автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Оценка кризисно-реабилитационной помощи в форме стрессовой психотерапии и прогноз длительности ремиссии при патологических зависимостях

На правах рукописи

Болт

Владимир Владимирович

ОЦЕНКА КРИЗИСНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В ФОРМЕ СТРЕССОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ПРОГНОЗ ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЯХ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Международном институте резервных возможностей человека и в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Григорьев Григорий Игоревич; Научный консультант:

доктор медицинских наук доцент Григорьев Степан Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Чепрасов Вячеслав Юрьевич доктор медицинских наук профессор Калишевич Сергей Юрьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М.Бехтерева

Защита состоится октября 2004 года в /О час. на заседании

диссертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

С.С. Алексанин

I <|50{?

Я 9 2Щ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы в нашей стране отмечается стремительный рост числа наркозависимых лиц, не снижается уровень заболеваемости алкоголизмом и табакокурением, другими видами зависимости от психоактивных веществ (Чирко В.В., Дёмина М.В., 2002; Иванец Н.Н., 2002; Чуркин А.А., Творогова НА, 2002; Казанцев Б.А., Карвасарский Б.Д.и др., 2003).

Если в 1985 г. в СССР было всего 4 региона, в которых по экспертным данным МВД насчитывалось не менее 10 тысяч потребителей наркотиков, то в 2000 г. таких регионов стало уже более 30. По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на конец 2002 г. число больных наркоманией составило около 323 тыс., а на конец 2003 года зарегистрировано уже 487 тыс. потребителей наркотиков, в том числе 343 тыс. больных наркоманией. По оценкам зарубежных экспертных организаций к 2014 году, число россиян, вовлеченных в незаконное потребление наркотиков, может достигнуть 35-37 млн. человек (Киржанова В.В., 2003; Кошкина Е.А., 2004; Корсунский А.А., 2004).

Такое интенсивное распространение наркомании в Российской Федерации, принявшее характер наркоэпидемии, и связанные с этим социальные, криминальные, экономические и медицинские последствия, представляет серьезную угрозу здоровью населения и национальной безопасности (Решение Совета Безопасности ..., 2001; Аналитический обзор ..., 2002; Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002; Целинский Б.П., 2004).

В силу особенностей развития наркомания в наибольшей степени поражает молодёжь 18-19 лет и возрастную группу 20-39 лет. (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000;) Возраст «первой пробы» за последние несколько лет снизился с 17 до 11 лет (Каражанова А.С., 2003; Чепур-ных Е.Е., 2004).

Тяжелым следствием наркомании является СПИД, по скорости распространения которого Россия достигла самых высоких показателей (Должанская Н.А. и др., 2004).

Согласно данным Федерального центра по борьбе со СПИДом, число зарегистрированных случаев заболеваемости ежегодно удваивается, а общее число инфицированных, по различным оценкам, насчитывает от 800 тыс. до 1 млн. человек и более. Заражение происходит, главным образом, не половым путем, а через совместное использова-

ние шприцев и игл при внутривенном употреблении наркотиков (Рахманова А.Г., 2001; Должанская НА, Ленская Е.В., 2004).

По данным Детского фонда ЮНИСЕФ, ежедневно в России у 133 человек подтверждается ВИЧ-позитивный статус. Каждые 12 минут один человек заражается ВИЧ-инфекцией.

Еще одним спутником наркомании является гепатит С, который стремительно распространяется по всему миру. В России насчитывается более 1 млн. носителей вируса гепатита С, в организм которых он попал в результате внутривенного применения наркотиков (Пятницкая И.Н., 2002).

Большинство исследователей считают, что в развитии наркомании, характере ее течения и прогнозе результатов лечения, важную роль играют преморбидные особенности личности, которые детерминируют формирование основных синдромов наркотической зависимости (Ива-нец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Рохлина М.Л., Козлов АА., 2001; Дудко Т.Н. с соавт, 2002; Оруджев Н.Я., 2002; Брюн Е.А и др., 2002. Менделевич В.Д. 2003;) Однако даже в последних монографиях и руководствах подчеркивается, что этот вопрос изучен недостаточ-но.(Цетлин М.Г., 2000; Чирко В.В., Дёмина М.В., 2002; Шабанов П.Д., 2003). Комплексные исследования, позволяющие выявить социально-демографические, преморбидные и клинические характеристики больных героиновой наркоманией, а также их влияние на длительность и характер ремиссии по сути еще не систематизированы и нередко противоречат друг другу (Благов Н.Л., Найденова Н.Г., 2003; Бисалиев Р.В., Великанов Л. П., 2004).

Злоупотребление алкоголем, перерастая в алкоголизм, является одной из распространенных патологических зависимостей (Афанасьв В.В., 2002). Хроническое употребление алкоголя приводит к поражению практически всех систем организма, значительному сокращению продолжительность жизни людей, пагубно влияет на их потомство (Бородкин Ю.С., Грекова Т.И., 1987; Бочков Н.П., Васечкин В.Б., 2004; Copeland J. and othr., 2001; Copeland J. and othr., 2001). Изменяя личность, алкогольная зависимость создает предпосылки для антиобщественных поступков, деструктивно влияет на межличностные отношения, отчего страдают окружающие и, в первую очередь, дети и подростки (Бажин А.А., Григорьев Г.И., Еремеев А.И., 1999; Никифоров ИА Чернобровкина Т.В., 2004; Skog O.J., Teixeira Z., et al., 1995).

В России в 1994 году на душу населения приходилось 24 литра абсолютного алкоголя (Глазьев С.Ю., 1995), в то время как по данным

ВОЗ критическим уровнем среднедушевого потребления является 8 литров, превышение которого приводит к вырождению нации (Иванец Н.Н., 2002; Заиграев Г.Г., 2002; Минеев В.И., 2004).

Негативное влияние курения табака на здоровье общеизвестно. Именно поэтому последние десятилетия ознаменовались повышением активности общественности и официальных властей в борьбе с курением (Документы конференции Health Determinants in the EU, 2002; Бабанов С.А., 2002; Вихарева O.B., 2003; Сафаев Р.Д., 2003; Табачников С.Н., 2003).Более 80% больных никотинизмом 2 и 3 стадии выразили желание прекратить курение (Смирнов В.К., Ермолова О.И., Сперанская О.И., 2004).

Решение проблемы курения может быть только комплексным. Поэтому изучение причин, социально-эпидемиологических условий распространения, патогенеза, роли курения в соматических заболеваниях и наследственности идет параллельно с совершенствованием существующих и созданием новых методов и программ помощи по прекращению курения табака (Аграновский М.Л, Аграновский В.М., 2003; Ткаченко Г.Б., 2003).

Изучение проблемы лечения патологических зависимостей показывает, что ни один из известных методов, программ или схем не обладает абсолютной эффективностью (Альтшулер В.Б., 1994; Ерышев О.Ф., 1998; Энтин Г.М., Гофман А.Г. и др., 2002; Иванец Н.Н. 2002). Отсюда существование множества схем лечения патологических влечений с различным вкладом тех или иных терапевтических методов при ведущей роли психотерапии в различных ее формах, практически на всех этапах лечения (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Макаров В.В. 2002; Пауков B.C. Ерохин Ю.А 2004). Особое место в лечении патологических зависимостей занимают экономичные и одновременно эффективные методы краткосрочной психотерапии: суггестивной, поведенческой, позитивной, гуманистической направленности (Карвасар-ский Б.Д., 2000, 2002), в том числе метод эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии (ЭЭСПТ) (Григорьев Г.И. с соавт., 1993, 2000 - 2004).

Целью любого метода, схемы, лечебно-реабилитационной программы лечения патологических зависимостей, является достижение ремиссии, длительность которой является важным и универсальным критерием оценки качества лечения (Дудко Т.Н., 2000; Валентик Ю.В., 2002; AllsopS.etal., 1997).

Накопленный в последние годы опыт практического использования метода ЭЭСПТ в институте и его филиалах, в качестве основного компонента кризисно-реабилитационной помощи (КРП) при зависимостях позволяет изучить закономерности формирования ремиссий у таких больных, возможности прогнозирования их длительности по совокупности социально-демографических и клинических характеристик конкретного больного или однородной группы больных. При решении перечисленных исследовательских задач до сих пор неоправданно мало применялись возможности многомерных математико-статистических методов обработки и анализа данных (Григорьев С.Г., и др., 1998; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2003), что значительно снижало эффективность исследований.

Это определило выбор цель и задач настоящего исследования.

Цель исследования: сравнительная оценка и прогноз длительности ремиссии по социально-демографическим и клиническим показателям при кризисно-реабилитационной помощи больным героиновой наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом с использованием метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии.

Задачи исследования.

1.Изучить и сопоставить социально-демографические и клинические характеристики больных наркоманией, алкоголизмом и никоти-низмом, добровольно обратившихся за медико-психологической помощью в МИРВЧ.

2.Дать сравнительную оценку динамических характеристик длительности ремиссии у больных этих групп после оказания им кризисно-реабилитационной помощи с применением метода ЭЭСПТ.

3.Выявить основные социально-демографические и клинические факторы, значимо влияющие на сохранение состояния ремиссии больными наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом в период оказания КРП с использованием ЭЭСПТ.

4.Разработать модели индивидуального и группового прогноза длительности ремиссии у больных наркоманией, алкоголизмом и никоти-низмом, а также оценить степень влияния на сохранение ремиссии факторов, включенных в математическую прогностическую модель.

Научная новизна. Впервые с помощью современных информационных технологий проведен комплексный анализ эффективности лечения больных патологическими зависимостями от героина, алкоголя и никотина, добровольно обратившихся за медико-психологической помощью.

В результате анализа данных о социально-демографических и клинических характеристик больных патологическими зависимостями выделены группы прогностически значимых в отношении оценки результатов лечения признаков для каждой изучаемой нозологической формы патологической зависимости.

Уточнены данные о динамических характеристиках длительности ремиссии в зависимости от выраженности преморбидного статуса и клинических проявлений наркомании, алкоголизма и никотинизма.

Использован комплекс многомерных математических моделей прогноза ремиссии больными наркоманией, алкоголизмом и никотиниз-мом при КРП с применением ЭЭСПТ.

Практическая значимость. Уточненные данные о прогностически значимых социально-демографических, преморбидных и клинических характеристиках, наиболее часто наблюдавшихся у больных героиновой наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом могут использоваться в целях диагностики, оптимизации и индивидуализации оказания КРП.

Полученные данные об особенностях клинических проявлений различных форм патологических зависимостей могут использоваться для их ранней диагностики, оптимизации психотерапевтического воздействия и в прогностических целях.

Статистически достоверные сведения об особенностях динамических характеристик ремиссии при различных формах патологических зависимостей в связи с выраженностью прогностически значимых социально-демографических, преморбидных и клинических признаков дают возможность обеспечить соответствующее психотерапевтическое сопровождение реабилитации конкретного больного.

