автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Научное обоснование оптимизации функционирования здравоохранения сельского административного района

□03451924

На правах рукописи

СПЕСИВЦЕВ Владимир Николаевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕЛЬСКОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО РАЙОНА

Специальность: 05.13.01 -

Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п 5 и0Я2(

Воронеж - 2008

003451924

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент

Семенов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Луцкий Михаил Александрович;

доктор медицинских наук, профессор Нехаенко Наталья Евгеньевна

Ведущая организация ГОУВПО «Российский

государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», г. Москва

Защита состоится «_»_ 2008 г. в _._ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.009 03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «

Учёный секретарь диссертационного совета

2008 г.

Бурлачук В Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важнейших проблем отечественного здравоохранения на современном этапе является обеспечение сельского населения доступной и качественной медицинской помощью.

Неблагоприятная медико-демографическая ситуация, сложившаяся в стране, а также увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами особенно ощутимы в сельских регионах. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры и хозяйственных связей между различными территориями привело к высокому уровню безработицы на селе, снижению жизненного уровня населения и деформации его социальной структуры (В.А.Медик, 1995; Ю.Л.Забин, 2001 и др.).

Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения, значительная часть которого проживает в условиях неразвитых транспортных коммуникаций и отсутствия современных средств связи. Это во многом объясняет низкий уровень обращаемости сельского населения в лечебно-профилактические учреждения, которая в 2,5 раза меньше, чем у городских жителей (О.П.Щепин, 1999; Ю.Ю.Шуршуков, 2006, 2007 и др.). Таким образом, первоочередной задачей является развитие системы здравоохранения в сельской местности с целью повышения доступности медицинской помощи для значительной части населения страны.

Значительная часть сельских лечебно-профилактических учреждений характеризуется устаревшей материально-технической базой, недостаточным обеспечением врачей современным лечебно-диагностическим оборудованием, низкой обеспеченностью врачебными кадрами (И.М.Шейман, 1999; А.В.Паскаль, 2007). При бюджетном, кадровом и материально-техническом дефиците ресурсов сельских ЛПУ большое значение приобретает задача повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения села.

В разрабатываемых планах реструктуризации здравоохранения, как правило, в малой мере учитываются региональные особенности и прогнозы динамики медико-демографических процессов. Для Центрального федерального округа Российской Федерации и, в частности, Воронежской области, где доля сельского населения достаточно велика, исследования, касающиеся здоровья и качества медицинского обслуживания сельских жителей носили фрагментарный характер.

Таким образом, актуальность данного исследования обусловлена необходимостью оптимизации функционирования здравоохранения сельского административного района с использованием методов системного анализа и современных компьютерных технологий.

Работа выполнена в рамках научного направления программно-целевых исследований ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» «Компьютерные технологии в биологии и медицине», а также проекта Российского гуманитарного научного фонда «Оптимизация управления подготовкой врачебных кадров на региональном уровне» (грант №

05-06-56604 а/Ц).

Целью исследования являлось научное обоснование и разработка организационных основ развития медицинской помощи в условиях сельского административного района на основе научно обоснованного прогнозирования и компьютерных технологий.

В соответствии с целью работы были определены следующие основные задачи:

- разработать методические подходы, математические модели, алгоритм и специализированную компьютерную программу среднесрочного прогнозирования медико-демографических показателей сельского административного района;

- сформировать систему управления здравоохранением сельского административного района, реализующую информационное обеспечение основных аспектов деятельности системы районного здравоохранения;

- провести анализ медико-демографической ситуации в Новохоперском районе и результатов ее прогнозирования в качестве основы для реализации реструктуризации системы районного здравоохранения и планирования профилактических мероприятий;

- на основе результатов прогнозировании провести планирование и анализ эффективности мероприятий по обеспечению врачебными кадрами здравоохранения сельского административного района;

- провести социологическое исследование оценки результативности реструктуризации здравоохранения сельского административного района за период с 2003 года по 2007 год.

Методы исследования. Для решения поставленных задач применялись методы системного анализа объектов здравоохранения, математической статистики, программирования и создания базы данных, математического моделирования биомедицинских систем, социологических исследований.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- сформированы математические модели динамики основных медико-демографических показателей сельского административного района Воронежской области в современных условиях;

- разработан алгоритм математического прогнозирования динамики медико-демографических показателей на основе выбора оптимальной регрессионной модели, реализованный в компьютерной программе;

- разработано информационное и программное обеспечение системы поддержки принятия управленческих решений в сфере стратегического среднесрочного планирования здравоохранения сельского административного района, отличающееся возможностью учета модельных и прогнозных оценок при принятии управленческих решений в условиях неопределенности

Практическая значимость и реализация результатов работы

Разработанный в диссертационной работе метод прогнозирования медико-демографических показателей, реализованный в компьютерной

программе, обеспечивает получение информации, необходимой для стратегического среднесрочного планирования организации здравоохранения сельского административного района. По результатам разработок в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и знакам зарегистрирована программа для ЭВМ: «Прогнозирование медико-демографических показателей» - свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ №2006613800 от 2.11.06.

Результаты прогнозирования явились информационной основой реструктуризации системы медицинского обслуживания населения Новохоперского района, эффективность которой подтверждена результатами социологических исследований. По результатам прогнозирования динамики ресурсов врачебных кадров, проведенного в 2003 г., была разработана целевая программа «О кадрах учреждения здравоохранения Новохоперского района»; повторное прогнозирование в 2007 году подтвердило эффективность действующей целевой программы.

Результаты проведенного исследования, компьютерная программа «Прогноз» внедрены в практику работы МУЗ «Новохоперская ЦРБ», МУЗ «Острогожская ЦРБ», МУЗ «Верхне-Хавская ЦРБ», в работу администрации Новохоперского муниципального района, а также в учебный процесс кафедры информационных систем ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на.

- XVIII Межрегиональной научно-практической конференции (Липецк, 2005);

- научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению (к 70-летию со дня рождения академика РАМН, профессора А.И.Потапова)» (Воронеж, 2005);

на Международной научно-практической конференции «Дополнительное профессиональное образование как фактор повышения качества трудовых ресурсов» (Воронеж, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ, а также свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ и методические рекомендации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Список литературы содержит 113 источников отечественных и зарубежных авторов. Основная часть работы изложена на 133 страницах, содержит 9 таблиц, 48 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, методы решения сформулированных задач, изложены научная новизна и практическая

значимость работы, представлены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Анализируются литературные материалы, характеризующие состояние здоровья сельских жителей в современных условиях. На основании данных, полученных из различных литературных источников, констатируется ухудшение медико-демографической ситуации в различных регионах России, произошедшее в последние десятилетия, особенно выраженное у сельского населения. Проведен анализ современного состояния системы сельского здравоохранения, основных проблем обеспечения сельского населения медицинской помощью, а также основных направлений совершенствования медицинской помощи населению на современном этапе.

Подчеркивается, что важным направлением совершенствования медицинской помощи сельскому населению является использование информационных технологий. Формирование перспективных планов развития здравоохранения сельских регионов должно базироваться на научно обоснованных прогнозах медико-демографической ситуации, разработке путей решения проблемы обеспеченности квалифицированными кадрами, внедрении современных эффективных технологий лечебно-диагностических услуг с целью повышения качества медицинской помощи. На основании анализа литературных данных формулируются цель и задачи исследования.

Во второй главе представлены материалы исследования, методы статистического анализа и поискового прогнозирования.

В соответствии с целью и задачами исследования была сформирована его программа, представленная на рис.1.

Объектом исследования явились медико-демографические показатели и структура здравоохранения Новохоперского района Воронежской области.

Источниками исходных данных при проведении исследования являлись:

- годовые отчеты МУЗ «Новохоперская ЦРБ» за 1994-2007 гг.;

- годовые отчеты и аналитические справки Главного управления здравоохранения Воронежской области за 1994-2007 гг.;

- анкеты социологических опросов населения Новохоперского района Воронежской области.

Глубина исследования, начатого в 2003 году, первоначально составила 10 лет (с 1994 года по 2003 год включительно), а затем была увеличена до 14-ти лет, и верхняя граница исходных данных была смещена до 2007 года при проведении повторных расчетов и оценке результативности проведенных мероприятий по реструктуризации здравоохранения.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ 51а11зиса 6.0. Проводились расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок - с использованием ^критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий.

Рис.1. Программа исследования

При выборе методики прогнозирования анализ динамики медико-демографических процессов определил целесообразность использования подходов, основанных на вероятностно-статистических моделях.

Прогнозирование осуществлялось по выбранной оптимальной модели регрессии на заданное число временных периодов. Регрессионное моделирование проводилось с помощью аналитического выравнивания с использованием для аппроксимации наиболее распространенных функций. Оптимальная модель выбиралась по методу наименьших квадратов.

Для нахождения коэффициентов регрессионных моделей были получены следующие системы уравнений:

1) для линейной модели у = а, + а2 • х :

2) для параболической (квадратичной) модели у = а1 + а2 -х + а} ■ хг:

я3 2>4 + я21>3 + л, 2>2 = X^V

• а3£У+а2£У+а,2> = £> у . ЯзХУ + a2^x + nat

3) для логарифмической модели у = a¡ + а2 ■ 1пх:

a, -^lnx + a2 -£(lnx)2 = £>Мпл:'

4) для гиперболической модели у = о, + —:

х

а\-п + а2 -£(1/*) = ]>].у

5) для экспоненциальной модели у = ехр(а, + аг ■ х):

я,-п + а2 Ъх^Ъу

а, -J^x + a2-]>V = Xlnjv-лг*

Был сформирован алгоритм прогнозирования, построенный на основе регрессионного анализа, включающий пять основных этапов (рис. 2):

1. Формирование уравнений регрессии соответственно основным вариантам функций регрессионных моделей.

