автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация принятия решений при подготовке к индуцированным родам на основе прогностического моделирования

003483542 На правах рукописи

ШАРАПОВА Ирина Александровна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ИНДУЦИРОВАННЫМ РОДАМ НА ОСНОВЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность: 05.13.01 — Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

19 :-:ол

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

Л

003483542

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава).

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Летникова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, доцент Семенов Сергей Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 27 ноября 2009 г. в_часов в конференц-зале на

заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Автореферат разослан «_» октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^ Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из задач, стоящих перед акушерско-гинекологической помощью, является выбор рациональных методов подготовки шейки матки и индукции родов, поскольку родовозбуждение является достаточно частым вмешательством в естественное течение беременности, направленным на снижение перинатальных потерь и материнской заболеваемости (Чернуха Е.А., 1999, Абрамченко В.В., 1999, Watson W. J., 1998).

Индукция родов стала широко использоваться с момента синтеза окси-тоцина в 50-х годах. Частота индукции варьирует в разных местностях и лечебных учреждениях, но имеется тенденция к ее увеличению. В настоящее время индукция родов проводится в 13—15 % случаев (Кулаков В.И., 2002, Цвелев Ю.В., 2004, Yamamoto К.,2000).

Наиболее частыми показаниями для индукции родов в российских родовспомогательных учреждениях являются: осложнения беременности, угрожающие здоровью матери (прогрессирующий гестоз, экстрагенитапьная патология), плода (внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, перенашивание беременности и изосенсибилизация) или здоровью матери и плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития, не совместимые с жизнью (Шабалов Н.П., 2002, Цхай В.Б., 2003).

Определяющим условием для индукции считается «зрелая» шейка матки. Многочисленными исследованиями установлено, что особенности течения родов, их исход для матери и плода в значительной степени определяются состоянием шейки матки (Хечинашвили Г.Г. и соавт., 1982). Известно, что у 10 % женщин, даже с неосложненным течением беременности, ко времени спонтанного начала родов обнаруживается «незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки. Это часто приводит к патологическому течению родов, в особенности, к затяжному течению родового акта, дискоординации родовой деятельности с проявлениями дистоции шейки матки. Показатели перинатальной заболеваемости составляют в данной ситуации более 30 %. Особое значение приобретает подготовка шейки матки имеет при необходимости досрочного родоразрешения беременных с различной акушерской и экстрагенитальной патологией.

В настоящее время с целью прединдукционной подготовки шейки матки наиболее часто используют простагландины группы Е2, а также интрацер-викальное введение ламинарий (Никонов А.П., 2000, Kristoffersen ML, 2004; Ferguson J.E., 2005).

Подготовка шейки матки к родам с помощью PgE2 позволяет значительно уменьшить продолжительность самопроизвольных родов, существенно снизить частоту родостимуляции и оперативного родоразрешения (Lind-

mark G., 1998; Mahmood Т., 2003; Neilson D., 2000). Однако эффективность данного метода оценивается в пределах 80-87 % и к применению простаглан-динов существует ряд противопоказаний. Эффективность ламинарий для прединдукционной подготовки шейки матки при любом сроке беременности доказана многими исследователями, но механизм действия до конца не определен. Кроме того, их использование часто ограничено в связи с длительным нахождением их в цервикальном канале, что по некоторым данным увеличивает риск развития восходящей инфекции. В этом отношении синтетические гигроскопические расширители (Дилапан) имеют преимущества: уменьшение временного интервала нахождения в цервикальном канале, гарантированная стерильность.

В зарубежной литературе имеются немногочисленные данные о комбинированном использовании медикаментозных и немедикаментозных способов подготовки шейки матки к родам, публикации в отечественной литературе единичны и носят характер предварительных сообщений.

В связи с этим, актуально дальнейшее изучение механизма действия, эффективности и безопасности существующих и разработка новых методик подготовки шейки матки к родам, очередность и длительность их использования. Очевидна необходимость учета значительного объема анамнестических и клинико-лабораторных данных, результатов инструментальных и дополнительных методов исследований. Это свидетельствует о целесообразности разработки моделей и алгоритмических схем поддержки принятия решений врачом-акушером на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является рационализация принятия решений при подготовке к индуцированным родам на основе оценки эффективности альтернативных методов прединдукционной подготовки шейки матки и результатов прогностического моделирования течения родов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

провести системный анализ современных подходов и эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам на основе использования комбинированных методов и прогностического моделирования;

разработать методику комплексного исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам;

предложить метод комбинированной прединдукционной подготовки шейки матки и статистически оценить его эффективность в сравнении с медикаментозными и немедикаментозными методами;

разработать прогностические модели течения родов после различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки;

сформировать алгоритм принятия решений при индивидуализированном выборе рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам на основе прогнозирования различных вариантов их течения;

оценить эффективность использования разработанного алгоритма на основе ситуационного моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные положения, характеризующиеся научной новизной:

методика исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам, включающая оценку анамнестических данных, результатов ультразвукового и кардиотокографическо-го исследования, оценки зрелости шейки матки, показателей сократительной активности матки при подготовке к родам, параметров течения родов, послеродового и раннего неонатального периодов;

комбинированный метод подготовки шейки матки к индуцированным родам, основанный на интрацервикальном введений натуральных ламинарий и интрацервикальном введении простагландина группы Е2;

комплекс прогностических моделей, отличающихся возможностью прогнозирования длительности родов, вероятности кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам;

алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам, отличающийся многоэтапным характером принятия решений с учетом как общепринятых показателей, так и результатов прогностического моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате проведенного исследования предложен комбинированный метод подготовки шейки матки к индуцированным родам в Ш триместре беременности, имеющий высокую клиническую эффективность.

На основе разработанной программы исследования проведена сравнительная оценка эффективности использования натуральных ламинарий, простагландина Е2 и комбинированного метода при подготовке к индуцирован-

ным родам, позволившая дать рекомендации по выбору метода прединдукци-онной подготовки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.

Использование предложенного алгоритма принятия решений при выборе рациональной тактики подготовки к индуцированным родам, учитывающего результаты прогнозирования их течения, позволило уменьшить количество повторных индукций и осложненных родов.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, а также научно-практических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. H.H. Бурденко (2005-2009 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: в [1] проанализированы прогнозы развития возможных осложнений после абдоминального родоразрешения; в [2] рассмотрены возможности применения прогностического моделирования к рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам; в [3, 4] проанализированы факторы риска, влияющие на особенности течения и исходов родов и послеродового периода у пациенток после хирургической коррекции шейки матки; в [5] проведена сравнительная оценка эффективности различных методов прединдукционной подготовки шейки матки. Личный вклад автора составляет не менее 50 %.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 201 наименования. Основная часть работы изложена на 137 страницах, содержит 2 рисунка, 40 таблиц, 2 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, представлены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу современных подходов и путей повышения эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам.

Представлен анализ необходимых условий, преимуществ и отрицательных сторон индуцированных родов. Проанализированы показания и противопоказания, способы подготовки, течение, прогноз, возможные осложнения, методы оценки состояния родовых путей. Отмечен зарубежный опыт оценки эффективности прединдукционной подготовки, в частности, метод, основанный на шкале Бишопа, где, кроме признаков включенных в отечественную шкалу, учитывается местонахождение предлежащей части плода.

Проанализированы различные способы подготовки шейки матки к родам при недостаточно выраженной ее зрелости и необходимости быстрого родоразрешения, среди которых выделяются медикаментозные, инструментальные и смешанные, сочетающие механическое расширение цервикального канала и местное медикаментозное воздействие.

На основе анализа литературных источников показано, что эффективность подготовки шейки матки к родам инструментальными методами крайне низка, требует специальной аппаратуры, обученного медицинского персонала и поэтому не находит широкого практического применения. В этой связи рассматривается роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки. Отмечаются преимущества и недостатки данного подхода.

Проведенное исследование показывает, что несмотря на достаточно большое количество работ как зарубежных, так и отечественных авторов, до сих пор не определены критерии выбора оптимального метода подготовки шейки матки к родоразрешению, учитывающие не только состояние беременной и плода, но и отдельные характеристики готовности шейки матки к родам.

Также анализируется возможность использования методов системного анализа и моделирования для рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам. Представлены этапы медицинского исследования с использованием новых информационных технологий, призванных повысить эффективность принимаемых решений при выборе рациональных схем прединдукционной подготовки.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматривается методика комплексного исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки к индуцированным родам.

Показано, что наиболее перспективными методами прединдукционной подготовки шейки матки являются: интрацервикальное введение натураль-

ных ламинарий, интрацервикальное введение геля простагландина Е2. Предложен комбинированный метод, сочетающий введение натуральных ламинарий и геля простагландина Е2. Для исследования эффективности перечисленных методов сформированы 3 клинические группы: I группа - 36 пациенток с доношенной беременностью, которым в качестве прединдукционной подготовки шейки матки использовался немедикаментозный способ подготовки шейки матки (интрацервикальное введение ламинарий); 2 группа - 31 беременная, получившая подготовку шейки матки к индуцированным срочным родам с помощью интрацервикального введения простагландина группы Е2 (Препидил-геля); 3 группа - 39 пациенток, которым для подготовки к индуцированным родам при доношенной беременности применяли комбинированный метод подготовки шейки матки, включающий интрацервикальное введение ламинарий и интравагинальное введение простагландина группы Е2

Для комплексной оценки эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам разработана программа исследования, объединяющая анализ анамнестических данных, характеристики течения беременности с учетом результатов лабораторных и дополнительных методов исследования, включая ультразвуковое и кардиотокографи-ческое исследования, оценку зрелости шейки матки по шкале Бишопа, показатели сократительной активности матки при подготовке к родам, параметры течения родов.

Для получения достоверной и статистически обоснованной оценки эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки и прогностического моделирования предложена методика обработки данных, использующая как параметрические, так и непараметрические критерии ^-критерий Стьюдента, ^-критерий Пирсона), алгоритмы оценки прогностической значимости отдельных характеристик, оптимизации признакового пространства, методы регрессионного анализа.