Определен минимальный, но достаточный объем значимых признаков для построения статистически значимых и информационно способных моделей прогноза длительности ремиссии для различных форм патологических зависимостей.

Примененная методика создания математических моделей прогноза ремиссии может быть использована для моделирования показателей, характеризующих пребывание исследуемого объекта в определенном состоянии: ремиссия, время реабилитации, длительность рецидива и др.

**

Положения, выносимые на защиту.

1 .Социально-демографические, преморбидные и клинические особенности больных различными формами патологических зависимостей: наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом детерминируют их поведение, имеют свою специфику, при различных формах зависимостей определяют динамические характеристики ремиссии и эффективность кризисно-реабилитационной помощи с использованием ЭЭСПТ.

2.Критериями эффективности кризисно-реабилитационной помощи больным патологическими зависимостями с использованием ЭЭСПТ являются: функция сохранения состояния ремиссии (частота оставшихся в ремиссии больных во времени) и интенсивность срывов (скорость возникновения рецидивов в динамике).

3.Многомерный метод математического моделирования в наибольшей мере соответствует задаче прогнозирования длительности ремиссии при патологических зависимостях, поскольку база данных сформирована на основе ранжированных социально-демографических факторов, преморбидных особенностей личности и основных клинических синдромов. Разработанные математические модели позволяют с высокой достоверностью и надежностью прогнозировать вероятность длительности ремиссии при кризисно-реабилитационной помощи больным патологическими зависимостями с использованием ЭЭСПТ.

Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 12 научных работах, из них 8 опубликованы. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты апробированы на международной научно-практической конференции «Ювенальная юстиция и профилактика правонарушений» (СПб., 1999), научно-практической конференции посвященной 150-летию И.П.Павлова и 80-летию Клиники неврозов им.академика И.П.Павлова (СПб., 1999), научно-практических конференциях «Актуальные проблемы коррекционной психологии, медицины, педагогики» (СПб., 2001), ((Психическое здоровье-2000» (СПб., 2002), научно-практической конференции «Превенция и реабилитация в психологии, медицине, педагогике» (СПб., 2002), на заседаниях и конференциях психологов и психиатров МИРВЧ (СПб., 1996-2004г).

Реализация работы. Основные результаты исследования используются в практической работе клиники МИРВЧ и его филиалов. Они реализованы в методических рекомендациях «Кризисно-реабилитационная помощь при героиновой наркомании: эмоционально-эстетическая стрессовая психотерапия» (СПб., 2000); "Организаци-

онно-методические основы кризисно-реабилитационной помощи лицам с наркотической зависимостью на основе метода эмоционально-эстетической психотерапии" (СПб., 2000), в пособии "Методы оценки психологического состояния лиц с наркотической (героиновой) зависимостью» (СПб., 2001). Они использованы при разработке программы подготовки медицинских психологов и врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов в рамках международного семинара "Актуальные проблемы профилактики и лечения наркоманий", которая реализуется совместно со специалистами Латвии и республики Беларусь на базе Международного института резервных возможностей человека. Результаты исследования используются в практической работе центров (филиалов МИРВЧ) кризисно-реабилитационной помощи при наркоманиях, алкоголизме и никотинизме в Пскове, Новгороде, Литве, Беларуси и Ленинградской области.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, включая обзор литературы, материалы и методы исследования, двух глав с результатами собственного исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 27 таблиц., 23 рисунков. Общий объём 198 страниц. В списке литературы 159 источников, из них 121 отечественных и 38 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследовательских выборок легли сведения из автоматизированной базы данных Международного института резервных возможностей человека о пациентах, пролеченных за 16 лет существования Института. Для изучения социально-демографических и клинических характеристик больных патологическими зависимостями, их статистического описания анамнестически и объективно обследовано 1498 человек. Из них 214 больных героиновой наркоманией, 892 -больных алкоголизмом и 392 - с зависимостью от никотина. Динамические характеристики длительности ремиссии, степень влияния социальных факторов и клинических симптомов болезни на функцию сохранения состояния ремиссии изучались на основе обследования и катамнестического наблюдения 2615 человек, из которых: 258 - больных наркоманией, 1965 - больных алкоголизмом, 392 - с зависимостью от никотина.

Ь

Все данные получены с помощью специально разработанных формализованных медицинских карт: форма Nl-H, Nl-A, N1-HHK.

Научная систематизация, обобщение, обработка и анализ собранных материалов, а также моделирование продолжительности ремиссии нами достигнуты с помощью ряда статистических методов: статистических группировок, статистического описания признаков, оценки гипотез, графического представления данных, анализа данных времени выживаемости.

Данные первичного медицинского учета подвергались статистической обработке по стандартным программам для персональных ЭВМ. Наряду с табличным редактором Excell for Windows, использовался специализированный пакет прикладных программ статистический обработки данных Statistica for Windows, обеспечивающий выполнение общепринятых одномерных статистик и многомерных математико-статистических методов. Выбор тех или иных методов статистического анализа проводился с учетом характера данных и конкретных решаемых задач.

С целью анализа социально-демографических и клинико-биологических факторов и характеристик при патологических зависимостях (алкогольной, наркотической и никотиновой) нами изучались следующие показатели: пол, возраст, возраст первой пробы ПАВ, уровень образования, взаимоотношения и микроклимат в семье, где проживали исследуемые, занятость (трудовая или учебная), бытовые условия, наследственность, стаж употребления алкоголя, наркотика, никотина, преморбид, суточная доза ПАВ (алкоголя, героина, количество выкуриваемых сигарет), наличие синдрома отмены или абстинентного синдрома, опыт предыдущего лечения, мотивы обращения за помощью, травмы и заболевания в анамнезе.

Исследовался и ряд специфических факторов для отдельных видов зависимостей: употребление суррогатов алкоголя, алкоголизация в «одиночку», предпочтение крепких спиртных напитков, пива или спиртных коктейлей для алкогольной зависимости; межличностные отношения в семье, возраст в котором героинозависимые наркоманы узнавали о героине, причины первого употребления наркотика, опыт приёма других веществ, предшествующий формированию зависимости от героина, приём метадона, трамала и других опиоидов в целях самолечения, частота судебных санкций в отношении наркозависимых пациентов; последствия курения, фактор постоянного никотинового окружения, понимание опасности курения.

Во всех трех группах преобладали лица мужского пола (рис.1). В выборке с алкогольной зависимостью доля мужчин составляла 88,5%; с героиновой зависимостью — 81,2%, среди лиц с никотиновой зависимостью - 54,8%.

100% 1 80% -60% -40% -20% -0% -

Наркомания Алкоголизм Никотинизм

□Мужчины ■ Женщины

Рис. 1. Распределение пациентов с патологическими зависимостями

по полу.

Распределение в выборках по возрасту показало, что наибольшую долю среди наркозависимых представляют молодые люди в возрасте до 25 лет — 78,5%, а в возрасте до 30 лет - 94,9%. Среди алкоголь- и никотинозависимых преобладали пациенты в возрасте от 30 до 50 лет: 75,1% и 61,0% - соответственно. Следует отметить, что доля пациентов в возрасте 50 лет и старше из числа зависимых от никотина - 22,1% -существенно (р<0,001) превышала долю больных алкоголизмом этой же возрастной группы - 8,8%.

Возрастные особенности в группах сказались на таких характеристиках как семейный статус. 80,4% больных героиновой наркоманией были одинокими. С зависимостью от алкоголизма в браке состояли 80,1%, а среди пациентов с никотиновой зависимостью женатыми или замужними оказались 80,2%.

Подтвержденным оказался тот факт, что никотинизм и алкоголизм проявляются в роли коморбидных патологических зависимостей в клинике наркоманий. 91,6% больных наркоманией начали курить, а

а*

83,2% употреблять алкоголь в раннем возрасте. Сочетание никотиниз-ма с употреблением алкоголя является предпосылкой для формирования наркотической зависимости - самой злокачественной и тяжелой из всех патологических зависимостей. К тому же у 24,8% героинозави-симых лиц выявлена отягощенная наследственность. Наибольший удельный вес занимал алкоголизм родителей - 16,4%. Частота заболеваемости наркоманией в родительской семье составила 8,4%.

Общий уровень образования пациентов отличался лишь по показателям высшего образования. Среди наркозависимых лиц 13,6% имели высшее образования, но более тревожным является то, что 7% всех обследованных лиц, страдающих героиновой наркоманией, были школьниками, 29% - учащимися и студентами ВУЗов. Среди больных алкоголизмом 72,2% имели среднее образование и 10,5 - высшее. Наиболее высокий образовательный ценз имеют больные никотинизмом: среднее образование - 80,8% и высшее -16,9%.

Весьма значимым социально-демографическим показателем, является занятость (работа, учёба), который достоверно (р<0,01) различался во всех исследованных группах. Среди больных с алкогольной зависимостью доля безработных составила 3,1%, среди зависимых от никотина - 23,7%, что объясняется отчасти пенсионным возрастом. Среди лиц с героиновой зависимостью - 42,5%. Только 28,5% больных героиновой наркоманией имели постоянную работу, а 29,0% - учились.

Изученными нами клиническими факторами являлись традиционные в наркологии признаки: патологическое влечение к наркотику, потеря контроля над дозой и ситуацией, стадия, рост толерантности и дозы психоактивных веществ, наличие синдрома отмены, последствия злоупотребления, перенесённые травмы и заболевания.

При алкогольной зависимости на перенесённые травмы и заболевания указывали 42,2% больных (9,2% - закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), тяжёлые психотравмы 26,2%). 13,8% больных героиновой зависимостью имели в анамнезе ЗЧМТ. Большинство больных алкогольной зависимостью (84,3%) имели вторую стадию заболевания. У 50,4% больных срок злоупотребления составлял от 6 до 15 лет. Преимущественно (в 79,0% случаев) употреблялась водка в больших дозах. 35,3% больных указали, что выпивают в день 300-500 г., 36,3% -500-700 г., 23.3% - более 700 г., а остальные 5,1% менее 300 г. Характерным для лиц с алкогольной зависимостью в нашем исследовании является высокий уровень лиц с алкогольной анозогнозией - 85,4%.

Для больных героиновой наркоманией характерным являлся опыт приёма ПАВ, предшествующий формированию зависимости от героина: у 3,9% он начинался с 10-11 лет, у 19,7% - с 12-13 лет; у 38,2% - с 14-15 лет; у 14,5% - с 16-17 лет и у 15,7% - с 18-19 лет. В 61,7% случаев первыми наркотиками были марихуана или анаша, соответственно способ употребления первого наркотика - курение - 64,5%. Средний стаж потребления героина до обращения на лечение составил 1,5 года. Попытки самостоятельно избавиться от наркотической зависимости предпринимали 89,7% пролеченных. Среди причин, которые заставили обратиться за лечением 38,3% называли озабоченность здоровьем и 24,3% - сложностью в семейных взаимоотношениях. 77,6% пациентов, зависимых от героина, считают себя больными. 82,4% считают, что избавиться от героиновой зависимости трудно, а 17.6% - полагают, что это невозможно. 70,6% пациентов ответственность за результаты лечения возлагают на самих себя, остальные 29,4% полагаются на искусство врача, перекладывая на него все проблемы.

