автореферат диссертации по безопасности жизнедеятельности человека, 05.26.02, диссертация на тему:Направленный транспорт антибиотиков в комплексной терапии хронической бактериальной инфекции у персонала атомной электростанции

На правах рукописи

КАРПУШИНА Инна Александровна

НАПРАВЛЕННЫЙ ТРАНСПОРТ АНТИБИОТИКОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У ПЕРСОНАЛА АТОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ

05 26 02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравс охранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им А М Никифорова» МЧС России и Центральной Медико-Санитарной части № 122 имени С И.Соколова

Научные руководители, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Никифоров АлежсенМнхайло] нч

кандидат медищшских наук Ершов Андрей Львович

Официальные оппонентьг

доктор медицинских наук профессор Суворов Игорь Михайлович, ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. АМ Никифорова» МЧС России доктор медицинских наук Нестерович Ирина Ивановна, ГОУ ВПО Санкт Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.А.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация

ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им С М.Кирова МО РФ

Защита диссертации состоится « » ноября 2007 года в

заседании диссертационного совета Д 205 001 01 при Фед«: государственном учреждении здравоохранения «Всероссийск экстренной и радиационной медицины им А.М.Никифорова» МЧС адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им А.М Никифорова»

яг) ОШ^рл Автореферат разослан «_£г_» сентября

Ученый секретарь диссертационного совета

С С Алекс

часов на ральном ш центр 'оссии по

анин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования:

Безопасность атомной электростанции предусматривает надежную защиту персонала, населения и окружающей среды от вредных радиационных воздействий Однако, несмотря на меры предупреждения аварий, нештатные ситуации на атомных станциях могут возникать и сопровождаться радиационным воздействием на организм персонала, приводящим к длительному снижению активности иммунной системы (Е В Гембицкий, JIM Клячкин, М.М Кириллов, 1994)

Эпидемиологическая оценка состояния здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, проживающих на территории пяти субъектов Российской Федерации (Санкт Петербург, Калининград, Ленинградская, Псковская и Новгородская области), показал, что общее количество заболеваний с неспецифическим бактериальным поражением мочевыводящей, дыхательной систем и кожи за все годы наблюдения среди ликвидаторов составило 4463 случая, на что приходится 30,2% от всех зарегистрированных (Никифоров A M 1996 г) Среди этой группы ликвидаторов 81% составили лица с бактериальным поражением мочевыделительной системы, 13,8% пришлось на гнойничковые поражения кожи и 5% - заболевания легких внебольничной природы (Никифоров А М., 1996 г)

Следовательно, анализ данных, полученных -в -различные годы у ликвидаторов аварии на Чернобыльской атомной электростанции, подтверждает высокую подверженность этой когорты пациентов хронической бактериальной инфекции

Данные о состоянии здоровья работников Ленинградской атомной электростанции и структуре заболеваемости у данных лиц отсутствуют в открытой печати Однако, можно предположить, что у сотрудников, работавших там в годы наиболее значимых нештатных ситуаций, структура заболеваемости и особенности течения хронической бактериальной инфекции мало отличается от данных по ликвидаторам аварии на Чернобыльской атомной электростанции

В связи с высокой распространенностью хронической бактериальной патологии у лиц, получивших малые дозы радиации, а также недостаточной эффективностью традиционных методов лечения указанных заболеваний (Измалков В И, 1994) крайне актуально изучение целесообразности применения в комплексной терапии заболеваний почек, кожи и легких такого метода введения антибактериальных препаратов, как направленный транспорт антибиотиков, носящий в англоязычной литературе название "antimicrobial agent delivery" (Root RR, 1981)

Суть метода направленного транспорта антибиотиков сводится к использованию естественных или искусственных «носителей» препарата, позволяющих достичь высокой концентрации антибиотика в очаге инфекции (Лохвицкий С В , Гуляев А Е , 1992, Ержанов О H , 1996)

Наиболее рациональной представляется возможность использования в качестве «носителя» антибиотика аутолейкоцитов больного, обладающих природной способностью накапливаться в очагах бактериальной инфекции До последнего времени в клинической практике направленный транспорт антибиотиков на аутолейкоцитах использовался неоправданно редко, что могло быть обусловлено недостаточной изученностью метода, отсутствием ясности в показаниях и противопоказаниях к его применению, нерешенностью технологических и методологических задач, направленных на оптимизацию взаимодействия лейкоцитов и лекарственного препарата

Цель исследования: разработка модифицированного метода направленного транспорта антибиотиков и оценка его эффективности при комплексной терапии хронической бактериальной инфекции у персонала Ленинградской атомной электростанции. Задачи исследования:

1 Дать оценку способности различных клеток крови связывать антибиотики и транспортировать их в зону бактериального воспаления

2 Изучить in vitro влияние излучения гелий-неоновош лазера на процесс связывания антибиотиков клетками крови и разработать модифицированный метод направленного транспорта антибиотиков (включающий лазерное облучение клеток крови) для клинического применения при хронической бактериальной инфекции

3. На примере пациентов, работавших на ЛАЭС, дать оценку эффективности клинического применения модифицированного метода направленного транспорта антибиотиков при хронической бактериальной инфекции

4 Разработать показания и противопоказания к применению метода направленного транспорта антибиотиков в комплексной терапии различных вариантов хронической бактериальной инфекции (мочеполовая, дыхательная системы, кожные покровы) у персонала атомных электростанций Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение модифицированного метода направленного транспорта антибиотиков позволяет повысить эффективность комплексной терапии у персонала атомной электростанции с хронической бактериальной инфекцией Показанием к применению модифицированной методики направленного транспорта антибиотиков у сотрудников радиационно опасных объектов являете я неэффективность антибактериальной терапии в течение трех суток при традиционном пути введении препаратов Противопоказанием к использованию указанной методики является необходимость в проведение срочного хирургического вмешательства

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Разработан и клинически апробирован модифицированный метод направленного транспорта антибиотиков с применением предварительной обработки аутолейковзвеси оптическим излучением гелий-неонового лазера

