автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация фармакотерапии больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией с психосоматическими нарушениями на основе классификационно-прогностического моделирования

На правах рукописи

Гладковский Дмитрий Александрович

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [-: с Я 2

Воронеж-2009

003482864

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич

профессор, доктор медицинских наук Кузнецов Сергей Иванович кандидат медицинских наук Белозерова Елена Владимировна

ГОУ ВПО «Белгородский государственный университет»

Защита состоится 30 ноября 2009 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ранняя диагностика артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2 типа (СД), которые относятся к числу наиболее распространенных в мире социально-значимых заболеваний, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины (Оганов Р.Г. и соавт., 2002; Lindholm L.H. et al., 2002). Постоянный контроль уровня артериального давления и содержания глюкозы в крови позволяет значительно уменьшить риски развития АГ и СД 2 типа, связанные с высокой вероятностью осложнений и летальных исходов (Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association, 2003).

Значительное количество исследований, выполненных в нашей стране и за рубежом, подтверждают наличие взаимосвязи между эссенциальной АГ и СД. Нарушения углеводного обмена выявляются у 20-30 % больных АГ, аттовышенное АД фиксируется у 50-80 % больных СД (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2003). Установлено, что патогенетической основой последующих метаболических нарушений, которые играют этиологическую роль в развитии АГ и СД 2 типа, может служить первичная инсулинорезистентность (Аметов A.C. и соавт., 2005). В то же время при всей многоаспектное™ в изучении патогенетических механизмов развития СД 2 типа и АГ, не уделяется должного внимания проблемам психосоматической медицины. Отсутствуют единые методические принципы изучения патологии, которая традиционно считается психосоматической.

В развитии и СД 2 типа, и АГ значительную роль наравне с традиционными факторами риска сердечно-сосудистой и эндокринной патологии играют социально-демографические, поведенческие и психологические характеристики пациентов, среди которых в контексте проблемы коморбидности недостаточно изученными являются тревожно-депрессивные нарушения (Захарчук Т.А. и соавт., 2006; Rosolová Н. et al., 2009). По-прежнему остаются не до конца исследованными механизмы формирования психосоматических соотношений у больных с сочетанной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией, отсутствуют алгоритмы выбора и назначения антидепрессантов, не изучено их влияние на клиническое течение СД в сочетании с АГ, что и обусловливает актуальность настоящего исследования (Butler J.M. et al., 2009).

Поиски путей преодоления дифференциально-диагностических трудностей выявления соматической патологии у пациентов с пограничными психическими расстройствами, распознавание психопатологических нарушений у больных СД 2 типа и АГ при обращении при оказании им первичной медико-санитарной помощи составляют основные направления исследований в области психосоматики: создание клинико-диагностических моделей и выбор адекватной стратегии лечения (Гарганеева Н.П., 2002).

Изучение факторов риска различной природы требует применения в исследованиях системного подхода к решению клинических проблем (Леонов В.П. и соавт., 2001, 2003). Исследование взаимосвязи СД 2 типа и АГ с тревожно-депрессивными нарушениями на

основе многомерного анализа совокупности конституционально-биологических, соматических, психосоциальных и поведенческих факторов, определяющих формирование и развитие психосоматических расстройств, предусматривает обследование пациента клиническими, лабораторными, инструментальными и психологическими методами, что отвечает современным требованиям доказательной медицины и является перспективным для развития психосоматической медицины.

Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения системного анализа психосоматических соотношений у больных СД 2 типа в сочетании с АГ для разработки моделей и алгоритмов коррекции психосоматических факторов, участвующих в прогрессировании сердечно-сосудистой патологии.

Цель исследования - на основе системного подхода проанализировать психосоматические нарушения у больных с СД 2 типа в сочетании с АГ для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у данной категории пациентов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: -изучить и проанализировать с применением компьютерных технологий особенности психологического статуса больных СД 2 типа в сочетании с АГ и построить прогностические модели;

-исследовать влияние психологических факторов на клиническое течение СД 2 типа в сочетании с АГ в зависимости от степени тяжести патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем;

-изучить возможности медикаментозной коррекции психосоматических нарушений у больных СД 2 типа в сочетании с АГ флувоксамином и построить прогностические модели психофармакотерапии;

- разработать алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий при СД 2 типа в сочетании с АГ в зависимости от психосоматических нарушений. Новизна исследования

В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. многомерный статистический анализ клинического течения СД 2 типа и АГ в зависимости от тревожно-депрессивных нарушений;

2. комплексная оценка влияния психологических (тревога, депрессия), соматических (сопутствующая патология) и поведенческих факторов (курение, злоупотребление алкоголем) на клиническое течение СД 2 типа и АГ, позволившее обосновать дифференцированный подход к психофармакологической коррекции;

3. многофакторные модели клинического течения СД 2 типа и АГ, позволяющие прогнозировать уровень систолического АД, уровень гликемии натощак и количество госпитализаций больных СД 2 типа и АГ;

4. системный анализ комплексной терапии и больных СД 2 типа и АГ с включением флувоксамина, позволивший разработать алгоритм дифференцированной психофармако-

коррекции у данного контингента больных.

Практическая значимость

В работе показаны основные направления коррекции психосоматических соотношений и повышения качества жизни у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с АГ. Проведено классификационно-прогностическое моделирование клинического течения СД 2 типа, позволившее обосновать включение флувоксамина в систему лечебно-профилактических мероприятий у больных СД 2 типа и АГ с тревожно-депрессивными нарушениями.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение

Результаты исследования апробированы в терапевтическом отделении МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 1, в учебной и клинической практике на кафедре факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, а также в учебном процессе со студентами лечебного факультета ВГМА, слушателями кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности терапии и КЖ больных СД 2 типа в сочетании с АГ.

