автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Моделирование, алгоритмизация и рациональная диагностика тревожно-депрессивных расстройств на этапе амбулаторной психиатрической помощи

На правах рукописи

АНТИПОВА Ольга Сергеевна

МОДЕЛИРОВАНИЕ, АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И РАЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА ЭТАПЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Ширяев Олег Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Назаренко Евгений Андреевич;

кандидат медицинских наук, Ларских Сергей Витальевич

Ведущая организация Московский научно-исследовательский

институт психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится 17 декабря 2004 г. в 1500 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан «_» ноября 2004 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Федорков Е.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Значительный рост заболеваемости тревожно-депрессивными невротическими расстройствами (Б.Д. Карвасарский, 1990; A.M. Свядощ, 1997; Ю.А. Александровский, 2000; Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994; J. Angst, 1992) определяет актуальность исследований, посвященных оптимизации их диагностики. Сочетание тревожной и депрессивной симптоматики повышает риск хронификации болезненного состояния, снижает эффективность терапии и ухудшает прогноз (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994; Н. Hect et al., 1989; W. Karon, P.P. Roy-Byrne, 1991; J. Angst, 1992). Пик заболеваемости смешанными тревожными и депрессивными расстройствами (СТДР) приходится на средний возраст, наиболее активный в социальном плане (D. Regier et al., 1988).

Распространённость СТДР в общей популяции составляет около 10 %, а среди пациентов амбулаторной психиатрической сети достигает 50 % (Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок, 1994). Однако именно на амбулаторном этапе диагностика заболевания вызывает наибольшие затруднения, связанные с высоким удельным весом начальных, трудно диагностируемых форм заболевания, характеризующихся синдромологической незавершённостью клинических проявлений и относительной социальной адаптированностью пациентов (Ю.А. Александровский, 1988, 2000; С.Б. Семичов, 1987; В.Я. Семке, 1995, 1999).

Синдром вегетативной дистонии, обусловленный функциональной недостаточностью лимбико-ретикулярного комплекса и дезинтеграцией надсегментарных отделов вегетативной нервной системы (ВНС), является наиболее ранним клиническим проявлением невротической патологии (М.Г. Айрапетянц, A.M. Вейн, 1982; A.M. Вейн, 1973; 2000; М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, 1995).

Общность патогенеза вегетативных и эмоциональных нарушений позволяет использовать методы оценки состояния ВНС с целью прогнозирования вероятности срыва психофизиологической адаптации пациента. Одним из таких методов является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), реализуемый с использованием высоких информационных технологий.

Анализ ВСР позволяет не только оценить функциональную активность сегментарных и надсегментарных отделов ВНС, но и определить степень напряжённости регуляторных систем организма (Д.И. Жемайтите, 1982; P.M. Баевский с соавт., 1984, 1997, 1999, 2003; Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1998; В.М. Михайлов, 2000; Task Force, 1996).

Несмотря на то, что в последние годы появились научные сообщения, посвященные применению анализа ВСР в психиатрии, подобные работы при СТДР носят единичный характер и касаются ярких клинических форм (Е.И. Ивлева, 2001; J.M.Gorman, К.Й~(^адД1^у^дь^д^11ализируемой

литературе не удалось встретить работ, посвященных анализу ВСР на начальных этапах развития тревожно-депрессивных расстройств.

Необходимость прогнозирования психофизиологической

дезадаптации на самых ранних этапах развития СТДР определяет актуальность разработки моделей и алгоритмов рационального управления диагностическим процессом на основе объективной оценки вегетативной регуляции.

Данная работа соответствует одному из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является оптимизация процесса диагностики смешанных тревожных и депрессивных расстройств в амбулаторной психиатрической практике на основе объективной оценки вегетативной регуляции и адаптационного потенциала организма. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: разработать алгоритм интерпретации показателей ВСР с позиций системного подхода к оценке регуляторных механизмов и адаптивных возможностей организма;

на основе разработанного алгоритма изучить ВСР и выделить её показатели, наиболее информативные для объективной оценки вегетативного тонуса и реактивности при инициальных формах СТДР;

сформировать модельные представления о состоянии регуляторных систем организма на начальных этапах развития невротических расстройств;

провести анализ взаимосвязей ВСР с возрастом, полом и субъективной оценкой уровня тревожности и депрессии пациентов;

разработать математические модели, позволяющие без ритмографии оценивать показатели ВСР у исследуемой категории больных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования, методы получения и обработки электрофизиологической информации, методы математической статистики, математического моделирования, системного анализа, а также основные положения теории управления в биологических и медицинских системах.

Научная новизна. В работе получены и выносятся на защиту следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

алгоритм комплексной интерпретации показателей ВСР, отличающийся оценкой общей ВСР как самостоятельной характеристики гибкости адаптивных возможностей организма;

диагностические признаки дизрегуляции механизмов вегетативного тонуса и реактивности, информативные на начальных этапах развития

тревожно-депрессивных расстройств: снижение показателей общей ВСР (SDNN, СУ, ТР) и повышение индекса напряжения регуляторных систем;

математическая модель, основанная на вероятностно-статистическом методе системного оценивания данных, которая характеризует состояние патофункциональной системы, обусловливающей развитие изучаемого заболевания;

модель, описывающая нарушение функционирования регуляторных систем при инициальных формах невротических расстройств: организм в первую очередь «жертвует» гибкостью, вариативностью, степенями свободы в функционировании регуляторных систем, а их дисбаланс возникает на более поздних этапах;

корреляционные связи ВРС с возрастом больных, зависимость ВРС от пола и от уровня тревожности и депрессии пациентов;

регрессионные математические модели, позволяющие без проведения ритмографического исследования определять значение показателя общей BCP:SDNN.

Практическая_значимость. Полученные результаты

подтверждают целесообразность применения высоких информационных технологий для оптимизации процесса диагностики невротической патологии. Анализ ВСР можно рекомендовать для более широкого применения в амбулаторной психиатрической практике как метод оценки вегетативной регуляции и степени напряжённости регуляторных систем организма. Использование данного метода позволяет психиатру принимать решения относительно тактики оказания лечебной помощи на основе объективных критериев с учётом адаптивных возможностей пациента.

Разработанные регрессионные модели описывают зависимость показателя общей ВСР (SDNN) от совокупности независимых переменных: возраста, пола испытуемых и частоты пульса в покое. Модели могут применяться врачом после установления диагноза инициальной стадии СТДР при отсутствии возможности провести ритмографическое обследование. Однако ведущими критериями для принятия решения о тактике оказания лечебной помощи остаются клинические.

Алгоритм комплексной интерпретации показателей ВСР, разработанный и использованный в диссертации, реализован при создании программы анализа вариабельности сердечного ритма в частотной и временной областях. Программа зарегистрирована в Государственном фонде алгоритмов и программ (№ 50200300402 от 4 июня 2003 года).

Результаты работы внедрены в лечебную практику Воронежского областного психоневрологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, что подтверждается соответствующими актами внедрения.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на Всероссийском совещании-семинаре «Высокие технологии в региональной информатике» (Воронеж, 1998), на II Международном симпозиуме «Структура и функции вегетативной нервной системы» (Воронеж, 1998), на III межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2002), на межрегиональных конференциях молодых ученых (Воронеж; 2001, 2002, 2003), межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж; 2001, 2002, 2003, 2004), Международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, .2003), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 8 работ в центральной и 11 в местной печати. В работах, опубликованных в соавторстве и приведённых в конце автореферата, лично соискателю принадлежат: в [1, 2] - проведение исследования переходных процессов в деятельности ВНС; в [15-17] -постановка задачи исследования взаимосвязей ВСР и особенностей эмоционального состояния, анализ и интерпретация полученных результатов; в [3, 5-7, 10, 14] - разработка подхода и проведение исследования вегетативной регуляции на начальных этапах развития невротических расстройств; в [4] - теоретическое обоснование применения новой модификации методики анализа ВСР при изучении стрессовых состояний; в [19] - один из алгоритмов комплексной интерпретации показателей ВСР; в [8] - апробация аппаратно-программного комплекса в клинических условиях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, изложенных на 114 страницах машинописного текста, списка литературы из 225 наименований, пяти приложений; содержит 12 таблиц и 20 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, его научная новизна и практическая значимость, представлена апробация работы.

В первой главе проведены информационный анализ и систематизация современных представлений о развитии тревожно-депрессивных расстройств. Особое внимание уделено формированию информационных функциональных и патофункциональных систем, причём

невротическое расстройство рассматривается как модель системной информационной патологии.

Показано, что лечение СТДР является наиболее успешным на ранних этапах, когда организм пытается адаптироваться к стрессовому воздействию путём напряжения управляющих регуляторных систем. С патогенетических позиций обоснована необходимость количественной оценки степени напряжённости регуляторных систем и характера вегетативной регуляции на самых ранних стадиях СТДР. Для этой цели предлагается использование метода анализа ВСР, реализуемого на основе высоких информационных технологий.

Подробно рассматриваются теоретические основы анализа ВСР. Проанализированы результаты работ по применению ВСР в области психиатрии, неврологии и психофизиологии. Отмечается, что в большинстве исследований приводятся данные о снижении общей ВСР при невротических состояниях. Однако не сформировано однозначной физиологической интерпретации указанного результата. Исследования спектрального анализа ВСР в области пограничной психиатрии немногочисленны, а их результаты разрозненны. Практически отсутствуют подобные исследования при инициальных формах невротических расстройств, в этой связи обосновывается необходимость разработки специального подхода к оценке ВСР на основе системного анализа полученных данных у данной категории пациентов.

На основании проведённого информационного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе представлено описание объекта и методов исследования и разработаны подходы к обработке информации. Общая характеристика обследованных лиц. Основная группа состояла из 82 пациентов, страдающих начальными формами СТДР. Симптоматика характеризовалась слабой клинической очерченностью, фрагментарностью, существенно не затрудняла социальной адаптации больных, не требовала госпитализации или оформления листа временной нетрудоспособности.

Группа больных включала 60 женщин в возрасте от 18 до 48 лет и 22 мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Распределение пациентов по полу, представленное в работе, согласуется с данными о том, что тревожно-депрессивные расстройства в 3-5 раз чаще диагностируются у женщин (М.Н. Богдан, 1997; М. Савино, Г.В. Кассано, 1994; N. Breslau, 1995, 1998). Средний возраст больных - 32,9 ± 9,2 года. Контрольная группа состояла из 72 здоровых испытуемых и достоверно не отличалась от основной по возрастному и половому составу (52 женщины в возрасте от 18 до 45 лет и 20 мужчин в возрасте от 18 до 43 лет). В исследование не включались лица, страдающие сопутствующими неврологическими, психическими и соматическими расстройствами.

Характеристика методов исследования. Изучение клинических проявлений и постановка диагноза инициальных форм СТДР осуществлялись на основе клинико-психопатологического метода.

Оценка выраженности эмоциональных нарушений проводилась с помощью клинических шкал, разработанных Цунгом для самооценки уровня тревоги (W.W.K. Zung, 1980) и депрессии (W.W.K. Zung, N.C. Darham, 1965). По шкалам подсчитывались суммарные баллы и определялись индексы тревоги (ИТ) и депрессии (ИД).

Из методов обработки электрофизиологической информации использовался анализ ВСР, позволяющий оценить состояние ВНС и определить уровень напряжённости регуляторных систем. Анализ ВСР проводился с помощью аппаратно-программного комплекса «Варикард» ВК 1.4, рекомендованного к применению в медицинской практике решением Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 5 от 9 июня 1998 г.). «Варикард» ВК 1.4. представляет собой автоматизированную систему для ввода и обработки электрофизиологической информации (электрокардиография, RR-интервалография) в режиме ON LINE, работающую в среде Windows. Данная автоматизированная система агрегатирована по модульному принципу и включает: 1) устройство для регистрации электрокардиограммы; 2) блок для ввода или импорта электрокардиограммы, импорта интервалограммы, генерации кардиоинтервалов; 3) блок редактирования интервалограммы; 4) блок обработки и интерпретации электрофизиологической информации; 5) функциональную оболочку с базами данных на обследованных лиц с функциями экспорта и импорта результатов обследования.

