автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Системный анализ процессов пролиферации и апоптоза в гиперплазированном эндометрии

На правах рукописи

о ГСЦ'Ш® СЛУКИНА 0 3

Татьяна Викторовна

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ПРОЦЕСОВ ПРОЛИФЕРАЦИИ И АПОПТОЗА В ГИПЕРПЛАЗИРОВАННОМ ЭНДОМЕТРИИ

05.13.01 - Системный анализ, управление и

обработка информации (медицинские науки) 14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тула- 2009

003476351

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского института ТулГу и ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» .

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

доцент Волков Валерий Георгиевич

Доктор медицинских наук,

профессор Чернуха Галина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

доцент Суботина Татьяна Игоревна

Доктор медицинских наук Шуршалииа Анна Владимировна

Ведущая организация: НИИ нормальной физиологии имени П.К. Анохина РАМН

Защита состоится « гь» ¿¿У 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.271.06 при ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300026, г. Тула, ул. Болдина,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300600, г. Тула,

128.

пр. Ленина, 92.

Автореферат разослан «

/4 у, ¿ХР 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

О.Н. Борисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипернластические процессы эндометрия (ГПЭ), как возможная основа для развития неонластических трансформаций эндометрия представляют собой важнейшую медико-социальную проблему (Новикова Е.Г., 2005; Стапоевич И.Б., 2007). Существующие методы диагностики данной патологии ие всегда позволяют комплексно оценить функциональное состояние эндометрия при гиперпластических процессах (Чернуха Г.Е., 1999; Лысенко O.IL, 2003). До сегодняшнего дня не удалось разработать стратегию, которая бы позволила решить проблему ранней диагностики, лечения и предотвращения рецидивов гиперплазии эндометрия, и тем самым предупредить возможное развитие рака эндометрия .

В модуляции пролиферативной активности эндометрия, помимо гормонов, важная роль отводится негормональным факторам, таким как цитокины и полипептидные факторы роста (Feng Y.Z., 2005; Allison K.N., 2008). Их роль в регуляции пролиферативной активности эндометрия изучена недостаточно. Ключевая роль в развитии нролифера-тивных и опухолевых заболеваний принадлежит нарушениям механизмов запрограммированной клеточной гибели, и резистентность клеток к апопгозу является характерной чертой неопластических изменений эндометрия.

На современном этапе развития в медицине необходимы интегральные, системные подходы, которые могут быть обеспечены динамичными механизмами внедрения. -

Однако, несмотря па достигнутые успехи в области системного анализа функционирования репродуктивной системы, до настоящего времени отсутствуют фундаментальные исследования по системному анализу молекулярных механизмов и взаимосвязи процессов пролиферации и апоптоза в нормальном и гаперплазированном эндометрии.

Это диктует необходимость исследований по изучению молекулярных аспектов клеточной пролиферации и апоптоза в гиперплазиро-ванной ткани эндометрия, влияния на них различных видов гормональной терапии с использованием современных методов системного анализа для оптимизации схем применения различных препаратов.

Целыо настоящего исследования явилась разработка информационной системы прогнозирования течения заболевания и оптимизации терапии на основе изучения молекулярных аспектов пролиферации и апоптоза при гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Оцепить некоторые клинические аспекты течения различных видов неатииической гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

2. Изучить процессы пролиферации л эндометрии исходя из уровня локальной экспрессии генов факторов активации пролиферации (l'CNA, /67'-1, IGFR, EOF) и оценить состояние процессов апоптоза в гиперплазиронанпом эндометрии по уровню локальной экспрессии генов факторов активации апоптоза (Fas R, FasL, TNF-á).

3. Оцепить влишше ирогестинов и ГнРГ на пролиферацию и аиоптоз в эндометрии и провести сравнительную характеристику различных видов гормональной терапии при ГПЭ.

4. Разработать методы и алгоритмы для автоматизированных систем прогнозирования, решающих задачи регрессионного анализа, позволяющие повысить качество прогноза возникновения Г'ПЭ.

Научная новизна. Проведенные экспериментальные исследования позволили сформулировать новые представление о молекулярных механизмах развития пшерпластических процессов в эндометрии.

Впервые произведена апробация использования нейронных сетей для прогнозирования течения различных видов патологии эндометрия и выявления групп больных с риском развития патологии эндометрия. Впервые разработан системно-интегральный подход к профилактике и ранней диагностики ГПЭ.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных видов гормональной терапии при ГПЭ по изменениям уровня экс-пресии различных факторов пролиферации и апоптоза.

Практичсскан значимость работы. Обнаружение снижения маркеров пролиферативной активности и апоптоза в эндометрии у пациенток с гиперплазией позволяет предложить использование высокотехнологических иммунологических методов диагностики пациенток с ГПЭ.

Для прогнозирования развития различных видов патологии эндометрия и выявления групп больных с риском развития заболевания необходимо использовать разработанные компьютерные технологии на основе нейронных сетей.

Наличие нарушений в цитокииовом балансе в сторону воспалительных изменений в сочетании с персистенцией в эндометрии каких-либо возбудителей диктует необходимость включения в терапиюнаря-ду с традиционными методами гормональной терапии противоспали-тельных и антибактериальных компонентов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в работе Медицинского Центра РГМУ, Перинатального центра (г. Москва), в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ТулГУ.

Апробация работы. Работа апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологи медицинского института ТулГУ и кафедры хирургических болезней № 1 медицинского института ТулГУ, отделения гинекологической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова (10 июня 2009 г.).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 6 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 таблицами, 18 диаграммами и 1 схемой. Библиографический указатель включает 188 источников: из них - 99 отечественных, 89 - зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинического течения ГПЭ в большей степени зависят от наличия метаболического синдрома, чем от морфологической формы патологии эндометрия.

2. Возникновение гиперпластических процессов в эндометрии происходит как на фоне выраженного снижения пролиферативных процессов, так и на фоне снижения интенсивности запрограммированной клеточной гибели в эндометрии, что сопровождается нарушением клеточного звена локального иммунитета и преобладанием ТЫ цито-кинового типа иммунного ответа.

3. Гормональная терапия в значительной степени восстанавливает уровень экспрессии факторов пролиферации клеток эндометрия, проапоптотических цитокинов, а также снижает экспрессию провоспа-лительных факторов, оказывая тем самым регуляторное действие на процессы адаптации в эндометрии.

4. Использование методов системного анализа позволяет повысить качество прогноза возникновения ГПЭ и установить факторы. С большей значимостью обуславливающие возникновение заболевания.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Объекгг исследования

Под динамическим наблюдением в течение 2,5 лет находились 96 женщин репродуктивного возраста.

В зависимости от характера неатинической ГЭ больные были распределены на группы: 1-ю группу составили 48 пациенток (ср. возраст 34,6:1:0.42 лет) с простой гиперплазией эндометрия (Г1ГЭ), 2-ю - 34 пациентки (ср. возраст 36,3±0,37 лет) со сложной (аденоматозной) гиперплазией эндометрия (СГЭ). В качестве контроля были использованы образцы эндометрия 14 здоровых женщин репродуктивного возраста без нарушения функции яичников, соматической и инфекционной патологии (ср. возраст 28,6+0,79 лет).

Пациенткам 1 группы проводилась терапия прогестинами - дюфа-стон во II фазу цикла 14 дней по 20 мг в течении 6 месяцев,пациенткам 2 группы назначались аналоги ГнРГ - Золадекс 3,6 мг в течение 4 месяцев.

2. Методы исследовании

2.1. Общеклинические методы исследования

Выявление ДНК ВПГ, ЦМВ, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм в пативном биоптате эндометрия производили методом ПЦР с использованием наборов реагентов фирмы «ДНК-гехнология» (Москва).

Оценка гормонального статуса - определение в крови ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, Т, ДГА-С, кортизола, ТТГ, ТЗ, Т4.

2.2. Специальные методы исследования

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание или аспирационная биопсия с помощью кюретки Pipelle de Comic.

Морфологическое исследование соскобов эндометрия.

И м му i югистохи м и чес кие методы: на серийных криостатных средах, с использованием МКА («Immunotech», Франция) проводилась идентификация иммунокомиетентных клеток CD4, CD8, CD14, CD56.

Исследование экспрессии изучаемых факторов полуколичественным методом RT-PCR. Выделение и ДНК-азпую обработку РНК, обратную транскрипцию и полимеразную цепную реакцию проводили с использованием специально подобранных праймеров. ПЦР проводили

в гермоциклерах PCR-Express ("Hybaid", Великобритания). Результаты ПЦР анализировали электрофоретически и документировали с использованием системы Gel Doc 1000 ("Bio-Rad", США).

3. Статистическая обработка результатов

Полученные результаты обрабатывались методом статистического анализа с использованием критерия Стьюдента. Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова-Смирноиа; корреляцию рассчитывали с использованием критерия Спирмана, и считали достоверной при р<0,01. Уровень продукции мРНК каждого фактора на стадии секреции принимали за единицу.

Для оценки течения различных видов гиперплазии эндометрия использовались методы регрессионного анализа и метод нейросетевого моделирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексное клинико-лабораторное обследование 82 больных с ГПЭ показало, что характер и частота сопутствующей соматической патологии не зависели от вида ГПЭ.

