автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:МОДЕЛИ И АЛГОРИТМЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИ-ЗАЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

На правах рукописи

Лебедев Дмитрий Николаевич

МОДЕЛИ И АЛГОРИТМЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ У БОЛЬНЫХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

05.13 01 - системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на*

Воронеж 2008

003170655

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава) Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация- ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова»

Защита состоится «27» июня 2008 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 009 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н Бурденко" Росздрава (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава) по адресу 394000, г Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава.

Редькин Александр Николаевич Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Попов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор Чередников Евгений Федорович

Автореферат разослан <

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В Т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема выбора метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом приобретает в последние годы все большее значение Это связано как с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью во всех странах, в том числе и в России, так и с бурным развитием высокотехнологичных методов диагностики и лечения, широким внедрением в клиническую практику лапароскопической хирургии с ее достоинствами и недостатками

При хроническом калькулезном холецистите до 90% всех холецистэкго-мий выполняется лапароскопическим способом, при остром холецистите - 7075% (Н А Майстренко, ВВСтукалов, 2000, С А Афендулов и соавт, 2003, С И Емельянов и соавт, 2003, MSuter, A Meyer, 2001) Вместе с тем, у 7-15% больных с калькулезным холециститом имеются конкременты в общем желчном протоке (ВВ Виноградов с соавт, 1977, НА Майстренко с соавт, 2000 г, Abboud Р А с соавт, 1996; Berdah S V с соавт, 2001) Холедохолитиаз является грозным проявлением желчнокаменной болезни, являясь одной из причин гнойного холангита, механической желтухи и острого панкреатита Гиподиагностика холедохолитиаза на этапах подготовки и проведения лапароскопической холеци-стэктомии является одной из основных причин интра- и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения, уровень которых не имеет отчетливой тенденции к снижению Поэтому сегодня у большинства специалистов не вызывает сомнения необходимость обязательной инструментальной визуализации желчевыводящих протоков у больных с хирургическими формами желчнокаменной болезни Проблема состоит в том, что не существует универсальною, или "идеального" метода (или программы) такой диагностики, и хирург зачастую стоит перед нелегким выбором Так, широко распространенный метод трансабдоминального УЗИ, по данным ряда авторов (АЛ Андреев с соавт, 1997, Э В. Луцевич с соавт, 2000) обладает недостаточной чувствительностью в выявлении холедохолитиаза и другой патологии дистального отдела холедоха Появившиеся в последние годы другие неинвазив-ные методы диагностики (магниторезонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, холесцинтиграфия) не нашли пока широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости обследования, технической сложности и недостаточной доступности в ургентных ситуациях С середины 80-х годов прошлого века бурное развитие приобрели инвазивные методы визуализации желчевыводящих путей, в частности эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), интраоперационная динамическая холангиография, интрао-перационные методы ультразвуковой диагностики, в том числе лапароскопические Для рационального выбора того или иного инвазивного метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с желчекаменной болезнью ряд авторов предлагают учитывать претестовую вероятность холедохолитиаза в данной популяции, то есть риск наличия этого осложнения у конкретного пациента по данным клинико-лабораторного обследования и неинвазивных методов На основе этих показателей создан ряд прогностических и счетных систем вероятности холедохолитиаза, чрезвычайно различающихся как выбором критериев

для оценки, так и их трактовкой (Б А Мизаушев, 1996, С J. Шаповальянц с со-авт, 2006, 2007, Д А Фрейдович, 2007, Р A Abboud с соавт, 1996, Lorimer J W с соавт, 1997 г, Prat F с соавт, 1999) При этом в литературе практически отсутствуют рекомендации по выбору отдельного метода или диагностической программы в зависимости от риска холедохолитиаза и риска осложнений самого метода диагностики В этой связи оценка диагностической эффективности и безопасности как отдельных методов, так и моделей диагностического поиска в условиях различной априорной вероятности холедохолитиаза и разработка соответствующих алгоритмов их применения представляется актуальной задачей Цель исследования.

Повысить эффективность диагностики и лечения желчнокаменной болезни за счет разработки алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом риска холедохолитиаза

Задачи исследования

1 Провести сравнительную оценку диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом, и разработать показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза

2 Разработать метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, изучить его диагностическую эффективность и безопасность

3 Исследовать клиническую эффективность и прогностическую ценность альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом вероятности холедохолитиаза

4 Разработать алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом и разработаны показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза

Доказано, что у пациентов с низким риском холедохолитиаза рутинное применение инвазивных методов визуализации желчевыводящих протоков нецелесообразно, а у пациентов со средним и высоким риском, наоборот, оправдано При этом установлено, что большей клинической эффективностью обладает модель диагностического поиска, ориентированная на преимущественное использование интраоперационных методов визуализации желчных протоков (УЗИ и хо-лангиографии)

Разработан и запатентован метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей (патент РФ № №2310386)

Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом Практическая значимость

Предложен принципиально новый, дифференцированный практический подход к выбору как отдельных инвазивных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом, так и диагностической программы в целом Этот подход основан на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска

Разработан метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции

Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, дающие возможность практическому хирургу оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации

Положения, выносимые на защиту.

1 Для выбора оптимальной программы лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом необходим дифференцированный подход, основанный на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска

2 Разработанный метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков позволяет оценить не только структурные включения в протоках, но и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции

3 Исследование клинической эффективности и прогностической ценности альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом априорной вероятности холедохолитиаза позволяет разработать алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, дающие возможность практическому хирургу оптими-

зировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных Внедрение.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ ДКБ ЮВжд, Липецкой областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой ВГМА им Н Н Бурденко

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов на Дону, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), Всероссийской научно - практической конференции «Экстренная медицинская помощь-прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008), Научно-практической конференции ОАО РЖД «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» ( Воронеж, 2008), заседании Воронежского хирургического общества (2007)

Публикации.

Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проанализированы диагностическая ценность и безопасность известных и разработанных им самим методов [2,6] периоперационной визуализации желче-выводящих путей с учетом априорной вероятности патологии желчевыводящих путей и предложены алгоритмы их использования [1,3-5] Структура и объем работы.

Объем диссертации составляет 146 страниц Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 255 источника, в том числе 141 отечественных и 114 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 20 рисунками и 10 таблицами

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов диссертации

В первой главе анализируется современное состояние проблемы патологии желчевыводящих путей у пациентов с калькулезным холециститом, подробно рассматриваются распространенность, патогенез, клиника, факторы риска, возможные последствия холедохолитиаза и папиллостеноза Представлен обзор современных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей, приводятся современные данные о диагностической ценности и возможностях инвазивных и неинвазивных методов диагностики Из обзора литературы следует, что в вопросе выбора критериев для применения того или иного метода инвазивной визуализации желчевыводящих путей единого подхода не существует, мнения авторов раз-

личаются, порой кардинально, практически отсутствует сравнительный анализ различных моделей диагностического поиска при калькулезном холецистите в периоперационном периоде в условиях различной вероятности холедохолитиаза

Во второй главе представлены общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования, а также дано описание методов исследования В основу настоящего исследования положены наблюдения за 270 больными калькулезным холециститом, находившимися на лечении в 1 хирургическом отделении Дорожной клинической больницы ЮВжд в период с 2004 по 2007 г г Критерием включения в исследование было наличие у пациента желчнокаменной болезни в форме острого или хронического калькулезного холецистита (требующего хирургического лечения), с той или иной претестовой вероятностью холедохолитиаза Не вошли в исследование пациенты с сочетанной патологией гепа-тобилиарной системы, с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью, с де-компенсированными формами сопутствующих заболеваний и злокачественными новообразованиями любой локализации, поскольку все эти факторы могли вызвать системные ошибки при анализе данных.

Среди исследованных больных было 67 мужчин (24,8%) и 203 женщины (75,2%) Возраст пациентов находился в пределах от 12 до 85 лет, составляя в среднем 55,9 лет (медиана = 56 лет) Хронический калькулезный холецистит без холедохолитиаза (код по МКБ-10 К 80 1, К 81 1) был диагностирован у 195 пациентов, острый калькулезный холецистит без холедохолитиаза (К 80 0) - у 32 пациентов, сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиазом (К 81 0, К 80 3, К 80 4, К 82 1, К82 2) было у 43 пациентов У 164 пациентов (60,7%) имелась сопутствующая патология, которая была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, ХСН) у 122 пациентов, эндокринными заболеваниями у 23 пациентов, другими болезнями пищеварительного тракта у 54 пациентов, заболеваниями органов дыхания у 16 пациентов, гинекологическими заболеваниями у 44 пациенток, прочими у 14 больных Часть пациентов имели одновременно несколько заболеваний Индекс массы тела превышал 30 баллов у 84 пациентов (31,1%)

Все пациенты были оперированы Определение показаний для хирургического лечения осуществлялось в соответствии с международными рекомендациями по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euncterus) Объем оперативных вмешательств определялся характером имеющейся патологии

По степени риска холедохолитиаза мы условно разделили всех пациентов на 3 группы с низким риском, со средним риском и с высоким риском наличия конкрементов в общем желчном протоке Для этого использовали модифицированную счетную систему, предложенную Xiao-Dong Sun с соавт (2003), основанную на результатах нескольких мета-анализов и использующую наиболее репрезентативные клинико-лабораторные предикторы риска холедохолитиаза Валидизацию данной счетной системы проводили путем ретроспективного анализа действительных значений заболеваемости холедохолитиазом в каждой из исследуемых популяций по референсным признакам Для каждой из групп риска определяли диагностическую ценность используемых методов лучевой визуализации желче-выводящих протоков, а именно трансабдоминального стандартного ультразвуко-

вого исследования (УЗИ), магнито-резонансной томографии (МРТ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), интраоперационной холангиографии (ИОХГ), интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (ИОЛУЗИ) и полипозиционной холангиофистулографии (ПХФГ)

Диагностическую ценность определяли с использованием следующих параметров (Р Флетчер с соавт, 1998)

Чувствительность (sensitivity) - доля пациентов с заболеванием, у которых диагностический тест положителен Специфичность (specificity) - доля пациентов без заболевания, у которых диагностический тест отрицателен Точность (overall accuracy) - вероятность верного результата теста - отношение истинно положительных и истинно отрицательных результатов ко всем полученным результатам (включая ложно положительные и ложно отрицательные) Отношение правдоподобия положительного результата ОППР (likelihood ratio +) - отношение вероятности получения положительного результата теста у пациента с наличием заболевания к вероятности такого же результата у пациента без заболевания Отношение правдоподобия отрицательного результата ОПОР (likelihood -) -отношение вероятности получения отрицательного результата теста у пациента с наличием заболевания к вероятности такого же результата у пациента без заболевания

Показателем, объединяющим отношения правдоподобия положительного и отрицательного результата, является отношение шансов диагностического теста (ОШДТ). Этот показатель демонстрирует, во сколько раз больше вероятность наличия заболевания у пациентов с положительным результатом теста по сравнению с пациентами с отрицательным результатом теста

В качестве одного из наиболее полных и современных методов оценки информативности диагностического теста мы использовали ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis). ROC-кривая или характеристическая кривая — это кривая зависимости чувствительности от вероятности ложноположительных результатов, то есть величины (1-специфичность) Информативность диагностического теста определяется тем, насколько высоко лежит его характеристическая кривая Чем ближе площадь под кривой (AUC) к площади квадрата (условно принятую за 1), тем эффективнее диагностический тест Чем ближе кривая к диагонали, тем ниже эффективность диагностического метода Более обоснованный подход - суммировать распределения значений чувствительности и специфичности, используя для этого суммирующую ROC-кривую (sROC) На sROC каждая точка отсечения представляет собой характеристику отдельного теста sROC-кривая получается путем наложения кривой регрессии на пару « чувствительность-специфичность » sROC-кривая и участок под ней представляют совокупность результатов всех тестов и позволяют увидеть как чувствительность, так и специфичность в свете результатов отдельных исследований Для всех методов диагностики определяли также величину «терапевтического индекса» (Н Thielemann с соавт, 2002), то есть возможность одновременного использования их для проведения тех или иных лечебных мероприятий Для ин-вазивных методов диагностики, помимо диагностической ценности, определяли степень их безопасности, для чего регистрировали количество и процент ослож-

нений и неблагоприятных явлений, непосредственно связанных с применением данного метода

Также проводили сравнительный анализ интраоперационных методов диагностики по их влиянию на продолжительность и травматичность операции, а также на ее объем

У 167 пациентов (1-я клиническая группа) мы стремились завершить диагностический поиск уже на предоперационном этапе, широко используя для этого ин-вазивные эндоскопические методы диагностики («ЭРХПГ- ориентированная модель диагностического поиска»)

У 103 больных (2-я клиническая группа) при наличии факторов риска холедохо-литиаза отдавали предпочтение комплексному инструментальному интраопера-ционному обследованию желчевыводящих путей («ИОУЗИ/ИОХГ-ориентированная модель диагностического поиска») Сравнение клинической эффективности этих двух моделей проводили по их интегрированной диагностической ценности, длительности стационарного лечения, частоте и видам осложнений в соответствующих группах пациентов Различия между группами по демографическим и клиническим признакам, а также по уровню распространенности холедохолитиаза были недостоверны

У всех больных до операции проводилось стандартное физикальное обследование, исследование показателей общеклинического и биохимического анализов крови, показателей ее свертывающей системы Ультразвуковое исследование проводилось на сканерах фирмы "Siemens" (Германия) модель Sonolme G 60 S, "Philips" (Нидерланды), модель En visor, "Toshiba" модель SSA-250A (Япония), и портативном УЗ сканере "Logiq book" (США), работающих в масштабе реального времени, с использованием конвексных и линейных датчиков 3,5 и 7,5 MHz В сомнительных случаях проводился совместный осмотр сонологом и хирургом, динамическое УЗ исследование

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводилась с целью оценки состояния желчевыводящей ситстемы, выявления внутрипротоковых включений, нарушений эвакуаторной функции Исследования проводились на стационарном рентгенологическом аппарарате КХО - 60G фирмы «Toshiba» (Япония) и передвижном усилителе рентгеновского изображения «Siemens Siremobil Compact L» (Германия), позволяющих проводить рентгенографию желчных путей, динамическую рентгенотелевизионную холангископию с возможностью фиксации видеоизображения

Интраоперапионная холангиография в виде динамической рентгенотелевизион-ной холангиоскопии проводилось с помощью подвижной рентгенотелевизионной установки с электронно-оптическим преобразователем "Siiemobile Compact L" фирмы "Siemens" (Германия) Контрастирование желчевыводящей системы наблюдали на телевизионном экране в режиме реального времени

Интраоперационное УЗИ выполнялось на ультразвуковых консолях «Panther 2002 ADI» и «Profocus» фирмы «В&К medical» (Дания) Использовался лапароскопический мультичастотный конвексный датчик Туре-8555 «В&К medical» (Дания) с частотой сканирования 5-7,5 mHz Трансдьюссер вводился в брюшную полость через эпигастральный или умбиликальный 11мм лапаропорты Для более точной диагностики нами был разработан метод дуплексного энерге-

тического сканирования желчных протоков (патент РФ № 2310386), который позволил без использования дополнительных средств, с высокой точностью выявлять как внугрипросветные изменения в протоках (холангит, холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз), так и характер поражения дистальных отделов холедоха и папиллы с оценкой эвакуаторной функции, степени сужения данных участков желчевыводящей системы Метод создал условия для адекватного измерения диаметра различных отделов внепеченочных желчных протоков, исключая влияния на результат исследования компрессии протока ультразвуковым датчиком

Статистическую обработку данных производили с помощью пакетов STATISTIC А 6 0 и SYSTAT 10 2 для Windows При сравнении двух независимых групп по одному признаку для количественных признаков независимо от вида распределения, а также для качественных порядковых или номинальных признаков использовали критерии Манна-Уитни, ^-квадрат, точный критерий Фишера При анализе взаимосвязи двух качественных или количественных признаков использовали критерий соответствия %-квадрат, корреляционный анализ по Спир-мену Различия считали статистически значимыми при Р<0,05 Доверительные интервалы диагностических критериев рассчитывались с использованием программы Clinical Decision Making Spreadsheet Calculator Сравнение параметров диагностической ценности в разных группах больных производилось с использованием программы Meta-DiSc 1 4

Третья глава посвящена анализу диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыво-дящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом стратификации рисков холелитиаза Результаты проведенного сравнительного анализа показывают, что диагностическая ценность и безопасность методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у больных калькулезным холециститом неоднородна в различных группах риска холедохолитиаза Так, в группе низкого риска по шкале МШРХ (таблица 1) диагностическая ценность каждого из исследуемых методов (трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, ИОУЗИДЮХГ) была достаточно высока и достоверно не отличалась друг от друга

Таблица 1.

Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов с низким риском холедохолитиаза ___

Диагностический критерий ТУЗИ (95%ДИ) N=144 ЭРХПГ (95%ДИ) N=15 ИОУЗИ (95%ДИ) N=11 ИОХГ (95%ДИ) N=7

Чув ствительность, % 33 (1-91) 50 (1-99) 33 (1-91) 67(9-99)

Специфичность, % 99(95-100) 100(75-100) 89(52-100) 100(40-100)

ОППР 23,5(2,8-193,9) 14,0(0,7-266,9) 3,0(0,3-34,6) 6,3(0,4-96,5)

ОПОР 0,7(0,3-1,5) 0,5(0,2-1,6) 0,8(0,3-1,7) 0,4(0,1-1,5)

ОШДТ 34,8 (2,2558,3) 27,0(0,7-1006,0) 4,9 (0,295,8) 15(0,4-524,5)

Точность, % 97,2(93,0-99,2) 92,3(59,5-98,3) 75,0(48,2-97,7) 85,7(42,1-99,6)

В условиях низкой априорной распространенности холедохолитиаза в данной популяции большое значение имеют показатели специфичности, точности, отношений правдоподобия положительного и отрицательного результатов, отношения шансов диагностического метода (Р.Флетчер с соавт., 1998). Стандартное трансабдоминальное УЗИ в данной ситуации вполне отвечает клиническим требованиям, позволяя с высокой степенью вероятности исключить наличие холедохолитиаза у пациентов с его действительным отсутствием (специфичность метода равна 99%, точность 97,2%). Другие диагностические методы также обладают высокой диагностической ценностью (о чем свидетельствуют, в частности, результаты ЯОС-анализа характеристических кривых - рис. 1), однако при изучении их безопасности установлено, что риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышает риск самого холедохолитиаза, а относительный риск неблагоприятных событий в целом (осложнения, неудачи в осуществлении самого метода, события, приведшие к увеличению травматичности основной операции или к увеличению продолжительности послеоперационного периода, а также к увеличению общей продолжительности пребывания в стационаре) по отношению к риску наличия холедохолитиаза составляет 21,1.

ЧТ Кривая 5(?ОС

Рис. 1. 110С-анализ диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в группе с низким риском холедохолитиаза

Эти данные не позволяют согласиться с рекомендациями ряда авторов (А.Л. Андреев с соавт., 1997, 2000; А.И. Нечай, 1998; Е.Г. Спиридонов, 1998; В.В. Стукалов, 1999) относительно рутинного применения инвазивных методов диагностики у всех пациентов, подлежащих хирургическому лечению калькулезного холецистита или у пациентов с незначительными и/или транзиторными проявлениями билиарной гипертензии. На наш взгляд, проведение ЭРХПГ или интраопе-рационной диагностики с катетеризацией общего желчного протока в данной

группе больных должно проводиться по строгим индивидуальным показаниям и только у пациентов с индексом риска холедохолитиаза не менее 3 В подавляющем же большинстве случаев необходимости в использовании этих методов нет

Иная картина сложилась в группе среднего риска холедохолитиаза (таблица 2)

Таблица 2.

Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов со средним риском холедохолитиаза ___

Диагностический критерий ТУЗИ (95%ДИ) N=100 ЭРХПГ (95%ДИ) N=42 ИОУЗИ (95%ДИ) N=38 ИОХГ (95%ДИ) N=12

Чувствительность, % 14,3(4,9 34 64) 77,8 (54,8 -91) 71,4 (35,9 -91,8) 66,7 (20,8 -93,9)

Специфичность, % 97,5 (91,3 -99,3) 95,8 (79,8 -99,3) 96,8 (83,8 99,4) 100 (70,1 -100)

ОППР 5,7 (0,04 -767,4) 18,7 (2 5137 9) 22 1 (2 6 -183 9) Нет ЛП

ОПОР 0 8(0 78 0 98) 0 2 (0 14 -0 38) 03 (011 -0 78) 0 3 (0 05 -2 4)

ОШДТ 65 (1011 -41 8) 80 5 (8 2 -794 8) 75 (5 7 -990 2) Нет ОППР

Точность, % 80 2 (714 -86 8) 88 1 (75,9 -81,0) 92 1 (79 2 -97 3) 91 7(64 6 -98 5)

В условиях достаточно высокой априорной распространенности заболевания большое значение имеют такие характеристики диагностического теста, как чувствительность, ОПОР, отношение шансов, поскольку их высокие значения (низкие для ОПОР) соответствуют высокому проценту истинно положительных и низкому проценту ложноотрицательных результатов, и, соответственно, низкой вероятности «пропустить» опасное заболевание Указанным критериям в большей степени отвечали ЭРХПГ и ИОХГ и в меньшей степени - ТУЗИ (различия с ТУЗИ статистически значимы, р<0,05) В этой группе вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска) Вместе с тем, относительный риск осложнений при интраоперационном УЗИ, даже с катетеризацией ОЖП, в 2,4 раза меньше, чем при ЭРХПГ, что на наш взгляд, с учетом практически одинаковых показателей диагностической ценности обоих методов, делает применение ИОУЗИ в данной группе пациентов более предпочтительным

Результаты сравнительного изучения диагностической ценности различных методов лучевой визуализации желчных протоков в группе высокого риска холедохолитиаза (таблица 3, рис 2) показали, что наибольшей чувствительностью обладали ЭРХПГ и ИОХГ, а диагностическая ценность трансабдоминального УЗИ была наименьшей

Таблица 3.

Диагностическая ценность различных методов лучевой диагностики у пациентов с высоким риском холедохолитиаза_

Диагностический критерий ТУЗИ (95%ДИ) N=26 ЭРХПГ (95%ДИ) N=21 ИОУЗИ (95% ДИ) N=7 ИОХГ (95%ДИ) N=6

Чувствительность, % 36.4 (15.2, 64.6) 94.4 (74.2, 99.0) 66.7 (20.8, 93.9) 100 (43.9, 100)

Специфичность, % 80 (37.6, 96.4) 75 (30.1, 95.4) 100(51.0, 100) 100 (43.9, 100)

ОППР 1.8 (0.10 -30.4) 3.8(0.53 - 27) Нет ЛП Нет ЛП

ОПОР 0.79 (0.53 -1.2) 0.07(0.008-0.65) 0.3 (0.05 -2.4) 0

ОШДТ 2.28 (0.1828.2) 51 (2.4 -1057) Нет ОППР Нет ОППР

Точность, % 50 (28, 721) 90.9(72.2, 97.5) 85.7 (48.7, 97.4) 100(60.9, 100)

Кривая 5Я0С

Рис. 2. ЯОС-анализ диагностической ценности различных методов лучевой диагностики в группе с высоким риском холедохолитиаза

В этой группе больных был отмечен наивысший терапевтический индекс инвазивных методов диагностики, который для ЭРХПГ составил 95,2%, а для интраоперационных методов - 75,9%. Полученные данные подтверждают обоснованность наметившейся в последние годы тенденции использования метода ЭРХПГ для диагностики холедохолитиаза только в тех случаях , когда предпола-

гается одновременная эндоскопическая коррекция этого осложнения (и Т НорГ, 2006)

В главе 4 приведен сравнительный анализ альтернативных моделей диагностического поиска и разработка алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом

Прогностическая ценность диагностической модели (апостериорная вероятность) объединяет интегральные показатели диагностической ценности (чувствительности, специфичности) применяемых тестов и априорной вероятности (распространенности) заболевания Прогностическая ценность как положительного, так и отрицательного результатов обеих моделей диагностического поиска (ЭРХПГ-ориентированная модель - 1 группа больных, и ИОУЗИ/ИОХГ-ориентированная модель - 2 группа больных) в нашем исследовании была достаточно высока, а различия между протоколами статистически недостоверны (Таблица 4)

Таблица 4

Сравнительный анализ прогностической ценности двух альтернативных моделей диагностического поиска у больных ЖКБ

Сравнительный анализ прогностической ценности двух альтернативных моделей диагностического поиска у больных ЖКБ Показатель ЭРХПГ-ориентированная модель ДП п=167 ИОУЗИ/ИОХГ-ориентированная модель ДП п=103 Хи-квадрат Р

Прогностическая ценность положительного результата (95%ДИ) 92% (75 03% -97 78%) 82,4% (58.9% -93 8%) 0,9 0,3

Прогностическая ценность отрицательного результата (95% ДИ) 97,9% (93 97% -99 28%) 96,6% (90,5% -98 8%) 0,4 0,68

При сравнительном анализе продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов (таблица 6) установлено, что продолжительность предоперационного обследования в первой группе больных была достоверно выше, чем во второй группе, что связано с большими затратами времени как на проведение самих эндоскопических мероприятий, так и на коррекцию вызванных ими функциональных нарушений и осложнений Этот показатель особенно важен при подготовке к операции пациентов с острым калькулезным холециститом, поскольку по данным проведенных исследований (в том числе и в нашей клинике) увеличение продолжельности предоперационного периода в этой группе больных усложняет операцию и ухудшает результаты лечения

Таблица 5.

Показатели продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов при

Показатель 1 группа (ЭРХПГ-ориентированная модель ДП)п= 167 2 группа (ИО-УЗИ/ИОХГ- ориентированная модель ДП)п=103 Р

Предоперационный период, дни, М±ББ* 5,9±3,4 2,3±1,6 <0,001

Послеоперационный период, дни, \ttSD 5,2±4,1 6,8±5,4 <0,05

Общая продолжительность пребывания в стационаре, дней, М±8Б 11,1±6,3 9,2±5,2 <0,05

*М -среднее значение, БЕ)—среднеквадратичное отклонение

Продолжительность послеоперационного периода была больше во второй группе за счет более частого дренирования холедоха для уточняющей диагностики и с лечебной целью Несмотря на это, общая продолжительность пребывания в стационаре в группе пациентов с преимущественно интраоперационным обследованием желчевыводящих путей была достоверно меньше, чем в группе с расширенными показаниями к ЭРХПГ Число осложнений, связанных с инвазив-ной диагностикой, в первой группе достоверно превышало число осложнений во второй группе (6,5% и 1,9%, 3,0, отношение шансов 3,6, р<0,05)

На основе полученных нами данных о диагностической ценности и безопасности отдельных диагностических методов у больных калькулезным холециститом, разработанных показаний и противопоказаний к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза, а также выявленных положительных сторон и недостатков различных моделей диагностического поиска, мы разработали универсальные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре

При хроническом холецистите (рис 3 ) на дооперационном этапе пациенты проходят полное клинико-лабораторное обследование, а также стандартное трансабдоминальное УЗИ (ТУЗИ) органов брюшной полости. На основании результатов обследования по шкале риска холедохолитиаза (ШРХ) пациента условно относят к одной из групп риска низкого, среднего или высокого

Рис 3 Алгоритм периоперадионной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с хроническим калькулезным холециститом

Если вероятность наличия конкрементов в общем желчном протоке у пациента невелика, в большинстве случаев дополнительной лучевой визуализации протоков не требуется и ему производят операцию (предпочтительно лапароскопическую холецистэктомию) без интраоперационного лучевого обследования Исключение составляют те немногочисленные случаи, когда при ТУЗИ обнаруживают признаки холедохолитиаза В условиях априорно низкой распространенности холедохолитиаза в данной группе пациентов, прогностическая ценность положительного результата невысока (РФлетчер с соавт, 1998)), однако этот результат нуждается в уточнении С этой целью желательно провести магнторе-зонансную холангиопанкреатографию (МРТХГ) или эндоскопическое УЗИ (ЭУ-ЗИ), или (во время операции) интраоперационное ультразвуковое иследование (ИОУЗИ) или холангиографию (ИОХГ) с дальнейшим протоколом, как в группе среднего риска холедохолитиаза (см. ниже)

У пациентов со средним риском холедохолитиаза оптимальным соотношением диагностической ценности и безопасности обладают методы интраопе-рационной лучевой диагностики (ИОУЗИ и ИОХГ, см главу 3) При выявлении референсных признаков холедохолитиаза дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов При мелких (<5мм) камнях в холедо-хе возможна как одномоментная коррекция холедохолитиаза во время холеци-стэкгомии (при наличии такой возможности в клинике и соответствующей квалификации операционной бригады) или оставление дренажа в общем желчном протоке (ОЖП) для проведения послеоперационной фистулохолангиографии

(ПОФХГ) и последующих лечебных мероприятий Наличие крупных конкрементов требует одномоментной интраоперационной коррекции лапароскопическим или открытым способом Если при интраоперационной диагностике конкрементов не выявлено, то обращают внимание на наличие признаков внепеченочного холестаза (внутрипротоковой гипертензии, замедленной эвакуации в ДПК, мелких примесей и включений в содержимом протока и др) Если эти признаки имеются, то по окончании холецистэкгомии через культю пузырного протока в холедох устанавливается катетер, через который в послеоперационном периоде производится полипозиционная фистулохолангиография, при которой уточняются причины билиарной гипертензии и проводятся соответствующие лечебные мероприятия При отсутствии интраоперационных признаков холестаза выполняют обычную лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ).

При высокой вероятности холедохолитиаза диагностическим методом выбора является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), во-первых, в силу высокой диагностической ценности (см главу 3), во-вторых, из-за высокого терапевтического индекса (большинству пациентов можно одномоментно провести лечебные мероприятия), и, в-третьих, ввиду необходимости еще до операции исключить другие причины холедохоэктазии и гипер-билирубинемии (например, опухолевые) Если при ЭРХПГ патологии в протоках не обнаруживается, пациенту выполняется стандартная холецистэкгомия Если подтверждается наличие конкрементов и других изменений, проводится соответствующее эндоскопическое лечение

Несколько иной диагностический алгоритм рекомендуется нами при остром хо-

Рис 4 Алгоритм периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с острым калькулезным холециститом

Особенностью лечебно-диагностической тактики при остром холецистите в современных условиях является максимально возможное сокращение предоперационного периода ввиду того, что выполнение лапароскопической операции в поздние сроки сопровождается техническими трудностями и большим количеством осложнений из-за образования в области шейки желчного пузыря плотного инфильтрата, затрудняющего анатомическую ориентировку Поэтому мы считаем нецелесообразным проведение в предоперационном периоде диагностических мероприятий, требующих специальной подготовки больного, доставки его в другие лечебные учреждения, сопровождающихся увеличением предоперационного периода и опасных развитием осложнений При низкой вероятности холедохоли-тиаза во время операции всем пациентам рекомендуется проводить интраопера-ционное ультразвуковое сканирование без катетеризации протоков По нашим наблюдениям и литературным данным этот метод диагностики в условиях острых воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки и шейки желчного пузыря позволяет лучше визуализировать анатомические образования этой зоны и избежать их повреждения в условиях плотного инфильтрата (С Г. Шаповальянц с соавт, 1993, Ю Г Старков, В П Стрекаловский, 1999, 2001, В А Самарцев с соавт, 1999, Уфопс! М N й а1,1989) Если при этом исследовании не обнаружено конкрементов в желчных ходах (наиболее типичная ситуация для данной группы пациентов), дополнительных диагностических мероприятий не проводят и выполняют стандартную операцию Если же имеются признаки конкрементов, то рекомендуется попытка катетеризации общего желчного протока через культю пузырного протока В условиях острых воспалительных изменений эта манипуляция затруднена и не всегда успешна При удачной канюляции и обнаружении конкрементов в протоке дальнейшая диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов При обнаружении крупных камней (проблематичных для эндоскопической экстракции) выполняется холедохотомия и непосредственая ревизия протока с последующими лечебными мероприятиями При обнаружении мелких камней в протоках в холедохе оставляют катетер для проведения в послеоперационном периоде фистулохолангиографии Так же поступают и при отсутствии признаков конкрементов, поскольку у больных острым холециститом на фоне воспалительных явлений возможны как ложноположительные, так и и ложноотрицательные результаты интраоперационной диагностики, и наиболее точную картину можно получить только при полипозиционной фистулохолангиографии на стационарном рентгеновском аппарате экспертного класса При неудачной попытке канюляции вопрос о наличии конкремента в ОЖП остается открытым, что требует проведения в послеоперационном периоде ЭРХПГ.