2. Оценка точности аппроксимации и выбор оптимальной модели.

3. Проверка оптимальности модели.

4. Расчет погрешности прогноза и его доверительных границ.

5. Прогнозирование путем подстановки в выбранную оптимальную функцию регрессии соответствующего года.

Проверка построены ли все возможные варианты моделей?

Рис. 2. Схема алгоритма прогнозирования медико-демографических показателей на основе регрессионного анализа

Выбор оптимальной регрессионной модели проводился путем определения следующих показателей и условий их оценки: 1. Коэффициент вариации СУ:

CF(%) = — 100, Где у = ;

ff = i-i=!-,

V п-а-1

п - число уровней, а - число параметров уравнения; условие выбора: С'К—> min. 2. Коэффициент расхождения U•

'-2

/•1 V ;=]

где у - реальные данные, у - выровненные данные, полученные по функции регрессии; условие выбора: U—> min. 3. Критерий Фишера F:

а2 by-yj /±(у-у)2

f - - м___/ Irl_______

al, «-1 / п-а-1 где а- число параметров в уравнении регрессии, у - значение, полученное по функции регрессии; условие выбора: F>FKp(n-l,n-I,a).

4. Коэффициент детерминации R2:

R2 = ssy^s =1 -SSE/SST, где SS, - ¿(.К ~ УсРУ " °бщая вариация отклика относительно его среднего

значения уср, равная сумме разбросов за счет регрессии и за счет случайных отклонений: SST = SS„ + SSE;

SSR = ^(y, -ycpf - величина разброса, обусловленного регрессией

/=i

(у, - значения, предсказанные по функции регрессии);

п

SSE = ^ (у, - у, )2 - разброс за счет случайных отклонений от функции

¡=i

регрессии; условие выбора:

5. Коэффициент парной корреляции г:

---- dx= х- хи ,d= у- уи.

где

Средняя квадратическая ошибка коэффициента корреляции: тг = ■

Достоверность коэффициента корреляции оценивалась по (-критерию Стьюдента, критические значения которого определялись при а = 0.05 и числе

степеней свободы к-п-2 \ условие выбора: t > tkp(k,a):

(и- 2)

V I-/-2 •

Доверительный интервал Д для прогнозируемых значений У при доверительной вероятности 0,95 рассчитывали по формуле

Л = У±1кр-ту>

где ¡Кр - коэффициент Стьюдента при доверительной вероятности 0,95, ту - средняя квадратическая ошибка прогноза:

где о-025, =—Ц-£Су, -у)2 п- 21=

п - число временных шагов.

В третьей главе рассматриваются компьютерные технологии, внедренные в систему управления здравоохранением Новохоперского района.

В первом разделе главы представлена программная реализация методики прогнозирования медико-демографических показателей.

При разработке компьютерной программы в ряду требований были сформулированы следующие функциональные возможности:

1) ввода данных, их преобразования, долгосрочного хранения и обмена с широко распространенными базами данных (Excel, dBase);

2) задания периода, на который необходимо получить прогноз;

3) получения и сохранения результатов прогнозирования на заданный период;

4) получения и вывода оптимальной регрессионной модели;

5) графического представления функции регрессии, экспериментальных и прогнозных данных, что облегчает восприятие полученных результатов;

6) контроля доступа;

7) программа должна быть ориентирована на неподготовленного пользователя и иметь подробную документацию, доступную для начинающих пользователей.

Для нормального функционирования программы необходимо выполнение следующих требований к аппаратному обеспечению: процессор не ниже Pentium 166, не менее 64 мегабайт оперативной памяти и около 6 Мб дискового пространства для установки программы; операционная система - Windows версии не ниже 98.

Схема взаимодействия функциональных блоков программы представлена на рис. 3.

Главное меню содержит разделы вызова всех основных функций: ¡ФЛЙД: - «создать данные», «открыть базу данных», «выбрать показатель», «обработка данных», «точность», «выход»; [ДОСТУП;: «изменить пароль»; ^ПРАВКА]: «помощь», «о программе».

После ввода показателей или открытия уже сформированной базы данных из окна Результат путем выбора соответствующих команд могут быть

выведены исходные данные, определен вид функции, получен график регрессии, в том числе с доверительными интервалами. После ввода интервала прогнозирования программа позволяет получить результаты прогнозирования в табличной форме (рис.4А) или в виде графика (рис.4Б). Программа содержит подробное руководство пользователя, вызываемое пунктом меню Справка/Помощь.

Авторизация пользователя

Рис. 3. Схема взаимодействия функциональных блоков программы А Б

Д Пропюз с 2008 «>|М2 * . » Ш . кэгЫёЙШШ!

И№ . .

Год |Сах. шабет | Доверительный интервал { •

2008 13.08. 11 84 26.33 4

2009 21.7В: 14.51 23.00

2010 24.7 17.45 31.94 и

2011 27.31 20.67 35.16

2012 31.39; 24 15 38 64 т

щ

Рис. 4. Вывод результатов прогнозирования в табличной (А) и графической (Б) форме

Практика работы с компьютерной программой «Прогноз» показала простоту, удобство ее эксплуатации и эффективность прогнозирования, что позволило включить программу в комплекс программного обеспечения деятельности МУЗ «Новохоперская ЦРБ».

Во втором разделе представлена характеристика применения компьютерных технологий в деятельности МУЗ «Новохоперская ЦРБ».

В период с 2003-2005 гг. в организации деятельности МУЗ «Новохоперская ЦРБ» проведены существенные изменения, связанные с активным внедрением информационных технологий. Последовательное внедрение медицинских информационных систем обеспечило информатизацию основных направлений деятельности: лечебной работы и управления ЛПУ.

В рамках информатизации лечебной работы, следует выделить компьютерное обеспечение функциональной диагностики и внедрение системы телемедицинских услуг. Программы, используемые для целей функциональной диагностики, обеспечивают автоматизированный анализ результатов однократных исследований и мониторинга ЭКГ, спирографического исследования и автоматизированного исследования сердечно-сосудистой, респираторной и нейро-регуляторной систем организма.

Для обеспечения проведения телемедицинских консультаций пациентов, проведения видеоконференций и дистанционного обучения медицинских работников была сформирована оптоволоконная линия связи с Областной клинической больницей №1 г. Воронежа с выделенной линией VPN, скорость передачи 512 КБ/с, что позволяет вести консультации с необходимым специалистом ОКБ в режиме реального времени, передавать снимки и видеоизображения пациентов. Программное обеспечение телемедицинского комплекса обеспечивается программой «VCON (ver.4.51).

Телемедицинские консультации проводятся в МУЗ «Новохоперская ЦРБ» с июня 2003 года. За период с 2003 г. до 2007 г. было проведено в общей сложности 569 телемедицинских консультаций, в числе которых преобладают консультации акушерских и гинекологических больных (от 35 до 40% в год), терапевтических и хирургических пациентов. Особое место занимает консультативная помощь, оказанная в течение пяти лет 59-ти пациентам по вопросам кардиологической помощи, консультации 58-ми неврологическим больным и 50-ти педиатрическим пациентам.

Наряду с телемедицинскими консультациями в рамках повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала МУЗ «Новохоперская ЦРБ» ежемесячно проводятся 1-2 сеанса телеобучения в форме лекций областных специалистов по запланированным или актуальным темам.

К 2007 году в МУЗ «Новохоперская ЦРБ» сформировано 2 локальные сети, 2 линии CHDSL со скоростными модемами, имеется 24 компьютера, 10 рабочих мест имеют выход в ИНТЕРНЕТ со стандартными модемами.

В автоматизированной системе управления МУЗ «Новохоперская ЦРБ» можно условно выделить несколько основных компонентов (рис.5).

Рис. 5. Схема взаимодействия компонентов АСУ МУЗ «Новохоперская ЦРБ»

Компьютерная сеть ЛПУ Новохоперского района, функционирование которой обеспечивает информационно-аналитический отдел, включает 2 локальные компьютерные сети (поликлиника, администрация), а также компьютерные терминалы участковых больниц и врачебных амбулаторий, связанных с ЦРБ средствами Интернет. Функции управления ЦРБ и формирование отчетности обеспечиваются комплексом программ, в число которых была включена разработанная программа «Прогноз», используемая с 2003 года для целей стратегического планирования деятельности ЛПУ.

В рамках информационного обеспечения реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и формирования отчетности используются: автоматизированная информационная система мониторинга медицинских изделий (АИСММИ), программа родовых сертификатов и программный комплекс «Федеральный регистр медицинских и фармацевтических работников».