Особенности вегетативной дизрегуляции при изучаемом болезненном состоянии требовали разработки специального алгоритма для комплексной интерпретации ВСР и артериального давления (АД). Алгоритм был сформирован с учётом международных рекомендаций (Task Force, 1996) и работ отечественных авторов (P.M. Баевский с соавт., 1984, 1997, 1999, 2003; Н.Б. Хаспекова, 1996; Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1998; В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова, 1999; В.М. Михайлов, 2000) (рис.1).

Первый шаг алгоритма предполагает оценку среднего уровня функционирования системы кровообращения по показателям артериального давления (АД) и средней частоты пульса ЧП (1).

(1)

где п-количество RR-интервалов в записи, RRj - значение i-го RR-интервала.

На втором шаге проводится оценка адаптационных резервов организма и напряжённости вегетативной регуляции. При этом осуществляется совместный анализ показателей SDNN, CV и ТР как

Рис. 1. Алгоритм комплексной интерпретации показателей вариабельности сердечного ритма и артериального давления

индикаторов общей ВСР без попыток их использования для оценки активности отдельных звеньев ВНС, что является отличительной чертой алгоритма.

Среднеквадратическое отклонение продолжительности RR-интервалов SDNN отражает суммарный результат всех управляющих регуляторных влияний. SDNN вычисляется по формуле (2) как квадратный корень из дисперсии Б, которая определяется по формуле (3):

В-Щп^ЕСЮМ^ЮГО)2 (мс2), (3)

где RRNN -среднее значение RR-интервалов, определяемое по формуле (4):

(мс). (4)

МШ^/пЕНЯ, 1=1

Коэффициент вариации СУ представляет собой нормированную оценку общей ВСР и может сравниваться у лиц с различной ЧП (5):

СУ = БОШ/ *100 %. (5)

Особенностью алгоритма является интерпретация общей ВСР в качестве самостоятельного свойства организма, отражающего гибкость его адаптивных возможностей. Изменчивость сердечного ритма (в оптимальных пределах) позволяет системе кровообращения (а значит, и всему организму) гибко реагировать на действие самых разных физических и эмоциональных нагрузок, подстраиваясь под них. При снижении ВСР теряется гибкость в реагировании на различные условия среды.

Второй алгоритмический шаг предполагает оценку индекса напряжения регуляторных систем ИНР (50-150 усл. ед), который рассчитывается на основе показателей геометрического анализа ВСР (6):

ИНР = АМо*100 % /(2МхБМп (с)х Мо (с), (6)

где АМо - амплитуда моды распределения ЯК-интервалов, Мо - мода, - вариационный размах.

Третий алгоритмический шаг предполагает дифференцированную оценку активности отдельных звеньев ВНС на основе спектрального анализа ВСР. В качестве непараметрического метода оценки спектральной плотности в программном обеспечении комплекса «Варикард» ВК 1.4. используется быстрое преобразование Фурье (7), (8).

(7)

Здесь хк = x(kAt), к = О, 1,..., N-l; X, = X(lAw), 1 = О, 1, N-1;

N - количество отсчётов, At - интервал времени между отсчётами, Aw - шаг спектра в частотной области, который определяется по формуле (9):

Aw = 2 л/Т, (9)

где Т - временной интервал анализируемого сигнала, который называется длиной записи или основным порядком:

Т = (N-l)At. (10)

Интерпретация суммарной мощности спектра (ТР, мс2) проводится на первом шаге разработанного алгоритма вместе с другими показателями общей ВСР.

При 5-минутной продолжительности записи в спектре ВСР выделяются следующие компоненты: высокочастотные колебания HF (0,150,4 Гц) обусловлены синусовой дыхательной аритмией, позволяют оценить парасимпатический тонус; низкочастотные колебания LF (0,04-0,15 Гц) обусловлены симпатоадреналовыми барорефлекторными механизмами; колебания очень низкой частоты VLF (0,015 - 0,04 Гц) связаны с активностью надсегментарных эрготропных систем.

Если второй алгоритмический шаг выявляет снижение общей ВСР при изучаемом болезненном состоянии по сравнению с нормой, то при дифференцированной оценке активности отдельных звеньев ВНС можно не использовать абсолютные спектральные мощности HF, LF и VLF-диапазонов. По этой причине при проведении настоящего исследования применялись только относительные мощности спектра. Ниже приводится формула расчёта относительной спектральной мощности в HF-диапазоне -HF, % (13). Расчёт показателей LF, % и VLF, % производится аналогично.

HF, % = HF*100 %/ТР. (11)

Парасимпатическая активность оценивается и по статистическому показателю RMSSD(14). „_!

RMSSD = Vl/(n-l) Z (RR| - RR;+i)2 (мс), (12)

i=i

где п-количество RR-интервалов в записи, RR„ I+i - значение i-ro и i+1-го RR-интервала.

Четвёртый шаг алгоритма предполагает проведение интегральной оценки адаптационного потенциала организма по показателю активности регуляторных систем ПАРС (баллы).

Методы математической статистики и системного анализа полученных данных. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы «Statistica for Win. 6.0». В обеих группах распределения большинства изучаемых показателей по критериям Колмогорова-Смирнова и Пирсона %2 достоверно не отличались от нормального. Достоверность межгрупповых различий оценивалась на основе параметрического t-критерия Стъюдента. Сравнение показателей ВСР в покое и при функциональных пробах проводилось на основе

критерия Вилкоксона для парных выборок. При оценке половых различий исследуемых параметров применялись методы непараметрического анализа (и-критерий Манна-Уитни). Изучение взаимосвязи ВСР с возрастом и показателями шкал Цунга проводилось на основе корреляционного анализа с использованием метода линейной корреляции Пирсона г.

Для решения поставленных задач были использованы основные положения теории управления в биологических и медицинских системах, методы системного анализа и моделирования.

В третьей главе рассмотрены и проанализированы результаты собственных исследований и проведена их интерпретация на основе системного подхода. Проведён сравнительный анализ показателей вегетативного тонуса и реактивности в группе больных начальными формами СТДР и здоровых лиц. Анализ ВСР проводился в состоянии покоя и на фоне функциональных нагрузок: ортостатической пробы и пробы с фиксированным ритмом дыхания.

На первом алгоритмическом шаге установлено, что основная и контрольная группа достоверно не различались по ЧП (табл. 1, рис. 2) и показателям систолического и диастолического АД. Следовательно, на начальных этапах развития СТДР поддерживается такой же уровень функционирования системы кровообращения, как и в норме. Предположение о том, что у пациентов это достигается напряжением регуляторных управляющих систем, подтвердилось на втором шаге алгоритма. Согласно результатам межгруппового сравнительного анализа показателей ВСР как в покое, так и на фоне проб в основной группе были достоверно ниже показатели общей ВСР (SDNN, СУ, ТР) и выше ПНР (табл.1, рис. 2). Это свидетельствует о том, что уже на ранних стадиях СТДР наблюдается напряжённость и инертность вегетативных реакций.

На третьем этапе алгоритма проводилась дифференцированная оценка активности отдельных звеньев ВНС. Сравнение показателя RMSSD, избирательно отражающего парасимпатический тонус, показало отсутствие достоверных межгрупповых различий в покое и при ортопробе (табл.1). В покое у испытуемых обеих групп доминировали высокочастотные дыхательные колебания сердечного ритма (ИР), обусловленные парасимпатическими воздействиями. Значительно слабее была выражена активность симпатоадреналовых барорефлекторных механизмов (ЬР). и ещё менее заметную роль в регуляции сердечного ритма играла надсегментарная эрготропная система (УЬР) (табл. 1, рис. 2, а). На фоне ортопробы в обеих группах уменьшались показатели общей ВСР (SDNN, ТР) и отмечалось повышение ИНР. Обеспечение ортостаза осуществлялось за счёт усиления барорефлекторных симпатоадреналовых механизмов ЬР и в меньшей степени за счёт активации надсегментарных эрготропных систем УЬР, парасимпатический тонус уменьшался (по показателям RMSSD и ИР, %) (табл.1, рис. 2, б).

Таблица 1

Динамика показателей вариабельности сердечного ритма при проведении функциональных проб

*- межгрупповые различия по значениям показателей ВСР в покое прир < 0,001 (по г-критерию Стьюдента); #- - межгрупповые различия по значениям показателей ВСР при функциональных пробах при р<0,001 (по г-критерию Стьюдента);

- различия по значениям показателей ВСР в покое и при ортостатической пробе у испытуемых основной (контрольной) группы: соответственно прир<0,01 ир<0,001 (по критерию Вилкоксона для парных выборок);

различия по значениям показателей ВСР в покое и при пробе с фиксированным ритмом дыхания у испытуемых основной (контрольной) группы: соответственно при р<0,001 и р,0<05 (по критерию Вилкоксона для парных выборок).

Рис. 2. Результаты сравнительного межгруппового анализа показателей вариабельности сердечного ритма: а — в покое; б — на фоне ортостатической пробы; в - на фоне пробы с фиксированным ритмом дыхания

При проведении пробы с фиксированным ритмом дыхания в обеих группах по сравнению с состоянием покоя снижалась ЧП, повышались показатели общей ВСР за счёт резкого усиления дыхательной аритмии, в ЬБ-диапазоне наблюдался резонанс мощных дыхательных колебаний сердечного ритма с частотой около 0,1 Гц и спорадических низкочастотных волн (табл.1, рис. 2, в).

Дифференцированная оценка активности отдельных звеньев ВНС показала, что при СТДР не наблюдалось срыва вегетативного баланса, поскольку распределение относительных спектральных мощностей в обеих группах было одинаковым как в состоянии покоя, так и при функциональных нагрузках.

На заключительном этапе, согласно разработанному алгоритму, проводилась интегральная оценка адаптационного потенциала организма по значению ПАРС. В состоянии покоя в группе больных значение ПАРС составило 4,3 ± 1,3 балла, что свидетельствует о функциональном напряжении регуляторных систем, приводящем к мобилизации защитных механизмов. В контрольной группе значение ПАРС (2,9 ± 1,4 балла) отражало состояние оптимального напряжения регуляторных систем, необходимого для поддержания активного равновесия организма со средой.

Таким образом, ранними диагностическими признаками вегетативной дизрегуляции при СТДР являются снижение общей ВСР и повышение ИНР. Данные изменения наблюдаются как в состоянии покоя, так и на фоне функциональных нагрузок.

Изучение субъективной оценки эмоциональных нарушений проводилось с помощью клинических шкал тревоги и депрессии Цунга. В основной группе среднее значение ИТ равнялось 0,66 ± 0,07, ИД - 0,68 ± 0,08; в контрольной группе - соответственно 0,37± 0,02 и 0,37 ± 0,03. Визуальный анализ распределения больных в зависимости от значения ИТ и ИД (рис. 3) показал, что большинство обследованных пациентов субъективно оценивали проявления тревожности и депрессии как умеренно и сильно выраженные, хотя с клинических позиций речь шла о начальных клинических формах СТДР, не требующих госпитализации или оформления листа временной нетрудоспособности. Корреляционный анализ ни в состоянии покоя, ни на фоне проб не выявил статистически значимых взаимосвязей между ИТ (ИД) и показателями ЧП, АД и ВСР пациентов.

