автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГОВОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ОСНОВЕ МОДЕЛИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ

003454177

На правах рукописи

КОСТОВАРОВ Дмитрий Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГОВОГО ПРОСТРАНСТВА

ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ НА ОСНОВЕ МОДЕЛИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫМ ХАРАКТЕРИСТИКАМ

Специальность: 05.13.01 «Системный анализ, управление и обработка информации» (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 ДЕК 2008

Воронеж-2008

003454177

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Клименко Григорий Яковлевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Луцкий Михаил Александрович

доктор медицинских наук Ролдугин Геннадий Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита состоится «/У» 2008 г. в /о часов в конференц-

зале на заседании диссерташ<онног(/ совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Автореферат разослан «/У» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Для современной России цереброваскулярная патология является одной из важнейших медико-социальных проблем, так как показатель смертности от данной патологии в нашей стране один из самых высоких в мире - более 242 случаев на 100 тыс. населения. На ее долю приходится 37,9 % от всех осложнений, связанных с артериальной гипертонией (Трифонов C.B., 2001). В последние 5 лет в Москве в неврологические отделения стационаров еженедельно госпитализируется в среднем 600-800 больных с инсультами (Ширяев О.Ю., Подвигин С.Н., Гречко Т.Ю. и др., 2006). Летальность после инсульта в России достигает 44,4 %, а среди оставшихся в живых - 30 % больных переносят повторный инсульт. Среди выживших 75-80 % больных становятся инвалидами и требуют длительной , дорогостоящей медицинской и социальной помощи (Мартынов Ю.С., 1996). Вместе с тем, по данным зарубежных авторов, за последние 20-25 лет смертность от инсульта в ряде развитых стран снизилась на 35-40 % и в первую очередь за счет эффективной первичной профилактики (80 %) и только 20 % отводится более интенсивному лечению в остром периоде инсульта. В этой связи, в условиях реформирования здравоохранения, внедрения обязательного медицинского страхования, повышаются требования к индивидуальной профилактике наиболее распространенных заболеваний, к которым относятся болезни органов кровообращения и в, частности, цереброваскулярная патология, обуславливающая сохранение высокого уровня смертности населения, первичного выхода на инвалидность и временной нетрудоспособности, что, в конечном итоге, приводит к сокращению средней продолжительности жизни населения и является одной из проблем здравоохранения. Поэтому, поиск путей для принятия управленческих решений по расширению показаний для взятия на диспансерный учет не только госпитализированных больных с цереброваскулярной патологией и выявленных по результатам медицинского обследования, но и лиц, имеющих научно доказанные медико-социальные факторы риска позволит расширить мониторинговое пространство и повысить эффективность диспансеризации для данного контингента больных. Однако, отсутствие соответствующей информации на региональном уровне затрудняет разработку для текущего и перспективного планирования лечебно-профилактических мероприятий, что и определило актуальность данного исследования.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации мониторингового информационного пространства для контингента больных с це-реброваскулярной патологией на основе прогнозирования развития заболевания по медико-социальным характеристикам.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать этиопатогенетические аспекты цереброваскулярной патологии и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования;

разработать методику формирования информационной базы для медико-социального мониторинга цереброваскулярной патологии, предложить методы анализа данных, построения прогностических моделей и интегральных оценок для использования на региональном и индивидуальном уровнях;

провести анализ динамики региональных показателей, характеризующих цереброваскулярную патологию, с получением краткосрочного прогноза;

изучить медико-социальные особенности и состояние здоровья больных с цереброваскулярной патологией, сопоставив их с существующей медицинской программой диспансерного наблюдения, оценить значимость и взаимосвязь основных факторов риска;

построить модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных с цереброваскулярной патологией с медико-социальными характеристиками;

сформировать программу рационализации управления диспансеризацией больных с цереброваскулярной патологией с учетом результатов мониторинга и прогностического моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного оценивания, математического моделирования.

Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика формирования информационной базы для медико-социального мониторинга цереброваскулярной патологии, позволяющая в едином цикле обрабатывать как количественные, так и качественные показатели с восстановлением недостающих и исключением недостоверных данных;

программа комплексного медико-социального исследования контингента больных с цереброваскулярной патологией, позволяющая расширить границы мониторингового пространства за счет использования индивидуальных социально-гигиенических характеристик;

прогностическая модель развития цереброваскулярной патологии, основанная на оптимизированном наборе наиболее значимых индивидуальных факторов риска;

система рационального управления диспансеризацией больных с цереброваскулярной патологией, основанная на результатах расширенного мониторинга и прогностического моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования предложена методика формирования информационной базы данных, система показателей и алгоритмы обработки, расширяющие возможности традиционного мониторинга больных с цереброваскулярной патологией.

Проведен анализ динамики региональных показателей, характеризующих цереброваскулярную патологию, на основе метода экспоненциального сглаживания получен краткосрочный прогноз, который необходимо учитывать органам управления здравоохранения при планировании мероприятий по снижению уровня заболеваемости цереброваскулярной патологией.

Получены новые данные и закономерности, характеризующие особенности медико-социальных характеристик больных с цереброваскулярной патологией, учет которых в комплексе с разработанной моделью индивидуального прогнозирования состояния здоровья, позволит повысить эффективность и качество диспансеризации.

Результаты исследования могут быть использованы для текущего и перспективного планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий для контингента больных с цереброваскулярной патологией на индивидуальном и региональном уровне.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в практическую деятельность неврологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», что позволило повысить эффективность и качество диспансерного наблюдения за больными с цереброваскулярной патологией.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежской государственной медицинской академии, а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2006-2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [1,3] проведено исследование медико-социальных характеристик пациентов с цереброваскулярной патологией; в [2, 4] осуществлен медико-социальный мониторинг больных с цереброваскулярной патологией, выявлены основные факторы риска; в [5] исследована динамика распространенности цереброваскулярной патологии среди населения Воронежской области; в [6] разработаны рекомендации по формированию диспансерных групп среди больных с цереброваскулярной патологией.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 150 наименования. Изложена на 174 страницах, содержит 27 рисунков, 21 таблицу, 4 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности мониторинга цереброваскулярной патологии на региональном и индивиду-

альном уровне. Рассматриваются этиопатогенетические аспекты цереброва-скулярной патологии и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи.

Показано, что большую роль в выборе адекватных лечебно-профилактических мероприятий играет мониторинг состояния больных с це-реброваскулярной патологией. Однако, в настоящее время система мониторинга ограничивается на федеральном, региональном и муниципальном уровне сбором статистических данных по числу случаев заболеваемости населения данной патологией и сопутствующими заболеваниями, среди которых гипертоническая болезнь, заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, сахарный диабет. Отсутствуют единые подходы к анализу статистических данных, включающих исследование существующих взаимосвязей, исследование и прогнозирование динамики заболеваемости.

На индивидуальном уровне ведется учет больных согласно «Протоколу ведения больных «Инсульт»», на основе которого формируется «Регистр инсульта». Однако, регистрации подлежит ограниченный набор характеристик, среди которых минимальное число факторов риска и медико-социальных характеристик больных, которые представляют большой интерес для прогнозирования развития данной патологии и выбора адекватных лечебно-профилактических мероприятий. В этой ситуации назрела острая необходимость в проведении углубленного медико-социального мониторинга. Наличие целостной методики медико-социального мониторинга больных с цереб-роваскулярной патологией, включающей не только регистрацию, но и анализ медико-социальных факторов риска позволит выявить наиболее значимые, с прогностической точки зрения, характеристики и выйти на индивидуальное моделирование и прогнозирование развития данной патологии, что позволит своевременно предупреждать инсульт.