При среднем риске холедохолитиаза основные диагностические мероприятия также производятся во время операции После стандартного лапароскопического УЗИ, во время которого оцениваются анатомические взаимоотношения трубчатых структур гепатопакреатодуоденальной зоны, всем пациентам проводится попытка канюляции гепатикохоледоха для проведения холангиографии или дуплексного энергетического сканирования

При удачной канюляции и обнаружении конкрементов в протоке дальнейшая диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов При обнаружении крупных камней выполняется лапароскопическая или открытая холедохотомия и

непосредственая ревизия протока с последующими лечебными мероприятиями При обнаружении мелких камней в протоках в холедохе оставляют катетер для проведения в послеоперационном периоде фистулохолангиографии

В условиях высокого риска холедохолитиаза, особенно при наличии механической желтухи, холангита у больных острым калькулезным холециститом считаем нецелесообразным проведение лапароскопической или эндоскопической лучевой диагностики желчных ходов и рекомендуем проведение срочной операции с непосредственной ревизией билиарного дерева через лапаротомический доступ

Представленные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных острым и хроническим калькулезным холециститом, безусловно, не могут охватить всего разнообразия ситуаций в били-арной хирургии, однако, на наш взгляд, могут быть действенным инструментом в выборе правильной диагностической тактики у этой сложной категории пациентов

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1 Для выбора оптимальной программы лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом разработан дифференцированный подход, основанный на априорной оценке риска холедохолитиаза

2 В группе низкого риска холедохолитиаза диагностическая ценность каждого из исследуемых методов (трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, ИОУЗИ,ИОХГ) была достаточно высока (все значения АиС при ШЭС-анализе превышали 0,78) и достоверно не отличалась друг от друга, однако риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышал риск самого холедохолитиаза, что, на наш взгляд, делает рутинное применение ЭРХПГ или интраоперационного инструментального обследования холедоха в данной группе больных нецелесообразным

3 В условиях средней и высокой вероятности холедохолитиаза диагностическая ценность каждого из инвазивных методов (ЭРХПГ, ИОУЗИ, ИОХГ) была примерно одинаковой (АИС =0,93-0,96) и существенно превышала ценность трансабдоминального УЗИ (АиС=0,73) В этих группах вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска)

4 Разработанный метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков позволяет оценить не только структурные включения в протоках, но и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции

При сравнительной оценке прогностической ценности и клинической эффективности двух альтернативных моделей диагностического поиска (с преимущественным предоперационным обследованием в виде ЭРХПГ и преимущественным интраоперационным обследованием в виде ИО-УЗИ/ИОХГ) установлено, что использование второй модели при практически равной прогностической ценности (ПЦПР 92% и 82,6%, р>0,05, ПЦОР 97,9% и 96,7%, соответственно, р>0,05) сопровождалось достоверно меньшей продолжительностью предоперационного и общего пребывания в стационаре, хотя и несколько удлиняло послеоперационное пребывание Число осложнений, связанных с инвазивной диагностикой, в первой группе достоверно превышало число осложнений во второй группе (6,5% и 1,9%, 3,0, р<0,05)

На основе полученных данных о диагностической ценности и безопасности отдельных диагностических методов у больных калькулезным холециститом, разработанных показаний и противопоказаний к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза, а также выявленных положительных сторон и недостатков различных моделей (протоколов) диагностического поиска, разработаны универсальные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выборе оптимального метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков рекомендуется придерживаться дифференцированного подхода, основанного на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска У пациентов с низким риском холедохолитиаза рутинное применение ЭРХПГ или интраоперационного инструментального обследования хо-ледоха нецелесообразно, а у пациентов со средним и высоким риском, наоборот, оправдано

При интраоперационном УЗИ билиарной системы предпочтение следует отдавать методу лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющему дополнительно оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции

Для оптимизации диагностической и лечебной тактики в отношении больных с острым и хроническим калькулезным холециститом рекомендуется использовать разработанные алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

Пубчикаиии в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1 Выбор тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом интраоперационного ультразвукового исследования желчных протоков / АН. Редысин, ВС Самойлов, В В Новомлинский, ЕС Чвнкалов , Д Н Лебедев П Вестник Российской Военно-медицинской академии (приложение) - 2007. - №1 (17). часть1- С 564-565

2 Дуплексное энергетическое сканирование желчных протоков - новый метод интраоперационной лапароскопической диагностики. / АН Редькин, В В Новомлинский, В С Самойлов, ДЛ Лебедев // Эндоскопическая хирургия - 2007 - №1 - С 141-142

Статьи и материалы конфеуениий

3 Субклинические и транзиторные формы билиарной гипертензии у больных с желчнокаменной болезнью диагностический и лечебный алгоритм /

А Н Редькин, В В Новомлинский, В С Самойлов, Д Н. Лебедев // Мат первого съезда хирургов ЮФО - Росгов-на-Дону, 2007 - С 229

4 Диагностика и хирургическая коррекция безжелтушного холестаза у больных желчекаменной болезнью /АН Редькин, В В Новомлинский, В С Самойлов, Д Н Лебедев // Журнал теоретической и практической медицины -2008 -Т6, №1 -С 12-16

5 Сравнительный анализ качества жизни у больных с хроническим калькулез-ным холециститом,перенесших ЛХЭ и отказ авшихся от нее /

А Н Редькин, В В Новомлинский, Ю.В Брыкалина, Д Н Лебедев, В В Вдовин //

Новые технологии в хирургии, травматологии, онкологии, урологии Сборник научных трудов под ред к м н С А Краевого -Воронеж, 2008 - С 107-108

Изобретение

Патент на изобретение №2310386 «Способ интраоперационной диагностики патологии желчевыводящих протоков при лапароскопических операциях» Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 ноября 2007г Авторы Редькин А Н., Самойлов В С , Вдовин В В , Чвикалов Е С , Лебедев Д Н

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

AUC - площадь под кривой

ROC-кривая - кривая зависимости чувствительности от вероятности ложнополо-

жительных результатов

ЖКБ -желчекаменная болезнь

ИОУЗИ- интраоперационное ультразвуковое исследование

ИОХГ - интраоперационная холангиография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРТ- магниторезонансная томография

MTIIPX - модифицированная шкала риска холедохолитиаза

ОЖП - общий желчный проток

ОПОР - отношение правдоподобности отрицательного результата Olli IP - отношение правдоподобности положительного результата ОПТДТ - отношение шансов диагностического теста ТУЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Изготовлено ООО «Издательская группа «ИНФОЛ» 398055, г Липецк, ул Московская, 83, т/ф (4742) 33-62-82

Бумага офсетная Печ л 1,5 Гарнитура Tunes Тираж 80 экз

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Лучевая диагностика холедохолитиаза в "лапароскопическую эру": состояние проблемы (обзор литературы)

1.1. Холедохолитиаз у пациентов с калькулезным холециститом.

Распространенность, патогенез, клиника, факторы риска, возможные последствия.

1.2. Обзор современных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей. Выбор диагностической тактики с учетом риска холедохолитиаза.

ГЛАВА II. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования.

2.2. Описание методов исследования.

ГЛАВА III. Диагностическая ценность и безопасность различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом стратификации рисков холелитиаза

3.1. Группа низкого риска холедохолитиаза.

3.2. Группа среднего риска холедохолитиаза.

3.3. Группа высокого риска холедохолитиаза.

ГЛАВА IV. Сравнительный анализ альтернативных моделей диагностического поиска и разработка алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом

4.1. Описание моделей периоперационного диагностического поиска у больных калькулезным холециститом.

4.2. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности исследуемых моделей.

4.3. Алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков при остром и хроническом калькулезном холецистите.

В настоящее время «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни являются малоинвазивные хирургические вмешательства на желчном пузыре и внепеченочньтх желчных протоках. При хроническом калькулезном холецистите до 90% всех холецистэктомий выполняется лапароскопическим способом, при остром холецистите - 70-75% (А.Е.Борисов и соавт., 1996; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; С.А. Афендулов и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2003; M.Suter, A.Meyer, 2001). Вместе с тем, у 7-15% больных с калькулезным холециститом имеются конкременты в общем желчном протоке (В.В. Виноградов с соавт., 1977; Н.А. Майстренко с соавт., 2000 г.; Abboud Р.А. с соавт., 1996; Berdah S.V. с соавт., 2001). Холедохолитиаз является грозным проявлением желчнокаменной болезни, являясь одной из причин гнойного холангита, механической желтухи и острого панкреатита. Гиподиагностика холедохолитиаза на этапах подготовки и проведения лапароскопической холецистэктомии, является одной из основных причин интра - и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения, уровень которых не имеет отчетливой тенденции к снижению (Э.И.Гальперин с соавт., 1988; С.Г.Шаповальянц с соавт., 1993; Б.С.Брискин с соавт., 1997 г.; С.А.Дадвани с соавт., 2000 г.; A.JI. Андреев, 2005; В.Д. Балалыкин с соавт., 2006; Tanaka М.с соавт., 1998; Gallix В.Р. с соавт., 2001). Поэтому сегодня у большинства специалистов необходимость обязательной инструментальной визуализации желчевыводящих протоков у больных с хирургическими формами желчнокаменной болезни не вызывает сомнения. Проблема состоит в том, что не существует универсального, или "идеального" метода (или программы) такой диагностики, и хирург зачастую стоит перед нелегким выбором. Так, широко распространенный метод трансабдоминального УЗИ, по данным Ю.А. Нестеренко с соавт., 1993; А.И. Нечай, 1998; Б.И

Альперович, 1997; A.JI. Андреева с соавт., 1997; Э.В. Луцевича с соавт., 2000, обладает недостаточной чувствительностью в выявлении холедохолитиаза и другой патологии дистального отдела холедоха. Появившиеся в последние годы другие неинвазивные методы (магниторезонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, холесцинтиграфия) не нашли пока широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости обследования, технической сложности и недостаточной доступности в ургентных ситуациях. С середины 80-х годов прошлого века бурное развитие приобрели инвазивные методы визуализации желчевыводящих путей, в частности эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Ценность этого метода заключается не только в его высокой чувствительности и специфичности, но также и в том, что одновременно с диагностикой можно провести и ряд лечебных манипуляций, включая удаление конкрементов и папиллотомию. (Ю.М.Панцырев с соавт., 1992 г.; -А.Л. Андреев с соавт., 1997; Н.А.Майстренко с соавт., 2000; Aubertin J.M. с" соавт., 1996; Palazzo L. С соавт., 1996) Однако многолетнее использование' этой методики и достаточное число наблюдений заставили хирургов под несколько иным ракурсом посмотреть на ЭРХПГ. В первую очередь, это отдаленные осложнения (оценить которые статистически достоверно представилось возможным лишь спустя 10-15 лет) в виде хронически рецидивирующего холангита/панкреатита, рецидива холедохолитиаза у 6— 24% пациентов как следствие неизбежного после папиллосфинктеротомии дуоденохоледохеального рефлюкса (обнаружен у более чем 65% пациентов, что безусловно сказывается на качестве жизни, особенно когда речь идет о молодых пациентах) (U.T.Hopt, 2006) Кроме этого, встречающиеся с частотой 5-10%) ранние осложнения (деструктивные формы панкреатита, тяжелые кровотечения, перфорации 12-перстной кишки, постинтервенционный холангит) являются опасными для жизни и зачастую требуют неотложного хирургического вмешательства. (А.Л. Попов, 2000;

А.С. Балалыкин с соавт., 2004) В этой ситуации многие авторы предлагают перенести детальное обследование желчевыводящих путей на интраоперационный этап, воспользовавшись хорошо зарекомендовавшим себя в долапароскопическую эру методом холангиографии (С.И.Емельянов с соавт., 1996; Е.В.Майорова, 1999; В.Н.Егиев с соавт., 2000 г.; W.Kelley с соавт., 1995; N.Basso с соавт., 1999; M.J. Heili с соавт., 1999). Интраоперационная холангиография, особенно с использованием современной флуороскопической техники, позволяет получать высококачественные изображения билиарного дерева и выявлять конкременты, стриктуры, другие патологические образования с высокой степенью информативности. (A.JI. Андреев с соавт., 1997, 2000; А.И. Нечай, 1998; Е.Г. Спиридонов, 1998; В.В. Стукалов, 1999). Вместе с тем, проведение интраоперационной холангиографии требует катетеризации желчных протоков, что в условиях лапароскопической операции не всегда технически возможно; дорогостоящего оборудования; введения рентгеноконтрастных веществ. Известно также неблагоприятное влияние рентгеновского излучения на пациента и на персонал, которое в рентгеноскопическом режиме и при отсутствии достаточных средств защиты в операционной может достигать опасного уровня. С развитием видеолапароскопической и ультразвуковой техники появилась возможность проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости непосредственно во время операции с помощью специальных гибких датчиков. (Ю.Г. Старков с соавт., 1999, 2001). Проведенные исследования показали, что диагностические возможности интраоперационного УЗИ в распознавании патологических образований желчевыводящих путей не уступают интраоперационной холангиографии (С.Г. Шаповальянц с соавт., 1993; Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, 1999, 2001; В.А. Самарцев с соавт., 1999; Vipond M.N. et al., 1989), однако основным недостатком ИОУЗИ является невозможность оценить эвакуаторную способность билиарного дерева, что важно в диагностике папиллостеноза, одного из ключевых факторов существования холедохолитиаза (Ю.Г. Старков с соавт., 1999, 2001; B.C. Савельев с соавт., 2000; Mosnier Н. et al., 1992). Очевидно, что разработка методов функционального интраоперационного УЗИ в билиарной хирургии является актуальной задачей.

Для рационального выбора того или иного инвазивного метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с желчекаменной болезнью, ряд авторов предлагают учитывать претестовую вероятность холедохолитиаза в данной популяции, то есть риск наличия этого осложнения у конкретного пациента по данным клинико-лабораторного обследования и неинвазивных методов. В качестве предикторов риска предлагаются различные лабораторные показатели, в частности уровень билирубина и трансаминаз, амилазы крови, щелочной фосфатазы, ГГТП. Многие исследователи считают наиболее значимым прогностическим критерием степень расширения общего желчного протока по данным трансабдоминального УЗИ. Важное значение придается наличию в анамнезе острого панкреатита или эпизодов желтухи. На основе этих показателей создан ряд прогностических и счетных систем вероятности холедохолитиаза, чрезвычайно различающихся как выбором критериев для оценки, так и их трактовкой. (Б.А.Мизаушев, 1996; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2006, 2007; Д.А.Фрейдович, 2007; P.A.Abboud с соавт., 1996; Lorimer J.W. с соавт., 1997 г; PratF. с соавт., 1999).