В группе лиц, страдающих никотинизмом, 60,0% опрошенных больных отметили высокий рост толерантности к никотину за последний год. Среди основных ситуаций, вызывающих желание курить после лечения, были названы: вид курящих в 26,3% случаев, употребление алкоголя - в 19,1%, и для снятия стресса - в 37,8%. 42,6% опрошенных предпринимали самостоятельные попытки бросить курить (от 2 до 10 раз). При этом максимальный срок воздержания до года удавался 11,2% больным, а более года 9,1%. Наиболее характерными проявлениями синдрома отмены при длительном воздержании от никотина были тревога - 56,1%, раздражительность - 49,0%, астения — 25,8%. Из всех опрошенных только 30,8% не отмечали влияния курения на свое здоровье. При выборе срока зарока около половины (48,5%) определяли его на всю жизнь.

Таким образом, установлено, что характерным признаком для патологических зависимостей является стремительное формирование основных синдромов болезни, высокая прогредиентность, хронический необратимый характер.

Анализ социально-демографических и клинических характеристик героиновой, алкогольной и никотиновой зависимостей выявил наиболее значимые неблагоприятные прогностические факторы, определяющие формирование тяжести заболевания. Такими факторами в порядке убывания являются: ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная отягощенность алкоголизмом и наркоманиями, стаж

употребления ПАВ, вид наркотика и личностные девиации в премор-биде. Большое значение имеет коморбидное влияние одной патологической зависимости на другую (алкоголизм - курение, наркомания — курение, алкоголизм - наркомания). Очень часто ранее употребление алкоголя и никотиновая зависимость становятся серьезной предпосылкой для ещё более опасной и тяжёлой наркотической зависимости.

Следующим этапом работы стала оценка эффективности КРП с использованием ЭЭСПТ и разработка моделей прогноза длительности ремиссии.

При лечении патологической зависимости от героина годовая ремиссия достигалась в 33,4% случаев. Функция сохранения ремиссии (рис. 2) характеризуется нестабильностью. Наиболее критическими по частоте рецидивов являются первые месяцы после лечения. Затем риск рецидива возрастает на 4, 6 и 9 месяце наблюдения. Срывы в первые три месяца в 41% случаев объяснялись сохранением влечения к наркотику. На этапе неустойчивой ремиссии (первое полугодие) 50% больных нарушили зарок из-за возобновления влечения к наркотику под воздействием алкоголя.

Рис. 2. Функция сохранения годовой ремиссии больными героиновой наркоманией.

Наибольший опыт в оказании КРП с использованием ЭЭСПТ при патологических зависимостях накоплен при лечении алкоголизма. Нами изучено влияние на длительность ремиссии срока, выбранного па-

циентами зарока. Выяснилось, что из числа лиц с алкогольной зависимостью, определивших для себя зарок на 1 год и более, сохранили годовую ремиссию 40,4% пациентов. Частота сохранивших годовую ремиссию из числа больных, взявших зарок на 5 лет и более, составила 54,6%, а в группе больных, определивших срок зарока в 10 лет и более - 65,2%. Детальная характеристика частоты сохранения ремиссии после лечения в группах с различным сроком зарока представлена в табл.1.

Таблица 1.

Доли больных, сохранивших состояние ремиссии, _в группах с различными сроками зарока_

Срок зарока

Кол-во больных

Доля больных, сохранивших ремиссию в течение

1 года

2-х лет

3-х лет

1 год

195

40,4%

36,0%

21,9%

3 года

360

51,9%

37,8%

32,2%

5 лет

701

54,6%

41,5%

33,2%

10 лет и более

529

65,2%

49,0%

36,1%

Для построения модели прогноза длительности ремиссии в зависимости от факторов, влияющих на функцию сохранения состояния ремиссии, был избран трехлетний период. Прогнозируемым признаком определена вероятность сохранения состояния ремиссии в различные сроки в течении трех лет после лечения. В качестве признаков, влияющих на функцию сохранения состояния ремиссии рассматривались все учтенные в исследовании предиктивные признаки. С помощью анализа времени выживаемости и методики пошагового исключения из модели незначимых факторов рассчитана статистически значимая (р<0,001) модель, включающая факторы с уровнем значимости не ниже 90%, приведенная в обобщенном виде в таблице 2.

Интенсивность возникновения рецидивов рассчитывалась по формуле: (1;х)=И0(1;х)ехр(-0,62хХ1-0,34>сХ2+0,51 хХ3-0,36хХ4-0,ЗЗхХ5+

+0,34хХ6+0,37хХ7+0,29хХ8-0,28хХ9+0,5 1 хХ,0-О,37хХ1 ,+ +0,22хХ,2+0,12хХ1З+ОД2хХ|4-0)27хХ15+0,20хХ16) Х|_ Х^, .... Х^ - центрированные значения факторов, т.е. разности текущих и средних значений этих факторов.

Таблица 2.

Перечень факторов включенных в модель прогноза трехлетней _ремиссии, у лиц с алкогольной зависимостью_

Наименование фактора Ыпр ЗКМ Р< СВ

Факт предыдущего лечения в медицинском учреждении х. -0,62 0,0005 3,1%

Выбранный срок зарока х2 -0,34 0,0018 4,1%

Источник средств на лечение Х3 0,51 0,0027 9,6%

Возраст пациента х4 -0,36 0,0044 4,0%

Планы решить проблемы трудовой деятельности Х5 -0,33 0,0060 4,2%

Понимание опасности употребления спиртного в трезвом состоянии Хб 0,34 0,0091 8,1%

Симптом потери аппетита в абстинентном синдроме Х7 0,37 0,0095 8,4%

Субъективная оценка состояния сердечно-сосудистой системы Х8 0,29 0,0103 7,7%

Делирий в абстинентном синдроме Х9 -0,28 0,0165 4,4%

Предыдущее лечение в Санкт-Петербурге(МИРВЧ ) Хю 0,51 0,0229 9,6%

Травма головы в анамнезе х„ -0,37 0,0281 4,0%

Характеристика личностных девиаций в преморбиде Хп 0,22 0,0407 7,2%

Факт смерти одного или обоих родителей Хп 0,12 0,0480 6,5%

Алкоголизация родителей Х)4 0,22 0,0520 7,3%

Срок трезвости до лечения Хи -0,27 0,0714 4,4%

Диспептические расстройства с болевым синдромом со стороны ЖКТ Х16 0,20 0,0934 7,2%

Мпр- номер признака; ЗКМ- значения коэффициентов модели; Р - уровень значимости; СВП- степень влияния на длительность ремиссии.

При объединении признаков в логические блоки выяснилось, что прогноз длительности ремиссии на 41% зависит от установки на лечение и на трезвость (в порядке убывания значимости включены: выбранный срок целебного зарока; источник средств на пожертвования; понимание опасности пьянства в трезвом состоянии; субъективная оценка состояния сердечно-сосудистой системы; алкоголизация родителей; срок трезвости до лечения). На 20% он определяется тяжестью ААС (в порядке убывания значимости включены: делирий, нарушения сна, симптомы потери аппетита и диспепсические расстройства с болевым синдромом со стороны желудочно-кишечного тракта в абстинентном синдроме, нарушение сердечно-сосудистой деятельности). На 15% прогноз зависит от таких особенностей пациента, как возраст, семейное окружение и рабочий статус, на 13% от предыдущего лечения и на 11% от преморбидных девиаций личности больных.

Анализ динамических характеристик трехлетней ремиссии при лечении зависимости от никотина показал, что около 60% пациентов срываются уже в течение первого года наблюдения. В дальнейшем интенсивность срывов существенно снижается и трехлетнюю ремиссию сохраняет почти 30% пролеченных. При этом следует отметить, что существенного роста интенсивности срывов не отмечалось.

При оценке динамических характеристик годовой ремиссии (рис. 3) отчетливо видно, что более 50%, пациентов срываются уже в течение первого полугодия после лечения._

Рис. 3. Функция сохранения состояния ремиссии лицами с никотиновой зависимостью в течение года после лечения.

В дальнейшем интенсивность срывов переходит в плато, и годовую ремиссию удерживают 42% пациентов, пролеченных по поводу никотиновой зависимости. Сравнение функции сохранения трехлетней ремиссии у пролеченных по поводу алкоголизма и никотинизма показало, что в первые годы после лечения более интенсивно уходят в рецидив лица с никотиновой зависимостью.

На трехлетнюю ремиссию у лиц с никотиновой зависимостью достоверно (р<0,05) влияют следующие факторы: избранный срок воздержания, срок воздержания от курения перед лечением, наличие и срок самостоятельного воздержания от курения табака в прошлом, стаж курения, а также число сигарет, выкуриваемых за день.

В статистически значимую (р<0,0001), информационно способную модель прогноза вероятности сохранения состояния трехлетней ремиссии с надежностью не ниже 94% вошло пять факторов (табл. 3).

Таблица 3.

Признаки, включенные в модель их градация и уровень значимости

Название признаков

Градации признаков

Коды признаков

Значение коэффициентов

Уровень значим ости, р

Стаж курения, лет

1 - до 10,

2 - 10 и более

XI

-0,51

0,006

Число сигарет, выкуриваемых в день

1 - до 16, 2-16 и более

Х2

0,28

0,06

На сколько дней сам остоятельно бросал курить ранее

1 — не бросал, 2-до 15, 3 - 15 и более

ХЗ

-0,22

0,009

Срок воздержания до сеанса, дни_

1 — до 2,

2 - 2 и более

Х4

-0,18

0,02

Срок зарока

1 -1 год,

2 - на всю жизнь,

3 - любое другое конкретное время

Х5

-0,16

0,009

Модель расчета интенсивности возникновения рецидивов имеет вид; Ьр;х)=Ь0(1;х)ехр(-0,51хХ1+0,28хХгО,22хХз-0,18хХ4-0,16хХ5).

Сравнив функции сохранения состояния годовой ремиссии при патологических зависимостях (рис. 4), мы установили, что наибольшая

эффективность КРП с использованием метода ЭЭСПТ наблюдалась при алкоголизме (годовая ремиссия - 58%), при лечении никотинизма годовую ремиссию сохраняют 42%, из числа наркозависимых только 33% больных.

♦—Алкоголизм -ж— Никотинизм--А--Наркомания

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Месяцы

Рис. 4. Сравнительная оценка функций сохранения годовой ремиссии при различных патологических зависимостях.