Аппаратно-программный комплекс АСУ МУЗ «Новохоперская ЦРБ» обеспечивает основные направления управления деятельностью ЦРБ, осуществляемого главным врачом: информационно-аналитический отдел обеспечивает в полном объеме регистрацию пациентов и документооборот, контроль госпитализации, выписки и перевода пациентов, сбор и статистический анализ данных, хранение и распространение итоговой информации; система учета и распределения лекарств служит контролю дозировки и учету лекарственных средств. Административное и финансовое управление сопровождается соответствующим документооборотом и осуществляется при непосредственном участии бухгалтерии, экономистов и планово-проектной службы, при этом функции стратегического планирования реализуются на основе данных прогнозирования, полученных с помощью компьютерной программы «Прогноз».

Таким образом, аппаратно-программное обеспечение, сформированное в рамках автоматизированной системы управления ЦРБ, обеспечивает реализацию основных функций управления системой здравоохранения сельского административного района.

В четвертой главе рассматривается характеристика системы медицинского обеспечения населения Новохоперского района, анализируются динамика медико-демографической ситуации и прогнозирование ее развития.

В первом разделе представлены структура, ресурсное обеспечение и показатели деятельности системы здравоохранения Новохоперского района.

В состав МУЗ «Новохоперская ЦРБ» до 2004 года входили (рис.бА):

1. Центральная районная больница с подразделениями:

- поликлиника с мощностью на 360 посещений в смену;

- стационары с круглосуточным пребыванием на 180 коек;

- дневной стационар на Юкойко-мест с режимом работы в 2 смены.

2. Елань-Коленовская районная больница на 50 коек с дневным стационаром на 10 койко-мест и поликлиникой на 90 посещений в смену.

А

Б

и

®

А

® ® @ 8§Э

83

(Ц

®

ш

. Центральна« районилл больница

. Участковую больницы

(§) -ВраЧАОМЫ« амбулатории

(Л ■ ФАЛ

1 - участок Н»аох«лерск011 ЦРБ

2 . участок Ел4**ь-Ж4лея»вск»й рлйочмвй &*льиицы 1. участок Крлсияиской участковой ьолькичи

4 - участок участковой больницы

$ .участок Старожильской врачвбмон аыоуллгсрнн С -УЧ1СТОК АМбрт! ОТСКОК

? »участок Долимовской врото&пой дыбулаторим 8 . участок Т«|ш»»ск*й амбулатории

$. участок участковой больмицм |>.Л,ЕПАИЬ.КОЛ«Ш)*СК«11

10

• Мв игральная районная

Участковые больницы Врачео*ыс анбулаторим ФАЛ

1. учла«« Нов«*ог«рек<И) ЦРБ 2 - уч4«т«к Епаиь Копвновской рлЛаимоЯ «олмшцы

5 . ^ЧЛСТОК Кр4СИЯИСК«Л УЧ4СТК«»«Й больницы 4 .участок Яркое с коя участковой больницы

$. участок Старожильской врачеоно« аибупаторяи

6 . участок Ц«итрлго>-с»гой ярдчовмой лыбуяаторып

7 • Доя«1И«е<*ой »рачойноА адоулоторми *. Териовсной вф.«тбн«А 4мбул4Го|нт

9, участок участковой оепышцы р.п Слаиь-Колоиовскнн

10 . участок Ипь*ж»ск»а ерлчвгивй «ибуяято!*!«

11 - участок Кочергикской ирачооиой амбулатории

Рис. 6. Схема территориального распределения подразделений МУЗ «Новохоперская районная центральная больница» и зон медицинского обслуживания населения района в период до 2004 г. (А) и после реструктуризации 2004 года (Б)

! 3. Три участковых больницы на 25 коек с поликлиническими отделениями с суммарной мощностью на 160 посещений в смену.

4. Четыре амбулатории с суммарной мощностью на 25 посещений и 15 коек дневного стационара

5. 29 фельдшерско-акушерских пунктов.

В соответствии с результатами поискового прогнозирования медико-демографических показателей Новохоперского района, проведенного в 2004 году (И.Э.Есауленко с соавт., 2004), была пересмотрена структура территориального распределения участков амбулаторного обслуживания района. С 2004 г. на территории медицинского обслуживания Новохоперской ЦРБ были дополнительно сформированы три врачебные амбулатории (рис.бБ). В связи с реорганизацией и оптимизацией структуры здравоохранения количество стационарных коек к 2007 году было уменьшено до 295 коек с круглосуточным пребыванием и 53 коек дневного стационара. Дополнительно было открыто 1 отделение скорой и неотложной помощи (в 2007 г. - 5, в 2006 г. -4).

В результате проведенных изменений улучшились базовые показатели эффективности деятельности лечебных учреждений.

Выполнение плана койко-дней по стационарным койкам с круглосуточным пребыванием в целом по району за 2007 год составило 109,8%, что превысило показатели предшествующих лет (в 2006 г. - 94,7% и в 2005 г. -103,4%). Показатель работы койки стационара с круглосуточным пребыванием увеличился и составил в 2007 году 279,5 дня (в 2006 г. - 261,5, в 2005 г. - 273,7 дней). Средняя длительность пребывания больного в стационаре с круглосуточным пребыванием в 2007 году уменьшилась до 10,3 дня (в 2006 г. -11,7, в 2005 г. - 11,8 дня).

Выполнение плана койко-дней по койкам дневных стационаров по району в 2007 г. увеличилось и составило 114,9% (в 2006 г. - 102,6%, в 2005 г.-103,1%). Средняя длительность пребывания больного в дневном стационаре составила в 2007 г. 9,3 дня (в 2006 г. - 9,7, в 2005 г. - 10,2 дня). В стационаре на дому в 2007 г. было пролечено 388 пациентов, с общим количеством койко-дней 3540, средняя продолжительность пребывания в условиях стационара на дому составила в 2007 г. 10,2 дня (2006 г. и 2005 г.- 9,0 дней).

Выполнение плана посещений к врачам всех специальностей остается в течение последних трех лет стабильно высоким: от 110,4% до 118,5%, при этом отмечается постоянное увеличение показателя числа амбулаторных посещений в расчете на 1 жителя в год: в 2007 г. - 7,8, в 2006 г. - 7,3, в 2005 г. - 6,9.

Во втором разделе представлены результаты анализа демографической ситуации и состояния здоровья населения. За период с 1994 г. по 2007 г. произошло снижение численности населения, наиболее существенное - в течение последних 5-ти лет, при этом рождаемость населения за анализируемый период колебалась в пределах от 9,1%о в 1994 г. до 6,7%о в 1997 г. и в 2006 г. и была существенно ниже смертности населения. В соответствии с

10000

g 8000

о

о

т*

г 6000 л

F о

S 4000

этим в течение 14-ти лет в районе имел место отрицательный прирост населения в пределах от -11,1%° до -13,9%о.

На протяжении с 1994 г. по 2006 г. в районе отмечался неуклонный рост общей и первичной заболеваемости взрослого населения. При этом наиболее существенный прирост показателя общей заболеваемости имел место в 1999 г. и в течение 2002-2004 годов; в 2005-2006 гг. темпы роста общей заболеваемости существенно снизились, а в 2007 г. впервые за анализируемый период данный показатель снизился в сравнении с предшествующим годом на 16,3%. Первичная заболеваемость взрослого населения также имела тенденцию постоянного, но менее выраженного роста, особенно в течение 2001-2004 гг., но уже в 2006 г. ее прирост составил 1,0%, а в 2007 г. произошло снижение данного показателя в сравнении с предшествующим годом на 11,7% (рис.7).

12000 г---«-г 25%

1994г. 1995г. 1996г. 1997г. 1998г. 1999г. 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. 2004г. 2005г. 2006г. 2007г.

20%

15%$ н

10% § о.

S

5% §• >s

0% | л

■5% | з

-ю%о

•15%

г&шм Общая заболеваемость взрослого населения ЯЯЯШ Первичная заболеваемость взрослого населения —♦—относительный прирост общей заболеваемости за год - • -относительный прирост первичной заболеваемости за год

Рис. 7. Динамика общей и первичной заболеваемости взрослого населения Новохоперского района за период с 1994 г. по 2007 г.

Общая заболеваемость детского населения в течение анализируемого периода также имела постоянную тенденцию роста. Наиболее существенный прирост общей заболеваемости детей (4,9% и 3,8%) был отмечен в 2000 и 2001 годах, после чего он стабилизировался на уровне 6837-6860 на 10000 детского населения. Ежегодный прирост первичной детской заболеваемости варьировал в пределах от -0,5% до 3,4%.

Показано, что заболеваемость населения района на протяжении 13-ти последних лет имела сложную и неоднозначную динамику частоты отдельных групп заболеваний; это определило существенные различия в результатах прогнозирования изменений данных показателей на последующие годы.

В третьем разделе рассматриваются результаты прогнозирования медико-демографических показателей района на период до 2011 г.

Установлено, что по району в целом численность населения в период до 2011 г. в сравнении с 2007 г. снизится на 14,6% (рис.8А). В то же время прогнозируемая динамика численности населения по отдельным участкам медицинского обслуживания района не имеет однонаправленный характер. В большинстве участков медицинского обслуживания ожидается прогрессивное снижение числа жителей, тогда как население трех участков в течение того же периода будет увеличиваться (на 21,9%, 61,0% и 78,9%, рис. 8Б).

