автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Основы организации и содержание анестезиологического пособия при хирургической помощи в медицине катастроф

Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения Российской Федерации

На

11 т т

Котов Юрий Алексеевич

ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ

05.26.02 - безопасность, защита, спасение и жизнеобеспечение в чрезвычайных ситуациях 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ В ВИДЕ НАУЧНОГО ДОКЛАДА НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва, 1996 г.

ББКР 120.10,0

УДК 614.8 (07) - 615.211(07) - 617-089(07)

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Стажадзе Л.Л.

доктор медицинских наук Шестопалов А.Е.

доктор медицинских наук профессор Кудрявцев Б.П.

Ведущая организация:

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко МО РФ

на заседании Диссертационного Совета _

Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздрава России по адресу:

123182, Москва, ул. Щукинская, д. 5. С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке ВЦМК "Защита" Минздрава России по адресу:

123182, Москва, ул. Щукинская, д. 5 (метро "Щукинская").

Диссертация в виде научного доклада разослана 1996

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук В.И.Чадов

Защита состоится

час.

Актуальность проблемы. С семидесятых годов нашего столетия в мировой и отечественной клинической практике начали широко внедряться средства и методики неингаляционной анестезии (Дарбинян Т.М.,1967 г., Шанин Ю.Н.,1967 г., Меняйлов Н.С. с соавт., 1970 г., Дамир Е.А., 1970 г., Маневич А.З., 1977 г., Белов В.Аг, 1988 г.).

Данные большого числа публикаций свидетельствуют о том, что в настоящее время, с одной стороны, средства и методики общей неингаляционной анестезии заняли доминирующую позицию в схеме анестезиологического обеспечения самого широкого спектра хирургических вмешательств, а с другой - отчетливо выявляется тенденция к разработке на ее основе и анализу многокомпонентной (поликомпонентной) комбинированной общей анестезии.

Вместе с тем, при всей адекватности современной многокомпонентной анестезии в условиях повседневной хирургической работы, она неприемлима для экстремальных ситуаций, сопряженных с рядом специфических условий. Они появляются при ликвидации медицинских последствий катастроф и крупных аварий, оказании медицинской помощи при боевых действиях войск, жертвам многочисленных вооруженных межнациональных и других конфликтов последнего времени. Эти условия отличаются прежде всего одновременным поступлением значительного числа пострадавших, нуждающихся в хирургической помощи по неотложным показаниям. Кроме того, они характеризуются тем, что выдвигают принципиально отличные от обычных условий требования к организации анестезиологического пособия. Оно должно быть методически простым и в то же время высокоэффективным, не требовать для проведения сложной дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры и принадлежностей, быть максимально щадяшим но своему влиянию на жизненно важные системы организма во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, быть взрывобезопасным и безопасным для персонала, обеспечивать быстрое введение в наркоз и-достижение хирургической падин, а так же быстрое выведение из наркоза. Кроме toro, в соответствии с оперативной медицинской обстановкой хирургическая помощь может оказываться в условиях большого дефицита специально подготовленного персонала, в приспособленных помещениях, в различных климатических условиях, при .остром дефиците или отсутствии кислорода и закиси азота - этих обязательных компонентов современного полинаркоза.

Этим требованиям более всего отвечают методики общей неингаляционной анестезии (В.А.Белов, 1988 г.). Однако до настоящего времени как в доступной мировой, так и отечественной литературе не проведено детального анализа организационно-методических особенностей анестезиологического обеспечения

1-312,

3

срочных хирургических вмешательств в объеме квалифицированной с элементами специализированной помощи в своеобразных условиях медицины катастроф.

Изложенное соображение явилось основанием и подтверждением актуальности проводившихся исследований в лечебных учреждениях ограниченного контингента войск в ДРА, при ликвидации последствий землетрясения в Армении (1988 г.), вооруженного конфликта в Карабахе (1989 г.), при штурме Белого дома (1993 г.), в Чеченской республике (1995 г.), в г. Буденновске (1995 г.), г. Нефтегорске (1995 г.).

Цель исследования. Целью настоящего исследования явился поиск путей совершенствования и развития анестезиологического обеспечения на основе неингаляционной анестезии в медицине катастроф при оказании хирургической помощи при массовом потоке пострадавших.

Задачи исследования:

1. Разработать организационно-методические требования к организации работы анестезиологической службы, при хирургической помощи при массовом поступлении пораженных.

2. Разработать методику сочетанной анестезии на основе комбинации местной инфильтрационной анестезии с препаратами общего действия, определить показания к ней применительно к характеру и объему операции.

3. Выработать показания и разработать методику внутримышечного наркоза в этих условиях.

4. Определить возможности и показания к применению регионарной анестезии в зависимости от характера и объема операции.

5. Проанализировать показания и отработать методику проведения внутривенной общей анестезии кеталаром с самостоятельным дыханием в этих условиях.

6. Изучить возможность проведения общей анестезии при искусственной вентиляции легких воздухом и его смесью с кислородом.

7. Определить возможности антигипоксантной терапии оксибутиратом натрия при отсутствии кислорода.

Научная новизна работы заключается в том, что:

1. Систематизированы организационые основы анестезиологической помощи при оказании хирургической помощи при массовом поступлении пораженных.

2. Разработана методика сочетанной анестезии и к ней определены показания в этих условиях.

3. Разработана методика внутримышечного наркоза кеталаром и установлены показания к ней в этих условиях.

4. Установлены возможности . регионарной анестезии в. зависимости от характера и объема хирургического вмешательства.

5. Изучена возможность проведения искусственной вентиляции легких воздухом и его смесью с кислородом в схеме анестезиологического пособия в экстремальных условиях.

67 Разработана методика антигипоксантной терапии у пораженных оксибутиратом натрия при отсутствии кислорода у пострадавших.

Практическая значимость и реализация результатов исследований.

На основании проведенной работы обоснованы методические требования к организации анестезиологического обеспечения квалифицированной с элементами специализированной хирургической помощи при ликвидации медицинских последствий различных аварий и катастроф, характеризующихся условиями массового поступления пораженных.

Обоснована целесообразность применения в этих условиях проанализированных методик неингаляционной анестезии. Установлено, что они позволяют осуществить адекватную анестезиологическую. помощь в экстремальных ситуациях и обеспечивают выполнение неотложных хирургических операций в объёме квалифицированной с элементами специализированной помощи в условиях массового поступления пострадавших.

Сочетанная анестезия существенно расширяет возможности местной анестезии при выполнении широкого спектра неполостных операций, в частности при повреждениях лор-органов, в офтальмотравматологии.

ИВЛ воздухом или смеси его с кислородом позволяет выполнять широкий спектр оперативных вмешательств при дефиците кислорода, наркозных аппаратов, специального персонала.

Методика антигипоксантной терапии оксибутиратом натрия рекомендуется для профилактики и лечения гнпоксических иар\шсний в послеоперационном периоде при отсутствии возможности использования традиционной кислородотерапии.

Работа выполнена в ВЦМК "Защита" МЗ МП России. Основу работы составили результаты исследований при оперативном лечении пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

Полученные результаты позволяют вынести на защиту следующие основные положения.

1. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций в медицине катастроф осуществляется с учетом ряда специфических условий и реализуется на основе специальных организационно-методических требований.

2. Неингаляционная анестезия в медицине катастроф должна быть методом выбора.

3. Конкретный вариант неингаляционной анестезии опрделястся объемом и характером исходных повреждений, хирургического

вмешательства,состояния пораженного и сложившейся оперативной и медицинской обстановкой.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии 'ВмедФ при РМАПО, военно-медицинских учреждений СА, медицинских формирований для ликвидации последствий землетрясения в Армении, вооруженных конфликтов в Карабахе, выездного многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита" при ликвидации вооруженных конфликтов в Чеченской республике (1994-1995 г.г.), землетрясения в г. Нефтегорске (1995 г.).

Материалы работы учтены при разработке проектов Положений о Всероссийской службе медицины катастроф (1995 г.), типового положения о бригадах специализированной медицинской помощи службы медицины катастроф (1995 г.). Определен состав и табельное оснащение анестезиологической бригады, которые прошли проверку в реальных условиях ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций в России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на:

1. Научной конференции ВМФ при ЦИУВ по актуальным вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний и поврежедний, Москва, 1987 г.

2. Научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Москва, 1987 г. ,

3. Научной конференции 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского,- Москва, 1988 г.

4. Всесоюзной конференции "Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм", Ленинград, 1989 г.

5. I -ой Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы военной проктологии", Москва, 1989 г.

6. Научно-методической конференции ВМФ при ЦИУВ по вопросам последипломной подготовки военных врачей, Москва, 1990 г

7. Научно-практической конференции . анестезиологов-реаниматологов Краснодарского Края, 1991 г.

8. Всесоюзной научно-практической конференции Военно-медицинской академии "Некоторые итоги изучения боевой хирургической патологии", Ленинград, 1992 г.

9. Всесоюзном Симпозиуме "Гнойная инфекция", г. Черновцы, 1992 г.

10. Всесоюзной конференции "Хирургия и детоксикация", г.Ворошиловоград, 1992 г.

11. Научно-методической конференции ВЦМК "Защита", Москва, 1994 г.

12. Международных научно-исследовательских конференциях "Спасение, защита, безопасность - новое в науке, технике, технологии", секция "Медицина катастроф", Москва, !994, 1995г.г. ------------------

13. Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицины катасгроф", г Новосибирск, 1994 г.

Реализация работы. По геме диссертации опубликовано 58 работ в том числе:

- методических указаний, утвержденных соотвегствующими ведомствами - 6;

- научных статей - 52.

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении занятий на кафедре "Медицина катастроф" Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздравмедпрома России.

Материалы и методы исследования

Исследования проводились в районах ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций в Афганистане, по результатам изучения отчетов медицинской службы Советских войск и историй болезни почти 2000 раненых, лечившихся в медицинских учрежедннях 40 Армии в Афганистане; при землетрясении в Армении (г.г. Спитак, Ленинакан, Ереван), в г. Арзамасе, В Карабахе, на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Военно-медицинского факультета при РМАПО, при работе вые иного .многпрофильного госпиталя ВЦМК "Зашита" в Чеченской республике, в г.Нефтегорске (Сахалин), в г. Буденновске.

Функциональное состояние внешнего дыхания исследовалось методом волюмометрии, показатели кислотно-основною состояния и газов в аргериализироваиной капиллярной кропи - с помощью микроанализаторов "ABL-3", "BMS-3-MK-2 Radionieü (Дания).

Сосюяние кровообращения оценивали по показателям систолического и дистолического артериального давления (АД) частоте сердечных сокращений, электрокардиографии в стандартных отведениях. Объем циркулирующей крови (ОЦК) и его компоненты (объем плазмы - ОП и глобулярный объем - ГО) исследовали аппаратом "Hcmolir" фирмы Picher Nuclear (США), а у раненых -расчетным методом В.Д.Сидоры

Покаипели цешралыюй гемодинамики (ЦГД) кон филировали метолом пчраполярной реогрлфии по М.И.Тищенко.

5-3IÜ

7

Показатели водно-электролитного, белкового состояния, функционального состояния почек, печени исследовались на биохимическом анализаторе.'ТесЬшсоп" SMA-12/60 (США).

Показатели коллоидно-осмотического состояния (КОС) исследовались аппаратом ОМК-1ц-01 и "Osmometr 302" (США).

Статистическая обработка полученных данных выполнена по программе расчета средних и сравнения одномерных параметров по Т-критерию Стьюдента, реализованной на ЭВМ ЕС 1045 вычислительного центра ГКВГ им. H.H. Бурденко. При этом производился расчет средней арифметической (X). среднего квадратичного отклонения (G), ошибки средней арифметической (т), количества наблюдений в каждом вариационном ряду (п), аргумента Стьюдента или нормированного отклонения (t). Рассчитывали вероятность различий (р), достоверными считали те различия, в которых р< 0.05.

г

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ.

Стихийные бедствия," катастрофы, крупные аварии издревле приносили человечеству не только колоссальные материальные потери, но и приводили к массовой гибели людей. В настоящее время к природным катастрофам все больше прибавляются антропогенные - по их масштабам не уступающие первым. Все они представляют значительную проблему для служб здравоохранения, так как" сопровождаются одновременным появлением большого числа пораженных, нередко превосходящего возможности местного здравоохранения для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации (ЧС). >ч

Поэтому в последние десятилетия во всем мире особенно интенсивно формируется, развивается и совершенствуется самостоятельное научно-практическое направление в медицине, получившее название медицина катастроф. Она является составной частью государственной системы экстренного реагирования на чрезвычайную ситуацию. Ее отличительной особенностью является необходимость быстрого проведения эффективного комплекса мероприятий для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

В декабре 1989 г. Генеральная Ассамблея (ГА) ООН провозгласила период с 1990 по 1999 гг. Международным десятилетием по уменьшению опасности стихийных бедствий (МДУОСБ). Такое, решение отразило настоятельную необходимость дальнейшего

повышения существующей готовности всех стран мира к чрезвычайным ситуациям.

Многообразие и зачастую непредсказуемость последствий природных и техногенных катастроф, сопровождающихся массовым количеством пораженных, привело"" к созданию-и в нашей стране единой государственной системы по предупреждению и ликвидации последствий ЧС.

20.04.1993 г. состоялся Указ Президента РФ №468 " О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации".

18.04.1992 г. - Постановление Правительства Российской Федерации № 261 "О создании Российской системы предупреждения и действий в чрезвычайных ситуациях".

3 мая 1994 г. - Постановление Правительства Российской Федерации № 420 - "О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами" - принято предложение Минздравмедпрома РФ о создании Российской службы медицины катастроф, входящей в Российскую систему предупреждения и действий в чрезвычайных ситуациях.

Таким образом, в стране законодательно определены принципы и основы организации Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) как функционально-административного объединения сил и средств, предназначенных для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

В процессе организации службы медицины катастроф выявляются основные направления ее развития: решение организационно-управленческих вопросов, профилактика катастроф, подготовка медицинского персонала, научно-методическое обеспечение клинических аспектов медицины катастроф. Именно эги направления рекомендованы для разработки VII Всемирным конгрессом по вопросам экстренной медицинской помощи и медицины катастроф (13-16 мая 1991 г., Канада).

Решение сложных управленческих вопросов - это только часть решения проблемы доктрины медицины катастроф. Можно добиться быстрого прибытия в район бедствия медицинских и других формирований, но не справиться с выполнением основной задачи медицинской помощи - сохранение здоровья пострадавших и населения, максимальное снижение смертности и инвалидности.

