автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Организация анестезиологического и реанимационного обеспечения при дорожно-транспортных и огнестрельных травмах головы и конечностей в условиях ЦРБ Республики Ингушетия

На правах рукописи

АЛБАКОВА

Зара Абдул-Мажитовна

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ГОЛОВЫ И КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦРБ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ

05 26 02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г

Работа выполнена в Центральной районной больнице Сунженского района Республики Ингушетия и во Всероссийском центре медицины катастроф

"Защита"

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Акинышин А.В

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук Спиридонова Е.А. Доктор медицинских наук Ченцов Ю.И

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « »_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.011.01 при Всероссийском центре медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123182, г.Москва, ул. Щукинская, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (123182, г.Москва, ул. Щукинская, 5)

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.И. Чадов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сегодня анестезиология и

реаниматология занимают особое место в медицине катастроф, военной медицине - т.е в медицине чрезвычайных ситуаций. В ЧС врачам анестезиологам-реаниматологам приходится работать с пострадавшими с наиболее тяжелыми травмами, повреждениями и заболеваниями, полученными при техногенных катастрофах, в локальных вооруженных конфликтах, дорожно-транспортных происшествиях. (Белов В.А., 1996-2000, Бобий Б В., 2003, Гончаров С Ф , 2000-2003, Кудрявцев Б.П. 1998-2002). В таких ситуациях на службу анестезиологии и реанимации, ложится основной объем работы по выведению пострадавших из шока, анестезиологическому обеспечению разнообразных хирургических манипуляций, а так же ответственность за медицинское сопровождение тяжёлых пациентов на дальнейшие этапы лечения (Белов ВА. 1999, Котов Ю.А., 1996, Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н. 1993-2003, Цибуляк В Н. 1994, Шанин В.Ю. 1993). При этом наибольшего внимания службы анестезиологии и реанимации в ЧС требуют пострадавшие с травмой.

Механическая травма, полученная в результате различных происшествий, тех или иных чрезвычайных ситуаций стала, на сегодняшний день актуальной социальной проблемой. Причем особо значимыми ввиду тяжести и частоты встречаемости по мнению ВОЗ стали дорожно-транспортная и огнестрельная травма

На сегодняшний день положение с оказанием помощи пострадавшим в ДТП, а также с огнестрельными ранениями в республике Ингушетия осложнено. Не прекращающиеся террористические акты, значительное количество вынужденных переселенцев привели к дестабилизации работы системы местного здравоохранения (Онищенко Г.Г., Гончаров С.Ф., Бобий Б В., 2002). Все сказанное, в полной мере касается анестезиологической и

реанимационной службы, которая первая принимает на себя самых тяжелых пациентов.

Согласно существующим представлениям анестезиологическая и реанимационная помощь считаются специализированными видами медицинской помощи (Котов Ю А, Белов Ю А, 2002, Богомолов Б.Н, 2002). Однако, реализовать данное положение во всех лечебных учреждениях, а особенно функционирующих при дефиците лечебного и диагностического оборудования, лекарственных средств, который имеется в республике Ингушетия практически невозможно. Таким образом объем оказываемой анестезиологической и реанимационной помощи в центральной районной больницы (ЦРБ) определяется материальными, а соответственно и функциональными возможностями.

Сказанное позволяет говорить о том, что на сегодняшний день проблема оказания анестезиологической и реанимационной помощи в полном объеме, пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей при имеющемся дефиците лечебно-диагностических возможностей в условиях ЦРБ республики Ингушетия является весьма актуальной и современной. Необходимость поиска путей решения данной проблемы определила цель и задачи данного исследования.

Цель исследования.

На основе анализа организации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами головы и конечностей научно обосновать и разработать рекомендации по повышению эффективности анестезиологической и реанимационной помощи в условиях ЦРБ республики Ингушетия.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Проанализировать лечебно-диагностические возможности отделений анестезиологии и реанимации основных больниц республики Ингушетия.

2. Изучить качество и объем анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей применительно к условиям ЦРБ в республике Ингушетия

3. Проанализировать порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей применительно к условиям ЦРБ в республике Ингушетия.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию организации анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с травмами головы и конечностей применительно к условиям ЦРБ в республике Ингушетия.

5. Внедрить разработанные рекомендации и определить эффективность их использования на примере Сунженской ЦРБ республики Ингушетия.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ лечебно-диагностических возможностей основных лечебных учреждений республики Ингушетия с точки зрения оказания анестезиологической и реанимационной помощи.

Проанализирована структура, организация и объем оказания анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим дорожно-транспортными и огнестрельными повреждениями головы и конечностей

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы организации лечебно-диагностического процесса, представляющие собой «единую технологическую линию» на догоспитальном этапе и в условиях ЦРБ, способствующие повышению эффективности анестезиологической и реанимационной помощи.

Показано, что анестезиологическая и реанимационная помощь в условиях ЦРБ республики Ингушетия может быть оказана в объеме квалифицированной с элементами специализированной.

В случае ЧС, при массовом поступлении пострадавших объем анестезиологической и реанимационной помощи в ЦРБ снизится до квалифицированной

Практическая значимость.

Разработанные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в условиях ЦРБ республики Ингушетия позволяют определять оптимальную реанимационно-анестезиологическую тактику ведения больных, начиная с момента их поступления в приемное отделение

Предложенные приемы дали возможность максимально использовать имеющиеся в распоряжении ЦРБ диагностические и лечебные технологии, что позволило уменьшить количество осложнений, сократить время пребывания пострадавших не только в отделении реанимации, но и в профильных хирургических отделениях

Основные положения, выносимые на защиту.

- повышение качества оказываемой анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей в ЦРБ республики Ингушетия возможно на основе тесного взаимодействия всех служб, поддерживающих единую, непрерывную "технологическую линию", обеспечивающую организацию и проведение лечения на догоспитальном и госпитальном этапах

- минимизация сроков пребывания пострадавших с огнестрельными и дорожно-транспортными травмами в приемном отделении ЦРБ за счет ускоренной диагностики, проведения там упреждающей, полномасштабной интенсивной терапии врачами анестезиологами-реаниматологами позволяет сократить время лечения в отделении реанимации и в профильных хирургических отделениях Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры экстренной медицинской помощи

Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздравсоцразвития России (2002-2004 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы службы медицины катастроф территорий с высокоразвитой промышленной инфраструктурой. Безопасность населения", Пермь, (2003 г.), на X Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" С.-Петербург, (2003 г.) на заседании кафедры экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздравсоцразвития России (2005 г.).

Реализация результатов работы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального РФ, внедрены в практическую работу районных больниц республики Ингушетия.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 97 работ на русском и 37 работ иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клинический материал для

работы составили пострадавшие с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы и конечностей. Указанные травмы у пациентов диагностировались в качестве ведущего повреждения. В отдельных случаях повреждения сочетались с другими повреждениями (шеи, грудной клетки, живота или спины). Нами не брались раненые, у которых ведущими

повреждениями были травмы органов грудной клетки, брюшной полости, таза и тазовых органов. Было отобрано 854 истории болезни пациентов, проходивших лечение по поводу указанных травм в Сунженской ЦРБ Республики Ингушетия за период 1995 - 2003 гг. и которым была оказана та или иная анестезиологическая или реанимационная помощь.

Для оценки возможностей по проведению лечебно-диагностических мероприятий в стационарах и отделениях анестезиологии и реанимации республики Ингушетия изучались: штатная структура ЛПУ республики; оснащение отделений анестезиологии и реанимации; виды оказываемых анестезиологических пособий; статистические показатели деятельности отделений анестезиологии и реанимации; истории болезней пострадавших с травмами; виды и объемы интенсивной терапии;

Использованы методы исследования: изучение информационных источников и данных литературы общеклинические; клинико-статистические; статистические; и др.

На первом этапе исследования изучались показатели, учитывались структура травматизма (табл. 1.), пол, возраст (рис.1.), сроки доставки в стационар, порядок оказания помощи, методы оказания анестезиологической и реанимационной помощи, объем проводимой интенсивной терапии,.

Таблица 1

Динамика травматизма, требующего анестезиологического и реанимационного вмешательства за 1995-2003 гг.