Апробация работы

Основные результаты докладывались и обсуждались на XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-методических семинарах кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО (2007-2009), Воронежского областного общества терапевтов (2008-2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, содержит список литературы из 148 источников, изложена на 132 страницах компьютерного текста, в котором приведены 37 таблиц и 44 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проанализирована эпидемиология СД и АГ, представлены данные об этиопатогенезе, особенностях клиники сахарного диабета и АГ, проанализированы

психологические особенности данного контингента больных, рассмотрены возможности дифференцированной психофармакокоррекции.

Во второй главе представлена общая характеристика больных, дизайн и методы исследования. В исследование включено 103 больных (39 мужчин и 64 женщины) СД 2 типа в сочетании с ЛГ II стадии (табл. 1) в возрасте от 45 до 60 лет. Средний возраст составил 54,17±0,42 года.

Таблица 1

Общая клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование

Показатель Всего

Возраст, лет 54,17±0,42

Пол (м/ж) 39/64(37,86/62,14)

АГ II стадия 1 степень 18 (17,48%)

АГ II стадия 2 степень 56 (54,37%)

АГ II стадия 3 степень 29 (28,16%)

СД 2 типа средней тяжести 80 (77,67%)

СД 2 типа тяжелое течение 23 (22,33%)

СД средней тяжести был диагностирован у 80 человек (77,67%) (34 мужчин (33,01%) и 46 женщин (44,66%)), тяжелая форма - у 23 (22,33%) (5 мужчин (4,85%) и 18 женщин (17,48%)) (рис. 1). Диагноз СД 2 типа был установлен на основании классификации и диагностических критериев ВОЗ (1999). От всех обследованных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Диагноз АГ устанавливали на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), ДАГ-1 (2000).

□ СД средней тяжести

□ СД тяжелое течение

мужчины женщины

Рис. /. Распределение больных СД 2 типа в зависимости от пола и тяжести заболевания Критериями исключения из исследования являлись:

• субклинический или манифестный гипотиреоз,

• сахарный диабет 1 типа,

• хроническая сердечная недостаточность ИБ и III стадии;

• злокачественные новообразования и их метастазы;

• манифестные формы шизофрении;

• алкоголизм, наркомания, токсикомания;

• диабетическая нефропатия III.

Таблица 2

Химическая характеристика больных, включенных в исследование

Группы больных АГ 1 степени, п=18 АГ 2 степени, п=56 АГ 3 степени, п=29 ВСЕГО, п=103

Абс. % Абс. °/о. Абс. % Абс. %

СД 2 типа средней тяжести 16 15,53 50 48,54 14 13,59 80 77,67

СД 2 типа, тяжелая форма 2 1,94 6 5,83 15 14,56 23 22,33

ВСЕГО 18 17,48 56 54,37 29 28,16 103 100,00

Первый этап анализ психологического статуса больных СД 2 типа с АГ с использованием методики СМОЛ, шкалы Цунге и шкалы Спилбергера-Ханина

Второй этап 1 [у. создание прогностических моделей психосо-• матических соотношений у больных СД 2 типа и АГ

Третий этап | анализ клинической эффективности терапии тревожно-депрессивных нарушений у больных СД 2 типа в сочетании с АГ

Четвертый | ^ этап Р"1 прогнозирование клинического течения СД 2 типа и АГ в зависимости от психосоматических нарушений

Апробация в клинической практике прогностических моделей и алгоритмов, разработка практических рекомендаций, внедрение результатов исследования

Рис. 2. Алгоритм исследования и оптимизации коррекции психосоматических соотношений у больных СД 2 типа в сочетании с АГ

Алгоритм исследования и оптимизации коррекции психосоматических соотношений у больных СД 2 типа в сочетании с АГ представлен на рис. 2.

Все пациенты, включенные в исследование, находились на диете № 9. Больные СД 2 типа средней тяжести получали лечение пероральными сахароснижающими препаратами - глибенкламид (манинил) 10-15 мг/сутки, гликвидон (глюренорм) 60-120 мг/сутки, глик-лазид (диабетон) 160-320 мг/сутки, метформин (сиофор) 1500-2500 мг в сутки. Большинство пациентов получали ангиопротекторы, липотропные препараты, витамины.

Все больные тяжелой формой СД 2 типа получали инсулинотерапию. Инсулин назначался в средней дозе 0,6-0,8 ЕД на кг массы тела. Суточная доза инсулина составила от 36 ЕД до 54 ЕД в сутки.

Первая степень повышения АД была у 18 (17,48%), вторая - у 56 (54,37%), третья -у 29 (28,16%) пациентов. Средняя длительность АГ составила 18,22±0,54 лет. Стаж заболевания до 10 лет имели 55 человек (55,43%), свыше 10 лет - 48 (46,60%).

Для терапии АГ больные использовали ингибиторы АПФ в 100,00% случаев (энала-прил получали 46 человек (44,66%), лизиноприл - 28 (27,18%), квиналаприл - 14 (13,59%), другие иАПФ - 25 пациентов (24,27%). Антагонисты кальция назначались в 54,37% наблюдений (дигидропиридинового ряда первого поколения пролонгированные нифедепины - 18 (17,48%), второго поколения - 38 (36,89%) (в том числе амлодипин - 30 (29,13%), фелодипин - 8 (7,77%). Диуретики (тназидоподобные - индапамид) получали 36 человек (34,95%).