Накопленный значительный опыт обеспечения медицинской помощью пораженных при катастрофах и других чрезвычайных ситуациях (Афганистан, Армения, Карабах, Арзамас, штурм Белою дома, Чеченская республика, Нефтегорск, Буденновск) выявил мною

слабых сторон в едином понимании врачебным составом как существа патологии повреждений, так и в диагностике, а также методах оказания медицинской помощи пораженным. Клинический опыт, используемый в обычных повседневных условиях, оказался не всегда эффективным, а иногда бесполезным в условиях массовых поражений. Потребовалась новая врачебная тактика действия при массовом поступлении пораженных либо с ранее плохо известной, либо редко встречающейся патологией поражения. Нередко врачи стремились выполнять трудоемкие и не всегда спасительные манипуляции в ущерб ' более простым и достаточно эффективным лечебным мероприятиям в интересах наибольшего числа пораженных. Да и не все владели методикой их выполнения.

Вместе с тем, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, 20 из 100 погибших в результате различных несчастных случаев в мирное время могли бы быть спасены, если бы медицинская помощь им была оказана своевременно и правильно на месте происшествия.

На первом месте среди причин смертности в первые часы и сутки при современном характере травм в условиях катастроф находится шок, кровопотеря, шоковое легкое, асфиксия, отравление сильно действующими и ядовитыми веществами, токсинами и др. VII Всемирный конгресс по вопросам экстренной медицинской помощи и медицины катастроф (1991 г.) среди самых приоритетных направлений научных разработок для медицины катастроф назвал медицинское обеспечение в сфере неотложной хирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологиии, указав на необходимость ликвидации имеющегося дефицита научной и учебно-методической литературы по этим вопросам.

В доступной литературе не встретилось работы, посвященной анализу особенностей организации и содержания анестезиологического пособия при выполнении квалифицированной с элементами специализированной хирургической помощи в условиях массового поступления пострадавших в медицине катастроф.

Существующая сегодня концепция анестезиологической помощи при массовом поступлении пораженных сложилась в первые десятилетия после окончания Великой Отечественной войны и основана преимущественно на ее опыте. Изменения, которые произошли с того времени в теории боевых действий, средствах поражения и медицинском обеспечении при боевой травме, а также опыт оказания помощи пораженным при различных катастрофах и крупных авариях, военных конфликтах позволяют дополнить и совершенствовать ряд ранее сложившихся положений.

В этом отношении в работе нашли отражение результаты соответствующих исследований, где источниками фактического

материала послужили: отчеты медицинской службы 40 армии за весь период войны в Афганистане (1980 - 1989 г.г.), результаты изучения историй болезни почти 2000 раненых, лечившихся в медицинских учреждениях 40 армии в 1981-1989 г.г., личный опыт автора, принимавшего участие в организации и оказании анестезиологической

помощи 40 армии, при землетрясении в Армении, катастрофе в _____

Арзамасе, в локальных вооруженных конфликтах в Карабахе, во время штурма Белого дома, на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ВмедФ при РМАПО, изучения опыта работы выездного многопрофильного автономного госпиталя (ВМАГ) в Чеченской республике (1995 г.), в г. Нефтегорске (1995 г.), в г. Буденновске (1995 г.).

Сопоставляя условия и возможности оказания медицинской помощи в Афганистане, при последующих вооруженных конфликтах, ликвидации медицинских последствий крупномасштабных чрезвычайных ситуаций можно прийти к следующему заключению: в опыте войны в Афганистане немало рационального, что должно быть использовано при формировании современной концепции анестезиологической помощи при массовом поступлении пострадавших. С другой стороны, значение опыта, приобретенного в Афганистане, не следует преувеличивать, т.к. он дает представление лишь о возможностях этого вида помощи при боевых действиях войск. Итоги его обобщения во многом нельзя полностью переносить на ситуации, характеризующиеся большими потерями и массовым поступлением пострадавших на этапы медицинской эвакуации при катастрофах, авариях и т.п. Нужно также учитывать, что страна, участвующая в локальной войне в Афганистане, имела возможность мобилизовывать в течение ряда лет для оказания медицинской помощи солидные силы и средства. В результате в конце войны содержание помощи удалось приблизить к уровню мирного времени. При ликвидации же последствий таких катастроф, как в Армении, Арзамасе, при ведении боевых действий в Чеченской республике, при ликвидации последствий вооруженног инцидента в г. Буденновске (1995 г.), землетрясения в Нефтегорске (Сахалин, 1995 г.) с большим числом потерь такой возможности нет.

В этих случаях на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи прежде всего возникает неизбежный дефицит сил и средств для оказания помощи, острая необходимость экономии времени кроме того, выявилась недостаточная подготовленность анестезиологов по использованию адаптированных к этим условиям методов анестезии и в тоже время построенных на основе дифференцированного подхода к их выбору в зависимости от исходного характера, тяжести и локализации поражения и состояния пораженного.

5-312.

11

Несмотря на то, что в области медицинского обеспечения пораженных при чрезвычайных ситуациях накоплен уже немалый опыт, до сих пор еще не решены многие важные вопросы организации и содержания анестезиологической помощи.

Во-первых, актуальной проблемой в медицине катастроф остается выработка рациональной организации анесгезиолго-реаниматологической помощи. "Организация этого вида помощи базируется на основе системы двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных с эвакуацией их по назначению.

В очаге и на его границе большая роль отводится спасательным формированиям, подвижным штатным и нештатным подразделениям скорой медицинской помощи местных органов здравоохранения, различным подвижным медицинским подразделениям территориальных и региональных сил.

Реаниматологические мероприятия у пораженных являются обязательным компонентом медицинской помощи на любом этапе ее оказания и осуществляются всеми штатными и нештатными формированиями, участвующими в ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

В очаге или на его границе на базе пунктов сбора пораженных при необходимости может быть развернуто противошоковое отделение на 6-10 коек. В этом отделении работает реаниматологическая бригада . в составе: руководитель бригады (реаниматолог - I), врач-реаниматолог - 2, врач-реаниматолог-токсиколог - 1, врач-трансфузиолог - 1, медицинская сестра-анестезист - 6, из них 1 старшая . Задача: проведение интенсивной терапии и реанимации пораженных с целью обеспечения их транспортабельности. Возможность и целесообразность использования такой бригады была первоначально представлена на показном занятии по организации медицинского обеспечения в двух "очагах" массовых санитарных потерь, проведенном в г. Санкт-Петербурге в период работы Всеармейской медицинской научной конференции и XXXIV пленума Ученого медицинского совета ЦВМУ МО СССР (март 1990 г.), а затем подтверждена практикой оказания помощи пораженным в Армении, Карабахе, на Сахалине.

Госпитальный этап представлен бригадами и формированиями типа выездного многопрофильного автономного госпиталя (ВМАГ) медицинскими формированиями (ОМО, ВПХГ, МОСН МО) РФ, имеющейся.вблизи очага, больничной сетью данной территории и др. На этот этап отводится задача оказания квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной по неотложным показаниям и подготовка пораженных к эвакуации всеми возможными техническими средствами на этап специализированной медпомощи по назначению.

Таким образом, в схематическом виде доктрину содержания медицинской помощи пораженным при катастрофах и авариях можно свести к трем звеньям: спасение жизни - спасение органа - спасение функции.

Результаты хирургической помощи при массовом поступлении пострадавших на этапе квалифицированной медицинской помощи прямо зависят от уровня организационной, материальной и методической готовности работы отделения анестезиологиии, реанимации и интенсивной терапии госпитальных медицинских формирований. Организации и содержанию анестезиологического пособия именно на этом этапе и посвящена данная работа. Кроме того, огромное значение имеет регулярная подготовка личного состава спасателей, медицинских подвижных и др. формирований -ликвидаторов медицинских последствий чрезвычайной ситуации по вопросам реанимации, предупреждению развития тяжелых состояний (в т.ч. терминального) у пораженных, отработке практических навыков и умений по спасению.людей.

Такие госпитальные формирования для ликвидации последствий ЧС,' как ВМАГ, учреждения МО РФ являются полевыми аэромобильными с модульным принципом формирования в зависимости от конкретной оперативно-тактической и медицинской обстановки. На месте такие госпитальные формирования могут развертываются также в спаренных кузовах-фургонах (типа "Эскулап"), каркасных пгшатках, могут использовать сохранившиеся местные лечебные учреждения. Операционно-реанимационный модуль (блок, отделение) включает в себя следующие подразделения: предоперационная,предперевязочная, перевязочная (1-2)

операционная, реанимации и интенсивной терапии, детоксикации.

В связи с большим расходом кислорода в процессе анестезин, интенсивной терапии и , особенно, при гипербарической оксигенации, привлечение специалистов группы ГБО-тсрапни в этих формированиях возможно лишь при наличии кислорододобывающей станции или других возобновляемых источников кислорода, позволяющих обеспечить его производство в количестве около 30 баллонов в сутки.

Бриг ады анестезнолого-реаниматологического обеспечения могуг быть сформированы по различным вариантам в зависимости от оперативной и медициской обстановки.

Реанимационио-анестезиологическая бригада постоянной готовности (врач-анестезиолог-реаниматолог - 1, медицинская сестра-анестешсг - 2). Такая бригад;) постоянно дежурит на базе отделения общей реанимации клинической базы. По сигналу она готова к выеиу мере! 1 5-20 минут Задача бригады: участие в медицинской сортировке. (1 кисшие квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи на месге аварии (например, под !емлей в шаме.

в здравпункте шахты) и т.д. транспортировка, пострадавшего в профильное отделение.

Бригада оснащена специальной реанимационной укладкой (3-4 чемодана), рассчитанной для одновременного оказания« помощи 5-6 тяжелопострадавшим.

Анестезиологическая - анестезиолог-реаниматолог - 1, медицинская сестра-анестезист - 2, фельдшер по переливанию крови -1.

Реаниматологическая (на 6-10 коек) - анестезиолог-реаниматолог - 2-3, медицинская сестра-анестезист - 4-6, в т.ч. 1 старшая медицинская ' сестра-анестезист , фельдшер по переливанию крови - 1. Пропускная способность: за 16 часов - 20 человек.

Детоксикационная - реаниматолог-детоксиколог - 1, медицинская сестра-анестезист - 1, операционная медицинская сестра -1.

Варианты развертывания операционно-реанимационного модуля, число помещений для коек интенсивной терапии, организация их работы могут меняться в зависимости от характера и масштаба катастрофы, поступающего контингента пораженных, условий и требований оперативно-тактической и медицинской обстановки.

При формировании отрядов быстрого реагирования важно соблюсти оптимальное соотношение между хирургическими (или другого профиля в • зависимости от структуры контингента пострадавших), анестезиологическими и реаниматологическими бригадами.

Наш опыт позволяет считать, что иа каждые 3-4 хирургические бригады необходимо иметь по 1 анестезиологической и 1 реаниматологической бригаде указанного выше состава.

Пропускная способность одной двухврачебной хирургической бригады - 10-12 сложных операций за 16 часов рабочего времени в сутки, 3-4-х бригад - 36-48 операций.

Очень важной задачей является материально-техническое оснащение анестезиологических и реаниматологических бригад. При этом определяются два основных принципа оснащения этих бригад. Эти принципы определяются вариантом работы бригад: в качестве бригады усиления на базе какого-либо стационара или для работы лечебного учреждения в автономном режиме.

В первом случае за основу принимается табельное оснащение отделения анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии, дополненное адаптированным к условиям катастроф имуществом этой группы усиления.

Для работы в автономном режиме предусматривается создзние специальных укладок на базе существующего табеля оснащения, дополненного некоторыми препаратами, приборами и аппаратами. Для сохранения мобильности группы номенклатура используемого

различного медицинского имущества должна ограничиваться до разумного минимума.

В ликвидации медицинских последствий крупномасштабных аварий, катастроф и других чрезвычайных ситуаций активную роль играют и формирования военно-медицинской службы. Очевидная общность проблем анестезиолого-реанимационной помощи в военной" медицине и в медицине катастроф диктует необходимость и определяет возможность постоянного обмена опытом между ними. Это подразумевает не только ознакомление с директивными указаниями, но и взаимопроникновение методов и подходов решения частных задач, форм организации и содержания лечебных технологий. Так, незаменим опыт работы военно-медицинских полевых лечебных учреждений в г. Ленинакане (1988 г.), где оказывалась первая врачебная и квалифицированная медицинская, в т.ч. хирургическая помощь, а также специализированных групп усиления на базе больниц г. Еревана 1988 г.). В тот период силами военных медиков квалифицированная и. специализированная медицинская помощь была оказана 14 тысячам нуждающимся в ней, т.е. каждому третьему пострадавшему.

В частности из этого опыта следует, что возможны различные варианты организационного решения работы анестезиологов-реаниматологов в ликвидации медицинских последствий ЧС. Это прямо зависит от складывающейся оперативной и медицинской

обстановки вследствие ЧС.

Для развертывания в регионах стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф с 1990 г.в ВС страны созданы медицинские отряды особого назначения (МОСН). МОСН - это подвижное медицинское учреждение, готовое к выдвижению в район дислокации через 12 часов после получения сигнала. МОСН предназначен для оказания квалифицированной и элементов специализированной медицинской помощи, временной госпитализации, лечения и подготовки к эвакуации пострадавших в медицинские учреждения Министерства здравоохранения и Вооруженных Сил. В состав постоянной части МОСН (159 чел.) входят 4 анестезиолога, 2 реаниматолога, 1 грансфузиолог. врач ГБО-терапии, 8 сестер-анестезистов. В состав МОСН входит отделение анестезиологии и реаниматологии с отделениями (кабинетами) детоксикации и гипербарической оксигенации. Возглавляет работу врач-анестезиолог. В его подчинении: старший врач-реаниматолог, старший врач-анестезиолог, врач-трансфу зиолог, терапевт, 2 фельдшера, старшая медицинская сеегрл-анесгешстка. 5 медицинских сестер-анестезистов, а также врач-анестезиолг-начальник отделения (кабинета) детоксикации, старший врач-токсиколог, врач-реаниматолог, старшая медсестра, 3 медсестры,

ч-за

15

3 лаборанта, начальник отделения ГБО-терапии, 2 медсестры-анестезиста, техник по кислородному оборудованию.

Анестезиологическая бригада предназначена для проведения анестезиологического пособия при хирургических операциях в операционной и перевязочной.

Одна бригада обеспечивает работу двух врачебных бригад сразу на двух столох, при массовом потоке пораженных одна бригада может обеспечить работу до 3-х - 4-х хирургических бригад одновременно, т.е. обеспечивать 36-48 операций за 16 часов в сутки.