Травмы 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

травмы головы

Дорожно-транспортные 3 6 12 21 32 19 14 11 8

Огнестрельные 0 4 6 9 3 1 2 1 0

травмы конечностей

Дорожно-транспортные 16 19 21 36 52 38 28 23 27

Огнестрельные 21 72 97 107 52 19 44 16 14

Рис 1 Распределение выборки пострадавших по полу и возрасту (по оси ординат - % от общего числа)

По механизму повреждения пострадавшие с огнестрельными ранениями головы и конечностей разделились следующим образом пулевые 32,1%, осколочные 47,9%, минно-взрывные 20,0%

Травмы конечностей объединялись в три основные группы повреждения одной или двух верхних конечностей, повреждения одной или двух нижних конечностей, сочетанное повреждение верхних и нижних конечностей Среди повреждений головы преобладала черепно-мозговая травма, требующая анестезиологического и реанимационного пособия Необходимо подчеркнуть, что мы, не изучали отдельные заболевания (например, переломы костей предплечья или конкретные виды повреждений черепа, головного мозга и т п ) и остановились лишь на наиболее характерных повреждениях

Для изучения объема проводимой интенсивной терапии оценивалась частота проведения следующих манипуляций продленная (до 24 ч) ИВЛ,

длительная (более 24 ч) ИВЛ; инфузионная терапия с катетеризацией артерий; переливание компонентов и препаратов крови; полное или частичное парентеральное питание. Учитывая слабую материально-техническую базу отделения анестезиологии и реанимации Сунженской ЦРБ, отсутствие современных диагностических и лечебных аппаратов, другие показатели взять для исследования не представлялось возможным.

Для объективной оценки тяжести травм мы использовали "шкалу объективной оценки тяжести состояния и тяжести повреждения" разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии, которые обозначены аббревиатурами "ВПХ-СП".

Так как в задачи исследования входила разработка рекомендаций по улучшению организации анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с травмами головы и конечностей применительно к условиям ЦРБ в республике Ингушетия нами проведен, второй этап исследования. Из 854 больных с травмами, прошедших через отделение анестезиологии и реанимации был отобран 261 пострадавший (за 1999-2003 гг.), которые были разделены на две группы - основную и контрольную. В основную группу вошли 47 пострадавших с травмами конечностей и 19 с травмами головы, в контрольную 160 и 35 соответственно. В контрольной - пациенты проходили госпитализацию и лечение (в том числе в отделении анестезиологии и реанимации) в соответствии с принятыми на тот момент правилами и установками. В основную группу были включены пострадавшие, лечебно-диагностический процесс у которых осуществляли в соответствии с предложенными нами рекомендациями. Для сравнительной оценки основной и контрольной групп изучались временные показатели, характеризующие организацию процесса лечения, ряд других показателей.

Статистическая обработка материалов исследования и графическое оформление полученных показателей и тенденций их изменений была проведена с помощью ПЭВМ типа IBM PC с использованием

сертифицированных программ Microsoft Word, Microsoft Excel for Windows - 97.

Краткая характеристика некоторых лечебных учреждений республики Ингушетия Основными лечебно-профилактическими учреждениями республики Ингушетия, на момент завершения данного исследования (2003 г.) являлись Ингушская республиканская больница (г. Назрань), Центральная районная больница Сунженского района, Городская больница (с Крепость), Городская больница (г. Малгобек) Коечный фонд этих четырех больниц представлен в таблице 2

Таблица 2

Коечный фонд основных ЛПУ Республики Ингушетия

всего в т.ч. хирургического профиля тдрсанимации

ЛПУ коек хирургические травматологические нейрохирургия общие детские

Ингушская респуб- 564 50 40 10 6 6

ликанская больница

(г.Назрань)

Сунженская ЦРБ 316 45 40 - 6 -

Городская больница 150 30 - - - -

(с. Крепость).

Городская больница 390 40 40 0 6 -

(г. Малгобек)

Наибольшим коечным фондом и, соответственно лечебно-диагностическими возможностями обладает Ингушская республиканская больница - 564 койки, из которых 17,7% хирургического профиля. В составе данной больницы, имеются отделение анестезиологии, отделение реанимации на 6 коек. Кроме того, в ней имеется единственные на всю республику отделение детской реанимации на 6 коек и отделение гемодиализа. Анализ оснащения этой больницы показал, что ее возможности Ингушской республиканской больницы соответствуют уровню специализированной

помощи ЦРБ Сунженского района - 316 коек Из них хирургические койки 45 (14,2 %), травматологические - 40 (12,7 %) Отделение анестезиологии и реанимации- 6 коек В операционной- аппараты для ИВЛ, электроотсосы, мониторов непрерывного контроля за состоянием пациента в операционной нет В отделении реанимации также аппаратура для ИВЛ, концентратор кислорода, электроотсосы, дефибриллятор Возможности диагностики ультразвуковые исследования, электрокардиография, рентгенография, лабораторная диагностика (общий анализ крови и мочи, основные биохимические показатели крови)

Профиль больных, проходящих через отделение реанимации в основном хирургический и терапевтический Анестезиологическое обеспечение Как видно из данных, представленных в таблице 3 наиболее часто проводятся внутривенная анестезия (в тч потенцирование местной анестезии) 55,3 - 61,8 % и общая, многокомпонентная сбалансированная с ИВЛ 40,7 - 33,5 % Выполнение анестезиологических пособий, проведение реанимационных мероприятий и интенсивной терапии проводилось в соответствии с общепринятыми методами с учетом возможностей отделения анстезиологии и реанимации

Таблица 3

Структура выполненных анестезиологических пособий

Вид анестезии 2002 г. 2003 г.

Общая, многокомпонентная, 469 359

сбалансированная с ИВЛ

Внутривенная (в т.ч. 637 625

потенциирование м/а)

Внутримышечная 44 11

Масочная 2 10

Проводниковая (в т.ч. - 6

перидуральная, спинальная)

Всего 1152 1011

Дефицит снабжения отделений анестезиологии и реанимации по ряду позиций хорошо отслеживается по представленным данным. Так, практически полное отсутствие ингаляционных анестетиков, закиси азота и перебои со снабжением кислородом привели к тому, что масочные наркозы не проводятся. Отсутствие специальных, стерильных, одноразовых наборов не дает возможность проведения перидуральной или спинальной анестезии.

Общая многокомпонентная сбалансированная анестезия с нейролептаналгезией (или атаралгезией) использовалась без применения ингаляционных анестетиков, в отдельных, экстренных случаях ИВЛ проводилась атмосферным воздухом.

Таблица 4

Диагностические и лечебные мероприятия, доступные в отделениях анестезиологии и реанимации Сунженской ЦРБ.

Диагностика

Консультации специалистов

Интенсивная терапия

Анестезиологическое пособие

ЭКГ, УЗИ, Я- графия Диагностическая спинальная пункция Общий анализ крови, гематокрит. Общий анализ мочи Группа крови. Резус -фактор. ИЬй-антиген

ВИЧ.

Билирубин крови, общий белок, креатинин крови, мочевина крови, сахар крови. Общий анализ ликвора Исследование клинического материала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Хирург

Нейрохирург

Невропатолог

Окулист

Терапевт

Оксигенотерапия

Кардиоверсия

Анальгетики

(наркотические,

ненаркотические)

Плазмозамещающие

р-ры (коллоиды,

кристаллоиды)

Гемостатики

Препараты

антибактериальные

спазмолитики,

сосудорасширяющие

кортикостероиды

десесибилизирующие

ноотропы

диуретики

сердечные гликозиды

Парентеральное

питание

Общая

многокомпонентная

сбалансированная

анестезия,

внутривенный,

внутримышечный,

наркоз

с применением препаратов:

гомк

Тиопентал натрия

Калипсол

Реланиум

Дроперидол

Дитилин

Ардуан

Промедол

Фентанил

Анализ данных оснащения, выполняемых диагностических и лечебных методов показал, что на момент исследования анестезиологическое и

реанимационное обеспечение больных любого профиля, в том числе и пострадавших с дорожно-транспортными и огнестрельным ранениями конечностей и головы в НРБ Республики Ингушетия не может быть осуществлено в полном объеме, соответствующем современным требованиям (протоколам) лечения. Соответственно, анестезиологическое и реанимационное обеспечение в ЦРБ может быть выполнено в объеме лишь квалифицированной с элементами специализированной помощи.

Анестезиологическое и реанимационное обеспечение при травмах головы и конечностей в условиях ЦРБ республики Ингушетия

Дорожно-транспортные и огнестрельные травмы головы. Наиболее тяжелыми были пострадавшие с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы. Всего нами проанализировано 126 историй болезней пострадавших с дорожно-транспортной травмой головы и 26 с огнестрельной травмой (таблица 5). Как правило, это были больные с черепно-мозговой травмой, тяжелыми ушибами головного мозга, которые требовали и проведения реанимационных мероприятий, интенсивной терапии, и выполнения хирургических вмешательств (открытая или закрытая ЧМТ). Реже встречались случаи сотрясения мозга с ранами, требовавшими лишь первичной хирургической обработки. Случаи офтальмотравмы или ЛОР травмы, требовавшие вмешательства в процесс лечения врача анестезиолога-реаниматолога были единичными.