Для оценки эффективности психофармакологической коррекции методом случайных чисел были сформированы 2 группы сравнения общей численностью 58 человек (табл. 23).

Первая группа (п=30) (18 мужчин (средний возраст - 52,75±0,82 года и 12 женщин, средний возраст - 55,72±0,82 лет). Пациенты в сочетании со стандартной фармакотерапией получали флувоксамин (Феварин) в дозе 100 мг в сутки.

Вторая группа (п=28) (16 мужчин, средний возраст - 51,92± 1,22 года, и 12 женщин, средний возраст - 55,72±1,06 года). В данной группе психофармакотерапия не проводилась. Среднее значение уровня гликемии натощак у больных первой группы составило 6,5±0,22 ммоль/л, у пациентов, входящих во вторую группу - 6,68±0,23 ммоль/л.

Таблица 3

Распределение больных СД 2 типа в зависимости от тяжести заболевания

Степень тяжести СД Первая группа, п= 30 Вторая группа, п= 28 ВСЕГО

Абс. % Абс. % Абс. %

Средней тяжести 27 46,55 23 39,66 50 86,21

Тяжелое течение 3 5,17 5 8,62 8 13,79

ВСЕГО 30 51,72 28 48,28 58 100,00

Распределение больных СД 2типа и АГ первой и второй групп сравнения в зависимости от степени повышения АД представлена в табл. 4.

Таблица 4

Характеристика больных СД 2 типа и АГ первой и второй групп сравнения в завистю-_сти от степени повышения АД_

Группы больных Первая группа, п= 30 Вторая группа, п= 28 ВСЕГО

Абс. % Абс. Абс. % %

1 степень 5 8,62 3 5,17 8 13,79

2 степень 15 25,86 18 31,03 33 56,90

3 степень 10 17,24 7 12,07 17 29,31

Всего 30 51,72 28 48,28 58 100,00

Пациенты обеих групп сравнения получали стандартную фармакотерапию СД 2 типа и АГ согласно международным я национальным рекомендациям. Всем больным, включенным в исследование, проводились общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови: исследование уровня общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (КС ЛПНП), триглицеридов, оценка индекса атерогенности (ИА) по формуле Фридвальда, исследование глазного дна, электрокардиография и эхокардиография. Изучение психологического статуса проводили с применением методики СМОЛ, шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой. Для определения стрессустойчивости и социальной адаптации использовали шкалу Холмса и Pare.

На рис. 3 представлена методология системного подхода к исследованию психосоматических соотношений у больных СД 2 типа в сочетании АГ и рационализации лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии. В качестве изучаемых переменных были избраны клинические, лабораторные, инструментальные, психологические, социально-демографические показатели, поведенческие особенности больных. Использовали корреляционный и дисперсионный анализ для определения степени статистической связи между психологическими и поведенческими характеристиками пациентов, клиническими, инструментальными, лабораторными и социально-демографическими показателями. Множественный регрессионный анализ для создания прогностических моделей психосоматических соотношений выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым параметром. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне р <0,05. Дискриминантный анализ применяли для выделения групп объектов, имеющих близкие параметры распределения, а также для проверки гипотезы разбиения на группы и обоснования варианта проводимой психофармакологической коррекции. Логистический регрессионный анализ использовали для анализа связи между несколькими независимыми переменными (называемыми также регрессорами или предикторами) и зависимой переменной, которая является бинарной (т.е. может принимать только два значения), определения вероятности наступления события для конкретного испытуемого.

Рис. 3. Системный подход к исследованию и коррекгрт психосоматических соотношений у больных СД 2 типа и АГ

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

В третьей главе представлены результаты многофакторного анализа особенностей клинического течения и психологического статуса больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией.

Для больных СД типа 2 и АГ было характерно повышение личностного профиля СМОЛ по 1, 2, 3, 6, 7 и 8 шкалам, соответствующее астено-ипохондрическому синдрому. Для больных СД 2 типа тяжелого течения, в отличие от пациентов со среднетяжелым течением заболевания, были характерны достоверно более высокие значения по 1,2,3,7, 8 и F шкалам (р<0,05) (рис. 4). Высокие показатели по шкале достоверности объясняются сниженным контролем над эмоциями в связи с их недостаточным осознанием. Повышение личностного профиля по 1, 2, 3 и 7 шкалам свидетельствует о более высоком уровне нев-ротизации алекситимичных индивидов и отражает их склонность к формированию невротических расстройств.

Рис. 4. Личностный профиль больных СД 2 типа тяжелого течения (1) и средней тяжести (2) (* - р<0,05 - различия достоверны между сравниваемыми группами) Высоко тревожными по субшкале ЛТ были признаны 37 человек (35,92%), умеренно тревожными - 56 (54,37%), низко тревожными - 10 пациентов (9,71%). Среднее значение показателя ЛТ составило 40,31±0,63 балла. Высоко тревожными по субшкале СТ были признаны 76 человек (73,79%), умеренно тревожными - 27 (26,21%), низко тревожных пациентов выявлено не было. Среднее значение показателя СТ составило 46,71±0,69 бал-ла.Средние значения индекса ЛТ были достоверно выше у больных СД 2 типа тяжелого течения, чем у пациентов с течением заболевания средней тяжести (Р=3,83; р=0,0477). Достоверных различий по уровню ЛТ между больными со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания не выявлено (Р=0,78; р-0,3828).