С использованием статистических критериев проведен сравнительный анализ клинической характеристики беременных, получавших альтернативные варианты прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности. Установлено, что практически по всем показателям, характеризующим анамнестические данные, особенности течения беременности, состояние шейки матки накануне прединдукционной подготовки, достоверные различия отсутствуют (табл. 1, 2), то есть сформированные клинические группы сопоставимы, что позволяет получить обоснованные оценки эффективности различных методов подготовки шейки матки к индуцированным родам.

Таблица 1

Возрастной состав беременных обследуемых групп

Группы Возраст беременных (лет)

18-25 26-30 31-35 36-39 40 и более Средний возраст

п % п % п % п % N %

1гр. (п=36) 12 33,3 15 41,7 5 13,9 3 8,3 1 2,7 27,0±0,8

2 гр. (п=31) 10 32,3 12 38,7 6 19,3 2 6,5 1 3,2 27,6±0,9

3 гр. (п=39) 13 33,3 18 46,2 5 12,8 2 5,1 1 2,6 27, Ш,7

Всего: (п=106) 35 33,0 45 42,5 16 15,1 7 6,6 3 2,8 27,2±0,8

Примечание: достоверных различий при р<0,05 между группами не выявлено (х2ц - 0,44; Х223 = 0,78; = 0,39; х^л = 9,49)

Таблица 2

Основные исходные параметры групп сравнения

Параметры 1 группа (п = 36) 2 группа (п = 31) 3 группа (п = 39)

Срок беременности (недели) 39,38±1,02 39,35±0,87 39,40±0,95

Исходный индекс степени зрелости шейки матки (баллы) 2,38±0,24 2,42±0,17 2,36±0,19

Примечание: по ^критерию Стьюдента достоверных различий при р<0,05 между группами не выявлено.

В третьей главе представлены результаты исследования клинической эффективности альтернативных методов прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности.

Анализировались такие показатели, как сократительная активность матки при подготовке к родам (число схваток за 10 мин, длительность и активность схватки); состояние шейки матки после прединдукционной подготовки по Бишопу, характеристики течения родов (длительность 1-го, 2-го и 3-го периодов, общая продолжительность, интервал между амниотомией и полным открытием шейки матки, длительность безводного периода, общей кровопотери).

Доказано, что наиболее эффективным способом прединдукционной подготовки шейки матки является комбинированный способ - среднее изме-

нение индекса Бишопа составляет 4,79 балла. Среднее изменение индекса Бишопа при применении натуральных ламинарий составляет 2,92 балла, при интрацервикальном введения Препидил - геля (простагландина Е2 ) - 3,74 балла (табл. 3).

Таблица 3

Состояние шейки матки при различных способах прединдукционной подготовки (оценка зрелости по Бишопу)

Оценка зрелости Доверительные интервалы для средних значений (М±т) Результаты сравнения по ^-критерию Стъюдента

Группа 1 (п = 36) Группа 2 (п = 31) Группа 3 (п = 39) 112 и3 t23

Накануне родов (баллы) 2,39±0,27 2,42±0,30 2,36±0,24 -0,1476 0,1604 0,3101

После подготовки (баллы) 5,31±0,51 6,16±0,47 7,15±0,33 -2,3811* -6,0697* -3,4849*

Обозначения: * - значения ^статистики, характеризующие достоверные различия между соответствующими группами (при р<0,05)

При применении комбинированного способа отмечается меньшее количество осложнений родового акта (развитие первичной и вторичной слабости, дискоординации родовой деятельности), сокращение длительности безводного промежутка, сокращение длительности родов (включая длительность 1, 2, 3 периодов, интервал между амниотомией и развитием спонтанной родовой деятельности), уменьшение процента осложнений 3-го периода родов (разрывов шейки матки, промежности) (табл. 4).

При применении комбинированного способа повторная подготовка шейки матки требуется у меньшего количества беременных - всего у 2,6 % пациенток после проведения контрольного исследования, при применении Препидил - геля - у 16,1 %, при применении ламинарий - у 36,1 %.

Процент оперативных родоразрешений наиболее низкий при комбинированной подготовке шейки матки — 5,1 % по сравнению с 12,9 % при применении Препидил - геля и 13,9 % - при применении ламинарий (табл. 5).

При применении механических способов подготовки (ламинарии) достоверно реже встречается развитие спонтанной родовой деятельности -11,1 % по сравнению с Препидил - гелем (16,1 %) и комбинированным способом (25,6 %), что обосновывает целесообразность использования ламинарий при прединдукционной подготовке женщин с высокой вероятностью спонтанных родов.

Таблица 4

Основные показатели течения родов при различных способах прединдукционной подготовки шейки матки

Название показателя Доверительные интервалы для средних значений (М±т) Результаты сравнения по 1-критерию Стьюдента

Группа 1 Группа 2 Группа 3 12з

I период родов, ч. 7,65±0,44 7,62±0,51 7,44±0,43 0,0848 0,6585 0,5270

П период родов, мин. 29,23±3,49 28,39±3,34 28,15±2,70 0,3392 0,4823 0,1077

Ш период родов, мин. 6,18±0,53 6,31±0,59 6,08±0,50 -0,3127 0,2637 0,5763

Общая продолжительность родов, ч. 8,16±0,49 7,95±0,51 7,91±0,43 0,5642 0,7549 0,1367

Интервал между амниотомией и родовой деятельностью, ч. 35,45±5,15 37,64±4,41 32,04±4,80 -0,6146 0,9444 1,6703

Безводный период, ч 8,57±0,79 8,63±0,55 7,29±0,65 -0,1265 2,4606* 2,9956*

Обозначения: * - значения ^статистики, характеризующие достоверные различия между соответствующими группами (при р<0,01)

Таблица 5

Способ родоразрешения при различных вариантах прединдукционной подготовки шейки матки

Способ родоразрешения Число случаев, абс. (%) Результаты сравнения по критерию х2

Группа 1 (п = 36) Группа 2 (п = 31) Группа 3 (п = 39) Х212 Х21з Х223

Естественные роды 31 (86,1 %) 27 (87,1 %) 37 (94,9 %) 0,0139 1,6978 1,3323

Кесарево Сечение 5 (13,9 %) 4(12,9%) 2 (5,1 %)

Примечание: достоверных различий между группами при р<0,05 (Х2табл = 3,84) не выявлено.

В четвертой главе рассматривается вопрос рационализации принятия решений при подготовке женщин с доношенной беременностью к индуцированным родам.

Показано, что несмотря на доказанную эффективность комбинированного метода прединдукционной подготовки шейки матки, использование данного подхода для всех без исключения беременных нецелесообразно, так как в некоторых ситуациях по показаниям необходимо использовать наиболее щадящий способ прединдукционной подготовки. В каждом случае необходимо учитывать индивидуальные особенности родильниц, данные анамнеза, течения беременности. В этой ситуации эффективность принимаемых решений может значительно возрасти при наличии прогноза течения родов и их исхода.

Дня построения прогностических моделей были отобраны следующие показатели: тип родов (индуцированные или самопроизвольные), длительность родов (в мин.) и способ родоразрешения (через естественные родовые пути или кесарево сечение).

Для включения в модели были отобраны (из 68 параметров) наиболее значимые и не связанные друг с другом показатели. Выбор метода определения прогностической значимости исследуемых характеристик пациенток зависит от численного представления прогнозируемой величины. Так как тип родов и способ родоразрешения может принимать только два значения, было осуществлено разбиение исходной выборки на соответствующие группы и проведено сравнение средних значений каждой исследуемой характеристики по t-критерию Стьюдента. Модуль t-статистики характеризует степень различия каждого показателя в сравниваемых группах и был принят в качестве оценки прогностической значимости. На основе коэффициентов парной корреляции определялась взаимосвязь длительности родов с анализируемыми характеристиками пациенток. В качестве оценки прогностической значимости данного параметра был принят модуль полученной величины (табл. 6).

Так как тип родов и способ родоразрешения имеет только два альтернативных значения (соответственно 0 — самопроизвольные роды, 1 — индуцированные роды и 0 - через естественные родовые пути, 1 - кесарево сечение), для построения прогностических моделей использовано уравнение логистической регрессии. Для прогнозирования длительности родов с использованием регрессионного анализа была построена линейная модель:

1. Тип родов (Yj) (0 - спонтанные; 1 - индуцированные):

Yi = exp(eta)/(l+exp(eta)) где eta = 1,09051 - 0,349292*XU - 0,0393507*Х12- 3,38944*Xn - 38,215*Х,4+ 33,2663*Х15- 19,6781*Х16+ 1,37403*ХП-0,41448*Х18

где Хц — срок беременности; Х12 — внутриутробная гибель плода; Х/3 — гестоз второй половины беременности; Хц — гипертоническая болезнь; Х15 — пиелонефрит; Х16 — железодефицитная анемия; Х17— возраст начала месячных; Х18 — оценка зрелости шейки матки по Бишопу.

