерство и гинекология. 1995. -№ 5. - С. 3-6.

38. Ледина А.В. Эндоскопия в гинекологии / А.В.Ледина, А.А. Кузьмин // Рус. мед. журн. -1998.-Т. 6, № 15.-С. 26-31.

39. Литвак Б.Г. Экспертные оценки и принятие решений / Б.Г. Литвак. М.: Патент, 1996. - 271 с.

40. Львович Я.Е. Интеграция модельных и экспертных оценок при адаптивном выборе схемы реабилитационных мероприятий / Я.Е.Львович, М.В.Фролов // Оптимизация и моделирование в автоматизированных системах.-Воронеж, 1992,-С. 11-13.

41. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем: учеб. пособие / Я.Е.Львович, М.В.Фролов. Воронеж: ВГТУ, 1994 - С. 10-11.

42. Мананникова О.В. Материнская смертность от абортов и пути еепрофилактики: автореф. дис канд. мед. наук / О.В.Мапанникова. М.,1991.—21с.

43. Мануев А.И. Прогностические модели генеративной функции по биоднородным компонентам / А.И. Мануев, В.Г.Сурков, М.В.Фролов // Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1990. - С. 151-158.

44. Маркова Е.В. Планирование эксперимента в условиях неоднород-ностей / Е.В.Маркова, А.Н.Лисенков. -М.: Наука, 1973.- С. 21-23.

45. Минаков Э.В. Методика оценки степени обоснованности врачом диагноза / Э.В.Минаков, И.П. Нестеровский, Ю.А.Соболев // Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1990. - С. 121-127.

46. Мисюк Н.С. Основы математического прогнозирования заболеваний человека / Н.С.Мисюк, А.С. Мастыкин, Е.Г. Гешеков. — Минск: Высшая школа, 1972. 200 с.

47. Особенности митотического режима при гиперплазиях и раке эндометрия / Л.З. Полищук и др. // Акушерство и гинекология. 1984. — №11.— С. 26-29.

48. Г1ланирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин / В.И. Краснопольский и др. // Вестник Росс. Ассоциации акушеров гинекологов. - 1998. -№1. -С. 87-89.

49. Побединский Н.М. К вопросу о диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе / Н.М. Побединский, И.Д.Хохлова, Е.А. Кудрина // Проблемы пери- и постменопаузального периода. 1996. - С. 43 - 44.

50. Попов А.А. Краткая история аборта и демографической политики в России / А.А.Попов // Планирование семьи в Европе. 1994. - № 1. - С. 5 - 7.

51. Прилепская В.Н. Новое в гормональной контрацепции /

52. B.Н.Прилепская, Е.И. Сотникова //Акушерство и гинекология. -1994.-№ 4. С. 60-62.

53. Прилепская В.PI. Влияние аборта на генеративную функцию женщины / В.Н. Прилепская // Акушерство и гинекология. -1997. № 5.1. C. 56-60.

54. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция / В.Н.Прилепская. -М.: Медике, 1998. С. 55-57.

55. Применение гистерорезектоскопии у женщин с патологией эндометрия / О.А. Колесников и др. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. М., 1997 - С. 4548.

56. Проблема аборта / В.И. Кулаков и др. // Руководство по безопасному материнству. М., 2000 -С. 449-468.

57. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х , 2001.-568 с.

58. Серов В.Н. Оральная гормональная контрацепция / В.Н.Серов, С.В. Пауков. -М.: Триада, 1988.- 345 с.

59. Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов / В.Н.Серов // Рус. мед. журн. 2004 - Т. 12, №1С. 35-39.

60. Серов B.H. Клинико-физиологические основы гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов, А.А. Кожин , В.Н. Прилепская . -Ростов-на-Дону, 1988.-С. 56-58.

61. Серов В.Н. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов / В.Н.Серов, С.В.Никитин // Гинекология. 2000. - С. 25-29.

62. Серова О.Ф. Реабилитация после медицинского аборта путь к сохранению репродуктивного здоровья женщин / О.Ф.Серова, Т.Н.Мельник // Рус. мед. журн. — 2007. —Т. 15, №17. - С.1-4.

63. Сидельникова В.М. Проблемы невынашивания беременности / В.М. Сидельникова, Н.И. Бубнова//Акушерство и гинекология. 1994-№4.-С. 14-20.

64. Сотникова Е.И. Безопасный аборт / Е.И.Сотникова, Т.М. Астахова // Проблемы планирования семьи в России: материалы I Национальной конференции РАПС. М., 1993.-С. 125-130.

65. Сотникова Е.И. Состояние репродуктивной системы и принципы диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости: автореф. дис. . д-ра мед.- наук /Е.И.Сотникова. М., 1990. -43с.

66. Стрижаков А.Н. Клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексном лечении патологических состояний матки / А.Н. Стрижаков // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М., 1997.- С. 67-69.

67. Тумбаев В.А. Диагностика гиперпластических процессов тела матки и эндометрия путем ультразвуковой допплерометрии регионарных сосудов / В.А. Тумбаев // Проблемы пери- и постменопаузального периода. -1996.-С. 83 85.

68. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие / О.В. Родионов и др. Воронеж: Воронеж гос. техн. ун-т, 2002. — 342 с.

69. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. Дж.-О. Ким и др. / под. ред. И.С. Енюкова.-М.: Финансы и статистика, 1989.-215 с.

70. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н. Фролов. Воронеж: ВГУ, 1977. - 65 с.

71. Фролов И.Б. Влияние повторных искусственных абортов на репродуктивную функцию женщины / И.Б.Фролов // Акушерство и гинекология. -1984.-№2.-С. 44-47.

72. Фролов М.В. Математическое описание генеративной функции и ее статистические характеристики / М.В.Фролов // Оптимизация и моделирование в автоматизированных системах. Воронеж, 1994 - С. 15-17.

73. Фролов М.В. Методика построения прогностических моделей генеративной функции как объекта с неоднородными характеристиками / М.В. Фролов, В.Г.Сурков // Алгоритмы моделирования и оптимизации автоматизированных систем-Воронеж, 1990- С. 15-18.

74. Фролов М.В. Статистическая оценка генеративной функции и декомпозиция ее математического описания / М.В.Фролов // Высокие технологии в медицинской диагностике-Воронеж, 1994 С. 8-12.

75. Хорева Л.А. Диагностика нарушений менструального цикла / Л.А. Хорева // Акушерство и гинекология. 1992. - №2. - С.37-39.

76. Ход Е.С. Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия / Е.С.Хоц, В.И. Бычков, М.В.Фролов // Журнал теоретической и практической медицины. М, 2008. -Т.6, №1. - С. 32-35.

77. Черновская Р.У. Клинико-морфологические и гистероскопические параллели при гиперпластических процессах эндометрия в перименопаузе / Р.У. Черновская, JI.M. Тухватулина, И.М. Боголюбова // Проблемы пери- и постменопаузального периода. 1996. - С. 92 - 93.

78. ЮО.Шарапова О.В. Проблемы планирования семьи в России /

79. В.Шарапова, Н.Г. Баклаенко // Планирование семьи. 2003. - №3. - С.2 -7.

80. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1986. - 208с.

81. Эренпреса Е.А. Организация хроматина нормальных и опухолевых клеток : автореф. дис. канд. мед. наук/Е.А. Эренпреса. Киев, 1991.-18 с.

82. Яковлева Э. Б. Юные беременные как группа риска акушерской и перинатальной патологии: автореф. дис. д-ра мед. Наук / Э.Б. Яковлева. -Киев, 1991.-С. 35.

83. Briken S. Safe abortion / S. Briken // Ann. Endocrinol. (Paris). 1984 — Vol. .45.-P. 297-305.

84. Cameron I.T. Therapeutic abortion in early pregnancy with antiproges-togen RU 486 alone or in combination with prostoglondin analogue (gemeprost) /

85. T. Cameron // Contraception. 1986,-Vol. 34. -P. 459-468.

86. Fortherby K. Therapeutic abortion / K. Fortherby // Br. J. Family Plann. 1982.-№8.-P. 2-5.

87. Friberg B. Safety and efficacy of the Cavaterm endometrial ablation balloon / B. Friberg // World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997.-P. 22.

88. Garry R. A multi-centre collaborative study into the treatment of me-norrhagia by Nd-Yag laser ablation of endometrium / R. Garry // Br. J. Obstetr. Gynaecol.-1991.-Vol. 98.-P. 357-362.

89. Garuti G. Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding / G. Garuti // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. -Vol. 65 , N 1. -P. 25-33.

90. Hamou J. Hysteroscopic and resectoscopic myomectomy / J. Hamou // Endoscopy in the diagnosis and treatment of uterine patholoy — 1997.-P. 7783.

91. Hysteroscopy / ed. H. van der Pass. -Boston, 1983. -P. 19-28.

92. Pepper J.Altered uterine artery blood flow impedance after danazol therapy: possible mode of action in dysfunctional uterine bleeding / J. Pepper // Fertil. Steril. 1999. -Vol. 72.-P. 66-70.

93. Phillips G. Endometrial ablation with a thermal balloon catheter / G. Phillips // World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. -P. 22

94. Rigano A. Endocrine changes in postmenopausal women after high-dose danazol therapy/A. Rigano // Panminerva Med. 1999.-Vol. 41 ,N2.-P. 139-142.

95. Schulze G. Hysteroscopy / G. Schulze // Zbl. Gynek. -1978. -Vol. 100.-P. 1261-1265.

96. Stamp S.S. Histopathology after GnRH agonist pretreatment in endometrial resection / S.S. Stamp // World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. -P. 22.

97. Straube W. The value of gonadotropin-releasing-hormone-agonist-pretreatment before transcervical resection of solitary submucous myoma / W. Straube // World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. — P. 22.

98. Trans vaginal saline hysterosonography: characteristics distinguishing malignant and various benign conditions / S.L. Laifer-Narin et al. //Amer. J. Roentgenol. 1999. -Vol. 172 , N 6. -P. 1513-1520.

99. Uterine balloon therapy under local analgesia: is it the way forward / D.R. Abramovich et al. // World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997.-P. 22.

100. Uterine bleeding: treatment and diagnosis / S.L. Laifer-Narin et al. //Amer. J. Roentgenol. 1999. -Vol. 172 , N 6. -P. 1312-1325.

101. Uterine fibroid embolization / T. Philipsen // World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. - P. 28123 .Uterine myoma: how to treat / Phillips G. // World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen, 1997. -P. 56.