Информационное и организационное обеспечение территориальной системы общей врачебной (семейной) практики

Житникова, Лариса Михайловна

Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Информационное и организационное обеспечение территориальной системы общей врачебной (семейной) практики

доктора медицинских наук: Житникова, Лариса Михайловна
город: Москва
год: 2004
специальность ВАК РФ: 05.13.01
цена: 450 рублей

Диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению на тему «Информационное и организационное обеспечение территориальной системы общей врачебной (семейной) практики»

Автореферат диссертации по теме "Информационное и организационное обеспечение территориальной системы общей врачебной (семейной) практики"

На правах рукописи

ЖИТНИКОВА Лариса Михайловна

ИНФОРМАЦИОННОЕ И ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

специальности: 05.13.01 «Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)»; 14.00.33 «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

(

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации и Дальневосточном государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: доктор медицинских наук

профессор О.Е.Зекий

доктор медицинских наук

профессор В.А.Солодкий

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук,

А. С. Киселев В. Г. Кудрина

А.В. Бреусов

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «24» сентября 2004г в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан

«^£»56^*3=2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.И. Сошников

2005-4 3 ^^^^^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Процесс радикальных преобразований экономики России предопределил необходимость реформирования всей системы здравоохранения, проводимого с целью обеспечения населения качественной медицинской помощью. В связи с тем, что около 80% населения начинает и заканчивает обследование и лечение в рамках первичного звена системы здравоохранения приоритетным направлением реформы здравоохранения является развитие и совершенствование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) (Вялков А.И., 1997, Денисов И.Н., 2000, Лисицын Ю.П., 2001, Стародубов В.И., 2000, Шевченко Ю.Л., 2002, Щепин О.П., 2003).

Смещение акцента с больничной на внебольничную помощь является объективной закономерностью развития здравоохранения во всем мире и связано с введением института врача общей практики (семейного врача) (ВОП/СВ) и организацией общей врачебной (семейной) практики (Стародубов В.И. с соавт., 2002, Денисов И.Н. с соавт., 2003, Boerma W., Fleming D., 2001 и др.).

Проведенный анализ деятельности общей врачебной (семейной) практики (ОВП/СП) как в ведущих зарубежных странах (Boerma W., Fleming D., 2001, Фостер С. с соавт., 2002 и др.), так и в нашей стране (Стародубов В.И. с соавт., 2002, Денисов И.Н. с соавт., 2003 и др.) показал, что переход к организации ПМСП по принципу ОВП/СП ведет к повышению качества, доступности и экономичности оказываемой населению медицинской помощи.

Несмотря на увеличение в большинстве территорий страны количества различных ОВП/СП и практикующих в них врачей, реальной реформы первичного звена здравоохранения пока не произошло, что связано со сложностью и многоаспектностью проблемы перехода первичного звена здравоохранения на принципы ОВП/СП и организации ОВП/СП.

Исследованию проблемы организации ОВП/СП в нашей стране посвящены работы Быстровского В.Ф., Галкина Р.А., Гаспаряна С.А., Гусаровой Г.И., Денисова И.Н., Зекия О.Е., Короткова Ю.А., Михайловой Ю.В., Овчарова В.К., Серебрянного Р.С., Стародубова В.И., Финченко ЕА., Хай ГА, Черниенко Е.И., Шеймана И.М., Щепина О.П. и др. Однако, в них не достаточно внимания уделено вопросам обоснования с позиций системного подхода организационного и информационного обеспечения ОВП/СП как системы.

Нами введено понятие «системы ОВП/СП» как совокупности разнородных субъектов здравоохранения, взаимосвязанных между собой и объединенных в одно целое для качественного и своевременного обеспечения вра-

чами общей практики (семейными врачами), и обеспечения всех видов деятельности в области ОВП/СП.

При рассмотрении функционирования системы ОВП/СП необходимо учитывать все взаимодействующие с ней объекты здравоохранения, включая территориальный фонд (ТФ) обязательного медицинского страхования (ОМС) и его филиалы, страховые медицинские организации (СМО), лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) различного профиля и другие учреждения и организации здравоохранения.

Развитие системы ОВП/СП находится на начальном этапе, характеризующимся созданием отдельных ОВП/СП, и происходит под влиянием организационных, управленческих, экономических, кадровых и иных факторов. Недостаточный уровень каждого из этих факторов в новых экономических условиях приводит к снижению качества медицинской помощи населению.

Под организационным обеспечением системы ОВП/СП понимается комплекс орга-низационно-управляющих мероприятий, направленных на обеспечение функционирования ОВП/СП как системы, управление ее ресурсным потенциалом и создание условий при котором каждый гражданин находится под постоянным и длительным наблюдением одного ВОП/СВ, оказывающего ПМСП по основным видам заболеваний и при необходимости привлекающего соответствующих врачей - специалистов в определенных областях медицины. При рассмотрении вопросов организационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП основное внимание уделено вопросам структурного и кадрового характера.

В современных условиях эффективность системы ОВП/СП напрямую зависит от ее информационного обеспечения. Под информационным обеспечением системы ОВП/СП, понимается комплекс организационных, информационно-технических и технологических мероприятий по подготовке и снабжению всех элементов этой системы всей необходимой информацией как по лечебно-профилактической деятельности, так и о ресурсном потенциале, включающем кадровый, финансовый, материально-технический и информационный ресурсы, в интересах решения клинических, управленческих, научных и других задач. Процесс создания эффективного информационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП неразрывно связан с внедрением современных автоматизированных информационных технологий.

Наличие большого количества насыщенных информационных потоков между объектами здравоохранения территории, участвующими в процессе обеспечения населения ПМСП, острая необходимость в получении адекватной информации и оперативном реагировании на изменения условий и выработки аргументированных управленческих и клинических решений; а также необходимость совершенствования состава и структуры системы

ОВП/СП позволяют считать научную проблему обоснования информационного и организационного обеспечения системы ОВП/СП территории в условиях реформирования здравоохранения одной из самых приоритетных и важных. В настоящее время научные исследования этой проблемы только разворачиваются и полученных теоретических и практических результатов по отдельным аспектам явно недостаточно для радикального ее решения. Поэтому существует острая необходимость продолжения научно-исследовательских работ по совершенствованию как самой системы ОВП/СП, так и ее информационного обеспечения на основе единой методологической и технологической базы.

Целью исследования является разработка методологических положений информационного и организационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП в условиях реформирования здравоохранения.

Объектом исследования является территориальная система ОВП/СП, а предметом — ее информационное и организационное обеспечение.

С учетом специфики рассматриваемой предметной области для решения поставленной проблемы и достижения цели настоящего исследования были выделены следующие научные задачи:

1. Провести сравнительный анализ становления ОВП/СП в различных территориях;

2. Проанализировать деятельность групповой ОВП/СП;

3. Уточнить методологические основы организации территориальной системы ОВП/СП с позиций системного подхода;

4. Разработать методологические положения информационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП на основе системного анализа;

5. Разработать концептуальную модель создания автоматизированной информационной системы (АИС) групповой ОВП/СП

6. Уточнить методические основы информационного обеспечения деятельности ВОП/СВ;

7. Разработать предложения по организации дистанционного обучения ВОП/СВ на кафедре семейной медицины.

Исследование опирается на Федеральные законы РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, ведомственные нормативные акты в области ОВП/СП и оказания ПМСП населению.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

даны определения «система ОВП/СП», «организационное обеспечение системы ОВП/СП» и «информационное обеспечение системы ОВП/СП»;

проведен сравнительный анализ проблем становления ОВП/СП в субъектах Дальневосточного, Приволжского, Сибирского, Центрального, Уральского, Южного федеральных округов;

проведен комплексный анализ деятельности групповой ОВП/СП на базе клинико-диагностической поликлиники (КДП) ДВГМУ.

разработаны структурно-логическая модель территориальной системы ОВП/СП и организационные требования к ней;

рассмотрен методический подход к оценке эффективности территориальной системы ОВП/СП;

разработана структурно-логическая модель групповой ОВП/СП на базе поликлиники ДВГМУ;

разработан методический подход к построению интегрированной АИС территориальной системы ОВП/СП и требования к ней;

разработана концептуальная модель АИС групповой ОВП/СП;

разработаны методический подход к организации дистанционного обучения ВОП/СВ на кафедре семейной медицины ДВГМУ;

разработан пакет новых форм амбулаторных карт пациентов ВОП/СВ (на бумажных и электронных носителях).

проведенный анализ деятельности групповой ОВП/СП на базе поликлиники ДВГМУ позволил выявить особенности ее функционирования как учебно-методической базы для подготовки ВОП/СВ и уточнить программу подготовки ВОП/СВ на кафедре семейной медицины ДВГМУ;

разработанные методологические положения по организационному и информационному обеспечению территориальной системы ОВП/СП были использованы при разработке Комплексных целевых программ развития ОВП/СП в ряде субъектов Дальневосточного федерального округа (ДФО);

разработанные методические положения по информационному и организационному обеспечению групповой ОВП/СП были апробированы в ряде групповых ОВП/СП субъектов ДФО и могут быть рекомендованы для использования в групповых ОВП/СП;

разработанный методический подход к организации дистанционного обучения был внедрен в учебный процесс кафедры семейной медицины ДВГМУ и может быть рекомендован для внедрения в учебный процесс в других медицинских ВУЗах;

разработанные методические пособия по организационному и информационному обеспечению ОВП/СП были внедрены в учебный процесс кафедр семейной медицины ДВГМУ и Медицинского института Якутского государственного университета и могут быть использованы в других медицинских ВУЗах.

разработанное методическое пособие по амбулаторной интернологии для ВОП/СВ, утвержденное УМО МЗ РФ внедрено в практическую деятельность кафедр семейной медицины ДВГМУ и Медицинского института Якутского государственного университета.

Основные научные и практические положения настоящего исследования внедрены в учебный процесс на кафедре семейной медицины ДВГМУ и на кафедре семейной медицины Медицинского института Якутского государственного университета. Получено 5 актов о реализации результатов исследования.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 56 печатных научных трудах, в том числе в 14 статьях в периодических изданиях, рекомендованных ВАК к публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и в 1 монографии.

Личный вклад автора. Материалом исследования явились данные многолетнего (с 1993 по настоящее время) труда. В течение этого периода автор принимал непосредственное личное участие в организации и проведении исследований по проблеме информационного обеспечения и организации ОВП/СП территории. Автором самостоятельно разработаны методологические положения информационного и организационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП.

В 2002-2004 гт. под руководством автора и непосредственном его участии проделана следующая работа в ДФО:

подготовлены ежегодные аналитические отчеты «О состоянии развития ОВП/СП в ДФО»;

разработаны методические рекомендации для руководителей органов управления здравоохранением субъектов ДФО по организации работы ОВП/СП;

проведены организационные мероприятия по созданию отделения ОВП/СП на базе поликлиники №1 и №2 ГУЗ «Детская больница №9» г. Хабаровска, краевой КДП №3, КДП №368 Дальневосточного военного округа;

оказана организационно-методическая помощь ОВП/СП района им. Лазо Хабаровского края, Еврейской автономной области, Магаданской области, Республики Саха (Якутия) и Корякского автономного округа;

подготовлены и проведены семинары для руководителей органов управления здравоохранением, ЛПУ по вопросам реформирования ПМСП по принципу ОВП в Хабаровском крае, Еврейской автономной области, Магаданской области;

проведена экспертиза качества оказания ПМСП в 8 поликлиниках г. Хабаровска, работающих в эксперименте по подушевому финансированию с целью отбора «пилотных» площадок для организации ОВП/СП;

разработаны планы постдипломной подготовки по ОВП/СП на 2003-2004 учебный год с использованием дистанционного обучения в субъектах ДФО.

Результаты исследования использованы при подготовке и реализации нормативно-методических документов по внедрению ОВП/СП на территории ДФО:

Приказы Министерства здравоохранения Хабаровского края от 10.09.2002 №244 «Об организации отделения общей врачебной практики в Молодежном комплексе», от 17.11.2003 №325 «Об организации работы врачей общей практики в Бикинском и Нанайском районах», областные целевые программы «Организация ПМСП населению ЕАО по принципу ОВП» на 2002г., 2003г. с использованием разработанного на кафедре ОВП и семейной медицины ДВГМУ пакета документации врача общей практики (семейного врача).

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены в 1994 -2004 годах на 8 научно-практических конференциях, 3 совещаниях, 1 научном форуме, а также на заседаниях коллегий МЗ Хабаровского края, управления здравоохранением Еврейской автономной области, Магаданской области. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты сравнительного анализа становления ОВП/СП территорий РФ;

2. Результаты комплексной оценки деятельности групповой ОВП/СП на базе поликлиники ДВГМУ;

3. Методологические положения организационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП, включая требования, структурно-логическую модель и подход к оценки эффективности;

4. Методологические положения информационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП, включая требования к АИС и методический подход к ее созданию;

5. Концептуальная модель АИС групповой ОВП/СП;

6. Пакет разработанных форм амбулаторных карт пациентов ВОП/СП,

7. Методический подход к организации дистанционного обучения ВОП/СВ на кафедре семейной медицины.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, внедрения результатов в практику, списка литературы, включающего 446 отечественных и 66 зарубежных источников, приложения. Общий объем работы диссертации 425 страниц, включая 32 рисунка, 31 таблицу и приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана научная новизна, охарактеризованы практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблемным вопросам создания и совершенствования информационного и организационного обеспечения системы ОВП/СП на базе внедрения современных организационных и информационных технологий в интересах повышения эффективности ПМСП населению страны в условиях реформирования здравоохранения.

В соответствии с поставленной целью и сформулированными научными задачами исследования проведен анализ концептуальных положений и основных проблемных вопросов организации территориальной системы ОВП/СП и ее информационного обеспечения.

Многолетняя ориентация амбулаторно-поликлинического обслуживания на его дифференциацию и специализацию привела к созданию достаточно сложной системы внебольничной помощи в России и выявила ряд негативных явлений, приведших к высокому уровню госпитализации населения, его обращаемости на станции скорой медицинской помощи и к врачам - узким специалистам. Участковый врач превратился, в известной мере, в диспетчера, и у населения не стало врача, который отвечал бы за его здоровье. В процессе устранения этих негативных явлений встал вопрос о реформировании системы оказания ПМСП путем перехода первичного звена здравоохранения на принципы ОВП/СП и частичным замещения больничного обслуживания альтернативными формами в виде стационарзамещающих технологий.

Создание действенной территориальной системы ОВП/СП возможно только при системном подходе, направленном на решение проблемных вопросов по совершенствова-

нию нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обусловливающих особенности организации и функционирования территориальной системы ОВП/СП.

Повышение эффективности использования ресурсного потенциала системы ОВП/СП в современных условиях может быть достигнуто только при условии создания и внедрения информационного обеспечения на базе АИС. Внедрение АИС закладывает надежную основу дальнейшего развития информационного обеспечения системы ОВП/СП в целом и позволяет на новом качественном уровне решить проблему оперативного взаимодействия всех объектов системы здравоохранения территории. Основное внимание при этом уделяется информационному обеспечению объектов системы ОВП/СП и ВОП/СВ.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Автором проанализирована деятельность ВОП/СВ в области оказания ПМСП и процесс информационного обеспечения на основе внедрения информационных технологий медицинского назначения. Изучению подвергнута законодательная и нормативная база федерального уровня и субъектов федерации в области организационного и информационного обеспечения ОВП/СП, в частности, разработка территориальных программ развития ОВП/СП, количество подготовленных и работающих ВОП/СВ, модели организации работы ВОП/СВ, условия и особенности профессиональной деятельности ВОП/СВ, материально-техническое обеспечение ОВП/СП, система управления и взаимодействия с другими субъектами здравоохранения.

В основе исследования лежит комплексный подход к изучению состояния ОВП/СП в субъектах ДФО и сравнительный анализ становления системы ОВП/СП в территориях 5 федеральных округов: Приволжском, Центральном, Южном, Сибирском и Уральском (исследовано ~61% всех субъектов РФ). При этом основная доля исследований (~85%) приходится на Дальневосточный федеральный округ.

На основе системного подхода разработана методология исследования с использованием различных методов, предусматривающих получение необходимой информации и разработку предложений, соответствующих целям и эадачам исследования, которая систематизирует разработанную автором программу исследований и включает пять основных этапов, представленных в табл. 1.

Основными источниками информации при проведении данного исследования являлись: официальные документы МЗ РФ и субъектов федерации (43 ед.), ежегодные статистические материалы федерального и регионального уровней (237 ед.); учетно-отчетные

формы 17, 30, 47, 025/У, амбулаторные карты пациентов ВОП/СВ и участковых врачей (12100 ед.), анкеты для руководителей органов здравоохранения территорий и ЛПУ по развитию ОВП/СП (89 ед.), компьютерные технологии, материалы конференций, совещаний, конгрессов, форумов по вопросам ПМСП и информационного обеспечения системы здравоохранения; материалы, полученные во время командировок и по информационным запросам; научная литература.

Таблица 1

Этапы и методы исследования_

№ Этапы исследования Основные методы исследований

1 Изучение опыта становления и развития ОВП/СП в зарубежных странах. Анализ процесса перехода системы здравоохранения РФ на принципы ОВП/СП. Анализ развития медицинских информационных технологий. Методы системного анализа, сравнительного анализа и структурного анализа, исторический, библиографический методы.

2 Анализ и обобщение результатов становления системы ОВП/СП в ряде территорий РФ. Анализ и обобщение результатов деятельности групповой ОВП/СП на базе поликлиники ДВГМУ. Методы системного анализа и сравнительного анализа, социологический метод, методы статистической обработки, экспедиционный метод, эпидемиологические, клинические и лабораторные методы

3 Научное обоснование предложений по организационному и информационному обеспечения общих врачебных практик, ВОП/СВ, а также по дистанционному обучению врачей на кафедре семейной медицины ДВГМУ. Методы системного анализа, сравнительного анализа, методы организационно-функционального и математического моделирования, методы теории массового обслуживания, метод экспертных оценок, экспериментальный метод, экспедиционный метод.

4 Научное обоснование методологических положений информационного и организационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП и разработка предложений по их реализации. Методы системного анализа и сравнительного анализа, метод экспертных оценок, метод организационно-функционального моделирования.

5 Обобщение и внедрение результатов исследования Методы разработки документов, методических материалов

При исследовании организационного обеспечения анализировались опыт работы отдельных ОВП/СП, ВОП/СВ, главных внештатных специалистов по ОВП/СП территорий, результаты анкетирования руководителей органов здравоохранения ДФО, учреждений здравоохранения и их подразделений.

. Наиболее детальному изучению подвергнута деятельность семейной практики клинико-диагностической поликлиники ДВГМУ за период 1998-2003 гг.. Исследовались такие показатели, как структура заболеваемости, количество и структура обращаемости пациентов в семейную практику по целям визита, количество диагностических исследований и лечебных манипуляций, выполненных ВОП/СВ, визитов к врачам - узким специа-

листам и исследований, выполненных ими. Значения данных показателей как в целом по всему приписанному контингенту, так и по различным группам населения получены с использованием методов статистической обработки на основании сведений из новых форм амбулаторных карт пациентов, разработанных при непосредственном участии автора.

При изучении вопросов информационного обеспечения системы ОВП/СП анализировались принципы построения и функциональные возможности автоматизированных информационных систем ЛПУ и ОВП/СП, в том числе АИС поликлиники ДВГМУ, Клинического центра ММА им И.М. Сеченова, КДП № 368 Дальневосточного военного округа (г. Хабаровск), поликлиники № 1 и №2 МУЗ «Детская городская больница № 9» (г. Хабаровск), городской поликлиники № 3 (г. Магадан), включая автоматизированные рабочие места руководителей, отдельных служб и врачей-специалистов, в том числе «Автоматизированное рабочее место «Врач общей практики (семейный врач)». Пакет разработанных форм медицинской документации ВОП/СВ представлен в Приложении №2, программный комплекс обеспечения функционирования КДП ДВГМУ представлен в Приложении №3.

Разработка рекомендаций по внедрению перспективных форм обучения с использованием дистанционного обучения основывалась на опыте работы кафедр семейной медицины ДВГМУ, Московской медицинской академии (ММА) им. И.М.Сеченова и медицинского института Якутского государственного университета (г. Якутск).

В третьей главе приведены результаты сравнительного анализа состояния ОВП/СП в субъектах Российской Федерации и комплексного анализа деятельности групповой ОВП/СП поликлиники ДВГМУ.

Проведенный сравнительный анализ становления ОВП/СП в территориях России показал, что в большинстве из них продолжается создание новых ОВП/СП в форме групповой практики на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и индивидуальной практики в сельской местности. В некоторых округах этому способствовала реализация международных проектов (Северо-Западный, Приволжский, Центральный). Однако, в целом переход первичного звена здравоохранения на принципы ОВП/СП происходит медленно. Так, в некоторых территориях не было подготовлено ни одного ВОП/СВ и не создано ни одной ОВП/СП, не введены должности главного специалиста по ОВП/СП и не приняты целевые программы поддержки и развития ОВП/СВ.

В ДФО с учетом его климато-географических, социально-экономических особенностей реформа здравоохранения фактически вылилась в сокращение коечного лфонда, в первую очередь, в сельских участковых и центральных районных больницах, причем со значительными различиями в субъектах федерации округа. Параллельно с этим в ДФО

происходила деградация ПМСП. Резко уменьшилась доля врачей первичного звена в общей структуре врачебных кадров, становится нормой укомплектованность поликлиник участковыми врачами на 40-50%. Эта ситуация характерна даже для административных центров субъектов федерации ДФО. Низкий уровень укомплектованности кадрами первичного звена усугубляется значительной долей врачебного персонала в предпенсионном и пенсионном возрасте. Переход на оказание ПМСП врачами общей (семейной) практики проходит не столько в отсутствии организационных и экономических механизмов работы ВОП/СВ, сколько в отсутствии заинтересованности и целенаправленной работы организаторов здравоохранения регионального уровня управления. По этой же причине количество подготовленных ВОП/СВ далеко от реальной потребности в них.

Дефекты работы амбулаторно-поликлинической помощи приводят к переносу части неоказанной помощи на стационарный этап и на скорую медицинскую помощь. Так, в отдельных территориях ДФО уровень обращаемости за СМП составляет от 397 (Хабаровский край) до 544 (Корякский АО) на 1000 населения. Таким образом, силами дорогостоящей скорой медицинской помощи оказывается наименее затратная амбулаторно-поликлиническая.

Результаты анкетирования руководителей органов здравоохранения ДФО, учреждений здравоохранения и их подразделений с целью оценки реформы здравоохранения выявили, что среди опрошенных 49,2% организаторов здравоохранения считают необходимым реорганизацию ПМСП по принципу ВОП/СВ. Однако, обращает на себя внимание высокий процент опрошенных (40,5%), не ответивших на этот вопрос.

В целом, в ДФО состояние ОВП/СП характеризуется следующим образом: целевые программы развития ОВП/СП приняты в пяти из десяти субъектов округа: Амурской области, Приморском крае, Республике Саха (Якутии), Еврейской автономной области, Хабаровском крае;

главные специалисты по ОВП/СП назначены в Хабаровском крае, Амурской области и Республике Саха (Якутия);

из 178 подготовленных и сертифицированных ВОП/СВ 71 работает по данной специальности, что составляет 40%; подготовка ВОП/СВ ведется в четырех вузах - Дальневосточном государственном медицинском университете (г. Хабаровск), Владивостокском государственном медицинском университете (г. Владивосток), медицинском институте Якутского государственного университета (г. Якутск) и в Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск); в двух из них - ДВГМУ, МИ ЯГУ организованы кафедры семейной медицины;

на одного ВОП/СВ приходится 1,5 специалиста со средним медицинским образованием

подготовка среднего медицинского персонала для ОВП/СП ведется в Магаданском медицинском колледже по специальности «Фельдшер семейной практики».

