автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.09, диссертация на тему:Морфофункциональные изменения печени как фактор патогенеза желчнокаменной болезни и возможности их коррекции

министерство общего и профессионального образования рф

v тульский государственный университет

На правах рукописи удк 616.381-002-089.161.1-06-0^007

субботина татьяна игоревна

/

Морфофупкциональные изменения печени как фактор патогенеза желчнокаменной болезни и возможности их коррекции. (Клшшко-экспериментальное исследование)

05.13.09. - «Управление в биологических и медицинских системах (включая применение вычислительной техники)»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Тула- 1998

Работа выполнена в Научно-исследовательском центре медицинского факультета Тульского государственного университета-Научно-исследовательском институте новых медицинских технологий МЗ РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Хадарцев доктор технических наук, профессор A.A. Яшин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. Бадиков доктор медицинских наук, профессор А.Е. Колосов доктор биологических наук, профессор, Н.К. Чемерис

Ведущая организация :

Курский государственный меддцинский университет.

Защита состоится « t » 1998г. в W часов на за-

седании диссертационного совета Д 063.47.05 при Тульском государственном университете по адресу:300600, ГСП, Тула, ул. Болди-на, 128.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Тульского государственного университета ( 300600, Тула, пр. Ленина,92).

а

Автореферат разослан « » ^ ^ 1998г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук / <, Л^Ю.Л. Веневцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний, при котором печень вовлекается в патологический процесс. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 2 миллионов человек, страдающих ЖКБ, причем количество больных каждые 10 лет увеличивается примерно в 2 раза. Основным методом лечения ЖКБ до настоящего времени остается холе-цистэктомия. Рецидивы камнеобразования после холецистэктомии составляют от 5 до 15%.После холецистэктомий в течение первых 5 лет наблюдается примерно 60% рецидивов, осложненных раком желчного пузыря [Михайлов В.Н., Киянов В.И.,1975; Дедерер Ю.Н., Крылов Н.П., Устинов Г.Г., 1983; Муцениекс П.П., 1984; Дунаевский O.A., 1985 ; Котельникова П.П., 1995].

До настоящего времени отсутствует патогенетический подход к анализу морфофункционального состояния печени при ЖКБ. Несмотря на множество теорий, этиология и патогенез холелитиаза изучены недостаточно. В последнее время появились работы, указывающие на связь ЖКБ с первичной патологией печени [ Мурат-касъшов Н.Р., Бахадыров К.Б., 1975; Палатова Л.Ф.,1977; Котельникова Л.П., 1985,1995]. Исследования Shyan Sheen et Gn. Fan -Liav [1989] показали, что у больных с хроническими поражениями печени холелитиаз встречается в 4 - 5,5 раз чаще, чем у пациентов с интактной печенью. Остается в силе положение, высказанное Boyer I. L. о том, что имеется ряд факторов, которые можно проследить в случае образования желчных камней, но нужно еще доказать, как они действуют [Boyer I.L.,1983].

Существует ряд теорий, согласно которым наиболее распространенными являются следующие основные причины процесса камнеобразования. Ведущими факторами его считаются застой желчи и нарушение концентрационной функции, вследствие изменений в стенке желчного пузыря инфекционной либо неинфекционной природы; нарушения обмена холестерина, повышения его содержания в крови и, соответственно, в желчи; нарушения пигментного обмена, например при гемолитических анемиях [Идельсон Л.И. Дидковский H.A., Ермильченко Г.В.,1975].

Несмотря на длительное изучение проблемы холелитиаза, каждая из названных причин лишь весьма приблизительно отражает отдельные стороны этого патологического процесса.

Морфологические и функциональные изменения со стороны ге-латобилиарной системы изучены достаточно полно [ Карташева

О .Я.,1971; Михайлов В.Н., Киянов В.И., 1975 ; Дунаевский O.A., Адрианов А.П., Макаров В.К., 1982; Иванченкова P.A., Палик-каишш Д.Г., Ветапев П.С., Агафонов H.A., 1988; Admirand W.H., Small D.V.,1968; Balasegaram M.,1972; Beaudoin M., Shaffer E.A.,1976; Boyer I.L., 1983; Beaufays J.P., Bouche R., Boistelle R.,1995],

Однако, патогенез ЖКБ представлен односторонне: изменения со стороны печени, желчного пузыря и химического состава желчи рассматриваются в отрыве друг от друга, основное внимание уделяется изменениям химического состава желчи. Морфологические изменения печеночной ткани при холелитиазе исследуются преимущественно на световом уровне с использованием стандартных методов: окраска гематоксилином и эозином по ван Гизону и Суданом II]. Недостаточно изучены ультраструктурные изменения ге-' патодитов.

Электронно-микроскопические исследования осуществлялись на экспериментальном материале (перевязка холедоха у собак), что не может рассматриваться как аналог ЖКБ. Морфологические изменения изучались без учета функциональных нарушений со стороны печени. Не уточнены ведущие механизмы повреждения для развития ультра структурных изменений гепатоцитов при ЖКБ [Михайлов В. Н., Киянов В. И., 1975].

Существенная значимость придается обработке медико-биологической информации при медицинских исследованиях , которая в изученных источниках носит преимущественно описательный характер.В большинстве случаев применялось стандартное программное обеспечение. Многие современные технологии из-за недостаточно развитой технической базы, остаются невостребованными. Поэтому представляется актуальным исследование состояния печени при ее патолопш в сочетании с ЖКБ при помощи современных методов анализа данных, среди которых одним из наиболее информативных являются нейросетевые технологии [Горбань А.Н., Дунин-Барковский В.Л.,1997]. Нейропрограммы могут с успехом работать с медицинскими данными, относящимися к субъективным категориям. При корректной интерпретации этих данных имеется возможность распознавания симптомов и син-дромная диагностика.

До настоящего времени не проводились исследования морфологических изменений оперативно открытой печени под воздействием электромагнитного излучения крайневысокой частоты ( ЭМИ КВЧ). В предшествующий период развития КВЧ-терапии в основном осуществлялись эксперименты по изучению влияния КВЧ-ЭМП на живой организм in corpore по таким критериям, как изменение показателей сердечно-сосудистой деятельности, дыхания,

теплообмена и связи с ними патогенеза заболеваний [Бецкий О.В., 1995,1996]. Вместе с тем именно от морфологических изменений на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях зависит функциональное состояние органа. Эти же изменения определяют динамику патологического процесса и исход заболевания. Вопрос о механизме активации собственных электромагнитных полей (ЭМП) клеток организма при воздействии ЭМИ КВЧ (санкционированных или несанкционированных) является на сегодняшний день наиболее важным и наименее изученным в контексте КВЧ-терапии, а также медико-биологического эксперимента на животных. Причина сложившейся ситуации: а) достаточно малый (по времени и программной реализации ) период исследований по данной тематике; у нас в стране начавшийся лишь во второй половине 80-х гг.; б) преобладание радиофизического и недоучет биофизического подхода из-за субъективизма основной группы исследователей, ранее занимавшихся исключительно вопросами радиофизики и технической электродинамики; в) недостаточная чувствительность измерительной аппаратуры, которая должна превосходить аналогичные для современных радиотелескопов. Это связано с тем, что излучение клетки в длинноволновой части КВЧ-диапазона, накладываясь на частоты других клеток, дают общее ЭМП со спектром шумового характера.

Это стимулирует поиски механизмов активации собственны х ЭМП клеток в эксперименте и клинике.Разработка терапии, основанной на воздействии КВЧ-излучения на живой организм, требует детального изучения морфофункциональных изменений в органах, системах и тканях во время воздействия, а также учета отдаленных изменений, проявляющихся в тканях после завершения воздействия ЭМП.

Цель исследования

Разработать концепцию этаологаи и патогенеза ЖКБ, как следствия дисбаланса функционального и тканевого гомеостаза печени, являющейся самоорганизующейся системой с внутренней структурой управления и обосновать возможности коррекции патологии КВЧ- излучением.

Задачи исследования:

1.Выработать концепцию единства морфо-функциональных взаимоотношений как определяющего звена патогенеза ЖКБ.

¿'..Выполнить анализ морфофушсхдаонального состояния печени и клинического течения ЖКБ на основе современных методов математического описания.

3.Дать характеристику морфофункциональных изменений печени, в том числе на ультраструктурном уровне при ее первичном поражении гепатотропными агентами и выявить занчимостъ их в патогенезе ЖКБ.

4.Изучить роль подпеченочной желчной гипертензии в динамике морфо-функциональных изменений с учетом первичного поражения печени гепатотропными агентами и при отсутствии поражения.

5.Изучить литогенные свойства желчи и особенности камнеоб-разования при повреждении печени различной степени тяжести.

6.Построить частные контурные модели, описывающие патологические процессы в печени, ведущие к образованию желчных камней на основе создания системы дифференциальных уравнений в частых производных, полученных при регрессионном анализе массива данных, и построения системы линейных алгебраических уравнений, на основе которых разработать обобщенную патогенетическую модель развития ЖКБ.

7.Выполнить цикл экспериментальных работ по прямому КВЧ-облучешпо нетепловой интенсивности оперативно открытой печени на подопытных животных и сделать выводы относительно управляющих возможностей КВЧ- терапии в клинике.

Научная новизна.

Впервые в данной работе изучены морфофункциональные изменения печени и уточнено их значение в патогенезе ЖКБ с целью определения направления патогенетического лечения.

Впервые при ЖКБ изучены ультраструктурные изменения печени с учетом ее поражения гепатотропными агентами.

Для изучения патогенеза впервые использован нейросетевой анализ, как основа интегрального подхода к пониманию исследуемой проблемы.

Впервые изучены литогенные свойства желчи при поражении печени гепатотропными агентами.

Впервые использован метод совокупной оценки данных на основании факторного и регрессионного анализов морфофункциональных изменений.

Проведенный комплексный анализ позволил установить ранее неизвестные изменения паренхимы печет, определяющие развитие ЖКБ.

Впервые на основании полученных результатов произведено исследование влияния КВЧ-излучешы путем воздействия на открытую печень в модели ЖКБ.

Теоретическая и практическая ценность работы.

Анализ морфофункциональиого состояния печени при ЖКБ с использованием результатов современных методов математического описания функционирования органов и систем, обработки клинических результатов и прогнозирования течения заболевания, позволил выработать методологию патогенетического подхода к изучению функционирования печени человека.

Исследованы новые возможности КВЧ- терапии при переносе результатов в клинику.

Исследованы и обоснованы теоретически и экспериментально перспективные методы лечения и профилактики ЖКБ, исходя го динамики функционально-морфологических изменений печени.