Однако в литературе практически отсутствуют рекомендации по выбору отдельного метода или диагностической программы в зависимости от риска холедохолитиаза. В этой связи оценка диагностической эффективности, как отдельных методов, так и протоколов диагностического поиска в условиях различной вероятности холедохолитиаза и разработка соответствующих алгоритмов их применения также представляется актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность диагностики и лечения желчнокаменной болезни за счет разработки алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом риска холедохолитиаза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом, и разработать показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза

2. Разработать метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, изучить его диагностическую эффективность и безопасность

3. Исследовать клиническую эффективность и прогностическую ценность альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом вероятности холедохолитиаза

4. Разработать алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена сравнительная оценка диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом и разработаны показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза.

Доказано, что у пациентов с низким риском холедохолитиаза рутинное применение инвазивных методов визуализации желчевыводящих протоков нецелесообразно, а у пациентов со средним и высоким риском, наоборот, оправдано. При этом установлено, что большей клинической эффективностью обладает модель диагностического поиска, ориентированная на преимущественное использование интраоперационных методов визуализации желчных протоков (УЗИ и холангиографии).

Разработан и запатентован метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей (патент РФ №2310386).

Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложен принципиально новый, дифференцированный практический подход к выбору как отдельных инвазивных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом, так и диагностической программы в целом. Этот подход основан на предварительной оценке риска холедохолитиаза с использованием модифицированной счетной системы, позволяющей отнести данного пациента к одной из групп риска, для каждой из которых разработана своя программа диагностического поиска.

Разработан метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, позволяющий оценить эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции.

Разработаны алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, дающие возможность практическому хирургу оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на: I съезде хирургов Южного Федерального округа ( Ростов на Дону, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007), Всероссийской научно -практической конференции «Экстренная медицинская помощь: прошлое, настоящее, будущее» (Воронеж, 2008), Научно-практической конференции ОАО РЖД «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» ( Воронеж, 2008), заседании Воронежского хирургического общества (2007).

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы хирургических отделений НУЗ ДКБ ЮВжд, Липецкой областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и на кафедре онкологии с лучевой терапией и лучевой диагностикой ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 20 рисунками. В библиографию включены 255 литературных источника (141 отечественных и 114 зарубежных).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Для выбора оптимальной программы лучевой визуализации желчевыводящих путей у пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом необходим дифференцированный подход, основанный на претестовой оценке риска холедохолитиаза.

2. В группе низкого риска холедохолитиаза диагностическая ценность каждого из исследуемых методов (трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, ИОУЗИ,ИОХГ) была достаточно высока (все значения AUC при ROC-анализе превышали 0,78) и достоверно не отличалась друг от друга, однако риск развития осложнений от применения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышал риск самого холедохолитиаза, что, на наш взгляд, делает рутинное применение ЭРХПГ или интраоперационного инструментального обследования холедоха в данной группе больных нецелесообразным.

3. В условиях средней и высокой вероятности холедохолитиаза диагностическая ценность каждого из инвазивных методов (ЭРХПГ, ИОУЗИ, ИОХГ) была примерно одинаковой (AUC =0,93-0,96) и существенно превышала ценность трансабдоминального УЗИ (AUC=0,73). В этих группах вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска).

4. Разработанный метод лапароскопического интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков позволяет оценить не только структурные включения в протоках, но и эвакуаторную функцию желчевыводящих путей, что является важным фактором выбора как диагностической, так и лечебной тактики во время хирургической операции.

5. При сравнительной оценке прогностической ценности и клинической эффективности двух альтернативных моделей диагностического поиска (с преимущественным предоперационным обследованием в виде ЭРХПГ и преимущественным интраоперационным обследованием в виде ИОУЗИ/ИОХГ) установлено, что использование второй модели при практически равной прогностической ценности (ПЦ11Р 92% и 82,6%, р>0,05; ПЦОР 97,9%) и 96,7%о, р>0,05 соответственно) сопровождалось достоверно меньшей продолжительностью предоперационного и общего пребывания в стационаре, хотя и несколько удлиняло послеоперационное пребывание. Число осложнений, связанных с инвазивной диагностикой, в первой группе достоверно превышало число осложнений во второй группе (6,5%) и 1,9%о, х2= 3,0, р<0,05).

6. На основе полученных данных о диагностической ценности и безопасности отдельных диагностических методов у больных калькулезным холециститом, разработанных показаний и противопоказаний к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза, а также выявленных положительных сторон и недостатков различных моделей (протоколов) диагностического поиска, разработаны универсальные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре.

121

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема выбора метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом приобретает в последние годы все большее значение. Это связано как с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью во всех странах, в том числе и в России; так и с бурным развитием высокотехнологичных методов диагностики и лечения; широким внедрением в клиническую практику лапароскопической хирургии с ее достоинствами и недостатками.

При хроническом калькулезном холецистите до 90% всех холецистэктомий выполняется лапароскопическим способом, при остром холецистите - 70-75% (А.Е.Борисов и соавт., 1996; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2000; С.А. Афендулов и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2003; M.Suter, A.Meyer, 2001). Вместе с тем, у 7-15% больных с калькулезным холециститом имеются конкременты в общем желчном протоке (В.В. Виноградов с соавт., 1977; Н.А. Майстренко с соавт., 2000 г.; Abboud Р.А. с соавт., 1996; Berdah S.V. с соавт., 2001). Холедохолитиаз является грозным проявлением желчнокаменной болезни, являясь одной из причин гнойного холангита, механической желтухи и острого панкреатита. Гиподиагностика холедохолитиаза на этапах подготовки и проведения лапароскопической холецистэктомии, является одной из основных причин интра- и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения, уровень которых не имеет отчетливой тенденции к снижению. Поэтому сегодня у большинства специалистов необходимость обязательной инструментальной визуализации желчевыводящих протоков у больных с хирургическими формами желчнокаменной болезни не вызывает сомнения. Проблема состоит в том, что не существует универсального, или "идеального" метода (или программы) такой диагностики, и хирург зачастую стоит перед нелегким выбором. Так, широко распространенный метод трансабдоминального УЗИ, по данным Ю.А. Нестеренко с соавт., 1993; А.И. Нечай, 1998; Б.И Альперович, 1997; A.JT. Андреева с соавт., 1997; Э.В. Луцевича с соавт., 2000, обладает недостаточной чувствительностью в выявлении холедохолитиаза и другой патологии дистального отдела холедоха. Появившиеся в последние годы другие неинвазивные методы (магниторезонансная холангиопанкреатография, эндоскопическое УЗИ, холесцинтиграфия) не нашли пока широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости обследования, технической сложности и недостаточной доступности в ургентных ситуациях. С середины 80-х годов прошлого века бурное развитие приобрели инвазивные методы визуализации желчевыводящих путей, в частности эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Ценность этого метода заключается не только в его высокой чувствительности и специфичности, но также и в том, что одновременно с диагностикой можно провести и ряд лечебных манипуляций, включая удаление конкрементов и папиллотомию (Ю.М.Панцырев с соавт., 1992 г.; A.JT. Андреев с соавт., 1997; Н.А.Майстренко с соавт., 2000; Aubertin J.M. с соавт., 1996; Palazzo L. С соавт., 1996). Однако многолетнее использование этой методики и достаточное число наблюдений заставили хирургов под несколько иным ракурсом посмотреть на ЭРХПГ из-за высокого уровня осложнений. Интраоперационная холангиография, особенно с использованием современной флуороскопической техники, позволяет получать высококачественные изображения билиарного дерева и выявлять конкременты, стриктуры, другие патологические образования с высокой степенью информативности. Вместе с тем, проведение интраоперационной холангиографии требует катетеризации желчных протоков, что в условиях лапароскопической операции не всегда технически возможно; дорогостоящего оборудования; введения рентгеиоконтрастных веществ. Известно также неблагоприятное влияние рентгеновского излучения на пациента и на персонал, которое в рентгеноскопическом режиме и при отсутствии достаточных средств защиты в операционной может достигать опасного уровня. С развитием видеолапароскопической и ультразвуковой техники появилась возможность проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости непосредственно во время операции с помощью специальных гибких датчиков. Проведенные исследования показали, что диагностические возможности интраоперационного УЗИ в распознавании патологических образований желчевыводящих путей не уступают интраоперационной холангиографии, однако основным недостатком ИОУЗИ является невозможность оценить эвакуаторную способность билиарного дерева, что важно в диагностике папиллостеноза, одного из ключевых факторов существования холедохолитиаза (С.Г. Шаповальянц с соавт., 1993; Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, 1999, 2001; В.А. Самарцев с соавт., 1999; Vipond M.N. et al., 1989). Очевидно, что разработка методов функционального интраоперационного УЗИ в билиарной хирургии является актуальной задачей.

Для рационального выбора того или иного инвазивного метода лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов с желчекаменной болезнью, ряд авторов предлагают учитывать претестовую вероятность холедохолитиаза в данной популяции, то есть риск наличия этого осложнения у конкретного пациента по данным клинико-лабораторного обследования и неинвазивных методов. На основе этих показателей создан ряд прогностических и счетных систем вероятности холедохолитиаза, чрезвычайно различающихся как выбором критериев для оценки, так и их трактовкой (Б.А.Мизаушев, 1996; С.Г. Шаповальянц с соавт., 2006, 2007; Д.А.Фрейдович, 2007; P.A.Abboud с соавт., 1996; Lorimer J.W. с соавт., 1997 г; Prat F. с соавт., 1999). Кроме этого, в литературе практически отсутствуют рекомендации по выбору отдельного метода или диагностической программы в зависимости от риска холедохолитиаза. В этой связи оценка диагностической эффективности как отдельных методов, так и протоколов диагностического поиска в условиях различной вероятности холедохолитиаза и разработка соответствующих алгоритмов их применения также представляется актуальной задачей.

Очерченный круг вопросов обозначил цель настоящего исследования: Повысить эффективность диагностики и лечения желчнокаменной болезни за счет разработки алгоритмов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных калькулезным холециститом с учетом риска холедохолитиаза.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку диагностической ценности и безопасности различных методов периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с калькулезным холециститом, и разработать показания и противопоказания к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза

2. Разработать метод интраоперационного дуплексного энергетического ультрасонографического сканирования желчевыводящих протоков, изучить его диагностическую эффективность и безопасность

3. Исследовать клиническую эффективность и прогностическую ценность альтернативных моделей диагностического поиска на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни с учетом вероятности холедохолитиаза

4. Разработать алгоритмы лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных с острым и хроническим калькулезным холециститом

В основу настоящего исследования положены наблюдения за 270 больными калькулезным холециститом, находившимися на лечении в 1 хирургическом отделении Дорожной клинической больницы ЮВжд в период с 2004 по 2007 г.г. Критерием включения в исследование было наличие у пациента желчнокаменной болезни в форме острого или хронического калькулезного холецистита (требующего хирургического лечения), с той или иной претестовой вероятностью холедохолитиаза. Не вошли в исследование пациенты с сочетанной патологией гепатобилиарной системы, с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью, с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний и злокачественными новообразованиями любой локализации, поскольку все эти факторы могли вызвать системные ошибки при анализе данных.

Среди исследованных больных было 67 мужчин (24,8%) и 203 женщины (75,2%). Возраст пациентов находился в пределах от 12 до 85 лет, составляя в среднем 55,9 лет (медиана = 56 лет). Хронический калькулезный холецистит без холедохолитиаза, (код по МКБ-10 К.80.1, К.81.1) был диагностирован у 195 пациентов, острый калькулезный холецистит без холедохолитиаза (К.80.0) - у 32 пациентов, сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиазом (К.81.0, К.80.3, К.80.4, К.82.1, К82.2) было у 43 пациентов. У 164 пациентов (60,7%) имелась сопутствующая патология, которая была представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, ХСН) у 122 пациентов, эндокринными заболеваниями у 23 пациентов, другими болезнями пищеварительного тракта у 54 пациентов, заболеваниями органов дыхания у 16 пациентов, гинекологическими заболеваниями у 44 пациенток, прочими у 14 больных. Часть пациентов имели одновременно несколько заболеваний. Индекс массы тела превышал 30 баллов у 84 пациентов (31,1%).

Все пациенты были оперированы. Определение показаний для хирургического лечения осуществлялось в соответствии с международными рекомендациями по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (Программа Euricterus). Объем оперативных вмешательств определялся характером имеющейся патологии.

По степени риска холедохолитиаза мы условно разделили всех пациентов на 3 группы: с низким риском, со средним риском и с высоким риском наличия конкрементов в общем желчном протоке. Для этого использовали модифицированную счетную систему, предложенную Xiao-Dong Sun с соавт. (2003), основанную на результатах нескольких мета-анализов и использующую наиболее репрезентативные клинико-лабораторные предикторы риска холедохолитиаза.

Валидизацию данной счетной системы проводили путем ретроспективного анализа действительных значений заболеваемости холедохолитиазом в каждой из исследуемых популяций по референсным признакам (см. главу 2).

Для каждой из групп риска определяли диагностическую ценность используемых методов лучевой визуализации желчевыводящих протоков, а именно трансабдоминального стандартного ультразвукового исследования (УЗИ), магнито-резонансной томографии (МРТ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), интраоперационной холангиографии (ИОХГ), интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (ИОЛУЗИ) и полипозиционной холангиофистулографии (ПХФГ).

Диагностическую ценность определяли с использованием следующих параметров: чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность, отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов, отношение шансов диагностического теста, ROC-анализа. Для всех методов диагностики определяли также величину «терапевтического индекса» (H.Thielemann с соавт., 2002), то есть возможность одновременного использования их для проведения тех или иных лечебных мероприятий.

Для инвазивных методов диагностики, помимо диагностической ценности, определяли степень их безопасности, для чего регистрировали количество и процент осложнений и неблагоприятных явлеиий, непосредственно связанных с применением данного метода.

Также проводили сравнительный анализ интраоперационных методов диагностики по их влиянию на продолжительность и травматичность операции, а также на ее объем.

В период 2004-2005 г.г. для лучевой диагностики холедохолитиаза мы использовали модель диагностического поиска, в центре которой находился метод эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, который применялся при малейшем подозрении на патологию протоковой системы, то есть при наличии одного или нескольких факторов риска этого осложнения («ЭРХПГ- ориентированная модель диагностического поиска» (ЭМДП)).

В 2005 г. нами был разработан новый универсальный метод интраоперационной диагностики - дуплексное энергетическое сканирование желчевыводящих путей (патент РФ № 2310386), после чего мы значительно сузили показания к ЭРХПГ и, наоборот, расширили показания к комплексному инструментальному интраоперационному обследованию желчевыводящих путей («ИОУЗИУИОХГ-ориентированная модель диагностического поиска» (ИОМДП)) . Сравнение клинической эффективности этих двух моделей проводили по их интегрированной диагностической ценности, длительности стационарного лечения, частоте и видам осложнений в соответствующих группах пациентов (1-я группа -ЭРХПГ- ориентированная модель; 2 группа - ИОУЗИ/ИОХГ-ориентированная модель). Различия между группами по демографическим и клиническим признакам, а также по уровню распространенности холедохолитиаза были недостоверны.

У всех больных до операции проводилось стандартное физикальное обследование, исследование показателей общеклинического и биохимического анализов крови, показателей ее свертывающей системы.