Как показал анализ результатов тестирования по шкале Цунге, легкое депрессивное состояние ситуативного или невротического генеза было определено у 22 обследованных (21,36%), маскированная депрессия - у 25 (24,27%), истинное депрессивное состояние 43

человек - у (41,75%). Состояние без депрессии выявлено у 13 пациентов (12,62 %). Среднее значение индекса депрессии составило 60,09±0,99 балла, при этом у больных СД с тяжелым течением заболевания оно было достоверно выше, чем у лиц с СД средней тяжести (р<0,05).

Исследование стрессустойчивости больных СД 2 типа и АГ выявило значимый для развития психосоматической патологии уровень стресса у 11 (10,68%) больных, умеренный - у 71 (68,93%), низкий - у 21 (20,39%). Выявлены достоверные различия между пациентами с тяжелым (279,63±3,67 балла) и среднетяжелым (237,14±4,12 балла) течением заболевания (Р=2,93; р=0,0498).

При исследовании с использованием корреляционного анализа взаимосвязей между клиническими, инструментальными, лабораторными, социально-демографическими и поведенческими показателями и значениями шкал методики СМОЛ, шкалы Холмса-Раге, шкалы депрессии Цунге, а также шкалы Спилбергера Ханина, для пациентов, страдающих СД 2 типа были получены достоверные корреляционные связи, хак правило, средней силы, между:

I. социально-демографическими показателями:

1) полом и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 3 («истерии»), СМОЛ 6 («паранойяльности»), ситуативной тревожности (СТ), индексом депрессии (ИД);

2) возрастом и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СТ;

3) образованием и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 3 («истерии»), СМОЛ 7 («тревоги»), индексом стрессустойчивости (ИСУ), СТ и ИД;

4) семейным положением и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), ИСУ, СТ и

ИД.

II. поведенческими характеристиками пациентов:

6) курением и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 7 («тревоги»), ИСУ, СТ и ИД;

7) злоупотреблением алкоголем и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 7 («тревоги»), ИСУ, СТ и ИД;

III. клиническими показателями:

8) длительностью СД 2 типа и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 3 («истерии»);

9) степенью тяжести СД 2 типа и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 3 («истерии»), СМОЛ 7 («тревоги»), СМОЛ 8 («шизоид-ности»), СТ и ИД;

10) длительностью АГ и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), ИСУ и ИД;

11) степенью повышения АД и значениями шкалы СМОЛ I («ипохондрии»);

12) стадией ХСН и значениями шкалы СМОЛ 1 («ипохондрии»);

13) частотой обращения к специалисту по поводу ухудшения клинического течения АГ и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 3 («истерии») и ИД;

14) частотой обращения к специалисту по поводу ухудшения клинического течения СД 2 типа и значениями СТ и ИД;

15) количеством ухудшений клинического течения АГ, потребовавших обращения к специалисту, и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 3 («истерии»), ИСУ, СТ и ИД;

16) количеством ухудшений клинического течения СД 2 типа, потребовавших обращения к специалисту, и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), ИСУ и ИД;

18) индексом массы тела (ИМТ) и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 3 («истерии»), СТ. и ИД;

19) регулярностью антигипертензивной терапии и ИД;

20) посещением школы для больных СД и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 7 («тревоги»), СТ, ЛТ и ИД;

21) посещением школы для больных АГ и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), ИД;

22) регулярностью контроля уровня гликемии и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 6 («паранойяльности»), СТ, ЛТ и ИД;

IV. инструментальными показателями:

30) ФВ левого желудочка и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 7 («тревоги»), СТ и ИД;

V. Лабораторными показателями:

34) уровнем гликемии натощак и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 7 («тревоги»), СТ и ИД;

35) уровнем общего холестерина сыворотки крови (ОХС) и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), СТ и ИД;

36) уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии») и ИД;

37) уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛПНП) и СМОЛ 2 («депрессии»)

и ИД;

38) уровнем триглицеридов и значениями шкал СМОЛ 1 («ипохондрии»), СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 3 («истерии»);

39) индексом атерогенности и значениями шкал СМОЛ 2 («депрессии»), СМОЛ 7 («тревоги») и ИСУ.

Таким образом, использование корреляционного анализа психосоматических соотношений у больных СД 2 типа и АГ позволило выявить наиболее значимые взаимосвязи между психологическими, клиническими, инструментальными, лабораторными, социально-демографическими и поведенческими показателями, которые необходимо учитывать при построении прогностических моделей клинического течения СД 2 типа и АГ.

Далее мы провели однофакториый дисперсионный анализ взаимосвязи психологических переменных, клинических, инструментальных, лабораторных, поведенческих и социально-демографических характеристик больных СД 2 типа и АГ. На клиническое течение СД 2 типа и АГ достоверно влияли значения индексов депрессии, ситуативной и личностной тревожности (СТ, ЛТ), значения шкал методики СМОЛ («ипохондрии» (СМОЛ 1), «депрессии» (СМОЛ 2), «истерии» (СМОЛ 3), «паранойяльности» (СМОЛ 6), «тревоги» (СМОЛ 7), «шизоидности» (СМОЛ 8)).