Обеспеченность территорий ВОП/СВ крайне низкая не только в территориях ДФО, но и в территориях других федеральных округов. Наилучшее положение дел в Приволжском федеральном округе, где 1074 работающих ВОП/СВ. Несмотря на крайне низкий процент подготовленных ВОП/СВ от общего количества врачей, по специальности «ВОП» работает только половина подготовленных ВОП/СВ.

Работающие ВОП/СВ в целом выполняют объем медицинской помощи, предусмотренный квалификационными требованиями, осуществляя прием в поликлиниках (отдельных помещениях); оказывая неотложную помощь и помощь на дому; осуществляя профилактические мероприятия на участке; оказывая помощь детям, в том числе детям до 1 года и женщинам, в том числе беременным. В то же время некоторые из ВОП/СВ не ведут детей до года, а некоторые - беременных.

Сравнительный анализ организации системы ОВП/СП показал, что она находится на начальной стадии своего развития.

Основными причинами низких темпов внедрения системы ОВП/СП в территориях, на наш взгляд, являются:

отсутствие органа управления, непосредственно отвечающего за деятельность территориальной системы ОВП/СП и за все виды ее обеспечения;

отсутствие заинтересованности руководителей органов управления здравоохранением в условиях недостаточной информированности о преимуществах ОВП/СП и этапах реформирования ПМСП;

отсутствие юридической и финансовой самостоятельности большинства ОВП/СП; отсутствие полного финансирования на целевую подготовку ВОП/СВ и медицинских сестер ОВП/СП и, как следствие, отсутствие заказов муниципальных образований на целевую подготовку специалистов ОВП/СП;

отсутствие четкой системы распределения ВОП/СВ в районы территории; недостаточная мотивация ВОП/СВ к работе в городской и, особенно, в сельской местности из-за отсутствия стимулирующей системы оплаты труда, правовой регламентации труда, гарантированных социальных стимулов профессиональной деятельности врачей общей (семейной) практики;

отсутствие материально-технической, диагностической базы и возможности оснащения медицинским оборудованием общеврачебных практик.

Комплексный анализ деятельности групповой ОВП/СП клинико-диагностической поликлиники, являющейся учебно-методической базой ДВГМУ, проводился с целью изучения потребления медицинских услуг в ОВП/СП и нагрузки на семейного врача. В разработке структуры, состава поликлиники ДВГМУ и ее семейной практики активное участие принимал автор. Структурная схема поликлиники приведена на рис. 1.

Исследования проводились по всему массиву наблюдаемого контингента, приписанного к КДП ДВГМУ, за период с 1998 по 2003 гг. Среди прикрепленного населения женщины составляют 65,6%, мужчины - 34,4%. Характерной особенностью является преобладание в возрастной структуре лиц от 18 до 30 лет (36%). Это связано с тем, что наряду с другими категориями, в КДП наблюдаются студенты, интерны, курсанты, обучающиеся в ДВГМУ.

В среднем за год из 10200 приписного населения за медицинской помощью в КДП обращается 6832 человека, которые совершают около 40155 визитов. При этом к семейным врачам было зарегистрировано 33570 визитов, что составляет 83,6 %, а к узким специалистам - 6585 визитов или 16,4 %. Следовательно, ежегодно каждый приписанный к КДП пациент делает 3,9 визита к СВ, что в 2 раза меньше, чем к участковым врачам ЛПУ. Если общее количество визитов за год соотнести с количеством пациентов, которые обращались в семейную практику в течение года, то на каждого приходится 6,5 визита, что тоже в 1,3 раза меньше, чем по краю.

Семейный врач принимает в среднем 14 пациентов в день и затрачивает на обслуживание одного пациента 25,5 минуты, решая при этом 2,23 проблемы пациента за один визит.

При посещении пациентами СВ превалирующей является лечебно-диагностическая цель - 63,7%. Количество посещений с целью профилактического осмотра за шесть лет увеличились на 26 %, а с целью диспансеризации - более, чем на 30%. Это связано, в первую очередь, с реализацией профилактической деятельности СВ, направленной на предупреждение и раннюю диагностику заболеваний.

В структуре общей заболеваемости по обращаемости преобладают заболевания органов дыхания (24,3%), а среди них ведущей нозологией являются ОРВИ (42,7%). Затем следуют заболевания женской половой сферы (10,7%), осложнения беременности и родов (8,7%) и болезни нервной системы (7,8%).

Общий уровень заболеваемости (по обращаемости) в среднем за год по группам заболеваний среди пациентов семейной практики составил 697,2 случая на Ю0(/человек, что сопоставимо с данными исследований, проведенных ранее другими авторами.

Рис. 1. Структурная схема поликлиники ДВГМУ

Структура заболеваемости имеет некоторые специфические особенности и зависит от различных причин, в частности, от возрастной структуры населения. Наибольшее количество случаев заболеваний органов пищеварения приходится на возрастную группу 41-50 лет и составляет 30%. Патология нервной системы наиболее выражена у пациентов от 31 до 40 лет ~ 32%, половой системы - в возрастных группах 31-40 лет (20%) и 41-50 лет (26%), а ЛОР- органов - в возрастных группах до 40 лет (10-11%). Сердечно-сосудистые заболевания преобладают, в основном, у пациентов старше 40 лет и составляют 5% в группе 41-50 лет и 12% в группе старше 50 лет.

Каждый СВ в среднем в год ведет 12-13 беременных женщин, посещения которых составляют до 10% среди всех визитов на участке (20,2 посещения на 1 беременную). Примерно такое же количество (11-12) детей до года наблюдается у СВ, каждого из которых СВ осматривает ~13 раз в год. В структуре заболеваемости и болезненности среди беременных и детей до одного года не отмечено существенных отличительных особенностей по сравнению с женскими консультациями и детскими поликлиниками.

Общее количество диагностических исследований, выполняемых СВ, за шесть лет возросло на 7,5 %. На один визит пациента с лечебно-диагностической целью приходится 0,49 инструментальных исследований, т.е. практически каждый второй пациент на приеме нуждается в проведении какого-либо диагностического исследования, помимо обязательного физикального осмотра. Среди диагностических исследований СВ чаще проводит оториноскопию, описание ЭКГ, офтальмоскопию и ультразвуковые исследования.

В структуре обращаемости за помощью к врачам - узким специалистам преобладающими являются консультации невропатолога, акушера-гинеколога, окулиста, хирурга и оториноларинголога. Большая востребованность консультации невропатолога (23,2%) связана с высоким процентом перинатальной энцефалопатии среди детей раннего возраста, остеохондроза позвоночника и синдрома вегетативных дисфункций. Значительную долю составляют консультации акушера-гинеколога (17,4%), что объясняется преобладающим количеством пациенток женского пола, высокой долей гинекологической патологии у женщин и необходимостью таких консультаций для беременных женщин. Наиболее часто врачами - узкими специалистами проводились УЗИ органов малого таза, молочных желез, плода, сердца, щитовидной железы, ультразвуковая допплерография сосудов, эндоскопические исследования, рентгенография.

Общее количество лабораторных исследований за последние три года уменьшилось примерно на 14%. В среднем на один визит пациента приходится 1,5 лабораторных исследований. Чаще других проводится OAK, OAM, RW. Частота обследования на ВИЧ и маркеры гепатита возросла в ~6 раз, что связано с эффективной профилактической работой

ВОП/СВ на участке, ростом грамотности населения и желанием вакцинироваться против вирусных гепатитов.

В структуре лечебных манипуляций, осуществляемых СВ, основная доля (-90%) приходится на операции по поводу гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, обработку чистых и гнойных ран.

Опыт работы ВОП/СВ в КДП наглядно демонстрирует, что групповая семейная практика при соответствующем организационном обеспечении позволяет значительно повысить (в 1,6 раза) эффективность работы каждого ВОП/СВ, обеспечить своевременность и улучшить качество оказания ПМСП за счет снижения временных затрат пациента на обследование и более раннего начала этиологического и/или патогенетического лечения. Сравнительный анализ показал, что в ОВП/СП по сравнению с городской поликлиникой в 2,5 раза сокращается количество визитов пациентов при постановке клинического диагноза и в 4,5 раза уменьшается длительность постановки клинического диагноза.

Полученные результаты деятельности групповой ОВП/СП позволили уточнить методические положения организационного обеспечения ОВП/СП и программы подготовки ВОП/СВ на кафедре семейной медицины.

Четвертая глава посвящена разработке методологических положений организационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП.

Очевидно, что для дальнейшего проведения реформы ПМСП как ведущего звена здравоохранения, особенно, в таких сложных макрорегионах, как Дальневосточный федеральный округ, требуется совершенствование системы управления здравоохранением. Прежняя организационно-функциональная модель отрасли, включая амбулаторно-поликлиническую помощь, пришла в противоречие с рыночными реформами, а новая модель пока окончательно не сложилась, остается несовершенной и требует новых, нестандартных стратегических и тактических управленческих решений. По данным социологического опроса среди руководителей здравоохранения ДФО более половины респондентов, несмотря на децентрализацию управления, организации и в значительной степени финансирования медицинской помощи населению России, высказались за восстановление строгой административной вертикали управления здравоохранением.

Существующая структура системы ОВП/СП включает в свой состав разнородные ОВП/СП, медицинские образовательные учреждения и институт главных внештатных специалистов по ОВП/СП. Взаимосвязь между главными специалистами по ОВЩСП различных уровней и ОВП/СП носит лишь консультативно-рекомендательный характер. Отсутствие управляющего органа, отвечающего за все сферы деятельности системы

ОВП/СП, не позволяет обеспечить эффективное управление ее ресурсным потенциалом. В интересах создания действенной территориальной системы ОВП/СП нами разработана ее структурно-логическая модель (рис. 2), основными элементами которой являются:

орган управления, отвечающий за все сферы деятельности территориальной системы ОВП/СП;

ОВП/СП как подразделения ЛПУ, так и самостоятельные, как групповые, так и индивидуальные;

учебные заведения в части подготовки кадров для ОВП/СП (кафедры семейной медицины медицинских ВУЗов, медицинские колледжи территории и др.);

научно-исследовательские учреждения, занимающиеся проблемами ОВП/СП.

Орган управления системой ОВП/СП территории (отдел, управление и т.п.) должен определять концепцию развития системы ОВП/СП, координировать материально-техническое, кадровое (подготовку медицинского и иного персонала для ОВП/СП) и информационное обеспечение, а также осуществлять контроль за деятельностью субъектов системы ОВП/СП и иную деятельность. Данный орган целесообразно ввести в состав органа территориального управления здравоохранением (ОТУЗ) в качестве одного из его подразделений.

В настоящее время в системе здравоохранения одни ЛПУ подчиняются ОТУЗ непосредственно, а другие через муниципальные органы управления здравоохранением. Следовательно, и ОВП/СП, как созданные на базе ЛПУ, так и самостоятельные, могут подчиняться ОТУЗ или непосредственно, или через муниципальные органы здравоохранения. Наиболее предпочтительным является первый вариант организации управления. Это связано с тем, что только на региональном уровне можно формировать стратегию развития системы и проводить единую политику, направленную на оказание населению эффективной ПМСП исходя из возможностей данного субъекта и целесообразности создания ОВП/СП в различных его районах. При этом сами практики как групповые, так и индивидуальные в перспективе должны стать самостоятельными юридическими субъектами. Однако, такая организация управления возможна лишь при внедрении современных автоматизированных информационных технологий.

Проведенный нами анализ организационного обеспечения групповых ОВП/СП в различных регионах страны показал, что основными организационными формами ОВП/СП являются: в городах - групповые практики, а в сельской местности - индивидуальные практики. Организация групповой ОВП/СП в виде Центра или отделения ОВП/СП, определенных приказом МЗ РФ № 350, не охватывает всего многообразия организационных форм уже существующих практик.

Рис. 2. Структурно-логическая модель территориальной системы ОВП/СП

На основе анализа деятельности ОВП/СП в различных территориях и опыта работы семейной практики поликлиники ДВГМУ нами предложена структура групповой практики, представленная на рис. 3 и включающая в свой состав: 1) одно или несколько отделений ОВП/СП, состоящих из врачебно-сестринского поста, смотровых кабинетов, гинекологического и хирургического (перевязочного) кабинета; прививочного кабинета; 2) дневной стационар; 3) стационар на дому; 4) лабораторию; 5) физиотерапевтический кабинет; 6) регистратуру; 7) службы: бухгалтерия, кадры, информационного обеспечения (автоматизации), материально-технического обеспечения и др.

Рис. 3. Структурная схема групповой ОВП/СП

В ближайшей перспективе организация ОВП/СП на базе многопрофильного ЛПУ является для большинства территорий РФ наиболее приемлемой формой групповой ОВП/СП, т.к. требует значительно меньших материальных и финансовых затрат. Это связано с тем, что отдельные лечебно-диагностические и обеспечивающие подразделения могут использоваться совместно, например, лаборатория, а некоторые - быть едиными, например, кадры, бухгалтерия и т.д.

Схема взаимодействия групповой ОВП/СП как подразделения ЛПУ приведена на рис. 4. Аналогичная схема взаимодействия и для самостоятельной групповой ОВП/СП.

Анализ состояния организации систем ОВП/СП субъектов страны и потребности в ее совершенствовании позволил сформировать следующие основные методологические требования к организации территориальной системы ОВП/СП:

системность при построении территориальной системы ОВП/СП, которая рассматривается, с одной стороны, как подсистема системы здравоохранения территории, а с другой - как динамическая система взаимодействующих структурных элементов со всем многообразием связей, с конкретными направлениями производственно-хозяйственной деятельности и реализуемыми функциями;

адекватность системы ОВП/СП к экономическим, географическим, социальным, демографическим, кадровым и иным условиями конкретной территории. Это требование предполагает последовательное (поэтапное) внедрение ОВП/СП;

оптимизация по критерию «эффективность-стоимость» структуры и состава территориальной системы ОВП/СП, при которой она при минимизации материально-технических и финансовых затрат способна обеспечивать население эффективной и качественной медицинской помощью;

создание эффективного информационного обеспечения как в целом системы ОВП/СП, так и отдельных субъектов и их информационного взаимодействия за счет внедрения современных автоматизированных информационных технологий, функционирующих в едином информационном пространстве;

информационно-аналитическое обследование состояния здравоохранения территории, включая проведение системного, структурного, функционального и информационного анализа системы здравоохранения и разработку предложений по созданию перспективной системы ОВП/СП;

разработка Концепции организации системы общей врачебной (семейной) практики, представляющей собой систему концептуальных взглядов администрации территории на проблему перехода здравоохранения на принципы общей врачебной (семейной) практики

Рис. 4. Схема взаимодействия групповой ОВП/СП как подразделения ЖТУ

и создания системы общей врачебной (семейной) практики территории, а также общую этапность ее реализации;

разработка Комплексной программы организации системы общей врачебной (семейной) практики, отражающей планируемые вопросы организационного; кадрового; материально-технического обеспечения общих врачебных (семейных) практик и информирования населения об их деятельности, а также этапы их решения.

создание отдельных практик (групповых и индивидуальных, на базе лечебных учреждений и самостоятельных) и их интеграция в единую территориальную систему как результат выполнения Концепции и Комплексных программ организации системы общей врачебной (семейной) практики территории.

Необходимыми условиями для нормального функционирования системы ОВП/СП являются:

развитие нормативно-правовой базы ОВП/СП, в которой законодательно будет закреплен социально-правовой статус и ВОП/СВ, и ОВП/СП;

становление самостоятельных ОВП/СП как юридических лиц;

реализация основных мероприятий по созданию отдельных ОВП/СП и в целом системы ОВП/СП территории, отраженных в Комплексной программе и Планах по организации (созданию) отдельных практик.

Для оценки эффективности системы ОВП/СП нами разработан методический подход, базирующийся на достижении баланса спроса и предложения медицинских услуг, которые в концентрированной форме выражает процессы, происходящие в системе в целом.

Пятая глава посвящена разработке методологических основ информационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП.

соответствие единой АИС и ее подсистем (АИС субъектов системы ОВП/СП) требованиям законодательных и нормативных документов, государственным и отраслевым стандартам;

оптимизация по критерию «эффективность-стоимость» состава единой АИС и ее подсистем;

адаптивность единой АИС и ее подсистем к экономическим, социальным, демографическим, кадровым и иным условиям;

информационная совместимость АИС субъектов системы здравоохранения, их информационное взаимодействие и интеграция в единую АИС;

обеспечение постоянного мониторинга медико-экономической информации от ОВП/СП;

адекватность АИС субъектов системы ОВП/СП их информационным возможностям без увеличения штатного расписания;

организация централизованного хранения, ведения и поддержания в актуальном состоянии нормативно-справочной информации (создание централизованной базы данных системы ОВП/СП);

тиражируемость АИС типовых субъектов системы ОВП/СП; мобильность системы (создание мобильных средств автоматизации, например, для ВОП/СВ);

коммуникативность АИС.

АИС территориальной системы ОВП/СП, являясь подсистемой интегрированной АИС здравоохранения, представляет собой территориально-распределенную вычислительную систему с телекоммуникационным режимом доступа к информации, объединяющую все ее субъекты. АИС территориальной системы ОВП/СП взаимодействует с АИС таких субъектов здравоохранения, как ОТУЗ, ТФ ОМС, СМО, ЛПУ и др.

Структура АИС системы ОВП/СП и ее взаимодействие с другими АИС системы здравоохранения представлена на рис 5.

Автоматизация процессов обработки информации системы ОВП/СП реализуется, главным образом, посредством автоматизации следующих функций: в органе управления системой ОВП/СП (ОТУЗ):

учет и оценка уровня материально-технической и кадровой обеспеченности системы ОВП/СП;

бухгалтерские операции и учет текущего финансирования субъектов системы ОВП/СП;

формирование статистических материалов и отчетов по заболеваемости и состоянию здоровья населения территории;

лицензирование и аккредитация ОВП/СП; контроль выполнения медицинских стандартов; в общих врачебных (семейных) практиках:

учет пациентов, причин их обращения и предоставленных лечебно-диагностических

Рис. 5. Структура АИС системы здравоохранения территории

процедур;

оформление документов страхования по программам ОМС и ДМС;

формирование информационных материалов о профессиональном уровне ВОП/СВ, материально-технической и кадровой обеспеченности ОВП/СП, а также о потребном ресурсном потенциале;

формирование статистической отчетности о результатах работы в целом ОВП/СП и каждого ВОП/СВ в соответствии с требованиями Государственного комитета по статистике;

бухгалтерские операции.

При создании АИС территориальной системы ОВП/СП необходимо использовать перспективный подход к ее построению, основанный на применении WEB-технологий.

Для организации всей работы системы ОВП/СП целесообразно создать Централизованную базу данных (ЦБД). Такая база данных должна стать ядром информационного обеспечения всей системы ОВП/СП. Она может быть создана как в органе управления или крупной ОВП/СП, так и на кафедре семейной медицины медицинского ВУЗа или Центре дистанционного обучения.

Анализ различных моделей данных (иерархических, сетевых и реляционных) показал, что при организации ЦБД целесообразно ориентироваться на реляционную модель, представляющую собой совокупность взаимосвязанных электронных таблиц, содержащих различные данные в области ОВП/СП, над которыми выполняются операции, формулируемые в терминах реляционной алгебры, а также на «клиент - серверную» технологию.

Основными структурными элементами АИС групповой ОВП/СП являются:

персонал системы (руководители, основной медицинский персонал и обеспечивающий персонал);

комплекс средств автоматизации в составе технических средств (средства вычислительной техники, сетевое оборудование, коммуникационные системы и т.д.), общего и специального (прикладного ) программного обеспечения;

средства связи и оповещения;

специально выделенные помещения (одно помещение) для размещения технических средств и специалистов, для ремонта и обслуживания технических средств (например, серверная, архивы, склад и т.д.);

комплект документации по организации функционирования АИС, состав которой определяется ГОСТами и другими нормативными документами.

Нами разработана структурная схема АИС групповой ОВП/СП, представленная на рис. 6.

Прививочный кабинет (1 ПК)

Административно-хозяйственная часть (1 ПК)

Рис. 6. Структурная схема АИС групповой ОВП/СП

Программной основой АИС являются следующие программные комплексы, связанные единой базой данных, и технологически взаимодействующие с другими автоматизированными системами:

1) программный комплекс управления ресурсами ОВП/СП, включающий автоматизированные рабочие места (программные средства) каждого должностного лица, принимающего управленческие решения;

2) программный комплекс автоматизации лечебно-диагностического процесса, состоящий из программных средств (АРМ), таких как: «Врачебно-сестринский пост»; «Врач общей практики (семейный врач)»; «Регистратура»; «Лаборатория»; «Справочная ОВП/СП» и др.;

3) программный комплекс поддержки текущей деятельности ОВП/СП, включающий следующие программные средства (АРМ): «Администратор данных АИС»; «Структурно-экономический паспорт ОВП/СП»; «Ведение нормативно-справочной информации»; «Кадры»; «Тарификация»; «Расчет заработной платы»; «Учет материальных ценностей»; «Касса бухгалтерии»; «Расчет стоимости объемов медицинской помощи»; «Анализ деятельности ОВП/СП»; «Расписание работы врачей и кабинетов» и др.

В состав программных комплексов могут входить и другие специально созданные программы.

На основе системного анализа организации АИС сложных объектов нами выделены следующие обобщенные этапы процесса создания и внедрения АИС групповой ОВП/СП: аналитическое обследование повседневной деятельности практики; разработка технического задания на создание АИС; разработка технического проекта на создание АИС; разработка и создание АИС; опытная эксплуатация АИС;

разработка нормативно-технической документации на АИС; сдача в промышленную эксплуатацию и промышленная эксплуатация АИС. Нормальное функционирование АИС групповой ОВП/СП достигается четкой организацией подготовки первичных документов на рабочих местах, ввода информации в компьютер и организации доступа к формированию выходных документов должностных лиц ОВП/СП.

АИС групповой ОВП/СП должна включать следующие программные модули, связанные единым интерфейсом и скомпонованные по функциональному признаку: ведения нормативно-справочной информации (база данных); структурно-экономического описания практики;

ведения регистра прикрепленного населения и учета выполненных объемов медицинской помощи;

организации взаиморасчетов с оплачивающими организациями; формирования экономико-статистических справок и отчетов, форм государственной статистической отчетности;

бухгалтерского учета и др.

Данные программные модули обеспечивают доступ к информации посредством АРМ (рабочих станций) руководителя ОВП/СП; бухгалтера; статистика; учетчика материальных ценностей; расчетчика заработной платы; кадров; регистратора и др.

АИС групповой ОВП/СП как компонент иерархической АИС управления ресурсами здравоохранения территории должна быть взаимосвязана с автоматизированными системами ОТУЗ; ТФ ОМС; СМО; ЛПУ. Некоторые АРМ специалистов и служб, например, АРМ «ВОП/СВ», могут использоваться и автономно.

База данных, обеспечивающая функционирование АИС, должна включать следующие подсистемы данных: нормативно - правовую; организационно - управляющую; медико-статистических данных; данных о прикрепленном населении; данных о лекарственных средствах; данных о медицинском оборудовании; данных о медицинском инструментарии.