Для этого рационально размещать операционные столы радиально, когда анестезиологическая бригада размещается у головных концов нескольких столов сразу. Кроме того, методом выбора является применение "конвейерного" метода оказания анестезиологического пособия. Он предусматривает подготовку к обезболиванию,проводниковой анестезии проведение вводного наркоза, включая по показаниям интубацию трахеи, выведение из наркоза и экстубацию не на операционном столе, а в предопер; ционной (предперевязочной) или в реанимационной. Расположение этих помещений вблизи с операционной, наличие в них дополнительного набора анестезиологического оснащения является обязательным.

2. СОЧЕТАЛ ПАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Поиск новых средств и методик общего обезболивания, совершенствование материально-технического оснащения и диагностического мониторинга в анестезиологии - все - это не уменьшает роль и значение местного обезболивания, нашего национального достояния в хирургической практике мирного и военного времени.

Методическая простота и доступность в самых примитивных условиях способствует широкому распространению местной анестезии при массовом потоке пострадавших. Так, до 50% всех оперативных вмешательств в Афганистане, Карабахе, в Армении, Арзамасе, г. Нефтегорске, г. Буденновске было выполнено под местной анестезией.

Вместе с тем, хорошо известны и недостатки этоговида обезболивания. Это и недостаточная в ряде случаев аналгезия, и отсутствие релаксации^ мышечного массива, и отрицательные психоэмоциональные и нейро-вегетативные реакции "присутствия на собственной операций", невозможность выполнения ряда сложных вмешательств.

Негативные качества местной анестезии диктуют не отказ от местного обезболивания, а необходимость совершенствования его. Последнее происходит в настоящее время по трем основным

направлениям: поиск новых препаратов для местного обезболивания, развитие различных методик местной анестезии (плексусная,1 стволовая, регионарная), комбинированное применение местной анестезии с препаратами общего действия. Последний вариант представляет собой оригинальный раздел науки об обезболивании, позволяющий наиболее полно изучить и влиять на интимные механизмы аналгезии, седатации, нейроплегии - основных компонентов схем комбинированных методик'

Под сочетанной анестезией подразумевается методика, основанная не на сложении или потенциировании действия местного анестетика и препарата общего действия, т.к. точки воздействия их различны, а именно на появлении качественно нового состояния организма во время операции. Наиболее детально исследовали 190 пораженных, оперированных под сочетанной анестезией на мягких тканях конечностей, грудной полости и брюшной стенки, глазах, ЛОР-органах, на лицевой части черепа по поводу травм различного генеза, в т.ч. огнестрельных ранений. Характер хирургической патологии представлен в таблице №1.

Хирургическая патология (сочетанная анестезия)

Таблица № 1

№ п/п Характер хирургической патологии Количество %

1 Огнестрельное пулевое сквозное ранение 34 17.9

мягких тканей верхних конечноетей

2 Огнестрельное пулевое сквозное ранение мягких тканей нижних конечностей 28 14.7

3 Огнестрельное пулевое проникающее ранение грудной полости. 5 2.6

4 Огнестрельное пулевое непроникающее ранение брюшной полости. 15 7.9

5 МБР. Множественные осколочные ранения лица, верхних и нижних конечностей. 19 10

6 Травма верхних и нижних конечностей. 30 15.8

7 Травматические повреждения лор-оргнов. 20 10.5

8 Травматические повреждения глаза. 24 12.6

9 Травматические повреждения челюстно- лицевой области. 15 7.9

Всего: 190 100

Среди пострадавших 75% составили мужчины и 25% - женщины и дети. По возрастному признаку пострадавшие распределялись

следующим образом: от 5 до 10 лет - 15 чел., от 40. до 60 лет - 120 чел., старще 60 лет - 55 чел. Масса тела колебалась от 10 до 98 кг, в среднем -71.1 ±4.5 кг.

Характер оперативных вмешательств представлен вАабл. № 2.

Таблица № 2.

Характер операций, выполненых под сочетанной анестезией.

№ Операция Количество %

п/п

1 Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран мягких тканей конечностей. 41 21.6

2 Ампутация нижней конечности на уровне голени. 12 6.3

3 Ампутация нижней конечности на уровне бедра. 8 4.2

4 Внеочаговый остеосинтез верхней и нижней конечности. 35 18.4

5 Травматическая ампутация кисти, стопы. 15 7.9

6 Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран челюстно-лицевой области. 15 7.9

7 ПХО ран лор-органов. 20 10.5

8 ПХО глаз. 24 12.6

9 ПХО ранений передней брюшной стенки, в т.ч. с лапароцентезом. 15 7.9

10 ПХО ранения грудной клетки, в т.ч. с торакоцентезом, дренированием плевральной полости. 5 '' 2.6

Всего: 190 100

Средняя продолжительность операции составила 59.0±7.8 мин., анестезии - 69.7±8.4 мин.

Премедикация во всех случаях заключалась во внутривенном введении 1-2 мл 1% р-ра промедола, 1-2 мл 1% р-ра димедрола, 0.5-2 мл седуксена. Непосредственная подготовка к анестезии осуществлялась внутривенным введением в одном 20.0 гр. шприце за 1-2 мин. до начала анестезии смеси из 0.5-0.7 мг сернокислого атропина, 500 мг хлорида кальция, 15 мл 40% р-ра глюкозы.

Перед началом местного обезболивания проводилось введение в анестезию, заключающееся в болюсном внутривенном введении у взрослых 0.06 мг/кг дроперидола и 1.3 мкг/кг фентанила в 40% случаев, или 0.63 мг/кг фортрала и 0.16 мг/кг седуксена (30%), или 0.06 мг/кг дроперидола и 0.16 мг/кг седуксена -в 30% случаев соответственно. У

детей младшего возраста дозы препаратов составили 1/3 от доз взрослых.

Спустя 3-5 мин. выполнялось местное обезболивание 0.25-1% р-ром новокаина, или 0.25-1% р-ром тримекаина пли 0.25-1% р-ром лидокаинл в обычных дозировках. _ ___________________

Анестезия поддерживалась дробным внутривенным болюсным введением 2.3 мкг/кг/час фентанила + 0.12 мг/кг/час дроперидола + 0.10 мг/кг/час седуксена + 0.93 мг/кг/час кетамина

У 100% пострадавших сохранялось спонтанное дыхание. Кровопотеря во время вмешательства не превышала 50.0-200.0 мл. Объем инфузионной терапии составил 13.4 мл/кт/час и заключался в ннфузии от 400.0 до 800.0 мл полиглюкина в сочетании с кристаллоидами (от 500.0 до 1000.0 мл).

Клиническая картина сочетанной анестезии характеризовалась поверхносным сном или заторможенным состоянием, зрачками обычных размеров с сохраненной реакцией на свет, живыми корнеальными рефлексами. При настойчивой просьбе пострадавшие могли выполнять простые команды. Кожные покровы оставались обычной окраски, теплыми, сухими.

Выявилась четкая зависимость доз препаратов общего действия отхарактера поражения и длительности операции. Так, к концу первого часа операции у раненых, по сравнению с дозами препаратов у больных при плановых вмешательствах, доза фентанила была выше на 38.9%, дроперидола - в 2.9 раза, а седуксена, наоборот, меньше на 23.!%. К исходу второго часа, доза фентанила превышала "плановую" на 45.5%, дроперидола - в 2.4 раза, а седуксена уменьшалась почти в 2.2 раза. Эти раипчия были обусловлены, по нашему мнению, высокой исходной болевой реакцией у раненых, по сравнению с плановыми больными.

К исходу второго часа операции дозы препаратов общего действия снижались и в последующем оставались четко стабильными.

Выявленная динамика позволила определить стадию первых двух часов операции у раненых как стадию "фармакологического насыщения", а последующих - как стадию "фармакологической стабилизации".

Во время основного этапа операции частота дыхания урежалась на 12.5%, дыхательный и минутный объем дыхания снижались, соответственно, на 7.9 и 18.5%. Вероятнее всего эти сдвиги были связаны с отчетливо наступающим к этому времени купированием исходного ноцицептивного и психо-эмоционалыюго тахипноэ, а также влиянием фентанила, расход которого в этот период был у раненых на 45.5% больше, чем у плановых больных.

Напряжение кислорода в капиллярной крови возрастало в первый час - на 14%, а на 2-ой - снижалось на 3.6% от исходных

5-3)1

19

данных. Напряжение же угольной кислоты возрастало в первый час на 6.2%, во второй - на 27.4%. Эти изменения расценены как умеренная гиперкапния. Она была обусловлена бронхоконстрикцией от фентанила и торможением сомато-сенсорных областей коры головного мозга и лимбических систем с одновременной стимуляцией дроперидолом хеморецепторов системы автоматического контроля дыхания и гипоксии.

Эта гиперкапния не сопровождалась изменениями метаболического компонента КОР крови.

В начале операции регистрировалось снижение ОПС на 13.5, АДс - на 4.8%, АДд - на 8.2% при увеличении УО на 6.4, МОК - на 16.1, РЖ/СОК - на 4.6%, что обычно обусловлено с одной стороны -уменьшением сосудистого тонуса и , с другой, - возрастанием сердечной производительности.

В основной этап операции отмечалось увеличение ОПС на 19.1, РЛЖ - на 3.1, АДср - на 2.4%, учащение ЧСС на 11.5% при одновременном снижении УО на 31.1%, УИ - на 33.4%, МЖ - на 27.7% и СИ - на 12.2% от исходных параметров. Эти изменения были связаны проявлением сбалансированной реакции повышения сосудистого тонуса с одновременным снижением производительности сердца. Отмеченные изменения характерны для многих видов анестезии и объясняются закономерным в ответ на операционную травму повышенным выбросом в кровь катехоламинов.

Таким образом, динамика гемодинамических изменений на этапе "фармакологического насыщения" соответствовала торможению ноцицептивных реакций, а на этапе "фармакологической стабилизации" - закономерной умеренной активизации симпатадреналовой системы. Исходя из направленности отмеченных гемодинамических реакций и их умеренных масштабов можно сделать вывод о нормализующем влиянии препаратов сочетанной анестезии на состояние центральной и периферической гемодинамики при операции.

Показатели водно-электролитного баланса, различных видов обмена, функции печени и почек не имели достоверных изменений на этапах операции и после ее завершения, что указывает на отсутствие существенных ноцицептивных, гипоксических или отрицательных фармакологических реакций на эти системы во время операции.

Объем инфузионной терапии в ходе вмешательства у раненых превышал таковой в клинических условиях у больных при применении данного обезболивания на 156.9%, что характерно для острых травм, особенно в регионах с жарким и горно-пустынным климатом в связи с исходной дегидратацией.

Таким образом, комбинация местной анестезии с препаратами общего действия в виде предложенной сочетанной анестезии

способствовала оптимизации и стабилизации защиты жизненно-важных систем от травмы и операционной агрессии. Это обстоятельство свидетельствует о целесообразности такого сочетания, особенно принимая во внимание его методическую простоту и доступность даже при одновременном большом числе пострадавших. Сочетанная анестезия позволяла в наших наблюдениях силами одной анестезиологической бригады обеспечивать выполнение операций сразу на 2 - 5 столах, что увеличивало число оперированных.

Сочетанная анестезия создавала адекватные условия при ряде срочных хирургических операций в объеме квалифицированной с элементами специализированной помощи. К таким операциям относились первичная хирургическая обработка различных, в т.ч. обширных, ранений мягких тканей конечностей и поверхности тела, торако- и лапароцентез, хирургическая обработка ранений одного или двух глаз, лор-органов и челюстно-лицевой области, компрессионио-дистракционный остеосинтез крупных трубчатых костей, ампутация конечностей или их сегментов.

3. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В последние годы значительно возрос интерес к проблеме регионарного обезболивания. Оно переживает как бы свое второе рождение после спада, вызванного бурным развитием методов общей анестезии. Согласно сводным данным в Европе, Америке, Австралии в настоящее время в структуре хирургического обезболивания на долю регионарно!! анестезии приходится до 20% всех анестезий. Опыт медицинского обеспечения в экстремальных условиях показал, что регионарное обезболивание (Карабах, Чечня) применялось почти у 30% всех оперированных раненых, в Армении - у 44% оперированных пораженных, на Сахалине (1995 г.) - у 32% пораженных.

Такая разновидность регионарной анестезии, как проводниковая, подкупает максимальной безопасностью для больного, дешевизной, отсутствием необходимости в сложной аппаратуре, снижением риска операции у неподготовленных больных. Опеределены преимущества ее перед местной инфильтрационной: более продолжительная и выраженная аналгезия, сопутствующая умеренная миорелаксация, более выраженный нейротрофический эффект, асептичность, сохранение анатомических взаимоотношений органов и тканей, безопасность в отношениии распространения гнойной инфекции, возможность разделения этапов "операция" и "обезболивание", возможность применения в качестве противоболевого и противошокового мероприятия до операции и др.

В то же время известны и недостатки регионарной анестезии: требуется высокая квалификация анестезиолога, не блокируется

центральная ноцицептивная импульсация, отсутствует блокада стрессовых реакций, связанных с вынужденным положением на операционном столе, возможно развитие токсического действия анестетика, не снимаются болевые ощущения от наложенного жгута, возможны нарушения теплового баланса у оперируемых.

Анализ литературных данных и собственного практического опыта позволяет свидетельствовать, что уменьшение отрицательных эффектов регионарной анестезии лежит на пути совместного, сочетанного применения регионарного обезболивания и препаратов ' общего действия.

В медицине катастроф при возникновении массовых тяжелых повреждений регионарное обезболивание приобретает особое значение. Позволим себе привести мнение двух крупных анестезиологов, в которых, на наш взгляд, • очень удачно сформулировано место и роль этого обезболивания. Так, А.Ю.Пащук (1977, 1988 г.г.) пишет: "Регионарная анестезия показана при массовом поступлечии пострадавших и дефиците анестезиологов, при невозможности наблюдения за ранеными в послеоперационном периоде,при проведении срочных операций, а также когда трудно провести квалифицированное общее обезболивание". Ю.Н.Шанин (1985 г.) - "Местное- обезболивание не подавляет, а защищает построение нейро-эндокринных программ адаптации и компенсации, , их оптимальное выполнение в наиболее короткий период и наиболее экономичным путем. Поэтому к местной аналгезии должен всегда стремиться врач, она - критерий его знаний, умения и настойчивости в выполнении долга. Местное обезболивание должно также дополнятгь любой вид анестезии. Там, где есть возможность, нужно принципиально обходиться местным, особенно регионарным обезболиванием. И только в 15-20% потребуется сложное анестезиологическое пособие".