Таблица 5

Распределение пострадавших в зависимости от тяжести состояния

по шкале "ВПХ -СП"

Состояние

Травма удовлетво- средней тяжелое крайне термина Всего

рительное тяжести тяжелое льное

дорожно- 6 53 30 33 4 126

транспортная

огнестрельная - 4 8 6 8 26

Алализ распределения по времени поступления пострадавших с травмами головы показал, что более половины пострадавших доставлялись в первые два часа после травмы. Все пострадавшие с травмами головы доставлялись в основном бригадами СПМ, попутным транспортом. Самотеком - единицы. Здесь следует отметить, что пострадавшим данной группы практически не оказывалась помощь на догоспитальном этапе. В основном применение воздуховодов при нарушении дыхания и наложение повязок при кровотечениях. Практически всем пострадавшим данной группы проводилась интенсивная терапия сразу по поступлении в приемное отделение ЦРБ (табл 6)

Таблица 6

Нуждаемость в проведении интенсивной терапии до оперативного

вмешательства, во время и в ближайшем послеоперационном периоде

не нуждались проводилась проводилась в

Травма нужда- ИТ в тч. в в послеоперацион

лись реанимационных мероприятиях ходе операции ном периоде

дорожно- 6 120 37 105 93

транспортная

огнестрельная - 26 И 26 26

Так, часть пациентов переводилась на ИВЛ уже в приемном отделении. В большинстве случаев интенсивная терапия продолжалась в ходе операции и в послеоперационном периоде. Пострадавшие с травмой головы, находившиеся в отделении реанимации длительное время переводились на полное или частичное парентеральное питание.

Среди применяемых отдельных видов интенсивной терапии (табл. 7) наиболее часто у пострадавших с травмой головы требовали применения продленная (до 24 часов) ИВЛ и переливание компонентов и препаратов крови.

Тяжести состояния и повреждений у пострадавших данной группы пострадавших соответствует соотношение проведенных анестезиологических пособий. Анестезиологические пособия выполнялись по общепринятым методикам.

Таблица 7

Используемые методы интенсивной терапии у пострадавших с травмами головы

Виды травма головы

интенсивной дорожно- огнестрельная

терапии транспортная

Продленная (до 24 ч) ИВЛ 29 15

Длительная (более 24 ч) ИВЛ 14 5

Инфузионная терапия с 12 2

катетеризацией артерий

Переливание компонентов и 38 10

препаратов крови

Полное или частичное 12 8

парентеральное питание

Наиболее часто выполнялись общая многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ (75 %) по поводу открытой или закрытой черепно-мозговой травмы. Внутривенный (внутримышечный) наркоз или нейролептаналгезия использовались для обеспечения необширных хирургических вмешательств типа первичной хирургической обработки ран Как правило пострадавшие данной группы, по окончании оперативного вмешательства переводились в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии.

Дорожно-транспортные и огнестрельные травмы конечностей.

Всего за период 1995 - 2003 гг. была оказана та или иная анестезиологическая и реанимационная помощи 260-ти пострадавшим в ДТП с дорожно-транспортными и 442-м пострадавшим с огнестрельными травмами конечностей Наиболее тяжелыми были пострадавшие с травмой 1-й или 2-х нижних конечностей и с множественной травмой верхних и нижних конечностей (табл 8).

Проведение реанимационных мероприятий, интенсивная терапия, начатые в приемном отделении выполнялись в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде (табл 9) Особенность

интенсивной терапии заключалась в том, что если пострадавшим с дорожно-транспортной травмой требовалась в первую очередь противошоковая терапия, направленная на лечение болевого синдрома, то у пострадавших с огнестрельными ранениями прежде всего требовалась массивная инфузионная и трансфузионная терапия (табл.10).

Таблица 8

Распределение пострадавших в зависимости от тяжести состояния

и тяжести состояния по шкале "ВПХ -СП"

Состояние

Травма удовлетвори- средней тяжелое крайне терми- Всего

тельное тяжести тяжелое нальное

дорожно- 5 169 60 18 8 260

транспортная

огнестрельная 5 205 195 28 9 442

Таблица 9

Нуждаемость в проведении интенсивной терапии до оперативного вмешательства, во время и в ближайшем послеоперационном периоде

Травмы не нуждались нуждались проводилась в ходе операции проводилась в ослеоперацион ном периоде

ИТ в т ч в реанимационных мероприятиях

дорожно-транспортные 84 176 16 108 93

огнестрельные 65 377 32 123 116

Интенсивная терапия проводилась как правило с использованием общепринятых способов и методов, ориентируясь на материально-техническое оснащение больницы

Необходимо подчеркнуть, что в Сунженской НРБ практически нет возможности проводить трансфузионную терапию. Нет условий для хранения компонентов и препаратов крови (нет холодильников, перебои с электропитанием), дефицит цоликлонов и т д Не смотря на это нам удалось в ряде случаев проводить с целью восстановления после массивного

кровотечения переливание эритроцитной массы или свежезаготовленной цитратной крови (от родственников пострадавших). Такие методы как эфферентная, сорбционная терапия, плазмаферез, гипербарическая оксигенация и т.д. нами не использовались ввиду отсутствия их в ЦРБ.

Таблица 10

Используемые методы интенсивной терапии у пострадавших

с травмами конечностей

Виды травма конечностей

интенсивной дорожно- огнестрельная

терапии транспортная

Продленная (до 24 ч) ИВЛ 16 38

Длительная (более 24 ч) ИВЛ 2 29

Инфузионная терапия с 34 14

катетеризацией артерий

Переливание компонентов и 74 102

препаратов крови

Полное или частичное 3 24

парентеральное питание

Подводя краткий итог можно отметить, что наиболее тяжелые (в основном в тяжелом или крайне тяжелом состоянии) пациенты поступали в Сунженскую ЦРБ с травмами головы, т.е. с черепно-мозговой травмой. Практически все (95,2-100%) нуждались в проведении интенсивной терапии или реанимационных мероприятий уже при поступлении в приемное отделение: восстановлении проходимости дыхательных путей, обезболивании, переводе на искусственную вентиляцию легких, массивной инфузионной (трансфузионной) терапии. Оперативное вмешательство в большинстве случаев проводилось с применением общей многокомпонентной сбалансированной анестезии на фоне ИВЛ (75-100% случаев). Пострадавшие с травмами конечностей (огнестрельными и дорожно-транспортными) поступали в основном в состоянии средней тяжести или тяжелом и так же требовали проведения интенсивной терапии в 67,7% и 85,3% случаев соответственно. При

проведении оперативных вмешательств в основном использовалась внутривенная анестезия (39-47%). Проведение общей многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВЛ требовалось в основном в тяжелых случаях, повреждении нескольких конечностей, массивной кровопотере (14-20%).

Анализ системы оказания помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными повреждениями головы и конечностей, начиная с места травмы и заканчивая собственно оперативным вмешательством по поводу травмы, позволил выявить моменты, где происходят "разрывы" и пациент не получает необходимой помощи

1. Оказание первой медицинской помощи на месте происшествия (само- и взаимопомощь) практически не производится.

2. Из-за слабой оснащенности бригад СМП оказание медицинской помощи на месте происшествия невозмолсно в полном объеме.

3. Не всегда возможно осуществить трехстороннюю связь: ЦРБ - бригада скорой медицинской помощи - органы МВД, фиксирующие чрезвычайную ситуацию.

4. Из-за отсутствия связи (см. п.З.), при поступлении в приемное отделение (или при "самотеке") диагностические и лечебные мероприятия даже у тяжелых больных начинаются в полном объеме через 10-40 минут после поступления.

5. В приемном отделении практически не проводится интенсивная терапия, редко выполняются реанимационные мероприятия, имеются трудности с диагностикой по cito.

6. В отделениях реанимации и профильных по типу травмы "заужены" показания к вызову консультантов из Ингушской республиканской больницы (нейрохирурга, невропатолога, главного травматолога, офтальмолога и др.). В связи с этим страдает диагностика основного и сопутствующих заболеваний, тяжелые пациенты своевременно не переводятся в специализированные отделения других ЛПУ.

