автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Организация и оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале (на опыте работы в Чеченской республике)

00344 701

На правах рукописи

Петлах Владимир Ильич

ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛЕВОМ ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ (на опыте работы в Чеченской Республике)

05 26 02 - Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицина катастроф) 14 00 35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 0 сен

Москва-2008

003447030

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты

Официальные оппоненты

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гончаров Сергей Федорович

доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Гаркави Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Лобанов Алексей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Кузнечихин Евгений Петрович

Ведущее учреждение

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_» ___ 2008 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 011 01 ФГУ « Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» по адресу 123182, Москва, ул Щукинская, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ « Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» по адресу Москва, ул Щукинская, 5

Автореферат диссертации разослан «_» _ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Чадов В И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Неуклонный рост частоты и масштабов чрезвычайных ситуаций (ЧС) в последние десятилетия наблюдается во всем мире (Легошин А Д, Фалеев М И, 2001, Hogan D Е , Burstem J L, 2002, World Disaster Report, 2005) Потери населения (безвозвратные и санитарные) в ЧС характеризуются медицинской, социальной и экономической значимостью В структуре современных ЧС особую актуальность приобретают локальные вооруженные конфликты и терроризм, в которых наиболее пострадавшей стороной оказывается гражданское население (Сахно В И, 2001, Гончаров СФ, Бобий БВ, Крюков В И, 2003, Murray С J et all, 2002, Pearn J, 2003) В литературе нашли отражение лишь частные вопросы оказания хирургической помощи детям в данных видах ЧС (Назарова И А, 1998, Смирнов И А, 2003, Слепушкин В Д, Селиванов В А , 2005, Джелиев И.Ш, 2007, Waisman Y et all, 2003, McGuigan R, 2007)

Локальный вооруженный конфликт на территории Чеченской Республики являлся наиболее масштабным в современной истории России, Снижение кадрового потенциала и разрушение материально-технической базы учреждений здравоохранения этой республики привели к ограничению объема и доступности медицинской помощи, прежде всего ее специализированных видов (Преображенский В Н, Донченко В В , 2000) Необходимо учитывать, что по большинству исходных показателей, характеризующих материально-техническую базу территориального здравоохранения, Чеченская Республика занимала одно из последних мест среди субъектов Российской Федерации (Бобий Б В , Скворцов А Ф 2000)

В период проведения контртеррористической операции система медицинского обеспечения населения Чеченской Республики в основном была ориентирована на оказание неотложной медицинской помощи (Кудрявцев Б П и соавт, 2002) Особую остроту в этот период представляла проблема организации и оказания различных видов специализированной помощи в педиатрическом звене здравоохранения Чеченской республики, характеризующейся высоким (42-45%) удельным весом детского населения (ГаниеваХО и соавт, 2002)

Опыт использования полевого педиатрического госпиталя (ППГ) в системе медико-санитарного обеспечения детского населения в Чеченской Республике, в том числе по оказанию хирургической помощи, представляется уникальным в мировой и отечественной практике здравоохранения Результаты анализа работы ППГ в Чеченской Республике позволяют создать концепцию оказания специализированной медицинской помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта и структурно-функциональной дезорганизации территориального здравоохранения При этом первоочередное значение имеют данные о структуре заболеваемости детей и потребности в различных видах медицинской помощи, обоснование перечня и необходимого объема хирургической помощи детям с различными заболеваниями и травмами применительно к медико-тактической обстановке и состоянию территориального здравоохранения (Назарова И А, 2003, Гончаров С Ф, Назарова И А, Сахно И И, 2004) До настоящего времени отсутствуют федеральные стандарты лечебно-диагностического обеспечения больных и раненых детей на этапах медицинской эвакуации Не разработаны организационные и клинические аспекты специализированной хирургической помощи детям в формированиях ВСМК на территории пролонгированного вооруженного конфликта

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, необходимость детального изучения опыта работы ППГ и внедрения в практику медицины катастроф современных технологий обследования и лечения больных, позволяющих качественно изменить сложившиеся представления о порядке организации и оказания хирургической помощи детям в полевых формированиях Службы медицины катастроф

Цель исследования

Обоснование организационных форм и разработка медицинских технологий оказания хирургической помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта на основе результатов системного анализа опыта работы полевого педиатрического госпиталя ВЦМК «Защита» в Чеченской Республике

Задачи исследования

1 Выявить закономерности формирования структуры заболеваемости детей в условиях локального вооруженного конфликта и определить потребность в различных видах хирургической помощи

2 Проанализировать соответствие организационно-штатной структуры ППГ фактическим задачам по обеспечению хирургической помощи детскому населению Чеченской Республики

3 Обосновать рациональную схему развертывания и определить роль ППГ в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК

4 Изучить основные причины неблагоприятных исходов оказания хирургической помощи пациентам в ППГ и определить пути улучшения результатов лечения

5 Разработать систему организации хирургической помощи детям для обеспечения повышения эффективности использования коечного фонда

6 Обосновать алгоритм перевода работы госпиталя в «режим ЧС» при массовом поступлении раненых с огнестрельными поражениями

7 Разработать и внедрить в условиях ППГ способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений огнестрельных ран

8 Разработать технологию проведения телемедицинских консультаций в формированиях службы медицины катастроф и оценить их клиническую эффективность в условиях ППГ

9 Обосновать принципиальную схему информационного обеспечения работы полевого педиатрического госпиталя на основе компьютерных технологий

Научная новизна работы

Впервые сформирована организационно-клиническая концепция работы полевого педиатрического госпиталя в общей системе медико-санитарного обеспечения детей в условиях вооруженного конфликта на Северном Кавказе

Впервые определена структура заболеваемости детей в специфических условиях дезорганизации местной системы здравоохранения - среди обратившихся в госпиталь детей преобладали врожденные хирургические заболевания и пороки развития, своевременно не диагностированные и не устраненные в декретированные для них возрастные сроки, второе ранговое место занимала бронхолегочная патология, по убывающей частоте выявлялись травмы различной локализации и заболевания лор-органов

Впервые определена потребность и целесообразность выполнения плановых хирургических вмешательств в условиях полевого педиатрического госпиталя Доказано, что задачи полевых формирований СМК в части педиатрического госпиталя необходимо дополнить оказанием плановой хирургической помощи, имеющей важное значение в условиях длительной работы госпиталя на территории с отсутствием специализированной (детской хирургической) медицинской помощи

Впервые выявлено, что хирургическое оздоровление детей-грыженосителей в районе дислокации ППГ приводит к статистически значимому снижению числа обращений за экстренной хирургической помощью детей с осложненными формами заболеваний, а также сопровождается уменьшением послеоперационной летальности

Впервые разработана и внедрена адаптированная к медико-тактическим условиям ЛВК модель «суточного стационара»

Установлена организационная и клиническая эффективность телемедицинских консультаций в ППГ, позволившая у подавляющего большинства пациентов обеспечить своевременную диагностику, выбрать правильную тактику лечения, согласовать эвакуационное назначение

Доказано, что раннее проведение квантовой терапии в комплексном лечении огнестрельных ранений позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений

Впервые разработана и внедрена автоматизированная информационно-аналитическая система накопления и обработки медицинской информации о работе ППГ, способствующая оперативному принятию управленческих и организационных решений

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили пересмотреть принципы формирования состава врачей хирургического профиля для полевого педиатрического госпиталя наряду с привлечением детских хирургов (основная специальность), необходимы медицинские специалисты, имеющие дополнительную подготовку по детской урологии-андрологии, нейрохирургии, эндоскопии, а также травматологии-ортопедии, комбустиологии Квалификационные характеристики детских хирургов, привлекаемых к работе в полевых формированиях СМК в условиях вооруженных конфликтов и террористических актов, должны быть дополнены профессиональной подготовкой по разделу военно-полевой хирургии

Разработанная математическая модель определения потребности в педиатрических койках различного профиля для детского населения территории ЛВК способствует рациональному планированию работы формирований В СМК

Пересмотрены и приведены в соответствие с реальными потребностями в специфических условиях локального вооруженного конфликта отраслевые стандарты объемов оказания медицинской помощи детям

Применение в 11111 телемедицинских технологий обеспечивало эффективное сокращение времени диагностики, обоснования лечебной тактики и принятия организационных решений за счет возможности оперативного информационного взаимодействия с ведущими клиниками федерального и республиканского значения, и должно бьггь реализовано в дальнейшем

Разработанная автоматизированная информационно-аналитическая система обеспечивала возможность оперативной обработки показателей функционирования госпиталя, формирования отчетов (донесений, сводок) по установленным формам, анализа результатов организационной и клинической деятельности, включая экономические аспекты работы, и может быть рекомендована для практического использования в полевых формированиях СМК

Материалы диссертации включены в учебный процесс повышения квалификации организаторов здравоохранения, специалистов в области

медицины катастроф и врачей - курсантов на кафедрах Института проблем медицины катастроф ВЦМК «Защита» и кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования, а также для подготовки слушателей Академии Гражданской защиты МЧС России по дисциплине «Медицина катастроф»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Работа ППГ в регионах, характеризующихся структурно-функциональной дезорганизацией территориального здравоохранения, сопряжена с необходимостью выполнения функций головного педиатрического многопрофильного учреждения, в задачи которого входят не только оказание экстренной медицинской помощи, но и проведение консультативной, плановой хирургической, организационной работы, а также деятельности по повышению квалификации медицинских кадров

2 Структура хирургической заболеваемости детей в регионе локального вооруженного конфликта, характеризующаяся высокой частотой врожденных хирургических заболеваний, не устраненных в декретированные возрастные сроки, травм и последствий механических, термических повреждений, патологии лор-органов, определяет изменение штатного расписания специалистов ППГ с введением в него дополнительных специалистов уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога

3 Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации ППГ обеспечивает снижение частоты экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и послеоперационной летальности

4 «Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям», адаптированные к условиям ППГ, и реализация модели «стационара одного дня», повышают эффективность использования хирургической койки на 25,2%

5 Разработанный способ раннего применения квантовой терапии в практике лечения огнестрельных ранений мягких тканей, позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений

6 Алгоритм перевода ППГ в «режим ЧС» и заблаговременная специализация врачей педиатрического профиля по военно-полевой хирургии повышают качество оказания хирургической помощи в условиях массового поступления раненых 7. Использование телемедицинских технологий в ППГ с привлечением к обоснованию тактики обследования и терапии пациентов специалистов ведущих учреждений страны оптимизирует процессы принятия решений по лечебно- диагностическим вопросам и эвакуационному обеспечению

Личный вклад автора заключается в участии разработки задач, организационной структуры, принципов развертывания и организации работы полевого педиатрического госпиталя, включая схемы взаимодействия с ЛПУ и эвакуации, алгоритма работы при массовом поступлении раненых, модели «стационара одного дня». Постановка цели, задач, разработка методики исследования, обработка медицинской документации ППГ, анализ литературных источников, официальных материалов и результатов статистической обработки данных, оформление результатов исследования в виде диссертации и организация их внедрений были выполнены автором диссертации лично Автор принимал непосредственное участие в развертывании и организации работы ППГ, консультировал больных в госпитале и территориальных ЛПУ, оперировал наиболее сложных больных, проводил лечение раненых с использованием квантовой терапии, организовал и провел 64 телемединские консультации База данных ППГ была создана в соавторстве Доля участия автора в сборе и обработке материала — 85%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ПМГ и ППГ ВЦМК «Защита», аэромобильного госпиталя отряда «Центроспас» МЧС России и Территориального центра медицины катастроф Свердловской области Они успешно были применены при оказании медицинской помощи детям, пострадавшим при теракте в г Беслане

Практические рекомендации по данным исследования были прочитаны слушателям школы для практикующих врачей по специальности

«Безопасность в чрезвычайных ситуациях» на ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006)

Материалы диссертации были использованы при разработке пособия для врачей «Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале» (ВЦМК «Защита», 2008) и учебного пособия «Особенности организации неотложной хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях» (Академия гражданской защиты, Новогорск, 2006) По тематике исследования издан учебный фильм (на СО-носителе) «Полевой педиатрический госпиталь»

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001), Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005), Российских научно-практических конференциях и симпозиумах детских ортопедов-травматологов (Светлогорск, 2002, Волгоград, 2003, Воронеж, 2004, Саратов, 2005), XXVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Москвы (2003), Симпозиуме детских хирургов России "Хирургия гепатодуоденальной зоны" (Пермь, 2003), 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003), 1-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2003» (Турция, Кемер, 2003), IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004), 1-м Съезде комбустиологов России (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время» (Москва, 2005), Всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2006» (Италия, Венеция, 2006), научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и

восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Нижний Новгород, 2006), Пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы 2006», II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» (Москва, 2007), а также представлены в форме докладов за рубежом NATO Medical Conference (Ljubljana, Slovenia, 2003), 8th World Congress on the Internet in Medicine, (Geneva, 2003), Conference Med-e-Tel - 2004 (Luxemburg, 2004), World Congress of Pediatric Surgery (Zagreb, Croatia, 2004), 38 The British Burn Association Annual Meeting (York, UK, 2005), 14 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Edinburgh, 2005), 15 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Amsterdam, 2007), 1-м Всеукраинском Конгрессе детских хирургов (Винница, 2007)

Основные положения диссертации изложены в 80 печатных работах, 20 из которых представлены в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК Получен патент на изобретение «Способ лечения огнестрельных ран» (№ 2302886, 27 12 2005), проведена официальная регистрация базы данных «Полевой педиатрический госпиталь» в Роспатенте (№ 2007620262 от 31 07 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (библиография содержит 226 отечественных и 180 зарубежных публикаций) Работа иллюстрирована 75 таблицами, 72 рисунками и схемами, содержит 5 приложений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений, материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах анализа деятельности полевого педиатрического госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России в Гудермесском районе Чеченской Республики (с 20 апреля 2001 по 06 июля 2002) Материалами диссертационной работы являлись карты стационарных больных (2 817), журналы регистрации амбулаторных больных (24), операционные журналы (8), протоколы телемедицинскпх консультаций (64), отчеты руководителей сменных бригад (12), справки и донесения в ВЦМК «Защита»

Полевой педиатрический госпиталь был сформирован в структуре полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита» (в соответствии с Приказом Минзрава России №51Г от 21 02 2001) с адаптацией кадрового состава и медицинского оборудования применительно к детскому контингенту пациентов Для выполнения поставленных задач ППГ на 50 коек имел следующую организационно-штатную структуру управление, приемно-поликлиническое отделение, терапевтическое отделение на 20 коек, отделение детской хирургии на 20 коек, отделение анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, клинико-диагностическое отделение на 10 коек, лабораторное отделение, рентгенологическое отделение, отделение функциональной диагностики, изолятор, аптека, подразделения обеспечения инженерно-техническое и хозяйственное отделения, столовая Для работы в отделениях ППГ, наряду с сотрудниками Полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита», привлекались врачи московских учреждений и других городов РФ (67 чел) Ученые степени имели 30% врачей и квалификационные категории -58% В составе госпиталя также временно работали оформленные по трудовым договорам сотрудники из ЖГУ Чеченской Республики Из врачебных специальностей половину (32) составили хирурги, значительная часть которых (60%) имели узкую специализацию и общехирургическую подготовку

В результате итогового анализа установлено, что за 14 мес работы госпиталя выполнено свыше 34 тыс амбулаторных консультаций, пролечено в

стационаре 2 817 больных и раненых Основные показатели работы ППГ с выделением хирургического профиля деятельности приведены в табл 1

Таблица 1

Показатели работы полевого педиатрического госпиталя

Показатель По госпиталю в целом С хирургическими заболеваниями и травмами

Дети Взрослые Итого

п % п % п %

Количество амбулаторных консультаций 34 554 13 217 38,3 839 2,4 14 056 40,7

Число госпитализированных больных и раненых (дети/взрослые) 2 817 2 547/270 1 564 55,6 159 5,6 1 723 61,2

Количество операций из них экстренных плановых 1 811 813 998 1 616 630 986 89,2 77,5 98,8 195 183 12 10,8 22,5 1,2 1 811 813 998 100,0 100,0 100,0

Число эвакуированных больных (раненых) 186 20 10,8 118 63,4 138 74,2

Число умерших больных (раненых) 55 16 29,1 6 10,9 22 40,0

Летальность, % 1,9 - 1,0 - 3,8 - 1,3

В соответствии с представленными результатами исследования на долю детей с хирургическими заболеваниями и травмами приходилось свыше трети амбулаторных консультаций и половины пролеченных в стационаре пациентов В структуре хирургических вмешательств у детей необходимо отметить высокий удельный вес плановых операций (61%) Подавляющее большинство больных и раненых, переведенных в другие ЛПУ ЧР и за ее пределы, также составили пациенты с хирургической патологией (74,2%) Данное обстоятельство обусловлено, прежде всего, отсутствием в условиях полевого госпиталя реальных возможностей всестороннего медико-санитарного обеспечения детей с определенными пороками развития, новообразованиями, паразитарными заболеваниями, а также его работой в системе лечебно-эвакуационного обеспечения взрослых пациентов Возрастной состав больных и раненых представлен на рис 1

Почти треть больных составили дети раннего (до 3-х лет) возраста как на консультативном приеме (27,9%) , так и в стационаре (30,3%) В старших

группах отмечается относительно равномерное возрастное распределение детей (до 20%), соответствующее их соотношению в популяции.

Новорожд. До 1 года 1-3 пет 4-7 пет 8-11 лет 12-14 лет 15-17 лет Взрослые

Рис.1 Распределение больных (раненых) ППГ по возрастным группам

Всего за период работы в госпитале умерли 55 больных и раненых, причиной смерти 22 чел. (40%) явились хирургические заболевания и травмы. В группе погибших детей (16 чел.) доминировали травматические повреждения (8 чел). Гнойно-воспалительные заболевания и острая патология сосудов головного мозга определили танатогенез соответственно в 6 и 2 наблюдениях. Ведущей причиной смерти взрослых явились огнестрельные ранения (5 чел.), гибель в результате электротравмы (1). Наиболее значимыми причинами летальных исходов у больных хирургического профиля явились тяжесть термических, огнестрельных и механических поражений (14,5%) и позднее обращение больных с острыми хирургическими заболеваниями с развившимися осложнениями (10,9%).

Для обеспечения лечебно-диагностического процесса применялись современные виды диагностических исследований: рентгенологические (1 749), ультразвуковые (1 341), эндоскопические (409), электрофизиологические (387). Возможности лабораторной службы были ограничены общеклиническими и биохимическими исследованиями крови и мочи. Лечебная аппаратура состояла из наборов для остеосинтеза, дерматомов, аппарата квантовой терапии «Рикта». В ППГ был организован телемедицинский пункт, оборудованный спутниковой системой комбинированного доступа «НеНозЫеЬ>. Отделение реанимации и анестезиологии было оснащено концентраторами ки-

слорода (4), наркозно-дыхательной аппаратурой (3), кювезамн для новорожденных В операционной применялись современные средства и аппаратура для стерилизации инструментов

Методика настоящего исследования базировалась на принципах комплексного анализа статистических показателей, характеризующих деятельность полевого педиатрического госпиталя в целом, а также количественных и качественных показателей частных разделов оказания различных видов хирургической помощи Оригинальная компьютерная информационно-аналитическая система основывалась на данных медицинских карт стационарных больных Статистическая обработка материалов исследования была проведена с использованием методов параметрической и непараметрической статистики при помощи программы (^¡а^иса 6 1» (Статсофт, Россия) для медицинских приложений Вычислялись относительные и средние величины Достоверность различий между значениями показателей, полученных на этапах исследования, оценивали с уровнем значимости р<0,05 по 1-тесту Стью-дента, и-тесту Манн- Уитни и критерию % Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Структура заболеваемости детей и определение потребности в специализированных видах хирургической помощи

Анализ состояния здравоохранения ЧР показал, что 98% ЖГУ педиатрического профиля были полностью или частично разрушены, экстренная медицинская помощь детям оказывалась только по неотложным показаниям в стационарах для взрослых, специализированные виды педиатрической помощи отсутствовали полностью

В соответствии с вышеизложенным, организационно-штатная структура ППГ, состав оборудования и материально-технического обеспечения позволили в автономном режиме решать широкий круг проблем связанных с организацией и оказанием медицинской помощи детям всех возрастных групп В приемно-поликлшическом отделении ППГ осуществляли регистрацию, осмотр пациентов, обоснование плана обследования и лечения, амбулаторную терапию и госпитализацию пациентов На ежедневном приеме работали 2 педиатра, детский хирург,

травматолог-ортопед, лор-врач. Структура заболеваемости детей ЧР, установленная по результатам амбулаторных консультаций, представлена на рис. 2.

□ Болезни лор - органов и Травмы

в Болезни мочеполовой системы £3 Болезни кожи и подкожной клетчатки

^ Болезни пищеварительной системы я Болезни костно-мышечной системы И Врожденные аномалии В Новобразования

О Прочие

Рис.2. Структура амбулаторных консультаций хирургического профиля (а = 13 217)

При изучении структуры амбулаторной заболеваемости хирургического профиля установлено, что превалировали лор - заболевания (37%). Травмы, заболевания мочеполовой, пищеварительной, костно-мышечной систем и поражения мягких тканей варьировали от 13% до 10%.

