автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация специализированной помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями с использованием информационных технологий

□□3483536

На правах рукописи

ПРОКОФЬЕВА Елена Юрьевна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

1 9 НОЯ ™

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

003483536

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 17 » ноября 2009 г. в_часов в конференц-зале на

заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Автореферат разослан « 16 » октября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Бурлачу к В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия в их лечении и профилактике, остаются основной причиной высокой смертности и инвалидизации населения во всем мире. В России, по данным Всероссийского научного общества кардиологов, за последние 15 лет смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы выросла в полтора раза. Ежегодно в нашей стране от этих болезней умирают около 1 млн. 300 тысяч человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. Так, в возрасте 25-64 лет умирают от ССЗ 36% мужчин и 40,5% женщин [ Р.Г. Оганов, ГЛ. Масленникова, 2007]. Это делает вопрос оказания эффективной специализированной медицинской помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями чрезвычайно актуальным.

В рамках решения данной проблемы в регионе утверждена ведомственная программа «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в Воронежской области на 2008-2010 гг.», основными задачами которой являются рационализация оказания специализированной медицинской помощи, формирование госпитального и территориально-популяционного регистров, обучение медицинских кадров. Успешная реализация этих задач возможна только на основе эффективных методов исследования состояния здоровья населения, к которым относится метод медицинского мониторинга, обеспечивающего наблюдения, оценку и прогноз состояния здоровья населения с заданной периодичностью и с учетом внешних факторов.

Перспективность мониторинговых подходов к управлению состоянием здоровья населения обусловлена реализацией возможностей геоинформационных технологий, позволяющих проводить анализ пространственно-распределенной информации и отслеживать данные с учетом временного аспекта, что позволяет контролировать уровень здоровья населения и ситуацию в системе медицинского обслуживания региона.

Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью разработки принципов рационального управления лечебно-

профилактической деятельностью специализированной службы кардиологической помощи на базе современных информационных и медицинских технологий.

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является анализ состояния и прогнозирование развития заболеваемости болезнями сердечнососудистой системы на основе информационного мониторинга, моделирования и ГИС-технологий и разработка методов рационального управления системой специализированной кардиологической помощи в регионе.

Задачи исследования:

1. Провести анализ перспективных информационных технологий, ориентированных на управление медицинской помощью населению;

2. Сформировать базу статистических медицинских данных по ретроспективной информации о сердечно-сосудистой заболеваемости по территориальным единицам и нозологическим формам;

3. Определить методику анализа заболеваемости в территориально распределенной системе специализированной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в регионе;

4. Построить прогностические модели развития заболеваемости, оценить территориальные единицы по уровню риска заболеваемости, провести их классификацию по нозологическим формам;

5. Разработать методические подходы к классификации административных территорий региона по уровню заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии и их прогнозируемой динамике;

6. Разработать структуру системы автоматизированного анализа заболеваемости и сформировать рациональный подход к управлению системой специализированной помощи больным

сердечно-сосудистыми заболеваниями в регионе на основе прогноза, риска заболеваемости и визуализации информации. Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются методы системного анализа, теории управления в медицинских системах, моделирования, прогнозирования, математической статистики.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

информационный мониторинг сердечно-сосудистой заболеваемости по административно-территориальным единицам региона, отличающийся формированием показателей средних уровней и динамики процессов их развития, позволяющий определить территории риска по данной патологии для принятия рациональных управленческих решений и приоритетного распределения ограниченных ресурсов;

методика прогнозирования сердечно-сосудистой заболеваемости, основанная на применении комплексного подхода к прогнозированию в условиях малой глубины ретроспективных данных;

методика обработки медицинских данных, позволяющая на основе кластерного анализа классифицировать территориальные образования по прогнозам динамики отдельных или нескольких показателей с учетом пространственно-временного аспекта;

структура и информационное обеспечение автоматизированной системы мониторинга сердечно-сосудистой заболеваемости, обеспечивающие рациональное принятие управленческих решений на региональном уровне здравоохранения.

основные принципы совершенствования специализированной кардиологической помощи в регионе, базирующиеся на данных мониторинга, критериях идентификации территорий риска, рациональном выборе приоритетов финансирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработана методика анализа информации об уровне, динамике и тенденциям сердечно-сосудистой заболеваемости по территориальным образованиям региона.

Предложен способ группового прогнозирования сердечно-сосудистой

заболеваемости на территориях с незначительным числом наблюдений и неглубокой ретроспективой, позволяющий идентифицировать территории риска по средним уровням заболеваемости и ее динамике с учетом временной составляющей.

Классификация территорий региона по прогнозируемой динамике показателей на базе кластерного анализа и представление полученных результатов с помощью геоинформационных технологий обеспечивают информационную поддержку принятия управленческих решений в системе специализированной кардиологической помощи региона.

Результаты работы в виде данных медицинского мониторинга, а также методы анализа состояния и развития сердечно-сосудистой патологии внедрены в практическую деятельность Воронежской областной клинической больницы №1, а также в учебный процесс на кафедре терапии №1 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на клинических конференциях ГУЗ ВОКБ №1; областных научно-практических конференциях кардиологов; Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании» (Одесса, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Инновационные пути повышения специальной работоспособности в спорте» (Воронеж, 2008); Международной научно-практической конференции «Компьютерные технологии в науке, производстве, социальных и экономических процессах» (Новочеркасск, 2009), Международной научно-практической конференции «Современная техника и технологии в медицине, биологии и экологии» (Новочеркасск, 2009).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, в том числе по перечню изданий ВАК РФ - 1.

В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [1] разработаны основные подходы к совершенствованию организации специализированной медицинской помощи,

в [2] рассмотрены основные принципы формирования систем мониторинга на основе ГИС-технологий, в [3] предложены способы управления медицинской помощью населению на основе внедрения региональных систем мониторинга, в [5] обоснованы методы классификации территорий региона и проанализированы результаты классификации по уровню заболеваемости и смертности,

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, изложенных на 120 страницах, списка литературы из 150 наименований; содержит 29 рисунков, 22 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены актуальность работы, цель, задачи, методы исследования, научная новизна, практическая значимость, результаты внедрения, основные положения публикаций, структура диссертации.

В первой главе рассматриваются пути повышения эффективности управления специализированной медицинской помощью населению региона.

Рассмотрены принципы построения и модели управления специализированной кардиологической службой региона на основе медицинского мониторинга состояния здоровья и качества жизни пациентов, обосновано применение многовариантного моделирования состояния и прогнозирования развития сердечно-сосудистой заболеваемости на базе ГИС-технологий.

Проведен анализ применения информационных систем обработки и управления данными в медицине, сформированы принципы построения систем мониторинга заболеваемости, выделены этапы анализа информации при мониторинговых исследованиях. Показано, что главной задачей создания системы медицинского мониторинга является организация на базе компьютерных технологий иерархической системы сбора, обработки, хранения и представления визуальной информации, обеспечивающей динамическую оценку здоровья населения по уровню заболеваемости и смертности и информационную поддержку принятия решений, направленных на улучшение качества оказываемой медицинской помощи. В

связи с увеличением объема информации, имеющей пространственно-координатную географическую привязку, для эффективной работы системы целесообразным является использование ГИС-технологий. Для управления специализированной кардиологической помощью на уровне административных органов и органов здравоохранения рассмотрена методика геоинформационной составляющей трансформации информации по организации исследования и моделирования заболеваемости в регионе по территориальным единицам региональной системы медицинского обслуживания населения.