Таблица 6

Оценка прогностической значимости отдельных показателей, характеризующих состояние беременной накануне прединдукционной подготовки

Наименование показателя Тип родов Длительность родов Способ родоразрешения

t Ранг г Ранг t Ранг

Возраст 0,2309 54 -0,4082 5 1,0372 25

Срок беременности -1,2464 6 0,1618 35 -2,4596 2

Показания к индукции

Гестоз П половины 1,214 7 -0,2363 19 1,0801 22-24

Переношенная беременность -1,1225 8-9 0,1739 32 -2,3242 8

Антенатальная гибель плода -0,4934 41-50 -0,1321 39-40 -2,4152 3-6

Соматические заболевания

Гипертония 1,0826 10-14 -0,1097 47 0,637 40-48

Цистит -0,7135 24-30 0,4337 4 -3,9441 1

ЖД анемия 2,2336 1 -0,0364 60 0,7977 29-38

Гастродуоденит -0,4934 41-50 0,3992 6 0,441 51-57

Гинекологический анамнез

Возраст начала месячных -1,4548 4 0,0437 58 -1,1223 21

Длительность месячных -0,0665 62 -0,4494 2 2,3406 7

Число беременностей -0,5951 33 -0,2143 22 1,0097 26

Число родов 0,1926 58-59 -0,5435 1 1,6202 10

Число выкидышей -0,4183 51-52 0,0565 55 1,3472 13-14

Гинекологические заболевания

Дисфункция яичников 0,5916 34-40 0,3708 8 -0,7977 29-38

Фибромиома -0,4934 41-50 -0,3093 12-13 0,441 51-57

Диатермокоагуляция 2,1166 2 -0,1741 31 0,441 51-57

Течение первой половины беременности

Угроза выкидыша 1,1225 8-9 0,2776 15 0,1638 63

Анемия -0,6022 32 0,3107 11 0,3576 58-59

Токсикоз -0,9504 16 -0,2112 23 0,6747 39

Обострение цистита -0,4934 41-50 0,3293 9-10 -2,4152 3-6

Течение второй половины беременности

Повышение АД 0,8944 17-19 -0,2000 25 1,214 18-20

Гестоз средней степени 0,7135 24-30 0,2875 14 -0,637 40-48

ОРВИ 0,0021 63-68 0,4406 3 -1,5434 11

Стационарное лечение 0,7391 22-23 -0,3783 7 1,9149 9

Оценка зрелости ШМ по Бишопу -1,8838 3 -0,1366 38 -0,0992 65

2. Длительность родов (Y2) (мин.):

Y2 = 430,475 + 3,22303*Х21 + 48,8371*Х22 - 5,12323*Х23 - 99,0528*Х24 + 35,4788*Х25 + 58,4032*Х26 + 45,5332*Х27-61,0708*Х28-43,5816*Х29

где Х21 — возраст; Х22 — цистит в анамнезе; Х23 - длительность месячных; Хи — число родов; X2s — дисфункция яичников; Х2(— угроза выкидыша; Х2у — ОРВИ во второй половине беременности; X2g - железодефицитная анемия в первой половине беременности;^-стационарное лечение во время беременности.

3. Способ родоразрешения (Y3) (0 - через естественные родовые пути; 1 - кесарево сечение):

Y3 = exp(eta)/( 1 +exp(eta)) где eta = -55,8732 + 0,860374*Х31 + 20,8808*Х32 + 18,7474*Х33 + 40,1381*Х34+ 0,30716*Х35- 14,9184*Х36- 15,9707*Х37 + 1,75884*Х38- 14,2505*Х39

где Хц - срок беременности; Xi2 — антенатальная гибель плода; Xi3 — миопия в анамнезе; Х34 — цистит в анамнезе; X3s — длительность месячных; Х36 - число родов; Х37 — заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе; Х38 — ОРВИ во второй половине беременности; Хм — стационарное лечение во время беременности.

Проведенное исследование позволило сформировать общий алгоритм ведения беременных в процессе прединдукционной подготовки (рис. 1).

На первом этапе при обследовании всех пациенток анализируются анамнестические данные, а также данные клинических, лабораторных и дополнительных методов исследования, включая ультразвуковые, кардиотоко-графические и гистерографические.

На следующем этапе проводится оценка степени зрелости шейки матки с использованием шкалы Бишопа, а также прогнозирование течения родов. С целью получения комплексной оценки, учитывающей степень зрелости шейки матки и показатели течения родов, был введен прогностический индекс, представляющий собой сумму балльных оценок перечисленных показателей (табл. 7). Для получения балльных оценок проводился опрос экспертов, результаты которого обрабатывались с использованием метода априорного ранжирования.

Таблица 7

Система балльных оценок составляющих прогностического индекса

Название показателя Абсолютное значение Балльная оценка

Оценка зрелости шейки матки по Бишопу 0-1 балла 3

2-3 балла 2

4 и более баллов 1

Длительность родов (прогноз) до 7 часов 1

7-9 часов 2

более 9 часов 3

Вероятность спонтанных родов (прогноз) до 0,4 3

0,4-0,7 2

более 0,7 1

Пациентка с показаниями к индуцированным родам

Анамнез, клинико-лабораторные данные

УЗИ, УЗДГ, КТГ, гистерография

Оценка степени зрелости шейки матки по Бишопу

Прогнозирование длительности родов

Прогнозирование возможности спонтанных родов

Оценка зрелости шейки матки и прогнозирование течения родов 1'

Формирование прогностического индекса

Оценка степени зрелости шейки матки по Бишопу

Применение комбинированного метода

Роды через естественные родовые пути

3-4 балла 5-6 баллов 7-9 баллов

* *

Применение натуральных ламинарий Применение Препедил - геля Применение комбинированного метода

Выбор метода прединдукционной подготовки шейки матки

Прогнозирование

вероятности кесарева сечения

Применение натуральных ламинарий

Оценка степени зрелости ШМ по Бишопу

Рис. 1. Схема алгоритма ведения беременных в процессе прединдукционной подготовки

На следующем этапе вновь проверялась степень зрелости с использованием шкалы Бишопа. В том случае, если устанавливалась степень зрелости шейки матки более 7 баллов, осуществлялись роды через естественные родовые пути. Если шейка матки недостаточно зрелая (менее 7 баллов по шкале Бишопа) применялся дополнительно комбинированный метод подготовки шейки матки, и если ситуация не изменялась, рекомендовалось родоразреше-ние путем кесарева сечения.

Отдельная тактика ведения беременных при прединдукционной подготовке шейки матки используется в случае, когда на основе анализа анамнестических данных, результатов клинических, лабораторных и дополнительных методов исследования и по результатам прогнозирования установлена высокая вероятность кесарева сечения. В этом случае проводится одноэтап-ная прединдукционная подготовка с использованием натуральных ламинарий. Если на основании шкалы Бишопа установлено, что шейка матки остается незрелой, проводится кесарево сечение. Повторная подготовка в этом случае противопоказана.

На основе предложенного подхода осуществлено прогностическое моделирование и выбор рациональной тактики прединдукционной подготовки шейки матки для 30 беременных, не вошедших в основные группы исследования, с показаниями к индуцированным родам.

Результаты оценки эффективности выбора способа прединдукционной подготовки шейки матки по разработанной методике по сравнению с традиционными методами (табл. 8) показали, что при использовании предложенного алгоритма почти в 2 раза уменьшилось число случаев повторной прединдукционной подготовки; на 9,3 % снизилось число спонтанных родов; в среднем на 0,9 часа уменьшилась длительность родов; на 0,67 балла улучшилась динамика индекса Бишопа. Таким образом, результаты клинической апробации подтвердили эффективность предложенного подхода и практическую значимость проведенного исследования.

Таблица 8

Результаты оценки эффективности выбора способа прединдукционной подготовки шейки матки по разработанной методике

Наименование Характеристики Без использования алгоритма (п=106) С использованием алгоритма (п=30)

Число повторных прединдукционных подготовок (абс. / %) 25 (24,3 %) 4 (13,3 %)

Число оперативных родоразрешений (абс. / %) 14 (13,6 %) 3 (10,0 %)

Число спонтанных родов (абс. / %) 15 (14,5 %) 2 (6,7 %)

Длительность родов, ч. (М±т) 8,0 ± 0,27 7,1 ±0,38

Изменение индекса Бишопа, баллы (М±т) 3,85 ± 0,27 4,52 ± 0,35

В заключении рассмотрены основные результаты работы.

В приложениях приведены карта обследования женщин с индуцированными родами и результаты сравнения течения периода прединдукцион-ной подготовки шейки матки, родов, послеродового и раннего неонатального периода при применении натуральных ламинарий, Препидил - геля и комбинированного метода.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. С позиций системного анализа рассмотрены современные подходы и пути повышения эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам на основе использования комбинированного метода прединдукцион-ной подготовки шейки матки и прогностического моделирования.

2. Сформирована методика исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам, позволяющая получить комплексную оценку с учетом анамнестических данных, результатов ультразвукового и кардиотокографического исследования, зрелости шейки матки, параметров сократительной активности матки при подготовке к родам, параметров течения родов, послеродового и раннего неонатального периодов.

3. Предложен комбинированный метод прединдукционной подготовки шейки матки в 1П триместре беременности, заключающийся в сочетании ин-трацервикального введения натуральных ламинарий с интравагинальным введением простагландина группы Е2; проведена сравнительная оценка эффективности использования натуральных ламинарий, простагландина Е2 и комбинированного метода при подготовке к индуцированным родам, позволившая дать рекомендации по выбору метода прединдукционной подготовки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.

4. Предложена методика оценки эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки на основе прогностического моделирования, использующая параметрические и непараметрические критерии, алгоритмы оценки прогностической значимости отдельных показателей, оптимизацию признакового пространства, методы регрессионного анализа.

5. Разработан комплекс моделей, позволяющих осуществить прогнозирование длительности родов, кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам; по результатам прогностического моделирования сформирован алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам.

6. Проведена клиническая апробация разработанных моделей и алгоритма, подтвердившая эффективность предложенных подходов и целесообразность их использования в акушерско-гинекологической практике.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Коротких И.Н. Показатели адаптации организма беременных и использование их при прогнозе развития возможных осложнений после абдоминального родоразрешения / И.Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, И.А. Шарапова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал теоретической и практической биологии и медицины. -2006. -Т. , №2. -С. 254257.

2.Шарапова И.А. Рационализация принятия решений при подготовке к индуцированным родам на основе прогностического моделирования / И.АЛНарапова, И.Н. Коротких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал теоретической и практической биологии и медицины. -2009.-Т.8, №4 - С.923-926.

Статьи и материалы конференций

3. Исходы родов у беременных после хирургической коррекции шейки матки / И.Н. Коротких, Ю.С. Чернышева, Л.Н. Мазуренко, И.А. Шарапова //Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек: сборник научных трудов. - Томск, 2007. — Т. 4, №3. — С. 57-59.