Формирование целостной методики медико-социального мониторинга цереброваскулярной патология также невозможно без использования современных информационных технологий, методов системного анализа и математического моделирования. Система мониторинга должна представлять собой систему наблюдения, анализа и оценки прогнозных состояний здоровья населения и отдельных больных, а также определять причинно-следственные связи между заболеваемостью и факторами, влияющими на него.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматривается математическое обеспечение системы сбора и обработки информации в структуре медико-социального мониторинга.

Для проведения расширенного индивидуального медико-социального мониторинга больных с цереброваскулярной патологией разработана специальная программа, на основе которой формируется компьютерная база данных, включающая 57 медико-социальных характеристик, среди которых возраст, пол, рост, вес, образование, профессиональная группа, инвалидность, место работы, общий стаж, стаж на последнем месте работы, режим труда, физическая нагрузка на работе, вид нагрузки, условия труда, семейное положение, жилищно-бытовые условия, материальное положение, режим питания, длительность и характер сна, занятия утренней гимнастикой, употребление алкоголя, курение, отношения в семье, самооценка состояния здоровья и др.

Процесс сбора и предварительной обработки информации при формировании информационной базы данных является определяющим при реализации системы медико-социального мониторинга, и должен включать ряд этапов (табл. 1).

Таблица 1

Этапы формирования информационной базы для медико-социального мониторинга и используемые методы

№ Наименование этапа Используемые методы

1 Формирование перечня регистрируемых показателей, разработка программы мониторинга Опрос экспертов

2 Сбор исходной информации и ее систематизация Выкопировка данных Анкетирование

3 Формирование компьютерной базы данных СУБД MS Access Электронные таблицы MS Excel

4 Преобразование качественных показателей к численному виду Экспертные оценки Лингвистические переменные

5 Заполнение пробелов Алгоритм ZET

6 Фильтрация информации Алгоритмы фильтрации

7 Выбор факторов и прогнозируемых параметров Опрос экспертов

8 Анализ значимости факторов Корреляционный анализ Экспертные оценки t-критерий Стьюдента

9 Формирование оптимального признакового пространства Метод «корреляционных плеяд»

При выполнении настоящей работы для формирования информационной базы данных и осуществления медико-социального мониторинга больных с цереброваскулярной патологией в течение 4-х лет (с 2003 по 2006 годы) проведено комплексное исследование на базе неврологических отделений городских клинических больниц г. Воронежа и амбулаторно-поликлинических учреждений в тесном взаимодействии с муниципальным управлением здравоохранения.

Динамика и особенности цереброваскулярной патологии на муниципальном уровне изучены на основе данных литературы, официально опубликованных статистических материалов, отчетности лечебно-профилактических учреждений города и области, по данным за 2000-2006 гг.

Медико-социологическое исследование проводилось методом анкетирования и интервьюирования по разработанной программе больных, прошедших обследование и лечение, у которых выявлена цереброваскулярная патология в течение 2003-2006 годов. Контрольная группа формировалась из числа лиц, прошедших профилактический медицинский осмотр на базе амбула-торно-поликлинических учреждений. Основным условием отбора контрольной группы было отсутствие у обследованных цереброваскулярной патологии и повышения артериального давления выше нормы через 3-5 мин. после пробы на физическую нагрузку.

Выделение основных контингентов для углубленного медико-социального исследования осуществлялось методом сплошной выборки согласно необходимого количества наблюдений для получения статистически достоверных результатов.

Сформирована информационная база данных, включающая информацию о 675 больных с цереброваскулярной патологией (основная группа) и 418 больных, не имеющих данного заболевания (контрольная группа).

С использованием системы управления базами данных MS Access разработана компьютерная база данных, позволяющая в более удобной форме хранить и обрабатывать собранную информацию. Фрагменты элементов разработанного интерфейса представлены на рис. 1.

На основе предложенных алгоритмов осуществлено преобразование качественных характеристик в численные оценки, а также реализованы алгоритмы заполнения пробелов и фильтрации информации, позволившие существенно повысить качество полученной информационной базы.

При проведении медико-социального мониторинга возникает ряд задач, связанных с обработкой полученных данных. К таким задачам относятся: сравнение анализируемых групп; построение прогностических моделей, получение интегральных оценок и другие.

8озрас | 38 Образ£

Пол I высшее незаконченное В1

среднее специал),

Г общее среднее незаконченное с£ нет данных Профг

рабочий а

Рост | 168

служащий рё?

Вес | £5 ; Инвалииность Г" пенсионер инвалид предпринимат стдоент безработный ' прочее

Место работы

ЕЗЗЕ9Я~5

Физ нагрузка на Работе

Условиятруда

Жипиш.но-бьгго-вые условия

Предпочитаемая пиша

учреждение сФера культур :: здравоохраме! учеба

частная Фирм, ж Общий стаж [ Стаж на поел

очень тяжелая тяжелая средняя

очень легкая нет данных

Виц нагрузки

очень хорошие

уаовлетворителы неудовлетворите, нет данных

Семейное положение

очень хорошие

удовлетворителы нет данных

Материальное положение

мясная овощная хлебо-булочна , молочная

ЕШИЕД

нет данных Часов спите Характер сна

Режим трупа | Физическая женат 1 очень хорошее 1

трехсменный ЕЯ умственная неженат хорошее | беспокойный

скользящий г|...... психо-змоц напр« разведен уаовлетворителы бессоница

ненормироваи .... смешанная вдовец неудовлетворите. нет данных

система кома Э нет данных нет данных нет данных

сочетание уче<

надомный труг V Режим питания ] 7

Запись: Г

3 ГГЩт из 675

Рис. 1. Элементы интерфейса компьютерной базы данных о больных с цереброваскулярной патологией

Для оценки достоверности различия факторов риска основной и контрольной групп по каждому показателю выполняется расчет выборочного среднего, 95-ти процентных доверительных интервалов для генеральных средних, а также ^критерия Стьюдента.

Построение прогностических моделей осуществляется на основе регрессионного анализа. В случае, когда моделируемый показатель принимает только 2 возможных значения типа «Да»/«Нет» (0/1), используется уравнение логистической регрессии, имеющее следующий вид:

Ь0+Ь1х1+...+Ь,х/+...+Ькх/с

У =—-

\ еьч+ь1х\+-+ь1х1+-+ькхк »

где У- моделируемая величина (зависимая переменная); х„ — показатели, влияющие на моделируемую величину

(независимые переменные); К— количество независимых переменных.

Для данных представленных в виде временных рядов используются методы адаптивного моделирования и прогнозирования, в основе которых лежит модель экспоненциального сглаживания. Сущность этого метода заключается в том, что временной ряд сглаживается с помощью взвешенной скользящей средней, в которой веса распределяются по экспоненциальному закону.

В третьей главе представлены результаты системного мониторинга при цереброваскулярной патологии на региональном и индивидуальном уровнях.

Представлены результаты анализа динамики и прогнозирования ряда показателей на региональном уровне, среди которых уровень и структура причин смертности, ее связь с полом и возрастом, уровень и удельный вес общей и первичной заболеваемости, охват диспансерным наблюдением населения. При этом данные по Воронежской области даются в сравнении с данными других областей ЦЧР и Российской Федерации.