У большинства обследованных больных имелись признаки нарушения жирового обмена. Так, значения ИМТ у обследованных больных колебались в пределах от 18,2 до 48,5 кг\м2, составляя в среднем 27,9±0,46 кг\м2 в 1 группе и 29,6±0,37 кг\м2 во 2 группе. Существенных различий между группами выявлено не было, и количество больных с избыточной массой тела составило при ПГЭ 11 (22,9 %), при СГЭ - 8 (23,5 %); с ожирением соответственно - 17 (35,5 %) и 12 (35,3 %) больных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что примерно каждая 4-5 пациентка с гиперплазией эндометрия имела избыточную массу тела и каждая 3 - ожирение. При этом средний показатель ИМТ во 2 группе составил 31,4±0,41, и существенно не отличался от такового у больных 1 группы - 31,9±0,49. Помимо оценки выраженности нарушений жирового обмена, важное клиническое значение имеет так же характер распределения жировой клетчатки, определяемый величиной индекса ОТ/ОБ. При этом по нашим данным, 34 (70,8 %) пациентки 1 группы и 26 (76,5 %) 2 группы имели «андроидный» тип ожирения.

Примерно у половины пациенток обеих групп различные нарушения менструального цикла отмечались уже с периода менархе. У пациенток с патологией эндометрия и избыточной массой тела или ожирением наиболее часто встречающимися нарушениями менструального

цикла были олигомеиорея или олигоменорея в сочетании с менометро-рапиями, частота которых составила 62,5 % (п == 13) и 78,8 % (п = 13) в 1 группе и 73,5 % (п = 13) и 71,7 % (п = 13) - во 2 группе. При этом у больных с нормальной массой тела основным типом нарушений цикла при СГЭ явились меномегрораггии на фоне неизмененного ритма менструаций. При ПГЭ те же нарушения цикла на фоне олигоменореи встречались примерно с той же частотой, что и менометрораггии. Примерно у каждой 10 пациентки независимо от массы тела СГЭ развивалась на фоне вторичной аменореи.

Среднее число диагностических выскабливаний в анамнезе у больных с нормальной массой тела было больше, чем у больных с ожирением (3,7±0,33 и 2,8-10,32).

Примерно для 75 % больных с ГПЭ и ожирением свойственны клинические признаки андрогенизации, а при его отсутствии они наблюдались почти в 2,5 раза реже, тогда как воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание и вторичное бесплодие наблюдалось почти в 2 раза чаще.

У пациенток обеих групп более чем в 60 % была выявлена перси-стснция инфекционных агентов, таких как генитальный герпес, хлами-дии трахоматис и различные виды бактериально-вирусных ассоциаций. Установлено, что у пациенток с ожирением частота персистенции инфекционных агентов составила 47 %, тогда как у пациенток с нормальной массой тела 75,6 %.

Гиперплазия эндометрия часто сочетались с пролиферативными изменениями в миометрии и молочных железах, которые 2-2,5 раза чаще выявлялись у больных с нормальной массой тела. Так, во 2 группе частота миомы матки, внутреннего эндометриоза и фиброзно-кистозной мастопатии у больных с нормальной массой тела составила 43,2; 56,3 и 53,5 % соответственно, а у больных с ожирением - 20,8; 21,7 и 37,7 %. У пациенток 1 группы эти показатели были схожими -45,1; 47,6 и 48,8 % у больных без ожирения и 22,3; 18,1 и 27,6 % у пациенток с ожирением.

При изучении локального иммунитета была обнаружена выраженная лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация эндометрия. Количество иммунокомпетентных клеток при ПГЭ (1,99±0,33 и 1,28±0,22 х106) и особенно при СГЭ (2,59±0,48 и 1,48±0,17 х106) значительно превышало таковое у здоровых женщин. Обнаружены также значительные изменения популяционного состава иммунокомпетентных клеток. Они преимущественно касались увеличения Т-лимфоцитов (С1Л\) в 2 3 раза, клеток моноцитарно-макрофагального звена (Ст4+Ь) и (СО 14+) в 2-5 раз.

При анализе экспрессии цитокинов ТЫ и ТИ2 группы нами были выявлены следующие изменения: экспрессия гена 7№-а была достоверно снижена при обоих типах гиперплазии (в 5,5 и 24 раза, соответственно, р < 0,05). В 1 группе был достоверно снижен уровень мРНК ИЛ-12 и ИЛ-1Д в то время как во 2 группе наблюдалась только тенденция к повышению экспрессии гена ИЛ-12 и снижению — ИЛ-1. При ГПЭ продукция мРНК цитокинов Т1г2 типа ИЛ-4 и ИЛ-10 была снижена в 7 и в 3 раза, соответственно, а экспрессия генов ИЛ-6 и ИФН-/ имела тенденцию к повышению. Экспрессия гена ИЛ-8 при ГПЭ разных типов не имела достоверных отличий от ее значения в нормально пролиферирующем эндометрии. Снижение уровня экспрессии одного из важнейших провоспалительных цитокинов ТМЕ-а при обоих типах ГЭ свидетельствует о серьезном расстройстве в цитокиновои «воспалительном» каскаде. При этом наблюдаемое снижение экспрессии П2 (ИЛ-4 и ИЛ-10) цитокинов на фоне некоторого повышения уровня ТЫ (ИФН-^, ИЛ-6) можно считать подтверждением факта воспалительных изменений при гиперплазии эндометрия (табл. 1).

Таблица 1

Уровень экспрессии цитокинов ТИ1 и /7/2 типа (в у.с.)

Фактор 1 группа 2 группа контроль

1Ь-10 0,16* 0,15* 0,43

1Ь-4 0,41* 0,57* 2,38

1Ь-6 1,17 0,5 0,43

ИФН-у 2,08* 1,58* 1,03

11.-1(5 1,16* 1,14* 3,96

Примечание: * - Достоверные различия но отношению к группе контроля (р < 0,05)

Результаты проведенного исследования показали, что наиболее высокая нролиферативная активность, оцениваемая по уровню экспрессии /'СА'А, отмечалась в пролиферативную фазу цикла (рис. 1). При этом уровень ГСМ А был достоверно выше, чем в секреторном эндометрии. В гиперплазированной ткаии эндометрия пролиферативная активность оказалась значительно более низкой, чем в образцах неизмененного эндометрия. Гак, выявлено, что экспрессия транскрипционного фактора РСМА при ГЭ была примерно в 8 раз ниже по сравнению с группой контроля (р < 0,05). При обоих типах ГЭ уровни РСМА были низкими (0,30 у.е.

в 1 группе и 0,38 у.е. - во 2 группе), достоверных различий между группами выявлено не было (р > 0,05).

Изучение уровня локальной экспрессии генов, регулирующих пролиферацию, показало, что в образцах эндометрия здоровых женщин на стадии пролиферации экспрессия гена IGF-I была достоверно выше, чем на стадии секреции (р < 0,05). В пролиферативном эндометрии уровень мРНК 1GF-1 составил 1,63 у.е, тогда как при ГЭ отмечено почти двукратное его снижение. При сложной ГЭ отмечена тенденция к повышению экспрессии IGF-) по сравнению с простой ГЭ (соответственно 1,12 у.е. и 0,83 у.е.) (р> 0,05) (рис. 1).

Была обнаружена положительная корреляция между экспрессией /67'-I и PCNA в исследуемых образцах ткани эндометрия здоровых женщин (Rs - - 0,7, р < 0,01).

Экспрессия рецепторов к IGF в гиперилазированной ткани эндометрия достоверно не отличалась от контрольных значений и соответственно составила 1,68 у.е. при ПГЭ, 1,18 у.е. - при СГЭ и 1,14 у.е. в пролиферативном эндометрии. При ГЭ были выявлены корреляции, не характерные для нормального эндометрия - между IGFR и JGF, IGFR и PCNA (.Rs = 0,65, р < 0,01, и Rs = 0,72, р < 0,001, соответственно).

1 группа контроль

В PCNA ■ IGF-1 □ IGFR

Рис. 1. Уровень экспрессии генов факторов роста и пролиферации в нормальном и гиперплазированном эндометрии

Лечение гиперплазии привело к изменению продукции мРНК PCNA в сторону нормализации (рис. 2). Заметное увеличение экспрессии гена PCNA наблюдали в обеих группах, но достоверными были изменения только в группе СГ'Э после использования Гн РГ (р < 0,01). В то же время, достоверное увеличение экспрессии гена 1(1/ 4 отмечалось в обеих группах, как при терапии гестагенами, так и ГнРГ (р < 0,05) (рис. 3). Причем на фоне терапии уровень экспрессии даннохо гена даже превышал уровень на стадии пролиферации. После терапии в группе ПГЭ экспрессию гена EGF не наблюдали ни в одной пробе, и, наоборот, после терапии в группе СГ'Э не было изменений в частоте экспрессии EGF (р < 0,05). Корреляция между PCNA и IGFR сохранилась (Rs = 0,94, р < 0,01). После лечения в обеих группах была вновь обнаружена корреляция, не проявившаяся при гиперплазии, но существующая в норме между содержанием мРНК PCNA и IGF(Rs - 0,94, р < 0,0! для обеих групп).

1 группа 2 группа контроль

Идо терапии Я после терапии

Рис. 2. Уровень экспрессии РСШ в группах после различной терапии

1 группа 2 группа контроль

Вдо терапии Щпосле терапии

Рис. 3. Уровень экспрессии JGF-1 в группах после различной терапии

Исследование локальной экспрессии генов, пусковых факторов апоитоза показало, что в образцах эндометрия здоровых женщин на стадии средней пролиферации экспрессия гена индукторов апоитоза -FasL была достоверно выше, чем на стадии ранней секреции (р < 0,05). В гиперплазированном эндометрии выявлено снижение экспрессии Fas L по сравнению со стадией пролиферации (0,92 у.е. и 1,43 у.е.) (р < 0,05). Существенных различий по данному показателю между образцами простой и сложной ГЭ выявлено не было (рис. 4). Указанные изменения у больных с ГЭ сочетались со значительным повышением уровня экспрессии FASR по сравнению с пролиферативным эндометрием (в 30.3 раза при ПГЭ и в 15,8 раза при СГЭ).