Больных хирургического профиля госпитализировали в хирургическое отделение (20 коек), которое размещалось в двух модулях, что предусматривало возможность выделения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. В этом отделении работало 2 врача-хирурга, один из которых выполнял обязанности заведующего. Широту спектра заболеваемости и травм у детей, нуждавшихся в стационарной хирургической помощи, иллюстрирует диаграмма (рис.3).

Результаты анализа состава хирургических больных ППГ свидетельствовали, что в стационаре преобладали врожденные хирургические заболевания и пороки развития (28%), среди которых 82% составили грыжи передней брюшной стенки. На втором месте по частоте находились травмы различного генеза (23 %). Острые хирургические заболеваниями органов брюшной полости и гнойно-воспалительные заболевания составили 16%.

В 23%

В 16%

3 28%

14%

В Врожденные хирургические заболееания-429 г Травмы и последствия травм - 349

□ Острые хирургические заболевания - 236

■ Заболевания и травмы органов мочеполовой системы- 218

□ Заболевания и травмы лор - органов - 215 £9 Доброкачественные новообразования -73

Рис. 3. Структура стационарных больных хирургического профиля (п = 1 564)

В структуре хирургических заболеваний мочеполовой системы преобладала врожденная патология (крипторхизм, водянка оболочек яичка). Дети с заболеваниями и травмами лор-органов (14%), получали лечение в хирургических модулях. К группе новообразований отнесены мягкотканые доброкачественные опухоли.

Динамический анализ территорий проживания больных, обращавшихся в госпиталь, показал, что в первый месяц работы зона обслуживания охватывала только Гудермесский и два сопредельных района. В последующие 6 мес. зона обслуживания расширилась, включив все районы ЧР. Принимая Гудермесский район с численностью детского населения 35 257 чел. (по данным 2001г.), в котором вся медицинская помощь детям оказывалась только в ППГ, в качестве модели, нами была выведена математическая формула расчета потребности в педиатрических койках для детского населения ЧР (298 676 чел.) в целом:

N =

Бчр хУ

та

1 РД

д X Р к : Уд,

где:

N - потребность в койках педиатрического профиля; 8Чр - детское население ЧР;

Урд - дети района дислокации, пролеченные в ППГ за 1 год; 8 Рд - детское население района дислокации; Р - число коек в ППГ; Уд - все дети, пролеченные в ППГ за 1 год.

Разработанная математическая формула расчета потребности в педиатрических койках позволяет определить необходимое количество коек различного профиля для обеспечения детей в зоне JIBK основными видами стационарной помощи:

N = 298 676 х 1 420 х 50 : 2 450 = 245 (педиатрические койки);

35 257

Nxnp. = 298 676x830 х 20 : 1 498 = 94 (хирургические койки);

35 257

NpeaH. = 298 676 х 132 х 6 : 293 = 23 (реанимационные койки).

35 257

В результате расчетная потребность в педиатрических койках на все детское население 4P составила 245 коек, включая профили: хирургический - 94 койки и реанимационный - 23 койки. В соответствии с установленными закономерностями структуры заболеваемости детей, проживающих в регионе ЛВК, потребность в специализированных видах хирургической помощи составила 23,7 %о.

Специфика данного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профиля (38,2%), выявлена большая группа детей с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные возрастные сроки, последствиями механических и термических повреждений (61,8%). Результаты анализа состава хирургических больных в ППГ позволили нам обосновать распределение потребности в различных специализированных видах хирургической помощи детям (рис. 4).

Комбустаологая Нейрохирургия 3%

Отоляринголо-

Детская хирургия

43%

В Детская хирургия- 675 чел. 0 Урология - 218 чел. <z Комбусшология -102 чел.

■ Травматология-ортопедия-303 чел. ЕЗ Отолярингология - 215 чел. и Нейрохирургия - 51 чел.

Рис, 4. Распределение детей по профилям хирургических специальностей

Таким образом, в условиях ЛВК и дезорганизации территориальной системы педиатрической помощи ИШ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание 11111 с введением в него дополнительных специалистов уролога-андролога, комбустиолога, детского нейрохирурга

2. Хирургическая помощь в полевом педиатрическом госпитале

Экстренная хирургическая помощь. Организация и оказание экстренной хирургической помощи являлись приоритетным направлением деятельности ППГ Основными разделами экстренной хирургической деятельности в стационаре ППГ являлись механические (35,0 %) и огнестрельные (17,0 %) травмы, гнойно-воспалительные поражения мягких тканей, костей и суставов (17,9 %) и острые хирургические заболевания органов брюшной полости (13,8 %) Спектр нозологических форм и патологических симптомов, объединяемых понятием неотложных состояний и необходимостью экстренной хирургической помощи, был типичным для практики детской хирургии Однако общий порядок организации диагностического и лечебного процесса в полевом госпитале характеризовался существенным отличием

Ряд традиционных для детских хирургов диагностических подходов -динамическое наблюдение, обследование во сне, рентгенографический контроль пассажа контрастных препаратов по желудочно-кишечному тракту и т д, едва ли может быть с успехом экстраполирован на практику работы полевых формирований Основной акцент должен быть сделан на реализацию диагностических подходов и технологий, обеспечивающих принятие тактических решений в сжатые сроки - эхография, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, лапароскопия и т д При выборе оперативных вмешательств, приоритетными являлись минимально инвазивные технологии, отличающиеся нетравматичностью, низким риском развития осложнений и не требующие заместительных гемотрансфузий

Характеризуя особенности оказания экстренной медицинской помощи в ППГ, необходимо отметить два основных аспекта Многопрофильный контингент больных (новорожденные, с травмами различной локализации, гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей, легких и плевры, брюшной полости, костей и суставов, ургентными абдоминальными заболевания-

ми, патологией мочеполовой сферы и др.) обеспечивался в условиях одного структурного подразделения госпиталя, общей операционной, единого отделения реанимации и интенсивной терапии, ограниченного состава специалистов. Вторым существенным обстоятельством являлось значительное число больных (45%), поступающих в госпиталь с длительностью хирургического заболевания (свыше 1 сут.) и развившимися осложнениями, что обуславливало высокую послеоперационную летальность при ряде патологических состояний (ущемленных грыжах - 20%, острых аппендицитах - 1,8%).

Плановая хирургическая помощь. В начальном периоде работы ППГ, проведя анализ обращаемости к хирургу на амбулаторном приеме, мы обнаружили, что ежедневно выявлялось по 10-15 больных с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными своевременно. Одновременно в госпиталь поступали в экстренном порядке дети с осложнениями данных состояний: ущемленными грыжами, перекрутом яичка. Это обстоятельство определило необходимость пересмотра функциональных задач ППГ с введением плановой хирургической работы как неотъемлемой составляющей повседневной деятельности.

Подтверждением эффективности плановой санации грыженосителей на территории Гудермесского района явились установленные закономерности зависимости частоты выявления осложненных форм от количества плановых грыжесечений (рис.5).

Гудермесский район ЧР Другие районы ЧР

(грыженосители п = 352)

(грыженосители п = 2635)

Оперированные с ущемлением - 1

Оперированные а плановом порядке

Оперированные с

ущемлением - 14 Умершие - 3

Грыженосители -174

Оперированные в плановом порядке . 177

50,3%

в,8%

Грыженосители -2442

Оздоровление грыженосителей

Рис.5. Эффективность плановых грыжесечений в качестве профилактики осложнений и снижения летальности

В Гудермесском районе проживало 35 257 детей. Учитывая то, что распространенность врожденных паховых грыж у детей составляет 10%о. следовательно в районе проживало 352 грыженосителя, 177 из которых были прооперированы в плановом порядке в течение года (коэффициент оздоровления составил 50,3%). Соответственно по поводу ущемленной грыжи оперирован один ребенок с благоприятным исходом. Среди 2 635 грыженосителей остальных районов ЧР (соответствующий расчет от 298 676 детей всей ЧР) операции выполнены только 179 детям (коэффициент оздоровления составил 6,8%). При данном коэффициенте существенных улучшений результатов лечения достигнуто не было: констатировано позднее обращение 14 больных с ущемленными грыжами и летальным исходом у 3 из них.

Плановая хирургическая деятельность являлась вторым по значимости разделом оперативной работы в ППГ, а по количеству вмешательств (56%) даже превысила объем экстренной помощи. Всего за период работы госпиталя было выполнено 998 операции с низким процентом послеоперационных осложнений - 0,6% (рис.6).

400 х

350

■ На передней брюшной стенке - 36,6%

300-

□ На лор-органах - 21,2%

250

200-'

и На органах мочеполовой системы - 20,5%

150

В На органах костно-мышечной системы -14,1%

100

50

Я При доброкачественных образованиях 7,4%

При врожденных аномалиях лица - 0,2%

Виды операций

Рис.6. Структура плановых оперативных вмешательств

К особенностям оказания плановой хирургической помощи, безусловно, относился возраст детей, существенно превышавший рекомендуемый для оперативного лечения, и длительность посттравматических деформаций и контрактур (от 3 мес до 3 лет)

Несоответствие реальных потребностей детского населения ЧР в плановой хирургической помощи и ограниченность коечного фонда ППГ заставило нас разработать адаптированный к местным условиям вариант модели «стационара одного дня», при котором больные, обследованные амбулатор-но, были госпитализированы во 2-й половине дня, осмотрены анестезиологом и прооперированы следующим утром в 1-ю очередь Выписывались дети во 2-й половине дня, проведя в стационаре не более 24 час Швы снимали на амбулаторном приеме Послеоперационных осложнений зафиксировано не было Всего по модели «стационара одного дня» в госпитале были прооперированы 23% плановых больных

Современные технологии специализированного хирургического лечения в условиях полевого педиатрического госпиталя

Минимально инвазивные медицинские технологии в лечении детей с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями Объективные сложности ранней диа1 ностики абдоминальных заболеваний и повреждений в условиях полевого госпиталя усугубляются ограниченным спектром специальных методов исследования Учитывая, что ценность пункции, лапарацентеза, установки «шарящего» катетера крайне низка вследствие большого числа ложных результатов, мы в дифференциальной диагностике применяли ультразвуковые и эндоскопические методы, благодаря которым число эксплора-тивных лапаротомий было сведено к минимуму (2) Кроме диагностического лапароскопического исследования (11) выполнялись эндохирургические манипуляции эвакуация жидкости, установка дренажей, разделение спаек Применяли пункционное дренирования под ультрасонографическим контролем при абсцессах брюшной полости и гематомах (5) Остановку кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при различной патологии - нелегкую задачу в практике детских хирургов, решали с применением эндоскопических методик Останавливали кровотечение из эрозивных язв желудка (3) и 12-перстной кишки (1) при гастродуоденоскопии с использованием медицинского клея и гемостатических пластин

При лечении переломов длинных трубчатых костей были реализованы технологии, исключающие обнажение зоны перелома, удаление межфрагментарной гематомы, повреждение зон роста закрытый интрамедуллярный остеосинтез под рентгеновским контролем (47) и внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации (22) Минимально инвазивный остеосинтез применяли и при лечении неправильно сросшихся переломов (8)

Реконструктивно-восстановительные операции Пластические операции по поводу послеожоговых рубцовых деформаций были выполнены у 50 больных в полевом педиатрическом госпитале Критериями допустимости выполнения операций по поводу рубцовых деформаций являлись предполагаемое отсутствие выраженной кровопотери (не более 20% объема циркулирующей крови) и возможность проведения реабилитационного периода в госпитале Дети, требовавшие многоэтапных оперативных вмешательств, после телемедицинских консультаций направлялись на плановое оперативное лечение в специализированное отделение за пределами республики

Активная хирургическая тактика лечения глубоких ожогов При глубоких ожогах (22 чел) мы применяли активную хирургическую тактику, с успехом апробированную в течение последних лет в клинике термических поражений МНИИПиДХ В зависимости от глубины поражения кожи (IIIБ или IV степень ожога) проводили оперативные вмешательства тангенциальную некрэктомию и тангенциальное очищение. В целом система оказания медицинской помощи обожженным в ППГ была эффективной, однако ряд технологических ограничений не позволял оказывать ее в исчерпывающем объеме Наиболее существенными из них были отсутствие реальных возможностей в полевых условиях обеспечить заместительные гемотрансфузии и экстракорпоральную детоксикацию крови Фактически данное положение подтверждается результатами анализа летальности этой группы больных Сроки наступления смерти у детей с термическими ожогами (3 чел) соответствовали стадии токсемии ожоговой болезни Неблагоприятный для жизни прогноз в рассматриваемых условиях являлся достоверным у детей с общей площадью ран, превышающей 30 % поверхности тела летальные исходы констатированы у 50% больных с обширными ожогами.

В связи с вышеизложенным, рациональный объем помощи данному контингенту обожженных следует ограничивать противошоковой терапией в течение 1 - 2 сут с последующей первоочередной (по жизненным показаниям)

эвакуацией в специализированные отделения (стационары) В условиях вынужденной изоляции полевого госпиталя оправданной представляется активная хирургическая тактика - ранние некрэктомии позволяют «выиграть время», смещая фазу выраженной токсемии и бактериальных осложнений Активная хирургическая тактика, неизбежно сопряженная с дополнительной операционной кровопотерей, определяет целесообразность использования кровосберегающих технологий - иссечения девитализированных тканей с применением диатермокоагуляции, энергии лазерного излучения и т д

Лечение огнестрельных ран Среди пациентов 11111 было 53 человека с огнестрельными ранениями мягких тканей, поступавшими в сроки от 30 мин до 3 час после ранения Хирургической лечение этой категории раненых осуществлялось в соответствии с современными рекомендациями по военно-полевой хирургии Изучив результаты лечения 32 раненых по стандартной методике, мы выявили значительное количество нагноений (28%) Поэтому в следующей группе (21 чел) впервые в полевых условиях мы применили в комплексе лечения на вторые сутки после ранения метод квантовой терапии, основанный на способности лазерного излучения с одновременным воздействием магнитного поля улучшать местный кровоток, ускорять репаративные процессы в тканях, повышать активность иммунной системы Квантовая терапия осуществлялась в процессе перевязок на область входного и выходного отверстия вдоль раневого канала воздействовали импульсным лазерным излучением с одновременным воздействием магнитным полем (аппарат «Рикта-04» отечественного производства) Частота следования импульсов в последовательности 5 и 50 Гц, мощность излучения 8-50 Вт, индукция магнитного поля составляла 35^10 мТл, время воздействия 60-300 секунд На данный способ получен Патент РФ № 2302886, приоритет 27 12 2005

При сравнительной оценке выявлено, что все показатели течения раневого процесса у пациентов первой группы были достоверно (р=0,004) лучше регресс перифокального отека наступил раньше на 2,0 ± 0,43 суток (р=0,045), очищение раны - на 2,5 ± 0,65 суток (р=0,004), краевая эпителизация - на 2 3 ± 0,51 суток (р=0,004) Число инфекционных осложнений уменьшилось в 5,8 раз (р = 0,03)

Проекты адаптированных отраслевых стандартов оказания медицинской помощи детям с хирургическими заболеваниями и травмами для полевых формирований СМК. В настоящее время ЛПУ педиатрического профиля в своей работе руководствуются отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям, утвержденными приказом Минздрава России от 07 05 1998 №151 и медико-экономическими стандартами территориальных ФОМС Специфика работы 11111 потребовала адаптации отраслевых стандартов с учетом следующих условий использование минимизированного перечня лабораторных методов, применение апробированных и безопасных методик оперативного лечения, определение объема и сроков лечения при экстренных хирургических заболеваниях с возможностью эвакуации в специализированные центры (тяжелая ЧМТ, ожоги и др ), ограничение номенклатуры нозологических форм для планового хирургического лечения (онкология, сложные пороки), выбор формы лечения (амбулаторная, стационарная, «стационара одного дня») Проекты стандартов СМК включают и выбор метода наиболее безопасного обезболивания, включая проводниковую анестезию, апробированные схемы антибактериальной терапии Сравнительные данные о сроках лечения 1 564 детей хирургического профиля приведены в табл 2

Таблица 2

Сравнительные данные о нормативных и фактических сроках лечения детей

Показатель Количество койко-дней п средний койко-день %

По нормативам отраслевых стандартов и МЭС 8795 5,6 100,0

По адаптированным стандартам СМК 6575 4,2 -

Эффективность 2220 1,4 25,2%

Эффективность внедрения в 11111 адаптированных стандартов объемов медицинской помощи и модели «стационара одного дня» составила 25,2%

Оказание хирургической помощи взрослым. Продолжающиеся боевые действия и теракты в зоне ЛВК, отсутствие в районе дислокации ППГ медицинских формирований Федеральной группировки определили необходимость оказание медицинской помощи взрослым по неотложным показаниям, структура которых представлена в табл 3

Таблица 3

Состав взрослых стационарных больных (раненых)

Вид патологии Число больных (раненых)

п %

Хирургические заболевания и повреждения в том числе 159 58,9

огнестрельные ранения 103 38,2

механические и термические повреждения 20 7,5

острые хирургические заболевания 9 3,3

гнойно-воспалительные заболевания 8 2,9

прочие 19 7,0

Терапевтические заболевания 111 41,1

ВСЕГО 270 100,0

Более трети (38%) взрослых пациентов 11111' были военнослужащими и сотрудниками МВД России Кроме операций по поводу огнестрельных ранений военнослужащим были проведены 7 аппендэктомий и 4 - в связи с механическими травмами Умерли 7 чел (летальность 3,7%), в том числе 5 -после огнестрельных ранений, в единичных наблюдениях - в результате электротравмы и инфаркта миокарда Организация и оказание хирургической помощи данному контингенту раненых и больных характеризовалась существенными отличиями от повседневной деятельности 11111 Более трети (38,2%) взрослых пациентов, нуждавшихся в неотложной медицинской помощи, были доставлены в госпиталь с огнестрельными ранениями, в том числе в условиях массового поступления Наличие среди раненых военнослужащих Федеральной группировки и сотрудников МВД ЧР определило необходимость работы в различных схемах лечебно-эвакуационного обеспечения после оказания квалифицированной хирургической помощи и стабилизации общего состояния раненых Матери, госпитализированные вместе с больными детьми и имевшие различные терапевтические заболевания, составили 35,6%

Алгоритм работы ППГ в условиях массового поступления раненых. Результаты ретроспективного анализа позволили констатировать, что деятельность ППГ в условиях массового поступления раненых требовала радикального изменения общего порядка работы За время работы госпиталя

были 7 эпизодов массового поступления раненых, два из которых наиболее значимые по числу (36 и 33) и тяжести состояния пациентов Первый опыт, полученный при массовом поступлении, показал недостаточные навыки врачей педиатрического профиля в проведении медицинской сортировки и оказании медицинской помощи при огнестрельных ранениях Это заставило нас разработать алгоритм работы ППГ при массовом поступлении раненых (рис 7)_

Глврач | Начмед j *

1. Подготовительный период

Разработка ттрукшш

Обучение персонагса Проведите учения

Подготовка помещышй, оборудовала, медикаментов

2. Массовое поступление раненых

оповещение пер «нала

I установление дополнит елыгог о кольца оцеплена*

он формация военного коменданта в гл. врачей больниц.