Ультразвуковое исследование проводилось на сканерах фирмы "Siemens" (Германия) модель Sonoline G 60 S, "Philips" (Нидерланды), модель En visor, "Toshiba" модель SSA-250A (Япония), и портативном УЗ сканере "Logiq book" (США), работающих в масштабе реального времени, с использованием конвексных и линейных датчиков 3,5 и 7,5 MHz. В сомнительных случаях проводился совместный осмотр сонологом и хирургом, динамическое УЗ исследование.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводилась с целью оценки состояния желчевыводящей ситстемы, выявления внутрипротоковых включений, нарушений эвакуаторной функции. Исследования проводились на стационарном рентгенологическом аппарарате КХО — 60G фирмы «Toshiba» (Япония), и передвижном усилителе рентгеновского изображения «Siemens Siremobil Compact L» (Германия), позволяющих проводить рентгенографию желчных путей, динамическую рентгенотелевизионную холангископию с возможностью фиксации видеоизображения.

Интраоперационная холангиография в виде динамической рентгенотелевизионной холангиоскопии проводилось с помощью подвижной рентгенотелевизионной установки с электронно-оптическим преобразователем "Siremobile Compact L" фирмы "Siemens" (Германия). Контрастирование желчевыводящей системы наблюдали на телевизионном экране в режиме реального времени.

Интраоперационное УЗИ выполнялось на ультразвуковых консолях «Panther 2002 ADI» и «Profocus» фирмы «В&К medical» (Дания). Использовался лапароскопический мультичастотный конвексный датчик Туре-8555 «В&К medical» (Дания) с частотой сканирования 5-7,5 mHz. Трансдыоссер вводился в брюшную полость через эпигастральный или умбиликальный 11мм лапаропорты. Для более точной диагностики нами был разработан метод дуплексного энергетического сканирования желчных протоков (патент РФ № 2310386), который позволил без использования дополнительных средств, с высокой точностью выявлять как внутрипросветные изменения в протоках (холангит, холедохолитиаз, микрохоледохолитиаз), так и характер поражения дистальных отделов холедоха и папиллы с оценкой эвакуаторной функции, степени сужения данных участков желчевыводящей системы. Метод создал условия для адекватного измерения диаметра различных отделов внепеченочных желчных протоков, исключая влияния на результат исследования компрессии протока ультразвуковым датчиком.

Полипозиционнную фистулохолангиографию через дренаж в послеоперационном периоде проводили во всех без исключения случаях, когда операцию заканчивали дренированием холедоха. Методика является высокоинформативной для исследования состояния желчевыводящих протоков после операции. Задачами данного исследования является определение состояния и функции самой дренажной системы, положения дренажа в протоках, надежности и герметичности фиксации дренажа, анатомических взаимоотношений билиарной и дренажной систем, оценка работы сфинктерного аппарата дистальных отделов и эвакуаторной функции, наличия патологических внутрипросветных включений.

ЭРХПГ в послеоперационном периоде проводилась в сочетании с ЭПСТ и возможной литэкстракцией. При этом отличительным моментом служила возможность антеградного введения контрастного вещества через установленный интраоперационно дренаж общего желчного протока. Этот технический аспект снижал риск развития осложнений из-за исключения катетеризации и создания повышенного давления в вирсунговом протоке, а так же позволял вымыть мелкие внутрипротоковые включения в ДПК.

Статистическую обработку данных производили с помощью пакетов STATISTICA 6.0 и SYSTAT 10.2 для Windows. При сравнении двух независимых групп по одному признаку для количественных признаков независимо от вида распределения, а также для качественных порядковых или номинальных признаков использовали критерии Манна-Уитни, квадрат, точный критерий Фишера. При анализе взаимосвязи двух качественных или количественных признаков использовали критерий соответствия %-квадрат, корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при Р<0,05.

Доверительные интервалы диагностических критериев рассчитывались с использованием программы Clinical Decision Making Spreadsheet Calculator. Сравнение параметров диагностической ценности в разных группах больных производилось с использованием программы Meta-DiSc 1.4.

Результаты проведенного сравнительного анализа показывают, что диагностическая ценность и безопасность методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у больных калькулезным холециститом неоднородна в различных группах риска холедохолитиаза. Так, в группе низкого риска по шкале МШРХ диагностическая ценность каждого из исследуемых методов (трансабдоминального УЗИ, ЭРХПГ, ИОУЗИ,ИОХГ) была достаточно высока и достоверно не отличалась друг от друга. В условиях низкой априорной распространенности холедохолитиаза в данной популяции большое значение имеют показатели специфичности, точности, отношений правдоподобия положительного и отрицательного результатов, отношения шансов диагностического метода (Р.Флетчер с соавт., 1998). Стандартное трансабдоминальное УЗИ в данной ситуации вполне отвечает клиническим требованиям, позволяя с высокой степенью вероятности исключить наличие холедохолитиаза у пациентов с его действительным отсутствием (специфичность метода равна 99%, точность 97,2%). Другие диагностические методы также обладают высокой диагностической ценностью (о чем свидетельствуют, в частности, результаты ROC-анализа характеристических кривых), однако при изучении их безопасности установлено, что что риск развития осложнений от примеиения инвазивных методов диагностики в 6,5 раз превышает риск самого холедохолитиаза, а относительный риск неблагоприятных событий в целом (осложнения, неудачи в осуществлении самого метода, события, приведшие к увеличению травматичности основной операции или к увеличению продолжительности послеоперационного периода, а также к увеличению общей продолжительности пребывания в стационаре) по отношению к риску наличия холедохолитиаза составляет 21,1. Эти данные не позволяют согласиться с рекомендациями ряда авторов (A.J1. Андреев с соавт., 1997, 2000; А.И. Нечай, 1998; Е.Г. Спиридонов, 1998; В.В. Стукалов, 1999) относительно рутинного применения инвазивных методов диагностики у всех пациентов, подлежащих хирургическому лечению калькулезного холецистита или у пациентов с незначительными и/или транзиторными проявлениями билиарной гипертензии. На наш взгляд, проведение ЭРХПГ или интраоперационной диагностики с катетеризацией общего желчного протока в данной группе больных должно проводиться по строгим индивидуальным показаниям и только у пациентов с индексом риска холедохолитиаза не менее 3. В подавляющем же большинстве случаев необходимости в использовании этих методов нет.

Иная картина сложилась в группе среднего риска холедохолитиаза. В условиях достаточно высокой априорной распространенности заболевания большое значение имеют такие характеристики диагностического теста, как чувствительность, ОПОР, отношение шансов, поскольку их высокие значения (низкие для ОПОР) соответствуют высокому проценту истинно положительных и низкому проценту ложноотрицательных результатов, и, соответственно низкой вероятности «пропустить» опасное заболевание (Р.Флетчер с соавт., 1998). Указанным критериям в большей степени отвечали обладали ЭРХПГ и ИОХГ и в меньшей степени - ТУЗИ (различия с ТУЗИ статистически значимы, р<0,05). В этой группе вероятность выявления конкрементов в общем желчном протоке с помощью инвазивных методов диагностики превышала вероятность развития осложнений от использования этих методов, что оправдывает рутинное применение ЭРХПГ или ИОУЗИ (в зависимости от принятой модели диагностического поиска). Вместе с тем, относительный риск осложнений при интраоперационном УЗИ, даже с катетеризацией ОЖП, в 2,4 раза меньше, чем при ЭРХПГ, что на наш взгляд , с учетом практически одинаковых показателей диагностической ценности обоих методов, делает применение ИОУЗИ в данной группе пациентов более предпочтительным.

Результаты сравнительного изучения диагностической ценности различных методов лучевой визуализации желчных протоков в группе высокого риска холедохолитиаза показали, что наибольшей чувствительностью обладали ЭРХПГ и ИОХГ, а диагностическая ценность трансабдоминального УЗИ была наименьшей. В этой группе больных был отмечен наивысший терапевтический индекс инвазивных методов диагностики, который для ЭРХПГ составил 95,2%, а для интраоперационных методов - 75,9%. Полученные данные подтверждают обоснованность наметившейся в последние годы тенденции использования метода ЭРХПГ для диагностики холедохолитиаза только в тех случаях когда предполагается одновременная эндоскопическая коррекция этого осложнения (U.T.Hopt, 2006).

Таким образом, суммируя полученные результаты, можно сформулировать показания и противопоказания к применению изученных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей у больных калькулезным холециститом с учетом вероятности холедохолитиаза следующим образом.

Применение метода трансабдоминального УЗИ показано у всех пациентов с ЖКБ в качестве скринингового метода, при этом следует учитывать низкую чувствительность его у пациентов со средним и высоким риском холедохолитиаза. Противопоказаний данный метод не имеет.

Магнторезонансная холангиопанкреатография показана у пациентов с низким и средним риском холедохолитиаза при невозможности исключить холедохолитиаз по данным трансабдоминального УЗИ и лабораторных анализов (число баллов риска по ШРХЛ не менее 3). Противопоказания: общие для МРТ.

Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование, в том числе в виде дуплексного энергетического сканирования показано всем пациентам с хроническим калькулезным холециститом со средним риском холедохолитиаза, а также больным с острым холециститом с низким и средним риском холедохолитиаза в качестве рутинного метода интраоперационной диагностики. Противопоказаний нет.

Интраоперационная холангиография показана в качестве дополнительного метода диагностики для ИОУЗИ в тех случаях, когда требуется уточнение диагноза или предполагается интраоперационная коррекция патологических изменений желчевыводящих путей (холедохолитоэкстракция или папиллотомия). Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана в предоперационном периоде всем больным хроническим калькулезным холециститом с высокой степенью риска холедохолитиаза, в послеоперационном периоде при подозрении на интраоперационное повреждение желчевыводящих путей, а также во всех случаях, когда предполагается эндоскопическое вмешательство по поводу выявленного другими методами холедохолитиаза или папиллостеноза для контроля за проведением эндоскопических манипуляций. Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований, острый деструктивный панкреатит, острый деструктивный холецистит, тяжелые сопутствующие заболевания, невозможность катетеризации БДС.

Полипозиционная фистулохолангиография показана в качестве референсного метода диагностики всем больным, у которых по тем или иным причинам после операции временно был оставлен катетер в общем желчном протоке. Противопоказания: общие для рентгеноконтрастных исследований.

Другие известные методы лучевой диагностики желчных путей (внутривенная холангиография, эндоскопическое УЗИ, холедохоскопия и др.) имеют в настоящее время ограниченные показания в силу их недостаточной информативности, технической трудности или высокой стоимости исследования, и у наших пациентов применялись в единичных случаях.

В реальных клинических условиях соотношение пациентов с той или иной степенью риска холедохолитиаза в каждом хирургическом отделении может быть различным и колебаться в значительной степени в зависимости от целого ряда факторов. Это диктует необходимость разработки универсальных моделей (протоколов) диагностического поиска, в которых учитывались бы как диагностическая ценность каждого метода лучевой визуализации в отдельности, так и прогностическая ценность модели в целом с учетом риска холедохолитиаза. Важное значение имеют также максимальная безопасность при использовании инвазивных методов диагностики на всех этапах хирургического лечения больного, а также клиническая эффективность диагностического процесса, в частности сокращение продолжительности стационарного этапа лечения и улучшение результатов лечения.

Прогностическая ценность диагностической модели (апостериорная вероятность) объединяет интегральные показатели диагностической ценности (чувствительности, специфичности) применяемых тестов и априорной вероятности (распространенности) заболевания (см. главу 2). Прогностическая ценность как положительного, так и отрицательного результатов обеих моделей диагностического поиска (ЭРХПГ-ориентированная модель — 1 группа больных; и ИОУЗИ/ИОХГ-ориентированная модель — 2 группа больных) в нашем исследовании была достаточно высока, а различия между протоколами статистически недостоверны.

При сравнительном анализе продолжительности среднего пребывания пациентов в стационаре, предоперационного и ближайшего послеоперационного периодов установлено, что продолжительность предоперационного обследования в первой группе больных была достоверно выше, чем во второй группе, что связано с большими затратами времени как на проведение самих эндоскопических мероприятий, так и на коррекцию вызванных ими функциональных нарушений и осложнений. Этот показатель особенно важен при подготовке к операции пациентов с острым калькулезным холециститом, поскольку по данным проведенных исследований (в том числе и в нашей клинике) увеличение продолжительности предоперационного периода в этой группе больных усложняет операцию и ухудшает результаты лечения.

Продолжительность послеоперационного периода была больше во второй группе за счет более частого дренирования холедоха для уточняющей диагностики и с лечебной целью. Несмотря на это, общая продолжительность пребывания в стационаре в группе пациентов с преимущественно интраоперационным обследованием желчевыводящих путей была достоверно меньше, чем в группе с расширенными показаниями к ЭРХПГ.

Число осложнений, связанных с применением ЭРХПГ, было достоверно выше, чем при использовании менее травматичных интраоперационных методов лучевой визуализации желчевыводящих путей, особенно метода дуплексного энергетического ультразвукового сканирования.

На основе полученных нами данных о диагностической ценности и безопасности отдельных диагностических методов у больных калькулезным холециститом, разработанных показаний и противопоказаний к их применению с учетом стратификации рисков холедохолитиаза, а также выявленных положительных сторон и недостатков различных моделей (протоколов) диагностического поиска, мы разработали универсальные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре.

При хроническом холецистите на дооперационном этапе пациенты проходят полное клинико-лабораторное обследование, а также стандартное трансабдоминальное УЗИ (ТУЗИ) органов брюшной полости. На основании результатов обследования по шкале риска холедохолитиаза (ШРХ) пациента условно относят к одной из групп риска: низкого, среднего или высокого.

Если вероятность наличия конкрементов в общем желчном протоке у пациента невелика, в большинстве случаев дополнительной лучевой визуализации протоков не требуется и ему производят операцию (предпочтительно лапароскопическую холецистэктомию) без интраоперационного лучевого обследования. Исключение составляют те немногочисленные случаи, когда при ТУЗИ обнаруживают признаки холедохолитиаза. В условиях априорно низкой распространенности холедохолитиаза в данной группе пациентов, прогностическая ценность положительного результата невысока (Р.Флетчер с соавт., 1998)), однако этот результат нуждается в уточнении. С этой целью желательно провести магнторезонансную холангиопанкреатографию (МРТХГ) или эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); или (во время операции) интраоперационное ультразвуковое иследование (ИОУЗИ) или холангиографию (ИОХГ) с дальнейшим протоколом, как в группе среднего риска холедохолитиаза (см. ниже).

У пациентов со средним риском холедохолитиаза оптимальным соотношением диагностической ценности и безопасности обладают методы интраоперационной лучевой диагностики (ИОУЗИ и ИОХГ, см. главу 3). При выявлении референсных признаков холедохолитиаза дальнейшая лечебно-диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов. При мелких (<5мм) камнях в холедохе возможна как одномоментная коррекция холедохолитиаза во время холецистэктомии (при наличии такой возможности в клинике и соответствующей квалификации операционной бригады) или оставление дренажа в общем желчном протоке (ОЖП) для проведения послеоперационной фистулохолангиографии (ПОФХГ) и последующих лечебных мероприятий. Наличие крупных конкрементов требует одномоментной интраоперационной коррекции лапароскопическим или открытым способом. Если при интраоперационной диагностике конкрементов не выявлено, то обращают внимание на наличие признаков внепеченочного холестаза (внутрипротоковой гипертензии, замедленной эвакуации в ДПК, мелких примесей и включений в содержимом протока и др.) Если эти признаки имеются, то по окончании холецистэктомии через культю пузырного протока в холедох устанавливается катетер, через который в послеоперационном периоде производится полипозиционная фистулохолангиография, при которой уточняются причины билиарной гипертензии и проводятся соответствующие лечебные мероприятия. При отсутствии интраоперационных признаков холестаза выполняют обычную лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ).