На основании полученных результатов предложены конкретные рекомендации по профилактике холелитиаза, дифференцированному подходу к процессу лечения, оценке возможности послеоперационных осложнений, их диагностике и предупреждению.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации обсуждались на конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 1996 ), 1 Всероссийском съезде патологоанатомов России (Москва, январь 1997 ), Всероссийском семинаре «Нейроинформатика и ее применение» (Красноярск, 1997 ), Международной научно-технической конференции «Приборостроение- 97» (Винница - Симеиз, 1997 ), международном симпозиуме «Фундаментальные науки и альтернативная медицина» (Пущино, 1997 ), 2 Международном симпозиуме по проблемам саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма (Чолпон -Ата,Киргизия, 1997 ), 1 Международном симпозиуме «Электроника в медицине-98» (Санкт-Петербург, 1998), Международном симпозиуме «URSI International Symposium on Electromagnetic Theory» (25 - 28 мая 1998. Thessaloniki, Greece), международном симпозиуме «Progress in Electromagnetic Research Symposium (PIERS 1998) (13 - 17 июля 1998. Nantes, France), II Российском фестивале «Здоровый мир» (С-Петербург, 21 - 24 июля 1998 ), Всероссийской конференции «Фридмановские чтения» (Пермь, 8 - 9 сентября 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: монография (в печати) и глава в монографии; 52 работы в журналах и сборниках, из них 31 работа в центральной печати, в том числе 15 авторских.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в областной больнице скорой помощи г. Рязани, на кафедре пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета, в отделенческой больнице №1 на ст. Тула, в Институте терапии АМН Украины, в Пермской государственной фармацевтической академии, в центре диагностики и реабилитации ЦДР «Алтей» г. Рязани , в Томском госдарственном универсистете систем управления и радиоэлектроники, в учебно-научном центре при Сургутском государственном университете , в Воронежской клинической больнице, в Кировском государственном медицинском институте, в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ, в городсокй клинической больнице №1 г. Донецка.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, описания материалов и методов исследования, литературного обзора и семи глав, содержащих результаты исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 368 стр. машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 70 рисунками, 69 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту

1.В патогенезе ЖКБ, помимо нарушений нормальной эвакуации желчи, ведущую роль играют повреждения печеночной ткани гепа-тотропными агентами.

2. Объективной причиной синтеза литогенной желчи с последующим камнеобразованием являются морфофункциональные изменения ткани печени , устранение которых в режиме саморегуляции органа невозможно.

3. Результатом нарушения гомеостаза печени является ЖКБ, обусловленная морфофункциональньши изменениями, что не исключает влияние других факторов, сопровождающих желчеобразование и эвакуацию желчи.

4. Патогенетическим лечением ЖКБ с повреждением паренхимы печени гепатотропными агентами должно быть восстановление структуры органа при КВЧ- терапии и хирургическое устранение осложнешш желчеотведения в сочетании с гепатостимулирующей лекарственной терапией.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе НИИ новых медицинских технологий МЗ РФ НИЦ медицинского факультета Тульского государственного университета и его клинических баз и при частичном использовании материала, собранного автором на базе Пермской областной клинической больницы и областной клинической больницы города Кирова во время работы в этих учреждениях, а также на базах кафедры госпитальной хирургии Пермского государственного медицинского университета, кафедры хирургических болезней Кировского медицинского института.

Для решения поставленных задач клинические исследования выполнены у 283 больных ЖКБ. Все больные были разделены на группы в зависимости от наличия повреждения печени гепатотропными агентами и нарушения оттока желчи по холедоху.

Распределение больных по группам показано в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от наличия первичного поражения печени гепатотропными агентами и от обструкции холедо-ха.

Характе Хроничес Микрос Алкого- Без ука- Всего

р гепато- кое по- фероци льное по- зании на

тропного ражение тарная ражение наличие

фактора печени вирусным гепатитом В анемия печени гепато- тропных агентов

Без об- 27 17 23 91 158

струкции холедоха

С об- 82 29 2 12 125

струк-

цией холедоха

Всего 109 46 25 103 283

Инструментальное обследование больных выполняли с помощью рентгенологических методов, радионуклидной гепатобилиос-цинтиграфии, ультразвукового исследования печени и желчевыво-дяцщх путей. Учитывали пол, возраст больных и продолжительность симптомов, указывающих на поражение гепатобилиарной системы с момента появления первых признаков до операции. О наличии первичного поражения печени гепатотропными агентами судили по данным анамнеза и особенностям морфологических изменений в ткани печени.

В группу с хроническим вирусным поражением печени были включены больные, перенесшие острый вирусный гепатит Вив ткани печени которых были обнаружены морфологические признаки хронического поражения печени вирусом гепатита В: HBsAg, матовостекловидные гепатоциты и «песочные» ядра.

Различали группы больных в зависимости от продолжительности заболевания . Учитывали сроки поражения гепатобилиарной системы от появления симптомов до момента операции: менее 1 года, от 1 года до 3 лет, от 3 до 5 лет, от 5 до 10 лет и более 10 лет.

В группе больных ЖКБ с микросфероцитарной анемией учитывали ранее перенесенную спленэктомию, возраст больных, по которому судили о продолжительности анемии, и частоту гемолитических кризов в течение года. В качестве критериев гемолитических кризов учитывали микросфероцитоз, ретикулоцитоз > 10%, содержание гемоглобина <120 г/л. Выделяли группы больных с частотой гемолитических кризов менее 1 раза в год, от 1 до 3 раз в год, от 3 до 5 раз в год и более 5 раз в год. В качестве основного морфологического критерия нарушения пигментного обмена рассматривали содержание гемосидерина в гепатоцитах и купферовских клетках.

В группу больных ЖКБ с алкогольным поражением печени были включены пациенты, у которых злоупотребление алкоголем было подгверждено данными анамнеза, нахождением на учете в наркодиспансере и наличием характерных морфологических изменений в ткани печени: наличие алкогольного талина, жировая дистрофия, фиброз и нейтрофильная инфильтрация. Указанные морфологические изменения учитывались в комплексе с данными анамнеза.

В группу больных ЖКБ без первичного поражения печени гепатотропными агентами включены пациенты, в анамнезе у которых отсутствовали данные о ранее перенесенной патологии печени, отвергнуто наличие сопутствующих заболеваний и воздействий экзогенного происхождения, которые приводят к повреждению печени.

Вирусное и алкогольное поражение печени было исключено на основании данных морфологического исследования.

В дооперационном периоде оценивали показатели общего и биохимического анализов крови.

Содержание общего белка и белковых фракций определялось методом электрофореза на ацетатной пленке; щелочной фосфатазы - оптимизированным методом; содержание билирубина и его фракций - по Иендрашеку, ACT AJIT и ЛДП - оптимизированным оптическим тестом, холестерин - методом Илька, общие литгады определяли с помощью набора реактивов фирмы «Лахема».

Биохимические показатели крови объединяли в биохимические синдромы гепатоцеллюлярной недостаточности, цитолиза, холе-стаза и воспалительный, на основании которых судили о функциональном состоянии печени.

Иммунный статус оценивали по содержанию в крови Т-лимфоцитов - методом Е-РОК, В-лимфоцитов - методом ЕАС-РОК, иммуноглобулинов классов А, М, G - иммуноферментным методом.

Морфологические изменения исследовались на светооптическом и ультраструктурном уровнях.

Для исследования на светооптическом уровне ткань печени фиксировали в 1% формалине. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофунсином по ван Гизону, РНК выявляли по методу Браще, ДНК - по методу Фельгена, гликоген - Шифф-йодной кислотой с контролем амилазой. С целью выявления HBsAg ткань печени окрашивали орцеином по методу Gabe. Алкогольный гиа-лин выявляли методом Меллори. Железо - по методу Перлса.

Для исследования на ультраструктурном уровне ткань печени фиксировали в 1% глутаральдегиде с последующей дофиксацией в 1% четырехокиси осмия и проводкой по спиртам. Материал заливали в смесь эпон-аралдит. Электронно-микроскопические исследования выполнены на микроскопе марки ЭМВЛ 100 в лаборатории электронной микроскопии НИИ НМТ -ТулГУ.

Активность компенсаторно-приспособительных процессов - оценивали по количеству двухъядерных гепатоцитов, ядерно-цитоплазматическому индексу, содержанию в гепатоцитах гликогена, РНК, ДНК.

Морфологические и гистохимические показатели оценивали количественно методом компьютерной микротелефотометрии .

Изменения литогенных свойств желчи изучали на основании исследования поверхностно-активных веществ и особенностей структурообразования в пузырной и протоковой желчи . Взятие желчи осуществлялось непосредственно во время операции. При исследовании ПАВ желчь предварительно фильтровали и готовили серию проб в разведении 10-1, 10"2, 10"4, 10-® и 10 8. Разведение дости-

галось путем последовательного добавления 9 мл дистиллированной воды к 1 мл желчи. Исследовали изменения кривых «давление -площадь». Площадь поверхности ванночки изменяли от 100% до 10%. Боковое давление монослоя F рассчитывали по формуле: F =<т в-(М-Р) Ств/(Н-Р),

где F - боковое давление монослоя;

сг- поверхностное натяжение дистиллированной воды - подкладки, которое при температуре 20° С составляет 72,75 мг/см2;

М- масса стеклянной пластинки после погружения в монослой;

Р- масса стеклянной пластинки в воздухе, Р=120 мг;

Н- масса стеклянной пластинки после погружения в воду- подкладку, Н= 325 мг.

Структурообразование желчи исследовали методом экстракорпоральной жидкокристаллической диагностики.

Методы.используемые в экспериментальной группе.

Изучение способа лечения и профилактики ЖКБ с применением КВЧ- терапии нетепловой интенсивности проводилось на сорока пята шестимесячных крысах-самцах линии Wistar. Операция выполнялась под внутримышечным кетамшговым наркозом из расчета 0,1 мл/кг. Все крысы были разделены на группы (по 15 крыс в каждой). В первой группе - контрольной, осуществлялась перевязка холедоха без последующего облучения печени. Во второй группе проводилось облучение ткани печени электромагнитным излучением (ЭМИ) с частотой 37 ГГц без перевязки холедоха, в третьей группе облучение ткани печени ЭМИ с частотой 37 ГГц осуществлялось после перевязки холедоха. Продолжительность сеанса составила 15 мин. Для большей достоверности результата в эксперименте использовалось прямое облучение нефиксированного био-птата лечени. Взятие биопсии было выполнено через 1, 2 и 6 суток после оперативного вмешательства и облучения органа. Ткань печени фиксировали в 10% формалине с последующим заключением образцов ткани в парафиновом блоке. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологические изменения в ткани печени исследовались под световым микроскопом при увеличении х56, х320 и х720. Количественная оценка морфологических изменений проводилась методом компьютерной телефотометрии.

Математические методы обработки информации

Для получения достоверных выводов использованы методы регрессионного, факторного анализа, и обработка данных с применением нейронных сетей.

При исследовании также использовался пакет Microsoft Excel для получения общих статистических данных: минимальных и максимальных значений, средних значений моды и медианы.

Морфофункциональное состояние печени при ЖКБ у лиц с пер-систенцией в ткани печени ПВк/\^.

Общая характеристика группы.

Группу больных ЖКБ, с персистенцией HBsAg в ткани печени составили 109 человек, из них 104 женщины и 5 мужчин в возрасте от 25 до 65 лет. Подавляющее большинство больных ( 84 человека) имели возраст от 25 до 42 лет. Продолжительность заболевания от появления клинических признаков поражения гепатобшшарной системы до момента операции составила от 6 месяцев до 5 лет.