прекращение плановое консультативной н течебной деятельности

развертывание дон коек в реанимации

выписка иди перевод вольных в резервные

установка второго стала в операционной

использование модуля реанимации как рррти&ощрровей па^згы

развертывание малой операционное

Распределен«

персонала

2 хирурга в

операционной

1 хирург в малой: операционной

1 хирург в перевязочной

К

Вр ачи-педаэтр и в качестве ассистентов

Сортировочная бригада

Мед. сортировка косилдчных

\ кьд сортировав -тодячях _

—Ц Агонирующие \ """Ч ЗМ2Т а! к очередь

Противошоковая палата

Рис.7. Алгоритм работы ППГ при массовом поступлении раненых

Алгоритм перевода общего порядка работы ППГ в режим, обусловленный массовым поступлением раненых, предусматривал ряд действий организационного и медицинского характера В короткий подготовительный период освобождались лечебные модули за счет перевода больных в резервное помещение и выписки на амбулаторное лечение Дополнительно развертывались 3 операционных стола Медицинскую сортировку раненых проводила бригада в составе начмеда ППГ, сестер-регистраторов и бригады

носильщиков с временным участием резервной сортировочной бригады из состава врачей хирургического отделения Распределение раненых, исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания, на примере работы ППГ при массовом поступлении в сентябре 2001 представлено в табл 4

Таблица 4

Распределение раненых по сортировочным группам

Группы вкутрипунктовой сортировки Чис ло ране HLIX Тяжесть состояния Групп транспо >1 эвакуа1 ртной со ЛИ011Н0- ртировки

легкое ср тяжес ти тяжелое крайне тяжелое лечение в ППГ эваку ация амб лечение

1 Находившихся в терминальном СОСТОЯНИИ 1 1 1 -

2 Нуждавшихся в ЭМП по жизненным показаниям 6 2 4 3 3

3 Нуждавшихся в ЭМП во вторую очередь 10 5 5 2 8

4 Не нуждавшихся в ЭМП в ППГ 4 - 4 - - - 4 ■

5 Легкораненые 12 12 - - - - - 12

Всего 33 п 9 7 5 6 15 12

По поводу огнестрельных ранений (6 раненых 2-й группы) были выполнены следующие операции лапаротомия с ушиванием разрыва желудка и наложением колостомы, нефрэкгомия, торокоцентез и дренирование плевральной полости (2), ампутация предплечья и ПХО огнестрельного перелома Из 10 раненых 3-й группы у всех проведена ПХО ран конечностей и туловища

Порядок медицинской эвакуации определялся в ходе эвакуационно-транспортной сортировки Из 6 раненых, оставленных в ППГ в связи с тяжестью состояния, один погиб (травма, несовместимая с жизнью) В 1-е сутки 13 военнослужащих эвакуированы в госпиталь вертолетом и санитарными машинами и два местных жителя - в Гудермесскую ЦРБ Разработанный алгоритм экстренной смены режимов работы ППГ при массовом поступлении раненых позволил эффективно оказать экстренную медицинскую помощь -97% из них, при показателе летальности 3%

Перспективы совершенствования оказания медицинской помощи при массовом поступлении раненых обусловлены решением трех задач

• проведение профессиональной подготовки по военно-полевой хирургии всему медицинскому составу (штатным и внештатным сотрудникам),

• совершенствование материально-технического оснащения госпиталя (от

хирургических инструментов до аппаратов наружной фиксации),

• заблаговременная отработка на объекте апюритма перевода ППГ с

режима повседневной деятельности в режим массового поступления раненых с привлечение всех сотрудников госпиталя

3. Информационное обеспечение полевого госпиталя

Телемедицинские консультации С целью информационно-консультативного взаимодействия врачей ППГ и специалистов ведущих медицинских клиник впервые для формирований СМК была разработана и реализована спутниковая система комбинированного доступа и для формирования телемедицинской сети к работе были привлечены 4 телемедицинских центра (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, НИИ медико-биологических проблем Академии наук PCO - Алания, Фонд развития и распространения медицинских технологий г Ставрополь, Центр детской телемедицины г Москва), 6 научно-исследовательских институтов и вузов (МНИИ ПиДХ, Российский научный центр рентгенрадиологии, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им Бакулева, Центральный институт травматорлопш-ортопедии им Приорова, Российский государственный медицинский университет, Северо-Осетинская государственная медицинская академия), 5 многопрофильных больниц (РДКБ, ДГКБ №№ 9 и 13 г Москвы, Детская РКБ РСО-Алания, Ставропольская краевая клиническая больница) Таким образом, в интересах больных и раненых детей, находившихся на лечении в ППГ, был мобилизован весьма значительный научный и клинический потенциал страны Всего проведены 64 ТМК, в ходе которых решались вопросы диагностики и обоснования тактики лечения 54 больных По результатам ТМК для дальнейшего лечения эвакуированы 8 детей, уточнена тактика лечения в ППГ у 10 больных, направлены на обследование и лечение в республиканские и федеральные ЛПУ - 33, не получено окончательных ответов для 3 больных Разработанные технологии проведения видеоконференций и оригинальный протокол телемедицинских консультаций позволили

в 94% клинических наблюдений обеспечить своевременную диагностику, тактику лечения, обосновать эвакуационное назначение.

Большинство ТМК (49 - 77%) были проведены для больных хирургического профиля (рис.8).

■ Травматология-ортопедия □ Пластическая хирургия 63 Торакальная хирургия В Общая хирургия Н Нейрохирургия & Комбустиология В Проктология

SКардиохирургия

Профиль консультаций

Рис.8. Распределение телемедицинских консультаций по профили) хирургических специальностей

Наиболее многочисленной оказалась группа травматологических и ортопедических больных, среди которых превалировали дети с множественными пороками развития конечностей (6), врожденным вывихом бедра (3). Консультации травматолога потребовались в шести наблюдениях: три - у больных с осложненным течением переломов голеностопного сустава, в 2-х случаях минно-взрывных ранений нижних конечностей и у одного ребенка с ложным суставом бедренной кости. В соответствии с результатами ТМК была проведена коррекция лечебной тактики у больных с тяжелыми ожогами и открытыми переломи (5), срочно эвакуированы по назначению 3 пациентов (с термическим ожогом, пролапсом головного мозга, МВТ) и направлены с уточненным диагнозом к профильным специалистам в конкретные учреждения с согласованными сроками госпитализации 82% детей. Телемедицинские консультации по экстренным показаниям выполнялись в режиме "on-line" или в течении 1-2 ч.

Учитывая, что ТМК проводились в интересах наиболее сложных больных, дальнейшее лечение которых представлялось проблематичным в условиях ППГ, оптимальным являлось совмещение организационных и клинических вопросов в рамках единой конференции.

Автоматизированная система обработки данных деятельности полевого педиатрического госпиталя. Современное развитие вычислительной

техники обеспечивало возможность реализации в ППГ принципиально новой информационной технологии, базирующейся на безбумажном хранении, обработке и обмене информацией Разработанная информационно-аналитическая система поддержки ППГ включала в себя полный цикл прохождения пациента в госпитале При этом каждый пользователь (из числа медицинского персонала) на собственном автоматизированном рабочем месте имел возможность осуществлять ввод информации и получать итоговые обработанные данные, в том числе, в печатном виде (рис 9)

Рис 9 Схема обработки информации в ППГ

База данных была построена в среде Microsoft Access 2000 с использованием встроенного языка программирования VBA, макросов и модулей Приоритетным являлось максимально упрощение и ускорение ввода данных Программное обеспечение позволяло создавать определенные формы для ввода данных и формировать запросы к имеющимся данным Конфигурация «Базы данных ППГ» включала таблицы (25), запросы (41), формы (4), отчеты (37), макросы (26), модули (3) Система обеспечивала получение ежедневных сводок (отчетов) о выписанных, переведенных и умерших больных, находящихся на лечении с учетом возрастных и нозологических категорий Отличительными признаками разработанной автоматизированной информационно-аналитической системы, предназначенной для педиатрических формирований СМК, являлось соответствие установленным формам медицинской документации педиатрического звена здравоохранения и службы медицины катастроф (рис 10)

■манннвшшнвмн

Сводка о состоянии на 15.07.2001 Всего больных 57

Из них военных 6

Категория патологии

терапия 23

хирургия 34

Рис. 10. Форма ежедневной сводки ППГ

Дополнительные возможности разработанной системы обусловлены функциональными характеристиками, предусматривающими автоматический расчет экономических показателей работы полевого госпиталя с учетом действующей системы ОМС и современной Международной классификации болезней.

Внедрение в практику работы ППГ разработанной схемы информационного обеспечения создает условия для оперативного взаимодействия с различными структурами СМК, учреждениями экстерриториального здравоохранения, обеспечивает возможность своевременной обработки данных, получения показателей лечебной деятельности и именно благодаря данной системе впервые удалось провести глубокий анализ работы ППГ, отчего и стало возможным проведение данного исследования.

4. Повышение квалификации медицинских специалистов

Одной из задач ППГ являлось участие в повышении квалификации медицинских кадров. Врачи, привлекаемые к работе в ППГ, осваивали современные методы диагностики и лечения, применяемые специалистами столичной клиники. Всего за время работы ППГ повышение квалификации на рабочем месте прошли 26 врачей педиатрического профиля, из которых 12 чел. из ЧР и 14 - врачи различных городов РФ. Кроме того, в отделениях ППГ под руководством опытных старших медицинских сестер госпиталя и Детской городской клинической больницы №9 г. Москвы работали 27 медицинских сестер ЧР. По направлению ППГ 7 врачей детских хирургов, педиатров и анестезиологов-реаниматологов из ЛПУ ЧР прошли сертификационные курсы повышения квалификации в МНИИПиДХ и Российской медицинской академии последипломного образования.

! ■ j » н—■ „ * i >

I I

: $ Мрш

Сводка о выписанных и р!>йоны_по_несяцг»4 районы и сёла Чечни программ« рМКБ по хирургии по терапии по районам

5. Полевой педиатрический госпиталь в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК

На начальном этапе работы нами был проанализирован состав поступающих больных. В результате установлены отдельные категорий детей, лечение которых не возможно осуществлять в полевом госпитале: новорожденные, больные с инфекционными и онкологическими заболеваниями. Данная задача была решена путем интеграции с сохранившимися структурами здравоохранения ЧР и близлежащими ЛПУ Дагестана. Нами была разработана и осуществлена схема лечебно-эвакуационного обеспечения, предусматривающая эвакуацию детей с инфекционными заболеваниями в перепрофилированные отделения Гудермесской и Аргунской ЦРБ, новорожденных - в специализированное отделение ЦРБ Хасавюрта (Дагестан), больных онкологического профиля - в Республиканский диспансер и Республиканскую детскую больницу г. Махачкалы (рис.11).

полевой педиатрический госпиталь ВЦМК «Защита»

центральная районная больница с детским отделением центральная районная больница

Республиканская детская больница г. Грозный

Городская больница г. Грозный Госпитальная база -Детская больница вне ЧР

Условные обозначения

Рис.11. Схема медико-санитарного обеспечения детей в Чеченской Республики

(2001-2002 гг.)

Всего непосредственно из ППГ эвакуированы и переведены в другие стационары 186 больных и раненых, из которых 138 (74,2%) были хирургического профиля Среди последней группы находился 81 военнослужащий, эвакуированный в госпитали Минобороны и МВД России Дети (20) с тяжелыми травмами, онкологическими заболеваниями, пороками развития эвакуировались в детские клиники Махачкалы, Ставрополя, Ростова и Москвы Случаев гибели больных во время эвакуации не было Учитывая, что непосредственно с амбулаторного приема 966 детей с кишечными инфекциями неясной этиологии для дальнейшего стационарного лечения направлялись в профильные детские отделения ЦРБ гг Гудермеса и Аргуна, использование данной схемы медико-санитарного обеспечения определило возможность эвакуации для дальнейшего лечения 40,9% детей от числа стационарных больных

В процессе работы было установлено, что фактические задачи ППГ были существенно шире, чем предполагалось первоначально (рис.12)

Основные направления деятельности ППГ

. I , Г

I

1

• Создание схемы эвакуационных потоков

• Взаимодействие с Администрацией Гудермесского района

• Координация с Минздравом ЧР

• Направление детей на лечение за пределы ЧР

• Координация работ с Федеральным центром

• Восстановление здравоохранения ЧР

Консультативное

• Консультации амбулаторных больных

• Консультации в госпитальных отделениях

•Отбор детей на плановые операции в ППГ

• Консультации в территориальных ЛПУ

■ Телемедицинские консультации

Лечебное

• Экстренная медицинская помощь детям

■ Плановая хирургическая помощь детям

■ Амбулаторное лечение

детей в

лриемно-поликлиническом отделении

• Медицинская помощь взрослым

по неотложным показаниям

• Амбулаторное лечение военнослужащих с хирургической патологией

Повышение квалификации медицинских кадров

• Участие в повышении

квалификации врачей и медсестер в ППГ

• Повышение квалификации

врачей за пределами ЧР

Рнс.12 Функции ППГ как головного учреждения педиатрического профиля

Полевой педиатрический госпиталь, длительно работавший в зоне ЛВК при дезорганизации педиатрического звена территориального здравоохране-

ния, выполнял функции головного многопрофильного стационара, который наряду с оказанием различных видов специализированной медицинской помощи, обеспечивал консультативную работу на приеме и в территориальных ЛПУ, отбор детей для хирургического лечения в 11111, направление детей на специализированное лечение за пределы ЧР, обучение и подготовку местных медицинских кадров, организационную работу по восстановлению системы здравоохранения ЧР

Результаты анализа опыта работы ППГ в условиях вооруженного конфликта в ЧР позволяют сделать ряд обобщений в отношении перспектив использования данного формирования Созданный на базе ПМГ педиатрический госпиталь сохранил его основные достоинства способность к развертыванию и работе в полевых условиях и готовность к действиям в режиме автономного обеспечения Но к настоящему времени возникли объективные предпосылки для пересмотра традиционных представлений о формированиях медицины катастроф как первого этапа оказания квалифицированной медицинской помощи Результаты настоящего исследования доказывают возможность реализации в полевом педиатрическом госпитале доктрины неотложной и плановой специализированной хирургической помощи детям в зависимости от вида и масштаба ЧС, числа пораженных и больных, состояния территориального здравоохранения, удаления района ЧС Использование ППГ при крупномасштабных ЧС со значительным числом пострадавших детей является частью общегосударственной и международной деятельности по ликвидации последствий катастроф и будет эффективным при наличии в его арсенале современных диагностических и лечебных технологий с соответствующей углубленной подготовкой врачей различных специальностей педиатрического профиля

ВЫВОДЫ

1 Установлены закономерности структуры заболеваемости детей, проживающих в регионе локального вооруженного конфликта Специфика данного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профиля (38,2%), выявлена большая группа (61,8%) детей с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные возрастные сроки, и последствиями механических и термических поврежде-

ний Потребность в специализированных видах хирургической помощи составила 23%«

2 В регионе ЛВК, характеризующимся дезорганизацией местной системы педиатрической помощи, ППГ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание ППГ с введением в него дополнительных специалистов -уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога

3 Принципиальным условием эффективности организации работы ППГ являлась разработанная схема лечебно-эвакуационного обеспечения, предусматривающая взаимодействие с ЛПУ местного здравоохранения, сопредельных территорий и центральных регионов России Использование данной схемы обеспечило возможность эвакуации для дальнейшего лечения 40,9% от общего числа больных, нуждавшихся в стационарном наблюдении в ППГ

4 Полевой педиатрический госпиталь, длительно работающий в регионе локального вооруженного конфликта и дезорганизации педиатрического звена территориального здравоохранения, наряду с оказанием различных видов специализированной медицинской помощи, выполнял функции головного многопрофильного стационара обеспечивал консультативную работу в территориальных ЛПУ, отбор детей для хирургического лечения в ППГ, направление на специализированное лечение за пределы ЧР, принимал участие в повышении квалификации местных медицинских кадров, проводил организационную работу по восстановлению системы здравоохранения ЧР

5. Наиболее значимыми причинами летальных исходов у больных хирургического профиля явились тяжесть термических, огнестрельных и механических поражений (14,5%) и позднее обращение больных с острыми хирургическими заболеваниями с развившимися осложнениями (10,9%) Снижения числа осложнений и летальности удалось добиться благодаря использованию эффективных медицинских технологий, расширению показаний к наблюдению пациентов в отделении интенсивной терапии, а также внедрения системы телемедицины

6 Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации явилась эффективной мерой профилактики

экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и снижения послеоперационной летальности

7 Адаптация «Отраслевых стандартов объемов медицинской помощи детям» к условиям ППГ с введением в них позиций по обеспечению медицинской эвакуации, а также реализация модели «стационара одного дня», в соответствии с которой было выполнено до 76% плановых оперативных вмешательств, позволили повысить эффективность использования хирургической койки на 25,2%

8 Разработанный алгоритм экстренной смены режимов работы ППГ при массовом поступлении раненых позволил эффективно и своевременно оказывать экстренную медицинскую помощь всем пациентам с огнестрельными ранениями при показателе летальности 3%

9 Разработанный способ лечения огнестрельных ранений с использованием квантовой терапии в ранние сроки уменьшает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в 5,8 раз (р = 0,03)

$0 Использование телемедицинских технологий позволило привлечь к обоснованию тактики обследования и терапии наиболее сложных больных высококвалифицированных специалистов ведущих учреждений страны Разработанные технологии проведения видеоконференций и оригинальный протокол телемедицинских консультаций обеспечили в 94% клинических наблюдений своевременную диагностику, обоснование тактики лечения и эвакуационного назначения

11 Внедрение в практику работы ППГ разработанной схемы информационного обеспечения создает условия для оперативного взаимодействия с различными структурами Службы медицины катастроф, учреждениями экстерриториального здравоохранения, позволяет обеспечить своевременную коррекцию оснащения, штатного состава и организационных принципов работы ППГ с учетом медико-тактической обстановки, а также возможность анализа результатов лечебной деятельности и показателей экономической эффективности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения эффективной хирургической деятельности ППГ необходимо предусмотреть в штатном расписании должности детского хирурга, травматолога-ортопеда, комбустиолога, детского нейрохирур-

га, уролога-андролога, анестезиолога-реаниматолога, лор-врача, педиатра, специалистов ультразвуковой и эндоскопической диагностики

2 Лечение в условиях ГГПГ до выздоровления нецелесообразно проводить пациентам с термическими ожогами более 25 % тела, с тяжелой ЧМТ, онкологическими заболеваниями Этих пациентов после проведения телемедицинских консультаций, а также предварительной подготовки и обеспечения транспортабельности следует эвакуировать в профильные стационары отдаленных районов

3 В условиях длительной дезорганизации местной системы здравоохранения необходимо силами ППГ оказывать плановую хирургическую специализированную помощь детям, что позволит снизить как обращаемость по экстренным показаниям, так и число осложнений и летальных исходов

4 Для выполнения плановых операций ограниченной травматичности целесообразно применять на базе хирургического отделения ППГ форму «суточного стационара», обеспечивающего повышение эффективности использования коечного фонда

5 В обстановке локального вооруженного конфликта ППГ должен быть готов к одномоментному поступлению большого числа раненых, в том числе - и взрослого контингента, для чего необходимо иметь алгоритм перехода работы в «режим ЧС», основанный на принципах военно-полевой хирургии Действиям в соответствии с этим алгоритмом должен быть обучен весь персонал ППГ, включая вспомогательный и инженерно-технический состав

6 В лечении пациентов с огнестрельными ранениями целесообразно применять со 2-х суток послеоперационного периода квантовую терапию, что позволит существенно снизить частоту инфекционных осложнений

7 При проведении телемедицинских консультаций следует использовать разработанный формализованный протокол, включающий цель и срочность консультации, требования к специалисту-консультанту, конкретные вопросы клинического и организационного характера, подлежащие разрешению

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Петлах В И, Розинов В М, Назарова И А Хирургическая помощь детям с минно-взрывной травмой а полевом госпитале // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии Материалы научного конгресса «Человек и травма», Н-Новгород, 2001 -С 189-190

2 Rozinov V, Petlakh V, Nazarova I The surgical help to the children at an explosive trauma in field hospital 39th World congress of surgery, Brussels, Belgium, August, 26-30,2001 Abstract Book, P 51

3 Розинов В M, Петлах В И, Веселов А Э Организация медицинской помощи детям Чеченской республики в условиях полевого педиатрического госпиталя // Медицина катастроф -2002 - №2 - С 9-13

4 Розинов В М, Гончаров С Ф , Назарова И А, Петлах В И, Чоговадзе Г А Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Рос вест перинатол и педиатрии - 2002 - 47, Na 5 - С 7-11

5 Преображенский В Н , Розинов В М, Назарова И А, Свиридов И В , Петлах В И Анализ работы полевых госпиталей на Северном Кавказе //Медицина катастроф - 2002 - №3-4 - С 43-50

6 Петлах В И, Кобринский Б А, Розинов В М Эрлих А И Первый опыт применения телемедицины в полевом педиатрическом госпитале// Информационные технологии в медицине - 2002 • Сб Тез научно-практ конф - Москва, 2002 - С 67-68

7 Михайлова Е В , Петлах В И Анестезиологическое обеспечение хирургической деятельности полевого педиатрического госпиталя (11111) // Тез докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Омск, 2002-С 77-78

8 Петлах В И Кобринский Б А, Розинов В.М Эрлих А И, Бибоев А Н, Ха-циев Б Б Опыт взаимодействия полевого педиатрического госпиталя с телемединскими центрами Северо-кавказского региона // Информационные технологии и системы наука и практика Материалы Международной конференции- Владикавказ Издательство Владикавказского научного центра, 2002 - С 225-229

9 Розинов В М, Рябочкин В М , Петлах В И Состояние и перспективы совершенствования медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Медицина катастроф - 2003 -№ 3-4 -С 20-23

10 Розинов В М, Петлах В И, Яндиев С С, Буркин И А, Шабанов В Э Специализированная медицинская помощь детям с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в полевом педиатрическом госпитале// Вестник травматологии-ортопедии,- 2003 - №4 - С 10-13

11 Петлах В И Опыт работы полевого педиатрического госпиталя // Российский педиатрический журнал - 2003 - №4 - С 62-63

12 Тангиев ТМ, Морозова О В, Петлах В И Структура заболеваемости ЛОР - органов у детей Чеченской республики// Российский педиатрический журнал - 2003 - №3 - С 57-58

13 Гончаров С Ф , Розинов В М, Петлах В И, Шабанов В Э Организация специализированной помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиат-

рии» - Москва, 2003 - Вопросы совр педиатрии -2003 -Том 2 - Прилож № 1-С 84

14 Петлах В И Характеристика состава больных в полевом педиатрическом госпитале // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2003 - Вопросы совр педиатрии -2003 -Том 2 - Прилож № 1 - С 271

15 Петлах В И, Кобринский Б А, Розинов В М, Эрлих А И Телемедицина в педиатрической практике чрезвычайных ситуаций// Материалы VIII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2003 - Вопросы совр педиатрии -2003 -Том 2 - Прилож № 1 - С 271

16 Петлах В И, Розинов В М, Кобринский Б А, Эрлих А И Клинические аспекты телемедицинских консультаций в полевом педиатрическом госпитале // Медицинские компьютерные технологии-2003. Материалы 1-го Российского научного форума, Москва, ЦДХ, 25-28 февраля 2003 г - М, 2003 -С 94-95

