автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Рационализация временных управленческих, лечебных воздействий и оценки качества медицинской помощи при гипертонической болезни

На правах рукописи

КОЛОМИЕЦ Игорь Владиславович

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ, ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

а ооев г

Тула - 2008

Я

003462083

Работа выполнена на кафедре биомедицинской инженерии ГОУ ВПО «Курский государственный технический университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Агарков Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Атлас Елена Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор Иванов Виктор Афанасьевич

Ведущая организация:

ГУ «НИИ нормальной физиологии РАМН им. П.К.Анохина» (г. Москва)

Защита диссертации состоится « 11 » марта 2009г, в 13е® часов на заседании диссертационного совета Д 212.271.06 при ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300026, г. Тула, ул. Болдина, 128.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300600, г. Тула, пр. Ленина, 92.

Автореферат разослан « 9 » февраля 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Борисова О.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гипертоническая болезнь остается одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, поражающем наиболее трудоспособную часть населения и находящемся на керном месте среди причин смертности (Огаиов Р.Г., Александров Л.Л., 2002; Вилковыский Ф.А., Удалов С.Г., 2003; Бивсрс Г. и др., 2005; Боксрия Л.Л. и др., 2008; Lindholm L.H. et al, 2005; Soné T. et al, 2008 и др.). Гипертоническая болезнь встречается у 41% женщин и у 39% мужчин старше 35 лет (Маколкин В.И., 2001 ).

Распространенность данной патологии в последние годы возрастает во многих странах и регионах Российской Федерации (Шсстакова MB. и др., 2002; Беляев С.Д., 2004; Бивсрс Г. и др., 2005). Однако при анализе частоты возникновения гипертонической болезни не всегда проводится исследование показателей динамики, что снижает эффективность принятия управленческих решений по нормализации ситуации с заболеваемостью и оценке деятельности системы здравоохранения (Фролов М.В., Саиожникова Н.Г., 2008). Изучение заболеваемости населения гипертонической болезнью должно осуществляться с учетом отслеживания во временном аспекте и прогнозных показателей на ближайший период, повышающих в совокупности возможность управления ситуацией и качество медицинской помощи.

Обеспечение доступности и качества медицинской помощи являются основной задачей органов управления здравоохранением и лечебпо-профилактичсских учреждений (Сапожникова II.Г., 2008). Своевременность и качество оказания медицинской помощи больным с патологией сердечнососудистой системы рассматривается в единичных публикациях (Waress B.J., 1994; Осокин C.B., 2008). Улучшению качества и эффективности лекарственной терапии больных гипертонической болезнью способствует оптимизация тактики медикаментозных мероприятий, среди которых особое место занимает хронотерапия, позволяющая учитывать индивидуальные особенности биорит-

мов организма (Заславская P.M. и др., 1996; Комаров Ф.И. и др., 2000; Беляев C.B., 2004).

Следовательно, актуальность диссертационного исследования обусловлена необходимостью совершенствования временных управленческих решений, эффективности терапии и анализа качества медицинской помощи нри гипертонической болезни.

Работа выполнена в соответствии с мероприятиями областной целевой программы «Профилактика гипертонической болезни» и научным направлением Курского государственного технического университета «Системный анализ медицинских систем».

Цслыо диссертации является оптимизация временных управленческих, лечебных воздействий и оценки качества медицинской помощи при гипертонической болезни.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести исследование заболеваемости взрослого населения гипертонической болезнью на основе модели и алгоритма адаптивного временного управления.

2. Синтезировать математические, графические модели и осуществить прогнозирование час тоты возникновения гипертонической болезни.

3. Разработать методику применения ингибитора ангиотензиниревра-шающего фермента «Престариум» для лечения больных гипертонической болезнью.

4. Изучить эффективность хронотерапии прсстариумом больных гипертонической болезнью II степени.

5. Рационализировать исследование качества медицинской помощи у пациентов с гипертонической болезнью.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые синтезирована модель временных управленческих и лечебных воздействий при гипертонической болезни, отличающаяся использованием рс-

зультатов адаптивного динамического управления, моделирования, краткосрочного прогнозирования, функционального состояния пациентов и хронотерапии, обеспечивающая рациональный подход к выбору управленческих решений при формировании программы реализации лечебно-профилактических мероприятий.

Создан алгоритм адаптинного временного управления заболеваемостью гипертонической болезнью, отличающийся выявлением наличия тенденций, анализом трендов, сочетанием краткосрочного и перспективного прогнозирования патологии, позволяющий принимать текущие и заблаг овременные управленческие решения с учетом временной компоненты.

Установлены временные характеристики заболеваемости взрослых гипертонической болезнью в различных территориальных системах области, о^-снечивающис получение прогнозных оценок.

Разработана методика применения престариума для лечения гипертонической болезни, отличающаяся от традиционной использованием превентивной хронотерапии, учитывающей индивидуальные особенности пациента, синхронизирующей хроноструктуру и улучшающей основные параметры гемодинамики, мозгового кровообращения и лииидного обмена.

Построен алгоритм организации и контроля хронотерапии гипертонической болезни, отличающийся анализом биоритмов артериального давления, частоты сердечных сокращений, фармакокинстики престариума, состояния диагностически значимых биологически активных точек, обеспечивающий рациональное ведение и комплексную оценку результативности лечения пациентов.

Разработана процедура анализа качества медицинской помощи, отличающаяся оценкой необоснованных случаев госпитализации, завышения объема и стоимости оказываемых услуг, результатов вневедомственного контроля, обеспечивающая получение текущих характеристик, интегральных показателей и данных целевой экспертизы качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью.

Научно-практическое значение диссертации.

Предложенная и апробированная методика хронотерапии престариумом больных гипертонической болезнью II степени обладает явными преимуществами по сравнению с традиционной схемой и обеспечивает достижение гипотензивного эффекта за короткий период времени с улучшением хронограммы гемодинамических показателей, параметров суточного мониторирования артериального давления, скоросги кровотока в мозговых артериях. Кроме того, на фоне проводимой терапии установлено снижение общего периферического сопротивления сосудов, отмечены некоторые положительные метаболические процессы.

Использование разработанных алгоритмов, математических и структурных моделей, прогнозирование заболеваемости гипертонической болезнью повышают эффективность принятия управленческих решений в целях нормализации ситуации, связанной с тенденцией роста заболеваемостью данной патологией.

Выявлены основные причины снижения качества оказания медицинской помощи и се доступности у пациентов с гипертонической болезнью, структура нарушений условий договора в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты явились основой построения структуры компьютерной системы поддержки принятия решений специалиста, осуществляющего ведение (наблюдение) больных гипертонической болезнью, внедренной в МУЗ «Городская клиническая больница №6 г. Курска».

Кроме того, материалы работы внедрены в деятельность страховой медицинской организации «РОСНО-МС», территориального фонда обязательного медицинского страхования, в учебный процесс Курского государственного технического университета, а также Белгородского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертации докладывались и обсуждались на: ежегодной Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (Москва, 2000г.), XII областной научно-нрактичсской конференции «День науки» (Липецк, 2000г.), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2006г.), XV Российской научно-технической конференции с международным участием «Материалы и упрочняющие технологии - 2008» (Курск, 2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Системные аспекты медицинских и педагогических исследований» (Курск, 2008г.), на научных семинарах территориального фонда обязательного медицинского страхования (Курск, 2005-2008гг.), научно-мсго-дическом семинаре кафедры биомедицинской инженерии Курского государственного технического университета (Курск, 2008г.).

Публикации. Самостоятельно и в соавторстве опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 монография и 2 статьи — в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 63 иностранных источника, приложения. Работа изложена на 157 страницах, содержи т 29 рисунков и 25 таблиц.

Основные положении, выносимые на запшту.

1. Анализ динамических рядов и прогнозирование заболеваемости гипертонической болезнью как основа принятия заблаговременных управленческих решений.

2. Хронотерапия ирсстариумом больных гипертонической болезнью улучшает результативность терапевтических мероприятий.

3. Текущая и ретроспективная оценка качества медицинской помощи у пациентов с гипертонической болезнью обеспечивает выявление основных характеристик и дефектов оказания медицинских услуг.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическое значение диссертации, основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе рассматриваются распространенность гипертонической болезни в различных государствах и регионах Российской Федерации, возрастных и социальных группах, современные подходы к проведению медикаментозной терапии. Отмечены перспективность хронотерапии лекарственными средствами больных гипертонической болезнью и отсутствие исследований по применению престариума с учетом циркадианных биоритмов основных параметров гемодинамики. Отмечается недостаточное число публикаций по анализу качества медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью.

Вторая глава посвящена разработке модели временных управленческих и лечебных воздействий, алгоритмов организации хронотерапии при гипертонической болезни.