Вторая глава посвящена анализу состояния сердечно-сосудистой заболеваемости в регионе и формированию информационного мониторинга.

На первом этапе были определены и визуализированы основные тенденции заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы, уровни первичной и общей заболеваемости по возрастным группам, смертности, а также динамика изменения показателей за период с 2000 по 2007 гг.

В целом в Воронежской области за исследуемый период отмечается устойчивый рост уровня сердечно-сосудистой заболеваемости во всех возрастных группах населения.

Уровень сердечно-сосудистой патологии среди взрослого населения в в Воронежской области за исследуемый период вырос на 55,6% и составил 16698,2 случая на 100 тыс. населения (рис. 1). Наибольшее количество случаев заболевания отмечено в Таповском, Аннинском и Новоусманском районах, а самый высокий прирост общей заболеваемости среди взрослых отмечался в Петропавловском (272,5%), Воробьевском (245,79 %) и Терновском (228,84%) районах. Сокращение общей заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения отмечено в Россошанском и Кантемировском районах.

18000 16000 14000 12000 10000 8000

Рис. 1. Динамика изменения уровня общей заболеваемости взрослого населения за 2000-2007 г.г.

Первичная заболеваемость среди взрослого населения в среднем по области составила 3566,16 случаев на 100 тыс., при этом в Калачеевском и Семилукском районах отмечен самый высокий уровень первичной заболеваемости взрослого населения, превышающий средний уровень по районам области, более чем в 2 раза (рис. 2).

4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Рис. 2. Динамика изменения уровня первичной заболеваемости взрослого населения за 2000-2007 г.г. Снижение темпов роста первичной заболеваемости взрослого населения отмечено в Репьевском, Поворинском, Петропавловском, Терновском районах. Количество случаев первичной заболеваемости в

Среднее по районам —в— Воронеж -^-Среднее по обл. I

Воронеже незначительно отличается от среднего значения по области, однако прирост составил 280,3%, что в несколько раз превышает средние показатели по районам области.

Общая заболеваемость ССЗ детей в возрасте 0-17 лет в среднем по районам области, составила 4067,5 случаев на 100 тыс. населения, в Воронеже отмечено 4301,4 случаев (рис. 3). При этом наибольшее количество случаев заболевания отмечено в Новоусманском, Бобровском, Калачеевском и Бутурлиновском районах. Замедление темпов роста, а также отрицательный прирост детской заболеваемости отмечены в Острогожском, Семилукском, Россошанском, Кантемировском районах. В среднем по области общая заболеваемость детей в возрасте 0-17 лет сердечнососудистыми патологиями за 2000-2007 г.г. выросла на 55,2%.

Среднее по район —е— Воронеж Среднее по обл. [

Рис. 3. Динамика изменения уровня общей заболеваемости детей за 2000-2007 г.г.

Число случаев первичной заболеваемости у детей в Воронеже за рассматриваемый период выросло на 90,7% и составило 1152,5 случаев на 100 тыс. населения, при этом средний показатель по районам области составил 667,7 случаев на 100 тыс. населения (рис. 4). Высокий уровень первичной заболеваемости, существенно превышающий среднеобластной, отмечен в Семилукском и Калачеевском районах, при этом наибольший прирост уровня первичной заболеваемости наблюдается в Кантемировском, Борисоглебском и Каширском районах. Снижение первичной заболеваемости

ю

отмечено в Эртильском, Поворинском, Каменском, Петропавловском, Терновском районах.

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Рис. 4. Динамика изменения уровня первичной заболеваемости детей за 2000-2007 г.г.

Средний уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний по области составил 727,2 на 100 тыс. населения, при этом наибольшие показатели отмечены в Бутурлиновском, Воробьевском и Бобровском районах (рис. 5). При этом наибольший прирост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний отмечен в Репьевском, Терновском, Петропавловском и Новохоперском районах. В областном центре уровень смертности составил 718,8 случаев на 100 тыс. населения, что ниже среднеобластных показателей.

В 2007 году на диспансерном учете в среднем по области состояло 69,7% больных, однако по г. Воронежу показатель взятия на диспансерный учет больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями составил 18652,6 человек на 100 тыс. населения, при среднеобластном значении 9939,8 на 100000 населения. Наибольший процент больных, состоящих на диспансерном учете, отмечен в Аннинском, Верхнемамонском, Кантемировском, Острогожском, Россошанском районах. Однако в ряде районов (Верхнехавский, Воробьевский, Терновский, Грибановский, Панинский) этот показатель не превышает 30%.

Среднее по район —Ф— Воронеж —А—Среднее по обл. |

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Среднее по район —Б— Воронеж -—А— Среднее по обл. |

Рис. 5. Динамика изменения уровня смертности населения от сердечнососудистых заболеваний за 2000-2007 г.г.

Для оперативного и перспективного планирования объемов медицинской помощи с детализацией по отдельным административным территориям, последующей идентификацией зон риска, приоритетного использования ресурсов необходима ретроспективная, текущая и прогнозная информация. Для построения прогностических моделей уровней заболеваемости и смертности были использованы три различных подхода: метод экспоненциального сглаживания, скользящего среднего и интегрированный прогноз. В качестве исходной информации использовались данные за период 2000-2006 гг., прогнозирование осуществлялось на ближайшие 3 года.

Согласно результатам прогнозирования, средний уровень сердечнососудистой заболеваемости населения в 2007-2009 гг. по районам Воронежской области достигнет 16,1-16,6 тыс. случаев на 100 000 населения, по г.Воронежу - 16,9-17,3 тыс. случаев на 100 000 населения, и в целом по Воронежской области составит 16,3-17,1 тыс. случаев на 100 000 населения. При этом существенно ниже среднего по области прогнозируется уровень заболеваемости населения в Бобровском, Бутурлиновском, Верхнемамонском, Каширском, Нижнедевицком, Новохоперском, Хохольском, Эртильском и Терновском районах (11,9-14,8 тыс. случаев на 100 000 населения). Несколько выше - в Острогожском, Павловском и

Новоусманском районах (16,9-17,8 тыс. случаев на 100 тыс. населения).

Средний уровень заболеваемости детей и подростков в возрасте до 18 лет по г. Воронежу прогнозируется на уровне 3,8-4,2 тыс. случаев, по районам области - 3,7-4,0 тыс. случаев, в целом по Воронежской области -на уровне 3,9-4,1 тыс. случаев на 100 тыс. населения.

Средний уровень смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний г. Воронежу прогнозируется на уровне 0,65-0,72 тыс. случаев, по районам области - 0,67-0,74 тыс. случаев, в целом по Воронежской области - на уровне 0,69—0,73 тыс. случаев на 100 000 населения. Уровень смертности ниже среднего прогнозируется в Бутурлиновском, Верхнемамонском, Каменском, Нижнедевицком, Семилукском и Россошанском районах, однако в ряде районов, таких как Репьевский, Терновский, Воробьевский, прогнозируется превышение среднеобластного уровня смертности.

При прогнозировании динамики заболеваемости по группам населения было установлено, что к 2009 году средняя динамика заболеваемости взрослого населения составит по районам области - 8,43, по г. Воронежу -6,72 и в целом по области - 7,28 на 100 тыс. населения. При этом самые высокие темпы прироста сердечно-сосудистой заболеваемости прогнозируются в Поворинском (41,1 на 100 тыс. населения) и Терновском (23,2 на 100 тыс. населения), а в Россошанском и Семилукском районах, наоборот, отмечается отрицательная динамика.