Особенности структуры и локализации камней.

Методами нейросетевого и факторного анализа установлено, что для больных с персистенцией HBsAg наиболее типичными являются смешанные и пигментные камни, локализующиеся одновременно в полости желчного пузыря и в холедохе. Тишиной, но реже встречающейся является локализация камней только в холедохе. При этом для случаев холедохолитиаза основная факторная нагрузка приходится на пигментные камни. Холестериновые камни также явились малоинформативным, не типичным признаком.

Рис. 1. Распределение значений нейросетевых входов для локализации камней у больных с персистенцией HBsAg

1 - камни в желчном пузыре и в холедохе,2 - камни в холедохе, 3 -камни в желчном пузыре.

Результаты исследовании и их обсуждение

Полученные данные свидетельствуют о том, что ЖКБ у лиц с персистенцией 11ВкА§ в ткани печени преимущественно протекает с нарушением оттока желчи , обусловленного наличием в холедохе смешанных, либо пигментных камней.

Таблица 2.

Распределение желчных камней в зависимости от их структуры и локализации у больных с персистенцией ПВхЛх в ткани печени._

Характер камней Камни в желчном пузыре Камни в общем желчном протоке Камни в желчном пузыре и в общем желчном протоке

Смешанные камни 6 15 31

Пигментные камни 4 21 15

Холестериновые камни 18 0 0

Морфологическое исследование ткани печени позволило установить, что в данной группе наблюдается большой спектр морфологических изменений, в виде хронического активного гепатита ( ХАГ)- 51 случай, хронического персистирующего гепатита (ХПГ) -41 случай, цирроза печени ( ЦП) - 13 случаев и дистрофических изменений без воспалительной реакции - 4 случая.

Нейросетевым анализом было установлено, что наиболее информативными и, соответствешю, типичными морфологическими изменениями являются ХАГ,ХПГ и ЦП. Дистрофические изменения без воспалительной реакции для больных ЖКБ с персистенцией НВбАб не типичны.

Рис. 2. Распределение чувствительности нейросетевых входов для морфологических диагнозов у больных с персистенцией HBsAg.

1 - ХАГ.2 - ХПГ,3 - ЦП,4 - Дистрофические изменения без воспалительной реакции.

В связи с тем, что наблюдался большой спектр различных по тяжести морфологических изменений, было проведено исследование морфофункционального состояния печени, литогенных свойств желчи и особенностей камнеобразования отдельно для каждого морфологического диагноза.

Наиболее тяжелые морфологические изменения соответствовали макромикронодулярному циррозу. Установлено, что у больных ЖКБ при наличии цирроза печени вирусной этиологии ведущими являются следующие морфологические признаки: структурная перестройка ткани печени, кистозное изменение и пролиферация междольковых желчных протоков с формированием ложных желчных ходов, наличие диффузного внутриклеточного и внеклеточного холестаза в узлах регенератах и ложных дольках. Указанные изменения сопровождались некробиотическими процессами в гепа-тоцитах, характеризовавшимися уменьшением количества митохондрий до единичных, появлением гигантских митохондрий, деструкцией эндоплазматической сети, уменьшением размеров ядер, практически полным отсутствии гликогена в цитоплазме гепато-цитов. Независимо от наличия холедохолитиаза выявлено расширение желчных капилляров, их сближение вследствие гибели гепа-тоцитов; деструкция микроворсинок на билиарных полюсах, что свидетельствует о нарушении процессов желчевыделения непосредственно на уровне гепатоцитов.

С тяжелыми морфологическими изменениями взаимосвязано угнетите компенсаторно-приспособительных процессов (КПП), количество двухъядерных гепатоцитов не превысило 5,0 ± 0,3% , ядерно-цитоплазматический индекс (ЯЦИ)- не более 0,12 + 0,05%, средний гистохимический коэффициент, отражающий содержание ДНК и РНК,- не более 0,012 ±0,05%. Угнетение КПП явилось типичным как для больных с холедохолитиазом, так и без обструкции холедоха.

Рис. 3. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов Оля КПП у больных с холедохолитиазом и без обструкции хо-ледоха.

0.0.}« <ММ>5 о

о о-; о,. <?*> О .'91 О 09 о,А 63

в,

Г,095

о ^

1 - наличие холедохолитиаза,2 - без обструкции холедоха.

Анализ биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени позволил установить, что у больных ЖКБ с циррозом печени, типичными являются синдромы гепато-целлюлярной недостаточности, воспалительный и холестаза. Синдром цитолиза явился не типичным показателем , что объясняется уменьшением за счет фиброза как некротизированной, так и функционирующей ткани.

Рис. 4. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для биохимических синдромов.

1 - синдром гепатоцеллюлярной недостаточности,2 - синдром холестаза,,3 - воспалительный синдром,4 - синдрома цитолиза.

Отличительной особенностью синдрома холестаза явилось повышение билирубина как за счет прямой, так и за счет непрямой фракции (общий билирубин - 53,5 + 0,5 мкмоль/л, непрямой -21 ±0,5 мкмоль/л, прямой - 32,5 мкмоль/л, щелочная фосфатаза -325 ±5,0 МЕ).

Рис. 5. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для биохимических признаков синдрома холе стаза.

1 - общий билирубин,2 - непрямой билирубин,3 - прямой билирубин Указанные биохимические показатели свидетельствуют о наличии желтухи паренхиматозного типа , соответствуют тяжести м орфологических изменений и подтверждают наличие нарушения би-лирубинового обмена непосредственно на уровне гепатоцитов.

Наряду с синдромом холестаза типичными явились синдромы гепатоцеллюлярной недостаточности и воспалительный (общий белок - 50,5 ±0,5 г/л, альбумины - 20,5 + 0,5 г/л, глобулины -30,0 ± 0,5г/л), указанные синдромы отражают наличие тяжелых некробиотических изменений и являются их следствием.

Рис. 6. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для биохимических показателей синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности и воспалительного.

т^ШШ«!;!!;

ряд 1 - общий белок,ряд 2 - альбумины,ряд 3 - глобулины Типичным изменением явилось снижение показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. Наблюдалось равномерное снижение содержания иммуноглобулинов классов А (0,5±0,1г/л), М (0,4 ±0,1 г/л), в (5,5 ±0,5 г/л), Т- лимфоцитов (0,5 ± 0,01 тыс.), В- лимфоцитов (0,1 ± 0,01 тыс.).

Рис. 7. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для пониженного содержания иммуноглобулинов.

1 - ^ Л, 2 - М,3 - % С

Исследование литогенных свойств желчи и особенностей струк-турообразования показало, что у больных ЖКБ с ЦП наблюдается значительное уменьшение давления монослоя желчи, которое начинало медленно возрастать при уменьшении площади кюветы до 25% и не превысило 25 мг/см2, что свидетельствует о нестабильности мицеллярного раствора. Указанным изменениям монослоя желчи соответствовало выпадение в осадок мелкокристаллических структур , характерных для пигментных и смешанных камней.

Особенностью клинической картины явилось сочетание ведущих признаков печеночной недостаточности и механической обструкции внепеченочных желчных протоков, наиболее типичными среди которых были приступы печеночной колики в сочетании с постоянными болями в межприступный период, диспептический синдром, гепатомегалия, паренхиматозная желтуха, понижение веса тела. Методом регрессионного анализа установлены следующие зависимости между ведущими факторами.

На основании регресионного анализа получена следующая зависимость между характером первичного поражения печени и ли-тогенными свойствами желта:

гр=0,185506+0,003181*Т_СКР+0,003903*Т_РОЬЫКК-0,313743*К1118Т_НОЬЕ8Т+41,3*РЮМ_К+159,6333*8МЕ8Н_К-0,3667*НОЬЕ8Т_К;

Хронический активный гепатит вирусной этиологии был выявлен у 51 больного. В 25 случаях наблюдался хронический активный гепатит с мостовидными некрозами. Хронический гепатит выраженной активности обнаружен у 22 больных и только у 4 больных выявлен хронический гепатит минимальной активности.

Независимо от наличия обструкции холедоха типичным морфологическим изменением явился внутриклеточный холестаз, свидетельствующий о нарушении процессов желчеобразования и желче-

выделения на уровне гепатоцитов. У больных без обструкции холе-доха при продолжительности заболевания от 3 до 5 лет высоким информативным признаком явились сдавление и пролиферация междольковых желчных протоков вследствие перидуктального фиброза, при этом внутриклеточный холестаз осложнялся внеклеточным, в виде желчных тромбов и желчных «озер». У больных с наличием холедохолитиаза указанные изменения формировались в более рагаше сроки при продолжительности заболевания от 1 до 3 лет.

Малоинформативным и, соответственно, не типичным морфологическим признаком явилась жировая дистрофия гепатоцитов. На ультраструктурном уровне выявлены преобладание изменений, свидетельствующих о нарушении энергетического обмена, ведущего к деструкции органелл, некрозу гепатоцитов, основой которых является аутоиммунное повреждение.

При хроническом гепатите минимальной активности ведущим морфологическим изменением явился перицеллюлярный фиброз. Очагом перицеллюлярного фиброза соответствовала жировая дистрофия гепатоцитов. Холестатические изменения на уровне гепатоцитов были не характерны и локализовались в очагах перицеллюлярного фиброза преимущественно в центролобулярных зонах. Внеклеточный холестаз наблюдался только у больных с холедохо-литиазом, сопровождавшимся механической желтухой. Исследование на ультраструктурном уровне подтвердило отсутствие тяжелых некробиотических и холестатаческих изменений гепатоцитов . Изменения билиарных полюсов и желчных капилляров выявлены только у больных с холедохолитиазом.

Исследованием компенсаторно-приспособительных процессов

(КПП) в ткани печени выявило их зависимость от тяжести воспалительных и некробиотических изменений.

У больных с хроническим гепатитом минимальной активности показатели КПП не превышали для двухядерных гепатоцитов -5,6 + 0,5%, ЯЦИ - 0,12 + 0,05%, РНК - 0,12±0,05%, ДНК -0,11+0,05%; при хроническом гепатите высокой активности наблюдается усиление компенсаторных реакций. Выявлено повышение количества двухядерных гепатоцитов до 8,9 ± 0,5%, ЯЦИ - до 0,14±0,05%, ДНК -0,13+ 0,05%, РНК-0,12±0,05% .

Увеличение активности КПП является неэффективным и при формировании хронического гепатита с мостовидными некрозами наблюдается снижение показателей: количество двухъядерных гепатоцитов не превысило 5 ±0,5%, ЯЦИ - 0,12 ±0,05%, РНК и ДНК -0,12+ 0,05%.

Методом математического анализа с применением нейросетей установлено, что тяжесть морфологических изменений при ХАГ влияет на структуру камней и их локализацию. При наличии ХАГ с мостовидными некрозами наибольшее значение чувствительности нейросетевого входа получено для пигментных камней, типичными, но менее информативными являются смешанные камни, холестериновые камни для случаев ХАГ с мостовидными некрозами являются нетипичными, о чем свидетельствует отрицательное значение нейросетевого входа.