На наш взгляд, первоочередными организационными мероприятиями по созданию АИС групповой ОВП/СП должны стать следующие:

создание рабочей группы по автоматизации практики и возложить на нее функции координатора работ и представителя Заказчика по внедрению автоматизированных информационных технологий;

привлечение на конкурсной основе фирм-разработчиков и выбор из них головной по критерию «эффективность-стоимость-реализуемость» предлагаемого специального программного обеспечения;

аккредитация Генерального подрядчика с функциями системного интегратора деятельности привлекаемых фирм-разработчиков;

создание системы обучения пользователей АИС;

разработка Плана реализации концептуальной модели создания АИС групповой общей врачебной (семейной) практики с указанием этапности и их сроков.

Групповую ОВП/СП можно представить как систему массового обслуживания с неограниченной очередью (без отказов), т.к. каждый визит пациента должен быть обслужен. Рассмотренная с учетом этого математическая модель групповой практики позволяет решить как прямую задачу - определение уровня автоматизации практики при требуемой

вероятности обслуживания заявки, так и обратную задачу - определение вероятности обслуживания заявки при заданном уровне автоматизации.

В основу разработки математической модели АИС положено требования предотвращения возникновения информационных барьеров, возникающих при усложнении процессов управления. Групповую ОВП/СП можно представить как многофазную систему массового обслуживания с неограниченной очередью. Все потоки в системе считаются пуассоновскими, а режим функционирования системы массового обслуживания является стационарным.

В качестве показателя эффективности ОВП/СП выбрана вероятность обслуживания одной заявки в пределах заданного директивного срока:

Р„ = Р„{Я1и У„ (ия), п„)»

где: - интенсивность потока заявок (обращений пациентов);

- интенсивность потока обслуживания заявок в ОВП/СП с учетом подготовки информации и уровня автоматизации;

п„ - каналов приема (обслуживания) заявок, в качестве которых может выступать количество ВОП/СВ или количество персональных компьютеров.

- доля от всего объема информации, обрабатываемой с помощью персональных компьютеров.

Одной из важных задач при внедрении АИС является определение рационального уровня автоматизации учреждения. Решение этой задачи связано с определением значение параметра при выполнении условия:

Рп(Ъ,У„(ип>), Пп)>Р™,

где: - требуемая вероятность обслуживания заявки.

Уровень автоматизации практики существенно зависит от требуемой вероятности обслуживания заявки. Чем больше эта вероятность, тем выше должен быть уровень автоматизации практики.

Расчеты, проведенные нами для групповой ОВП/СП, показали, что для достижения требуемой эффективности Р*11 £ 0,99 необходимо иметь не менее 1 персонального компьютера на каждые ~ 4500 обращений населения за медицинской помощью в год.

Следует отметить, что может быть решена и обратная задача - при заданном уровне автоматизации определяется вероятность обслуживания заявки.

торой приведена на рис. 7. Данная АИС построена по технологии «клиент-сервер» с двух-звенной архитектурой. Сервером управления базой данных является Windows версия СУБД Oracle 9i. Локальная вычислительная сеть построена по топологии «звезда». Рабочие станции размещены на постах в отделениях семейной практики, в кабинетах главного врача, заведующих отделениями, в двух регистратурах, в службах обеспечения и т.д.. АИС предполагает наличие локальной вычислительной сети и достаточного количества рабочих мест с предустановленной операционной системой из списка: Windows NT Server 4.0, Windows 98, Windows XP, Windows 2000.

Рис. 7. Структурная схема АИС групповой ОВП/СП

Для интеграции работы регистратуры, отделений, информационного отдела используется программа «Учет движения пациентов». Помимо данной программы в АИС поликлиники функционируют также такие программы, как «Диспансеризация», «Учет потребления медицинских услуг», «Предварительная запись», «Дневной стационар», «Госпитализация», «Прививки», «Экспертизы амбулаторных карт».

АИС поликлиники позволяет полностью автоматизировать лечебно-диагностический процесс. Вся информация о визите пациента, заболеваниях, сестринских и врачебных манипуляциях, общеклинических, биохимических и цитологических лабораторных исследованиях, а также рентгенологических исследованиях поступает в базу данных и в амбулаторную карту пациента на бумажном носителе.

Работу семейного врача в АИС можно условно разбить на три уровня: первый уровень - лечебно-диагностическая деятельность врача со своими пациентами, т.е. работа с персонифицированной базой данных;

второй уровень — работа с библиотекой запросов в соответствии с ранжированием доступа к ней (запрашиваются отчеты по стандартной форме и генерированные отчеты);

третий уровень - аналитическая работа, проводимая врачом и связанная с анализом полученных запросов в виде таблиц или графиков, сравнением их по периодам и между собой и т.д.

Шестая глава представлена результатами разработки методических основ информационного обеспечения деятельности ВОП/СВ.

Создание территориальной системы ОВП/СП неразрывно связано с проведением кадровой реформы в соответствии с потребностями практического здравоохранения и требованиями законодательства, которая базируется на научно обоснованном определении потребности здравоохранения территории в медицинском персонале не только на ближайшую, но и обозримую перспективу.

В связи с реальной нехваткой участковых врачей и невозможностью длительного на 6 месяцев отрыва их от лечебной работы, в 2003...2004 учебном году начата подготовка ВОП/СВ на цикле первичной специализации с привлечением в качестве преподавателей высококвалифицированных специалистов управлений здравоохранения территорий.

Кадровое обеспечение системы ОВП/СП связано не только со специальной подготовкой врачей и среднего медицинского персонала для ОВП/СП и преподавателей кафедр семейной медицины, но и с обучением их работе с АИС, т.к. в настоящее время практическая деятельность любого врача, в том числе и ВОП/СВ, без применения современных автоматизированных информационных возможным.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека } 08 М

С целью оптимизации процесса применения современных автоматизированных информационных систем в повседневной деятельности ВОП/СВ и преподавателей целесообразно в медицинских ВУЗах на старших курсах и на курсах переподготовки ввести дисциплину (курс) «Автоматизированные информационные системы в здравоохранении» для получения на до- и последипломном этапах обучения знаний по АИС, применяемым в конкретной предметной области, и практических навыков работы с ними.

Обучение врачей по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и принципам работы современных автоматизированных информационных технологий предлагается осуществлять по программе дистанционного обучения без отрыва врачей от лечебного процесса при минимизации материальных затрат на получение образования с использованием СЛ8Е-технологий или сетевых компьютерных технологий.

Для организации учебного процесса с использованием дистанционного обучения в масштабах ВУЗа целесообразно создать в начале группу, а в перспективе и Центр дистанционного обучения (рис. 8), которые будут осуществлять прием слушателей в ВУЗ, оформление договоров на обучение и отправку их слушателям, формирование курсов обучения, сертификацию преподавателей - тьюторов, организацию учебного процесса и аттестацию специалистов.

Рис. 8. Структура Центра дистанционного обучения

Для обеспечения эффективного учебного процесса необходимо создать АИС дистанционного обучения с соответствующими программным обеспечением и техническими средствами. В состав общего программного обеспечения должны войти средства хранения разнородных данных, разработки приложений и манипулирования данными, доступа в Интернет и электронной передачи данных, операционные системы для локальных вычис-

лительных сетей и рабочих станций, организации телеконференций. Оно должно поддерживать создание многозвенных архитектур управления данными.

В ДВГМУ на кафедре семейной медицины апробирован методический подход к организации дистанционного обучения.

Разработанные формы амбулаторных карт пациентов (36 бланков), в том числе беременных и детей, позволили в целом повысить эффективность и качество деятельности ВОП/СВ за счет снижения времени на заполнение карт, уменьшения врачебных ошибок, улучшения внешнего контроля за оказанием медицинской помощи. При этом амбулаторная карта пациента на бумажном носителе представляет собой пластиковую папку для хранения бланков формата А-4. Каждая папка (карта) имеет свой индивидуальный номер, который используется как личный идентификационный код пациента. Амбулаторные карты пациентов представлены также и в электронном виде в базе данных АИС поликлиники ДВГМУ и могут быть рекомендованы к использованию в других ОВП/СП.

Для автоматизации рабочего места врача общей практики (семейного врача) создается АРМ, которое должно обеспечивать:

ведение электронных историй болезней (амбулаторных карт) пациентов и поддержание их в актуальном состоянии;

ведение регистра прикрепленных пациентов с их дифференциацией по возрастно-половой структуре;

учет оказываемых пациентам видов медицинских услуг; расчет себестоимости и цены на оказываемые пациентам медицинские услуги; формирование нормативно установленных статистических отчетных форм, счетов и реестров на оказанные пациентам медицинские услуги;

поддержание в актуальном состоянии нормативно-справочной информации. Структурно АРМ ВОП/СВ состоит из следующих блоков: информации о пациенте; планирования рабочего времени; описания структурно-экономического подразделения; ввода услуг; оказанных ВОП/СВ; статистики; настройки и редактирования; справки.

Проведенный анализ методических подходов к организации рабочего места ВОП/СВ и АРМ ВОП/СВ, а также результатов его практического применения позволили уточнить организационную структуру данного АРМ. На наш взгляд, организационно АРМ ВОП/СВ должно включать в свой состав те же функциональные блоки, что и существующий АРМ, только блок «Пациент» целесообразно разбить на два блока: блок данных о пациенте; блок ведения электронной истории болезни, а также отдельно выделить блок ведения информационно-справочной базы данных (лечебной и нормативно-справочной информации).

Создание и внедрение АРМ ВОП/СВ позволил повысить эффективность (в -1,6 раза) и оптимизировать деятельность врача, независимо от места и вида его деятельности - индивидуальная или групповая общая практика, а также формы собственности - частный сектор или в структуре государственного ЛПУ.

В заключении приведены основные результаты, полученные в ходе проведенных исследований.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ состояния организации ОВП/СП в большинстве обследованных (-61%) территорий РФ показал, что становление ОВП/СП находится на начальной стадии. В РФ работают ~ 2300 ВОП/СВ, что не превышает 0,3% от численности врачей всех специальностей, занятых в системе здравоохранения РФ. При этом на 10000 жителей приходится -0,1 ВОП/СВ. Порядка 50% подготовленных ВОП/СВ не работают по специальности.

2. Существующая структура организации ОВП/СП, включающая в свой состав разнородные ОВП/СП, медицинские образовательные учреждения и институт главных внештатных специалистов по ОВП/СП, не позволяет обеспечить развитие системы ОВП/СП вследствие:

отсутствия в структуре ОТУЗ органа управления, непосредственно отвечающего за деятельность территориальной системы ОВП/СП и за все виды ее обеспечения;

недостаточного количества подготовленных и работающих ВОП/СВ и отсутствия четкой системы распределения ВОП/СВ в районы территорий;

отсутствия муниципального заказа;

несовершенства нормативно-правовой базы деятельности ОВП/СП и ВОП/СВ и отсутствия стимулирующей оплаты труда;

недостаточного уровня материально-технического, диагностического и лабораторного оснащения ОВП/СП.

3. Территориальная система ОВП/СП должна включать в свой состав: орган управления, отвечающий за все сферы деятельности системы ОВП/СП; ОВП/СП (отделения, центры и др.); учебные заведения по подготовке кадров для ОВП/СП; научно-исследовательские учреждения, занимающиеся проблемами ОВП/СП, связь с другими субъектами системы здравоохранения территории.

реждений, возможности профессионального общения и профессионального роста, достойной оплаты труда и закрепления ВОШСВ в лечебных учреждениях.

4. Комплексный анализ практической деятельности семейной практики КДП ДВГМУ показал, что в ней по сравнению с городской поликлиникой:

семейный врач принимает в среднем 14 пациентов в день и затрачивает на обслуживание одного пациента 25,5 минуты, решая при этом 2,23 проблемы пациента за 1 визит;

в 2,5 раза сокращается количество визитов пациентов при постановке клинического диагноза и в 4,5 раза уменьшается длительность постановки клинического диагноза.

5. Разработанные формы амбулаторных карт пациентов, в том числе беременных и детей, и апробированные в КДП ДВГМУ позволили в целом повысить ( в 1,6 раза) эффективность и качество деятельности ВОП/СВ за счет снижения времени на заполнение карт и оформление другой медицинской документации, улучшения ведения внешнего контроля за качеством оказания ПМСП.

6. Единая АИС территориальной системы ОВП/СП должна опираться на разработанные методологические положения, включающие требования к АИС, методический подход к ее построению и методические основы создания централизованной базы данных. Стратегическим направлением развития единой АИС системы ОВП/СП является включение ее в интегрированную АИС здравоохранения территории, а затем и в единую АИС здравоохранения РФ.

7. Концептуальная модель создания АИС групповой ОВП/СП отражает цель, задачи, основные принципы, структуру, этапы, организацию работ по ее разработке и созданию, а также применяемый комплекс средств автоматизации, и является основой при построении АИС групповой ОВП/СП.

8. Одним из основных направлений автоматизации рабочего места врача является внедрение программного комплекса «АРМ ВОП/СВ» и введение в него разработанных при непосредственном участии автора электронных амбулаторных карт пациентов и поддержании их в актуальном состоянии.

9. Для ускорения темпов подготовки ВОП/СВ целесообразно организовать обучение врачей по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» по программе дистанционного обучения без отрыва врачей от лечебного процесса и минимизации материальных затрат на получение образования с использованием СА8Е-технологий или сетевых компьютерных технологий.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Организация территориальной системы ОВП/СП потребует решения следующих

задач:

совершенствование нормативно-правовой базы деятельности ОВП/СП и ВОП/СВ; информационно-аналитическое обследование состояния здравоохранения территории и разработка предложений по созданию перспективной системы ОВП/СП;

разработка и реализация Концепции и Комплексной программы организации системы ОВП/СП, включая создание отдельных практик;

создание в составе ОТУЗ штатного органа управления во главе со штатным главным специалистом по ОВП/СП, на который возложить функции определения стратегии развития системы ОВП/СП, осуществления мониторинга состояния системы ОВП/СП, кадрового (подготовку медицинского и иного персонала для ОВП/СП) и информационного обеспечения, формирования материально-технической базы ОВП/СП и осуществления финансирования, а также проведения контроля деятельности субъектов системы ОВП/СП;

разработка и создание интегрированной АИС системы ОВП/СП, включающей АИС субъектов, в том числе и АИС групповой ОВП/СП;

совершенствование системы подготовки кадров для ОВП/СП.

2. Для обеспечения эффективной работы системы ОВП/СП, отдельных практик и ВОП/СВ с большими объемами данных целесообразно создать Централизованную базу данных территориальной системы ОВП/СП, в которой должна храниться и поддерживаться в актуальном состоянии информация нормативно-справочного, практического, учебного, учебно-методического и научного характера в области оказания первичной медико-санитарной помощи населению и организации практик.

При создании ЦБД системы ОВП/СП необходимо ориентироваться на реляционную модель данных и «клиент — серверную» технологию с использованием СУБД таких, как SQLWindows, SQLBase, Interbase, Microsoft SQL server, DB2, Sybase, Oracle, Informix, Ingres, Progress и др. ЦБД территориальной системы ОВП/СП целесообразно создать в органе управления или медицинском ВУЗе.

3. Для повышения эффективности и качества работы ОВП/СП по оказанию населению ПМСП необходимо внедрить в ее практическую деятельность АИС. Основными организационными мероприятиями при организации АИС групповой ОВП/СП должны стать следующие: '

создание рабочей группы по автоматизации практики и возложение на нее функции координатора работ и представителя Заказчика по внедрению автоматизированных информационных технологий;

создание системы обучения пользователей АИС;

разработка Плана реализации концептуальной модели создания АИС групповой ОВП/СП с указанием этапности и их сроков.

4. С целью получения медицинским персоналом ОВП/СП знаний и практических навыков по работе с автоматизированным информационным системам, применяемым в практиках, целесообразно в медицинских ВУЗах ввести дисциплину (курс) «Автоматизированные информационные системы в здравоохранении».

5. Первоочередными организационными мероприятиями, направленными на реализацию методического подхода к внедрению дистанционного обучения на кафедре семейной медицины, являются следующие:

проведение реорганизации кафедры, в том числе: создание в составе кафедры группы дистанционного обучения; разработка нового положения о кафедре; улучшение кадрового и материально-технического обеспечения кафедры;

возложение на группу дистанционного обучения функции координатора работ по созданию АИС;

создание системы обучения преподавателей кафедры и курсантов, а в перспективе и преподавателей - тьюторов работе с автоматизированными информационными системами;

создание базы данных, в которой в электронном виде хранилась бы нормативно-справочная информация, учебная, учебно-методическая и научная литература, необходимая для организации учебного процесса;

организация взаимообмена с имеющимися в стране другими медицинскими базами данных (знаний), например, базами данных (знаний) Всесоюзного научно-исследовательского института медицинской и медико-технической информации, Государственной центральной научной медицинской библиотеки, научные библиотеки НИИ и т.д.;

разработка Плана внедрения дистанционного обучения с указанием этапности и сроков разработки АИС.

6. Для организации учебного процесса с использованием дистанционного обучения в масштабах ВУЗа целесообразно создать Центр дистанционного обучения. Данный Центр будет осуществлять прием слушателей в ВУЗ на различные формы обучения, оформление договоров на обучение и отправку их слушателям, формирование курсов обучения, сертификацию преподавателей - тьюторов, организацию учебного процесса и аттестацию специалистов. В состав Центра целесообразно включить: учебно-методический отдел, отдел маркетинга, отдел работы с территориальными центрами, технический отдел и бухгалтерию.

При принятии решения о создании центра необходимо разработать Положение о нем и его структуру Центра.

7. С целью повышения эффективности и оптимизации деятельности ВОП/СВ, независимо от места и вида его деятельности - индивидуальная или групповая общая практика, а также формы собственности - частный сектор или в структуре государственного лечебно-профилактического учреждения необходимо внедрить в практическую деятельность врача программный комплекс «АРМ ВОП/СВ», в котором реализованы в электронном виде разработанные и апробированные в КДП ДВГМУ формы амбулаторных карт пациентов, в том числе беременных и детей.

Эти формы амбулаторных карт пациентов в бумажном виде можно рекомендовать для внедрения в деятельность ОВП/СП, не оснащенных персональными компьютерами.

8. Методический подход к организации групповой ОВП/СП, разработанный на основе анализа организации ОВП/СП в различных территорий и прошедший апробацию в КДП ДВГМУ, может быть положен в основу создания групповых ОВП/СП. В соответствии с этим подходом групповая ОВП/СП должна включать в свой состав: одно или несколько отделений ОВП/СП (ВОП/СВ и средний медицинский персонал); смотровые кабинеты; врачебно-сестринский пост; лабораторию; гинекологический кабинет; хирургический (перевязочный) кабинет; физиотерапевтический кабинет; дневной стационар; стационар на дому; регистратуру. Также должны быть организованы такие службы, как бухгалтерия, кадры, информационного обеспечения (автоматизации), материально-технического обеспечения и др. Службы могут быть представлены отдельными специалистами, возможно совмещение одним специалистом нескольких функциональных обязанностей, а также функциональные обязанности служб могут быть возложены и на ВОП/СВ или медицинских сестер

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ АВТОРА

1. К модели формирования скрининг программы по диспансеризации сельских жительниц Хабаровского края // Материалы 2-ой регион, научно-практич. коиф. "Вопросы медицинской профилактики и здоровье человека в Сибири. Вопросы диагностики, профилактики и реабилитации в работе врача- клинициста". Том 2. - Омск, 1993.- С. 39-41.( Дорофеева Е.В, Дорофеев А.Л.)

2. Особенности использования тестового контроля на кафедре поликлинического обучения и семейного врача // Материалы внутриинститутской учебно-метод. конф. «Опыт использования тестовой системы в Хабаровском медицинском институте». - Хабаровск: ДВГМУ, 1994. - С. 30-35.( Быстровский В.Ф., Булгакова О.С. и др.)

3. Основные проблемы становления семейной медицины в системе первичной медико-социальной помощи в России // Материалы 2-ой научно - практ. конф. «Дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи в России». - Хабаровск, 1995.- С. 120123. (Быстровский В.Ф., Вялков А.И., Когут Б.М., Путилина О.В.)

4. Этапы последовательного формирования навыков диспансеризации // Тезисы докладов Дальневосточной региональной научно-методической конференции «Актуальные вопросы педагогики высшей медицинской школы». - Хабаровск, 1995. - С. 13-17. (Быстровский В.Ф., Путилина О.В., Булгакова О.С. и др.)

5. Программа обучения по семейной медицине (1-ый и 2-ой год обучения). Учебно-методическая разработка. - Хабаровск, 1995. - 324 с. ( Быстровский В.Ф., Булгакова О С, Путилина О.В.)

6. Ультразвуковое исследование в практике семейного врача // Дальневосточный медицинский журнал. Приложение к № 1/97, Хабаровск, 1997. - С. 41-42. ( Быстровский В.Ф., Путилина О.В.)

7. Субфебрилитет в амбулаторной практике. Учебно-методическое пособие. -Хабаровск, 1997. - 18 с. ( Быстровский В.Ф.)

8. Контроль за качеством обучения семейных врачей // Сборник статей «Семейная медицина: проблемы и перспективы», Хабаровск, 1998. - С. 40-44. ( Быстровский В.Ф.)

9. Семейный врач и узкие специалисты: взаимоотношения в настоящем и будущем // Сборник статей «Семейная медицина: проблемы и перспективы», Хабаровск, 1998. - С. 88-91.

10. Значение электрокардиографии и исследования функции внешнего дыхания в практике семейного врача // Сборник статей «Семейная медицина: проблемы и перспективы», Хабаровск, 1998. - С. 127-130. ( Власенко Ю.В.)

11. Технология обучения семейных врачей в клинической ординатуре Дальневосточного государственного медицинского университета // Российский семейный врач, 1998, №3. - С. 57-59. (Быстровский В.Ф., Когут Б.М.)

12. Система контроля качества последипломного обучения на кафедре общей врачебной практики и семейной медицины // Сборник статей «Вопросы оптимизации обучения в современных условиях», Хабаровск, апрель 1998, май 1999 г. - С. 123-126. ( Быст-ровский В.Ф.)

13. Технология обучения семейных врачей в клинической ординатуре ДВГМУ// Сборник статей «Семейная медицина: проблемы и перспективы», Хабаровск, 1998. - С. 34-38. (Быстровский В.Ф., Когут Б.М.)

14. Принципы контроля качества практического обучения по специальности «Семейная медицина» // Сборник статей «Вопросы оптимизации обучения в современных условиях», Хабаровск, апрель 1998, май 1999 г. - С. 127-129.

15. Деонтологические аспекты подготовки семейного врача // Сборник статей «Вопросы оптимизации обучения в современных условиях», Хабаровск, апрель 1998, май 1999 г. - С. 130-143. (Быстровский В.Ф., Могила Т.В., Павлова СП.)

16. Значение медосмотров в оценке состояния здоровья первокурсников по данным поликлиники ДВГМУ // Сборник научных трудов «Здоровье студентов: биологический, психологический и социальный уровни», под ред. проф. В.Д.Васильева. - Хабаровск, 1999. - С. 13-14. ( Быстровский В.Ф., Винокурова Р.В., Павлова СП.)

17. Основы ультразвукового исследования органов брюшной полости, почек, надпочечников, органов малого таза. Методические рекомендации для преподавателей кафедры семейной медицины. - Хабаровск, 1999. - 24 с.

18. Основы ультразвукового исследования органов брюшной полости. Учебно-методическое пособие для семейных врачей. - Хабаровск, ДВГМУ, 1999. - 66 с.

19. Опыт организации доклинической диагностики и превентивных мер в практике семейного врача // Российский семейный врач, 2000, № 1. - С. 20-22. (Быстровский В.Ф., Когут Б.М., Винокурова Р.В., Дорофеева Е.В.)

20. Доклиническая диагностика и превентивные меры в практике семейного врача // Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск, 2000, №1. - С 40-46. ( Быстровский В.Ф.,КогутБ.М.идр.)