У детей прогноз динамики заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет по районам области - 8,12, по г. Воронежу - 6,96 и в целом по области - 7,48 на 100 тыс. населения. Наибольшие темпы роста прогнозируются в Эртильском, Поворинском и Панинском районах, наименьшие - в Семилукском, Острогожском, Лискинском и Нижнедевицком районах.

Прогноз динамики смертности от сердечно-сосудистых заболеваний существенно отличается по Воронежу и районам области и составляет 2,03 и 8,54 на 100 тыс. населения соответственно. Наибольшие темпы роста прогнозируются в Эртильском, Поворинском и Петропавловском районах, наименьшие - в Каширском, Россошанском, бутурлиновском районах.

Для оценки результатов прогнозирования использовались данные за 2007 год, в качестве критерия оценки точности результатов прогнозирования использован показатель средне-абсолютной процентной ошибки SMAPE. Прогнозирование уровня заболеваемости взрослого населения по методу экспоненциального сглаживания оказалось достоверным на 25 территориях. В 7 районах и городе ошибка прогноза составила менее 10%, в 9 районах и области в целом - менее 20%, в 7 районах и в среднем по районам области -до 30%. Однако в 7 районах ошибка метода превысила 30%, а в 2 районах -40%.

Применение метода скользящего среднего дало ошибку менее 10% в 8 районах, менее 20% - в 6 районах, до 30% - в 12 районах. Ошибка свыше 40% отмечена в 9 районах.

Интегрированный прогноз дал ошибку менее 10% на 8 территориях, до 30% - в 10 районах, менее 30% - в 12 районах. Ошибка свыше 30% зафиксирована в 5 районах. Таким образом, прогнозирование по методу экспоненциального сглаживания дает ошибку менее 30% в 25 случаях, по методу скользящего среднего - в 26 случаях, интегрированный прогноз - в 30 случаях.

Анализ результатов прогнозирования детской заболеваемости показывает, что ошибки прогноза при применении экспоненциального сглаживания составили менее 10% на 4 территориях, до 20% - в 16 районах, до 30% - в 7 районах. Применение скользящего среднего дало ошибку до 10% на 7 территориях, до 20% - в 8 районах, до 30% - в 11 районах, применение интегрированного прогноза - в 5, 8 и 13 районах соответственно.

Анализ результатов прогнозирования смертности при применении экспоненциального сглаживания показал ошибку менее 10% на 7 территориях, до 20% - в 11 районах, до 30% - в 11 районах. Применение скользящего среднего дало ошибку до 10% на 6 территориях, до 20% - в 11 районах, до 30% - в 9 районах, применение интегрированного прогноза - в 7, 10 и 9 районах соответственно.

Причинами недостаточно точного прогнозирования могут быть недостаточное количество наблюдений, неравномерное распределение показателей заболеваемости по годам с периодически возникающими

пиковыми значениями, низкий уровень обращаемости пациентов за специализированной помощью. Однако, несмотря на указанные недостатки прогнозирования и их причины, полученная информация позволяет определить зоны риска и выделить территории со стабильно высокой заболеваемостью и смертностью и их прогрессивным ростом, что важно для планирования и оптимального распределения ресурсов в структуре специализированной помощи .

Третья глава содержит результаты классификации территориальных единиц региона по уровню и динамике заболеваемости и смертности от ССЗ, основанной на применении кластерного анализа. Районы ранжировались по средним уровням заболеваемости (общей и первичной) и их динамики за десятилетний период, включая прогнозы на 2006-2008 гг., в различных возрастных группах. Для наглядности представления результатов кластеризации была построена медико-географическая карта, позволяющая наглядно демонстрировать пространственное распределение информации.

Проведенный анализ показал, что территориальные образования Воронежской области обладают индивидуальными особенностями изменения изученных показателей заболеваемости и смертности от ССЗ у населения, как по уровням, так и по их динамике. Поэтому для получения общей картины была проведена классификация районов по совокупности признаков заболеваемости и смертности, позволившая разделить всю совокупность территорий на 6 групп, имеющих характерные особенности отдельных показателей (рис. 6).

В кластер №1 вошли 5 районов, характеризующихся существенным приростом общей заболеваемости как взрослого, так и детского населения при малых темпах роста первичной заболеваемости детей и взрослых. Для них также характерен существенный прирост уровня смертности населения.

В кластер №2 объединились 5 районов, характеризующиеся высокими темпами роста первичной заболеваемости взрослых при относительно невысоком росте общей заболеваемости у этой группы населения и одинаково небольшой динамики изменения уровней общей и первичной заболеваемости у детей в совокупности с невысоким ростом уровня смертности.

Рис. 6. Ранжирование территорий Воронежской области по совокупности показателей уровня и динамики заболеваемости смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

В кластер №3 вошли 6 районов, характеризующихся высоким приростом общей заболеваемости взрослых при несколько менее выраженном росте общей заболеваемости детей. Уровень первичной заболеваемости в данной группе растет слабо у взрослых и существенно снижается у детей. Темпы роста смертности находятся на среднеобластном уровне.

В кластер №4 вошли 4 района, в которых отмечен средний уровень роста общей заболеваемости взрослого и детского населения при темпах роста уровня смертности ниже средних значений. При этом уровень

первичной заболеваемости среди взрослых значительно ниже, а среди детей -значительно выше среднего.

Кластер №5 составили 6 районов области, в которых отмечена отрицательная или слабоположительная динамика роста общей заболеваемости как взрослых, так и детей, при росте уровня первичной заболеваемости значительно выше среднего по всем группам населения. В этом кластере также отмечен самый низкий темп роста смертности населения

В кластер №6 вошли 6 районов области и данные по Воронежу. Эта группа характеризуется высокими темпами роста первичной заболеваемости взрослого и детского населения при существенном снижении темпов роста общего уровня заболеваемости во всех возрастных группах, сопровождающемся замедлением темпов роста смертности населения.

Таким образом, полученные результаты дают целостное представление о тенденциях изменения уровня распространенности сердечно-сосудистой патологии в Воронежской области и позволяют сформировать информационную основу дифференцированного планирования мероприятий по медицинскому обеспечению районов области в рамках специализированной кардиологической помощи.

В четвертой главе приведены структура системы информационного мониторинга заболеваемости и рассмотрены вопросам рационализации управления процессом медицинской помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями.

Для интеллектуализации принятия решений при управлении системой специализированной медицинской помощи используются следующие источники информации: 1) результаты визуализации медицинских статистических данных; 2) оценка состояния и динамики развития заболеваемости кардиопатологией; 3) прогностические оценки развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности; 4) оценки тенденции и темпов развития заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения; 5) классификация территориальных единиц по уровню заболеваемости и смертности с применением кластерного анализа.

Система мониторинга должна обеспечивать решение трех основных задач: анализ существующей ситуации, формирование вариантов решения

проблемы (исходя из существующих тенденций или на основании прогнозирования); выбор варианта развития ситуации (рис. 7).

Рис. 7. Структурная схема информационной системы мониторинга заболеваемости

Обоснованы основные пути повышения эффективности управления медицинской помощью больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что в современных условиях успешное решение проблемы по повышению качества оказания медицинской помощи должно базироваться на системном подходе к фундаментальному решению вопросов рациональной организации специализированной помощи на уровне первичного звена, эпидемиологии данных заболеваний, возможно раннем выявлении заболеваний и установлении предрасполагающих факторов риска. Специализированная кардиологическая помощь населению региона должна представлять собой многоуровневую систему, позволяющую внедрять унифицированные медицинские технологии, осуществлять преемственность

диагностических и лечебных элементов.