Рис.8. Динамика исходных показателей и прогноза численности населения Новохоперского района (А) и участка Центральной врачебной амбулатории (Б), рождаемости (В) и смертности (Г) населения Новохоперского района на период до 2011 гг. (окно графического представления результатов программы «Прогноз»), Обозначения: по оси ординат - численность населения (тысяч человек);

--- значения прогнозируемых показателей; ломаная линия - исходные данные;

---- доверительные границы прогноза ±Д для Рош =0,05.

Прогрессирующее снижение численности населения района в течение прогнозируемого периода связано с сохранением отрицательного прироста населения. Рождаемость населения в ближайшие годы будет постепенно увеличиваться, однако, в 2011 г. этот прирост составит всего 7,3% относительно уровня 2007 г. (рис. 8В). Наряду с этим смертность населения на этот период при наличии некоторой тенденции к снижению будет сохраняться практически на одном уровне (рис. 8Г).

Результаты прогнозирования показывают ожидаемый выраженный рост заболеваемости взрослого населения района. В сравнении с показателями 2007 г. общая заболеваемость взрослых увеличится к 2011 г. на 54,1%, а первичная заболеваемость - на 53,3%. Наряду с этим прирост заболеваемости детского населения будет существенно меньшим: к 2011 г. общая заболеваемость детей в районе увеличится на 3,2%, а первичная заболеваемость - на 1,1%.

Анализ результатов прогнозирования первичной заболеваемости по отдельным нозологическим группам показывает, что наиболее высоким изначальным уровнем и наиболее значительным ожидаемым приростом характеризуются болезни органов дыхания: при уровне заболеваемости в 2007 году 913 на 10000 населения ожидаемый прирост к 2011 году составит около 65,7%. На втором месте по уровню заболеваемости - болезни органов кровообращения, однако прогнозируемый прирост в данном случае будет еще более значительным и на 135,2% превысит уровень 2007 года.

Частота травм и отравлений, занимающих третье место в ряду первичной заболеваемости, будет постепенно снижаться (к 2011 году - на 8,2%). Болезни кожи, занимающие четвертое место по частоте первичной заболеваемости, не будут существенно изменяться, в то время как можно ожидать существенный прирост болезней органов уха, частота которых к 2011 г. увеличится на 23,0%. Результаты указывают на ожидаемый значительный прирост первичной заболеваемости нервной системы к 2011 г. в 2,4 раза относительно уровня 2007 г. и заметное увеличение глазных заболеваний. При сохранении сложившихся тенденций в течение 2008-2011 гг. будет происходить рост инфекционной заболеваемости на 48,3%. Аналогичная тенденция прогнозных показателей характерна для заболеваемости психическими расстройствами и болезней эндокринной системы (прогноз прироста за 4 года на 18-19,0%), тогда как частота онкологических заболеваний, болезней крови и кроветворных органов достоверно изменяться не будет.

Полученные результаты прогнозирования позволяют обеспечить целенаправленное планирование проведения профилактических осмотров и подготовки врачебных кадров, направленных на снижение заболеваемости населения района.

В четвертом разделе рассматривается кадровое обеспечение системы здравоохранения района и перспективы его развития. Показано, что обеспеченность врачами и средними медицинскими работниками в расчете на 10 тыс. населения за период с 1994 г. по 2007 г. оставалась относительно

невысокой с наименьшими значениями в 2000-2002 годах. Выраженные негативные тенденции в течение предшествующих лет сложились в обеспечении врачебными кадрами. До начала 2003 г. численность штатных врачебных должностей в системе районного здравоохранения оставалась без изменений, в то время как количество работающих врачей постоянно снижалось. В соответствии с этим за данный период укомплектованность врачебных должностей снизилась с 76,9% в 1994 году до 57,4% в 2002 г., а показатель обеспеченности врачами населения - до 14,3 на 10000 населения. Период с 2003 г. по 2007 г. характеризовался увеличением числа штатных врачебных должностей, при этом количество работающих врачей существенно не изменялось. Соответственно, показатель укомплектованности врачебных должностей физическими лицами в 2007 г. снизился до 50% (72 врача на 141,5 штатных должностей), в то время как в 2006 году он составил 56,6% (74 врача на 130,75 должностей), а в 2005 году - 57,7% (75 врачей на 130 должностей).

Результаты прогнозирования, проведенного в 2003 году, показали, что при сохранении сложившихся тенденций численность врачей, работающих в Новохоперском районе будет прогрессивно снижаться до 2007 г., а далее может незначительно возрасти. При этом на протяжении периода прогнозирования количество врачей будет изменяться в пределах от 68 до 74 человек, что существенно меньше необходимого их количества.

Аналогично неблагоприятные результаты были получены в 2003 году при прогнозировании обеспеченности населения врачебными кадрами (рис.9А). Было установлено, что сложившиеся тенденции динамики кадровых ресурсов будут обеспечивать на период до 2012 года низкий уровень показателя обеспеченности в пределах 14,8- 15,3 врачей на 10000 населения.

А Б

Рис. 9. Динамика исходных показателей и прогноза обеспеченности врачами населения Новохоперского района по данным 2003 г. (А) и на 2007 г. (Б) на период до 2012 гг. (окно графического представления результатов программы «Прогноз»). Обозначения: по оси ординат - обеспеченность врачами (на 10000 населения):

--- значения прогнозируемых показателей; ломаная линия - исходные данные;

--— - доверительные границы прогноза ±Д для Рош =0,05.

Для решения кадровой проблемы в 2003 г. в районе была сформирована целевая программа «О кадрах учреждения здравоохранения Новохоперского района». В соответствии с этой программой был предусмотрен и реализован ряд мероприятий по привлечению врачебных кадров к работе в Новохоперском районе, а также по перспективной целевой подготовке врачей в Воронежской государственной медицинской академии.

Результаты прогнозирования обеспеченности населения врачебными кадрами, проведенного в 2007 г., показали, что реализация целевой программы «О кадрах учреждения здравоохранения Новохоперского района» привела к изменениям прогнозируемой динамики показателя в сравнении с результатами 2003 года (рис. 9Б). При сохранении сложившихся тенденций показатель обеспеченности населения врачебными кадрами будет прогрессивно увеличиваться и к 2012 году достигнет величины 22,1±2,1 на 10000 населения.

В главе 5 рассматриваются результаты социологической оценки эффективности реструктуризации системы здравоохранения района и внедрения информационных технологий в практику управления здравоохранения. Результаты социологического исследования, проведенного в 2003 г. и в 2007 г. показали, что исследованные группы пациентов достоверно не различались по возрастно-половым и социальным характеристикам.

По результатам анкетирования установлено, что в 2007 г. в сравнении с 2003 г. получены более высокие оценки квалификации врачей и качества работы медицинских сестер; существенно меньшее число пациентов выразили желание сменить лечащего врача, что коррелирует с положительной оценкой доброжелательности врача. Более высокие оценки были получены при оценке санитарно-гигиенического состояния лечебных учреждений. Наряду с тем, что в 2007 г. большая часть пациентов при выборе медицинского учреждения ориентируется на качество медицинских услуг, достоверно большее количество пациентов, чем в 2003 г. предпочли лечение в участковой больнице и у участкового врача.

Суммарная субъективная оценка изменениям в медицинском обслуживании населения была получена при ответе на вопрос о том, отмечает ли респондент изменения в качестве медицинского обслуживания в течение последних лет. Из числа опрошенных в 2003 году 18,4 отмечали улучшение, 20,7% - ухудшение медицинского обслуживания, 60,9% изменений не отмечали. В 2007 году значительно большее число опрошенных (78,4%; ?5,=26,00; /'<0,001) указали на улучшение качества медицинской помощи, существенно меньше респондентов отметили отсутствие изменений или их изменения к худшему. Таким образом, большинство пациентов констатируют повышение качества медицинского обслуживания в районе.

В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования.

» ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Для проведения стратегического среднесрочного прогнозирования медико-демографических показателей населения района избрана методика регрессионного анализа, на основе которой сформирован алгоритм, обеспечивающий выбор оптимальной регрессионной модели, ее оценку и расчет доверительных границ результатов прогнозирования. На базе сформированного алгоритма разработана специализированная компьютерная программа «Прогноз», обеспечивающая автоматизированный выбор и формирование оптимальной регрессионной модели, получение прогнозных показателей и их доверительных границ.

2. Представлена автоматизированная система управления здравоохранением сельского административного района, реализующая информационное обеспечение основных аспектов деятельности системы районного здравоохранения, включая прогнозирование и телемедицинское консультирование.

3. На основании анализа медико-демографической ситуации в Новохоперском районе и результатов ее прогнозирования, проведенного в 2003 году, проведено территориальное перераспределение зон медицинского обслуживания населения и реструктуризация системы районного здравоохранения.

4. Получены результаты прогнозирования заболеваемости, свидетельствующие о различной направленности ожидаемой динамики первичной заболеваемости населения района по отдельным нозологическим группам, что обеспечивает возможность целевого научно обоснованного планирования профилактических мероприятий.

5. Показано, что к 2003 году сложилась негативная динамика обеспеченности врачебными кадрами населения Новохоперского района; в результате мероприятий, проведенных в период с 2004 года по 2007 год, прогнозируется повышение показателя обеспеченности врачебными кадрами. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования методики прогнозирования в стратегическом планировании реструктуризации здравоохранения сельского административного района.