Отмечено выраженное снижение уровня экспрессии TNF-а у больных с ГЭ 0,39 у.е. по сравнению с пролиферативным эндометрием -3,04 у.е. (р < 0,05). 11ри СГЭ значения данного показателя были значительно ниже, чем при ПГЭ, и соответственно составили 0,1 и 0,67 у.е. (р < 0,01). Снижение экспрессии TNF-a при ГЭ сопровождалось уменьшением экспрессии гена его рецептора (TNFR-d).

| шфно- нрдб □РАв"|_

Рис. 4. Уровень экспрессии генов индукторов апоптоза

Терапия ПГЭ дюфастоном и СГЭ ГнРГ вызвали значительное снижение экспрессии /чи-рецептора соответственно в 37,6 раз, (р < 0,01) и в 24,9 раз (р < 0,05), что привело к нормализации продукции его мРНК (рис. 5). Отмечалось также двухкратное повышение экспрессии гена РаяЬ после лечения АГ золадексом по сравнению как с исходным уровнем, так и со стадией пролиферации и отсутствие изменений при терапии дюфастоном.

□до лечения Впосле лечения

Рис. 5. Уровень экспрессии РА8-Л в группах после различной терапии

При оценке соотношения 7Ы\ Тк2 в гиперилазированном эндометрии отмечается выраженное смещение в сторону провоспалительных цитокинов до лечения, общее для обоих типов ГПЭ, и тенденция к нормализации цитокинового баланса на фоне гепрапии (рис. 6).

Для сравнения нами использовался уровень этого показателя в эндометрии стадии пролиферации взятого у здоровых женщин.

□До лечении 8§после лечения

Рис. 6. Соотношение 1Ъ1\1Ъ2 в гиперилазированном эндометрии до и после терапии

В соответствии с поставленными в работе задачами, была произведена апробация использования регрессионного анализа и метода нейронных сетей нейронных сетей для прогнозирования течения различных видов патологии эндометрия и выявления групп больных с высоким риском развития определенного вида патологии эндометрия. Объектом исследования для моделирования явились данные анамнеза и иммунологических методов исследования эндометрия пациенток с гиперплазией эндометрия.

В результате обработки выявленных признаков отличия р < 0,05), методом минимизации суммы квадратов отклонений, была получена линейная регрессионная модель гиперплазии эндометрия:

¥=0,059312*х1- 16,699*х2- 1,2969*х3-0,00079053*х4-36,608*х5+164,31*х6~4,6052*х7+0,2534*х8-0,44285*х9-0,005998*х10+0,2330*х11-1,3512*х12+0,67859*х13+0,74544*х14

в виде зависимой переменной была выбрана переменная, характеризующая патологический процесс в эндометрии (сложная гиперплазия и простая гиперплазия). В виде независимых переменных были выбраны клинические и лабораторные показатели, характеризующие данные процессы. Регрессионная модель описывает 97 % выборки для доверительной вероятности 95 %, р < 0,05.

Анализируя значения коэффициентов «йе/а», получаем: наиболее сильная зависимость развития гиперплазии эндометрия наблюдается от уровня экспресии генов PCNA - ft - 4,6052; IL-8 - (I - 16,699; INF-gamma - ft ~ 36,608; /¿-10 - (3 ~ 164,31. Это свидетельствует о высокой значимости влияния данных признаков на развитие патологии.

При помощи алгоритмов Data Mining, основанных на создании иерархической структуры, которая базируется на ответе «Да» или «Нет» на набор вопросов было разработана структура дерева принятия решений, которая позволила предсказать возникновение гиперплазии эндометрия для заданного случая (неатипическая простая или сложная гиперплазия) на основе данных о других подобных случаях (в частности, на основе сведений о других лицах, которые страдали данной патологией).

В качестве исходных данных для обучения модели мы воспользовались набором данных 82 женщин с простой и сложной неатипической гиперплазией. При обучении модели учитывались особенности анамнеза и лабораторных показателей отражающих клиническое состояние женщин с гиперплазией эндометрия: наличие нарушений менструального цикла в анамнезе, количество диагностических выскабливаний, наличие метаболического синдрома, наличие гинекологических заболеваний, лабораторные показатели: уровень экспресии генов 1L-8, FasL, FasR, IL-10, 1L-6, INF-gamma, PCNA, IGF, IGFR, TNF-alpha. В результате использования алгоритма принятия решений удалось выявить ряд закономерностей в прогнозировании вида гиперплазии эндометрия с учётом сочетаний характеристик, в наибольшей степени определяющих патологический процесс.

Так, наиболее значимыми факторами при оценке возможного развития ГПЭ у обследуемых пациенток является уровень экспрессии провоспалительных нитокинов IL-8, INF-gamma, индуктора апоптоза FasL, количество диагностических выскабливаний, наличие метаболического синдрома (рис. 7).

IMC

IL-3 FasL. о кол ДВ иМС tTNF-gamrrta

Рис. 7. Значимость различных параметров при прогнозировании ГПЭ

Прогнозирование путём нейросетево1 о моделирования

Для построения нейросетевой модели были выбраны полносвязные нейросети. При такой архитектуре каждый нейрон соединен с каждым, в том числе сам с собой. При создании базового ядра прогнозирования гиперплазии эндометрия выбрано 2 вида патологии: простая и сложная неатипическая гиперплазия эндометрия.

Были выбраны 14 обучающих параметров, отражающих клиническое состояние женщин с гиперплазией эндометрия, данные анамнеза и результаты лабораторных исследований: наличие нарушений менструального цикла в анамнезе, количество ДВ, наличие метаболического синдрома, наличие гинекологических заболеваний, лабораторные по-казатели:уровни экспресии генов IL-8, FasL, FasR, IL-10, IL-6, INF-gamma, PCNA, IGF, IGFR, TNF-alpha.

В результате проведённого исследования были выявлены определённые взаимосвязи между входными параметрами нейронных сетей и патологией эндометрия, которые выражались в значимости входных праметров (значимость в относительных единицах).

Удалось установить следующие значимые параметры. Данные приведены в табл. 2.

Таблица 2

Наиболее значимые входные параметры дли прогнозировании ГГ1Э

№ Входной параметр Значимость в относительных единицах

1 1Ь-8 0,0267845

2 РавЬ 0,023345

3 ШГ^ашша 0,020324

4 Кол. ДВ 0,012643

5 Метаб. Синдр. 0,010546

Выявленные наиболее значимые входные параметры для каждого вида патологии эндометрия позволяют выделить группы больных с высоким риском развития ГПЭ. В частности, высокие значения таких входных параметров, как уровень провоспалигельпых цитокипов /1-8 и ШР^атта не противоречат полученным ранее данными подтверждают важное значение воспалительного процесса в генезе ГПЭ.

Обученная таким образом нейронная сеть оказалась способной эффективно решать задачи прогнозирования различных видов патологии эндометрия и может быть использована в практическом здравоохранении. По мере пополнения базы данных новыми примерами специфичность прогнозирования будет возрастать.

ВЫВОДЫ

1. При оценке клинического течения ГПЭ необходима тщательная оценка анамнеза, метаболического статуса пациентки, наличия сопутствующей инфекционной патологии органов малого таза и персистенции различных возбудителей ИГ1ПГ1.

2. Предложенный метод прогнозирования гиперплазии эндометрия с учетом анамнеза, клинических и лабораторных данных обследования женщин обеспечивает высокую степень достоверности прогноза решениях при неполностью определенной исходной информации;

3. Уровень пролиферативной активности значительно снижен при ГПЭ, вне зависимости от типа патологии эндометрия.

4. Снижение уровня экспрессии основных маркеров апоптоза свидетельствует о торможении процесса запрограммированной клеточной

гибели ири Г11Э. У пациенток с СГЭ процессы анонтоза снижены сильнее, чем при Г1ГЭ.

5. При гиперпластических процессах в эндометрии наблюдается преобладание Thl - типа имунного ответа и нарушения клеточного звена локального иммунитета, что свидетельствует о наличии локального воспалительного процесса.

6. Гормональная терапия в значительной степени восстанавливает уровень экспрессии факторов пролиферации клеток эндометрия, про-апоптотических цитокинов, снижает экспрессию провоспалительных факторов, восстанавливая корреляционные связи, свойственные стадии пролиферации в неизмененном эндометрии. Причем препараты обеих групп оказывают на экспрессию генов цитокинов и факторов роста од-I юнаправ лен ное де йств ие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика ведения больных с ГПЭ должна быть индивидуальной и осуществляться на основании применения комплекса современных методов диагностикис применением, rio возможности иммунологических методов.

Учитывая наличие воспалительных изменений эндометрия у большинства обследованных пациенток, рекомендуется включать в терапию противовоспалительные компоненты, антибактериальные или противовирусные препараты- в зависимости то выявленного возбудителя.

Применение методик прогнозирования течения ГПЭ с использованием нейронных сетей возможно в практической медицине и необходимо для оценки тяжести и возможного рецидивирования ГПЭ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернуха Г.Е., Кангельдиева A.A., Слукина Т.В. Особенности гормональных взаимоотношений при различных вариантах гиперплазии эндометрия // Проблемы репродукции,-2002.-'Г. 8,№ 5-С. 36^40.

2. Сухих Г.Т., Чернуха Г.Е., Сметник В.П., Жданов A.B., Давыдова М.П., Слукина Т.В. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперпла-зированном эндометрии // Акушерство и гинекология - 2005,- № 5,- С. 25-29.