21. Биопсихосоциальная модель в обучении семейных врачей // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». - Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 44-49. ( Быстровский В.Ф., Когут Б.М., Благовидова О.Б.)

22. Структура обращений семейных врачей к узким специалистам по виду патологии // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 133-137. ( Власенко Ю.В., Рудакова Т.В. и ДР-)

23. Итоги десятилетнего обучения семейных врачей в ДВГМУ // Тезисы докладов участников международного симпозиума «Семейная медицина сегодня - опыт и перспективы». Москва, 2001. - С. 9. ( Быстровский В.Ф., Когуг Б.М., Дорофеева Е.В , Винокурова Р.В.)

24. Особенности сотрудничества семейных врачей и узких специалистов в условиях становления семейной медицины // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». - Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 137-140. (Рудикова Т.В.)

25. Биопсихосоциальная модель в обучении семейных врачей // Мат. региональной учебно-метод. конф., посвященной 70-летию ДВГМУ. Хабаровск, 2001.- С. 20-24. ( Быст-ровский В.Ф., Благовидова О.Б.)

26. Десятилетний опыт обучения семейных врачей в клинической ординатуре ДВГМУ // Матер, второй науч.-практ..конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». - Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 38-41. (Быстровский В.Ф., Когут Б.М. и др.)

27. О возможности ведения беременных семейными врачами // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». - Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 210-213. (Быстровский В.Ф., Дорофеева Е.В. и др.)

28. Может ли семейный врач вести детей до года? // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». - Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 213-215. (Винокурова Р.В., Дорофеев А.Л. и др.)

29. Анализ ведения беременных в практике семейного врача // Российский семейный врач. 2001, №3, - С.35-36.( Быстровский В.Ф., Дорофеева Е.В.)

30. Особенности оказания узкоспециализированной помощи детям и подросткам в общей врачебной практике // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». - Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 131-133. ( Власенко Ю.В., Моисеева Н.С. и др.)

31. Ведение детей до года в практике семейного врача // Российский семейный врач. 2001, №3, - С.36-37. (Быстровский В.Ф., Винокурова Р.В.)

32. Особенности работы дневного стационара в общей врачебной практике // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». - Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. - С. 140-143. (Павлова СП., Власенко Ю.В., Петренко А.Ю.)

33. Объем и структура нагрузки семейного врача в клинике семейной медицины ДВГМУ // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и

перспективы развития. - М.: ГНИВЦ, 2002. - С. 40-42. ( Быстровский В.Ф., Когут Б.М. и др)

34. Организация превентивных мер в практике семейного врача // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития.

- М.: ГНИВЦ, 2002. - С. 14-15. (Быстровский В.Ф., Когут Б.М. и др.)

35. Организация системы практического обучения клинических ординаторов-семейных врачей // Матер, уч.-метод. конф. «Методические и организационные аспекты практического обучения в медицинском вузе на этапе до- и последипломной подготовки».

- Хабаровск, 2003. - С. 106-107. ( Винокурова Р.В., Павлова СП., Дорофеева Е.В., Могила Т.В., Степаненко Л.М., Михайлова Т.В.)

36. Формирование клинического мышления в процессе практического обучения клинических ординаторов-семейных врачей // Матер, уч.-метод. конф. «Методические и организационные аспекты практического обучения в медицинском вузе на этапе до- и последипломной подготовки». - Хабаровск, 2003. - С. 109-111. ( Винокурова Р.В., Павлова СП., Дорофеева Е.В., Могила Т.В., Степаненко Л.М..)

37. Формирование практических навыков организации сестринского дела в семейной медицине // Матер, уч.-метод. конф. «Методические и организационные аспекты практического обучения в медицинском вузе на этапе до- и последипломной подготовки». -Хабаровск, 2003. - С 59-60. (Павлова СП.)

38. Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Дальневосточном федеральном округе // Здравоохранение, №12,2003. - С. 75-84.

39. Оценка компетентности специалиста в системе современного российского менеджмента //Сборник статей всероссийской науч.-метод. конф. «Современный российский менеджмент: состояние, проблемы, развитие». - Пенза, 2003. - С 138-141. ( Елистратова М.И., Соломенко Н.И.)

40. К концептуальным основам создания системы дистанционного обучения на кафедрах семейной медицины // Московское здравоохранение. - 2003. №6. - С.15-17. (Зекий О.Е.)

41. Организационно-методические аспекты ведения беременных семейными врачами // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. №1. - С. 76-77. ( Дорофеева Е.В., Власенко Ю.В..)

42. Анализ работы семейного врача в условиях становления общей врачебной практики //Дальневосточный медицинский журнал.- 2004. №1. - С.57-58. (Власенко Ю.В.)

43. Основные этапы создания АИС системы дистанционного обучения врача общей практики (семейного врача) / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г. - М: МЕДИ Экспо, 2004. - С. 128-129. (Денисов И.Н., Зекий О.Е.)

44. Организационно-методические аспекты ведения детей семейными врачами // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. №1. - С. 59-60. (Винокурова Р.В..)

45. Модель создания АИС групповой общей врачебной практики / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г. - М.: МЕДИ Экспо, 2004. - С. 129-131.

46. Организация отделения семейной медицины клиники семейной медицины ДВГМУ // Дальневосточный медицинский журнал. - 2004. №1. - С. 58-59. ( Власенко Ю.В., Дорофеев АЛ..)

47. Система общей врачебной практики как информационная основа единого информационного пространства системы здравоохранения территории (методологические требования к организации системы) / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г. - М.: МЕДИ Экспо, 2004. - С. 131-132.

48. Концепция создания системы дистанционного обучения кафедры семейной медицины Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова // Врач и информационные технологии.- 2004. №1.- С.60-63. (Денисов И.Н., Зекий О.Е.)

49. Место WEB -технологий в АИС ресурсами здравоохранения, функционирующего в режиме общей врачебной практики / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г.-М.: МЕДИ Экспо, 2004.- С. 131-132.

50. Компьютерные технологии в организации превентивных мер в лечении наиболее распространенных и значимых хронических заболеваний в общей врачебной практики / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г. - М.: МЕДИ Экспо 2004. - С. 133-134.

51. Структурно-экономический паспорт ЛПУ. Информационная модель // Менеджер здравоохранения. - 2004. №3. - С.26-28. (Зекий О.Е)

52. Концептуальные положения организации территориальной системы общеврачебной практики / Сб. тезисов V специализированной выставки и конференции «Информаци-

онные технологии в медицине - 2004» 16-19 марта 2004 г. - М.: Официальный каталог ВВЦ-2004. - С. 91-95. (Зекий О.Е., Черниенко ЕЛ)

53. Методические основы и организационная структура АРМ врача общей практики (семейного врача) // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2004. - Вып.5. - С.98-101. (Зекий О.Е.).

54. Методические основы информационного обеспечения деятельности врача общей практики (семейного врача) // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2004. - Вып.5. - С. 118-120. ( Денисов И.Н., Солодкий ВА, Зекий О.Е.).

55. Информационные основы организации рабочего места врача общей практики (семейного врача) // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2004. - Вып.5. - С. 135-141. (Солодкий ВА, Зекий О.Е.).

56. Обшая врачебная (семейная) практика (информационное и организационное обеспечение) / Под рецакпцейдм.н. 0-Е.Зекия. -Хабаровск, 2004. - 302с.

#15151

РНБ Русский фонд

2005-4 12203

Оглавление автор диссертации — доктора медицинских наук Житникова, Лариса Михайловна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. АНАЛИЗ СТАНОВЛЕНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Становление общей врачебной (семейной) практики как составной части системы здравоохранения России.

1.2. Состояние информационного обеспечения общей врачебной 37 (семейной) практики.

ГЛАВА II. ШТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ.

3.1. Сравнительный анализ состояния общей врачебной (семейной) практики в субъектах федерации.

3.1.1. Состояние общей врачебной (семейной) практики в Дальневосточном федеральном округе.

3.1.2. Состояние общей врачебной (семейной) практики в субъектах Центрального, Приволжского, Уральского, Сибирского и Южного федеральных округов.

3.2. Системный анализ деятельности групповой семейной практики на базе консультативно-диагностической поликлиники ДВГМУ.

3.2.1. Общая характеристика групповой семейной практики на базе консультативно-диагностической поликлиники ДВГМУ.

3.2.1.1. Технология работы семейного врача.

3.2.1.2. Анализ деятельности семейного врача в групповой семейной практике.

3.2.1.3. Анализ потребления медицинских услуг детьми до 1 года.

3.2.1.4. Анализ потребления медицинских услуг беременными.

3.2.2. Общая характеристика оказания консультативной помощи узкими специалистами.

3.2.2.1. Анализ оказания консультативной помощи узкими специалистами.

3.2.2.2. Анализ оказания консультативной помощи узкими специалистами в зависимости от вида патологии.

3.2.2.3. Анализ оказания консультативной помощи детям и подросткам.

3.2.3. Анализ работы дневного стационара в условиях КДП ДВМГУ.

3.2.4. Сравнительный анализ длительности обследования пациентов с некоторыми состояниями в условиях ОВП/СП и городской поликлиники.

ГЛАВА IV. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ.

4.1. Структурно-логическая модель территориальной системы общей врачебной (семейной) практики.

4.2. Основные методологические требования к организации территориальной системы общей врачебной (семейной) практики.

4.3. Методический подход к организации территориальной системы общей врачебной (семейной) практики.

4.4. Методический подход к оценке эффективности системы общей врачебной (семейной) практики.

4.4.1. Общая характеристика процесса предложения медицинских услуг.

4.4.2. Общая характеристика процесса спроса медицинских услуг.

4.4.3. Модель оценки эффективности системы общей врачебной (семейной) практики.

ГЛАВА V. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ.

5.1. Методологические требования к автоматизированной информационной системе территориальной системы общей врачебной (семейной) практики.

5.2. Методический подход к построению автоматизированной информационной системы территориальной системы общей врачебной (семейной) практики.

5.3. Методические основы организации централизованной базы данных системы общей врачебной (семейной) практики.

5.4. Концептуальная модель создания автоматизированной информационной системы групповой общей врачебной (семейной) 180 практики.

5.4.1. Цель, задачи и принципы создания АИС групповой ОВП/СП.

5.4.2. Структура АИС групповой ОВП/СП.

5.4.3. Этапы создания и внедрения АИС групповой ОВП/СП.

5.4.4. Организационные мероприятия по созданию АИС групповой 191 ОВП/СП.

5.4.5. Математическая модель АИС групповой общей врачебной (семейной) практики.

5.5. Автоматизированная информационная система клинико-диагностической поликлиники ДВГМУ

ГЛАВА VI. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

6.1. Методические основы подготовки врачей общей практики (семейных врачей).

6.2. Организация обучения на кафедре семейной медицины Дальневосточного государственного медицинского университета.

6.3. Методический подход к организации дистанционного обучения врачей общей практики (семейных врачей) на кафедре семейной медицины.

6.4. Методический подход к организации рабочего места врача общей практики (семейного врача).

6.4.1. Информационные основы организации рабочего места ВОП/СВ.

6.4.2. Методический подход к созданию амбулаторных карт пациентов ВОП/СВ.

6.4.3. АРМ врача общей практики (семейного врача).

Введение 2004 год, диссертация по информатике, вычислительной технике и управлению, Житникова, Лариса Михайловна

Актуальность исследования

Процесс радикальных преобразований экономики России оказал влияние на все сферы ее жизнедеятельности, в том числе и на здравоохранение. Данный процесс предопределил необходимость реформирования системы здравоохранения, проводимого с целью обеспечения населения качественной медицинской помощью (Вялков А.И., 1997, Денисов И.Н., 2000, Лисицын Ю.П., 2001, Стародубов В.И., 2000,2002, Щепин О.П., 2003 и др.).

В связи с тем, что около 80% населения начинает и заканчивает обследование и лечение в рамках первичного звена системы здравоохранения приоритетным направлением реформы здравоохранения является развитие и совершенствование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), от состояния которой во многом зависят эффективность и качество работы всей системы здравоохранения, а также решение большинства медико-социальных проблем (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткое Ю.А., 2002).

Смещение акцента с больничной на внебольничную помощь является объективной закономерностью развития здравоохранения во всем мире (Денисов И.Н. с соавт., 2003, Стародубов В.И. 2002, Boerma W., Fleming D., 2001). При этом совершенствование ПМСП как в нашей стране, так и за рубежом, в настоящее время и в перспективе связано с введением института врача общей практики (семейного врач) (ВОП/СВ), являющегося ключевым звеном общей врачебной (семейной) практики (ОВП/СП).

Несмотря на увеличение количества ВОП/СВ и ОВП/СП в большинстве субъектов (территорий) нашей страны, реальной реформы первичного звена здравоохранения пока не произошло, что связано со сложностью и многоаспектностью проблемы перехода первичного звена здравоохранения на принципы ОВП/СП и организации ОВП/СП.

Исследованию проблемы организации ОВП/СП в наше стране посвящены работы таких ученых как: Антонов Д.П., 2002, Быстровский В.Ф., 1996-2003, Видманов Р.В., 2002, Галкин Р.А., 1996-2000, Гусарова Г.И., 2002, Денисов И.Н., 1994-2004, Иванов А.И., 1996-2003, Зекий О.Е., 1995-2004, Короткое Ю.А., 1998-2003, Когуг Б.М., 1998-2000, Кузнецова О.Ю., 2000-2002, Михайлова Ю.В., 1998-2003, Овчаров В.К., 1993-2002, Стародубов В.И., 1994-2004, Черниенко Е.И., 1996-2004, Шабров B.C., 1998-2002, Щепин О.П., 1996-2002, Щепин В.О., 1998-2002, Юбрина И.В., 2002 и др. Однако в них не достаточно внимания уделено организационным вопросам ОВП/СП как системы и практически нет работ, посвященных решению проблемы организационного и информационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП на основе системного анализа.

Прежде чем исследовать ОВП/СП как систему, необходимо дать ее определение. Нами введено понятие «системы ОВП/СП» как совокупности разнородных субъектов здравоохранения, взаимосвязанных между собой и объединенных в одно целое для качественного и своевременного обеспечения населения страны ПМСП, оказываемой врачами общей практики (семейными врачами), и обеспечения всех видов деятельности в области ОВП/СП. Данная система является неотъемлемой частью системы здравоохранения территории и ее нельзя рассматривать в отрыве от системы здравоохранения.

При рассмотрении функционирования системы ОВП/СП необходимо учитывать все взаимодействующие с ней субъекты здравоохранения, в том числе орган территориального управления здравоохранением (ОТУЗ), территориальный фонд (ТФ) обязательного медицинского страхования (ОМС) и его филиалы, страховые медицинские организации (СМО), лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) различного профиля и др.

Развитие системы ОВП/СП существенно зависит от организационного, информационного, материально-технического, финансового обеспечения. Недостаточный уровень каждого из этих видов обеспечения в новых экономических условиях приводит к снижению качества медицинской помощи населению.

В данной работе основное внимание уделено решению проблемных вопросов организационного и информационного обеспечения с позиций системного анализа.

Под организационным обеспечением системы ОВП/СП понимается комплекс организационно-управляющих мероприятий, направленных на обеспечение функционирования ОВП/СП как системы, управление ее ресурсным потенциалом и создание условий при котором каждый гражданин находится под постоянным и длительным наблюдением одного ВОП/СВ, оказывающего ПМСП по основным видам заболеваний и при необходимости привлекающего соответствующих врачей - специалистов в определенных областях медицины.

Учитывая особенности структуры системы здравоохранения различных территорий России и ее ресурсного обеспечения Министерством здравоохранения РФ утверждено пять типовых моделей ОВП/СП, которые рекомендованы к внедрению в практическую деятельность врачей, оказывающих ПМСП населению. Внедрение этих моделей в практическую деятельность оказания ПМСП населению осуществляется поэтапно по мере создания соответствующих условий на различных территориях (Стародубов В.И. в соавт. 1997, 2002). На заключительном этапе ключевой фигурой оказания ПМСП в системе ОВП/СП становится семейный врач, на которого возлагается весь основной объем ПМСП населению, переданный ему от врачей всего амбула-торно-поликлинического звена. Переход на семейную медицину в различных территориях России имеет определенные различия, поэтому необходимо уточнить принципы организации, формы, этапы перехода к ОВП/СП, нормативы для работы ВОП/СВ.

Следует подчеркнуть, что в современных условиях решение медико-социальных проблем, в том числе повышение эффективности ПМСП, напрямую зависит от информационного обеспечения системы ОВП/СП, и невозможно без использования современных информационных технологий.

Проблема информационного обеспечения здравоохранения в целом и ее подсистем изучалась многими исследователями и руководителями органов управления здравоохранением, такими как: Андреева Т.В., 2003, Бессоненко В.В., 1988, Бреусов A.B., 2003, Вахитов Ш.М. 1995, Воробьев А.И., 1996, Гаспарян С.А., 1994, Денисов И.Н., 1997-2002, Ермаков В.М., 1999, Зекий O.E., 1995-2003, Иванова А.Е., 1990, Коваленко Е.В., 2000, Кравченко Н.В. 2000, Кузнецов П.П., 2003, Кучеренко В.З., 1994-1998, Лебедев Г.С., 20002003, Прохоровец O.A., 1998-2004, Стародубов В.И., 1997-2003, Столбов А.П., 2000-2002, Финченко Е.А., 1997, Хай Г.А., 1997-2002, Юрьева H.A., 1998 и др. В настоящее время в области информационного обеспечения субъектов здравоохранения, хотя и достигнуты определенные успехи, но при создании информационного обеспечения подсистем, в том числе и системы ОВП/СП, еще не нашел широкого распространения комплексный подход, основанный на системном анализе.

Следует констатировать, что на данном этапе развития в системе здравоохранения в целом и в системе ОВП/СП в частности фактически отсутствует единые методология, техническая и технологическая политика разработки, создания и внедрения информационных технологий, что приводит к снижению эффективности проводимых в здравоохранении мероприятий. Вследствие этого, вся система здравоохранения работает недостаточно эффективно.

В общем случае информационное обеспечение представляет собой совокупность процессов по подготовке и представлению специально подготовленной информации для решения управленческих, производственных, научных и других задач (Макарова Н.В., 2000).

Под информационным обеспечением системы ОВП/СП, как подсистемы системы здравоохранения территории, будем понимать комплекс организационных, информационно-технических и технологических мероприятий по подготовке и снабжению всех элементов этой системы всей необходимой информацией как по лечебно-профилактической деятельности, так и о ресурсном потенциале, включающем кадровый, финансовый, материально-технический и информационный ресурсы, в интересах решения клинических, управленческих, научных и других задач. Процесс создания эффективного информационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП связан с разработкой и внедрением современных автоматизированных информационных систем (АИС).

Ресурсный потенциал системы ОВП/СП, как и системы здравоохранения в целом включает в себя кадровый, финансовый, материально-технический и информационный ресурсы. Причем информационный ресурс выделен в самостоятельный вид ресурса только в последнее время. Отличительной особенностью этого ресурса от других является то, что он является не только расходуемым ресурсом, но и аккумулирующим научный и технологический потенциал. Информационный ресурс характеризуется и тем, что собранная и обработанная информация превращается в новые знания, которые необходимы для принятия решений.

Наличие большого количества насыщенных информационных потоков между объектами здравоохранения территории, участвующими в процессе обеспечения населения ПМСП; острая необходимость в получении адекватной информации и оперативном реагировании на изменения условий, выработки аргументированных управленческих и клинических решений; отсутствие системы ОВП/СП как таковой позволяют считать проблему создания территориальной системы ОВП/СП и ее информационного обеспечения одной из самых приоритетных и важных.

В настоящее время научные исследования этой проблемы только разворачиваются и полученных теоретических и практических результатов по отдельным аспектам явно недостаточно для радикального ее решения. Поэтому существует острая необходимость продолжения научно-исследовательских работ по созданию как самой системы ОВП/СП, так и ее информационного обеспечения на основе единой методологической и технологической базы.

Научная проблема заключается в разрешении объективного противоречия между существующим уровнем организационного и информационного обеспечения системы ОВП/СП и организационными и информационными потребностями процессов, протекающих в ОВП/СП, которое является одним из сдерживающих факторов на пути внедрения эффективной системы ОВП/СП.

Целью исследования является разработка методологических и методических основ информационного и организационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП в интересах повышения эффективности и качества ПМСП в условиях реформирования здравоохранения.

Объектом исследования является ОВП/СП как подсистема системы здравоохранения территории (республики, края, области), а предметом - методологические и методические основы информационного и организационного обеспечения системы ОВП/СП.

Предложения и рекомендации по организации территориальной системы ОВП/СП и ее информационному обеспечению получены на основе исследований, проведенных автором в 53 субъектов Российской федерации в 6 федеральных округах: Дальневосточном (10), Приволжском (9), Сибирском (10), Уральском (6), Центральном (10) и Южном (8) федеральных округах. Данные о состоянии ОВП/СП территорий были получены на основании изучения деятельности ОВП/СП в ходе командировок, анализа информационных запросов и статистических материалов. Основная доля исследований (-85%) приходится на Дальневосточный федеральный округ

1. Провести сравнительный анализ становления ОВП/СП в различных территориях;

2. Проанализировать особенности работы групповой ОВП/СП и статистические показатели амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой ВОП/СВ;

3. Разработать методологические и методические основы организации территориальной системы ОВП/СП, а также предложения по ее внедрению в деятельность системы здравоохранения территории на основе системного анализа становления ОВП/СП в различных территориях;

4. Разработать методологические и методические основы информационного обеспечения территориальной системы ОВП/СП и предложения по повышению его эффективности;

5. Разработать концептуальную модель создания автоматизированной системы управления (АСУ) групповой ОВП/СП

6. Разработать методические основы информационного обеспечения деятельности ВОП/СВ;

7. Разработать методические основы организации дистанционного обучения ВОП/СВ.

Теоретическую и методологическую основу данных исследований составили системный анализ результатов фундаментальных и прикладных исследований в области организации и информатизации здравоохранения и ОВП/СП.

Исследования опираются на Федеральные законы РФ, указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, ведомственные нормативные акты в области ОВП/СП и оказания ПМСП населению.

Научная новизна исследований заключается в том, что впервые: даны определения «система ОВП/СП», «организационное обеспечение системы ОВП/СП» и «информационное обеспечение системы ОВП/СП»; проведен сравнительный анализ проблем становления ОВП/СП в субъектах Дальневосточного, Приволжского, Сибирского, Центрального, Уральского, Южного федеральных округов и основных направлений их решения; разработаны структурно-логическая модель территориальной системы ОВП/СП и методологические требования к ее организации; разработаны концептуальные положения организации территориальной системы ОВП/СП; разработана обобщенная модель оценки эффективности территориальной системы ОВП/СП; разработаны методологические требования к организации единого информационного пространства системы ОВП/СП; разработан методический подход к построению автоматизированной системы управления ресурсами системы ОВП/СП, включая создание централизованной базы данных; разработаны концептуальная модель создания АСУ групповой

ОВП/СП и ее математическая модель; разработан методический подход к организации дистанционного обучения ВОП/СВ на кафедре семейной медицины; разработан методический подход к организации рабочего места ВОП/СВ; проведен анализ деятельности групповой ОВП/СП на базе КДП ДВГМУ.