Регионарная анестезия в современных условиях выполняется местными анестетиками двух групп: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин, прокаин) и амиды ксилидинового ряда (лидокаин, ксилокаин, тримекаин, мепивакаин и др.). Преимущество отдается лидокаину и тримекаину. Из препаратов с агонист-антагонистическим механизмом центрального действия в наших исследованиях применялись норфин (2-2.5 мкг/кг/час), фортран (290-300 мкг/кг/час), темгезик (0.9-1.0 мг/кг/час), седуксен (80-85 мкг/кг/час), дроперидол (150-160 мкг/кг/час).

Значительное количество разнообразных методик регионарной, в частности, проводниковой анестезии больше свидетельствует об отсутствии к настоящему времени максимально удобного надежного метода, чем о хорошей разработке вопроса. Например, классическая методика анестезии плечевого сплетения вызывает анестезию лишь

дистальнее верхней трети плеча. Паравертебральная анестезия описана лишь в варианте послеоперационной анестезии. Не встретились работы о возможности ее использования как компонента анестезиологического пособия.

В "нашем" исследовании проведен анализ плексусной анестезии

плечевого сплетения, проводниковой анестезии на уровне верхней- ----------

трети бедра, коленного сустава, голеностопного сустава, запястья, а также паравертебральная блокада в качестве компонента общей анестезии при операциях на брюшной полости.

Анализу подвергнуты результаты регионарной анестезии у 600 раненых, пострадавших и больных, оперированных на конечностях и желче-выводящей системе. Характер хирургической патологии представлен в таблице № 3.

Таблица № 3

Характер хирургической патологии. _(регионарная анестезия)___

№ Повреждения, заболевания Кол-во %

п/п случаев

1. Переломы костей и их последствия, костные 143 24

деформации.

2. Синдром длительного сдавления. 48 8

3. Огнестрельные ранения конечностей и их 36 6

последствия.

4. Повреждения мышц, сухожилий, связок, нервов 56 9

конечностей.

5. Вывихи плеча и ключицы. 20 3

6. Контрактура Дюпюитрена. 13 2

7. Желчно-каменная болезнь. 64 11

8. Атеросклеротическая гангрена конечностей. 119 20

9. Варикозное расширение вен нижних 96 16

конечностей.

10. Другие. 5 1

Всего: 600 100

Виды оперативных вмешательств, выполненые по поводу этой хирургической патологии представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Разновидности оперативных вмешательств.

№ п/п Оперативные вмешательства Кол-во случаев %

1 2 3 4

1. Реконструктивные операции на конечностях по поводу огнестрельных ранений. 20 3.3

6-3/2.

23

1 2 3 4

2. Костнопластические операции на конечностях по 50 8.3

поводу механических повреждений.

3. Остеосинтез по Илизарову и удаление 'по 18.3

металлоконструкций.

4. Ампутации конечностей, пальцев стопы, кисти. 150 25

5. Некрэктомия, фасциотомия при СДС. 34 5.6

6. Невролиз, тендолиз, шов сухожилий, нервов и 56 9.3,

мышц, кожная пластика.

7. Холистэктомия. 64 10.6

8. Флебэктомия. 96 16.3

9. Устранение вывихов плеча, ключицы. 20 3.3

Всего: 600 100

Значительную часть составили травматичные операции на конечностях (330 случаев или 55%), из которых операции остеосинтеза компрессионно-дистракционным методом по Илизарову - 110 случаев (18.3%), ампутации сегментов или всей конечности -150 случаев (25%).

В эту же группу вошли 6 пострадавших, которым по поводу травматической ампутации проводили реплантацию пальцев кисти.

В экстренном порядке выполнены оперативные вмешательства по поводу разрыва сухожилий, мышц, травм и СДС - 251 случай (41.8%), остальные - в плановом порядке (347 случаев или 58.2Уо).

В анализируемой группе преобладали мужчины (70%), женщины составили 30%. Большинство пациентов были лица молодого возраста - 417 человек (69.5%), 183 человека (31.5%) - от 60 лет и старше..

У всех лиц от 60 лет и старше имелись выраженные возрастные изменения и, чаще всего, содружественная сопутствующая патология. Основной патологией у наших пациентов"" был атеросклероз. Хроническая ишемическая болезнь сердца регистрировалась у 85% лиц старше 60 лет. В анамнезе у 20 были по 2-3 инфаркта миокарда. 16 пациентов перенесли нарушение мозгового кровообращения. Среди пострадавших с СДС 33 человека имели острую почечную недостаточность (ОПН) разной степени, у 12 человек - анурия, по поводу которой они находились на'Программном гемодиализе.

Более половины всех операций были длительностью от 1 до 3 часов. Анестезии до1 часа выполнены при вправлении вывихов, ампутации сегментов или всей конечности. Самыми длительными операциями были реплантации пальцев кисти, костно-пластические операции по поводу последствий тяжелых повреждений костных и мышечных тканей конечностей (до 8-12 часов).

В зависимости от разновидности оперативные вмешательства распределялись следующим образом (таблица № 4).

В плановых случаях премедикацию осуществляли радедормом 5 мг + седуксеном 5 мг+ димедролом 10 мг на ночь и утром седуксеном и димедролом в тех же дозах. За 30-40 мин. до операции больным вводились 10 мг седуксена и 5.0-7.5 мг дроперидола внутримышечно.

Для регионарной анестезии при 2/3 операций применяли 1-2%р-р лидокаина и в 1/3 случаев - 1-2% р-р тримекаина. Первоначальная доза" независимо от уровня блокады была 9-11 мг/кг, повторная - 7-7.5 мг/кг.

Анестезия плечевого сплетения (АПС) выполнена при 105 операций (17,5%). Первая доза местного анестетика составила 8.5 мг ± 1.7 мг/кг, повторные дозы через 2.5-3 часа по 30 мл анестетика. Всего за операцию расходовалось не более 10.0+1.2 мг/кг. Анестезия выполнялась в межлеспшчном промежутке по методике С.В.Гаврилина и Л.Г.Тихонова (1984 г.). У 30 пациентов применена катетеризационная методика тефлоновой канюлей (20) или стандартным подключичным катетером (10) при необходимости продленной послеоперационной анестезии.

Анестезию на уровне запястья выполняли из 3-х точек на уровне проксимальной кожной складки ( 1- от наружного края локтевого сгибателя пальцев кисти до гороховидной кости, 2 - по наружному краю длинной мышцы кисти и в "табакерке"(3) путем подкожной инфильтрации.

Анестезию на уровне верхней 1/3 бедра проводили из переднего доступа за счет блокады четырех нервных стволов: бедренного, заппрательного, седалищного и наружного кожного нерва бедра.

Вкол иглы производится сразу же под пупартовой связкой на 0.51 см латеральнее бедренной артерии, вверх до появления парастезип. Поиск нерва облегчается использованием электроимпульсной стимуляцией аппаратом ЭКСН-04 с параметрами: сила тока 4-6 мА, частота импульсов 90-120 в мин. После нахождения нерва вводилось 40 мл (-¡.5% тримекаина или лидокаина с использованием приема БркДее. Затем производится анестезия седалищного нерва. Для определения точки вкола передне-верхняя часть подвздошной кости соединяется линией с наиболее выступающей частью большого вертела бедра. От большого вертела восстанавливается перпендикуляр к этой линии, равный расстоянию между указанными точками. Вершина перпендикуляра и является точкой доступа к седалищному нерву. Иглой длиной 12-15 см направляется вертикально вниз до упора в мелкий вертел, далее игла продвигается внутрь на глубину 4-5 см до парестезии.

Для анестезии седалищного нерва вводится 20-30 мл 2-2.5% р-ра тримекаина или лидокаина.

Для проведения операций на голени и стопе выполнялась РА на уровне коленного сустава, включающая блокады большсберцового, общего малоберцового и скрытого нервов по общепринятой методике.

Паравертебральная анестезия выполнялась .с двух сторон на уровне остистого отростка 7 грудного позвонка 2% р-ром лидокаина (тримекаина) по 30 мл с каждой стороны. Сознание выключалось смесью закиси азота с кислородом (5:3 л/мин), * для ИВЛ использовались аппараты РО-5 или РО-6, Фаза-3,5. Исспледования проводились на следующих этапах: I - в исходном состоянии перед операцией, II,III и IV - сооответственно через 30,60 и 120 мин. после выполнения анестезии.

При проведении РА ' встретились следующие осложнения: снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. у 30% больных при АПС, 2/3 бедра - у 4%, на уровне запястья - у 2.8%, при анестезии на уровне коленного сустава - у 0.1% и при паравертебральной анестезии - у 1.9% больных. Признаков интоксикации анестетиком (судороги, рвота, тошнота и спинальный блок) в наших случаях не встречались.

Исследования проводили на следующих этапах: I - исходное состояние перед операцией; II,. III, IV - соответственно через 30, 60, 120 минут после выполнения анестезии.

Анализ гемодинамических показателей при РА верхних и нижних конечностей показал, что относительно стабильное состояние АД обеспечивалось возрастающими ОПС, ЧСС и РЛЖ при уменьшении УО, УИ и стабильном СИ (таблица № 6).

Таблица № 5

Распределение операций в зависимости от вида регионарной анестезии

Операции Анестезии Всего

плечевого сплетения запяс тья в/3 бедра коленного сустава голеностопного сустав пара-верте-браль-ная

1 2 3 4 5 6 7 8

Реконструктивные по поводу огнестрельных ранений 10 2 3 5 20

Костнопластические 20 10 10 5 5 - 50

Остеосинтез 10 - 70 15 15 - 110

Ампутации 10 20 90 20 10 - 150

Некрэктомии, фасциотомии при СДС • 15 - 19 - - - 34

Невролнз, тендолиз, шов сухожилий, нервов, мышц 20 10 18 5 3 56

Холепистэктомия - - - - - 64 64

1 2 3 4 5 6 7 8

Флебэктомия - - 96 • - - 96

Устранение вывихов плеча, ключицы 20 - - - - - 20

Всего 105 42 306 50 33 64 600

% 17.5 7.0 51 8.5 5.5 10.5 100

Таблица № 6

Параметры центральной гемодинамики при операциях на конечностях

Показатели УГД Этапы исследования

1 2 3

ЧСС, уд/мин 58.5±2.1 64.2+3.1 73.814.6

УО, мл 94.9±5.4 116.0±6.2 108.015.9

У И, мл/м2 66.7±5.1 60.8±3.2 55.3±3.1

СИ (л/мин/м*) 3.9±0.3 3.9±0.3 4.010.3

АДср (мм рт.ст.) 86.1 ±2.3 86.8+1.9 99.1+2.7*

ОПС (дин/сек/см5) 1079±105 1026±6.1 1140182

РЛЖ (кг/м/мин) 2.1 ±0.1 2.2±0.2 2.410.1*

ОСВ (мл/мин) 395±26 365±21 351116

ОВЖ (л) 17.3+0.3 17.9±0.4 18.1+0.3

ОЦК (л) 7.57Ю.2 7.8610.1 7.9110.2

* - достоверные различия. р<0.05

Внешнее дыхание и газы крови изучены у 12 больных при операциях на нижних конечностях.

Таблица № 7

Показатели внешнего дыхания на этапах исследований.

Показатели 0 питы исследований

1 2 3 4

чд 20 18 16 19

ДО, мл 630 715 830 710

МОД. л/мин 12.6 12.9 13.3 13.5

Как видно из тол. Л" 7 час юта лычания и дыхательный опьем претерпели "всфечпые содружественные" изменения. Так, частота дыхания уменьшилась на втором и фегьем этапах соответственно на 11.1% и 25%, а МОЛ, напротив, возросыл на 13.5 и 31.7% от исходого

7-311

27

соответственно. Разная направленность этих изменений обеспечивала в целом.стабильную величину минутного объема дыхания.

Интерес представляют результаты исследования напряжения газов крови и КОС в капиллярной крови (таблица № 8).

Таблица № 8

Динамика КОС на этапах РА при спонтанном дыхании.

Показатели Этапы исследований

1 2 3 4

рН 7.39Ю.008 7.3710.01 7.3610.08* 7.3610.02*

р С02, мм рт.ст. 37.2±1.4 40.511.1 42.711.4* 44.111.7*

ВЕ, ммоль/л -2.0±0.4 -1.110.9 -1.410.9* -1.111.0*

НСОЗ, ммоль/л 22.110.4 23.711.0 23.911.0 24.011.0

С02, ммоль/л 23.210.4 24.811.0 25.011.0 25.311.1

р 02, мм рт. ст. 88.312.5 84.212.5 84.514.5 83.513.2

Нв, г/л 14315 13714 13814 13913

НвОг,% 96.410.2 96.010.4 95.410.5 95.610.4

Н1, % 43.911.6 41.711.5 41.811.2 41.510.8

Выявилась тенденция к уменьшению р 02, но колебания его были статистически недостоверны. Вместе с тем, к третьему этапу возросло р С02 на 14.8% и к четвертому этапу - на 18.5% (р<0.05). Однако все отмеченные сдвиги не превышали физиологических границ. Вместе с тем, по нашему опыту, направленность этих сдвигов позволяет считать временной интервал операции в 4 часа тем временем, когда, в зависимости от предстоящей длительности вмешательства, возникает необходимость в проведении либо кислородной инфузии через носовые катетеры, либо искусственной вентиляции легких.

Каких-либо существенных изменений показателей функций почек, печени, электролитного сотава и показателей обмена на этапах РА не отмечено.

Таким образом, можно отметить, что РА не приводит к каким-либо существенным специфическим изменениям параметров гомеостаза у больных и раненых. Детальный анализ "микропризнаков" позволяет определить направленность изученных параметров по мере увеличения продолжительности анестезии. Для кровообращения это характеризуется напряжением центральных механизмов регуляции сердечного ритма с нарастающей симтомпатикотонией на уровне периферического звена. Для газового гомеостаза - тенденцией к гипоксемин и гиперкарбии после 3 часов анестезии и операции, что требует либо оксигенации кислородом, либо

ИВЛ по показаниям. Для метаболического статуса характерна стабильность параметров удовлетворительного функционального состояния печени, почек, белкавого спектра и др.

•______В целом, гомеостатический потенциал организма при РА не

претерпевает существенных негативных изменений. _ Это делает ее покаэаной при широком спектре оперативных вмешательств на конечностях. Характер операций позволяет считать ее эффективным самостоятельным методом анестезии при удовлетворительном общем состоянии пострадавших, либо надежным компонентом более сложного анестезиологического обеспечения операций на костно-мышечном аппарате.

Практика оказания квалифицированной хирургической помощи в условиях массового поступления пострадавших (Армения, Чечня, Сахалин) показала, что РА позволяет оптимизировать возможности анестезиологического пособия. Так, выполненная еще в приемно-сортировочном отделении она является хорошим аналгетическим компонентом противошоковой терапии. В операционной и перевязочной РА позволила силами одной анестезиологической бригады выполнять соответствующие операции на нескольких операционных столах. В послеоперационном периоде РА после операций на конечностях явилась высокоэффективным методом анестезии, сохранявшейся до 2.5-3 часов, что в свою очередь упрощало их дальнейшую эвакуацию на следующий этап медицинской помощи.