6. Результаты социологической оценки эффективности реструктуризации здравоохранения Новохоперского района, проведенной в период с 2003 г. по 2007 г., свидетельствуют о повышении качества медицинского обслуживания, что подтверждается более высокими социологическими оценками уровня квалификации врачей и работы медицинских сестер, санитарно-гигиенического состояния ЛПУ.

7. Реструктуризация районного здравоохранения и мероприятия по оптимизации оказания медицинских услуг привели к увеличению числа пациентов, предпочитающих получать медицинскую помощь у участковых врачей и в участковых больницах, при этом существенно большее число пациентов в 2007 году в выборе места лечения ориентируется на качество медицинских услуг. Большинство респондентов констатируют положительные изменения качества медицинского обслуживания в Новохоперском районе.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях по перечню ВАК РФ

1 Разработка регрессионных моделей для прогнозирования динамики медико-демографических показателей / И Э Есауленко, С Н Семенов, В Н Голуб, В Т Петров, Н А Гладских, Е Б Смолькин, В Н Спесивцев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах журнал практической и теоретической биологии и медицины - 2005. - Т.4 - №1. -С 104-107

Статьи и материалы конференций

2 Оптимизация подготовки и трудоустройства врачебных кадров на региональном уровне / И.Э Есауленко, С Н Семенов, Е Б Смолькин, В Н Спесивцев // Журнал теоретической и практической медицины - 2004 -Т 2 - №4 -С 351-354

3 Основные направления повышения эффективности подготовки врачебных кадров на региональном уровне / И Э Есауленко, С Н Семенов, Е Б Смолькин, В Н Спесивцев // Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения материалы XVIII Межрегион науч -практ конф - Липецк, 2005 -С 16-19.

4 Спесивцев В Н Прогнозирование динамики медико-демографических показателей населения Новохоперского района / В Н Спесивцев, И Э Есауленко, С Н Семенов // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению к 70-летию со дня рождения академика РАМН, профессора А И Потапова сб тр науч -практ. конф - Воронеж Изд-во ВГУ, 2005 -С 40-42

5 Пономарев В И Организация клинико-экспертной работы и управление качеством медицинской помощи в Новохоперском районе за период 2001-2005 гг / В И.Пономарев, В Н Спесивцев // Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению к 70-летию со дня рождения академика РАМН, профессора А И Потапова сб тр науч -практ конф -Воронеж Изд-во ВГУ, 2005 - С 83-91

6 Повышение эффективности подготовки врачебных кадров на региональном уровне / И Э Есауленко, С Н Семенов, Е Б Смолькин, В Н Спесивцев // Дополнительное профессиональное образование как фактор повышения качества трудовых ресурсов материалы Междунар науч -практ конф в 2 ч — Воронеж Изд-во ВГУ, 2005 Ч 1 - С 94-96

7 Прогнозирование медико-демографических показателей с использованием регрессионного анализа методические материалы для студентов III курса по медицинской информатике / С Н Семенов, В И Чернов, Н А Гладских, Е Б Смолькин, В Н Спесивцев - Воронеж ВГМА, 2006 - 18 с

Зарегистрированные программы для ЭВМ

8 Свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ №2006613800 Прогнозирование медико-демографических показателей / И Э Есауленко, В А Голуб, С Н Семенов, В Н Спесивцев, Н А Гладских, заявл 29 06 06, опубл 2 11 06 // Программы для ЭВМ Базы данных Топологии интегральных микросхем - 2006 - №2. - С 171

Подписано в печать 10 10 2008 Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов Уел печ л 1,3 Тираж 100 экз Зак №

ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» 394026 Воронеж, Московский просп , 14

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ 11 МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ (обзор литературы).

1.1. Общая характеристика состояния здоровья сельских жителей в 11 современных условиях.

1.2. Современное состояние системы сельского здравоохранения и 14 основные проблемы обеспечения сельского населения медицинской помощью.

1.3. Пути совершенствования организации системы оказания 19 медицинской помощи сельским жителям.

1.4. Основные направления совершенствования медицинской помощи населению на современном этапе.

Выводы первой главы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДЫ 37 СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И ПОИСКОВОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ.

2.1. Исходные данные и их предварительная обработка.

2.2. Теоретическое обоснование методики прогнозирования.

2.3. Алгоритм прогнозирования на основе регрессионного анализа . 44 Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В СИСТЕМЕ 54 УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ НОВОХОПЕРСКОГО РАЙОНА.

3.1. Программная реализация методики прогнозирования медико- 54 демографических показателей.

3.2. Компьютерные технологии в деятельности МУЗ «Новохоперская

ЦРБ».

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО 71 ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НОВОХОПЕРСКОГО РАЙОНА, ДИНАМИКА МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЕЕ РАЗВИТИЯ.

4.1. Структура, ресурсное обеспечение и базовые показатели 71 деятельности системы здравоохранения Новохоперского района

4.2. Демографическая ситуация и состояние здоровья населения.

4.3. Результаты прогнозирования медико-демографических показателей Новохоперского района на период до 2011 года.

4.4. Кадровое обеспечение районной системы здравоохранения и перспективы его развития.

Выводы четвертой главы.

ГЛАВА 5. СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЙОНА И ВНЕДРЕНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В

ПРАКТИКУ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

Выводы пятой главы.

Одной из важнейших проблем отечественного здравоохранения на современном этапе является обеспечение сельского населения доступной и качественной медицинской помощью.

С 1 января 2006 года вступил в действие приоритетный национальный проект «Здоровье», который был разработан для реализации предложений Президента РФ Путина В.В. по совершенствованию медицинской помощи в Российской Федерации. Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» можно выделить три основных направления: повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности здравоохранения, расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи*.

Решение вопросов совершенствования системы охраны здоровья населения прямо влияет на демографическую ситуацию в стране и создает необходимые стартовые условия для развития человеческого капитала (Путин В.В., 2005).

Неблагоприятная медико-демографическая ситуация, сложившаяся в стране — рост заболеваемости, особенно социально значимыми болезнями, инвалидности, смертности, естественной убыли населения, а также увеличивающийся разрыв между потребностями населения в медицинской помощи и финансовыми ресурсами - особенно ощутимы в сельских регионах. В состоянии здоровья сельского населения более значительную роль, чем в целом по стране, играют факторы социально-экономической нестабильности. Разрушение сельскохозяйственной инфраструктуры, изменение видов хозяйственных связей, существовавших ранее между различными территориями, привели к высокому уровню безработицы на селе, снижению жизненного уровня и обнищанию населения, деформации http://zdorovie.perm.ru/ социальной структуры населения, росту численности социально-дезадаптированной популяции [22, 27, 41 и др.]. Сокращение занятости населения и рост безработицы в сельской местности, по оценкам экспертов, достигает нескольких десятков процентов и перспективы ее снижения неопределенны.

Столь же разрушительны тенденции системы оказания медицинской помощи сельскому населению, которая оказалась неподготовленной к произошедшим социально-экономическим переменам [48, 54, 99 и др.]. За последнее десятилетие на треть сократилась сеть участковых больниц, в которых сельское население в качестве первого этапа получало общебольничную помощь [33, 95, 103]. Этот процесс не компенсировался в достаточной степени соответствующим развитием различных форм внебольничной помощи. К настоящему времени остается немало участковых больниц и амбулаторий, не укомплектованных врачебными кадрами [80], что приводит к снижению уровня доступности врачебной помощи для сельского населения.

В разрабатываемых в настоящее время планах реструктуризации здравоохранения, как - правило, не в полном объеме учитываются региональные особенности динамики медико-демографических процессов, нет должной «адресности» планируемых к реализации мероприятий. В большей степени эти проблемы коснулись сельских жителей. Вместе с тем, сельское население испытывает на себе влияние совокупности специфических факторов риска. Для Центрального федерального округа Российской Федерации и, в частности, Воронежской области, где доля сельского населения достаточно велика, исследования, касающиеся здоровья и качества медицинского обслуживания сельских жителей носили фрагментарный характер.

Сельские лечебно - профилактические учреждения характеризуются устаревшей материально-технической базой, недостаточным обеспечением врачей современным лечебно-диагностическим оборудованием, колеблющейся сезонной нагрузкой и занятостью персонала, низкими, по сравнению с городскими, тарифами на медицинские услуги. Резкое сокращение бюджетного ассигнования отрасли и кризис агропромышленного комплекса крайне негативно сказались на состоянии сельских лечебно-профилактических учреждений, поскольку оно во многом зависело от поддержки со стороны сельскохозяйственных учреждений [66, 99].

При бюджетном, кадровом и материально-техническом дефиците ресурсов сельских ЛПУ большое значение приобретает задача повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения села [70,99].

В сельской местности регистрируется повышенная смертность мужчин трудоспособного возраста. Причинами, в первую очередь, являются отсутствие рабочих мест на селе, незанятость, пьянство, алкоголизм. Значительная доля сельского населения проживает в условиях неразвитых транспортных коммуникаций, в отсутствии современных средств связи, что во многом объясняет низкий уровень обращаемости сельского населения в лечебно-профилактические учреждения. Обращаемость жителей села в учреждения здравоохранения в 2,5 раза ниже, чем городских [27, 102].

Результаты многих исследований свидетельствуют о низком уровне здоровья сельского населения в целом. При этом оно существенно хуже х здоровья городских жителей и имеет стойкую тенденцию к ухудшению, что проявляется в росте общей заболеваемости [37, 98, 102, 103]. В этой связи укрепление здравоохранения в сельской местности является на сегодняшний день первоочередной задачей в целях повышения уровня доступности медицинской помощи значительной части населения страны.