Таким образом, на основе медицинского информационного мониторинга, методов оценки эффективности системы кардиологической помощи, визуализации состояния и прогнозирования развития заболеваемости осуществляется рациональное управление с применением методов интеллектуальной поддержки принимаемых решений на уровне административных органов управления здравоохранения.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен анализ перспективных направлений развития информационных технологий, ориентированных на управление оказанием медицинской помощи населению, рассмотрена методика геоинформационной составляющей трансформации информации по организации исследования и моделирования специализированной кардиологической помощи в территориально распределенной системе региона.

2. Проведен статистический анализ ретроспективных данных по заболеваемости и смертности населения региона сердечно-сосудистыми заболеваниями, определены и визуализированы основные тенденции, используемые для информационной поддержки принятия управленческих решений и оценки развития медицинской ситуации в регионе.

3. Построены прогностические модели заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистой патологии, проведена верификация прогноза, подтвердившая его достоверность на 77% территорий Воронежской области, включая показатели по городу, среднему по районам и области в целом. Получены прогнозные оценки по уровню заболеваемости и смертности на 2008 и 2009 годы для территориальных единиц Воронежской области.

4. Проведена классификация и оценка риска территориальных единиц региона по уровням и динамике заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистой патологии с использованием кластерного анализа.

5. Построены медико-географические карты, позволяющие наглядно

демонстрировать результаты классификации территориальных образований с помощью ГИС-технологий, что обеспечивает наглядное представление информации, необходимой для принятия управленческих решений.

6. Разработана структура и информационное обеспечение системы мониторинга заболеваемости для информационной поддержки принятия управленческих решений при оказании специализированной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. Обозначены пути совершенствования специализированной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на региональном уровне на основе полученных данных мониторинга заболеваемости.

8. Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность кардиологического отделения Воронежской областной клинической больницы №1 и в учебный процесс на кафедре терапии №1 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Основные результаты исследования опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях по перечню ВАК РФ

1.Козлов Ю.С., Козлов С.Ю., Прокофьева Е.Ю. Совершенствование организации специализированной медицинской помощи с применением информационных технологий И Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М„ 2009. - Т.8, №1. - С. 95-98.

Статьи и материалы конференций

1. Ковальчук E.H., Прокофьева Е.Ю. Формирование систем медицинского мониторинга на основе ГИС-технологий Н Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании: Сб. трудов Международной научно-практической

конференции. - Одесса, 2007. - С.33-34.

2. Ковальчук Е.В., Прокофьева Е.Ю. Применение информационных технологий для совершенствования медицинской помощи населению // Инновационные пути повышения специальной работоспособности в спорте: Сб. трудов Всероссийской научно-практической конференции. - Воронеж, 2008. -С. 56-59.

3. Прокофьева Е.Ю. Организация системы регионального мониторинга здоровья населения 11 Современная техника и технологии в медицине, биологии и экологии: Сб. трудов Международной научно-практической конференции. - Новочеркасск, 2009. - С. 32-35.

4. Кузнецов С.И., Прокофьева Е.Ю. Методы классификации территорий региона в системе информационного мониторинга // Компьютерные технологии в науке, производстве, социальных и экономических процессах: Сб. трудов Международной научно-практической конференции. -Новочеркасск,2009. -С.-36-38.

ВВЕДЕНИЕстр. 4

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ УПРАВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙстр. 12

1.1. Организация специализированной кардиологической помощи населениюстр. 12

1.2. Анализ подходов к формированию систем медицинского мониторинга стр. 22

1.3. Цель и задачи исследованиястр.

Глава 2. ФОРМИРОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО ИНФОРМАЦИОННОГО МОНИТОРИНГА ПО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ стр. 35

2.1. Анализ заболеваемости и смертности населения региона от сердечно-сосудистых заболеванийстр. 35

2.2. Формирование прогностических моделей заболеваемости сердечно-сосудистой патологией в регионестр. 57

Выводы второй главыстр.

Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ЕДИНИЦ РЕГИОНА С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛАСТЕРНОГО АНАЛИЗА И ГЕОИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙстр. 80

3.1. Классификация территорий региона по уровню заболеваемости населениястр. 82

3.2. Классификация территорий региона по уровню смертности населениястр. 95

3.3. Классификация территорий региона по совокупности рассматриваемых признаковстр. 98

Выводы третьей главыстр.

Глава 4. УПРАВЛЕНИЕ СЛУЖБОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИстр. 102

4.1. Формирование информационной системы мониторинга заболеваемости и поддержки принятия решенийстр. 102

4.2. Основные пути повышения эффективности управления специализированной медицинской помощью больным с сердечнососудистыми заболеваниямистр. 108

Сердечно-сосудистые заболевания, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние десятилетия в их лечении и профилактике, остаются основной причиной высокой смертности и инвалидизации населения во всем мире. В России, по данным Всероссийского научного общества кардиологов, за последние 15 лет смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы выросла в полтора^ раза. Ежегодно в нашей стране от этих болезней умирают около 1 млн. 300 тысяч человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст.- Так, в возрасте 25-64 лет умирают от ССЗ 36% мужчин и 40,5% женщин [Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленникова, 2007]. Это делает вопрос оказания эффективной специализированной медицинской помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями чрезвычайно актуальным.

В рамках решения данной проблемы в регионе утверждена ведомственная программа «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в Воронежской области на 2008-2010 гг.», основными задачами которой являются рационализация оказания специализированной медицинской помощи, формирование госпитального и территориально-популяционного регистров, обучение медицинских кадров. Успешная реализация этих задач возможна только на основе эффективных методов исследования состояния здоровья населения, к которым относится метод медицинского мониторинга, обеспечивающего наблюдения, оценку и прогноз состояния здоровья населения с заданной периодичностью и с учетом внешних факторов.

Перспективность мониторинговых подходов к управлению состоянием здоровья населения обусловлена реализацией возможностей геоинформационных технологий, позволяющих проводить анализ пространственно-распределенной информации и отслеживать данные с учетом временного аспекта, что позволяет контролировать уровень здоровья населения и ситуацию в системе медицинского обслуживания региона.

Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью разработки принципов рационального управления лечебно-профилактической деятельностью специализированной службы кардиологической помощи на базе современных информационных и медицинских технологий.

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью исследования является анализ состояния и прогнозирование развития заболеваемости болезнями сердечно-сосудистой системы на основе информационного мониторинга, моделирования и ГИС-технологий и разработка методов рационального управления системой специализированной кардиологической помощи в регионе.

Задачи исследования:

1. Провести анализ перспективных информационных технологий, ориентированных на управление медицинской помощью населению;

2. Сформировать базу статистических медицинских данных по ретроспективной информации о сердечно-сосудистой заболеваемости по территориальным единицам и нозологическим формам;

3. Определить методику анализа заболеваемости в территориально распределенной системе специализированной помощи больным сердечнососудистыми заболеваниями в регионе;

4. Построить прогностические модели развития заболеваемости, оценить территориальные единицы по уровню риска заболеваемости, провести их классификацию по нозологическим формам;

5. Разработать методические подходы к классификации административных территорий региона по уровню заболеваемости и смертности от сердечнососудистой патологии и их прогнозируемой динамике;

6. Разработать структуру системы автоматизированного анализа заболеваемости и сформировать рациональный подход к управлению системой специализированной помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в регионе на основе прогноза, риска заболеваемости и визуализации информации.

