автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Моделирование и алгоритмизация острых повторных нарушений мозгового кровообращения

На правах рукописи

□03461871

ЗОЛОТАРЕВ Олег Владимирович

МОДЕЛИРОВАНИЕ И АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ОСТРЫХ ПОВТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ОЕЗ 2-С-З

Воронеж - 2009

003461871

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Луцкий Михаил Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Нехаенко Наталья Евгеньевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «27» февраля 2009 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

о г

Автореферат разослан « » января 2009 г .

Учёный секретарь диссертационного совета 'У/ БурлачукВ.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Цереброваскулярная патология на сегодняшний день является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем во всем мире. Особое значение придается острым формам нарушениям мозгового кровообращения - инсультам. Так, по данным зарубежной статистики, заболеваемость инсультом составляет 2900 случаев на 1 млн. населения в год, в нашей стране эти цифры еще более значительны. При этом смертность от инсультов в развитых странах занимает третье место, составляя от 0,5%о до 1.09Ц а в России - 1,75%о [Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, 2003].

Немалый вклад в эту печальную статистику вносят повторные инсульты, определяя до 40% случаев заболеваемости и 60,5% летальности острых нарушений мозгового кровообращения. По данным Регистра Национальной Ассоциации по Борьбе с инсультом, за 2001 год заболеваемость первичными инсультами преобладала над повторными в соотношении 3:1 и составила, соответственно, 2,13 и 0,68 на 1000 населения. Увеличение общей смертности от инсультов по сравнению с 1990 годом на 44% так же во многом обусловлена повторными нарушениями мозгового кровообращения, 70% из которых развиваются после ишемического и 30-42% после геморрагического инсульта [В.И. Скворцова, 2002].

Значимость проблемы инсульта не ограничивается высокой заболеваемостью и смертностью. Во всех странах инсульт - лидирующая причина первичной инвалидизации: более половины пациентов, перенесших мозговую катастрофу, нуждаются в той или иной степени ухода за собой [А.Б. Гехт, 2002, Е.И. Гусев, Скворцова 2003, 2005]. Экономические потери за счет расходов на лечение, медицинскую реабилитацию, снижения трудового потенциала родственников пациента, вынужденных ухаживать за больным, составляют миллионы долларов в год. Борьба с этим недугом осуществляется по двум основным направлениям: разработка новых эффективных методов лечения и совершенствование профилактики. Экономически наиболее выгодным считается второй путь. Предотвращение инсультов как первых, так и повторных снижает показатели заболеваемости, тем самым напрямую позволяет снизить показатели смертности и инвалидизации пациентов.

Вторичная профилактика - гораздо более специализированная область лечения инсультов. Многочисленные клинические испытания подтвердили эффективность мероприятий стратегии высокого риска в профилактике повторных инсультов. Основная направленность современных исследований -разработка индивидуализированной вторичной профилактики, обеспечивающей коррекцию факторов риска развития инсультов и увеличение продолжительности и качества жизни пациента. На сегодняшний день определены следующие подходы к вторичной профилактике:

1. Индивидуальный выбор профилактических мероприятий в зависимости от факторов риска, перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний.

2. Комбинация различных терапевтических и хирургических воздействий.

3. Непрерывность и длительность профилактического лечения.

Доказано, что адекватная вторичная профилактика снижает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 28-30% [З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин, 2006]. Для эффективного использования методов и способов вторичной профилактики необходимо наиболее полно и достоверно предвидеть течение и возможный исход заболевания, что позволяет взвесить потенциальный риск и преимущества методов лечения, принять рациональное решение, когда финансовые возможности пациента ограничены. Поэтому в основе индивидуальной вторичной профилактики должно лежать, в первую очередь, прогнозирование повторного инсульта с учетом вышеперечисленных подходов. Эффективным направлением решения данной проблемы является использование методов системного анализа, реализуемых с использованием компьютерных технологий, что определяет актуальность проводимого исследования.

Работа выполнена в рамках научного направления программно-целевых исследований ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» «Эпидемиология инсультов и рассеянного склероза в Воронежском регионе с учетом социально-экономических и геоэкологических факторов».

Целью исследования являлась разработка моделей и алгоритмов прогнозирования вероятности и тяжести развития острых повторных нарушений мозгового кровообращения для проспективного наблюдения и эффективной вторичной профилактики. В соответствии с целью работы были определены следующие основные задачи:

1. Изучить частоту и клинические особенности повторных ишемических инсультов в разных возрастных группах у мужчин и женщин.

2. Определить группы риска развития повторных инсультов в зависимости от подтипа, степени тяжести и клинических особенностей первого нарушения мозгового кровообращения.

3. Сформировать математические модели и алгоритм прогнозирования развития повторного инсульта в связи с подтипом, бассейном распространения и клиническими особенностями первичного заболевания.

4. На основе разработанного алгоритма создать компьютерную программу расчета вероятности развития повторного инсульта для оптимизации вторичной профилактики острых повторных нарушений мозгового кровообращения.

Методы исследования. Для решения поставленных задач применялись клинические методы, методы математической статистики, математического и компьютерного моделирования.

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что:

1. Впервые в основу прогнозирования повторных ишемических инсультов положено создание математической модели их развития на основе

данных о подтипе, бассейне распространения и клинических особенностях первичного заболевания.

2. Выявлены закономерности частоты и клинических особенностей развития повторных ишемических инсультов в разные возрастные периоды у мужчин и женщин.

3. Определена взаимосвязь между подтипом первичного нарушения мозгового кровообращения и развитием повторного инсульта при различных бассейнах распространения и особенностях клинической картины.

Практическая значимость н реализация результатов работы

Результаты проведенного исследования, выводы и рекомендации, представленные в диссертации, являются основой для оптимизации оказания врачебной помощи в условиях неврологических стационаров. Создание компьютерной программы расчета вероятности повторного ишемического инсульта на основе данных о подтипе, бассейне распространения и клинических особенностях первичного заболевания позволит индивидуально прогнозировать риск развития острых повторных нарушений мозгового кровообращения у мужчин и женщин в разные возрастные периоды, что обеспечит оптимизацию вторичной профилактики инсультов.

Принципы поддержки принятия врачебных решений, реализованные в специализированной компьютерной программе, внедрены в практику работы неврологических отделений ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1, ГКБСМП №10, а также в учебный процесс кафедры неврологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конгрессах, конференциях и семинарах: областной практической конференции неврологов «Проблемы восстановительной медицины. Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), XX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: [2, 3, 5] исследована значимость характеристик пациентов в прогнозировании повторного инсульта; [4, 6, 7] проведен анализ эффективности современных методов лечения и мероприятий вторичной профилактики инсульта; [8, 9, 14] исследованы клинические особенности течения подтипов ишемических инсультов; [1] предложен алгоритм дифференцированного подхода ко вторичной профилактике инсульта.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 161 наименования. Основная часть

работы изложена на 127 страницах, содержит 3 таблицы и 53 рисунка и приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении определена актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи, методы их решения, изложены научная новизна и практическая значимость работы, представлены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе представлен обзор литературы по изучаемой проблеме. При анализе основное внимание уделено эпидемиологии сосудистых заболеваний, особенностям патогенеза и клинической картины, методам их прогнозирования и основанных на них вторичной профилактики. Отмеченный рост показателей заболеваемости, смертности и инвалидизации при повторных ишемических инсультах подчеркивает актуальность проблемы. Показана взаимосвязь между основными факторами риска и патогенезом различных подтипов инсультов, зависящей от них клинической картины. Выделены нейровизуализация (РКТ и МРТ) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗИ сосудов), как наиболее информативные инструментальные методы исследований, используемые при диагностики подтипа ишемического инсульта. Определена и обоснована роль вторичной профилактики, как наиболее результативного и экономически выгодного метода борьбы с повторным инсультом, отмечена ее тесная взаимосвязь с подтипами инсультов. Указано на сложность подбора метода вторичной профилактики в связи с полиморфизмом факторов риска, патогенеза, клинической картины, необходимость использовать при этом определенного алгоритма прогнозирования повторных инсультов. Представлен обзор сведений о существующих алгоритмах, вклад в их формирование современных компьютерных технологий. В связи с этим определена актуальность использования математического моделирования на основании разработки специализированных компьютерных программ, которая обеспечит оптимизацию вторичной профилактики.

Проведенный анализ литературных данных определил цель и задачи настоящего исследования.

Во второй главе представлены принципы формирования и общая характеристика групп больных с ишемическими инсультами, основные методы общеклинического обследования, интегрированные шкальные оценки неврологического статуса, дополнительные методы исследования с использованием компьютерных систем.

Проведено изучение клинической картины, данных дополнительных исследований у 191 пациента с ишемическими инсультами, проходивших стационарное лечении в ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» с 2000 по 2007 год.