56 54 52 50 48 46 44

Рис. 5. Средние значения уровня СТ и их 95%-доверительные интервалы у больных СД 2 типа в зависимости от тяжести заболевания (1 - средней тяжести, 2 - тяжелое течение)

Рис. 5 иллюстрирует зависимость уровня ситуативной тревожности (СТ) от тяжести СД 2 типа. Как видно из рис. 5, у больных с тяжелым течением заболевания уровень СТ был достоверно выше, чем у пациентов со среднетяжелым течением заболевания и составил 53,38*1,2 и 45,48±0,49 балла (Е=11,71, р=0,0000).

Таким образом, па основе дисперсионного анализа установлены взаимосвязи между показателями психологического статуса, поведенческими особенностями больных, клиническими, инструментальными, лабораторными данными, заключающиеся в более тяжелом течении как СД 2 типа, так и АГ, что обусловливает необходимость рационализации системы лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии на основе оптимального выбора варианта психофармакологической коррекции тревожно-депрессивных нарушений.

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами первичных показателей. Первую группу образуют зависимые признаки или признаки-результаты. Вторую группу образуют признаки независимые или признаки причинные. Для создания психосоматической модели СД 2 типа и АГ исследовались следующие 2 группы параметров: I) первая комбинация признаков: категориальные переменные - степень тяжести СД 2 типа, степень АД, ИМТ, курение, индекс атерогенности; 2) вторая комбинация признаков: количественные переменные - показатели шкал методики СМОЛ (рис. 6). Как видно из рис. 6, между двумя исследуемыми группами существует отчетливая статистическая взаимосвязь. Исходя из данных табл. 5, коэффициент корреля-

_______________;

1 2

ции первых канонических линейных комбинаций составляет 0,458182 при уровне значимости 0,0000.

Таблица 5

Канонические корреляции (для корреляций со значениемр<0.05)

№ Собственное значение Каноническая Корреляция Х-Уилкса х2 ст.св Р

1 0,322472 0,567866 0,478065 101,107 40 0,0000

2 0,156237 0,395268 0,705602 47,7725 28 0,0113

Получена линейная комбинация клинических и психологических показателей больных СД 2 типа и АГ: У1 = -0,0945826 * 1МТ + 0,131472 * степень АГ - 0,264282 * Курение + 0,710304 * степень тяжести СД +0,348603 * ИАи У2 = 0,698633 ♦ СМОЛ 1 + 0,548941 * СМОЛ 2 + 0,0401757 * СМОЛ 3 - 0,456613 * СМОЛ 4 - 0,110948 * СМОЛ 6 -0,405133 * СМОЛ 7 + 0,329865 * СМОЛ 8 - 0,37862 * СМОЛ 9.

з.з

2,3 1.3 0.3 -0,7 -1,7

-2,4 -1,4 -0.4 0,6 1,6 2.6

Рис. 6. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений в

исходном пространстве

Вывод о статистической значимости связи психологических показателей, клинических, инструментальных и лабораторных характеристик больных СД 2 типа и АГ заслуживает более чем 99,99% доверия. Для определения основных подходов к психофармакологической коррекции у больных СД 2 типа и АГ с помощью пошаговой множественной регрессии построим прогностические модели, позволяющие на основании многофакторного регрессионного анализа предсказывать изменение клинико-инструментальных и лабораторных показателей.

В качестве выходных переменных нами были избраны:

1) уровень гликемии натощак, ммоль/л;

2) систолическое АД (САД);

3) количество госпитализаций в стационар в год.

В табл. 6 представлены многофакторные регрессионные модели и их параметры у больных СД 2 типа и АГ.

Таблица 6

Прогностические модели клинического течения СД 2 типа и АГв зависимости от психо_соматических нарушений __

Модели Ср. ошибка Л2 6 Р Р

Гликемия натощак - -3,06722 + 0,0231265 ♦ СТ + 0,132303 * ИД -0,000055944 * ИСУ 0,08343 70,12 3 100 7,89 0,0000

САД = 75,1468 + 1,28337 * ИД -0,300711 * ЛТ - 0,019322 * ИСУ 2,17655 68,73 4 99 8,26 0,0001

Частота госпитализаций = 0,0043885 + 0,105506 ♦ СМОЛ 1 - 0,00525157 * СМОЛ 2 - 0,0788012 * СМОЛ 3 +0,130157 * СТ- 0,0852765 * ИД 0,132922 89,11 1 2 91 11,39 0,0000

Таким образом, с применением многофакторного регрессионного анализа построены прогностические модели, позволяющие прогнозировать уровень гликемии натощак, систолического АД и частоту госпитализаций больных СД 2 типа в сочетании с АГ, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей психологического статуса пациентов.

В четвертой главе проведен анализ эффективности психофармакологической коррекции у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией на основе классификационно-прогностического моделирования. Для изучения возможности медикаментозной коррекции психосоматических нарушений у больных СД 2 типа и АГ пациентам с тревожно-депрессивными нарушениями назначали флувоксамин (Феварин) в суточной дозе 100 мг.

И СД средней

тяжести □ СД тяжелая форма

Рис. 7. Распределение больных СД 2 типа первой (1) и второй групп (2) по степени тяжести заболевания

Первая группа (п=30) (18 мужчин (средний возраст - 52,75±0,82 года и 12 женщин, средний возраст - 55,72±0,82 лет). Пациенты в сочетании со стандартной фармакотерапией получали флувоксамин (Феварин) в дозе 100 мг в сутки.

Вторая группа (п=28) (16 мужчин, средний возраст - 51,92±1,22 года, и 12 жен-

щин, средний возраст - 55,72=Ы ,06 года). В данной группе психофармакотерапия не проводилась.