Для принятия управленческих решений по заболеваемости гипертонической болезнью необходимо учитывать две группы обстоятельств:

- формируемые решения базируются на анализе временных рядов и прогнозировании ситуации на ближайший период,

- временные терапевтические мероприятия у пациентов с гипертонической болезнью требуют оценки динамики объективных и субъективных показателей и в ряде случаев суточного мониторирования. В связи с этим выработку временных управленческих и лечебных воздействий по заболеваемости гипертонической болезнью предлагается осуществлять на основе созданной одноименной модели (рис. 1).

Для выявления тенденций, временных характеристик, прогнозирования заболеваемости гипертонической болезнью и формирования управленческих решений выполнен анализ обращений населения Курской области с данной па-

тологией за медицинской помощью в 2004-2007п\ с использованием основных положений теории вероятностей, математического моделирования, регрессионного анализа, экстраполяции и количественных параметров динамических рядов. Всего ретроспективно изучено 18 613 случаев впервые установленной гипертонической болезни у взрослых.

Рис.1. Модель временных управленческих п лечебных воздействий при гипертонической болезни (П>).

Временные лечебные воздействия у больных гипертонической болезнью II степени проводились в соответствии с одним из хронобиологических принципов назначения лекарственных средств - превентивной хронотерапией (Вил-

ковыский Ф.Л., Удалов С.Г., 2003). Хронотерапия осуществлялась препаратом из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - престариумом. хронотерапию престариумом, составили основную группу (127 человек). Сравнением служила контрольная группа в количестве 74 пациентов, сопоставимых по степени гипертонической болезни, возрасту, длительности заболевания и другим значимым критериям. В контроле престариум применялся по общепринятой схеме.

Контроль эффективности лечения в сравниваемых группах проводился с учетом предложенного нами алгоритма. Последний предусматривал суточное мониторированис артериального давления, определение акрофазы артериального давления, параметров гемодинамики в среднем за сутки, за дневной, ночной и утренний период, биохимических, инструментальных показателей, исследование фармакокинетики прсстариума и сопротивления в биологически активных точках.

Во временном аспекте изучено также качество медицинской помощи больным гипертонической болезнью. Текущая оценка включала исследование основных характеристик качества медицинской помощи до завершения лечения у 201 пациента с гипертонической болезнью. Ретроспективно проанализирован 201 случай с данной патологией по специально разработанной программе.

В третьей главе анализируются адаптивное динамическое управление ситуацией, временные характеристики, тенденции, математические и мафические модели, прогнозирование и результаты лечения гипертонической болезни.

Установлено наличие трендов заболеваемости взрослого населения гипертонической болезнью в Курской области при разделении временных рядов на два равнозначных интервала. Сельские районы характеризуются также долговременной компонентой. Как в области в целом, так и в сельских районах наблюдается более высокий уровень гипертонической болезни (832,35±10,15 случаев на 100 000 взрослых) в 2006-2007п\, чем в 2004-2005гг. (721,87±9,46 на 100 000 взрослых) (Р<0,001). Наличие трендов заболеваемости гипертонической болезнью выявлено в городах области, в том числе и в г.Курске, что но-

зволяет провести анализ тенденций возникновения патологии посредством метода скользящей средней.

Тенденция заболеваемости гипертонической болезнью взрослого населения Курской области за 2004-2007гг., описываемая посредством скользящей средней, проявляется достоверным ростом патологии (рис.2). В районах области установлены аналогичные изменения, но с максимальным уровнем гипертонической болезни. В городах области и в г.Курске наблюдается параллельное изменение частоты гипертонической болезни как по данным скользящей средней, так и по результатам построения исходной кривой.

700 -600 -500 -400 -300 -200 100 Н

. 595,26

. *

539,74

- — -2

2004

2005

2006

2007

Рис.2. Тенденция частоты гипертонической болезни в Курской области в 2004-2007гг.

По оси абсцисс - годы, по оси ординат - частота патологии на 100 000 взрослых.

1 - исходная кривая, 2 - скользящая средняя.

Аналитические показатели временных рядов заболеваемости гипертонической болезнью отражают негативную направленность. Так, в области на протяжении четырех лет уровень патологии характеризуется положительным абсолютным приростом (+92,5 случая на 100 000 взрослых) и положительным тем-

пом прироста (+20,7%). Более существенное повышение заболеваемости гипертонической болезнью на основе количественных критериев выявлено в районах области, составивших соответственно +124,6 случая и +19,2% при значении 1%, равном 7,7 случая на 100 000 взрослых. Однако максимальный темп прироста патологии отмечен в городах (+93,6%).

Краткосрочное прогнозирование на ближайшие два года показывает дальнейшее повышение частоты гипертонической болезни среди всех выделенных категорий административных субъектов, которая в области в 2008г. и в 2009г. составит 570,54 и 601,34 случай, в районах - 813,39 и 854,89 случаев на 100 000 взрослых. В городах области и г.Курскс прогнозные оценки представлены на рис.3.

250 -

300 -

350 -,

344,71 302,71 .'■■* 1

3

279,13

200 -

150 -

100 -

50

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Фактический

Рис. 3. Краткосрочный прогноз заболеваемости гипертонической болезнью взрослых в городах области (1) и в г. Курске (2).

11о оси абсцисс - годы, по оси ординат - уровень патологии на 100 000.

Для осуществления прогнозирования частоты возникновения гипертонической болезни в выделенных территориях разработаны также математические и графические модели. Математическая модель для прогнозирования ситуации в области (у) в зависимости от частоты патологии и районах (хГ) выглядит так: у==68,269+0,586 X]. Данная и другие регрессионные модели статистически достоверны по критерию Фишера.

На основе полученных результатов анализа временных рядов и прогнозных оценок разработан алгоритм адаптивного временного управления заболеваемостью гипертонической болезнью. Как следует из представленных выше результатов, алгоритм отличается выявлением наличия тенденций, анализом трендов, сочетанием краткосрочного и перспективного прогнозирования заболеваемости гипертонической болезнью.

Хронотерапия престариумом больных гипертонической болезнью II степени показала более значительную редукцию патогномоничных симптомов. Однако репрезентативных изменений в антропометрических показателях не выявлено в обеих группах. Существенных изменений не обнаружено и при исследовании крови, а также мочи по Зимницкому. Гемоглобин в основной и контрольной группах незначительно понизился (Р>0,05). Результаты анализа мочи по Зимницкому указывают только на достоверное повышение дневног о диуреза под влиянием нрсстариума, назначаемого в соответствии с хронобиологичс-ским подходом.

Параметры биоритмов (период, акрофаза, амплитуда) систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений характеризуются улучшением структуры хронограммы в основной группе. После курса хронотерапии акрофазы указанных показателей гемодинамики практически совпадают (Р>0,05) и приходятся на 17,6, 17,3 и 17,1 часов. В контрольной группе синхронизации акрофаз систолического, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений к концу лечения не произошло. Амплитуда систолического артериального давления при хронотерапии престариумом уменьшилась после лечения в 2,5 раза, что также следует расценивать

как позитивный эффект. Достоверно снизилась амплитуда диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. В контроле изменений данных параметров не отмечено.

Оценка гипотензивной терапии престариумом путем офисного измерения артериального давления показала достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления, но в большей степени в основной группе (-21,5% и -23,9%) против -13,1% и -15,5% в контроле. Высокая гипотензивная результативность превентивной хронотерапии подтверждена и результатами суточного мониторирования артериального давления (табл. I).

Таблица I

Среднесуточные параметры артериального давления и частоты

сердечных сокращений по данным суточного мониторирования

Показатель Основная группа Контроль

до лечения после лечения до лечения после лечения

Среднее САД за сутки, мм рт ст 142,5±2,3 126,2±1,8 143,5±2,1 137,4±2,0

Среднее ДАД за сутки, мм ртст 93,1±1,9 81,5±1,8 95,2±2,3 88,б±1,5

Средняя ЧСС за сутки, уд/мин 78,4±2,2 59,3±1,6 79,8±2,1 68,8±1,8

Индекс времени САД за сутки,% 62,4±3,5 39,2±2,8 63,5±2,2 54,2±1,9

Индекс времени ДАД за сутки,% 52,7±2,3 34,1±1,9 53,2±1,8 42,4±1,6

Вариабельность САД за сутки, мм рт ст 20,2±0,7 18,5±0,6 19,8±0,7 18,4±0,6

Вариабельность ДАД за сутки, мм рт ст 17,2±0,8 17,3±0,7 17,4±0,3 16,7±0,5

Положительную динамику претерпели показатели артериального давления в утренние часы, дневное время и за ночь. Снижение максимальных значений систолического и диастолического артериального давления после хронотерапии престариумом составило - 15,2 и - 8,4 мм рт ст, а в контроле - (-5,5 и -3,6 мм рт ст). В основной группе достоверно уменьшились максимальный индекс утренних часов, величина утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления при отсутствии изменений в контроле. За дневной и ночной период в большей степени понизились среднее систолическое, диасго-лическое артериальное давление, частота сердечных сокращений в основной группе. Вариабельность систолического и диастолического артериального давления за ночные и дневные часы в обеих группах не изменилась.