Методы исследования. Использованы данные статистических отчетов ЦРБ, ЛПУ г. Воронежа, статистические данные территориального фонда обязательного, медицинского страхования. Исследовались показатели заболеваемости ИБС, смертности от основных форм ИБС, динамика показателей диспансерных групп охватами специализированной кардиологической помощи, данные динамического наблюдения, после выполненного оперативного вмешательства на коронарных артериях.

Для решения поставленных задач в работе используются методы системного анализа, теории управления в медицинских системах, моделирования, прогнозирования, математической статистики.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: информационный мониторинг сердечнососудистой заболеваемости по административно-территориальным единицам региона, отличающийся формированием показателей средних уровней и динамики процессов их развития, позволяющий определить территории риска по данной патологии для принятия рациональных управленческих решений и приоритетного распределения ограниченных ресурсов; методика прогнозирования сердечнососудистой заболеваемости, основанная на применении комплексного подхода к прогнозированию в условиях малой глубины ретроспективных данных; методика обработки медицинских данных, позволяющая на основе кластерного анализа классифицировать территориальные образования по прогнозам динамики отдельных или нескольких показателей с учетом пространственно-временного аспекта; структура и информационное обеспечение автоматизированной системы мониторинга сердечнососудистой заболеваемости, обеспечивающие рациональное принятие управленческих решений на региональном уровне здравоохранения. основные принципы совершенствования специализированной кардиологической помощи в регионе, базирующиеся на данных мониторинга, критериях идентификации территорий риска, рациональном выборе приоритетов финансирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. Разработана методика анализа информации об уровне, динамике и тенденциям сердечнососудистой заболеваемости по территориальным образованиям региона.

Предложен способ группового прогнозирования сердечнососудистой заболеваемости на территориях с незначительным числом наблюдений и неглубокой ретроспективой, позволяющий идентифицировать территории риска по средним уровням заболеваемости и ее динамике с учетом временной составляющей.

Классификация территорий региона по прогнозируемой динамике показателей на базе кластерного анализа и представление полученных результатов с помощью геоинформационных технологий обеспечивают информационную поддержку принятия управленческих решений в системе специализированной кардиологической помощи региона.

Результаты работы в виде данных медицинского мониторинга, а также методы анализа состояния и развития сердечно-сосудистой патологии внедрены в практическую деятельность Воронежской областной клинической больницы №1, а также в учебный процесс на кафедре терапии №1 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на клинических конференциях ГУЗ ВОКБ №1; областных научно-практических конференциях кардиологов; Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании» (Одесса, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Инновационные пути повышения специальной работоспособности в спорте» (Воронеж, 2008); Международной научно-практической конференции «Компьютерные технологии в науке, производстве, социальных и экономических процессах» (Новочеркасск, 2009), Международной научно-практической конференции «Современная техника и технологии в медицине, биологии и экологии» (Новочеркасск, 2009).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ, в том числе по перечню изданий ВАК РФ — 1.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, изложенных на 120 страницах, списка литературы из 150 наименований; содержит 29 рисунков, 22 таблицы.

Выводы

1. Проведен анализ перспективных направлений развития информационных технологий, ориентированных на управление оказанием медицинской помощи населению, рассмотрена методика геоинформационной составляющей трансформации информации по организации исследования и моделирования специализированной кардиологической помощи в территориально распределенной системе региона.

2. Проведен статистический анализ ретроспективных данных по заболеваемости и смертности населения региона сердечнососудистыми заболеваниями, определены и визуализированы основные тенденции, используемые для информационной поддержки принятия управленческих решений и оценки развития медицинской ситуации в регионе.

3. Построены прогностические модели заболеваемости и смертности населения от сердечнососудистой патологии, проведена верификация прогноза, подтвердившая его достоверность на 77% территорий Воронежской области, включая показатели по городу, среднему по районам и области в целом. Получены прогнозные оценки по уровню заболеваемости и смертности на 2008 и 2009 годы для территориальных единиц Воронежской области.

4. Проведена классификация и оценка риска территориальных единиц региона по уровням и динамике заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистой патологии с использованием кластерного анализа.

5. Построены медика-географические карты, позволяющие наглядно демонстрировать результаты классификации территориальных образований с помощью ГИС-технологий, что обеспечивает наглядное представление информации, необходимой для принятия управленческих решений. решений.

6. Разработана структура и информационное обеспечение системы мониторинга заболеваемости для информационной поддержки принятия управленческих решений при оказании специализированной медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями.

7. Обозначены пути совершенствования специализированной медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями на региональном уровне на основе полученных данных мониторинга заболеваемости.

8. Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность кардиологического отделения Воронежской областной клинической больницы №1, а также в учебный процесс на кафедре терапии №1 ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Практические рекомендации

1. Проведенный статистический анализ ретроспективных данных по заболеваемости и смертности населения от сердечнососудистых заболеваний позволяет планировать социально — гигиенические и медицинские мероприятий в конкретном территориальном образовании Воронежской области.

2. Разработанная структура мониторинга заболеваемости позволяет персонализировать необходимые оказания специализированной медицинской помощи больным с ИБС в Воронежской области.

3. Созданные медика - географические карты, классифицируют территориальные образования области с учетом среднесрочного прогноза, определяя пути совершенствования специализированной кардиологической помощи.

Материалы диссертации рекомендовано использовать при формировании территориальных регистров больных с ССЗ.

1. Айвазян С.А. Классификация многомерных наблюдений / С.А. Айвазян, З.И. Бежаева, О.В. Староверов // Статистика. 1974. - №10. -С.240-248.

2. Айвазян С.А. Прикладная статистика. Основы моделирования и первичная обработка данных. / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин // Статистика. -1983. №4. - С. 124-131.

3. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / P.M. Баевский и др. // Вестник аритмологии. 2001. - №24. - С. 17-23.

4. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь Стедмана: пер. с англ. М.: ГЕОТАР, 1995.-638 с.

5. Анохин П.К. Избранные труды: кибернетика функциональных систем / под ред. К.В. Судакова. Сост.: В.А. Макаров. М.: Медицина, 1998.-400 с.

6. Анощенко Ю.Д. Мониторинг в системе управления специализированной медицинской помощью / Ю.Д. Анощенко, В.З. Кучеренко // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1994. - № 5. - С. 30-36.

7. Андерсон Т. Статистический анализ временных рядов / Т. Андерсон // — М.: Мир, 1970.-542с.

8. Арнаудов Д. Медицинская терминология на пяти языках / Д. Арнаудов. София: Медицина и физкультура, 1979. - 673 с.

9. Бабский Е.Б. Некоторые аспекты современного понимания механизмов возникновения сердечных аритмий / Е.Б. Бабский, Л.С. Ульянинский // Избранные труды. — Киев: Наукова думка, 1977. — С. 187197.

10. Бакаев А.А. Методы организации и обработки баз знаний. / А.А.

11. Бакаев., В.И. Гриценко, Д.Н. Козлов // Киев: Наукова думка, 1993. С. 12-14.

12. Беллман Р. Математические модели в медицине. / Р. Беллман // Мир. 1987.-С.211-243.

13. Бойко В.В. Проектирование баз данных информационных систем. / В.В. Бойко В.М. Савинков // Финансы и статистика. 1989. - С.351-352.

14. Борисов В.А. Методический подход к моделированию инновационной системы управления региональным здравоохранением / В.А. Борисов, Г.В. Попова, Н.В. Лихачёва // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. - Т. 6, № 3. — С. 562—565.

15. Боровиков В.П. «STATISTICA — статистический анализ и обработка данных в среде Windows» / В.П. Боровиков. М. : Филинъ. — 1998.-С. 608-610 .