Критериями включения в группы были возраст старше 30 лет, острый

период ишемического инсульта, критериями исключения - геморрагический инсульт или его неуточненный характер, наличие объективных данных или указаний в анамнезе на органическое поражение ЦНС не сосудистой природы, декомпенсация соматической патологии, интоксикации, травмы и оперативные вмешательства на момент развития инсульта. В результате проспективного 5-легнего наблюдения сформировалось основная группа пациентов, перенесших повторное нарушение мозгового кровообращения, - 91 человек и контрольная группа без повторных инсультов - 62 человека. Наблюдение осуществлялось как в поликлинических условиях или на дому, так и при госпитализации в стационар при повторном инсульте или при проведении очередного курса лечения. Параллельно отбирались пациенты, поступившие с диагнозом повторного ишемического инсульта с интервалом менее 5 лет (20 человек) -они также вошли в основную группу и с повторным эпизодом в период более 5 лет (18 человек) - контрольная группа. Конечной точкой наблюдения являлся повторный ишемический инсульт.

25

21 18

15 16 п и

8 8 1 8 9

ГЧ "Н

1 __ 1 1

31-36 37-42 43-48 49-54 55-60 61-66 67-72 73-78 79-85 □ Основная ОКонтролькая

Рис. 1. Распределение больных по возрасту Анализ возрастных особенностей пациентов (рис.1) показал, что наибольшее число больных в обеих группах было в возрасте от 43 до 54 лет, то есть в возрасте пика работоспособности. Доля больных в возрастном периоде с 55 до 72 лет снижается, но остается достаточно высокой.

Контрольную группу составили 59 женщин и 21 мужчина, в составе основной группы пациентов было 66 женщин и 45 мужчин.

Результаты анализа продолжительности периодов между первыми и повторными инсультами (рис.2) показывают, что максимальное число повторных нарушений мозгового кровообращения развивалось в течение первого года, затем постепенно снижалось, а после пяти лет оставалось на постоянно невысоком уровне, что соответствует литературным данным. С учетом этих данных в основную группу включены больные с повторным инсультом в течение первых пяти лет. По риску развития повторного инсульта она разбита на 3 подгруппы: 58 пациентов с повторным инсультом, развившимся в течение первого года, 30 пациентов - в течение последующих 2 - 3 лет и 13 пациентов, у которых повторный инсульт развился в интервале от 3 до 5 лет.

58

в

-П г-1 0 4" 5 5 3 2 3 ■ , ■ , 1 1 , ÍI , П , г—> , г—. , ■—л , г-, , , г-1 , ,_. ,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

□ Интервал между инсультами в годах

Рис. 2. Распределение продолжительности интервалов между первым и повторным инсультами В оценку неврологической картины входило определение по клинике, анамнезу и результатам дополнительных исследований бассейна и подтипа ишемического инсульта, выраженность его клинических симптомов оценивалась по шкалам. Выраженность неврологического дефицита на момент развития как первого, так и повторного инсульта оценивалась по унифицированной шкале Ренкина - Rankin scale (J. Rankin, 1957; D. Wade, 1992) клиника инсульта в один - два балла расценивалась как легко выраженная, умеренно выраженная - три балла, четыре - пять баллов - грубое нарушение жизнедеятельности.

Оценка неврологического статуса развившегося инсульта проводилась в течение первых трех дней по шкале американского Национального института здоровья National Institutes of Health Stroke scale (J. Biller и соавторы, 1990; Т. Brott и соавторы, 1989) - NIHSS. Общий балл характеризует состояние неврологического статуса у больного: до шести баллов - легко выраженные нарушения, от семи до четырнадцати баллов - умеренно выраженные нарушения, пятнадцать и выше - грубый неврологический дефицит.

На десятый - пятнадцатый день, чаще при выписке, а в случае летального исхода ретроспективно за день до него, проводилась оценка активности повседневной жизни по индексу Бартела (F. Mahoney, D. Barthei, 1965; С. Granger и соавторы 1979; D. Wade, 1992) - Barthei ADL index. При общей сумме баллов 90 - 100 баллов пациент относился в группу с легкими нарушениями, при 60 - 90 баллах неврологические нарушения расценивались как умеренные, 20 - 60 баллов тяжелые и менее 20 баллов очень тяжелые нарушения жизнедеятельности.

Дополняли блок оценки неврологических нарушений инструметальные методы: ультразвуковая и транскраниальная допплерография, нейровизуализационные методики РКТ и МРТ головного мозга. Для проведения ультразвуковых исследований сосудов у пациентов использовались слепой допплеровский комплекс «Мультигон-500М». Нейровизуализация патологического очага проводилась односрезовым спиральным компьютерным томографом SOMATOM EMOTION, фирмы Simens с ультраскоростной керамической однорядной детекторно-измерительной системой и высокопольным магнитно-резонансным томографом SIGNA 1,5 Т EXCITE производства фирмы General Electric.

Математический анализ полученной информации осуществлялось на всех этапах исследования с использованием статистического программного пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft).

Для всех количественных показателей в каждой из групп вычислялись средние значения (х ), степень разброса признаков в вариационном ряду оценивалась с помощью дисперсии (о2) и среднего квадратического отклонения (а). Для установления границ, в которых находится генеральная средняя, определяли предельную ошибку выборки (га) или доверительный интервал (±Д=Гт), рассчитываемый для 5% (0.05) уровня значимости.

Для обнаружения различий между средними величинами исследуемых параметров в различных группах или в одной группе до и после лечения использовали /-критерий Стьюдента для малых выборок, при этом предположение о нормальности распределения в выборке проверялось с помощью критерия х2 Пирсона. Полученное значение х2 сравнивалось с критическим, взятым из таблицы. При превышении критической величины гипотеза о нормальном распределении случайной величины принималась.

Проверку гипотезы о равенстве выборочных дисперсий проводили посредством расчета /-"-критерия Фишера. Вероятность нулевой гипотезы Pq принимали при условии Fp3m„H< FKpumm, где FKp,mm = 2,94 (при числе степеней свободы /,=/,=20; />о=0,05).

В случаях, если нормальное распределение признаков в группе отсутствовало, либо определялось достоверное различие дисперсий, использовался непараметрический критерий Вилкоксона.

Третья глава состоит из пяти разделов, в которых представлены результаты анализа клинических особенностей течения повторных ишемических инсультов.

Первый раздел главы посвящен оценке наиболее значимых факторов риска развития повторных ишемических инсультов, их бассейнов, патогенетических подтипов и обобщенных данных выраженности и тяжести клинических симптомов. Проведенный анализ показал, что наиболее значимыми факторами риска повторных инсультов являются в порядке возрастания гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, сердечная недостаточность и мерцательная аритмия. При этом они формируют различные патогенетические механизмы, обусловливающие следующую частоту подтипов повторных ишемических инсультов. Наиболее часто встречается повторный атеротромботический инсульт - 41%, затем кардиоэмболический 23% и гемодинамический 21%, реже остальных - лакунарный 15%. Различна заинтересованность бассейнов при повторном инсульте. Чаще всего - в 66% поражается каротидный бассейн. Именно бассейн определяет степень выраженности неврологических расстройств, а значит, и тяжесть заболевания. Результаты шкальных оценок клинической картины повторных инсультов, относительно первого нарушения мозгового кровообращения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Тяжесть и выраженность симптомов при инсультах_

РЕНКИН NIHSS БАРТЕЛ

1-2 3 4-5 0-6 7-14 S15 90-100 60-90 0-60

Первый инсульт 52,4% 42,4% 5,2% 81,7% 17,3% 1% 29,3% 60,2% 10,5%

Повторный инсульт 32,4% 37% 30,6% 52,3% 34,2% 13,5% 15,3% 47,7% 37%

При повторных инсультах по всем трем шкалам отмечается рост относительного числа показателей больных с более выраженными неврологическими нарушениями.

Во втором разделе представлен анализ особенностей клинического течения повторных атеротромботических инсультов с учетом факторов риска, заинтересованности бассейна и выраженности клинической картины.

Основными факторами риска развития данного подтипа можно считать: умеренную гиперхолестеринемию, гипертонию III ст., сахарный диабет и гипергликемию. Частота его развития выше у мужчин - 60%, чем у женщин -47%. До 30% повторных атеротромботических инсультов развивается в течение I года, при этом локализация инфаркта более чем в 70% совпадает с первичным очагом, чаще в каротидном бассейне.

Повторные атеротромботические инсульты одинаково тяжело протекают на протяжении всего 5-летнего срока с момента развития первого инфаркта мозга. Подробно данные представлены в табл. 2.

Таблица 2

РЕНКИН NIHSS БАРТЕЛ

1-2 3 4-S 0-6 7-14 >15 90-100 60-90 0-60

Интервал 1 год 26,9% 30,8% 42,3% 42,3% 38,5% 19,2% 3,8% 50% 46,2%

Интервал более года 25% 35% 40% 45% 40% 15% 5% 45% 50%

Оценка тяжести состояния с учетом заинтересованности бассейнов представлена в табл. 3.