Показано, что цереброваскулярная патология, гипертоническая болезнь, составляя основу заболеваний сердечно-сосудистой системы кровообращения, существенно влияют на уровень и структуру общей смертности населения, которая имеет устойчивую тенденцию к росту (прирост за 2000-2006 гг. по РФ составил 13,4 %, а по Воронежской области - 13,8 %). Общие показатели смертности от цереброваскулярных болезней выше среди женщин, в то время как стандартизованные выше среди мужчин. Наибольший уровень показателей смертности от цереброваскулярных болезней характерен для возрастной группы населения старше трудоспособного возраста, а наименьший в возрастной группе 0-17 лет. Среди основных причин смерти населения Воронежской области «Болезни системы кровообращения» составляют 52,461,4 % случаев, а на долю цереброваскулярных болезней - 20,8-19,5 % случаев на 100 000 населения соответственно в 2000-2006 годах. В трудоспособном возрасте мужчины в Воронежской области умирают от «Болезней системы кровообращения» в 5,6 раза чаще, чем женщины (461,9 случаев среди мужчин и 81,9 случаев - среди женщин на 100 000 населения соответственно - в 2005 году). Согласно полученному прогнозу (рис. 2) ожидается дальнейший рост уровня смертности трудоспособного населения области от болезней системы кровообращения. При этом следует отметить, что согласно прогнозу, уровень смертности мужского населения трудоспособного возраста будет превышать смертность женского населения в 2009 году в 6,2 раза. За 1998-2006 годы общая заболеваемость гипертонической болезнью населения Воронежской области выросла на 171,4 % и достигла 11765,7 случаев на 100 000 населения. За 1998-2006 годы общий уровень больных с гипертонической болезнью, состоящих на диспансерном учете в Воронежской области вырос на 48,8 % и составил 4653,1 случаев на 100 000 населения в 2006 году, что соответствует 39,5 % лиц от общего числа выявленных больных с данной патологией на 100 000 населения.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 — реальные данные — - тренд (прогноз)

Рис. 2. Динамика смертности трудоспособного населения Воронежской области от болезней системы кровообращения

Представленные данные свидетельствуют о том, что на региональном уровне мониторинг цереброваскулярной патологии и заболеваний, связанных с ней осуществляется по таким параметрам, как уровень и структура причин смертности, ее связь с полом и возрастом, уровень и удельный вес общей и первичной заболеваемости, охват диспансерным наблюдением, что не позволяет выходить на управление этим явлением.

На индивидуальном уровне проведен анализ медико-социальных характеристик больных с цереброваскулярной патологией, позволивший выявить основные особенности данного контингента

Более половины (54,3 %) больных составляют лица в возрасте 60 лет и старше (рис. 3); среди больных преобладают женщины (55,5 %); по образованию среди больных лидируют лица с неполным средним (36,8 %) и со средним образованием (25,6 %); среди общественно-профессиональных групп ведущее место занимают больные пенсионеры (49,4 %); более половины больных (55,5 %) оценили свои жилищно-бытовые как «хорошие»; аналогичным образом оценили и 37,8 % лиц свое материальное положение; более половины больных (57,5 %) охарактеризовали свой сон как «беспокойный»; большинство больных (88,4 %) не занимаются утренней гимнастикой; взаи-

моотношения в семье 65,5 % больных оценили как «удовлетворительные»; у 29,3 % больных имели место события негативного характера; из вредных для здоровья привычек: 61,2 % больных употребляют алкоголь; 23,7 % больных курят; у половины больных (50,9 %) длительность заболевания не превышает 1 года; более половины больных оценили состояние здоровья как «удовлетворительное» (59,2 %); у 42,7 % больных мать болела гипертонической болезнью; у 50,7 % больных отец страдал атеросклерозом; большинство больных с цереброваскулярной патологией не состоят на диспансерном учете (73,6 %) лиц; больные с цереброваскулярной патологией в большинстве своем (80,7 % лиц) нуждается в помощи по приобретению медикаментов.

Рис. 3. Распределение больных по возрасту

Расчет значимости медико-социальных характеристик больных выполненная на основе значений ^критерия Стьюдента, позволил установить, что ведущими факторами риска развития цереброваскулярной патологии являются характер сна, прием препаратов, нормализующих АД, возраст, материальное положение, негативные события, стаж работы на последнем месте, общественно-профессиональная группа, общий стаж работы, потребность в лечении, число выкуриваемых сигарет, потребность в медикаментах и средствах самоконтроля, вес, семейное положение, постоянный контроль АД.

В четвертой главе рассматривается вопрос использования системы медико-социального мониторинга и прогностического моделирования для оптимизации системы диспансерного наблюдения за больными с цереброва-скулярной патологией.

При решении задач управления с целью рационализации лечебно-профилактической помощи больным с церброваскулярной патологией характер управляющих воздействий зависит от текущего состояния пациента, однако, при наличии прогноза протекающего процесса эффективность принимаемых решений может существенно возрасти. Для решения данной задачи необходимо построение прогностических моделей, на основе которых возможно проведение имитационного эксперимента с целью выбора оптимальных управляющих воздействий.

В связи с чем возникла необходимость разработки прогностической модели развития цереброваскулярной патологии. В модель в качестве входных переменных на основе алгоритма оптимизации признакового пространства было отобрано минимальное число наиболее значимых и не связанных между собой медико-социальных характеристик. Так как в качестве прогноза выступает факт развития цереброваскулярной патологии (0 - «нет патологии», 1 - «есть патология»), прогностическая модель строилась в виде логистического регрессионного уравнения и в результате расчетов получила следующий вид:

-13,1399 +1,04135* XI - 0,906919* Х2 - 2,7854* ХЗ - 2,75244* Х4 + 2,47139* Х5

Г = _

- -13,1399 +1,04135* XI - 0,906919* Х2 - 2,7854* ХЗ - 2,75244* Х4 + 2,47139* Х5 1 + 6

где X) - возраст; Х2 - материальное положение;

Х3 - характер сна; Х4 - число посещений участкового врача;

Х5 - режим труда.

Представленная прогностическая модель была использована для индивидуального прогнозирования вероятности развития цереброваскулярной патологии с учетом медико-социальных характеристик больного.

Апробация построенной модели проводилась на тестовой выборке, в которую вошло 60 пациентов, у 30 из них была отмечена цереброваскулярная патология. Результаты верификации приведены в табл. 2.

Исходя из полученных результатов видно, что вероятность правильного прогноза составляет 83,3 %, причем факт развития цереброваскулярной

патологи не был спрогнозирован всего в четырех случаях из тридцати (13,3 %). Пять результатов из 60 попали в область «сомнительного прогноза» (45-55 %), т.е. в худшем случае вероятность ошибки составит 25 %, а правильно спрогнозированного факта развития ЦВП - 80 %, что вполне достаточно для применения в практике

Таблица 2

Результаты верификации прогностической модели развития цереброваскулярной патологии

Группа больных Прогнозируемая вероятность развития цереброваскулярной патологии

>50 % <50 % 45-55 %

с фактом возникновения ЦВП (п=30) 26 чел. 4 чел. 2 чел.

без факта возникновения ЦВП (п=30) 6 чел. 24 чел. 3 чел.

На основе материалов медико-социального исследования состояния здоровья больных с цереброваскулярной патологией разработана система поэтапного наблюдения, контроля и управления состояния здоровья больных с ЦВП с целью профилактики ее развития (обострение) и с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик (рис. 4), позволяющая рационализировать и совершенствовать управление диспансеризацией больных с данной патологией.

К формально существующей системе поэтапного медицинского наблюдения за состоянием здоровья больных с цереброваскулярной патологией, предлагается уже на первом этапе в процессе медицинского осмотра осуществлять формирование компьютерной базы данных медико-социальных характеристик на основе заполнения ими индивидуальных медико-социальных скрининг программ, в которых должны быть отражены на момент обследования больных их индивидуальные медико-социальные характеристики.

На втором этапе представленные в индивидуальной скрининг программе данные рекомендуется использовать лечащим врачом в качестве дополнительной информации, кроме медицинских показаний, для формирования диспансерных групп. Это позволит выделить группы больных с высокими, средними и низкими факторами риска.