3. Чернуха Г.Е., Сухих Г.Т., Сметник В.П., Жданов A.B., Давыдова МП., Слукина Т.В. Состояние процессов пролиферации в гиперплази-рованной ткани эндеметрия у женщин репродуктивного возраста // Проблемы репродукции - 2004,- Т. 10, № 4.- С. 30-34.

4. Сухих Г.Т., Жданов A.B., Давыдова М.П., Слукина Т.В., Чернуха Г.Е., Самойлова Т.Е., Сметник В.П. Нарушения в экспрессии генов цитокинов при гиперплазии эндометрия и эффект гормональной терапии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2005 - Т. 139, № 2,- С. 204.

5. Жданов A.B., Сухих Г.Т., Давыдова М.П., Слукина Т.В., Чернуха Г.Е., Самойлова Т.Е., Сметник В.П. Особенности корреляционных связей в системе цитокинов при гиперплазии эндометрия // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2003 - Т. 136, № 9 - С. 309.

6. Слукина Т.В., Хадарцева К.А., Чернуха Г.Е. Системные эффекты гормонального воздействия на процессы пролиферации и апоптоза при гиперпластических процессах эндометрия // Вестник новых медицинских технологий,- 2008 - Т. 15, № 2 - С. 222-223.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия ПГЭ - простая гиперплазия эндометрия СГЭ - сложная гиперплазия эндометрия 1FN - интерферон

IL-1, IL-6, IL-8 - интерлейкины -1(3,4, -6, -10, 12

NK - натуральные киллеры

TNF-a- фактор некроза опухоли - о;

TGF-/S - трансформирующий фактор роста - /3

IGF-I - инсулиноподобный фактор роста

IGFR - рецептор инсулиноподобного фактора роста

Fas R - Fas рецептор

FasL - Fas лиганд

PCNA - ядерный антиген клеточной пролиферации ГнРГ - гонадотропин-рилизинг гормон

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Системный анализ и основы управления в медицинских системах

1.2. Основные этапы развития представлений о гиперпластических процессах в эндометрии.

1.3. Патогенез и молекулярные основы развития гиперпластических процессов в эндометрии.

1.4. Принципы терапии гиперплазии эндометрия.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С

ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ.

ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПРОЛИФЕРАЦИИ, АПОПТОЗА

В ГИПЕРПЛАЗИРОВАННОМ ЭНДОМЕТРИИИ ВЛИЯНИЕ НА НИХ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

4.1. Уровень пролиферации и апоптоза в гиперплазированном эндометрии до и после проведенной терапии.

4.2. Особенности экспресии генов некоторых цитокинов воспалительного каскада в гиперплазированном эндометрии.

ГЛАВА V. ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРОСЕТЕВОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДАННЫХ

МОЛЕКУЛЯРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Актуальность проблемы. Гиперпластические процессы эндометрия, как возможная основа для развития неопластических трансформаций эндометрия, в течение многих десятилетий представляют собой важнейшую медико-социальную проблему [8,10,28,77,103]. Существующие методы диагностики данной патологии не всегда позволяют комплексно оценить функциональное состояние эндометрия при гиперпластических процессах [8, 10, 11, 25]. До сегодняшнего дня не удалось разработать стратегию, которая бы позволила решить проблему ранней диагностики, лечения и профилактики предотвращения рецидивов гиперплазии эндометрия, и тем самым предупредить возможное развитие рака эндометрия — опухоли, уносящей ежегодно более 5 тыс. жизней [26, 36, 37].

Для наиболее полного и корректного прогнозирования течения и возможного рецидивирования ГПЭ важнейшее значение имеют определение и многофакторная оценка изменений, происходящих в организме. В акушерстве и гинекологии все шире внедряется системный подход, который строится на определении системы как совокупности множества составляющих её элементов. По современным представлениям [2, 3], биологическая система (БС) — совокупность функционально связанных элементов, образующих целостный биологический объект. Живой организм — БС представляет собой совокупность сложных саморегулирующихся ФС, объединенных по иерархическому принципу в интергральное целое, причем биологический смысл формирования каждой более высокой системы на основе субсистем состоит в том, что объединяются именно результаты субсистем. При этом приспособительный эффект системы должен расцениваться только в масштабах целого организма [46].

Системный анализ, используемый в настоящее время в прикладных исследованиях, включает в себя совокупность нескольких самостоятельных сложных научных дисциплин, в частности теорию принятия решений, с применением таких понятий, как полезность, оптимизация, выбор целей, причинный анализ [38]. Обработка исходной информации математическими методами дает новую информацию, которая обычно составляет решение поставленной задачи [38, 48]. Круг такого рода задач весьма широк: повышение точности и дальнейшая дифференциация диагностики, оптимизация и повышение эффективности лечебного процесса с учетом индивидуальных особенностей пациентки, построение аналоговых и причинно-следственных моделей с целью выявления основных звеньев в патологическом процессе [48]. Одним из перспективных направлений является использование нейронных сетей, которые представляют собой нелинейные системы, позволяющие гораздо лучше классифицировать данные, чем обычно используемые линейные методы [18, 33, 34]. В приложении к медицинской диагностике они дают возможность значительно повысить специфичность метода, не снижая его чувствительности [34]. Нейросети способны принимать решения, основываясь на выявляемых ими скрытых закономерностях в многомерных данных. Отличительное свойство нейросетей состоит в том, что они не программируются - не используют никаких правил вывода для постановки диагноза, а обучаются делать это на примерах [18, 34].

Механизмы регуляции пролиферативной активности эндометрия представляют собой сложное взаимодействие гормональных и негормональных факторов. Известно, что пролиферация эндометрия связана с воздействием эстрогенов, избыточная стимуляция которыми может сопровождаться повышением митотической активности клеток слизистой оболочки тела матки и развитием гиперпластических процессов [4, 5, 11]. Однако, в модуляции пролиферативной активности эндометрия, помимо гормонов, важная роль отводится негормональным факторам, таким как цитокины и полипептидные факторы роста. [40, 51, 66, 71, 83]. В отличие от гормонов, факторы роста продуцируются неспецифическими клетками, находящимися во многих тканях, и обладают ау-токринными, паракринными и интракринными свойствами [40, 51, 52, 54, 90]. Основными модуляторами клеточного роста, обладающими выраженными митогенными свойствами в эндометрии, являются IGF и связанные с ним белки, а также семейство эпидермального фактора роста, включающее эпидермальный (EGF),a- трансформирующий(а-ТОР) факторы роста, и ряд других структурно схожих пептидов [83, 86, 90].В эндометрии человека максимальная экспрессия м-РНК IGF-1 и a-TGF выявлена в стромальных клетках в позднюю фазу пролиферации, в связи с чем было сделано заключение, что эти факторы роста помимо ауто-паракринного влияния являются медиаторами митогенного эффекта эстрогенов. В регуляции пролиферативной активности эндометрия могут играть роль и другие биологически активные соединения, такие как цитокины, которые вырабатываются заинтересованными клетками иммунной системы в ответ на повреждающий сигнал и участвуют в межклеточных взаимодействиях. .Установлено, что при ГПЭ имеются нарушения локального звена иммунитета (увеличение количества Т-лимфоцитов, клеток моноцитарно-макрофагального ряда, клеток, экспрессирующих молекулы адгезии), характерные для воспалительного процесса в слизистой оболочке матки [51]. Можно предположить, что выявленные изменения могут сопровождаться повышением синтеза провоспа-лительных цитокинов: у-интерферона,1Ь-1 ,IL-6,IL-8, колониестимулирующего (KSGF), фибробластного (FGF), фактора некроза опухолей (TNF-a), обладающих митогенными свойствами и способствующих активации клеточной пролиферации эндометрия.

В развитии пролиферативных и опухолевых заболеваний важная роль принадлежит нарушениям механизмов запрограммированной клеточной гибели апоптоза. Апоптоз - это селективный процесс уничтожения избыточно проли-ферирующих или пораженных клеток с последующей элиминацией их из организма, происходящий в различных тканях, включая эндометрий. Анализ публикаций, касающихся роли запрограммированной клеточной гибели в функционировании неизмененного и трансформированного эндометрия, свидетельствует о том, что резистентность клеток к апоптозу является характерной чертой неопластических изменений эндометрия. В регуляции апоптоза принимает участие большое количество различных факторов, таких как протоонкоген bcl-2, опухольсупрессивный фактор р-53, которые рассматриваются как биологические маркеры этого процесса. [104]. Индукторами апоптоза являются также эстрогены, митогенные факторы роста IGF-1, EGF, 0C-TGF и вирусы, в частности ВПГ. При ГПЭ наблюдается угнетение процессов апоптоза и развитие резистентности клеток эндометрия к запрограммированной гибели, уровень которой зависит от фазы менструального цикла и выраженности патологического процесса [16, 99, 100].

До настоящего времени в терапии ГПЭ ведущее место занимают препараты с прогестагенными свойствами [6, 7, 12, 24]. Широкое применение прогеста-генов основано на выраженном антипролиферативном эффекте на эндометрий, который реализуется посредством механизмов, схожих с влиянием прогестерона на эстроген-опосредованную клеточную пролиферацию. В литературе последних лет появились сообщения о модулирующем влиянии прогестагенов (медроксипрогестерон-ацетата) на систему IGF при гиперпластических и неопластических процессах эндометрия [67, 112]. Данные же об их влиянии на процессы апоптоза противоречивы [112]. В последнее время все более широкое распространение получают для терапии гормонозависимых заболеваний аналоги ГнРГ. С середины 90-х годов для лечения ГПЭ успешно используются аго-нисты ГнРГ, а также имеются данные экспериментальных и клинических исследований о способности агонистов ГнРГ оказывать влияние на систему некоторых факторов роста, процессы апоптоза и показатели иммунитета.