Установлено позитивное влияние хронотерапии на церебральную гемодинамику, выразившееся достоверным повышением скорости кровотока в правой и левой передней, а также средней мозговой артериях. Общее периферическое сопротивление сосудов после хронотерапии уменьшилось на 26,2% и на 10,55% - в контроле. В основной группе достигнуто к концу курса достоверное снижение триглицеридов, общего холестерина и липопротсидов низкой плотности. В то же время, в обоих случаях престариум не оказывал значительного влияния на углеводный, электролитный и иуриновый обмен. В основной группе существенно понизилось сопротивление в биологически активных точках, оптимальнее были параметры фармакокинстики. Средняя продолжительность лечения больных с гипертонической болезнью II степени составила в основной группе 17,2-1:1,3 дня против 25, НО,9 дня в контроле (Р<0,001).

В четвертой главе приведены результаты текущей и ретроспективной оценки качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью, структура компьютерной системы поддержки принятия решения.

При текущем наблюдении 16,8 ¿2,6% пациентов указали на нроблемность получения медицинской помощи. Среди основных причин снижения доступности медицинской помощи названы: неудобный режим работы лаборатории

(34,313,3%), отсутствие финансовых средств на обследование и лечение (17,812,7%), наличие очередей к врачам-узким специалистам (14,7+2,5%), отсутствие удовлетворительного транспортного сообщения между местом проживания и больницей (14,312,5%). Обращает на себя внимание, что медицинские причины недоступности (неудобный режим работы лаборатории и наличие очередей к узким специалистам) составляют почти половину всех причин существенного снижения доступности медицинской помощи. В этой связи возникает необходимость в принятии управленческого решения, направленного на улучшение организации функционирования ЛПУ, изменение режима работы лаборатории. Другие причины недоступности медицинских услуг относятся к социальной группе и должны решаться органами исполнительной власти.

Помимо этого установлено, что качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с гипертонической болезнью, снижается вследствие крайне неудовлетворительно уровня лекарственного обеспечения. В 62,4+3,4% случаев из-за их отсутствия в стационарных подразделениях медицинских учреждений лекарственные средства приобретаются за счет личных средств пациентов. Достижение желаемого результата лечения установлено у 83,2% больных.

На качество медицинской помощи влияет профессиональная компетенция специалистов, одним из критериев которой является опыт (стаж) работы. Большинство пациентов (43,913,5%) проходили лечение у врачей со стажем от 6 до 10 лет. Другой критерий - квалификационную категорию и ученую степень имели 32,6% и 14,8% врачей. Наличие конфликтных ситуаций с медицинским персоналом отметили 19,8:1:2,8% пациентов. Как плохие отношения с врачами оценили 20,4+2,8%, со средним медперсоналом - 25,8+3,1% больных гипертонической болезнью.

Непрерывность лечебно-диагностического процесса зарегистрирована в 72,8+3,1% случаев. У четверги больных (23,6%) диагностический процесс, но мнению экспертов, проведен с задержкой и неоправданными перерывами. Кроме того, в 14,7% случаев выявлено необоснованное дублирование диагностических исследований и, в частности, биохимических исследований крови, в

связи с чем рекомендовано использование более рационального подхода к назначению лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с гипертонической болезнью. При оценке непрерывности лечебных мероприятий установлены задержка и неоправданные перерывы в ] 8,5±2,7%.

В процессе текущего наблюдения оценивалась безойасность медицинской помощи по числу побочных эффектов. При проведении диагностических процедур произошло 7,2% , а при лечебных мероприятиях - 13,4% осложнений и реакций. Удовлетворенность медицинской помощью оценивалась по соответствию достигнутых и ожидаемых результатов диагностики и лечения, которые полностью оправдались у 79,8±2,8% пациентов. В целом же удовлетворенность результатами проведенной терапии отмечена у 91,6% больных.

Ретроспективный анализ качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью выявил, что интегральный показатель составил 0,88±0,02 балла. Составляющие качества медицинской помощи представлены в табл. 2.

Таблица 2

Составляющие качества медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью (в баллах)

Наименование вида деятельности Среднеарифмети ческая величина (М±т)

Первичный осмотр больного, сбор анамнеза 0,84±0,02

Диагностические мероприятия 0,87±0,03

Заключительный диагноз 0,94±0,01

Лечебные мероприятия 0,86±0,02

Исход заболевания 0,97±0,02

Рекомендации по дальнейшему лечению и профилактике 0,76±0,01

Оформление медицинской документации 0,71±0,02

Экспертиза временной нетрудоспособности 0,96±0,01 '

Соблюдение прав пациента 1,00±0,0

Оценка проведенного первичного осмотра больных и сбора анамнеза показала, что врачи недостаточно внимания уделяют сбору анамнеза заболевания. При оценке диагностических мероприятий выявлена более низкая полноценность лабораторного (0,81±0,01), чем инструментального (0,92±0,02 балла) обследования. Проведение необходимых лабораторных исследований в полном объёме, а также их своевременность у изучаемой категории больных, по данным экспертного анализа, имеют наиболее низкий среднеарифметический балл.

Неудовлетворительный уровень оформления медицинской документации потребовал детального анализа имеющихся дефектов. Наиболее частым из них является отсутствие или малоинформативность записей об амбулаторных посещениях врачей пациентами (64,7±3,4%), что практически не позволяет обеспечить соблюдение преемственности между поликлинической и стационарными службами. [Второе место с достоверным отличием занимает дефект «отсутствие выписки из истории болезни или их копий» (12,8±2,4%).

Результаты экспертизы случаев нарушений условий договора оказания медицинской помощи больным гипертонической болезнью свидетельствуют, что в структуре выявленных нарушений доминируют случаи ненадлежащего качества (41,113,5%) и необоснованного завышения объема и стоимости оказанных услуг (33,9±3,3%). Третью позицию занимают действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи (10,2±2,1%) (Р<0,001). Финансовые средства, удержанные по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью используются, в основном, для оснащения учреждений здравоохранения новым оборудованием и внедрения современных, высокоэффективных технологий диагностики и лечения (81,7А2,7%).

Полученные результаты, разработанные модели и алгоритмы положены в основу построения компьютерной системы поддержки принятия решений специалиста, осуществляющего ведение больных гипертонической болезнью. Отличительной особенностью системы является наличие подсистемы суточного мониторирования артериального давления, подсистем анализа биоритмов гемо-

динамики, фармакокинетики лекарственных средств, текущей и ретроспективной оценки качества медицинской помощи. Традиционными для медицинских компьютерных систем в предложенном нами варианте являются подсистемы биохимических и инструментальных исследований, анализа временных рядов, прогнозирования и визуализации данных. Экспериментальные испытания компьютерной системы показали приемлемое качество решения задач.

В заключении проведено обсуждение результатов исследования.

ВЫВОДЫ

1. Аналитические показатели и долговременные компоненты динамических рядов заболеваемости гипертонической болезнью взрослого населения указывают на существенное повышение се уровня в сельских районах и городах области. Краткосрочное прогнозирование, математические и графические модели свидетельствуют об ухудшении в перспективе эпидемиологической ситуации по уровню гипертонической болезни прежде всего в сельских районах.

2. Модель и алгоритмы временных управленческих и лечебных воздействий при гипертонической болезни повышают информационную поддержку принятия текущих и упреждающих решений.

3. Превентивная хронотерапия прсстариумом больных гипертонической болезнью оказывает более выраженное гипотензивное действие при меньшей длительности пребывания в стационаре.

4. Алгоритм организации и контроля хронотерапии гипертонической болезни рационализирует тактику ведения пациентов и анализ эффективности выполненного медикаментозного лечения.

5. Основной причиной снижения доступности получения медицинской помощи у больных гипертонической болезнью является нерациональная организация деятельности лечебно-профилактических учреждений. Качество медицинской помощи существенно снижают неудовлетворительная обеспеченность больниц лекарственными препаратами, проблемы дсонтологичсского характе-

ра, возникающие во взаимоотношениях пациентов с врачебным и сестринским персоналом, нарушение непрерывности лечебно-диагностического процесса.

6. Ретроспективный анализ составляющих качества медицинской помощи выявил, что ниже интегрального показателя находятся оформление медицинской документации и обоснование рекомендаций по дальнейшему лечению и профилактике. Среди нарушений условий договора преобладают случаи ненадлежащего качества и необоснованного завышения объема и стоимости услуг пациентам с гипертонической болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление тенденций в динамике заболеваемости гипертонической болезнью предлагается осуществлять в соответствии с моделью временных управленческих и лечебных воздействий.

2. Разработку мероприятий по снижению частоты возникновения гипертонической болезни рекомендуется выполнять с использованием алгоритма и результатов временного анализа и прогнозирования патологии, оценки качества медицинской помощи, компьютерной системы поддержки принятия решений.

3. Целесообразно увеличение объема профилактических и лечебных мероприятий необходимых для снижения заболеваемости населения гипертонической болезнью в сельских районах области.