Глава

ВНУТРИМЫШЕЧНЫЙ НАРКОЗ

В медицине катастроф анестезия, основанная на внутримышечном введении анестетика, имеет высокую перспективу. Однако до последнего времени практически достичь этого было невозможно. Из препаратов, предусмотренных для этих целей, допускалось применение гексенала и оксибутирата натрия. Однако даже введение максимально допустимой дозы гексенала (1,0 гр) вызывает лишь сон, а оксибутирата натрия для внутримышечной анестезии требуется не менее 40-60 мг. Это делает эти методики неприемлемыми даже теоретически. Достижение же наркоза внутримышечным введением необходимых объемов наркотиков, нейролептиков и транквилизаторов также практически неосуществимо: либо не развиваются клинические признаки наркоза, либо они есть, но тогда развивается угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Лишь внедрение в клинику кегамина (кеталара), обладающего такими достоинствами, как достижение полноценной общей анестеши малым объемом препарата, хорошее всасывание из мышечного массива, отсутствие ра!дражаюшего вощейсгвия на окружающие

ткани, послужило предпосылкой к разработке методики внутримышечной анестезии. Несмотря на кажущееся обилие публикаций о наркозе кетамином, варианту внутримышечной анестезии им в экстремальных условиях не уделено нужного внимания.

Изучение методики анестезии и сопровождающих ее изменений важнейших параметров внутренней среды было проведено сравнительно в группах больных« раненых.

Таблица № 9

Характер основной патологии у больных, оперированных под внутримышечным наркозом кетамином (кеталаром)

NN п/п Характер патологии К-во %

1. Открытый перелом костей голени. 10 20,8

2. Разрыв менисков и сухожилий мышц. 10 20,8

3. Постравматический огнестрельный остеомиелит костей нижних конечностей. 6 12,5

4. Перелом костей верхней конечности, вывих ключицы." 5 10,4

5. Злокачественная опухоль молочной железы. •7 14,6

6. Злокачественная опухоль мягких тканей верхней конечности. 3 6,3

7. Злокачественная опухоль кожи, половых органов. 4 8,3

8. Прочие заболевания 3 6,3

Всего 48 100%

В этой группе было мужчин - 77,1 и женщин - 22,9%. со средним возрастом 37,1 л. и массой тела - 73,5 кг. Оперативные вмешательства длились от 15 мин. до 4 часов 10 минут, в среднем 92,1 + 4,7 мин. Премедикация осуществлялась по общим принципам.

В группе больных введение в анестезию осуществлялось внутримышечным введением в ягодичную область или в переднюю поверхность бедра в одном шприце смесн: кегамина (11,0мг/кг), фентанил (2,5 мкг/кг), дроперидол (0,13 мг/кг), седуксен (0,45 мг/кг). Повторная доза вводилась в среднем через 35-40 мин от начала операции (кетамин - 5 мг/кг + фентанил - 3,5 мкг/кг + дроперидол - 0,1 мг/кг). У 10% оперированных больных через 15-70 мин. от 2-ой дозы потребовалось введение седуксена (0,15 мг/кг). Средний объем инфузий составил 9,6 мл/кг/час. В 3-х случаях отмечены следующие осложнения:

угнетение дыхания, потребовавшее вспомогательной вентиляции легких через маску аппарата (1), аллергическая гиперемия и сыпь кола* груди (1), снижение АД на 40-50 мм рт.ст. от исходного (1).

Характер повреждений в группе раненых представлен в табл. 10------------

Таблица № 10

Основная патология в группе раненых (анестезия кетамином внутримышечно)

NN п/п Характер повреждений К-во / 0

I. Огнестрельное осколочное ран&ше верхней конечности. 7 38,4

2. Огнестрельное осколочное ранение нижней конечности. 4 22,2

3. Минно-взрывная травма. Множественные огнестрельные ранения лица, конечностей. 4 22,2

4. Огнестрельное осколочное слепое непроникающее ранение брюшной полости. 2 11,1

5. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение грудной клетки, гемоторакс 1 5,6

Всего 18 100",,

В этой группе были произведены первичная хирургическая обработка ран (14 сл., или 81%), лапароиентез и ПХО ран передней брюшной стенки (2 сл., или 11.1%), торакоцентез и ПХО раны грудной клетки (1 сл., или 5.6%), наложение скелетного вытяжения (1 сл. пли 5.6%).

Продолжительность операций в этой группе была от 20 до ПО мин. (в среднем - 52,8 мин.), продолжительность анестезии - 63,9 о 4 мин, с превышением длительности анестезии над операцией 11,1 мин. Премедикация осуществлялась димедролом' (0,7 мг/кг), промедолом (0,4. мг/кг) и атропином (0,01 мг/кг) внутримышечно за 40-60 мин. до операции.

Введение в анестезию осуществлялся внутримышечным введением в одном шприце смеси из кетамина (4,0 мг/кг), дропери ц,лл (0,05 мг/кг), фентанила (8,1 мкг/кг), седуксена (0,25 мг/кг).

В этой группе через каждые 15-20 мин. проводилось «веление первой и такой же второй поддерживающей смеси кетамина (6 м1/кд н седуксена (0,1 мг/кг); через 10-15 мин после второй дозы - вводилась

третья доза (кетамин - 6,5 мг/кг + фентанил - 15,3 мкг/кг), и затем еще через 10-15 мин. четвертая доза (кетамин - 2,5 мг/кг + фентанил - 3,5 мкг/кг + дроперидол - 0,23 мг/кг). Средний объем инфузнй составил 9,0 мг/кг/час. Осложнений не было. '

Состав ингредиентов предложенной схемы обоснован тем, что по своей фармакологической характеристике кетамин нуждается в комбинации с нейролептиком и транквилизатором для купирования присущей ему гипердинамической сосудистой, речевой и двигательной реакции. Кроме того, практический опыт показал, что кетамин слабо блокирует ноцицептивные, висцеральные реакции, что можно удачно нивелировать одновременным применением фентанила.

В справочной литературе для внутримышечного введения кетамин рекомендован в дозе 8-10 мг/кг. В наших наблюдениях его первая доза составила 4 мг/кг. Суммарно за всю операцию расход кетамина был почти в 2 раза больше, чем при таком же наркозе в обычных условиях (10.6 мг/кг/час) - 16,0 - 18,0 мг/кг/час. Явно недостаточную для полноценной моноанестезии первую дозу кетамина дополняли введением фентанила в дозе, в 5 раз большей, чем у плановых больных. Так, если фентанила на всю операцию было израсходовано в среднем 21,0 мкг/кг/час, то первая его доза составила 5-10 мкг/кг/час.

Расход дроперидола на операцию составил 0,16-0,18 мкг/кг/час, седуксена - 0,25-0,30 мкг/кг/час.

Как правило, через 5-7 мин. после внутримышечного введения смеси выключалось сознание и появлялась умеренная мышечная релаксация. Зрачки фиксированы, умеренно сужены. Кожные покровы оставались обычной окраски.

В этот период уже возможно начинать операцию. При появлении малых ранних признаков недостаточности анестезии (слабая фонация или движение верхних конечностей) вводится вторая доза (в среднем, через 10-15 мин от начала операции).

Если для кетаминовой анестезии в чистом виде характерна тенденция к некоторому увеличению дыхательного и минутного объема дыхания, то в наших наблюдениях, наоборот, отмечалось снижение дыхательного объема на 2% и минутного объема на 17,2%. Изменения были связаны с бронхоконстрикцией на фоне повышенных доз фентанила. Среди показателей гемодинамики во время операции отмечалось увеличение ударного объема крови с 63,9+2,8 до 66,8+1,8 и минутного объема кровообращения с 5,86+0,42 до 6,39+0,31 л/мин (на 8,3%). Параллельно с этим возрастал индекс напряжения (ИН) с 86,5+2,7 до 96,0+5,4 усл.ед. на фоне уменьшения общего периферического сопротивления сосудов (ОПС) на 14,8% от исходного (с 143,2+13,0 до 122,0+4,4 Кпа сек/л).

Полученные данные подтверждают мнение ряда авторов, что кетамин не стимулирует, а стабилизирует работу и тонус сердечнососудистой системы. Эти данные были объективным критерием ; (екватности анестезии. В пользу последней свидетельствовала также и выявленная тенденция к гемоконцентрации, проявившаяся повышением гематокритного числа с 42,2+0,6 до 45,2+0,9 % (р<0,05), несмотря на умеренный и достаточный темп инфузионной терапии (9,6 мг/кг/час).

Важные изменения были выявлены при исследовании газов и кислотно-основного равновесия в смешанной капиллярной крови. Так, к неходу 2 часа анестезии фиксировалось снижение напряжения кислорода с 12,69+0,17 до 10,47+0,67 Кпа без увеличения напряжения углекислоты крови. К исходу этого же 2-го часа анестезии и операции отмечено возрастание дефицита оснований (ВЕ) с 0,48+0,8 до - 5,9+0,4 ммоль/л.

Изменений ферментного спектра, основных электролитов, печеночных и почечных биохимических показателей во время анестезин и операции не было обнаружено, что также является объективным критерием адекватности наркоза.

Таким образом, нарастание гипоксемии и отчетливого комбинированного метаболического ацидоза к концу второго часа ограничивали возможность выполнять под этим видом анестезии операции длительностью более этого срока (2 ч.).

Под внутримышечной анестезией рекомендуется выполнять первичную хирургическую обработку ран конечностей, мышечных массивов, наложение неочагового металлоостеосинтеза, обработку обширных ожоговых поверхностей, хирургическую обработку кожи лица, непроникающих ранений брюшной и грудной клетки, ампутацию конечностей и др. операции, не требующие тотальной миорелаксации и ИВЛ. Срок эффективной длительности внутримышечной анестезии (2-2.5 ч.). Ее методическая простота и легкая обучаемость ее проведению, предусмотренная методикой сохранность самостоятельного дыхания, позволяет выполнять этот наркоз силами одной анестезиологической бригады одновременно по меньшей мере на 3-5 операционных столах в различных функциональных подразделениях операционно-перевязочного блока (модуля).

Кроме того, внутримышечный наркоз по данной методике позволяет экономить время занятости операционного стола за счет того, что введение в анестезию можно выполнять вне операционной, равно как и не дожидаясь ее окончания выносить пострадавшею за ее пределы Полученная экономия времени (на введение в анестенно и выведение m нее) позволяет увеличивать оперативную эффективность

работы одной хирургической бригады в среднем на 25-30 операций в день.

5. ОБЩАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В УСЛОВИЯХ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ДЫХАНИЯ.

На современном этапе развития анестезиологии для осуществления внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациента большинство авторов наиболее перспективными считают кетамин, дроперидол, фентанил, седуксен и натрия оксибутират. Эта группа препаратов постепенно вытесняет из клинического применения сомбревин, этомидат, алкоголь, ограничивают сферу применения производных барбитуровой кислоты.

Клинический эффект комбинированного применения указанных препаратов в результате их коррелирующего влияния на интимные процессы в полусинантйческих системах подкорковых и корковых образованиях центральной нервной системы наиболее полно отвечает современным представлениям об обязательных инградиентах наркоза: амнезия, аналгезия, нейроплегия.

В аспекте условий оказания квалифицированной хирургической помощи при ликвидации последствий массовых травматических повреждений вследствие крупных аварий, землетрясений и других чрезвычайных ситуаций именно внутривенная общая анестезия признается наиболее приемлемым видом наркоза.

Личный опыт проведения общей внутривенной анестезии с самостоятельным дыханием пациента превышает 20 лет и насчитывает более 3000 случаев. В данной работе детальному анализу подвергнут опыт случаев общей неингаляционной анестезин, проведенных при выполнении операций при различных травмах. Характер повреждений в анализируемой группе (300 сл.) представлен в таблице №11.

Таблица № 11

Характер повреждений (внутривенный наркоз с самостоятельным дыханием)

NN п/п Повреждения Кол-во %

1. 2 3 4

1. Минно-взрьгвное ранение (МВР). Отрыв, раздробленный перелом костей нижней конечности. 12 4

1. М.В.Р. Отрыв, раздробленный перелом костей верхней конечности. 10 3

1 2 3 4

3. Осколочное, пулевое ранение костей и мягких тканей нижней конечности. 45 15

4. Осколочное, пулевое ранение костей и мягких тканей верхней конечности. 30 10

5. Неогнестрельное, огнестрельное непроникающее ранение живота. 22 7

6. Неогнестрельное, огнестрельное непроникающее ранение грудной клетки. 10 3

7. Неогнестрельные и огнестрельные повреждения мягких тканей лица, глаз, лор-органов. 20 7

8. Неогнестрельные и огнестрельные ранения кисти, стопы. 60 20

9. Закрытые и открытые переломы костей конечностей. 30 10

10. Синдром длительного сдавления конечности. 30 10

11. Отрыв, неполный отрыв, разможжение, обугливание конечностей. 20 7

12. Прочие И 4

Всего 300 100

Характер и объем оперативных вмешательств определялся исходной патологией (таблица № 12).

Таблица № 12

Характер оперативных вмешательств, (внутривенный наркоз с самостоятельным дыханием)

Ып п/п Операция Кол-во случаев 0/п

1 2 3 4

1. Ампутация нижней конечности на уровне голени. 16 5

2. Ампутация нижней конечности на уровне бедра. 20 7

3. Ампутация двух нижних конечностей на уровне голени. 6 2

4. Экзартикуляция верхней конечности. 2 0,7

5. Металлоостеосинтез конечностей. 35 11,7

1 • 2 3 4

6. Внеочаговая компрессионно-дистрак-ционная фиксация переломов длинных трубчатых костей. 70 23,3

7. Ампутация пальцев кисти, стопы. 20 7

8. Фасциотомия, некрэктомия при СДС. 30 10

9. Хирургическая обработка ран голени, туловища, конечностей. 90 30

10. Прочие 11 3,3

Всего 300 100

Инфузионная терапия в 100% случаев включала введение кристаллоидов, плазмозаменителей (по 800,0 мл р-ра Рингера и полиглюкина), с добавлением у 1% - р-ра альбумина, у 3% -эритроцитарной массы, у 54% - плазмы. Средняя кровопотеря колебалась от 0,7 до 14,1 мл/кг.

Продолжительность оперативного периода колебалась от 10 минут до 2 часов и в среднем была 58,7+3,2 мин. Превышение длительности наркоза над операционным временем составила в среднем 13 мин (23% от времени операции).