Рис. 4. Система поэтапного наблюдения, контроля и управления состоянием здоровья больных с цереброваскулярной патологией с целью профилактики ее обострения

На третьем этапе предлагается объединить больных имеющих одинаковые факторы риска для формирования индивидуальных и групповых программ профилактики с учетом достоверно влияющих факторов риска на развитие цереброваскулярной патологии.

В конце каждого календарного года проводится оценка эффективности выполненных лечебно-профилактических мероприятий (четвертый этап диспансеризации), направленных на профилактику осложнений заболеваний. К сожалению, до сих пор имеет место формальное отношение лечащих врачей к диспансеризации больных. Предлагается осуществлять контроль за состоянием здоровья больных с цереброваскулярной патологией не только на медицинским показаниям, но и по изменениям их медико-социальных характеристик. Кроме того, необходимо учитывать удовлетворительность больных уровнем оказаний им помощи.

Результаты изменения состояний здоровья больных и их медико-социальных характеристик с учетом коррекции индивидуальных и групповых программ профилактики предлагается заносить в компьютерную базу данных, которая позволит осуществлять мониторинг в реальном времени за состоянием здоровья больных, изменением медико-социальных характеристик между контрольными осмотрами, а так же за удовлетворенностью больных уровнем оказания медицинской помощи.

Таким образом, для рационализации совершенствования управления диспансеризацией больных с цереброваскулярной патологией необходимо учитывать их медико-социальные факторы риска, что позволяет расширить информациное поле для мониторирования больных и своевременно оказывать медико-социальную помощь в необходимом объеме.

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведена программа исследования медико-социальных характеристик больных с цереброваскулярной патологией, частотная характеристика ответов больных, перечень анализируемых медико-социальных факторов риска, их взаимосвязи.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. С системных позиций проведен анализ этиопатогенетических аспектов цереброваскулярной патологии и путей совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования.

2. Разработана методика формирования информационной базы для медико-социального мониторинга цереброваскулярной патологии, включающая этапы преобразования качественных характеристик в их численные оценки, восстановления пропущенных данных, фильтрации информации, выбора оптимальной параметрической системы.

3. Сформирована программа комплексного медико-социального исследования контингента больных с цереброваскулярной патологией, позволяющая расширить границы мониторингового пространства за счет использования индивидуальных социально-гигиенических характеристик.

4. Предложены к включению в структуру медико-социального мониторинга методы анализа данных, построения прогностических моделей и интегральных оценок для использования на региональном и индивидуальном уровнях.

5. Проведен анализ динамики региональных показателей, характеризующих цереброваскулярную патологию, на основе метода экспоненциального сглаживания получен краткосрочный прогноз, необходимый для планирования мероприятий по снижению уровня заболеваемости цереброваскулярной патологией.

6. Исследована медико-социальная характеристика больных с цереброваскулярной патологией, получены новые данные и закономерности, которые необходимо учитывать врачу-неврологу для повышения эффективности и качества диспансеризации.

7. Проведен анализ взаимосвязи и влияния медико-социальных факторов риска на развитие цереброваскулярной патологии, позволивший выявить среди них наиболее значимые.

8. На основе оптимизированного набора индивидуальных факторов риска разработана логистическая регрессионная модель развития цереброваскулярной патологии, позволяющая прогнозировать развитие данной патологии.

9. Предложена система поэтапного наблюдения, контроля и управления состоянием здоровья больных с цереброваскулярной патологией, основанная на учете индивидуальных медико-социальных характеристик и результатов прогностического моделирования, позволяющая рационализировать и совершенствовать управление диспансеризацией больных с данной патологией.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Есауленко И.Э. Особенности медико-социальных характеристик пациентов с цереброваскулярной патологией / И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко, Д.А. Костоваров, А.Ю. Асанов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2008. Т.7. №. 2. С. 287-290.

Монография

2. Костоваров Д.А. Совершенствование системы диспансерного наблюдения за больными с цереброваскулярной патологией на основе медико-социального мониторинга и прогностического моделирования / Д.А. Костоваров, И.Э. Есауленко, Г .Я. Клименко, О.Н. Чопоров// Воронеж: изд-во «Истоки», 2008. - 143 с.

Статьи и материалы конференций

3. Костоваров Д.А. К вопросу о прогнозировании развития цереброваскулярной патологии на индивидуальном уровне по медико-социальным характеристикам / Д.А. Костоваров, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров // Здоровье и образование в XXI веке: научные труды VIII международного конгресса. Москва, 2007. С. 336-337.

4. Костоваров Д.А. Оценка степени влияния медико-социальных характеристик населения на развитие цереброваскулярной патологии на индивидуальном уровне / Д.А. Костоваров, Г.Я. Клименко, О.Н. Чопоров // Здоровье и образование в XXI веке: научные труды VIII международного конгресса. Москва, 2007. С. 337-338.

5. Костоваров Д.А. Динамика распространенности цереброваскулярной патологии среди населения Воронежской области и ее прогноз на региональном уровне / Д.А. Костоваров, Г.Я. Клименко // Информационное письмо. Воронеж: изд-во «Истоки», 2008. - 30 с.

6. Костоваров Д.А. К вопросу о формировании информационной базы данных для медико-социального мониторинга / Д.А. Костоваров, Г.Я. Клименко // Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж, 2008. Т. 11. №2. С. 78-82.

Подписано в печать 14 11 2008 г Формат 60x84 '/55 Гарнитура "Times New Roman" Печать офсетная Бумага офсетная Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1056.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета в типографии "ИСТОКИ" 394087, г Воронеж, ул Мичурина, 1 Телефон 53-77-28

Условные сокращения.

Термины и определения.

Введение.

ГЛАВА 1. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ

МОНИТОРИНГА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЛЙ ПАТОЛОГИИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ И ИНДИВИДУАЛЬНОМ УРОВНЕ.

1.1. Этиопатогенетические аспекты цереброваскулярной патологии и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи.

1.2. Использование информационных технологий и прогностического моделирования для рационализации системы медико-социального мониторинга.

1.3. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ СБОРА

И ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ В СТРУКТУРЕ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА.

2.1. Методика формирования информационной базы для медико-социального мониторинга.

2.2. Методы анализа данных, построения прогностических моделей и интегральных оценок в рамках медико-социального мониторинга

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. СИСТЕМНЫЙ МОНИТОРИНГ

ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

НА РЕГИОНАЛЬНОМ И ИНДИВИДУАЛЬНОМ УРОВНЯХ.

3.1. Динамика и прогноз распространенности цереброваскулярной патологии среди населения на региональном уровне.

3.2. Анализ медико-социальной характеристики больных с цереброваскулярной патологией.

3.3. Исследование значимости и взаимосвязи медико-социальных факторов риска развития цереброваскулярной патологии.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

4.1. Моделирование влияния индивидуальных медико-социальных факторов на развитие цереброваскулярной патологии.