4. Для лечения больных гипертонической болезнью II степени рекомендуется применение методики и алгоритма превентивной хронотерапии преста-риумом.

5. Администрации лечебно-профилактических учреждений предлагается изменить график работы врачей - узких специалистов, клинической лаборатории, повысить уровень доступности лекарственной терапии и провести мероприятия деонтологической направленности.

6. Страховым медицинским организациям рекомендуется использовать разработанную процедуру анализа качества медицинской помощи в целях обеспечения гарантии прав застрахованных граждан в полном объеме.

СПИСОК РАЬОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ lio ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Воробьева О.М., Коломисц И.В. Анализ распространенности и прогнозирование инфаркта миокарда, гипертонической болезни в г. Курске //Вссгник новых медицинских технологий. - 2009. T.XVI, Л»1. С. 21-22.

2. Агарков U.M., Жидких Б.Д., Коломисц И.В. Влияние афобазола на качество жизни больных при системной патологии //Российский медико-биологический журнал. - 2009. - №1. - С.64 - 67.

Статьи, труды и материалы научных конференций

3. Коломисц И.В., Иванов A.B. Повышение эффективности взаимодействия между этапами оказания медицинской помощи // День науки: Двенадцатая областная научно-практическая конференция. -Липецк, 2000. С. 10 12.

4. Коломисц И.В. Проект модели многофункционального поликлинического учреждения // Стратегия реформирования регионального здравоохранения: Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции. М., 2000. С. 220 221.

5. Васильев СЛ., Кучеренко В.З., Коломисц И.В., Ишков В.И. Инновационные основы анализа показателей и планирования объёмов медицинской помощи, их финансового обеспечения для районного и муниципального здравоохранения: Учебно-методическое пособие. Курск, 2000. 80с.

6. Васильев СЛ., Васильева М.А., Коломисц И.В. Научные исследования в области охраны здоровья и управленческие решения в оценке качества медицинской помощи // Здоровье населения в современных условиях: Материалы Всероссийской научно-практической конкуренции. Курск, 2006. С.25.

7. Кириченко Ю.Н., Коломиец В.М., Чухраев A.M., Бондарев Г.А., Буна-ков A.B., Зоря И.В., Ксня А.Н., Коломиец И.В., Лукашов М.Н., Прибылова H.H., Чанинский Ю.М. Здоровье населения и здравоохранение Курской области на рубеже двух веков и эпох. - Курск, 2007. - 403с.

8. Агарков U.M., Ко;юмисц И.В., Полтев Ю.Н. Алгоритмизация анализа качества медицинской помощи // Системные аспекты медицинских и педагогических исследований: Материалы региональной научно-практической конференции. Курск, 2008. С.5 7.

9. Коломиец И.В. Временные управленческие и лечебные мероприятия при гипертонической болезни // Системные аспекты медицинских и педагогических исследований: Материалы региональной научно - практической конференции. Курск, 2008. - С. 49 - 51.

10. Коломиец И.В., Агарков Н.М., Полтев Ю.Н. Информационное обеспечение компьютерной системы выбора тактики лечения и анализа качества медицинской помощи у больных с гипертонической болезнью // Материалы и упрочняющие технологии - 2008: Сборник материалов XV Российской научно

технической конференции с международным участием. - Курск, 2008. — С. 98 -99.

Пописано в печать 29.01.2009г. Формат 60х84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз., заказ №22 ООО фирма «НЕВС», 305029, г. Курск, ул. К.Маркса 62.

ВВЕДЕНИЕ.

1. РАСПОСТРАНЕННОСТЬ, ЛЕЧЕНИЕ, И АНАЛИЗ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

1.1 .Современные тенденции эпидемиологии и медикаментозной терапии гипертонической болезни.;.

1.2.0ценка качества медицинской помощи и ее основные проблемы.

1.3.Цель и задача исследования.

2. МОДЕЛИ И АЛГОРИТМЫ АНАЛИЗА ВРЕМЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

2.1 .Разработка моделей временных управленческих и лечебных воздействий при гипертонической болезни.

2.2.Рационализация анализа качества медицинской помощи больным с гипертонической болезнью.

2.3 .Выводы второй главы.

3. РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

3.1.Адаптивное динамическое управление заболеваемостью гипертонической болезнью.

3.2.Хронотерапия престариумом пациентов с гипертонической болезнью.

3.3.Выводы второй главы.

4. ТЕКУЩИЙ И РЕТРОСПЕРКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ

4.1.Основные характеристики качества медицинской помощи у пациентов с гипертонической болезнью.

4.2.Качество медицинской помощи у больных гипертонической болезнью по данным ретроспективного исследования.

4.3.Компьютерная система поддержки принятия решений при ведении пациентов с гипертонической болезнью.

4.4.Выводы четвертой главы.

Актуальность темы. Гипертоническая болезнь остается одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, поражающим наиболее трудоспособную часть населения и находящимся на первом месте среди причин смертности [12,14,19,84,175 и др.]. Гипертоническая болезнь встречается у 41% женщин и у 39% мужчин старше 35 лет [66].

Распространенность данной патологии в последние годы возрастает во многих странах и регионах Российской Федерации [11,12,122]. Однако при анализе частоты гипертонической болезни не всегда проводится исследование показателей динамики, что снижает эффективность принятия управленческих решений по нормализации ситуации и оценке деятельности системы здравоохранения [108]. Изучение заболеваемости должно осуществляться с учетом отслеживания во временном аспекте и прогнозных показателей на ближайший период, повышающих в совокупности возможность и качество управления ситуацией и медицинской помощи.

Обеспечение доступности и качества медицинской помощи являются основной задачей органов управления и учреждений здравоохранения [104]. Качество медицинской помощи у больных с патологией сердечно-сосудистой системы рассматривается в единичных публикациях [92,183]. Улучшению качества лечения больных гипертонической болезнью способствует оптимизация тактики медикаментозных мероприятий, среди которых особое место занимает хронотерапия, позволяющая учитывать индивидуальные особенности биоритмов организма [11,38,111].

Следовательно, актуальность диссертационного исследования обусловлена необходимостью совершенствования временных управленческих и лечебных решений, анализа качества медицинской помощи при гипертонической болезни.

Работа выполнена в соответствии с территориальной программой «Профилактика гипертонической болезни» и научным направлением Курского государственного технического университета «Системный анализ медицинских систем».

Цель и'задачи исследования. Целью диссертации является рационализация временных управленческих и лечебных воздействий и оценки качества медицинской помощи при гипертонической болезни. Для достижения необходимо решить следующие задачи: провести исследование заболеваемости взрослого населения гипертонической болезнью на основе модели и алгоритма адаптивного временного управления; синтезировать математические, графические модели и осуществить прогнозирование частоты гипертонической болезни; ) разработать методику применения препарата - ингибитора ангио-тензинпревращающего фермента «Престариум» для лечения больных, гипертонической болезнью; изучить эффективность хронотерапии престариумом больных гипертонической болезнью II степени; рационализировать исследование качества медицинской помощи у пациентов с гипертонической болезнью.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались лабораторные и инструментальные исследования, ретроспективный анализ, текущее наблюдение, методы системного анализа, моделирования, основные положения теории вероятностей и прогнозирования.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: модель временных управленческих и лечебных воздействий при гипертонической болезни, отличающаяся использованием результатов адаптивного динамического- управления моделирования, краткосрочного прогнозирования, функционального состояния пациентов и хронотерапии, обеспечивающая рациональный подход к выбору управленческих решений при формировании программы лечебно-профилактических мероприятий; 1 алгоритм адаптивного временного управления заболеваемостью гипертонической болезнью, отличающийся выявлением наличия тенденций, анализом трендов, сочетанием краткосрочного и перспективного прогнозирования патологии, позволяющий принимать текущие и заблаговременные управленческие решения с учетом временной компоненты; временные характеристики заболеваемости взрослых гипертонической болезнью в различных территориальных системах области, обеспечивающие получение прогнозных оценок; : методика применения престариума для лечения гипертонической болезни, отличающаяся1 превентивной* хронотерапией и учетом индивидуальных особенностей пациента, синхронизирующая хроноструктуру и улучшающая основные параметры гемодинамики, мозгового кровообращения и липидного обмена; алгоритм применения хронотерапии, отличающийся анализом биоритмов артериального давления, частоты сердечных сокращений, фарма-кокинетики престариума, состояния диагностически значимых биологически активных точек, обеспечивающий рациональное ведение и комплексную оценку результативности лечения пациентов; процедура анализа качества медицинской помощи, отличающаяся оценкой необоснованных случаев госпитализации, завышения объема и стоимости оказываемых услуг, результатов вневедомственного контроля, обеспечивающая получение текущих характеристик, интегральных показателей и данных целевой экспертизы качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью.

Практическая значимость и результаты внедрения работы.