Впервые в опытах in vitro установлено, что при инкубации лейкоцитов с антибиотиками (цефазолин, пефлоксацин, тиенам и линкомицин) происходит как проникновение препарата внутрь клетки, так и его частичное накопление на клеточной поверхности Показано, что активность цефазолина, пефлоксацина, тиенама и линкомицина не уменьшается после связывания их с лейкоцитами Выявлено, что максимальные зоны задержки роста S aureus на агаре образуются при добавлении в среду лейкоцитов, предварительно обработанных оптическим излучением гелий-неонового лазера Показано, что миграционная активность нейтрофильных гранулоцитов не изменяется после фотомодификации излучением гелий-неонового лазера и экстракорпорального взаимодействия с антибиотиком На примере пефлоксацина доказано, что применение предложенной модификации метода направленного транспорта антибиотиков приводит к достоверно более высокой концентрации антибиотика в очагах бактериальной инфекции по сравнению с традиционным внутривенном путем его введения С помощью радиоактивной метки 99шТс установлено, что при модифицированном методе направленного транспорта антибиотиков, антибиотик начинает активно накапливаться в очаге хронического бактериальной инфекции не позднее конца первых суток

Практическая ценность работы

Внедрена новая методика направленного транспорта антибиотиков на аутолейкоцитах, предварительно обработанных оптическим излучением гелий-неонового лазера (л=633,3 нм), в комбинации с дискретным и аппаратным плазмалейкоцитаферезом Определено, что клетками крови, способными накапливать антибактериальные препараты in vitro, являются лейкоциты. Также оценена способность этих клеток доставлять антибиотик в очаг бактериальной инфекции

Дана оценка терапевтическим возможностям модификации направленного транспорта антибиотиков в комплексной антибактериальной терапии сотрудников радиационно опасных объектов с очагами хронического бактериальной инфекции

Показана клиническая эффективность модифицированного метода направленного транспорта антибиотиков при лечении очагов хронической бактериальной инфекции различной локализации

Внедрение в практику

Методика направленного транспорта антибиотиков у лиц с очагами бактериальной инфекции внедрена в практическую работу Медико-Санитарной части № 122 им Соколова Атомной промышленности РФ и Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени А М Никифорова МЧС России

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 9 работ, среди них 2 статьи в журнале по перечню ВАК («Эфферентная терапия») Основные положения доложены на 2

Всероссийских научно-практических конференциях «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы», 2003 г, Санкт-Петербург, и «Регионарное кровообращение и микроциркуляция», 2003 г, Санкт-Петербург) Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 страницах машинописи, из которых основной текст составляет 129 страниц Диссертация состоит из введения, пяти глав, в которых содержатся полученные данные собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библюнрафического списка использованной литературы, который включает в себя 205 источников, в том числе 126 на русском и 79 на иностранных языках Текст иллюстрирован 39 рисунками и 19 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования Диссертационное исследование состояло из двух этапов -экспериментального и клинического На первом этапе исследования были изучены некоторые аспекты накопления различными клетками крови антибиотиков- цефазолина, тиенама, пефлоксацина, линкомицина Для этой цели использовали образцы крови, полученные у больных с различными вариантами бактериальной инфекции (87 проб крови) В качестве контроля применяли образцы крови, полученные от здоровых доноров (60 проб крови). На втором этапе исследования проводили изучение терапевтических возможностей клинического применения метода направленного транспорта антибиотиков на аутолейкоцитах у лиц с бактериальной инфекцией различной локализации При планировании этой фазы работы были учтены данные, полученные на предварительном (экспериментальном) этапе исследования

Подробное описание лабораторных методик, использованных в данной работе, было опубликовано нами ранее (AJI Ершов, И.А Карпушина, 2006) Перечень использованных методов исследования приведен в табл 1

Диско-диффузионным методом сравнивали бактерицидную активность среды, полученной из лейкоцитов, эритроцитов и лимфоцитов, инкубированных с антибиотиком, предварительно обработанных оптическим излучением гелий-неонового лазера (ГНЛ), с бактерицидной активностью среды, полученной из термостатированных клеток Для исключения самостоятельного бактерицидного эффекта использовали гемолизат лейкоцитов, которые не имели контакта с антибиотиком

В экспериментальной части исследования с целью проверки гипотезы С Д Лохвицкого относительно влияния АТФ на фиксацию клетками-носителями антибиотика определяли бактерицидную активность среды, приготовленной по стандартной методике из клеток, не имевших контакта с АТФ С целью уточнения дозы оптического излучения ГНЛ, необходимой для оптимального клинического эффекта, использовали спектрофотометрические методики определения в среде пефлоксацина путем изменения времени экспозиции при одинаковой мощности

Таблица 1

Основные методы исследования, использованные в работе_

Наименование метода исследования Цепь Описание исследования

Диско-диффузионный мвтод Определение количества антибиотика, фиксированного ауто логичны ли клетками крови в различиях условиях инкубации 1 Получение аут алогичных вритроцкгов, лейкоцитов, лимфоцитов из целью й крови 2 Инкубация при Т=37°С полученных пупов клеток с изучаемыми антибиотиками, после оптического облучения ГНЛ, инфракрасного лазера, длинноволнового ультрафиолета 1 )В присутствии АТФ, без АТФ 2) В коллоидной среде и в солевой среде 3 Удаление внеклеточного антибиотика путем их двукратного отмывания физиологическим раствором 4 Часть проб пометали в лунках с питательной средой на чашки Петри, часть проб подвергали гипотоническомугемопизуитакже помещали в лунки на чашки Петри Через 24 часа оценивали результат измеряли размеры зон задержки роста

Фагоцитарная активность, фагоцитарное число Райта, фагоцитарный индекс Оценка функциональной активности лейкоцитов, инкубировании; с антибиотиком По АЛ Егоровой иВ А Лебединскому, 1949 г

Определение миграционной активности ле йкоцитов Оценка функциональной активное ти лейкоцитов, инкубироваяиых с антибиотиком По С Л Прошиву, 2006 г

Спектрофотометрический метод Определение количеств« антибиотика в среде, приготовленной из клеток крови, инкубированных с антибиотиком По ЕС Бушуеву, 2001 г

Спектрофотометрический метод Радиоизотапное сканирование Определение количества антибиотика в ткайи желчного пу-ыря Поисклейтцитов, инкубированных с антибиотиком и меченых радиоактивным те хиецием в организме пациента после HTA По Е С Бушувву, 2001 г По инструкции к радиоизотопной установи 1 По окончании введенияцитовзвесис ^Тс 2 Спустя2 часа после реинфузии цитовзвеси с ®™Гс 3 Спу;тя24 часа гос® реинфузии цитовзвеси с Тс