16. Бородин В.И. Рационализация управления медицинским обслуживанием населения региона на основе информационного мониторинга и моделей конечных результатов: автореф. дис. . канд. мед. наук. / В.И. Бородин ; Воронежский мед. ин-т. Воронеж, 1998. - 16—21с.

17. Бородин В.И. Оптимизация управления медицинским обслуживанием населения. / В.И. Бородин, Л.Б. Дмитренко, Е.Д. Федорков // Моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах. ВГТУ, 1999. кн.9 -С.140-143.

18. Бутузов А.В. Структуризация и компьютеризация управленческого учета в государственно-муниципальных ЛПУ / А.В. Бутузов, Г.Р. Ролдугин // Высокие технологии в технике, медицине и образовании: межвузов, сб. научн. тр. Воронеж - 2000. - 4.1. - С. 50-55.

19. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов -М.: Медиа Сфера, 2001. 348 с.

20. Воронин Н.М. Основы медицинской и биологической климатологии / Н.М. Воронин. М.:, 1981. - 235-244 с.

21. Воронин В.П. Мониторинговый анализ как информационная основа социально-экономического управления предприятием (на примере Воронежской области), В.П. Воронин и др. // Менеджмент в России и за рубежом. 2002. - Вып.З. - С. 118-121.

22. Дюк В. Обработка данных на ПК в примерах / В. Дюк Вильнюс: Мокслас, 1997. -234 с.

23. Веренцов М.М. О методах оценки эффективности здравоохранения (обзор литературы зарубежных стран) / М.М. Веренцов // Здравоохранение Российской Федерации. М., 1985. - Вып.7. - С. 38-42.

24. Вишняков Н.И. Три звена системы контроля качества медицинской помощи / Н.И. Вишняков, В.В. Стожаров, Е.Ю. Муратова // Экономика здравоохранения, 1997. -Вып.2. С.26-29.

25. Волошин Г.Я. Методы распознавания образов. / Г.Я. Волошин. — Владивосток: ВГУЭС, 2000. 175 с.

26. Воробьев Э.И. Основные направления повышения качества управления медицинским обслуживанием населения / Э.И. Воробьев и др. // Высокие технологии в технике, медицине и образовании: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж: ВГТУ. - 2000. - Ч. 2. - С. 152-160.

27. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL / Э.А. Вуколов. М. : Форум, 2004. - 464 с.

28. Вялков А. И. Методология оценки общественного здоровья: определение, показатели, индикаторы, мониторинг / А.И. Вялков, И.А. Гундоров, В.А. Полесский // Проблемы управления здравоохранением. Ростов н/Д , 2005. — Вып. 1. С. 11-12.

29. Вялков А. И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений / А.И. Вялков // М., Здравоохр. РФ. -1993.- №5. — С3~4.

30. Гайдаров Г.М. Теоретические основы управления здравоохранением и автоматизированная информационная система в реальности лечебно-профилактических учреждений / Г.М. Гайдаров, И.С. Коцул, А.Г. Залуцкая // Иркутск: Медицина, 1997. 32-34 с.

31. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении: учеб. пособие / В.К. Гасников, В.Н. Савельева, В.Ф. Мартыненко //- Ижевск: Вектор. 1997. - С. 169-170.

32. Гаспарян С.А. Опыт моделирования в решении задач управления здравоохранением / Междунар. сб. реком. по системному анализу при Президиуме АССР. 1983. Вып.38. №7. - С. 169-184.

33. Гаспарян С.А. Основы концепции информатизации здравоохранения / С.А. Гаспарян, В.М. Тимонин // Информатизация в деятельности медицинских служб: сб. науч. тр. М., 1992. - Ч. 1. - С. 3-28.

34. Геоинформационные системы с дистанционным потоком информации: метод, рекомендации / Мое. гос. ун-т ; сост. : В.П. Трофимов М.: Медицина, 1990. - 182 с.

35. Головченко В.Б. Прогнозирование временных рядов по разнородной информации / В.Б. Головченко — Новосибирск: Наука, 1999.- 88 с.

36. Двойрин В. В. Компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями: метод, рекоменд. / В.В. Двойрин,

37. Е.М. Аксель // М.: Медпрактика-М. - 1987. - Гл.12. - С.994-1001.

38. Демченкова Г.З. Теоретические и организационные основы диспансеризации населения. / Г.З. Демченкова, M.JI. Полонский // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. — М.: Медиа Сфера. 1987. -№3.- 136 с.

39. Денисов В.Н. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне / В.Н. Денисов, Е.А. Финченко, С.Ю. Полунина // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997.-№5.-С.З 8-40.

40. Дехнич С.Н. Управление научно-техническим развитием здравоохранения на территориальном уровне / С.Н. Дехнич // Развитие экономических отношений в здравоохранении: сб. науч. тр. М.: Медицина, - 1991. - С.47-48.

41. Диспансеризация населения в СССР М., 1979. - 480 с.

42. Дюк В.А. Компьютерная психодиагностика / В.А. Дюк. — СПб.: Братство, 1994. 364 с.

43. Ематлетдинова Л.Ю. Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения / Л.Ю. Ематлетдинова, Т.И. Куценко // Воронеж: ВГТУ, 1999. -219 с.

44. Ефимова М. Р. Общая теория статистики / М.Р. Ефимова, Е.В. Петрова // Учебник. М. : ИНФРА-М, 1999. - 421 с.

45. Жамбю М. Иерархический кластер-анализ и соответствия: пер. с фр. / М. Жамбю. М. : Финансы и статистика, 1988. - 312 с.

46. Жигулина Л.А. Управление региональным медицинским обслуживанием на базе опережающего компьютерного мониторинга: автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.A. Жигулина; Воронеж, мед. ин-т. — Воронеж, 1994.-32 с.

47. Заде Л.А. Размытые множества и их применение в распознавании образов и кластер-анализе. Классификация и кластер. / Л.А. Заде. М.: Мир, 1980.-9 с.

48. Захаров В.Н. Новые информационные технологии — методическая основа исследования здоровья населения / В.Н. Захаров, Л.А. Дартау, Л.И. Ефремов // Вестник Российской Академии Наук. 1995. - Т.65, - №1. -С. 17-23.

49. Захаров В.П. Оптимизация медицинской помощи населению городского района на базе компьютерной технологии: дис. . канд. мед. наук / В.П. Захаров; Воронеж, мед. ин-т. — Воронеж, 1997. - 200 с.

50. Здоровье человека и действие факторов внешней среды: Материалы науч.-практ. конф., 27-31 мая 1996 г. / Воронеж, гос. мед. акад. -Воронеж: Медицина, 1996. 236 с.

51. Здоровье и здравоохранение: Проблемы и перспективы / Овчаров

52. B.К. и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — М., 1991. Вып.З. - С. 294-296.

53. Игнатьев В.М. Автоматизация процесса длительного хранения и обработки информации в медицинских учреждениях / В.М. Игнатьев, А.Н. Крючков // Вестник новых медицинских технологий. 1995. — Т.2, —№1. —1. C. 119-122.

54. Игнатьев В.М. Автоматизация процесса длительного хранения иобработки информации в медицинских учреждениях / В.М. Игнатьев, А.Н. Крючков // Вестник новых медицинских технологий. 1995. - Т.2, —№2. -С. 29-82.

55. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне / В.Н.Денисов и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1997. — Вып.5. С. 38-40.

56. Кадыров Ф.Н. Роль федеральных целевых программ здравоохранения в реализации государственной научно-технической политики / Ф.Н. Кадыров // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - №2. - С. 34-36.