Научно-практическая значимость исследования заключается в следующем: проведенный сравнительный анализ становления ОВП/СП субъектов Дальневосточного, Приволжского, Сибирского, Центрального, Уральского, Южного федеральных округов позволил выявить основные проблемные вопросы создания территориальной системы ОВП/СП и ее информационного обеспечения и определить основные направления их решения; проведенный анализ деятельности групповой ОВП/СП на базе КДП ДВГМУ позволил выявить особенности ее функционирования как учебно-методической базы для подготовки ВОП/СВ, а также уточнить программу подготовки ВОП/СВ; разработанные методологические и научно-методические положения в области организации территориальной системы ОВП/СП и ее информационного обеспечения на основе комплексного использования современных организационных и информационных технологий могут стать основой для создания территориальной системы ОВП/СП, что будет способствовать повышению эффективности ПМСП; разработанные и апробированные методические рекомендации по информационному и организационному обеспечению групповой ОВП/СП и рабочего места ВОП/СВ позволили повысить эффективность деятельности каждого ВОП/СВ и практики в целом за счет внедрения автоматизированных систем; разработанные методические предложения по организации дистанционного обучения и централизованной базы данных направлены на повышение оперативности, эффективности и качества подготовки ВОП/СВ и могут быть рекомендованы для внедрения в учебный процесс медицинских ВУЗов; разработанные методические пособия по организационному и информационному обеспечению ОВП/СП могут быть использованы в учебном процессе медицинских ВУЗов.

Материалом исследования явились данные многолетнего (с 1993 по настоящее время) труда. В течение этого периода автор принимал непосредственное личное участие в организации и проведении исследований по проблеме информационного обеспечения и организации ОВП/СП территории. Автором самостоятельно разработаны методологические и методические основы информационного и организационного обеспечения территориальной системы ОВПУСП.

В 2002-2004 гг. под руководством автора и непосредственном его участии проделана следующая работа в Дальневосточном федеральном округе (ДФО): подготовлены ежегодные аналитические отчеты «О состоянии развития ОВПУСП в ДФО»; оказана организационно-методическая помощь в подготовке и реализации Приказов Министерства здравоохранения Хабаровского края от 10.09.2002 №244 «Об организации отделения общей врачебной практики в Молодежном комплексе», от 17.11.2003 №325 «Об организации работы врачей общей практики в Бикинском и Нанайском районах», областные целевые программы «Организация ПМСП населению ЕАО по принципу ОВП» на 2002г., 2003г. с использованием разработанного на кафедре ОВП и семейной медицины ДВГМУ пакета документации врача общей практики (семейного врача); разработаны методические рекомендации для руководителей органов управления здравоохранением субъектов ДФО по организации работы ОВП; проведены организационные мероприятия по созданию отделения ОВП/СП на базе поликлиники №1 и №2 ГУЗ «Детская больница №9» г. Хабаровска, краевой КДП №3, КДП №368 Дальневосточного военного округа; оказана организационно-методическая помощь ОВП/СП Хабаровского края, Еврейской автономной области, Республики Саха (Якутия) и Корякского автономного округа; подготовлены и проведены семинары для руководителей органов управления здравоохранением по вопросам реформирования ПМСП по принципу ОВП/СП в Хабаровском крае, Магаданской и Еврейской автономной области; проведена экспертиза качества оказания ПМСП в 8 поликлиниках г. Хабаровска, работающих в эксперименте по подушевому финансированию с целью отбора «пилотных» площадок для организации ОВП; разработаны программы последипломной подготовки по ОВП на 20032004 учебный год с использованием дистанционного обучения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты сравнительного анализа становления ОВП/СП в территориях;

2. Результаты исследований деятельности групповой ОВП/СП на базе клинико-диагностической поликлиники ДВГМУ;

3. Методологические основы организации территориальной системы ОВП/СП, включая методологические требования и концептуальные положения организации территориальной системы ОВП/СП, структурно-логическую модель территориальной системы ОВП/СП и обобщенную модель оценки ее эффективности;

4. Методологические основы информационного обеспечения системы ОВП/СП, включая требования к организации единого информационного пространства системы ОВП/СП, методический подход к построению АСУ системы ОВП/СП, методические основы создания централизованной базы данных, концептуальную модель создания АСУ групповой ОВП/СП и ее математическую модель;

5. Методический подход к организации дистанционного обучения ВОП/СВ на кафедре семейной медицины;

6. Методический подход к организации рабочего места ВОП/СВ;

7. Пакет амбулаторных карт пациентов ВОП/СВ.

Управления здравоохранением Магаданской и Еврейской автономной области.

Разработанные автором на основе проведенных исследований методические рекомендации по организационному и информационному обеспечению системы ОВП/СП и деятельности ВОП/СВ были разосланы во все субъекты федерации ДФО, а также во врачебно-санитарную службу Дальневосточной железной дороги, военно-медицинское управление Дальневосточного военного округа, Дальневосточный Медицинский центр водного транспорта. Они были реализованы при разработке Комплексных программ развития ОВП/СП в Амурской области, Приморском и Хабаровском крае, Еврейской автономной области и Республике Саха (Якутия).

Созданный пакет амбулаторных карт пациентов внедрен в практическую деятельность ОВП/СП клинико-диагностической поликлиники ДВГМУ, поликлиники №1 и №2 МУЗ «Детская городская больница № 9» (г. Хабаровск), краевой клинико-диагностической поликлиники № 3 (г. Хабаровск), клинико-диагностической поликлиники № 368 Дальневосточного военного округа, а также в других ОВП/СП Хабаровского и Приморского края, Республики Саха (Якутия), Еврейской автономной области и может быть рекомендован для использования в ОВП/СП других территорий и ведомств. Причем предложенные амбулаторные карты для беременных и детей рекомендованы к внедрению в амбулаторно-поликлинические учреждения Хабаровского края Приказом МЗ Хабаровского края № 273/03 от 15.03.04 г.

Разработанное методическое пособие по амбулаторной интернологии для ВОП/СВ, утвержденное УМО МЗ РФ, а также ряд методических пособий внедрены в практическую деятельность кафедр семейной медицины ДВГМУ и Медицинского института Якутского государственного университета.

Полученные рекомендации по организации дистанционного обучения и централизованной базы данных использованы при разработке технического проекта создании системы дистанционного обучения ВОП/СВ на кафедре семейной медицины ДВГМУ;

Основные научные и практические положения настоящего исследования внедрены в учебный процесс на кафедре семейной медицины и КДП ДВГМУ и на кафедре семейной медицины Медицинского института Якутского государственного университета.

Получено 6 актов о реализации результатов исследования (см. приложение 2).

Основные результаты диссертации опубликованы в 56 печатных научных трудах, в том числе в 14 статьях в периодических изданиях, рекомендованных ВАК к публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и в 1 монографии.

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 446 отечественных и 66 зарубежных источников и приложения. Общий объем диссертации 425 страниц, включая 32 рисунка и 31 таблицу. Приложение содержит: акты внедрения результатов диссертационного исследования, пакет разработанных форм амбулаторных карт пациентов ВОП/СП и описание программного комплекса обеспечения функционирования КДП ДВГМУ.

Заключение диссертация на тему "Информационное и организационное обеспечение территориальной системы общей врачебной (семейной) практики"

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ состояния организации ОВП/СП в большинстве обследованных (-61%) территорий РФ показал, что становление ОВП/СП находится на начальной стадии. В РФ работает ~ 2300 ВОП/СВ, что не превышает 0,3% от численности врачей всех специальностей, занятых в системе здравоохранения РФ. При этом на 10000 жителей приходится ~0,1 ВОП/СВ. Порядка 50% подготовленных ВОП/СВ не работают по специальности.

2. Существующая структура организации ОВП/СП, включающая в свой состав разнородные ОВП/СП и институт главных внештатных специалистов по ОВП/СП, не позволяет обеспечить развитие системы ОВП/СП вследствие: отсутствия в структуре ОТУЗ органа управления, непосредственно отвечающего за деятельность территориальной системы ОВП/СП и за все виды ее обеспечения; недостаточного количества подготовленных и работающих ВОП/СВ и отсутствия четкой системы распределения ВОП/СВ в районы территорий; отсутствие муниципального заказа; несовершенства нормативно-правовой базы деятельности ОВП/СП и ВОП/СВ и отсутствие стимулирующей оплаты труда; недостаточного уровня материально-технического, диагностического и лабораторного оснащения ОВП/СП.

При этом становление территориальной системы ОВП/СП должно осуществляться комплексно с учетом экономических, демографических, географических и иных особенностей региона, подготовки кадров, материально-технического обеспечения лечебных учреждений, возможности профессионального общения и профессионального роста, достойной оплаты труда и закрепления ВОП/СВ в лечебных учреждениях.

4. Комплексный анализ практической деятельности семейной практики КДП ДВГМУ показали, что в ней по сравнению с городской поликлиникой: семейный врач принимает в среднем 14 пациентов в день и затрачивает на обслуживание одного пациента 25,5 минуты и решает 2,3 проблемы пациента за 1 визит; в 2,5 раза сокращается количество визитов пациентов при постановке клинического диагноза и в 4,5 раза уменьшается длительность постановки клинического диагноза.

5. Разработанные формы амбулаторных карт пациентов, в том числе беременных и детей, и апробированные в КДП ДВГМУ позволили в целом повысить эффективность и качество деятельности ВОП/СВ за счет снижения в 1,6 раза времени на заполнение карт и оформление другой медицинской документации, улучшения ведения внешнего контроля за качеством оказания ПМСП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Стратегическим направлением продолжающейся реформы системы здравоохранения является переход ее первичного звена на принципы ОВП/СП на основе системного подхода, направленного на решение проблемных вопросов по совершенствованию нормативно-правовых, социально-экономических, финансовых, материально-технических, организационно-методических и управленческих механизмов, обуславливающих особенности организации и функционирования ОВП/СП, как подсистемы здравоохранения территории. Важнейшим условием проведения реформы является достаточная информированность, заинтересованность и поддержка руководителей администрации территорий, муниципальных образований, органов здравоохранения, главных врачей ЛПУ и самих медицинских работников.

Проведенный сравнительный анализ деятельности ОВП/СП в 53 территориях России показал, что в большинстве территорий продолжается создание новых ОВП/СП в форме групповой практики на базе амбулаторно-поликлинических учреждений и индивидуальной практики в сельской местности, но не просматривается системный подход в формировании территориальной системы ОВП/СП как подсистемы системы здравоохранения территории. Так, в некоторых территориях не было подготовлено ни одного ВОП/СВ и не создано ни одной ОВП/СП, не введена должность главного специалиста по ВОП/СВ и не приняты целевые программы поддержки и развития ОВП/СВ, например, в Карачаево-Черкесской Республике, Чеченской Республике, Республике Тува, Чукотском, Агинском Бурятском, Таймырском и Эвенкийском автономных округах, Магаданской, Камчатской областях и других территориях.

Обеспеченность территорий ВОП/СВ крайне низкая. Например, в Дальневосточном федеральном округе работает на должности ВОП/СВ всего 71 специалист, а в Уральском - 155. Лучшее положение дел в Приволжском федеральном округе, где 1074 работающих ВОП/СВ. Несмотря на крайне низкий процент подготовленных ВОП/СВ от общего количества врачей, по специальности «ВОП» работает половина подготовленных ВОП/СВ. Так, например, в Челябинской области работающие ВОП/СВ составляет лишь 16%, а в Самарской области - 51%.

Основными причинами низких темпов внедрения системы ОВП/СП в территориях являются: отсутствие в территориях штатного органа управления (штатных специалистов ОВП/СП), непосредственно отвечающего за деятельность территориальной системы ОВП/СП и за все виды ее обеспечения; отсутствие юридической и финансовой самостоятельности большинства ОВП/СП; отсутствие полного финансирования на целевую подготовку ВОП/СВ и медицинских сестер ОВП/СП и, как следствие, отсутствие заказов муниципальных образований на целевую подготовку специалистов ОВП/СП; отсутствие четкой системы распределения ВОП/СВ в районы территории; недостаточная мотивация ВОП/СВ к работе и в городской, и особенно в сельской местности из-за отсутствия стимулирующей системы оплаты труда, правовой регламентации труда, гарантированных социальных стимулов профессиональной деятельности врачей общей (семейной) практики; отсутствие материально-технической, диагностической базы и возможности оснащения медицинским оборудованием обще врачебных практик.

Комплексный анализ деятельности групповой семейной практике на базе клинико-диагностической поликлиники ДВГМУ показал: количество визитов к семейному врачу за 6 лет возросло в среднем на ~12% и составляет порядка 3498 визитов в год (каждый пациент в среднем за 1 год совершает ~ 3,9 визитов); семейный врач принимает в среднем 14 пациентов в день и затрачивает на обслуживание одного пациента 25,5 минуты, решая при этом 2,23 проблемы пациента за одно посещение, а производительность его труда в 1,5 раза выше, чем участкового терапевта поликлиники; превалирующей целью посещения пациентами СВ является лечебно-диагностическая - 63,7%, количество посещений с целью профилактического осмотра за шесть лет увеличились на 26 %, а с целью диспансеризации - более, чем на 30%, что связано с профилактической деятельностью ВОП/СВ, направленной на предупреждение и раннюю диагностику заболеваний; в структуре общей заболеваемости приписного контингента преобладают заболевания органов дыхания, в частности, ОРВИ, болезни репродуктивной системы, среди которых наибольший процент приходится на воспалительные процессы, диспластические изменения шейки матки, фиброзно-кистозную мастопатию, миому матки, патологический климакс, заболевания нервной системы, преимущественно остеохондроз позвоночника, ПЭП и синдром вегетативных дисфункций; среди диагностических исследований, семейный врач чаще проводит оториноскопию, описание ЭКГ, офтальмоскопию и ультразвуковые исследования; в структуре обращаемости СВ за помощью к врачам - узким специалистам преобладающими являются консультации невропатолога, акушера-гинеколога, окулиста, хирурга и ЛОР-врача; наиболее часто пациенты направлялись к врачам - узким специалистам для проведения УЗИ органов малого таза, молочных желез, плода, сердца, щитовидной железы, ультразвуковой допплерографии сосудов, эндоскопических исследований, рентгенографии; общее количество лабораторных исследований за последние три года уменьшилось примерно на 14%; в среднем на один визит пациента приходится 1,5 лабораторных исследований, чаще других проводятся OAK, ОАМ, RW, в 6 раз увеличилась частота обследования на ВИЧ и маркеры гепатита; в структуре лечебных манипуляций, осуществляемых СВ, основная доля (-90%) отводится на операции по поводу гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, обработку чистых и гнойных ран; в семейной практике по сравнению с городской поликлиникой в 2,5 раза сокращается количество визитов пациентов при постановке клинического диагноза и в 4,5 раза уменьшается длительность постановки клинического диагноза.

В целом реорганизация ПМСП по принципу ОВП/СП имеет не только социальные, но и экономические преимущества, связанные со снижением уровня затрат на оказание консультативной помощи и возможности регулирования объема обследования для каждого пациента.

Полученные результаты деятельности групповой ОВП/СП позволили уточнить методические положения организации ОВП/СП и программы подготовки ВОП/СВ в ДВГМУ и других медицинских ВУЗах страны. "

Для определения рациональных путей организации территориальной системы ОВП/СП построена структурно-логическую модель перспективной территориальной системы ОВП/СП. Основными структурными элементами такой системы являются: орган управления, отвечающий за все сферами деятельности территориальной системы ОВП/СП;

ОВП/СП (отделения) как подразделения, ЛПУ, оказывающие населению медицинскую помощь; самостоятельные ОВП/СП (центры, отделения), оказывающие населению ПМСП; учебные заведения в части подготовки кадров для ОВП/СП (кафедры семейной медицины медицинских ВУЗов территории и др.); научно-исследовательские учреждения или их подразделения, занимающиеся проблемами ОВП/СП.

Орган управления территориальной системой ОВП/СП должен быть штатным органом (отдел, управление и т.п.) в составе ОТУЗ, на который возлагаются организационно - управляющие функции во всех областях деятельности системы ОВП/СП (лечебно-диагностической, образовательной, научно исследовательской, страхования, лицензирования, аккредитации, сертификации и др.).

Сами практики как групповые, так и индивидуальные в перспективе должны быть самостоятельными юридическими субъектами и замыкаться непосредственно на орган управления. В рамках территориальной системы ОВП/СП практики осуществляет взаимодействие с такими субъектами как: ЛПУ амбулаторно-поликлинического и стационарного профиля, санаторно-курортные учреждения, аптечные учреждения, ОТУЗ, ТФ ОМС, филиалы ТФ ОМС, СМО, а также другие практики.

Основной формой организации ОВП/СП в нашей стране является групповая практика, которая экономически более выгодна, чем индивидуальная. Групповая ОВП/СП является главным элементом территориальной системы ОВП/СП. Она может располагаться или в помещениях ЛПУ, или в собственном помещении (офисе). В настоящее время и ближайшей перспективе организация ОВП/СП на базе многопрофильного ЛПУ является для большинства территорий РФ наиболее приемлемой, т.к. требует значительно меньших материальных и финансовых затрат.

Организация групповой ОВП/СП в виде Центра или отделения ОВП/СП, определенных приказом МЗ РФ № 350, не охватывают всего многообразия организационных форм ОВП/СП. Групповая ОВП/СП может включать в свой состав одно или несколько отделений ОВП/СП; смотровые кабинеты; врачебно-сестринский пост; лабораторию; гинекологический кабинет; хирургический (перевязочный) кабинет; физиотерапевтический кабинет; дневной стационар; стационар на дому; регистратуру и другие вспомогательные кабинеты. В ней должны быть организованы такие службы, как бухгалтерия, кадры, информационного обеспечения (автоматизации), материально-технического обеспечения и др.

На основе анализа существующих научно-методических подходов к организации общих врачебных (семейных) практик и потребности в ее совершенствовании разработаны основные методологические требования к организации территориальной системы ОВП/СП, основными из которых являются: системность при построении территориальной системы ОВП/СП, которая рассматривается, с одной стороны, как подсистема системы здравоохранения территории, а с другой - как динамическая система взаимодействующих структурных элементов со всем многообразием связей, с конкретными направлениями производственно-хозяйственной деятельности и реализуемыми функциями; адекватность системы ОВП/СП к экономическим, географическим, социальным, демографическим, кадровым и иным условиями конкретной территории. Это требование предполагает последовательное (поэтапное) внедрение ОВП/СП; оптимизация по критерию «эффективность-стоимость» структуры и состава территориальной системы ОВП/СП, при которой она при минимизации материально-технических и финансовых затрат способна обеспечивать население эффективной и качественной медицинской помощью; создание эффективного информационного обеспечения как в целом системы ОВП/СП, так и отдельных субъектов и их информационного взаимодействия за счет внедрения современных автоматизированных информационных технологий, функционирующих в едином информационном пространстве; создание эффективной системы подготовки и переподготовки кадров.

Анализ процессов, происходящих в здравоохранении при переходе на принципы ОВП/СП, позволил выделить следующие основные этапы создания территориальной системы ОВП/СП: информационно-аналитическое обследование состояния здравоохранения территории включает проведение системного, структурного, функционального и информационного анализа системы здравоохранения и разработку предложений по созданию перспективной системы общей врачебной (семейной) практики; разработка Концепции организации системы общей врачебной (семейной) практики; разработка Комплексной программы организации системы общей врачебной (семейной) практики; создание отдельных практик (групповых и индивидуальных, на базе лечебных учреждений и самостоятельных практик) и их интеграция в единую территориальную систему как результат выполнения Концепции и Комплексных программ организации системы общей врачебной (семейной) практики территории.

Для оценки эффективности системы ОВП/СП нами разработана обобщенная модель, базирующаяся на параметрах спроса и предложения, которые в концентрированной форме выражают процессы, происходящие в системе в целом.

Математическую модель оценки эффективности системы ОВП/СП, включающую все компоненты, влияющие на эффективность системы, можно представить в виде = <о, и, г,у,с,р, , где: <7 — множество возможных исходов; и - модель предпочтений на множестве С; X - множество стратегий в области спроса;

V - множество стратегий в области предложения; С - множество возможных значений факторов спроса; Р - множество возможных значений факторов предложения; У- функция, ставящая в соответствие фиксированным стратегиям (г , у) и значениям факторов (с, р) некоторый исход g; - множество информации о медицинских услугах, представленной в формализованном виде.

Решением приведенного уравнения является равенство спроса и предложения:

Мрб = Мсб &), где: Мсб (£?) и Мрб (5?)- сбалансированные объемы спроса и предложения, соответственно;

О? - сбалансированная цена на медицинские услуги. Достижение баланса спроса и предложения медицинских услуг, а, следовательно, и стабилизации рынка осуществляется за счет управленческих решений, направленных на повышение или снижение стоимости медицинских услуг.

С помощью данной математической модели можно оценить эффективность не только системы ОВП/СП и отдельных практик, но также эффективность их информационного обеспечения.

На основе анализа существующих методологических требований к организации единого информационного пространства, процессов информатизации системы здравоохранения территории и особенностей системы ОВП/СП уточнены методологические требования к единой АИС территориальной системы ОВП/СП, основными из которых являются: соответствие единой АИС и ее подсистем (АИС субъектов системы ОВП/СП) требованиям законодательных и нормативных документов, государственным и отраслевым стандартам; оптимизация по критерию «эффективность-стоимость» состава единой

АИС и ее подсистем; адаптивность единой АИС и ее подсистем к экономическим, социальным, демографическим, кадровым и иным условиями; информационная совместимость АИС субъектов системы здравоохранения, их информационное взаимодействие и интеграция в единую АИС; обеспечение постоянного мониторинга медико-экономической информации от ОВП/СП; адекватность АИС субъектов системы ОВП/СП их информационным возможностям без увеличения штатного расписания; организация централизованного хранения, ведения и поддержания в актуальном состоянии нормативно-справочной информации (создание централизованной базы данных системы ОВП/СП); тиражируемость АИС типовых субъектов системы ОВП/СП; мобильность системы (создание мобильных средств автоматизации, например, для ВОП/СВ); коммуникативность АИС.

АИС системы ОВП/СП, являясь подсистемой интегрированной АИС системы здравоохранения территории, представляет собой территориально-распределенную вычислительную систему с телекоммуникационным режимом доступа к информации, объединяющую все субъекты системы. В рамках интегрированной АИС системы здравоохранения территории АИС системы ОВП/СП взаимодействует с АИС таких субъектов здравоохранения, как ТФ ОМС, СМО, ЛПУ и др.

Проведенные исследования показали, что АИС системы ОВП/СП территории должна обеспечивать: доступность необходимой информации для всех пользователей в соответствии с их уровнем авторизации; единое виртуальное хранилище информации; интеграцию с существующим программным обеспечением (общим и прикладным); единый интерфейс доступа к любым источникам информации; персонализацию представления рабочего места (формирование набора сервисных услуг в соответствии с информационными потребностями конкретного сотрудника); прозрачность схемы управления потоками информации; возможность наращивания сервисных услуг системы (информационных, служебных, интерактивных и др.).

При создании АИС ресурсами системы ОВП/СП необходимо использовать перспективный подход к ее построению, базирующийся на применении WEB-технологий. Такой подход подразумевает применение стандартных Web-серверов, электронной почты и других возможностей для отображения информационных ресурсов системы (DHTML, Java, XML и т.д.).

Для организации всей работы системы ОВП/СП необходимо создание Централизованной базы данных. Такая база данных системы ОВП/СП, включающая преобразованную в электронный вид информацию о медицинских средствах и способах определения диагнозов и лечения больных; медицинском оборудовании, технике и инструментах; лекарственных средствах; медицинских автоматизированных систем и т.д., должна стать ядром информационного обеспечения всей системы ОВП/СП.