4. Течение родов и послеродового периода у пациенток после хирургической коррекции шейки матки / Ю.С. Чернышева, И.Н. Коротких, ЛЛ. Мазуренко, И.А. Шарапова // Мать и дитя: материалы II Регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 105-106.

5. Сравнительная оценка эффективности различных методов предин-дукционной подготовки шейки матки / И.А. Шарапова, И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко, Ю.С. Чернышева // Мать и дитя: материалы II Регионального научного форума. - Сочи, 2008. - С. 107-108.

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» 394000 Воронеж, ул. Студенческая, 10

Подписано в печать 25.09.09. Формат 60x84 '/¡6. у сл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 1633

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ К ИНДУЦИРОВАННЫМ РОДАМ.

1.1. Анализ проблемы индуцированных родов: показания, способы подготовки, течение, прогноз, методы оценки состояния родовых путей.

1.2. Роль простагландинов класса Е и ламинарий при прединдукционной подготовке шейки матки.

1.3. Использование методов системного анализа и моделирования для рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам.

1.4. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВАРИАНТОВ ПОДГОТОВКИ К ИНДУЦИРОВАННЫМ РОДАМ.

2.1. Формирование клинических групп и методика обследования беременных с различными вариантами подготовки к индуцированным родам.

2.2. Методика оценки эффективности прединдукционной подготовки и прогностического моделирования течения родов.

2.3. Клиническая характеристика беременных, получавших альтернативные варианты прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ МЕТОДОВ

ПРЕДИНДУКЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ

ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

3.1. Течение периода прединдукционной подготовки шейки матки, родов, послеродового и раннего неонатального периода при применении натуральных ламинарий.

3.2. Анализ эффективности применения интрацервикального введения Препидил-геля при подготовке шейки матки к индуцированным родам при доношенной беременности.

3.3. Оценка влияния комбинированного метода прединдукционной подготовки шейки матки на течение родов, послеродового и раннего неонатального периода.

3.4. Сравнительный анализ эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки при доношенной беременности.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ЖЕНЩИН С ДОНОШЕННОЙ

БЕРЕМЕННОСТЬЮ К ИНДУЦИРОВАННЫМ РОДАМ.

4.1. Разработка прогностических моделей течения родов у женщин, после прединдукционной подготовки.

4.2. Алгоритмизация выбора рационального варианта прединдукционной подготовки с учетом результатов прогностического моделирования.

4.3. Оценка эффективности принятия решений на основе ситуационного моделирования.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Одной из задач, стоящих перед акушерско-гинекологической помощью, является выбор рациональных методов подготовки шейки матки и индукции родов, поскольку родовозбуждение является достаточно частым вмешательством в естественное течение беременности, направленным на снижение перинатальных потерь и материнской заболеваемости [5, 79, 123].

Индукция родов стала широко использоваться с момента синтеза окси-тоцина в 50-х годах. Частота индукции варьирует в разных местностях и лечебных учреждениях, но имеется тенденция к ее увеличению. В настоящее время индукция родов проводится в 13-15 % случаев [41, 200].

Наиболее частыми показаниями для индукции родов в российских родовспомогательных учреждениях являются: осложнения беременности, угрожающие здоровью матери (прогрессирующий гестоз, экстрагенитальная патология), плоду (внутриутробное гипоксия плода, гипотрофия плода, перенашивание беременности и изосенсибилизация) или здоровью матери и плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития, не совместимые с жизнью [79].

Определяющим условием для индукции считается «зрелая» шейка матки. Многочисленными исследованиями установлено, что особенности течения родов, их исход для матери и плода в значительной степени определяются состоянием шейки матки [75]. Известно, что у 10 % женщин, даже с не-осложненным течением беременности, ко времени спонтанного начала родов обнаруживается «незрелая» или недостаточно «зрелая» шейка матки. Это часто приводит к патологическому течению родов, в особенности к затяжному течению родового акта, дискоординации родовой деятельности с проявлениями дистоции шейки матки. При этом показатели перинатальной заболеваемости составляют более 30 %. Особое значение подготовка шейки матки имеет при необходимости досрочного родоразрешения беременных с различной акушерской и экстрагенитальной патологией.

В настоящее время с целью прединдукционной подготовки шейки матки наиболее часто используют простагландины группы Е2, а также интрацер-викальное введение ламинарий [53, 174].

Подготовка шейки матки к родам с помощью PgE2 позволяет значительно уменьшить продолжительность самопроизвольных родов, существенно снизить частоту родостимуляции и оперативного родоразрешения [90]. Однако эффективность данного метода находится в пределах 80-87 % и к применению простагландинов существует ряд противопоказаний. Эффективность ламинарий для прединдукционной подготовки шейки матки на любом сроке беременности доказана многими исследователями, но механизм действия до конца не определен. Кроме того, их использование часто ограничено в связи с настороженностью, обусловленной длительным нахождением их в цервикальном канале, что по некоторым данным увеличивает риск развития восходящей инфекции. В этом отношении синтетические гигроскопические расширители (Дилапан) имеют преимущества: короче временной интервал нахождения в цервикальном канале, гарантированная стерильность.

В зарубежной литературе имеются немногочисленные данные о комбинированном использовании медикаментозных и немедикаментозных способов подготовки шейки матки к родам, публикации в отечественной литературе единичны и носят характер предварительных сообщений.

В связи с этим, актуально дальнейшее изучение механизма действия, эффективности и безопасности существующих и разработка новых методик подготовки шейки матки к родам, очередность и длительность их использования. Очевидна необходимость учета значительного объема анамнестических и клинико-лабораторных данных, результатов инструментальных и дополнительных методов исследований. Это свидетельствует о целесообразности разработки моделей и алгоритмических схем поддержки принятия решений врачом-акушером на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.

Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».

Целью диссертации является рационализация принятия решений при подготовке к индуцированным родам на основе оценки эффективности альтернативных методов прединдукционной подготовки шейки матки и результатов прогностического моделирования течения родов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: провести системный анализ современных подходов и эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам на основе использования комбинированных методов и прогностического моделирования; разработать методику комплексного исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам; предложить метод комбинированной прединдукционной подготовки шейки матки и статистически оценить его эффективность в сравнении с медикаментозными и немедикаментозными методами; разработать прогностические модели течения родов после различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки; сформировать алгоритм принятия решений при индивидуализированном выборе рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам на основе прогнозирования различных вариантов их течения; оценить эффективность использования разработанного алгоритма на основе ситуационного моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.

Новизна исследований: В диссертации получены следующие основные положения, характеризующиеся научной новизной: методика исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам, включающая оценку анамнестических данных, результатов ультразвукового и кардиотокографическо-го исследования, оценки зрелости шейки матки, показателей сократительной активности матки при подготовке к родам, параметров течения родов, послеродового и раннего неонатального периодов; комбинированный метод подготовки шейки матки к индуцированным родам, основанный на интрацервикальном введений натуральных ламинарий и интрацервикальном введении простагландина группы Е2; комплекс прогностических моделей, отличающихся возможностью прогнозирования длительности родов, вероятности кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам; алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам, отличающийся многоэтапным характером принятия решений с учетом как общепринятых показателей, так и результатов прогностического моделирования.

Практическая значимость и реализации результатов работы. В результате проведенного исследования предложен комбинированный метод подготовки шейки матки к индуцированным родам в III триместре беременности, имеющий высокую клиническую эффективность.

На основе разработанной программы исследования проведена сравнительная оценка эффективности использования натуральных ламинарий, простагландина Е2 и комбинированного метода при подготовке к индуцированным родам, позволившая дать рекомендации по выбору метода прединдукционной подготовки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.

Использование предложенного алгоритма принятия решений при выборе рациональной тактики подготовки к индуцированным родам, учитывающего результаты прогнозирования их течения, позволило уменьшить количество повторных индукций и осложненных родов.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н. Н. Бурденко и в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также научно-практических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко (2005-2009 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 137 страниц, включая 2 рисунка, 40 таблиц, два приложения и список литературы из 201 наименования.

Выводы четвертой главы

1. Несмотря на доказанную эффективность комбинированного метода прединдукционной подготовки шейки матки, использование данного подхода для всех без исключения беременных нецелесообразно, так как в некоторых ситуациях по показаниям необходимо первоначально использовать наиболее щадящий способ прединдукционной подготовки, поэтому в каждом случае необходимо учитывать индивидуальные особенности родильниц, данные анамнеза, течения беременности.

2. Эффективность принимаемых решений при выборе метода прединдукционной подготовки шейки матки может значительно возрасти при наличии индивидуального прогноза течения родов и их исхода. Для решения данной задачи разработан комплекс моделей, позволяющих осуществлять прогнозирование длительности родов, вероятности кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам на основе набора наиболее значимых индивидуальных характеристик.

3. Выбор рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам возможен на основе разработанного алгоритма, позволяющего учесть наряду с общепринятыми характеристиками результаты прогностического моделирования.

4. Клиническая апробация и ситуационное моделирование подтвердили эффективность предложенного подхода практическую значимость проведенного исследования - достигнуто достоверное снижение числа случаев повторной прединдукционной подготовки, уменьшение длительности родов, улучшение динамики оценки степени зрелости шейки матки по Бишопу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди проблем, имеющих государственное и медико-социальное значение, особо выделяется проблема охраны здоровья матери и ребенка. Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, определяющих качество здоровья населения. Учитывая, что в настоящее время практическое акушерство все чаще сталкивается с необходимостью оказывать помощь в условиях патологии матери и плода одной из задач является задача поиска эффективных и безопасных методов родоразрешения. Особенно актуальной становиться задача совершенствования способов прединдукционной подготовки.

Отсутствие единого подхода к выбору и обоснованию таких способов, субъективность оценки их эффективности, затрудняют врачу принятие решения по оптимизации ведения данного контингента пациентов.