Микродугшексше сканирование микроциркупягорного кровотока Оценка динамики микроциркряторнопз кровотока по ходе HTA с различными препаратами По инструкции калпарату«Минимак-дапшхер-К» Исследуемые параметры средняя с истоличес кая с ко рость кровотока, пульсовое давление, рвзистивкость микрососудов а) Аппаратный лейноцитапгазкаферез - А8104 б) Дискретный лейюцитаплазмаферез - РС б

излучения и площади засветки ГНЛ Для оценки функциональной активности лейкоцитов, инкубированных с антибиотиком, определяли фагоцитарную активность (ФА,%), фагоцитарное число Райта (ФЧ, уел ед ) и фагоцитарный индекс (ФИ) Хемотаксические свойства лейкоцитов после их контакта с антибиотиком изучали на примере миграционной активности нейтрофильных гранулоцитов т vitro Использовали гелий-неоновый лазер с длиной волны 633,3 нм (установка «Шатл», «Медлаз-Нева», 1997, мощность на торце излучателя 6 мВт, площадь засветки 3 см2) Группу сравнения составили пробы, термостатированные по методике, предложенной С. Д Лохвицким и соавт (1991), в лабораторном термостате при температуре +37°С, с экспозицией 30 мин Все экспериментальные данные получены одновременно на образцах крови пациентов, сотрудников радиационно опасных объектов, с диагнозом «обострение хронического пиелонефрита» без достоверных отличий в содержании лейкоцитов в периферической крови (L=19±l,87 109/л) и лейкоцитарной формуле

В клинической стадии исследования приняли добровольное участие 147 больных с бактериальной инфекцией органов дыхания, мочевыделительной системы, а также кожи и подкожной клетчатки, сотрудников радиационно-опасного объекта — Ленинградской Атомной электростанции Характеристика аварий, в ликвидации которых приняли участие пациенты, представлена в таблице 2

Табп 2

Характеристика чрезт чайн ыхе ющ/ац ий паЛАЭС_

№ Дата чрезвычайной ситуации на ЛАЭС Характера^

1 б февраля 1974 гот, первый энергоблок Разрыв промежуточного контура реактора, в 3-й уровень рззтиаювекипанняводыиюивдэвавших шдроудароБ радиоактивная вода в смеси с пупыюй фшьтропорошка поступила в окружающую среду

2 28 - 30 декабря 1975 года, первый энергоблок В результате кризиса теплообмена - обезвоживание технологически канала - разрушились тепшвыделяющие сборки с ядерным топливом В , g в результате продукты деления урана (Csl37, Csl34, -иуровень Qs 144, St90 ит д), трансурановые элементы (Pu238, Pu239, Аго241 и др) вишни в графитовую кпадкуре актора В течение месяца продсшжапсяаварийныйвыброс радиоактивности в атмосферу

3 24 марта 1992 года, третий энергоблок 2й вень В результате дефекта одного из 1693 запорных ^ клапанов произошло обезвоживание технологи чес нэго канала с здеркын топливом

Стаж работы в качестве обслуживающего персонала ЛАЭС у обследованных пациентов составил от 7 до 19 лет Все пациенты принимали участие в ликвидации аварий на ЛАЭС табл 3

С учетом локализации бактериального процесса и принципов рандо-

Табп 3

Количество пациентов, сотрудников ЛАЭС, пртгшашихучаате в ликвидации аварий в 1977, 1975,1992 и

Времяи характер ЧС 1992 г Контрольная груша (»=60) 8 Основная группа (п=87> 10

1975 г 38 60

1974 г 14 17

мизации больные были распределены в три группы (легочная патология, патология мочевыделительной системы и кожи), каждая из которых дополнительно была разделена на две подгруппы (основную и контрольную) Всего основную группу составили 87 человек, а контрольную группу 60 человек Группы не имели достоверных различий по полу, возрасту, нозологическим формам заболеваний

Всем пациентам проводили комплексное лечение, включающее противовоспалительные, отхаркивающие средства (при пневмонии), дезагреганты, антиоксидантные, антипротеолитические препараты, физиотерапевтическое лечение, симптоматическую терапию

В соответствии с протоколом исследования у всех больных проводили монотерапию антибактериальным препаратом При этом

а) в группе пациентов с легочной патологией использовали цефтазидим в дозе 3000 мг в сутки, разделенной на 3 введения (в 8,16 и 24 часа)

б) в группе пациентов с патологией мочевыделительной системы применяли тиенам в дозе 1 ООО мг/кг/сутки внутривенно капельно с разделением указанной дозы на 2 введения (8 и 20 часов),

в) в группе пациентов с патологией кожи и подкожной клетчатки применяли линкомицин - по 1 мл 3 0% раствора трижды в сутки внутривенно (в 8, 16 и 24 часа)

Единственное отличие в лечении больных основной подгруппы (вне зависимости от локализации очагов инфекции) состояло в том, что утренняя доза антибактериального препарата вводилась в ходе направленного транспорта антибиотиков Пациенты из контрольных подгрупп получали все антибиотики только внутривенно капельно

Параметры биохимического состава крови определяли по унифицированным методикам (Карпищенко А И , 2001)

Состояние микроциркуляторного кровотока у пациентов в ходе

направленного транспорта антибиотиков оценивали аппаратом «Минимак-Допплер-К» согласно заводской инструкции, прилагаемой к аппарату При помощи высокочастотного постоянно-волнового датчика (20-25 Гц) проводили локацию в стандартных точках в области ногтевого ложа большого и указательного пальцев

Накопление аутолейкоцитов, нагруженных антибиотиком, в очаг бактериальной инфекции было подтверждено при помощи метки клеток, с радиоактивным технецием "тТс Оценку результатов производили путем сравнивания последовательно полученных изображений, визуализирующих радиоактивную метку цветным свечением (по инструкции к аппарату)

При выявлении у пациента двух и более возбудителей, учитывались микроорганизмы, которые были выявлены в более высокой концентрации (но не менее 10б КОЕ/г).

Всем пациентам проводили бактериологическое исследование проб крови на стерильность, а также бактериологическое исследование других сред организма (мочи, бронхиального секрета, раневого отделяемого) Для всех выявленных микроорганизмов определялась чувствительность к антибактериальным препаратам дисковым методом.