Эффект терапии прогестагенами, как и другими препаратами часто носит частичный или временный характер, что приводит к рецидивированию или прогрессированию ГПЭ. Анализ изученной литературы свидетельствует о том, что назначение различных схем применения прогестагенов достаточно эмпи-рично[24,32]. Это диктует необходимость дальнейших исследований по изучению молекулярных аспектов клеточной пролиферации и апоптоза в гиперплазированной ткани эндометрия, влияния на них различных видов гормональной терапии и для оптимизации схем применения различных препаратов.

Прогнозирование риска возникновения и рецидивирования гиперпластических процессов эндометрия является актуальной задачей, поскольку ее решение, во-первых, способствует снижению риска возникновения рака эндометрия у женщин; во-вторых, позволяет проводить о скрининг с учетом индивидуальных особенностей и показаний; в-третьих, прогнозные оценки позволяют снизить стоимость проведения скрининга и с учетом выявления предраковой патологии сократить расходы на лечение, что особенно важно в условиях страховой медицины в связи с высокими затратами на оказание этого вида медицинской помощи. Применение современных информационных технологий выявления факторов риска заболевания позволит сузить круг лиц подлежащих селективному скринингу и сделает проведение таких обследований более реальным для практического здравоохранения.

Цель исследования - разработка информационной системы прогнозирования развития ГЭ у женщин репродуктивного возраста на основе оценки изучения молекулярных аспектов пролиферации и апоптоза для оптимизации тактики их ведения.

В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клинические аспекты течения простой и сложной гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

2. Изучить процессы пролиферации при гиперплазии эндометрия исходя из уровня локальной экспрессии генов факторов активации пролиферации (PCNA, IGF-I, IGFR, EGF).

3. Оценить состояние процессов апоптоза в гиперплазированном эндометрии по уровню локальной экспрессии генов факторов активации апоптоза (Fas R, FasL, TNF-a).

4. Провести исследование уровней экспресси генов цитокинов- регуляторов воспаления (Thl-ИФН-у, IL-10, ИЛ-6 и Th2 - ИЛ-4,ИЛ-10, ИЛ-8) в гипер-плазированном эндометрии

5. Оценить влияние прогестагенов и аналогов ГнРГ на процессы пролиферации и апоптоза при ГПЭ.

6. Разработать методику прогнозирования развития ГПЭ на основании данных молекулярно-биологических исследований с использованием нейронных сетей.

Научная новизна

На основании проведенного комплексного исследования выделены два основных клинико-патогенетических варианта течения неатипической гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста в зависимости от наличия или отсутствия нарушений жирового обмена. Результаты проведенных исследований позволили получить новые представления о молекулярных механизмах развития ГПЭ, как о состоянии, при котором ингибированы как пролиферация, так и апоптоз.

Обнаружено преобладание уровня Thl - «провоспалительных» цитокинов (ИФН-у, IL-ip, ИЛ-6) над ТЫ «противовоспалительными» цитокинами (ИЛ-4, ИЛ-10), что может являться признаком системного воспалительного процесса. Кофакторную роль воспалительного процесса в развитии гиперплазии подтверждает так же высокая частота персистенции вирусных и бактериальных инфекций в эндометрии.

Впервые на основе логического моделирования с использованием нейронных сетей произведена их апробация для выявления групп больных с высоким риском развития различных форм ГЭ (простая ГЭ, сложная ГЭ) и прогнозирования их течения. На основе некоторых клинических характеристик и данных молекулярных исследований впервые разработан системно-интегральный подход к профилактике и ранней диагностике ГЭ.

Практическая значимость работы

Выделение двух основных клинико-патогенетических вариантов течения ГЭ у женщин репродуктивного возраста позволяет разработать дифференцированные подходы к профилактике и терапии ГЭ в зависимости от наличия или отсутствия метаболических нарушений.

Обнаружение снижения уровня маркеров пролиферативной активности и апоптоза в эндометрии пациенток с ГЭ позволяет предложить использование высокотехнологических иммунологических методов наряду с морфологическим исследованием образцов ткани для диагностики ГЭ.

Наличие нарушений в цитокиновом балансе в сторону воспалительных изменений в сочетании с персистенцией в эндометрии каких-либо возбудителей обосновывает целесообразность проведения противовоспалительной терапии, наряду с гормональной.

Для прогнозирования течения различных форм ГЭ и выявления групп больных с риском развития заболевания могут быть использованы разработанные компьютерные технологии на основе нейронных сетей

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований используются в работе Медицинского Центра РГМУ, многопрофильного медицинского центра «Астери» (г. Москва), в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет»

Апробация работы. Работа апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры хирургических болезней № 1 Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет» (10 июня 2009 г.).

Публикации. По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

-11

Положения, выносимые на защиту:

1. Возникновение простой и сложной ГЭ ассоциировано со снижением пролиферативной активности, интенсивности запрограммированной клеточной гибели и преобладанием Thl-цитокинового типа иммунного ответа, свидетельствующего о локальном воспалительном процессе в слизистой оболочке матки.

2. Гормональная терапия способствует, как восстановлению баланса между процессами пролиферации и апоптоза, так и снижению экспрессии провос-палительных факторов, оказывая тем самым регуляторное действие на процессы адаптации в эндометрии.

3. Использование методов системного анализа позволяет повысить качество прогноза возникновения ГЭ и установить факторы, с большей значимостью обуславливающие возникновение заболевания.

-110-выводы

1. Клиническое течение ГЭ в большей степени зависит от наличия метаболического синдрома, чем от морфологической формы патологии эндометрия, что позволяет выделить два основных клинико-патогенетических варианта этого заболевания.

2. изучение молекулярных аспектов клеточной пролиферации в гиперпла-зированной ткани эндометрия женщин репродуктивного возраста свидетельствует о равнозначном снижении экспрессии маркера пролифератив-ной активности PCNA и генов факторов активации пролиферации (IGF-I, IGFR, EGF) при ПГЭ и СГЭ, по сравнению с пролиферативным эндометрием.

3. выявлены значительные различия в локальной экспрессии пусковых факторов апоптоза (Fas R, FasL, TNF-a) между нормальным и гиперплазиро-ванным эндометрием, в котором снижение уровня индукторов апоптоза, более выраженное при СГЭ отражает торможение процесса запрограммированной клеточной гибели.

4. При ПГЭ и СГЭ обнаружено преобладание в ткани эндометрия экспрессии Thl - «провоспалительных» цитокинов (ИФН-у, IL-1P) над Th2 «противовоспалительными» (ИЛ-4,ИЛ-10 ИЛ-6), что свидетельствует о наличии локального воспалительного процесса.

5. Терапия прогестагенами и аГнРГ оказывает однонаправленное воздействие на эндометрий, проявляющееся тенденцией к восстановлению уровня экспрессии факторов пролиферации, проапоптотических цитокинов и корреляционных связей, свойственных неизмененному эндометрию, а также снижению экспрессию провоспалительных факторов.

6. Предложенный метод прогнозирования ГЭ на основе нейросетевого моделирования с учетом анамнеза, клинических данных и результатов молеку-лярно-биологических методов исследования эндометрия обеспечивает высокую степень уверенности в принимаемых решениях при неполностью определенной исходной информации. По мере пополнения базы данных новыми примерами специфичность прогнозирования будет возрастать.

7. На основе проведенного системного анализа выявлены факторы, с большей значимостью обуславливающие возникновение ГЭ - уровни экспресии генов « противовоспалительных» цитокинов IL-8 и INF-y, индуктора апоптоза FasL; количество диагностических выскабливаний; наличие метаболического синдрома; что позволяет выделить возможные группы риска развития ГЭ.

- 112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика ГЭ должна осуществляться на основании применения комплекса современных методов с применением, по возможности, иммунологических и молекулярно-биологических( в частности метода обратной транскрипции (ОТ) и полимерезной цепной реакции (ПЦР), позволяющих оценивать основные маркеры пролиферации, апоптоза и провоспалительные цитокины.

Для пациенток с метаболическими нарушениями и ГЭ необходимо предусматривать меры по снижению массы тела, как путем изменения образа жизни, так и посредством использования фармакопрепаратов для лечения ожирения.

Для лечения ГЭ наряду с прогестагенами могут использоваться аГнРГ, эффективность которых более высокая, при равнонаправленном воздействии на процессы пролиферации и апоптоза. После окончания шестимесячного курса терапии необходим контроль морфологического состояния образцов ткани эндометрия, полученных при аспирационной биопсии при ПГЭ или юоретаже при СГЭ.

Наличие косвенных признаков воспаления у большинства обследованных пациенток, обосновывает целесообразность использования противовоспалительной терапии, в качестве которой возможно назначение антибактериальных или противовирусных препаратов в зависимости от выявленного возбудителя.

Применение методик прогнозирования течения ГПЭ с использованием соответственно обученных нейронных сетей на основе компьютерных программ например, Neural Network Wizard 1.7, может использоваться в практической медицине и необходимо для оценки тяжести течения и возможного рецидивиро-вания ГЭ. 113 —

1. Аметов А. С. Ожирение — эпидемия 21 века. Текст. // Терапевтический архив. 2002. - Т.74, № 10. - С. 5-7.

2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. Текст. М.: Медицина - 1975. - 448 с.

3. Анохин П.К. Узловые вопросы функциональной системы Текст. — М.: Наука. 1980.-196 с.

4. Берштейн JI.M. Гормональный канцерогенез Текст./ Москва.: «Наука», 2000.-200 с.

5. Берштейн JI.M. Роль экстрагонадных эстрогенов и гормональный канцерогенез Текст.: Вестник РАМН. 1997.- №8. - С.54-58.