При наличии хронического гепатита высокой степени активности наиболее типичными являются смешанные камни, менее информативны, но также типичны пигментные камни, формирование холестериновых камней является нетипичным.

Для случаев хронического гепатита минимальной активности наиболее типично формирование смешанных камней, затем пигментных. В отличии от более тяжелых вариантов хронического гепатита для случаев ХАГ минимальной активности типичны холестериновые камни, которые по частоте встречаемости занимают третье место после смешанных и пигментных камней.

Рис. 8. Распределение значений пейросетевых входов для состава камней в зависимости от активности хронического гепатита.

1 - ХАГ с мостовидными некрозами,2 - ХАГ выраженной активности, 3 - ХАГ минилюлъной активности,Ряд 1 - пигментные камни,Ряд 2 - смешанные камни, Ряд 3 - холестериновые камни.

Рис. 9. Распределение значений нейросетевых входов для локализации камней в зависимости от тяжести морфологических изменений.

I

1 - ХАГ с мостовидными некрозами,2 - ХАГ выраженной активности, 3 - ХАГ минимальной активности,Ряд 1 - камни в холедохе и желчном пузыре,Ряд 2 - камни в холедохе,Ряд 3 - камни в желчном пузыре.

Таким образом, установлена зависимость структуры и локализации камней от тяжести морфологических изменений в ткани печени. При ХАГ с мостовидными некрозами и выраженной активности выявлены изменения, свидетельствующие о нарушении процессов желчеобразования и желчевыделения непосредственно на уровне гепатоцнтов, которым соответствует преимущественное формирование пигментных и смешанных камней как в холедохе, так и в полости желчного пузыря.

На основании нейросетевого анализа биохимических синдромов установлено, что для всех морфологических вариантов ХАГ были типичны биохимические синдромы гепатоцеллюлярной недостаточности, цитолитический воспалительный и синдром холе-стаза.

Наибольшие различия были выявлены в отношении показателей синдрома холестаза. Установлено, что у больных без обструкции холедоха с морфологическими изменениями, соответствующими хроническому активному гепатиту с мостовидными некрозами и высокой активности наиболее значимым параметром явилось повышение общего билирубина (до 53,3 мкмоль/л) как за счет непрямой (до 28,3 мкмоль/л), так и прямой фракции (до 26,5 мкмоль/л). Преобладающим явилось повышение непрямой фракции, что свидетельствует о нарушении процессов конъюгации билирубина на уровне гепатоцитов.

Повышение прямой фракции определялось деструктивными изменениями на уровне междольковых желчных протоков, продолжительностью заболевания и наличием холедохолитиаза.

У больных с обструкцией холедоха также наблюдался паренхиматозный тип желтухи , но преобладало повышение прямой фракции билирубина, что объясняется наличием подпеченочной желчной гипертензии.

Для хронического гепатита минимальной активности также было типично наличие всех биохимических синдромов, но с меньшим средним значением чувствительности нейросетевых входов. Наиболее информативным явилось повышение общего билирубина до 58,5мкмоль/л за счет прямой фракции до 32,5 мкмоль/л, которое коррелировало с наличием приступов печеночной колики. Повышение содержание непрямой фракции билирубина при хроническом гепатите минимальной активности малоинформативно и является не типичным, что свидетельствует о ведущей роли в патогенезе холестаза нарушения пассажа желчи по внепеченочньш желчным протокам и в меньшей степени о роли метаболических нарушений на уровне гепатоцитов.

Для всех случаев ХАГ было типично нормальное содержание в крови холестерина, которое сочеталось с отсутствием жировой дистрофии в ткани печени. Указанная особенность свидетельствует о минимальной роли нарушения лигшдного обмена в патогенезе холелитиаза и подтверждается редким обнаружением холестериновых камней.

Исследование состояния иммунной системы выявило достоверное увеличение показателей клеточного и гуморального иммунитета, которое соответствует тяжести воспалительных и некробиоти-ческих изменений и отражает роль аутоиммунных механизмов в формировании ХАГ, что согласуется с патогенезом повреждения ткани печени при хроническом вирусном гепатите В.

Анализ клинического течения ЖКБ показал, что при наличии мостовидных некрозов и гепатите высокой активности в клинической картине преобладают признаки печеночной недостаточности, обусловленные первичным поражением печени, на фоне которого возникали приступы печеночной колики. Признаки печеночной недостаточности у большинства больных сформировались после перенесенного острого гепатита В и предшествовали появлению печеночной колики, что подтверждает значение первичного поражения печени в формировании холелитиаза.

У больных с наличием хронического гепатита минимальной активности наиболее информативным признаком явились приступы печеночной колики, частота и тяжесть которых определялась

продолжительностью заболевания и наличием холедохолитиаза. Признаки печеночной недостаточности также предшествовали приступам печеночной колики, но были менее выражены .

Для всех вариантов ХАГ типичным признаком явилась гепато-мегалия. Наличие патологического процесса в печени подтверждено методом радионуклидной гепатобилиосцинтиграфии, на основании которой было установлено снижение выделительной функции печени.

На основании нейросетевого и факторного анализа для случаев ХАГ были выделены следующие ведущие факторы: преобладание ХАГ с мостовидными некрозами и выраженной активности, преобладание воспалительных и некротических изменений над фибро-пластическими, наличие внутри- и внеклеточного холестаза, деструкция билиарных полюсов гепатоцитов, преобладание смешанных и пигментных камней над холестериновыми, наличие холедохолитиаза, смешанный тип желтухи, преобладание в клинической картине признаков печеночной недостаточности.

На основании регрессионного анализа получена следующая зависимость между характером первичного поражения печени и ли-тогенными свойствами желчи:

НАС=1,060367+0,002415*Т_СКР+0,002776*Т_РОЬЖ11-

0,060542*КМ8Т_НОЬЕ8Т+114,8917*РЮМ_К+32,325*8МЕ8Н_К-

13,5083*ШЬЕ8Т_К

Анализ результатов исследования морфофункционального состояния печени при желчнокаменной болезни у лиц с хроническим персистирующим гепатитом вирусной этиологии.

Морфологические изменения, соответствующие хроническому персистирующему гепатиту вирусной этологии были выявлены у 41 больного. Морфологической особенностью явилось преобладание у больных без обструкции холедоха ХПГ 1в (портального) типа, а для больных с холедохолитиазом ХПГ 1с (септального) типа.

При ХПГ наиболее информативным морфологическим изменением явилась крупнооочаговая и диффузная крупнокапельная жировая дистрофия. Внутриклеточный и внеклеточный холестаз у больных без обструкции холедоха, с продолжительностью заболевания до 3 лет не наблюдался, что свидетельствует об отсутствии нарушений процессов желчевыделения на уровне гепатоцитов. Очаговое внутриклеточное скопление желчи в перипортальных зонах наблюдалось только у больных с продолжительностью заболевания более 3 лет и формировалось при сдавлении междольковых

желчных протоков перидуктальным фиброзом, который явился фактором, обусловившим нарушение пассажа желчи.

У больных с холедохолитиазом холестатические изменения формировались в сроки от 1 до 3 лет, и характеризовались сочетанием внутриклеточного холестаза с внеклеточным. Локализация холестаза ограничивалась перипортальными зонами, что характерно для нарушения оттока желчи по междольковым желчным протокам и внепеченочным желчным путям.

Отличительным признаком явилось высокое содержание в синусоидах гликозамингликанов, что свидетельствует о прогрессирова-нии фибропластических изменений и формировании перицеллю-лярного фиброза. На ультраструктурном уровне в цитоплазме ге-патоцитов выявлена крупнокапельная жировая дистрофия, митохондрии и эндоплазматическая сеть не изменены. У больных без обструкции холедоха билиарные полюса гепатоцитов не изменены.

У больных с холедохолитиазом выявлены признаки нарушения пассажа желчи, количество микроворсинок на билиарных полюсах уменьшено, наблюдается их деструкция, желчные капилляры расширены, содержат желчь. Указанные изменения сочетаются с наличием коллагенизации синусоидов и перидуктальным фиброзом, что свидетельствует о роли фибропластических изменений в нарушении пассажа желчи на уровне классических печеночных долек.

Исследование показателей КПП выявило значительное снижение содержания гликогена в гепатоцитах (СГК = не более 10,2), что свидетельствует о функционировании гепатоцитов в условиях дефицита основного энергетического материала. Содержание двухъ-ядерных гепатоцитов не превысило 8,5 ± 0,5% , ЯЦИ - не более 0,16 ± 0,05%, ДНК - не более 0,14 ±0,05%, РНК - не более 0,15 ±0,05%.

При анализе функциональных изменений установлено, что у больных без обструкции холедоха биохимические синдромы гепа-тоцелшолярной недостаточности, воспалительный и цитолитиче-ский отсутствуют, что соответствует тяжести морфологических изменений. Синдром холестаза явился не информативным показателем в связи с тем, что повышение билирубина наблюдалось в единичных случаях, происходило за счет прямой фракции и не превышало 32,5мкмоль/л. Наиболее информативным признаком явилась гиперхолестеринемия ( >6,7 мкмоль/л).

У больных с обструкцией холедоха наиболее типичен синдром холестаза, особенностью которого явилось повышение содержани а билирубина за счет прямой фракции (> 30,5 мкмоль/л), что подтверждает механический характер желтухи.

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета не выявило отклонений от нормы.

Анализ локализации и структуры камней показал, что на ХПГ приходится большинство случаев холестеринового холелитиаза (24 случая). Особенности литогенных свойств и структурообразо-вания желчи соответствовали формированию холестериновых и смешанных камней. Давление монослоя желчи возрастало при уменьшении площади кюветы до 30% и достигало 40 Н/см2, струк-турообразование желчи характеризовалось появлением крупных кристаллов ромбовидной и прямоугольной формы, что характерно для конгломератов кристаллов холестерина. Наиболее характерной явилась локализация холестериновых камней в желчном пузыре, холестериновый холедохолитиаз был не типичен. Для смешанных камней была типична локализация как с желчном пузыре, так и в холедохе, что подтверждается данными нейросетевого исследования.

Рис. 10. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для типа камней.

0 00

-

; 1

А,за V 1111111111

0,0-3

« ¡11 -

111111 §§¡¡¡¡¡¡11111 1111111111

1 - холестериновые камни,2 - смешанные камни.

Анализ клинического течения ЖКБ при ХПГ показал, что для данной группы больных типичным признаком явилось увеличение массы тела. Наличие признаков печеночной недостаточности не характерно.

Радионуклидным исследованием подтверждено отсутствие нарушения накопительно-выделительной функции печени. Обструкция холедоха подтверждалась наличием «депо активности» во вне-печеночных желчных протоках.

На основании нейросетевого и факторного анализа были выделены следующие ведущие показатели, характерные для больных ЖКБ с ХПГ вирусной этиологии: возраст больных старше 50 лет, повышение массы тела, гиперхолестеринемия, жировая дистрофия гепатоцитов, наличие холестериновых и смешанных камней в желчном пузыре, отсутствие признаков печеночной недостаточности, преобладание приступов печеночной колики.