ВЫВОДЫ

1. При изучении блока социально-демографических и клинико-биологических характеристик больных патологическими зависимостями от героина, алкоголя и никотина, добровольно обратившихся за кризисно-реабилитационной помощью с использованием метода эмоционально-эстетической психотерапии, выявилась характерная для этих зависимостей общность: стремительное формирование основных синдромов болезни, высокая прогредиентность и хронический необратимый характер. Выявлены наиболее значимые неблагоприятные прогностические факторы, определяющие формирование заболевания. Такими факторами в порядке убывания являются: личностные девиации в преморбиде; ранний возраст начала употребления ПАВ, наследственная отягощенность алкоголизмом и наркоманиями, стаж употребления ПАВ, вид наркотика. Большое значение имеет коморбидное влияние одной патологической зависимости на другую (алкоголизм -курение, наркомания — курение, наркомания - алкоголизм), и очень часто ранее употребление алкоголя и никотиновая зависимость стано-

вятся предпосылкой для ещё более опасной и тяжёлой наркотической зависимости.

2. Динамические характеристики: функции сохранения состояния годовой ремиссии и интенсивность срывов показали, что наибольшая эффективность кризисно-реабилитационной помощи с использованием метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии наблюдается при алкоголизме - годовая ремиссия — 58%, при лечении нико-тинизма годовую ремиссию сохраняют 42%, из числа наркозависимых только 33% больных.

3. Многолетний мониторинг за лицами, пролеченными по поводу патологических зависимостей от героина, алкоголя и никотина, показал, что основную роль в формировании длительной и устойчивой ремиссии играет осознание больным своего критического состояния и наличие резервов для борьбы с заболеванием, которое демонстрируется: избранным сроком воздержания от приема психоактивного вещества, сроком воздержания от его приема перед началом лечения и пониманием опасности болезней патологической зависимости. На втором месте находится клинический статус больного патологической зависимостью, затем социальный статус больного и преморбид.

4. С использованием математико-статистического метода анализа времени выживания разработаны и оценены статистически значимые (р<0,0001), информационно способные, в виде функции сохранения состояния ремиссии модели прогноза длительности трехлетней ремиссии у больных, добровольно обратившихся за кризисно-реабилитационной помощью с использованием метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии. В модели в качестве предикт-ных признаков вошли факторы с уровнем надежности не ниже 94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности кризисно-реабилитационной помощи лицам с патологическими зависимостями с применением метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии целесообразно использовать обоснованные в диссертации следующие рекомендации.

1. При разработке и реализации региональных программ по оказанию кризисно-реабилитационной помощи лицам с болезненными зависимостями необходимо предусмотреть структуры для анонимного лечения пациентов, добровольно обратившихся за медицинской помощью. Критериями отбора являются комплекс социально-психологических показателей, характеризующих социально-

демографические и клинические данные, психологические особенности личности, коморбидное влияние одной патологической зависимости на другую и условия формирования зависимости.

2. Для повышения эффективности проведения кризисно-реабилитационной помощи больным героиновой наркомании, алкоголизмом и никотинизмом и индивидуализации лечебных программ необходимо учитывать результаты прогноза вероятности сохранения ремиссии, полученные на основе многомерных математических моделей.

3. При оказании кризисно-реабилитационной помощи больным героиновой наркоманией, алкоголизмом и никотиновой зависимостью, добровольно обратившимся за анонимной медицинской помощью, кроме медикаментозного лечения всегда показана психотерапия, в том числе эмоционально-эстетическая стрессовая психотерапия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Григорьев Г.И., Григорьев С.Г, Рыбников В.Ю., Болт В.В. Механизмы психофизиологического воздействия эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии (экспериментальное исследование) // Вестник психотерапии. - 2001, №8 (13). - С. 60-67.

2. Григорьев Г.И., Григорьев С.Г., Болт В.В., Мильчакова ВА, Ми-зерас СВ. Характеристика героиновых наркоманов, обратившихся за анонимной медицинской помощью // Вестник психотерапии. - 2001, №8 (13).-С. 79-91.

3. Болт В.В., Мильчакова В.А. Алкогольная зависимость и метод эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы коррекционной психологии, медицины, педагогики». - СПб.: МИРВЧ,2001.-С.5.

4. Григорьев Г.И., Болт В.В., Мильчакова В.А. Эпидемиологический анализ больных алкоголизмом, обратившихся на анонимное лечение» // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы коррекционной психологии, медицины, педагогики». - СПб.: МИРВЧ, 2001. - С. 14-19

5. Болт В.В., Мильчакова В.А. Эмоционально-эстетическая стрессовая психотерапия в комплексном лечении и медико-психологической реабилитации пациентов с алкогольной зависимостью // Материалы научно-практической конференции с международ-

ным участием «Превенция и реабилитация в психологии, медицине и педагогике. Санкт-Петербург, 15-16 апреля 2002 года». - СПб.: МИРВЧ, 2002.- С.4.

6. Григорьев Г.И., Болт В.В., Мильчакова В.А., Мизерене Р.В., А.Кестутис. Социально-психологические и клинические особенности больных алкоголизмом, обратившихся за анонимной медико-психологической помощью // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Превенция и реабилитация в психологии, медицине и педагогике. Санкт-Петербург, 15-16 апреля 2002 года». - СПб.: МИРВЧ, 2002. - С.13-16.

7. Болт В.В. Прогноз длительности ремиссии при патологических зависимостях (алкоголизм, наркомании, табакокурение) // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Медико-психологическая реабилитация: теория и практика, технологии и перспективы. - СПб.: МИРВЧ, 2003,- С.21-22.

8. Рыбников В.Ю., Григорьев Г.И., Мизерас СВ., Мильчакова В.А., Мильчакова Е.А., Болт В.В., Кареева О.С. Методы оценки психологического состояния лиц с наркотической (героиновой) зависимостью. -Методическое пособие. - СПб.: МИРВЧ, 2ОО4.-5Ос.

Подписано в печать 1С-. оч

Объем 1"*/? пл. Тираж юсг экз._

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Формат 60x84 '/|6. Заказ №

Болт В.В. Оценка кризисно-реабилитационной помощи в форме стрессовой психотерапии и прогноз длительности ремиссии при патологических зависимостях // Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 05.26.02- СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2004.-21с.

#1 78 5 4

РНБ Русский фонд

2005-4 15018

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЕЙ (НАРКОМАНИЯ, АЛКОГОЛИЗМ, НИКОТИНИЗМ)

1.1. Природа, факторы и механизмы формирования патологической зависимости, её клинические проявления.

1.2. Социальные и клинические последствия болезней патологических влечений как показания к неотложной кризисно-реабилитационной и медико-социальной помощи

1.2.1. Асоциальное поведение, социальная дезадаптация и агрессивность как закономерный результат зависимости от ПАВ

1.2.2. Клинические последствия болезней патологических влечений

1.3. Современные методы психотерапии при болезнях патологической зависимости

1.4. Кризисно-реабилитационная помощь при патологических зависимостях с использованием эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии (ЭЭСПП)

1.5. Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы и методы сбора и обработки данных исследования

2.2. Критерий оценки эффективности лечения наркомании

ГЛАВА 3. СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И КЛИНИИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАВИСИМОСТЯМИ

3.1. Социально-демографическая и клиническая характеристика больных с наркоманиями

3.2. Социально-демографическая, и клиническая характеристика больных с алкоголизмом

3.3. Социально-демографическая, и клиническая характеристика лиц с никотиновой зависимостью

3.4. Резюме

ГЛАВА 4 ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ КРИЗИСНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАВИСИМОСТЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЭСПТ

4.1. Статистические характеристики динамики продолжительности стойкой и нестойкой годовой ремиссии при героиновой наркомании

4.2. Статистические характеристики динамики и модель прогноза ремиссии при алкоголизме

4.3. Динамические характеристики и прогноз годовой ремиссии при никотинизме

4.4. Резюме

ВЫВОДЫ

Актуальность темы. В последние годы в нашей стране отмечается стремительный рост числа наркозависимых лиц, не снижается уровень заболеваемости алкоголизмом и табакокурением, другими видами зависимости от психоактивных веществ (Чирко В.В., Дёмина Н. В., 2002; Иванец Н.Н., 2002; Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2002; Казаковцев Б.А., Карвасар-ский Б.Д., Назыров Р.К., Чехлатый Е.И., 2003).

Стремительное распространение наркомании в Российской Федерации, принявшее характер наркоэпидемии, представляет серьезную угрозу здоровью населения и национальной безопасности (Вышинский К.В., 2000; Сафронов А.Г., 2000, 2002; Ревин В.П., Сбируков П.Т., Целинский Б.П., 2002; Аналитический обзор, 2002;). Злоупотребление наркотиками приобретает все более массовый характер. Если в 1985 г. в СССР было всего 4 региона, в которых по экспертным данным МВД насчитывалось не менее 10 тысяч потребителей наркотиков, то в 2000 г. таких регионов стало уже более 30 (Горный Б.Э., Кутумова Ю.А., 2003; Энтин Г. М., Копо-ров С.В., 2003;Целинский Б.П., 2004). Социальные, криминальные, экономические и медицинские последствия сложившееся наркоситуации, требуют неотложных мер, промедление в решении которых приведёт к прямой угрозе безопасности всего общества (Шабанов П.Д., 2002; Егоров А.Ю., 2002; Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002; Сафаев Р.Д., 2003; Литвинов Р.Н. 2004).

На конец 2002 г. Число больных наркоманией составило около 323 тыс. или в расчете на 100 тыс. нас.- 241,1. Под профилактическим наблюдением находилось также 126 тыс. лиц, употребляющих наркотики, у которых синдром зависимости ещё не сформировался (87,3 на 100 тыс. нас.). Таким образом, в совокупности под наблюдением наркологических учреждений в 2002 году состояло 229 тыс. чел. употребляющих наркотики

311,4 в расчёте на 100 тыс. нас.). (Киржанова В.В., 2003;Кошкина Е.А., 2004; Корсунский А.А., 2004).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на конец 2003 года зарегистрировано уже 487 тыс. потребителей наркотиков, в том числе 343 тыс. больных наркоманией. Вместе с тем по экспертным оценкам, насчитывается 3-4 млн. лиц, употребляющих наркотики. Таким образом за периодом некоторой временной стабилизации распространения наркоманий в 2000-2002 годах,(Энтин Г.М, Копоров С.Г.,2003) явно намечается рост потребления наркотических веществ. По оценкам зарубежных экспертных организаций , число вовлеченных в незаконное потребление наркотиков россиян к 2014 году может достигнуть 35-37 млн. человек.(Каражанова А.С., 2003).

В силу особенностей своего развития наркомания в наибольшей степени поражает молодёжь (18-19) лет и возрастную группу 20-39 лет. (Ива-нец Н.Н., Винникова М.А., 2000; Иванец Н.Н., 2001;) Возраст « первой пробы» за последние несколько лет снизился с 17 до 11 лет (Каражанова А.С, 2003; Чепурных Е.Е, 2004). Среди молодёжи показатели болезненности наркоманией наиболее высоки, и у мужчин они достигают 1% численности этих возрастных групп.