В этой связи, возникают задачи рационализации принятия решений при подготовке к индуцированным родам, разработки новых способов прединдукционной подготовки и обоснования выбора наиболее эффективных с учетом индивидуальных характеристик пациентки и плода. Значительную помощь при решении данной задачи может оказать использование методов системного анализа, управления и обработки информации, а также прогностического моделирования.

В ходе работы были получены следующие результаты:

1. С позиций системного анализа рассмотрены современные подходы и пути повышения эффективности подготовки шейки матки к индуцированным родам на основе использования комбинированного метода прединдукционной подготовки шейки матки и прогностического моделирования.

2. Сформирована методика исследования эффективности альтернативных вариантов подготовки шейки матки к индуцированным родам, позволяющая получить комплексную оценку с учетом анамнестических данных, результатов ультразвукового и кардиотокографического исследования, зрелости шейки матки, параметров сократительной активности матки при подготовке к родам, параметров течения родов, послеродового и раннего неонатального периодов.

3. Предложен комбинированный метод прединдукционной подготовки шейки матки в III триместре беременности, заключающийся в сочетании ин-трацервикального введения натуральных ламинарий с интравагинальным введением простагландина группы Е2; проведена сравнительная оценка эффективности использования натуральных ламинарий, простагландина Е2 и комбинированного метода при подготовке к индуцированным родам, позволившая дать рекомендации по выбору метода прединдукционной подготовки в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки.

4. Предложена методика оценки эффективности различных вариантов прединдукционной подготовки шейки матки на основе прогностического моделирования, использующая параметрические и непараметрические критерии, алгоритмы оценки прогностической значимости отдельных показателей, оптимизацию признакового пространства, методы регрессионного анализа.

5. Разработан комплекс моделей, позволяющих осуществить прогнозирование длительности родов, кесарева сечения и самопроизвольных родов у пациенток с показаниями к индуцированным родам; по результатам прогностического моделирования сформирован алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток при подготовке к индуцированным родам.

6. Проведена клиническая апробация разработанных моделей и алгоритма, подтвердившая эффективность предложенных подходов и целесообразность их использования в акушерско-гинекологической практике.

1. Абрамченко В.В. Простагландины и репродуктивная система женщины / В.В. Абрамченко, Н.Г. Богдашкин. - Киев: Здоровья, 1988. - С. 168.

2. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М.: ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

3. Айвазян С.А. Прикладная статистика: Исследование зависимостей: справ, изд. / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин / под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1985. - 487 с.

4. Айвазян С.А. Прикладная статистика: основы моделирования и первичная обработка данных: справ, изд. / С.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин / под ред. С.А. Айвазяна. М.: Финансы и статистика, 1983. - 487 с.

5. Айламазян Э.К. Простагландины в акушерско-гинекологической практике / Э.К. Айламазян, В.В. Абрамченко. СПб., 1992. - С. 249.

6. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению / О.П. Щепин и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - №3. - С. 24-29.

7. Анфилатов B.C. Системный анализ в управлении: учеб. пособие / B.C. Анфилатов, А.А. Емельянов, А.А. Кукушкин /под ред. А.А. Емельянова. М.: Финансы и статистика, 2002. - 368 с.

8. Богданова Т.П. Подготовка беременных к родам путем электростимуляции шейки матки: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.П. Богданова. — М., 1988.-С. 22.

9. Боровиков В.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данные в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. — М.: Информационно-издательский дом Филин , 1997. 608 с.

10. Ботанико-фармакогностический словарь: справ, пособие / под ред. К.Ф. Блиновой, Т.П. Яковлева. М.: Высшая школа, 1990. - С. 272.

11. Влияние 15-метил-простагландина F2 альфа, применяемого для расширения шейки матки перед абортом, на синтез эндогенного простагландина F2 альфа / В.Н. Гончарова и др. // Акушерство и гинекология. 1981. -№ 12.-С. 37-38.

12. Влияние добавки в пищу Laminaria japonica на отдаленные эффекты комбинированного лучевого поражения / В.А. Книжникова и др. . // Гигиена и санитария. 1993. - № 12. - С. 37-39.

13. Воскресенский C.JI. Коллагенолиз в раскрытии шейки матки / C.JI. Воскресенский, С.Р. Мазитов, Ю.Г. Илькевич. Минск: Здравоохранение. -1996. -№ 1.-С. 52-57.

14. Воскресенский C.JI. Сократительная деятельность матки при различных вариантах раскрытия ее шейки и поступательного движения плода во время родов / C.JI. Воскресенский, С.Т. Завтрак // Акушерство и гинекология. 1991,-№4.-С. 29-32.

15. Вуколов Э.А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL: учебное пособие / Э.А. Вуколов. М.: ФОРУМ, 2008.-464 с.

16. Гасников В.К. Методика изучения степени достижения целей здравоохранения на основе системного анализа и экспертных оценок : методические рекомендации / В.К. Гасников. Ижевск, 1998. - 19 с.

17. Гасников В.К. Основы научного управления и информатизации в здравоохранении : учебное пособие / В.К. Гасников / под ред. В.Н. Савельева, В.Ф. Мартыненко. Ижевск: изд-во Вектор, 1997. - 169 с.

18. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС) / А.А. Генкин. СПб.: Политехника, 1999. - 191 с.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц : пер. с англ./ под ред. Н.Е. Бузинкашвили, Д.В. Самойлова. -М.: Практика, 1999. -463 с.

20. Глинский В.В. Статистический анализ: учебное пособие. 2 изд. переработанное и дополненное / В.В. Глинский, В.Г. Ионин. — М.: Информационно-издательский дом Филинъ , 1998. 264 с.

21. Горгиджанян Р.С. Подготовка беременных группы риска к родам вагинально вводимыми простагландинами совместно с инфузиями Р-адреномиметиков, а также естественными ламинариями : автореф. дис. .канд. мед. наук / Р.С. Горгиджанян. -JI., 1991. 18 с.

22. Горгиджанян Р.С. Прерывание беременности в I и II триместрах естественными и синтетическими ламинариями /Р.С. Горгиджанян, В.В. Абрамченко // Сов. медицина. 1989. - № 1. - С. 44-47.

23. Грищенко В.И. Научные основы регулирования рождаемости / В.И. Грищенко. Киев: Здоровья, 1988. - 208 с.

24. Громова A.M. Прогнозирование и профилактика преждевременного излития околоплодных вод при доношенной беременности: автореф. дис. .д-ра мед. наук / A.M. Громова. -М., 1992.-38 с.

25. Дегтярев Ю.И. Системный анализ и исследование операций / Ю.И. Дегтярев. М.: Высшая школа, 1996. - 335 с.

26. Дрожина В.А. Повышение физиологической резистентности тканей периодонта белых крыс при действии биологически активных веществ ламинарии / В.А. Дрожина, Н.Н. Петрищева, Ю.А. Федоров // Физиол. журнал им. И.М. Сеченова. 1995.-Т. 81, №. 12.-С. 126-133.

27. Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки. Патогенез, терапия / И.В. Дуда. Минск: Беларусь, 1989. - 223 с.

28. Дюк В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях / В. Дюк, В. Эмануэль. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.

29. Захаров В.Н. Новые информационные технологии — методическая основа исследования здоровья населения / В.Н. Захаров, JI.A. Дартау, Л.И. Ефремов // Вестник Российской Академии Наук. 1995. - Т. 65, № 1. - С. 1723.

30. Зацепина С.А. Теория управления: учеб. пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, В.Н. Фролов. Воронеж: изд-во ВГУ, 1989. - 156 с.

31. Зацепина С.А. Управление в биотехнических и медицинских системах: учеб. пособие / С.А. Зацепина, Я.Е. Львович, М.В. Фролов / под ред. В.Н. Фролова. Воронеж: ВГТУ, МУВТ, 1994. - 145 с.

32. Иванов М.О. Роль некоторых эндогенных и экзогенных простаг-ландинов в возникновении и течение родового акта: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.О. Иванов. М., 1993. - 24 с.

33. Индукция родов вагинальным применением простаглаидинов / Е.И. Новиков и др. . Таллинн, 1986. - 234 с.

34. Камышев А.А. Разработка процедур формализации моделей заболеваний / А.А. Камышев, С.И. Кузнецов, О.Н. Чопоров // Компьютеризация в медицине : межвузовский сборник науч. тр. — Воронеж, 1996. — С. 158-163.

35. Кант В.И. Математические модели и моделирование в здравоохранении / В .И. Кант. М.: Медицина, 1987. - 331 с.

36. Клименко Г.Я. Методика и результаты преобразования лингвистических характеристик в численные оценки факторов риска / Г.Я. Клименко, В.П. Косолапов, О.Н. Чопоров // Журн. Консилиум. Воронеж, 2001. - №4. -С. 25-28.

37. Клиническая фармакология при беременности / под ред. Х.П., Кьюмерле, К. Брендела : пер. с англ. : в 2 т.- М.: Медицина, 1987. — Т. 1 — 328 с.

38. Кореневский Н.А. Построение автоматизированных компьютерных медицинских систем / Н.А. Кореневский. Курск: изд-во КГТУ, 1996.-215с.

39. Кузнецов С.И. Инвариантное моделирование в медицине на базе кластерного анализа / С.И. Кузнецов. Воронеж: изд-во ВГУ, 1997. — 187 с.

40. Кулаков В.И. Аборт и его осложнения / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова. -М.: Медицина, 1987. С. 160.

41. Лагоша Б.А. Основы системного анализа / Б.А. Лагоша, А.А. Емельянов. -М.: изд-во МЭСИ, 1998. 106 с.

42. Львович И.Я. Интеллектуальные информационные системы в здравоохранении / И.Я. Львович, С.Л. Ченцова, О.Н. Чопоров // Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах : труды Всерос. конф. Воронеж, ВГТУ, 2002. - С. 129-130.

43. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем : учеб. пособие / Я.Е. Львович, М.В. Фролов / под ред. В.Н. Фролова-Воронеж: изд-во ВГТУ, 1994. 172 с.