7 Отсутствует преемственность в лечении конкретного пациента на участках бригада скорой медицинской помощи <-> приемное отделение ЦРБ <-> отделение реанимации <-> консультации врачей специалистов

Одним из важнейших аспектов оказания медицинской помощи - оказание ее в первые минуты после получения травмы, в течение так называемого "золотого часа" К сожалению, мы не смогли проанализировать все истории болезни на предмет качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи и в порядке само- и взаимопомощи Однако, данные полученные при изучении объема догоспитальной помощи среди некоторых пострадавших, доставленных в приемное отделений Сунженской ЦРБ и поступивших "самотеком" (табл 11) говорят о значительных пробелах в оказании помощи на догоспитальном этапе, что конечно существенно осложняет работу службы анестезиологии и реанимации в стационаре

Таблица 11

Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с травмами в % от должного (100%) количества

Самотек Бригада СМП

(59 пострадавших) (68 пострадавших)

Обезболивание наркотическими и 1,7 45,6

ненаркотическими анальгетиками

Обезболивание подручными 1,7 -

средствами (холод)

Иммобилизация 3,4 69,1

Остановка кровотечения

наложение повязки 50,8 82,4

наложение жгута 2,9

Инфузионная терапия - 4,0

Непрямой массаж сердца - -

ИВЛ - -

Выполнены все необходимые - 39,7

манипуляции

Как видно из таблицы ни один из методов догоспитальной помощи не был применен всем нуждающимся в 100% случаев (Естественно, мы учли, что не все поступавшие в ЦРБ нуждались например в сердечно-легочной реанимации или в наложении жгута при массивном кровотечении) В наибольшей степени страдает на догоспитальном этапе обезболивание, иммобилизация и инфузионная терапия

Для реорганизации существующей системы оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с травмами нами были нами были использованы положения о "единой технологической линии" Изменения были направлены на обеспечения пострадавших максимально возможными объемом помощи в условиях ЦРБ в сжатые сроки и касалась в основном организации взаимодействия скорой помощи, приемного отделения, отделения реанимации и ряда структур МВД

Нами был разработан и внедрен в деятельность ЦРБ порядок действий при получении информации о наличии пострадавшего с травмами головы и конечностей Данный порядок не использовался в полном объеме в двух случаях при поступлении в плановом порядке и при поступлении самотеком Порядок включал в себя следующие основные положения

1 При получении информации о пострадавшем органами внутренних дел ГИБДД, МВД в обязательном порядке вызывалась бригада скорой медицинской помощи

2 При вызове бригады скорой медицинской помощи обязательно ставились в известность о предстоящем вызове приемное отделение ЦРБ Оценивалось примерное время поступления пострадавшего в приемное отделение

3 К моменту поступления пострадавшего с травмой в приемное отделение вызывались в зависимости от предполагаемой тяжести состояния врач-реаниматолог (или реанимационная бригада), хирург, нейрохирург

4. Проведение ускоренной диагностики в приемном отделении (одновременный вызов специалистов для рентгендиагностики, УЗИ, лабораторной диагностики)

5 В отсутствии возможностей расширенной диагностики проведение упреждающей интенсивной терапии.

6 Немедленное начало или продолжение синдромальной терапии совместно с диагностическими мероприятиями Максимальный гемостаз и отказ от переливания компонентов и препаратов крови

7. Стремление к сокращению сроков пребывания пациентов в приемном отделении.

8. При необходимости проведения оперативного вмешательства -выполнение его в минимальные сроки от момента поступления Проведение интенсивной терапии и противошоковых мероприятий анестезиологом-реаниматологом в ходе операции.

9. При отсутствии эффекта от применяемых лечебных технологий в ЦРБ - вызов необходимых специалистов, консультация и перевод в республиканскую больницу.

Все выше перечисленные пункты составляли собой "единую технологическую линию" оказания помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей. Ключевыми моментами этой технологической линии, обеспечивающими преемственность в лечении пациентов были:

- система взаимного оповещения МВД - бригада скорой медицинской помощи -ЦРБ;

- максимальное сокращение сроков пребывания пациента в приемном отделении

- при отсутствии эффекта от проводимого лечения в ЦРБ - перевод в специализированные отделения Республиканской больницы.

На втором этапе работы мы провели оценку целесообразности использования предложенного нами предложенного нами порядка организации медицинской помощи пострадавшим В табл 12 представлены показатели, характеризующие время (в мин) от момента поступления в приемное отделение Сунженской ЦРБ до начала проведения интенсивной терапии в полном объеме в основной и контрольной группах

В основной группе за счет интенсификации и слаженности действий всех служб ЦРБ удалось практически на треть (р<0,05) сократить время от поступления до начала проведения интенсивной терапии в полном объеме у больных как с травмами конечностей, так и с травмами головы

Таблица 12

Время (в мин) от момента поступления в приемное отделение Сунженской ЦРБ

до начала проведения интенсивной терапии в полном объеме

Травма контрольная группа основная группа

Головы 44,9±2,6 28,5±5,6*

Конечностей 35,0±2,3 24,7±4,1*

Примечание - * отличия достоверны (р<0,05)

Данные, характеризующие время от момента поступления, до начала оперативного вмешательства у пациентов, переведенных из приемного отделения непосредственно в операционный блок представлены в таблице 13

Таблица 13

Время (в мин) от момента поступления в приемное отделение Сунженской ЦРБ

до начала оперативного вмешательства

Травма контрольная группа основная группа

Конечностей 85,6+5,4 60,8+7,1*

Головы 96,6+10,7 82,1+6,8*

Среднее время в основной группе удалось снизить за счет проведения организационных мероприятий в обеих подгруппах (травмы головы и конечностей) У пострадавших с травмами конечностей уменьшение времени составило практически 25 минут или 29% (р<0,05) Уменьшение времени, необходимого на подготовку к операции пациентов с травмами головы было меньше и составило 14,5 минуты или 15% На наш взгляд меньшее снижение у пациентов с травмами головы было достигнуто в связи с тем, что данный контингент как правило более тяжелый и требует расширенной диагностики и тщательной предоперационной подготовки

Среди пострадавших требовали предоперационной подготовки в отделении реанимации 32,5% и 22,3% от общего числа соответственно в контрольной и основной группах с травмами конечностей Из пострадавших черепно-мозговой травмой, требовали подготовки к операции в условиях отделения реанимации 57,9% и 57,1% в основной и контрольных группах соответственно Однако, время подготовки пострадавших в отделении реанимации отличалось в основной и контрольных группах (табл. 14)

Таблица 14

Некоторые временные показатели пребывания в отделении реанимации пострадавших с травмой головы и конечностей в основной и контрольной группах

травма головы гравма конечностей

Показатель основная контрольная основная контрольная

группа группа группа группа

Время пребывания от поступления 1,5±0,2 3,6±0,4* 6,5±1,2 8,4±1,4*

в отд реанимации до начала

операции, час

Время пребывания в отд 216+18 243+23 28,1+2,5 35,3±4,8

реанимации в п/о периоде, час

Реализуя положение о том, что в отделении реанимации Сунженской ЦРБ нет возможности оказания специализированной реанимационной помощи мы не стремились проводить лечения тяжелых пациентов максимально долго и, после консультации с соответствующими специалистами, переводили больных в Ингушскую республиканскую больницу, что несомненно в лучшую сторону сказалось на процессе их лечения. Кроме того у пострадавших с черепно-мозговой травмой сокращены сроки пребывания в ЦРБ.

ВЫВОДЫ

1. Оказание специализированной анестезиологической и реанимационной помощи в полном объеме в республике Ингушетия возможно лишь в Ингушской республиканской больнице.

2. Пострадавшие с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы и конечностей составляли 24,4 % всех больных, прошедших через Сунженскую ЦРБ Республики Ингушетия в период 1995-2003 гг.

3. Проведение интенсивной терапии, реанимационных мероприятий требовалось 95,2% и 100% пострадавших с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и, соответственно 67,7% и 85,3% пострадавшим с травмами конечностей.

4. Оснащение Сунженской ЦРБ позволяет выполнять оказание анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы и конечностей в объеме квалифицированной с элементами специализированной. В случае возникновения ЧС с массовым поступлением пострадавших служба анестезиологии и реанимации ЦРБ сможет оказывать помощь лишь в объеме квалифицированной.

5. В основе улучшения анестезиологического и реанимационного обеспечения пострадавших с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой лежит организация взаимодействия между службами спасения МЧС, МВД, скорой

медицинской помощи и лечебно-диагностических подразделений ЦРБ при оказании всех лечебных мероприятий

6. Разработанный порядок оказания медицинской помощи в виде "единой технологической линии" позволил сократить время от поступления до начала интенсивной терапии на 26,5 - 30,1%, предоперационной подготовки на 15 - 29%, лечения в отделении реанимации на 10-25%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества оказания анестезиологической и реанимационной помощи в условиях ЦРБ республики Ингушетия необходимо максимально сокращать время от получения травмы, до начала проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий путем организации взаимодействия и обмена информацией МВД - бригада скорой медицинской помощи - ЦРБ (приемное и отделение реанимации)

2. Оказание анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы или конечностей следует начинать в момент поступления в приемное отделение ЦРБ

3. Пациентов в тяжелом состоянии с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы или конечностей, которым в отделении реанимации ЦРБ не может быть оказана реанимационная помощь в полном объеме следует как можно быстрее переводить в такие ЛПУ, где им может быть оказана специализированная помощь в полном объеме.