На основании регрееионного анализа получена следующая зависимость между характером первичного поражения печени и ли-тогенными свойствами желчи:

нрс=0,767231-0,001911 *т_скр+0,001385*т_роьжл+ +0,248086*ю118т_ноье8т+1,901961 *ноье8т_к +0,131579*8ме8н_к;

Морфофункционалыюе состояние печени у больных ЖКБ с алкогольным поражением печени.

Общая характеристика группы.

Группу больных ЖКБ с алкогольным поражением печени составили 26 человек ( 24 мужчины и 2 женщины) в возрасте от 35 до 67 лет, преобладающим является возраст от 45 до 65 лет.

Наиболее информативными для данной группы являются холестериновые камни с типичной локализацией в желчном пузыре. Смешанные камни не характерны, но на них приходится основная нагрузка для случаев холедохолитиаза.

Рис. 11. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для локализации камней. ___________

- 0,05

-0,05

1 - камни в желчном пузыре,2 - камни в холедохе

Рис. 12. Распределение значений чувствительности нейросетевых

-0,05

1 - холестериновые камни в желчном пузыре,2 - смешанные камни в желчном пузыре, 3 • смешанные камни в желчном пузыре и холедохе

Пигментные камни у больных ЖКБ с алкогольным поражением печени не встречались.

На основании анализа морфологических исследований было установлено, что наиболее типичным диагнозом является ХПГ 1в типа и фиброз печени без воспалительной реакции, ХПГ 1с типичен только для больных с холедохолитиазом.

Основная факторная нагрузка приходится на фибропластиче-ские изменения. Выявлено прогрессирование фибропластических изменений по мере увеличения продолжительности заболевания.

У больных без обструкции холедоха при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет площадь фиброза составила 40,9 мкм2, при продолжительности заболевания от 10 до 15 лет - 46,6 мкм2. Одновременно наблюдалось распространение перицеллюлярного фиброза с перипортальных на центролобулярные зоны печеночных долек.

У больных с обструкцией холедоха при продолжительности заболевания от 5 до 10 лет площадь фиброза портальных трактов составила 53 мкм, от 10 до 15 лет 98 мкм, при этом во всех случаях присутствует даффузная капилляризация синусоидов и перивену-лярный фиброз.

Основным морфологическим изменением на уровне гепатоцитов явилась диффузная крупнокапельная жировая дистрофия.

Холестатические изменения явились малоинформативным признаком для больных без обструкции холедоха . Внутриклеточный холестаз был выявлен только у 3 больных с продолжительностью заболевания более 15 лет и наличием диффузной капилляризации синусоидов.

Для больных с обструкцией холедоха наиболее характерным признаком явился внеклеточный холестаз, в виде желчных тромбов, локализовавшихся в перипортальных отделах печеночных долек. Внутриклеточный холестаз был выражен незначительно, локализовался в очагах с наиболее выраженным перицеллюлярным фиброзом и дистрофическими изменениями гепатоцитов, что подтверждает значение фибриллогенеза, как фактора, способствующего нарушению желчевыделения на уровне гепатоцитов.

Ультраструктурные изменения свидетельствовали о ведущем повреждении органелл, ответственных за энергетический обмен клеток: уменьшение количества митохондрий, деструкция ЭПС на отдельные фрагменты ЭПС. В цитоплазме гепатоцитов выявлено большое количество жировых включений и практически полное отсутствие гликогена.

В синусоидах большое количество активных макрофагов, фагоцитирующих жировые включения , и коллагеновых волокон, заполняющих просвет синусоидов. У больных без обструкции холедоха характерным было сдавление желчных капилляров, уменьшение количества микроворсинок на билиарных полюсах, что свидетельствует об угнетении процессов желчеобразования в гепатоци-тах.

У больных с обструкцией холедоха выявлены изменения, типичные для желчной гипертензии : расширение желчных капилляров, сопровождающееся деструкцией микроворсинок на билиарных полюсах. Указанные изменения прогрессируют по мере увеличения продолжительности подпеченочного холестаза и соответствуют тяжести фибропластических изменений, как на уровне портальных трактов, так и на уровне синусоидов.

Из биохимических показателей наиболее информативным явился синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, который наблюдался не зависимо от наличия холедохолитиаза. Биохимические синдромы цитолиза и холестаза у больных без обструкции холедоха наблюдаются только при продолжительности заболевания более 10 лет и не являются информативными .

Для больных с наличием холедохолитиаза помимо синдрома гепатоцеллюлярной недостаточности явился информативным синдром холестаза, который характеризовался повышением билирубина до 38 мкмоль/л за счет прямой фракции( до 30 мкмоль/л), что свидетельствует о наличии механической желтухи. Паренхиматозная желтуха у больных ЖКБ с алкогольным поражением печени нами не наблюдалась.

Цитолитический синдром выявлен у больных с ХПГ 1с типа, при продолжительности заболевания более 10 лет, характеризовался

положительным значением нейросетевого входа, в связи с чем синдром цитолиза имеет значение для диагностики и прогнозирования развития печеночной недостаточности у больных ЖКБ с алкогольным поражением печени.

Содержание холестерина в крови соответствовало норме.

Анализ состояния иммунной системы позволил выявить изменения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета. Наиболее значимым изменением явилось повышение содержания 1цА до 7,52 г/л, в то время и снижение содержания lg М( <0,4 г/л) и 1ц С ( < 5,2 г/л), а также Т- лимфоцитов ( <0,54 тыс.) и В- лимфоцитов ( <0,2 тыс.).

Наши данные согласуются с ранее полученными результатами исследования показателей иммунитета у больных с алкогольными гепатитами, которые рассматриваются как следствие токсического действия этанола ( Гальперин Э.И.,1978) .

Клиническое течение ЖКБ при алкогольном поражении печени определялась продолжительностью заболевания и наличием обструкции холедоха.

У больных без обструкции холедоха типичными в клинической картине явились кратковременные малоинтенсивные боли в правом подреберье, не сопровождающиеся желтухой.

У больных с обструкцией холедоха преобладали продолжительные приступы печеночной колики, сопровождающиеся механической желтухой. Для всех больных было характерно наличие дис-пептического синдрома, что объясняется алкогольным поражением не только печени, но и пищеварительной системы в целом. Гепато-мегалия в этой группе больных не регистрировалась. Указанная особенность объясняется тем, что под нашим наблюдением находились больные с изменением в виде хронического персистирующего гепатита, фиброза и жировой дистрофии печени, в то время как гепатомегалия храктерна для ХАГ и ЦП.

На основании проведенных исследований у больных ЖКБ с алкогольным поражением печени были выделены следующие наиболее значимые факторы: возраст больных старше 50 лет, понижение массы тела, нормальное содержание холестерина в крови, морфологические изменения в печени в виде ХПГ, фиброза, крупнокапельной жировой дистрофии, локализация холестериновых камней в полости желчного пузыря не типична для холелитиаза.

На основании регресионного анализа получена следующая зависимость между характером первичного поражения печени и ли-тогенными свойствами желчи:

АЬК_Р(Ж=0,876483+0,000532*Т_СКР-0,001924*T_POLNK]^Ю,107002*K1UST_HOLEST+0,948701*HOLEST_ К +0,147114*8МЕ8Н_К

Анализ морфофункционального состояния печени у больных ЖКБ с микросфероцитарной анемией.

Общая характеристика группы.

Желчнокаменная болезнь в сочетании с микросфероцитарной анемией наблюдалась у 46 женщин в возрасте от 25 до 48 лет. Продолжительность клинических симптомов, свидетельствующих о патологии гепатобилиарной системы, составила от 6 месяцев до 5 лет.

Особенности структуры и локализации камней.

Нейросетевой и факторный анализ структуры камней и их локализации позволил выявить достоверное преобладание пигментных камней с преимущественной локализацией в холедохе. Смешанные камни явились типичными для данной группы , но встречались реже. Для смешанных камней более характерной была одновременная локализация в полости желчного пузыря и в холедохе. Холестериновый холелитиаз для больных ЖКБ с микросфероцитарной анемией не типичен. В связи с особенностями локализации камней, ЖКБ при микросфероцитарной анемии преимущественно протекает с нарушением оттока желчи по холедоху и формированием подпеченочной желчной гииертензии.

Рис. 13. Распределение значений чувствительности нейросетевых входовдля¿окаш^^шпстш^.^^^ __ „„„ „

0,06 0,04 0.02 0

-0,02

1-е желчном пузыре и холедохе.2 - камни в холедохе,3 - в желчном пузыре

Рис. 14. Распределение значений чувствительности нейросетевых входовдляструктурыкамней.

0,1 0,05 0

-0.05:

-0,1

1 - множественные пигментные камни,2 - смешанные кам}1и,3 -холестериновые камни

Ведущими морфологическими изменениями в ткани печени явились: гемосидероз , фиброз и наличие незначительной макрофа-гально-лимфоцитарной инфильтрации в портальных полях. Выраженность гемосидероза определялась продолжительностью микро-сферощпарной анемии и частотой гемолитических кризов. Накопление гемосидерина в гепатоцитах сопровождалось пролиферацией фибробластов, содержанием гликозамингликанов и формированием перицеллюлярного и перивенулярного фиброза. В связи с чем фибропластические изменения в печеночных дольках следует рассматривать как реакцию на гемосидероз.

Следующим наиболее информативным признаком явился внутри- и внеклеточный холестаз. У всех больных независимо от наличия холедохолитиаза выявлен крупноочаговый и диффузный внутриклеточный холестаз, что свидетельствует о нарушении желчевы-деления на уровне гепатоцитов. Внеклеточный холестаз наблюдался преимущественно у больных с холедохолитиазом. Тяжесть внеклеточного холестаза определялась наличием приступов печеночной колики и продолжительностью заболевания. Вместе с тем мы наблюдали 4 больных без обструкции холедоха, у которых диффузный внутриклеточный холестаз сочетался с наличием желчных тромбов. Формирование внутриклеточного холестаза было обусловлено не обструкцией холедоха, а нарушением оттока желчи по междольковым желчным протокам вследствие перидуктального фиброза. Отличительной морфологической особенностью явилось отсутствие жировой дистрофии. Некрозы гепатоцитов отсутствовали.

Исследование показателей КПП выявило их зависимость от распространения фиброза, соответствующего тяжести течения ге-

молитическои анемии. У больных с частотой гемолитических кризов до 3 раз в течении года и площади фиброза до 62 мкм2 количество двухъядерных гепатоцитов не превысило 10,0 ± 0,5%, ЯЦИ-не более 0,15 ± 0,05%, гликоген -0,16 ± 0,05%. У больных с частотой гемолитических кризов более 3 раз в течение года и площади фиброза до 72 мкм2 количество двухъядерных гепатоцитов не превысило 5,5 ± 0,5%, ЯЦИ- не более 0,12 ± 0,05 %, гликогена- не более 0,12 ± 0,05%, содержание ДНК - 0,13 ±0,05% и РНК-0,12 ±0,05%.