Травматический шок 1-П степени отмечался у 20%, П-Ш ст. - у 12% и Ш-ГУ ст. - у 2% раненых.

Подавляющее большинство оперативных вмешательств составили первичные хирургические обработки ран (ПХО) - 90 сл., или 30%.

Непосредственная медикаментозная подготовка к наркозу не отличалась от обычной и осуществлялась только внутривенным путем. В конкретном виде она состояла в следующем: быстрая инфузия смеси кристаллоида (800.0 мл) и полиглюкина (800.0 мл) через 1-2 вены, из которых одна всегда была центральная (подключичная, бедренная) в зависимости от анатомической локализации раны. Вторым элементом было внутривенное введение либо промедола (0.36 мг/кг)+ седуксена (0.18 мг/кг) - 58% случаев, либо промедола в той же дозе + димедрол (0.9 мг/кг) - в 42 % случаев. Сразу после их введения осуществлялся 3 этап непосредственной премедикации. Он заключался в стандартизованном введении в вену из одного 20.0 гр. шприца смеси из 40% глюкозы - 14.0 мл + 10% р-ра хлористого кальция - 5.0 мл + 0.1% р-ра сернокислого атропина из расчета 0.01 мг/кг массы пострадавшего.

Для введения в анестезию применялся кетамин в дозе 2.5 мг/кг с последующим введением в вену седуксена (0.18 мг/кг) - в 45% случаев, либо дроперидола (0.09 мг/кг) - у 30%, либо фентанила (2.0 мкг/кг) - у 25% пострадавших.

Поддержание уровня анестезии в ходе вмешательства осуществлялось по общим правилам, широко известным в обычной клинической практике. Этот этап обеспечивался фракционным введением кетамнна (3.69 мг/кг/час) в чистом виде (у 70"/;) раненых), или в комбинации с седуксеном (0.2 мг/кг/час) - у 5%, дроперидолом (0.1 мг/кг/час) - у 8%, фентанилом (5.5 мкг/кг/час) - у 10% или с натрия оксибутиратом (65 мг/кг/час) - у 7% пострадавших.

Дыхание у всех оперированых оставалось самостоятельным (воздухом), у наиболее тяжелых раненых с признаками или угрозой дыхательной гипоксии через носовые катетеры подавался кислород (от 1 до 5 л/мин).

Обращаем внимание на следующие отмеченные особенности клиники и практики анестезии у данной группы.

Во-первых, у 4-х от общего числа оперированных раненых после введения атропина в обычной для клинической практике дозировке (0.01 мг/кг) отмечалась опасная тахикардия, что объяснялось исходной болевой симпатикотонией. В последующем мы стремились применять атропин индивидуализированно, а не в стандартизованной дозе, не смотря на дефицит времени в особой обстановке массового поступления пострадавших, нуждающихся в срочных операциях.

Во-вторых, в обычной практике во время наркоза кетамин комбинируется с седуксеном или дроперидолом. В наших же наблюдениях все из-за той же высокой болевой снмпатикотонии кетамин приходилось комбинировать с фентанилом.Средние дозы израсходованных за операцию препаратов у раненых превысили в наших наблюдениях аналогичные у обычных больных при аналогичных операциях почти на 42.6%, седуксена - на 53.0" дроперидола - на 100%, фентаннла - в 3 раза. Следует подчеркнуть, что превышение доз требовалось несмотря на болюсный (одномоментный) вариант введения препаратов, при котором обычно отмечается снижение расхода препаратов, что связано с высокой скоростью связывания препаратов с белками крови.и высокой метаболической трансформацией.

В третьих, нами отмечено превышение времени наркоза нал временем самой операции на 15-20 мин., из которых 5-7 мин. уходило на подготвку операционного поля. Приняв за правило проведение преднаркозной подготовки (катетеризация вен, наложение систем для внутривенных вливаний, катетеризация мочевого пузыря, премедикация и индукция в наркоз, выведение из наркоза, а так же подготовку предоперационного поля на каталке (носилках) в предоперационной удалось ликвидировать разницу во времени, увеличить пропускную возможность операционной за 12 часов работы на 6 оперативных вмешательств длительностью от 30 до 40 минут.

Опыт показал,, что такое организационное решение благоприятно сказывается и на ритм, и на условия работы операционной (перевязочной) и было правилом при массовом потоке пострадавших.

Внешние клинические признаки наркоза не отличались от обычных. Изменения показателей внешнего дыхания в ходе анестезии и наркоза (ЧД, ДО, МОД) не имели достоверных масштабов. Адекватность дыхания во время операций наиболее наглядно проявилось при анализе КОР крови. Напряжение 02 в капиллярной крови благодаря подачи 02 через носовые катетеры по сравнению с исходным (10.69 ± 0.27 кПа) к концу первого часа возрастало (17.77 ± 2.27 кПа) и оставалось повышенным к исходу второго часа (14.55 ± 1.58 ■ кПа) при достоверном возрастании рС02 лишь к исходу второго часа с 4.66 ± 0.16 до 5.31 ±0.17 кПа, на фоне возрастания дефицита буферных оснований (ВЕ) с - 1.9 ± 0.9 до - 4.2 ± 0.6 ммоль/л без изменений рН крови. Иными словами изменения КОР были смешанного типа, соответствовали тяжести состояния раненых, характеру операции и свидетельствовали об адекватности внешнего дыхания при рассматриваемой методике наркоза. Характерной особенностью состояния газообмена при внутривенном наркозе кетамином явилось указанная выше гипероксия. Сама по себе она не представляла опасности, скорее являлась гарантом профилактики гнпоксемических и гнпоксическнх нарушений.'

Сама же гипероксия была связана, по нашему мнению, с ингаляцией кислорода, снижением числа функциональных ателектазов и артерио-венозных шунтов и, как следствие, - с улучшением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Изменения основных гемодинамических показателей в ходе анестезии не были статистически достоверными. Следует отметить, что направленность их при исходной гипердинамии сердечно-сосудистой системы заключалась в нормализации прежде всего периферического кровообращения за счет уменьшения общего периферического сопротивления и нормализации ударного и минутного объемов крови. Все это свидетельствовало об эффективности этого препарата при шоковых реакциях на тяжелую травму и еще раз подтверждает адекватность проводимого анестезиологического пособия.

Изученные показатели различных видов обмена и "стрессорных маркеров" (глюкоза, холестерин, белок) не выходили за границы физиологической реакции на травму, операцию и наркоз.

Полученные данные показали, что внутривенный наркоз кетамином с сохранением самостоятельного дыхания, как в чистом виде, так и в комбинации с седуксеном, дроперидолом, фентанилом по показаниям, является в экстремальных условиях одним из самых эффективных методов общей анестезии. Он показан при самом

широком спектре оперативных вмешательств длительность от 5 минут до 2 часов на конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей, не требующих мышечной релаксации.

6. ОБЩАЯ НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ ВОЗДУХОМ, КИСЛОРОДОМ ИЛИ ИХ СМЕСЫО

На этапе квалифицированной хирургической помощи при ликвидации последствий различных массовых повреждений, особенно в условиях подвижных специализированных лечебных учреждений (ВМАГ и др.), всегда имеются трудности в обеспечении кислородом. Они еше более возрастают при крупных авариях и катастрофах в связи с разрушением ряда местных медицинских учреждений, складов медицинского имущества, а также связи, дорог, электросети и т.д. Все это приводит к тому, что применение традиционных элементов анестезиологического обеспечения становится нередко невозможным. К таким элементам в первую очередь относится искусственная вентиляция легких смесью закиси азота с кислородом, ставшая уже непременным компонентом общей анестезии в обычной клинической практике при операциях, требующих тотальной миорелаксации.

В связи с этим наряду с необходимостью решения многих трудных организационных задач по медицинскому обеспечению формирований - ликвидаторов непосредственных последствий ЧС, последним необходимо, в свою очередь, быть в готовности в сложной обстановке применять и другие, нетрадиционные в обычной практике, элементы анестезиологического пособия. Среди них на первый план выдвигается искусственная вентиляция легких при операциях воздухом, его смесью с кислородом.

В теоретическом плане современные средства неингаляционной общей анестезии, не обладающие непосредственным негативным влиянием на легочную ткань, стабилизирующие процессы диффузии газов в альвеолярно-капиллярном звене, активизирующие гексомонофосфатный шунт в механизме тканевого дыхания, заслуженно признаются как наиболее перспективные по сравнению с ингаляционными (эфир, фторотан) для этой цели.

При решении методических подходов к искусственной вентиляции легких по нетрадиционным вариантам закономерно возникает вопрос прежде всего о состоянии в этих случаях напряжения кислорода в крови.

В связи с этим мы провели специальное исследование (п = 62) в трех группах больных. В I группе (п = 39) осуществлялась ИВЛ кислородом (3-5 л/мин), во II группе (п = 13) - смесью кислорода с воздухом (1 : 1) и в III группе (п = 10) - воздухом. Во всех группах

выполнялись однотипные оперативные вмешательства на конечностях, аналогичные по характеру и объему таковым на этапе квалифицированной хирургической помощи (ампутация, фасциотомия, некрэктомия ,металлоостеосинтез, хирургическая обработка обширных ран и др.).

Для ИВЛ, учитывая специальную цель исследования, использовалась только аппаратура, предназначенная для экстремальных, в т.ч. полевых условий ("Фаза-3", мешок Амбу, искусственные меха, "Пневмат", "Лада").

Состояние больных в ходе операции контролировалось различными кардиомониторами (ЧСС, АДсист, АДдиаст, ЭКГ в I отведениии), пульсооксиметром и измерением РаС>2 капиллярный крови ежечасно. Для анестезии были применены обычные для экстремальных целей внутривенные анестетики (кетамин, натрия оксибутират, гексенал). Премедикация осуществлялась по обычным принципам. Непосредственная подготовка к анестезии осуществлялась внутривенным введением в одном 20 гр. шприце за 1-2 мин. до вводного наркоза смеси из 0,5-0,7 мг 0,1% р-ра атропина,500 мг хлорида или глюконата кальция и 14 мл 40% р-ра глюкозы. Для введения в наркоз использовали кетамин (2,1-2,4 мг/кг) болюсно, или по гравитационно-капельной методике - гексенал, оксибутират натрия. При этом капельно вводилась смесь из 400 мл р-ра Рингер-Локка (0,9% р-ра хлорида натрия, 5%, р-ра глюкозы) и 1000 мг гексенала или оксибутирата натрия - 2000 мг, или их смеси.

Поддержание уровня анестезии осуществлялось также болюсным методом при применении кетамина, или гравитационно-капельным методом в случаях употребления натрия оксибутирата, гексенала. Сводные полученные данные приведены в таблицах №№ 13, 14, 15.

Возраст больных находился в границах от 10 до 85 лет и в среднем составил 49 лет. Средняя масса тела - 74,5 кг.

Таблица №13

Динамика РаС>2 капилярной крови при

различных вариантах ИВЛ _(в % от исходной величины).

Методика Анестетик % изменения величины РаО, от исхода

1 час 2 часа 3 часа 4 часа

1 2 3 4 5 6

ИВЛ кислородом кетамин (п=15) + 155% + 124% +67% +64%

натрия оксибутират (п=7) +93% + 153% + 181% -

гексенал (п=7) +58% +78% -8% -

1 2 3 4 5 6

-------------- гексенал + натрия оксибутират (п=10) + 124% +59% +37% - - +29%

ИВЛ 02+ воздух кетамин (п=7) +47% +49% + 11% -

гексенал + натрия оксибутират (п=6) + 113% +54% +5% -11%

ИВЛ воздухом кетамин (п=10) + 11% -0,1% -11% -

Полученные данные (табл. №13) показывают, что из исследованных анестетиков предпочтение имеет кезамин. Принципиально его применение возможно при любых вариантах ИВЛ и лучше всего при использовании воздуха или его смеси с кислородом (I : 1). При его использовании с ИВЛ кислородом максимально выражена гипероксия, особенно в первые 2 часа. Механизм гипероксии был рассмотрен в других главах работы. Анестезия кетамином позволила выполнять операции длительностью до 4 часов.

Натрия оксибутират в чистом виде приводил, к еще более выраженной гипероксии (через I час - +93,0%, на 2-ом часу - +153.0%, на 3-ем часу - +181%). что заставляет ограничить его возможности при операциях не свыше 2,5 - 3 часов. Вместе с тем, обращаем внимание на то, что столь опасную степень гипероксии можно избежать, если натрия оксибурат применить в смеси с гексеналом. Это особенно наглядно было выражено при применении вентиляции легких смесью кислорода с воздухом. Так, в этих случаях р С>2 на 2-ом часу операции составил +54% от исходного и на 3-ем часу - + 5%, в то время как при ИВЛ кислородом степень гипероксии оставалась выше (+59,0% и 37% соответственно).

Применение гексенала в чистом виде с ИВЛ кислородом показало, что время его возможного использования ограничивается не более 2 ч., т.к. сверх этого времени существенно снижается р О2 капиллярной крови. Такие данные не явились какой-то неожиданностью, еще раз подтверждают присущую гексеналу дыхательную депрессию в наркотической дозе, что ограничивает его применение в чистом виде только для вводного наркоза.

Расход анестетиков составил: 1) для индукции: кетамин 2,1 мг/кг, натрия оксибутирата 26 - 180 мг/кг, гексенал - 4,9-5,4 мг/кг: 2) для поддержания анестезии: кетамин - 1,2 - 2,9 мг/кг/час, гексенал - 3,8-8,2 мг/кг/час, натрия оксибутирата - 12,2 - 150 мг/кг/час.

Таким образом, для целей общей неингаляционной анестезии с нетрадиционной ИВЛ лучше всего подходит кетамин. Схема его

применения в этих случаях обычная, вариант вентиляции лучше всего -смесью кислорода с воздухом, либо воздухом.

Натрия оксибутират может применяться в чистом виде при операциях длительностью не более 2-х часов. Степень гипероксии при его применении прогрессивно возрастает к концу второго часа, что делает его применение в чистом виде опасным к этому времени.

На этапе квалифицированной хирургической помощи оперативное вмешательство при массовом поступлении пострадавших должно укладываться в установленные расчетные временные грницы -1-1,5 часа. Исходя из этого положения каждая из анализируемых методик позволяет выполнять оперативные вмешательства.

После получения этих данных неингаляционная общая анестезия , с ИВЛ воздухом, кислородом и их смесью при оперативных вмешательствах по поводу травматических повреждений различного происхождения и различных по анатомической локализации у 93 человек. Характер повреждений представлен в таблице № 14. Ее данные показывают, что 33% от общего числа составили раненые с минно-взрывными ранениями (МВР), отличающиеся общей тяжелой механической травмой с дистанционными структурно-молекулярными повреждениями тканей и органов, 22% - с ранениями брюшной полости, 25% - повреждения черепа и позвоночника.