Таблица 3

Тяжесть течения повторных атеротромботических инсультов __в разных бассейнах__

Локализация повторного инсульта РЕНКИН N1HSS БАРТЕЛ

1-2 3 4-5 0-6 7-14 äl5 90-100 60-90 0-60

В в/б бассейне 42,8% 50% 7,2% 85,7% 14,3% - 78,6% 21,4% -

В ипсилатеральном бассейне 23,8% 28,6% 47,6% 23,8% 57,1% 19,1% 9,5% 28,6% 61,9%

В коитрлатеральном бассейне 10% 20% 70% 30% 40% 30% 10% 30% 60%

5 Клиническая картина, определяющая исход и инвалидизацию пациента, наиболее выражена при заинтересованности обоих бассейнов, несколько меньше при поражении того же каротидного и при повторных инсультах в вертебробазилярном бассейне.

Третий раздел по аналогичной схеме рассматривает особенности кардиоэмболического подтипа повторного инсульта. Для этого подтипа наиболее значимыми факторами риска можно считать мерцательную аритмию и сердечную недостаточность. Частота встречаемости повторного кардиоэмболического инсульта была одинакова у мужчин и женщин и составила 67%. Наибольшее их число - до 34,3% возникает в течение 1 года, при этом выраженность неврологических нарушений в этот период максимальна (табл. 4).

Таблица 4

Интервал РЕНКИН БАРТЕЛ

1-2 3 4-5 0-6 7-14 >15 90-100 60-90 0-60

До 1 года 8,3% 25% 66,7% 16,6% 50% 33,4% 8,3% 8,3% 83,4%

Более года 8,4% 33,3% 58,3% 16,6% 58,4% 25% 8,3% 33,3% 58,4%

Поражение каротидного бассейна отмечается в 95% случаев, повторный эпизод развивается в 70% в контрлатеральном каротидном бассейне. Сравнение тяжести клинической картины и степени инвалидизации в зависимости от бассейна повторного инсульта представлены в табл. 5.

Таблица 5

Тяжесть течения повторных кардиоэмболических инсультов в разных

бассейнах

Локализация повторного инсульта РЕНКИН БАРТЕЛ

1-2 3 4-5 0-6 7-14 >15 90-100 60-90 0-60

В в/б бассейне 20% 40% 40% 60% Г40%Н - 20% 40% 40%

В ипсилатеральном бассейне 14,2% 42,9% 42,9% 14,3% 85,7% - 14,3% 14,3% 71,4%

В контрлатеральном бассейне - 16,7% 83,3% - 33,3% 66,7% - 16,7% 83,3%

Получены данные, аналогичные таковым при повторных атеротромботических нарушениях мозгового кровообращения: тяжелее протекают повторные инсульты в контрлатеральном полушарии, далее следуют ипсилатеральные повторные инсульты в каротидном бассейне, а далее - с заинтересованностью каротидного и вертебробазилярного бассейна.

В четвертом разделе произведена оценка особенностей повторных лакунарных инсультов. Наиболее значимым фактором риска их развития

является гипертоническая болезнь. Частота их встречаемости у мужчин и женщин примерно одинакова: 60% и 64% соответственно. Как и при кардиозмболическом инсульте их частота встречаемости выше в течение 1 года - у 34% пациентов. Каротидный бассейн, как и при атеротромботических и кардиоэмболических подтипах, поражается значительно чаще вертебробазилярного - до 81,3%. Тяжесть течения, а значит, и инвалидизация одинаково выражены при поражении. При оценке тех же показателей во временном аспекте отмечаегся утяжеление течения заболевания при повторных лакунарных инсультах, развившихся спустя год после первичного эпизода (табл. 6)

Таблица 6

Интервал РЕНКИН БАРТЕЛ

1-2 3 4-5 0-6 7-14 >15 90-100 60-90 0-60

До 1 года 33,3% 66,7% - 66,7% 33,3% - 11,1% 88,9% -

Более года 14,3% 85,7% - 57,1% 42,9% - 100% -

В пятом разделе представлен анализ клинических особенностей повторных гемодинамических инсультов. Частота развития данного подтипа у мужчин 89%, в 2 раза выше, чем у женщин - 44%. Основной фактор, приводящий к повторным инсультам данного подтипа - аномалии церебральных сосудов. При этом чаще страдают сосуды вертебробазилярного бассейна, что обусловливает развитие первичных и до 70% повторных (бассейн, как правило, не меняется) инфарктов этой локализации. Наибольший риск возникновения повторного гемодинамического инсульта приходится на первые три года 43%. Оценка тяжести повторных гемодинамических инсультов в разные периоды представлена в табл. 7

Таблица 7

Тяжесть течения повторных гемодинамических инсультов_

Интервал РЕНКИН БАРТЕЛ

1-2 3 4-5 0-6 7-14 >15 90-100 60-90 0-60

До 1 года 44,4% 55,6% - 100% - - 22,2% 77,8% -

От 1 до 3-х лет 90% 10% - 100% - - 70% 30% -

Более 3-х лет 100% - - 100% - - 75% 25% -

Выраженность клинических симптомов не высокая, однако она несколько выше при повторном инсульте, произошедшем в течение 1 года.

Четвертая глава состоит из трех разделов, в которых представлены этапы и результаты разработки алгоритмического подхода к прогнозированию повторных ишемических инсультов.

Первый раздел посвящен формированию словаря информативных признаков с расчетом диагностических коэффициентов.

J Методика расчета информативности признаков по Кульбаку базируется : на расчете диагностических коэффициентов.

Диагностический коэффициент представляется в виде логарифма отношения вероятностей проявления данного признака в основной и контрольной группах (p(Xij\Al) и p(Xij\A2) соответственно) и умноженный на 100.

Р(х, / А.)

ДК = 1001g—--

P{xj/A2y

После расчета диагностического коэффициента определяют сумму информации, которую дает значение признаков (х{). Для этого диагностический коэффициент умножается на разность вероятностей этого признака при принадлежности к основной группе и к контрольной группе: m{x!)\p(Xij\Al)-p(Xij\A2)l

Затем рассчитываются все остальные значения этого же признака x],xf..jc". Информативность признака в целом I(xJ будет равна их сумме:

1(х<) =1 ДК(Х] )[p(Xij\Al) -р(Х,МШ

Если представить величину ДК в развернутом виде, то эта формула примет вид, идентичный формуле информационного критерия Кульбака:

I(x.) -Z'OOlgg^- fp(Xij\Al)-p(Xij\A2)J.

Пользуясь данной методикой, в результате анализа информативности признаков было сформировано пространство признаков (/ = 1, Л'),

позволяющее полностью идентифицировать состояние объекта моделирования.

В качестве диагностически значимых признаков были отобраны: парез в руке, парез в ноге, афазия, нарушение ритма сердца, глюкоза крови на момент инсульта, данные УЗДГ, возраст, пол, АД, холестерин, ИБС, локализация очага по бассейнам, подтип инсульта.

Построенный таким образом словарь признаков является информативной базой для расчета вероятности повторного инсульта.

Во втором разделе освещена методика и алгоритм расчета вероятностной оценки рецидива инсульта, для его формирования использовалась формула Байеса, в упрощенном состоянии имеющая следующий вид:

(Л Ж*,) '

где Р(Ак) - априорная вероятность каждой болезни в группе; P(xilAk) - условная вероятность (частость) всех симптомов при каждой из болезней Ак. В дальнейшем априорная вероятность заменяется на формулу полной вероятности симптома:

/>(*,) = /Л),

и

после чего формула Байеса примет следующий вид:

Р(А,)Р(х, / А,)

Р(Л, ) =

XР(Ак)Р(х,1А„)'

При наличии совокупности признаков х\тхг■>•••>хп в основной и контрольной группах Л/ и Л2 расчет вероятностей повторного инсульта осуществляется по модифицированной формуле Байеса.

Р(А, /х1х1...х„) = -

PWP^/A, )Р(хг/А,)...Р(х,/А„)

£ P(At )Р(.х, / Ак )Р(х2 / Ак )...Р(х„ !At)' к

по которой собственно и осуществляется прогнозирование возникновения повторного ишемического инсульта.

Третий раздел посвящен программному обеспечению расчета вероятностной оценки рецидива инсульта.

Программа предназначена для создания и ведения базы данных пациентов и анализа вероятностей повторного инсульта как за определенный временной интервал (5 лет), так и в отдельности по годам (1-й год, 2-й год ...). В основу программы положен рассмотренный выше метод, основанный на вычислении вероятности рецидива инсульта по комплексу независимых симптомов на основании байесовской формулы. Входными данными для программы являются данные информативной базы для расчета вероятности повторного инсульта, полученные при формировании словаря информативных признаков с расчетом диагностических коэффициентов по Кульбаку. Выходными данными являются значения вероятностных оценок рецидива инсульта за 5 лет и в каждый год (от одного до пяти лет) (рис. 3).