4. В случае массового поступления пострадавших, учитывая оснащенность ЦРБ, необходимо понизить объем оказания анестезиологической и реанимационной помощи до квалифицированной с обязательным синдромным лечением жизнеугрожающих состояний

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Особенности анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств в чрезвычайных ситуациях // ВЦМК "Защита" Минздрава России, М 2003 Рук деп в ВИНИТИ № 1268 В2003 от 04 07 03, 10 с (соавт Акиныпин А В , Котов Ю А )

2 Реанимационное обеспечение пострадавших в чрезвычайных ситуациях // ВЦМК "Защита" Минздрава России, М 2003 Рук деп в ВИНИТИ № 1269 В2003 от 04 07 03,9 с (соавт Акиньшин А В , Котов Ю А )

3 Оказание анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортными травмами головы и конечностей // В сб Актуальные вопросы службы медицины катастроф территорий с высокоразвитой промышленной инфраструктурой Безопасность населения Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Пермь, 3-6 июня 2003 г М ВЦМК «Защита», 2005 С 75 (соавт Акинышш А В)

4 Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств в чрезвычайных ситуациях основные принципы и подходы // В сб Актуальные вопросы службы медицины катастроф территорий с высокоразвитой промышленной инфраструктурой Безопасность населения Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Пермь, 3-6 июня 2003 г М ВЦМК «Защита», 2005 С 76 (соавт Вяткин А А Акиныпин А В)

5 Особенности оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Ингушетия // В сб Актуальные вопросы службы медицины катастроф территорий с высокоразвитой промышленной инфраструктурой Безопасность населения Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Пермь, 3-6 июня 2003 г М ВЦМК «Защита», 2005 С 77 (соавт Акиньшин А В)

6 Возможности оказания анестезиологической и реанимационной помощи в стационарах Республики Ингушетия при возникновении чрезвычайных ситуаций // В сб тез докл X Всероссийской конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии", 18-20 сентября 2003 г, посв 45-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ВмедА МО РФ С Пб, 2003 С 210 (соавт Акиньшин А В Кудрявцев Б П)

Отпечатано в типографии ООО «Р-принт»,,. <••-».

Бумага Кумилюкс. Формат 60x90 1/16» ^ « ^ Гарнитура Респект. Печать офсетная. Усл. п£ч.

Тираж 100. Заказ 32 | | Й £ £ I

4' ' 12 2 5

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 3. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ 32 УЧРЕЖДЕНИЙ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ И ВОЗМОЖНОСТЕЙ РЯДА ОТДЕЛЕНИЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Глава 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И РЕАНИМАЦИОННОЕ 44 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ГОЛОВЫ И КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦРБ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ

Глава 4.1. Организация анестезиологического и реанимационного 44 обеспечения пострадавших при дорожно-транспортных и огнестрельных травмах головы

Глава 4.1.1. Дорожно-транспортные травмы головы

Глава 4.1.2. Огнестрельные травмы головы

Глава 4.2. Организация анестезиологического и реанимационного 52 обеспечения пострадавших при дорожно-транспортных и огнестрельных травмах конечностей

Глава 4.2.1. Дорожно-транспортные травмы конечностей

Глава 4.2.2. Огнестрельные травмы конечностей

Глава 5. РАЗРАБОТКА ПУТЕЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ 63 ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И

РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ В ЦРБ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМАМИ ГОЛОВЫ И КОНЕЧНОСТЕЙ

Механическая травма, полученная в результате различных происшествий, тех или иных чрезвычайных ситуаций стала, на сегодняшний день актуальной социальной проблемой [21, 24, 78, 104]. Такому положению способствуют ряд причин.

С одной стороны урбанизация, развитие дорожно-транспортной сети, автомобилизация России приводят к значительному увеличению количества дорожно-транспортных происшествий в результате которых только за 2002-2003 гг. получили травмы более 500 тысяч и погибли более 60 тысяч человек. [26, 27, 97]. Только на лечение раненых в ДТП в Российской Федерации расходуется до 3% валового национального продукта [26].

С другой стороны, локальные вооруженные конфликты, происходящие в Южном федеральном округе, в районе Северного Кавказа приводят к появлению большого количества пострадавших с травмами среди мирного населения. Свободное хождение огнестрельного оружия, бесконтрольное его использование незаконными вооруженными формированиями, населением привело к увеличение количества огнестрельных ранений у местных жителей [1, 15-18, 63].

На сегодняшний день положение с оказанием помощи пострадавшим в ДТП, а также с огнестрельными ранениями в республике Ингушетия осложнено. Тяжесть положения обусловлена многими факторами. Не прекращающиеся боевые действия привели к дестабилизации системы местного здравоохранения. Разрушению подвергаются все его уровни - от управления до центральных районных больниц и фельдшерско-акушерских пунктов [15, 22, 60, 63]. Во время антитеррористической операции, и ряда локальных вооруженных конфликтов в 1995-2000 гг. потоки вынужденных переселенцев из Чеченской республики в основном "оседали" в Ингушетии, составляя в определенные периоды более 120 тыс. человек. Все это требовало реструктуризации средств и методов оказания медицинской помощи и, естественно, не могло не сказаться на качестве оказываемой медицинской помощи [16, 17, 22, 75]. По данным БСМП, работавших в Чеченской республике, в Сунженском,районе,„в 1999-2000 гг. из почти 32 тысяч пациентов, обратившихся за медицинской помощью в течении немногим более полугода, 20,6% были хирургического профиля из которых 1,4% - с огнестрельными ранениями.

Работающая в такой специфической ситуации, центральная районная больница (применительно к республике Ингушетия), функционирует в достаточно сложных условиях. Прежде всего, это нехарактерное для обычных условий, более частое, а иногда и одновременное поступление нескольких пострадавших с тяжелой травмой. Далее, серьезный дефицит лечебно-диагностического оборудования, медикаментов и перевязочных средств. И, наконец, как правило, пострадавшие с тяжелой травмой, не всегда могут получить в полном объеме специализированное лечение до полного выздоровления. Соответственно, возникает необходимость расширения показаний к переводу в более крупные лечебно-диагностические учреждения (например, в Республиканскую больницу) для проведения необходимого лечения в полном объеме [23, 48, 71].

Все сказанное в полной мере касается анестезиологической и реанимационной службы, которая первая принимает на себя самых тяжелых пациентов. От действий этой службы во многом зависит судьба пациента. Данное положение выдвигает принципиально новые требования к диагностике, процессу лечения пострадавших с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой в отделении анестезиологии и реанимации, проведению интенсивной терапии в условиях ЦРБ, применительно к республике Ингушетия.

Опыт работы лечебно-профилактических учреждений разного рода (бригад специализированной помощи, ПМГ "ВЦМК" Защита" Минздрава России, полевых госпиталей Министерства Обороны, Министерства внутренних дел РФ) при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС любого, рода - „от дорожно-транспортных катастроф до локальных вооруженных конфликтов позволяет ориентироваться на ряд принципиальных положений, которые можно использовать в работе ЦРБ [20, 22, 47, 57, 60]. Лечебное учреждение - ЦРБ, оказывая помощь пострадавшим с травмой должно следовать при организации работы основным принципам медицины катастроф. Т.е. опираться на положения, позволяющие оказывать наибольший объем медицинской помощи максимальному количеству пострадавших при дефиците сил и средств для этого [44, 46, 54].

Что касается непосредственно анестезиологической и реанимационной помощи, следует отметить, что согласно существующим представлениям эти виды помощи считаются специализированными видами медицинской помощи [43, 71]. Однако, реализовать данное положение во всех лечебных учреждениях, а особенно функционирующих в зоне локального вооруженного конфликта практически невозможно [7, 43, 88]. Учитывая экономическое состояние медицины в России представляется, что и в ближайшей, на несколько лет, перспективе рассчитывать на возможность обеспечения в каждом стационарном лечебном учреждении анестезиологической и реаниматологической помощи в полном, соответствующим современным требованиям объеме, не приходится. То есть, объем оказываемой помощи определяется материальными, а соответственно и функциональными возможностями ЛПУ.

Реальное положение дел свидетельствует в пользу того, что реаниматологическая помощь, хотя и является специализированной, должна быть разделена на неотложную помощь (оказываемую до поступления в стационар и в приемном отделении), квалифицированную и специализированную в зависимости от объема ее оказания [43, 71].

Специфика работы анестезиологической службы при ликвидации медицинских последствий ЧС определяется[ следующими^олож^шями: основной поток пострадавших - травматологические больные, которые требуют немедленного оперативного вмешательства; пациенты естественно, не обследованы и не подготовлены для проведения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия; у анестезиолога возникает необходимость, при большом потоке пострадавших, работать на 2 операционных стола одновременно; методологические и медико-технические трудности выбора адекватного обезболивания в условиях дефицита ресурсов; необходимость быстрого выхода из наркоза для отправки на следующий этап медицинской эвакуации; трудности при организации врачебно-сестринского сопровождения поражённых из-за ограниченной численности медперсонала [2, 10,48 ].

Сказанное выше позволяет говорить о том, что на сегодняшний день проблема оказания анестезиологической и реанимационной помощи в полном объеме, пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей при имеющемся дефиците лечебно-диагностических возможностей в условиях Центральной районной больницы республики Ингушетия является весьма актуальной и современной. Необходимость поиска путей решения данной проблемы определила цель и задачи данного исследования.