Тяжелым следствием наркомании является СПИД, по скорости распространения которого Россия достигла самых высоких показателей.

Согласно данным Федерального центра по борьбе со СПИДом, число зарегистрированных случаев заболеваемости ежегодно удваивается, а общее число инфицированных, по различным оценкам, насчитывает от 800 тыс. до 1 млн. человек и более. Особенностью российской эпидемии СПИДа является то, что заражение происходит, главным образом, не половым путем, а через совместное использование шприцев и игл при внутривенном употреблении наркотиков (Рахманова А.Г., 2001;Долажнская Н.А и др., 2004;Должанская Н.А., Ленская Е.В., 2004;)

По данным Детского фонда ЮНИСЕФ, ежедневно в России у 133 человек подтверждается ВИЧ позитивный статус. Каждые 12 минут один человек заражается ВИЧ- инфекцией

Еще одним спутником наркомании является гепатит С, который стремительно распространяется по всему миру. В России более 1 млн. человек, являются носителями вируса гепатита С в результате внутривенного способа применения наркотиков.

Условия и механизмы формирования патологических влечений, формы и методы их лечения являются предметом междисциплинарного изучения и воздействия (Александров А.А., 1997; Карвасарский Б.Д., 2002; Оруджев Н. Я., 2002; Пятницкая И. Н., 2002).

Большинство исследователей считают, что в развитии наркомании, характере течения и прогнозе результатов лечения важную роль играют преморбидные особенности личности, которые детерминируют особенности и стаж наркотической зависимости (Личко А.Е., 1977; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001;; Тхостов А.Ш., и др., 2001; Энтин Г.М., Овчинска А.С., Варламов В.В., 2001; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001; Дудко Т.Н., 2002; Оруджев Н.Я., 2002; Брюн Е.Г.и др., 2002; Исраелян А.Ю., 2003; Менделевич В.Д. 2003; Чирко В.В., 2003; Bauer L.O., O'Connor S., Hessel-brock V.M., 1994; Brigham J., Heming R.I., Moss H.B., 1995; Cohen H.L, Por-jesz B„ Begleiter H., 1997; Deckel A.W., Hesselbrock V., Bauer L. 1996; Fats-Stewart W., Schafer J., 1992; Harden P.W., Pihl R.O., 1995; ICuruoglu A.C., Arikan Z., 1996).Однако даже в последних монографиях и руководствах подчеркивается, что этот вопрос изучен недостаточно.(Цетлин М.Г., Пе-липас В. Е., 2000; Чирко В.В., Дёмина М.В., 2002; Шабанов П.Д.,2003; Комплексных исследований, позволяющих выявить социально-демографические, преморбидные и клинические характеристики больных героиновой наркоманией, а также их влияние на длительность и характер ремиссии проводится очень мало. (Григорьев Г.И., Григорьев С.Г., Болт

В.В, и др., 2001; Благов Н.Л., Найденова Н.Г., 2003; Бисалиев Р.В., Великанов Л.П., 2004).

Злоупотребление алкоголем, перерастая в синдром алкогольной зависимости (алкоголизм), является одной из распространенных патологических зависимостей.(Альтшулер В.Б., 1994; Афанасев В.В., 2002). Хроническое употребление алкоголя приводит к поражению практически всех систем организма, значительному сокращению продолжительность жизни людей, пагубно влияет на их потомство (Бородкин Ю.С., Грекова Т.И., 1987; Пятницкая И.Н., 1994; Егоров В.Ф., 1995; Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990; Пятницкая И.Н., 1994; Москалено В.Д., 2002; Шабанов П.Д., 2002; Оруджев Н.Я., 2002; Киржанова В.В.,2003; Кошкина Е.А., 2004; Бочков Н.П., Васечкин В.Б., 2004; Cooper P.N., Milroy С.М., 1994; Vartiainen Е., Puska P., Pekkanen J. et al., 1994; Gruenewald P.J., Ponicki W.R., Mitchel P.R., 1995; Frank E, Thase M.E., 1999). Изменяя личность, алкогольная зависимость создает предпосылки для антиобщественных поступков, деструктивно влияет на межличностные отношения, отчего страдают окружающие и, в первую очередь, дети и подростки ( Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Бажин А.А., Григорьев Г.И., Еремеев А.И., 1999; Бохан Н.А., 2002; Иванец Н.Н., 2002; Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г., 2002; Никифоров И.А, Чер-нобровкина Т.В., 2004) Feuerlein W., 1986; Skog O.J., Teixeira Z., Barrias J. et al., 1995).

Очевидной является пагубность даже эпизодического употребления алкоголя, которое приводит к травматизму на производстве, на транспорте, в быту и др. Несмотря на социальную и медицинскую опасность алкоголизма, он приобрел чрезвычайную распространенность. В России в 1994 году на душу населения приходилось 24 литра абсолютного алкоголя (Глазьев С.Ю., 1995), в то время как по данным ВОЗ критическим уровнем среднедушевого потребления является 8 литров, превышение которого приводит к вырождению нации (Иванец Н.Н., 2002; Заиграев Г.Г., 2002;

Бохан Н.А., 2002; Литвинцев С.В., 2002; Фальковски К., 2002; Киржанова В.В., 2003; Минеев В.И., 2004). Однако исследований посвященных изучению социально-демографических, преморбидных и клинических характеристик больных алкоголизмом,эффективности применяемых методов лечения, а также прогноза длительности ремиссии пока недостаточно ( Ба-тищев В.В., Негериш., 1999, 2001; Григорьев Г.И., Григорьев С.Г., Литвинцев С.В.и др.,2003; Григорьев Г.И., Слатвинский А.И., Советная Н.В„ 2004;Дмитриева Т.Б., и др., 2003; Павлов И.С., 2003;Бараненко А.В.,2004; Дмитриева Т.Б., 2004; Пауков B.C., Ерёхин Ю.А., 2004; Цетлин М.Г., Пе-липас B.C., 2000,2004).

Одним из звеньев решения проблемы алкогольной зависимости является анонимное лечение больных алкоголизмом , добровольно обратившихся за медицинской психотерапевтической помощью.(Довженко А.Р., 1984;Григорьев Г.И., Кузнецов О.Н., 1991; Валентик Ю.В., 1993; Гриненко А.Я., и др., 1993Григорьев Г.И., 1993Григорьев Г.И., Гурвич И.Н., 1996; Владимирова И.М., Овчинников Б.В., 1995; Валентик Ю.В., Зыков О.В., Цетлин М.Г., 1996;Григорьев Г.И., Григорьев С.Г., Литвинцев С.В., Юнкеров В.И, 2000).

Негативные последствия курения табака на здоровье общеизвестны. Именно поэтому последние десятилетия ознаменовались повышением активности общественности и официальных властей в борьбе с курением и пропаганде его негативного влияния (Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф. и др., 1998; Документы конференции Health Determinants in the EU, 2002; Баба-нов C.A., 2002; Блинов A.H., 2002; Визель А., 2002; Бримкунов Н.Н., Вин-ников Д.В., 2003; Вихарева О.В., 2003; Сафаев Р.Д., 2003 Вартанян В.К, Шахновский К.П., 2003; Табачников С.Н., 2003;). Эта активность привела к тому, что 80% больных никотинизмом имеют желание прекратить курение (Смирнов В.К.,Ермолова О.И., Сперанская О.И., 2004).

Решение проблемы никотинизма может быть только комплексным. Поэтому изучение причин курения, социально-эпидемиологических условий распространения, патогенеза, его роли в соматических заболеваниях и наследственности идет параллельно с совершенствованием существующих и созданием новых методов и программ помощи по прекращению курения табака ( Документы конференции Health Determinants in the EU, 2002; Ka-мардина Т. В., 2002; Бабанов С.А., 2002; Аграновский M.JI, Аграновский В.М., 2002; Вихирева О.В., 2003; Левшин В.Ф.,Заридзе Д.Г., 2003; Ткачен-ко Г.Б., 2003; Смирнов В.К, Ермолова О.И, Сперанская 0.и.,2004).

К настоящему времени наибольший опыт приобретен при лечении алкоголизма. Однако анализ показывает, что ни один из известных методов, программ или схем лечения не обладает абсолютной эффективностью (Гриненко А.Я., 1993; Альтшулер В.Б., 1994; Ерышев О.Ф., 1998, Энтин Г.М., ГофманА.Г., МузыченкоА.П., КрыловЕ.Н, 2002; Иванец Н.Н. 2002; Родин В.Б 2004). Отсюда существование множества схем лечения патологических влечений с различным вкладом тех или иных терапевтических методов при ведущей роли психотерапии в различных ее формах практически на всех этапах лечения (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Макаров В.В. 2002; Пауков B.C. Ерохин Ю.А. 2004). Особое место в лечении патологических влечений занимают экономичные и одновременно эффективные методы краткосрочной психотерапии: суггестивной, поведенческой, позитивной, гуманистической направленности (Карвасарский Б.Д., 2000, 2002), в том числе метод эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии (ЭЭСПТ) (Григорьев Г.И. с соавт., 1993, 2000, 2001,2003,2004).

Целью любого метода, схемы, лечебно-восстановительной программы лечения патологических влечений является достижение ремиссии, длительность которой является важным и универсальным критерием оценки качества лечения. Отсюда очевиден интерес большого числа авторов (Стрельчук И.В., 1973; Ерышев О.Ф.,1998; Дудко Т.Н., 2000; Ерышов., Рыбакова Т.Г., Шабанов П.Д., 2002 Валентик Ю.В., 2002; 2002., Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова JI.A., Егоров А.Ю., 2002; Мартынчик С.А., 2002; Берестов А., Полиенко Е.М., Козлов А.А., 2003; В Одинак М.М., Шамрей В.К.,Чайкова О.Н. и др., 2003; Сирота Н.А., Ялтонский М.В., 2003; KSaunders В. et al., 1996; Allen D.N. et al., 1997; Allsop S. et al., 1997) к поиску новых методов изучения и анализа ремиссии, а также факторов, влияющих на ее продолжительность.

Несмотря на актуальность проблемы патологических зависимостей, сравнительных комплексных исследований социально-демографических, преморбидных и клинических характеристик с учетом появления новых форм патологических зависимостей в литературе практически нет. (Оруд-жев Н.Я.,2003; Горный Б.Э, Кутумова О.Ю.ДООЗ; Гофман А.Г., 2003; Александров С.Г.,2004; Дмитриева Т.Б., Игонин A.JI., 2002, 2004;). Накопленный в последние годы опыт практического использования метода ЭЭСПТ в качестве основного компонента кризисно-реабилитационной помощи (КРП) при зависимостях позволяет изучить закономерности формирования ремиссии у таких больных, возможности прогнозирования длительности ремиссии по совокупности социально-демографических, преморбидных и клинических характеристик конкретного больного или однородной группы больных. При решении указанных задач до сих пор не оправданно мало применяются возможности многомерных математико-статистических методов обработки и анализа данных (Григорьев С.Г., и др., 1998; Юнкеров В.И.,2000), что значительно снижало эффективность исследований.