Цель исследования: научное обоснование и разработка организационных основ развития медицинской помощи в условиях сельской местности на основе научно обоснованного прогнозирования и компьютерных технологий.

В соответствии с целью работы были определены следующие основные задачи:

1. Разработать методические подходы, математические модели, алгоритм и специализированную компьютерную программу среднесрочного прогнозирования медико-демографических показателей сельского административного района.

2. Сформировать систему управления здравоохранением сельского административного района, реализующую информационное обеспечение основных аспектов деятельности системы районного здравоохранения.

3. Провести анализ медико-демографической ситуации в Новохоперском районе и результатов ее прогнозирования в качестве основы для реализации реструктуризации системы районного здравоохранения и планирования профилактических мероприятий.

4. На основе результатов прогнозировании провести планирование и анализ эффективности мероприятий по обеспечению врачебными кадрами здравоохранения сельского административного района.

5. Провести социологическое исследование оценки результативности реструктуризации здравоохранения сельского административного района за период с 2003 года по 2007 г.

Методы исследования.

В работе использованы методы системного анализа объектов здравоохранения, математической статистики, программирования и создания базы данных, математического моделирования биомедицинских систем, социологических исследований.

Научная новизна исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: математические модели динамики основных медико-демографических показателей сельского административного района Воронежской области в современных условиях;

- алгоритм математического прогнозирования динамики медико-демографических показателей на основе выбора оптимальной регрессионной модели, реализованный в компьютерной программе;

- информационное и программное обеспечение системы поддержки принятия управленческих решений в сфере стратегического среднесрочного планирования здравоохранения сельского административного района, отличающееся возможностью учета модельных и прогнозных оценок при принятии управленческих решений в условиях неопределенности.

Практическая значимость и реализация результатов работы: Разработанный в диссертационной работе метод прогнозирования медико-демографических показателей, реализованный в компьютерной программе, обеспечивает получение информации, необходимой для стратегического среднесрочного планирования организации здравоохранения сельского административного района.

По результатам разработок зарегистрированы в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и знакам программа для ЭВМ: «Прогнозирование медико-демографических показателей» - Свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ №2006613800 от 2.11.06.

Результаты прогнозирования явились информационной основой реструктуризации системы медицинского обслуживания населения Новохоперского района, эффективность которой подтверждена результатами социологических исследований.

По результатам прогнозирования динамики ресурсов врачебных кадров, проведенного в 2003 г., была разработана целевая программа «О кадрах учреждения здравоохранения Новохоперского района»; повторное прогнозирование в 2007 году подтвердило эффективность действующей целевой программы.

Результаты проведенного исследования, компьютерная программа «Прогноз» внедрены в практику работы МУЗ «Новохоперская НРБ», МУЗ «Острогожская ЦРБ», МУЗ «Верхнее-Хавская НРБ», в работу администрации Новохоперского муниципального района, а также в учебный процесс кафедры информационных систем ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на:

- XVIII межрегиональной научно-практической конференции (Липецк, 2005);

- научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению (к 70-летию со дня рождения академика РАМН, профессора А.И.Потапова)» (Воронеж, 2005);

- на международной научно-практической конференции «Дополнительное профессиональное образование как фактор повышения качества трудовых ресурсов» (Воронеж, 2005);

Публикации.

Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 8 научных работах в центральной и региональной печати, включая методические материалы для студентов и свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, предложений по внедрению в практику, списка литературы, приложения. Список используемой литературы содержит 113 источников отечественных и зарубежных авторов. Общий объем работы составляет 127 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 48 рисунками.

Выводы пятой главы

1. Для социологической оценки эффективности реструктуризации здравоохранения Новохоперского района было проведено двукратное анкетирование амбулаторных и госпитализированных пациентов в 2003 г. и в 2007 году. Одинаковый объем референтных групп (по 600 пациентов), аналогичные возрастные и тендерные показатели, характеристики уровня образования и занятости определяют репрезентативность полученных результатов.

2. О повышении качества медицинского обслуживания населения к 2007 году свидетельствуют более высокие социологические оценки уровня квалификации врачей и работы медицинских сестер, санитарно-гигиенического состояния ЛПУ.

3. Реструктуризация районного здравоохранения и мероприятия по оптимизации оказания медицинских услуг привели к увеличению числа пациентов, предпочитающих получать медицинскую помощь у участковых врачей и в участковых больницах, при этом существенно большее число пациентов в 2007 году в выборе места лечения ориентируется на качество медицинских услуг. Большинством респондентов констатируются положительные изменения качества медицинского обслуживания в Новохоперском районе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важным направлением совершенствования медицинской помощи сельскому населению является использование информационных технологий. Формирование перспективных планов развития здравоохранения сельских регионов должно базироваться на научно обоснованных прогнозах медико-демографической ситуации, разработке путей решения проблемы обеспеченности квалифицированными кадрами, внедрении современных эффективных технологий лечебно-диагностических услуг с целью повышения качества медицинской помощи.

В ходе выполнения работы были получены следующие основные результаты:

1. Для проведения поискового стратегического среднесрочного прогнозирования медико-демографических показателей населения района избрана методика регрессионного анализа, на основе которой сформирован алгоритм, обеспечивающий выбор оптимальной регрессионной модели, ее оценку и расчет доверительных границ результатов прогнозирования.

2. На основе сформированного алгоритма разработана специализированная компьютерная программа «Прогноз», обеспечивающая автоматизированный выбор и формирование оптимальной регрессионной модели, получение прогнозных показателей и их доверительных границ.

3. Представлена автоматизированная система управления здравоохранением сельского административного района, реализующая информационное обеспечение основных аспектов деятельности системы районного здравоохранения, включая прогнозирование и телемедицинское консультирование.

4. На основании анализа медико-демографической ситуации в Новохоперском районе и результатов ее прогнозирования, проведенного в 2003 году, проведено территориальное перераспределение зон медицинского обслуживания населения и реструктуризация системы районного здравоохранения.

5. Получены результаты прогнозирования заболеваемости, свидетельствующие о различной направленности ожидаемой динамики первичной заболеваемости населения района по отдельным нозологическим группам, что обеспечивает возможность целевого научно обоснованного планирования профилактических мероприятий.

6. Показано, что к 2003 году сложилась негативная динамика обеспеченности врачебными кадрами населения Новохоперского района; в результате мероприятий, проведенных в период с 2004г. по 2007 год, прогнозируется повышение показателя обеспеченности врачебными кадрами. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования методики прогнозирования в стратегическом планировании реструктуризации здравоохранения сельского административного района.

7. Результаты социологической оценки эффективности реструктуризации здравоохранения Новохоперского района, проведенной в период с 2003 г. по 2007 г., свидетельствуют о повышении качества медицинского обслуживания, что подтверждается более высокими социологическими оценками уровня квалификации врачей и работы медицинских сестер, санитарно-гигиенического состояния ЛПУ.

8. Реструктуризация районного здравоохранения и мероприятия по оптимизации оказания медицинских услуг привели к увеличению числа пациентов, предпочитающих получать медицинскую помощь у участковых врачей и в участковых больницах, при этом существенно большее число пациентов в 2007 году в выборе места лечения ориентируется на качество медицинских услуг. Большинством респондентов констатируются положительные изменения качества медицинского обслуживания в Новохоперском районе.

1. Аналитическая справка главного управления здравоохранения администрации Воронежской области. Итоги работы учреждений здравоохранения за 2003 год и первоочередные задачи на 2004 г. -Воронеж, 2004. - 226 с.

2. Аналитическая справка. Итоги работы учреждений здравоохранения за2005 год и первоочередные задачи на 2006 год. — Воронеж, 2006. 216 с.

3. Аналитическая справка. Итоги работы учреждений здравоохранения за2006 год и первоочередные задачи на 2007 год. Воронеж, 2007. - 225 с.

4. Беляков В.К. Применение телемедицины для обеспечения качества медицинской помощи / В.К.Беляков, Д.В.Пивень, С.А. Барышева // Врач и информационные технологии. 2007. - №3. - С. 62-63.

5. Берташ С.А. Формирование медицинских округов, как способ реформирования системы предоставления медицинской помощи в Московской области / С.А. Берташ, Г.В. Тамазян, А.Р. Вайгант // Экономика здравоохр-2000 № 5,6. - С. 13-21.

6. Больница в сельских и городских районах // Доклад исследовательской группы ВОЗ по функциям больниц первого уровня обращения. Женева, 1995.-110 с.

7. Борисов В.А. Рационализация управления процессом реабилитации больных в клиническом санатории на базе компьютерных технологий : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А.Борисов; Воронежский гос. технич.университет. — Воронеж, 1998. 48 с.

8. Бородулин С.В. Опыт информатизации сельской центральной районной больницы // Здравоохранение. -2001. -№2. С.171-173.

9. Венедиктов Д.Д. Современная концепция построения единой информационной системы здравоохранения / Д.Д.Венедиктов, В.К. Гасников, П.П.Кузнецов // Врач и информационные технологии. 2008. -№2.-С. 17-23

10. Веренцов М.М. О методах оценки эффективности здравоохранения (обзор литературы зарубежных стран)/ М.М. Веренцов // Здравоохранение Российской Федерации 1985. -№ 7. -С.38-42.