Проведено изучение половых различий по показателям шкал Цунга, ЧП, АД, ВСР. Установлено, что как в состоянии покоя, так при функциональных нагрузках у больных женщин по сравнению с мужчинами были достоверно ниже показатели общей ВСР (БО^Ы, СУ, ТР) и выше ИНР. что свидетельствует о более низком адаптационном потенциале (рис.4). По другим показателям половых различий не выявлено.

Рис. 3. Распределение больных (%) в зависимости от значения индекса тревоги и депрессии

С помощью корреляционного анализа в состоянии покоя в обеих группах выявлено возрастное уменьшение показателей общей ВСР и повышение ИНР. Аналогичные взаимосвязи установлены на фоне функциональных проб. Таким образом, с возрастом вегетативная регуляция становится более инертной и централизованной, что приводит к сужению диапазона адаптивных возможностей.

Согласно полученным данным, этот процесс выражен сильнее у лиц, страдающих СТДР. В отличие от контрольной группы, у пациентов в состоянии покоя выявлена положительная корреляция между возрастом и показателем активности надсегментарных эрготропных систем VLF, % (г = 0,51, р < 0,001). На фоне ортопробы в основной группе обнаружены прямая корреляция возраста с VLF, % (г = 0,4, р < 0,001) и обратная - с LF,% (г=-0,32^<0,01).

С помощью одного из методов системного анализа - вероятностно-статистического метода системного оценивания (ВСМСО) данных нами разработана математическая модель состояния патофункциональной системы, обеспечивающей вегетативную регуляцию на начальных этапах развития СТДР. При обработке полученных данных использовались способ определения состояния здоровья человека (А. П. Хускивадзе, М.А. Долгополое, 1998) и автоматизированная система слежения за здоровьем человека (А.П. Хускивадзе, А.А. Хускивадзе, М.А. Долгополов, Д.М. Долгополов, 2002), разработанные на основе ВСМСО. В работе сформулированы теоретические модельные представления о нарушении функционирования регуляторных систем при начальных формах невротических расстройств, основанные на одном из ведущих принципов управления в живых системах - принципе иерархии целей, описанном в работах В.Н. Фролова (2001).

Рис 4 Сравнительная оценка показателей ВСР в зависимости от пола испытуемых а - покой, б - ортостатическая проба, в — проба с фиксированным ритмом дыхания

ВСМСО отражает тот факт, что процесс принятия врачебного решения всегда основан на сравнении двух совокупностей из_учаемых показателей: Ьук;к = 0,1; 1 ...N,^ = 1 ...Ы, (13)

где Ьц - результат ^го измерения Ь,-го показателя состояния здоровья, N -количество показателей состояния здоровья; к — индекс для обозначения группы испытуемых: индексом к = 1 обозначено множество данных, характеризующих изучаемое болезненное состояние; к = 0 - выборка данных для группы здоровых лиц, сопоставимой по половозрастным характеристикам.

С помощью ВСМСО определяется «оценка» болезненного состояния у, которая с вероятностью Р > 0,95 характеризует степень отклонения показателей от индивидуальной нормы. Величину общей «оценки» у каждый раз определяют через данные (13) по совокупности изучаемых показателей. Способ предполагает возможность расчёта частных «оценок» у(Ь,) отдельно по каждому показателю. Чем ближе значение общей у к 0,95, тем ближе изучаемое болезненное состояние к норме. Значения общей и частных «оценок» должны находиться в допустимых пределах, которые каждый раз устанавливаются компьютером в зависимости от исследуемой совокупности данных. Если значения частных «оценок» у (Ь,) выходят за допустимые пределы, то считается, что данные показатели не контролируются изучаемой функциональной системой.

Применение ВСМСО для данных, полученных в исследовании, позволило сформировать модель, которая на количественном уровне описывает патогенетические изменения вегетативной регуляции, происходящие в организме на ранних этапах формирования тревожно-депрессивной патологии (табл. 2). Как в покое, так и при функциональных нагрузках значения общих «оценок» состояния вегетативной регуляции удовлетворяют условию 0,8 < у0ЕЩ < 0,95, что свидетельствует о близости изучаемого клинического состояния к норме. В покое и на фоне проб значения у пациентов-мужчин было выше, чем у женщин.

Следовательно, на начальных этапах СТДР вегетативная дизрегуляция у женщин выражена сильнее.

Общая «оценка» состояния ВНС повышалась и практически достигала границы нормы при проведении пробы с фиксированным ритмом дыхания (табл. 2). Динамика этого показателя позволяет рекомендовать систематическое применение пробы для повышения адаптивных возможностей организма на начальных стадиях невротической патологии.

Как в покое, так и при функциональных нагрузках «оценки» (ЧП) и у (КККК) были равны 1,000, что свидетельствует о поддержании у пациентов уровня функционирования системы кровообращения (а значит и всего организма), свойственного здоровым лицам (табл. 2).

Как в покое, так и на фоне проб частные «оценки» показателей относительных спектральных мощностей у (НБ, %), у (ЬБ, %) и у|(¥ЬР, %) были равны 1,000, т.е. на начальных этапах адаптации к стрессору благодаря механизмам «взаимостимулирующего антагонизма» повышение симпатической активности приводило к компенсаторному напряжению парасимпатической ВНС, и вегетативный гомеостаз сохранялся.

Таблица 2

Общие и частные «оценки» состояния вегетативной регуляции

больных СТДР(ВСМСО)

Название «оценок» Значения «оценок»

покой ортостатическая проба проба с фиксированным ритмом дыхания

у(ЧП) 1,000 1,000 1,000

у(ШШ]Ч) 1,000 1,000 1,000

у (ББШ) 0,656 0,596 0,814

у (ИНР) 0,167 * 0,125 * 0,250 *

у(Т?) 0,625 0,591 0,761

у(Ш\%) 1,000 1,000 1,000

у (и, %) 1,000 1,000 1,000

у (Уи, %) 1,000 1,000 1,000

Уобш 0,880 0,865 0,929

Примечание: В данном исследовании принята вероятность адекватного определения состояния ВНС Р = 0,95.

* - условное обозначение «оценок», значения которых выходят за допустимые пределы 0,5.

В покое и на фоне проб значения частных «оценок» показателей общей ВСР y(SDNN), у (СУ), у (ТР) удовлетворяли условию 0,5<у<0,95 (табл. 2). Следовательно, при стрессе патофункциональная система, сохраняя вегетативный гомеостаз, в первую очередь «жертвует» гибкостью реагирования и начинает функционировать в жёстко детерминированном «аварийном» режиме.

Значения частных «оценок» у (ИНР) в покое и на фоне проб выходили за допустимые пределы (у < 0,5), значит, степень напряжённости регуляторных управляющих систем переставала контролироваться на самых ранних этапах развития невротической патологии. По нашему мнению, именно этот механизм приводит к рассогласованию в деятельности различных вегетативных звеньев, поскольку при этом нарушаются их информационные взаимосвязи.

Вышеизложенные модельные представления согласуются с одним из основных принципов управления в биологических системах - принципом

иерархии целей, сформулированным в работе В.Н. Фролова (2001). Согласно данному принципу, при постоянных возмущающих воздействиях условно можно выделить области функционирования биосистемы Qb Qs> Пр. По мере ухудшения условий в системе происходит «отказ» от иерархически менее важных целей, связанных с получением оптимальных характеристик (область Qq). Дальнейшее ухудшение условий приводит к потере гомеостатических свойств системы (к выходу за пределы области £\), а затем и к потере способности поддерживать стационарные режимы функционирования при выходе из области Qs. В этом случае жизнедеятельность биосистемы поддерживается лишь ограниченное время за счёт расхода запасов вещества и энергии (область i2p). Оценка модели, разработанной в ходе данного исследования, с позиций иерархии целей в живых системах позволяет утверждать, что для ранних стадий формирования невротических расстройств характерно функционирование организма в области При этом организм отказывается от оптимального режима функционирования, «жертвуя» "гибкостью, вариативностью, степенями свободы регуляторных систем, но сохраняя гомеостаз.

Кроме того, разработаны регрессионные модели для оценки ВСР пациентов в покое. С целью упрощения задач моделирования была проведена оценка диагностической и прогностической значимости различных показателей ВСР. Ранее были выделены наиболее информативные диагностические признаки вегетативной дизрегуляции при инициальных формах СТДР: снижение общей ВСР и повышение ИНР. С помощью ВСМСО было доказано, что только снижение общей ВСР отражает состояние патофункциональной системы, обусловливающей развитие заболевания на данном этапе. Это позволило выбрать в качестве выходной переменной у для построения математических моделей показатель общей ВСР: SDNN. ИНР не использовался, так как не отражает состояния изучаемой патофункциональной системы.

Формирование математического описания гибкости регуляторных процессов по SDNN осуществлялось с помощью регрессионного анализа, реализованного в программе «Statistica for Win. 6.0». Построение регрессионных моделей осуществлялось для больных женщин (модель I) и больных мужчин (модель II) отдельно. В модели I выходной показатель SDNN обозначался как yi, в модели II - уг- В качестве независимых входных переменных (факторов) были выбраны возраст испытуемых (xj), ЧП в покое (х2), систолическое (х3) и диастолическое АД (хД ИТ (Х5) и ИД (Хб).

Перед проведением регрессионного анализа осуществлялась проверка гипотезы о нормальном распределении выходных величин (уь у{) по Х2-критерию Пирсона. Поскольку для обеих выборок выполнялось условие тдргач*- Х%> для заданного уровня значимости q = 5 % и числе степеней свободы f = 3, то, следовательно, выборочный материал не противоречил

гипотезе о нормальном распределении генеральных совокупностей. Анализ корреляционной матрицы, демонстрирующей совокупность парных статистических связей между входными и выходными переменными, показал, что связи между у и значимыми независимыми переменными были линейными.

Первоначально на основе множественного регрессионного анализа для выходной переменной получена следующая линейная

математическая модель I:

yi = 173,13 -1,38 x1-1,32x2-0,58x3 + 0,38x4 + 61,5x5+ 18x6. (14)

Статистическую значимость полученных оценок коэффициентов регрессии проверяли с помощью t-критерия Стьюдента: | Цасч I= 4,07 > Ц; I tiPac41= 3,73 > t,,,; | t2pac41 = 4,76 > tKp; | t3pac41 = 1,23 < Ц; | t4pac41 = 0,88 < tKp; I t5pac41= 1,41 < t^; | tépac, | = 0,43 < Ц (при f = 53 и q = 5 %). Поскольку Itpa«^ *ч> для оценок регрессионных коэффициентов В0, Bi и В2, то данные оценки являются статистически значимыми.

Таким образом, уравнение множественной регрессии для выходной переменной yi имеет вид

у, = 173,13 - 1,38 х, -1,32х2. (15)

Для проверки адекватности модели I данным эксперимента использовался F-критерий Фишера: Fpac4 — 6,66 > F кр = 6,34; р < 0,001, что говорит об адекватности линейной модели данным эксперимента.

Для выходной переменной у2 первоначально уравнение регрессии имело вид

у2= 139,19 - 0,86 х,-1,14x2-0,38х3 + 0,48х4+ 25,8x5 + 7,8x6. (16)

Статистическая значимость полученных оценок регрессионных коэффициентов B¡ определялась с помощью t-критерия Стьюдента: I Цасч I= 4,37 > Ц; | tipacH I= 3,17 > t^; | t2paC41 ~ 5,6 > t^; | t3piu:41 = 1,09 < t^; I Часч I = 1,56 < t^; | t5paC41 = 0,8 < t^; | t^c, I = 0,26 < t^ (при f = 15 и q =5 %).