Формирование базы данных пациентов

Выбор пациента

Формирование перечня диагностически значимых гфнзнаков (информативность по Кульбаку)

Выбор условных вероятностейp(Xij\Al),p(Xy\A2)

Вычисление вероятности повторного инсульта на основе байесовской вероятности по комплексу независимых признаков

Сохранение результатов в базе данных

Рис. 3. Алгоритм функционирования программы расчета вероятностной оценки

рецидива инсульта

Разработка программы осуществлялась с использованием современных методов и эффективных инструментальных средств, соответственно

"стандартам, обеспечивающим высокое качество разработки, i производительность программирования, а также надежность дальнейшего развития и сопровождения.

Программные модули написаны на языке Delphi с помощью инструментального средства быстрой разработки корпоративных информационных систем Borland Delphi 6.0. Эта программа сочетает в себе удобства визуальной среды разработки, объектно-ориентированный подход, разнообразные возможности повторного использования кода, открытую архитектуру и высокопроизводительный компилятор языка Pascal, являющийся на сегодняшний день одним из самых распространенных языков программирования. Особенностями программы являются специальные проверки, которые не позволяют вводить некорректные данные и создание архива записей о пациентах для проведения статистических или иных исследований.

Интуитивно доступный интерфейс программы обеспечивает удобный и оперативный ввод данных о пациенте (рис.4)._

® Ввод данных

Фамилия I Иванов Петр Александрович

Нарушение сознания Гег-ыанопсия Парез в руке Парез в ноге

Расстройство чувствительности (гемигипостеэия)

Симптом отрицания (амозогнозия)

Афазия

Нарушение ритма сердца Сахарный диабет

Показатели глюкозы крови на момент инсульта У лыразвуковая долг лерография (У ЗДГ) Возраст

По/1 АД

Холестерин ИБС

Локализация очага по бассейнам Подтип инсульта Тяжесть инсульта по Ренкину Баллы по Бартер

квадратная гемианопсия

умеренный

1 элементы афатических расстрел

2 умеренная

3 тотальная_'

В вся данных Отменить ввод

Рис.4. Окно заполнения данных о пациенте

Вывод результатов расчета вероятностей развития повторного инсульта по годам может быть получен как на экране монитора, так и в виде распечатки (рис. 5).

Фамилия: пеанов

ФАКТОРЫ

Парез 9 руке (хЗ) - умеренней (2) Парез 9 юге (Х4) - легкий (1) Афазия 1x7) - умеренная (2) нарушение ритма сердца (х8) • кет нарушений (0)

Показате*« г?,кко5ь. кров* на момент инсульта - 5,5 - 6,5 >*»/л (1)

утэтразеукоеая долплерограАия (УЗДГ) (х11) - легкое сниденле линейной скорости кровотока в бассейне инсульта (1 Возраст (*12) - от 43 до 43 (2) Пол (>;13; ' мужчин* (0) АД (хи) - <- 140/90 (0) <опестерин • 5,2 - 6,5 ммсль/л (1)

ИБС (Х16) • нет (0)

Локализация очага по бассейнам С*1?) • правый каротиднуй (1) подтип (Х28) - атеротроыботическ-ий (0)

ВЕРОЯТНОСТИ

Вероятность повторного инсульта за 5 лет вероятность повторного инсульта в 1-й год Вероятность повторного инсульта ео 2-й год Вероятность повторного инсульта в 3-й год Вероятность повторного инсульта в 4-й год Вероятность повторного инсульта в 5-й год

Рис. 5. Окно просмотра полученных результатов

Разработанная программа может использоваться для интеллектуальной поддержки работы врача-невролога, для формирования индивидуализированных мероприятий по профилактике повторных инсультов у пациентов, а также при планировании других видов лечебно-профилактической работы с пациентами.

В заключении приводятся основные результаты диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Рост заболеваемости, смертности и инвалидизации при повторных ишемических инсультах делают их одной из самых актуальных проблем неврологии. Наиболее результативным и экономически выгодным методом ее решения является вторичная профилактика. Она основана на современных данных о факторах риска, патогенезе и дополнительных методах обследования, что обеспечивает при индивидуальном подборе максимальную эффективность у пациентов. Для расчета выраженности влияний всех факторов на развитие повторных ишемических инсультов у каждого пациента необходима разработка специализированных компьютерных программ на основе математического моделирования.

2. Результаты общеклинических и функционально-диагностических методов исследования в сформированных группах больных с ишемическими инсультами характеризуются выраженным полиморфизмом и в значительной мере связаны с подтипом инсульта, что определяет целесообразность использования методов вероятностных оценок прогноза развития заболевания.

3. Частота развития повторных инсультов зависит от подтипа инсульта. Повторные инсульты возникали при атеротромботическом подтипе у

13% пациентов, при кардиоэмболическом - у 22%, при гемодинамическом - у |19%, при лакунарном - у 16%. При этом атеротромботический и гемодинамический подтипы инсультов развиваются чаще у мужчин, а кардиоэмболический и лакунарный - одинаково часто у обоих полов.

4. Локализация бассейнов повторных инсультов различна и также зависит от подтипа. При атеротромботическом подтипе повторное поражение чаще локализуется в каротидном бассейне ипсилатерально, при кардиоэболическом и лакунарном - в каротидном бассейне контрлатерапьно, а при гемодннамическом подтипе - в вертебробазилярном бассейне.

5. Тяжесть повторного инсульта зависит от подтипа, временного интервала и бассейна его локализации. Кардиоэмболические и лакунарные инсульты протекают тяжелее при рецидиве в течение первого года, гемодинамические в период более года, атеротромботические - одинаково тяжело на всем протяжении до 5 лет. Клиника атеротромботических и кардиоэмболических инсультов выражена сильнее при их развитии в контрлатеральном каротидном бассейне.

6. На основе вероятностных подходов с использованием методики расчета информативности по Кульбаку сформирован алгоритм создания и расчета словаря диагностических признаков, на основе которых разработаны алгоритм и программная реализация методики определения вероятности развития повторного инсульта, обеспечивающей информационную поддержку принятия врачебных решений при планировании индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Золотарев О.В. Моделирование и алгоритмизация острых повторных нарушений мозгового кровообращения / О.В. Золотарев, М.А. Луцкий, К.А. Разинкин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2008. -Т. 7. № 3. - С. 649-654.

Статьи и материалы конференций

2. Разуваева В.В. Антропометрические данные в прогнозировании повторного острого нарушения мозгового кровообращения / В.В. Разуваева, О.В. Золотарев // Новости клинической цитологии России. - 1999. - Т. 3, №3-4. -С. 160.

3. Разуваева В.В. Некоторые аспекты прогнозирования повторных ОНМК / В.В. Разуваева, О.В. Золотарев // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий: материалы Российского конгресса. -Ступино, 1999.-С. 168.

4. Разуваева В.В. Особенности реабилитации больных с повторными инсультами / В.В. Разуваева, В.А. Аколелова, О.В. Золотарев // Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях: тез. докл. юбилейной конф. - Воронеж, 2001. - С. 282.

5. Разуваева В.В. Факторы риска и некоторые аспекты прогнозирования повторных ишемических инсультов / В.В. Разуваева, В.А. Аколелова, О.В. Золотарев // VIII Всероссийский съезд неврологов: сб. науч. тр. - Казань, 2001.

6. Луцкий М.А. Первичная и вторичная профилактика инсульта / М.А. Луцкий, В.В. Разуваева, О.В. Золотарев // Материалы юбилейной научно-практической конференции неврологов Центрального федерального округа, посвященной 115 годовщине Н.М. Иценко. - Воронеж, 2004. - С. 27-30.

7. Луцкий М.А. Новые терапевтические технологии в комплексном лечении острого периода ишемического инсульта / М.А. Луцкий, О.В. Золотарев // Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России: Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача. - Воронеж, 2005.-С. 45-46.

8. Золотарев О.В. Патогенетические и ангиотопические аспекты повторных инсультов / О.В. Золотарев, М.А. Луцкий // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. статей. - Воронеж, 2006. - Т. 1. -

9. Луцкий М.А. Некоторые патогенетические аспекты повторных инсультов / М.А. Луцкий, О.В. Золотарев // IX Всероссийский съезд неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 434.

Ю.Золотарев О.В. Влияние подтипа и бассейна инсульта на тяжесть повторного нарушения мозгового кровообращения / О.В. Золотарев // Актуальные вопросы неврологии. Проблемы восстановительной медицины. Приложение к сборнику: материалы областной конференции неврологов. -Липецк, 2007.-С. 52-54.