При высокой вероятности холедохолитиаза диагностическим методом выбора является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); во-первых, в силу высокой диагностической ценности (см. главу 3); во-вторых, из-за высокого терапевтического индекса (большинству пациентов можно одномоментно провести лечебные мероприятия); и, в-третьих, ввиду необходимости еще до операции исключить другие причины холедохоэктазии и гипербилирубинемии (например, опухолевые). Если при ЭРХПГ патологии в протоках не обнаруживается, пациенту выполняется стандартная холецистэктомия. Если подтверждается наличие конкрементов и других изменений, проводится соответствующее эндоскопическое лечение. Несколько иной диагностический алгоритм рекомендуется нами при остром холецистите. Особенностью лечебно-диагнстической тактики при остром холецистите в современных условиях является максимально возможное сокращение предоперационного периода ввиду того, что выполнение лапароскопической операции в поздние сроки сопровождается техническими трудностями и большим количеством осложнений из-за образования в области шейки желчного пузыря плотного инфильтрата, затрудняющего анатомическую ориентировку. Поэтому мы считаем нецелесообразным проведение в предоперационном периоде диагностических мероприятий, требующих специальной подготовки больного, доставки его в другие лечебные учреждения, сопровождающихся увеличением предоперационного периода и опасных развитием осложнений. При низкой вероятности холедохолитиаза во время операции всем пациентам рекомендуется проводить интраоперационное ультразвуковое сканирование без катетеризации протоков. По нашим наблюдениям и литературным данным этот метод диагностики в условиях острых воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки и шейки желчного пузыря позволяет лучше визуализировать анатомические образования этой зоны и избежать их повреждения в условиях плотного инфильтрата (С.Г. Шаповальянц с соавт., 1993; Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, 1999, 2001; В.А. Самарцев с соавт., 1999; Vipond M.N. et al., 1989). Если при этом исследовании не обнаружено конкрементов в желчных ходах (наиболее типичная ситуация для данной группы пациентов), дополнительных диагностических мероприятий не проводят и выполняют стандартную операцию. Если же имеются признаки конкрементов, то рекомендуется попытка катетеризации общего желчного протока через культю пузырного протока. В условиях острых воспалительных изменений эта манипуляция затруднена и не всегда успешна. При удачной канюляции и обнаружении конкрементов в протоке дальнейшая диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов. При обнаружении крупных камней (проблематичных для эндоскопической экстракции) выполняется холедохотомия и непосредственая ревизия протока с последующими лечебными мероприятиями. При обнаружении мелких камней в протоках в холедохе оставляют катетер для проведения в послеоперационном периоде фистулохолангиографии. Так же поступают и при отсутствии признаков конкрементов, поскольку у больных острым холециститом на фоне воспалительных явлений возможны как ложноположительные, так и и ложноотрицательные результаты интраоперационной диагностики, и наиболее точную картину можно получить только при полипозиционной фистулохолангиографии на стационарном рентгеновском аппарате экспертного класса. При неудачной попытке канюляции вопрос о наличии конкремента в ОЖП остается открытым, что требует проведения в послеоперационном периоде ЭРХПГ.

При среднем риске холедохолитиаза основные диагностические мероприятия также производятся во время операции. После стандартного лапароскопического УЗИ, во время которого оцениваются анатомические взаимоотношения трубчатых структур гепатопакреатодуоденальной зоны, всем пациентам проводится попытка канюляции гепатикохоледоха для проведения холангиографии или дуплексного энергетического сканирования. При удачной канюляции и обнаружении конкрементов в протоке дальнейшая диагностическая тактика зависит от размеров конкрементов. При обнаружении крупных камней выполняется лапароскопическая или открытая холедохотомия и непосредственая ревизия протока с последующими лечебными мероприятиями. При обнаружении мелких камней в протоках в холедохе оставляют катетер для проведения в послеоперационном периоде фистулохолангиографии.

В условиях высокого риска холедохолитиаза, особенно при наличии механической желтухи, холангита у больных острым калькулезным холециститом считаем нецелесообразным проведение лапароскопической или эндоскопической лучевой диагностики желчных ходов и рекомендуем проведение срочной операции с непосредственной ревизией билиарного дерева через лапаротомический доступ.

Представленные алгоритмы периоперационной лучевой визуализации желчевыводящих протоков у больных острым и хроническим калькулезным холециститом, безусловно, не могут охватить всего разнообразия ситуаций в билиарной хирургии, однако, на наш взгляд, могут быть действенным инструментом в выборе правильной диагностической тактики у этой сложной категории пациентов.

1. Альперович Б.И. О диагностических приемах во время операции по поводу холецистита /Б.И. Альперович //Вести, хирургии.- 1990 № 3.- С.52-53.

2. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей / Б.И. Альперович,— Томск, 1997.-456 с.

3. Андреев А.Л. Лапароскопический холедоходуоденоанастомоз и фиброэндоскопические вмешательства в лечении рубцовой стриктуры терминального отдела холедоха и папиллостеноза. /А.Л. Андреев // Эндоскопическая хирургия 2005.-Т. 11, № 1- С.11.

4. Байдо С.В. Качество жизни больных после «открытых» и лапароскопических операций / С.В. Байдо // Эндоскопическая хирургия. Приложение: тезисы 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 22-25 февраля 2003.-М, 2003. С. 13-14.

5. Бацков С.С. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы /С.С. Бацков, С.А.Иноземцев, Е.И. Ткаченко //Новое в медицине М.: Медицина, 1996.-С. 16.

6. Безопасное разрешение холедохолитиаза и патологии БСДК во время ЛХЭ у больных с осложненными формами ЖКБ / Ю.В. Канищев и др. // Эндоскопическая хирургия.- 2006.-Т.12, № 2 — С.53.

7. Божко Г.Г. Диагностика и лечение стеноза большого дуоденального сосочка: автореф. дис.канд. мед. наук /Г.Г Божко; Белорус гос. мед. универ.- Минск, 1994.- 24 с.

8. Большой сосок двенадцатиперстной кишки (БДС) в открытой и эндоскопической хирургии /А.С. Балалыкин и др. // Эндоскопическая хирургия.- 2004.-Т. 10, № 1.- С.24.

9. Брискин Б.С. Дистанционная литотрипсия в сочетании с эндоскопической папиллосфипктеротомией / Б. С. Брискин //Вестник хирургии.- 1997.-Т. 156, № 1 С. 40-42.

10. Брискин Б.С. Клинические и морфологические параллели в эндоскопическом лечении холангита при холедохолитиазе / Б.С. Брискин, Д.А. Демидов // Эндоскопическая хирургия 2005.-Т.11, № 1- С.25-26.

11. Брискин Б.С. Эффективность фиброхолангиоскопии в диагностике заболеваний желчных протоков / Б.С. Брискин, И.М. Алиев, И.М. Милешин //Вест, хирургии-1991.— № 5-6.-С.98-100.

12. Брискин, Б.С. Преимущества эндоскопической санации холедоха и холангиоэнтеросорбции в лечении холангита и механической желтухи при холедохолитиазе /Б.С. Брискин, Д.А. Демидов, И.П. Милешин // Эндоскопическая хирургия 2006.-Т.12, № 2 - С.23.

13. Винокуров М.М. Двухэтапное хирургическое лечение больных с холецистохоледохолитиазом /М.М. Винокуров. B.C. Петров. Н.М. Гоголев // Эндоскопическая хирургия 2004.-Т.10, № 1- С.37.

14. Витебский Я.Д. Патология желчных путей в свете клапанной гастроэнтерологии/Я.Д. Витебский-Курган, 1993 — 183 с.

15. Возможности эндовидеохирургии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом /А.Е. Борисов и др. //Анналы хирургической гепатологии.- 1996.-Т.1, Приложение С. 32-33.

16. Гаврилов В.В. Опыт применения интраоперационной рентгенотелевизионной холангиоскопии при лапароскопической холецистэктомии / В.В. Гаврилов, К.А, Бахаев, В.С, Баков // Анналы хирургической гепатологии — 1996-Т. 1, Приложение —С.36.

17. Галлингер Ю.И. Лечение больных со стенозом фатерова соска и холедохолитиазом методом эндоскопической папиллотомии / Ю.И. Галлингер и др. //Тезисы докл. 5 Всероссийского съезда хирургов — Свердловск, 1978.-С.217-219.

18. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии /Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова М.: Медицина, 1988 - 268 с.

19. Гостищев В.К. Интраоперационная ультразвуковая диагностика холедохолитиаза /В.К. Гостищев, В.И. Мисник, А.Д. Гурьев // Вестн. хиургии.- 1985.-№7.-С. 37-39.

20. Гуляев А.А. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким оперативным риском /А.А. Гуляев, С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова //Хирургия.-1998 №9.- С.42.

21. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь/ А. Дадвани и др. -М.,2000. -С.245.

22. Данилов М.В. Об интраоперационной диагностике в хирургии осложненной желчнокаменной болезни /М.В. Данилов, В.А. Вишневский, А.Е. Котовский // Вестн. хирургии-1990 № 3- С.53-55.

23. Даценко Б.М. Комплексная диагностика в неотложной абдоминальной хирургии/Б.М. Даценко.-Киев: Здоров'я. 1991.-264 с.

24. Дедерер Ю.М. Желчнокаменная болезнь /Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов М.: Медицина, 1983.- 174 с.

25. Диагностика и лечение неопухолевой обтурационной желтухи /В.М. Могучев и др. // Первый Московский международный конгресс хирургов.-М., 1995 С.257-258.

26. Диагностика и лечение непроходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки неопухолевого генеза /А.А Шалимов и др. . // Клин, хирургия.-1988№ 11.-С.13-16.

27. Диагностика камней магистральных желчных протоков /В.В. Родионов и др. //Хирургия-1985,-№ 1.-С.6-10.

28. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза /В.Д. Балалыкин и др. // Эндоскопическая хирургия.- 2006.-Т. 12, № 2,- С. 13.

29. Дифференцированный подход в использовании методик малоинвазивной хирургии желчнокаменной болезни /М.Ф. Черкасов и др. .// Эндоскопическая хирургия 2005-Т.11, № 1.- С. 161-162.

30. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия осложненных форм желчнокаменной болезни /С.И, Емельянов // Анналы хирургической гепатологии — 1996.-Т. 1, приложение-С.44-46.

31. Железный В.И. Клиника и хирургическое лечение калькулезного холецистита / В.И.Железный, А.В. Шабунин, Ю.М. Зейтленок.- Воронеж : ВГУ, 1981.- 164 с.

32. Интраоперационная холангиография / М.И. Кузин и др. // Хирургия — 1990.-№2.-С. 10-14.

33. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии желчных путей / О.С. Шкроб и др. //Хирургия.- 1991. №10. - С. 11-16.

34. К вопросу о лапароскопической холедохолитотомии /Ю.В. Снигирев и др. // Эндоскопическая хирургия 2005.-Т. 11, № 1— С. 135.

35. К вопросу одноэтапного эндохирургического лечения острого холецистита в сочетании с патологией желчных протоков /Ю.В. Снигирев и др. // Эндоскопическая хирургия 2004.-Т. 10, № 1С. 150-151.

36. Кендалл М. Статистические выводы и связи / М. Кендалл, А. Стьюарт. -М.: Наука, 1973.-899 с.

37. Клименко Г.А. Холедохолитиаз /Г.А. Клименко М.: Медицина,2000-224с.

38. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции: пер. с англ./ под ред. Р. Савальди , Э. Гарольда.-М.: Медицина, 2000 С.47-74.

39. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями терминального отдела холедоха /A.JI. Андреев и др. .//Вестник хирургии.- 1997.- Т. 156, № 3,- С.30-34.

40. Комплексное лечение больных острым холециститом с холедохолитиазом и механической желтухой /В.А. Кулиш и др. //Сб. тезисов 4 Моск. межд. конгресса по эндоскоп, хирургии, Москва, 26-28 апреля 2000 / под ред. Ю.И. Галлингера.-М., 2000 146-147.

41. Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей /Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский М.: Медицина, 1990 - 240 с.

42. Косенко О.П. Хирургические аспекты гнойного холангита у лиц старческого возраста /О.П. Косенко, И.В. Гусак //Общая и неотложная хирургия.- Киев, 1990.- Вып.20.-С.81 -85.

43. Кочнев О.С. Интраоперационная перфузионная холангиоманометрия в оценке функционального состояния сфинктера Одди /О.С. Кочнев, В.Е. Ситдиков //Казанский медицинский журнал.-1991.-Т.72, № 2- С.96-100.

44. Кочнев О.С. О диагностических возможностях интраоперационного исследования желчевыводящих путей / О.С. Кочнев // Вестн. хирургии.— 1990.-№ 3 С.56-57.

45. Кочнев О.С. Папиллосфинктеротомия: достоинства, недостатки, осложнения /О.С. Кочнев, В.Н. Биряльцев // Хирургия.- 1983. №1. - С. 4551.

46. Кошелев, П.И. Лечебная тактика в реактивной стадии панкреонекроза /П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин, А.Ж. Коцинян // Эндоскопическая хирургия— 2002.-Т.8, № 2 С.114.

47. Краковский А.И. О некоторых вопросах билиарной хирургии /А.И. Краковский // Вестник хирургии-1990 -№ 3 С.57-58.

48. Крендаль А.П. Эндоскопическая тактика при вклиненном камне большого дуоденального сосочка /А.П. Крендаль // Сб. тезисов 4-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 26-28 апреля 2000/ под ред. Ю.И. Галлингера.- М., 2000. С. 137-138.

49. Кригер А.Г. Лапароскопические операции на гепатикохоледохе /А.Г. Кригер, Е.В. Майорова // Эндоскопическая хирургия 1999.-№ 2 — С. 31-32.

50. Лапароскопическая хирургия холедохолитиаза /А.Л. Андреев и др. //Анналы хирургической гепатологии.— 1996 Т. 1, приложение — С.25-26.

51. Лапароскопическая холецистэктомия у лиц пожилого и старческого возраста /С.А. Афендулов и др. // Эндоскопическая хирургия. Приложение: тезисы 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 2225 февраля 2003 -М., 2003. С.6-7.

52. Лапароскопическая холецистэктомия при холедохолитиазе и стриктуре терминального отдела общего желчного протока /В.П. Стрекаловский и др. // Хирургия-2000 № 9.-С.4-7.

53. Лапароскопическое лечение холецистохоледохолитиаза /А.И. Курбангалеев и др. // Эндоскопическая хирургия 2004.-Т. 10, № 1.— С.81.

54. Лапкин К.В. Специальные методы исследования желчных путей /К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин М.: Медицина, 1989 - 244 с.

55. Лечебная тактика при острой блокаде терминального отдела холедоха /Ю.М. Панцырев и др. // Хирургия.-1990.- № 10.- С.3-8.

56. Лидский А.Н. Хирургические заболевания печени и желчевыводящих путей /А.Н. Лидский М.: Медицина, 1963- 496 с.

57. Линденбратен Л.Д. Рентгенология желчных путей /Л.Д. Линденбратен-М.: Медицина, 1980.-256 с.

58. Лисиенко В.М. Исследование желчи в диагностике желчнокаменной болезни /В.М. Лисиенко, Е.В. Запецкий //Хирургия 1986. - №4. - С. 89-92.

59. Луцевич Э.В. Ультразвуковая диагностика доброкачественных заболеваний желчного пузыря /Э.В. Луцевич, Ю.И.Грибков // Хирургия-1991.-№ 1— С.89-93.

60. Майстренко Н.А. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей /Н.А. Майстренко, А.И. Нечай.- СПб., 1998.- 264 с.

61. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз /Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов-СПб., 2000.-288 с.

62. Макаров Ю.И. Выбор метода дренирования билиарного тракта у больных механической желтухой /Ю.И. Макаров, Н.П. Севостьянова, В.Г. Ившин // Анналы хирургической гепатологии- 1996 Т.1, приложение.-С.98-99.

63. Малоинвазивные технологии в лечении калькулезного холецистита, осложненного патологией внепеченочных желчных путей /Г.П. Рычагов и др.// Эндоскопическая хирургия 2005.-Т.11, № 1.- С.114.

64. Масалин М.М. Лечение повреждений двенадцатиперстной кишки, возникающих во время эндоскопической папиллосфипктеротомии /М.М. Масалин, М.А. Сейсенбаев, В.А. Потапов //Клин, хирургия-1988- № 9-С.44-46.