Поскольку |tpac41> t^ для оценок регрессионных коэффициеи то данные оценки являются статистически значимыми. Получаем уравнение множественной регрессии для выходной переменной

у2= 139,19 -0,86xi-1,14х2. (17)

Для проверки адекватности модели II данным эксперимента использовался F-критерий Фишера: FpaC4 = 7,27 > F ,ф = 6,28; р < 0,001, что говорит об адекватности линейной модели данным эксперимента.

Коэффициенты множественной регрессии для моделей I и II составляют соответственно 0,735 и 0,78. Для обеих моделей выполняется условие нормального распределения остатков.

Регрессионные модели I и II могут применяться врачом после установления диагноза инициальной стадии СТДР при отсутствии возможности проведения ритмографии. С помощью уравнений (1) или (2) оценивается уровень гибкости в функционировании регуляторных систем на основе показателя SDNN, зная возраст, пол и ЧП пациента в покое. Однако ведущими критериями для принятия решения о тактике оказания лечебной помощи остаются клинические.

Четвёртая глава диссертации посвящена описанию внедрения результатов исследования в систему амбулаторной психиатрической помощи. Показана целесообразность применения высоких информационных технологий (в частности, анализа ВСР), методов системного анализа и математического моделирования для оптимизации диагностики невротических расстройств. Анализ ВСР рекомендован для более широкого использования в области психиатрии как объективный метод оценки вегетативной регуляции и напряжённости регуляторных систем.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ВЫВОДЫ РАБОТЫ

1. Разработан комплексный пошаговый алгоритм интерпретации показателей ВСР, основанный на системном подходе к оценке регуляторных механизмов и адаптивных возможностей организма. Алгоритм предполагает рассмотрение общей ВСР в качестве самостоятельного, универсального свойства организма, отражающего гибкость его адаптивных возможностей.

2. Алгоритм интерпретации ВСР апробирован в клинических условиях при обследовании пациентов, страдающих начальными формами СТДР, в сравнении со здоровыми лицами. Среди показателей ВСР выделены те, динамика которых наиболее информативна для объективной оценки вегетативного тонуса и реактивности на начальных этапах развития СТДР. К ним относятся уменьшение общей ВСР (по SDNN, СУ, ТР) и повышение ИНР.

3. С помощью ВСМСО разработана математическая модель, характеризующая состояние патофункциональной системы изучаемого заболевания. Сформированы модельные представления о состоянии регуляторных систем организма на начальных этапах развития невротических расстройств и проведена их оценка с позиций одного из основных принципов управления в биологических системах: принципа иерархии целей.

4. Доказано, что возрастное снижение адаптивных возможностей и гибкости регуляторных процессов выражено в большей степени при наличии невротической патологии. Установлено, что у больных женщин достоверно ниже показатели общей ВСР и выше ИНР. Не обнаружено взаимосвязей между показателями клинических шкал тревоги и депрессии и ВСР.

5. Разработаны регрессионные математические модели для оценки показателей ВСР, имеющих наибольшую диагностическую значимость у исследуемой категории больных.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ:

1. Анализ переходных процессов вегетативной регуляции сердечного ритма при рефлекторных пробах Чермака-Геринга и Данини-Ашнера / А.В. Сергиенко, О.С. Антипова, В.Н. Яковлев, Ю.С. Балашов, Н.Ю. Алексеев // Структура и функции вегетативной нервной системы: Материалы 2-го Междунар. симпозиум. Воронеж, 1998. С. 49-50.

2. Характер нестационарных процессов вегетативной регуляции сердечного ритма при рефлекторных пробах Чермака-Геринга и Данини-Ашнера / В.Н. Яковлев, А.В. Сергиенко, Ю.С. Балашов, О.С. Антипова, Н.Ю. Алексеев // Высокие технологии в региональной информатике: Тез. докл. Всерос. совещания-семинара. Воронеж, 1998. С. 40.

3. Антипова О.С., Ширяев О.Ю. Оценка вариабельности сердечного ритма студентов, относящихся к группе риска по развитию невротических расстройств // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. тр. Воронеж, 2001. Вып.З. С. 8-11.

4. Антипова О.С., Ширяев О.Ю., Дёмин А.К. Применение новой модификации методики математического анализа ритма сердца на модели эмоционального стресса // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. тр. Воронеж, 2001. Вып.3. С 3-7.

5. Антипова О.С., Штаньков С.И., Попова Н.А. К вопросу о профилактике невротических расстройств // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. тр. Воронеж: Воронеж. гос. ун-т, 2001. С. 96.

6. Антипова О.С., Ширяев О.Ю. Разработка методов выявления и коррекции невротических расстройств у студентов на ранних этапах развития // Проблемы восстановительной медицины в неврологии: Сб. науч. тр. межрег. конф. Воронеж, 2001. С. 13-16.

7. Антипова О.С., Ширяев О.Ю. Коррекция вегетативной дисфункции как основа системы профилактики и лечения невротических расстройств у студентов // Актуальные проблемы медицинской

реабилитологии в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Тез. докл. юбилейной науч.-практ. конф. Воронеж, 2001. С. 33-34.

8. Программное обеспечение для оценки вариабельности сердечного ритма / Э.В. Минаков, А.К. Дёмин, А.Г. Черноусенко, О.С. Антипова // Вестн. Воронеж. гос. техн. ун-та. Сер. «Радиоэлектроника и системы связи». Воронеж, 2001. Вып.4.1. С. 40-43.

9. Антипова О.С. Выявление вегетативных нарушений с целью оптимизации восстановительной терапии тревожно-депрессивных невротических расстройств // Проблемы восстановительной медицины: Сб. науч. тр. межрег. науч.-практ. конф. Воронеж, 2002. С.21-25.

10. Вариабельность ритма сердца как метод выявления вегетативной дисфункции на ранних этапах развития невротических расстройств у студентов /О.С. Антипова, СИ. Штаньков, М.К. Резников, О.В. Полянская // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. тр. Воронеж: Изд-во «Инфа», 2002. Вып.4. С. 10-14.

11. Антипова О.С. Выявление вегетативной дисфункции у больных тревожными и депрессивными расстройствами с целью оптимизации терапии // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. тр. Воронеж, 2003. Вып.5. С. 23-25.

12. Антипова О.С. Изучение особенностей вегетативной регуляции при смешанных тревожных и депрессивных расстройствах // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: Тез. докл. Междунар. симпозиума. Ижевск: Изд-во Удм. унта, 2003. С. 92-93.

13. Антипова О.С. Исследование вегетативного статуса больных смешанными тревожными и депрессивными расстройствами // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2003. С. 181-182.

14. Антипова О.С, Ширяев О.Ю. Разработка подходов к восстановительной терапии смешанных тревожных и депрессивных расстройств на основе объективной оценки вегетативного статуса // Реабилитология: Сб. науч. тр. М.: Изд-во РГМУ, 2003. №1. С. 510-513.

15. Резников М.К., Антипова О.С. Исследование особенностей психологического и вегетативного статуса больных бронхиальной астмой // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы 4-ой Междунар. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 524-525.

16. Ширяев О.Ю., Антипова О.С, Резников, М.К. Изучение вегетативного статуса и психологических особенностей больных бронхиальной астмой // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2003. С 207.

17. Антипова О.С, Резников М.К. Взаимосвязь вегетативной регуляции с уровнем тревожности и депрессии, характером

коммуникативных

поведенческих реакций и с механизмами

психологической защиты больных бронхиальной астмой // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. тр. Воронеж, 2004. Вып.6. С.16-19.

18. Антипова О.С. Анализ вегетативного тонуса и реактивности больных тревожно-депрессивными расстройствами на этапе оказания амбулаторной психиатрической помощи // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии: Сб. науч. тр. Воронеж, 2004. Вып.6. С.4-11.

19. Программа анализа вариабельности сердечного ритма в частотной и временной областях / Ю.С. Балашов, А. К. Дёмин, Э.В. Минаков, О.С. Антипова, О.В. Судаков // Информационный бюллетень «Алгоритмы и программы». М., 2004. № 2. С. 20.

Подписано в печать 9.04.2004. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 85 экз. Заказ №45.

ВОИПКРО

394043, г. Воронеж, ул. Б.Роща, 54.

№23 О 7 8

Введение

Глава 1. Системные представления о развитии тревожно-депрессивных расстройств как основа объективизации подходов к диагностике

1.1. Анализ современных концепций формирования невротических тревожно-депрессивных расстройств с позиций системного подхода

1.2. Системная оценка вегетативной регуляции при изучении адаптивных возможностей организма

1.3. Цель и задачи исследования

Глава 2. Описание объекта, методов исследования и разработка подходов к обработке информации

2.1. Общая характеристика обследуемых лиц

2.2. Методы оценки выраженности эмоциональных расстройств

2.3. Методы обработки электрофизиологической информации и разработка системного подхода к её интерпретации

2.4. Методы математической статистики и системного анализа, использованные при обработке результатов исследования

2.5. Выводы

Глава 3. Результаты исследования и их интерпретация на основе системного подхода

3.1. Сравнительный анализ показателей вегетативного тонуса и реактивности больных тревожно-депрессивными расстройствами и здоровых лиц

3.2. Анализ взаимосвязей вариабельности сердечного ритма с возрастом, полом и субъективной оценкой уровня тревоги и депрессии пациентов

3.3. Оценка состояния вегетативной регуляции на начальных этапах развития смешанных тревожно-депрессивных расстройств с помощью математической модели целостной системы

3.4. Разработка регрессионных моделей для оценки общей вариабельности сердечного ритма пациентов

3.5. Выводы

Глава 4. Внедрение результатов исследования в систему амбулаторной психиатрической помощи

Сокращения и обозначения Список литературы Приложения

Актуальность темы. Значительный рост заболеваемости тревожно-депрессивными невротическими расстройствами [5, 59, 61, 104, 139] определяют актуальность исследований, посвященных оптимизации их диагностики. Сочетание тревожной и депрессивной симптоматики повышает риск хронификации болезненного состояния, снижает эффективность терапии и ухудшает прогноз [60, 139, 142, 182]. Пик заболеваемости смешанными тревожными и депрессивными расстройствами приходится на средний возраст, наиболее активный в социальном плане [196].

Распространённость смешанных тревожно-депрессивных расстройств в общей популяции составляет около 10 %, а среди пациентов амбулаторной психиатрической сети достигает 50 % [60]. Однако именно на амбулаторном этапе диагностика заболевания вызывает наибольшие затруднения, связанные с высоким удельным весом начальных, трудно диагностируемых форм заболевания, характеризующихся синдромологи-ческой незавершённостью клинических проявлений и относительной социальной адаптированностью пациентов [4, 5, 105, 106, 107].

Синдром вегетативной дистонии, обусловленный функциональной недостаточностью лимбико-ретикулярного комплекса и дезинтеграцией надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, является наиболее ранним клиническим проявлением невротической патологии [3, 35, 36, 68].

Общность патогенеза вегетативных и эмоциональных нарушений позволяет использовать методы оценки состояния вегетативной нервной системы с целью прогнозирования вероятности срыва психофизиологической адаптации пациента. Одним из таких методов является анализ вариабельности сердечного ритма, реализуемый с использованием высоких информационных технологий.

Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет не только оценить функциональную активность сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, но и определить степень напряжённости регуляторных систем организма [7, 25, 26, 27, 46, 78, 102, 172].

Несмотря на то, что в последние годы появились научные сообщения, посвящённые применению анализа вариабельности сердечного ритма в психиатрии, подобные работы при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах носят единичный характер и касаются ярких клинических форм [52, 170], В анализируемой литературе не удалось встретить работ, посвященных анализу вариабельности сердечного ритма на начальных этапах развития тревожно-депрессивных расстройств.