17 Эрлих А И, Петлах В И., Розинов В М, Бодрова Т Техническое обеспечение телемедицинского консультирования в чрезвычайных ситуациях // Медицинские компьютерные технологии-2003 Материалы 1-го Российского научного форума, Москва, ЦДХ, 25-28 февраля 2003 г - М, 2003 -С 148-149

18 Петлах В И, Рыжов Е А, Веселов А Э Возможности применения лапароскопии в полевом госпитале // Тез докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - Москва, 2003 - Эндоскопическая хирургия - Приложение, 2003 -С 107

19 Петлах В И, Рыжов ЕА Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в полевом педиатрическом госпитале // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России - М, 2003 - С 82

20 Рыжов Е А, Петлах В И, Боровицкий В В Особенности применения эндоскопии в полевом педиатрическом госпитале I/ Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России - М, 2003 - С 260-261

21 Розинов В М, Петлах В И, Рыжов Е А Диагностика и лечение заболеваний гепатодуоденальной зоны в полевом педиатрическом госпитале// Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей Тез докладов Всероссийского симпозиума по детской хирургии - Пермь,2003 -С 179-181

22 Розинов В М, Петлах В И, Мытников А М, Горчаков С А Специализированная помощь при заболеваниях и повреждениях нервной системы в полевом педиатрическом госпитале // 1-я Всерос конференция по детской нейрохирургии Тез докл - Москва, 18-20 июня 2003 -М 2003 - С 130

23 Петлах В И., Розинов В М, Горчаков С А , Яндиев С И, Шабанов В Э Лечение черепномозговой травмы при огнестрельных поражениях в полевом педиатрическом госпитале // 1-я Всерос конференция по детской нейрохирургии Тез докл - Москва, 18-20 июня 2003.-М 2003 - С 148

24 Петлах В И, Розинов В М, Пилютик С Ф Реанимационно-интенсивная помощь новорожденным детям в полевом педиатрическом госпитале

//Охрана здоровья матери и ребенка-2003 Материалы 5 Всероссийско1 о научного форума - М, 2003 - С 220-221

25 Петлах В И Управление полевым госпиталем и правовая основа его деятельности в условиях чрезвычайной ситуации //Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности Материалы 1-й Всерос научно-практ конф , Москва, 16 мая 2003 г - М, 2003, С 217-219

26 Петлах В И, Розинов В М, -Яндиев С И Возможности оказания ортопедической помоши в полевом педиатрическом госпитале// Оптимальные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сентября 2003 года - Санкт - Петербург, 2003 -С 9-11

27 Розинов В М, Петлах В И, Яндиев С И, Буркин И А, Шабанов В Э Совершенствование организации травматологической помощи детям в полевом госпитале// Оптимальные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России, Волгоград, 17-19 сентября 2003 года - Санкт -Петербург, 2003 - С 11-13

28 Розинов В М, Кобринский Б А , Петлах В И, Шабанов В Э , Эрлих А И Система телемедицины катастроф для клинических консультаций в условиях полевого госпиталя// Информационные технологии и общество -2003 Материалы Международного форума, 20- 27 09 2003, Турция, Ке-мер-М ,2003 - С 91-93

29 Розинов В М, Пронин Г П, Петлах В И, Шабанов В Э Плановая хирургическая помощь в полевом педиатрическом госпитале// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы II Рос конгр, Москва, 15-17 окт 2003 -М МЕДПРАКТЖА-М, 2003 - С 422

30 Петлах В И, Розинов В М , Яндиев С И, Буркин И А, Савельев С Б , Шабанов В Э Оказание экстренной хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы II Рос конгр, Москва, 15-17 окт 2003-М МЕДПРАКТИКА-М, 2003 - С 384-385

31 Петлах В И, Розинов В М, Шабанов В Э, Горчаков С А, Фирсова М В Оказание хирургической помощи при массовом поступлении пострадавших в полевом госпитале// Догоспитальный этап медицинской помощи традиции и стереотипы Материалы 4-го Российского научного форума -Москва, ЦДХ, 20-23 октября 2003 r.-M, 2003.-С 44-45

32 Будкевич JIИ, Петлах В И, Пеньков JIЮ, Буркин И А Опыт лечения детей с термической травмой в полевом педиатрическом госпитале //Материалы всеармянского международного хирургического конгресса, Ереван, Республика Армения, 2003, С 207-208

33 Ehrlich А , Kobnnsky В , Legoshin А, Petlakh V , Rozmov V , Shabanov V The Russian System for Disaster Telemedicine// NATO Medical Conference September 1-4, 2003 Ljubljana, Slovenia, Book of Abstracts, P 71

34 Rozmov V, Petlakh V, Shabanov V Development in organization of the surgical assistance to children in extreme situations // Materials of panarmenian international surgical congress, YEREVAN, 2003 P 208-209

35 Petlakh V, Rozmov V, Shabanov V, Jeliev I Analysis of treatment children with an explosive trauma in a war region // Materials of panarmenian international surgical congress, YEREVAN, 2003 P 208

36 Petlakh VI, Kobrinsky В A, Rozinov V M Use of the internet in practice of children's field hospital in a war region //Technology and health care - Volume 11 -2003 - N5- P 348-349

37 Петлах В И., Кобринский Б А, Розинов В М, Бодров ВII Развитие телекоммуникационных технологий в службе медицины катастроф опыт работы в педиатрии //Рос вест перинат и педиатрии - 2004 -№ 2 - С 66-69

38 Петлах В И, Розинов В М, Шабанов В Э Лечение детей с огнестрельными ранениями в полевом педиатрическом госпитале// Рос педиатрический журнал - 2004 - №5 - С 39-40

39 Гончаров С Ф, Джелиев И Ш, Розинов В М, Тихилова М И, Петлах В И Совершенствование медицинской помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях чрезвычайных ситуаций //Медицина катастроф - 2004 - №4 - С 24-27

40 Петлах В И Амбулаторная помощь в полевом педиатрическом госпитале // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2004 - Вопросы совр педиатрии -2004 -Том 3 - При-лож 1 - С 324

41 Петлах В И, Васильев В П Структура летальности в полевом педиатрическом госпитале // Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2004 - Вопросы совр педиатрии -2004 -Том 3 - Прилож 1 - С 323-324

42 Петлах В И, Митюшин А А Методика программирования результатов работы полевого педиатрического госпиталя // Мед КомТех 2004 Материалы Рос научного форума, Москва, 24-27 февраля 2004 -М, 2004 - С 37-38

43 Митюшин А А, Петлах В И Возможности использования информационных технологий обязательного медицинского страхования в городской больнице и полевом госпитале // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности. Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 25 марта 2004 - М, 2004 -С 346-348

44 Буркин И А, Петлах В И, Яндиев С И, Шабанов В Э Лечение раненых с огнестрельными поражениями в полевом педиатрическом госпитале //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч - практ конф детских травматологов — ортопедов России, Воронеж 7-9 сентября 2004 года,- Санкт-Петербург, 2004 -С 134-135

45 Петлах В И., Розинов В М, Кобринский Б А, Бодров В Н, Шабанов В Э, Митюшин А А Использование информационных технологий в работе полевого педиатрического госпиталя // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы III Рос конгр, Москва, 26-28 окт 2004 -М МЕДПРАКТИКА-М, 2004 - С 600-601

46 Петлах В И, Рыжов Е А, Виноградов А Я, Шабанов В Э Дифференциальная диагностика острых хирургических, инфекционных и соматических заболеваний органов брюшной полости в полевом педиатрическом

госпитале // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Материалы 3 Конгресса педиатров-инфекционистов России, Москва, 8-10 декабря 2004 г-М -2004 -С 183

47 Розинов В М, Гончаров С Ф, Петлах В И Организационные формы оказания хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях //Человек и его здоровье Материалы IX Рос нац конгресса, Санкт - Петербург, 2226 ноября 2004 -СПб -2004 - С 194

48 Biboev А , Kuns U , Petlakh V Using modem IT-technologies at organization of medical help in extreme conditions in areas of hot war //Conference Med-e-Tel,LUXEXPO, April 21-23, 2004 Luxemburg - 2004 Abstracts - P 73-74

49 Rozinov V M , Petlakh V I, Budkevic L I, Shabanov V E Surgical assistance to children in a war region //World Congress of Pediatric Surgery - Zagreb, Croatia - June 22-27, 2004 Abstracts - P 503

50 Петлах В И, Розинов В М , Будкевнч JIИ, Казачков С А, Коновалов А П, Пеньков JIЮ , Шабанов В Э, Яндиев С И Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале // Детская хирургия -2005 - Xsl - С 4-7

51 Петлах В И, Розинов В М, Яндиев С И, Горчаков С А , Шабанов В Э , Джелиев И Ш Оказание хирургической помощи пораженным с боевой травмой в полевом педиатрическом госпитале // Медицина катастроф -2005 - №1 - С 34-37

52 Петлах В И, Кобринский Б А , Розинов В М, Бодров В Н, Бодрова Т Ю , Шабанов В Э Организационные и клинические аспекты телемедицинских консультаций в полевом педиатрическом госпитале // Медицина катастроф - 2005 - №1 - С 16-18

53 Джелиев И Ш, Тихилова М И, Петлах В И, Иванов Д Ю Характеристика огнестрельных ранений органов груди и живота у детей // Детская хирургия - 2005 - A4 - С 21-23

54 Розинов В М, Гончаров С Ф , Петлах В И Организация хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях //Акт вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы науч -практ конф детских травматологов - ортопедов России, 14-16 сентября 2005 года, Саратов - Санкт - Петербург, 2005 -С 134-135

55 Петлах В И, Розинов В М, Бодров В Н, Шабанов В Э, Эрлих А И Эффективность применения телекоммуникационных технологий в работе полевого педиатрического госпиталя // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы IV Российского конгресса, Москва, 25-27 октября 2005 г - М МЕДПРАКТИКА -М, 2005 - С 510

56 Джелиев И Ш, Есенов К Т, Петлах В И, Иванов Д Ю Огнестрельные ранения толстой кишки у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы IV Российского конгресса, Москва, 25-27 октября 2005 г - М МЕДПРАКТИКА -М, 2005 - С 410

57 Джелиев И Ш, Розинов В М , Тихилова М И, Петлах В И, Иванов Д Ю Огнестрельные торокоабдоминальные ранения у детей //Новые технологии в хирургии Труды Международного хирургического конгресса, г Ростов на Дону, 2005, С 18

58 Петлах В И, Розинов В М, Шабанов В Э Эффективность оказания специализированной медицинской помощи в полевом педиатрическом госпитале //Проблемы медицинского обеспечения населения в Чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время Материалы научно-практической конф, 2-3 июня 2005 г, Москва - Медицина катастроф -2005- №3-4 - С 58-59

59 Rosinov V М, Budkevich LI, Petlakh VI, Shabanov VE, Ivanov DI Surgical assistance to children in a war region and during terrorist act // 38 th British burn association annual meeting YORK - APRIL 27-29 2005-Abstracts - P 62

60 Petlakh VI, Goncharov SF, Rozinov V M, Shabanov, VE Medical Care to Children in Disasters //Prehospital and Disaster Medicine, 2005, Vol 20, N2, S33

61 В И Петлах, E А Рыжов, В В Боровицкий, О В Морозова Специализированная медицинская помощь при гастроэнтерологических заболеваниях в полевом педиатрическом госпитале // Российский педиатрический журнал - 2006 - №3 -С 33-36

62 Петлах В И, Трусов А В , Будкевич JIИ, Пронин Г П, Яндиев С И Особенности хирургического лечения детей с последствиями термической травмы в полевом педиатрическом госпитале // Нижегородский медицинский журнал - 2006 - Приложение - С 131-133

63 Ганиева X О, Царегородцев А Д, Гончаров С Ф, Розинов В М, Петлах В И Организация специализированной медицинской помощи в полевом педиатрическом госпитале в Гудермесском районе Чеченской Республики //Медицина катастроф - 2006- №3 - С 48-51

64 Гончаров С Ф, Розинов В М, Петлах В И Национальная система организации медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - 26 октября 200бг - М Издательство «Оверлей», 2006 - С 473

65 Петлах В И, Розинов В М, Яндиев С И, Иванов Д Ю , Джелиев И Ш Хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота в полевом педиатрическом госпитале // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - 26 октября 2006г - М Издательство «Оверлей», 2006 - С 488

66 Петлах В И, Гаткин Е Я, Яндиев С И Применение квантовой энергии в комплексном лечении огнестрельных ран в полевом педиатрическом госпитале // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - 26 октября 2006г -М Издательство «Оверлей», 2006 - С 487-488

67 Петлах В И. Антибиотикотерапия в хирургической практике полевого педиатрического госпиталя // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы V Российского конгресса, Москва, 24 - 26 октября 2006г - М Издательство «Оверлей», 2006 - С 396

68 Петлах В И Применение стационарзамещающих технологий в полевом педиатрическом госпитале Российский педиатрический журнал, 2006, №5, С 4-6

69 Особенности организации неотложной хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях Учебное пособие / Авитисов П Н , Будкевич JIИ, Гончаров С Ф , Петлах В И, Розинов В М , Фокин ЮН- Новогорек Академия гражданской защиты - 2006 - 97с

70 Петлах В И , Розинов В М Эвакуационное обеспечение полевого педиатрического госпиталя // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М Издательство «Оверлей», 2007 - С 289-290

71 Петлах В К, Розинов В М Медицинская сортировка при массовом поступлении пораженных в полевом педиатрическом госпитале // Материалы II Всероссийского Съезда врачей скорой медицинской помощи, Москва 31 октября-2 ноября 2007 -Приложение к журналу «Неотложная терапия» -2007 -№3-4 (32-33) - С 54

72 Петлах В И, Митюшин А А База данных «Полевой педиатрический госпиталь» // Материалы II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» Москва, 24-25 октября 2007 - М, 2007 -С 42

73 Ehrlich, АI, Kobrinsky, В А , Petlakh, VI, Rozinov, V М , Shabanov, V Е Telemedicine for a Children's Field Hospital in Chechnya // Journal of Tele-medicine and Telecare, Volume 13, Number 1, January 2007, pp 4-6(3)

74 Petlakh V I, Goncharov S F , Rozinov V M Pediatricians training system for operation in emergencies //Prehospital and Disaster Medicine, 2007, Vol 22, N2, S23

75 Способ лечения огнестрельных ран Патент на изобретение № 2302886, приоритет изобретения 27 12 2005 /В И Петлах, ЕЯ Гаткин, АЭ Весе-лов, С И Яндиев - Официальный бюллетень «Изобретения Полезные модели», №20 от 20 07 2007

76 Петлах В И, Гончаров С Ф , Митюшин А А Полевой педиатрический госпиталь Свидетельство об офиц регистрации базы данных / - № 2007620262 от 31 07 2007

77 Особенности проведения фиброгастроскопии в формированиях службы медицины катастроф //в пособии для врачей «Эндоскопические методы лечения детей с гастроинтестинальными кровотечениями» - Авторы Рыжов Е А, Петлах В И, Будкевич JIИ, Суворов С Г // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2008- №1 -Приложение -С 18-20

78 Розинов, В М Гончаров С Ф, Петлах В И. Развитие отечественной системы организации медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Детская хирургия - 2008 - №3 - С 4-7

79 Петлах В И Организация и оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале (на опыте работы в Чеченской Республике) // Вестник РГМУ -2008 -№3 (63) -С 102-107

80 Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале Пособие для врачей / Петлах В И , Розинов В М , Будкевич JIИ, Шабанов В Э - М ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава» - Приложение к журналу «Медицина катастроф» -2008 -№1 -32с

Список сокращений

АИС автоматизированная информационная система

ВСМК Всероссийская служба медицины катастроф

ВЦМК ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»

«Защита» Росздрава»

ДГКБ детская городская клиническая больница

КДО клинико-диагностическое отделение

ЛВК локальный вооруженный конфликт

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МВД России Министерство внутренних дел Российской Федерации

мнг-ттт гту ФГУ «Московский научно-исследовательский институт

педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

МВТ минно-взрывная травма

Министерство Российской Федерации по делам

МЧС России гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и

ликвидации последствий стихийных бедствий

МЭС медико-экономический стандарт

ОМС обязательное медицинское страхование

ПМГ полевой многопрофильный госпиталь

Ш11' полевой педиатрический госпиталь

ПХО первичная хирургическая обработка

РДКБ Российская детская клиническая больница

РКБ республиканская клиническая больница

РСО-Алания Республика Ссеверная Осетия - Алания

РФ Российская Федерация

СМК служба медицины катастроф

ТМК телемедицинская консультация

ТМП телемедицинский пункт

ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования

ЦРБ центральная районная больница

ЧР Чеченская Республика

ЧС чрезвычайная ситуация

ЭМП экстренная медицинская помощь

Подписано в печать 27 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 676 Тираж 120 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Организации хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях (Обзор литературы).

1.1. Характеристика санитарных потерь среди детского населения в различных чрезвычайных ситуациях.

1.2. Основные периоды развития и формы работы педиатрического звена отечественной службы медицины катастроф.

1.3. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях за рубежом.

1.4. Специфика оказания хирургической помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта.

1.5. Использование информационных технологий в чрезвычайных ситуациях.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Специальные методы диагностики.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Организационно-штатная структура и схема развертывания полевого педиатрического госпиталя.

3.1. Штаты и кадровый состав.

3.2. Основные функциональные подразделения и схема их развертывания.

3.3. Управление и взаимодействие полевого педиатрического госпиталя

3.4. Материально-техническое обеспечение.

Глава 4. Организация работы по приему, оказанию медицинской помощи и лечению больных и раненых в полевом педиатрическом госпитале.

4.1. Состояние здравоохранения Чеченской республики в 2000-2001 гг. и определение потребности детского населения в специализированной педиатрической помощи.

4.2. Организация приема и регистрации больных и раненых.

4.3. Оказание медицинской помощи и лечение в функциональных подразделениях полевого педиатрического госпиталя.

4.4. Особенности организации работы полевого педиатрического госпиталя при массовом поступлении раненых.

4.5. Медицинская помощь взрослым пациентам.

4.6. Полевой педиатрический госпиталь в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона JIBK.

Глава 5. Экстренная хирургическая помощь в полевом педиатрическом госпитале.

5.1. Механические травмы.

5.2. Термические поражения.

5.3. Гнойно-воспалительные заболевания.

5.4. Острые хирургические заболевания органов живота и мочеполовой системы.

5.5. Огнестрельные ранения.

5.6. Заболевания и повреждения лор-органов.

Глава 6. Новые формы организации хирургической помощи детям в полевом педиатрическом госпитале.

6.1. Обоснование необходимости проведения плановых операций детям в условиях пролонгированного вооруженного конфликта.

6.2. Организация плановой хирургической деятельности.

6.3. Структура плановых оперативных вмешательств.

6.4. Проекты отраслевых стандартов объемов медицинской помощи детям в формированиях службы медицины катастроф.

Глава 7. Система информационного обеспечения полевого педиатрического госпиталя.

7.1. Принципиальная схема и техническое обеспечение телемедицинских консультаций.

7.2. Организация и протокол телемедицинских консультаций.

7.3. Результаты проведения телемединских консультаций.

7.4. Автоматизированная система обработки данных деятельности полевого педиатрического госпиталя в 2001-2002 гг.

7.5. Определение экономических показателей работы полевого педиатрического госпиталя.

7.6. Концепция информационной системы полевого педиатрического госпиталя.

Неуклонный рост частоты и масштабов чрезвычайных ситуаций (ЧС) в последние десятилетия наблюдается во всем мире (119, 223; 300, 403). Потери населения (безвозвратные и санитарные) в ЧС характеризуются медицинской, социальной и экономической значимостью. В структуре современных ЧС особую актуальность приобретают локальные вооруженные конфликты и терроризм, в которых наиболее пострадавшей стороной оказывается гражданское население (186, 63, 334, 347; 397). В литературе нашли отражение лишь частные вопросы оказания хирургической помощи детям в данных видах ЧС (148, 194, 190, 78, 395, 333).

Локальный вооруженный конфликт на территории Чеченской Республики являлся наиболее масштабным в современной истории России. Снижение кадрового потенциала и разрушение материально-технической базы учреждений здравоохранения этой республики привели к ограничению объема и доступности медицинской помощи, прежде всего ее специализированных видов (166). Необходимо учитывать, что по большинству исходных показателей, характеризующих материально-техническую базу территориального здравоохранения, Чеченская Республика занимала одно из последних мест среди субъектов Российской Федерации (26).

В период проведения контртеррористической операции по данным Кудрявцева Б.П. и соавт., (112) система медицинского обеспечения населения Чеченской Республики в основном была ориентирована на оказание неотложной медицинской помощи. Особую остроту в этот период представляла проблема организации и оказания различных видов специализированной помощи в педиатрическом звене здравоохранения Чеченской республики, характеризующейся высоким (42-45%) удельным весом детского населения (49).