44. Майер М.Я. Клиническое изучение простенона в акушерстве и гинекологии / М.Я. Майер // Синтез и исследование простагландинов : сб. тезисов Всесоюзного симпозиума. Таллинн, 1986. - С. 43-46.

45. Медик В.А. Математическая статистика в медицине: учеб. пособие / В.А. Медик, М.С. Токмачев. М.: Финансы и статистика, 2007. - 800 с.

46. Мединцев В.Г. Методика предварительной обработки баз данных для моделирования систем / В.Г. Мединцев, О.Н. Чопоров // Современныепроблемы прикладной математики и математического моделирования: материалы междунар. научн. конф. — Воронеж, 2005. С. 54-58.

47. Методы интеллектуальной поддержки принимаемых врачом решений при выборе тактики лечения / О.В. Родионов и др. // Высокие технологии в практике учреждений здравоохранения г. Воронежа: тезисы докл. науч.-практ. конф. Воронеж, 1995. - С. 34-35.

48. Моделирование в управлении здравоохранением / под ред. С.А. Гаспаряна. М.: 2-й МОЛГМИ, 1990.-317 с.

49. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегии управления здравоохранением / А.И. Вялков и др.. Воронеж: изд-во Истоки, 2001.-176 с.

50. Никонов А.П. Сравнительная эффективность применения Препи-дила и ламинарий для подготовки шейки матки при искусственном прерывании беременности поздних сроков / А.П. Никонов // Акушерство и гинекология. 1994. -№ 6. - С. 61-62.

51. Новиков Е.И. Подготовка беременных инфузиями сигетина и местным (вагинальным) применением простагландинов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.И. Новиков. JL, 1982. - 18 с.

52. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И. Чернов и др.. Воронеж, 2003. — 113 с.

53. Паллади Г.А. Дородовая подготовка шейки матки местным применением простагландином F2a у первородящих старше 28 лет / Г.А. Паллади, О.И. Попушой. -Здравоохранение ( Кишинев.) 1987. - № 6. - С. 5-8.

54. Паринов А.В. Аспекты формирования оптимизационной модели выбора начального плана лечения / А.В. Паринов, К.А. Разинкин, О.Н. Чопоров / Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всерос. конф. Воронеж, 2003. - С. 186-187.

55. Персианинов JI.C. Современные аспекты физиологии и патологии родовой деятельности / JI.C. Персианинов // Родовая деятельность и ее регуляция: сб. науч. трудов / под ред. JI.C. Персианинова. М., 1973. — С. 7-85.

56. Прикладной статистический анализ данных / С.В. Алексахин и др. / под ред. В.В. Криницина. М.: Издательство ПРИОР , 1998. - 211 с.

57. Савицкий Г.А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах / Г.А. Савицкий. Кишинев: Штиница , 1988. - 112 с.

58. Сидоренко Г.И. Методические аспекты изучения и оценки состояния здоровья населения / Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария. 1997. - №2. - С. 55-58.

59. Современные методы подготовки беременных к родам : методические рекомендации /В.В. Абрамченко и др.. JL, 1982. - С. 10.

60. Сократительная деятельность матки у первобеременных при спонтанных родах / Э.М. Алиева и др. // Акушерство и гинекология. 1996. -№ 4. - С. 40-42.

61. Столяр B.JI. Современное состояние и перспективы развития медицинских информационных систем / B.JI. Столяр, A.JI. Москвичев, Д.К. Винокуров // Анналы хирургии. 1997. - №2. - С. 29-34.

62. Судома И.А. Опыт применения влагалищных и иитра-цервикальных свечей с энзапростом для дородовой подготовки / И.А. Судома, Е.В. Коханевич // Акушерство и гинекология. 1992. - № 1. - С. 31-32.

63. Тогу нов И.А. Концептуальное обоснование применения метода систематического подхода к оценке качества медицинской помощи / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1998. — №3. — С. 45-47.

64. Тохиян А.А. Особенности родовой деятельности в зависимости от степени зрелости шейки матки и содержания эстрогенов и прогестерона в плазме крови : дис. канд. мед. наук / А.А. Тохиян. М., 1979. — 172 с.

65. Тюрин Ю.Н. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров / под ред. В.Э. Фигурнова. М.: ИНФРА-М, Финансы и статистика, 1995.-384 с.

66. Управление в биологических и медицинских системах: учеб. пособие / О.В. Родионов и др. / под ред. Я.Е. Львовича. Воронеж: ВГТУ, 2002. - 342 с.

67. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н. Фролов. Воронеж: изд-во ВГУ, 1977. - 112 с.

68. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных : учебник. 3-е изд. / А.А. Халафян. М.: ООО Бином-Пресс, 2008. - 512 с.

69. Хечинашвили Г.Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам / Г.Г. Хечинашвили. Л.: Медицина, 1974. -115 с.

70. Цой В.А. Особенности сократительной деятельности матки и активность плацентарных ферментов при родостимуляции простеноном / В.А. Цой, С.Б. Голумб, В.В. Абрамченко // Мед. журнал Узбекистана. 1989. -№1.-С. 31-34.

71. Чернов В.И. Информационные технологии в стоматологической практике / В.И. Чернов, В.Н. Земченков, П.В. Чернов. Воронеж, 2006. - 163 с.

72. Чернуха Е.А. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением / Е.А. Чернуха, Г.Е. Чернуха //Акушерство и гинекология. 1992. — № 1. -С. 68-73.

73. Чернуха Е.А. Локальное применение простагландиыов для подготовки шейки матки и индуцирования родов у первоберемеииых / Е.А. Чернуха, Э.М. Алиева // Акушерство и гинекология. 1996. - №. 3. - С. 7-9.

74. Чернуха Е.А. Перенашивание беременности / Е.А. Чернуха. М.: Медицина, 1982.-С. 192.

75. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. М.: Медицина, 1991. -288 с.

76. Чопоров О.Н. Базы и банки данных: учеб. пособие / О.Н. Чопоров, О.В. Бухонова. Воронеж: изд-во ВГТУ, 2000. - 146 с.

77. Чопоров О.Н. Разработка критерия для сравнения эффективности использования различных схем лечения / О.Н. Чопоров // Высокие технологии в технике, медицине и образовании: межвуз. сб. науч. тр. — Воронеж, 1997.- Ч.2.-С. 212-215.

78. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1987. - 156 с.

79. Шиган Е.Н. Системный анализ в здравоохранении / Е.Н. Шиган. -М.: ЦОЛИУВ, 1982. 231 с.

80. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА,2002. 266 с.

81. Яковлев А.П. Автоматизированные информационные системы в условиях многопрофильного стационара / А.П. Яковлев и др.. — М., 2000. — 176 с.

82. A comparison of prostaglandin Е2 gel and prostaglandin F2a gel for pre-induction cervical ripening / D.R. Neilson et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1983 -Vol. 146, N5.-P. 526-532.

83. A prospective randomized evaluation of a hygroscopic cervical dilator, Dilapan, in the preinduction ripening of patients undergoing induction of labor / G.J. Gilson et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1996.-Vol.175, N l.-P. 145-149.

84. Agress R.L. Benedetti. Intrauterine fetal death during cervical ripening with laminaria / R.L. Agress // Am. J. Obstet. Gynec 1981. - Vol. 141, N 5. -P. 586-588.

85. Almstrom H. Preinductive cervical ripening with PgE2 gel in term pregnant women with ultrasonically diagnosed intra-uterme growth-retarded fetuses / H. Almstrom // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1991. - Vol. 70, N 7-8. -P. 555-559.

86. Ammann M. Geburtseinleitung mit einem neuen intrazervikal ap-plizierbaren Prostaglandin E2-Gel. Ein erster Erfahrungsbericht / M. Ammann // Geburtshilfe. Frauenheilkd. 1992. -Bd. 52, N 10. - S. 602-605.

87. Anaphylaxis to Laminaria / M.T. Nguyen et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1995.-Vol. 95, N l,Pt l.-P. 138-139.

88. Association of extrauterine fetal death with failure prostaglandin E2 suppositories / J.W.Jr. Orr et al. // Obstet. Gynecol. 1979. - Vol. 53, N 3, suppl. -P. 52S-58S.

89. Bargatee J.S. et al. Synthetic laminaria tent for cervical ripening / J.S. Bargatee // S. Afr. Med. J. 1990. - Vol. 78, N 12. - P. 738-741.

90. Bishop E. H. Pelvic scoring for elective induction / E.H. Bishop // Obstet. Gynecol. 1964. -Vol. 24. -P. 266-268.

91. Blanco J. D. Prostaglandin E2 gel induction of patients with a prior low transverse cesarean section / J.D. Blanco // Am. J. Perinatol. 1992. — Vol. 9, N 2.-P. 80-83.

92. Blumenthal P.D. Prospective comparison of Dilapan and Laminaria for pretreatment of the cervix in second-trimester induction abortion / P.D. Blumenthal // Obstet. Cynecol. 1988. - Vol. 72, N 2. - P. 243-246.

93. Blumenthal P.D. Ramanauskas R. Randomized trial of Dilapan and Laminaria as cervical ripening agents before induction of labor / P.D. Blumenthal // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 75. - P. 365-368.

94. Brenner W.E. Synthetic laminaria for cervical dilatation prior to vacuum aspiration in midtrimester pregnancy / W.E. Brenner, K. Zuspan // Am. J. Obstet. Gynecol. Vol. 143, N 4. - P. 475-477.

95. Calder A. A. Extraamniotic prostaglandin E2 for the induction of labour at term / A.A. Calder, M.P.Embrey, K. Hillier //J. Obstet. Gynaecol. Br. Cmnwlth. 1974. - Vol. 81. -P. 39-46 .

96. Calder A.A. Letter: Prostaglandins and the unfavourable cervix / A.A. Calder, M.P. Embrey // Lancet. 1973. - Vol. 2, N 8. - P. 1322-1323.