В случае возникновения показаний к оперативному вмешательству, пациентов оперировали, затем антибактериальную терапию продолжали Описание процедуры направленного транспорта антибиотиков. За основу метода направленного транспорта антибиотиков было принято описание процедуры, данное С Д Лохвицким с соавт. (1992) Изменения, внесенные нами в указанную методику, заключались в использовании излучения гелий-неонового лазера для экстракорпоральной фотомодификации лейкоцитарной взвеси перед ее экстракорпоральным контактом с антибиотиком.

Лейкоциты для инкубации с антибиотиком и дальнейшим употреблением в ходе направленного транспорта антибиотиков получалив процессе аппаратного лейкоцитафереза (сепаратор клеток крови «AS-104», Fresenius, Германия) Операция лейкоцитафереза состояла из стандартных 16 циклов и считалась завершенной при получении 200 мл клеточной взвеси Во всех случаях после завершения цитафереза проводили контроль клеточного состава в полученной клеточной взвеси (гемоцитометр GC-4MX-a, Швейцария, 1989) Цитовзвесь считалась пригодной для процедуры направленного транспорта антибиотиков после достижения концентрации в ней лейкоцитов свыше 85%

Цитовзвесь, отвечающую указанным условиям, на протяжении трех минут облучали с помощью ГНЛ, длина волны 630 нм, мощность на торце излучателя 2,5 мВт Облучение осуществляли через стенку пластикового контейнера, содержащего цитовзвесь В ходе воздействия лазера проводили непрерывное перемешивание содержимого контейнера при помощи гемомиксера CDW-420 (Fresenius, 1987)

Сразу по завершению облучения ГНЛ, в соответствии с рекомендациями

С Д Лохвицкого с соавт [1993], в контейнер вводили 1 мл АТФ и однократную дозу антибактериального препарата Длительность экстракорпорального взаимодействия лейковзвеси и антибиотика составляла 10 минут (при непрерывном перемешивании), после чего обработанные клетки крови возвращали больному внутривенно капельно

Критерии, использованные для решения вопроса о прекращении сеансов направленного транспорта антибиотиков и антибиотикотерапии

А. В группах больных с бактериальной легочной патологией критериями прекращения антибиотикотерапии (в том числе применения метода направленного транспорта антибиотиков) являлась стойкая (более 3 дней) нормализация температуры тела в сочетании

а) прекращением или выраженным ослаблением кашля,

б) изменением характера отхаркиваемой мокроты (переход гнойной мокроты в слизистую) со снижением её объема,

в) нормализацией числа лейкоцитов и формулы крови,

г) положительной динамикой по данным рентгенографии грудной клетки

Б. В группе больных с бактериальной патологией мочевыделительной

системы критериями прекращения сеансов направленного транспорта антибиотиков и антибиотикотерапии служили.

а) стойкая (более Зх дней) нормализация температуры тела пациента,

б) снижение уровня лейкоцитоза до нормальных значений,

в) нормализация мочевого осадка (исчезновения бактерий, снижение числа

лейкоцитов до нормальных значений) В. В группе больных с бактериальной патологией кожных покровов критериями прекращения сеансов направленного транспорта антибиотиков и антибиотикотерапии служили

а) заживление всех фурункулов,

б) отсутствие новых пустулезных высыпаний

Терапевтическую эффективность включения метода направленного

транспорта антибиотиков в лечение больных оценивали по сопоставлению в подгруппах продолжительности антибиотикотерапии, общего срока госпитализации, числа осложнений, а также внутрибольничной летальности В группе больных с урологической патологией также оценивалась потребность в проведении хирургической вмешательства в ходе данной госпитализации

Статистический анализ проводили в несколько этапов в соответствии с задачами исследования Для оценки достоверности и различий между группами пациентов использовали t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера Различия считали достоверными при р < 0,05

2. Результаты собственных исследований

При проведении опытов in vitro установили, что эритроциты, отмытые физиологическим раствором после контакта с антибиотиком, не образуют зон

подавления роста культуры S aureus на агаре Лимфоциты после инкубации с антибиотиком образуют зону задержки роста, однако, ее величина была меньше минимальных значений, приведенных CFR 21, Parts 300-499, April, 1996 Общий пул лейкоцитов, инкубированный с тем же антибиотиком после обработки оптическим излучением ГНЛ, вызывает образование зон подавления роста культуры S aureus, превышающий минимальные значения CFR 21 Таким образом, диаметр зон задержки роста оказался максимальным вокруг лейкоцитов, обработанных ГНЛ Другие виды оптического излучения (инфракрасное, ультрафиолетовое излучение, дневной свет) не влияли на формирование зон подавления роста, соответствующих требованиям CFR 21

В пробах с лейковзвесью, содержащей экзогенную АТФ без добавления антибиотика, а также с лейкоцитами, инкубированными с антибиотиком, но без АТФ, зоны задержки роста не сформировались или были значительно меньше стандартов CFR 21 При инкубации цельной крови в растворе антибиотика зоны подавления роста не соответствовали установленным стандартам и не зависели от воздействия ГНЛ

Для оценки возможности пефлоксацина накапливаться внутри клетки в ходе инкубации, были проведены пробы с гипотоническим гемолизом лейкоцитов перед их помещением в лунки За основу было принято допущение, что антибиотик внутри клетки изолирован от внеклеточной среды и в формировании зоны подавления роста не участвует. После гипотонического гемолиза в формировании зоны подавления роста участвует как антибиотик, располагающийся внутри, так и на её поверхности Оказалось, что зоны подавления роста в пробах с гипотоническим гемолизом достоверно больше, чем в пробах с негемолизированными клетками

Наибольшая концентрация пефлоксацина оказалась в среде, полученной из лейкоцитов, подвергшихся воздействию ГНЛ перед введением антибиотика и АТФ Максимальное поглощение антибиотика наблюдалось при 3 минутах экспозиции лазерного излучения, достоверно меньшее - при 1,10 и 15 минутах (р < 0,05) Эти данные послужили основанием для определения оптимальной длительности обработки аутолейкоцитов - в течение 3 минут. В результате исследования миграционной активности нейтрофильных гранулоцитов in vitro было выяснилось, что индекс миграции (ИМ) нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с распространенным фурункулезом был ниже, чем ИМ в образцах крови здоровых доноров Обнаружено также, что ИМ нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с очагами бактериальной инфекции достоверно повышается (р < 0,05) при условии предварительной обработки этих клеток оптическим излучением ГНЛ