Необходимость прогнозирования психофизиологической дезадаптации на самых ранних этапах развития смешанных тревожно-депрессивных расстройств определяет актуальность разработки моделей и алгоритмов рационального управления диагностическим процессом на основе объективной оценки вегетативной регуляции.

Данная работа соответствует одному из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования. Целью работы является оптимизация процесса диагностики смешанных тревожных и депрессивных расстройств в амбулаторной психиатрической практике на основе объективной оценки вегетативной регуляции и адаптационного потенциала организма. В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: разработать алгоритм интерпретации показателей вариабельности сердечного ритма с позиций системного подхода к оценке регуляторных механизмов и адаптивных возможностей организма; на основе разработанного алгоритма изучить вариабельность сердечного ритма и выделить её показатели, наиболее информативные для объективной оценки вегетативного тонуса и реактивности при инициальных формах смешанных тревожно-депрессивных расстройств; сформировать модельные представления о состоянии регуляторных систем организма на начальных этапах развития невротических расстройств; провести анализ взаимосвязей вариабельности сердечного ритма с возрастом, полом и субъективной оценкой уровня тревожности и депрессии пациентов; разработать математические модели, позволяющие без ритмографии оценивать показатели вариабельности сердечного ритма у исследуемой категории больных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования, методы получения и обработки электрофизиологической информации, методы математической статистики, математического моделирования, системного анализа, а также основные положения теории управления в биологических и медицинских системах.

Научная новизна. В работе получены и выносятся на защиту следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: алгоритм комплексной интерпретации показателей вариабельности сердечного ритма, отличающийся оценкой общей вариабельности сердечного ритма как самостоятельной характеристики гибкости адаптивных возможностей организма; диагностические признаки дизрегуляции механизмов вегетативного тонуса и реактивности, информативные на начальных этапах развития тревожно-депрессивных расстройств: снижение показателей общей вариабельности сердечного ритма (SDNN, CV, TP) и повышение индекса напряжения регуляторных систем; математическая модель, основанная на вероятностно-статистическом методе системного оценивания данных, которая характеризует состояние патофункциональной системы, обусловливающей развитие изучаемого заболевания; модель, описывающая нарушение функционирования регуляторных систем при инициальных формах невротических расстройств: организм в первую очередь «жертвует» гибкостью, вариативностью, степенями свободы в функционировании регуляторных систем, а их дисбаланс возникает на более поздних этапах; корреляционные связи вариабельности сердечного ритма с возрастом больных, зависимость вариабельности сердечного ритма от пола и от уровня тревожности и депрессии пациентов; регрессионные математические модели, позволяющие без проведения ритмографического исследования определять значение показателя общей вариабельности сердечного ритма: SDNN.

Практическая значимость. Полученные результаты подтверждают целесообразность применения высоких информационных технологий для оптимизации процесса диагностики невротической патологии. Анализ вариабельности сердечного ритма можно рекомендовать для более широкого применения в амбулаторной психиатрической практике как метод оценки вегетативной регуляции и степени напряжённости регуляторных систем организма. Использование данного метода позволяет психиатру принимать решения относительно тактики оказания лечебной помощи на основе объективных критериев с учётом адаптивных возможностей ■ пациента.

Разработанные регрессионные модели описывают зависимость показателя общей вариабельности сердечного ритма (SDNN) от совокупности независимых переменных: возраста, пола испытуемых и частоты пульса в покое. Модели могут применяться врачом после установления диагноза инициальной стадии смешанных тревожно-депрессивных расстройств при отсутствии возможности провести ритмографическое обследование. Однако ведущими критериями для принятия решения о тактике оказания лечебной помощи остаются клинические.

Алгоритм комплексной интерпретации показателей вариабельности сердечного ритма, разработанный и использованный в диссертации, реализован при создании программы анализа вариабельности сердечного ритма в частотной и временной областях. Программа зарегистрирована в Государственном фонде алгоритмов и программ (№ 50200300402 от 4 июня 2003 года).

Результаты работы внедрены в лечебную практику Воронежского областного психоневрологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, что подтверждается соответствующими актами внедрения.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на Всероссийском совещании-семинаре «Высокие технологии в региональной информатике» (Воронеж, 1998), на II Международном симпозиуме «Структура и функции вегетативной нервной системы» (Воронеж, 1998), на III межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы восстановительной медицины» (Воронеж, 2002), на межрегиональных конференциях молодых ученых (Воронеж, 2001, 2002, 2003), межрегиональных научно - практических конференциях «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2001, 2002, 2003, 2004), Международном симпозиуме «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2003), на Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 8 работ в центральной и 11 в местной печати. В работах, опубликованных в соавторстве и приведённых в библиографическом списке, лично соискателю принадлежат: в [8, 126] - проведение исследования переходных процессов в деятельности вегетативной нервной системы; в [15, 101, 133] - постановка задачи исследования взаимосвязи вариабельности сердечного ритма и особенностей эмоционального состояния, анализ и интерпретация полученных результатов; в [16-19, 21, 33] - разработка подхода и проведение исследования вегетативной регуляции на начальных этапах развития невротических расстройств; в [20] - теоретическое обоснование применения новой модификации методики анализа вариабельности сердечного ритма при изучении стрессовых состояний; в [96] - один из алгоритмов комплексной интерпретации показателей вариабельности сердечного ритма; в [97] - апробация аппаратно-программного комплекса в клинических условиях.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, изложенных на 114 страницах машинописного текста, списка литературы из 225 наименований, пяти приложений; содержит 12 таблиц и 20 рисунков.

Результаты исследования, представленные в табл. 3.7 и на рис. 3.12, демонстрируют, что вне зависимости от пола характер взаимодействия различных отделов ВНС при СТДР был аналогичен таковому у здоровых лиц. Превалировали парасимпатические регуляторные воздействия на сердечный ритм, в меньшей степени была выражена активность барорефлекторных симпатоадреналовых механизмов, участие надсегментарной эрготропной системы было незначительным.

При исследовании вегетативного тонуса в контрольной группе не обнаружено достоверных тендерных различий ни по одному из показателей ВСР. В основной группе у женщин показатели общей ВСР (SDNN, TP) были достоверно ниже, а ИНР - выше, чем у мужчин (рис. 3.12, табл. 3.7):

Таким образом, напряжённость, ригидность и централизация вегетативной регуляции в большей степени выражена у больных женщин, поэтому и вероятность срыва адаптации к стрессору с формированием «порочного круга» заболевания у них выше.

На фоне ортостаза в обеих группах отмечалась сходная динамика показателей вегетативной регуляции вне зависимости от пола: повышались ЧП и АД, уменьшались показатели общей ВСР (SDNN, TP), отмечалось повышение ИНР. Менялся характер вегетативного обеспечения: значительно возрастал вклад барорефлекторных LF-колебаний в общий спектр, в меньшей степени увеличивалась активность надсегментарных эрготропных систем (VLF, %), снижался тонус парасимпатической ВНС (по показателям RMSSD и HF, %) (табл. 3.8, рис. 3.13).

120 больные мужчины ■ здоровые мужчины больные женщины □ здоровые женщины

ЧП, SDNN, мс RMSSD, TP, мс2 HF, % LF, % VLF, % уд/мин мс

400

Рис. 3.13. Сравнительная оценка показателей вариабельности сердечного ритма в зависимости от пола испытуемых при ортостатической пробе.

1. Адаптивные перестройки сердечного ритма и структуры поведенческого акта на фоне приёма глицина / Л.Е. Дерягина, Л.Г. Рувинова, П.И. Сидоров, А.Г. Соловьёв // Физиология человека. 2001. Т.27. № 5. С. 111-114.

2. Ажипа Я.И. Участие нейромедиаторов в эфферентном звене трофического рефлекса // Физиология человека. 1992. Т. 18. № 6. С. 125146.

3. Айрапетянц М.Г., Вейн A.M. Неврозы в эксперименте и в клинике. М.: Наука, 1982. 272 с.

4. Александровский Ю.А. Начальные проявления невротических расстройств // Клиническая медицина. М., 1988. № 9. С. 58-65.

5. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. М.: Медицина, 2000. 496 с.

6. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиграфических систем: Метод, рекомендации / Составители P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин и др.; Ижевск: Изд-во Удм. ун-та, 2003. С. 201-255.

7. Анохин П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. Принципы системной организации функций. М., Наука, 1973. С. 5-61.

8. Антипова О.С. Выявление вегетативных нарушений с целью оптимизации восстановительной терапии тревожно-депрессивных невротических расстройств // Проблемы восстановительной медицины: Сб. науч. тр. межрег. науч.-практ. конф. Воронеж, 2002. С. 21-25.

9. Антипова О.С., Штаньков С.И., Попова Н.А. К вопросу о профилактике невротических расстройств // Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Сб. науч. тр. Воронеж: Изд-во ВГУ, 2001. С. 96.

10. Антипова О.С., Ширяев О.Ю. Разработка методов выявления и коррекции невротических расстройств у студентов на ранних этапах развития // Проблемы восстановительной медицины в неврологии: Сб. науч. тр. межрег. науч.-практ. конф. Воронеж, 2001. С. 13-16.

11. Антипова О.С., Ширяев О.Ю. Разработка подходов к восстановительной терапии смешанных тревожных и депрессивных расстройств на основе объективной оценки вегетативного статуса // Реабилитология: Сб. науч. тр. М.: Изд-во РГМУ, 2003. № 1. С. 510-513.

12. Афанасьев В.Г. Системность и общество. М.: Изд-во политической литературы, 1980. 368 с.

13. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. Ставрополь, 2002. 112 с.

14. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1979. 205 с.

15. Баевский P.M., Кирилов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. 221 с.

16. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 265 с.

17. Безруков JI.B. Характеристика функциональных изменений гипоталамуса при старении: Дис. д-ра мед. наук/ Киев. гос. мед. ин-т. Киев, 1981.315 с.

18. Богдан М.Н. Распространённость пограничных психических расстройств у лиц разного пола // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. Т.97. № 5. С. 54-56.

19. Бреслау Н. Естественное течение тревожных расстройств и их связь с депрессией // Медикография. 1998. Т. 20. № 2. Вып. 57. С. 6-8.

20. Бундзен П.В., Случевский Ф.И. К вопросу о функциональном состоянии адренергических и холинергических систем у больных неврозами и шизофренией // Тр. ин-та эксперимент, медицины АМН СССР. 1963. Т. 78.4. 1-3. С. 58-62.

21. Ватанабе A.M., Линдеманн Дж.П. Механизмы адренергической и холинергической регуляции сократимости миокарда // Физиология ипатофизиология сердца / Под ред. Н.М. Сперелакиса. М.: Медицина, 1988. Т.2. С. 124-167.

22. Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах / С.А. Котельников, А.Д. Ноздрачёв, М.М. Одинак и др. // Физиология человека. 2002. Т.28. № 1. С. 130-143.

23. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. A.M. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 752 с.

24. Вейн A.M. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. Л.: Медицина, 1973. 143 с.

25. Вейн A.M., Данилова А.Б. Сегментарная вегетативная регуляция при психовегетативных расстройствах // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. Т.94. № 5. С. 3-7.

26. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистая дистония. М.: Медицина, 1981. 306 с.

27. Горизонтов П.Д., Белоусова О.Н., Федотова М.И. Стресс и система крови. М.: Медицина, 1988. 239 с.

28. Горнушкина Е.Ю. Состояние центральных стресс-лимитирующих систем при хроническом эмоциональном стрессе: Автореф. дис. канд. мед. Наук / Минск, 1990. 23 с.

29. Гусова А.Б. Некоторые клинико-физиологические особенности анксиозных состояний // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1969. Т.69. № 3. С. 390-396.

30. Данилова Н.Н., Астафьев С.В. Изменение вариабельности сердечного ритма при информационной нагрузке // Журн. высшей нервной деятельности. 1999. Т.49. № 1. С. 28-37.

31. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция синусового ритма сердца у здоровых и больных // Анализ сердечного ритма. Вильнюс, 1982. С.22-32.

32. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения и автоматического анализа ритмограмм: Дис. д-ра мед. наук / Каунас, мед. ин-т. Каунасс, 1972. 285 с.

33. Заболевания вегетативной нервной системы / Под ред. A.M. Вейна. М.: Медицина, 1991. 624 с.

34. Значимость личностных особенностей при интерпретации показателей спектральных составляющих сердечного ритма / М.А. Медведев, Д.В. Загулова, А.И. Нестеренко, В.Н. Васильев // Физиология человека. 2002. Т.28. № 3. С. 54-60.

35. Зуев С.М. Статистическое оценивание параметров математических моделей заболевания /Под ред. Г.И. Марчука. М.: Наука, 1988. 176 с.

36. Ивлева Е.И. Повышение эффективности терапии больных невротическими расстройствами на основе коррекции вегетативного гомеостаза: Автореф. дис. канд. мед. наук / Воронеж, гос. мед. академия. Воронеж, 2001. 23 с.

37. Ивлева Е.И., Щербатых Ю.В. Клинико-психопатологические аспекты и нарушения вегетативного гомеостаза при социальных фобиях // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. № 3. С. 35-38.

38. Ильюченок Р.Ю., Елисеева А.Г. Холинергический механизм эмоциональной реакции страха // Журн. высшей нервной деятельности. 1967. Т. 17. № 2. С. 330-337.

39. Использование спектрального анализа ритма сердца в неврологической практике / М.М. Одинак, С.А. Котельников, К.М. Наумов, Е.А. Мантонин // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Матер, конф. СПб., 2000. С. 470.

40. Использование спектрального ритма сердца для диагностики заболеваний нервной системы / Н.А. Смирнов, С.А. Котельников, В.Ю. Давиденко и др. // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX-XXI: Тез. докл. Междунар. симп. М., 1999. С. 103-105.

41. Калинин В .В., Максимова М.А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. № 2. С. 128-140.

42. Каплан А.Я. Вариабельность ритма сердца и характер обратной связи по результату операторской деятельности у человека // Журн. высшей нервной деятельности. 1999. Т.49. № 2. С. 345-349.

43. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. М: Медицина, 1994. Т. 1. 671 с.

44. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990. 576 с.

45. Карпенко А.В. Выделение катехоламинов с мочой и структура сердечного ритма при умственном труде различной напряженности: Автореф. дис. канд. мед. наук/ Киев, 1977. 21 с.

46. Китаев Смык JI.A. Психология стресса. М.: Наука, 1983. 368 с.

47. Колодкина О.Ф. Вегетативная регуляция ритма сердца у больных шизофренией на фоне длительной терапии нейролептиками // Механизмы функционирования висцеральных систем: Сб. науч. тр. Междунар. конф., посвященной 150-летию И.П. Павлова. СПб., 1999. С. 174.

48. Комаров Ф.И., Романов Ю.А., Хегатурова Л.Г. Дизрегуляционная хронопатология // Дизрегуляционная патология; Под ред. Г.Н. Крыжановского. М., 2002. Гл.6. С. 157-174.

49. Конституциональные аспекты психоэмоциональных стрессов юношеского возраста / Н.А. Барбараш, Д.Ю. Кувшинов, М.Я. Тульчинский и др. // Физиология человека. 2000. Т.26. № 4. С. 140-142.

50. Концевой В.А., Медведев А.В., Яковлева О.Б. Депрессии и старение / Депрессии и коморбидные расстройства; Под ред. А.Б. Смулевича М., 1997. С. 114-122.

51. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., А.Е. Личко А.Е. Психиатрия. М.: Медицина, 1995. 608 с.

52. Космическая кардиология / В.В. Парин, P.M. Баевский, Ю.Н. Волков, О.Г. Газенко. Л.: Медицина, 1967. 228 с.

53. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. Генераторные механизмы нейропатологических синдромов. М.: Наука, 1980. 359 с.

54. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология // Дизрегуляционная патология. М., 2002. Гл.1. С. 18-78.

55. Лосева М.М. Соотношение надсегментарных и сегментарных систем мозга при синдроме вегетативной дистонии: Автореф. дис. канд. мед. наук /1-й ММИ им. И.М. Сеченова. М., 1988. 26 с.

56. Машин В.А., Машина М.Н. Анализ вариабельности ритма сердца при негативных функциональных состояниях в ходе сеансов психологической релаксации // Физиология человека. 2000. Т.26. № 4. С. 4854.

57. Медведева М.В., Яхно Н.Н. Вегетативная нервная система и старение // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. Т.94. № 4. С. 95-99.

58. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981.278 с.

59. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Стресс-лимитирующие системы организма и новые принципы профилактической кардиологии. М.: НПО «Союзмединформ», 1989. 72 с.

60. Мельникова Т.С. Влияние дисфункции эмоциогенных механизмов мозга на ноцицептивную систему // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция: Тез. докл. 4-го Всесоюз. съезда патофизиологов. М., 1989. Т.1. С. 95.

61. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического применения. Иваново, 2000. 200 с.

62. Михалевич B.C., Яненко В.М., Атоев К.Л. Моделирование управления иммунным ответом на разных уровнях организации биосистем // Математическое моделирование в иммунологии и медицине: Тез. докл. Междунар. рабочего совещания. Киев, 1989. С. 51-52.

63. Набиулина P.P. Сравнительная оценка эффективности воздействия транквилизаторов различных химических групп при соматогенных неврозоподобных расстройствах: Автореф. дис. канд. мед. наук / Казань, 1977. 22 с.

64. Неверов В.Н. Корреляция показателей вариабельности сердечного ритма с психологическими профилями личности студентов // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий XX XXI: Тез. докл. Междунар. симп. М.,1999. С. 105-106.

65. Нейротрансмиттерные системы / Под ред. Н.Дж. Jlerra. М.: Медицина, 1982. 223 с.

66. Нелюбова Т. А. К вопросу о динамике эмоционально-вегетативных дисфункций // Тр. конф. аспирантов и клинических ординаторов КГМИ. Фрунзе, 1971. Т. 72. С. 109-113.

67. Немчин Т.А. Состояние нервно-психического напряжения. Л., 1988. 166 с.

68. Ноздрачёв А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. Л.: Медицина, 1983. 285 с.

69. Нуллер Ю.Л. Тревога и её терапия // Психиатрия и психофармакотерпия. 2003. Т.4. № 2. С. 46-48.

70. Особенности вегетативной регуляции у больных сезонными депрессиями / Т.С. Мельникова, М.М. Хананашвили, В.И. Дикая, Г.П. Пантелеева // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. № 8. С. 16-19.

71. Особенности реакции эндокринной и сердечно-сосудистой систем людей с различными типами темперамента на эмоциональный стресс/И.В. Харитонова, Е.Ю. Горнушкина, В.И. Николаев, Б.В. Овчинников // Физиология человека. 2000. Т.26. № 3. С. 121-125.

72. Партиор У. Современные основания общей теории систем. М.: Наука, 1971. 556 с.

73. Пат. 2141791 RU, МПК А:61 В 10/00. Способ определения степени здоровья человека /А.П. Хускивадзе, М.А. Долгополов. 1998.

74. Плотников В.В. Оценка психовегетативных показателей у студентов в условиях экзаменационного стресса // Гигиена труда. 1983. № 5. С. 48-50.

75. Прааг Г.М. Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств: биологическая гипотеза // Медикография. 1994. Т. 16. № 1. Вып. 56. С. 9-15.

76. Прааг Г.М. Депрессия, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать гордиев узел // Медикография. 1998. Т. 20. №2. Вып. 57. С. 27-35.

77. Программа анализа вариабельности сердечного ритма в частотной и временной областях / Ю.С. Балашов, А.К. Дёмин, Э.В. Минаков, О.С. Антипова, О.В. Судаков // Информационный бюллетень «Алгоритмы и программы». М., 2004. № 2. С. 20.

78. Программное обеспечение для оценки вариабельности сердечного ритма / Э.В. Минаков, А.К. Дёмин, А.Г. Черноусенко, О.С. Антипова // Вестн. Воронеж, гос. техн. ун-та. Сер. «Радиоэлектроника и системы связи». Воронеж, 2001. Вып. 4.1. С. 40-43.

79. Пшенникова М.Г. Стресс: регуляторные системы и устойчивость к стрессорным повреждениям // Дизрегуляционная патология; Под ред. Г.Н. Крыжановского. М., 2002. Гл. 13. С. 307-328.

80. Резников М.К., Антипова О.С. Исследование особенностей психологического и вегетативного статуса больных бронхиальной астмой // Здоровье и образование в XXI веке: Матер. 4-ой Междунар. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 524-525.

81. Роль дофаминергических механизмов мозга в различных моделях тревожных состояний / А.Н. Талалаенко, И.И. Абрамец, Ю.В. Страховский и др. // Физиологический журн. им. И.М. Сеченова. 1992. № 12. С. 70-77.

82. Романов В.В. Сердечно-сосудистая система специалистов операторского профиля в процессе их непрерывной работы // Физиология человека. 1981. Т.7. № 2. С. 207-213.

83. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность сердечного ритма. М.: Изд-во «СтарКо», 1998. 200 с.

84. Савино М., Кассано Г.В. Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства // Медикография. 1994. Т. 16. № 1. Вып. 56. С. 6-8.

85. Свядощ A.M. Неврозы. СПб.: Питер Паблишинг, 1997. 448 с.

86. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. Л., 1987. 184 с.

87. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. Томск, 1999. 403 с.

88. Семке В.Я. Научные основы валеопсихологии // Актуальные вопросы психиатрии: Сб. науч. тр. Томск, 1995. Вып.7. С. 69-79.

89. Симонов П.В. Эмоциональный мозг. М.: Наука, 1981. 195 с.

90. Слободская Е.Р., Татауров Ю.А. Вегетативная регуляция сердечного ритма и темперамент детей раннего возраста // Физиология человека. 2001. Т. 27. Вып.2. С. 86-90.

91. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 256 с.

92. Соловьёва А. Д., Филатова Е.Г., Аверкина Н.А. Лечение вегетативных расстройств препаратом ксанаксом (альпразоламом) // Журн. . неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. № 1. С. 20-32.

93. Суворова В.В. Психофизиология стресса. М.: Педагогика, 1975. 208 с.

94. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. М.: Медицина, 1981. 232 с.

95. Судаков К.В. Индивидуальная устойчивость к стрессу. М.: Медицина, 1998. 268 с.

96. Судаков К.В. Системная организация функций человека: теоретические аспекты // Успехи физиологических наук. 2000. Т.31. № 1. С. 81-96.

97. Судаков К.В. Информационные взаимосвязи функциональных систем организма в норме и при эмоциональном напряжении // Дизрегуляционная патология; Под ред. Г.Н. Крыжановского. М., 2002. Гл.7. С. 177-187.

98. Турпаев Т.М., Манухин Б.М. Регуляция холинергического и адренергического медиаторных процессов биохимическими механизмами обратной связи // Проблемы биологии развития. Медиаторные процессы и механизмы обратных связей. М.: Наука, 1981. С.151-169.

99. Фёдорова В.И. Вегетативные нарушения у лиц с астеническим синдромом и их коррекция малатом циррулина // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2000. № 4. С. 32-36.

100. Флейшман А.Н, Медленные колебания гемодинамики. Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новосибирск, 1999. 264 с.

101. Фролов В.Н. Моделирование и оптимизация сложных систем (избр. гл.). Воронеж: ВГТУ, 1997. 151 с.

102. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах: Учеб. пособие. Воронеж: ВГТУ, 2001. 327 с.

103. Хананашвили М.М. Патология высшей нервной деятельности. М.: Медицина, 1984. 283 с.

104. Хананашвили М.М. Биологически положительный и отрицательный психогенный (информационный) стресс // Дизрегуляционная патология; Под ред. Г.Н. Крыжановского. М., 2003. Гл.12. С. 294-307.

105. Харитонов С.В., Семке В.Я., Аксёнов М.М. Психофизиология неврозов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. Т.99. № 6. С. 58-62.

106. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: Дис. д-ра мед. наук / Ин-т ВИД и НФ РАН. М.,1996. 217 с.

107. Хаспекова Н.Б., Лосева М.М., Кутерман Э.М. Оценка эффективности лекарственной терапии вегетативных пароксизмов по спектру вариативности ритма сердца // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1991. Т.91. № 5. С. 6-11.

108. Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. Спектральный анализ колебаний частоты сердцебиений: физиологические основы и осложняющие его явления // Российский физиологический журн. им. И.М. Сеченова. 1999. Т.85. № 7. С. 893-909.

109. Хускивадзе А.П. Задачи многокритериальной оптимизации и оценивания в целостных системах и их решения. Тбилиси: Сакартвело, 1991. 118с.

110. Хускивадзе А.П. Целостные системы. Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1979. 280 с.

111. Щербатых Ю.В. Вегетативные проявления экзаменационного стресса // Прикладные информационные аспекты медицины: Сб. науч. тр. Воронеж, 1999. Т.2. №1. С. 59-62.

112. Экзаменационный эмоциональный стресс у студентов / Е.А. Юматов, В.А. Кузьменко, Б.И. Бадиков и др. //Физиология человека. 2001. Т.27. №2. С. 104-111.

113. Abnormal passive head-up test in subjects with symptoms of anxiety power spectral analysis study of heart rate and blood pressure / G. Piccirillo, S. Elvira, C. Bucca et al. // Int. J. Cardiol. 1997. Vol.60. № 2. P. 121-131.

114. Altered heart rate variability in panic disorder patients / E. Klein, E. Cnaani, T. Harel et al. // Biol Psychiatry. 1995.Vol. 37. P. 18-24.

115. Analysis of heart rate variability in posttraumatic stress disorder patients in response to a trauma related reminder /Н. Cohen, M. Kotler, M. Matar et al. // Biol. Psychiatry. 1998. Vol. 44. № 10. P. 1054-1059.

116. Angst J. Epidemiology of depression // Psyhopharmacol. 1992. Vol. 106. P.71-74.

117. Angst J., Dobler-Milcola A. The Zurich study, VI: a continuum from depression to anxiety disorders? // Eur. Arch. Psychiatry Neurol. Scien. 1985. Vol. 235. P. 179-186.

118. Anxiety, antisocial behavior, and heart rate regulation in adolescent males / E. Mezzapcappa, R.E. Tremblay, D. Kindlon et al. // J. Child. Psychol. Psychiatry. 1997. Vol. 38. № 4. P. 457-469.

119. Anxiety and depression: co-morbidity, psychopathology, and social functioning / H. Hect, D. Zerssen, C. Rrieg et al. //Compr. Psychiatry. 1989. Vol. 30. № 5. P. 420-433.

120. Anxiety but not depression is associated with elevated blood pressure in a community group of French elderly /S. Paterniti, A. Alperovitch, P.Ducimetiere et al. // Psychosom. Med. 1999. Vol. 61. P. 77-83.

121. Anxiety reduces baroreflex cardiac control in older adult with major depression /L. Watkins, P. Grossman, R. Krishnan, J. Blumenthal // Psychosomatic Medicine. 1999. Vol. 61. P. 334-340.

122. Assesment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis / M. Pomeranz, R.B. Macaulay, M.A. Caudill et al. //Am. J. Physiol. 1985. Vol. 248. P. 151-153.

123. Association of depression with reduced heart rate variability / R. Carney, R. Saunders, K: Freedland et al. // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 76. P. 562564.

124. Autonomic correlates of antidepressant treatment using heart rate variability analysis / Y. Khaykin, P. Dorian, B. Baker et al. // Can. J. Psychiatry. 1998. Vol. 43, № 2. P. 183-186.

125. Beat to beat variability in cardiovascular variables: nois or music? / M.L. Appel, R.D. Berger, J.P. Saul et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. Vol. 14. P. 1139-1148.

126. Boer J.C. Serotoninergic mechanisms in anxiety disorders: an inquiry into serotonin function in panic disorders // Proefschrift Utrecht. 1988. 232 p.

127. Bremner J.D. Does stress damage the brain ? // Biol Psychiatry. 1999. Vol. 45. P. 797-805.

128. Breslau N., Schultz L.R., Peterson E.L. Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety // Psychiatry Res. 1995. Vol. 58. P.1-12.

129. Carney R., Freedland K.E., Stain P.K. Anxiety, depression and heart rate variability // Psychosom. Med. 1999. Vol. 61. № 3. P. 334-340.

130. Carney R., Freedland K.E., Stain P.K. Letter to the Editor: Anxiety, depression and heart rate variability // Psychosom. Med. 2000. Vol. 62. P. 84-87.

131. Complex heart rate variability and serum norepinephrine levels in patients with advanced heart failure /М.А. Woo, W.G. Stevenson, D.K. Moser, H.R. Middlekauff //Am. J. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 23. P. 565-569.

132. Decreased heart rate variability in panic disorder patients: a study of power-spectral analysis of heart rate / V.K. Yeragani, R. Balon, R. Pohl et al. // Psychiatry Res. 1993. Vol. 46. P. 89-103.

133. Decreased R-R variance in panic disorder patients / V.K. Yeragani, R. Balon, R. Pohl et al. //Acta. Psychiatr. Scand. 1990. Vol.81. P.554-559.

134. Decreased heart rate variability in men with phobic anxiety (data from Normative Aging Study) / I. Kawachi, D. Sparrow, P. Vokonas, S. Weiss // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 75. № 14. P. 882-885.

135. Depression and anxiety and outcomes of coronary artery bypass surgery / V. Pignay-Demaria, F. Lesperance, R.G. Demaria et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol.75. №1. P. 314 321.

136. Effects of combination psychotropic drug treatment on heart rate variability in psychiatric patients / M. Ikawa, H. Tabuse, S. Ueno et al. // Psychiatry Clin. Neurosci. 2001. Vol. 55. № 4. P. 341-345.

137. Elsenbruch S., Lovallo W.R., Orr W.C. Psychological and physiological responses to postprandial mental stress in women with the irritable bowel syndrome //Psychosom. Med. 2001. Vol. 63. № 5. P. 805-813.

138. Evaluation of orthostatic hypotension using spectral analysis / A. Moriguchi, A. Otsuka, K. Kohara et al. // Am. J. Hypertens. 1993. Vol.6. № 3. Pt.l.P. 198-203.

139. Friedmann E. After heart attack, patient's pet may help heart // Am. J. of Cardiol. 2003. Vol. 91. P. 718-721.

140. Friedman B.H., Thayer J.F. Anxiety and autonomic flexibility: a cardiovascular approach // Biol. Psychol. 1998. Vol. 49. № 3. P. 303-323.

141. Friedman B.H., Thayer J.F. Autonomic balance revisited: Phobic anxiety and heart rate variability // J. Psychom. Res. 1998. Vol. 44. №1. P. 131151.

142. Friedman B.H., Thayer J.F. Autonomic balance revisited: panic anxiety and heart rate variability // J. Psychosom. Res. 1998. Vol. 44. №1. P. 133151.

143. Fuller B.F. The effects of stress-anxiety and coping styles on heart rate variability // Int. J. Psychophysiol. 1992. Vol.12. № 1. P. 81-86.

144. Gibbons J.I., McHugh P.R. Plasma Cortisol in depressive illness // J Psychiatr Res. 1962. Vol. 1. P. 162.

145. Goldberger A. Is the normal heartbeat chaotic or homeostatic? // News of Physiological Sciences. 1991.Vol. 6. P. 87-91.

146. Gorman J.M., Sloan R.P. Heart rate variability in depressive and anxiety disorders // Am. Heart J. 2000. Vol. 140 (4 suppl). P. 77-83.

147. Haines A.P., Imeson J.D., Meade T.W. Phobic anxiety and ischaemic heart disease // Br. Med. J. 1987. Vol. 295. P. 297-299.

148. Heart rate variability in patients with major depression /V.K. Yeragani, R.Pohl, R. Balon et al. // Psychiatry Res. 1991.Vol.37. №1. P. 35-46.

149. Heart rate variability in patients with coronary artery disease: Differences in patients with higher and lower depression scores / R. Krittayaphong, W. Cascio, K. Light et al. // Psychosomatic Medicine. 1997. Vol. 59. P. 231-235.

150. Heart rate variability, trait anxiety, and perceived stress among physically fit men and women / R.K. Dishman, G. Nakamura, M.E. Garcia et al. // Int. J. Psychophysiol. 2000. Vol. 37. №2. P. 121-133.

151. Hess W. Hapothalamus and thalamus. Berlin: Georg Thieme Verlag, 1968.77 р.

152. Human corticotropin-releasing hormone in depression / F. Holsboer, A. Gerken, U. Bardeleben et al. // Biol Psychiatry. 1986. Vol. 21. P. 601-611.

153. Jacobsen J., Hauksson P., Vestergaard P. Heart rate variation in patients treated with antidepressants: an index of antiholinergic effects? // Psychopharmacology. 1984.Vol. 84. P. 544-548.

154. Increased heart rate in depressed subjects in spite of unchanged autonomic balance? /М. Moser, M. Lehofer, R. Howhn-Saric et al. // Journal of Affective Disorders. 1998. Vol. 48. P. 115-124.

155. Kamath M.V., Fallen E.L. Power spectral analysis of heart rate variability: a noninvasive signature of cardiac autonomic function // Crit. Rev. Biomed. Eng. 1993. Vol. 21. P. 245-311.

156. Katon W., Roy-Byrne P.P. Mixed anxiety and depression // J. Abnorm. Psychol. 1991. Vol. 100. P. 337-345.

157. Lazarus R.S. Cognitive and coping processes in emotion // Stress and coping. N.Y.: Columbia Univ. Press. 1977. P. 144-157.

158. Levy M.N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart // Circ. Res. 1971. Vol. 29. P. 437-445.

159. Levy M.N., Martin P.J. Neural control of the heart // Handbook of physiology the cardiovascular system: Amer. Physiological. Soc. 1979. P. 581-620.

160. Loewy A.D., Spyer K.M. Central regulation of autonomic function. N.Y.: Oxford Univ. Press, 1990. 321 p.

161. Lorazepam reduces cardiac vagal modulation in normal subjects / L.R. Vogel, P.R. Muskin, E.D. Collins, R.P. Sloan // J. Clin. Psychopharmacol. 1996. Vol. 16. № 6. P. 449-453.

162. Manji H.K., Duman R.S. Impairments of neuroplasticity and cellular resilience in severe mood disorder: implications for the development of novel therapeutics // Psychopharmacol Bull. 2001.Vol. 35. P. 5-49.

163. Mathew R.I., Swihart A.A., Weinman M.L.Vegetative symptoms in anxiety and depression // Brit. J. Psychiat. 1982. Vol. 141. P. 162-165.

164. McCraty R., Atkinson M., Tiller W.A. The role of physiological coherence in the detection and measurement of cardiac energy exchange between people // Proceedings of the Tenth International Montreux Congress on Stress. Montreux. 1999.

165. Mental phenomena evoked by electrical stimulation of the human hippocampal formation and amigdala / E. Halgren, L. Walter, D. Cherlow, P. Crandal //Brain. 1978. Vol. 101. P. 83-117.