»

Клинико-инструментальное и лабораторное обследование, психологическое тестирование больных основной и контрольной группы с помощью методик СМОЛ, шкал Цун-ге, Холмса-Раге и Спилбергера-Ханина проводили до и после 30 дней лечения.

Анализ клинической эффективности терапии флувоксамином выявил в первой группе достоверное улучшение углеводного обмена через 30 дней наблюдения: в первой группе гликемия натощак снизилась с 6,50±0,23 ммоль/л до 5,96±0,11 ммоль/л (Р=4,35; р=0,0414) (рис. 8), во второй группе гликемия натощак практически не изменилась (6,68±0,20 ммоль/л и 6,56±0,21 ммоль/л ^=0,18; р=0,6891)) (рис. 9).

Рис. 8. Динамика уровня гликемии натощак у больных первой группы (0 - до терапии, 1 -

через 30 дней терапии)

о 1

Рис. 9. Динамика уровня гликемии натощак у больных второй группы (0 -до терапии, 1 -

через 30 дней терапии) Аналогичная достоверная положительная динамика в первой группе (р<0,05) зарегистрирована и в отношении АД. В первой группе снизилось систолическое АД — с 140,33±2,37 мм рт.ст. до 129,5±1,29 мм рт.ст. (Р=16,04, р=0,0002), диастолическое АД - с 89,17±1,75 мм рт.ст. до 83,33*1,05 мм рт.ст. (Р=8,18, р=0,0059) Во второй группе САД снизилось с 143,04±2,84 мм рт.ст. до 139,11±1,36 мм рт.ст. (Р=1,55, р=0,2183), диастолическое АД - с 88,75±13,1 мм рт.ст. до 86,43±1,54 мм рт.ст. (Р=1,33, р=0,2547). Различия статистически не значимы. Анализ показателей липидного обмена в процессе терапии не выявил достоверной динамики уровня РОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, индекса атерогенности

и триглицеридов (р>0,05).

Анализ влияния психофармакологической коррекции на психологический статус больных СД 2 типа и АГ позволил выявить следующие закономерности табл.7. В первой группе снизился достоверно уровень СТ — с 48,67*0,88 до 43,37±0,68 баллов (Р=8,76, р=0,0045), индекс депрессии - с б4,80±0,75 до 59,53±1,18 баллов (Р=14,08, р=0,0004). Во второй группе показатель СТ снизился с 46,4б±076 до 45,79±0,59 балла (Р=0,50, р=0,4830), индекс депрессии - с 65,04±1,02 до 64,78±1,01 баллов (Р=0,80, р=0,8042). Различия статистически не значимы. Динамика ЛТ в первой и второй группах сравнения была не достоверной (Р=0,11, р=0,7416 и Г=0,14, р=0,7076).

Таблица 7

Динамика показателей психологического статуса больных СД 2 типа и АГ первой и вто-

рой групп сравнения

Показатели Первая группа, п=30 Вторая гр; »ппа, п=28

До лечения 30-й день терапии До лечения 30-й день терапии

Уровень СТ 48,67*0,88* 43,37*0,68** 46,46*076 45,79*0,59

Уровень ЛТ 40,57*0,75* 40,13*0,89 40,04*0,90 39,57±0,84

Уровень депрессии 64,80*0,75* 59,53*1,18** 65,04±1,02 64,78*1,01

* - р<0,05 - различия достоверны внутри группы до и после терапии; **• р< 0,05- различия достоверны между группами сравнения на 30-й день терапии

По данным методики СМОЛ у больных СД 2 типа и АГ первой группы на фоне терапии флувоксамином отмечалось достоверное снижение профиля по 1 шкале («ипохондрии»), 2 шкале («депрессии»), 3 шкале («истерии»), 7 шкале («тревоги»), 8 шкале («шизо-идности»). Во второй группе изменения были не достоверными (табл. 8).

Таблица 8

Динамика показателей теста СМОЛ в Т-баллаху больных СД 2 типа основной и кон-

трольной групп, (М±т)

Шкалы СМОЛ Первая гр улпа, п=30 Вторая гр1 >ппа, п=28

До лечения 30-й день терапии До лечения 30-й день терапии

Ь 44,67±1,89 45,03*1,82 45,12*1,74 45,48*1,83

Р 52,83±1,76 51,12*1,66 53,42*1,41 55,21*1,70

К. 47,53±1,67 48,10*1,75 48,86*1,92 48,42*2,04

1 60^1±1,71* 53,73*1,48** 60,39*1,74 59,96*1,82

2 59^21*1,76* 48,80*1,87** 59,24*1,87 55,46*1,93

3 60,13±1,83* 54,07*1,72** 59,64*1,77 58,39*1,78

4 45,33*1,62 45,00*1,87 45,61*2,01 43,89*1,72

6 60,93*1,59 59,46*1,72 58,93*1,65 56,87*1,82

7 55,47*1,73* 45,80*1,61** 52,92*1,82 53,64*1,49

8 56,82*1,42* 51,7*1,56** 54,18*1,99 53,64*1,88

9 46,21*1,49 49,96*2,11 49,91*1,76 51,42*1,77

* - р<0,05 - различия достоверны внутри группы до и после терапии; **- р<0,05- различия достоверны между группами сравнения на 30-й день терапии

Рис. 10. Алгоритм тактики врача первичного звена здравоохранения у больных СД 2 типа и АГ

Таким образом, включение психофармакологической коррекции флувоксамином в комплексную терапию СД 2 типа, и АГ способствует повышению эффективности терапии и СД 2 типа и АГ, за счет снижения выраженности тревожно-депрессивных нарушений.