Опыт использования полевого педиатрического госпиталя (11111) в системе медико-санитарного обеспечения детского населения в Чеченской Республике, в том числе по оказанию хирургической помощи, представляется уникальным в мировой и отечественной практике здравоохранения. Результаты анализа работы 11111 в Чеченской Республике позволяют создать концепцию оказания специализированной медицинской помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта и структурно-функциональной дезорганизации территориального здравоохранения. При этом первоочередное значение имеют данные о структуре заболеваемости детей и потребности в различных видах медицинской помощи, обоснование перечня и необходимого объема хирургической помощи детям с различными заболеваниями и травмами применительно к медико-тактической обстановке и состоянию территориального здравоохранения (65, 143). До настоящего времени отсутствуют федеральные стандарты лечебно-диагностического обеспечения больных и раненых детей на этапах медицинской эвакуации. Не разработаны организационные и клинические аспекты специализированной хирургической помощи детям в формированиях ВСМК на территории пролонгированного вооруженного конфликта.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, необходимость детального изучения опыта работы ППГ и внедрения в практику медицины катастроф современных технологий обследования и лечения больных, позволяющих качественно изменить сложившиеся представления о порядке организации и оказания хирургической помощи детям в полевых формированиях Службы медицины катастроф.

Цель исследования

Обоснование организационных форм и разработка медицинских технологий оказания хирургической помощи детям в условиях локального вооруженного конфликта на основе результатов системного анализа опыта работы полевого педиатрического госпиталя ВЦМК «Защита» в Чеченской Республике.

Задачи исследования

1. Выявить закономерности формирования структуры заболеваемости детей в условиях локального вооруженного конфликта и определить потребность в различных видах хирургической помощи.

2. Проанализировать соответствие организационно-штатной структуры ППГ фактическим задачам по обеспечению хирургической помощи детскому населению Чеченской Республики.

3. Обосновать рациональную схему развертывания и определить роль ППГ в системе медико-санитарного обеспечения детского населения региона ЛВК.

4. Изучить основные причины неблагоприятных исходов оказания хирургической помощи пациентам в ППГ и определить пути улучшения результатов лечения.

5. Разработать систему организации хирургической помощи детям для обеспечения повышения эффективности использования коечного фонда.

6. Обосновать алгоритм перевода работы госпиталя в «режим ЧС» при массовом поступлении раненых с огнестрельными поражениями.

7. Разработать и внедрить в условиях ППГ способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений огнестрельных ран.

8. Разработать технологию проведения телемедицинских консультаций в формированиях службы медицины катастроф и оценить их клиническую эффективность в условиях ППГ.

9. Обосновать принципиальную схему информационного обеспечения работы полевого педиатрического госпиталя на основе компьютерных технологий.

Научная новизна работы

Впервые сформирована организационно-клиническая концепция работы полевого педиатрического госпиталя в общей системе медико-санитарного обеспечения детей в условиях вооруженного конфликта на Северном Кавказе.

Впервые определена структура заболеваемости детей в специфических условиях дезорганизации местной системы здравоохранения — среди обратившихся в госпиталь детей преобладали врожденные хирургические заболевания и пороки развития, своевременно не диагностированные и не устраненные в декретированные для них возрастные сроки; второе ранговое место занимала бронхолегочная патология; по убывающей частоте выявлялись травмы различной локализации и заболевания лор-органов.

Впервые определена потребность и целесообразность выполнения плановых хирургических вмешательств в условиях полевого педиатрического госпиталя. Доказано, что задачи полевых формирований СМК в части педиатрического госпиталя необходимо дополнить оказанием плановой хирургической помощи, имеющей важное значение в условиях длительной работы госпиталя на территории с отсутствием специализированной (детской хирургической) медицинской помощи.

Впервые выявлено, что хирургическое оздоровление детей-грыженосителей в районе дислокации ППГ приводит к статистически значимому снижению числа обращений за экстренной хирургической помощью детей с осложненными формами заболеваний, а также сопровождается уменьшением послеоперационной летальности.

Впервые разработана и внедрена адаптированная к медико-тактическим условиям JIBK модель «суточного стационара».

Установлена организационная и клиническая эффективность телемедицинских консультаций в ППГ, позволившая у подавляющего большинства пациентов обеспечить своевременную диагностику, выбрать правильную тактику лечения, согласовать эвакуационное назначение.

Доказано, что раннее проведение квантовой терапии в комплексном лечении огнестрельных ранений позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений.

Впервые разработана и внедрена автоматизированная информационно-аналитическая система накопления и обработки медицинской информации о работе ППГ, способствующая оперативному принятию управленческих и организационных решений.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования позволили пересмотреть принципы формирования состава врачей хирургического профиля для полевого педиатрического госпиталя: наряду с привлечением детских хирургов (основная специальность), необходимы медицинские специалисты, имеющие дополнительную подготовку по детской урологии-андрологии, нейрохирургии, эндоскопии, а также травматологии-ортопедии, комбустиологии. Квалификационные характеристики детских хирургов, привлекаемых к работе в полевых формированиях СМК в условиях вооруженных конфликтов и террористических актов, должны быть дополнены профессиональной подготовкой по разделу военно-полевой хирургии.

Разработанная математическая модель определения потребности в педиатрических койках различного профиля для детского населения территории JIBK способствует рациональному планированию работы формирований ВСМК.

Пересмотрены и приведены в соответствие с реальными потребностями в специфических условиях локального вооруженного конфликта отраслевые стандарты объемов оказания медицинской помощи детям.

Применение в ILL 11 телемедицинских технологий обеспечивало эффективное сокращение времени диагностики, обоснования лечебной тактики и принятия организационных решений за счет возможности оперативного информационного взаимодействия с ведущими клиниками федерального и республиканского значения, и должно быть реализовано в дальнейшем.

Разработанная автоматизированная информационно-аналитическая система обеспечивала возможность оперативной обработки показателей функционирования госпиталя, формирования отчетов (донесений, сводок) по установленным формам, анализа результатов организационной и клинической деятельности, включая экономические аспекты работы, и может быть рекомендована для практического использования в полевых формированиях СМК.

Материалы диссертации включены в учебный процесс повышения квалификации организаторов здравоохранения, специалистов в области медицины катастроф и врачей - курсантов на кафедрах Института проблем медицины катастроф ВЦМК «Защита» и кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования, а также для подготовки слушателей Академии Гражданской защиты МЧС России по дисциплине «Медицина катастроф».

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику ПМГ и 11111 ВЦМК «Защита», аэромобильного госпиталя отряда «Центроспас» МЧС России и Территориального центра медицины катастроф Свердловской области. Они успешно были применены при оказании медицинской помощи детям, пострадавшим при теракте в г. Беслане.

Практические рекомендации по данным исследования были прочитаны слушателям школы для практикующих врачей по специальности «Безопасность в чрезвычайных ситуациях» на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).

Материалы диссертации были использованы при разработке пособия для врачей «Оказание хирургической помощи в полевом педиатрическом госпитале» (ВЦМК «Защита», 2008) и учебного пособия «Особенности организации неотложной хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях» (Академия гражданской защиты, Новогорск, 2006) - Приложения 4,5. По тематике исследования издан учебный фильм (на CD-носителе) «Полевой педиатрический госпиталь».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Работа 11111 в регионах, характеризующихся структурно-функциональной дезорганизацией территориального здравоохранения, сопряжена с необходимостью выполнения функций головного педиатрического многопрофильного учреждения, в задачи которого входят не только оказание экстренной медицинской помощи, но и проведение консультативной, плановой хирургической, организационной работы, а также деятельности по повышению квалификации медицинских кадров.

2. Структура хирургической заболеваемости детей в регионе локального вооруженного конфликта, характеризующаяся высокой частотой врожденных хирургических заболеваний, не устраненных в декретированные возрастные сроки, травм и последствий механических, термических повреждений, патологии лор-органов, определяет изменение штатного расписания специалистов 11111' с введением в него дополнительных специалистов: уролога - андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога.

3. Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации 1JULJ1 обеспечивает снижение частоты экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и послеоперационной летальности.

4. «Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям», адаптированные к условиям 11111, и реализация модели «стационара одного дня», повышают эффективность использования хирургической койки на 25,2%.

5. Разработанный способ раннего применения квантовой терапии в практике лечения огнестрельных ранений мягких тканей, позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений.

6. Алгоритм перевода 11111 в «режим ЧС» и заблаговременная специализация врачей педиатрического профиля по военно-полевой хирургии повышают качество оказания хирургической помощи в условиях массового поступления раненых.

7. Использование телемедицинских технологий в 11111' с привлечением к обоснованию тактики обследования и терапии пациентов специалистов ведущих учреждений страны оптимизирует процессы принятия решений по лечебно- диагностическим вопросам и эвакуационному обеспечению.

Личный вклад автора заключается в участии разработки задач, организационной структуры, принципов развертывания и организации работы полевого педиатрического госпиталя, включая схемы взаимодействия с ЛПУ и эвакуации, алгоритма работы при массовом поступлении раненых, модели «стационара одного дня». Постановка цели, задач, разработка методики исследования, обработка медицинской документации 11111, анализ литературных источников, официальных материалов и результатов статистической обработки данных, оформление результатов исследования в виде диссертации и организация их внедрений были выполнены автором диссертации лично. Автор принимал непосредственное участие в развертывании и организации работы 11111, консультировал больных в госпитале и территориальных ЛПУ, оперировал наиболее сложных больных, проводил лечение раненых с использованием квантовой терапии, организовал и провел 64 телемединские консультации. База данных ППГ была создана в соавторстве. Доля участия автора в сборе и обработке материала - 85%, в анализе и внедрении результатов исследования — до 90%.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001); Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005); Российских научно-практических конференциях и симпозиумах детских ортопедов-травматологов (Светлогорск, 2002; Волгоград, 2003; Воронеж, 2004; Саратов, 2005); XXVI научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов Москвы (2003); Симпозиуме детских хирургов России "Хирургия гепатодуоденальной зоны" (Пермь, 2003); 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2003); 1-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003); Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2003» (Турция, Кемер, 2003); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); 1-м Съезде комбустиологов России (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени и в военное время» (Москва, 2005); Всероссийском хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006); Международном форуме «Информационные технологии и общество - 2006» (Италия, Венеция, 2006); научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Нижний Новгород, 2006); Пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы 2006»; П Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» (Москва, 2007); а также представлены в форме докладов за рубежом:

NATO Medical Conference (Ljubljana, Slovenia, 2003); 8th World Congress on the Internet in Medicine, (Geneva, 2003); Conference Med-e-Tel - 2004 (Luxemburg, 2004); World Congress of Pediatric Surgery (Zagreb, Croatia, 2004); 38 The British Burn Association Annual Meeting (York, UK, 2005); 14 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Edinburgh, 2005); 15 Th World Congress on Disaster and Emergency Medicine (Amsterdam, 2007); 1-м Всеукраинском Конгрессе детских хирургов (Винница, 2007).

Основные положения диссертации изложены в 80 печатных работах, 20 из которых представлены в рецензируемых журналах, утвержденных ВАК. Получен патент на изобретение «Способ лечения огнестрельных ран» (№ 2302886, 27.12.2005), проведена официальная регистрация базы данных «Полевой педиатрический госпиталь» в Роспатенте (№ 2007620262 от 31.07.2007).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы (библиография содержит 226 отечественных и 180 зарубежных публикаций). Работа иллюстрирована 75 таблицами, 72 рисунками и схемами, содержит 5 приложений.

ВЫВОДЫ

1. Установлены закономерности структуры заболеваемости детей, проживающих в регионе локального вооруженного конфликта. Специфика данного вида ЧС состояла в том, что наряду с больными экстренного профиля (38,2%), выявлена большая группа (61,8%) детей с врожденными хирургическими заболеваниями, не устраненными в декретированные возрастные сроки, и последствиями механических и термических повреждений. Потребность в специализированных видах хирургической помощи составила 23 %о.

2. В регионе ЛВК, характеризующимся дезорганизацией местной системы педиатрической помощи, ППГ должен решать задачи оказания как экстренной, так и плановой специализированной хирургической помощи детям. В качестве базовой модели следует использовать штатное расписание ППГ с введением в него дополнительных специалистов -уролога-андролога, детского нейрохирурга, комбустиолога.

3. Принципиальным условием эффективности организации работы ППГ являлась разработанная схема лечебно-эвакуационного обеспечения, предусматривающая взаимодействие с ЛПУ местного здравоохранения, сопредельных территорий и центральных регионов России. Использование данной схемы обеспечило возможность эвакуации для дальнейшего лечения 40,9% от общего числа больных, нуждавшихся в стационарном наблюдении в ППГ.

4. Полевой педиатрический госпиталь, длительно работающий в регионе локального вооруженного конфликта и дезорганизации педиатрического звена территориального здравоохранения, наряду с оказанием различных видов специализированной медицинской помощи, выполнял функции головного многопрофильного стационара: обеспечивал консультативную работу в территориальных ЛПУ, отбор детей для хирургического лечения в ППГ, направление на специализированное лечение за пределы ЧР, принимал участие в повышении квалификации местных медицинских кадров, проводил организационную работу по восстановлению системы здравоохранения ЧР.

5. Наиболее значимыми причинами летальных исходов у больных хирургического профиля явились тяжесть термических, огнестрельных и механических поражений (14,5%) и позднее обращение больных с острыми хирургическими заболеваниями с развившимися осложнениями (10,9%). Снижения числа осложнений и летальности удалось добиться благодаря использованию эффективных медицинских технологий, расширению показаний к наблюдению пациентов в отделении интенсивной терапии, а также внедрения системы телемедицины.

6. Плановая оперативная деятельность по оздоровлению детского населения района дислокации явилась эффективной мерой профилактики экстренных обращений с осложненными формами заболеваний и снижения послеоперационной летальности.

7. Адаптация «Отраслевых стандартов объемов медицинской помощи детям» к условиям 11111 с введением в них позиций по обеспечению медицинской эвакуации, а также реализация модели «стационара одного дня», в соответствии с которой было выполнено до 76% плановых оперативных вмешательств, позволили повысить эффективность использования хирургической койки на 25,2%.

8. Разработанный алгоритм экстренной смены режимов работы ППГ при массовом поступлении раненых позволил эффективно и своевременно оказывать экстренную медицинскую помощь всем пациентам с огнестрельными ранениями при показателе летальности 3%.

9. Разработанный способ лечения огнестрельных ранений с использованием квантовой терапии в ранние сроки уменьшает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в 5,8 раз (р = 0,03).

10. Использование телемедицинских технологий позволило привлечь к обоснованию тактики обследования и терапии наиболее сложных больных высококвалифицированных специалистов ведущих учреждений страны. Разработанные технологии проведения видеоконференций и оригинальный протокол телемедицинских консультаций обеспечили в 94% клинических наблюдений своевременную диагностику, обоснование тактики лечения и эвакуационного назначения.

11. Внедрение в практику работы ППГ разработанной схемы информационного обеспечения создает условия для оперативного взаимодействия с различными структурами Службы медицины катастроф, учреждениями экстерриториального здравоохранения, позволяет обеспечить своевременную коррекцию оснащения, штатного состава и организационных принципов работы ППГ с учетом медико-тактической обстановки, а также возможность анализа результатов лечебной деятельности и показателей экономической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения эффективной хирургической деятельности ППГ необходимо предусмотреть в штатном расписании должности: детского хирурга, травматолога-ортопеда, комбустиолога, детского нейрохирурга, уролога-андролога, анестезиолога-реаниматолога, лор-врача, педиатра, специалистов ультразвуковой и эндоскопической диагностики.

2. Лечение в условиях ППГ до выздоровления нецелесообразно проводить пациентам с термическими ожогами более 25 % тела, с тяжелой ЧМТ, онкологическими заболеваниями. Этих пациентов после проведения телемедицинских консультаций, а также предварительной подготовки и обеспечения транспортабельности следует эвакуировать в профильные стационары отдаленных районов.

3. В условиях длительной дезорганизации местной системы здравоохранения необходимо силами ППГ оказывать плановую хирургическую специализированную помощь детям, что позволит снизить как обращаемость по экстренным показаниям, так и число осложнений и летальных исходов.

4. Для выполнения плановых операций ограниченной травматичности целесообразно применять на базе хирургического отделения ППГ форму «суточного стационара», обеспечивающего повышение эффективности использования коечного фонда.

5. В обстановке локального вооруженного конфликта ППГ должен быть готов к одномоментному поступлению большого числа раненых, в том числе — и взрослого контингента, для чего необходимо иметь алгоритм перехода работы в «режим ЧС», основанный на принципах военно-полевой хирургии. Действиям в соответствии с этим алгоритмом должен быть обучен весь персонал ППГ, включая вспомогательный и инженерно-технический состав.

6. В лечении пациентов с огнестрельными ранениями целесообразно применять со 2-х суток послеоперационного периода квантовую терапию, что позволит существенно снизить частоту инфекционных осложнений.

7. При проведении телемедицинских консультаций следует использовать разработанный формализованный протокол, включающий цель и срочность консультации, требования к специалисту-консультанту, конкретные вопросы клинического и организационного характера, подлежащие разрешению.

1. Абакумов М.М. Оказание хирургической помощи при массовом поступлении пострадавших в стационары мегаполиса // Хирургия. Журнал им Н.И.Пирогова.- 2005.- №8.- С. 88-90

2. Абиев А.К. Роль телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи детям. Дисс. канд.мед.наук, М., 2003,-151с.

3. Азизов А.А., Сафаров А.С. Специализированная помощь детям при чрезвычайных обстоятельствах // Материалы 6 Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей», М., 2000.- С.ЗО

4. Азолов В.В., Алейников А.В., Каюмов Ю.Х. Особенности тактики и лечения пострадавших с огнестрельными повреждениями и их последствиями при чрезвычайных ситуациях //Тез. докл. VI Съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997.- С.274

5. Аладжиков Ш.Н., Олейник Н.Г., Мильдзихов Г.У., и др. Взрывные и осколочные ранения мирного времени // Тезисы докладов региональной конф. «Огнестрельные ранения мирного времени и локальных конфликтов», Владикавказ, 1995.- С.7-8

6. Алексанян И. В., Кнопов М. Ш. Организация медицинской помощи раненым и больным в локальных военных конфликтах : (Обзор опубликованных работ по опыту боевых действий в Чечне). Рос. мед. журн.- 1999 N 2.- С. 7-10

7. Амниев В.А., Алейник Д.Я. Современные аспекты оперативного лечения детей с обширными глубокими ожогами //Международный медицинский форум "Человек и травма". Нижний Новгород. 19-20 июня 2001- С. 70-72.

8. Анашкин И. Н. Дети в чрезвычайных ситуациях // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. 43. N1. С. 60-65.

9. Андронеску А. Анатомия ребенка.- Бухарест, 1970.- 364 с.

10. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым на войне./ Под ред. Ю.С. Полушина. СПб, 2003. 288с.

11. Анисимов А. Ю., Каратай Ш. С. Чрезвычайные ситуации мирного времени в аспекте хирургии катастроф // Медицина катастроф. 1994. N3-4. С. 127-128

12. Атясов Н.И. Фазность раневого процесса при глубоких ожогах, как отражение защитной реакции организма // Тезисы докладов Международной конф. "Интенсивное лечение тяжелообоженных". М 1992.- С. 47-48

13. Ахтямов И.Ф. Огнестрельные ранения мирного времени у детей // Современные методы лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата: Сб. тез. докл. — Ярославль. — 1986.-С. 149-150

14. Баиндурашвили А.Г. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов у детей. Автореф. дис. д-ра мед.наук.- С.- Петербург, 1993.- 25 с.

15. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: (Руководство для врачей). — Изд. 2-е, перераб и доп. — Л.: Медицина. 1983. — 408 с.

16. Беккер У.К. Массовые термические поражения: помощь американских военных врачей пострадавшим в железнодорожной катастрофе в Башкирии // Воен.- мед. Журнал.-1990.-№9.-С.21-23

17. Беляев Ю.В. Хирургическое лечение взрывных ранений кисти у детей и подростков: Автореф. дис. канд. мед. наук. Хабаровск, 2002. -27 с.

18. Бериев О.Г., В.Д. Слепушкин, Г.К. Мильдзихов, Б.Б. Царуева Изменение структуры больных в отделениях реанимации региона вооруженных конфликтов // Материалы 7 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Санкт- Петербург, 2000. С. 31-33

19. Беслекоев У. С. Особенности оказания хирургической помощи раненым в войсковом звене при локальном военном конфликте: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2002. - 21 с.

20. Бисенков JI.H. Хирургия огнестрельных ранений груди: Руководство для врачей. СПб.: Гиппократ. - 2000. - 312 с.

21. Бландинский В.Ф., Корегин В.А. Огнестрельные ранения мирного времени у детей // Лечение травм и ортопедических заболеваний у детей: Сб. тез. докл. — Горький. — 1980. — С.40-43

22. Блинников О.И. Роль врача педиатра в современных гуманитарных катастрофах // Материалы 6 Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей», М., 2000.- С. 62-63

23. Бобий Б.В., Скворцов А.Ф. Сравнительный анализ здравоохранения Чеченской республики. // Медицина катастроф.-2000.-№4.-С. 19-24

24. Бобий Б.В. Поражённые среди мирного населения вследствие ведения военных действий // ВЦМК «Защита». — М. 2003. — 25 с.