6. Бохман Я.В. Арсенова JI.B., Никонов А.А. Гормональное лечение больных атипической гиперплазией эндометрия. Гормонотерапия рака эндометрия Текст.: / Арсенова JI.B., Никонов А.А. // Москва.: «Гиппократ», 1992.-№7-С.50-57.

7. Бохман Я.В. Новые подходы к лечению гинекологического рака Текст.: / Москва.: «Гиппократ», 1993. - 463 с.

8. Бреусенко В.Г. Гиперпластические процессы эндометрия: лекции Текст.:-М.:, 1991.- 62 с.

9. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагно-стика, подходы к лечению. // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9, № 2. - С. 56-59.

10. Вихляева Е.М. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия Текст. / Адамян Л.В., Уварова Е.В., Лопухов Д.А., Конд-риков Н.И. //Акушерство и гинекология — 1990.-№8.-с.45-48.

11. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии Текст.:- Москва.; «Медицина», 1997. 317 с.

12. Вихляева Е.М. Тактика ведения больных с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде Текст. / Алексеева Н.П., Уварова Е.В.//. Акушерство и гинекология -1987. №9,- с.63-68.

13. Волков В.Г. Система профилактики и ранней диагностики предрако-вых заболеваний шейки матки: Автореф. дис. докт. мед. наук Тула, 2002 - 42 с.

14. Гаспарян Н.Д. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии Текст. // Карева Е.Н., Го-ренкова О.С., Овчинникова Е.Ю.//. Российский Вестник Акушерство и гинекология 2004. №1.- с.27-30.

15. Дементьева М.М. Оценка показателей апоптоза при гиперпластических процессах и раке эндометрия Текст.// Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1999. - 24 с.

16. Епифанова О.И. Лекции о клеточном цикле. Текст. //М, 1997, 143с.- 11518. Заенцев И.В. Нейронные сети: основные модели. Текст. // —1. Воронеж. 1999.

17. Ищенко А.И., Станоевич И.В. Молекулярно-биологические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия Текст. Вопросы . гинекологии, акушерства и перинатологии М, 2006.-Т.5, №3.- с.47-50.

18. Киселев В.И. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов Текст. /.Ляшенко А.А. // — Москва «Димит-рейд График Групп» 2005. -е.-348.

19. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов Текст. Практическая гинекология. — 2004.- Т.1 №1,- с.20-25.

20. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные основы гиперпластических изменений эндометрия женщин Текст. Дисс. д-р мед. наук 14.00.01 Москва 1991.- с.270

21. Лысенко О.Н. Иммуногистохимические исследования экспрессии рецепторов к стероидным гормонам при гиперпластических процессах в эндометрии Текст. / Ашхаб М.Х. Стрижова Н.В.// Акушерство и гинекология 2004. —№3.-с.7-10.

22. Макаров О.В. Гиперпластические процессы эндометрия: диагностика и лечение с учетом рецепторного профиля эндометрия Текст. /Сергеев П.В., Карева Е.Н. // Акшерство и гинекология 2003. -№3.-с.32-36.

23. Новикова Е.Г. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста Текст .Чулкова О.В., Пронин С.М. — Москва., «МИА», 2005. с. 136.

24. Озолиня JJ.A. Генетические аспекты гиперпластических процессов и рак эндометрия Текст. /Финковская А.В., Коваленко Т.Ф.// Российский Вестник Акушерство и гинекология 2003.-№6.- С.23-26.

25. Пальцев М.А. Межклеточные взаимодействия Текст./ Иванов А.А., Северин С.Е. // 2-е изд. Москва, 2003 с. 189

26. Пашков В.И. Клинические аспекты гормональной терапии больных гиперплазией эндометрия Текст.:/ Бахтияров К.Р. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004.-Т.3, №2.-с.47-49.

27. Пестрикова Т.Ю. Ранняя диагностика и патогенетическое обоснование терапии при гиперпластических процессах эндометрия Текст.: / Безрукова Н.И., Беликов В.А.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006.-Т.5, №3.-с.32-36.

28. Россиев Д.А. Самообучающиеся нейросетевые экспертные системы в медицине: теория, методология, инструментарий. Автореферат на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

29. Руанет В. В. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. 05.13.01. / ГУЛ ТО НИИ НМТ Тула, 2007. C.-220.

30. Рутковская Д., Пилиньский М., Рутковский Л. Нейронные сети, генетические алгоритмы и нечёткие системы: Пер. с польск. И. Д. Рудинского.- М.: Горячая линия Телеком, 2007. - 452с.:ил.

31. Савельева Г.М. Предрак эндометрия Текст. / Серов В.Н.// — Москва «Медицина» 1980. е.-167

32. Серов В.Н. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии Текст./ Прилепская В.Н./ Москва, 1995 -с.43.

33. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М.: Медицина. - 1989.

34. Сметник В.П. Неоперативная гинекология Текст./ Тумилович Л.Г// Москва, «МИА», 2003. - C.-560

35. Станоевич И.В. Молекулярно-биологические аспекты гиперпластических процессов рака эндометрия Текст. Автореф. дис. . к-та. мед. наук. 14.00.01. / ММА им. И.М. Сеченова М., 1997. с.-154.

36. Стрижова Н.В. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки Текст./ Сергеев П.В., Лысенко О.НЛ Акушерство и гинекология. 1998.№3.-с.30-33.

37. Судаков К.В. Физиология. Основы и функциональные системы. // М.: Медицина. 2000. - 784с.

38. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Анализ данных на компьютере/Под ред. В.Э.Фигурнова. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ИНФРА-М, 2003. — 544 е., ил.

39. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и мио-метрия у больных репродуктивного возраста: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук. -М. 1993.

40. Франк ГА. Морфологические особенности диспластических изменений эндометрия Текст./ Белоус Т.А., Соколова Н.В.// Архив патологии. 1990.- Т.52.-№9.- с. 18-24.

41. Хадарцев А.А. Управление функциональными системами организма человека. // Под ред. Фризина В.Э. Тула. - 1999. - Т.1, книга 2. — 207 с.

42. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия. // Акуш. и гин. — 1996.- № 4. С. 50-55.

43. Хромушин. В. А Информатизация здравоохранения. Учебн. пособие //А. В. Черешнев, Т. В. Честнова — Тула: Изд-во ТулГУ, 2007.- 207 с.

44. Цырлина Е.В., Манихас О.С., Васильев Д.А. и др. Активность 2-гидроксилазы эстрадиола в опухолях тела матки и молочнойжелезы: влияние курения. // Вопросы онкологии. — 2000. Т. 46, № 3. - С. 206-309.

45. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение) Текст. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.: 14.00.01 /ГУ НЦ АГ и П РАМН// Москва., 1999 с. 279.

46. Шигорева Т.В. Клинико-морфологические аспекты воздействия левоноргестрела при гиперплазии эндометрия Автореф. дис. . канд. мед. наук.: 14.00.01 /ГУ НЦ АГ и П РАМН// Москва., 2008 -с. 210

47. Abal М. Molecular pathology of endometrial carcinoma: transcriptional signature in endometrioid tumors J. Planaguma et al. Histol Histopathol 2006 - Vol. 21(2) - P. 197-204

48. Abushab S, Balan R, Cotutiu C. Endometrial hyperplasias immuno-histochemical aspects. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007 Jan-Mar;lll(l):216-20.

49. Allison K.H. Diagnosing endometrial hyperplasia: why is it so difficult to agree? text. / S.D. Reed [et al.] Am J Surg Pathol 2008 -Vol. 32(5) — P.691-8.

50. Ambros R.A. Simple Hyperplasia of the Endometrium: an Evaluation of Proliferative Activity by Ki-67 Immunostaining. Jnt. J Gyne-col.Pathol, 2000; Vol.19: P.206-11.

51. Bergeron C. Immunohistochemical detection of steroid receptors in normal and pathologic human endometrium. [text] / Ann Pathol. 1992;12(1): P.3-11. Review. French. No abstract available.

52. Bespoiasna W. Current aspects of the pathogenesis of hyperplastic processes in the uterus. [text] / Lik Sprava. 1998 May;(3): P.41-4. Review. Ukrainian. No abstract available.

53. Blumenthal P.D. Cost-effectiveness of treatments for dysfunctional uterine bleeding in women who need contraception text. / J. Trussell [et al.] Contraception 2006. - Vol. 74 (3) - P. 249-258.

54. Bolton W.E., Freeman J.W., Mikulka W.R., Healy C.G., Schmittling R.J., Kenyon N.S. Expression of proliferation-associated antigens (PCNA, pi20, pl45) during the reentry of GO cells into the cell cycle. Cytometry, 1994; Vol.l7(l): P.66-74.

55. Bozdogan O, Atasoy P, Erekul S, Bozdogan N, В ay ram M. Apoptosis-related proteins and steroid hormone receptors in normal, hyperplastic, and neoplastic endometrium. Int J Gynecol Pathol. 2002 Oct;21(4): P.375-82.

56. Brennan F.M. and Femdman M. Cytokine networks. // In book: The cytokine Network, edited by Balkwill F., Oxford university press.-2000.-P.49-70.

57. Brun J.L. Endometrial hyperplasia: A review. [text] / E. Desca [et al.] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2006 - Vol. 35(6) - P. 542-50.

58. Byrjalsen /., Larsen P.M., Fey S.J., Christiansen C. Human endometrial proteins with cyclic changes in the expression during the normal menstrual cycle: characterization by protein sequence analysis. Hum.Reprod., 1995; Vol.l0(10): P.2760-6.

59. Chakraborty S, Khurana N, Sharma JB, Chaturvedi KU. Endometrial hormone receptors in women with dysfunctional uterine bleeding. Arch Gynecol Obstet. 2005 Jun;272(l): P. 17-22.