П.Золотарев О.В. Анализ клиники повторных нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гипертонией / О.В. Золотарев // Актуальные вопросы неврологии. Проблемы восстановительной медицины. Приложение к сборнику: материалы областной конференции неврологов. -Липецк, 2007. - С. 50-52.

12. Золотарев О.В. Особенности течения повторных атеротромботических инсультов / О.В. Золотарев И Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы XX межрегион, науч.-практ. конф.-Липецк, 2007. С. 71-73.

13. Процессы свободнорадикального окисления липидов и белков в норме и патологии / М.А. Луцкий и др. // Состояние здоровья населения Центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии: материалы XX межрегион, науч.-практ. конф-Липецк, 2007. С. 430-435.

14.3олотарев О.В. Анализ течения различных подтипов ишемических инсультов. / О.В. Золотарев,'М.А. Луцкий // Цереброваскулярная патология и инсульт: материалы II Российского Международного конгресса. Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. -СПб, 2007.-С. 264.

15. Золотарев О.В. Алгоритмизация профилактики повторных ишемических инсультов I О.В. Золотарев // Журнал теоретической и практической медицины.

-С. 282.

С. 33-36.

- М, 2008. - Т. 6, №2,- С. 215-218.

Подписано в печать 18.01.2009. Формат 60x84x16. Бумага для множительных аппаратов. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № ¿О

ГОУВПО "Воронежский государственный технический университет" 394026 Воронеж, Московский просп., 14

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ ПОВТОРНЫХ ИНСУЛЬТОВ, ИХ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ и ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология повторных нарушений мозгового кровообращения

1.2. Патогенетические и клинические особенности течения повторных ишемических инсультов.

1.3 Методы прогнозирования и вторичной профилактики повторных инсультов.

Выводы первой главы.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ИТIТЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных.

2.2 Методы клинического обследования.

2. 3. Методы вероятностно-статистического анализа.

Выводы второй главы.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНЫХ ИТТТЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

3.1. Анализ факторов риска, частоты и тяжести течения повторных инсультов.

3.2. Анализ клинических особенностей повторных атеротромботических инсультов.

3.3. Анализ клинических особенностей повторных кардиоэмболических инсультов.

3.4. Анализ клинических особенностей повторных лакунарных инсультов.

3.5. Анализ клинических особенностей повторных гемодинамических инсультов.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4. РАСЧЕТ ВЕРОЯТНОСТНЫХ ОЦЕНОК РЕЦИДИВА ИНСУЛЬТА

4.1. Формирование словаря информативных признаков.

4.2. Методика и алгоритм расчета вероятностной оценки рецидива инсульта.

4.3. Программного обеспечение расчета вероятностной оценки рецидива инсульта.

Выводы четвертой главы.

Актуальность. Цереброваскулярная патология на сегодняшний день является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем во всем мире. Особо значение придается острым формам нарушениям мозгового кровообращения — инсультам. Так по данным зарубежной статистики заболеваемость инсультом составляет 2900 случаев на 1 млн. населения в год, в нашей стране эти цифры наиболее велики. При этом смертность в развитых странах занимает третье место, составляя от 0,5 до 1,0, а в России 1,75 случаев на 1000 населения в год (16, 19, 20, 52, 62, 152, 161, 162).

Немалый вклад в эту печальную статистику вносят повторные инсульты, определяя до 40% случаев заболеваемости и 60,5% летальности острых нарушений мозгового кровообращения. По данным Регистра Национальной Ассоциации по Борьбе с инсультом за 2001 год заболеваемость первичными инсультами преобладала над повторными в соотношении 3:1, и составила, соответственно, 2,13 и 0,68 на 1000 населения. При этом частота повторных инсультах в разных регионах колеблется от 0,34 до 1,50 случаев на 1000 населения в год. Отмечается увеличение общей смертности от инсульта по сравнению с 1990 годом на 44%. Основная её причина - это повторные инсульты, 70% из них развиваются после ишемического и 30-42%) после геморрагического инсульта. К 2001 году летальность при повторных инсультах возросла по сравнению с первичными инсультами до 51,8% и 34,8% соответственно (16, 19, 20, 40, 42). Такие же показатели прослеживаются и в регионах России (45, 95, 96, 97).

Однако значимость проблемы инсульта не ограничивается высокой заболеваемостью и смертностью. Во всех странах инсульт — лидирующая причина первичной инвалидизации: более половины пациентов перенесших мозговую катастрофу нуждаются в той или иной степени ухода за собой (84, 95, 152, 161). Экономические потери за счет расходов на лечение, медицинскую реабилитацию, снижения трудового потенциала родственников пациента, вынужденных ухаживать за больным, составляют миллионы долларов в год. Борьба с этим недугом осуществляется по двум основным направлениям: разработка новых эффективных методов лечения и совершенствование профилактики. Экономически наиболее выгодным считается второй путь. Предотвращение инсультов, как первых, так и повторных, снижает показатели заболеваемости, тем самым напрямую позволяет избежать смертности и инвалидизации пациентов.

Вторичная профилактика - это гораздо и специализированная область лечения инсультов. Многочисленные клинические испытания подтвердили эффективность мероприятий стратегии высокого риска в профилактике повторных инсультов. Основная направленность современных исследований это разработка индивидуализированной вторичной профилактики, направленной на коррекцию факторов риска развития инсультов. Целью вторичной профилактики инсульта является снижение риска его возникновения и увеличение продолжительности и качества жизни пациента. На сегодняшний день определены следующие подходы к вторичной профилактике:

1. Индивидуальный выбор профилактических мероприятий в зависимости от факторов риска, перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний.

2. Комбинация различных терапевтических и хирургических воздействий.

3. Непрерывность и длительность профилактического лечения.

Доказано, что адекватная вторичная профилактика снижает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 28-30% (87, 89, 114, 118). Для эффективного использования методов и способов вторичной профилактики необходимо наиболее полно и достоверно предвидеть течение и возможный исход заболевания, что позволяет взвесить потенциальный риск и преимущества методов лечения, принять рациональное решение, когда финансовые возможности пациента ограничены. Поэтому в основе индивидуальной вторичной профилактики должно лежать, в первую очередь, прогнозирование повторного инсульта с учетом вышеперечисленных подходов. Эффективным направлением решения данной проблемы является использование методов системного анализа, реализуемых с использованием компьютерных технологий (94, 108, 109, 110, 111, 158).

Цель работы. Разработка моделей и алгоритмов прогнозирования вероятности и тяжести развития острых повторных нарушений мозгового кровообращения для целей проспективного наблюдения и эффективной вторичной профилактики.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и клинические особенности повторных ишемических инсультов в разных возрастных группах у мужчин и женщин.

2. Определить группы риска развития повторных инсультов в зависимости от подтипа, степени тяжести и клинических особенностей первого нарушения мозгового кровообращения.

3. Сформировать математические модели и алгоритм прогнозирования развития повторного инсульта в связи с подтипом, бассейном распространения и клиническими особенностями первичного заболевания.

4. На основе разработанного алгоритма создать компьютерную программу расчета вероятности развития повторного инсульта для оптимизации вторичной профилактики острых повторных нарушений мозгового кровообращения.

Научная новизна.

1. Впервые в основу прогнозирования повторных ишемических инсультов, положено создание математические модели их развития на основе данных о подтипе, бассейне распространения и клинических особенностях первичного заболевания.

2. Выявлены закономерности частоты и клинических особенностей развития повторных ишемических инсультов в разные возрастные периоды у мужчин и женщин.

3. Определена взаимосвязь между подтипом первичного нарушения мозгового кровообращения и развитием повторного инсульта при различных бассейнах распространения и особенностях клинической картины.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Создание компьютерной программы расчета вероятности повторного ишемического инсульта на основе данных о подтипе, бассейне распространения и клинических особенностях первичного заболевания позволит индивидуально прогнозировать риск развития острых повторных нарушений мозгового кровообращения у мужчин и женщин в разные возрастные периоды, что обеспечит оптимизацию вторичной профилактики инсультов.

Принципы поддержки принятия врачебных решений, реализованные в специализированной компьютерной программе, внедрены в практику работы неврологического отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» и ГКБСМП №10, а также в учебный процесс кафедры неврологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конгрессах, конференциях семинарах: областная практическая конференция неврологов «Проблемы восстановительной медицины. Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж 2006), IX Всероссийский съезд неврологов (Ярославль 2006), XX межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неврологии» (Липецк 2007), 2 Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург 2007), областная научно-практическая конференция неврологов «Актуальные проблемы неврологии» (Воронеж 2008).

Публикации. Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 15 научных работах в центральной и региональной печати и в методических рекомендациях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, предложений, списка литературы, приложения. Список используемой литературы содержит 161 источник. Общий объем работы составляет 129 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 53 рисунками.