Типичным изменением на ультраструктурном уровне явилось наличие в расширенных синусоидах большого количества фиброб-ластов и коллагеновых волокон. Выявлены ультраструктурные изменения билиарных полюсов, свидетельствующие о нарушении пассажа желчи. Желчные капилляры расширены, наблюдается слияние просвета и желчных капилляров с синусоидальным пространством. На билиарных полюсах выявлена гипертрофия микроворсинок, сочетающаяся с их деструкцией. Указанные изменения наблюдались независимо от налитая подпеченочной желчной ш-пертензии, сочетались с наличием коллагена в синусоидах, в связи с чем их следует рассматривать как следствие фибропластических изменений.

Анализ функционального состояния печени показал, что наиболее типичным для данной группы является синдром холестаза, сопровождающийся повышением общего билирубина за счет как непрямой (до 32,2 мкмоль/л) , так и прямой (до 20,5 мкмоль/л) фракции билирубина, что свидетельствует о наличии у этих больных желтухи паренхиматозного типа. Биохимические синдромы цитолиза и гепатоцеллюлярной недостаточности для больных без обструкции холедоха информативны только при частоте гемолитических кризов более 3 раз в течение года, что согласуется с тяжестью морфологических изменений. Для больных с холедохолитиа-зом синдром цитолиза явился не информативным. Эта особенность объясняется тем, что некротические изменения гепатоцитов не успевают сформироваться вследствие быстрой госпитализации больных.

Анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета не выявил отклонений от нормы.

Клиническая картина заболевания определялась локализацией камней. Для всех больных с холедохолитиазом основная информационная нагрузка приходится на приступы печеночной колики, сопровождающиеся желтухой паренхиматозного типа. При отсутствии холедохолитиаза основным признаком были периодические кратковременные боли в правом подреберье. На основании радио-

нуклидного исследования не выявлено нарушений накопительно-выделительной функции печени, что свидетельствует об отсутствии печеночной недостаточности. Исключение составили больные с тяжелым течением анемии (кризы более 3 раз в течение года), у которых выявлено типичное сочетание постоянных болей в области печени с приступами печеночной колики и наличие гепатомега-лии.

На основании проведенных исследований установлено, что основная факторная нагрузка приходится на следующие признаки: возраст больных до 45 лет, наличие холедохолитиаза, пигментные, реже смешанные камни, фиброз, гемосидероз, внутри и внеклеточный холестаз, паренхиматозный тип желтухи, приступы печеночной колики.

Не характерны воспалительные изменения в печени, холестериновый холестаз, наличие признаков печеночной недостаточности.

На основании регрессионного анализа получена следующая зависимость между характером первичного поражения печени и ли-тогенными свойствами желчи:

СЕМ_А^О,736185-Ю,000423*Т_СКРН 0,000804*Т_РОЫМКЯ-0,011454*КЛ18Т_НОЬ+97,69285*Р1СМ_К+39,50238*8МЕ8Н_К-8,49762*Н011Е8Т_К

Анализ морфофункционального состояния печени у больных без указаний на первичное поражение гепатотропными агентами.

Общая характеристика группы.

В группе больных ЖКБ без указаний на первичное поражение печет! гепатотропными агентами под наблюдением находилось 103 человека, из них 95 женщин и 8 мужчин в возрасте от 28 до 68 лет. Преобладающим явился возраст от 55 до 68 лет. Продолжительность заболевания от появления симптомов поражения гепато-билиарной системы до операции превышала 5 лет.

Анализ локализации камней в зависимости от их структуры показал, что для данной группы типичны холестериновые и смешанные камни, локализующиеся в полости желчного пузыря. Пигментные камни и наличие холедохолитиаза явились не типичными признаками, о чем свидетельствует отрицательное значение чувстви-тельностей нейросетевых входов.

Рис. 15. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для локализации камней.

¡|Я|

1111 11111 1111

ЩоЩ ......... ..... .,, ,,,,,,,,,,.. .:.,•,.;.:,. .;,:у , ,.,>.,

1 - камни н желчном пузыре ,2 - камни в холедохе Рис. 16. Распределение значений чувствительности нейросетевых входов для типа камней.

11Ш 1111 |§1§|| ¡111 ре ¡§§§1

рпанпнк;

1 - холестериновые камни,2 - смешанные камни

Установлена зависимость между структурой камней и нарушением лигащного обмена. Для холестеринового холелитиаза типично сочетание с повышением массы тела и гиперхолестеринемией (>6,0ммоль/л), для смешанных камней указанная зависимость не выявлена, что подтверждает значение нарушения липидного обмена в формировании холелитиаза в данной группе.

Данные исследования морфофункционалыюго состояния печени. У больных без холедохолитиаза основным морфологическим изменением явилась крупнокапельная крупноочаговая и диффузная жировая дистрофия гепатоцитов, Фибропластические процессы были выражены незначительно. Холестатические воспалительные и некротические изменения явились малоинформативным признаком, Билиарные полюса и желчные капилляры не изменены. У больных с холедохолитиазом наряду с диффузной жировой дистрофией типичны холестатические изменения в виде желчных тромбов в перипортальных зонах, которые сочетались с перидук-

тальным фиброзом в портальных трактах сдавленней и кистозным изменением междольковых желчных протоков . На ультраструктурном уровне выявлена коллагенизация синусоидов, жировая дистрофия гепатоцптов и структурные изменения билиарных полюсов, подтверждающие наличие внутрипеченочной желчной гипертен-зии.

Взаимосвязь холестатнческих изменений непосредственно с хо-ледохолитиазом свидетельствует о ведущей роли подпеченочной желчной гипертензии в их формировании.

Исследование компенсаторно-приспособительных процессов позволило установить, что у больных без обструкции холедоха типичны высокие показатели КПП за исключением гликогена.

Исследование биохимических показателей крови показало, что наиболее типичным признаком является повышение содержания холестерина в крови ( > 6,38 ммоль/л). Гиперхолестеринемия сочеталась с избыточным весом и диффузной крупнокапельной жировой дистрофией гепатоцитов, что свидетельствует о нарушении липидного обмена. Для больных ЖКБ без обструкции холедоха биохимические показатели, отражающие синдромы гепатоцеллю-лярной недостаточности, воспалительный цитолиза и холестаза были в норме.

У больных с холедохолитиазом типичным явился синдром холестаза, основным проявлением которого явилось повышение содержания общего билирубина до 45,5 мкмоль/л за счет прямой фракции ( до 35,5 мкмоль/л). Содержание непрямого билирубина соответствовало норме ( не более 20 мкмоль/л). Биохимические синдромы цитолиза и гепатоцеллюлярной недостаточности явились не типичными признаками и наблюдались только у больных с продолжительностью заболевания более 10 лет. Однако этот факт свидетельствует о прогрессировашш патологического процесса по мере увеличения продолжительности подпеченочной желчной птертензии.

Анализ показателей клеточного и т ум орального иммунитета не выявил отклонений от нормы. Клиническая картина ЖКБ в рассматриваемой группе определялась локализацией камней. При отсутствии холедохолитиаза основная информационная нагрузка приходится на кратковременные малоинтенсивные боли в правом подреберье, не сопровождающиеся желтухой.

Гепатомегалия и печеночная недостаточность для данной группы больных не характерны, что подтверждено данными радионук-лидаого исследования печени.

Проведенные исследования позволили выявить в рассматриваемой группе следующие ведущие факторы:

Возраст больных старше 50 лет, избыточная масса тела, сопровождающаяся гаперхолестеринемией, морфологические изменения печени в виде жировой дистрофии, формирование холестериновых, реже смешанных камней, которым соответствуют литогешше свойства и особенности структурообразования желчи, локализация холестериновых камней в полости желчного пузыря. В клинической картине типичны печеночная колика от малоинтенсивных болей до тяжелых приступов, сопровождающиеся подпеченочной желтухой. Не характерны : воспалительные и некробиотические изменения паренхимы печени, пигментные камни, холедохолитиаз, признаки печеночной недостаточности.

На основании регресиошюго анализа получена следующая зависимость между характером первичного поражения печени и ли-тогеиными свойствами желчи:

СКВ=-0,244740-0,000389*Т-

СКР+0,001938*Т_РОЬНКЛ+0,08616*КК18Т_НОЬ+36,979*НОЬЕ8Т_К + 181,1109*8МЕ8Н_К.-5,4291 *РЮМ_К

Биофизический эксперимент на печени животных и выработка новых моделей высокочастотной диагностики и терапии заболеваний печени человека.

В процессе работы изучались изменения печени как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровнях.

В контрольной группе у крыс с перевязанным общим желчным протоком без последующего облучения печени уже через 24 часа наблюдался выраженный холестаз, печень приобретала желтую окраску, которая была наиболее выражена под капсулой на диа-фрагмальной поверхности печени.

При микроскопическом исследовании было выявлено расширение междольковых желчных протоков и множественные желчные тромбы в перипортальных зонах классических печеночных долек.

В цитоплазме гепатоцитов наблюдается умеренная зернистая дистрофия, ядра не изменены, хроматин располагается равномерно в виде глыбок, 5ЩИ составил 0,13±0,02. Количество двухъядерных гепатоцитов не превысило 15%. Микроциркуляторные изменения отсутствовали.

Спустя 48 часов после перевязки холедоха выявлено уменьшение печени в размерах. Печень имела мягкую консистенцию, на разрезе паренхима красно-желтого цвета, капсула желтая с единичными подкапсульными некрозами. На микроскопическом уровне обнаружено расширение междольковых желчных протоков. Во всех от-

делах печеночных долек наблюдались множественные желчные тромбы и желчные «озера», очаговые некрозы гепатодитов в цен-тролобулярной зоне, наличие стаза, неравномерное расширение синусоидов.

Через 6 суток наблюдалось резкое уменьшение печет! в размерах. На микроскопическом уровне выявлены множественные желчные тромбы, желчные «озера», зональные некрозы гепатодитов. Отмечается уменьшение ЯЦИ до 0,1±0,02 за счет кариорексиса. Количество двухъядерных гепатоцптов не изменилось (10±5%). Мик-роциркуляторные изменения характеризовались явлением стаза во всех отделах печеночных долек. На фоне указанных изменений три подопытные крысы погибли спустя пять суток после перевязки хо-ледоха.

Результаты эксперимента в опытной группе. В опытной группе у крыс с перевязанным общим желчным протоком и последующим облучением печени ЭМИ с частотой 37 ГГц спустя 24 часа макроскопические изменения печени ограничивались наличием полнокровия, холестатические изменения отсутствуют. Преобладали изменения на уровне микроциркуляторного русла в виде расширения синусоидов и центральных вен.

Стаз отсутствовал, что свидетельствует о компенсированном оттоке крови в печеночные вены. Изменения в цитоплазме гепато-цитов ограничивались очаговой зернистой дистрофией. Характерным изменением явилась гипертрофия ядер и увеличение ЯЦИ до 0,15±0,05. Хроматин в ядрах распределен равномерно в виде мелких зерен, типично появление хроматиновых нитей.

Спустя 48 часов отмечается увеличение печени в размерах. На микроскопическом уровне выявлено преобладание и нарастание микроциркуляторных изменений в виде резкого расширения синусоидов и центральных вен.