Предложенная и апробированная методика хронотерапии престариумом больных гипертонической болезнью обладает явными преимуществами по сравнению с традиционной схемой и обеспечивает достижение гипотензивного эффекта за короткий период времени с улучшением хронограммы гемодинамических показателей, параметров суточного монито-рирования артериального давления, скорости кровотока в мозговых артериях. На фоне проводимой терапии установлены снижение общего периферического сопротивления сосудов и некоторые положительные метаболические процессы.

Использование разработанных алгоритмов, математических и структурных моделей, прогнозирование заболеваемости гипертонической болезнью повышают качество принятия управленческих решений по нормализации ситуации.

Выявлены основные причины снижения качества медицинской помощи и ее доступности у пациентов с гипертонической,болезнью, структура нарушений условий договора в рамках обязательного медицинского страхования.

Полученные результаты явились основой построения структуры компьютерной системы поддержки принятия решений специалиста, осуществляющего ведение больных гипертонической болезнью, внедренной в МУЗ «Городская клиническая больница №6 г. Курска».

Материалы работы внедрены в деятельность страховой медицинской организации «РОСНО-МС», территориального фонда обязательного медицинского страхования, в учебный процесс Курского государственного технического университета, Белгородского государственного университета.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертации докладывались и обсуждались на: ежегодной Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне» (Москва, 2000г.), XII областной научно-практической конференции «День науки» (Липецк,2000г.), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения в современных условиях» (Курск,2006г.), XV Российской научно-технической конференции с международным участием «Материалы и упрочняющие технологии -2008» (Курск, 2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Системные аспекты медицинских и педагогических исследований» (Курск, 2008г.), на научных семинарах территориального фонда обязательного медицинского страхования (Курск, 2005-2008гг.), научно-методическом семинаре кафедры биомедицинской инженерии Курского государственного технического университета (Курск, 2008г.).

Публикации. Самостоятельно и в соавторстве опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 монография и 1 статья — в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата лично автором: в [1,3] сформирован медицинский мониторинг, исследована динамика распространенности гипертонической болезни и разработаны прогностические модели; в [5] предложены направления и модель поликлинической помощи больным гипертонической болезнью; в [4] создана схема терапии гипертонической болезни и изучено качество жизни пациентов; в [2,7,8] предложены критерии и разработана процедура анализа качества медицинской помощи; в [10] разработана структура автоматизированной системы для ведения больных с гипертонической болезнью.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 63 иностранных источника, приложения. Работа изложена на 152 страницах, содержит 27 рисунков и 25 таблиц.

4.4. Выводы четвертой главы.

1. Разработана процедура анализа качества медицинской помощи, отличающаяся оценкой необоснованных случаев госпитализации, завышения объема и стоимости оказываемых услуг, результатов вневедомственного контроля, обеспечивающая получение текущих характеристик, интегральных показателей и данных целевой экспертизы качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью.

2. Основной причиной снижения доступности получения медицинской помощи у больных гипертонической болезнью является нерациональная организация деятельности лечебно-профилактических учреждений. Качество медицинской помощи существенно снижают неудовлетворительная обеспеченность больниц лекарственными препаратами, проблемы деонтологического характера, возникающие во взаимоотношениях пациентов с врачебным и сестринским персоналом, нарушение непрерывности лечебно-диагностического процесса.

3. Ретроспективный анализ составляющих качества медицинской помощи выявил, что ниже интегрального показателя находятся оформление медицинской документации и обоснование рекомендаций по дальнейшему лечению и профилактике. Среди нарушений условий договора преобладают случаи ненадлежащего качества и необоснованного завышения объема и стоимости услуг пациентам с гипертонической болезнью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для рационализации временных управленческих, лечебных воздействий и оценки качества медицинской помощи при гипертонической, болезни в настоящем исследовании реализованы, различные подходы теории* управления и, в частности адаптивного- временного управления, а также методы системного анализа. Использование временной компоненты в принятии управленческих и лечебных решений повышает их эффективность, обеспечивает возможность заблаговременного влияния,на эпидемиологическую ситуацию и лечебно-диагностический^ процесс при гипертонической болезни. Реализация такого подхода важна и при оценке качества медицинской помощи больным гипертонической болезнью до его окончания. Достижение поставленных цели, и задач исследования позволили-получить следующие основные результаты, имеющие научное и практическое значение.

1. Выявлены, тенденции заболеваемости населения гипертонической болезнью в различных территориальных-системах области.

2. Построены математические и графические модели для прогнозирования частоты гипертонической болезни и получены прогнозные оценки для неблагополучных территорий.

3. Разработаны и реализованы модель и алгоритм временных управленческих и лечебных воздействий при гипертонической болезни.

4. Создан эффективный метод превентивной хронотерапии престариумом больных гипертонической болезнью.

5. Синтезирован алгоритм организации и контроля хронотерапии гипертонической болезни.

6. Выделены ведущие причины снижения качества медицинской помощи у пациентов с гипертонической болезнью. Предложена процедура текущего и ретроспективного анализа качества медицинских услуг при данной патологии.

7. Разработана структура компьютерной системы поддержки принятия решений специалиста, осуществляющего ведение больных гипертонической болезнью.

1. Авксентьева М.В. Экономический фактор при принятии решений о применении медицинских технологий / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. № 3 -С. 3-8.

2. Агаджанян Н.А. Биологические ритмы / Н.А. Агаджанян. -М., Медицина, 1967. -120с.

3. Айвазян С.А. Теория вероятностей и прикладная статистика /С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М., 2001. - Т.1. - 656с.

4. Алмазов В.А. Регуляция артериального давления в норме и при патологии / В.А.Алмазов, В.А. Цирлин, И.П.Маслова. Д.: Наука, 1983.-160с.

5. Арабидзе Г.Г. «Симптоматические артериальные гипертонии» в кн.: «Болезни сердца и сосудов» под ред. акад. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992; №3: С. 196-225.

6. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению / Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов. М.: Ремедиум, 1999. -139с.

7. Ахметов, К.Ж. Хроночувствительность и хроноэффектив-ность гипотензивных препаратов у больных гипертонической болезнью /Автореферат дис. . доктора мед. наук. Актюбинск - Москва, 1993. -40с.

8. Ахметов К.Ж. Хроночувствительность к лекарственным препаратам и хроноэффективность лечения больных пожилого возраста /К.Ж. Ахметов, P.M. Заславская //Новое в гастроэнтерологии. Сборник статей.-М., 1995. С.156-157.

9. Ахметов К. Ж. Хронотерапия гипертензии / К. Ж. Ахметов, P.M. Заславская // Первый Российский Конгресс патофизиологии. Москва, 17-19 октября 1996. С. 296.

10. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология амлодипина / Ю.Б.Белоусов, А.Н.Грацианская. — Изд-во «Универсум Паблишинг», 1998.-47с.

11. Беляев С.Д. Оптимизация санаторно-курортного лечения больных гипертонической болезнью 2 стадии методами хронотерапии. / С. Д. Беляев, Р. М. Заславская, JI. Г. Хетагурова // Клиническая медицина. 2003. № Ll(81). - С. 46-50.

12. Биверс Г. Артериальная гипертония / Г.Биверс, Г.Лип, Э. О'Брайен. Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2005. - 176с.

13. Бойцов С.А. Метаболические особенности эссенциальной гипертензии / С.А.Бойцов, А.И.Кучмин, Ю.В.Свиряев и др. // Артериальная гипертензия. 1998. - №1(4). - С. 13-17.

14. Борисова, Н.А. Психофизиологические особенности лиц с артериальной гипотензией /Н.А. Борисова: Автореферат дис. . канд. мед. наук Курск, 1999. - 20с.

15. Бронтвейн А.Т. Больничная помощь: стратегия непрерывного улучшения качества / А.Т. Бронтвейн // ГлавВрач. 2008. - № 1 - С. 5-15.

16. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Русский медицинский журнал 2001.- № 2. С.56 - 60.

17. Вальдман А.В. Клиническая нейрофармакология гипотензивных средств / А.В.Вальдман, В.А.Алмазов, В.А.Цырлин. — М.: Медицина, 1978.-271с.

18. Вилковыский Ф.А. Клиническая хронофармакология в кардиологии /Ф.А. Вилковыский, С.Г. Удалов// Клиническая фармакология и терапия. 2003г. -№12(1).- С. 94-96.

19. Волков B.C. Изменение психики у больных гипертонической болезнью в процессе длительного амбулаторного лечения / В.С.Волков,

20. A.Е. Цикулин // Кардиология. 1983. - №8. - С.30-33.

21. Волков B.C. О психологических соотношениях у кардиологических больных / В.С.Волков // Психосоматические аспекты в кардиологии: тез. докл. Тверь, 1993. - С.33-35.

22. Гиляревский С.Р. Роль бета-блокаторов в лечении артериальной гипертонии: мнения, доказательства и реальная практика / С. Р. Гиляревский // Лечащий врач. 2008. № 6. - С. 53-57.

23. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь / Е.Е.Гогин. М., 1997.400с.

24. Гришин В. В. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира / В.