Введение антибиотика (линкомицина гидрохлорида 30%) после оптической обработки лейковзвеси ГНЛ не ухудшало ИМ, тогда как введение линкомицина в лейковзвесь без воздействия ГНЛ достоверно уменьшало ИМ

Для оценки способности воспалительно измененных тканей накапливать антибиотик использовали послеоперационный материал - удаленный желчный пузырь у пациентов с обострением хронического холецистита, у которых в качестве предоперационной подготовки использовали направленный

транспорт антибиотиков При сравнении количества пефлоксацина в воспалительно измененном желчном пузыре при традиционном, внутривенном пути введения и при помощи направленного транспорта антибиотиков, оказалось, что у пациентов основной группы, количество пефлоксацина, рассчитанного на 1 г ткани, в 1,6 раза выше, чем у пациентов, получивших этот антибиотик методом внутривенного капельного введения

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования позволили считать, что для достижения максимального эффекта накопления препаратов в очаге бактериальной инфекции при клиническом применении направленного транспорта антибиотиков должны быть соблюдены следующие условия

- полученные для направленного транспорта антибиотиков клетки крови должны быть деплазмированы,

- лейковзвесь перед добавлением антибиотика и АТФ следует фотомодифицировать излучением гелий-неонового лазера

Исследования, выполненные in vitro, позволили теоретически обосновать накопление антибиотиков аутолейкоцитами в ходе проведения направленного транспорта антибиотиков Однако было не ясно влияния параметров микроциркуляторного кровотока в зоне бактериальной инфекции на выраженность и длительность клинического эффекта направленного транспорта антибиотиков

При первичном исследовании микроциркуляторного кровотока перед проведением операции направленного транспорта антибиотиков у всех пациентов было выявлено его достоверное снижение относительно возрастных норм (р < 0,05), а по окончании курса лечения его нормализация При анализе полученных ультразвуковых спектров была обнаружена положительная динамика параметров микроциркуляторного кровотока в гиповолемической фазе ответа организма на плазмолейкоцитаферез спустя 120 мин после окончания направленного транспорта антибиотиков Кроме того, в это же время отмечалось увеличение амплитуды ультразвуковой волны с преобладанием артериального капиллярного звена

Во время процедуры лейкоцитафереза происходило первоначальное кратковременное снижение показателей микроциркуляторного кровотока, который спустя 10±1,2 мин восстанавливался и происходил его достоверный (р < 0,05) прирост относительно исходных параметров

При исследовании микроциркуляторного кровотока в ходе направленного транспорта антибиотиков с использованием различных вариантов цитафереза выявлено однонаправленное изменение среднего систолического

кровотока. Однако, при условии одинаковой дозы элиминации плазмы (5 мл/ кг), амплитуда колебаний этого показателя оказалась выше при дискретном варианте эксфузии плазмы и не зависела от вида применяемого антибиотика

Характер накопления радиоактивной метки, обнаруженный в ходе исследования, позволяет считать, что через 15 минут после реинфузии лейковзвеси меченой "мТс наибольшая концентрация радиоактивного технеция определяется в почках, кишечнике, мочевом пузыре, сердце и легких Спустя 120 минут накопление препарата отмечено достоверное уменьшение количества препарата в легких и сердце, но оно осталось прежним в почках, кишечнике и мочевом пузыре Спустя 24 часа накопление меченых технецием лейкоцитов отмечалось только в очагах бактериальной инфекции. Выявлено полное совпадение локализации очагов инфекции, выявленных с помощью меченых "Тс лейкоцитов с данными других диагностических методик - ультразвукового исследования, рентгеновских методов с контрастированием, в том числе компьютерной томографии В других органах, не имеющих очагов бактериальной инфекции, через 24 часа радиоактивная метка переставала визуализироваться Анализ лабораторных данных до лечения у пациентов основной и контрольной групп показал отсутствие достоверных различий У 66,7% пациентов основной группы и 54,2% пациентов контрольной группы был обнаружен лейкоцитоз более 10 109/л У 73,5% пациентов основной группы выявлено увеличение абсолютного числа нейтрофилов, тогда как относительное его повышение наблюдалось только у 55,3%. Абсолютная нейтропения отмечена у 12 пациентов (1,8±0,4) 109/л Сопутствующие заболевания были выявлены у 62 пациентов, (71,2%) основной и 31 пациента (53,3%) контрольной группы Среди лиц, имевших сопутствующую патологию из основной группы 74% (п=64) выявлено 2 и более сопутствующих заболеваний

В ходе лечения все изученные показатели биохимического состава крови у пациентов основной группы имели позитивную динамику В то время как у пациентов контрольной группы была обнаружена только тенденция к нормализации использованных показателей Исследование иммунологического статуса проведено у 12 пациентов из основной (13,7%) и у 16 пациентов контрольной группы (26,6%). Перед лечением не выявило достоверных различий по этим показателям В ходе лечения у пациентов основной группы выявили достоверное снижение с последующей нормализацией данного показателя В контрольной группе имелась лишь тенденция к снижению 1§0 Отмечено уменьшение разброса и улучшение показателей клеточного иммунитета в процессе лечения пациентов из основной группы Этого не наблюдалось в контрольной группе больных У этих пациентов сохранялось снижение иммунорегуляторного индекса, высокий уровень ЦИК, низкие показатели фагоцитарной активности При этом увеличение ФИ, ФЧ и ФА у пациентов основной группы сопровождалось нормализацией показателей гуморального иммунитета

Первые признаки положительной динамики общеклинических и лабораторных данных у большинства пациентов основной группы (п = 75,86,2%) отмечали уже спустя 24 часа после первой операции направленного транспорта антибиотиков Обнаружено более выраженное и стойкое снижение количества лейкоцитов у пациентов основной группы в сравнении с контрольной У пациентов основной группы отмечено увеличение гемоглобина на 12,2%, у 64,36% пациентов (п=56) наметилась тенденция к нормализации лейкоцитарной формулы, уменьшался палочкоядерный сдвиг Обнаружено достоверное (р < 0,05) снижение количества палочкоядерных нейтрофилов у пациентов основной группы в сравнении с контрольной У пациентов основной группы было отмечено достоверное (р < 0,05) снижение СОЭ, в сравнении с контрольной. У всех пациентов из обеих групп имело место снижение ЛИИ за счет уменьшения количества нейтрофилов Интегральные показатели клинической эффективности метода направленного транспорта антибиотиков в клинике приведены в табл 4.