Таблица № 14

Характер повреждений.__

№ Повреждения Количество

п/п случаев

1 2 3

1 МВР. Отрыв нижней конечности на уровне 23

бедра, голени, стопы

2 МВР. Перелом нижней конечности на уровне 3

бедра

3 МВР. Проникающее слепое ранение брюшной 4

полости

4 МВР. Отрыв кисти 1

5 Огнестрельное сквозное (слепое) ранение 11

брюшной полости

6 Закрытая травма органов брюшной полости 5

7 Огнестрельное сквозное (слепое) проникающее 16

ранение черепа

8 Огнестрельное пулевое ранение нижней 14

конечности

9 Огнестрельное пулевое иторакоабдоминальное 2

ранение

10 Огнестрельное ранение органов брюшной 3

полости

1 2 3

11. Огнестрельное пулевое ранение органов шеи 2

12. Черепно-мозговая травма, травма------------ з —

позвоночника

13. Перелом бедра 3

14. Прочие травма 3

Всего: 93

Из числа раненых в состоянии шока находились 33%. из которых в шоке 1-2 ст. - 5%, 2-3 ст. - 15%, 3-4 ст. - 13%. Массивная кровопотеря отмечена у 12% пострадавших. Объем н характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 15.

Таблица № 15

Характер оперативных вмешательств у раненых

№ Наименование операций Количество

п/п случаев

1. Лапаротомия, ушивание ран, резекция кишечника, печени. 20

2. Ампутация нижней конечности на уровне бедра. Первичная хирургическая обработка. 11

3. Ампутация нижней конечности на уровне голени. Первичная хирургическая обработка. 14

. 4. Торакотомия, пульмонэктомия, дренирование плевральной полости. 5

5. Трепанация черепа. Первичная хирургическая обработка черепа. 12

6. Первичная хирургическая обработка ран глаз. 8

7. Ампутация верхней конечности на уровне предплечья. Первичная хирургическая обработка 1

раны. 1

8. Нефрэктомия. 3

9. Ламинэктомия, первичная хирургическая

обработка раны. 3

10. 11. Погружной металлоостеосннтез, первичная хирургическая обработка раны костей. Первичная хирургическая обработка раны, дренирование ран. 15

Всего: 93

Премедикация в 83% случаях заключалась в внутривенном введении 0,5-0,7 мл атропина, 500 мг хлорида или глюканата кальция и 15 мл 40% р-ра глюкозы в одном шприце за 1 -2 минуты до введения в наркоз, в 17% - наркоз начинался без премедикации.

Индукция в наркоз осуществлялась в зависимости от исходного состояния кетамином, комбинацией фентанила, . дроперидола и седуксена, оксибутиратом натрия. Сводные данные о дозах средств анестезии на этапах наркоза и разновидности ИВЛ приведены в таблице № 16.

• Таблица № 16

Дозировка средств общей анестезии и разновидности ИВЛ.

Разновидности ИВЛ

Этап наркоза ИВЛ воздухом (п=30) ИВЛ кислородом (п=33) ИВЛ воздухом + 02(п=30)

Вводной наркоз (мг/кг)

Кетамнн 2,4 2,5 2,1

Фентанил ! 6,5 7,5 6,0

(мкг/кг/час)

Дроперидол 0,15 0,04 0,12

Седуксен 0,18 0,18 0,18

Натрия оксибутират 180,0 144,0 160,0

Основной наркоз (мг/кг/час)

Кетамин 2,9 2,2 2,0

Фентанил 5,0 6,0 5,4

(мкг/кг/час)

Дроперидол 0,13 0,13 0,13

Седуксен 0,25 0,21 0,20

Натрия оксибутират 100,0 150,0 120,0

Тубарин 0,10 0,25 0,22

Миорелаксин 3,13 3,9 3,4

ИВЛ проводилась аппаратами "Фаза-3,5", "Лада", "Пневмат", мешком Амбу в режиме умеренной гипервентиляции.

Кровопотеря регистрировалась в пределах от 10,0 до 45,0 мл/кг. Во время операции в состав инфузионной терапии включались

донорская кровь, эритромасса, коллоидные и кристаллондные растворы в среднем объеме 23,6 мл/кг/час.

Средняя продолжительность операций составила 120+15,4 мин, наркоза 142+28,4 мин,~т7е. время наркоза превышало время операции на 21,1 мин.

Самая продолжительная операция продолжалась 5 час 40 мин, наркоз - 6 час 05 мин.

На этапе поддержания осуществлялось либо болюсное введение кетамина с седуксеном, либо комбинирование препаратов нейролептаналгезии с седуксеном или натрия оксибутиратом но общим правилам. Ведущими препаратами явились кетамин (65-89% наркозов) и фентанил (70-100%>).

Отмечена повышенная потребность в препаратах с анклгетическим эффектом (кетамин, фентанил), что объясняется высокой ноцицептивной болевой импульсацией у раненых.

После окончания анестезии не отмечалось выраженной и длительной постнаркозной депрессии, требующей внимания персонала. В продленной ИВЛ нуждалась группа раненых после внутрибрюшинных операций (5 чел. или 5.3% от общего числа) и 1/2 (6 чел) после операций на черепе.

Напряжение газов и величины метаболических компонентов кислотно-щелочного состояния крови являются одним из компонентов, формирующих представление об адекватности анестезии и ИВЛ.

На рис.№ 1-3 представлены статистически достоверные данные о состоянии р 02, ВЕ, рН в группах раненых, оперированных в условиях наркоза кетамином с ИВЛ 02+воздух (I гр.) или - воздух (II гр.).

о -1-1-1-1-1

ИСХОД 1 час 2 час Зчас 4 час

Рис. Хя I. Динамика р 02 капиллярной крови при кетаминовом наркозе с различными вариантами ИВЛ.

Условные обозначения:

I гр. - ИВЛ кислород + воздух

II гр. - ИВЛ воздухом

Рис. № 2

Динамика Величины щелочного резерва (ВЕ) крови при кетаминовом наркозе с различными вариантами ИВЛ.

О 4—

■2 ■ • -3 ■ •

-А ■ ■ -5 ■ • ■4 ■ ■

-7 ■ •

-8 ■ ■

•в ■ ■

исход 1 час

2 час 3 час

Рис № 3

Величина р Н крови при кетаминовом наркозе с различными вариантами ИВЛ.

Данные рис. №№ 1-3 показывают, что общая направленность изменений исследуемых показателей была одинаковой. В обеих

группах_____отчетливо______выявлялась тенденция—к нарастанию

метаболического ацидоза по мере увеличения длительности наркоза на фоне вполне удовлетворительного повышенного напряжения кислорода в капиллярной крови.

Таким образом, режим искусственной вентиляции легких обеспечивал вполне удовлетворительное состояние напряжения р Ог крови даже при операциях длительностью до 3-4 часов.

Вместе с тем, начиная со второго часа операции начинает нарастать метаболический ацидоз, требующий дополнительных мероприятий (сода, стимуляция диуреза).

Динамика гемодина.мических показателей при наркозе кетамином не отличалась в зависимости от варианта ИВЛ. В целом она соответствовала характеру повреждений, степени кровопотери, специфики воздействия кетамина, объему и скорости инфузионной терапии.

Адекватность анестезиологического обеспечения подтверждалась и при исследовании основных биохимических показателей. Лишь один из так называемых "стрессовых маркеров" - глюкоза крови - возрастал с 3,2+0,3 ммоль/л до 5,5+0,7 - 6,1+0,8 ммоль/л в ходе основного этапа операции и оставался повышенным (5,3+0,4 ммоль/л) в 1 час после ее окончания. Масштабы этих изменений согласуются с данными литературы о соответствующих биохимических сдвигах в ответ на тяжелую травму, наркоз, операцию и введение глюкозы в составе инфузий.

В заключении главы можно сделать вывод, что в целом неингаляционная общая анестезия кетамином, натрия оксибутиратом, препаратами нейролептаналгезии,смесью гексенала с оксибутиратом натрия позволяют выполнить самый широкий спектр неотложных оперативных вмешательств на всех областях организма. Подавляющее большинство таких операций имеет само по себе характер реанимационного мероприятия, без которого невозможно дальнейшее лечение.

Методики общей неингаляционной анестезии позволили в удовлетворительных условиях оперировать неподготовленных раненых с тяжелыми повреждениями различных оранов и систем. Длительность выполненых оперативных вмешательств (до 2,5-3 часов) вполне укладывается в расчетные нормы для этапа квалифицированной хирургической помощи при массовом поступлении пораженных.

Искусственная вентиляция легких кислородом, воздухом или их смесью обеспечивает вполне удовлетворительные условия для проведения внутривенного наркоза. Выбор конкретного варианта

ИВЛ прямо зависит, от исходной гипоксии у пострадавшего, технических возможностей учреждения в силу сложившейся обстановки.

Возможность эффективного использования ИВЛ воздухом или его смеси с кислородом дозволяет избежать необходимости использования громоздкой дыхательной аппаратуры, обеспечения безперебойного снабжения кислородом этапа квалифицированной медицинской помощи в медицине катастроф, что при больших масштабах ЧС в первое время просто невозможно.

7. БЕСКИСЛОРОДНАЯ АНТИГИПОКСАНТНАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ.

Резкий дефицит кислорода на этапе квалифицированной медицинской помощи может создать ситуацию, когда в послеоперационном периоде пораженным невозможно провести кислородную ингаляционную терапию.

Кроме того, они не могут ее получить в связи с быстрой эвакуацией на следующий этап медицинской помощи в соответствии со складывающейся оперативной и медицинско-тактической обстановкой.

Все это побуждает к поиску и внедрению других, нетрадиционных методик антигипоксантной терапии.

С учетом хорошо известных антнгипоксических свойств натрия оксибутирата предложена методика антигипоксантной терапии этим препаратом.

Сущность методики заключается в том, что для профилактики и лечения гипоксии дыхательного происхождения натрия оксибугират вводится однократно внутримышечно через 30-40 минут после операции в дозе 14-15 мг/кг массы больного.

Для изучения эффективности этой методики было проведено исследование газового состава капиллярной крови в трех группах больных, перенесших однотипные операции в условиях комбинированной неингаляционной анестезии.

III гр. (п=100) получала стандартную кислородотерапню через носовые катетеры в течение 10 часов.

II гр. (п=250) - проведена внутримышечная бескислородная антигипоксантная терапия натрия оксибутиратом.

I гр. (п=250) - не получала кислородной терапии.

Полученные данные отражены на рис.№№ 4, 5, 6 и представлены в таблице № 17.

Результаты свидетельствуют о развитии у больных без ингаляции кислорода в ближайшие 2-4 часа после операции гипоксемии и умеренной гиперкапнии, что является объективной закономерностью течения обычного послеоперационного периода. При лом

гиперкапния имеет вторичный характер, проявляясь вследствие определенной циркуляторной недостаточности. В то же время не исключен и более интимный сложный механизм гиперкапнии,когда она является компонентом адаптационною процесса и когда гигтеркапния стимулирует процесс диссоциации оксигемоглобина.

Генез антигипоксантного действия натрия оксибутирата получил широкое освещение в литературе. В нем главным компонентом является нормализующее влияние на метаболизм, усиление анальгезии без угнетения внешнего дыхания, улучшение легочной вентиляции и регионарного кровотока в легких, стимуляция диффузионных процессов на уровне альвеолярно-капилярных мембран.

Полученные данные (табл. №17, рис. №4-6)наглядно показывают, что применение натрия оксибутирата отчетливо сокращает гипоксемический период в послеоперационном периоде до ближайших 2 часов. Кроме того, благодаря антигипоксантному механизму своего действия, в последующие часы натрия оксибутират способствует дальнейшему росту напряжения р О^ крови (рис.), особенно к 10 часу после введения. По нашим наблюдениям, такой подъем р 02к исходу первых суток связан не только со специфическим действием натрия оксибутирата, но и отчетливым снижением болевой импульсации из зоны ран.

С практической точки зрения в специфической обстановке оказания помощи на этапе квалифицированной медицинской помощи в медицине катастроф натрия оксибутират с целью профилактики послеоперационной гипоксемни чрезвычайно полезен, При возможности он может быть применен с этой целью не только по представленной методике, но и в комбинации с традиционной кислородотерапией.

Таким образом, методика бескислородной профилактики послеоперационной гипоксемни натрием окснбутиратом показана без ограничений всем пострадавшим в послеоперационном периоде, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи.

о

Таблица №

Величины показателей газового состава крови в послеоперационном периоде.

Показатели газов крови Группы больных Этапы исследований

Исходные данные Послеоперационный период

2 часа 4 часа 6 часов 12 часов

р 02, кПа III группа (кислородная терапия), п= 100 10.3±0.9 8,511.0 8.210.6 9.710.7 9.910.8

II группа (натрия оксибутират), п=250 10.5±0.8 8.910.9 9.610.9 9.410.6 11.310.8

I группа (без кислородной терапии), п=250 10.3±0.6 9.610.9 10.110.8 10.210.7 10.010.8

р С02, кПа III группа 5.210.7 5.210.6 5.6Ю.5 4.810.5 5.4Ю.6

II группа 5.110.6 5.110.4 4.8+0.3 4.810.3 4.010.2

I группа 4.910.8 5.310.6 4.6Ю.5 5.210.3 4.710.3

Нв 02, % III группа 95.517.1 91.218.7 91.119.1 94.519.3 94.016.7

II группа 95.619.2 90.516.7 34.317.2 93.8+7.2 94.9+7.8

I группа 96.918.8 93.918.9 94.315.4 94.817.4 95.818.1

Рис. № 4

Динамика р 0> крови (кПа)

группа (в/к) » - И групп! (ГОМК) —— — (и групп» (кмслор.)

в час

Динамика р СО2 крови (кПа)

Рис. № 5

■■ I —— | группа (б\к) - - - II группа (ГОМК) —— М группа (кислородн.)

Рис. № 6

Динамика Нв 02 (%)

м

м I | I I I

исход 2 час 4 час в час 10 час

ВЫВОДЫ:

1. Условия оказания квалифицированной с элементами специализированной хирургической помощи в медицине катастроф диктуют необходимость применения методов анестезии, адаптированных к ним и в то же время построенных на основе дифференцированного подхода к их выбору в зависимости от характера, локализации повреждения и состояния пораженного.

Конвейерный метод обеспечивает проведение анестезии сразу на нескольких столах и является основой организации работы анестезиологической бригады в этих условиях.

2. Сочетанная анестезия создает эффективное сочетание местной и общей аналгезии с седатацией, нейроплегией и расширяет возможности и эффективность местного обезболивания.