Для обеспечения эффективной работы пользователей (ВОП/СВ, преподаватели семейной медицины, специалистов и руководителей системы ОВП/СП) с большими объемами данных ЦБД должна удовлетворять следующим требованиям: адекватность информации текущему состоянию предметной области; простота и удобство использования информации; надежность функционирования; массовость использования; целостность, непротиворечивость и достоверность информации; безопасность и защита информации; использование гибких организационных форм эксплуатации и ДР

Анализ различных моделей данных (иерархических, сетевых и реляционных) показал, что при организации ЦБД системы ОВП/СП целесообразно ориентироваться на реляционную модель, представляющей собой совокупность взаимосвязанных электронных таблиц, содержащих различные данные в области ОВП/СП, над которыми выполняются операции, формулируемые в терминах реляционной алгебры, а также на «клиент — серверную» технологию с использованием таких СУБД, как SQLWindows, SQLBase, Interbase, Microsoft SQL server, DB2, Sybase, Oracle, Informix, Ingres, Progress и др.

ЦБД территориальной системы ОВП/СП может быть создана как в органе управления или крупной ОВП/СП, так и на кафедре семейной медицины медицинского ВУЗа или Центре дистанционного обучения ВОП/СВ.

Важнейшая составляющая интегрированной АИС системы ОВП/СП -АИС групповой ОВП/СП должна обеспечивать качественно новую организацию информационных процессов, интегрированный характер всей системы информации, единство средств, методов и организации решения задач управления. Основными задачами создания такой системы являются: повышение эффективности и оперативности управления ресурсным потенциалом практики и обоснованности принятия управленческих решений; обеспечение оптимизации деятельности структурных подразделений практики на основе использования современных автоматизированных информационных технологий; оперативный контроль состояния практики и различных видов его обеспечения; комплексная автоматизация лечебно-диагностического процесса на основе создания системы автоматизированных рабочих мест врачей и служб, ведения электронной истории болезни (электронной медицинской амбулаторной карты).

Разработанная концептуальная модель создания АИС групповой ОВП/СП отражает принципы, структуру, этапы, функциональные возможности и организацию работ по разработке и созданию автоматизированной системы управления, а также применяемый комплекс средств автоматизации. Основными структурными элементами АИС групповой ОВП/СП являются: персонал системы (руководители, основной медицинский персонал и обеспечивающий персонал); комплекс средств автоматизации в составе технических средств (средства вычислительной техники, сетевое оборудование, коммуникационные системы и т.д.), общего и специального (прикладного ) программного обеспечения; средства связи и оповещения; специально выделенные помещения (одно помещение) для размещения технических средств и специалистов, для ремонта и обслуживания технических средств (например, серверная, архивы, склад и т.д.); комплект документации по организации функционирования автоматизированной системы управления, состав которой определяется ГОСТами и другими нормативными документами.

На основе системного анализа сформированы следующие обобщенные этапы процесса создания и внедрения АИС групповой ОВП/СП: аналитическое обследование повседневной деятельности практики; разработка технического задания на создание АИС; разработка технического проекта на создание АИС; разработка и создание АИС; опытная эксплуатация АИС; разработка нормативно-технической документации на АИС; сдача в промышленную эксплуатацию и промышленная эксплуатация

АИС.

Проведенные исследования показали, что АИС групповой ОВП/СП должна включать следующие программные модули, скомпонованные по функциональному признаку и связанные единым интерфейсом: ведения нормативно-справочной информации (база данных); структурно-экономического описания практики; ведения регистра прикрепленного населения и учета выполненных объемов медицинской помощи; организации взаиморасчетов с оплачивающими организациями; формирования экономико-статистических справок и отчетов, и формирования форм государственной статистической отчетности; бухгалтерского учета; расчета заработной платы.

При этом база данных нормативно-справочной информации, обеспечивающей функционирование автоматизированной системы управления, должна включать следующие подсистемы данных: нормативно - правовую; организационно — управляющую; медико-статистических данных; данных о прикрепленном населении; данных о лекарственных средствах; данных о медицинских оборудовании и аппаратуре; данных о медицинском инструментарии.

Первоочередными организационными мероприятиями по созданию АИС групповой ОВП/СП являются: создание рабочей группы по автоматизации практики и возложить на нее функции координатора работ и представителя Заказчика по внедрению автоматизированных информационных технологий; привлечение на конкурсной основе фирм-разработчиков и выбор из них головной по критерию «эффективность-стоимость-реализуемость» предлагаемого специального программного обеспечения; аккредитация Генерального подрядчика с функциями системного интегратора деятельности привлекаемых фирм-разработчиков; создание системы обучения пользователей автоматизированной системы управления; разработка Плана реализации концептуальной модели создания автоматизированной системы управления групповой общей врачебной (семейной) практикой с указанием этапности и их сроков.

Групповую ОВП/СП можно представить как систему массового обслуживания с неограниченной очередью (без отказов), т.к. каждое визит пациента должен быть обслужен. Рассмотренная с учетом этого математическая модель групповой практики позволяет решить как прямую задачу - определение уровня автоматизации практики при требуемой вероятности обслуживания заявки, так и обратную задачу - . определение вероятности обслуживания заявки при заданном уровне автоматизации.

Как показали расчеты, проведенные для групповой ОВП/СП, для достижения требуемой эффективности Р^ > 0,99 необходимо иметь не менее 1 персонального компьютера на каждые ~ 4500 обращений населения за медицинской помощью в год.

Разработанные методические подходы к организационному и информационному обеспечению групповой ОВП/СП были апробированы в клинико-диагностической поликлиники ДВГМУ. При участии автора создана АИС поликлиники по технологии «клиент-сервер». В качестве СУБД выбрана СУБД Interbase 5.11. Локальная вычислительная сеть построена по топологии «звезда». Рабочие станции размещены на постах в отделениях семейной практики, в кабинетах главного врача, заведующих отделениями и в двух регистратурах.

АИС поликлиники позволяет автоматизировать весь лечебно-диагностический процесс. Вся информация о визите пациента, заболеваниях, сестринских и врачебных манипуляциях, общеклинических, биохимических и цитологических лабораторных исследованиях, а также рентгенологических исследованиях поступает в базу данных и в амбулаторную карту пациента на бумажном носителе.

Работу с семейного врача в АИС можно условно разбить на три уровня: первый уровень - осуществление врачом лечебно-диагностической деятельности по своим пациентам, т.е. работа с персонифицированной базой данных; второй уровень - работа с библиотекой запросов в соответствии с ранжированием доступа к ней (запрашиваются отчеты по стандартной форме и генерированные отчеты, отчеты о деятельности врача); третий уровень - аналитическая работа, проводимая врачом и связанная с анализом полученных запросов в виде таблиц или графиков, сравнением их по периодам и между собой и т.д.

Создание территориальной системы ОВП/СП связано с проведением кадровой реформы в соответствии с потребностями практического здравоохранения и требованиями законодательства, которая должна базироваться на научно обоснованном определении потребности здравоохранения территории в медицинском персонале не только на ближайшую, но и обозримую перспективу.

В Дальневосточном государственном медицинском университете ежегодно проводится набор из 12. 14 человек в клиническую ординатуру по семейной медицине из выпускников лечебного и педиатрического факультетов, 2 цикла первичной специализации (6 месяцев), ресертификационные циклы (2 месяца) и первичная специализация медицинских сестер ВОП (2 месяца). Обучение построено в соответствии с квалификационными требованиями и государственными стандартами послевузовской профессиональной подготовки специалистов.

В связи с реальной нехваткой участковых врачей и невозможностью длительного на 6 месяцев отрыва их от лечебной работы, в 2003.2004 учебном году начата подготовка врачей общей практики (семейных врачей) на цикле первичной специализации с привлечением в качестве преподавателей высококвалифицированных главных специалистов управлений здравоохранения территорий. Так с октября 2003 года по январь 2004 года 5 врачей Камчатской области начали обучаться в г. Петропавловске- Камчатском, а с января по апрель — продолжат обучение на кафедре семейной медицины в университете.

Кадровое обеспечение системы ОВП/СП связано не только с подготовкой медицинского персонала и преподавателей кафедр семейной медицины, но с подготовкой их к работе с АИС, т.к. в настоящее время практическая деятельность любого врача, в том числе и врача общей практики (семейного врача), без применения современных автоматизированных информационных технологий не представляется возможным.

С целью оптимизации процесса применения современных АИС в повседневной деятельности ВОП/СВ и преподавателей целесообразно в медицинских ВУЗах на старших курсах и на курсах переподготовки ввести дисциплину (курс) «Автоматизированные информационные системы в здравоохранении» с целью получения на до- и последипломном этапах обучения знаний по автоматизированным информационным системам, применяемым в конкретной предметной области, и практических навыков работы с ними.

Для преподавания этой дисциплины необходимо привлекать специалистов-разработчиков автоматизированных информационных систем, методологические разработки которых научно обоснованы, а в качестве учебных пособий и реальных моделей в учебном процессе кафедры использовать уже внедренные в практическую деятельность автоматизированные средства.

Обучение врачей по специальности «Общеврачебная практика (семейная медицина)» и принципам работы современных автоматизированных информационных технологий может быть организовано и по программе дистанционного обучения без отрыва врачей от лечебного процесса при минимизации материальных затрат на получение образования с использованием или САБЕ-технологий, или сетевых компьютерных технологий.

Для организации учебного процесса с использованием дистанционного обучения в масштабах ВУЗа целесообразно создать в начале группу, а в перспективе и Центр дистанционного обучения. Данная группа (Центр) будет осуществлять прием слушателей в ВУЗ, оформление договоров на обучение и отправку их слушателям, формирование курсов обучения, сертификацию преподавателей - тьюторов, организацию учебного процесса и аттестацию специалистов.

При этом для обеспечения эффективного учебного процесса необходимо создать АИС дистанционного обучения с соответствующими программным обеспечением и техническими средствами. В состав общего программного обеспечения должны войти средства хранения разнородных данных, разработки приложений и манипулирования данными, доступа в Интернет и электронной передачи данных, операционные системы для локальных вычислительных сетей и рабочих станций, организации телеконференций. Оно должно поддерживать создание многозвенных архитектур управления данными.

Разработанные формы амбулаторных карт пациентов (46 бланков), в том числе беременных и детей, позволили в целом повысить эффективность и качество деятельности ВОП/СВ за счет снижения времени на заполнение карт, уменьшения врачебных ошибок, улучшения ведения внешнего контроля за детьми и беременными. При этом амбулаторная карта пациента представляет собой пластиковую папку для хранения бланков формата А-4. Каждая папка (карта) имеет свой индивидуальный номер, который используется как личный индефикационный код пациента. Также амбулаторные карты пациентов представлена и в электронном виде в базе данных АИС поликлиники ДВГМУ и могут быть рекомендована к использованию в других ОВП/СП.

Автоматизация работы ВОП/СВ основана на внедрении АРМ, представляющего собой интегрированную среду с множеством выполняемых функций и возможностью их наращивания, при появлении дополнительных функций. АРМ должно обеспечивать: ведение электронных историй болезней (амбулаторных карт) пациентов и поддержание их в актуальном состоянии; ведение регистра прикрепленных пациентов с их дифференциацией по возрастно-половой структуре; учет оказываемых пациентам видов медицинских услуг; расчет себестоимости и цены на оказываемые пациентам медицинские услуги; формирование нормативно установленных статистических отчетных форм, счетов и реестров на оказанные пациентам медицинские услуги; поддержание в актуальном состоянии нормативно-справочной информации.

Структурно АРМ ВОП/СВ состоит из следующих блоков: информации о пациенте; планирования рабочего времени; описания структурно-экономического подразделения; ввода услуг; оказанных ВОП/СВ; статистики; настройки и редактирования; справки.

Проведенный анализ методических подходов к организации рабочего места ВОП/СВ и АРМ ВОП/СВ , а также результатов его практического применения позволили уточнить организационную структуру АРМ ВОП/СВ На наш взгляд, организационно АРМ ВОП/СВ должно включать в свой состав те же функциональные блоки, что и существующий АРМ, только блок «Пациент» целесообразно разбить на два блока: блок данных о пациенте; блок ведения электронной истории болезни, а также отдельно выделить блок ведения информационно-справочной базы данных (лечебной и нормативно-справочной информации).

Создание и внедрение АРМ ВОП/СВ позволит повысить эффективность и оптимизировать деятельность врача, независимо от места и вида его деятельности - индивидуальная или групповая общая практика, а также формы собственности — частный сектор или в структуре государственного (бюджетного) ЛПУ.

Таким образом, проведенные исследования показали, что для повышения эффективности и качества первичной медицинской помощи населению необходима организация (создание) территориальной системы общей врачебной (семейной) практики на основе разработанных методологических и методических положений, а также единой АИС, функционирующей в ЕИП и реализующей основные методологические требования. С этой целью целесообразно продолжить научные исследования в области организации и информационного обеспечения общей врачебной практики системы здравоохранения не только на региональном, но и федеральном уровне.

Библиография Житникова, Лариса Михайловна, диссертация по теме Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)

1. Абашин H.H. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи (по материалам социологического опроса) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины», № 5, 1998. С. 31.

2. Алдаров А.Т., Воробьев А.И., Егоркина Т.И. Информационное обеспечение обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. Спец. вып., 1996. С. 48-50.

3. Алейников A.A., Дягель А.Ю., Кузина И.Р. Интернет-технология в разработке приложений медицинских баз данных // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С.4-6.

4. Амброзевич Е.Г. Новые технологии в офисе врача общей практики //Здравоохранение, № 12,2003. С. 173-176.

5. Аналитический вестник. Здоровье населения как фактор национальной безопасности России // Под ред. Герасименко Н.Ф.: Комитет по охране здоровья ГД РФ, 1997, № 12. 35 с.

6. Андреев М.Ю., Бодров В.Н., Кобринский Б.А., Переведенцев О.В. Стандартные требования к электронному документообороту в телемедицине // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 6-7.

7. Андреева Т.В., Гурьянов A.C. Роль и место компьютерной грамотности в подготовке и профессиональной деятельности медицинского персонала ЛПУ // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 8-10.

8. Андреева О.В., Саитгараев A.A. Участие врачей общей практики в реализации территориальных программ ОМС // Здравоохранение, №12, 2003. С. 57-60.

9. Антонов Д.П., Беляков В.К. Внедрение института семейной медицины, источники ее финансирования // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 1-3.

10. Актуальные вопросы медицины. // Сб. тез. докл. всерос. науч.-практ. конф. / Отв. Ред. А.М. Квочкин. Новосибирск: СибНПЦМК, 1993.

11. Алексеев О.В. Опыт финансирования здравоохранения в Англии // Сб.: Экономика здравоохранения. Ижевск, 1990. С. 27-29.

12. Арапов М.В., Шрейдер Ю.А. Экономическая эффективность информационной службы. М.: НТИ, 1983, № 7, С. 1-7.

13. Артемьева Г.Б., Толстов Н.И., Ирошникова Л.В. Формулярная система и проблема качества медицинской помощи // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докл. (21-25 апреля 1998 г.). М., 1998. С. 675.

14. Архипов В.В., Красильников И.А. Концепция информатизации здравоохранения С.-Петербурга на 1998-2003 гг. // Мат. VI С. Петербургской межд. конф. «Региональная информатика-99». СПб., 1998. С. 5-7.

15. Афанасьева Е.Г. Правовое регулирование оказания коммерческих медицинских услуг в США: Автореф. дис. канд. экон. наук.- М., 1995. 21с.

16. Банин С.А. Поэтапная реорганизация деятельности амбулаторно-поликлинической службы и переход к системе врача общей практики в условиях медицинского страхования (Метод, рекомендации). Технический отчет. -М.: Здравреформ, 1997 56 с.

17. Барановский Н.Т., Васькин Ф.И. Автоматизированная обработка экономической информации. М.: Финансы и статистика, 1991.-301 с.

18. Бартош Л.Ф., Кондраченко М.Ю., Косой Г.А. Развитие службы семейной медицины в Пензенской области // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 7-8.

19. Башин М.Л. Экономическая эффективность научно-технической информации // Вопросы экономики, 1976, N1.0. 66-69.

20. Березовский Б.А., Барышников Ю.М., Борзенко В.И. Многокритериальная оптимизация: математические аспекты. М. 1989. С. 14-47.

21. Бартош Л.Ф., Кондраченко М.Ю., Косой Г.А. Развитие службы семейной медицины в Пензенской области // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 7-8.

22. Берташ С.А., Агафонов Б.В., Гуров H.A., Катунцова H.A. Развитие общей врачебной практики в Московской области // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 8-10.

23. Беске Ф., Брехт И.Г., Райнкемайер А.- М. Здравоохранение Германии: Система -Достижения- Перспективы развития / Пер. с нем. М.: ТОО. «Ра-рогъ», 1994. - 228 с.

24. Боброва И.Б. Содержательные аспекты организации общей врачебной/семейной практики в городской поликлинике // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 8-10.

25. Боев B.C. Организация деятельности врачей общей врачебной практики (семейных врачей) в сельском районе // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ. 2002. С. 10-12.

26. Болоняева H.A., Скворцова Н.П. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи в Хабаровском крае // Матер, второй науч.-практ.конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. С. 13-17.

27. Большая Российская Энциклопедия лекарственных средств. Т. 1. -М.: Ремедиум, 2001. 354 с.

28. Большая Российская Энциклопедия лекарственных средств. Т. 2. -М.: Ремедиум, 2001. 821 с.

29. Бондаренко Н.И. Методология системного подхода к решению проблем: история, теория, практика. С-Пб.: СПбЭиФ, 1997. - 388 с.

30. Борма В.Г., Флеминг Д.М. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи. — Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2001.-173.

31. Бояринцев Б.И. Рынок и здравоохранение // Экономика здравоохранения, 1996, №2. С. 5-7.

32. Бреусов A.B., Бреусов P.A. Система информационного обеспечения управления лечебно-диагностическим процессом многопрофильного стационара // Материалы Первого Российского научного форума «МедКом-Тех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 6-7.

33. Бронштейн A.C., Ривкин B.JI. Реформирование здравоохранения в России и в 17 развитых странах: Состояние проблемы // Русский медицинский журнал. 1995, №2. С. 9-14.

34. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Лищук В.А. Автоматизированная система управления поликлиникой // Медицинская техника. 1990, N 5. С. 6-12.

35. Бутова В.Г. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья населения и построение концептуальной модели системы ОМС. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. -26 с.

36. Быкова Ж.Е., Федорова Э.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и истории медицины, 1996, №1. С. 47-49.

37. Быстровский В.Ф. Метод этапного параллельного обследования пациентов семейным врачом на рабочем месте // Материалы первой науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: ДВГМУ, 1998. С. 68-73.

38. Быстровский В.Ф. К проблеме организации работы семейного врача при групповой практике // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: Изд. ДВГМУ, 2001. С. 7376.

39. Быстровский В.Ф., Заикин А.К. Об амбулаторной карте, применяемой в условиях Клиники семейной медицины // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: Изд. ДВГМУ, 2001. С. 102-104.

40. Быховцев И.В. Экономический механизм управления учреждениями здравоохранения. Дис. канд. экон. наук.- СПб., 1997.- 125 с.

41. Валиков Г.А. Проблемы гражданско-правового регулирования медицинского страхования и медицинских услуг.: Автореф. дис. канд. юрид. наук, Алма-Ата, 1996. 22 с.

42. Василевская Л.Н. Оказание первичной медицинской помощи на принципах общеврачебной практики. // Здравоохранение, №12,2003. С. 23-26.

43. Вартанян Ф.Е., Рожецкая С.В. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе // Здравоохранение, №12, 2003. С. 61-67.

44. Вартофский М. Модели. Репрезентация и научное понимание: /Пер. с англ. М.: Прогресс, 1988, - 125 с.

45. Васадзе Г.Ш., Качухашвили Г.С., Цискаришвили Н.Э. О новых подходах к концепции создания интегрированных информационных и управляющих систем в учреждениях здравоохранения // Информатика в здравоохранении: Мат. Всес. науч. конф. 1990. С. 9-11.

46. Вахитов Ш.М. Автоматизированная система дифференцированного информационного обеспечения управления здравоохранением // Научно -практическое руководство для организаторов здравоохранения. МЗ Респ. Татарстан. Казань: Медицина. 1995. 46 с.

47. Ващинкин П.Н., Лощилин А.А. Обсуждение реформы здравоохранения // США-ЭНИ, 1994, №5. С. 66-71.

48. Введенская И.И., Кулагина Э.Н., Квасов С.Е. Экономическая реформа и использование экономических методов управления в здравоохранении // Сб. Нижегор. мед. ин-т. им. С.М. Кирова. Ниж. Новгород: ИМИ, 1991.68 с.

49. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения страны (пути преодоления негативных последствий). -М.: РГМУ, 2001. 156 с.

50. Вентцель Е.С. Теория вероятности. -М.: Наука, 1969. -576 с.

51. Вилкас Э.И., Майминас Е.З. Решения: теория, информация, моделирование. -М.: Радио и связь, 1981. 328 с.

52. Винокуров Б.Л. Основные концептуальные характеристики и организационные технологии перехода к системе медицинского страхования: Ав-тореф. дис. докт. мед. Наук. М., 1993. 50 с.

53. Винокурова Р.В., Быстровский В.Ф., Дорофеева Е.В., Заикин А.К. Амбулаторная карта клиники семейной медицины ДВГМУ // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России: опыт и перспективы развития. — М.: ГНИВЦ, 2002. С. 19-20.

54. Вишняков Н.И., Миняев A.B. Научные исследования кафедры социальной медицины и организации здравоохранения СПбГМУ им. академика И.П. Павлова // Проблемы городского здравоохранения: сборник научных трудов. СПб., 1998, вып. 3. С. 4-8.

55. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Кириллов A.B. Анализ способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях ОМС: поиск оптимальных решений // Экономика здравоохранения. 1999, №1. С. 29-33.

56. Волков С.Д. Региональные аспекты государственного регулирования здравоохранения в рыночной экономике. СПб.: Изд-во СП6УЭФ, 1997.132 с.

57. Вопросы политики в области здравоохранения в бывших социалистических странах: Стратегии улучшения систем здравоохранения в бывших социалистических странах / Г.Жаркович и др. М.: ФОМС, 1998.- 424 с.

58. Вышковский Г.Л. Крылов Ю.Ф. О едином информационном пространстве в сфере лекарственного обеспечения // Фарматека, 1998, №2. С.7-14.

59. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохранение РФ. 1993, N 5. С.3-4.

60. Вялков А.И. Социально-гигиеническое обоснование реформы здравоохранения на территориальном уровне (на примере Хабаровского края) // Автореф. дисс. канд. мед. наук, 1994, 24 с.

61. Вялков А.И., Якимов О.С., Воробьев П.А. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении // Экономика здравоохранения, 19981999, № 12-1. С. 19-21.

62. Вялков А.И. Научно-организационные аспекты реформ здравоохранения Хабаровского края // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994, N 2, -С. 27-29.

63. Гайванова И. Медицинское страхование в Швейцарии // Врач. 1992, №5. С. 9-12.

64. Гайдар Е.Т. Государство и эволюция. М.: Евразия, 1995. - 207 с.

65. Галкин P.A., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Реорганизация первичной медико-социальной помощи в Самарской области. Самара, 1997. - 124 с.

66. Галкин Е.С., Денисов И.Н., Иванов А.И. Опыт организации работы врача общей практики (семейного врача) с частичным фондодержанием /Лечащий врач, 2000, №9.

67. Ганза A.C. Экономико-математическое моделирование при разработке программ развития учреждений здравоохранения // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С.28-29.

68. Гаспарян С.А. Новые технологии организации медицинской помощи // Медицинское страхование. 1994, № 2(7). С. 14-19.

69. Гаспарян С. А. Информатизация здравоохранения с позиций медицинской кибернетики // Информатизация в деятельности медицинских служб. М., 1992. С. 28-31.