Цель исследования.

На основе анализа организации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами головы и конечностей научно обосновать и разработать рекомендации по повышению эффективности анестезиологической и реанимационной помощи в условиях ЦРБ республики Ингушетия.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Проанализировать лечебно-диагностические возможности отделений анестезиологии и реанимации основных больниц республики Ингушетия.

2. Изучить качество и объем анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей применительно к условиям ЦРБ в республике Ингушетия

3. Проанализировать порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей применительно к условиям ЦРБ в республике Ингушетия.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию организации анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с травмами головы и конечностей применительно к условиям ЦРБ в республике Ингушетия.

5. Внедрить разработанные рекомендации и определить эффективность их использования на примере Сунженской ЦРБ республики Ингушетия.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ лечебно-диагностических возможностей основных лечебных учреждений республики Ингушетия с точки зрения оказания анестезиологической и реанимационной помощи.

Проанализирована структура, организация и объем оказания анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим дорожно-транспортными и огнестрельными повреждениями головы и конечностей Разработаны и внедрены в клиническую практику методы организации лечебно-диагностического процесса, представляющие собой единую технологическую линию» на догоспитальном этапе и в условиях ЦРБ, способствующие повышению эффективности анестезиологической и реанимационной помощи.

Показано, что анестезиологическая и реанимационная помощь в условиях ЦРБ республики Ингушетия может быть оказана в объеме квалифицированной с элементами специализированной.

В случае ЧС, при массовом поступлении пострадавших объем анестезиологической и реанимационной помощи в ЦРБ снизится до квалифицированной.

Практическая значимость.

Разработанные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в условиях ЦРБ республики Ингушетия позволяют определять оптимальную реанимационно-анестезиологическую тактику ведения больных, начиная с момента их поступления в приемное отделение.

Предложенные приемы дали возможность максимально использовать имеющиеся в распоряжении ЦРБ диагностические и лечебные технологии, что позволило уменьшить количество осложнений, сократить время пребывания пострадавших не только в отделении реанимации, но и в профильных хирургических отделениях.

Основные положения, выносимые на защиту. повышение качества оказываемой анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и конечностей в ЦРБ республики Ингушетия возможно на основе тесного взаимодействия всех служб, поддерживающих единую, непрерывную "технологическую линию", обеспечивающую организацию и проведение лечения на догоспитальном и госпитальном этапах.

- минимизация сроков пребывания пострадавших с огнестрельными и дорожно-транспортными травмами в приемном отделении ЦРБ за счет ускоренной диагностики, проведения там упреждающей, полномасштабной интенсивной терапии врачами анестезиологами-реаниматологами позволяет сократить время лечения в отделении реанимации и в профильных хирургических отделениях.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздрава России (2002-2004 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы службы медицины катастроф территорий с высокоразвитой промышленной инфраструктурой. Безопасность населения, Пермь, (2003 г.), на совместном заседании кафедры экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф и секции №2 Ученого совета Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Минздравсоц развития России (2005 г.).

Реализация результатов работы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре экстренной медицинской помощи Института проблем медицины катастроф Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития РФ, внедрены в практическую работу больниц республики Ингушетия.

ВЫВОДЫ

1. Оказание специализированной анестезиологической и реанимационной помощи в полном объеме в республике Ингушетия возможно лишь в Ингушской республиканской больнице.

2. Пострадавшие с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы и конечностей составляли 24,4 % всех больных, прошедших через Сунженскую ЦРБ Республики Ингушетия в период 1995-2003 гг.

3. Проведение интенсивной терапии, реанимационных мероприятий требовалось 95,2% и 100% пострадавших с дорожно-транспортными и огнестрельными травмами головы и, соответственно 67,7% и 85,3% пострадавшим с травмами конечностей.

4. Оснащение Сунженской ЦРБ позволяет оказывать анестезиологическую и реанимационную помощь пострадавшим с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы и конечностей в объеме квалифицированной с элементами специализированной. В случае возникновения ЧС с массовым поступлением пострадавших служба анестезиологии и реанимации ЦРБ сможет оказывать помощь лишь в объеме квалифицированной.

5. В основе улучшения анестезиологического и реанимационного обеспечения пострадавших с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой лежит организация взаимодействия между службами спасения МЧС, МВД, скорой медицинской помощи и лечебно-диагностических подразделений ЦРБ при оказании всех лечебных мероприятий.

6. Разработанный порядок оказания медицинской помощи в виде "единой технологической линии" позволил сократить время от поступления до начала интенсивной терапии на 26,5 - 30,1%, предоперационной подготовки на 15 - 29%, лечения в отделении реанимации на 10-25%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества оказания анестезиологической и реанимационной помощи в условиях ЦРБ республики Ингушетия необходимо максимально сокращать время от получения травмы, до начала проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий путем организации взаимодействия и обмена информацией МВД - бригада скорой медицинской помощи - ЦРБ (приемное и отделение реанимации).

2. Оказание анестезиологической и реанимационной помощи пострадавшим с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы или конечностей следует начинать в момент поступления в приемное отделение ЦРБ.

3. Пациентов в тяжелом состоянии с дорожно-транспортной и огнестрельной травмой головы или конечностей, которым в отделении реанимации ЦРБ не может быть оказана реанимационная помощь в полном объеме следует как можно быстрее переводить в такие ЛПУ, где им может быть оказана специализированная помощь в полном объеме.

4. В случае массового поступления пострадавших, учитывая оснащенность ЦРБ, необходимо понизить объем оказания анестезиологической и реанимационной помощи до квалифицированной с обязательным синдромным лечением жизнеугрожающих состояний.

1. Абакумов М.М. Медицинская помощь на догоспитальном этапе при огнестрельных ранениях / Медицина критических состояний, 2004, №2(2) С. 51-58.

2. Аддаев Д.А. Анестезиологическое обеспечение раненых при массовом поступлении в условиях военных действий // В сб. Тез. докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Омск 11-15 сентября 2002. С. 45.

3. Аксенов Ю.В., Николенко В.К., Арбузов Ю.В., Брижань Л.К. О тактике лечения боевых повреждений бедра // Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. — Н.Новгород, 9-12 сентября 1997 г.-С. 276.

4. Андриенко Т.М., Стажадзе Л.Л., Терапия боли в условиях катастрофы. // В сб. " Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораженных на этапах медицинской эвакуации". Казань, 1989. С.3-4

5. Аржакова Н.И., Плетнев Ц.Н. Стресспротекторная и стресслимитирую-щая терапия у пострадавших с множественной скелетной травмой // Тез. 3 Сессия МНОАР, Москва, 2002. Альм, анестезиол. и реаниматол. 2002. № 2. С. 16.

6. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери. // Вестник службы крови России. 2000. № 2. С. 13-17.

7. Белов В.А., Котов Ю.А., Акинынин А.В. Организация анестезиологического обеспечения хирургической помощи в медицине катастроф. // Методические рекомендации. М. ВЦМК " Защита". 1999. 20 с.

8. Белов В.А., Пасько В.Г. Догоспитальная неотложная медицинская помощь и интенсивная терапия раненых в годы боевых действий в Афганистане.//Ж. "Медицина катастроф", 1998, № 1-2.-С. 18-21.

9. Беляков В.А., Синицин JI.H., Максимов Г.А. и соавторы. Аналгезия и анестезия на догоспитальном этапе. // Анестезиология и реаниматология. 1993. № 5. С.24-32.

10. Бериев О.Г., Слепушкин В.Д- Мед Оказание анестезиолого-реанимационной помощи пораженным при чрезвычайных ситуациях в горах., катастроф. 2001. № 3. С. 39—40.

11. Булдаков М.Ю, Кичин В.В. Анестезиологическое сопровождение раненых в процессе транспортировки : Тез. 3 Сессия МНОАР, Москва, 2002. Альм, анестезиол. и реаниматол. 2002. № 2. С. 17.

12. Бобий Б.В. Организационные аспекты оказания медицинской помощи вынужденным переселенцам из Чеченской Республики. // Воен.-мед. ж. 2003. № 3. С, 68.

13. Бобий Б.В. Характеристика пораженных среди мирного населения в вооруженном конфликте // Медицина катастроф 2003 №1 (41) с 12-17.

14. Бобий Б.В., Вельский А.И. Некоторые итоги медико-санитарного обеспечения населения Чеченской Республики / Мед. катастроф. -2000. -№3.-С. 11-16.

15. Вартапетов М.Г. Интенсивная терапия пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях на догоспитальном этапе. Автореферат дис. канд.мед. наук. М. 1997 г. 32 с.

16. Винничук Н.Н., Давыдов В.В., (ред) Основы организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (экстремальная медицина, основы медицины катастроф). 2003, ЭЛБИ-СПб, 188 с.

17. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма: резюме. Ред. Marge Peden et al., Всемирная организация здравоохранения 2004, 54 с.

18. Гончаров С.Ф., Гребешок Б.В., Сухоруков А.А., Бельский А.И., Назарова И.А. Опыт организации и проведения лечебноэвакуационных мероприятий в городе Грозном // Мед. катастроф. -2000. № 4. - С. 33-37.

19. Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П., Лобанова Е.Г. Медицинские последствия землетрясений и организация их ликвидации (Сообщение второе) / Воен.-мед. ж. 2001. - 322, № 1. - С. 19-29.

20. Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П., Сахно В.И., Сахно И.И., Бобий Б.В. Всероссийская служба медицины катастроф: создание, задачи, организация, режимы функционирования : Пособие для врачей М. : ВЦМК "Защита", 2000. - 71 с.

21. Горячевский А.П., Кичин В.В., Ханин М.Ю. Некоторые аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и боевой травмой // Тез. 3 Сессия МНОАР, Москва, 2002. Альм, анестезиол. и реаниматол. 2002. № 2. С. 49-51.

22. Государственный доклад "О состоянии безопасности дорожного движения в Российской Федерации". М., 2003, 86 с.

23. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. Раздел 2. Заболеваемость населения // Здравоохранение Российской Федерации. № 4 с. 3-15.

24. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. (статистические материалы). ML, 2000, 201 с.

25. Канус И.И., Грачев С.Ю., Римашевский В.В. Выбор метода анестезии у экстренных больных травматологического профиля // Научное издание. Неотложная медицина в мегаполисе. Международный форум. Москва 13-14 апреля 2004 г. — М.: ГЕОС 200 с.

26. Каражаев К.Ш. Выбор обезболивания при огнестрельных ранениях конечностей / Хирургия. 1999. - № 2. - С. 51-54.

27. Кардаш A.M., Покровский В.А. Выбор метода обезболивания при хирургическом лечении повреждений периферических нервов //Травма.-2001 .-Т.2, №4.-С.З 94-396.

28. Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А.К. Интенсивная терапия при тяжелой сочетанной травме // В сб. Тез. докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Омск 11-15 сентября 2002.

29. Киреев С.С., Филимонова Т.А. Оценка адекватности внутривенной анестезии при ортопедо-травматологических вмешательствах // В сб. Тез. докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Омск 11-15 сентября 2002.

30. Кичин В.В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой. Автореф.дис. .канд.мед.наук. (14.00.37). М. - 1998. - 27с.

31. Кичин В.В., Булдаков М.Ю. Анестезиологическое сопровождение раненых при транспортировке / Воен.-мед. ж. 1999. - 320, № 12. -С. 23-26.

32. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. акад. А.Н. Коновалова. М., 2001. Глава 7, стр. 158-210.

33. Конков М.Н., Рахимов Б.М., Булгаков О.П. Николаева Т.А. Наш опыт работы по применению алгоритма интенсивной терапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы //Взято 04.01.2004 г.с web-сайта http://esculapus.hl.ru/

34. Корнеев А.А., Мыльникова Л.А. Медицинская безопасность дорожного движения. Управление и организация Здравоохр. 2000 № 10 С. 10-14.

35. Котов С.В. Клинические аспекты обезболивания //Альм. клин. мед. 2001.4. С. 227—230.

36. Котов Ю.А., Белов В.А., Акиньшин А.В. и др. Реанимация, анестезия и интенсивная терапия в медицине катастроф. // Учебно-методическое пособие. Приложение к журналу " Медицина катастроф", М., 2002. 22 с.

37. Кудрявцев Б.П. Актуальные проблемы оказания хирургической помощи в ЧС. // В сб. "Медицина катастроф: проблемы, состояние, перспективы развития" (под редакцией С.Ф. Гончарова). М.: ВЦМК "Защита". 1998. С.128-132.

38. Кудрявцев Б.П., Берелавичус В.Ю., Акиньшин А.В. Организация хирургической помощи населению Чеченской Республики в 1999— 2001 гг. // Актуальные проблемы медицины катастроф : Сборник статей. Респ. центр мед. катастроф МЗ РТ. Казань, 2001. С. 127-131.

39. Кудрявцев Б.П., Смирнов ИЛ., Назарова ИЛ. Специализированная медицинская помощь пораженным хирургического профиля в локальных вооруженных конфликтах. Мед. катастроф. 2002. № 3— 4. С. 51—55.

40. Кудрявцев Б.П., Яковенко Л.М., Акиньшин А.В. и др. Организация догоспитальной помощи при дорожно-транспортных катастрофах. Пособие для врачей. М.гВЦМК" Защита". 2001.30 с.

41. Малыш И.Р., Налапко Ю.И. Алгоритмы и стандарты диагностики и неотложной медицинской помощи пострадавшим с механической травмой на догоспитальном этапе. В сб. "Алгоритмы и стандарты оказания неотложной медицинской помощи взрослым и детям".

42. Материалы научно-практической конференции анестезиологов. Луганск. 1999 г., С.5-15.

43. Мешлер О. Медицинская помощь при ЧМТ на догоспитальном этапе // Освежающий курс лекций 5-й выпуск. Архангельск-Тромсё. 1998. С. 175-178.

44. Мизиков В.М.; Руденко М.В Анестезия в нестандартных условиях: психологические аспекты // II Научно-практическая конференция "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях", Голицыно, март, 1999 С. 18-19.

45. Михайлович В.А. Черепно-мозговая травма. // Скорая медицинская помощь, 2001г., №1, с.4-10.

46. Михайлова Е.В., Петлах В.И. Анестезиологическое обеспечение хирургической деятельности полевого педиатрического госпиталя (ППГ) // Материалы VIII всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов 11-15 сентября 2002 г., Омск. с. 129.

47. Мыльникова Л.А. Дисс. . доктора, мед. наук. — М., 2003. — 248 с.

48. Мэгид С. Михаил, Дж. Эдвард Морган-мл. "Клиническая Анестезиология (книга первая)". Перевод с английского под редакцией академика РАМН А. А. Бунятяна. "Бином, Невский Диалект", Москва-Санкт-Петербург 1998, 148 с.

49. Назарова И.А. Организация работы полевых госпиталей медицины катастроф по оказанию медицинской помощи вынужденным переселенцам (беженцам) //автороеф. дисс. канд. мед. наук. М., 2003, 34 с.

50. Никода В.В. Послеопреационная боль: применение нестероидных противоспалительных средств. Ж. "Анестезиология и реаниматология". 2001г., № 6, С.42-46.

51. Онищенко Г.Г., Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. Опыт организации медико-санитарного обеспечения населения и восстановления здравоохранения Чеченской республики Формированиями и учреждениями Минздрава России (1999-2000 г.) // М., ВЦМК "Защита", 2002, 522 с.

52. Осипов СЛ., Рябчиков М.М., Филипова ТЛ. Высокая проводниковая анестезия наропгином (ропивакаином) у травматологических больных // Вести, интенсив, терапии. 2000. № 4. С. 72—75.

53. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. // М., "Медицина" 1987г., 137 с.

54. Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н. Некоторые вопросы организации анестезиологической и реаниматологической помощи в экстремальных ситуациях // Анестезиология и реаниматология, 1999 г. № 2 с.4-9.

55. Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым в вооруженном конфликте (Сообщение первое) / Воен.-мед. ж. 1999. - 320, № 9. - С. 30-35.

56. Полушин Ю.С., Гаврилин С.Б., Пащенко О.В., Самандаров В.Х., Лебедев В.Ф., Сомов С.В. Оказание анестезиологической и реаниматологической помощи группой медицинского усиления в вооруженном конфликте // Воен.-мед. ж. 2001. 322, № 10. С. 23—26.

57. Полушин Ю.С., Гаврилин С.В. Достижения, проблемы и перспективы совершенствования интенсивной терапии при боевой огнестрельной травме // материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов С.-Петербург 2000 г., с.76-79.

58. Преображенский В.Н., Розанов В.М. Назарова ИЛ., Свиридов И.В., Петлах В.И. Анализ работы полевых госпиталей на Северном Кавказе. Мед. катастроф. 2002. № 3—4. С. 43—50.

59. Потапов А.А., Амчеславский В.Г., Гайтур Э.И. и др. Основные принципы интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговойтерапии. //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии №1. 1999. С. 71-76.

60. Рачиоппи Ф., Эриксон Л., Тингвал К., Вильявесес А. Предупреждение дорожно-транспортного травматизма: перспективы здравоохранения в Европе // Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2004, 97 с.

61. Розанов В.Е., Кудрявцев Б.П., Болотников А.И., Гавловский В.В., Бондаренко Л.Г., Сюрин А.В. Система хирургической помощи при сочетанных повреждениях в чрезвычайных ситуациях : Методические рекомендации М. : ВЦМК "Защита", 1999. - 48 с.

62. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н., Унту Ф.И. Анестезия в медицине критических состояний // Научное издание. Неотложная медицина в мегаполисе. Международный форум. Москва 13-14 апреля 2004 г. М.: ГЕОС 200 с.

63. Сафар П., Бичер Н.Дж. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Перевод с англ. под редакцией проф. Л.В.Новицкой-Усенко. М. "Медицина". 1997г.; 533 стр.

64. Савельев О.Н., Равенко Ю.В. Опыт организации анестезиологического обеспечения службы Медицины катастроф. // Анестезиология-реаниматология. 2001. № 1. С. 31-35.

65. Сеньчуков С.В., Пиковский Б.Ю., Захарова А.Е., Спиридонова ЕЛ. Современные тенденции обезболивания при сочетанной травме на догоспитальном этапе (ДГЭ) : Тез. 3 Сессия МНОАР, Москва, 2002. Альм, анестезиол. и реаниматол, 2002. № 2. С. 39—40.

66. Справка по медико-санитарным последствиям ДТП за 1998-1999 гг. М.: ВЦМК "Защита", 2000. - 4 с.

67. Спиридонова Е.А. Реанимационно-анестезиологическое обеспечение пострадавших с травмой на догоспитальномэтапе(клинико-физиологические и организационные аспекты) // Автореф. дисс. . докт мед. наук. М. 2002, 47 с.

68. Стажадзе JI.JI., Элькис И.С., Спиридонова Е.А. Анализ объема и качества интенсивной терапии травматического шока на догоспитальном этапе // Информационное письмо (№8) М., 2002, 10 с.

69. Стажадзе JI.JI., Потапов В.И., Спиридонова EJI., Скрожник ДА. Анестезиологическое обеспечение пораженных с травматическими повреждениями в догоспитальном периоде // Мед. катастроф. 2001. № 2. С. 53—55.

70. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М.: Медицина. -1994. - 224 с.

71. Шанин В.Ю., Шанин Ю.Н., Захаров В.И., Андеенко С.А. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии при тяжёлых ранениях и травмах. С-Пб., 1993. - 78 с.

72. Шумада И.В., Костин Н.С. Некоторые вопросы организации медицинской помощи травматологическим больным при дорожно-транспортных происшествиях // Ортопед, травматол. — 1987. — № 6. -С. 61-66.

73. Элькис И.С., Вартапетов М.Г., Горбачевский Ю.В. и соавторы. Современная интенсивная терапия на догоспитальном этапе.

74. Материалы VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство"., М., 1999 г., С. 490.

75. Яковенко J1.M. Дорожно-транспортные катастрофы (концептуальная модель, классификация, эпидемиология, прогноз безвозвратных потерь и нуждающихся в госпитализации) Дис. . докт. мед. наук. М., 2003. - 167 с.

76. Ablaufplan Man V., Lange Claus, Nordmeyer Heino, Ranch Hans-Joachim. // Nicht nur zur EXPO 2000. Brandschutz. 2000. 54, № 8. C. 774-782.

77. Audree A. Bendo, M. D. Анестезиологическое обеспечение пациентов с черепно-мозговой травмой // Взято 20.06.2004. г. с web-сайта http://www.rusanesth.com/ Genan/cherepn.htm.

78. Carlisle J. et al. Guidelines for routine preoperative testing // British Journal of Anaesthesia 2004 Vol 93, No 4, pp 495-7.

79. Clancy Carolyn M., Eisenberg John M. Emergency medicine in population-based systems of care // Ann. Emergency Med. 1997 № 6 p. 800-803.

80. Driscoll P., Gwinnut C., McNneill. Controversies in advanced trauma life support//Trauma. 1999; 1: 171-6.

81. European Comission. Saving 200000 lives on our roads A shared responsibility. // WHO, 2003, 64 p.

82. Hirshberg Asher, Holcomb John В., Mattox Kenneth L. Hospjtal trauma care in multiple-casuaUy incidents: A critical view // Ann. Emergency Med. 2001. 37, № 6. C. 647—652.

83. Dave Lai, Steve Weiland,; Monica Newton, RN et al; Prehospital Hyperventilation after Brain Injury: A Prospective Analysis of Prehospital and Early Hospital Hyperventilation of the Brain-Injured

84. Patient . // Prehospital and Disaster Medicine 2003,vol. 18, N 1 p. 2023.

85. David E. Hogan, Jonathan L. Burstein Disaster medicine // Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2002. X, 431 p.

86. Feliciano D. V., Anderson G.V., Rozycki G.S. et al. Management of casualties from the bombing at the Centennial Olympics // Am. J. Surg. -1998.- 176.-C. 538-543.

87. Freedman JM, Li De-Kun, Drasner K: Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. // Anesthesiology., 1998 № 89, p. 633-41,

88. Hasnain Zafar. Preventable Trauma Deaths and Prehospital Care in Pakistan //12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 9-12 May 2001., s.87.

89. Heegaard WG, Black C, Pasquerella C, Miner J: Use of the endotracheal tube introducer as an adjunct for oral tracheal intubation in the prehospital setting. // Air Med J 2003 Jan-Feb; 22(1): 28-31

90. Huang Zeping; Gao Lixia; Gao Jiren. Improving Capabilities in Prehospital Trauma Life Support // 12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 9-12 May 2001, s34

91. Gofrit ON, Leibovici D, Shemer J, et al: Ketamine in the field: the use of ketamine for induction of anesthesia before intubation in injured patients in the field. Injury 1997 Jan; 28(1): 41-3.

92. Gottschalk Andre, Bischoff Petra, Lamszus Katrin, Standi Thomas Epidural Hematoma After Spinal Anesthesia in a Patient with Undiagnosed Epidural Lymphoma // Anesth. Analg. 2004; 98: 1181-3.

93. Isabelle Ballanger Anaesthetist Nurse on a Humanitarian Mission // 12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 912 May 2001, s. 16.

94. Kalkiuchi M. Reduction of blood loss during spinal surgery by epidural blockade under normotensive general anesthesia. // Spine. 1997 Apr : 15; 22(8): p. 889-894.

95. Kendall JM, Allen P, Yunge P, et al. Haematoma block or Biers blockfor Colles'f-racture reductin in the accident and emergency department which is the best?. // J Accid Emerg Med 1997 Nov; 14(6):352-356.

96. Khurram Nasir, Adnan A. Hyder. Injuries Among Afghan Refugees // Prehospital and Disaster Medicine 2004, vol. 19, N 2 p. 169-173.

97. Lapostolle F.; Gourlain H.; Pizagalli M.N.; F. et al., Quebec's Integrated Trauma System//12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 9-12 May 2001, s 41.

98. Lebrin P.; Staikowsky F.; Lambert H. et al., Practical Experience Inquiry on Emergency Endotracheal Intubation in Emergency Departments in France //12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 9-12 May 2001 s41.

99. Lockey D.J. Prehospital trauma management. // Resuscitation. 2001; 48: 5-15.

100. Louis M. Najarian, The Information and Support Centre: Preventing After-effects of Disaster Trauma // Prehospital and Disaster Medicine 2004, vol. 19, N 1 p. 86-89.

101. Mallonee S., Shariat S., Stennies G. et al Physical injuries and fatalities resulting from the Oklahoma City bombing // J. Am. Med. Assoc. 1996. -276.-C. 382-387.

102. Puidupin M.; Fevre G.; Puidupin A.; D. et al., Pediatric Anesthesia by Military Field Hospital in Disaster Situation //12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 9-12 May 2001 s.57.

103. Schnabel M.; Munz R.; Bohe M. Das Referral Field Hospital der Emergency Response Unit (ERU) des DRK // Dtsch. med. Wochenschr. 2000 № 28-29 p.857-861.

104. Shabtai Noy, PhD The Traumatic Process: Conceptualization and Treatment // Prehospital and Disaster Medicine 2004, vol. 19, N 1 p. 37-8.

105. Silcock D., Selby Т., Walker R., Packham D. Measurement of pedestrians' exposure to risk. Paper to traffic safety on two continents // Lisbon. 1997.-33 p.

106. Trimpont F.; Genard M. Evaluation of Analgesia for Outpatients //12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 912 May 2001, s 79.

107. Wightmati John M., Gladish Sheri L. Explosions and blast injuries. Ann. Emergency Med. 2003. 37, № 6. C. 668-678.

108. Eric R.F. Medical management of disasters and mass casualties from terrorism bombing: How can we cope? // J. Trauma. 2002. - 53, № 2. -P. 201.

109. Yasufumi Asai, MD; Jyouji Tomioka, MD; Tomoko Nakamura, MD; et al. Japan Disaster Relief Medical Team Activity for the El Salvador

110. Earthquake in 2001 // 12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 9-12 May 2001, s. 12.

111. Yuan Tao; et al Clinical Treatment of Severe Head Injury From Falls //12th World Congress of Disaster and Emergency Medicine Lyon, France, 9-12 May 2001., s.87.