Выводы четвертой главы.

1. На основе вероятностных подходов с использованием методики расчета информативности по Кульбаку сформирован алгоритм создания и расчет словаря диагностических признаков, обеспечивающих определение вероятности развития повторных инсультов.

2. Разработаны алгоритм и программная реализация методики определения вероятности развития повторного инсульта, обеспечивающей информационную поддержку принятия врачебных решений при планировании индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий.

108

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Рост заболеваемости, смертности и инвалидизации при повторных ишемических инсультах делают их одной из самых актуальных проблем неврологии. Наиболее результативным и экономически выгодным методом ее решения является вторичная профилактика. Она основана на современных данных о факторах риска, патогенезе и дополнительных методах обследования, что обеспечивает при индивидуальном подборе ее максимальную эффективность у пациентов. Для расчета выраженности влияний всех факторов на развитие повторных ишемических инсультов у каждого пациента, необходима разработка специализированных компьютерных программ на основе математического моделирования.

2. Результаты общеклинических и функционально-диагностических методов исследования в сформированных группах больных с ишемическими инсультами характеризуются выраженным полиморфизмом и в значительной мере связаны с подтипом инсульта, что определяет целесообразность использования методов вероятностных оценок прогноза развития заболевания.

3. Частота развития повторных инсультов зависит от подтипа инсульта. Повторные инсульты возникали при атеротромботическом подтипе у 43% пациентов, при кардиоэмболическом - у 22%, при гемодинамическом - у 19%, при лакунарном - у 16%. При этом атеротромботический и гемодинамический подтипы инсультов развиваются чаще у мужчин, а кардиоэмболический и лакунарный - одинаково часто у обоих полов.

4. Локализация бассейнов повторных инсультов различна и так же зависит от подтипа. При атеротромботическом подтипе повторное поражение чаще локализуется в каротидном бассейне ипсилатерально, при кардиоэболическом и лакунарном - в каротидном бассейне контрлатерально, а при гемодинамическом подтипе - в вертебробазилярном бассейне.

5. Тяжесть повторного инсульта зависит от подтипа, временного интервала и бассейна его локализации. Кардиоэмболические и лакунарные инсульты протекают тяжелее при рецидиве в течение первого года, гемодинамические в период более года, атеротромботические — одинаково тяжело на всем протяжении до 5 лет. Клиника атеротромботических и кардиоэмболических инсультов выражена сильнее при их развитии в контрлатеральном каротидном бассейне.

6. На основе вероятностных подходов с использованием методики расчета информативности по Кульбаку сформирован алгоритм создания и расчета словаря диагностических признаков, на основе которых разработаны алгоритм и программная реализация методики определения вероятности развития повторного инсульта, обеспечивающей информационную поддержку принятия врачебных решений при планировании индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий.

110

1. Анализ эффективности хирургического метода вторичной профилактики каротидного ишемического инсульта / В.В. Ахметов и др. // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. - С. 368.

2. Ананьева Н.И. КТ- и МРТ-диагностика острых ишемических инсультов / Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова. -М., 2003. 136 с.

3. Антиагреганты в профилактике ишемического инсульта: пути повышения эффективности / В.И. Скворцова и др. // CONSILIUM MEDICUM. 2006. - № 2. - С. 13-16.

4. Артериальная гипертония и церебральный инсульт / О.П. Шевченко и др.. -М., 2001.-192 с.

5. Бегидова Н.М. Течение и исходы ишемического инсульта у лиц молодого возраста / Н.М. Бегидова, С.М. Чудопал, М.Х. Тлапшоков // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. - С. 371.

6. Беллман Р. Математические методы в медицине / Р. Беллман. М. : Медицина, 1987. - 320 с.

7. Борисенко Р.И. Генетические и социально-биологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения / Р.И. Борисенко, Г.С. Жакова // Четвертый Всероссийский съезд неврологов и психиатров. М., 1975. - С. 56-61.

8. И. Бурдаков В. В. Нейровизуализационное прогнозирование острейшего периода ишемического инсульта / В. В. Бурдаков, В. И. Ершов // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. 2005. - Т. 37, № 3/4 . - С. 11-16.

9. Бурдаков В.В. Компьютерная система раннего прогнозирования течения, осложнений и исходов ишемического инсульта /В.В. Бурдаков, В.И. Ершов // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. - С. 377.

10. Верещагин Н.В. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. Краткое руководство для врачей / Н.В. Верещагина, Е.И Чазов. М. , 1996. — 31 с.

11. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. СПб., 2003. - № 9. - С. 8-9.

12. Верещагин Н.В. Инсульт состояние проблемы / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел 2002. — М., 2002. С. 5—12.

13. Верещагин Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. — М.: Интермедика, 2002. 206 с.

14. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин. М., 1980. — 307 с.

15. Верещагин Н.В. Регистры инсульты в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. СПб., 2001.- Вып. 1. - С. 34^10.

16. Верещагин Н.В. Эпидемиология инсульта в России / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел 2002. М., 2002. - С. 16-21.

17. Виберс Д.О. Инсульт. Клиническое руководство / Д.О. Виберс, B.J1. Фейгин, Р.Д. Браун. М. : Бином 2005. - 608 с.

18. Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям: пер. с англ. / Д.О. Виберс, B.JL Фейгин, Р.Д. Браун. М.: Диалект 1999. - 672 с.

19. Виленский Б.С. Инсульт / Б.С. Виленский. СПб. 1995. - 285 с.

20. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2002. - 336 с.

21. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом / Б.С. Виленский — СПб. : Фолиант, 2005. 231 с.

22. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов. -М. : Медицина, 1988. 180 с.

23. Влияние артериальной гипертензии на частоту ишемического инсульта у пациентов с гемодинамически значимым стенозом или окклюзией внутренней сонной артерии / Ю.Д. Богатенкова и др. // 9 Всероссийский съезд неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 372.

24. Возможности системы прогнозирования возникновения мозговых инсультов. / А.Е. Семак и др. // Актуальные вопросы неврологии: сборник научных статей. Белгород, 1998. - С. 51 -56.

25. Вторичная профилактика инсульта / JI.B. Стаховская и др. // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. - С. 486.

26. Ганнушкина И.В. О некоторых нерешенных вопросах патофизиологии нарушений мозгового кровообращения / И.В. Ганнушкина // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — СПб., 2007.-Вып. 19.-С. 3-11.

27. Генетика ишемического инсульта / В.И. Скворцова и др. // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел 2002. -М., 2002. С. 67-80.

28. Гехт А.Б. Роль антигипертензивной терапии во вторичной профилактике мозговых инсультов (по данным исследования «PROGRESS») / А.Б. Гехт // Лечение нервных болезней. 2002. - Т. 2, № 2. - С. 23-27.

29. Горелик А.Л., Построение систем распознавания / А.Л. Горелик, В.А. Скрипкин. М. : Советское радио, 1974. - 223 с.

30. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. Л. : Медицина, 1978. - 432 с.

31. Гурак С.В. Повторный ишемический инсульт у больных с артериальной гипертензией и его профилактика: дис. . канд. мед. наук / С.В. Курач ; Московская мед. академия. М., 2005. - 97 с.

32. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, Скворцова В.И. — М., 2001.-328 с.

33. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России / Е.И. Гусев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2003. - Вып. 9 - С. 3-5.

34. Гусев Е.И. Эпидемиология инсульта в России / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2003. - Вып. 8 - С. 4-9.

35. Дривотинов Б.В. Клинико-математическое прогнозирование возникновения и ранняя диагностика осложнений мозгового инсульта / Б.В. Дривотинов, Т.К. Гарустович, Н. Сайрам // Здравоохранение Белоруссии. — 1994.-№7. с. 12-17.

36. Евзельман М.А. Анализ смертности от цереброваскулярных заболеваний в г. Орле / М.А. Евзельман, А.В. Герасимов // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел 2002. -М., 2002. С. 289-292.

37. Ершов В.И. Математическое моделирование острейшего периода ишемического инсульта / В.И. Ершов, И.И. Дегтярь, А.В. Медведев // Вестник ОГУ. 2004. - № 6. - С. 117-120.

38. Ершов В.И. Нейросетевой алгоритм в прогнозировании течения ишемического инсульта / В.И. Ершов // 9 Всероссийский съезд неврологов. — Ярославль, 2006. С. 407.

39. Индивидуализированная вторичная профилактика ишемического инсульта: метод, рекомендации / В.И. Скворцова и др. М., 2006. - 14 с.

40. Инсульт в молодом возрасте : метод, рекомендации ГВКГ им. Н.Н. Бурденко / М.М. Одинак и др. М., 2001. - 62 с.