У всех пациентов с введением в программу лечения методики направленного транспорта антибиотиков отмечено снижение продолжительности лечения, летальности и потребности в хирургическом лечении

Табл 4

Показатели зффекшеностиметодики напратыногощшсперяга антибиотиков

Мочеполовая система Дыхательная система Кожа

Основная группа Контроль ная группа Основная ipjmna Контроль нал группа Основная группа Контроль ная группа

Конго-день 1,8±1,4 24,4=Й,5 14,8±1,3 17,9±1,2 8,8±1,7

Летальность 0 0 1 4 0 0

Потребность б операции 2 9 0 0 1 4

Применение направленного транспорта антибиотиков в лечении пациентов с очагами бактериальной инфекции мочевыделительной системы

В основной и контрольной группах пациентов доминирующим возбудителем являлся S. aureus При этом в 1/3 случаев был отмечен высев второго возбудителя - Е faecahs и примерно в 1/10 случаев — синегнойной палочки.

В ходе наблюдения ряду пациентов были проведены оперативные вмешательства, представленные в табл 5

Пациентам из основной группы оперативное лечение потребовалось

в 4,9 раза реже, чем больным из контрольной группы

Табл 5

Эффективность консервативного лечения пациентов с поражением зючешпоеой системы __ сеноед ой и ко нтралън ой группы__

Группы Число пацнен тов Количество операкий направленного транспорта антибиотиков Количество хирздагических вмешательств %

Основная 3? 130 2 -иекалсздиция почки 5,4

Контрольная 32 0 7 -дзкапе^пжсия почки 2 -нефтрэктомия 26,5

В ходе наблюдения была выявлена зависимость скорости наступления клинического эффекта проводимой экстракорпоральной фармакотерапии от возраста пациентов У лиц моложе 50 лет быстрее наступала позитивная динамика клинико-лабораторных данных (в течение первых суток) Этим пациентам потребовалось 2,2±0,4 операций направленного транспорта антибиотиков для получения удовлетворительного клинического эффекта (улучшение лабораторных показателей, нормализации температуры тела) Пациентам в возрасте старше 50 лет потребовалось для достижения аналогичных клинико-лабораторных показателей 3, 1±0,3 операций направленного транспорта антибиотиков (р < 0,05) (табл 6)

Все пациенты основной и контрольной групп с заболеванием мочеполовой системы были выписаны из стационара Средний койко-день в

Табл б

Зависимость динамики, клинико-лабораторных. данныху пациентов основной группы урологического профиля от возраста

Показатель В день поступления Р&спуедапение изучаемых показателей ио окончакгсн курса зв чвния в завис имости от возраста

менее 40 лет <п=12> 41 -50 лет (п=28) старше 54 лет <п=47)

Лейкоциты, х 10* Й1 Нейтрофипы, хШ9Й1 20,5±1,2 17,7*1,1 8,9±0,6 6,ШЛ 7,2=Ю,2* 4,8=10,9 12,7=«,9* 9,6±0,6

Лимфоциты; х!0у £п Гемошобин; г/л 1,65=Ш,65 111,2±13,2 2,1=Щ2 121,8±12,3* 1,9=Ю,1 9б,2±14,1* 2,1±0,1 109,4±13,2

СОЭ, им/час ЛИИ уе 41,5±1,7 15,2±1,9 33,5б±и б,5±Ц9 38,0*1,9* 7,2=Ю,8 49,8±1,5 14,9±1,2

Среднее количество операций направле иного транспорта антибиотиков '¡-ч курс 0 1 3 4

*р<=0,05

основной группе составил 18,8±],4 дня, тогда как в контрольной группе он оказался достоверно больше - 24,4±1,5 дня (р < 0,05)

Таким образом, введение модификации метода направленного транспорта антибиотиков в схему антибактериальной терапии больных с локализацией очагов бактериальной инфекции в мочеполовой системе привело к достоверному уменьшению длительности пребывания больных в стационаре на 24,8%

Изменение показателей гомеостаза в результате применения направленного транспорта антибиотиков у пациентов с внебольничной пневмонией

Выявлены отличия в динамике клинико-лабораторных показателей пациентов основной и контрольной групп

У пациентов обеих групп наблюдалась нормализация лейкоцитарной формулы с уменьшением палочкоядерного сдвига в ходе лечения, однако, это было более выражено у пациентов основной группы. У всех пациентов основной группы к момешу завершения лечения происходило достоверное снижение СОЭ и ЛИИ У пациентов контрольной группы значения СОЭ и ЛИИ менялись недостоверно.

На момент поступления у больных обеих групп уровень белка составлял 70±3,1 г/л и не имел существенных различий между группами больных. Однако если в ходе проведения курса направленного транспорта антибиотиков у больных основной группы отмечалось недостоверное повышение уровня общего белка, то в контрольной группе было отмечено выраженное снижение указанного показателя (с72±1,4гдо67±3,бг,р<0,05) Различий в показателях углеводного и азотистого обмена в процессе лечения между группами больных нами не обнаружено

Продолжительность периода гипертермии (свыше 37 °С) у больных основной группы оказалась в 2,8 раза меньше, чем у больных контрольной группы Положительная динамика рентгенологических данных наступала быстрее на 4,2 суток Из получавших направленный транспорт антибиотиков, 1 пациент (3,1%) умер, среди пациентов контрольной группы летальность оказалась достоверно выше и составила 28,7% (умерло 4 пациента) (р <0,05)

Клиническая эффективность направленного транспорта антибиотиков подтверждалась снижением длительности пребывания пациента в стационаре Так, длительность течения пневмонии у пациентов основной группы в среднем составила 14,8±1,3 суток, а в контрольной группе она оказалась достоверно выше -17,5±1,2 суток (р<0,05)

Смену антибактериального препарата в ходе терапии не проводили ни одному пациенту, получившему курс операций направленного транспорта антибиотиков, тогда как в контрольной группе это оказалось необходимым у 6 пациентов (43,1%)