57. Камаев И.А. Контроль качества медицинской помощи в условиях центральной районной больницы / И.А. Камаев, М.Ш. Иксанов, С.А. Молодцов // Проблемы социальной гигиены и история медицины: сб. науч. тр. 1997- №3. - С.20-21.

58. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении. / В.И. Кант // М.: Медицина. - 1987. - С. 134-145.

59. Квитко В.В. Анализ и рационализация функционирования региональной сети здравоохранения на основе информационных технологий: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Квитко; Воронеж, гос. мед. инст. Воронеж, 1999. - 16с.

60. Клементьев А.А. Разработка количественных моделей для решения задач управления в здравоохранении / А.А.Клементьев // М.: Наука, - 1985.-Вып. 12.-С. 125-126 .

61. Кобринский Б.А. Медико-экологический мониторинг как основа профилактики хронической патологии у детей / Б.А. Кобринский // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. — М., 1994. — №5. С. 25.

62. Комаров Ю. М. О системе управления здоровьем / Ю.М. Комаров // Рос. мед. журн. 1992. -№ 3. - С.55-57.

63. Комаров Ю.М. Информационная поддержка реформы здравоохранения в России / Ю.М. Комаров // Информатизация в деятельности медицинских служб. М., - 1992. - 4.1, - С. 38-50.

64. Комплексные социально-гигиенические исследования: Респ. сб. науч. тр. / 2 Моск. гос. мед. ин-т им. Н.И. Пирогова; под ред. Ю.П.Лисицына. М., 1988. - 206 с.

65. Константинов В.Б. О приоритетных направлениях в работе по улучшению здоровья и увеличения продолжительности жизни населения Воронежской области / В.Б. Константинов, М.И. Чубирко // Воронеж, -1998.-С. 21-22.

66. Козлов Ю.С. Повышение эффективности управления специализированной службой региона на основе информационных технологий : автореф дис. . к-та медицинских наук / Ю.С.Козлов ; Воронеж, гос. мед. академия. Воронеж, 2006.- 19 с.

67. Коровин Е.Н. Алгоритмизация информационной поддержки принятия решений на основе многовариантного моделирования и прогнозирования в социальной сфере региона / Е.Н. Коровин, О.В. Родионов, Е.Д. Федорков. Воронеж, гос. технол. ун-т, 2002. - 110 с.

68. Кошкарев А.В. Геоинформатика / А.В. Кошкарев, B.C. Тикунов. -М. : Картгеоцентр Геоиздат, 1993. - 213 с.

69. Кравец Б.Б. Методы идентификации территорий риска по онкологической патологии: монография / Б.Б. Кравец, Э.В. Громова, Д.В. Золотарев // Научная книга . -2005. №5. - С. 112-113.

70. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа. / С.И. Кузнецов // Проблемы городского здравоохранения: сб.тр. науч.-практ. конф. Воронеж, 1997. - С. 47—49.

71. Куролап С.А. Региональная оценка комфортности территории в системе социально-гигиенического мониторинга / С.А. Куролап, В.И. Федотов // Социально—гигиенический мониторинг в Воронежской области. Воронеж, 1997. - С. 314-345.

72. Куценко Г.И. Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения / Г.И. Куценко, Л.Ю.

73. Емалетдинова //Воронеж, гос. технол. ун-т. 1999. С. 218-220.

74. Лебедева Н.В. Состояние здоровья населения как критерий качества жизни / Н.В. Лебедева, Г.К. Родионова, Л.Г. Жаворонок // Вестник РАМН 1997. - №4. - С.11-18.

75. Лечебно-профилактические учреждения федерального подчинения. Анализ и оценка деятельности / А.И. Вялков и др. -СПб.: Спец Лит, 2000. 340 с.

76. Лисицын Ю.П. Профилактика первична / Ю.П. Лисицын, В.В. Трофимов // Большая медицинская энциклопедия. М., 1983. - Т. 21. - С. 254-266.

77. Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины / Ю.П. Лисицын. М. : Медицинские новости. — 1982. —№8. — 211 с.

78. Лисицын Ю.П. Социальная «анатомия» здоровья / Ю.П. Лисицын. М. : Коммунист, 1979. - №9. - 41 с.

79. Лисицын Ю.П. Социально-гигиеническое изучение образа жизни и здоровья населения / Ю.П.Лисицын. М. : Советское здравоохранение, 1982,-№7.- 19 с.

80. Мамчик Н.П. Качество питьевой воды и здоровье населения Воронежа / Н.П. Мамчик, И.И. Механтьев, О.В. Клепиков // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - №2. - С.51-52.

81. Марченко Б.И. Здоровье на популяционном уровне: статистические методы исследования. / Б.И. Марченко Таганрог: Сфинкс, 1997. - 432 с.

82. Массовые медицинские осмотры сельского населения как основа перехода к его сплошной диспансеризации: сб. науч.тр. М., Советское здравоохранение, 1981. - №4. — 11 с.

83. Медик В.А. Заболеваемость населения и перспективы развития здравоохранения региона (Комплексное социально-гигиеническоеисследование): автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Медик; М., 1990. -23 с.

84. Медик В.А. Статистика в медицине и биологии: руководство / В.А. Медик, М.С. Токмачёв, Б.Б. Фишман // М. : Медицина, 2000. - Т.1. - 240 с.

85. Медик В.А. Статистика в медицине и биологии: руководство / В.А. Медик, М.С. Токмачёв, Б.Б. Фишман // М. : Медицина, 2000. - Т.2. -311 с.

86. Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы: сб. науч. тр. / под ред. О.ГТ. Щепина. М., 1997. - 4.1. - 217 с.

87. Медицинская география и здоровье / под ред. А.А. Келлера. -СПб., Наука, 1989.-218 с.

88. Мезенцев Е.В. Рациональное управление системой медицинского обслуживания населения административного района на основе мониторинга: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Мезенцев; Воронеж, мед. акад. - Воронеж, 1996. - 17 с.

89. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О. П. Щепин и др. М. : Медицина, 2002. - 176 с.

90. Моделирование в управлении здравоохранением: сб. науч. тр. / под ред. С.А. Гаспаряна- М.: 2-й МОЛГМИ, 1990.-317 с.

91. Моисеев В.А. Управление процессами диагностики, лечения и профилактики в условиях нового хозяйственного механизма: автореф. дис. .канд. мед. наук / В.А.Моисеев; Воронеж, гос. мед. инст. Воронеж, 1997.-23 с.

92. Назаренко Г. И. Управление качеством медицинской помощи / Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева // Медицинские новости. — М.: Медицина, 2000. С.38-39 .

93. Новиков Д.А. Статистические методы в медико-биологическомэксперименте (типовые случаи) / Д.А. Новиков, В.В. Новочадов // Научная книга. Волгоград, 2005. - С.84-85 .

94. Новые методологические подходы проектирования информационно-аналитических систем в кардиологии /А.А.Орёл и др. // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.— М., 2001.— С.283-284.

95. О комплексной оценке гигиенического неблагополучия территорий / Ю.В.Новиков и др. Воронеж: Гигиена и санитария, 1996. -№3.-3 6-3 8с.

96. Овчаров В. К. Методические основы мониторинга здоровья населения / В.К. Овчаров // Пробл. соц. гигиены и история медицины. М., 1994. - № 5. - С.3-11.

97. Остапюк С. Ф. Компьютерные экспертные технологии в планировании и управлении здравоохранением / С.Ф. Остапюк, B.JI. Мартынов, К.П. Потапова // Здравоохр. Рос. Федерации. 1992. — №10. -С.7-9.