60. Charpin C, Toga M. Hyperplasia and adenocarcinoma of the endometrium: morphologic and immunohistochemical aspects. [text] / J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1988; 17(6): P.719-27. Review. French. No abstract available.

61. Chaudhry S. Benign and malignant diseases of the endometrium C. Reinhold et al. Top Magn Reson Imaging 2003 - Vol.14 (4) -339-257

62. Chegini N., Dou Q., and Williams R.S. An inverse relation between the expression of tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) and TNFalpha receptor in human endometrium. Am.J.Reprod.Immunol., 1999; Vol.42(5): P.297-302.

63. Chen YP, Shen M, Chen C. Study on expression of PCNA and estrogen, progesterone receptors in endometrial carcinoma. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2001 Apr 28;26(2): P.123-5

64. Chhieng D.C., Ross J.S., Ambros R.A. Bcl-2 expression and the development of endometrial carcinoma. Mod.Patol., 1996; 9: P. 402-6.

65. CinelL, Polat A, Audin O, Dusmez D, Egilmez R. Bcl-2, INOS, p 53, PCNA expression in normal, disordered proliferative, hyperplastic and malignant endometrium. Pathology Internatinal, 2002; Vol.52: P.384-9.

66. Clark TJ, Mann CH, Shah N, Khan KS, Song F, Gupta JK. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial hyperplasia text. / Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Sep;80(9):784-93. Review.

67. Critchley HOD. Endometrial effects of progestogens text. / Gynecol Forum 2003. - Vol. 8 (3) - P. 6 -10.

68. De Cecco L, Leone M, Gerbaldo D, Venturini PL, Rissone R, Messeni Leone M. Steroid therapy and the endometrium: biological and clinical implications .Ann N Y Acad Sci. 1991;622: P.296-301.

69. Demopoulos R.I. Endometrial hyperplasia. // In book: Pathology of the female genital tract. Ed. by A.Blaustein, Springer-Verlag N.-Y, 1977, P.265-277.

70. Feeley K.M. Hormone replacement therapy and the endometrium text. / M. Wells [et al.] J Clin Pathol. 2001- Vol. 54(6) - P.435-40.

71. Felix J.C., Farahmand S. Endometrial glandular proliferation and estrogen receptor content during the normal menstrual cycle. Contraception, 1997;55: 19-22.

72. Fenoglio CM, Crum CP, Ferenczy A. Endometrial hyperplasia and carcinoma. Are ultrastructural, biochemical and immunocytochemical studies useful in distinguishing between them? text. / Pathol Res Pract. 1982 Aug; 174(3): P. 257-84.

73. Gerstein ES, Gritsaenko EV, Shcherbakov ME, Shcherbakov AM, Ognerudov NA, Kushlinskii NE. Vascular endothelial growth factor and plasminogen activators in endometrial carcinoma and hyperplasia. Vopr Onkol. 2003;49(6): P.725-9.

74. Gray K, Bullock B, Dickson R, Raszmann K, McLachlan J, Merlino G. Mechanisms of DES carcinogenicity: effects of the TGF alpha trans-gene. Prog Clin Biol Res. 1997;396: P.217-31.

75. Gray .,Christophers on W.M., Hoover R.N. Estrogens and endometrial carcinoma. Obstet. Gynecol. 1977; 49:385-9.

76. Haimovich S. Treatment of endometrial hyperplasia without atypia in peri- and postmenopausal women with a levonorgestrel intrauterine device text. /MA. Checa Menopause. 2008. Vol. 30 P.131

77. Holland CM, Day K, Evans A, Smith SK. Expression of the VEGF and angiopoietin genes in endometrial atypical hyperplasia and endometrial cancer. Br J Cancer. 2003 Sep 1;89(5): P.891-8.

78. Horn L.C. Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma: an update text. / A. Meinel [et al.] Ann Diagn Pathol. — 2007 -Vol. 11(4) P.297-311.

79. Hurskainen R, Salmi A, Paavonen J, Teperi J, Rutanen E. Expression of sex steroid receptors and Ki-67 in the endometria of menorrhagic women: effects of intrauterine levonorgestrel.Mol Hum Reprod. 2000 Nov;6(ll):1013-8.

80. Inki P. Long-term use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system text. / E. Arbo [et al.] Fertil Steril 2007. - Vol. 75 (6) - P. 161-166.

81. Inoue M. Current molecular aspects of the carcinogenesis of the uterine endometrium text. / Int J Gynecol Cancer. 2001 - Vol. 11(5) — P.339-48.

82. Ioachin E. Immunohistochemical tumor markers in endometrial carcinoma Eur J Gynaecol Oncol 2005 - Vol. 26 (4) - P. 363-371

83. Irvin W.P. Advancer in the management of endometrial adenocarcinoma. L.W. Rice et al. J reprod Med 2002 - Vol. 47 (3) - 173-189

84. Ito K., Sasano H., Watanabe K., Ozawa N., Sato S., Yajima A. Immu-nohistochemical study of PCNA (proliferating cell nuclear antigen) in normal and abnormal endometrium. Int.J.Gynecol.Cancer., 1993; Vol.3(2): P. 122-7.

85. Jensen JT. Contraceptive and therapeutic effects of the levonorgestrel intrauterine system: an overview text. / Obstet Gynecol Surv. — 2005 -Vol. 60(9) — P.604-12.

86. Jimenez-Ayala M. Endometrial adenocarcinoma: prevention and early diagnosis text. / B. Jimenez-Ayala Portilo [et al.] Monogr Clin Cytol -2008-Vol. 17-P. 1-91

87. Kawano Y., Nakamura S., Nasu K., Narahara H., Miyakawa I. The effect of epidermal growth factor on vascular endothelial growth factor secretion by endometrial stromal cells. // Clin.Exp.Med.-2002.-Vol.-2(2).-P.69-75.

88. Kelly R.W., King A.E., Critchley HO. Cytokine control in human endometrium. // Reproduction.-2001 .-Vol. 121(1).-P.3-19

89. Kohnen G. Spatially regulated differentiation of endometrial vascular smmoth muscle cells text. / S. Campbell [et al.] Hum Reprod 2000 - Vol. 15 (2) - P. 284-292.

90. Kokawa K, Shikone T, Otani T, Nishiyama R, Ishii Y, Yagi S, Yamoto M. Apoptosis and the expression of Bax and Bcl-2 in hyperplasia and adenocarcinoma of the uterine endometrium. Hum Reprod. 2001 Oct;16(10):2211-8.

91. Kondi-Pafiti A. Kairi-Vassilatou E, Frangou-Plemenou M, Dimopou-lou C, Englezou M, Sykiotis K. Immunohistochemical investigation of p-53, C-NEU and EGFR expression in HPV-related epidermoid endometrial carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23(1):70-1.

92. Kurman RJ. The identification of stromal invasion in the distinction of atypical endometrial hyperplasia from well differentiated adenocarcinoma text. / Verh Dtsch Ges Pathol. 1991;75: P. 371-2. Review. No abstract available.

93. Kyo S., Takakura M., Kohama Т., Inoue M. Telomerase activity in human endometrium. Cancer.Res., 1997; Vol.57(4): P.610-4.

94. Laoag-Fernandez J.В. Effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system on the expression of vascular endothelial growth factor and adrenomedullin in the endometrium in adenomyosis text. / T. Maruo [et al.] Hum Reprod 2003 - Vol. 4 - P. 694-699.

95. Lax SF. Molecular genetic pathways in various types of endometrial carcinoma: from a phenotypical to a molecular-based classification text. / Virchows Arch. 2004 - Vol. 444(3) - P.213-23.

96. Lax SF. Pizer ES, Ronnett BM, Kurman RJ. Clear cell carcinoma of the endometrium is characterized by a distinctive profile of p53, Ki-13067, estrogen, and progesterone receptor expression. Hum Pathol. 19981. Jun;29(6): P.551-8.

97. Leone M., Costantini C., Gallo G., Voci A., Massajoli M., Messeni Leone M., de Cecco L. Role of growth factors in the human endometrium during aging. Maturitas., 1993; Vol.l6(l): P.31-8.

98. Lessey BA. Two pathways of progesterone action in the human endometrium: implications for implantation and contraception text. / Steroids. 2003 Nov;68(10-13): P.809-15. Review.

99. Lethaby A.E. Progesteron or progestogen-releasing intrauterine system for heavy menstrual bleeding text. /1. Cooke [et al.] Cochrane Database Syst Rev 2005. - Vol. 19 (4) - CD. 002126.

100. Lowe M.P. Implementation of assisted reproductive technologies following conservative management of FIGO grade I endometrial adenocarcinoma and/or complex hyperplasia with atypia B.C. Cooper et al. Gynecol Oncol 2003 - Vol. 91(3) - 569-572

101. Luukkainen Т. Effective contraception with the levonorgestrel-releasing intrauterine device: 12-month report of a European multi-center study text. / H. Allonen [et al.] Contraception 1987. - Vol. 36-P. 169-179.

102. Luukkainen T. Levonorgestrel-releasing IUD as a metod of contraception with therapeutic properties text. / J. Toivonen Contraception. -1995. Vol. 52 - P.269 - 276.

103. Luukkainen T. The levonorgestrel intrauterine system: therapeutic aspects text. / Steroids. 2000. - Vol. 65 - P.699 - 702.

104. MacKenna A. Clinacal management of functional ovatian cysts: a prospective and randomized study text. / C. Fabres [et al.] Hum Reprod -2000.-Vol. 15(12) P. 2567-2569.

105. Magalhaes J. Aldrighi JM, de Lima GR. Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas.Contraception. 2007 Mar;75(3): 193-8.