65. Маят B.C. Парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной кишки /В.С Маят, С.Г. Шаповальянц // Хирургия.- 1985. №9. - С. 44-48.

66. Микрофлора желчи у больных холангитом до эндоскопической папиллосфинктеротомии /А.Е. Котовский и др.// Сб. тезисов 4-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 26-28 апреля 2000 / под ред. Ю.И. Галлингера.-М., 2000. С. 128.

67. Милонов О.Б. Диагностика и лечение атипичных форм холедохолитиаза /О.Б. Милонов, Т. А. Кадощук, С.И. Андросов //Хирургия-1988-№ 5 С.69-76.

68. Милонов О.Б. О выявлении поражений желчных протоков /О.Б. Милонов, А.А. Мовчун //Вестн. хирургии-1990 -№ 3.-С.58-60.

69. Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений /Н.И. Коротков и др. .// Эндоскопическая хирургия 2006,-Т.12, № 2.- С.63.

70. Мовчун А.А. Эволюция хирургической тактики при холедохолитиазе /А.А, Мовчун, Г.А. Шатверян //Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: материалы респ. конф- Ташкент, 1994-С. 163-165.

71. Могучев В.М. Интраоперационная холангиоскопия /В.М. Могучев, В.А. Прикунец, Г.М. Митрофанова//Хирургия-1997 -№.6.-С.33-36.

72. Мосягин В.Б. О классификации желчнокаменной болезни /В.Б. Мосягин, А.Е. Борисов // Эндоскопическая хирургия 1999.-№ 2.- С.43.

73. Насташенко И.Л. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии и их профилактика / И.Л. Насташенко // Сб. тезисов 4 Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии, Москва, 26-28 апреля 2000 / под ред. Ю.И. Галлингера.-М., 2000. -С. 198-199.

74. Нечай А.И. Неоперативное удаление камней из желчных протоков при их наружном дренировании /А.И. Нечай, В.В. Стукалов, A.M. Жук.- Л.: Медицина, 1987 160 с.

75. Нечай А.И. Об оценке состояния желчных протоков и проходимости конечного отдела холедоха /А.И. Нечай, В.В. Стукалов, A.M. Жук // Вестн. хирургии.—1990.- № 3.- С.60-61.

76. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз /А.И. Нечай //Хирургия.-1998 № 9.-С.37-41.

77. Ничитайло М.Е. Лапароскопическая холедохолитотомия /М.Е Ничитайло, В.В. Дяченко // Эндоскопическая хирургия — 1999.-№ 2 — С.45.

78. О диагностике и лечении сужения терминального отдела холедоха /Х.Х.Мансуров и др.//Пробл. гастроэнтерологии 1992 - № 1— С.63-72.

79. О пересмотре некоторых понятий открытой и эндоскопической хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) /Х.С. Муцуров и др. // Эндоскопическая хирургия — 2005.-Т. 11, № 1С. 179-180.

80. О рецидивных и резидуальных камнях желчных протоков /В.В. Родионов и др. //Вестник хирургии 1990. - №11. - С. 37-40.

81. Опыт профилактики возможных осложнений, связанных с РХПГ и ЭПСТ / П.А. Иванов и др. //Анналы хирургической гепатологии — 1996,— Т.1, приложение-С.88.

82. Орлов С.Ю. Исследование функционального состояния сфинктера Одди при помощи эндоскопической папиллосфинктероманометрии /С.Ю. Орлов //Мед. помощь,- 1995.-№ 2.- С.23-26.

83. Особенности и результаты лечения холедохолитиаза в пожилом возрасте /Б. Шчигел и др. // Хирургия.-1989.- № 7.- С. 18-22.

84. Особенности лечения больных желчно-каменной болезнью, осложненной хроническим панкреатитом: метод, рекомендации /В.В. Стрижелецкий и др.- СПб., 2004 36 с.

85. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии /Ю.С. Предыбайлови др. // Эндоскопическая хирургия 2006.-Т.12, № 2 — С.106.

86. ЮО.Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта /Ю.М. Панцырев, Ю.И Галлингер.-М.: Медицина, 1984.

87. Пиковский Д.Л. Относительно операционной холангиографии /Д.Л. Пиковский //Вестн. хирургии-1990 -№ 3-С.61-64.

88. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. Теория практика. /Д.Л. Пиковский.-М.: Триада-Х, 2001.- 224с.

89. Применение декомпреееивных эндоскопических операций при осложненном течении желчнокаменной болезни /Ю.М.Панцырев и др. //Вестник хирургии 1992 - № 4 - С32-38.

90. Прогнозирование обратимости изменений желчных протоков и выбор тактики хирургического лечения больных с холедохолитиазом /А.А. Шалимов и др. //Клин, хирургия-1990-№ 11— С. 11-13.

91. Профилактика и лечение острого панкреатита после ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии /А.П. Бебуришвили и др. // Эндоскопическая хирургия 1999.-№ 2 — С.8-9.

92. Ревякин, В.И. Методы, повышающие эффективность стандартной ЭРПХГ /В.И. Ревякин, B.C. Прокушев, М.С. Магомедов // Эндоскопическая хирургия,- 2006.-Т.12, № 2.- С.114.

93. Руководство по клинической эндоскопии /под ред.В.С. Савельева — М.: Медицина, 1985.

94. Самарцев В.А. Роль сонографических исследований в профилактике осложнений при миниинвазивной хирургии холелитиаза / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков // Эндоскопическая хирургия 1999.-№ 2- С.55-56.

95. Славин JI.E. Проблема холедохолитиаза в свете лапароскопической холецистэктомии: обзор /Л.Е. Славин //Казанский медицинский журнал — 1994.- Т.75, № 2,- С. 132-135.

96. Смолин В.Г. Применение интраоперационной эндоскопической папиллотомии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом /В.Г. Смолин, А.А. Сысолятин, И.В. Дудакова // Эндоскопическая хирургия 2004.-Т. 10, № 1.- С. 151.

97. Солодинина Е.Н. Методы лечения протоковых осложнений желчнокаменной болезни, выявленных при лапароскопической холецистэктомии /Е.Н. Солодинина, Ю.Г. Старков, К.В. Шишкин // Эндоскопическая хирургия.- 2004.-Т.10, № 1- С. 158.

98. Справочник по прикладной статистике: в 2 т./ под ред. Э.Ллойда

99. Старков Ю.Г. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопической холецистэктомии. Методика и техника /Ю.Г. Старков,

100. B.П. Стрекаловский, К.С Ризаев //Эндоскопическая хирургия.- 1999—№ 31. C.11-15.

101. Старков Ю.Г. Роль интраоперационного УЗИ в оценке состояния желчных путей при лапароскопической холецистэктомии /Ю.Г. Старков // Хирургия-2001 .-№ 10.-С.66.

102. Старосек В.Н. Диагностика заболеваний внепеченочных желчных протоков /В.Н. Старосек, С.Н. Попов //Клпнчна Х1рурпя.- 1996 № 9— С. 1617.

103. Стукалов В.В. Резидуальный холедохолитиаз: автореф. дис. .д-ра мед. наук /В.В. Стукалов; ВМА. -СПб., 1999.-33 с.

104. Сутягин А.В. Клинические формы течения и функциональные изменения желчевыводящих путей у больных холедохолитиазом: автореф. дис. канд. мед. наук /А.В. Сутягин; Твер, гос. мед. академия,- Тверь, 1995,- 16 с.

105. Троакарная лапароскопическая фиброхоледохоскопия в оперативном лечении холецистохоледохолитиаза /С.И. Возлюбленный и др.// Эндоскопическая хирургия — 2006—Т. 12, № 2- С.29.

106. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза /Ю.А. Нестеренко и др. //Хирургия.-1993.-№ 1.-С.37-43.

107. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике желтух /М.И. Филимонов и др. // Хирургия.-1990.-№ 10,- С.58-61.

108. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы, доказательной медицины /Р.Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер . — М., 1998. — 345 с.

109. Фрейдович Д.А., Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом : автореф. дис.канд. мед. наук /Д.А.Фрейдович; Рос. гос. мед. универ М., 2007.- 24 с.

110. Хирургия желчных путей / В.В.Виноградов и др.-М.: Медицина, 1977 С.90-91.

111. Хирургия печени и желчевыводящих путей /А.А Шалимов и др. -Киев: Здоровья, 1993.-501 с.

112. Холедохолитиаз: диагностика и лечение /А.Н. Токин и др. . // Сб. тезисов 4-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии / под ред.Ю.И. Галлингера М., 2000.-С. 319-321.

113. Чрескожные пункционные и эндоскопические вмешательства при патологии гепатикохоледоха /А.С. Ермолов и др.// Анналы хирургической гепатологии.- 1996-Т.1, приложение —С.87.

114. Шаповальянц С.Г. Лечебно-диагностическая фибродуоденоскопия при хирургических заболеваниях поджелудочной железы: автореф. дис. д-ра мед. наук /С.Г. Шаповальянц. М., 1989 - 35 с.

115. Эндовидеохирургия острого холецистита, осложненного холедохолитиазом /Н.А. Майстренко и др. // Эндоскопическая хирургия. Приложение: тезисы 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 22-25 февраля 2003 .-М., 2003. С.93.

116. Эндоскопическая диагностика и лечение аденом большого дуоденального сосочка /Ю.М. Панцырев и др. // Сб. тезисов 4-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии / под ред. Ю.И. Галлингера-М., 2000.- С. 222-224.

117. Эндоскопическая диагностика и лечение механической желтухи доброкачественной этиологии /А.С. Балалыкин и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: тезисы Всероссийского съезда хирургов- Л., 1989.- С.154-155.

118. Эндоскопическая папиллотомия /Ю.В. Снигирев и др. // Эндоскопическая хирургия 2004-Т. 10, № 1.- С. 151.

119. Эндоскопическая хирургия холедохолитиаза /А.С. Балалыкин, В.В. Гвоздик, А.Е. Войтковский и др. // Эндоскопическая хирургия. Приложение:тезисы 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 2225 февраля 2003-М., 2003. С. 12-13.

120. Эндоскопические методики в комплексном лечении больных с холедохолитиазом /Э.В Луцевич и др. //Сб. тезисов -4 Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии , Москва, 26-28 апреля 2000 / под ред. Ю.И. Галлингера.-М., 2000. С. 171-172.

121. Эндоскопическое лечение множественного холедохолитиаза /Г. А. Романов и др. .//Сб. тезисов 4-го Моск. межд. конгресса по эндоскоп, хирургии , Москва, 26-28 апреля 2000 / под ред. Ю.И. Галлингера.-М., 2000. С.252-253.

122. A prospective of ERCP and endoscopic sphincterotomy in the diagnosis and treatment of gallstone acute pancreatitis: A rational and safe approach to management / J.P. Neoptolemos et al. //Arch. Surg.- 1986.- Vol. 121, N 6 P. 697-702.

123. A text and atlas of liver ultrasound /H.Bismuth et al. // Chapman Hall-London, 1991.

124. Aranha G.V. Therapeutic options for biliary tract disease in advanced cirrhosis / G.V. Aranha, D. Kruss, H.B. Greenlee //Am. J. Surg.- 1988.- 155.- P. 374-377.

125. Aubertin J.M. Current practice in biliary surgery / J.M. Aubertin , J.A. Pain //Brit. J. Surg.- 1996.-Vol. 75, N12.-P. 1169-1172.

126. Berdah S.V.Follow-up of selective endoscopic ultrasonography and/or endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 300 patients/ S.V. Berdah // Endoscopy. 2001. -Vol. 33. -P. 216-220

127. Bergman J.J.G.H.M. What is the current status of endoscopic balloon dilation for stone removal? / J.J.G.H.M. Bergman, K. Huibregtse //Endoscopy- 1998-Vol.30,N l.-P. 43-45.

128. Biliary lithiasis in the over seventy-five age group: a new therapeutic strategy /J J. Duron et al. //Brit. J. Surg.- 1987.- Vol. 74, N 9.- P. 848-849.

129. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis /F. Prat et al. ^/Gastroenterology- 1996-Vol. 110.-P. 894-899.

130. Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver / H. Bismuth//World J. Surg.- 1982.-N 6,-P. 3-9.

131. Boyden L.A. The anatomy of the choledochal junction in man / L.A.Boyden // Surg. Gynec. Obstet.- 1957,-Vol 104, N 6,-P. 647-652.

132. Choledocholithiasis in acute gallstone pancreatitis: incidence and clinical significance / A. Oria etal. //Arch. Surg.- 1991.-Vol. 126, N 5,-P. 566-568.

133. Choledocholithiasis in cin-hotic patients: Is endoscopic sphincterotomy the safest choice? /V.E. Morcira et al. .//Am. J. Gasiroenterol 1991.-Vol. 86 - P. 1006-1009.

134. Choledocholithiasis: endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration / S.C. Stain et al. //Ann.Surg.- 1991.- Vol. 213, N 6.- P. 627-634.

135. Chung S.C.S, Bile duct size after cholecystecstomy: an endoscopic retrograde cholangiopancreatographic study / S.C.S. Chung , J.W. Leung , A. K.C. Li //Brit. J. Surg.- 1990.-Vol. 77, N 5.-P.534—535.

136. Classen M. Endoscopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus / M. Classen, L. Demling //Dtsch. Med. Wochenschr- 1974.-Bd. 99.- S. 496-497.

137. Common pancreaticobiliary channels and their relationship to gallston size in gallstone pancreatitis / B.A. Jones et al.//Ann. Surg 1987 - Vol. 205, N 2 - P. 123-125.

138. Comparative accuracy of operative ultrasonography in detecting common duct calculi / B. Sigel et al. .// Surgery.-1983.-Vol. 94.— P. 715-720.

139. Comparison of opoerative ultrasonography and radiography in screening of the common bile duct for calculi /J.J. Jakimowicz et al. //World J. Surg 1987 — Vol. 11.-P. 628-634.

140. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy /M.L. Freeman, D.B. Nelson, S. Sherman ct al. //N. Eng. J. Med.- 1996-Vol. 335,- P. 909-918.

141. Complications of endoscopic sphincterotomy: a prospective series with emphasis on increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and nondilatated bile ducts / S. Sherman et al.// Gastroenterology.- 1991.-Vol. 101 — P. 1068-1075.

142. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national surveyof 4.292 hospitals and an analisis of 77.604 cases /D.J. Dezielfet al. //Am. J. Surg 1993 -Vol. 165.-P. 9-14.

143. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones / J.P. Neoptolemos et al. //Lancet 1988.- Vol. 2-P. 979—983.

144. Cotton P.B. Quality of Life during the Treatment of Gallstone Disease: Issues in the Development of Health State Descriptions / P.B.Cotton //Working Paper 32: national Centre for Health Program Evaluation. Fairfield: Victoria, 1993 .- 33 p.

145. Cronan J.J. Ultrasound diagnosis of choledocholithiasis; a reappraisal / J.J. Cronan//Radiologi 1986-Vol. 161.-P. 133-134.

146. Davidson B.R. Endoscopic sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gall bladder in situ considered unfit for surgery / B.R. Davidson , J.P. Neoptolemos , D.L. Carr-Locke //Gut.- 1988.-Vol. 29, N l.-P. 114-120.

147. Demling L. Papillotomy-indications and technique /L. Demling //Endoscopy.-1983 .-Vol. 15.-P. 162-164.

148. Dill J.E. Combined endoscopic ultrasound and stimulated biliari dranage in the diagnosis of cholecystitis and microlithiasis (letter) /J.E. Dill et al. // Endoscopi. 1995. - Vol. 27, N 2. - P. 218.

149. Early and late complications after endoscopic sphincterotomy for biliary lithiasis with and without the gall bladder in situ / J. Escourrou et al. .//Gut— 1984,- Vol.25.-P. 598-602.