98. Остапюк С.Ф. Статистические методы обработки экспертных данных в социально-гигиенических исследованиях / С.Ф. Остапюк, P.M. Хвастунов // М., 1989. - С.28.

99. Прогнозирование развития мочекаменной болезни среди населения по медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам риска / C.JI. Остащенко и др. Воронеж: ОАО ИПФг

100. Воронеж», 2006.-С.113-114.

101. Погодин Ю.И. Методологические основы применениякомпьютерных технологий в деятельности медицинской службы вооруженных сил / Ю.И.Погодин, А.И.Григорьев // М.: Военно-медицинский журнал, 1997. -№4 .- С.4-10.

102. Поляков И.В. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи / И.В. Поляков, А.Г. Лисанов, Г.М. Мацько // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996, -№3. С. 22-24.

103. Проблемы здравоохранения промышленно развитого региона в современных условиях / И.Э. Есауленко и др. —Воронеж, 1999. — 210 с.

104. Пути повышения эффективности управления региональной системы здравоохранения / Г.Я. Клименко и др. // Современные технологии в здравоохранении и медицине: сб. науч. тр. Воронеж, -2000.-С. 14-26.

105. Пути снижения смертности от злокачественных новообразований в Воронежской области: учеб.-метод, пособие / Б.Б. Кравец и др. Воронеж: ВГУ, 1997. - 298 с.

106. Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях оптимизации структуры здравоохранения: Тез. докл. IV науч.-практ. конф., 20-21 апр. 1999 г / под ред. О.П. Щепина М., Медицина, 1999.-238 с.

107. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М. : МедиаСфера, 2002. - С.312-314.

108. Родионов О.В. Геоинформационные системы: учеб. пособие / О.В. Родионов, Е.Н. Коровин //. Воронеж: ВГТУ, 2003. С.203-206.

109. Сидоренко Г.И. Методические аспекты изучения и оценки состояния здоровья населения / Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария .- 1997.-№2.- С.55-58.

110. Система показателей социальной статистики: концепция, методология, практика: сб. науч. тр. / под ред. Корхова И.В. М. :1. ИСЭПНАНССР, 1991. 134 с.

111. Системное моделирование здравоохранения / Д.Д. Венидиктов, и др.. М.: ВНИИМ. Экспресс-информация, 1976. - 95 с.

112. Соломонов А.Д. Научные основы мониторинга здоровья населения на региональном уровне (На примере Ставропольского края): автореф. дис. . канд. наук / А.Д.Соломонов, М., 1998. - 47 с.

113. Состояние диспансеризации населения на современном этапе и основные направления ее развития / под ред. А.Ф. Серенко, Г.З. Демченковой.-М.: 1980.-218 с.

114. Стародубов В. И. Актуальные вопросы обеспечения медицинской помощи и фармацевтической деятельности / В.И. Стародубов // Сб. науч. тр. по материалам межрегион, науч.-практ. конф. Воронеж. -1998.-С. 269-270.

115. Стародубов В.И. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В.И. Стародубов, A.M. Таранов, B.JI. Гончаренко // Статистика. 1999. - С. 315-316.

116. Столяр B.JI. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / B.J1 Столяр, A.JI. Москвичев, Д.К. Винокуров // Аналы хирургии. 1997. - №2. - С.29-34.

117. Тарасова Г.В. Прогнозирование здоровья населения: методические подходы / Г.В. Тарасова // М.: Бюллетень НИИ им. Семашко РАМН. - 1996. - Вып.2. - С.9-14.

118. Тогунов И. А. Концептуальное обоснование применения метода систематического подхода к оценке качества медицинской помощи / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены и история медицины : сб. науч. тр. М., 1998. - Вып.З. - С. 45-47.

119. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах : учеб. пособие / В.Н. Фролов Воронеж : ВГТИ, 2001. -327 с.

120. Хартигэн Дж. Распределения в кластер-анализе / Дж. Хартигэн // Классификация и кластер М.: Мир, 1980 - С. 392^400.

121. Цветков В.Я. Геоинформационное моделирование и технологии / В.Я. Цветков // Финансы и статистика: сб.науч. тр. М., 1998. - С. 286-289.

122. Чернит К.Д. Системно-симметрийный метод оценки здоровья человека /К.Д. Чермит, К.Ю. Мамгеюв, JI.K. Мамгетова // Респ. науч.— метод, центр профилакт. медицины и здорового образа жизни.—Майкоп, 1994. С.152—153.

123. Чубирко М.И. Социально-гигиенический мониторинг в Воронежской области (информационно-аналитические аспекты) / М.И. Чубирко, Н.П. Мамчик, С.А. Куролап // Воронежский государственный университет. - 1997. - С.364-370.

124. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н.Шиган. М.: Медицина, 1987.- 135 с.

125. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н. Шиган // М.: ЦОЛИУВ, 1982. - СЛ2-25.

126. Щепин О.П. Проблемы реформирования здравоохранения РФ / О.П. Щепин, В.Б. Филатов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - Вып.2. - С.3-5.

127. Экогеохимия городских ландшафтов / Моск. ун-т; под ред. Н.С. Касимова. М.: Медицина, 1995. - 336 с.

128. Экология и мониторинг здоровья города Воронежа / О.В. Клепиков и др.. Воронеж: Воронеж, гос. ун-т, 1997. - 180 с.

129. Эколого-гигиенические основы мониторинга и охраны городской среды / С.А. Куролап и др. Воронеж: Воронеж, гос. ун-т, 2002.-332с.

130. Amin A. An Institutional Perspective on Regional Economic Devel opment // Intern. J. of Urban a Regional Research. Oxford; Cambridge, 1999. Vol. 23, №. 2. P. 365-378.

131. Armitage P. Statistical Methods in Medical Research / P.Armitage, G.Berry //- Blackwell, Oxford, 1987. P.345-348.

132. Coordinated health and human resources development / Rep. Of WHO study group (Techn. rep. ser., ISSN 0512-3054; 801). Geneva, 1990. -53 p.

133. Cardus D. Overwiew: Health and planning of health care systems / D. Cardus, R.M. Thrall // Prev. med., 1997. -№1. P. 134-172.

134. Cameron K.S. Strategics for successful organizational downsiring // Hum. Resout. Manag. 1994. №2. P. 199-211.

135. Dietz K. Mathematical models in medicine. Lecture notes on bioatheatics. 1976. Vol. 11. №2. P. 15-40.

136. Environent and health: Themes in medical geography / Ed / by K. Akhtat. New Delhi: Ashish Publishing House, 1991.649 p.

137. Jackson M.J., Mason 13.S. The development of integrated geoinforation system. Int. J. Remote Sens. 1986. Vol. 7. .P. 732-740.

138. Judicature of sustainable development, fiamework and melhodologics.1. N.Y., 1996.V.42S.

139. Introductions AncView (The Geographic Information System for Evetoue). ESRI, Inc., USA, 1994.119 p.

140. Munday M. Supply chain management // Logisties. 1990. Vol. I, № 6. P. 17-18.

141. Saaty H.V. A scaling method for priorities in hierarchical structures. / Journ. Math. Psychology, 1979. 69 p.

142. Santucci G. Rational for Community Strategy in the Field of Information and Communications Technologies Applied to Health Care / G.Santucci, E.F.Bach, B.Barber // Meth. inform. Med.-1990. Vol.29. P.84-91.

143. Scott Rarlay. Decision analysis unit. User's Manunl to HiView. №i-vereity of London. 1999. P. 3-57.