106. Martin R. Lehmann E, Leitsmann H. Hormone receptor status in adenomatous hyperplasia of the endometrium and endometrial carcinoma. Zentralbl Gynakol. 1990;112(16): P.1031-8.

107. Maruo T, Effects of the progesterone on growth factor expression in humen uterine leiomyoma text. / H. Matsuo [et al.] Steroids. — 2003. -Vol. 68 P.818 - 824.

108. Maruo T. Effects of the progesterone on uterine leiomyoma gtowth and apoptosis text. / H. Matsuo [et al.] Steroids. 2000. - Vol. 65 -P.585 - 592.

109. Maruo T. Laoag-Fernandez JB, Pakarinen P, Murakoshi H, Spitz IM, Johansson E. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on proliferation and apoptosis in the endometrium/ Hum Reprod. 2001 Oct;16(10):2103-8.

110. Maruo T. Ohara N, Wang J, Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis.Hum Reprod Update. 2004

111. May-Jun; 10(3):207-20. Review.f

112. Mauro L., Salerno M., Morelli C., Boterberg Т., Bracke M.E., Sur-macz E. Role of the IGF-I receptor in the regulation of cell-cell adhesion: implications in cancer development and progression. J.Cell.Physiol., 2003; Vol. 194(2): P.108-16.

113. Mauro L., Salerno M., Morelli C., Boterberg Т., Bracke M.E., Sur-macz E. Role of the IGF-I receptor in the regulation of cell-cell adhesion: implications in cancer development and progression. // J.Cell.Physiol.-2003 .-Vol. 194(2).-P. 108-116.

114. Mazur MT. Endometrial hyperplasia/adenocarcinoma, a conventional approach text. / Ann Diagn Pathol. 2005 Jun;9(3): P. 174-81. Review.

115. Mazyr M.T. Endometrial hyperplasia/adenocarcinoma a conventional approach Ann Diagn Pathol -2005 Vol. 9(3)-P. 174-181

116. McGavigan C.J. Hormonally mediated disturbance of angiogenesis in the human endometrium after exposure to intrauterine levonorgestrel text. / P. Dockery [et al.] Hum Reprod 2003 - Vol. 18- 1: 77-84.

117. Molland J.R. Immediate postpartum insertion of the Norplant contraceptive device text. / D.B. Morehead Fertility Sterility — 1996. Vol. 66 (1)-P. 43-48.

118. Montz F.J. Intrauterine progesterone treatment of early endometrial cancer text. / R. E. Bristow [et al.] Am J Obstet Gynecol 2002. -Vol. 186 (4)-P. 651-657.

119. Mora LB, Diaz JI, Cantor AB, Nicosia SV. Differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma by computerized image cytometry of cell proliferation, apoptosis and Bcl-2 expression.Ann Clin Lab Sci 1999 C)ct-Dec;29(4):308-15

120. Mutter G.L. Benign endometrial hyperplasia sequence and endometrial intraepithelial neoplasia text. / R.J. Zaino [et al.] Int J Gynecol Pathol 2007 - Vol. 26(2) - P.103-14.

121. Mutter G.L. Histopathology of genetically defined endometrial precancers text. / Int J Gynecol Pathol. 2001 - Vol. 19 - P.301-309.

122. Mutter GL. Baak JP, Crum CP, Richart RM, Ferenczy A, Faquin WC. Endometrial precancer diagnosis by histopathology, clonal analysis, and computerized morphometry text. / J Pathol. 2000 Mar; 190(4): P.462-9.

123. Mutter GL. Bergeron C, Deligdisch L, Ferenczy A, Giant M, Merino M, Williams AR, Blithe DL. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators text. / Mod Pathol. 2008 May;21(5): P.591-8. Epub 2008 Feb 8.

124. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics text. / 2001 Nov-Dec;21(6): P. 1409-24. Review.

125. YlA.Pierro E., Minici F., Alesiani O., Miceli F., Proto C., Screpanti I., Mancuso S., Lanzone A. Stromal-epithelial interactions modulate estrogen responsiveness in normal human endometrium. // Biol.Reprod.-2001 .-Vol.64(3).-P.831 -838.

126. П 5. Randall T.C. Progestin treatment of atypical hyperplasia and well-differentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40 text. / R.G. Kurman [et al.] Obstet Gynecol 1997 - Vol. 90(3) -P.434-440.

127. Rattanachaiyanont M. Clinikal and pathological responses of progestin therapy for non-atypical endometrial hyperplasia: A prospective study text. / S. Angsuwathana J [et al.] Obstet Gynaecol Res — 2005.-Vol. 31:-P. 98-106.

128. Risberg В., Karlsson k., Abeler V. et al. Dissociated Expression of Bcl-2 and Ki-in Endometrial Lesions: Diagnostic and Histogenetic Implications. Jnt. J Gynecol.Pathol., 2002; Vol.21: P. 155-60.

129. Romer T. The role of gestagens in prevention and therapy of endometrial hyperplasia. [text] / Zentralbl Gynakol. 1995; 117 P.14-8. Review. German. No abstract available.

130. S\.Ruf H, Conte M, Blanc B, Attali PY. Hyperplasia of the endometrium. [text] / J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1988; 17(6): P. 743-8. Review. French. No abstract available.

131. Sakuragi N. Salah-eldin AE, Watari H, Itoh T, Inoue S, Moriuchi T, Fujimoto S.Bax, Bcl-2, and p53 expression in endometrial can-cer.Gynecol Oncol. 2002 Sep;86(3):288-96.

132. Sasco AJ, Ah-Song R, Gendre I, ZlatoffP, Bobin JY, Hallonet P, Le-duc B. Endometrial cancer and tamoxifen. Discussion apropos of a series of cases. [text] / Bull Cancer. 1997 Jan;84(l): P.51-60. Review.

133. Schenken RS, Pauerstein CJ. Effects of progestogens on the endometrium text. / Prog Clin Biol Res. 1989; 320: P. 1-28. Review. No abstract available.

134. Schindler AE. Conservative therapeutic possibilities in glandular or adenomatous endometrium hyperplasia. [text] / Zentralbl Gynakol. 1996;118(6):359-64. Review.

135. Schmidt D, Horn LC. Precancerous lesion of the endometrium and endometrial morphology in patients with tamoxifen therapy. [text] / Zentralbl Gynakol. 2002 Jan; 124(1): P.3-9. Review.-139191. Sherman M.E. Advances in endometrium pathology text. / S.G.

136. Silverberg clin Lab Med 1995 - Vol. 15(3) - P.517-543.

137. Sherman M.E. Theoties of endometrial carcinogenesis: multidisciplinary approach text. / Mod Pathol 2000 - Vol. 13 (3) - P.295-308.

138. Silverberg S.G. Problems in the differential diagnosis of endometrialhyperplasia and carcinoma text. / Mod Pathol. 2000 - Vol. 13(3) 1. P.309-27.

139. Silverberg SG. The endometrium text. / Arch Pathol Lab Med.2007-Vol. 131(3) -P.372-82. 195.Sivridis E. Prognostic aspects on endometrial hyperplasia and neoplasia text. / A. Giatromanolaki [et al.] Virchows Arch. 2001 — Vol. 439(2)-P.l 18-26.

140. Smith D.C.,Prentice R., Thompson D.J., Hermann W.L. Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. N.Engl.J.Med. 1975; 293: 1164-7.

141. Trimble C.L. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Oncology Group study text. / J. Kauderer [et al.] Cancer. 2006 -Vol. 106(4)-P. 812-9.

142. Vaskivuo ТЕ, Stenback F, Tapanainen JS. Apoptosis and apoptosis-related factors Bcl-2, Bax, tumor necrosis factor-alpha, and NF-kappaB in human endometrial hyperplasia and carcinoma. Cancer. 2002 Oct 1;95(7): 1463-71.

143. Wahl P. Quereux C, Gamier R, Gabriel R. Treatment of non-atypical hyperplasia of the endometrium. [text] / J Gynecol Obstet Biol Re-prod (Paris). 1988;17(6): P.737-42. Review. French. No abstract available.

144. Waksmanski В., Dudkiewicz J., Dabrowski S. Function of insulin-like growth factor (IGF-I) and its binding protein (IGFBP-1) in pathological proliferation of endometrium. // Wiad.Lek.-2001.-Vol.54(l 1-12).-P.656-661.

145. Walsh P.Т., O'Connor R. The insulin-like growth factor-I receptor is regulated by CD28 and protects activated T cells from apoptosis. // Eur. J.Immunol.-2000.-Vol.30(4).-P. 1010-1018.

146. Wang S., Pudney J., Song J. et al. Mechanisms involved in the evolution of progestin resistance in human endometrial hyperplasia precursor of endometrial cancer. Gynecol. Oncol., 2003; Vol. 88 (2): P.108-17.

147. Watanabe J., Hata H., Masuda K., Kuramoto H. The physiological function of human endometrium. // Hum.Cell.-1991.-Vol.4(3).-P.230-236.

148. Watson H., Franks S., Bonney R.C. Regulation of epidermal growth factor receptor synthesis by ovarian steroids in human endometrial cells in culture. //J.Reprod.Fertil.-1996.-Vol.l07(2).-P.199-205.

149. Yokoyama Y. Sato S, Futagami M, Fukushi Y, Sakamoto T, Umemoto M, Saito Y. Prognostic significance of vascular endothelial growth factor and its receptors in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2000 Jun;77(3): P.413-8.

150. Zupi E., Sbracia M., Marconi D., Alo P., Atzei G., Brazolin Т., Ardu-ini D., Romanini C. TNFalpha expression in hyperplastic endometrium. // Am.J.Reprod.Immunol.-2000.-Vol.44(3).-P.153-159.