11. Вишняков Н.И. Три звена системы контроля качества медицинской помощи / Н.И. Вишняков, В.В. Стожаров, Е.Ю. Муратова // Экономика здравоохранения. 1997. -№2. -С.26-29.

12. Галкин Р.А. Организация работы отделений медико-социальной помощи для престарелых в сельских районах / Р.А. Галкин , С.А. Суслин // Здравоохранение Рос. Федерации. -№ 6. 2001. - С.8-10.

13. Гмурман В. Е. Теория вероятностей и математическая статистика / В.Е.Гмурман. М. : Высш. Школа, 1998. - 479с.

14. Григорян В.А. Технология оценки качества медицинской помощи в областной больнице специализированного профиля/ В.А.Гигорян- М.: Бюллетень НИИ им. Семашко РАМН. 1996. - Вып. 4.- С. 99-103.

15. Гришина М.В. Организация и доступность для населения сельских районов РФ дорогостоящих кардиохирургических видов помощи / М.В. Гришина // Здравоохранение. 2002. - № 6. - С. 37 - 41.

16. Денисов В.Н. Управление системой охраны здоровья населения на территориальном уровне: автореф. дис. д-ра мед. наук/ В.Н.Денисов-М., 1995.^48 с.

17. Дрёмова Н. Б. Компьютерные технологии маркетинговых исследований в медицинских и фармацевтических организациях / Н. Б. Дрёмова, С. В. Соломка. Курск: КГМУ, 1999. - 150 с.

18. Дуданов И.П. Шесть лет работы медицинского центра в условиях, приближенных к национальному проекту / И.П.Дуданов // Врач и информационные технологии. — 2007. — №4. С. 6-9.

19. Ерофеев Ю.В. Концептуальная модель региональной системы социально-гигиенического мониторинга для управления здоровьемсельского населения : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.В.Ерофеев ; Омская гос. мед. академия. — Омск, 2006. 43 с.

20. Есауленко И.Э. Разработка регрессионных моделей для прогнозирования динамики медико-демографических показателей / И.Э.Есауленко и др. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. -Т.4, №1. - С. 104-107.

21. Жидяева Н.А. Об актуальных проблемах качества медицинской помощи в поликлинике и путях их решения / Н.А.Жидяева // Проблемы социальной гигиены и история медицины 1998. — № 2 — С. 42-44.

22. Забин Ю.Л. Проблемы медицинского обеспечения сельских жителей / Ю.Л.Забин // Экономика здравоохранения. —2001. — № 11-12. С. 25-26.

23. Захаров В.Н. Новые информационные технологии методическая основа исследования здоровья населения / В.Н.Захаров, Л. А. Дартау, Л.И.Ефремов // Вестник Российской Академии Наук. — 1995. - Т.65, № 1. -С. 17-23.

24. Захаров И.А. Организационно-финансовая модель оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи сельскому населению в современных условиях / И.А. Захаров, Е.В.Александров // Здравоохранение. 1996. -№ 11. — С. 13 - 17.

25. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне / В.Н. Денисов и др. // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. 1997 —№ 5. - С. 38-40.

26. Информационные материалы по медицинской помощи и курортному делу Электронный ресурс. ( http://www.minzdravrf.ru/infcur/)

27. Капитонов В.Ф. Медико-демографические процессы и сельская семья / В.Ф. Капитонов, О.М.Новиков // Проблемы соц.гигиены, здравоохр. и истории медицины. —2001. — № 5. С. 8 - 10.

28. Карась С.И. Системный анализ информационных потоков в условиях высокотехнологичного лечебно-профилактического учреждения / С.И.

29. Карась, О.В.Конных // Врач и информационные технологии. 2008. - №4. -С. 38-39

30. Кобринский Б.А. Конвергенция федеральных и территориальных информационных систем в едином информационном пространстве мониторинга состояния здоровья населения / Б.А. Кобринский // Врач и информационные технологии. 2008. - №3. - С. 46-49

31. Контроль качества медицинской помощи в условиях центральной районной больницы / И.А. Камаев и др. .// Проблемы социальной гигиены и история медицины 1997. —№ 3 — С. 20-21.

32. Лаврищева Г.А. Роль и место участковых больниц в оказании медицинской помощи сельскому населению / Г.А. Лаврищева // Гл. врач. 2003. — № 2. - С. 47 - 56.

33. Лакин Г.Ф. Биометрия : учебное пособие / Г.Ф.Лакин. М.: Высшая школа, 1980.- 293 с.

34. Лакунин К.Ю. Социально-экономические аспекты функционирования системы оказания медицинской помощи в сельских муниципальных образованиях / К.Ю. Лакунин // Проблемы соц.гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2001. — № 5. — С. 44 - 46.

35. Лебедева Н.В. Состояние здоровья населения как критерий качества жизни / Н.В. Лебедева, Г.К. Родионова, Л.Г. Жаворонок // Вестник Российской АМН. 1997.- №4.- С. 11-18.

36. Логинов Б.Р. Автоматизация планирования ресурсов здравоохранения на основе применения математических моделей и ЭВМ / Б.Р.Логинов //Сов. Здравоохранение.-1985.-№ 1.-С. 19-24.

37. Львович Я.Е. Моделирование биотехнических и медицинских систем : учеб.пособие / Я.Е.Львович, М.В.Фролов. Воронеж: ВГТУ, 1994. - 194 с.

38. Максимова Т.М. Основные задачи выборочного комплексного изучения состояния здоровья населения страны / Т.М. Максимова // Советское здравоохр. 1991. - № 8. - С. 19 - 24.

39. Матвеев Э.Н. Приоритетные направления кадровой политики на селе / Э.Н. Матвеев и др.// Главрач. 2002. - № 5. - С. 8.

40. Материалы коллегии МЗ РФ от 22.05.2001 «О состоянии и мерах по улучшению медицинской помощи сельскому населению Российской Федерации».

41. Медик В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Ч. 3. Экономика и управление здравоохранением / В.А.Медик, В.К.Юрьев. М.: Медицина, 2003. - 392 с.

42. Медик В.А. Организация медицинских осмотров сельского населения / В.А. Медик // Мед. помощь. 1995. - № 3. - С. 7 - 9.

43. Медицинская информатика: учебное пособие / В.И. Чернов и др.— Воронеж: ВГУ, 2004.-282 с.

44. Мезенцев Е.В. Атлас здоровья населения и здравоохранения Воронежской области /Е.В.Мезенцев и др..—Воронеж, 2003.-260 с.

45. Мжельский А.Н. Применение информационных систем в здравоохранении / А.Н. Мжельский // Врач и информационные технологии. 2008. - №2. - С. 33-37

46. Мильнер Б.З. Системный подход к организации управления/ Б.З. Мильнер. — М.: Экономика, 1983.

47. Митрофанова Н.Г. Методические подходы к комплексному изучению окружающей среды и здоровья населения на территориальном уровне/ Н.Г.Митрофанова, Н.В. Дмитриева, С.Г. Лузан. М.: Бюллетень НИИ им. Семашко РАМН, 1996. - Вып.2.- С. 25-29.

48. Михайлова Ю.В. Научные основы стратегического планирования в здравоохранении / Ю.В.Михайлова // Экономика здравоохранения. 2002. -№3. - С.48-52.

49. Михайлова Ю.В. Особенности современной организации медицинской помощи сельскому населению Российской Федерации / Ю.В. Михайлова, В.А. Магнитская //Главврач. -2002. № 6. - С. 4-10.

50. Моделирование в управлении здравоохранением / под ред. С. А. Гаспаряна.- М.: 2-й МОЛГМИ, 1990.-317 с.

51. Мыльникова JI.A. Развитие скорой медицинской помощи сельскому населению в Российской Федерации / JI.A. Мыльникова // Здравоохранение. -2001. -№ 12.-С. 22-24.

52. Новые информационные технологии в лечебных учреждениях / Л.Ю. Емалетдинова и др. // Казанский медицинский журнал. 1997. - Т. ILXXYIII, № 1. -С. 60-64.

53. Огурцов О.А. Управление персоналом медицинского учреждения в новых экономических условиях / О.А. Огурцов и др. // Проблемы городского здравоохранения : сб. научных трудов. -СПб., 1995. — Вып.1. — С. 133-137.

54. Оптимизация процесса принятия и контроля реализации управленческих решений : метод, рекомендации № 99/197/ сост. : В.И.Стародубов и др.. -М., 2002.-32 с.

55. Орлова, Г.Г. Сравнительный анализ существующих в России моделей управления сельским здравоохранением / Г.Г. Орлова, В.А.Рогожников //Здравоохранение—2001. -№ 10.-С. 16-19.

56. Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений 2000-2005 годы Электронный ресурс. (http://www.mzsrrf.ru/infcuiy.)

57. Основные показатели здоровья населения в Воронежской области 2003г. Воронеж, 2004. - 60 с.

58. Основные показатели здоровья населения Воронежской области 2002 год (справка). Воронеж, 2003. - 61 с.

59. Основные показатели здоровья населения Воронежской области в 2001 году (справка). Воронеж, 2002.

60. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области за 1996-1997 г. Воронеж, 1998.-95 с.

61. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области за 1997-1998 г. Воронеж, 1999.- 102 с.

62. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области за 1998-1999 г. — Воронеж, 2000.- 102 с.

63. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области за 1999-2000 г. Воронеж, 2001.- 106 с.

64. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области за 2000-2001 г. Воронеж, 2002.- 199 с.

65. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Воронежской области за 2005 г. — Воронеж, 2006. 103 с.

66. Основные показатели медицинского обслуживания населения Воронежской области лечебно-профилактическими учреждениями, 1994-1995 г. Воронеж, 1996. - 103 с.

67. Паскаль А.В. Научно-организационное обоснование медико-социальной помощи сельскому населению : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.В.Паскаль ; ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. М., 2007. -48 с.

68. Погодин Ю.И. Методологические основы применения компьютерных технологий в деятельности медицинской службы вооруженных сил/ Ю.И. Погодин, А.И.Григорьев // Военно-медицинский журнал. -1997.- № 4. -С. 4-10.

69. Преображенская B.C. Организационные проблемы управления здравоохранения/ B.C. Преображенская // Здоровье и здравоохранение: проблемы и перспективы-М., 1991. С.142-158.

70. Проблемы медицинского обеспечения населения в современных условиях (по материалам специального социологического исследования / Н.Б.Климова и др. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 2002. - №2. - С.30-36.

71. Рогожников В.А. Основные направления совершенствования медицинской помощи сельскому населению / В.А. Рогожников, Г.Г. Орлова, JI.B. Твердохлеб // Здравоохранение. 2001. - № 9. - С. 13 - 16.

72. Светличная Т.Г. Место сельских стационарных учреждений в системе обязательного медицинского страхования / Т.Г. Светличная и др. // Русский мед. журнал. 1997. - Т. 5, №6.-С. 353-356.

73. Семенов С.Н. Программное обеспечение прогнозирования динамики медико-демографических показателей / С.Н.Семенов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. 2006. - №2. - С.27-28.

74. Сидоренко Г.И. Методические аспекты изучения и оценки состояния здоровья населения / Г.И.Сидоренко, Е.Н. Кутепов // Гигиена и санитария. -1997.-№ 2. С. 55-58.

75. Слугин А.А. Из опыта практикующего врача / А.А. Слугин // Главврач. -2002.-№3.-С. 23-26.

76. Смбатян СМ. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению в современных условиях / СМ. Смбатян // Рос. мед. журнал. 1998. -№ 1. - С 8 - 9.

77. Создание медицинской компьютерной сети России / В.А. Хромушин и др. .// Вестник диагностики и новых медицинских технологий. -1993. -№ 1.-С. 24-27.

78. Соломатина Т.В. Новые формы организации медицинской помощи жителям северных районов Сибири: автореф. дис. . канд.мед.наук/ Т.В. Соломатина. -Томск, 2002. — 46 с.

79. Сормолотов Б.П. Некоторые меры по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению / Б.П. Сормолотов и др. .// Вестник межрег. ассоц. «Здравоохр. Сибири».—1998—№2.-С. 34-35.

80. Стародубов В.И. Медицинское обеспечение сельского населения / В.И. Стародубов и др.// Вестник Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири».- № 2. 1998.-С. 9-11.

81. Стародубов В.Н. Вопросы управления медицинским учреждением в условиях введения медицинского страхования/ В.Н.Стародубов , Ю.Л. Лисицын, В.Н. Родионова. — М.: Рос. гос. мед. ун-т, 1994. 31 с.

82. Стародубов, В.И. Правовые возможности укрепления системы здравоохранения / В.И. Стародубов, А.В. Тихомиров // Главврач. 2002. - № 7. -С. 4 - 7.

83. Степанов В.В. Основные направления реструктуризации сельского здравоохранения / В.В.Степанов и др.. // Сибирский Консилиум. 2004. -№11 (41).-С. 38-44.

84. Степанов С.В. Практический опыт формирования интегрированной системы управления и финансирования районного здравоохранения -учеб.пособие/ С.В.Степанов, А.Е.Ентов, И.М. Шейман. М.: Малоярославец, 1999. - 36 с.

85. Столбов А.П. Организация электронного документооборота в здравоохранении / А.П.Столбов // Врач и информационные технологии. — 2007.-№5.-С. 32-38

86. Суслин С.А. Медико-социальная помощь пожилым людям в сельских районах Самарской области / С А.Суслин // Здравоохранение. 2001. - № 9. - С.25-29.

87. Томчук A.JI. Медико социальная оценка работы областной клинической больницы сельскими жителями и врачами районов Новосибирской области / A.JI. Томчук, А.И. Бабенко //Вестник межрег. ассоц. «Здравоохранение Сибири». - 1998. - № 4. - С. 60 - 62.

88. Трешутин В.А. Социально-гигиенические аспекты мониторинга и оценки эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений / В.А.Трешутин, И.А.Егорова // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 2002. - №2. - С.36-40.

89. Трибунский, С.И. Планирование медицинской помощи в условиях реформирования местного самоуправления / СИ. Трибунский // Вестник межрег. ассоц. «Здравоохранение Сибири»,- 2003. № 4. - С 99-100.

90. Трибунский, С.И. Формы и методы оказания медицинской помощи сельскому населению выездными подразделениями лечебно-профилактических учреждений / С.И. Трибунский, В.Б. Колядо, В.А.Лещенко // Сибирский Консилиум 2005.-№ 1.-С 52-58.

91. Фаронов В.В. Delphi 6: учебный курс / В.В.Фаронов. — М. : Издатель Молгачева, 2002. -672 с.

92. Федеральная служба государственной статистики Электронный ресурс. ( http://www.gks.ru/)

93. Феропонтова В.П. Сельское здравоохранение в Новосибирской области / В.П. Феропонтова, С.В.Молчанова // Вестник межрег. ассоц. «Здравоохранение Сибири». 1998. - №22. - С. 37 - 38.

94. Филатов, В.Б. Стратегическое планирование в управленииздравоохранением на территориальном уровне: автореф. дис. . д-ра мед. наук/ В .Б. Филатов. М., 1996. - 48 с.

95. Финченко Е.А. Методические подходы к оценке ресурсного обеспечения сельского здравоохранения / Е.А. Финченко Е.А., В.В. Степанов // Экономика здравоохранения. 2003. - № 5-6.— С. 53 - 58.

96. Хальфин Р.А. Некоторые подходы к стратегическому планированию в здравоохранении / Р.А.Хальфин // Экономика здравоохранения. — 2001. — №4-5. С.14-15.

97. Чернов В.И. Основы статистического анализа в медицине: учебное пособие / В.И.Чернов, И.Э.Есауленко, С.Н.Семенов. — Воронеж : ВГУ, 2003.-113 с.

98. Шарафутдинов, А.Я. Роль социально-гигиенических факторов в формировании здоровья сельского населения / А.Я. Шарафутдинов // Здравоохранение Рос. Федерации. 2001. - № 4. - С. 32 - 34.

99. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И.М.Шейман. — М: Издатцентр, 1998. — 337 с.

100. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н.Шиган. М.: Медицина, 1986. - 208 с.

101. Шуршуков Ю.Ю. Научное обоснование мониторинга состояния здоровья взрослого сельского населения на региональном уровне / Ю.Ю.Шуршуков // Проблемы городского здравоохранения : сб. науч. тр. -СПб., 2006.- Вып. 11.- С.34-42.

102. Шуршуков Ю.Ю. Научное обоснование перспективного развития сельского здравоохранения на основе мониторинга состояния здоровьявзрослого населения: автореф. дис.Д-ра мед. наук/ Ю.Ю.Шуршуков. 1. СПб., 2007.-31 с.

103. ЮЗ.Щепин О.П. Региональное здравоохранение России: пути формирования и развития / О.П. Щепин и др. // Проблемы соц. гигиены, здравоохранение и истории медицины 1999. - № 1. - С. 3 - 12.

104. Электронный учебник по статистике Электронный ресурс. (http://www.statsoft.ru/home/textbook/default.htm.)

105. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В. И.Юнкеров, С. Г.Григорьев. — СПб.: ВМедА, 2002. 266 с.

106. Anker М. Экспесс-методы оценки функционирования служб здравоохранения : методологические наблюдения / М. Anker et al. // Бюлл. ВОЗ. 1993.-№ 1.-С. 10-16.

107. Donaldson С. Paying general practitioners: Shedding light on the review of health services / C. Donaldson, K. Gerard // J.K. Coll. Gen. Pract. 1989. -Vol. 39, №320.-P.l 14-117.

108. Fairey M. The English national health service: the national programme for information technology / Michael Fairey // Врач и информационные технологии. 2008. - №1. - С.76-79.

109. Greeland S. Quantative methods in the review of epidemiologic literature / S. Greeland // Epidemiologic Review. 1984. - Vol.60. - P. 1018-1022.

110. McKee M. Health sector reform in the Czech Republic, Hungary and Romania / M. Mc Kee // Croatian Med. J. 1994. - Vol.35, №2. - P.238-244.

111. Santucci G. Rational for Community Strategy in the Field of Information and Communications Technologies Applied to Health Care/ G. Santucci //Meth. inform. Med. -1990. -Vol. 29. -P.84-91.

112. Sink D. S. Productivity management: planning, measurement and evalution, control and improvement/ D.S. Sink. -N. Y.: John Wiley and Sjns, 1985.-230 p.