25. Бобий Б.В. Региональная система оказания специализированной медицинской помощи населению Чеченской республики // Медицина катастроф.-2003 .-№2.-С.9-12

26. Бояринцев В. В. Разработка и перспективы использования первого отечественного полевого эндовидеохирургического комплекса // Воен. мед. журн. 2001. - Т. 322. -№10.-С. 26

27. Брюсов П. Г., Хрупкин В. И. Опыт организации хирургической помощи в период боевых действий в Чеченской республике // Воен. -мед. журн. -1997. -Т. 318, №6. -С. 4-11

28. Брюсов П. Г., Хрупкин В. И. Современная огнестрельная травма // Воен. -мед. журн. 1996. -Т. 317, № 2. - С. 23-27

29. Брюсов П.Г., Жижин В.В., Коноваленко С.И. и др. Медицинская сортировка важнейший организационный момент оптимизации медицинской помощи пострадавшим при ЧС // Военно-медицинский журлан.-1992.-Ш.-С.21-24

30. Будкевич Л.И. Современные методы хирургического лечения детей с тяжелой термической травмой.: Дис. . д-ра. мед.наук., Москва1998.-244с.

31. Булатов С. А.Организационно-тактические принципы хирургической помощи в условиях катастроф мирного времени : (Территор. аспекты). Авт. д-ра мед. наук, М. 1999. 44 с.

32. Быков В.П. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Хирургия.-2003.- №7.- С.72-74

33. Быков И. Ю., Хрупкин В. И. Стратегия организации хирургической помощи при сочетанной боевой травме в локальном вооруженном конфликте // Медицина катастроф. 2000. - № 4 (32). - С. 67-68

34. Валькер Д.И. Топографо-анатомические особенности детского воз-раста.-Л., 1938.-312с.

35. Васильков В.Г., Щукин B.C. Возможности использования телекоммуникационных технологий в медицине критических состояний // Вестник интенсивной терапии.- 1998.- 2.-С. 28-31

36. Вельтищев Ю.Е, Ермолаев М.Е., Ананенков А.А., Князев Ю.А. Обмен веществ у детей. М. 1983; 463с.

37. Венедиктов Д.Д. Советский и Международный Красный Крест в природных и техногенных катастрофах // Воен. мед. журнал, 1990, №8, С.23-26

38. Венедиктов Д.Д. Защита здоровья детей в экстремальных ситуациях // Педиатрия, специальный выпуск. 1994. - С. 26-33

39. Военно-полевая хирургия // Под ред. Н. А. Ефименко. М.: Медицина., 2002. - 528 с.

40. Воздвиженский С.И., Продеус П.П., Будкевич Л.И. и др. Совершенствование хирургической тактики лечения детей с термическими ожогами. // Медицина катастроф, 2001, 3. С.47-49.

41. Воробьев Л.И.Организация аварийно-спасательной службы по ликвидации последствий стихийных бедствии и аварий в Великобритании // Воен.мед. журнал.- 1993 .- № 1.-С.10 -11

42. Воронков О. В., Смирнов И. А. Медицинский учет и отчетность в полевом многопрофильном госпитале Всероссийской службы медицины катастроф // Медицина катастроф.- 2001.- N 3. С. 18-21

43. Гайдар Б. В. Организация специализированной нейрохирургической помощи в локальных военных конфликтах и в системе медицины катастроф // Клинич. медицина и патофизиология. 1996. N 3. С. 7-13.

44. Ганиева Х.О., Царегородцев А.Д., Розинов В.М., Арсанукаев М.А. Состояние учреждений здравоохранения Чеченской Республики, развернутых для оказания медицинской помощи детям // Медицина катастроф. 2002. № 2 (38).- С.5-8

45. Ганиева Х.О., Гончаров С.Ф., Розинов В.М., Шабанов В.Э. Организация педиатрической помощи вынужденным переселенцам в условиях полевого терапевтического госпиталя на территории Республики Ингушетия // Медицина катастроф.- 2004. № 3-4,- С7-10

46. Ганн С.У. От медицины катастроф к гуманитарной медицине Германии // Материалы международной конференции ( 29 сент.-З окт.1997) М., Всероссийский центр медицины катастроф "Защита".-1998 Е1.- С.12-16.(Пер. с нем.).

47. Гаркави А. В. Землетрясение в Турции. Мед. помощь// 2000. N 2. -С. 20-23

48. Гаркави А. В. Оказание медицинской помощи пораженным с повреждениями опорно-двигательной системы при чрезвычайных ситуациях / Автор. Дис.д-ра мед. наук, М. 1999. 31с.

49. Гевелинг О.В. Наша работа в Чечне //Мед. помощь.-1996.-Ш.-С.9-10

50. Герасименко Н.Ф., Григорьев И.Ю., Александрова О.Ю., Андреева О.В. Обязательное медицинское страхование: что нужно знать медицинскому работнику. М.: МЦФЭР, 2003. - 272 с. - (Приложение к журналу «Здравоохранение», 1-2003).

51. Герасимова Л.И. Актуальные вопросы оказания медицинской помощи при групповой и массовой термической травме//Медицина катастроф, скорая и неотложная помощь и экстрем, медицина: Матер. Междунар. науч.-практ. конф., -М., 2000.-С.36-37

52. Гиппенрейтер Е. Б., Утесов М. И. Уроки Армении // Медицина катастроф.- 1994.-N3-4.- С. 163-169

53. Гончаров С.Ф., Смирнов И.А., Бессонов В.А. Организация оказания медицинской помощи населению (по опыту работы в г. Буденовске). // Медицина катастроф. 1995. № 3-4. - С.20-24

54. Гончаров С. Ф., Гаркави А. В., Назарова И. А. Работа полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита" при ликвидации последствий землетрясения в г. Гельджюк (Турция, 1999) //Медицина катастроф. 1999. N4. С. 17-26

55. Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., Крюков В.И. Организация медицинского обеспечения населения в условиях вооруженных конфликтов: Методические рекомендации. М.:ВЦМК "Защита". 2003, 78с.

56. Гончаров С.Ф., Гребенюк Б.В., Сухоруков А.А., и др. Опыт организации и проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в городе Грозном // Медицина катастроф. 2000. - № 4(32). - С. 33-37

57. Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Сахно И.И. Организация работы полевых госпиталей медицины катастроф для оказания медицинской помощи вынужденным переселенцам (беженцам). ВЦМК "Защита", 2004, 236 с.

58. Гончаров С.Ф., Крюков А.П., Крюков В.И., Шабанов В.Э. Организация медицинского обеспечения при террористическом акте в г. Бес-лане //Медицина катастроф, 2004, №3-4 (47-48), С. 1-3

59. Гуляев В.А., Григорьев А.И.Николаев А.Ю., Устюхин Н.В. Методологические основы разработки базовых программно-технических средств автоматизации деятельности военно-медицинских учреждений //Воен.-мед. журн.- 2002.- №3 .-С. 10-18

60. Гуманенко Е. К. К вопросу об организации хирургической помощи раненым с огнестрельной травмой в современных вооруженных конфликтах // Современная огнестрельная травма: Материалы Все-рос. науч. конф. -СПб., 1998. -С. 17-18

61. Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Воен. -мед. журн. 2001. - Т. 322, № 10. - С. 1522

62. Гурьянов А.Х., Муртазин З.Я., Сочилов Б.Я. Результаты анализа организации и тактики медицинской помощи пострадавшим при взрыве конденсата газа в Башкирии// Воен. -мед. журн. -1991.-N7.-C.44-46

63. Гусев А.В. Обоснование критериев медицинской сортировки детей с политравмой / Автореф. дисс. канд.мед.наук.- М, 1990.- 23с.

64. Гусов К.Г., Аладжиков Ш.Н. Организация хирургической помощи раненым в межнациональном вооружённом конфликте.: Сб. работ науч.- практ. конф. «Огнестрельные ранения мирного времени и локальных конфликтов», Владикавказ, 1995., С.3-4

65. Давыдов В.Н. Характеристика санитарных потерь в очаге землетрясения // Воен. мед. журн. - 1991. - № 4. - С. 14-16

66. Девяткин А. Е., Зуев В. К., Иванцов В. А. и др. Опыт организации квалифицированной и неотложной специализированной помощи в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе. // Воен. -мед. журн. - 2003. - № 7. - С. 13-20.

67. Державин В.М., Кешишян Р.А., Лаптев Л.А. и др. Организация работы бригад для оказания специализированной хирургической помощи детям в условиях техногенных и естественных катастроф //

68. Воен. мед. журнал.- 1990.-№7.-С. 17-20

69. Детская анестезиология и реаниматология: Учебник /Под ред.В.А.Михельсона, В.А.Гребенникова.-2-е изд.-М.:Медицина, 2001.-480 с.

70. Джелиев И.Ш. Организация и оказание хирургической помощи детям с огнестрельными ранениями груди и живота в условиях чрезвычайных ситуаций. Автореф., дис. Докт., М, 2007.- 43 с.

71. Джелиев И.Ш., Тихилова М.И., Петлах В.И., Иванов Д.Ю. Характеристика огнестрельных ранений органов груди и живота у детей // Детская хирургия, 2005. №4, С.21-23

72. Дзахов С.Д., Карахаев К.Ж. Об организации лечения ран конечностей на этапах медицинской эвакуации гражданского населения Чечни // Тез. докл. VI Съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997, С.301

73. Долецкий С. Я., Окулов А. Б., Крендаль А. С. Огнестрельные ранения мирного времени у детей // Хирургия. 1965. — № 10. — С. 130—135

74. Елистратов С. М. Взрывные повреждения у детей в мирное время //Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы кра-ев.науч.-практ. конф. Комсомольск-на-Амуре, 1996.С. 223-224.

75. Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: проблемы и пути совершенствования // Воен. мед. журн. - 2000. - Т. 321. - № 2. - С. 31-35.

76. Жила Н.Г., Кропачев В.Н., Фирсов А.А. Особенности оказания специализированной хирургической помощи детям, пострадавшим при землетрясении //Медицина катастроф. -1996. -№ 1. -С. 65-67.

77. Жиляев Е. Г., Чернецов А. А., Беленький В. М. О приближении медицинской помощи к передовым этапам эвакуации // Воен. -мед. журн. 1996. -Т. 317, №5. -С. 25-28.

78. Жиляев Е.Г., Макарова И.Ю Использование информационных компьютерных технологий медицинскими службами зарубежных армий.// Воен. мед. журн. - 1997.- №9.- С. 43-49

79. Заец Т.В., Тарасов А.В., Прядкин Н.В. Обоснованние неотложной интенсивной терапии обожженных и перспективы ее развития// Медицина катастроф.- 2001.-№3 (35).-С.14-16

80. Зубарев П. Н. Принципы организации хирургической помощи в локальных вооруженных конфликтах последних лет // Современная огнестрельная травма: Материалы Всерос. науч. конф. СПб, 1998. - С. 96-97.

81. Иванов В.В., Дубынин И.В., Ретунский В.В. Применение современных технологий и средств проектирования при создании автоматизированных информационных систем военно-медицинского назначения. /Воен.-мед. журн.- 2002.- №3.-С. 18-22

82. Избранные вопросы медицины катастроф (Сборник статей) Под ред В.М.Рябочкина- М., РМА, 1994-254 с.

83. Избранные лекции по медицине катастроф /Под ред. С. В. Трифонова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 243-263.

84. Интенсивная терапия в педиатрии. Под ред. В.А.Михельсона.-М.:ГОЭТАР-МЕД, 2003.-552с.

85. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина. - 1988. - 416 с.

86. Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с анг. -М., 1990. 510 с.

87. Катастрофы и дети /Рябочкин В.М., Ваганов Н.Н., Державин В.М., Розинов В.М.; Под ред. Ю.Ф.Исакова.- Изд.2-ое.-М.,1997.-177с.

88. Кежаев В.А. Совершенствование управления войсками: аспект информатизации //Военная мысль. 1996. - N 4. - С. 42-45.

89. Киселёв В.П., Самойлович Э.Ф. Множественные и сочетанные травмы у детей. Л.: Медицина. - 1985. - 232 с.

90. Клингшири X. Организация, задачи и структура зашиты при катастрофах и стихийных бедствиях в ФРГ //Медицина катастроф.— 1992 .—№ 1—С. 17-22.

91. Кобринский Б.А., Розинов В.М. Телеконсультации в системе медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях // Международный симпозиум "Медицинские аспекты последствий землетрясения в

92. Армении". Ереван 1998; 33.

93. Кобринский Б.А., Розинов В.М., Эрлих А.И. и др. Телемедицина в условиях чрезвычайных ситуаций // Медицина катастроф. 2002. № 2 (38). С.26-29.

94. Ковригина М.Д. Война и дети. М: Дом 1995.

95. Коротких П.П., Решеников Е.В. Методологические аспекты деятельности медицинской службы в чрезвычайной ситуации// Военно-медицинский журнал.-1990.->П1.-С.11-13.

96. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л. Территориальная служба медицины катастроф Москвы. М., 2001, 223 с.

97. Котов Ю. А. Основы организации и содержание анестезиологического пособия при хирургической помощи в медицине катастроф // Ав-тореф. дис. на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук, наук, М. 1996. 58с.

98. Кощеев А.Г., Завражнов А.А., Алисов П.Г., Семенов А.В. Хирургическая тактика «damage control» при лечении тяжелых боевых ранений и травм. Военно-медицинский журнал, 2001, N10, С.27-30

99. Кругов B.C., Трояновская О.В. Теоретические основы построения автоматизированной системы информации о раненых и больных // Воен.-мед. журн. 1997. - № 12. - С.4-8.

100. Кудрявцев Б. П. Актуальные проблемы оказания хирургической помощи в ЧС // «Медицина катастроф: проблемы, состояние, перспективы развития» / Под редакцией С. Ф. Гончарова. М., ВЦМК «Защита», 1998. - С. 128-132.

101. Кудрявцев Б. П., Смирнов И. А. Организация и содержание хирургической помощи в чрезвычайных ситуациях.//Медицина катастроф. 1998. N 1-2. С. 6-8.

102. Кудрявцев Б.П., Бицоев В.Д., Чернецов А.А., Бубнов С.Н. Лазеротерапия огнестрельных ранений конечностей //Актуальные проблемы военной и экстремальной медицины: Материалы докл. на-учн.конфенц.-М., 1998.-С.186-188

103. Кудрявцев Б. П., Смирнов И. А., Фидаров Э. 3. Медицинская сортировка как основной элемент хирургии катастроф // Моск. мед. журнал. 1999.-N5. -С. 7-11

104. Кудрявцев Б. П., Смирнов И. А., Назарова И. А. Специализированная медицинская помощь пораженным хирургического профиля в локальных вооруженных конфликтах // Медицина катастроф. 2002. -№ 3-4 (39-40). -С. 51-55.

105. Кузнечихин Е.П. Немсадзе Е.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. М.: Медицина, 1999.-336 с.

106. Кузнечихин Е.П., Ульрих Э.В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2004.-568 с.

107. Курицын А.Н. Эндовидеохирургия огнестрельных ранений // Воен.-мед. журн. -2004. -№ 10. С. 34-38.

108. Кущ П. JL, Литовка В. К., Андреев А. М., и др. Огнестрельные ранения у детей в мирное время //Вестн. хир. —1978 — № 11 — С.88-89.

109. Лапиров С.Б., Микунов A.M., Каримов И.Б., Климанов В.В. Основные принципы оказания медицинской помощи при массовом поступлении обожженных детей //Акт. Вопросы мед. катастроф. Тез. докл.Всерос. конф., Уфа, 1990.-С.150-151

110. Лащенов Г. В. Минно-взрывная травма в условиях вооруженного конфликта : (Особенности клиники, диагностики, орг. лечения). Дис. канд. мед. наук, Ростов н/Д. 1999. 295с.

111. Легошин А.Д., Фалеев М.И. Международные спасательные операции. Особенности проведения и технологий. М.: Линия График, 2001, 192 с.

112. Лечение детей с синдромом длительного сдавления. (Организационные и клинические аспекты). / Пособие для врачей (приложение к журналу "Медицина катастроф"). // МД996.- 21с.

113. Лобанов А.И. Организация медицинского обеспечения населения в военное время. Новогорск, МЧС России, 2000.

114. Лобанов А., Авитисов П.В. Медицинское обеспечение населения в современной войне: Проблемы, пути совершенствования // Гражданская защита. 2002. - N 5. - С. 32-35

115. Лошаков, В.А. Черепно-мозговая травма при естественных и антропогенных катастрофах (Биомеханика, клиника, хирург, тактика, аспекты организации помощи пострадавшим). Авт.реф.д-ра мед. наук, М. 1995.45с.

116. Лукьянчук Э.М., Стажадзе Л.Л., Адамов В.Р. и др. Некоторые вопросы организации медицинского обеспечения пострадавших при криминальных взрывах // Военно-Медицинский журнал.-Т.СССХХ.-1999.-N10.- С. 16-22.

117. Магомедов А.Д., Махачев С.М., Валиева Б.И., Ковтюк Т.Е., Кострова В.П. Комплексный подход к лечению детей, пострадавших при чрезвычайных ситуациях // Мат. III Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", М., 2003, С.470

118. Малахов О.А., Розинов В.М., Дорохин А.И.,и др. Хирургическая тактика при лечении синдрома длительного сдавления у детей. // Медицинские аспекты последствий землетрясенеия в Армении: Матер. Симпоз. Ереван, 1990, С.144-145.

119. Мамаев И. В., Курбанов К. М., Курбанова С. К., Эсетов А. М. Опыт организации оказания медицинской помощи раненым и беженцам во время боевых действий и террористических актов в Республике Дагестан // Медицина катастроф. 1999. N 4. С. 5-6.

120. Маргулис Ф.Б., Чернышев Б.М., Адамов А.В. Применение раствора тиосульфата натрия и низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении огнестрельных ран// Воен.- мед. журнал.-1989.-№9.-С.58-59

121. Марковская О.В. Оптимальные методы хирургической лечении детей с термической травмы. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2001. 20с.

122. Матафонов В.А., Хрупкин В.И., Баженов В.Г., Гаврютин В.М. Использование лазерного излучения в лечении огнестрельных ран.-М.:Интерсэн, 2000.-160 с.

123. Медицинская сортировка пострадавших при стихийных бедствиях, крупных катастрофах// Ред.В.В.Мешков, И.Ф.Богоявленский, Д.И.Малаховский.-Рига, 1980.-13Зс.

124. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. Т. 1 (ч. 1, 2); Т. 2.; Т. 3. Издательство: Медицина, 2003 г.

125. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц / Колетова М.В., Бадаев Ф.И., Блохин А.Б., Чернова Т.В. // Экономика здравоохранения. 2002. - №8. - С. 14-17.

126. Мирзоян А. Э., Швед С. И. Современные представления о принципах организации и объеме хирургической помощи пострадавшим при массовых катастрофах : (Обзор литературы) //Гений ортопедии. 2001.- N2.-С. 61-68

127. Молочный В. П. Лечение детей с синдромом длительного сдавления // Медицина катастроф,: 2001. N 1. С. 43-45.

128. Муртазин, З.Я.Организация и тактика хирургической помощи при катастрофах. Дис.канд. мед. наук, Уфа. 1994. 161 с.

129. Мусалатов X,. Гаркави А., Назарова И. Медицинская помощь населению при чрезвычайных ситуациях на Северном Кавказе //Врач, 2000, №11, С.2-4

130. Назаренко Г.И., Гулиев Я.И., Ермаков Д.Е. Медицинские информационные системы: теория и практика / Под ред. Г.И. Назаренко, Г.С. Осипова. — М.: Физматлит, 2005. — 320 с.

131. Назарова И. А., Гаркави А. В. Объем медицинской помощи пораженным с травматическими повреждениями в условиях полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф "Защита" //Медицина катастроф, 1998. N 1-2. С. 11-12

132. Назарова И. А. Организация работы полевых госпиталей медицины катастроф по оказанию медицинской помощи вынужденным переселенцам (беженцам): Дис.канд. мед.наук, Москва.-2003.-220 с.

133. Насонова Н.П., Егоров В.М., Одинак В.М. Ранняя респираторная поддержка в комплексной интенсивной терапии у детей с тяжелой термической травмой// Анестезиология и реаниматология, №1, 2000, с. 47-50.

134. Нечаев Э. А., Назаренко Г. И., Кижин В. Н., Агапов В. К. Диагноз и прогноз в определении приоритета помощи пострадавшим при массовых поражениях // Воен. мед. журн. - 1993. - № 12. - С. 4-7

135. Нечаев Э.А. Проблемы медицинского обеспечения в экстренной ситуации //Воен. мед. журн. - 1990.-N6.-C.10-12

136. Нечаев Э.А., Малахов С.Ф., Дедушкин B.C. и др. Особенности лечебно-эвакуационных мероприятий при железнодорожной катастрофе в Башкирии // Воен. мед. журн. - 1989.-N10.-C.12-17

137. Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н. Военная медицина и катастрофы мирного времени. -М.: Квартет, 1994. 320 с.

138. Нуштаев И. А. К истории хирургии боевой травмы // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1999. 158. N 5. С. 102-104150. "О введении городских стандартов стационарной помощи детскому населению" Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 01.07.1996г.

139. Оганезов Р.И., Барсегян Р.Г., Мкртчян М.М. Оказание неотложной помощи детям с черепномозговой травмой, полученной во время землетрясения // Материалы 6 Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей», М., 2000, С. 217

140. Оказание хирургической помощи детям в чрезвычайных ситуациях : Учебное пособие /Авитисов П.В., Белова H.JL, Будкевич JI. И. и др.-Академия гражданской защиты, Новогорск.- 2006.-97с.