4.2. Рационализация управления диспансеризацией больных с цереброваскулярной патологией на индивидуальном уровне

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Для современной России цереброваскулярная патология является одной из важнейших медико-социальных проблем, так как показатель смертности от данной патологии в нашей стране один из самых высоких в мире - более 242 случаев на 100 тыс. населения. На ее долю приходится 37,9 % от всех осложнений, связанных с артериальной гипертонией (Трифонов С.В., 2001). В последние 5 лет в Москве в неврологические отделения стационаров еженедельно госпитализируется в среднем 600-800 больных с инсультами (Ширяев О.Ю., Подвигин С.Н., Гречко Т.Ю. и др., 2006). Летальность после инсульта в России достигает 44,4 %, а среди оставшихся в живых — 30 % больных переносят повторный инсульт. Среди выживших 7580 % больных становятся инвалидами и требуют длительной , дорогостоящей медицинской и социальной помощи (Мартынов Ю.С., 1996). Вместе с тем, по данным зарубежных авторов, за последние 20-25 лет смертность от инсульта в ряде развитых стран снизилась на 35-40 % и в первую очередь за счет эффективной первичной профилактики (80 %) и только 20 % отводится более интенсивному лечению в остром периоде инсульта. В этой связи, в условиях реформирования здравоохранения, внедрения обязательного медицинского страхования, повышаются требования к индивидуальной профилактике наиболее распространенных заболеваний, к которым относятся болезни органов кровообращения и в, частности, цереброваскулярная патология, обуславливающая сохранение высокого уровня смертности населения, первичного выхода на инвалидность и временной нетрудоспособности, что, в конечном итоге, приводит к сокращению средней продолжительности жизни населения и является одной из проблем здравоохранения. Поэтому, поиск путей для принятия управленческих решений по расширению показаний для взятия на диспансерный учет не только госпитализированных больных с цереброваокулярной патологией и выявленных по результатам медицинского обследования, но и лиц, имеющих научно доказанные медико-социальные факторы риска позволит расширить мониторинговое пространство и повысить эффективность диспансеризации для данного контингента больных. Однако, отсутствие соответствующей информации на региональном уровне затрудняет разработку для текущего и перспективного планирования лечебно-профилактических мероприятий, что и определило актуальность данного исследования.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» и с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (номер государственной регистрации 01.200.504950).

Целью диссертации является разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации мониторингового информационного пространства для контингента больных с цереброваскулярной патологией на основе прогнозирования развития заболевания по медико-социальным характеристикам.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: проанализировать этиопатогенетические аспекты цереброваскулярной патологии и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования; разработать методику формирования информационной базы для медико-социального мониторинга цереброваскулярной патологии, предложить методы анализа данных, построения прогностических моделей и интегральных оценок для использования на региональном и индивидуальном уровнях; провести анализ динамики региональных показателей, характеризующих цереброваскулярную патологию, с получением краткосрочного прогноза; изучить медико-социальные особенности и состояние здоровья больных с цереброваскулярной патологией, сопоставив их с существующей медицинской программой диспансерного наблюдения, оценить значимость и взаимосвязь основных факторов риска; построить модели, описывающие взаимосвязь состояния здоровья больных с цереброваскулярной патологией с медико-социальными характеристиками; сформировать программу рационализации управления диспансеризацией больных с цереброваскулярной патологией с учетом результатов мониторинга и прогностического моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, экспертного оценивания, математического моделирования.

Новизна исследований: В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной: методика формирования информационной базы для медико-социального мониторинга цереброваскулярной патологии, позволяющая в едином цикле обрабатывать как количественные, так и качественные показатели с восстановлением недостающих и исключением недостоверных данных; программа комплексного медико-социального исследования контингента больных с цереброваскулярной патологией, позволяющая расширить границы мониторингового пространства за счет использования индивидуальных социально-гигиенических характеристик; прогностическая модель развития цереброваскулярной патологии, основанная на оптимизированном наборе наиболее значимых индивидуальных факторов риска; система рационального управления диспансеризацией больных с цереброваскулярной патологией, основанная на результатах расширенного мониторинга и прогностического моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения.

В результате проведенного исследования предложена методика формирования информационной базы данных, система показателей и алгоритмы обработки, расширяющие возможности традиционного мониторинга больных с цереброваскулярной патологией.

Проведен анализ динамики региональных показателей, характеризующих цереброваскулярную патологию, на основе метода экспоненциального сглаживания получен краткосрочный прогноз, который необходимо учитывать органам управления здравоохранения при планировании мероприятий по снижению уровня заболеваемости цереброваскулярной патологией.

Получены новые данные и закономерности, характеризующие особенности медико-социальных характеристик больных с цереброваскулярной патологией, учет которых в комплексе с разработанной моделью индивидуального прогнозирования состояния здоровья, позволит повысить эффективность и качество диспансеризации.

Результаты исследования могут быть использованы для текущего и перспективного планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий для контингента больных с цереброваскулярной патологией на индивидуальном и региональном уровне.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в практическую деятельность неврологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10», что позволило повысить эффективность и качество диспансерного наблюдения за больными с цереброваскулярной патологией.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждались на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007), на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежской государственной медицинской академии, а также научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2006-2008).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 150 наименования. Изложена на 174 страницах, содержит 27 рисунков, 21 таблицу, 4 приложения.

Выводы четвертой главы

1. Для построения прогностической модели развития цереброваскулярной патологии оптимальными характеристиками, не связанными друг с другом являются возраст больного, материальное положение, характер сна, число посещений участкового терапевта, режим труда.

2. Для прогнозирования факта развития цереброваскулярной патологии наилучшим образом подходит логистическая регрессионная модель. На основе построенной модели возможно прогнозирование вероятности развития цереброваскулярной патологии при изменениях выделенных медико-социальных характеристик. Результаты верификации показали высокую точность построенных моделей, что позволяет использовать их в практической деятельности врача-невропатолога.

3. Система поэтапного наблюдения, контроля и управления состояния здоровья больных с ЦВП с целью профилактики ее развития (обострение) и с учетом индивидуальных медико-социальных характеристик, позволяет рационализировать и совершенствовать управление диспансеризацией больных с данной патологией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цереброваскулярная патология с ее тяжелым проявлением - инсультом - является одним из социально значимых заболеваний системы кровообращения, приводящих к нивалидизации, а зачастую и к летальному исходу. Существуют различные варианты лечения данной патологии, однако, знание медико-социальных факторов риска ее развития на индивидуальном уровне позволяет своевременно проводить, используя диспансеризацию, профилактические мероприятия. Получить достоверный прогноз на индивидуальном уровне можно на основе моделей, отражающих закономерности мониториро-вания изменения медико-социальных характеристик больных, имеющих це-реброваскулярную патологию. Чем больше исследовано медико-социальных характеристик, взаимосвязанных с развитием цереброваскулярной патологии, тем выше вероятность совпадения прогноза с реальным развитием заболевания, что, в свою очередь, позволят управлять развитием заболевания.

В связи с этим, целью настоящего исследования являлась разработка научно обоснованных рекомендаций по оптимизации мониторингового информационного пространства для контингента больных с цереброваскулярной патологией на основе прогнозирования развития заболевания по медико-социальным характеристикам.

В ходе работы получены следующие результаты:

1. С системных позиций проведен анализ этиопатогенетических аспектов цереброваскулярной патологии и путей совершенствования лечебно-профилактической помощи на основе системного мониторинга и прогностического моделирования.

2. Разработана методика формирования информационной базы для медико-социального мониторинга цереброваскулярной патологии, включающая этапы преобразования качественных характеристик в их численные оценки, восстановления пропущенных данных, фильтрации информации, выбора оптимальной параметрической системы.

3. Сформирована программа комплексного медико-социального исследования контингента больных с цереброваскулярной патологией, позволяющая расширить границы мониторингового пространства за счет использования индивидуальных социально-гигиенических характеристик.

4. Предложены к включению в структуру медико-социального мониторинга методы анализа данных, построения прогностических моделей и интегральных оценок для использования на региональном и индивидуальном уровнях.

5. Проведен анализ динамики региональных показателей, характеризующих цереброваскулярную патологию, на основе метода экспоненциального сглаживания получен краткосрочный прогноз, необходимый для планирования мероприятий по снижению уровня заболеваемости цереброваскулярной патологией.

6. Исследована медико-социальная характеристика больных с цереброваскулярной патологией, получены новые данные и закономерности, которые необходимо учитывать врачу-неврологу для повышения эффективности и качества диспансеризации.