97. Calder A.A. Prostaglandin therapy for cervical ripening prior to induction of labour / A.A. Calder, K. Hillier, M.P. Embrey // Adv. Prostaglandin Thromboxane Res. 1976. - N 2. - P. 993-994.

98. Calder A.A. Ripening of the cervix with the extraamniotic prostaglandin E2 in viscous gel before induction of labour/ A.A.Calder, M.P. Embrey, T. Tait // Br. J.Obstet. Gynecol. -1977. Vol. 84, N 4. - P. 264-268.

99. Calder A.A. Prostaglandms for preinduction cervical ripening / A.A. Calder // Practical Applications of Prostaglandms and Their Synthesis Inhibitors / ed. S.M.M. Karim. Lancaster: MTPPress, 1979. -P. 301-318.

100. Cervical ripening and induction of delivery by local administration of prostaglandin E2 gel or vaginal tablets is equally effective/ P. Rix et al. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1996. - Vol. 75, N 1. - P. 45-47.

101. Cervical ripening before medical induction of labor: a comparison of prostaglandin E2, estradiol, and oxytocin / E.F. Magann et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1995.-Vol. 172, N 6.-P. 1702-1706.

102. Chuck F.J. Labor induction with intravaginal misoprostol versus intracervical prostaglandin E2 gel (Prepidil gel): randomized comparison / F.J. Chuck, B.J. Huffaker et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 173, N 4. -P. 1137- 1142.

103. Clinical amnionitis and endometritis in patients with premature rupture of membranes: endocervical prostaglandin E2 gel versus oxytocin for induction of labor / N. Malik et al. // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88, N 4 , Pt. 1. - P. 540-543.

104. Collagen changes in the human cervix at parturition / H.P. Kleissi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1978.-Vol. 130.-P. 748-753.

105. Comparative efficacy of intravaginal prostaglandin E2 in the gel and suppository forms for cervical ripening / L.J. Gauger et al. // DICP. — 1991. — Vol.25, N 5.-P. 456-460.

106. Danforth D.N. Connective tissue changes incedent to cervical efface-ment/ D.N. Danforth // Am. J. Obstet. Gynecol. 1960. - Vol. 80. - P. 939-945.

107. Darney F.D. Preparation of the cervix: hydrophilic and prostaglandin dilators / F.D. Darney //Clin. Obstet. Gynaecol. 1986. - Vol. 13, N 1. - P.43-51.

108. Davey D.A. Intravaginal prostaglandin E2 for cervical ripening and induction of labour. A comparison of gel and tablets / J. Dommisse, M. MacNab // S. Afr.Med. J.-1980.-Vol. 58, N 13.-P. 516-518.

109. Double-blind comparison of intracervical and intravaginal prostaglandin E2 for cervical ripening and induction of labor/ K.A. Hales et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1994.-Vol. 171, N4.-P. 1087-1091.

110. Ekblad U. Comparison of intravaginal and two intracervical prostaglandin E2 gels in pre-induction of labour / U. Ekblad, R. Erkkola, J. Pirhonen // Ann. Chir. Gynaecol. Suppl. 1994. - Vol. 208. - P. 64-67.

111. Elliott J.P. Intracervical prostaglandin E2 gel. Safety for outpatient cervical ripening before induction of labor / J.P. Elliott, W.H.Clewell, T.G. Radin // J. Reprod. Med.- 1992.-Vol. 37, N 8.-P. 713-716.

112. Extraamniotic oestrogens for unfavourable cervix/ M. Thiery et al. // Lancet. 1978.-N. 2.-P. 835-836.

113. Facchinetti F. Factors predicting labour onset in patients treated with prostaglandin E2 for cervical ripening / F. Facchinetti, I, Neri, A.R. Genazzani // Eur. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1995. - Vol. 60, N 2. - P. 129-32.

114. Factors predicting successful labor induction / W.J. Watson et al. //Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88, N 6. - P. 990-992.

115. Fletcher H.M. Intravaginal misoprostol as a cervical ripening agent / H.M. Fletcher //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1993. - Vol. 100, N 7. - P. 641-644.

116. Gordon-Wright A.P. The routina use of oral prostaglandin E2 tablets for induction or augmentation of labour / A.P. Gordon- Wright // Acta. Obstet. Gynecol. Scand.- 1979.-Vol. 58, N 1.-P. 25-26.

117. Gordon-Wright A.P. Prostaglandin E2 tablets used intravaginally for induction of labour / A.P. Gordon- Wright, M.G. Elder // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1979.-Vol. 86, N 1.-P. 32-36.

118. Granstrom L. Myometrial activity after local application of prostaglandin E2 for cervical ripening and term labor induction / L. Granstrom, G. Ekman, U. Ulmsten //Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 162, N. 3. - P. 691-694.

119. Hale R.W. Laminaria: an underutilized clinical adjunet / R.W. Hale, R.J. Pion // Clin. Obstet. Gynec. 1972. - Vol. 15. - P. 829-850.

120. Halle P.L. Weheninduktion durch itraamniale Gabe von Prostaglandin F2alpha / P.L. Halle, P. Hengst, H.V. Lan //Zentralbl. Gynaekol. 1975. -Bd. 97, N 19. - S. 1160-1165.

121. Hefni M.A. Induction of labour with vaginal prostaglandin E2 pessaries / M.A. Hefni, G.A. Lewis // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1980. - Vol. 87, N 3.-P. 199-202.

122. Hem W. M. Serial multiple laminaria and adjunctive urea in late outpatient dilatation and avacuation abortion / W.M. Hem // Obstet. Gynecol. 1984. -Vol. 63, N 4.-P. 543-549.

123. Herabutya Y. Ripening of the unfavorable cervix with prostaglandin E2: intracervical versus intravaginal route / Y. Herabutya, P.O-Prasertsawat // J. Med. Assoc. Thai. 1993. - Vol. 76, N 1. - P. 63-68.

124. Hunter I.W.E. Induction of labor using high-dose or low-dose prostaglandin vaginal pessaries / I.W. E. Hunter, E.Cato, J. W.K. Ritchie // Obstet. Gynecol. 1984. - Vol. 63. - P. 418.

125. Husslein P. Local application of prostaglandin by induction of labor / P. Husslein, J.Huber, W. Grunberger // Z. Geburtsh. Perinatal. 1980. - Vol. 184, N 4. - P. 267-274.

126. Hygroscopic cervical dilators and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening. A randomized, prospective comparison / L. Sanchez-Ramos et al. // J. Reprod. Med. 1992. - Vol. 37, N. 4. - P. 355-359.

127. Indukce zrani cipku hydrofilnimi tycinkami Dilapan u terminove gravidity/A. Roztocil et al.//Ceska. Gynekol. 1995. -Vol. 60, N2.-S. 80-83.

128. Inhibition of premature labour a multicentre comparision of ritodrine and ethanol / N. Lauersen et al. //Am. J. Obstet. Gynaecol. 1977. - Vol. 127. -P. 937-945.

129. Interet de l'administration de la prostaglandine E2 sur un support biodegradable pour la maturation du col et le declenchement du travail / P.Lopeset al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Paris. 1991. - Vol. 20, N 6. - P. 827-832.

130. Intrauterine administration of prostaglandin by the extra-amniotic rout / N. Wiqvist et al.// Prostaglandins. 1974. - Vol. 6. - P. 195-205.

131. Intravaginal misoprostol versus dinoprostone as cervical ripening and. labor-inducing agents / H. Fletcher et al. // Obstet. Gynecol. 1994. — Vol. 83, N 2. - P. 244-247.

132. Jackson G.M. Cervical ripening before induction of labor: a randomized trial of prostaglandin E2 gel versus low-dose oxytocin / G.M. Jackson, H.T. Sharp, M.W. Varner //Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 171, N 4. - P. 1092-1096.

133. Jeeva M.L. A. Laminaria tents or vaginal prostaglandins for cervical ripening. A comparative trial / M.L. A. Jeeva, J. Dommisse 11 S. Afr. Med. J. -1982.-Vol. 61, N 11.-P. 402-403.

134. Johnson N. Seaweed and its synthetic analogues in obstetrics and gynaecology 450BC-1990AD / N. Johnson // J. R. Soc. Med. 1990. - Vol. 83, N 6. -P. 387-389.

135. Karim S.M. M. Preoperative cervical dilation with prostaglandins / S.M. M. Karim, R.N. V. Prasad // Practical Applications of Prostaglandins and Their Synthesis Inhibitors / ed. S. M. M. Karim. Lancaster : MTP Press, 1979. -P. 283 - 299.

136. Kazzi G.M. Efficacy and safety of Laminaria digitata for preinduction ripening of the cervix / G.M. Kazzi, S.F. Bottoms, M.G. Roson // Obstet. Gynecol. 1982. - Vol. 60. - P. 440-442.

137. Keirse M.J. Prostaglandins in preinduction cervical ripening. Metaanalysis of worldwide clinical experience / M.J. Keirse // J. Reprod. Med. — 1993. -Vol. 38, NL .-P. 89-100.

138. Lackritz R. Preinduction use of laminaria for the unripe cervixe / R. Lackritz , M. Gibson , F.D. Frigoletto //Am. J. Odstet. Gynecol. 1979. - Vol. 134, N3.-P. 394-5.

139. Lamicel is more effective in preparing the cervix for midtrimester termination of pregnancy then Laminaria japonicum / S.L.Tan et al.// Aust. N.Z. Obstet. Gynaecol. 1988. - Vol. 28, N 1. - P. 49-52.

140. Liang S.T. Ultrasonic localization of displaced laminaria tent / S.T. Liang , J.S. Woo , G.W. Tang // Amer. J. Obstet. Gynec . 1983. -Vol. 145, N 8. -P. 988 - 989.

141. Liggins G.C. Ripening of the cervix / G.C. Liggins // Seminars in Perinatology. 1978. - Vol. 11. - P. 261-271.

142. Lippert Т.Н. The use of prostaglandin gel in obstetrics and gynecology / Т.Н. Lippert // Arch. Gynecol. 1979. - Vol. 227, N 2. - P. 171-179.