141. Онищенко Г.Г., Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. Опыт организации медико-санитарного обеспечения населения и восстановления здравоохранения Чеченской республики формированиями и учреждениями Минздрава России (1999-2000).-М.: ВЦМК «Защита». 2002. - 522 с.

142. Организационно-клинические аспекты лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации медицинских последствий землетрясений на территории Российской Федерации / ВЦМК"Защита". М., 1995.131с.

143. Организация и функционирование системы экстренной медицинской помощи ряда зарубежных стран при авариях и катастрофах. Аналитический обзор № 19.—М.: ВЦМК "Зашита", 1994 .— 57 с.

144. Организация экстренной медицинской помощи при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях /Под ред. В.В.Мешкова. -М.: Медикас, 1992. 216 с.

145. Острейков И.Ф., Васильев Я.И., Пивоваров С.А., и др. Анестезия в стационаре одного дня //Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 2000, №1, С.24-27

146. Отраслевые стандарты объемов медицинской помощи детям-М.:АПП "Джангар", 2001.-608 с.

147. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей.-М.,1997.-207с.

148. Петров Г. М., Кипор Г. В., Гончаров С. Ф. Концепция военно-гражданского сотрудничества в осложненных чрезвычайных ситуациях: позиция ОСНА/ООН и опыт Всероссийской службы медицины катастроф // Медицина катастроф. 2000. N 4. С. 5-9

149. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. — М. — Л.: Медгиз. 1941. -Ч. 1.-338 с.

150. Плигина Е.Г. Клинико-иммунологические критерии выбора лечебной тактики при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата у детей / Автореф. . дисс. канд.мед.наук.- М, 2000.- 21с.

151. Погодин Ю.И., Григорьев А.И. Методологические основы применения компьютерных технологий в деятельности медицинской службы Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн.- 1977.-Т.318, №4.-С.4-10

152. Попов В.А. Физиологические основы военно-полевой и неотложной хирургии. СПб, ЭЛБИ-СПб, 2003, 304 с.

153. Преображенский В.Н., Донченко В.В. Создание региональной системы оказания специализированной медицинской помощи населению Чеченской Республики. // Медицина катастроф, 2000.- №4.1. С.27-29.

154. Преображенский В.Н., Розинов В.М.,. Назарова И.А. и др. Анализ работы полевых госпиталей на Северном Кавказе // Медицина катастроф. 2002, №3-4, С.43-50

155. Пугачёв А.В., Финкельсон Е.И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей. М.: Медицина. — 1981. — 208 с.

156. Пулатов А.Т., Хан И.Б., Фетисов В.Н. Огнестрельные ранения у де-тей//Вестн. хирургии.им. И.И. Грекова.-1983.-№1.-С.86-89

157. Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А., Клипак В.М. Огнестрельные ранения живота и таза: Руководство. — М.: Медицина. -2000.-320 с.

158. Рейзвих В. П., Голуб В. Ф., Франчук В. П. Огнестрельная политравма у ребенка. Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия . 1990. N 6. С. 75-76

159. Розинов В.М., Рябочкин В.М. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях. В кн. «Организация и оказание медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях» под ред. Е.Г. Жиляева, Г.И. Назаренко, М., 2001, С.87-94

160. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Назарова И.А. и совт. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях. // Рос вест перинат и пед. 2002; 5. С. 7-11

161. Розинов В.М., ПетлахВ.И., Веселов А.Э. Организация медицинской помощи детям Чеченской республики в условиях полевого педиатрического госпиталя //Медицина катастроф,2002, №2.- С.9-13

162. Розинов В.М., ПетлахВ.И., Яндиев С.С., и др. Специализированная медицинская помощь детям с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в полевом педиатрическом госпитале // Вестник травматологии-ортопедии. 2003, №4, С. 10-13

163. Русаков А. Б. Структура травм в медицине катастроф и проблемы оказания помощи и лечения пострадавших. // Здравоохр. Рос. Федерации. 1996. N6. С. 27-29.

164. Рыбченок В. В., Бурков И. В., Елизаров Н. С. Первичная реконструктивная хирургия кисти при огнестрельных ранениях у детей.// Проблемы микрохирургии: Тез. IV Всесоюз. симпоз., 8-9 окт. М. 1991. С.113-114

165. Рябочкин В.М. Организация медицинской помощи детям при естественных катастрофах //Фельдшер Акушерка. 1986, №6.- С.30-34

166. Рябочкин В.М., Назаренко Г.Н. Медицина катастроф: Учебное пособие.- М:"ИНИ Лтд",1996.- 272 с.

167. Ряжкин Г.А., Кашков Г.А., Смирнов А.Д. и др. Влияние лучей лазера на процесс в огнестрельной ране //Воен.- мед. журнал.-1979.-№3.-С.32-36

168. Савельев О. Н., Равенко Ю. В. Опыт организации анестезиологического обеспечения службы медицины катастроф // Анестезиол. и реаниматол. -2001. -№ 1. -С. 31-32.

169. Савельев С.Б. Клиническое значение эхографии и лапароскопии в диагностике и лечении внутрибрюшного кровотечения у детей с закрытой травмой живота / Автореф. дисс. канд.мед.наук.- М, 1989.-23с.

170. Сахно В. И. Особенности медицинского обеспечения при террористических актах и локальных вооруженных конфликтах //Медицина катастроф. 2001 . N 1. С. 16-19

171. Сахно В.И., Захаров Г.И. Карлин Н.Е., Пильник Н.М. Организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях. — СПб., ФОЛИАНТ. 2003. - 248 с.

172. Сериков В. В. Реаниматологическая и анестезиологическая помощь раненым в вооруженных конфликтах и локальных войнах / Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2001. - 24 с.

173. Сидельников В. О., Парамонов Б.А., Татарин С.И. О медицинской помощи обожженным в современных локальных военных конфликтах//Воен.-мед. журнал, 2002, N7.- С35-39

174. Слепушкин В.Д., Селиванов В.А. Анестезия и реанимация в медицине катастроф. Владикавказ: Издательско-полиграфическое предприятие им. В. Гассиева. — 2005. — 144 с.

175. Служба экстреннной медицинской помощи в условиях крупного города. Под ред.В.М. Рябочкина, Р.А. Камчатнова -М.:МП "Медикас", 1991-214 с.

176. Смирнов И.А.Полевой многопрофильный госпиталь : (Организация и принципы использования в условиях чрезвычайной ситуации).Дис. канд. мед. наук, М. 1997. С. 351.

177. Смирнов И. А., Назарова И. А. Ликвидация медико-санитарных последствий Сахалинского землетрясения :(По опыту работы Полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф "Защита")// Медицина катастроф. 1999. N2.-С. 9-12.

178. Смирнов И.А. Работа полевого многопрофильного госпиталя по оказанию медицинской помощи пораженным хирургического профиля на Северном Кавказе // Воен.-мед. журн.-2003, №9.- С. 15-22

179. Совцов С.А. Организация хирургической помощи пострадавшим при катастрофах // Хирургия. 1992. - № 8. - С.64-67.

180. Сочилов Б.А., Чанышев Д.Р., Нелюбин У.В. Вопросы подготовки органов здравоохранения и ЛПУ Башкирии к оказанию медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших // Тез.докл.Всерос.конф. «Акт.вопр. медицины катастроф".-Уфа, 1990.-С.59-61

181. Спичев В.П., Шолохов В.М. Организация и функционирование системы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях в США. М.:МПИНФОРМ, 1995. -№1 (7). - С. 32-38.

182. Стальмахович В. Н. Обоснование хирургического лечения огнестрельных ранений кисти у детей / Моск. НИИ педиатрии и дет. хирургии. АВТОРЕФ. канд. мед. наук, М. 1989.-12 с.

183. Столбов А.П., Тронин Ю.Н. Информатизация системы обязательного медицинского страхования: Учебно-справочное пособие. М.: «Издательство Элит», 2003. — 558 с.

184. Сягайло П.Т., Величко С.Д. Огнестрельные ранения мирного времени у детей // Вестн. хир. 1983. - Т. 131, № 12. - С. 78-80.

185. Тангиев Т.М., Морозова О.В, Петлах В.И. Структура заболеваемости лор органов у детей Чеченской республики //Российский педиатрический журнал, 2003, №3, С.57-59

186. Тибилов В.Г. К вопросу лечения огнестрельной черепномозговой травмы у детей. Материалы 6 Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей», М., 2000, С. 283

187. Тимощенко О.В., Гераськин А.В., Бортников В.Ю. и др. Малоинва-зивная детская хирургия одного дня // Детская хирургия. 2003. -№5. - С.50-54.

188. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б., Толстых М.П. Антиок-сиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв. — М.: Изд. дом "ЭКО", 2002. 240 с.

189. Троян В.В. Сочетанное тяжёлое огнестрельное ранение ребёнка // Вестн. хир. 1991. - № 5-6 - С. 80-81.

190. Трусов А. А. Особенности организации хирургической помощи раненым в современных экстренных ситуациях / Автореф. дис. д-ра мед. наук. -СПб. 1999. -37 с.

191. Указания по военно-полевой хирургии / Сост.: Балин В.Н., Бисенков Л.Н., Брюсов П.Г. и др.—2-е изд. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 415 с.

192. Ушаков И. Б., Гришин В. И., Беленький В. М., Скурыдин М. А. Тенденции и перспективы развития мобильных военно-полевых медицинских формирований // Воен. мед. журн. - 2000. - Т. 321, № 2. - С. 11-14.

193. Фидаров, Э. 3. Оказание неотложной специализированной хирургической помощи раненым и пораженным в локальных войнах и чрезвычайных ситуациях мирного времени. Авт. канд. мед. наук, М. 1999. 26 с.

194. Фокин Ю. Н. Основные направления совершенствования квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в вооруженном конфликте: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 2001.-36 с.

195. Харковер М.Е. Сравнительная оценка методик хирургического лечения глубоких ожогов у детей и их значение для последующей реабилитации.: Автореф. дис. канд.мед. наук.- С.- Петербург, 1992.-16.

196. Хирургическая помощь жертвам войны. Д. Дюфур, С. Кроманн Йенсен, М. Уэн-Смит, И. Салмела, Дж. Ф. Стенинг, Б.Зеттерстрем. Международный Комитет Красного Креста, Женева, 1993,211с

197. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении // Вестн. хир. 2001. — Т. 160,№5.-С. 81-88.

198. Чабулов А. Ч. Особенности хирургического лечения огнестрельных ранений черепа и головного мозга у детей. // Нейрохирургия, 2002. N3. С. 46-48

199. Чиж И.М., Григорьев А.И., Ивлев А.С. Методологические основы автоматизации деятельности медицинской службы и их реализации.-М., 2000.-53 с.

200. Чиж И.М., Хрупкин В.И., Писаренко JI.B., Савостьянов В.В. Современные представления о механизмах формирования огнестрельной раны // Воен.-мед. журн. 2004. - № 8. - С. 12-20.

201. Шабанов В. Э., Акинынин А. В. Работа бригады экстренного реагирования полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК "Защита" при ликвидации последствий террористического акта в г. Буйнакске // Медицина катастроф. 1999. N4. С. 26-28.

202. Шабанов В.Э., Чепляев А.А., Мажоров В.А. Основные итоги и опыт организации работы полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» в 1994-2003 гг. // Медицина катастроф.- 2003.-№3-4 (43-44).-С.14-19.

203. Шагинян Г.Г. Диагностика и комплексное лечение осложнений и последствий огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени / Рос. АМН. НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко Автореф. д-ра мед. наук, М. 2000. 52 с.

204. Шапошников Ю.Г., Богданов Г.Н., Варфоломеев В.Н. и др. Огнестрельная рана: физико-химические и медико-биологические аспек-ты.-М.: Наука, 2002. 243 с.

205. Шилкин И.П., Немсадзе В.П., Попов О.Ю. Первый опыт работы консультативно-диагностической телемедицинской системы помощи детям // Рос. мед. журнал.-1997.-№4.-С.58-60

206. Шойгу С.К., Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П. Землетрясения: закономерности формирования и характеристика потерь населения.-М.:ВЦМК "Защита", 1998.-128 с.

207. Щитинина Е.И. Нарушения центральной гемодинамики и кислородного режима при политравме у детей / Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М, 1989.- 24 с.

208. Яковлев B.C., Ярошенко Ю.В. и др. Опыт оказания медицинской помощи пораженным при землетрясении в Нефтегорске. // Медицина катастроф. 1996. N 1. С. 68-71.

209. Яхихажиев С.К., Кудрявцев Б.П. Хирургическая помощь при огнестрельных ранениях живота в условиях центральной районной больницы, находящейся в зоне длительного локального вооруженного конфликта. //Мед. катастроф.- 2006.-№1-2.-С.39-41

210. Aboutanos MB, Baker SP. Wartime civilian injuries: epidemiology and intervention strategies. J Trauma. 1998 Jul;45(l): 175-6.

211. ACTS: telemedicine via satellite. Aerospace Technol Innovation.May-Jun 1997:5(3). Available at: http://www.nctn. hq.nasa.gov/innovation /innovation53 /telemone.htm.Accessed Jan 3, 1998.

212. Ad-El DD, Engelhard D, Beer Y, Dudkevitz I, Benedeck P.Earthquake related scald injuries—experience from the IDF field hospital in Duzce, Turkey .Burns 2001 Jun;27(4):401-3

213. Aghababian R, Lewis CP, Gans L, Curley FJ. Disasters within hospitals. AnnEmergMed. 1994; 23:771-777

214. Alba G. Emergency medical services in France. Med. Corps., 1993; Vol. 1; 1:62-72.

215. Albertyn, S. W. Bickler, A. B. van As, A. J. W. Millar and H. Rode. The effects of war on children in Africa. Ped Surgery Int, DOI 10.1007/s003 83-002-0926-9

216. Allen A., Allen D. Telemedicine programs: 2nd annual review reveals doubling of programs in a year. The NASA Space Bridge to Armenia/Ufa // Telemed. Today 1995; 3 (2): 4-10.

217. Alson R, Alexander D, Leonard RB, Stringer LW: Analysis of medical treatment at a field hospital following Hurricane Andrew. Ann Emerg Med 1993;22(11):1721—1728

218. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS:Committee on Pediatric Emergency Medicine. The Pediatrician's Role in Disaster Preparedness. PEDIATRICS Vol. 99 No. 1 January 1997, pp. 130-133

219. Anaclerio M., Germani M.A., Tranquilli S. et al. La medicina satellitare nerle operacioni di pace dellci sanita militare dell' Esercito Italiano de Sarajevo a Tirana // A Med M.L. 1998; 52: 6: 421-426.

220. Andersson N, Palha da Sousa C, Paredes S. Social cost of land mines in four countries: Afghanistan, Bosnia, Cambodia and Mozambique. BMJ 1995;311:718-721

221. Aharonson-Daniel L., Waisman Y., Dannon Y. L., and Peleg K. Epidemiology of Terror-Related Versus Non-Terror-Related Traumatic Injury in Children // Pediatrics, October 1, 2003; 112(4): 280 286.

222. Asaeda G.Ingredients for disaster. Detailed patient history yields surprising cause of pediatric problem. JEMS. 2001 May;26(5):45-7.

223. Asai Y, Tomioka J., Nakamura Т., YamamotoY., Ohta M., Satoh M. Japan Disaster Relief Medical Team Activity for the El Salvador Earthquake in 2001 // Prehosp Disast Med 2001;16(2):sl3.

224. Babatunde A. Solagberu. Epidemiology and Outcome of Gunshot Injuries in a Civilian Population in West Africa // J. Trauma.- 29 (2003).- 2,-P.92-96;

225. Baker DR: A public health approach to the needs of children affected by terrorism. J Am Med Womens Assoc 2002;57:117-118.

226. Bar-Dayan Y, Beard P, Mankuta D, et al: An earthquake disaster in Turkey: An overview of the experience of the Israeli Defence Forces Field Hospital in Adapazari. Disasters 2000;24(3):262-270.

227. Bentley J. Triage of children in A&E: research shortfall addressed. Nurs Times. 1995 Dec 20-27;91(51):38-9

228. Berry C.F. Telemedicine and the Army // ARMY Magazine 1996; April: 24-30.

229. Boer I. An introduction to disaster medicine in Europe. I. of Emergency Med., 1995; 13; 2:211-216.

230. Borowsky IW, Ireland M.Predictors of future fight-related injury among adolescents.Pediatrics. 2004 Mar;113(3 Pt l):530-6.

231. Burkle FM Jr, Newland C, Orebaugh S, Blood CG. Emergency medicine in the Persian Gulf War—Part 2. Triage methodology and lessons learned // Ann Emerg Med. 1994 Apr;23(4):748-54.

232. Burkle F. M Jr. Fortnightly review: Lessons learnt and future expectations of complex emergencies.BMJ, August 14, 1999; 319(7207): 422 426

233. Carley SD, Mackway-Jones K, Donnan S. Delphi study into planning for care of children in major incidents.Arch Dis Child. 1999 May;80(5):406-9

234. Cashman J. R. Emergency — response teams developed // Ainer. city and county.— 1988 .— 103, № 9 .— P. 98, 100.

235. Cassuto J, Tarnow P. The discotheque fire in Gothenburg 1998. A tragedy among teenagers.Burns. 2003 Aug;29(5):405-16.

236. Choi E, Donoghue ER, Lifschultz BD. Deaths due to firearms injuries in children.J Forensic Sci. 1994 May;39(3):685-92

237. Christoffel K.K., Christoffel T. Handguns as a pediatric problem // Inj. Prev.- 1999.-Vol. 5, №2.-P. 151-156.

238. Committee on Pediatric Emergency Medicine and Comm, (2000). Pediatricians' Liability During Disasters.Pediatrics,2000,106:1492-1493

239. Fieggen AG, Semple PL, Peter JC. Craniocerebral gunshot injuries in children.Childs Nerv Syst. 2003 Jun;19(5-6):348-52.

240. Coupland RM, Parker PJ, Gray RC. Triage of war wounded: the experience of the International Committee of the Red Cross. Injury 1992;23:507-10.

241. Coupland Robin M , Meddings David R Mortality associated with use of weapons in armed conflicts, wartime atrocities, and civilian mass shootings: literature reviewio BMJ. 1999 August 14; 319 (7207): 407-410

242. Crippen D. The World Trade Center attack. Similarities to the 1988 earthquake in Armenia: time to teach the public life-supporting first aid? Crit Care. 2001 Dec;5(6):312-4.

243. Crowther J.B., Poropatich R.: Telemedicine in the US Army: Case reports from Somalia and Croatia // Telemed J 1995; 1: 73-80.

244. Curry MD, Larsen PG, Mansfield CJ, Leonardo KD.Impacts of a flood disaster on an ambulatory pediatric clinic population.Clin Pediatr (Phila). 2001 C)ct;40(10):571-4.

245. Damian F, Atkinson CC, Bouchard A, Harrington S, Powers T. Disaster relief efforts after Hurricane Marilyn: a pediatric team's experience in St. Thomas. Pediatr Surg. 2001 Mar;36(3):405-8

246. De Lorenzo Robert A., Porter Robert S., Tactical Emergency Care: Military and Operational Out-of-Hospital Medicine Prentice Hall; 1 edition, 1999, 384 pages

247. Demonstration of DELTAS S Emergency Telemedicine System at SITEF 2002.-http: //telecom.esa.int/ telecom/www/object/ printfriendly.cfm? fobjectid =5725

248. Dokucu A.I., Otcu S., Ozturk H. et al. Characteristics of penetrating abdominal firearm injuries in children // Eur. J. Pediatr. Surg. 2000. -Vol. 10, №4.-P. 242-247.

249. Donmez O, Meral A, Yavuz M, Durmaz O.Crush syndrome of children in the Marmara Earthquake, Turkey .Pediatr Int. 2001 Dec;43(6):678-82

250. Duke. T.,Tamburlini G. Improving the quality of paediatric care in peripheral hospitals in developing countries. Archives of Disease in Childhood 2003;88:563-565

251. Dunn AC.East Timor: the work of the New Zealand Forward Surgical Team from 1999 to 2000.Mil Med. 2002 0ct;167(10):810-l.

252. Durkin M.S., Kuhn L., Davidson L.L., Laraque D., Barlow B. Epidemiology and prevention of severe assault and gun injuries to children in an urban community // J. Trauma. 1996. - Vol. 41, № 4. - P.

253. Ш^Щгк SE.The impact of weir on women and children: case study of Sudan. .Women 2000. 1992 Jun;(5):9-ll.

254. Emergency war surgery. 3-d US revision, Borden Institute, Washington, 2004.-456 p

255. Eren S, Balci AE, Ulku R, Cakir O, Eren MN. Thoracic firearm injuries in children: management and analysis of prognostic factors. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 Jun;23

256. Ferguson SL. Preparing for disasters: Enhancing the role of pediatric nurses in wartime J Pediatr Nurs 2002 Aug;17(4):307-8

257. Fivush R, Sales JM, Goldberg A, Bahrick L, Parker J.Weathering the storm: children's long-term recall of Hurricane Andrew. Memory. 2004 Jan;12(l):104-18.

258. Freed HA, Milzman DP, Holt RW, Wang A. Age 14 starts a child's increased risk of major knife or gun injury in Washington, DC. J Natl Med Assoc. 2004 Feb;96(2): 169-74.

259. Frey R. The club of Mainz for improved worldwide emergency and critical care medicine systems and clesaster preparedness.Mainz,1976; 19.