Выраженное положительное влияние флувоксамина на психосоматические соотношения (снижение уровня гликемии натощак, систолического и диастоличесхого АД) у пациентов с коморбидной патологией способствует улучшению психических и физических составляющих здоровья больного, что особенно важно для КЖ пациентов. На основании проведенных исследований разработан алгоритм тактики врача первичного звена здравоохранения у больных СД 2 типа и АГ (рис. 10).

Используя аппарат дискриминантного анализа, мы оценили влияние терапии флувоксамином на психосоматические нарушения у больных СД 2 типа и АГ. В качестве классифицирующего фактора был выбран вариант комплексной терапии (1 - традиционная терапия СД 2 типа+АГ и курсовая психофармакологическая коррекция флувоксамином, 2- традиционная терапия СД 2 типа+АГ), в качестве независимых переменных проанализировали уровень СТ, ИД, уровень гликемии натощак, САД и ДАД.

В табл. 9 приведены характеристики дискриминантной функции И!, которую можно

применить для решения задачи выбора варианта комплексной терапии СД 2 типа и АГ. Как следует из табл. 8, полученная функция описывает 100,00% дисперсии данных. В табл. 9 представлены нестандартизированные и стандартизированные коэффициенты канонической дискриминантной функции. Для расчета по полученной нами дискриминант-ной функции в нее следует подставить стандартизированные коэффициенты.

Таблица 9

Результаты дискрилитантного анализа для параметра «вариант терапии»

Дискр. Собств. Процент Канон. X- х1 ст. Р

функции значение дисперсии корреляции Уилкса св.

1 0,96999 100,00 0,70170 0,50762 36,2745 5 0,0000

Рис. 11. Диаграмма рассеивания на плоскости трех показателей у больных первой и второй групп сравнения (1 - традиционная терапия + флувоксамин, 2 - традиционная

терапия)

Таблица 10

Коэффициенты дискриминашпных функций для параметра «вариант терапии»

Нестандартизированные коэффициенты Стандартизированные коэффициенты

САД 0,108218 0,774747

ДАД 0,0280078 0,196608

Гликемия натощак -0,412901 -0,502111

СТ 0,120718 0,416833

ИД 0,114773 0,686168

Константа -26,6672

Итак, после процедуры стандартизации каноническая дискриминантная функция Р1 будет иметь следующий вид: Р1= 0,774747 * САД + 0,196608 * ДАД - 0,502111 * Гликемия натощак + 0,416833 * СТ + 0,686168 * ИД. Судя по величинам стандартизированных

коэффициентов канонической дискриминантной функции, наибольший вклад в дискриминацию межгруппового фактора «вариант терапии» внесли уровень САД и ИД, затем -уровень СТ и ДАД. Судя по знакам коэффициентов этих переменных, вклады САД, ДАД и СТ, ИД в дискриминацию пациентов СД 2 типа и АГ были однонаправленными (табл. 10). Таким образом, уровень психологических и лабораторных, инструментальных факторов внесли совместный вклад в дискриминацию больных по виду терапии. Рис. 11 иллюстрирует влияние варианта терапии на уровень гликемии натощак, САД и ДАД.

Дтя прогнозирования эффективности психофармакологической коррекции флувок-самином у больных СД 2 типа и АГ на начальных стадиях заболевания использован логистический регрессионный анализ, обладающий следующими преимуществами: а) с его помощью можно оценивать вероятность того, что событие наступит для конкретного испытуемого; б) в качестве предикторов допускается использование всех типов переменных, в том числе категориальных; в) модель является нелинейной, в нее можно включать взаимодействия предикторов.

Таблица II

Параметры прогностической модели предсказания эффективности психофармакологи-

ческой коррекции флувоксамином у больных СД 2 типа и АГ

Параметры Оценка коэффициента Стандартная ошибка х2 Р

Константа -9,50528 7,57611

САД 0,464787 0,087634 5,82211 0,0342

Гликемия натощак -0,516116 0,098876 4,77421 0,0487

ИМТ 0,170196 0,0423627 9,12541 0,0025

Тяжесть СД=1 1,182961 0,0643231 6,42595 0,0193

Курение=1 16,5392 0,764431 18,0448 0,0001

Курение=2 -1,58203 0,906904

Рис. 12. Оценки прогностической модели эффективности психофармакологической коррекции флувоксамином у больных СД 2 типа и АГ (по оси абсцисс - предсказания, по оси

ординат - наблюдения)

Уравнение логистической регрессии имеет следующий вид: Prob (event)=exp(eta)/(l+exp(eta)), где: запись Prob(event) означает "вероятность того, что произойдет событие", параметр eta = Bo+Bi*Xi+B2*X2+... +В„*Х„ Зависимость, описываемая уравнением логистической регрессии, носит нелинейный характер, причем Prob (event) не может выходить за пределы диапазона 0—1. Применительно к ситуации предсказания вероятности эффективности психофармакологической коррекции можно сказать, что Prob (event) - вероятность эффективности психофармакологической коррекции флувоксамином у больных СД 2 типа и АГ (0 - терапия не эффективна, 1 - эффективная терапия). В качестве дихотомической переменной мы избрали вероятность эффективности психофармакологической коррекции флувоксамином у больных СД 2 типа и АГ, при этом количественные переменные до начала психофармакологической коррекции - уровень САД (XI), уровень гликемии натощак (Х2), ИМТ (ХЗ), категориальные переменные - степень тяжести СД 2типа (Х4), курение (Х5).