3. Внутримышечный наркоз кетамином в комбинации с препаратами НЛА позволяет выполнять широкий спектр операций на поверхности тела, костно-мышечного аппарата, не требующих мышечной релаксации.

. 4. Регионарная анестезия верхней конечности в межлестничном промежутке и нижней конечности из переднего доступа с блокадой пояснично-крестцового сплетения эффективна при

квалифицированной хирургической помощи на всех сегментах обеих конечностей.

5. Внутривенный наркоз кетамином с самостоятельным дыханием пациента как в чистом виде, так и в комбинации с препаратами НЛА в

медицине катастроф является одним из самых эффективных методов общей анестезии при операциях без тотальной миорелаксацин.

6. Неингаляционная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких воздухом уши смесью его с кислородом создает условия для оказания квалифицированной с элементами специализированной хирургической помощи при операциях с общей миорелаксацией.

7. Методика антигипоксантной терапии оксибутиратом натрия рекомендуется для профилактики гипоксических нарушений в послеоперационном периоде при отсутствии возможности использования традиционной кислородотерапии, или в дополнение к ней.

8. Неингаляционная анестезия создает удовлетворительные условия для выполнения операций в объеме квалифицированной с элементами специализированной хирургической помощи у пораженных и в медицине катастроф может быть методом выбора.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Основные элементы реанимации (Учебное пособие для ВМФ при ЦИУ) / Котов Ю.А. // ВМФ при ЦИУ, М„ инв. №336, 1987 г., 50 с.

2. Основные направления диагностики и интенсивной терапии при крупных операциях в анестезиологическом аспекте /А.В.Низовой, Ю.А. Котов // Материалы научн. конференции ВМФ при ЦИУ "Актуальные вопросы проф. диагностики и лечения заболеваний", М., 1987 г., с. 14-15.

3. Организация интенсивной терапии и реанимации в послеоперационном периоде / Ю.А. Котов // Материалы научн. конференции ВМФ при ЦИУ "Актуальные вопросы проф., диагностики и лечения заболеваний", М., 1987 г., с. 30-31.

4. Наркозная аппаратура (Учебное пособие ВМФ при ЦИУ) / Ю.А. Кото в //ВМФ при ЦИУ, М., инв. № 352, 1987 г., - 29 с.

5. Дыхание и гемодинамика во время индукции при срочных наркозах у лиц старше 60 лет. /Ю.А.Котов //Материалы научно-практической конференции ГВКГ, М., 1987 г., с. 131-133.

6. Расстройства кровообращения после операций на легких при различных видах анестезии /Ю.А.Котов // Материалы научной конференции ЗЦВКГ, М., Воениздат, 1988 г., с. 141-142.

7. Диагностическая ценность фазового анализа сердечной деятельности при травме грудной клетки /Ю.А.Котов // Материалы научной конференции ЗЦВКГ, М., Воениздат, 1988 г., с. 143-144.

8. Послеоперационная аналгезия / Ю.А. Котов // Материалы научн. конференции ВМФ при ЦИУ "Актуальные вопросы проф., диагностики и лечения заболеваний", М., 1988 г., с. 26-27.

9. Применение наркоза кеталаром в экстренной хирургии / Ю.А. Котов II Материалы научн. конференции ВМФ при ЦИУ "Актуальные вопросы проф., диагностики и лечения заболеваний", М., 1988 г., с.31-32

10. О прогнозировании исходов тяжелых травм / К.Г.Табатадзе, М.Н.Лизанец, Ю.А.Котов // Материалы Всесоюзной конференции "Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм", Ленинград, 1989 г., с. 19-20

11. Инфузионно-трансфузионная терапия у хирургических больных. (Методическое пособие для самостоятельной работы) / К.Г.Табатадзе, М.Н.Лизанец, Ю.А.Котов // ВМФ при ЦИУ, М„ инв.№411, 1989 г., с. 70

12. Анестезиологическое обеспечение травматологических операций у больных пожилого и старческого возраста / К.Г.Табатадзе, Ю.А.Котов// ВМФ при ЦИУ, М„ инв №500, 1989 г.

13. Вариант определения операционно-наркозного риска в неотложной хирургии / К.Г.Таботадзе, Ю.А.Котов // Военно-медицинскнй журнал, №8, 1981 г., с. 11-12.

14. Основные принципы и содержание антибиотикотерапии у хирургических больных (Методические рекомендации) / П.Г.Брюсов, Ю.А.Котов, М.Н.Лизанец // ВМФ при ЦИУ, М„ 1990 г., - 52 с.

15. Эпидуральная послеоперационная аналгезия / Ю.А.Котов II Тезисы доклада научно-методической конференции "Актуальные вопросы последипломной подготовки воен. врачей (методология и клиника) ВМФ при ЦИУ, 1990 г., с.114-115

16. Некоторые варианты неингаляционной общей анестезин / Ю.А.Котов, Е.Ю.Аграновская // Тезисы доклада научно-методической конференции "Актуальные вопросы последипломной подготовки воен. врачей (методология и клиника) ВМФ при ЦИУ, 1990 г., с.117-118

17. Концепция оптимального общего обезболивания при крупных операциях / Ю.А.Котов // Тезисы доклада научно-методической конференции "Актуальные вопросы последипломной подготовки воен. врачей (методология и клиника) ВМФ при ЦИУ, 1990 г., с. 118

18. Иммунный ответ на операцию в условиях нейролептаналгезии с ИВЛ воздухом / Ю.А.Котов // Научно-практическая конференция анестезиологов-реаниматологов Краснодарского края, 1991 г.

19. Организация и содержание реанимационно-анестезиологической помощи прн арзамасской катастрофе / Ю.А.Котов //Военно-медицинский журнал, № 8, 1989 г., с. 18-20

20. Выбор анестезии и особенности интенсивной терапии при неоиюжных операциях у пострадавших / Ю.А.Котов, М.И.Руденко II Военно-медншшскин журнал, № 8, 1989 г., с. 24-26

21. Современные взгляды на анестезиологическое обеспечение при массовой травме / Ю.А.Котов, М.И.Руденко, А.Б.Антипов // Военно-медицинский журнал, № 8, 1989 г., с.26-28

22. Оказание реаниматологической помощи раненым в Афганистане / Ю.А.Котов // Военно-медицинский журнал, № 8, 1989 г., с. 22-23

23. Послеоперационная интенсивная терапия при огнестрельных проникающих ранениях живота / Ю.А.Котов // Военно-медицинский журнал, №1, 1992 г., с.41

24. ИВЛ воздухом и его смесью с кислородом при общей анестезии (Учебное пособие) / Ю.А.Котов // ВМФ при ЦИУ, М., инв №14, 1992 г.,-50 с.

25. Внутривенный наркоз в ургентной хирургии (Учебное пособие) I Ю.А.Котов II ВМФ при ЦИУ, М„ инв №15, 1992 г., - 80 с.

26. Некоторые итоги изучения боевой хирургической патологии /П.Г.Брюсов, М.Н.Лизанец, Ю.А.Котов // Материалы Всесоюзной научно-практической конференции ВмедАЛ, 1992 г., с.5-8

27. Лечение сочетанных и множественных повреждений огнестрельного происхождения на этапах медицинской эвакуации /П.Г.Брюсов, М.Н.Лизанец, Ю.А.Котов // Материалы .Всесоюзной научно-практической конференции ВмедАЛ, 1992 г., с.9-13

28. Интенсивная терапия при гнойных осложнениях рай /П.Г.Брюсов, М.Н.Лизанец, Ю.А.Котов // Материалы Всесоюзного симпозиума "Гнойная инфекция", г.Черновцы, 1992 г., с.14-18

29. Активная тактика хирургической деятельности в неотложной хирургии /П.Г.Брюсов, М.Н.Лизанец, Ю.А.Котов // Материалы Всесоюзного симпозиума "Гнойная инфекция", г.Черновцы, 1992 г., с.28-31

30. Варианты комбинированного применения детоксикационных методик у хирургических больных / Ю.А.Котов // Материалы Всесоюзной конференции "Хирургия и детоксикация", г. Ворошиловоград, 1992 г., с.4-7

31. Хирургическая детоксикация и энтеросорбция в схеме послеоперационной интенсивной терапии / Ю.А.Котов // Материалы Всесоюзной конференции "Хирургия и детоксикация", г. Ворошиловоград, 1992 г., с. 12-16

32. Проводниковая анестезия в срочной хирургии / Ю.А.Котов // Журнал "Анестезиология и реаниматология", №2, 1992 г., с.6-8

33. Регионарная анестезия при массовых повреждениях / Ю.А.Котов //Учебное пособие для ВМФ при ЦИУ, 1992 г., - 57 с. .

34. Вводный наркоз при массовом поступлении пострадавших (состояние вопроса, трудности, поиск решения) / А.И.Левшенков. В.А.Белов, Ю.А.Котов // Журнал "Анестезиология и реаниматология", №4, 1993 г., с.4-9

35. Наркозная н реанимационная техника и принадлежности при оказании помощи пострадавшим при их массовом поступлении / А.И.Левшанков, В.А.Белов, Ю.А.Котов, М.И.Руденко // Журнал "Анестезиология и реаниматология", №2, 1993 г., с.4-7

36. Дифференцированная инфузионно-трансфузионная терапия при различных повреждениях организма / Ю.А.Котов II Материалы научно-практической конференции ВмедАЛ. 1992 г., с. 15-17

37. Метод безаппаратного мембранного плазмафереза в условиях медицины катастроф I В.А.Воинов, П.Я.Зеликсон, Ю.А.Котов II Журн. "Медицина катастроф", М., № 3-4 (7-8), 1994 г., с. 151-153

38. Безаппаратный (визуаметрический) иммуно-ферментный анализ для медицины катастроф /В.А.Исаченков, О.П.Вакулина,. Ю.А.Котов // Журн. "Медицина катастроф", М„ № 3-4 (7-8), 1994 г., с. 154-158

39. Актуальные направления научно-исследовательской работы в области медицины катастроф / Ю.А.Котов // НПК "Средства спасения - основные тенденции развития аварийно-спасательных средств и технология проведения поисковых работ", 24.08.1994 г., М., международная выставка "Средства спасения-94", М., с. 26

40. О возможности применения плазмозаменителей для лечения пострадавших с кровопотерей в чрезвычайных ситуациях / В.А.Белов, Ю.А.Котов II Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях.. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М., 1994 г., с.37-38

41. О диагностических и лечебно-технологических стандартах у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой патологией / В.А.Белов, Ю.А.Котов // Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М., 1994 г., с.38

42. Возможности проведения экстренной детоксикации с помощью безаппаратного мембранного плазмафереза в условиях медицины катастроф /В.А.Воинов, Б.М.Зеликсон, Б.Я.Басин, Ю.А.Котов // Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М., 1994 г., с.41-42

43. Система лечебно-эвакуационных мероприятий и ее влияние на исходы при открытых ранениях черепа / В.А.Белов, Ю.А.Котов // Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М„ 1994 г., с.52

44. Теоретические аспекты шока и их влияние на лечебную тактику у пострадавших с травматическими повреждениями при чрезвычайных ситуациях / В.А.Белов, И.И.Сахно, Ю.А.Котов, Ю.М.Шефер // Организация медицинского обеспечения населения в

чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М., 1994 г., с.53

45. Методические подходы к решению проблемы реанимационно-____________

анестезиологического пособия в чрезвычайных ситуациях /И.И.Сахно, М.И.Гоголев, Ю.А.Котов, Ю.М.Шефер II Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М., 1994 г., с.54

46. Клинические испытания нового источника кислорода для экстренной медицинской помощи /И.И.Сахно, Н.П.Шидловский, Ю.А.Котов // Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М., 1994г.,с.65

47. Детоксикационная терапия в комплексном лечении СДС /А.К.Ревской, Ю.А.Котов // Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М., 1994 г., 61

48. Новые возможности аппарата "Гемос" для мембранного плазмофереза в экстремальных условиях /В.А.Воинов, Ю.А.Котов // Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Тезисы докладов научно-практической конференции ВЦМК "Защита" М„ 1994 г., с.62-64

49. Теоретические аспекты шока и их влияние на лечебную тактику у пострадавших с травматическими повреждениями при ЧС /В.А. Белов, Ю.А.Котов // Актуальные вопросы медицины катстроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Новосибирск, СибНПЦМК, 1994 г., с. 43-44

50. Низкоинтенсивное лазерное излучение в схеме анестезиологической защиты от операционного стресса / Ю.А.Котов // Актуальные вопросы медицины катстроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Новосибирск, СибНПЦМК, 1994 г., с. 43-44

51. О возможности применения плазмозаменителей для лечения пострадашвнх с кровопотерей в ЧС / Ю.А.Котов.М.И.Руденко, В.А.Белов // Актуальные вопросы медицины катастроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Новосибирск, СибНПЦМК, 1994 г., с. 45-46 .

52. Детоксикационная терапия в комплексном лечении синдрома длительного сдавливания / Ю.А.Котов II Актуальные вопросы медицины катстроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Новосибирск, СибНПЦМК, 1994 г., с. 46-48

53. Система лечебно-эвакуационных мероприятий и ее влияние на исходы при огнестрельных ранениях черепа / Ю. А.Котов // Актуальные вопросы медицины катстроф. Сборник тезисов докладов

Всероссийской научно-практической конференции, г. Новосибирск, СибНПЦМК, 1994 г., с.70-71

54. К вопросу о диагностических и лечебно-технологических стандартах у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой патологией / Ю.А.Котов, В.А.Белов // Актуальные вопросы медицины катастроф. Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции, г. Новосибирск, СибНПЦМК, 1994 г., с. 69-70

55. Регионарная анестезия при повреждениях конечностей у пострадавших в медицине катасроф / В.А.Белов, С.Ф.Гончаров, Ю.А.Котов // Сборник научных трудов "Патофизиологические аспекты анестезиологии и реаниматологии", г.Новокузнецк, 1995 г., с. 24-25

56. Особенности очагов поражения при радиационных авариях и их влияние на организацию оказания медицинской помощи / Ю.А.Котов // Школа-семинар по проблеме 'медицины катастроф, г.Сочи, 19-25.04.1995 г., с.50-53

57. Аспекты анестезиологического обеспечения в медицине катастроф / Ю.А.Котов // Международная конференция "Средства спасения-95", М., 1995 г., с. 4-5

58. Алгоритм действий токсико-терапевтической бригады при массовом отравлении СДЯВ / Ю.А.Котов // Международная конференция "Средства спасения-95", М., 1995 г., с.8

формат 60x90/16 обьеы 3,5 п/л гираж 100 заказ 312

типография Г.П.П."Печа1нмк" 109316 Москза ул. Талалихин« ЪЪ.