260. Frey R., Safar P.e.a. Proceedings of the International Congress on disaster medicine, Mainz, 1977; P. 1—2. Berlin, 1980; 635.

261. Furnival RA, Schunk JE. ABCs of scoring systems for pediatric trauma. PediatrEmerg Care. 1999 Jun;15(3):215-23.

262. Galvin J. The virtual hospital: the future of information distribution in medicine. J Am Med Inform Assoc. 1995:2:933.

263. Garshnek V, Logan JS, Hassell LH. The telemedicine frontier: going the extra mile. Space Policy. 1997;13(l):37-46

264. Garshnek V.,Burkle F. Applications of Telemedicine and Telecommunications to Disaster Medicine Historical and Future Perspectives. J Am Med Inform Assoc. 1999 January; 6 (1): 26-37

265. Gausche-Hill M, Johnson RW, Warden CR, Brennan JA; American College of Emergency Physicians' Pediatric Emergency Committee. The role of the emergency physician in emergency medical services for children. Ann Emerg Med. 2003 Aug;42(2):206-15.

266. Gavrankapetanovic F, Gavrankapetanovic I, Biscevic M. Treatment evaluation of hindfoot injuries caused by pressure activated explosive devices in the war and peace time.Acta Med Croatica 2001;55(3):107-13

267. Gill JR, Lenz KA, Amolat MJ. Gunshot fatalities in children and adolescents in New York City. J Forensic Sci. 2003 Jul;48(4):832-5.

268. Green JH. The Irwin Handbook of Telecommunications. 3rd ed. Chicago, 111.: Irwin Professional Publishing, 1997.

269. Greenough P.G. Aghababian R.V., Ciottone G.A. Course for Pediatric Disaster Management // Prehosp. Disast Med 2000;15(3):s87.

270. Grossman DC, Reay DT, Baker SA. Self-inflicted and unintentional firearm injuries among children and adolescents: the source of the firearm. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 Aug;153(8):875-8

271. Grunberg J. A pediatric response to children who were victims of the earthquake. Bol Med Hosp Infant Мех. 1986 Jan;43(l):78.

272. Hafeez A, Riaz R, Shah S.U., Pervaiz J., Southall D.Integrating health care for mothers and children in refugee camps and at district level. BMJ 2004;328:834-836

273. Hall J.R., Reyes H.M., Meller J.L., Loeff D.S, Dembek R.G. The new epidemic in children: penetrating injuries. J. Trauma, 1995, 39(3), 487-91

274. Halpern P, Rosen B, Carasso S, Sorkine P, Wolf Y, Benedek P, Martinovich G. Intensive care in a field hospital in an urban disaster area: lessons from the August 1999 earthquake in Turkey. Crit Care Med. 2003 May;31(5):1589-90.

275. Hanevik K, Kvale G Landmine injuries in Eritrea BMJ 2000;(11 November) 321:1189

276. Hans Husum. War Surgery, field manual. TWN. Penang. 1995.P.259-263

277. Haynes BE, Freeman C, Rubin JL, Koehler GA, Enriquez SM, Smiley DR Medical response to catastrophic events: California's planning and the Loma Prieta earthquake. Ann Emerg Med. 1992; 21:368-374

278. Henderson AK, Lillibridge SR, Salinas C, Graves RW, Roth PB, Noji EK Disaster medical assistance teams: providing health care to a community struck by hurricane Iniki. Ann Emerg Med. 1994; 23:726-730

279. Heyman S. N.y EldadArie, Wiener M. Airborne field hospital in disaster area: Lessons from Armenia (1988) and Rwanda (1994) Prehosp. and Disaster Med. 1998. - N13, (1). - C. 14- 21.

280. Hogan David E., Burstein Jonathan L. Disaster Medicine Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 1st edition, 2002, 431 pages

281. Holbrook PR.Pediatric disaster medicine. Crit Care Clin. 1991 Apr;7(2):463-70.

282. Hollander D. Nairobi bomb blast—trauma and recovery. Trop Doct 2000;30:47-8

283. Houtchens В A, Clemmer TP, Holloway HD, et al. Telemedicine and international disaster response. Prehosp Disaster Med. 1993;8:57-66.

284. Iskit SH, Alpay H, Tugtepe H, Ozdemir C, Ayyildiz SH, Ozel K, Bayramicli M,Tetik C,Dagli TE.Analysis of 33 pediatric trauma victims in the 1999 Marmara, Turkey earthquake. J Pediatr Surg 2001 Feb;36(2):368-72

285. Italian Army using Telemedicine in Iraq. 07 Jun 2004. http ://telecom.esa. int/telecom/www/obj ect/printfriendly .cfm?fobj ectid= 13 188

286. Jain V, Noponen R, Smith BM. Pediatric surgical emergencies in the setting of a natural disaster: Experiences from the 2001 earthquake in Gujarat, India. J Pediatr Surg. 2003 May;38(5):663-7.

287. Jeffrey SJ Antipersonnel mines: who are the victims? Journal of Accidentand Emergency Medicine, 1996.Vol 13, Issue 5, 343-346,

288. Jones FC. The response of children to disaster. J Child Fam Nurs. 1998 Nov-Dec; l(2):87-8

289. Jourdan C, Convert J, Rousselle C, Wasylkiewicz I, Mirceswki V. Craniocerebral gunshot wounds in civilian practice in children. Pediatrie. 1993;48(5):389-96

290. Keenan HT, Marshall SW, Nocera MA, Runyan DK. Increased incidence of inflicted traumatic brain injury in children after a natural disaster. Am J Prev Med. 2004 Apr;26(3): 189-93

291. Kershaw CR .Operation Haven—paediatric perspective. : J R Nav Med Serv. 1992 Summer;78(2):91-7.

292. Kinra S, Black M E. Landmine related injuries in children of Bosnia and Herzegovina 1991-2000: comparisons with adults. Journal of Epidemiology and Community Health 2003;57:264-265

293. Kluger Y.Bomb explosions in acts of terrorism—detonation, wound ballistics, triage and medical concerns.Isr Med Assoc J. 2003

294. JJ, Ghorayeb B, Stiernberg CM. Pediatric gunshot wounds to the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Jun;l 14(6):756-60.

295. Lamminen H., Volpio V., Ahovuo J., et al. Simple digitizing method for radiographics in military field operations//Rev. Int. Serv. Sante Forces Armees.- 2001. V.74, N4.- P.232-235

296. Laor N, Wolmer L, Spirman S, Wiener Z. Facing war, terrorism, and disaster: toward a child-oriented comprehensive emergency care system. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2003 Apr;12(2):343-61

297. Laraque D., Barlow В., Durkin M. et al. Children who are shot: a 30-year experience // J. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 30, № 7. - P. 1072-1075.

298. Last M: Putting children first. Disasters 1994; 18:192-202.

299. Lee P. Thinking the worst: major incidents involving children.Paediatr Nurs. 2002 Apr; 14 (3):14-7.

300. Leonard RB.Role of pediatricians in disasters and mass casualty incidents. Pediatr Emerg Care 1988 Mar;4(l):41-4

301. Levy Barry S., Sidel Victor W. Terrorism and Public Health: A Balanced Approach to Strengthening Systems and Protecting People. Oxford University Press; 2002, 408 pages

302. Lewellyn C.H. The role of telemedicine in disaster medicine // J Med Syst 1995; 19: 29-34.

303. Libman IM, LaPorte RE, Akazawa S, et al. The need for a global health disaster network. Prehosp Disaster Med. 1997; 12(1): 11-2.

304. Ludwig S, Selbst S. A child-oriented emergency medical services system. Curr Probl Pediatr. 1990 Mar;20(3): 109-58.

305. MacFarlane C., Ryan J. Training military surgeons: a challenge for the future.//Mil.Med.-2002.-Vol. 167, N3.-P.260-262

306. Mackay B. Gunshot wounds: the new public health issue. CMAJ. 2004 Mar 2;170(5):780.

307. Mackway-Jones K, Carley SD, Robson J: Planning for major incidents involving children by implementing a Delphi study. Arch Dis Child 1999;80:410-413.

308. Madei WF, Klieser HP: Intensive care medicine in the German field hospital during the mission in Trogir, Croatia. Milit Med

309. МШШШа hospital response to a soccer stadium stampede in Zimbabwe Emerg Med J 2003; 20:556-559

310. Martens M.e, Fundter D. Disaster Medicine in a European Perspective Prehosp Disast Med 2001;16(2):s46.

311. May BM, Hogan DE, Feighner KR.Impact of a tornado on a community hospital.J Am Osteopath Assoc 2002 Jun;102(6):306.

312. McGrath R. Anti-personnel mines: children as victims. Refugee Partic Network 1994;16:4-6.

313. McGuigan R, Spinella PC, Beekley A, et all. Pediatric trauma: experience of a combat support hospital in Iraq.J Pediatr Surg. 2007 Jan;42(l):207-10.

314. Murray С J L , King G, Lopez A D Tomijima, N , Krug E G . Armed conflict as a public health problem. BMJ 2002;324:346-349

315. Nance M.L., Sing R.F., Reilly P.M., Templeton J.M., Schwab C.W. Thoracic gunshot wounds in children under 17 years of age. J. Pediatr. Surg., 1996, 31(7), 931-5.

316. Nance ML, Branas CC, Stafford PW, Richmond T, Schwab CW. Nonintracranial fatal firearm injuries in children: implications for treatment. J Trauma. 2003 Oct;55(4):631-5.

317. Nance ML. The Halifax disaster of 1917 and the birth of North American pediatric surgery. J Pediatr Surg. 2001 0ct;36(10):1606.

318. NASA builds space bridge to Russia. Aerospace Technol Innovation.May-Jun 1997; 5(3). Available at: http://www.nctn.hq.nasagov /innovation/innovation53/telemone.htm.Accessed Jan3,1998

319. NASA satellite aids in Mexico City rescue effort // NASA News release 1985; 85: 133.

320. National Disaster Medical System: medical manpower component establish ment. Health resources and services administration // HHS. Eed. Regist,— 1988 .—53, № 76 .— P. 12994-12995.

321. Nicholson D. Terrorism and/or natural disasters: are we prepared to care for America's children? J Pediatr Nurs. 2003 Apr; 18(2): 154-5.

322. Nolan T, Angos P, Cunha AJLA, et al. Quality of hospital care for seriously ill children in less developed countries.Lancet 2001;357:106-10.

323. Norberg Karl-Axel, Centres of Research and Expertise for Disaster Medicine in Sweden Prehosp Disast Med 2001;16(2):s54

324. Novak I. Organization and management of emergency care in pediatrics. Cesk Zdrav. 1991 Jan;39(l):43-4.

325. Okura K, Kamimura K, Hamahata K, Iijima M, Yoshimoto M, Yamakawa T, Yamakawa M, Kuroki S, Kiriyama I, Haruta T, et al. Effects of the recent great Hanshin-Awaji earthquake on emergency pediatric care. Acta Paediatr Jpn. 1995 Dec;37(6):717-25

326. Ozturk H, Dokucu Al, Otcu S, Onen A. The prognostic importance of trauma scoring systems for morbidity in children with penetrating abdominal wounds: 17 years of experience // J. Pediatr. Surg. 2002. -Vol. 37, № l.-P. 93-98.

327. Pearn J.Children and war.J Paediatr Child Health. 2003 Sep-Oct;39(7), 570-1.

328. Pearn J.Pediatric diseases and operational deployments.Mil Med. 2000 Apr;165(4):283-6.

329. Pearn JH. War zone paediatrics in Rwanda. J Paediatr Child Health 1996; 32:290-5.

330. Perrin P. Strategy for medical assistance in disaster situations. International Review of the Red Cross 1991;284:494-504.

331. Pivetta S, Bernadino L, Correia M, et al. Assessing and improving quality of paediatric hospital care in Angola. Medico e Bambino 2002;21:603-4.

332. Place RJ, Rush RM Jr, Arrington ED. Forward surgical team (FST) workload in a special operations environment: the 250th FST in operation ENDURING FREEDOM.Curr Surg. 2003 Jul-Aug;60(4):418-22.

333. Plischke M, Wolf KH, Lison T, Pretschner DP: Telemedical support of pre-hospital emergency care in mass casualty incidents. Eur J Med Res 1999;4:394-398.

334. Peleg К, Aharonson-Daniel L, Stein M, Shapira SC, ITG. Terror—severe form of external injury: pattern of injury in hospitalized terrorist victims. Am J Emerg Med.2003; 21 :258 -262

335. Pointer JE, Michaelis J, Saunders C, The 1989 Loma Prieta earthquake: impact on hospital patient care. Ann Emerg Med. 1992; 21:1228-1233

336. Primetime III telemedicine in Bosnia: preliminary conclusions. Dec 9, 1997. Available at: http://www.matmo.org/pages/bosnia/precon.html. Accessed Jan 2, 1998.

337. Puidupin M.; Fevre G.; Puidupin A.; Petit D.; Lonjon Т.Н.; Bocaccio P. Pediatric Anesthesia by Military Field Hospital in Disaster Situation. Prehosp Disast Med 2001; 16 (2):s57.

338. Quinn B, Baker R, Pratt J Hurricane Andrew and a pediatric emergency department. Ann Emerg Med. 1994; 23:737-741

339. Quintana DA, Parker JR, Jordan FB, Tuggle DW, Mantor PC. The spectrum of pediatric injuries after a bomb blast. // J. Pediatr. Surg.-1997.- Jun;-32(6):-P.932

340. Redlener I., Markenson D. Disaster and terrorism preparedness: what pediatricians need to know. Disease-a-Month. Volume 50, Issue 1 , January 2004, Pages 6-40

341. Redmond AD, Watson S, Nightingale P. The south Manchester Accident Rescue Team and the earthquake in Iran, June 1990. BMJ. 1991 Jun 22;302(6791):1521-3

342. Reinhoff O., Linneweber F. Use of infonnation technology (IT) in military medicine and medical equipment // Rev Int Serv Sante Forces Armee 1994; 67: 4-6: 103-105.

343. Reyna T.M. Observations of a pediatric surgeon in the Persian Gulf War. // J. Pediatr. Surg.- 1993.- 28(2), P. 209-13

344. Ricci MA, Caputo M, Amour J, Rogers FB, Sartorelli K, Callas PW, Malone PT. Telemedicine reduces discrepancies in rural trauma care. Telemed J E Health. 2003 Spring;9(l):3-11.

345. Richard A. Narad D. Pediatric Emergency Care Systems: Planning and Management. Prehospital and Disaster Medicine, 1995, Volume 10, Number 4: P64-65

346. Robertson M A, Molyneux E M. Triage in the developing world can it be done? Arch Dis Child 2001;85:208-213

347. Roesler J., Ostercamp M. Pediatric firearm injury in Minnesota, 1998. Fatal and nonfatal firearm injuries among Minnesota youth // Minn.

348. Med. 2000. - Vol. 83, № 9. - P. 57-60.

349. Romig LE. Pediatric triage. A system to JumpSTART your triage of young patients at MCIs.JEMS. 2002 Jul;27(7):52-8, 60-3.

350. Roshchin GG, Mazurenko OV: Ukranian's Disaster Medicine Team mission to India following the earthquake of 2001. Prehsop Disast Med 2002:17(3): 163-166

351. Sakr M., Wardrope J. Casualty, accident and emergency, or emergency medicine, the evolution. J Accid Emerg Med 2000; 17:314-319

352. Sarisozen B, Durak K. Extremity injuries in children resulting from the 1999 Marmara earthquake: an epidemiologic study. J Pediatr Orthop B. 2003 Jul;12(4):288-91

353. Satava RM, Jones SB. Military applications of telemedicine and advanced medical technologies. Army Med Department J. Nov—Dec 1997:16-21.

354. Satava RM. Virtual reality and telepresence for military medicine. Ann Acad Med Singapore. 1997;26:118-20.

355. Schnitzer J. J., Briggs S. M.Earthquake Relief — The U.S. Medical Response in Bam, Iran. The New England Journal of Medicine. 2004, Number 12, Volume 350:1174-1176

356. Scribano PV, Nance M, Reilly P, Sing RF, Selbst SM. Pediatric nonpowder firearm injuries: outcomes in an urban pediatric setting. Pediatrics. 1997 Oct; 100(4):E5.

357. Sharp D. Gun deaths in schools, in the USA // Lancet. 1996. - 22; Vol. 347(9017).-P. 1712.

358. Snyder AK, Chen LE, Foglia RP, Dillon PA, Minkes RK. An analysis of pediatric gunshot wounds treated at a Level I pediatric trauma center.J Trauma. 2003 Jun;54(6): 1102-6.

359. Sogan D, Bridel J, Arzomund M, Shepherd C, Southall D. 21st century health care for children in Afghanistan. Pediatrics 1998; 102: 1193-8)

360. Spiller RE, Hellstein JW, Basquill PJ. Radiographic support in highly mobile operations. Milit Med. 1990;155:486-9.

361. Stalcup SA, Oscherwitz M, Cohen MS, Crast F, Broughton D, Stark F, Goldsmith R. Planning for a pediatric disaster ~ experience gained from caring for 1600 Vietnamese orphans.N Engl J Med. 1975 Oct 2;293(14):691-5.

362. Stevens M.M., Gaffney С.A., Tosteson T.D. et al. Children and guns in a well child cohort // Prev. Med. 2001. - Vol. 32, № 3. - P. 201-206.

363. Strieker S.J., Volgas D.A. Extremity handgun injuries in children and adolescents // Orthopedics. 1998. - Vol. 21, № 10. - P. 1095-1110.

364. Tall G. Emergency medical systems for children in NSW.Emerg Med (Fremantle). 2002 Jun; 14(2): 197-8;

365. Tarnow P, Gewalli F, Cassuto J. Fire disaster in Gothenburg 1998--surgical treatment of burns. Burns. 2003 Aug;29(5):417-21

366. Telecommunication systems support of disaster medicine: Applications of basic information pathways. Jarshner Vicnjria, Burkle Frederich M. Ann. Emergency Med.- 1999.34, N 2.- P. 213-218.

367. Telemedicine in Bosnia delivers some lessons. U.S. Med 1996;32(11/12): 1,8.

368. Theiler H., de Boer J., Gronfeldt W.,Trapp R. Feasibility of a NATO (air) mobile organization for emergency medical assistace //Nederl. Milit. Geneesk. 1996. - V.49, N5. - P. 156 - 158

369. Thierbach AR, Wolcke BB, Piepho T, Maybauer M, Huth R. Medical support for children's mass gatherings. Prehospital Disaster Med. 2003 Jan-Mar; 18(1): 14-9.

370. Tsuboi S, Meguro F. Medical coordination at the time of the disaster. Jpn J Disaster Med 1996;1:36-45.

371. U.S./Soviet Spacebridge Project extended to assist train victims. NASA News, 1989. Release 89-95.

372. UNICEF The state of children in the world. New York, 1996, 316p.

373. United Medical helps US military build TM network in Bosnia // Telemed Business Newsletter 1996; 4: 3.

374. Van Amerongen RH, Fine JS, Tunik MG, Young GM, Foltin GL The Avianca plane crash: an emergency medical system's response to pediatric survivors of the disaster. Pediatrics. 1993 Jul;92(l):105-10.

375. Van Неф M, Parque V, Rackley E, Ford N. Mortality, violence and lack of access to healthcare in the Democratic Republic of Congo. Disasters. 2003 Jun;27(2): 141-53.

376. Waisman Y, Aharonson-Daniel L, Мог M, Amir L, Peleg K: The impact of terrorism on children: A two-year experience. Prehosp Disast Med 2003; 18(3):242-248.

377. Waisman Y, Hadas N: Integration of foreign and local medical staff in a disaster area — The La Ceiba, Honduras experience. Pediatr Emerg Care2000; 6:273-277.

378. Wallensteen P, Sollenberg M. Armed conflict, 1989-2000. J Peace Res 2001; 38: 629-644

379. Weiss T, Weiss L, Teeter D, Geraci J: Care provided by VA Mobile Clinic staff during Northridge Earthquake relief. Prehospital and Disaster Medicine 1999;14(3):191-197.

380. Wheeler DS, Poss WB: Mass casualty management in a changing world. Pediatr Ann 2003;32:98-105.

381. Wilson LO, Wilson FP Jr, Wheeler M. Computerized triage of pediatric patients: automated triage algorithms. Ann Emerg Med. 1981 Dec; 10(12):636-40.

382. Wolf Y, Bar-Dayan Y, Mankuta D, et al: An earthquake disaster in Turkey: Assessment of the needs for plastic surgery services in a crisis intervention field hospital. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 107(1): 163-168.

383. Yoho DR. Wireless communications technology applied to disaster response. Aviat Space Environ Med. 1994:65:839^-5.

384. World Disasters Report 2005. Focus on information in disasters.-Geneva, Switzeland.-2005.-251 p.

385. Zach A. L. Newark prepares hazardous substances safely programs // Ainer. City and comity.— 1987 .— 102, № 5 .— P. 50.

386. Zavoski RW, Lapidus GD, Lerer TJ, Banco LI. A population-based study of severe firearm injury among children and youth. Pediatrics. 1995 Aug;96(2 Pt l):278-82.

387. Zwiren GT. A historical vignette, the Halifax disaster of 1917 and the birth of North American Pediatric Surgery. J Pediatr Surg. 2001 Oct;36(10): 1606