25. B. Гришин, А. А. Киселев, В. Л. Кардашев и др. // М., 1995. - 62с.

26. Губачев Ю.М. Психогенные расстройства кровообращения / Ю.М.Губачев, Е.М.Дормичев, О.А.Ковалев. М.: Медицина. - 1993. -163с.

27. Деряпа Н.Р. Проблемы медицинской биоритмологии / Н.Р. Деряпа, М.П. Мошкин, B.C. Поеный. М., Медицина, 1989. -207с.

28. Детари JI. Биоритмы / JI. Детари, В. Карцаги М., Мир, 1984. - 160с.

29. Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи /В.Г. Дьяченко // Отчет по гранту программы ЗдравРеформ. — 1996. -214с.

30. Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - №3(4). - С.99-112.

31. Елисеева А.О. Значение нарушений трансмембранного транспорта в патогенезе гипертонической болезни / А.О.Елисеева // Кардиология. 1987. -Т.27, №8. - С. 107-112.

32. Ершова А.Е. Суточное мониторирование АД в оценке анти-гипертензивного эффекта квинаприла / А.Е. Ершова, Г.В. Крылова, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 1996. № 8.- С. 71-72.

33. Жмуров В.А. Мембранопатологические и иммунологические аспекты гипертонической болезни / В.А.Жмуров, М.В.Малишевский, Л.И.Гапон, Э.А.Кошуба. Тюмень, 1993. - 237с.

34. Завьялов А.В. Соотношение функций организма (экспериментальный и клинико-этиологический аспекты) / А.В.Завьялов. М.: Медицина, 1990. - 160с.

35. Заславская Р. М. Хронобиологические аспекты клинической фармакологии и медицины/ P.M. Заславская // Хронобиология и хроно-медицина. М., 1989.

36. Заславская Р. М. Механизмы обеспечения гипотензивного эффекта вискалдиса при традиционном лечении и хронотерапии / Р. М. Заславская, К. Ж. Ахметов, М. М. Тейблюм, Ф. Халберг. www.medi.ru.

37. Заславская P.M. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы / P.M. Заславская // М.: Медицина, 1991.-320с.

38. Заславская P.M. Хронотерапия артериальной гипертонии / P.M. Заславская, Ф. Халберг, К.Ж. Ахметов М.: Фонд Сороса, 1996.-256с.

39. Заславская, P.M. Хронотерапия артериальной гипертонии /P.M. Заславская, Ф. Халберг, К.Ж. Ахметов. М., 1997. - С. 12-24.

40. Заславская P.M. Хронофармакология и хронотерапия. Хронобиология и хрономедицина (второе издание) / Под ред. Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта// М.: Триада-Х, 2000. 488с.

41. Заславская P.M. Преимущества хронотерапии капотеном больных гипертонической болезнью в амбулаторных условиях /P.M. Заславская, С.Д. Беляев// Терапевтический архив. 2002. №1(74). - С. 18-21.

42. Захаров И.А. Качество медицинской помощи / И.А. Захаров, В.А. Пугачев и др. //Учебное пособие Саратов: Саратовский государственный медицинский университет, 1997. -204с:

43. Зонис Б.Я. Метаболические эффекты квинаприла у больных артериальными гипертониями / БЛ.Зонис, Н.И.Волков, В.Ю.Мартиросов, А.В.Харахашьян // Терапевт, арх. -"2000. №1. - С.45-47.

44. Кардиология: краткое руководство / Под ред. акад. РАМН Ю.П.Никитина. Новосибирск, 2001. - 160 стр.

45. Карпов Ю.А. Доклад на конференции «Основные направления лечения сердечно-сосудистых заболеваний накануне XXI века. / Ю.Е. Карпов // Клиническая фармакология и терапия 1997. - № 3. - С.67-69.

46. Карпов Ю.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертонии / Ю.А.Карпов // Практикующий врач. 2002. - №4. - С.23-26.

47. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения / Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин М., Реафарм, 2003. - 242с.

48. Карпов Ю.А. Европейские рекомендации по артериальной гипертонии главное событие 2007 года. / Ю.А. Карпов // Российский медицинский журнал. -2007. № 20 (15). - С.3-7.

49. Качество медицинской помощи / Сборник материалов Всероссийской конференции. НПО МСЭИ. М-., 1997. - 420с.

50. Кириченко, А.А. Гипертоническая болезнь, у мужчин и женщин / А.А.Кириченко. М., 2003. - 84с.

51. Кобалава Ж.Д. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции / Ж.Д.Кобалава //Кардиология. 1999. -№11. - С.78-91.

52. Кобалава Ж.Д. Место антагонистов кальция третьего поколения в современной фармакотерапии артериальной гипертонии / Ж.Д.Кобалава // Атмосфера. Кардиология. 2002. - №2. - С.7-10.

53. Кобалава Ж.Д. Новое в последних международных рекомендациях по артериальной гипертонией / Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеев // Клинич. фармакология и терапия. 2004. - №13(3). - С.10-18.

54. Корсакова Н.К. Влияние длительной терапии фозиноприлом и амлодипином на память у пожилых больных с мягкой и умеренной эс-сенциальной артериальной гипертензией / Н.К.Корсакова, О.Д.Остроумова, Н.А.Варако и др. // Кардиология. — 2001. №8. С.50-53.

55. Куценко Г.И. Основные направления развития отечественного здравоохранения в условиях рыночных отношений / Г.И. Куценко, Г.Н. Царик, Т.П. Васильева. М.: Медицина, 2003. - 199с.

56. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь / М.С. Куша-ковский. М., Медицина, 1977. - 364с.

57. Кушаковский Н.С. Клинико-патогенетические формы гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) и их дифференциальное лечение / Н.С.Кушаковский // Клинич. медицина. 1995. - Т.73, №1. - С.5-8.

58. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь / Г.Ф. Ланг. Л., 1950.186с.

59. Леонова М.В. Современный взгляд на конечные точки для оценки антигипертензивной терапии / М.В.Леонова // Качественная клинич. практика. 2002. - №4. - С. 18-21.

60. Лисицын Ю. П. К вопросу о критериях качества медицинской помощи / Ю.П. Лисицын, К.А. Отдельнова //. Здравоохранение Российской Федерации. — 1990. № 11 С. 3-6.

61. Лэмберг Л. Ритмы тела: Здоровье человека и его биологические часы: Пер. с англ. М.: ВЕЧЕ; : ACT, 1998. - 414с. : табл. - (Ваше здоровье).

62. Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии / Н.А.Мазур. М.: Медицина, 1988. - 302с.

63. Майский В.В. Фармакология: Учебное пособие /В.В. Майский. -М., 2003.-С.22-25.

64. Маколкин В.И. Фармакотерапия:, особенности лечения: гипертонической болезни/ В.И. Маколкин // Фармацевтический вестник -2001.-№5-С. 24-26.

65. Маколкин В.И. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии / В.И.Маколкин // Рус. мед: журн. 2003. - ТЛТ, №9. —1. С.1-6. ■ ' . V '"

66. Мареев В.Ю. Четверть века эры ингибиторов АГ1Ф в кардиологии /В.Ю.Мареев // Рус. мед. журн: 2000. - Т.8, №15-16: - €.602-609.

67. Мартынов А.И., Влияние длительной монотерапии фозино-прилом на мышление пожилых: больных мягкой и умеренной эссенци-альной^гипертонией;/ 0:Д;Остроумова,.В.И.Мамаевт др.>7/ Клинич. фармакология и терапия: — 2001. №3; - G.44-49.

68. Марцевич С.Ю. Антагонисты кальция пролонгированного действия в лечении^ артериальной; гипертонии; / С.Ю.Марцевич, Н.ШСутишенко // Рус. мед. журн.- 2002. Т. 10, №10. - С.442-445:

69. Медведев А.В. Сосудистая деменция / А.В.Медведев // Соврем. психиатрия. 1998. - №4. - С.20-23.

70. Медик В:А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. .Часть,III /В:А. Медик, В.К. Юрьев. М., 2003;.- С. 292-333.

71. Метелица В.И: Влияние длительной; монотерапии, препаратами из четырех основных групп антигипертензивных средств на качество жизни больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Многоцентровое исследование «Каптоприл и качество жизни»

72. В.И.Метелица, С.Г.Дуда, Т.П.Островская и др. // Терапевт, арх. 1995. №9: - С.45-50.

73. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств /В.И. Метелица.- М., 2005. -С. 74-80.

74. Миняйлик Г.М. Роль стандартизации в отечественном здравоохранении /Г.М. Миняйлик // Вестник Московского городского научного общества терапевтов. 2008. № 67 — С. 1,4.

75. Мухамеджанова Г.Ф. Влияние основных антигипертензивных препаратов на качество жизни больных со стабильной артериальной гипертонией при длительной монотерапии / Г.Ф.Мухамеджанова, В.И.Метелица, С.Г.Дуда и др. // Кардиология. 1996. - №9. - С.18г25.