143. Lippert Т.Н. Induction of abortion by the extra-amniotic administration of prostaglandin gels / Т.Н. Lippert, T. Modly // J. Obstet. Gynaecol. Br. Com-monw.-1973.-Vol. 80.-P. 1025-1027.

144. Longre der W. Das parametrium / Der W. Longre . Leipzig,1955.

145. Lyiidrup J. Induction of labor by prostaglandin E2: intracervical gel or vaginal pessaries? / J. Lyiidrup et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1991.-Vol. 42, N 2.-P. 101-109.

146. MacKenzie I.Z. A comparison of PGE2 and PGF2 alpha vaginal gel for ripening the cervix before induction of labour / LZ. MacKenzie, M.P. Embrey // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1979. -Vol. 86, N 3. - P. 167-170.

147. MacKenzie I.Z. The influence of pre-induction vaginal prostaglandin E2 gel upon subsequent labor / I.Z. MacKenzie , M.P. Embery // Br. J. Obstet.

148. Gynecol.-1978.-Vol. 85.-P. 657.

149. MacKenzie I.Z. Zervical ripening with intravaginal prostaglandin E2 / I.Z.MacKenzie, M.P. Embrey //Br. Med. J. 1977. - Vol. 2, N 6099.-P. 13811384.

150. Manabe Y. Nelaton catheter versus laminaria for safe and gradual cervical dilatation / Y. Manabe, A. Manabe // Contraception. 1981. - Vol. 24, N. 1. -P.53-60.

151. Manabe Y. Laminaria tent for gradual and safe cervical dilatation / Y. Manabe// Am. J. Obstet. Gynec. 1971. - Vol. 110, N. 5. - P. 743-745.

152. Maturation of the uterine cervix by repeated intracervical instillation of prostaglandin E2 / J.M. Milliez et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 165, N 3.-P. 523-528.

153. Miller A.W. Induction of labour by extra-amniotic prostaglandins / A.W. Miller, D.S. Mack// J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 1974. - Vol. 81, N9.-P. 706-708.

154. Minaretzis D. Intracervical prostaglandin E2 gel for cervical ripening and labor induction: what is the appropriate dose? / D. Minaretzis et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1993. - Vol. 35, N l.-P. 34-37.

155. Misoprostol: an effective agent for cervical ripening and labor induction / D.A. Wing et al.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 172, N 6. - P. 1811-1816.

156. Morris N.D. Preoperative cervical dilatation: a trial of laminaria tents and prostaglandin E2 alpha gel / N.D. Morris, G.I.MacCallum, L. Hammond // Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaec. 1986. - Vol. 24, N 1. - P. 36-39.

157. Najak Z. The action of prostaglandins on the human isolated nonpregnant cervix / Z. Najak, K. Hillier, M.M. Karim // J. Obstet. Gynaecol. Br. Cmnwlth. 1970. - Vol. 77. -P. 701-709 .

158. New synthetic laminaria / M. Chvapil et al. // Obstet. Gynec. -1982.-Vol. 60, N6.-P. 729-733.

159. Newton B.W. Laminaria tent: relic of past or modern medical device? / B.W. Newton // Am. J. Obstet. Gynec 1972. - Vol. 113, N 4. - P. 442-448.

160. Nimtila M. Local administration of prostaglandin E2 for cervical ripening and labor induction: the appropriate route and dose / M. Nimtila, P. Kajanoja // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1996. - Vol. 75, N 2. - P. 135-138.

161. Nishioka F.Y. Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening. Pharmacy considerations / F.Y. Nishioka // J. Reprod. Med. — 1993. -Vol.38, N l.-P. 83-88.

162. Norman M. Preinductive cervical ripening with prostaglandin E2 in women with one previous cesarean section / M. Norman, G. Elan an // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1992. - Vol. 71, N 5. - P. 351-355.

163. Origin of cervical collagenase during parturition / R. Osmers et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 166, N 5.-P. 1455-1461.

164. Oxytocin induced labor characteristics and uterine activity after preinduction cervical priming with prostaglandin E2 intracervical gel / J.E. Ferguson et al. // Obstet. Gynecol. - 1988. - Vol. 72, N 5. - P.739-745.

165. Patient-administered outpatient intravaginal prostaglandin E2 suppositories in post-date pregnancies: a double-blind, randomized, placebo-controlled study / S.K. Sawai et al. // Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 84, N 5. - P. 807810.

166. Pollnow D.M. Randomized, double-blind trial of prostaglandin E2 intravaginal gel versus low-dose oxytocin for cervical ripening before induction of labor/ D.M. Pollnow // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 174, N 6. - P. 1910-1916.

167. Poulsen H. K. Open randomized comparison of prostaglandin E2 given by intracervical gel or vagitory for preinduction cervical ripening and induction of labor/ H.K. Poulsen // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1991. - Vol. 70, N 7-8. -P. 549-553.

168. Preinduction cervical ripening with commercially available prostaglandin E2 gel: a randomized, double-blind comparison with a hospital-compounded preparation / L. Sanchez-Ramos et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1995.-Vol. 173, N4.-P. 1079-1084.

169. Pre-induction cervical ripening with prostaglandin E2 gel: intracervical versus intravaginal route / A. Zanini et al. . // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 76, N4.-P. 681-683.

170. Pre-induction cervical ripening: a randomized comparison of two methods / J. Krammer et al. // Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 85, N 4. - P. 614-618.

171. Preinduction cervical ripening: prostaglandin E2 gel versus hygroscopic mechanical dilator / S. Chua et al. // J Obstet. Gynaecol. Res. 1997. -Vol.23, N 2.-P. 171-177.

172. Preindukci zrani cipku. Srovhani mtracervikalni aplikace PGE2 gelu s vaginalni aplikaci estradiolu / A. Rostocil et al. // Ceska. Gynekol. 1996. -Vol. 61, N6.-S. 345-348.

173. Prolonged retention of laminaria fragments: an unusual complication of laminaria usage / L. Borgatta et al. // Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 78, N 5 , Pt2. - P. 988-990.

174. Prostaglandin E2 (PGE2) vaginal gel for cervical ripening / M.S. Chatterjee et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1991. - Vol. 38, N 3.-P. 197-202.

175. Przebieg indukcji porodu po zastosowaniu doszyjkowym zew-natrzowodniowym prostaglandyny F2 alpha u pacjentek w ciazy powiklanej ge-stoza EPH / T. Rechberger et al. // Ginekol. Pol. 1994. - Vol. 65, N 9. - P. 473-476.

176. Randomized study of pre-induction cervical ripening with sequential use of intravaginal prostaglandin E2 gel / S.J. Carlan et al. // Obstet. Gynecol. -1995.-Vol. 85, N4.-P. 608-613.

177. Rath W. Schwangerschaftsbeendigung im II. Und III. Trimenon mit Prostaglandinen in Abhangigkeit vom Zervixstatus / W. Rath, W. Gerland,

178. R.Osmers // Zentralbl. Gynakol. 1991. - Bd. 113, N 9. - S. 519-526.

179. Routine induction of labour with extra-anmiotic prostaglandin E2 in viscous gel / C.D Sims et al. // Br. .F. Obstet. Gynaecol. 1979. - Vol. 86, N 7. -P. 529-532.

180. Single shot prostaglandin gel for labor induction / J.H. Kennedy et al. //Prostaglandins.- 1977.-Vol. 15, N l.-P. 169-173.

181. Smith C.V. Double-blind comparison of 2.5 and 5.0 mg of prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening / C.V. Smith, A. Miller,G.T. Livezey // J. Reprod. Med. 1996. - Vol. 41, N 10. - P. 745-748.

182. Srisomboon J. Preinduction cervical ripening with intravaginal prostaglandin El methyl analogue misoprostol: a randomized controlled trial / J. Srisomboon, T.Tongsong, V. Tosiri // J. Obstet. GynaecoLrRes. 1996. - Vol. 22, N2.-P. 119-124.

183. The effect of cervical dilatation by laminaria on the plasma levels of 15-keto-13,14-dihydro-PGF2 alpha / A. Olund et al. // Contraception. 1984. -Vol. 30, N l.-P. 23-27.

184. Ulmsten U., Comparison of prostaglandin E2 and intravenous oxytocin for induction of labor / U. Ulmsten, L. Wingerup , K.E.Andersson // Obstet. Gynecol. 1979. - Vol.54, N 5. - P. 581-584.

185. Use of cervical prostaglandin E2 gel in patients with previous cesarean section / J.L. Stone et al.// Am. J. Perinatal. 1994. - Vol. 11, N 4. - P. 309 -312.

186. Uterine and fetal Doppler flow changes after intravaginal prostaglandin E2 therapy for cervical ripening / W.F. Raybum et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1991.-Vol. 165,N. L.-P. 125-126.

187. Williams R.W. Induction of labour with intravaginal prostaglandin E2 gel / R.W. Williams//Br. J. Clin. Pract. 1979. - Vol. 33, N 5. - P. 131-132.

188. Wilson P.D. A comparison of four methods of ripening the unfavourable cervix / P.D. Wilson //Br. J. Obstet. Gynaecol. 1978. - Vol. 85, N 12. - P. 941-944.

189. Wing D.A. A comparison of misoprostol and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening and labor induction / D.A. Wing // Am. J. Obstet. Gynecol.-1995.-Vol. 172, N6.-P. 1804-1810.

190. Ye B.L. Functional and biochemical aspects of laminaria use in first-trimester pregnancy termination / B.L. Ye, K.Yamamoto , J. Tyson // Am. J. Obstet. Gynecol. Vol. 142. -N 1. - P. 36-39.

191. Zrani cipku pomoci intracervikalni aplikace PGE2 kridelkovou jehlou pri ukonceni tehotenstvi / A. Roztocil et al. // Ceska. Gynekol. 1993. -Vol. 58, N 6. -S. 285-287.