7. Проведен анализ взаимосвязи и влияния медико-социальных факторов риска на развитие цереброваскулярной патологии, позволивший выявить среди них наиболее значимые.

8. На основе оптимизированного набора индивидуальных факторов риска разработана логистическая регрессионная модель развития цереброваскулярной патологии, позволяющая прогнозировать развитие данной патологии.

9. Предложена система поэтапного наблюдения, контроля и управления состоянием здоровья больных с цереброваскулярной патологией, основанная на учете индивидуальных медико-социальных характеристик и результатов прогностического моделирования, позволяющая рационализировать и совершенствовать управление диспансеризацией больных с данной патологией.

141

1. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А.Айвазян, В.С.Мхитарян.- М.: ЮНИТИ, 1998.-1022 с.

2. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985. 487с.

3. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Основы моделирования и первичная обработка данных: Справ, изд./ Под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. 487 с.

4. Аналитическая справка Главного управления здравоохранения администрации Воронежской области // Итоги работы учреждений здравоохранения за 2003 год и первоочередные задачи на 2004 год. Воронеж, 2004. 228 с.

5. Анфилатов B.C. и др. Системный анализ в управлении: Учеб. пособие / B.C. Анфилатов, А.А. Емельянов, А.А. Кукушкин; Под ред. А.А. Емельянова. М.: Финансы и статистика, 2002. - 368 с.

6. Асанов А.Ю. Распространенность цереброваскулярной патологии среди населения Центрально-Черноземного экономического региона России / Г.Я. Клименко, O.H. Чопоров //Информационное письмо Воронеж, - 2002. -22 с.

7. Бакаев А.А., Гриценко В.И., Козлов Д.Н. Методы организации и обработки баз знаний. Киев. Наукова думка, 1993.

8. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997. - 608 с.

9. Ю.Бородин В.И., Дмитренко Л.Б., Федорков Е.Д. Оптимизация управления медицинским обслуживанием населения. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1999. 140 с. (Моделирование, оптимизация и компьютеризация в сложных системах; кн. 9).

10. Васильев Е.М. Ишемический инсульт. Влияние организации оказания помощи в ОРИТ на исход заболевания // Новые технологии в хирургии. Новосибирск, 1999.-С. 105-106.

11. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В.Верещагин, В.А.Моргунов, Т.С.Гулевская .М., 1997.- 228 с.

12. Верещагин Н.В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность / Н.В.Верещагин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.- 1996.- №5. С. 3-8.

13. Виберс Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д.Виберс, В.Л.Фейгин, Р.Д.Браун.: Пер. с англ.- М., 1999.- 672с.

14. Виленский Б.С. Инсульт профилактика, диагностика и лечение / Б.С.Виленский.-СПб, 1999. -336 с.

15. Вялков А.И. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением / А.И. Вялков, Д.И. Кича, Г.Я Клименко и др. // Воронеж, Изд-во «Истоки», 2001.

16. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохр. РФ, 1993, №5. С. 3-4.

17. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок (методические рекомендации). Ижевск, 1998. 19 с.

18. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении. Учеб пособ. / Под ред. Савельева В.Н., Мартыненко В.Ф. Ижевск: Изд-во "Вектор", 1997. 169 с.

19. Генкин А. А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС). СПб.: Политехника, 1999.- 191 с.

20. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде/ А.Б.Гехт // Consilium Medicum .-2001. -Т. 3, №5.- С. 15-22.

21. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Consilium medicum. 2001. - 3. - С. 227-232.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ; Под ред. Н.Е. Бузинкашвили и Д.В. Самойлова. М.:Практика, 1999.

23. Глинский В.В., Ионин В.Г. Статистический анализ. Учебное пособие. Издание 2-е, переработанное и дополненное. М.: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1998. 264 с.

24. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е.Гогин.- М 1997.30. Горбачева Ф.Е. Болезни нервной системы. Руководство для врачей

25. Ф.Е.Горбачева, А.А.Скоромец , Н.Н.Яхно / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мельничука.- М., 1995.-Т.1.-С. 152-256.

26. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 75 с.

27. Гусев Е.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта /Е.И. Гусев, В.И.Скворцова B.H.//Consilmm Medicum.- 2000,- Т.2 ,№ 2.-С. 15-19.

28. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в России. // В кн.: Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Вып. 1. - М.: Медиа Сфера, 2002.

29. Деев А.С. Церебральные инсульты в молодом возрасте /А.С. Деев, И.В. Захарушкина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова .-2000.-№ 1.-С. 15-21.

30. Дюк В., Эмануэль В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях. СПб.: Питер, 2003. — 528 с.

31. Ематлетдинова Л.Ю., Куценко Т.И., Автоматизированные информационные системы управления в учреждениях здравоохранения. Воронеж: изд-во ВГТУ, 1999. 218 с.

32. Енюков И.С. Методы, алгоритмы, программы многомерного статистического анализа. М.: Финансы и статистика, 1986.

33. Забина Е.Ю. Опыт организации программ профилактики сердечнососудистых заболеваний в США Шмид Т.Л /Е.Ю. Забина // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998.-№5.- С. 23-29.

34. Захаров В.В. 7-я Европейская конференция по инсультам // Неврологический журнал.-1998. -№6.- С. 10-14.

35. Захаров В.Н., Дартау Л.А., Ефремов Л.И. Новые информационные технологии методическая основа исследования здоровья населения // Вестник Российской Академии Наук. Т.65. №1. 1995. С. 17-23.

36. Зацепина С.А. Теория управления: Учеб. Пособие /С.А.Зацепина, Я.Е.Львович, В.Н. Фролов. Воронеж: ВГУ, 1989.- 148 с.

37. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах/ Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. ВГТУ, МУВТ.- Воронеж, 1994. 145 с.

38. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне // В.Н. Денисов, Е.А. Финченко, С.Ю. Полунина и др. / Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1997, №5. С.38-40.

39. Иоффина О.Б. Оценка состояния здоровья населения регионов России по болезням системы кровообращения (с использованием технологии автоматизированного сравнительного анализа): Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М., 19999. - 26 с.

40. Итоги работы органов и учреждений здравоохранения Воронежской области за 2004 год. Воронеж, 2005. 55 с.

41. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении. М.: Медицина, 1987.

42. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга в соответствии с МКБ-10 // Журнал неврологии и психиатрии.- 2000.-N 3.-С.12-15

43. Клименко Г.Я. Заболеваемость, травматизм и выход на инвалидность населения промышленно развитого региона / Клименко Г.Я., Куценко Г.И., Чопоров О.Н. и др. // Окружающая среда и здоровье человека:

44. Сборник научных и практических работ.- Воронеж — Старый Оскол, 2000. -С.84-87.

45. Клименко Г.Я., Косолапов В.П., Чопоров О.Н. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска // Журн. «Консилиум», Воронеж, 2001, №4. С. 25-28.

46. Клиническое руководство по артериальному давлению и профилактике инсульта / Дж. Чалмерс ,С. МакМахон, К. Андерсон и др. -Лондон,2000.- 350 с.

47. Кореневский Н.А. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем. Курск, Изд-во КГТУ, 1996 г.

48. Кучеренко В.З., Анощенко Ю. Д. Мониторинг в системе управления специализированной помощью / Проблемы соц. гигиены и история медицины, 1994, №5. С.30-36.

49. Лагоша Б.А., Емельянов А.А. Основы системного анализа. М.: Изд-во МЭСИ, 1998. - 106 с.

50. Ларина Ф.Т. Вопросы профилактики инсульта у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / Ф.Т. Ларина, Н.Н.Яшкина, Е.В.Овчаренко // -2000.- №3.- С. 18-26.