70. Гаспарян С. А., Тимонин В. М. Основы концепции информатизации здравоохранения // Информатизация в деятельности медицинских служб. М., 1992. С. 3-28.

71. Гаврилова А. П., Тарасова Г. В. Создание интегрированных баз данных на персональных компьютерах для решения задач управления здравоохранением // Информатика в здравоохранении: Мат. Всес. науч. конф. 1990. М. С. 38-39.

72. Гехт И.А. Медицинское страхование: ожидания и сомнения // Здравоохранение Российской Федерации. 1993, №10. С. 9-11.

73. Голубенко A.A. и др. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении. Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 1994. - 72 с.

74. Гончаренко В.Л., Падалкин В.П. О реформировании системы здравоохранения // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докл. (21-25 апреля 1998 г.). М., 1998. С. 681.

75. Гончаренко В.Л., Овчаров В.К. Проблемы здравоохранения в Государственном докладе о состоянии здоровья населения в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 1998, №3. С. 20.

76. ГОСТ Р ИСО/МЭК 12207-99. Информационная технология. Процессы жизненного цикла программных средств.

77. ГОСТ Р ИСО/МЭК ТО 10000-99. Информационная технология. Основы и таксономия функциональных стандартов. Части 1-3.

78. Государственный образовательный стандарт ВОП/СВ / Иванов А.И., Денисов И.Н., Черниенко Е.И. и др. // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 114-115.

79. Государственный реестр лекарственных средств: Официальное издание (данные по состоянию на 1 января 2000 года). Т. 1. М. 2000. 1202 с.

80. Государственный реестр лекарственных средств: Типовые клини-ко-фармакологические статьи: Официальное издание (данные по состоянию на 1 января 2000 года). Т.2. М., 2000. 895 с.

81. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. №51-ФЗ (в ред. от 08.07.99). М.: Юридическая литература,1999.-450 с.

82. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. №14-ФЗ (в ред. от 17.12.99). М.: Юридическая литература,2000. -800 с.

83. Григорьев Ф.Г. Актуальные вопросы функционирования здравоохранения в условиях рынка // Здравоохранение Российской Федерации. 1993, №6. С. 6-7.

84. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития // Экономика и жизнь. 1995, №3. С.15.

85. Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. -М.: Наука, 1997. -352 с.

86. Гришин В.В. О ходе реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и перспективах развития системы ОМС // Мат. совещ. исполн. директ. фондов ОМС. М., 1998. С. 11-64.

87. Дементьева 3. С., Кобзарь Л.В. Основные концептуальные подходы к оптимальному прогнозированию и формированию рынка лекарственных средств // Научные труды НИИ Фармации. Том XXXI. М., 1993. С. 46-54.

88. Денисов И.Н. Управление системой охраны здоровья населения на территориальном уровне: Автореф. дис. докт.мед.наук. М., 1995. 48 с.

89. Денисов И.Н., Финченко Е.А., Полунина С.Ю., и др. Информационное обеспечение управления здравоохранением на территориальном уровне // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1997, № 5. С. 3840.

90. Денисов И.Н., Васенева Л.А., Сидоров А.И., Гринкевич Р.Г., Погодина ТЛ. Новые информационные технологии в управлении службой скорой медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №6. С. 30.

91. Денисов И.Н. Реформа первичного звена здравоохранения // Медицинский вестник, 1996, № 8. С. 6-7.

92. Денисов И.Н. Профессиональная компетентность семейного врача // Врач. 1994, №6. С. 35-36.

93. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития // Здравоохранение, №12, 2003. С. 15-22.

94. Денисов И.Н., Иванов А.И. Виды медицинской помощи и принципы взаимодействия семейного врача с другими специалистами // Семейная медицина. 1998, № 2. С. 6-9.

95. Денисов И.Н., Иванов А.И. Преподаватель кафедры семейной медицины. Методическое пособие. -М.: ГОУ ВУНМЦМЗ РФ, 2002. с. 197.

96. Денисов И.Н., Григорьева Т.Н., Берестов J1.A. Экономические особенности переходного периода к бюджетно-страховой модели оказания медицинской помощи // Экономика здравоохранения (Спец.вып.), 1997. С. 18-21.

97. Денисов И.Н., Иванов А.И., Топчий Н.В., Дьячковский В.К. Информационные технологии в системе непрерывного профессионального развития

98. ВОП/СВ / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г. -М.: МЕДИ Экспо 2004, С. 15-16.

99. ДжаббаровМС. Научные основы формирования сети амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждений на районном, межрайонном и зональном уровнях расселения: Автореф. дис. докт.мед.наук. М., 1999. 50 с.

100. Джессен Р. Дж. Методы статистических обследований / Пер. с англ. -М.: Финансы и статистика, 1985. 478 с.

101. Дмитриева Т. Б. О неотложных мерах по реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №1. С. 3.

102. Дмитриев М. Социальная сфера в условиях финансового кризиса: проблемы адаптации // Вопросы экономики, 1999. № 2. С. 57-61.

103. Доктрина адаптивного реагирования. СПб: Гиппократ, 1992.416 с.

104. Доршакова Н.В., Карапетян Т.А., Бойнич В.Д. Итоги и перспективы развития семейной медицины в Республике Карелия // Здравоохранение, №12, 2003. С. 43-48.

105. Дрешер Ю. Н. Информационное обеспечение медицинской науки и практического здравоохранения // Неврологический Вестник. 1994, № 3-4. С. 69-71.

106. Европейская информационная сеть по здравоохранению для стран восточной Европы (ЕИСЗ ВЕ): Отчет о втором совещании (23-25 октября 1997 г.) Копенгаген, Дания, 1998.

107. Екатеринославский Ю.Ю. Критерии оценки эффективности информационного обеспечения процесса управления // Доклады 1-го советско-американского симпозиума по экономической эффективности информационного обеспечения. М., 1976. С. 52-54.

108. Екимов А.К., Дрошнев В.В. Математическое моделирование: основа экономического прогнозирования функционирования системы здравоохранения города // Экономика здравоохранения, 1999. № 7,8. С. 43-45.

109. Елманова Н.З. Информационные технологии в обучении на факультете управления здравоохранением // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 43-45.

110. Ермаков С. П., Николаева И. В., Варавикова Е. А. К вопросу о концепции будущей системы организации банков данных в здравоохранении // Здравоохранение РФ. 1990,4, С. 15-18.

111. Ермаков В.М., Шеенко Ю.А. Оптимизация информационного обеспечения принятия управленческих решений в здравоохранении на муниципальном уровне. // VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докл. М., 1999. С. 505.

112. Ермилов Н.Е. Методическое обеспечение планирования медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения. Автореф. дис. канд.мед.наук / Рос. АМН, НИИ соц. гигиены, экологии и упр. здравоохранением им. H.A. Семашко. М., 1995. 24 с.

113. Ефремова И.Н., Шевченко К.И. К вопросу о нормативно-правовой базе общей врачебной (семейной) практики // Матер. Науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 27.

114. Железов А. Система здравоохранения Великобритании: полезные уроки // Новости медицины и фармации. 1994, №2. С.36.

115. Жигулина Л.А. Управление региональным медицинским обслуживанием на базе опережающего компьютерного мониторинга. Автореф. дис. / Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 1994. 18с.

116. Жидяева Н. А. Об актуальных проблемах качества медицинской помощи в поликлинике и путях их решения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №2. С. 42.

117. Жиляева Е.П. Процесс реформирования здравоохранения в Швеции // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1994, №5. С. 41-44.

118. Жиляева Е. П. Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №1. С.56.

119. Жукова Ю.А., Кайгородов И.В., Чеченин Г.И., Якушева О.Н. Информационное обеспечение многопрофильной больницы // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 47-48.

120. Заика Г.Е. Актуальные проблемы подготовки врачей общей практики по клиническим специальностям // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 112-114.

121. Заславская Т.Н., Рывкина Р. В. Социология экономической жизни: Очерки истории. Новосибирск: Наука, Сиб. отделение, 1991. - 448 с.

122. Заятдинов К.Ш. Социально-гигиенический мониторинг здоровья: Автореф. дис. канд.мед.наук/ Казан, гос. мед. ун-т. Казань, 1996. - 22 с.

123. Зекий O.E. Методологические проблемы оценки состояния здоровья населения // Федеральный вестник экологического права: "ЭКОС-ИНФОРМ", 1995, N 10-11, -С. 140-142.

124. Зекий O.E. Управление ресурсами здравоохранения и системы ОМС. Методология организации и опыт внедрения информационного обеспечения. М.: ЭКОС-ИНФОРМ, 1999. -410с.

125. Зекий O.E. Управление ресурсами здравоохранения на основе автоматизированных информационных технологий. Дисс. докт. мед. наук. М., 1999.-412 с.

126. Зекий O.E. Автоматизация здравоохранения. -М.: Типография «Новости», 2001. 400 с.

127. Зекий O.E., Морозов П.Н. Информационные технологии в управлении Клиническим центром ММА им. И.М. Сеченова // Материалы Первого

128. Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 185-189.

129. Зекий O.E. Основные направления автоматизации здравоохранения // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 181-185.

130. Зекий O.E. Автоматизация здравоохранения проблемы и пути решения / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г. -М.: МЕДИ Экспо 2004, С. 81-87.

131. Зелькевич P.M., Стародубов В.И., Шейман И.М. Законодательная база и проблемы перехода к системе обязательного медицинского страхования в России. -М.: Всеросс. уч.-науч.-метод. Центр по непрер. мед. и фармац. образ. МЗ РФ, 1994.

132. Зелькевич Р., Исакова Л. О единой методолгии планирования в здравоохранении / Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения: науч. труды республик, научн.-практич. конф. 28-30 мая 2002 г. -М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2002, С. 20-24.

133. Иванова А.Е. Информационные технологии принятия управленческих решений в здравоохранении // Информатика в здравоохранении: Мат. Всес. науч. конф., М. 1990. 118 с.

134. Индейкин E.H., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Больницы, врачи, фармацевты. М.: Присцельс, 1992. - 112 с.

135. Информационные сводки о состоянии медицинского обслуживания (ИС-СМО) и новых формах оказания медицинской помощи: Краткий отчет о рабочем совещании ВОЗ (5-6 апреля 1995 г.). Валенсия, 1996.

136. Йеннер Томас. Интеграция маркетинга и стратегического менеджмента // Проблемы теории и практики управления, 1997, №6. С. 106 -111.

137. Кадыров Ф.Н., Петриков И.П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. СПб.: Ривьера, 1995. - 347 с.

138. Кадыров Ф.Н. Проблемы развития медицинских учреждений в системе ОМС // Медицинское страхование, 1996, № 3. С. 45-48.

139. Кадыров Ф.Н. Экономические методы управления научно-техническим прогрессом в здравоохранении. Автореф. дис. докт. экон. наук. СПб., 1997.-38 с.

140. Калашников В. В. Социально-гигиенические и организационные аспекты деятельности территориального фонда ОМС и учреждений здравоохранения.: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 1995.- 23 с.

141. Калев О.Ф. Причины медленного развития семейной медицины и общей врачебной практики в России // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 34-35.

142. Калью П.И. Современные проблемы управления здравоохранением. М.: Медицина, 1975. - 248 с.

143. Каминский Л. С. Медицинская и демографическая статистика (Избранные произведения) / Под ред. Л. Е. Полякова. М: Статистика, 1974. - 351с.

144. Капитоненко H.A. Научное обоснование и обеспечение реализации основных направлений реформы здравоохранения на региональном уровне. Автореф. дис. докт.мед.наук. М., 1999. 47 с.

145. Карасёва Т.В. Социально-экономические закономерности потребления медицинских услуг в семьях различных демографических типов // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. 1994, №3. С. 113-118.

146. Киселев C.B., Сабитов Н.Х. Медицинское страхование. Казань: Татар,, 1995. - 254с.

147. Кича Д.И., Муравьева В.К. Опыт работы ОВП/СП в условиях крупного города // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 40-42.

148. Клейнер Г. Б. Принципы создания экспертных систем для решения экономических задач // Вопросы радиоэлектроники. № 13,1991. С. 28-37.

149. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине / Пер. с англ. под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Заитова. 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2002.

150. Князева Е.Г. Финансовое обеспечение здравоохранения: Автореф. дис. канд. экон. наук. СПб., 1992. 16 с.

151. Кобринский Б.А. Телемедицина в практическом российском здравоохранении // Материалы Первого Российского научного форума «МедКом-Тех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 200-2004.

152. Коваленко Е.В., Гриднев В.И., Раковский М.Е. К вопросу о создании клинической информационной сети // Сб. науч. тр. : К 20-летию Са-рат.НИИ кардиологии. Саратов, 2000. С. 75-78.

153. Ковальчук Т. Мониторинг социально-экономической ситуации // Бизнес-Информ, 1996, №21. С. 47.

154. Когут Б.М. Опыт 10-летнего становления семейной медицины в Дальневосточном федеральном округе // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. С. 6-10.

155. Когут Б.М. Семейная медицина цель или средство? // Материалы первой науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск, ДВГМУ, 1998. С. 10-15.

156. Козлов В.А., Сусликов В.Л. К вопросу о специфики преподавания медицинской информатики // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 6-7.

157. Комаров Ю.М. Почему пробуксовывают реформы в здравоохранении? // Врачебная газета, № 4, 2002.

158. Конев А.Н. Организационные и экономические технологии управления муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями в условиях перехода к медицинскому страхованию граждан: Автореф. дис. к.м.н. -М., 1994.-20 с.

159. Концепция развития телемедицинских технологий в РФ. Приказ МЗ РФ от 27.08.2001 г. № 344/76.

160. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки. Минздрав России. 2000.

161. Концепция мониторинга здравоохранения. Минздрав России.1996.

162. Концепция информатизации системы ОМС в Российской Федерации на 2000-2005 г. Приказ Правления ФФ ОМС от 26.04.00 .

163. Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации. Приказ Минздрава РФ и РАМН от 27.08.01 № 344/76.

164. Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 31.08.00 № 1202-р.

165. Концепция внедрения дистанционного обучения в медицинском ВУЗе / Литвинова Т.М., Пучнин С.С., Иванов A.B. и др. / Матер. Российского научного форума «МедКомТех 2004» 24-27 февраля 2004 г. -М.: МЕДИ Экспо 2004, С. 30-31.

166. Концептуальные основы формирования организационно-экономического механизма управления системой здравоохранения // «Актуальные проблемы управления -96»: Тезисы докл. Междунар. научн.- практ. конф. М, 1996. С. 125-127.

167. Короткое Ю.А. Концептуальные подходы к совершенствованию первичной медецинской помощи на основе развития общей врачебной (семейной) практики: дис. докт.мед.наук. -М., 2000. 209 с.

168. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1996, №1. С. 12-13.

169. Корюкин В.Г. Научное обеспечение и механизм реализации обязательного медицинского страхования в крупном городе: Дис. докт. мед. наук в форме научного доклада. СПб., 1993. 42 с.

170. Корюкин В.Г., Семенов В.Ю. Медицинское страхование в Японии //ЗдравоохранениеРоссийской Федерации. 1993, №10. С.26-27.

171. Корецкий В. Л., Бедный В. Г., Орлова H. М., Проданчук Н. Г. Методические подходы к моделированию системы медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, № 5. С. 26.

172. Коржавых Э.А. Методические подходы к оценке информационного ресурса фармацевтической науки. Автореф. дис. канд.фарм.наук. М., 1996.- 25 с.

173. Котлер Ф., Армстронг Г., Сондерс Д., Вонг В. Основы маркетинга. -Москва, С-Петербург, Киев: Вильяме, 1999. 1151с.

174. Кравченко Р.Г., Скрипка А.Г. Основы кибернетики. М.: Экономика, 1974. С. 20-38.

175. Кравченко Н.В. Система информационного управления здравоохранением на региональном уровне. Дисс. докт. мед. наук. М., 2000. С. 355.

176. Красильников И.А., Усеинов Э.Р. Ресурсы информационных технологий в системе здравоохранения Санкт-Петербурга // Мат. VI С. Петербургской межд. конф. «Региональная информатика-99», СПб., 1998. С. 70-72

177. Кричагин В.И. Мельникова И.О. Индейкин E.H. Развитие систем страхования. М.: Присцельс, 1992. - 96 с.

178. Кудрин В.А., Андреева Т.В., Шавхалов Р.Н. Информационные медицинские технологии в управлении отраслевым здравоохранением // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 68-69.

179. Кудрина В.Г. Возможности и ограничения применения дистанционных образовательных технологий в медицине и здравоохранении // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». —М.: Авиаиздат, 2003. С. 69-71.

180. Кузнецов П.П. Информационно-аналитическое обследование управления ресурсами здравоохранения. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2003,49 с.

181. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э.А. Нечаева, E.H. Жильцова. М.: Медицина, 1994. - 304 с.

182. Куликов O.A. Белоруков Е.В., Павлючков А.П. Пути совершенствования нормативно-правовой базы деятельности ВОП // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 47-49.

183. Кургин Е.А., Меламед Л.А., Гурдус В.О., Иванов А.И. Концепция повышения качества медицинской помощи. Москва 1996.

184. Кучеренко В.З., Галкин Е.Б. Предмет экономики здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1996, № 1. С.5-9.

185. Кучеренко В. 3. Медико-экономические проблемы реформы здравоохранения // Вестник Российской АМН, 1994, №8. С. 52-56.

186. Кучеренко В.З. Реформы здравоохранения // СОЦИС, 1995, № 12. С. 106-108.

187. Кучеренко В.З., Петухов В.Г., Мелешко В.П., и др. Информационные системы объектов управления в ОМС. Лейден-Москва, 1998. 33 с.

188. Куценко Г.И., Шестопалов Н.В., Подольский В.М., Чигирева Э.И. Информационное обеспечение деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №3. С.53.

189. Ластовецкий А.Г. Информационные технологии в управлении амбулаторно-поликлинической помощью в новых экономических условиях. Автореф. дисс. докт. мед. наук., М. 1998. 47 с.

190. Латышев O.A., Куликов O.A., Белоруков Е.В. Оценка качества профессиональной деятельности ВОП // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 49-51.

191. Ленгин Ю.Л., Дюкарева А.М., Березина Е.В. Ковалева H.A. Опыт развития ОВП в самостоятельной территориальной поликлинике // Матер, на-уч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 51-53.

192. Лебедев Г.С. Информационная модель учета пациентов ЛПУ // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 208-211.

193. Лебедев Г.С., Зекий O.E. Информационная модель управления ресурсами здравоохранения. В кн. Автоматизация здравоохранения. -М.: Типография «Новости». 2001. С. 115-136.

194. Лебедев Г.С., Зекий O.E. Автоматизированные системы управления ресурсами здравоохранения территориального уровня. В кн. Автоматизация здравоохранения. -М.: Типография «Новости». 2001. С. 169-216.

195. Лебедев Г.С., Зекий O.E., Хряпин А.Л. Методологические основы автоматизированных информационных технологий управления ресурсами здравоохранения. В кн. Автоматизация здравоохранения. -М.: Типография «Новости». 2001. С. 137-168.

196. Лебедев A.A. Использование маркетинговой философии в деятельности медицинских учреждений государственной системы здравоохранения в условиях рыночной экономики // Экономика здравоохранения, 1997, № 7. С. 31-37.

197. Лившиц А. А., Линденбратен А. Л., Гололобова Т. В. Современные представления об экономических взаимоотношениях в системе здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №3. С.34.

198. Линденбратен А.Л. Методологические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1994. -35 с.

199. Лисицын Ю.П. Концепция охраны здоровья населения России //Врач. 1995, №5. С.2-4.

200. Лисицын, Ю.П.; Акопян, A.C. Панорама охраны здоровья: Реструктуризация медицинской помощи и нерешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М., 1998. 287с.

201. Лисицын Ю.П. Медицинская этика, деонтология и биоэтика // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №2. С. 7.

202. Лисицын Ю.П. Теории медицины XX века. М.: Медицина, 1999.- 172 с.

203. Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины: Доктрина адаптивного реагирования. СПб: Гиппократ, 1992. — 416 с.

204. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В. и др. Медицинское страхование: Учебное пособие для студентов мед. вузов и слушателей курсов усовершенствования врачей. М.: Медицина, 1994. - 96 с.

205. Лисицын Ю.П. и др. Медицинское страхование: Учебное пособие. М.: Медицина, 1995. 143 с.

206. Лошаков Л.А. Лин A.A., Нерадовская Ю.В. Информационное обеспечение управления лекарственным обращением на территориальном уровне // VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докл. М., 1999. С. 516.

207. Лошаков Л.А. Теоретические и методические основы организации лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений на территориальном уровне в условиях обязательного медицинского страхования: Дис. докт.фарм.наук СПб, 1999.- 321 с.

208. Лучкевич B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением. СПб., 1997. 184с.

209. Макаров А. И. Организационное, правовое и ресурсное обеспечение реформ медицинского здравоохранения: Автореф. дис. к.м.н. Тюмень, 1995.- 18 с.

210. Макеенко С.Г., Лазник Т.С. Об опыте работы аптекоуправления в новых условиях планирования и экономического стимулирования // Материалы 3-го Всероссийского съезда фармацевтов. Свердловск, 1975. С. 80-81.

211. Максимкина Е.А., Голубкина М.В. Подходы к решению проблем выбора поставщика // Фармация. 1994, № 4. С. 9-10.

212. Максимова Т.М. Закономерности формирования и современные социально гигиенические оценки здоровья населения: Автореф. дис. докт. мед. наук, М., 1993.- 42 с.

213. Малахова Н.Г. и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие. М., 1996. - 1440с.

214. Малов Н.И. Экономические проблемы здравоохранения. М.: Экономика, 1990. - 49 с.

215. Марков М. Технология и эффективность социального управления / Пер. с болгарского. М.: Прогресс, 1982.- 226 с.

216. Маркетинг медицинских услуг: Методические рекомендации / Подготовлены Толстовым С.Н. и др. М., 1993.

217. Медик В. А. Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики здоровья населения и обоснование концептуальной модели реформы здравоохранения на региональном уровне: Автореф. дис. докт.мед.наук. М.,1996.-36 с.

218. Медико-организационное и ресурсное обеспечение поэтапного перехода звена здравоохранения на систему общей врачебной практики. -М.:1997.

219. Медицинское страхование. Сборник /.Под общ. ред. О.П. Щепина, Б.Л. Винокурова. Сочи: Изд-во Медицина, 1994. - 172 с.

220. Методические материалы по оценке обеспечения качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности клиентов / Подготовлены В.К. Ов-чаровым и др. М.: НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко, 1993.

221. Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача). -М.: МЗ РФ, 1997. -52 с.

222. Механизм защиты социальной сферы (на примере развитых стран Запада и Японии).- М.: Наука, 1992. 213 с.

223. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Лучкевич B.C. Социальная медицина и организация здравоохранения: Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспирантов. СПб: Водолей, 1998. Т. 1,2.

224. Миняев В.А., Румянцева В.П., Ходосевич O.A. К вопросу о новом качестве амбулаторно-поликлинической помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи. Выпуск 2: сборник научных работ СПб.: СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, 1998. С. 249-252.

225. Миронов A.A., Таранов A.M., Чейда A.A. Медицинское страхование. М.: Наука, 1994. - 312 с.

226. Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика в России: достижения, факторы торможения и способ преодоления // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 59-61.

227. Мониторинг основных лекарств. 1998. №7 (23).

228. Морозова Л.А. Функции российского государства на современном этапе // Государство и право. 1993, №6. С. 98.

229. Мошкова Л.В. Теоретические и методические основы создания автоматизированной информационно-поисковой системы «лекарство»: Автореф. дис. докт.фарм.наук. М., 1988.- 33 с.