166. Middleton H., Ashby M. Clinical recovery from panic disorders in associated with evidence of changes in cardiovascular regulation // Acta. Psychiatr. Scan. 1995.VoI. 91. № 2. P. 108-113.

167. Mos J., Olivier B. Ethopharmacology of agonistic behaviour in animal and humans. N.Y.: Dordrecht, 1987. 122 p.

168. Nemeroff C.B. Psychopharmacology of affective disorders in the 21st century // Biol. Psychiatry. 1998. Vol. 44. P. 517-525.

169. Offerhaus R.E. Heart rate variability in psychiatry // The Study of Heart Rate Variability; In ed. R.J. Kitney, O. Rompelman. Oxford: Oxford University Press, 1980. P. 225-238

170. One-month prevalence of mental disorders in the United Stetes / D. Regier, J. Boyd, J. Burke et al. // Archives of General Psychiatry. 1988. № 45. P. 977- 985.

171. Petelenz Т., Sosnowski M., Axenti I. Gutron treatment of patients suffering from essential orthostatic hypotony. Part Three-Hemodynamic-autonomic interactions // Int Angiol. 1993. Vol. 12. №2. P. 145-151.

172. Power spectral analysis of heart rate variability after biofeedback training / M. Cowan, H. Kogan, R. Burr et al. // J. Electrocardiol. 1990. Vol.23. P.85-94.

173. Power spectral analysis of heart rate variability in psychiatry / H. Cohen, M. Matar, Z. Kaplan, M. Kotler // Psychother. Psychosom. 1999. Vol. 68. № 2. P. 59-66.

174. Power spectral analysis of heart rate variability in posttraumatic stress disorder patients / H. Cohen, M. Kotler, M. Matar et al. // Biological Psychiatry. 1997. Vol. 41. P. 627-629.

175. Prevalence of depression in hospitalized patients with congestive heart failure / K.E. Freedland, M.W. Rich, J.A. Skala, R.M. Carney et al. // Psychosom. Med. 2003. Vol. 65. №1. P. 119-128.

176. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease / I. Kawachi, G.A. Colditz, A. Ascherio et al. // Circulation. 1994. Vol. 89. P. 1992-1997.

177. Reduced corticotropin-reliasing factor bindling sites in the frontal cortex of suicide victims / C.B. Nemeroff, M.J. Owens, G. Bissete et al. // Arch. Gen. Psychiatry. 1988. Vol. 45. P. 577-579.

178. Rein G., Atkinson M., McCraty R. The physiological and psychological effects of compassion and anger // Journal of Advancement in Medicine. 1995. Vol. 8. №2. P. 87-105.

179. Relationship of aggression and anxiety to autonomic regulation of heart rate variability in adolescent males / E. Mezzapcappa, R.E. Tremblay, D. Kindlon et al. //Ann. N. Y. Acad. Scien. 1996. Vol. 794. P. 376-378.

180. Ressler K.J., Nemeroff Ch.D. Role of serotoninergic and noradrenergic system in the pathophysiology of depression and anxiety disorders // Depression and Anxiety. 2000. Vol. 12. P. 2-19.

181. Schahdry R. Event-related brain potentials and the processing of cardiac activity / R. Schahdry, P. Montoya // Biol. Psychol. 1996. Vol. 42. P. 7585.

182. Sega S. A Comparison of cardiovascular reflex tests and spectral analysis of heart rate variability in healthy subjects /S. Sega, F. Jager, T. Kiauta // Clin. Auton. Res. 1993. Vol. 3. №3. P. 175-182.

183. Selye H. The stress of life. New York, Toronto, London, 1954. 236 p.210. „ Serotonin in panic disoder and social phobia /D.V. Sheehan, B.A. Raj, R.R. Trehan, E.L. Knapp // Int. Clin. Pharmacol. 1993. Vol. 8. P. 63-77.

184. Sleigh J.W., Henderson J.D. Heart rate variability and preoperative anxiety // Acta. Anaesthesiol. Scand. 1995. Vol. 39. №8. P. 1059-1061.

185. Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease: The Normative Aging Study / I. Kawachi, D. Sparrow, P.S. Vokonas, S.T. Weiss // Circulation. 1994. Vol. 90. P. 2225-2229.

186. Takahashi N., Zipes D.P. Vagal modulation of adrenergic effects on canine sinus and atrioventricular nodes // Amer. J. Physiol. 1983. Vol.244. P.775-781.

187. Tiller W.A., McCraty R., Atkinson M. Cardiac coherence: a new, noninvasive measure of autonomic nervous system order // Alternative Therapies in Health and Medicine. 1996. Vol. 2. № 1. P. 52-65.

188. Thayer J.F., Friedman B.H., Borkovec T.D. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry // Biol. Psychiatry. 1996. Vol. 39. № 4. P. 255-266.

189. The DSM-IV field trial for mixed anxiety and depression / R.E. Zinbard, D.H. Barlow, M. Liebowitz et al. // Am. J. Psychiatry. 1994. Vol. 151. P.1153-1162.

190. The effects of emotions on short-term power spectral analysis of heart rate variability / R. McCraty, M. Atkinson, W.A. Tiller et al. // Am. J. of Cardiol. 1995. Vol. 76. № 14. P. 1089-1093.

191. The impact of a new emotional self-management program of stress, emotions, heart rate variability, DHEA and Cortisol / R. McCraty, B. Barrios-Choplin, D.Rozman et al. // Integr. Physiol. Behav. Sci. 1998. Vol. 33. №2. P. 151-170.

192. Tonhajzerova I., Javorka K., Petraskova M. Changes in the heart rate variability during mental stress // Cekoslov. Pediatr. 2000. Vol. 55. № 9. P. 562567.

193. Triggering of acute myocardial infarction onset by episodes of anger / M.A. Mittleman, M. Maclure, J.B. Sherwood et al. // Circulation. 1995. Vol. 92. P. 1720-1725.

194. Vizi E.S., Kiss J., Elenkov I.J. Presynaptic modulation of cholinergic and noradrenergic neurotransmission: interaction between them // News in Physiol. Sci. 1991 .Vol. 6. P. 119-123.

195. Yeragani V.K. Heart rate and blood pressure variability: implications for psychiatric research//Neuropsychobiology. 1995. Vol.32. № 4. P. 182-191. .

196. Zung W.W.K., Darham N.C. A self rating depression scale // Arch. Gen. Psychiatry. 1965. Vol. 12. P. 63-70.

197. Zung W.W.K. How Normal is Anxiety? // Current concepts. 1980. 341 p.• РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ Млжтерспо UpUooiptHCHHi Гликое /прилоше ирпоогааяеии «Дкшипчрмжн ЬоронежгкоО (Дмстя

198. Государственное областное >чрежленне здравоохранения ГУЗ »«'бластж)А клинический психоиеяроло) нческнй диспансер»л SS&

199. За .0/1, г. Воронеж, ул. 20 лет ОктиЯрк, 7J Тел. 71-2МИ

200. УТВЕРЖДАЮ» Главный врач ГУЗ «Воронежского1. АКТ ВНЕДРЕНИЯ

201. Зам. главного врача ГУЗ «ВОКПНД» по лечебной работе

202. Заведующий психотерапевтическим отделением ГУЗ «ВОКПНД»

203. Ассистент кафедры психиатрии с наркологией ВГМА им. Н.Н. Бурденко1. Т.Ю. Гречко1. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

204. Министерство ирааоохрткка Главное упрмдсняе wpuoaxpdifuaa ■и.*. 'Пс I iittuHH Воронежской ибластмс.^'ля решенное областное у<1|' /КЛ'.чте здравоохранения ГУЗ г Областной клинический |Снхиневрол01 ическнй лнсиансср»1. Л*9 "

205. М>иП, 1. Воронеж, уд 20 л el Октября, 73 Тел. /1-"Л-1И

206. УТВЕРЖДАЮ» Главный врач ГУЗ «Воронежского1. АКТ ВНЕДРЕНИЯ

207. Зам. главного врача ГУЗ «ВОКПНД» по лечебной работе

208. Заведующий психотерапевтическим отделением ГУЗ «ВОКПНД»

209. Ассистент кафедры психиатрии с наркологией ВГМА им. Н.Н. Бурденко1. Н.С. Ценных .Е. Глебов1. Т.Ю. Гречко

210. Заведующий кафедрой психиатрии с наркологией ВГМА им. Н.Н. Бурденко, д.м.н., профессор

211. Ассистент кафедры психиатрии с наркологией ВГМА им. Н.Н. Бурденко, к.м.н.

212. Ассистент кафедры психиатрии с наркологией ВГМА им. Н.Н. Бурденко1. Т.Ю. Гречко

213. Шкала самооценки тревоги Цунга1. А В С D

214. Чувствую себя более нервным и тревожным, чем обычно 1 2 3 4

215. Испытываю чувство страха совершенно без причины 1 2 3 4

216. Легко огорчаюсь или впадаю в панику 1 2 3 4

217. У меня ощущение, что я не могу собраться и взять себя в руки 1 2 3 4

218. У меня ощущение полного благополучия, я чувствую, что со мной не случится ничего плохого 3 2 1

219. Мои руки и ноги дрожат и трясутся 1 2 3 4

220. У меня бывают головные боли, боли в шее и спине 1 2 3 4

221. Чувствую разбитость и быстро устаю 1 2 3 4

222. Я спокоен, могу сидеть спокойно без особых усилий 3 2 1

223. У меня бывает ощущение учащенного сердцебиения 1 2 3 4

224. У меня бывают приступы головокружения 1 2 3 4

225. У меня бывают приступы слабости 1 2 3 413. Я дышу свободно 3 2 1

226. Ощущение онемения и покалывания в пальцах рук и ног 1 2 3 4

227. Боли в желудке и диспепсические расстройства 1 2 3 4

228. Частые позывы на мочеиспускание 1 2 3 4

229. Мои руки обычно сухие и теплые 3 2 1

230. Мое лицо горит и краснеет 1 2 3 4

231. Я легко засыпаю и сплю глубоким и освежающим сном 3 2 1

232. Меня мучают ночные кошмары 1 2 3 4

233. А — очень редко; В — редко; С часто;

234. D большую часть времени или постоянно.

235. Шкала самооценки депрессии Цунга1. А В С D

236. Я чувствую угнетенность, подавленность 1 2 3 4

237. Я лучше всего чувствую себя утром 4 3 2 13. Я много плачу 1 2 3 4

238. Я плохо сплю ночью 1 2 3 4

239. Я ем столько же, сколько и раньше 4 3 2 1

240. Я получаю удовольствие от того, чтонахожусь среди привлекательных мужчин/женщин или общаюсь с ними 4 3 2 1

241. Я заметно теряю в весе 1 2 3 4

242. Меня беспокоят запоры 1 2 3 4

243. Мое сердце бьется чаще, чем обычно 1 2 3 4

244. Я чувствую усталость без видимой 1 2 3 4причины

245. Я мыслю так же четко, как и раньше 4 3 2 1

246. Мне легко выполнять привычную работу 4 3 2 1

247. Я беспокоен и не нахожу себе места 1 2 3 4

248. Я полон светлых надежд на будущее 4 3 2 1

249. Я более раздражителен, чем раньше 1 2 3 4

250. Мне легко принимать решения 4 3 2 1

251. Я чувствую, что полезен и нужен 4 3 2 1людям

252. Я живу полной и интересной жизнью 4 3 2 1

253. Я считаю, что другим было бы лучше, 1 2 з 4если бы я умер 20. Я по-прежнему получаю удовольствие от того, что мне нравилось 4 3 2 1и раньше

254. А очень редко; В- редко; С - часто;1. D -большую часть времени