41. Инсульт экстракраниального генеза / Н.М. Жулев и др. — СПб. : СПбМАПО, 2004. 588 с.

42. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. / Ч.П. Ворлоу и др. / под ред. А.А. Скоромца , В.А. Сорокумова. — СПб. : Политехника, 1998. 629 с.

43. Исходы поражения больных первым церебральным инсультом в Каунасе / Д. Шопагене и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (Прилож.) СПб., 2007. - Т. 107, Вып. 19 - С. 63-65.

44. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии / Усенко JI.B. и др.- СПб. : DJVU, 2004. 138 с.

45. Кадыков А.С. Жизнь после инсульта. Популярное практическое руководство по реабилитации больных, перенесших инсульт / А.С. Кадыков, JI.A. Черникова, В.В. Шведков. М. : Миклош, 2002. - 46 с.

46. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта / А.С. Кадыков. — М. : Миклош, 2003.-176 с.

47. Как правильно выбрать антиагрегант для вторичной профилактики ишемического инсульта / В.И. Скворцова и др. // CONSILIUM MEDICUM. 2007. - Т. 9, № 2. - С. 68-72.

48. Карпов Ю.А. Новые подходы к профилактике осложнений цереброваскулярных заболеваний / Ю.А. Карпов // Русский медицинский журнал. 2006. - Вып.8. - С. 6-8.

49. Карпов Ю.А. Профилактика развития повторного нарушения мозгового кровообращения новая область применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / Ю.А. Карпов // Практикующий врач. — 2001. — №20(2).-С. 34-38.

50. Карташова Н.В. Антигипертензивная терапия во вторичной профилактике ишемического инсульта головного мозга : автореф. дис. . канд. мед. наук /Н.В. Карташова ; ГОУ ВПО РГМУ. М., 2005. - 25 с.

51. Кистенев Б.А. Варианты нарушений мозгового кровообращения при артериальной гипертонии / Б.А. Кистенев, М.Ю. Максимова, В.В. Брюхов // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. - Т. 1, № 3. — С. 49-55.

52. Комплексная программа вторичной профилактики инсульта: место препарата Вазобрал / Т.Т. Батышева и др. // CONSILIUM MEDICUM. -2007.-Т. 9, №2.-С. 79-82.

53. Курач В.В. Клинико-анатомические параллели при повторном мозговом инсульте / В.В. Курач // Физиология и патология систем крови и кровообращения : сб. статей. — 1988. С. 46^18.

54. Курач В.В. Повторный мозговой инсульт: дис. . канд. мед. наук / В.В Курач . Симферополь. 1989. - 192 с.

55. Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине / Л. Ластед. -М. : Мир, 1971.-280 с.

56. Мисюк М.С. Мозговой инсульт (прогнозирование и профилактика) / М.С. Мисюк, А.Е. Семак, Е.Г. Григорьев. М. : Медицина, 1980. - 208 с.

57. Мисюк М.С. Прогнозирование мозговых инсультов / М.С. Мисюк, А.Е. Семак // Вестник АМН СССР. 1979. - №12. - С. 57 -65.

58. Мисюк Н.С. О факторах риска возникновения мозговых инсультов / Н.С. Мисюк, А.Е. Семак, И.Н. Донвар // Материалы I съезда неврологов и психиатров Узбекистана. Ташкент, 1978. — С. 22-26.

59. Мисюк Н.С. Опыт прогнозирования мозговых инсультов с помощью ЭВМ / Н.С. Мисюк, А.Е. Семак // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. М., 1983. - С. 61 -62.

60. Мисюк Н.С. Прогнозирование основа индивидуальной профилактики мозговых инсультов / Н.С. Мисюк // Здравоохранение Белоруссии. — 1980. — №8.-С. 13.

61. Мисюк Н.С. Прогнозирование возникновения ишемических инсультов / Н.С. Мисюк, А.Е. Семак, А.С. Мастыкин // Здравоохранение Белоруссии. — 1980. -№ 8.-С. 3-5.

62. Мисюк Н.С. Системы математического прогнозирования возникновения мозговых инсультов / Н.С. Мисюк, А.Е. Семак, И.Н. Донвар // Тезисы докладов на 7 съезде неврологов и психиатров Украинской ССР. — Винница, 1984. С. 88-89.

63. Мисюк Н.С. Структура системы прогнозирования возникновения мозговых инсультов, основанной на дискриминантном анализе / Н.С. Мисюк, А.Е. Семак, В.И. Адамович. // Математика и кибернетика в неврологии. — Минск, 1979.-С. 23-29.

64. Мисюк Н.С. Таблица для прогнозирования мозговых инсультов / Н.С. Мисюк, Н.И. Аносова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1982. -№ 12. - С. 1805.

65. Мисюк Н.С. ЭВМ в диагностике нервных болезней / Н.С. Мисюк. -Минск, 1978.-78 с.

66. Мух Е.А. Прогнозирование инсульта и оценка эффективности профилактики цереброваскулярных заболеваний на основе комплексного анализа факторов риска : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Мух ; Алтайский гос. мед. универ. Новосибирск, 2005. - 22 с.

67. Новожилова М.А. Прогнозирование ранних исходов геморрагических инсультов с использованием нейросетевого анализа / М.А. Новожилова, Б.А. Осетров, Н.Б Клименко //9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль,2006.-С. 453.

68. Одинак М.М. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Янишевский. — СПб.: ВМедА, 2005. 192 с.

69. Онищенко Е.Ф. Открытое овальное окно и инсульт в клинической практике / Е.Ф. Онищенко. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. - 191 с.

70. Особенности прогноза больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с синдромом Валленберга-Захарченко / Ф.Е. Горбачева и др. // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. — С. 390.

71. Парфенов В. А. Вторичная профилактика ишемического инсульта с использованием тиклопидина / В.А. Парфенов, C.J1. Тимербаева, Т.А. Болотова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — СПб.,2007.-Вып. 19-С. 25-30.

72. Парфенов В.А. Повторный ишемнческий инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертензией / В. А. Парфенов, С. В. Гурак. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — СПб., 2005. — Вып. 14.-С. 3-7.

73. Парфенов В.А. Профилактика повторного ишемического инсульта /

74. B.А. Парфенов // CONSILIUM MEDTCUM. 2004. - Т. 6, № 2. - С. 12 -15.

75. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения / А. Н. Колтовер и др. М. : Медицина, 1975. - 256 с.

76. Первичная и вторичная профилактика ишемических инсультов / Н.В. Миронов и др. М., 2002. - 13 с.

77. Перспективы реализации системы прогнозирования возникновения мозговых инсультов / А.Е. Семак и др. // Актуальные вопросы современной медицины : сборник научных статей . — Минск, 2001. С. 135 -137.

78. Пизова И.В. Дисплазия соединительной ткани и острые нарушения мозгового кровообращения (обзор литературы) / И.В. Пизова, А.Н. Дмитриев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2007. — Вып. 19.-С. 66-72.

79. Повторные инфаркты у больных острым нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне / М.И. Махмудов и др. // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. — С. 440.

80. Прогнозирование повторных мозговых инсультов / А.Е. Семак и др. // Юбилейный сборник к 100-летию клиники Аствацатурова. — СПб., 1997. — С. 178-179.

81. Программа ВОЗ «MONICA — психосоциальная»: риск возникновения инсульта и психосоциальные факторы (эпидемиологическое исследование) /

82. В.В. Гафаров и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2004. - Вып. 12 С. 28-31.

83. Профилактика инсульта. Общеевропейское исследование. Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России : аналитический обзор // Русский медицинский журнал .- Орел;М., 2002. С. 38^4.

84. Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения при разных механизмах развития / Ионова В.Г. и др. // Вестн. Практической неврологии. 1999.-№5. -С. 9-11.

85. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения / А.С. Кадыков и др. // Неврологический журнал. —1997. — №1. — С. 24-27.

86. Рашид П. Снижение артериального давления и вторичная профилактика инсульта и других сосудистых осложнений (систематический обзор) / П. Рашид, Дж. Леонарди-Бии, Ф. Бат // Журнал Stroke (Инсульт). Русская версия. 2004. - № 1. - С. 32-34.

87. Реброва О.Ю. Нейросетевой алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта / О.Ю. Реброва, М.Ю. Максимова, М.А. Пирадов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — СПб., 2004.-Вып. 12-С. 27-30.

88. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта / Г.Е. Труфанов и др. СПб. , 2005. -191 с.

89. Роль предикторов в прогнозировании ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброкадиальной патологией / В.Н. Ардашев и др.. // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. - С. 367.

90. Рябова B.C. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра) / B.C. Рябова // Журнал невропатологии и психиатрии. 1986. — №4. - С.532—536.

91. Семак А.Е. Основные принципы построения системы прогнозирования мозговых инсультов / А.Е. Семак, Ю.С. Карнацевич // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. — Минск, 1997. — С. 60 -63.