Изложенное определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: сравнительная оценка и прогноз длительности ремиссии по социально-демографическим и клиническим показателям при кризисно-реабилитационной помощи больным героиновой наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом с использованием метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии.

Задачи исследования.

1 .Изучить и сопоставить социально-демографические и клинические характеристики больных наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом, добровольно обратившихся за медико-психологической помощью в МИРВЧ.

2. Дать сравнительную оценку динамических характеристик длительности ремиссии у больных этих групп после оказания им кризисно-реабилитационной помощи с применением метода ЭЭСПТ.

3.Выявить основные социально-демографические и клинические факторы, значимо влияющие на сохранение состояния ремиссии больными наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом в период оказания КРП с использованием ЭЭСПТ.

4.Разработать модели индивидуального и группового прогноза длительности ремиссии у больных наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом, а также оценить степень влияния на сохранение ремиссии факторов, включенных в математическую прогностическую модель.

Научная новизна. Впервые с помощью современных информационных технологий проведен комплексный анализ эффективности лечения больных патологическими зависимостями от героина, алкоголя и никотина, добровольно обратившихся за медико-психологической помощью.

В результате анализа данных о социально-демографических и клинических характеристик больных патологическими зависимостями выделены группы прогностически значимых в отношении оценки результатов лечения признаков для каждой изучаемой нозологической формы патологической зависимости.

Уточнены данные о динамических характеристиках длительности ремиссии в зависимости от выраженности преморбидного статуса и клинических проявлений наркомании, алкоголизма и никотинизма.

Использован комплекс многомерных математических моделей прогноза ремиссии больными наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом при КРП с применением ЭЭСПТ.

Практическая значимость. Уточненные данные о прогностически значимых социально-демографических, преморбидных и клинических характеристиках, наиболее часто наблюдавшихся у больных героиновой наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом могут использоваться в целях диагностики, оптимизации и индивидуализации оказания КРП.

Полученные данные об особенностях клинических проявлений различных форм патологических зависимостей могут использоваться для их ранней диагностики, оптимизации психотерапевтического воздействия и в прогностических целях.

Статистически достоверные сведения об особенностях динамических характеристик ремиссии при различных формах патологических зависимостей в связи с выраженностью прогностически значимых социально-демографических, преморбидных и клинических признаков дают возможность обеспечить соответствующее психотерапевтическое сопровождение реабилитации конкретного больного.

Определен минимальный, но достаточный объем значимых признаков для построения статистически значимых и информационно способных моделей прогноза длительности ремиссии для различных форм патологических зависимостей.

Примененная методика создания математических моделей прогноза ремиссии может быть использована для моделирования показателей, характеризующих пребывание исследуемого объекта в определенном состоянии: ремиссия, время реабилитации, длительность рецидива и др.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Социально-демографические, преморбидные и клинические особенности больных различными формами патологических зависимостей: наркоманией, алкоголизмом и никотинизмом детерминируют их поведение, имеют свою специфику, при различных формах зависимостей определяют динамические характеристики ремиссии и эффективность КРП с использованием ЭЭСПТ.

2.Критериями эффективности КРП больным патологическими зависимостями с использованием ЭЭСПТ могут являться: функция сохранения состояния ремиссии (частота оставшихся в ремиссии больных во времени) и интенсивность срывов (скорость возникновения рецидивов в динамике).

3.Многомерный метод математического моделирования в наибольшей мере соответствует задаче прогнозирования длительности ремиссии при патологических зависимостях, поскольку база данных сформирована на основе ранжированных социально-демографических факторов, пре-морбидных особенностей личности и основных клинических синдромов. Разработанные математические модели позволяют с высокой достоверностью и надежностью прогнозировать вероятность длительности ремиссии при КРП больным патологическими зависимостями с использованием ЭЭСПТ.

Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 12 научных работах, из них 6 опубликованы. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты апробированы на международной научно-практической конференции «Ювенальная юстиция и профилактика правонарушений» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции посвященной 150-летию И.П.Павлова и 80-летию Клиники неврозов им.академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции «Психическое здоровье-2000» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Превенция и реабилитация в психологии, медицине, педагогике» (Санкт-Петербург, 2002), на заседаниях и конференциях психологов и психиатров МИРВЧ (Ленинград, Санкт-Петербург, 1996-2004г).

Реализация работы. Основные результаты исследования используются в практической работе клиники МИРВЧ и его филиалов. Они реализованы в методических рекомендациях «Кризисно-реабилитационная помощь при героиновой наркомании: эмоционально-эстетическая стрессовая психотерапия» (Санкт-Петербург, 2000); "Организационно-методические основы кризисно-реабилитационной помощи лицам с наркотической зависимостью на основе метода эмоционально-эстетической психотерапии" (Санкт-Петербург, 2000), в пособии "Методы оценки психологического состояния лиц с наркотической (героиновой) зависимостью» (Санкт-Петербург, 2001). Они использованы при разработке программы подготовки медицинских психологов и врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов в рамках международного семинара "Актуальные проблемы профилактики и лечения наркоманий", которая реализуется совместно со специалистами Латвии и республики Беларусь на базе Международного института резервных возможностей человека. Результаты исследования используются в практической работе центров (филиалов МИРВЧ) кризисно-реабилитационной помощи при наркоманиях, алкоголизме и никотинизме в Пскове, Новгороде, Литве, Беларуси и Ленинградской области.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из четырёх глав, введения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 27 таблиц, 23 рисунков. Общий объём 198 страниц. В списке литературы 159 источников из них 121 отечественных и 38 зарубежных.

155 ВЫВОДЫ

1. При анализе блока социально-демографических и клинико-биологических характеристик у больных патологическими зависимостями от героина, алкоголя и никотина, добровольно обратившихся за кризисно-реабилитационной помощью с использованием метода эмоционально-эстетической психотерапии, выявилась характерная для этих зависимостей общность: высокая прогредиентность, и их хронический необратимый характер. Выявлены наиболее значимые неблагоприятные прогностические факторы, определяющие формирование заболевания. Такими факторами в порядке убывания являются: личностные девиации в преморбиде; ранний возраст начало употребления ПАВ, наследственная отягощенность алкоголизмом и наркоманиями, стаж употребления ПАВ, вид наркотика. Большое значение имеет коморбидное влияние одной патологической зависимости на другую (алкоголизм-курение, наркомания - курение, наркомания - алкоголизм), и очень часто ранее употребление алкоголя и никотиновая зависимость становятся предпосылкой для ещё более опасной и тяжёлой наркотической зависимости.

2. Динамические характеристики: функции сохранения состояния годовой ремиссии и интенсивность срывов показали, что кризисно-реабилитационная помощь с использованием метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии наиболее эффективнапри лечении алкоголизма - годовая ремиссия - 58%, в то время как при лечении нико-тинизма годовую ремиссию сохраняют 42% пролеченных, а из числа наркозависимых годовую ремиссию сохраняют только 33% больных.

3. Многолетний мониторинг за лицами, пролеченными по поводу патологических зависимостей от наркотика, алкоголя и никотина, показал, что основную роль в формировании длительной и устойчивой ремиссии играют осознание больным своего критического состояния и наличие резервов для борьбы с заболеванием, о которых свидетельствуют избранный срок воздержания от приема психологически активного вещества, срок воздержания от приема психологически активного вещества перед лечением и понимание опасности болезней патологической зависимостей. На втором месте находятся клинический статус больного патологической зависимостью. Затем социальный статус больного и преморбид.

4. С использованием математико-статистического метода анализа времени выживания разработаны и оценены статистически значимые (р<0,0001), информационно способные, в виде функции сохранения состояния ремиссии модели прогноза длительности трехлетней ремиссии больным, добровольно обратившимися за кризисно-реабилитационной помощью с использованием метода эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии. В модели в качестве предиктных признаков вошли факторы с уровнем надежности не ниже 94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности кризисно-реабилитационной помощи лицам с патологическими зависимостями с использованием метода эмоционально-эстетической психотерапии целесообразно реализовать обоснованные в диссертации следующие методические рекомендации.

1. При разработке и реализации региональных программ по оказанию кризисно-реабилитационной помощи лицам с болезненными зависимостями необходимо предусмотреть структуры для анонимного лечения пациентов, добровольно обратившихся за медицинской помощью. Критериями отбора являются комплекс социально-психологических показателей, характеризующих социально-демографические и клинические данные, психологические особенности личности, коморбидное влияние одной патологической зависимости на другую и условия формирования зависимости.

2. Для повышения эффективности проведения кризисно-реабилитационной помощи больным героиновой наркомании, алкоголизмом и никотинизмом и индивидуализации лечебных программ необходимо учитывать результаты прогноза вероятности сохранения ремиссии, полученные на основе многомерных математических моделей.

3. При оказании кризисно-реабилитационной помощи больным героиновой наркоманией, алкоголизмом и никотиновой зависимостью, добровольно обратившимся за анонимной медицинской помощью, целесообразно использовать все доступные методы и приемы психотерапии в том числе эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии.

158

1. Аграновский М.Л., Аграновский В.М. Психологический метод воздействия на табачную зависимость // Вопросы психологии. 2002. №2. С. 144-145.

2. Александров А.А. Современная психотерапия: СПб.: «Академический проект», 1997. - 333 с.

3. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М.: Медицина, 1994. - 216 с.

4. Анохина И. П., Иванец И.Н., Шмакина И.Ю. и др. Современные проблемы генетики зависимости от психоактивных веществ // Наркология. 2004. №4. С. 37-39.

5. Афанасьев В.В. Алкогольный абстинентный синдром. Спб., 2002. - С. 335.

6. Бабанов С.А. Клинические эффекты табакокурения // Проблемы туберкулёза. 2002. - № 7. - С.23-25.

7. Бажин А.А., Григорьев Г.И., Еремеев А.И. Клинические аспекты психопатологии, психофармакологии и эмоционально-эстетической психотерапии. СПб.: ВмедА., 1999. 182с.

8. Батищев В.В. Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации, больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. М., 2001. -181с.

9. Берестов А., Полиенко Е. М., Козлов А.А. Опыт лечения и реабилитация наркозависимых в Душепопечительском центре во имя святого праповедника Иоанна Кронштадского // Наркология. 2002. - № 5. - С.34-36.

10. Ю.Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. Л. Наука. 1980. 208с.

11. Бисалиев Р.В., Великанова Л.П., Гришина Е.И. Агрессия в структуре болезней патологической зависимости // Наркология. 2004. ■ № 5. -С.45-49.

12. Благонов Л.Н., Найдёнова Н.Г., Власова И.Г. О роли психопатологии в клинике опиоидной зависимости // Наркология. 2003. - № 10. -С.28-33.

13. И.Блинов А.Н. Проблема табакокурения. Вопросы и ответы. СПб -ГТУ-2002- 168с.