Изменения со стороны гепатоцитов характеризовались гипертрофией ядер, появлением большого количества двухъядерных гепатоцитов (30%), увеличением ЯЦИ до 0,2+0,05. Хроматин выявлялся преимущественно в виде нитей, равномерно располагающихся в ядре. Холестатические изменения наблюдались только в пери-портальных зонах в виде единичных желчных тромбов и расшире-Ш1я междольковых желчных протоков.

Спустя 6 суток ткань печени красно-желтого цвета с выраженным мускатным рисунком. Капсула желтого цвета. Микроскопические изменения характеризуются появлением множественных желчных тромбов в перипортальных отделах, расширением синусоидов и дискомплексацией трабекул. Центральные вены резко расширены, полнокровны. Диаметр центральных вен составил от 23,5 до

25,5 мкм. Количество двухъядерных гепатоцитов возрастает до 35%, ядра гипертрофированы, ЯЦИ составляет 0,25±0,05. Хроматин равномерно располагается в ядрах в виде нитей с четкими контурами. Гибель животных в подопытной группе не наблюдалась.

Облучение интактной печени без перевязки холедоха вызвало прогрессирующее нарастание микроциркуляторных изменений и процессов регенерации. Изменения в цитоплазме гепатоцитов на протяжении шести суток ограничивались очаговой зернистой дистрофией. Тяжелых некробиотических и некротических изменений не выявлено.

Таким образом, первоначально поставленная задача, то есть экспериментальная регистрация биоинформационного характера воздействия ЭМИ КВЧ на биообъект, позволила выявить ранее неизвестный и принципиально важный эффект прямого облучения органа на примере печени экспериментального животного.

В результате облучения открытой печени крыс ЭМИ КВЧ с частотой 37 ГГц были зафиксированы устойчивые и достоверные морфологические изменения, которые, с одной стороны, могут расцениваться как ранее не наблюдавшийся и весьма специфический эффект влияния биоинформационного ЭМИ КВЧ на ткань открытого органа; с другой же стороны, аккуратность оценки результатов эксперимента не позволяет a priori, без достаточного обоснования, отбросить и вариант возможного участия в процессе морфологической перестройки теплового фактора воздействия ЭМИ КВЧ. Хотя влияние последнего при ПППЭ Р=0,1.. .0,3 мВт/см2 и длительности процедуры облучения 15 минут маловероятно.

Указанные изменения сохраняются длительное время после однократного облучения и имеют тенденцию к нарастанию, в связи с чем их формирование и развитие в динамике может быть обусловлено и специфически проявляющимся на открытом органе воздействием биоинформационного фактора ЭМИ КВЧ.

При выраженном тепловом воздействии микроциркуляторные изменения либо перерастают в необратимые, сопровождающиеся стазом и слайдж-феноменом, либо восстанавливаются после прекращения инициирующего фактора.

Названные эффекты морфологических изменений являются позитивными с точки зрения терапии различных хронических поражений печени, способствуют восстановлению структуры и нормального функционирования печени.

Прямое облучение ЭМИ КВЧ открытого органа (печени) следует рассматривать как фактор с гепатопротекторным эффектом, который может быть использован при лечении различных хрониче-

ских поражений печени неопухолевого генеза с целью предотвращения развития хронической печеночной недостаточности.

Выводы

1. Разработаны математические модели исследования морфо-функциональных изменений в печени при ЖКБ в зависимости от поражения печени гепатотропными агентами.

2. Выполнена интерпретация значимости признаков методом нейронных сетей и факторного анализа, что позволяет выделить доминирующие морфофункциональные изменения печени при ЖКБ.

3. Показано, что основные морфологические и функциональные изменения печени при ЖКБ различаются в зависимости от этиологии первичных заболеваний печени; определены особенности формирования камней и клинической картины ЖКБ.

4. Установлена связь между основными морфофункциональны-ми изменениями и клиническими проявлениями хронического вирусного гепатита «В», микросфероцитарной анемии и алкогольного поражения печени, свидетельствующая о ведущей роли первичного поражешм печени в формировании ЖКБ.

6.Доказано, что при первичном поражении печени гепатотропными агентами причиной камнеобразовагагя является синтез лито-генной желчи в результате нарушения морфофункциональных взаимоотношений.

7. Анализ морфофункциональных изменений у больных ЖКБ без указаний на первичное поражение печени гепатотропными агентами выявил ведущую роль в патогенезе возрастных изменений организма, сопровождающихся нарушением липидного обмена, шперхолестеринемией и формированием холестериновых камней. Изменения печени при этом носят вторичный характер, обусловленный желчной гипертензией. '

8. Разработаны и обоснованы дифференциально-диагностические и прогностические критерии тяжести поражения печени, клинического течения ЖКБ и возможности ее рецидива по морфофункциональным показателям.

9. Выявлен эффект воздействия КВЧ- излучения, на морфологические структуры, проявляющийся усилением микроциркуляции с компенсированным оттоком крови, стимуляцией процессов регенерации, увеличением резистентности печеночных клеток, угнетением внутриклеточной желчной гапертензии в условиях перевязки холедоха.

Практические рекомендации

1 .У больных ЖКБ необходимо проводить клиническое обследование с целью выяснения возможного первичного поражения печени гепатотропными агентами с посгащромным исследованием функциональных показателей печени и оценкой состояния иммунной системы. Больным ЖКБ с наличием первичного поражения печени целесообразно выполнять биопсию (пункционную, либо краевую, в том числе экспресс-биопсию) с целью уточнения морфологического диагноза и выработки стратегии и тактики лечения.

2.При постановке клинического и патоморфолошческого диагноза ЖКБ обязательно указагак на патологию печени в случае ее выявления. Для установления взаимосвязи между различными морфофункциональньши показателями с целью уточнения патогенеза повреждения печени и формирования ЖКБ рекомендуется применять нейросетевой и факторной анализы.

3.Во время оперативных вмешательств на желчных путях учитывая частоту холедохолитиаза, при первичной патологии печени, необходима обязательная интр а опер ационная ревизия внепеченоч-ных желчных путей, в том числе с целью определения показаний к реконструктивным операциям (папиллопластика, дренирование желчных протоков).

4. Больные ЖКБ с наличием первичной патологии печени нуждаются в диспансерном наблюдении в послеоперационном периоде и в проведешш адекватной терапии, направленной на предупреждение печеночной недостаточности, на снижение литогенных свойств желчи и рецидива камней.

5.Для эффективной реализации процедур прямого облучения печени требуют разработки методы подведения КВЧ излучения , в том числе, через волноводы при эндоскопии, создание биотехнических систем с управлением на основе обратных связей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Клщшко-морфологические параллели желчнокаменной болезни.*// Современные тенденции развития гастроэнегерологии.-Ижевск.-1989.-С.131-132.

2.Ультраструктурные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при желчнокаменной болезни ( A.B. Попов).-//Человек: перспективы исследования.-Пермь.- 1990.-С.98-99.

3.Некоторые ососбенности ультраструктурных изменений в печени при желчнокаменной болезни ( О.П. Лукашова, В.И. Марков).-// Человек : перспективы исследования.-Пермь.-1990.-С.60-62.

4.Сочетанная патология желчных путей и органов гепатопан-креатодуоденальной зоны ( A.B. Попов, М.В. Репин).-//Современный проблемы диагностики и лечения в гастроэнтерологической клинике.- Пермь,- 1990.-С.75-77.

5.Диагностическое значение морфологического исследования печени у больных желчнокаменной болезнью ( Л.Ф. Палатова,

B.М. Русинов).-// Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки,- Тюмень.-1991.-С.48-50.

б.Значение влияния отягощающих факторов для функциональ-но-морфолошческиого состояния печени при калькулезном холецистите ( A.B. Попов).-// Актуальные вопросы патологической анатомии заболеваний населения Урала и Западной Сибири.- Тю-мень.-1991.-С.36-38.

7.Значение первичного поражения печени в нарушении билиру-бинового обмена у больных калькулезным холециститом ( A.B. Попов).-// Обмен веществ в норме и патологии.- Тюмень,-1992.-

C.39-51

8.Экспериментальная модель недостаточности фагоцитоза у свиней ( В.Ф. Кузнецов, В.Н. Захаров, М.В. Малютин).-// Обмен веществ в норме и патологии,- Киров.-1992.-С.36-38.

9.Функционально-морфологические сдвиги в патогенезе желчнокаменной болезни в условиях вирусного поражения печени (В.М. Русинов).-// Успехи физиологических наук.- Пущино.-1993.-С.131.

Ю.Токсикозы беременных как фактор патогенеза ЖКБ ( В.М. Русинов).- // Актуальные вопросы акушерства и раннего детского возраста,- Киров.-1995.-С.46.

11 .Сравнительное исследование морфологических изменений печени при различных режимах временной окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки ( A.B. Муратов, В.П. Сухоруков).-//Вопросы трансфизиологии и клинической медицины.- Киров.-1996.-С.36.

12.Ультраструктура гепатоцитов у больных ЖКБ без обструкции холедоха, перенесших вирусный гепатит «В» ( Е.В. Пискаре-ва).-// Сборник тезисов 1 съезда патологоанатомов России,- Москва,-1997.-С.- 100-101.

13.Анализ морфологических изменений в ткани печени при различных режимах временной окктозии печеночно-двенадцатиперстной связки ( A.B. Муратов, В.П. Сухоруков).-//Сборник тезисов 1 съезда патологоанатомов России.- Москва.-1997.-С. 101-102.

14.Функционально-морфологические особенности печени при хроническом гепатите у больных желчнокаменной болезныо.-//Человек: перспективы исследования.-Пермь.-1989.-С.98-99.

15.Клиническая картина ЖКБ у лиц с персистенцией HBsAg в ткани печени ( A.B. Попов).-//Вестник новых медицинских технологий Т IV.- 1997.-Ш.-С. 61-63.

16.Адаптивные реакции гепатоцитов в условиях гипоксии при хронических заболеваниях печени ( A.B. Муратов).-//Материалы III международного научного симпозиума по проблемам саногенного и патогенного эффектов экологических воздействий на внутреннюю среду организма.- Чолпон-Ата.- 5-8/IX.- 1997.-С.45.

17.0 возможном корреляционном механизме активации собственных электромагнитных полей клеток организма при внешнем облучении ( В.И. Афромеев, A.A. Яшин) .-// Миллиметровые волны в биологии и медицине,- 1997.- №9-10,- С.28-34.

18.Особенности морфологических изменений в ткани печени при различных режимах пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки ( A.B. Муратов).-// Вестник новых медицинских технологий .- 1997.-T.IV,№3.-C.70-72.

19.Гипотеза о корреляционном механизме воздействия внешних высокочастотных полей с клеточными и субклеточными структурами организма ( В.И. Афромеев, Е.И. Нефедов, A.A. Яшин).-// 7-я Международная Крымская микроволновая конферениця « СВЧ -техника и телекоомуникационные технологии»,- ( CRI MiCo 97).-15-18/ IX.-Севастополь, Крым, СГТУ.-1997.- С.80.

20.0 возможном корреляционном механизме активации собственных электромагнитных полей клеток организма при внешнем облучении ( В.И. Афромеев, A.A. Яшин).-// Миллиметровые волны в биологии и медицине,-1997,-М>9-10,- С.28-34.