Количество осложнений у пациентов основной группы было достоверно

меньше, в сравнении с контрольной

Применение направленного транспорта антибиотиков у пациентов с очагами бактериальной инфекции в коже Всего пролечено 29 (33,3%) пациентов с распространенным фурункулезом, из них 17 составили основную группу и 12 контрольную

Все больные, составившие основную и контрольную группу в нашем исследовании, были госпитализированы в связи с рецидивом заболевания для консервативного лечения По всем примененным в исследовании лабораторным показателям статистически достоверных различий между подгруппами больных не было При исследовании антибиотикограммы была выявлена его высокая чувствительность к линкомицину, который был включен в программу лечения с использованием направленного транспорта антибиотиков

Пациентам основной группы утреннее введение препарата производили при помощи направленного транспорта антибиотиков, вечернее -внутримышечно У пациентов контрольной группы линкомицин вводили внутримышечно 2 раза в сутки, у них заживление всех имеющихся фурункулов наступало на 10±1,7 день лечения, в оперативном лечении нуждалось 4 пациента У больных основной группы положительный эффект развивался на 5±1,9 день лечения Улучшение проявлялось заживлением имеющихся фурункулов, нормализацией температуры тела, отсутствие появления новых фурункулов У больных основной группы в оперативном лечении нуждался только один пациент

3. Обсуждение результатов

Поскольку зоны задержки роста, соответствующие требованиям CFR 21, Parts 300-499, April, 1996, были обнаружены только при посеве проб, содержащих лейковзвесь, мы убедились, что при данных условиях изолированные эритроциты и лимфоциты не образуют связи с антибиотиком. При этом оказалось, что без предшествующего взаимодействия с антибиотиком разрушенная при помощи гипотонического гемолиза лейковзвесь не обладает достаточной бактерицидной активностью для формирования зон задержки роста

5 aureus на агаре По-видимому, размеры этих зон преимущественно зависят от количества антибиотика, фиксированного клетками, а не от естественной антибактериальной активности внутриклеточной среды лейкоцитов Таким образом, единственными «переносчиками» антибиотиков из всех клеток крови являются лейкоциты

Поскольку во всех пробах бактерицидность лейковзвеси после контакта ее с антибиотиком в присутствии АТФ не отличалась от стандартов CFR 21, мы пришли к выводу, что исследованные антибиотики после взаимодействия с агрессивной внутрилейкоцитарной средой не теряют своих химических свойств, и их терапевтическая доза не требует корректировок

Зоны подавления роста ветфуг лунок с лейковзвесью, обработанной ГНЛ, имели достоверно большие размеры в сравнении с инфракрасным (ИК), ультрафилетовым излучением (УФИ), и пробами, термостатированными по авторской методике С.Д Лохвицкого Нам представляется наиболее вероятным, что оптическое излучение ГНЛ потенцирует взаимодействие антибиотика с клеткой-носителем и, вероятно, способствует большему накоплению препарата нейтрофильными гранулоцигами, вследствие чего повышаются бактерицидные свойства лейковзвеси.

Степень бактерицидности лейковзвеси после контакта с антибиотиком становится выше в случае предварительной замены плазмы на 0,9% раствор NaCl Это, по-видимому, связано с тем, что антибиотики образуют с белками плазмы высокомолекулярные электронейтральные комплексы, которые в меньшей степени могут удерживаться клетками носителями, и не задерживаются на клеточной мембране в результате ее отмывания физиологическим раствором

Очевидно, что диско-диффузионный метод не может быть использован для точной количественной оценки содержания антибактериального препарата в лейковзвеси, но позволяет сделать косвенные ориентировочные заключения

06 этом параметре. Другие, более точные методы оценки концентрации антибиотиков на клетках крови были нам недоступны

Количество антибиотика, поступившего в воспалительно измененный желчный пузырь, удаленный при плановой холецистэктомии, определяли при помощи спектрофотометрических методик При этом были получены достоверные отличия в количественном содержании пефлоксацина в

стенке воспалительно измененного желчного пузыря в группе больных, получавших его методом направленного транспорта антибиотиков, по сравнению с традиционным внутривенным путем введения

В ходе исследования концентрацию антибиотика определяли в нескольких пробах, взятых из желчного пузыря больного Можно утверждать, что, во время направленного транспорта антибиотиков препарат в желчном пузыре не только накапливается в большей концентрации, чем при традиционном внутривенном введении, но и более равномерно распределяется по всему объему ткани органа Полученные данные побудили нас к более углубленному изучению причин этого явления С этой целью мы изучили динамику микроциркуляторного кровотока во время направленного транспорта антибиотиков и после его завершения

У пациентов с длительно существующими очагами бактериальной инфекции нами впервые было выявлено улучшение реологических характеристик крови после сеансов эфферентной фармакотерапии по крайне мере на протяжении 24 часов Увеличение микроциркуляторного кровотока оказалось характерным для всех пациентов, в лечении которых применяли направленный транспорт антибиотиков Эффект зависел от количества эксфузированной плазмы и не зависел от используемого антибиотика

Применение направленного транспорта антибиотиков у пациентов с ' хроническим пиелонефритом, внебольничной пневмонией и распространенным фурункулезом показало высокую эффективность данного метода введения антибиотиков при лечении хронической бактериальной инфекции Об этом свидетельствуют следующие полученные данные частота развития осложнений основного заболевания у пациентов контрольной группы оказалась в 2,7 раза выше, чем у пациентов основной группы, получавших антибиотики методом направленного транспорта антибиотиков Длительность течения заболевания у пациентов основной группы оказалась на 15,7% меньше, чем в контрольной

Полученные данные позволяют считать, что применение новой методики направленного транспорта антибиотиков в лечении пациентов с очагами бактериальной инфекции может ускорить наступление положительного клинического эффекта, сократить длительность госпитализации, уменьшить потребность в оперативных вмешательствах, снизить вероятность рецидива заболевания, уменьшить общее количество введенных в организм антибактериальных препаратов, необходимых на курс лечения

выводы

1 Разработана модификация метода направленного транспорта антибиотиков в очаг бактериальной инфекции на аутолейкоцитах, экстракорпорально облученных гелий-неоновым лазером Основными клетками-носителями антибактериального препарата являются лейкоциты Условия накопления препарата клеткой-носителем предварительное воздействие на аутогенные нейтрофилы оптического излучения гелий-неонового лазера, минимальная концентрация белков плазмы крови и присутствие АТФ в среде взаимодействия клеток и препарата