14. Бочков Н.П., Васечкин В.Б. Влияние психоактивных веществ на развитие эмбриона и плода // Наркология. 2004. - № 2. - С.23-29.

15. Бохан Н.А. Клиническая гетерогенность алкоголизма и комор-бидность: парадигма мультиаксиальной сопряжённости проблем // Наркология. 2002. - № 2. - С.31-37.

16. Бримкунов Н.Н., Винников Д.В. особенности табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезню легких // Пульмонология. 2003. -№ 2. - С. 39-48.

17. Брюн Е.А. и др. Влияние преморбидного психологического статуса злоупотребляющих героином лиц на их отношение к лечению // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. - № 6. — С. 21-29.

18. Букановская Т.И. Адаптационный синдром и социально-психологическая адаптация у больных опийной наркоманией. Автореф. Дисс. докт. мед. наук. М. 1996 40с.

19. Бурно М.Е. О некоторых личностных вариантах алкоголиков в связи с психотерапией. М.: Минздрав СССР, 1973 40с.

20. Валентик Ю.В., Континуальная психотерапия больных алкоголизмом. Автореф. дисс. док. мед. наук. М., 1993. - 47 с.

21. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. М., 1996. 95 с.

22. Валентик Ю.В. Терапевтические сообщества — основа наиболее успешных программ реабилитации больных наркоманиями // Профилактика и реабилитация в наркологии. 2002. - №1 - С. 80 - 86.

23. Вартанян Ф.К., Шахновский К.П. «ВОЗ и борьба с курением в мире: Стратегии и тенденции.» // Наркология. 2003. - № 4 - С. 2-4.

24. Вихирева О.В. Лечение табачной зависимости с помощью нико-тинзаместительной терапии, как один из методов снищения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Автореф. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук -2003.

25. Воробьева Т.М. Природа факторы и механизмы формирования зависимости от психоактивных соединений // Наркология. 2004. - № 1. -С.34-40.

26. Горный Б.Э., Кутумова Ю.А. Территориальные различия в распространенности заболеваний, связанных с потреблением ПАВ., в зависимости от уровня урбанизации // Наркология. 2003. - № 6. - С.69-72.

27. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М., 2003. - 214 с.

28. Грановская Р.М Эмоции и стресс // Элементы практической психологии. СПб.: Смысл, 2000. - С. 100-140.

29. Григорьев Г.И, Кузнецов О.Н. Массовые эмоционально-эстетические методы психотерапии как этап анонимного лечения алкоголизма // Вестник гипнологии и психотерапии. 1991. - №1. - С.8-11.

30. Григорьев Г.И., Гурвич И.Н. Клинико-статистическое исследование эффективности метода целебного зарока в комплексной терапии алкоголизма (Сообщение П. Крос-секционный анализ) // Вестник психотерапии. -1996. №3 (8). - С.9-35.

31. Григорьев Г.И., Гурвич И.Н. Клинико-статистическое исследование эффективности метода целебного зарока в комплексной психотерапии алкоголизма. (Сообщение III. Многомерный анализ и обсуждение) // Вестник психотерапии. 1997. - № 4(9). - С.9-39.

32. Григорьев Г.И., Григорьев С.Г., Литвинцев С.В., Юнкеров В.И., Построение модели прогноза длительности ремиссии при лечении алкоголизма методом эмоционально-эстетической терапии // Вестник психотерапии. 2000.- N7 (12). -С.92-99.

33. Григорьев Г.И., Григорьев С.Г., Рыбников В.Ю., Мизерас С.В., Мильчакова Е.А., Болт В.В. Механизмы психофизиологического воздействия эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии // Вестник психотерапии. 2001. - №.13. - С.60-66.

34. Григорьев С.Г. и др. Многомерные методы статистического анализа категорированных данных медицинских исследований. СПб.: ВМА, 1998.-160.с.

35. Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. и др. Зависимость от психоактивных веществ // Наркология. 2002. - № 9. - С.2-9.

36. Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. и др. Курсовое медикаментозное и немедикаментозное биологическое лечение больных с зависимостью от психоактивных веществ // Наркология. 2004. - № 2. - С.39-44.

37. Дмитриева Т.Б., Игонин A.JL, Клименко Т.В. и др. Недерективные методы психотерапии, применяемые при лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ // Наркология. 2004. - № 5. - С.27-31.

38. Довженко А.Р. Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях: Методические рекомендации. М.: МЗСССР, 1984.-26с.

39. Довженко А.Р. Стрессопсихотерапия алкоголизма (кодирование) Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Карвасарского Б.Д. СПб, 1998.-С.601-602.

40. Должанская Н.А., Ленская Е.В., Бузина Т.С., и др. Употребление психоактивных веществ и тендерный аспект ВИЧ-инфицирования // Наркология. 2004. - № 6. - С.66-70.

41. Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова JT.A. Дифференцированная система реабилитации в наркологии // Профилактика и реабилитация в наркологии. 2002. - №1 - С. 66-79.

42. Дудко Т.Н. Уровни реабилитационного потенциала наркологических больных, как основы дифференцированной системы их медико социальной реабилитации // Вопросы наркологии. 2000. - №3. - С. 13 - 20.

43. Егоров А.Ю. Возрастная наркология. М., 2002. - 272 с.

44. Ерышев О.Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов: Автореф. дисс. докт. мед. наук. СПб., 1998,- 52 с.

45. Ерышев О.Ф., Рыбакоыа Т.Г., Шабанов П.Д. Алкогольная зависимость. СПб. - 2002. - 192 с.

46. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии.- М: Медицина. -1965 319 с.49.3аиграев Г.Г. Проблемы алкоголизации населения России. // Наркология. 2002. - № 7. - 0,2-1.

47. Иванец Н.Н., Героиновая наркомания, М., 2000. - 122 с.

48. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Героиновая зависимость. М., 2001.- 128 с.

49. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Диагностические критерии тяжести патологического влечения к наркотику // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. №. 8. С. 4-7.

50. Игонин A.JL, Тазикова Ю.Б., Иришкин Д.В. Злоупотребление психоактивными веществами и асоциальное поведение // Наркология.2004. -№3.-С.50-57.

51. Исраелян А.Ю. Преморбидные характеристики больных героиновой наркоманией // Наркология. 2003. - № 12. - С.25-27.

52. Казаковцев Б.А., Карвасарский Б.Д., Назыров Р.К. и др. Психотерапия зависимости: состояние и направления развития // Наркология. -2003. -№ 11. С.22-26.

53. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: "Питер", 2000.- 1024 с.

54. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. СПб.: Питер, 2000.- 536 с.

55. Каражанова А.С. Особенности детского наркотизма //(обзор отечественной и зарубежной литературы) // Наркология. 2003. - № 11. - С.37-55.

56. Кирпиченко А.А., Алкогольная зависимость у женщин с асоциальным поведением // Медицинские психологические проблемы алкогольной и наркотической зависимости. Витебск. 2002.С 30-40.

57. Киржанова В.В. Распространенность психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением ПАВ, в Российской федерации в 2002 г // Вопросы наркологии. 2003. - № 3. - С.22-25.

58. Козлов А. А., Рохлина М. JI. Зависимость формирования нарко-манической личности от предиспонирующих факторов. Журнал невропто-логии и психиатрии им. С.С. Корсокова. 2001. № 5 - С.16-20.

59. Козлов А. А., Рохлина М. JI. Наркоманическая личность. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсокова. 2002. № 7 — С.23-27.

60. Косарев В.В. Эпидемиологические аспекты табакокурения среди городского населения // Здравоохранение РФ.- 2002. № 6. -С. 33 -34.

61. Кошкина Е.А. Наркологическая ситуация в Российской федерации в 1999-2002 гг//Наркология. 2004. - № 1. - С. 16-21.

62. Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г. Табак и злокачественные новообразования // Вопросы онкологии. 2003. - № 4. - С. 391-399.

63. Лесняк В.Г. Психотерапия хронического алкоголизма в свете современного православия // Вестник гипнологии и психотерапии. 1991. -№1. - С.7-8.

64. Литвинов Р.Н. Достижение и проблемы с табакокурением в США // Казанский медицинский журнал. 2004. - № 5. - С. 441-444.

65. Литвинцев С.В. Организация наркологической помощи в Вооружённых Силах Российской Федерации на современном этапе // Наркология. 2002. - № 4. - С.2-7.

66. Литвинцев С.В., Шамрей В.К. Применение оценки неспецефиче-ских адаптационных реакций организма при анализе качества ремиссий у больных опиатной наркоманией // Наркология. 2003. - № 7. - С. 18-20.

67. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характеров у подростков. // 2-е изд. Дополн. и перераб. М.: Медицина, 1983. - 255 с.

68. Личко А.Е., Попов Ю.В. Саморазрушающее поведение подростков. Л.: ПНИИ им. В.М. Бехтерева, 1991. 140 с.

69. Лукьяненко Ю.В., Вязовой П.П., Котин А.В., Снежко А.А. Применение стрессопсихотерапии по А.Р.Довженко в режиме амбулаторного и стационарного лечения // Вестник гипнологии и психотерапии. 1992. -№2. С.38.

70. Макаров В.В. Психотерапия в наркологии // Наркология. 2002. -№ 2. - С.37-41.

71. Москаленко В.Д. Созависимость при алкоголизме и наркомании. М.: « Анахарсис ,» 2002. С. 112.

72. Мизерас С.В. Динамика психофизиологических показателей у больных героиновой наркоманией после сеанса эмоционально-эстетической стрессовой психотерапии // Вестник психотерапии. 2001. -№.13. - С.91-96.

73. Мартынчик Н,А. Подходы к оценке эффективности профилактики программы отказа от курения // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 5. - С. 38-42.

74. Надеждин А.А. Возрастные особенности наркологических заболеваний //Руководство по наркологии.П/ред н.н. Иванца. Т.1.: Медпракти-ка М 2002.- С. 409-422.

75. Негериш Н.В. Основные принципы и приемы проведения групповой психотерапии больных зависимостью от психоактивных веществ // Вопросы наркологии. 1999. - №.3. - С.34-37.

76. Павлов И.С. Достижение адекватного осознания болезни необходимый этап психотерапии зависимостей // Наркология. - 2002. - № 9. -С.42-46.

77. Павлов И.С. Клинико-психологическая основа алкогольной зависимости // Вопросы наркологии. 2003. - № 2. - с.23-27.

78. Пауков B.C. Изменения головного мозга в доклинической стадии алкогольной болезни и при алкоголизме // Наркология. 2004. - № 5. -С.32-36.

79. Пелипас В.Е., Рыбакова JI.H., Цетлин М.Г. Проблемные ситуации в сфере профилактики злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков (Сообщение 3: позиция семьи) // Вопросы наркологии. 2002. - №.2. - С.54-60.

80. Пятницкая И.Н. Наркомании. М: Медицина, 1994. 541 с.