21.Современные медицинские технологии, использующие высокочастотные поля, в аспекте новых концепций клеточных и субклеточных взаимодействий ( В.И. Афромеев, A.A. Яшин).-// Автоматизация и современные технологии.- Москва.- 1998,- №4.- С.24-27.

22.0 роли физиологических ритмов в механизме воздействия КВЧ излучений нетепловой пнтенсивности на живой организм (В.И. Афромеев, A.A. Яшин).- II 1-й Международный симпозиум «Фундаментальные науки и альтернативная медицина».- 22-25/IX.-1997.-Пущино-на -Оке, Институт теорет. и эксперим. биофизики РАН, Институт биофизики клетки РАН.- С.49-50.

23.Аппаратурная реализация комбинированного лазерного и сверхвысокочастотного терапевтического облучения и его биофизическое обоснование (В.И. Афромеев, A.A. Яшин).- // Сборник трудов Международной научно-технической конференции « Приборостроение^».- Часть 2.- Винница- Снмеиз.-1997.-С.348.

24.Функционально-морфолошческие особенности печени при холелитиазе ( Е.А. Вашер, Л.Ф. Палатова, Г.Г. Фрейнд).- // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.- Ленинград.-1990,- С. 119-120.

25.Исследование поверхностно-активных свойств желчи у больных ЖКБ с различными морфологическими изменениями в ткани печени ( Ю.А. Ерохин).-// Вестник новых медицинских технологий.-T.IV.-1997.-№4.-C. 84-87.

26.Морфологические особенности ткани печени у больных анемией Микковского- Шоффара в сочетании с ЖКБ.-// Материалы Международного конгресса « Медицинские технологии на рубеже веков».-С.50.

27.Изменения микроструктуры печени при различных режимах пережатая ПДС в эксперименте ( В.П. Сухоруков, A.B. Муратов).-//Актуальные вопросы хирургии.- Челябинск.-1996.-С.335-337.

28.Корреляционный подход и роль физиологических ритмов в объяснении эффектов взаимодействия электромагнитных полей с живым организмом ( В.И. Афромеев, A.A. Яшин).- Вестник новых медицинских технологий.- 1997.- T.IV.-№3.-C.31-35.

29.Ультраструктурные изменения'гепатоцитов, как показатель тяжести функциональных нарушений печени.-// Вестник новых медицинских технологий,- 1997.-T.IV.- №4.-С.42-46.

30.Организация обратной связи в биокибернетической системе электромагнитной высокочастотной терапии с использованием нейронных сетей ( В.И. Афромеев, A.A. Яшин, М.А. Яшин).-//Сборник трудов V Всероссийского семинара «Нейроинформатика и ее приложения»,- Красноярск.-1997.-С.11.

31.Исследование воздействия на соматический кроссинговер Drosophila melanogaster как «биологический индикатор» высокочастотных полей различной физической природы.-//Весшик новых медицинских технлопш.-1997.-Т.1У, №4.-С.18-23.

32.The equatione of a generalized electrodinamics for the transverse and longitudinal electromagnetic waves ( В.И. Афромеев, A.A. Яшин).-// IV Международный конгресс « Изменения контроль и автоматизация производственных процессов», -Барнаул.- Алтайский гостехуни-верситетим. И.И. Ползунова. Октябрь.-1997.-С.78.

33.Терапия, контроль и коррекция состояния организма человека воздействием высокочастотных эелктромагнитных полей в замкнутой биотехнической системе ( В.И. Афромеев, М.М. Нагорный, И.И. Соколовский, А.А. Яшин) //Вестник новых медицинских технологий.-1997.- Т. IV, №4.-С.74-80.

34.Морфологические и функциональные изменения печени как фактор патогенеза желчнокаменной болезни при микросфероци-тарной анемии// Вестник новых медицнских технологий.-1998.-Т.У, №1.-С.136-137.

35.Состояние ультраструктуры гепатоцитов при желчнокаменной болезни у лиц, страдающих алкоголизмом.-// Вестник новых медицинских технологий.- 1998.-№2.-С.70.

36.Экспериментально-теоретическое исследование КВЧ-облучения открытой печени прооперированных крыс и поиск новых возможностей высокочастотной терапии ( А.А. Яшин).-// Физика волновых процессов и радиотехнические системы.- Самара,-№2.-1998.-в печети.

37 .The equations of generalized electrodinamics for the transverse and longitudinal electromagnetic waves ( E.I. Nefyodov, A.A. Khadartsev, A.A. Yashin, A.A. Protopopov)// Proc. Progress in Electromagnetics Reseach Symposium ( PIERS'98) ( 13-17/VII1998, Nantes, France).-Nantes: Univ. de Nantes,1998.-P.414.

38.Сопоставительный метод регистрации продольных электромагнитных волн по воздействию на биообъект ( В.И. Афромеев, В.П. Богданов, Е.А. Колондар, А,А. Яшин).-//Электродинамика и техника СВЧ и КВЧ,- 1998,- Т.6.- №1-2.- С.6.

39.Биофизика полей и излучений. Концепция и рабочий анализ исследования ( Е.И. Нефедов, А.А. Протопопов, А.А. Хадарцев, А.А. Яшин).-// В кн. Биофизика полей и измучешш и биоинформатика. Монография. Часть1. Физико-биологические основы ино-фрмационных процессов в живом веществе; под. ред. А.А. Яшина -Изд-во ТулГУ.-1998.-С.117-188.

40.Ультарструктурные изменения гепатоцитов как показатель тяжести функциональных нарушенй печени// Вестник новых меди-щшских технолопш.-1997.-Т.rv.-№4.-С.42-46.

41.Морфологические ососбенности ткани печени у больных, анемией Минковского-Шоффара в сочетании с желчнокаменной

болезнью.-// Вестник новых медицинских технологий.- 1998.-T.V, №1.-С.85.

42. Морфологические и функциональные изменения печени как фактор патогенеза желчнокаменной болезни при микросфероци-тарной анемии.-// Вестник новых медицинских техноогий.-1998.-T.V.-№1.- С. 103.

43.Норма, адаптация и эффект плацебо при воздействии край-невысокочастотных электормагншных излучений на организм человека ( В.И. Крюков, A.A. Яшин).-// Вестник новых медицинских технологий.- 1998,- T.VI.-№2.-C.15.

44.0собенность компенсаторно-приспособительных реакций на уровне гепатоцитов при жечнокаменной болезни.-//Вестник новых медиц1шск11хтех1юлогий.-1998.-Т.У1.-№2.-С.7б.

45.Диагностическая значимость входных параметров нейросети в приложении к желчнокаменным заболевают!.-//Вестник новых медицинских технолопш.-1998.-Т.У1.-№2.-С.99.

46.Клшшческое течетгие желчнокаменной болезни у лиц с алкогольным поражением печени.-//Вестник новых медицинских технологий.-1998.-№3-4.-в печати.

47. Ороли физиологических ритмов в механизме воздействия КВЧ излучений нетепловой интенсивности на живой организм.-//Материалы I Международного симпозиума «Фундаментальные науки и альтернативная медиц11на».-Пущино.-1997.-С.49-50.

48.Экспериментально-теоретическое исследование КВЧ- облучения открытой печени прооперированных крыс и поиск новых возможностей высокочастотной терапии ( A.A. Яшин).-// Вестник новых медицинских технологий.-1998.-Т.У.-№1.-С.122-126.

49.Применение регрессионного анализа к исследованию болезней печени ( О.Ю. Грызлова, Н.М. Исаева)// Вестник новых медицинских технологий.-1998.-Т.У,- №3-4.-С.35-36.

50.Новый подход к крайпевысокочастотной терапии по результатам облучения открытых органов животных ( A.A. Яшин)// Физика живого: Межд. журнал (Киев).-1998.-Т. VI.-№1.-С.34-38.

51.Исследование негативного воздействия на организм низкоэнергетического СВЧ излучения и выводы для клинико-диагностической практики ( М.А. Яшин, A.A. Яшин)// Физика живого: Межд. журнал ( Киев).-1998.-Т.У1.-№1.-С.23-25

52. Основы биофизического эксперимента и физико-технической реализации высокочастотной электромагнитной терапии : Монография ( И.А. Федорищев, A.A. Яшин; Под общ. ред. A.A. Хадар-цева и A.A. Яшина). - Тула: Изд-во Тульск. гос. ун-та, 1998.-103с.

Условные обозначения, используемые при построении регрессионных моделей

VOZR - возраст в годах;

PR_ZAB - продолжительность заболевания;

HBsAG - HBsAg;

ALK_POR - алкогольное поражение; CEM_AN - гемолитическая анемия;

GKB- группа без указаний на первичное поражение печени;

COEFF - ядерно-цитоплазмотический коэффициент;

PRIST - приступы печеночной колики;

POST_BOL - постоянные боли;

VAR13 - двухъядерные гепатоциты;

JEL_PUZ - наличие камней в желчном пузыре;

HOLED - наличие камней в холедохе;

JET-PUZ+HOLED - наличие камней одновременно в желчном пузыре и холедохе;

HOLEST_K - холестериновые камни; РЮМ_К - пигментные камни; SMESH_K - смешанные камни; GEPATOM - гепатомегалия;

HPG - ХПГ (хронический персистирующий гепатит); HAG - ХАГ (хронический активный гепатит); CP - цирроз печени;

MJD. г-мелкокапельная жировая дистрофия;

KJD - крупнокапельная жировая дистрофия;

MOJD - мелкоочаговая жировая дистрофия;

KOJD - крупноочаговая жировая дистрофия;

DJD - диффузная жировая дистрофия;

VPH - внутриклеточный перипортальный холестаз;

VKCLH - внутриклеточный центролобулярный холестаз;

DVKH - внутриклеточный диффузный холестаз;

VKPXH- внеклеточный перипортальный холестаз;

VNKCH - внеклеточный центролобулярный холестаз;

VNKDH - внеклеточный диффузный холестаз;

PL_NEKR - площадь некроза;

PER_NEKR - перипортальные некрозы;

PORT_NEKR - портальные некрозы;

CL_NEKR - центролобулярные некрозы;

ZON_NEKR - зональные некрозы;

MOST - мостовидные некрозы;

MOR_ZVEZ - в форме морской звезды;

FIBROZ - фиброз печени;

OB_BELOK - общий белок;

ALB - альбумины; GLOB - глобулины; IG_A - JgA; IGG - JgG; IGM -JgM;

BILIR_OB - билирубин общий;

BILIR_PR - билирубин прямой;

BILIR_NP - билирубин непрямой;

HOLESTER - холестерин;

FOSFAT - щелочная фосфатаза;

ALT - АЛ'Г;

AST - ACT;

LDGs - ЛДГ5;

GLICOGEN - гликоген;

RNK - РНК;

DNK - ДНК;

T_GKF - время появления жидкокристаллической фазы ; T_POLNKR - время полной кристаллизации; KRIST_ HOL - кристаллы холестерина.

Заказ № Z'JüJ

Тираж 100 экз.

Отпечатано с оригинал-макета в Тульском производственно-полиграфическом объединении 300600, Тула, ул. Каминского, 33