150. Endoscopic balloon dilatation compared to sphincterotomy (EDES) for extraction of bile duct stones: preliminary results /J.A. Disario et al. //Gastrointest.Endosc.- 1997.-Vol. 45.-P. 129.

151. Endoscopic balloon sphincteroplasty (papillary dilation) for bile duct stones: efficacy, safety and follow-up in 100 patients / P. MacMathuna et al. //Gastrointest. Endosc.- 1995.-Vol. 42.-P. 468-474.

152. Endoscopic biliary therapy using the combined percutaneous and endoscopic technique /J.E. Dowsett et al. //Gastroenterology- 1989-Vol. 96 P. 11801186.

153. Endoscopic papillary balloon dilation for the management of common bile duct stones /У. Komatsu et al. //Endoscopy.- 1998 Vol.30, N 1.- P. 12-17.

154. Endoscopic papillary balloon dilation in cirrhotic patients: Removal of common bile duct stones without sphincterotomy /F. Kawabe et al. //Endoscopy.- 1996.-Vol. 28.-P. 694-698.

155. Endoscopic removal of common bile duct stones without subsequent cholecystectomy / G. Olaison et al. // Acta Chir. Scand 1987 - Vol. 153.- P. 541-543.

156. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; before and after laparoscopic cholecystectomy / F. Magnaniti //Acta Gastroenterol. Latinoam — 1994.-Vol. 24, N 4.-P. 213-217.

157. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus /Р.В. Cotton et al. //Gaslrointest. Endosc 1991.-Vol. 37 - P. 8393.

158. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients with intact gall— bladders / D.T. Hansell et al. //Brit. J. Surg.-1989.- Vol. 76, N 8.- P. 856-858.

159. Endoscopic sphincterotomy in 1 000 consecutive patients /D. Vatra et al. //Lancet.- 1989-Vol. 1 l.-P. 431-433.

160. Endoscopic sphincterotomy long-term results in 408 patients with complete follow-up. /S. Ikeda et al. .//Endoscopy.- 1988-Vol. 20.-P. 13-17.

161. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater /К. Kawai et al. //Gastrointest. Endosc.- 1974-Vol. 20.-P. 148-150.

162. Endoscopic sphincterotomy: a novel and safe alternative of papillotomy in the management of bile duct stones /Р. MacMathuna et al. //Gut- 1994-Vol. 35.-P. 127-129.

163. Endoscopic sphincterotomy; follow-up evaluation of effects on the sphincter of Oddi /W.J. Dodds et al. //Gastroenterology.- 1984.-Vol. 87.- P. 754-758.

164. Endoscopic sphinoteroclasy; a useful therapeutic tool for biliary endoscopy of Billroth II gastrectomy patients /F. Prat et al. //Endoscopy.— 1997-Vol. 29. P. 79-81.

165. ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis / J.P. Neoptolemos et al. //Brit. J. Surg 1988.- Vol. 75, N 10.- P. 954-960.

166. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones / N. Demartines et al. Arch. Surg. 2000. -Vol. 135. —P. 148-152

167. Extracorporeal shock- wave lithotripsy of bile duct calculi: An interim report of the Dornier U.S. bile duct lithotripsy prospective study / K.J. Bland et al. //Ann. Surg.- 1989.-Vol. 209, N 6.-P. 743-755.

168. Extracorporeal shock-wave lithotripsy of bile-duct stones / I. Ihse et al. //Acta Chir. Scand.- 1990.- Vol. 156, N 1.- P.87-90.

169. Feldman M. Gastrointestinal and Liver Disease / M.Feldman . -St. Louis :W, B. Saunders Company, 1998.-2344 p.

170. Franklin M. Laparoscopic common bile duct exploration / M. Franklin //Surg. Laparosc. Endosc.- 1994.-Vol. 4.-P. 119.

171. Gallix В.P. Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis/B5P. Gallix // Abdom. Imaging. 2001. -Vol. 26. -P. 21-27.

172. Geenen D.J. Late resultes of endoscopic management of common bile duct stones / D.J. Geenen, J.E. Geenen, F.M. Jafri // Endoscopy 1998 - Vol.30, N 1-P. 18-20.

173. Gottlieb K. Therapeutic biliary en-doseop / K. Gottlieb, S. Sherman, G.A. l.ehrman//Endoscopy.- 1996.-Vol. 28.-P. 113-130.

174. Grande M. Preoperative Risk Factors for Common Bile Duct Stones: Defining the Patient at High Risk in the Laparoscopic Cholecystectomy / M. Grande // J. Laparoendoscopic Advanced Surgical Techniques. -2004. —Vol. 14, N 5. -P. 281286.

175. Gregg R. 0. The case for selective cholangiography / R.O. Gregg //Amer. J. Surg.- 1988.- Vol. 155, N 4,- P. 540-544.

176. Hawes R.H. Follow-up 6-11 years after duodenoendoscopic sphincterotomy for stones in patients with prior cholecystectomv / R.H. Hawes, P.B. Cotton, A.G. Vallon //Gastroenterology.- 1990,-Vol. 98-P.1008-1012.

177. Hopt U.T. , Cholelithiasis: Therapeutisches Splitting als Standard?/ U.T. Hopt //DerChirurg.-2006.-Vol.77.-P. 307-314.

178. Improving survival in patients with cirrhosis undergoing major abdominal operations /К. Sinnek et al. //Arc. Surg.- 1987.-Vol. 122.-P. 271-273.

179. Intraoperative sonography during cholecystectomy for gallstones / H. Mosnier et al.//Surg. Gvnecol. Obsiet.- 1992.- 174.-P. 469-473.

180. Johnson A. G. Appraisal of the management of bile duct stones / A.G. Johnson, S.W. Hosking //Brit. J. Surg.- 1987.-Vol. 74, N 7.-P. 555-560.

181. Kelly T.R. Gallstone pancreatitis: the second time around / T.R. Kelly, P.E. Swaney//Surgery.- 1982.-Vol. 92.-P. 571-575.

182. Kennedy R.H. Are duodenal diverticula associated with choledocholitliiasis? / R.H. Kennedy, M.N. Thompson //Gut.- 1988.-Vol. 29.-P. 1003-1006.

183. Kozarek R.A. Balloon dilation of the sphincter of Oddi / R.A. Kozarek //Endoscopy.- 1988-Vol. 20.-P. 207-210.

184. Kullman E. Long-term follow-up after endoscopic management of retained and recurrent common duct stones / E. Kullman , K. Borch , G. Liedberg //Acta Chir. Scand.- 1988.-Vol. 155, N 8.-P. 395-399.

185. Lai E.C.S. Management of severe acute cholangitis / Lai E.C.S. //Brit. J. Surg.— 1990.— Vol. 77, N6.-P. 604-605.

186. Laing F.C. Improved visualization of choledocholithiasis by sonography /

187. F.C. Laing //Am. J. Roentgenol.- 1984,-Vol. 143.- P.949-952.

188. Lane R.J. Ultrasonic indications to explore the common bile duct / R.J. Lane,

189. G.A.E. Coupland//Surgery.- 1982-Vol. 91.-P. 268-274.

190. Laserlithotripsy of common bile duct stones / Ch. Ell et al. //Gut- 1988-Vol. 29, N6.-P. 746-751.

191. Late results of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in elderly patients with gallbiadders in situ / C.J. H. Ingoldby et al.//Gut 1989 - Vol. 30, N8.-P. 1129-1131.

192. Leese T. Successes, failures, early complications and their management following endoscopic sphincterotomy: results in 394 consecutive patients from a single center / T. Leese, J.P. Neoptolemos, D.L. Carr-Locke // Jr Surg 1985.— Vol. 72.-P. 215-219.

193. Lithotripsy for bile duct stones / F.G. Moody et al. //Amer. J. Surg 1989-Vol. 158, N3.-P. 241-247.

194. Mack E. Dissolution of bile duck stones / E. Mack //Amer. J. Surg.- 1989-Vol. 158, N3.-P. 248-250.

195. Manometric measurement of human sphincter of Oddi Length / F.I. Habib et al. //Gut 1988.-Vol. 29, N l.-P. 121-125.

196. Mattig H. Papilla Vateri. Normal and pathologische Funktion / H. Mattig. -Leipzig, 1977.— 216 s.

197. McCune W.S. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: a preliminary report / W.S. McCune, P.E. Shorb, H.Moscovitz //Ann. Surg 1968.- 167. - P. 752-756.

198. Mechanical lithotripsy of bile duct stones in 209 patients: effect of technical advaces / M.U. Schneider et al.//Endoscopy.- 1988.- Vol. 20.- P. 248-253.

199. Motson R. W. Operative choledochoscopy: common bile duct exploration is incomplete without it / R.W. Motson , L.A.Wetter // Brit. J. Surg 1990 - Vol. 7, N9.-P. 975-982.

200. Needle-knife sphincterotomy as a precut procedure: A retrospective evaluation of efficacy and complications /W. Bruins Slot et al. //Endoscopy.— 1996-Vol. 28.-P. 334-339.

201. Neoptolemos J.P. A multivariante analysis of preoperative risk factors in patients with common bile duct stones / J.P. Neoptolemos //Ann. Surg — 1989— Vol. 209, N2.- P. 157-161.

202. Nicholi J.P. Randomised controlled trial cost-effectiveness of lithotripsy and open cholecystectomy as treatments for gallbladder stones / J.P. Nicholi et al. .//The Lancet.- 1992.- Vol. 340.- P. 801-807.

203. Operative cholangiography / E.H. Shively et al. //Amer. J. Surg- 1990 — Vol. 159, N4,-P. 380-384.

204. Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic surgery / J. Machi et al. //World J. Sing.- 1993.-Vol. 17.- P. 640-646.

205. Palazzo L.,Endoscopic sphincteroclasy for choledocholithiasis / L. Palazzo et al. //Gastroenterology 1996-Vol. 110 -P. 473.

206. Papillary dilation vs. sphincterotomy in endoscopic removal of bile duct stones. A randomized trial with manomctric function /А. Minami et al. //Dig. Dis. Sci.- 1995.-Vol. 40.-P. 2550-2554.

207. Parke W.P. Blood supply of common bile duct / W.P. Parke , N.A. Michels, G.M. Glosh //Surg. Gynec. Obstet.- 1963,- Vol. 117, N 1.- P. 47.

208. Pasquale M.D. Selective vs routine use of intraoperative cholangiography / M.D. Pasquale, P.J. Nauta //Arch. Surg.- 1989.-Vol. 124, N9.-P. 1041-1042.

209. Pitt H.A. Agents for gallstone dissolution / H.A. Pitt, D. W. McFadden , Th. R. Gadacz //Airier. J. Surg.- 1989.-Vol. 158, N 3.-P.262-274.

210. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecysctectomy, cholangiography and common duct exploration / G.V. Stiegmann et al. //Amer. J. Surg.- 1992.-Vol. 163, N 2.-P. 227-230.

211. Prediction of choledocholithiasis using a pocket microcomputer / T.V.Taylor et al. //Brit. J. Surg. 1988.-Vol. 75, N l.-P. 138-140.

212. Predictors of choledocholithiasis prior to cholecystectomy: a meta-analysis/ P.A. Abboud et al. // Gastrointest. Endosc. 1996. -Vol. 44. -P. 450-455

213. Puylaert J. Ultrasonography of the acute abdomen: Gastrointestinal conditions / J. Puylaert // Radiologic Clinics North America. 2003. -Vol. 41, N6.-P. 234-245.

214. Randomized trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones /J.J.U.H.M. Bergman et al. //Lancet.-1997.-Vol. 349.-P. 1124-1129.

215. Rapid resolution of high-level hyperamilasemia as a guide to clinical diagnosis and timing of surgical treatment in patients with gallstones / S.H. Dougherty et al. .//Curr. Surg.- 1989.- Vol. 46, N 5.- P. 438-439.

216. Removal of bile duct stones by the combination of percutaneous balloon dilatation and extracorporeal shock-wave lithotripsy /J.N. Groen et al. . //Gastroenterology.- 1989.-Vol. 97.-P. 202-206.

217. Removal of stones from the bile duct at ERCP without sphincterotomy /G.R. May et al. //Gastrointest. Endosc.- 1993.-Vol. 39.- P. 749-754.

218. Rettory R. Etude morfologique du systeme musculaire de la jonction choledocho-pancreatico-duodenale et bases anatomiques de la Section du sphincter d'Oddi / R. Rettory //Presse Med.— 1956,-Vol. 64, N 51.-P. 1208-1211.

219. Safrany L. Endoscopic treatment of biliary-tract disease. An international study / L. Safrany //Lancet.- 1978.-Vol. 11.- P. 983-985.

220. Seidl W. Die biliare Pankreatitis — neue Behandlungslconzepte / W. Seidl , H. Stekel, D. Depisch //Acta Chir. Austrica. 1989. - Bd 21, N 4.- S. 255-259.

221. Sgourakis G. Predictors of common bile duct lithiasis in laparoscopic era / G. Sgourakis // World J. Gastroenterol. 2005 . -Vol. 11, N 21. -P. 3267-3272.

222. SivakM.V.Jr. Endoscopic management of bile duct stones / M.V. Ir.Sivak // Amer. J. Surg.- 1989.-Vol. 158, N3.-P. 228-240.

223. Song S.Y. Endoscopic removal of common bile ductstones without sphincterotomy /S.Y. Song et al. . //Gastroenterology 1996-Vol. 110 - P. 476.

224. Staritz M. Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis / M. Staritz, K. Ewe, K.H. Meyer zum Buschenfelde // Endoscopy.- 1983.-Vol. 15,- P. 197-198.

225. Sump syndrome following choledochoduodenostomy and its endoscopic treatment / A.R. Baker et al. //Brit. J. Surg.- 1985 Vol. 75, N 6.- P. 433-435.

226. Surgical management of complication of endoscopic sphincterotomy with precut papillotomy / F. V. McL et al. .//Amer. J. Surg.- 1990,- Vol. 159, N 1,- P. 132-136.

227. Surgical significance of the bile duct of Luschka / T. McQuillan et al.//Brit. J. Surg.- 1989.- Vol. 76, N 7.~ P. 696-698.

228. Surgical versus endoscopic management of common bile duct stones / B.M. Miller etal. .//Ann. Surg.- 1988.-Vol. 207, N l.-P. 135-141.

229. Suter M. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis is it safe?/ M. Suter, A. A. Meyer // Surg. Endosc. -2001. -Vol. 15.-P. 123-128.

230. Tanaka M. Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones / M. Tanaka // Gastrointest. Endosc. -1998. -Vol. 48.-P. 465.

231. Technique for operative cholangiography after endoscopic sphincterotomy (surgical workshop) / M.N. Vipond et al. //Brit. J. Surg.- 1989 Vol. 76, N 6.-P. 571.

232. The acute cholecystitis: the operative timing for the laparoscopic approach / A. Pezzolla et al. // Ann Ital Chir. 2007. - Vol. 78. - P. 475-480.

233. The long- term fate of the gallbladder after endoscopic sphincterotomy / M. Tanaka et al. // Amer. J. Surg. 1987,- Vol. 154, N 5.- P. 505-509.

234. Treatment of choledocholithiasis: Surgical treatment or endoscopic sphincterotomy? / M. Sugiyama et al. //Ann. Surg 1993-Vol. 218 - P. 68-73.

235. Vandervoort J. Needle-knife access papillotomy: An unfairly maligned technique? /J. Vandervoort, D.L. Carr-Locke //Endoscopy- 1996-Vol. "2&ДрТ 365-366.

236. Xiao-Dong Sun. Prospective study of scoring system in » selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy / Xiao-Dong Sun //World J. Gastroenterol. 2003. -Vol. 9, N 4. -P. 865-867.

237. Zidi S.H.Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis: prospective comparison with a reference imaging method / S.H. Zidi // Gut. 1999. -Vol. 44. -P. 118-122.