81. Пятницкая И.Н., Зобин M.JI. Короткая амбулаторная программа лечения опийной наркомании в раннем постабстинентном периоде // Наркология. 2004. - № 6. - С.52-56.

82. Пятницкая И.Н., Найдёнова Н.Г Подростковая наркология (руководство для врачей). М. - Медицина 2002. - 252 с.

83. Рахманова А.Г. Ты можешь отказаться от наркотиков только один раз первый. СПИД, секс, здоровье. - 2001. -№ 3. -С. 3.

84. Родин В.Б. нарушение алкогольного гомеостаза как основа биологического влечения к алкоголю // Наркология. 2004.- № 5.- С. 75-79.

85. Рыбников В.Ю., Григорьев Г.И., Мизерас С.В. Механизмы психофизиологического воздействия эмоционально-эстетической психотерапии (экспериментальное исследование) // Вестник психотерапии. 2000. -№7(12). - С.59-73.

86. Нарушение алкогольного гомеостаза как основа биологического влечения к алкоголю // Наркология. 2004. - № 5. - С.73-76.

87. Сафаев Р.Д. Подходы к лечению табакокурения // Военно-медицинский журнал. 2003. - № 12. - С. 28-33.

88. Семке В.Я. Аддиктивная личность в зеркале персонологии // Наркология. 2002. - № 9. - .43-47.

89. Семке В.Я. Психокоррекция аддиктивного поведения в современных условиях // Наркология. 2004. - № 1. - С.52-55.

90. Сиволап Ю.П. Непсихотические психические расстройства у больных опийной наркоманией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. - №1. - С. 26-29.

91. Сиволап Ю.П. и др. Некоторые психологические особенности больных опийной наркоманией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. - №5. - С. 31-38.

92. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика рецидивов // Наркология. 2003. - № 2. - С.42-46.

93. Смирнов В.К., Ермолова О.И., Сперанская О.И. Клинико-психологические аспекты проблемы табачной зависимости // Наркология. -2004. № 5. - С.42-45.

94. ЮО.Софронов А.Г. Актуальные проблемы развития отечественной наркологи // Наркология. 2003. - № 3. - С.2-6.

95. Табачников С.Н. Медико-психологические аспекты, профилактика и коррекция табачной зависимости // Международный медицинский журнал (Харьков) 2003. - № 2. - С. 53-55.

96. Ткаченко Г.Б. Итоги работы над проектом Рамочной конвенции по борьбе по против табака // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. - № 3. -С. 11-12.

97. ЮЗ.Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. - 295 с.

98. Фальковски К. Опасные наркотики. М., 2002. - 256 с.

99. Фетисов Н.Н. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака // Проблемы социальной гигиены,здравоохранения и истории медицины. -2004. № 2. С. 3-8.

100. Юб.Фридман JI.C., Флеминг Н.Ф. Наркология. М.: Бином, 1998.317 с.

101. Целинский Б.П. Современная наркоситуация в России: тенденции и перспективы // Наркология. 2004. - № 5. - С.8-10.

102. Цетлин М.Г., Пелипас В.Е. Реабилитация наркологических больных: концепция и практическая программа. М., 2000. - 36 с.

103. Цетлин М.Г., Пелипас В.Е. Учёт социально-психологических "пронаркотических" факторов при разработке модельной городской целевой программы "профилактика наркологических заболеваний" // Вопросы наркологии. 2004. - № 1. - С.47-50.

104. Ю.Чепурных Е.Е. Оценка наркоситуации в среде детей, подростков и молодёжи // Наркология. 2004. - № 3. - С.23-31.

105. Ш.Чирко В.В., Демина М.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, лечение) М., 2002. - 240 с.

106. Чирко В.В. Типология изменения личности при длительном течении наркомании Наркология. 2003. - № 7. - С.36-39.

107. ПЗ.Чуркин А.А., Творогова Н.А. Возрастная структура учтенного контингента употребляющих психоактивные вещества в Российской Федерации в 1991—2000 гг. // Профилактика и реабилитация в наркологии. -2002.-№1 С. 8-11.

108. Шабанов П.Д., Клишевич С.Ю. Биология алкоголизма. Спб 1998. -С. 271.

109. Энтин Г.М., Гофман А.Г., Музыченко А.П., Крылов Е.Н. Алкогольная и наркотическая зависимость: Практическое руководство для врачей. М., 2002. - 327 с.

110. Энтин Г.М. Наркология. Распространение и реальные пути борьбы на современном этапе // Наркология. 2003. - № 8. - С.39-48.

111. Энтин Г.М., Энтина Е.Г. и др. Опосредованная стресспси-хотерапия при лечении больных наркоманией // XIII съезд психиатров России 10—13 октября 2000 г. (материалы съезда). М., 2000. - С. 280.

112. Энтин Г.М., Энтина Е.Г. Построение лечебно-реабилитационной программы для больных наркоманией подростково-юношеского возраста // Конгресс по детской психиатрии. Материалы конгресса. Москва 25-28 сентября 2001 г. М., 2001. - С. 72-73.

113. Энтин Г.М., Овчинская А.С., Варламов В.И. Угрожающий рост героиновой наркомании // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. -Т. 11 - №2-С. 49-52.

114. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях. -СПб, 2000. 140 с.

115. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб., 2002. - 265 с.

116. Allsop S, Saunders В., Phillips М., Carr A. A trial of relapse prevention with severely dependent male problem drinkers // Addiction. 1997. - Jan -92(1) - P.61-73.

117. Anglin M.D., Brecht M.L., Woodwart J.A.// Int. J. Addict 1986. -Vol. 21, N3.-P. 233-246.

118. Bauer L.O., O'Connor S, Hesselbrock V.M. Frontal P300 decrements in anti-social personality disorder. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 1994; 6: 1300-1305.

119. Belding M.A. Et al.// Drug. Ale. Depend, 1995. Vol. 39 N 1- P.45.53

120. Brigham J, Heming R.I, Moss H.B. Event-related potentials and alpha synchronization in preadolescent boys at risk for psychoactive substance use. Biol Psychiat 1995; 37: 834—846.

121. Brown J, Kranzler H.R, Del Boca F.K. Self-reports by alcohol and drug abuse inpatients: factors affecting reliability and validity. // British Journal of Addiction. 1992. - Vol. 87. - P. 1013-1024.

122. Brunswick A.F, Messeri P.A.// Adv. Ale. Subst. Abuse — 1986.-Vol. 5, N3. -P. 11-135.

123. Cheryl J. Cherpitel emergency room and primary care services utilization and associated alcohol and drug use in The United States general population // Alcohol Alcohol. 1999. - Vol. 34. - P.581-589.

124. Cohen H.L, Porjesz В., Begleiter H., Wang W. Neuroelectric correlates of response production and inhibition in individuals at risk to develop alcoholism. Biol Psychiat 1997; 1: 42: 1: 57—67.

125. Deckel A.W., Hesselbrock V., Bauer L. Antisocial personality disorder, childhood delinquency, and frontal brain functioning: EEG and neuropsychological findings. J Clin Psychol 1996; 52: 6: 639—650.

126. Deutsches Jugendinstitut e.V. On the state of young peoples health in the European Union: Draft. Munich. 2000

127. Deykin E.J., Levy J.C., Wells V. Adolescent depression, alcohol and drug abuse //Am. J. Public Health. 1987. - Vol. 77. - № 2. - P. 178-182.

128. Donovan J.E., Jessor R. Problem drinking and the dimension of involvement with drugs: a Guttman scalogram analysis of adolescent drug use // Am. J. Public Health. 1983. - Vol. 73. - P.543-552.

129. E1 Sohly M.A., Feng S.J. // Analytical Toxicology. 1998. - Vol. 22 -P.329-335.

130. Encyclopedia of psychology (Edited by Eysenk H.J., Arnold W.I., Meili R.). London, 1973. Vol. 1, 2. - 1186 p.

131. Eysenk H.J. The structure of human personality. London.: Methuen, I960. 197 p.

132. Farrell M. and others, "Substance misuse and psychiatric comorbidity: an overview of the OPCS national psychiatric morbidity survey", Addictive Behaviours, No. 23, 1998, pp. 909-918.

133. Fats-Stewart W., Schafer J. The relationship between length of stay in drug-free therapeutic communities and neurocognitive functioning. J Clin Psychol 1992; 48: 539-543.

134. Friedman A.S.//Am. J. Drug Ale. Abuse, 1996. Vol. 22, N 1. - P. 57—73

135. Golub A., Johnson B.D. Variation in youthful risks of progression from alcohol and tobacco to marijuana and to hard drugs across generations // Am. J. Public Health. 2001. - Vol. 91. - P.225-232.

136. Hibbel В., Andersson В., Kokkevi A., Morgan M., Narusk A. The 1995 ESPAD report: Alcohol and Other Drug Use Among Students in 26 European Countries. Stockholm, 1997.

137. Kessler R. C. and others, "Lifetime and 12 month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey", Archives of General Psychiatry, No. 51, 1994, pp. 8-19.

138. Kosterman R., Hawkins J.D., Guo J. et al. The dynamics of alcohol and marijuana initiation: patterns and predictors of first use in adolescence // Am. J. Public Health. 2000. - Vol. 90. - P.360-366.

139. Kuruoglu A.C., Arikan Z, Vural G. etai Single photon emission computerised tomography in chronic alcoholism. Antisocial personality disorder may be associated with decreased frontal perfusion. Br J Psychiat 1996; 169: 3: 348-354.

140. Macdonald D.I. Drugs, Drinking and Adolescents. Chicago.: Year Book Medical Publishers Inc., 1984. 34 p.

141. Maddux J.F., Desmond D.P.// Bull. Narcot., 1980. — VoL 32, N1.-P. 15-25.

142. Menezes P. R. and others, "Drug and alcohol problems among individuals with severe mental illness in South London", British Journal of Psychiatry, No. 168, 1996, pp. 612-619.

143. Parker R.N., Auerhahn K. Alcohol, drugs, and violence // Annu. Rev. Sociol.- 1998.-Vol. 24. P.291-311.

144. Regier D. A. and others, "Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the epidemi-ologic catchment area (EGA) study", Journal of the American Medical Association, No. 264, 1990, pp. 2511-2518.

145. Saunders B, Houghton M. Relapse revisited: a critique of current concepts and clinical practice in the management of alcohol problems // Addict Behav. 1996. - Nov-Dec. - 21(6) - P.843-855.

146. Simpson D.D. Joe G., Leyman W., Sells S.// J. Drug Issues Vol. 16, NI.-P. 107-122.

147. Scholz H. Die rehabilitation bei chronischem alcoholismus Stuttgart.: Verlag E. Enke, 1986.

148. Thorley A.// Brit. J. Addict., 1978. Vol. 32, N 2. -P. 229-232.

149. Vaillant G.E.// Arch. General. Psychiatry, 1973. Vol. 29, N3 - P. 237-241.

150. Winnick CM Bull. Narcot., 1962. Vol. 14, N 1. P. 1-6.