51. Ларионова А.П. Артериальная гипертензия и сосудистая патология мозга/ А.П.Ларионова.- Омск,2000,- 110 с.

52. Лопатников Л.И. Краткий экономико-математический словарь / Л.И. Лопатников. -М.: Наука, 1979.-221 с.

53. Львович И.Я., Ченцова С.Л., Чопоров О.Н. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / Труды Всерос. конф. «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах», Воронеж, ВГТУ, 2002. С. 129-130.

54. Львович Я.Е. Теория управления: Учеб. пособ. / Я.Е.Львович,

55. B.Н.Фролов. Воронеж: ВГУ, 1980.- 90 с.

56. Львович Я.Е., Родионов О.В., Чопоров О.Н. Системная среда высоконадежных компьютерных медицинских систем//Методы и средства оценки и повышения надежности приборов, устройств и систем: Тез. докл. международной науч.-тех. конф. Пенза, 1995. С. 177-178.

57. Львович Я.Е., Фролов М.В. Моделирование биотехнических и медицинских систем / Под ред. В.Н. Фролова: Учеб. пособие. Воронеж: Изд-во ВГТУ, 1994.

58. Мазина С.С. Церебральная гемодинамика у подростков и лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга при первичной артериальной гипертонии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 2006. - 22 с.

59. Малинина Л.М. Инвалидность вследствие цереброваскулярных болезней в Москве и пути социальной реабилитации инвалидов: Дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. М., 2002. - 146 с.

60. Медик В.А. Математическая статистика в медицине. Взгляд в будущее / В.А.Медик, Б.Б.Фишман //Экономика здравоохранения. 2001.-№4-5.- С.41-43.

61. Медик В. А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 2. Организация медицинской помощи / В.А.Медик, В.К. Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 456 с.

62. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 3. Экономика и управление здравоохранением /

63. B.А.Медик, В.К.Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 392 с.

64. Медик В. А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие. М.: Финансы и статистика, 2007. 800 с.

65. Мединцев В.Г., Чопоров О.Н. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования: Матер. Междунар. научн. конф. Воронеж, 2005. С. 54-58.

66. Моделирование в управлении здравоохранением / Под ред.

67. C.А. Гаспаряна.- М.: 2-й МОЛГМИ, 1990.-317 с.

68. Мусабекова Ч.О. Эпидемиологическое и профилактическое исследование цереброваскулярной патологии при артериальной гипертензии среди неорганизованного населения г. Бишкека: Автореф. дис . канд. мед. наук / Мусабекова Ч.О.- Бишкек , 1992 .- 29 с.

69. Назаренко В.Р. // Аспекты совершенствования профилактики мозговых инсультов / В.Р.Назаренко, А.П. Дорогой //Укр. Вюник психоневрологи.- 1995.-№2.-С. 20-25.

70. Неретин В.Я. Региональные особенности факторов риска инсульта в московской области / В.Я. Неретин, С.В. Котов, В.А. Сапфирова // Весник евроазиатской АМН.- 1994.-№2.-С. 12-18.

71. Основные факторы, влияющие на исход инсультов /Е.И. Гусев, Б.С.Виленский, А.А. Скоромец, Г.С. Бурд Г.С. // Неврология и психиатрия .-1995.-№1.-С. 14-20.

72. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов, Н.Э. Есауленко, С.Н. Семенов, Н.П. Сереженко. Воронеж, 2003. 113 с.

73. Преображенская B.C. Организационные проблемы управления здравоохранением / Здоровье и здравоохранение: Проблемы и перспективы. М., 1991., С. 142-158.

74. Приказ МЗ РФ от 03.08.99 г. № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения» // Пробл. станд. в здравоохр. 1999. - № 3. - С. 64-86.

75. Прикладной статистический анализ данных // Алексахин С.В., Балдин А.В., Криницин В.В. и др. / Под ред. Криницина В.В. М.: «Издательство ПРИОР», 1998. - 150 с.

76. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения (учебное пособие для практических занятий) / Под. ред. В.В. Кучеренко. М., ММА им. И.М. Сеченова, 2002.- 190 с.

77. Принципы организации ангионеврологоческой службы (по данным регистра мозгового инсульта в Ижевске)/ А.С.Копосов А. С., А.С.Осетров, Т.И.Тихомирова и др. //Неврологический журнал .- 1999.-№2.- С.25-31.

78. Проблемы здравоохранения промышленно-развитого региона в современных условиях /И.Э. Есауленко, Г.Я. Клименко, В.Н.Созаева, О.Н.Чопоров. Воронеж: ВГУ, 1999. - 110 с.

79. Протокол ведения больных «Инсульт». Москва, Научно-исследовательский институт неврологии РАМН МЗ РФ. 2005. - 250 с.

80. Прушенкова С.А. Распространенность цереброваскулярных заболеваний в Бурятии по данным одномоментного эпидемиологического исследования/ С.А.Прушенкова //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова .-2000. -№9.-С.

81. Путилина М.В., Кретинин Ю.П. Оптимизация программы реабилитации больных с цереброваскулярной патологией // Консилиум, 2001, № 6. С. 6.

82. Реабилитация в неврологии / Е.К. Гусев Е.И.,А.Б. Гехт, В.Б. Гаптов, Е.В.Тихопой. М., 2000.- С. 21-27.

83. Результаты профилактики мозговых инсультов в группах высокого риска /Н.С. Мисюк, Т.А. Фомина, В.Б. Смычек и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-, 1990.- №1.- С. 12-19.

84. Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг: Руководство. М.: Медицина, 2003. 1048 с.

85. Родионов О.В., Фролов М.В., Чопоров О.Н. Интеграция компьютерной медицинской системы и баз знаний//Проблемы создания национальной академической системы баз данных и баз знаний: Тез. докл. Всероссийского совещания. Уфа, 1995. С. 78-79.

86. Ролдугин Г.Н., Чопоров О.Н. Оптимизация управленческого учета и ресурсоэффективности медицинского обслуживания населения лечебно-профилактическими учреждениями // Воронеж, изд-во ВГТУ, 2003. — 175 с.

87. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х томах / под ред. проф. Ю. М. Комарова. Том 2. Прикладная статистика здоровья / В.

88. A. Медик, Б. Б. Фишман, М.С. Токмачев М.:Медицина, 2001. - 352с.

89. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская JI.B. Вторичная профилактика инсульта. М., 2002.

90. Скоромец А.А. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга / Скоромец В.В., Ковальчук В.В // Мир медицины.-1998. .№9,- С. 28-35.

91. Тельпухов В.И., Биленко М.В., Тихомирова А.И., Комаров П.Г., Морганов А.А. Противоишемическая защита головного мозга с помощью водорастворимой формы аспирина-ацелизина // Бюл. эксперимент, биологии и медицины, 1992, № 2. С. 156-159.

92. Тогунов И.А. Концептуальное обоснование применения метода систематического подхода к оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины, 1998, №3. С. 45-47.

93. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Анализ данных на компьютере/Под ред.

94. B.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995. - 384 с.

95. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие / О.В. Родионов, Е.Д. Федорков, В.Н. Фролов, М.В. Фролов; Под ред. д-ра техн. наук, проф. Я.Е. Львовича. Воронеж: Воронеж, гос. техн. ун-т, 2002. 342 с.

96. Уткин И.В., Толстов С.Н., Уткина М.Н., Ширстов A.M., Романов

97. A.А. Компьютерная модель гипертонической болезни, учитывающая особенности цереброваскулярных и психических расстройств, стоимость лечения и медицинских услуг больным // Проблемы нейрологии, ангионеврологии, нейротравматологии. Иваново, 1999. С. 319-322.