76. Мясников A.JI. Гипертоническая болезнь и атеросклероз / А.Л. Мясников.- М.: Медицина, 1965 615с.

77. Неудахин Е.В. Хронотерапевтический подход к применению лекарственных препаратов в педиатрии/ Е.В. Неудахин, В.А. Таболин // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2004. № 1 (2).-С. 4-11.

78. Оганесян Н.М. Изменение общей и регионарной гемодинамики при артериальной гипертонии /, Н.М.Оганесян, Р.С.Мекаелян, Г.Г.Хачатрян и др. // Кровообращение. 1985; - Т. 18, №6. - С.33-38.

79. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике /Р.Г.Оганов //Кардиология. 1999. - №2'. — С.4-9.

80. Оганов Р. Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study / P. Г. Оганов, А. А. Александров-// Русский медицинский журнал- -2002. №10; 11. С. 486-491.

81. Олейников В.Э., Эффективность и органопротекторное действие амлодипина у больных артериальной; гипертензией с метаболическими нарушениями / В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, А.С. Герасимова, Ю.А. Томашевская // Кардиология 2008. № 9(48). - С. 16-22. Л •

82. Ольбинская Л.И. Хронофармакология и артериальная; гипер-тензия / Л.И. Ольбинская, Б.А. Хапаев // ТОГГ-Медицина. 1995: №4. G.9-11.

83. Ольбинская Л.И. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике и лечении артериальных гипетензий: (Руководство для врачей) / Л.И. Ольбинская, Б.А. Хапаев. М. 1997. - 35с.

84. Ольбинская Л.И. Мониторирование артериального-давления в кардиологии / Л.И. Ольбинская, А. И. Мартынов, Б.А. Хапаев. М., Русский врач, 1998. -100с.

85. Ольбинская Л.И. Роль суточного мониторирования артериального давления в; диагностике и лечении кардиологических заболеваний / Хронобиология и хрономедицина. М.: Триада-Х-2000. С. 211-229.

86. Оранский И.Е. Биоритмология и хронотерапия? (хронобиология и хронобальнеофиэиотерапия) / И.Е. Оранский, П.Г. Царфис М., 1989. -159с.

87. Орлов С.И. Нарушение мембранного транспорта одновалентных ионов при первичной гипертензии: что мы знаем об этом двадцать лет спустя / С.И.Орлов, Н.Тремблёй, Г.Хомет // Кардиология. 1995. -Т.35, №10. - С.14-21.

88. Осокин, С.В. Системный анализ качества оказания медицинской помощи современными математическими методами для принятия управленческих решений /С.В. Осокин: Автореферат дис. . канд. мед. наук. - Тула, 2008. - 24с.

89. Остроумова О.Д. Артериальная гипертензия и тревожные расстройства /О.Д.Остроумова, В.И.Мамаев, Е.И.Первичко, В.В.Барановская // Кардиология. 2002. - №2. - С.95-99.

90. Парин В.В. Очерки клинической физиологии кровообращения /В.В.Парин, Ф.З.Меерсон. М., 1965. - 500с.

91. Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии / М.В.Леонова, Д.Ю.Белоусов // Качественная клиническая практика. — 2002. №3. - С.47-53.

92. Полубенцева Е.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи / Е. И., Полубенцева, Г. Э. Улумбекова, К. И. Сайткулов // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. -2006. № 9 - С. 25-50.

93. Послание Федеральному Собранию Российской Федерации от 5 ноября 2008 года. Российская газета. 2008. № 4787 от 6 ноября.

94. Постнов Ю.В. К проблеме патогенеза артериальной гипертонии / Ю.В.Постнов // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - №4(8). - С.8-9.

95. Преображенский Д.В., Лечение артериальной гипертензии / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко. М.: ЗАО Информатик, 1999. Часть I. - 216 с.

96. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А.Шальнова, А.Д.Деев, О.В.Вихрова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.2001. №2. — С.3-7.

97. Ролдугин Г.Н. Оптимизация управленческого учета и ресур-соэффективности медицинского ' обслуживания населения -.лечебно--профилактическими'учереждениями /Т.Н. Ролдугин, О.Н. Чопоров. Воронеж, 2003. - 173с.

98. Смакотина^ С.А. Влияние периндоприла на когнитивные функции ^пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / С.А. Смакотина, О.А. Трубникова, Ю.А. Ананько, O.JI. Барабаш* // Кардиология 2008. № 9(48). - С.28-33.

99. Фельдшерова Н.А. Амлодипин: обзор клинических исследований / Н.А.Фельдшерова, Е.Н.Семернин // Качественная клинич. практика. 2002. - №2. - С.27-33.

100. Фомин В.В. Комбинация периндоприла с индапамидом в предупреждении поражения орагнов-мишеней при артериальной гипертонии / В.В. Фомин // Клиническая фармакология и терапия 2007. №16(5). -С.60-65.

101. Фролов М.В. Система управления медицинским обслуживанием населения региона на основе моделей конечных результатов /М.В. Фролов, Н.Г. Сапожникова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. - Т.7, №2. - С. 482-484.

102. Хабриев Р. У. Оценка-качества медицинской помощи с использованием индикаторов / Р. У. Хабриев, А.С. Юрьев, A.JT. Верткин, Е.Л. Никонов // ГлавВрач. 2006. - № 7 - С. 49-53.

103. Хетагурова Л.Г. Хронопатология: экспериментальные и клинические аспекты / Л.Г. Хетагурова, К.Д. Салбиев, С.Д. Беляев; Ф.С. Да-тиева, М.Р. Катаева, И.Р. Тагаева. М.: Наука. - 2004.- - 355с.

104. Хронобиология и хрономедицина (руководство). / Под ред. Акад. РАМН Ф.И.Комарова. М.: Медицина. - 1989. - 398с.

105. Чавпецов В.Ф. Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности / В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов, М.А. Карачевцева, П.В. Гуринов, Д.О. Левый // Учебное пособие/ СПб.: СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003.- 56с.

106. Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии / И.Е.Чазова // Рус. мед. журн. 2000. - Т.8, №15-16.-С.610-613.

107. Чазова И.Е. Роль антагонистов кальция в лечении артериальной гипертонии / И.Е.Чазова // Терапевт, арх. 2001.- №8. - С.80-83.

108. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертонии / И.Е. Чазова Л.Г. Ратова // Сердце 2005. №4(3). - С.120-126.

109. Чельцов В.В. Тонокардшг(доксазозин): соотношение пользы и риска. /В.В. Чельцов, О.Д. Карданова, В.Г. Филиппова и др. // Клиническая фармакология и терапия — 1997. № 3. - С.32-34*.

110. Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение. Вазоренальная артериальная гипертония / Н.М. Чихладзе, И.Е. Чазова // Болезни сердца и сосудов. 2006. № 3.- С.30-34.

111. Шальнова С.А. Сравнительное изучение эффективности спи-раприла (квадроприла) и амлодипина. Сообщение 2 / С.А.Шальнова, С.Ю.Марцевич, А.Д.Деев и др. // Терапевтический архив. 2000. -№11.— С.10-13.

112. Шальнова С.А. от имени участников программы «Премьера». Артериальная гипертония и ИБС в амбулаторной практике врача кардиолога. / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Ю.А. Карпов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006. - №5(2). - С.73-80.

113. Шестакова, М. В. Сердечно сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции / М. В. Шестакова, Л. А. Чугунова, М. Ш. Шамхалова // Русский медицинский журнал - 2002.- № 10. - С.480 - 485.

114. Шмойлова, Р.А. Теория статистики /Р.А. Шмойлова, В.Г. Минашкин, Н.А. Садовникова, Е.Б. Шувалова. М., 2005. - 656с.

115. Шпак JI.В. Эмоциональное состояние и некоторые показатели корковой нейродинамики у больных гипертонической болезнью /Л.В.Шпак, С.В.Колбасников // Терапевт, арх. 1995. - №9. - С.37-39.

116. Шулутко Б.И. Гипертоническая болезнь и другие формы артериальной гипертензии / Б.И.ТИулутко. СПб: РЕНКОР, 1998. - 200с.

117. Якобсон Г.С. Стресс и артериальная гипертензия / С.Якобсон, А.Г.Антонов, И.Б.Пиковская // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 1996. -№1.-С.30-34.

118. Beevers, D.G. The end of P-blockers for uncomplicated hypertension / D.G. Beevers // Lancet 2005. (366): P. 1510-1512.

119. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regiments on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials //Lancet-2003. (362): P.1527-1535.

120. Chobanian A.V. Seventh Report of the Joint National" Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood' Pressure / A.V Chobanian, G.L. Bakris, H.R. Black et al // Hypertension 2003. (42): P. 1206-1252.

121. Costaneda-Mendez K. Value Based Coat Management for Healthcare: Linking Costs to Quality and Delivery, Quality Recourses / K. Costaneda-Mendez. A Division of the Krans Organization Limited. - New York 1996. - 128 p.