92. Семак А.Е. Прогнозирование возникновения мозговых инсультов : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Е. Семак ; Киевский мед. ин-т. Киев, 1986.-33 с.

93. Семак А.Е. Прогнозирование мозговых инсультов, ключ к их индивидуальной профилактике / А.Е. Семак, В.И. Адамович, Ю.С. Корнацевич // Здравоохранение. 1997. - №7. - С. 34 - 35.

94. Семак А.Е. Система прогнозирования и профилактики мозговых инсультов / А.Е. Семак, В.И. Адамович // Здравоохранение Беларуссии. -1980.-№8.-С. 15-18.

95. Сидоренко Б.А. Результаты исследования PROGRESS / Б.А. Сидоренко //Кардиология, 2001.-Т.41, №8.-С. 92.

96. Система прогнозирования возникновения мозговых инсультов и их профилактики: Методические рекомендации / А.Е. Семак и др. — Минск, 1999.-37 с.

97. Скворцова В.И. Ишемический инсульт / В.И. Скворцова, М.А Евзельман. Орел, 2006. - 404 с.

98. Скворцова В.И. Вторичная профилактика инсульта / В.И. Скворцова, И.Е. Чазова, Л.В. Стаховская. М. : ПАГРИ, 2002. - 120 с.

99. Смоленская О.Г. Место статинов и антаганистов кальция в первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта / О.Г. Смоленская // CONSILIUM MEDICUM. 2007. - Т. 9, № 2. - С. 72-78.

100. Солодянкина М.Е. Повторные инфаркты головного мозга: (Клиника, диагностика и лечение в остром периоде): дис. . канд. мед. наук / М.Е. Солодянкина ; Перм. гос. мед. ин-т. Пермь, 1988. - 248 с.

101. Сорокоумов В.А. Первичная и вторичная профилактика инсульта / В.А. Сорокоумов // Неотложные состояния в неврологии : труды всероссийского рабочего совещания неврологов России. Орел 2002. М., 2002. — С. 21—32.

102. Сравнительное моделирование ишемического инсульта как способ оптимизации антигипертензивной терапии / В.В. Бурдаков и др. // 9 Всероссийский съезд неврологов. Ярославль, 2006. - С. 376.

103. Суслина З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение / З.А. Суслина, JI.A. Гераскина, А.В. Фонякин. -М., 2006.-200 с.

104. Суслина З.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / З.А. Суслина, М.А. Пирадов. М. : МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

105. Суслина З.А. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия / З.А. Суслина, М.М. Танашян, В.Г. Ионова. — М.: Медицинская книга, 2005. 248 с.

106. Суслина З.А. Клопидогрель в лечении ишемических цереброваскулярных заболеваний / З.А. Суслина, М.М. Танашян, P.M. Умарова // Лечение нервных болезней. 2003. - Т. 4, № 4 (12). - С. 14-18.

107. Суслина З.А. Оптимизация антиагрегантной терапии при цереброваскулярной патологии / З.А. Суслина, В.Г. Ионова, М.М. Танашян // Клинические исследования лекарственных средств: тезисы международной конференции . -М., 2001. С. 262-263.

108. Суслина З.А. Сосудистая патология головного мозга: итоги и перспективы / З.А. Суслина // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. - Т. 1, № 1. - С. 10-16.

109. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

110. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2007. — Т. 1, № 2. С. 22—28.

111. Табеева Г.Р. Профилактика инсульта / Г.Р. Табеева // Справочник поликлинического врача. 2006. - № 3. — С. 22-25.

112. Танашян М.М. Гемореологические изменения при повторных ишемических инсультах / М.М. Танашян // Кровообращение. 1991. — Т.2.4, №3. - С. 14-17.

113. Танашян М.М. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки в ангионеврологии / М.М. Танашян // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. - Т. 1, № 2. - С. 2933.

114. Танашян М.М. Реологические свойства крови при повторных ишемических инсультах : дис. . канд. мед. наук / М.М. Танашян . М., 1988.- 197 с.

115. Танашян М.М. Церебральная гемодинамика и реологические свойства крови при повторном ишемическом инсульте / М.М. Танашян // Шестой Всероссийский съезд невропатологов, г. Иваново, 10-12 окт. 1990 г: тезисы докл. М., 1990.-Ч. 1.-С. 130-131.

116. Тул Джеймс Ф. Сосудистые заболевания головного мозга / Ф. Тул Джеймс М.: Гэотар-медиа, 2007. -590 с.

117. Фонякин А.В. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте / А.В. Фонякин, JI.A. Гераскина, З.А. Суслина // Клиническая Медицина. 2002. - Вып. 10. — С. 17— 20.

118. Цереброваскулярные осложнения у больных артериальной гипертензией: первичная и вторичная профилактика / И.Е. Чазова и др. // CONSILIUM MEDICUM. 2003. - Т. 5, № 2. - С. 3-6.

119. Чазова И.Е. Артериальная гипертензия: состояние проблемы и принципы терапии / И.Е. Чазова // Лечение нервных болезней. 2003. — Т. 4, №3 (11).-С. 3-6.

120. Шалькевич В.Б. Повторные ишемические инсульты / В.Б. Шалькевич // Медицинские новости. 1999. - №4. - С. 30 -32.

121. Широков Е. А. Индивидуальный прогноз в превентивной ангио-неврологии / Е.А. Широков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (Прилож.) СПб., 2007. - Т. 107, Вып. 19. - С. 12-19.

122. Широков Е.А. Совершенствование профилактики инсульта базируется на уточнении концепции факторов риска / Е.А. Широков, Б.С. Виленский, В.Б. Симоненко // 9 Всероссийский съезд неврологов. — Ярославль, 2006. С. 502.

123. Широков Е.А. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта / Е.А. Широков, В.Б. Симоненко // Клиническая медицина. — 2001. Вып.8. — С. 4 — 7.

124. Шнайдер Н.А. Церебральные осложнения артериальной гипертонии / Н.А. Шнайдер, С.Ю. Никулина // Красноярск: КГМА, 2004. 355 с.

125. Эпидемиология и состояние хирургической профилактики инсульта в популяциях Сибири и Дальнего Востока / Т.И. Рябова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. СПб., 2003. - Вып. 11 — С. 113.

126. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - С. 231-302.

127. Abbott R.D. Body mass index and thromboembolic stroke in nonsmoking men in older middle age: the Honolulu Heart Program / R.D. Abbott, G.R. Behrens, D.S. Sharp // Strobe. 1994. - Vol. 25.- P. 6.

128. Advanced age predicted risk for recurrent stroke after first-ever stroke // ACP. J. Club. 1999. - Vol. 130. -P. 77.

129. Atrial fibrillation and stroke; prevalence in different types of stroke and influence on early and long term prognosis (Oxfordshire Community Stroke Project) / P. Sandercock et al. // Br. Med. J. 1992. -Vol. 305, N 1460. - P. 5.

130. Engl N. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis / N. Engl // N. Engl. J. Med. 1991. -Vol. 325, N 445. - P. 53.

131. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70— 99%) or with mild (0—29%) carotid stenosis // Lancet. 1991. -Vol. 337, N 1235. -P. 43.

132. Hankey G.J. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations/ G.J. Hankey, C.P. Warlow // The Lancet. 1999.-Vol. 354, N 1457.-P. 63.

133. Hebert P.R. An overview of trials of cholesterol lowering and risk of stroke / P.R. Hebert, J.M. Gaziano, C.H. Hennekens // Arch. Intern. Mod. 1995. - Vol.155.N 50.-P. 5.

134. Hypertension and risk of stroke recurrence / M. Alter et al. // Stroke. -1994.-Vol. 25,N 1605.-P. 10.

135. Long-term risk of first recurrent stroke in the Perth Community Stroke Study / G.J. Hankey et al. // Stroke. 1998. -Vol. 29, N 2491. - P. 500.

136. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke / J. Bum et al. // Stroke. 1994. -Vol. 25, N 333. - P. 7.

137. Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community: the Northern Manhattan Stroke Study / R.L. Sacco et al. // Neurology. 1994. - Vol. 44, N 626. - P. 34.

138. Prognosis of young adults with ischaemic stroke / L.J. Kappelle et al. //Stroke. 1994. - Vol. 25, N 1360. - P. 5.

139. Recurrent stroke after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: does the distinction between small and large vessel disease remain true to type? /1.. Kappelle et al. // J. Neurol .Neurosurg. Psychiatr. 1995. -Vol. 59, N 127. - P. 31.

140. Rothwell P.M. Clinical and angiographic predictors of stroke and death due to carotid endarterectomy; systematic rewiew / P.M. Rothwell, J. Slattery, C.P. Warlow//BMJ. 1997. -Vol. 315.-P. 1571-1577.128