98. Фейгин В. Л. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири: Автореф. дис . д-ра мед. наук / Фейгин

99. B.Л. Новосибирск, 1991. - 30 с.

100. Фейгин В.Л. 10-летний мониторинг заболеваемости, смертности, летальности от инфаркта миокарда и мозгового инсульта / В.Л.Фейгин // Терапевт. Архив.- 1993 .- №4.- С. 21-30.

101. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1997.

102. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем (избранные главы)/В.Н.Фролов.-Воронеж: ВГТУ, 1997.- 151 с.

103. Хабиб О. Профилактика инсульта / О.Хабиб //Общеевропейское исследование.- 1999. -Т. 7, №7.-С. 20-24.

104. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных. 3-е изд. Учебник. М.: ООО «Бином-Пресс», 2008. 512 с.

105. Чопоров О.Н. Методика формирования надежных информационных баз данных для моделирования систем / Материалы Между нар. научн.-практ. конф. «Системные проблемы надежности, качества, информационных и электронных технологий». Москва-Сочи, 2005. С. 65-69.

106. Чопоров О.Н., Бухонова О.В. Базы и банки данных: Учеб. пособие. Воронеж, Изд-во ВГТУ, 2000. 146 с.

107. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001.

108. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально- гигиенических исследованиях / Е.Н.Шиган. М.: Медицина, 1986.-208 с.

109. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении. М.: ЦОЛИУВ,1982.

110. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт //Журнал невропатологии и психиатрии.-1995.- Т.85, №9.-С. 18-26.

111. З.Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы / Е.В.Шмидт.- М.: МедицинаД975.- 150 с.

112. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. М., 1997. 221 с.

113. Щепин О.П. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России / О.П. Щепин, И.А. Купеева, В.О. Щепин, Е.П. Какорина IIМ.: ОАО Издательство «Медицина», 2007. 360 с.

114. Электронный учебник по статистике Электронный ресурс. http://www.statsoft.ru/home/textbook/default.htm

115. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

116. A population-based model of risk factors for ischemic stroke / J.P.Wliisnant, D.O. Wiebers , W.M.O'Fallon et al. // Neurology.- 1996.-Vol.47.-P.1420-1428.

117. Arboix A. Lacunar syndromes not due to lacunar infarcts / A. Arboix, J.L.Marti-Vilalta // Cerebrovasc. Dis.- 1992.-Vol.2.-P.287-292 .

118. Cardioembolic infarction in the Sagrat Cor-Alianza Hospital of Barcelona Stroke Registry / A.Arboix, M.C.Vericat, R. Pujades et al.// Acta Neurol. Scand.- 1997.-Vol.96.-P.407-412.

119. Cerebrovascular Study Group of the Spanish Society of Neurology / A. Arboix, J. Alvarez-Sabin , L.Soler // Nomenclatura de las enfermedades vasculares cerebrales.: Neurologia.- 1998,- 58 p.

120. Clayton P.O. Hripcsak G. Decision support in healthcare Illnt.J. Bio-Med.Compnt. -1995. V. 39.-P.59-66.

121. Clinician"s manual on blood pressure and stroke prevention / J.Chalmers , S.MacMahon ,C. Anderson C. et al. London, 2000. - 129 p.

122. Engle R.L. Attempts to use computers as diagnostic aids in medical decision making: a thirty year experience // Perspect. Biol.Med. -1992. -V.35. № 2. - P.207-219.

123. Erkinjuntti T. Diagnosis of multi-infarct dementia / T. Erkinjuntti, Sulkava R.// Alzheimer. Dis .Assoc. Disord.- 1991.-Vol.5.-P.l 12-121.

124. Erkinjuntti T. Rethinking vascular dementia / T.Erkinjuntti,V.C. Hachinski //Cerebrovasc. Dis .-1993.-Vol.3.-P.3-23.

125. Genkin A.A. The intellegent medical systems as tool of biological cognition // The V International conference and Discussion Scientific Club "New information technologies in medicine and ecology.-IT+ME'98 . May 26 June 4, -Gurzuf.-1998. -P.142-146.

126. Gusev E. Epidemiology of cerebral stroke in Russia (trends in insidence and mortalits risk faktors) / E.Gusev // Thessaloniki Conference, 10-th. Vienna, 1994.-P. 48.

127. Hachinski V. Preventable senility: A call for action against vascular dementias / V.Hachinski Lancet.- 1992.-Vol.340.-P.645-648.

128. Headache at stroke onset: the Lausanne Stroke Registr /Е. Kumral, J.Bogousslavsky , G.van Melle et al. // J. Neurol. Neurosurg .Psychiatry. -1995.-Vol.58.-P.490-492.

129. Identification of lacunar infarcts before thrombolysis in the ECASS I study /D. Toni ,F. Iweins ,R. von Kummer et al.// Neurology.- 2000.-Vol.54.-P.684-688

130. Ivandic M., Hermann W., Guder W.G . Development and evalution of urine protein expert system // Clin.I Chem. 1996.-V.42. - P. 1214 - 1222.

131. Lacunar infarcts in patients aged 85 years and older / A. Arboix , L.Garcia-Eroles, J. Massons et al. // Acta Neurol. Scand.- 2000.-Vol.l01.-P.25-29.

132. Libman R.B. Neurologic improvement in pure motor hemiparesis: implications for clinical trials / R.B. Libman// Neurology .-1992.-Vol.42.-P.1713-1716.

133. Melo T.P. Headache in intracerebral haematomas / T.P. Melo// Neurology.- 1996.-Vol.47.-P.494-500

134. Melo T.P. Pure motor stroke: a reappraisal /Т.Р. Melo // Neurology. -1992.-Vol.42.-P.789-798

135. Michel A., Dieffenbach m., Reisacher. et al // MEDINFO 95: Proceedings. Clevelend 1995, p.450.

136. Molino G., Molino F., Furia D., Bar F., Battista S. Coppello N. Computer -Aided Diagnosis in Jaundice: Comparation of Knowledge-based and Probabilistic Approaches //Meth. Inform. Med- 1996. -V. 35. P.41-51.

137. Principles of Neurology / R.M. Adams, M.Victor, A.N.Ropper et al.-New York, 1997.-P. 777-873.

138. Risk factor for ischemic stroke in a Russian community. A population-based case-control study /V.J. Feigin , D.O.Wiebers , Y.P.Nlkitin et al .//Stroke .-1998.-Vol.29.-P.34-38

139. Risk factors and outcome of patients with carotid artery stenosis presenting with lacunar stroke. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group /D. Inzitari , M.Eliasziw , B.L.Sharpe et al.// Neurology .-2000.-Vol.54.-P.660-666.

140. Risk factors for lacunar infarction syndromes /R. You, J.J. McNeil, H.M. O'Malley et al. //Neurology.- 1995.-Vol.45.-P. 1483-1487

141. Roman G.C. Vascular dementia: Diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop /G.C. Roman// Neurology.- 1993.-Vol.43.-P. 250-260.

142. Sacco R.L. Risk factors /R.L.Sacco//Stroke.-1997.-Vol.28.-P.15071517.

143. Special Report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases. III. //Stroke.- 1990.-Vol.21.-P.637-676.

144. Starr J.M. Senile hypertension and cognitive impairment: An overview / J.M. Starr, L.J.Whalley//J .Hypertens.- 1992.-Vol.l0,suppl.2.-P.S31-S42.

145. Van Bemmel J.H. Medical Informatics, Art or Science? // Meth. Inform. Med. 1996.-V.35.-P.157-172.

146. Wallin A. Pathogenetic basis of vascular dementia /A.Wallin, K.Blennow // Alzheimer. Dis .Assoc. Disord.- 1991.-Vol.5.-P.91-102.