122. Curb J.D. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension / J.D. Curb, S.L. Pressel, J.A. Cutler et all // JAMA 1996. 276(23): P. 1886-1892.

123. Donabedian, A. The quality of care: how can it be assessed? / A. Donabedian // JAMA. -1988. (260): P. 743-1748.

124. Eardley K.S. Atherosclerotic renal artery stenosis: is it worth diagnosing? // J. Hum Hypertens 1999 Apr; 13(4): P.217-20.

125. Elliott W.J. Cardiovascular events in hypertension trials of angiotensin converting-enzyme inhibitors / W.J.Elliott // J. Clin. Hypertens. -2005. 7(8): P. 2-4.

126. Elliott W.J. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis / Elliott W.J., P.M. Meyer // Lancet 2007. (369) P: 210-207.

127. ESH-ESC Guidelines Committee. ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension // Am. J Hypertens. 2003. (21): P. 1011-1053.

128. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension 2007. (25): P. 1105-1187.

129. Fogari R. Bocker effects on plasma lipids during prolonged treatment of hypertensive patients with hypercholesterolemia / R. Fogari, A. Zpppi, L. Corradi et al // J Cardiovascular Pharmacology. 1999. (33): P. 534539.

130. Frithz G. Influence on plasma-insulin and blood-glucose by treatment with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients / G. Frithz // J Clin. Basic Cardiology 2001. (4): P. 229-230.

131. Gomma A. The clinical application of ACE inhibitors in coronary artery disease / A. Gomma, J. Henderson, H. Purcell, K. Fox // Brit.J.Card. -2002. (9): P.158-162.

132. Gosse P. Regression of left ventricular hypertropy in hepertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study // P. Gosse, D. Sheridan, F. Zannad // J. Hypertens. 2000. (18): P. 1465-75.

133. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertension 2003. (21): P. 1011-1053.

134. Guidelines Subcommittee, 1999 World Health Organization International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension//J. Hypertens.- 1999.-Vol. 17.-P. 151-183.

135. Guo Y.F. Circadian rhythm in the cardiovascular, system: chrono-cardiology / Y.F. Guo, P.K. Stein // Am. Heart J. 2003. №5(145): P. 779-786.

136. Han S.H. et al. The effects of simvastatin, losartan, and combined therapy on soluble CD40 ligand in hypercholesterolemic, hypertensive patients / S.H. Han // Atherosclerosis 2007. 190(1): P. 205-211.

137. Hartz AJ. Comparing hospitals that perform coronary artery bypass surgery: the effect of outcome measures and data sources / AJ. Hartz, EM. Kuhn // Am J Public Health. 1994.(84): P. 1609-1614.

138. Hartz AJ. Adequacy of national mortality data for internal hospital use: a case study / AJ. Hartz, EM. Kuhn, Z. Yuan, CR. Baily, AA.'- Rimm, J. Inti // Qual Health Care. 1995. (7): P. 109-118.

139. Jaillon, P. Thirty-two ambulatory blood pressure monitoring for the assessment of blood pressure evolution in case of a missed dose of inda-pamide SR 1,5 mg. / P. Jaillon, R. Asmar // J. Hypertens. -2001. (19): P. 234.

140. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Fifth Report of J.N.C. // Arch Intern Med. -1993; P. 153,154-183.

141. Julius S., Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan- or amlodipin: the VALUE randomized trial / S. Julius S.E., Kjeldsen, M. Weber et al // Lancet. 2004. 363 (9426): P. 2022-2023.

142. Lanska D.J. Medicare hospital utilization review for ischemic cerebrovascular disease / DJ. Lanska // Neurology. 1993.(43): P. 650-654.

143. Lindholm L.H. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? / L.H. Lindholm, B. Carlberg, O.Samuelsson//Lancet. -2005. (366): P.1545-1553.

144. MacMahon S. The effect of antihypertensive treatment on vascular disease: reappraisl of the evidence in 1994 / S. MacMahon, A. Rodberg //J.Vasc.Med.Biol. -1993. (4): P. 265-271.

145. Martin U. Use of moxonidine in elderly patients with resistant hypertension / U. Martin, C. Hill, D. O' Mahony // J. Clinical Pharmacology Ther. -2005. 30(5): P. 433-437.

146. Messerli F. Moxonidine: a new and versatile antihypertensive / F.f

147. Messerli // J. Cardiovascular Pharmacology. 2005. (35): P. 53-56. t

148. Moser M. An overview of the metaanalysis of the hypertension treatment trials. / M. Moser, P. Hebert, C.R. Hennekens //Arch. Intern. Med. -1991; (151): P.1277-1279.

149. Moser M. Current recommendations for the treatment-of hypertension: are still valid? / M. Moser // J. Hypertens. 2002. - Suppl 1. - P.3-10.

150. Neutel J. Low-dose combination therapy: an important first line treatment in the management of hypertension / J.Neutel, D.H.Smith, M.A.Weber // Am. J. Hypertens. 2000. -Vol.14. - P.286-292.

151. Nicholas D. In The Effectiveness of CQI in Health Care: Stories from a Global Perspective / D. Nicholas, L. Winter, X. Crespin, and A.M. Boukar. Milwaukee, - 1997. - 135p.

152. Optimization of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. / J.E.C.Dikerson, A.D.Higorani, M.J.Ashby et al. // Lancet. 1999. (353): - P.2008-2013.

153. Page J. Arterial Hypertension. / J. Page // JAMA 1979. 241(18): P. 1897-1898.

154. Resink T.J. Include endotelin mRNA expression and peptide secretion in cultured human vascular smooth muscle cells. / T.J. Resink, A.W. Hahn, T. Scott-Burden et al// Bioch. Biophys. Commun. -1990. 168(3): P.1303-1310.

155. Resnick L. M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease and related disorders. The mechanism of «sindrom X» / L. M. Resnick//Am J Hypertens. -1993. (6): P.123-134.

156. Ruzicka M. Monotherapy versus combination therapy as first line treatment of uncomplicated arterial hypertension / M.Ruzicka, F.H.Leenen //Drugs. 2001. (60): - P.943-954.

157. Simpson F.O. Guidelines for antihypertensive therapy:;.problems with a strategy based' on absolute cardiovascular risk / O.F.Simpson // J. Hypertens. 1996. (14): - P.683-689.

158. Sipahi I. B-blockers and progression of coronary atherosclerosis: pooled analysis of 4 intravascular ultrasonography trials / I.Sipahi, E.M. Tuz-cu, K.E. Wolski et al // Annals of Internal Medicine 2007. 147(1): P. 10-18.

159. Sone T. Sense of Life Worth Living (Ikigai) and Mortality in Japan / N. Nakaya, K. Ohmori, T. Shimazu, M. Higashiguchi, M. Kakizaki, N. Kikuchi, S. Kuriyama, and I.Tsuji Ohsaki Study // Psychosomatic Medicine.-2008. Jul-Aug.(70): P. 709-715.

160. The Beta-Blocker Evaluation of survival Trial Investigators. A trial of the beta-blockers bucindolol in patients with advanced chronic heart failure //New England Journal of Medicine. -2001. (344): P. 1659-1667.

161. The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Arch Intern Med. 1997. (157): - P.2413-2446.

162. The Task Force for the management of arterial hypertension of the

163. European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens -2007; (25): P.l 105-1187.

164. Tsai P. Hemodynamics and arterial properties in response to mental stress in individuals with mild'hypertension / P. Tsai, C. Yucha, W. Nichols, H. Yarandi // Psychosomatic Medicine. 2003. Jul-Aug.(65,): P. 613619.

165. Valuing Health Care / Ed. by F.A. Sloan. Cambridge University Press, 2001.-P. 15-22.

166. Waress B.J. Determining Costs Associated with Quality in Health Care / B.J. Waress, D.P. Pasternak, H.L. Smith // Health Care Management Review. -1994 19(3): P. 52-63.

167. Weideman P. Metabolic profile of indapamide sustain-release in patients with hypertension: data from three randomised double-blind studies /Р. Weideman // Drug safety — 2001. 24(15): P. 1155-1165.

168. Wellstein A. et al. Concentration kinetics of propranolol, bisopro-lol and atenolol in humans assessed with chemical detection and a subtype selective adrenoreceptor / A. Wellstein // J. Cardiovascular Pharmacology -1986. (8): P. 41.

169. White W.B. Orcadian variation of blood pressure: clinical relevance and implications for cardiovascular chronotherapeutic /W.B. White //Blood Press Monitor/ -1997. (2): P. 47-51.

170. Wiysonge C.S. Beta-blockers for hypertension / C.S. Wiysonge, H. Bradley, B.M. Mayosi, R. Maroney, A. Mbewu, L.H. Opie // Cochrane Database of Systematic Reviews -2007. (1): CD002003.

171. Wright J.M. Systematic review of antihypertensive therapies: does the evidence assist in choosing a first-line drug? / J.M. Wright., C.H. Lee, G.K. Chambers // CMAJ- 1999. 13(161): P. 25-32.