2 Миграционные свойства лейкоцитов в ходе направленного транспорта антибиотиков не изменяются после их экстракорпоральной подготовки по предложенной методике

3 Повышение накопления лейкоцитов, инкубированных с антибиотиком и меченых радиоактивным технецием, в очаге бактериальной инфекции достоверно увеличивается не позднее 24 часов после начала лечения

4 Для выполнения модифицированной методики направленного транспорта антибиотиков необходимо выполнить следующие этапы- а) получить взвесь аутолейкоцитов, на гемофракционаторе либо дискретным способом путем удаления тромболейкоцитарного слоя в центрифугированной крови в «Гемаконы 500/300», б) облучить лейковзвесь гелий-неоновым лазером с длиной волны 633,3 нм в течение 3 минут при ее непрерывном перемешивании, в) добавить в лейковзвесь АТФ 1 мл на 200 мл лейковзвеси и антибактериального препарата в разовой дозе, г) возвратить лейковзвесь пациенту внутривенно капельно

5 Количество необходимых операций направленного транспорта антибиотиков может широко варьировать и определяется динамикой клинико-лабораторных данных. В большинстве случаев хороший эффект может быть достигнут в результате 3-4 операций направленного транспорта антибиотиков ежедневно или через день

6 Включение модифицированной методики направленного транспорта антибиотиков в программу лечения персонала радиационно-опасных объектов с хронической бактериальной инфекцией приводит к более быстрым позитивным сдвигам в клинических, лабораторных и инструментальных показателях состояния больных В ходе лечения с применением сеансов направленного транспорта антибиотиков снижение потребности в оперативном вмешательстве достигает 1,5 раз, клиническое выздоровление пациентов наступает быстрее в среднем в 1,8 раза, летальность снижается в 2,5 раза

7 Направленный транспорт антибиотиков является эффективным методом при назначении у больных с локализацией очагов хронической бактериальной инфекции в мочеполовой, дыхательной системах и коже

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Показанием к применению метода направленного транспорта антибиотиков у больных с очагами бактериальной инфекции является неэффективность традиционной антибактериальной терапии с применением стандартных методов введения антибактериальных препаратов в течение 3- суток

2 У лиц моложе 55 лет, работавших ранее на радиационно опасных объектах, при проведении направленного транспорта антибиотиков в комплексной терапии хронической бактериальной инфекции рекомендуется использование одного из двух типов цитафереза (аппаратный или дискретного, с помощью «Гемаконов 500/300») в комбинации с плазмаферезом В данном случае выбор типа операции определяется особенностями их клинического состояния и оснащенностью учреждения, в котором осуществляется лечение

3. У лиц старше 55 лет, работавших на указанных объектах, при проведении направленного транспорт антибиотиков в комплексной терапии хронической бактериальной инфекции рекомендуется использовать аппаратный тип цитафереза в комбинации с плазмаферезом с замещением кристаллоидными растворами, поскольку этот вариант получения клеток для направленного транспорта антибиотиков оказывает более щадящее и длительное действие на микроциркуляторный кровоток, а также обеспечивает меньший риск возникновения осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. КарпушинаИА Оценка возможностей использования аутогенных нейтрофилов для направленного транспорта антибиотиков / И А Карпушина // Эфферентная терапия Т № 9, № 1,2003 -С 88-89

2 Ершов A Л Опыт применения модифицированной методики направленного транспорта антибиотиков при тяжелом течении внебольничной пневмонии / A JI Ершов, И А Карпушина П Эфферентная терапия Т 12, № 3, 2006 -С. 39-44

3 Марченко А.В Оценка возможностей использования аутогенных нейтрофилов, активизированных светом гелий-неонового лазера, для направленного транспорта антибиотиков у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы / А В Марченко, И. А. Карпушина // Лазеры для медицины, биологии и экологии. Тезисы докладов конференции Санкт-Петербург, 21 - 22 ноября 2001 г под ред. А В. Иващенко и В Е Привалова, С. 9 - 10,

4 Марченко А В Поглощение и фиксация антибактериального препарата аутолейкоцитами, облученными различными диапазонами оптического излучения. / А В Марченко, И А Карпушина. // Лазеры для медицины, биологии и экологии Тезисы докладов конференции, Санкт-Петербург, 21-22 ноября 2001 г под ред А.В Иващенко и В Е Привалова, С 11 - 12,

5 Карпушина ИА Направленный транспорт антибиотиков при остром панкреатите /И А Карпушина, ТФ Стеблева, В И Ельсиновский, В Н Меркулов И Тезисы доклада, 1 съезд межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов северо-запада, 21-24 ноября, Санкт-Петербург, 2001 - С 37

6 Карпушина И. А Влияние различных режимов фотомодификации на направленный транспорт абактала / Карпупшна И А, Стеблева Т Ф,, Бушуев Е С , Бонитенко ЕЮ// Медпайн Ру, Т5 (СТ121, С 409-414),

7 КарпушинаИА Применение методики направленного транспорта лекарственных веществ в клинической практике (обзор литературы). / Карпушина И А, Стеблева Т Ф , Бонитенко ЕЮ// Медлайн. Ру, Т5 (СТ120, С 404-408),

8 Карпушина И.А Миграционная активность нейтрофилов при воздействии гелий-неонового лазера и лекарственной нагрузки у пациентов с очагами неспецифического воспаления / Карпушина И А , Прошин С.Н , Стеблева ТФ. // Медпайн Ру., Т5, (СТ121, С 376- 380)

9 Victor Ovsiannikov Laser therapy of infection diseases results and mechanism of therapist action / Victor Ovsiannikov, T Sologub, N Pustashova, N Kuznetsov, О Masterova,A Rakhmanova,N Sizova, IA Karpushina //A Window on the Laser Medicine World, Laser Florence 2000,18 - 22 October 2000, Florence, Italy, Vol 2, No 35, ISSN 1605 - 74522, p 131 - 137

Подписано в печать 18 09 07 Формат 60x84!/16 Объем 1 п.л_Тираж 100 экз_Заказ № 264_

Типография ОАО «НИИ «ГИРИКОНД» 194223 С -Петербург, ул Курчатова дом 10