Таблица 12

Анализ отклонений прогностической модели эффективности психофармакологической

коррекции флувоксамином у больных СД 2 типа иАГ

Источник Отклонение Ст.св. Уровень значимости

Модель 30,8701 6 0,0000

Ошибка 46,7217 52 0,6057

Итого (коррект.) 77,5918 58

В табл. 11 приведены параметры модели, описывающей вероятность эффективности психофармакологической коррекции флувоксамином у больных СД 2 типа и АГ. Как следует из табл. 12, построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Prob (event) = exp(eta)/(l+exp (eta)), где Prob (event) - вероятность эффективной терапии, -eta = -9,50528 + 16,5392 * XI - 0,516116 * Х2 + 0,170196 * ХЗ +1,82961 * Х4=1 + 16,5392 ♦ Х5=1 -1,58203 * Х5=2, (рис. 12).

Таким образом, построенная модель описывает вероятность эффективности психофармакологической коррекции флувоксамином у больных СД 2 типа и АГ с учетом 5 независимых переменных (3 количественных (САД, гликемия натощак, ИМТ) и 2 категориальных (степень тяжести СД 2 типа, курение), с вероятностью 99,99%. Ее использование в клинической практике позволит планировать и проводить дифференцированную психофармакологическую коррекцию у больных СД 2 типа и АГ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Анализ психологического статуса больных СД типа 2 и АГ выявил повышение личностного профиля СМОЛ по 1, 2, 3, 6, 7 и 8 шкалам, соответствующее астено-ипохоидрическому синдрому, а также высокий уровень тревоги и депрессии, выраженность которых была тесно связана с тяжестью сахарного диабета.

2. Изучены основные клинические, социально-демографические, лабораторные, инструментальные, поведенческие показатели, наиболее тесно связанные с психосоматическими нарушениями у больных СД 2 типа и АГ.

3. На основе многофакторного регрессионного анализа построены многофакторные модели, позволяющие прогнозировать уровень систолического АД, уровень гликемии натощак и количество госпитализаций больных СД 2 типа и АГ, учитывающие неоднородность характеристик процесса терапии и исходных показателей.

4. В результате канонического корреляционного анализа найдены максимальные связи между группами соматических и психических показателей, имеющих совместное распределение, количественно выражена связь между психическими и соматическими показателями.

5. Создан алгоритм исследования психосоматических соотношений "у больных СД 2 типа и АГ, позволяющий своевременно выявлять тревожно-депрессивные нарушении и назначать дифференцированную психофармакологическую коррекцию флувоксамином.

6. С использованием классификационно-прогностического моделирования проведен выбор оптимального варианта комплексной терапии СД 2 типа и АГ, позволяющий снизить уровень тревожно-депрессивных нарушений, систолического и диастолического АД, уровня гликемии натощак.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных СД 2 типа и АГ для оценки эффективности терапии и выбора рациональной комбинации препаратов необходимо определять индекс ситуативной тревожности и индекс депрессии, что позволит прогнозировать клиническое течение данной патологии и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

2. Для коррекции тревожно-депрессивных нарушений, ухудшающих клиническое течение СД 2 типа и АГ, может быть рекомендовано использование на фоне традиционной терапии флувоксамина в суточной дозе 100 мг.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурлачук В.Т. Анализ психосоматических соотношений у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / В.Т. Бурлачук, И.Э. Есауленко, Д.А. Гладков-ский, A.B. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2009.-Т. 8,№ 3. -С.578-581.

2. Будневский A.B. Психосоматические соотношения у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией / A.B. Будневский, Д.А. Гладковский // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т. 12, № 1. - С. 86-90.

3. Будневский A.B. Системный анализ психо-соматических соотношений в клинике внутренних болезней / A.B. Будневский, Д.А. Гладковский, В.Т. Бурлачук // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т.12, № 1. - С. 91-96

4. Бурлачук В.Т. Выявление структурных связей между психическими и соматическими аспектами развития патологии в клинике внутренних болезней / В.Т. Бурлачук, И.Э. Есауленко, A.B. Будневский, Д.А. Гладковский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 37, - С. 16-21

5. Будневский A.B. К методологии оценки психосоматических соотношений у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией / A.B. Будневский, В.Т. Бурлачук, Д.А. Гладковский //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - № 37. - С. 33-36.

6. Бурлачук В.Т. Исследование психосоматических соотношений у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / В.Т. Бурлачук, И.Э. Есауленко, Д.А. Гладковский, A.B. Будневский // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Мат-лы XXII межрегиональной научно-практической конференции. - Липецк, 2009. - С. 66-71.

7. Будневский A.B. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней / A.B. Будневский, Д.А. Гладковский, В.Т. Бурлачук // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Мат-лы XXII межрегиональной научно-практической конференции. - Липецк, 2009. - С. 60-64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ИД - индекс депрессии ИМТ - избыточная масса тела ИСУ - индекс стрессустойчивости КЖ - качество жизни ЛТ -личностная тревожность СД - сахарный диабет

СМОЛ - сокращенный вариант методики обследования личности

СТ - ситуативная тревожность

ОХС - общий холестерин сыворотки крови

ХС ЛПНП - холестерин липопротеоидов низкой плотности

ХС ЛПВП - холестерин липопротеоидов высокой плотности

Подписано в печать 26.10.09. Формат 60*84 '/i6. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 1702

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издахельско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.