230. Николаева М.А. Товароведение потребительских товаров. — М.: Норма, 1999.-283 с.

231. Нечаева Г.И., Попова JI.M., Викторова И.А. и др.Роль врача общей практики в решении вопросов охраны здоровья учащихся и студентов // Здравоохранение, №12, 2003. С. 27-32.

232. Общая врачебная практика (семейная медицина). Т.1, 2/ Под ред. С .А. Симбирцева, H.H. Турина. -СПб: МАЛО и «Лига», 1996. 1170 с.

233. Общая врачебная практика: внутренние болезни интернология. Практическое руководство / Под. ред. И.Н.Денисова, Б.И.Мовшовича. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

234. Овчаров В.К., Щепин В.О. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении. // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996, № 4. С. 24-32.

235. Оганов Р.Г., Гундаров И.А. Принципы мониторинга благополучия населения в превентивной экологии // Экология человека. 1991. С. 2126.

236. Олейник Г.А., Третьякова Е.А. Анализ удовлетворения спроса населения на лекарственные средства и изделия медицинского назначения // Тр. НИИФ, т. 38, ч. 1. М., 1999. С. 48-54.

237. Опыт организации отделений врачей общей практики на базе многопрофильной поликлиники. Муниципальное медицинское учреждение городская поликлиника №15 Промышленного района г. Самары. Самара, 2001.-154 с.

238. Орехов Н.М. Методические подходы совершенствования применения средств вычислительной техники в аптечной службе. Автореферат дисс. канд. фарм. наук. М., 1996. 15 с.

239. Организация деятельности службы фармацевтической информации регионального уровня. Методические рекомендации /ЯГМА МЗ РФ Ярославль, 2000. -19 с.

240. Организация обязательного медицинского страхования на территориальном уровне / Е.О. Зекий и др. М.: Деловая жизнь, 1994. -152с.

241. Орел В.И. Медико-социальные проблемы формирования здоровья детей в современных условиях: Автореф. дис. докт. мед. наук. СПб., 1998.- 47 с.

242. Орлов Н. Угрозы в социальной сфере: их диагностика и возможности упреждения // Вопросы экономики. 1995, №1. С. 107-111.

243. Орлов О.И. Телемедицина в системе организации здравоохранения. -М.: Фирма «Слово», 2000. 40 с.

244. Основные положения государственной стратегии в области обеспечения экономической безопасности Российской Федерации // Общество и экономика, 1995, №3. С. 115-128.

245. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". 22.07.93 № 5487-1 (в ред. Указа Президента РФ от 24.12.93 № 2288, Федеральных законов от 02.03.98 № ЗО-ФЗ, от 20.12.99 № 214-ФЗ).

246. ОСТ 91500.05.0002-2001. Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения.

247. ОСТ 91500.16.000Х-200Х (проект 2003). Информационные системы в здравоохранении. Общие требования.

248. ОСТ 91500.16.000Х-200Х (проект 2003). Информационные системы в здравоохранении. Общие требования к форматам обмена информацией.

249. ОСТ 91500.01.0001-2000. Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении.

250. ОСТ 91500.01.0002-2000. Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении.

251. ОСТ 91500.01.0006-2001. Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении.

252. ОСТ 91500.01.0003-2000. Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении. Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении. ОСТ 91500.01.0001-2000.

253. ОСТ 91500.01.0007-2000. Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения.

254. ОСТ 91500.09.003-2001. Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав.274. . ОСТ 91500.05.0001-2000. Стандарты качества лекарственных средств. Основные положения.

255. ОСТ 91500.01-0004-2000. Технология выполнения простых медицинских услуг. Общие требования.

256. ОСТ 91500.010005-2001. Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении.

257. ОСТ 91500.09.0001-1999. Протоколы ведения больных. Общие положения.

258. OCT 91500.15.0001-2002. Медицинская документация. Общие требования.

259. Отраслевой классификатор 91500.09.0001-2001. Простые медицинские услуги.

260. Отраслевой классификатор 91500.09.0002-2001. Сложные и комплексные медицинские услуги.

261. Отношения собственности в здравоохранении // Материалы научно-практ. конф. (1-2 февраля 1995г.) / Под ред. Ш.М. Вахитова, Н.Х. Сабитова. Казань: Медицина, 1995.

262. Оценка качества и эффективности медицинской помощи. Методические материалы // НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко. М., 1992.

263. Парсонс Т. Система современных обществ /Пер. с англ. Л.А.Седова и А.Д.Ковалева; под ред. М.С.Ковалевой. М.: Аспект Пресс, 1997.-270 с.

264. Погорелая Е.В. Финансовое обеспечение здравоохранения в условиях рыночных отношений: Автореф. дисс. канд. экон. наук. М., 1992. -24с.

265. Подколзин А.В., Иноземцев JI.O., Окоемов М.Н. Внедрение семейной медицины В Республике Саха (Якутия) // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. — М.: ГНИВЦ, 2002. С. 70-71.

266. Полятыкина Т.С., Иванова Г.В., Геллер B.JI. Семейный врач реальная фигура в сельском здравоохранении // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 71-73.

267. Поляков И.В. с соавт. Маркетинг медицинских услуг в условиях медицинского страхования//Методическое пособие. СПб.-Саратов: Слово. 1996. С. 49.

268. Поляков И.В., Уваров С.А. Здравоохранение как сфера народного хозяйства//Медицинская помощь. 1994, №2. С.4-6.

269. Поройков В.В. Зарубежные электронные информационные ресурсы по лекарственным препаратам для профессионалов в области здравоохранения // Компьютерные технологии в медицине, 1998, № 1. С. 87-93.

270. Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.99 № 194 и от 29.11.2000 № 907. "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью".

271. Постановление Министерства труда и социального развития и Минздрава России от 29.01.97 № 1/30. "Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы".

272. Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 апреля 2002 г. N 284 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 18).

273. Право и политика современной России. М.: Былина, 1996.

274. Практическое руководство для врачей общей практики / Под ред. И.Н.Денисова. -М.: ГЭОТАР МЕД, 2001. -720 с.

275. Прангишвили И.В. Системный подход и общесистемные закономерности.-М.: Синтег, 2000. 521 с.

276. Преображенская В. С., Гениатулина Т. Н., Драбкина М. В. Формирование системы медико-социальной реабилитации работников промышленного производства // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, № 5. С. 3.

277. Приказ Минздрава России от 14.02.97 № 46. Инструкция по заполнению "Талона амбулаторного пациента. Ф. № 025-10/У-97".

278. Приказ 237 МЗ РФ от 26 августа 1992 года «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

279. Приказ МЗ РФ 463 от 30 декабря 1999 года «Об отраслевой программе. Общая врачебная (семейная) практика».

280. Приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 112 «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной (семейной) практики»

281. Приказ Минздрава России от 3 июня 2003 г. № 229 «О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения»

282. Приказ Минздрава России от 12 августа 2003 г. № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)»

283. Приказ Минздрава России от 20.11.2002 г. № 350 "О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации".

284. Принципы оплаты работы врачей общей практики на примере Самарской области / Гусарова Г.И., Палов В.В., Кузнецов С.И. и др. // Матер. Науч.-практ. Конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 23-24.

285. Проблемы социальной и демографической статистики // Сборник научных трудов / Ред. кол. проф. В.М. Петропавловский и др.; Государственный Комитет Российской Федерации по высшему образованию. М.: МЭСИ, 1994.-56 с.

286. Протоколы ведения больных. Общие требования. Приказ Минздрава России от 03.08.99 № 303. ОСТ 91500.09.0001-1999;

287. Прохоровец O.A., Власенко Ю.В. Использование информационных технологий в работе клиники семейной медицины // Материалы первой науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: ДВГМУ, 1998. С.117-123.

288. Прохоровец O.A. Информационное обеспечение клиники семейной медицины ДВГМУ // Дальневосточный медицинский журнал, №1, 2004. С. 12-16.

289. Раис Д.А. Смешанная экономика в здравоохранении: проблемы и перспективы // Программа «Здравинформ». М.: Остожье, 1996. - 261с.

290. Райе Д. Семейная медицина в Канаде. Почему и как? // Мат. Меж-дун. советско-канадского семинара, Семейная медицина и современные проблемы подготовки семейных врачей. Владикавказ, 1991. С. 25-3 L

291. Раэ Д. Семейная медицина: обзор международного опыта // Мат. Междун. советско-канадского семинара на тему «Семейная медицина и современные проблемы подготовки семейных врачей». Владикавказ, 1991. С. 17-19.

292. Ревайкин А., Быстрицкий С., Телушкина А. Мониторинг инструмент наблюдения и анализа экономики // Экономист. 1994, №2. С. 5563.

293. Рекомендации по использованию XML для электронного обмена данными. XML/EDI Group, www.xmledi.net.

294. Решетников А. В. Система ОМС в регионе: Автореф. дис. докт. мед.наук, М., 1995.- 47 с.

295. Решетников А. В. Методология исследований в социологии медицины. М., 2000.- 238 с.

296. PJIC Энциклопедия лекарств / гл. ред. Ю.Ф. Крылов. -М.: PJIC-2000,1999.-1069 с.

297. Реформа оплаты медицинской помощи: фактор повышения эффективности здравоохранения. Сб. статей / Под общей редакцией Дж. А. Райса. -М.: Здравреформ, 1996 125 с.

298. Реформирование системы оплаты медицинской помощи. 2 тома / Под ред. И.М.Шеймана и Л.Е.Исаковой. -Сибформс, 2002 г.

299. Реформы здравоохранения в Европе. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения 19 июня 1996.

300. Реформы здравоохранения в Европе. Резюме. Женева: ВОЗ, 1999.

301. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних стратегий. Резюме. Женева: ВОЗ, 1996.

302. Руденский П.О. Программа «Медикейд»: механизм реализации и проблемы финансирования // США-ЭПИ. 1993, №6. С. 109-117.

303. Рузавин Г.И. Методология научного исследования. Москва: Юнити-Дана, 1999. - 315 с.

304. Румянцев A.C., Зекий O.E. Принципы построения АИС государственной базы данных по лекарственным средствам // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 223-227.

305. Садовская Л.Е., Иоффе Л.Ш., Клейнер Г.Б. Вопросы моделирования иерархических систем // Известия АН СССР: Серия техническая кибернетика. 1977, №2. С. 22-28.

306. Салахутдинова С.К. Бюджетно-страховая система Канады // Медицинское страхование. 1993, №1. С. 29-31.

307. Салих M., Горский Ю.М., Степанов A.M., Покровский C.B. Основные конфликты в обществе и модель отношений "Человек-Природа" // Доклад на сессии ООН, январь 2001 года. Internet: http://webcenter.ru/ -ananda/salih/index.htm.

308. Самохин А.Я. Концепция создания АИС управленяи городской клинической больницы // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 103-107.

309. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Т. 1-7. М., 1997-2000. 1652 с.

310. Сборник нормативных актов, регламентирующих предпринимательскую деятельность и налогообложение учреждений здравоохранения. М.: Претор, 1995.-339 с.

311. Селезнев В.Д., Поляков И.В. Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики. СПб.: «Сударыня», 1996. - 80 с.

312. Семейная медицина. Руководство. Т.1 / Под ред. А.Ф Краснова. -Самара: Самарский Дом печати, 1994. — 382 с.

313. Семейная медицина. Руководство. Т.2 / Под ред. А.Ф Краснова. — Самара: Самарский Дом печати, 1994. 768 с.

314. Семенов В., Курдюкова М., Дмитриева Н. Реформа здравоохранения Великобритании // Здравоохранение Российской Федерации. 1991, №1. С. 17.

315. Семенов В.Ю. Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения: Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1996. 48 с.

316. Семенов В.Ю., Резниченко В.Ю. Что является товаром на рынке здоровья // Экономика здравоохранения. 1996, № 5. С. 15-18.

317. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М.: «Федеральный фонд ОМС», 1997. — 256 с.

318. Серенко А.Ф., Ермакова B.B. Социальная гигиена и организация здравоохранения.-М.: 1984.

319. Сибурина Т.А., Индейкин E.H., Ловенецкий А.Н. Страхование здоровья зарубежом: проблемы, опыт, перспективы. М.: НПО «Союзме-динформ», 1992.- 103 с.

320. Симбирцев С.А., Косовой AJL Первичная медицинская помощь в Финляндии // Здравоохранение Российской Федерации. 1993, №4. С. 28-30.

321. Сламин Б.Ф., Чесноков B.C. О системных принципах моделирования тенденций войны и мира в условиях становления ноосферы // Кибернетика, ноосфера и проблемы мира. — М.: Наука, 1986. С.48-58.

322. Смелсер Н. Социология экономической жизни // Американская социология / Пер. с англ. М.: Прогресс, 1972. С. 188-193.

323. Сметании E.H. Население в современной экономической ситуации: проблемы адаптации // Общество и экономика. 1994, № 11-12. С. 7786.

324. Советский энциклопедический словарь / Общ. ред. A.M. Прохорова. -М.: Советская энциклопедия. 1984 1600 с.

325. Создание общих врачебных практик (учебное пособие) / Седаче-ва Л.А., Царик Г.Н., Атаманоа Ю.А., Гасанов Ю.М., Зелькович P.M. и др. — М.: Здравреформ, 1996. 21с.

326. Соломахин Б.Л. Автоматизированный анализ информации для управления качеством стандартного обслуживания в условиях обязательного медицинского страхования: Автореф. дисс. канд.техн.наук. Воронеж. 1995. -17 с.

327. Солтмен Р.Б. Экономические проблемы в национальной системе здравоохранения США // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1994, №2. С. 39-44.

328. Сорк Д.М. Закон РФ «О защите прав потребителей»: Практический комментарий. М., 2000. 150 с.

329. Социальное обеспечение в условиях социально ориентированной рыночной экономики (на примере Федеративной Республики Германии) // Общество и экономика. 1995, №3. С. 129-143.

330. Становление и развитие здравоохранения в первые годы Советской власти, 1917-1929 гг. // В кн.: Сборник документов и материалов. М.: Медицина. 1966. С. 137-142.

331. Стародубов В.И. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг. // Экономика здравоохранения. 1997, № 10. С. 5-10.

332. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ. Дисс. докт.мед.наук в виде доклада, М., 1997. 60 е.

333. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткое Ю.А. Врач первичного звена в условиях реформирования системы здравоохранения. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2002 -153 с.

334. Стародубов В.И., Гончаренко B.JL, Яицкий H.A., Дорофеев В.И. Концептуальные вопросы развития здравоохранения и фармацевтического сектора Российской Федерации / Под ред. Шевченко Ю.Л. СПб.: СПбГМУ. 1999.-157с.

335. Стародубов В.И., Калининская A.A., Шляфер С.И. Стационаро-замещающие формы организации медицинской помощи. М.: ЦНИИИОИЗ, 2001.-212 с.

336. Стародубов В.И., Соболева Н.П., Лукашов А.М. Управляемые факторы в профилактике заболеваний. М.: РИО ГУ ЦНИИИОИЗ МЗ РФ, 2003. -170 с.

337. Статистический словарь / В.Е. Адамов и др.; Гл. ред. М.А. Королев. М.: Финансы и статистика, 1989.- 623с.

338. Статистическое моделирование и прогнозирование: Учебное пособие для экономических специальностей вузов / Под ред. А.Г. Гранберга.- М.: Финансы и статистика, 1990. 383с.

339. Столбов А.П. Стандартизация информационных технологий в здравоохранении и ОМС: основы методологии, ч.1 // Информационные технологии в здравоохранении. № 10-12, 2001. С. 22-23.

340. Столбов А.П. Стандартизация информационных технологий в здравоохранении и ОМС: основы методологии, ч.2 // Информационные технологии в здравоохранении. № 1-2, 2002. С. 25-26.

341. Столбов А.П. Стандартизация информационных технологий в здравоохранении и ОМС: основы методологии, ч.З // Информационные технологии в здравоохранении. № 3-4, 2002. С. 30-31.

342. Тарасова Г.В., Гаврилова А.П. Факторный анализ и моделирование для прогнозирования показателей здоровья населения России (методические исходы) // Вопросы статистики. 1999, № 6. С.88-89.

343. Терехов Л.П. Экономико-математические методы. М., «Статистика»,1972.

344. Типовые правила обязательного медицинского страхования. (ФФ ОМС 1.12.93).

345. Тихомиров В.П., Солдаткин В.И., Лобачев С.Л. Виртуальная образовательная среда: предпосылки, принципы, организация /Международная Академия Открытого образования. -М.: Издательство МЭСИ, 1999. — 164 с.

346. Тишук Е. А., Чесноков П. Е. Здоровье населения и деятельность территориального фонда ОМС // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №2. С. 29.

347. Тишук Е. А., Чесноков П. Е. Социологическое исследование состояния и перспектив реформирования здравоохранения на региональном уровне // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №6. С. 3.

348. Толстова А.З. Механизм управления социально-культурной сферой в условиях рыночной экономики (на примере здравоохранения): Автореф. дисс. канд. экон. наук. СПб., 1991. 16 с.

349. Тогунов И.А. Ситуационное моделирование как перспективный метод прогнозирования качества медицинской помощи // Бюллетень НИИ СГЭ и УЗим.Н.А.Семашко. 1998. вып. 3.

350. Тогунов И.А Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998, № 3. С. 45.

351. Тогунов И.А. Некоторые проблемы информатизации в здравоохранении территориального уровня / Информационные системы и технологии в здравоохранении: науч. труды Российской научн.-практич. конф. 28-29 мая 2003 г. -М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2003, С 4-7.

352. Турьянов А.Х., Салихова Э.Ш., Павлова Г.А., Валетова М.А. Опыт работы ВОП в структуре общегородской больницы // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 85-87.

353. Унифицированная программа последипломного обучения врачей по семейной медицине. М.: 1995.

354. Фатхутдинов P.A. Научное обоснование системы менеджмента // Управление персоналом. 1997, № 2. С. 111.

355. Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" 25.07.98 № 125-ФЗ (в ред. ФЗ от 17.07.99 № 181-ФЗ).

356. Федеральный закон "Об организации страхового дела в Российской Федерации", 27.11.92 № 4015-1 (в ред. ФЗ от 31.12.97 № 157-ФЗ);

357. Федеральный закон "Об основах обязательного социального страхования", 16.07.99 № 165-ФЗ.

358. Федеральный закон "Об основах охраны труда в Российской Федерации", принят Государственной Думой 23.06.99 и одобрен Советом Федерации 02.07.99.

359. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", 12.03.99 № 521-ФЗ.

360. Федеральный закон "О здравоохранении Российской Федерации" (проект от 21.02.2000).

361. Федеральный закон "О медицинском страховании граждан в РФ" 28.06.91 № 1499-1 ( в ред. 02.04.93 № 4741-1-ФЗ).

362. Федеральный закон РФ "Об информации, информатизации и защите информации. 20.02.95 № 24-ФЗ.

363. Философские и социально-экономические проблемы медицины и здравоохранения: Учебное пособие. В 2-х ч. / Э.В. Азарова и др. Казань, 1990. - 169 с.

364. Философский энциклопедический словарь / Под ред. Л.Ф.Ильичева и др. -М.: Сов. Энциклопедия. 1983. - С. 610-613.

365. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования. Методические рекомендации / И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, А.И. Иванов, Н.Г. Шамшурина, Е.Е. Кобяцкая и др. -М.: Минздрав РФ. 2003, 46 с.

366. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования / И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко, А.И. Иванов, Н.Г. Шамшурина, Е.Е. Кобяцкая и др. // Здравоохранение №3, 2004. С. 151-175.

367. Фостер С., Лейнг Р., Фили Р., Алкеибрак С. Первичная медико-санитарная помощь: обзор современных тенденций. Доклад для проекта ЗдравПлюс, 2002. -46 с.

368. Хай Г.А. Информационная под держка врача общей практики (семейного врача) // Здравоохранение, №12, 2003. С. 155-160.

369. Хейне П. Экономический образ мышления / Пер. с англ.- М: Новости, 1991.-702с.

370. Химмельблау Д. Анализ процессов статистическими методами / Пер. с англ. В.Д. Скаржинского; под ред. В.Г. Горского.- М.: Мир, 1973.- 957с.

371. Холин C.B. АРМ врача общей практики (семейного врача), как информационная система основа первичного звена здравоохранения // Материалы Первого Российского научного форума «МедКомТех 2003». -М.: Авиаиздат, 2003. С. 229-232.

372. Чарльз Е. Кристиансон. Семейная медицина в США // Матер, второй науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: издательство ДВГМУ, 2001. С. 17-20.

373. Черняховский Д. Реформы систем здравоохранения в промышленно развитых демократических странах: нарождающаяся модель /Доклады, подготовленные сотрудниками Всемирного банка. М., 1993.- 60 с.

374. Черниенко Е.И. Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению на основе внедрения общей врачебной практики. Автореф. дисс.канд. мед. наук, 1996,24 с.

375. Черниенко Е.И., Дьячковская В.К. Актуальные вопросы организации дистанционного обучения ВОП/СВ // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 143-145

376. Чесноков С.В. Социальная статистика и проблема мониторинга // Система показателей социальной статистики: концепция, методология, практика. -М.: Ин-т социально-экономических проблем народонаселения, 1991. С.24-33.

377. Чумаченко И.Г. Статистико-математические методы анализа в управлении производством США. М.: «Статистика», 1973.

378. Шабров A.B., Доценко М.С., Юбрина И.В. Проблемы развития семейной медицины в Санкт-Петербурге // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 96-98.

379. Шведова H.A. Здравоохранение: американская модель. М.: Наука, 1993. - 144с.

380. Шевченко С.Е. Понятийные и терминологические аспекты лицен-зионно-аккредитационной деятельности в здравоохранении // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №2. С. 49.

381. Шевченко К.И. Реформа первичного здравоохранения в Республика Карелия и международное сотрудничество // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 98-100.

382. Шевяков А.Ю., Клейнер Г.Б. Социально-экономический мониторинг: концепция, проблемы, перспективы // Экономика и математические методы. Т.29.Ч.1. С. 5-14.

383. Шейман И.М. Бюджетно-страховая система здравоохранения: Основные характеристики и методы построения. Можайск: Можайский полиграфический комбинат, 1993. - 128с.

384. Шейман И.М. Подходы к созданию интегрированной системы оказания и финансирования медицинской помощи.// Медицинское страхование, 1996, N 1-2, С. 59-74.

385. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Русь, 1998. 336 с.

386. Шилова В.М., Щепин В.О. Экономическая оценка стандартов оказания медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, №6. С. 27.

387. Шишкин С. Метаморфозы реформы российского здравоохранения // Вопросы экономики. 1995, №9. С. 26-33.

388. Шишкин В.П. Дилеммы реформирования здравоохранения.// Вопросы экономики, 1997, № 3. С. 91-104.

389. Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев B.C., Мартынова Н.М., Пого-релов Я.Д. Парадигма как методологический подход к анализу здравоохранения России // Вестник Российской академии медицинских наук. 1998, № 10. С. 38-42.

390. Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев B.C. Проблемы реформирования здравоохранения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998, № 2. С. 3.

391. Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинских С.С. Развитие системы здравоохранения в России и ее социальная сущность. // Вестник РАМН. 1996, № 4. С. 59.

392. Щепин В.О Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения в динамике их структурных преобразований / Автореф. дис.док. мед. наук. М., 1997. -48 с.

393. Широкова Г.С. Информационный отдел клиники семейной медицины // Материалы первой науч.-практ. конф. «Семейная медицина: проблемы и перспективы». -Хабаровск: ДВГМУ, 1998. С. 113-116.

394. Эванс Дж., Берман Б. Маркетинг/ Сокр. пер. с англ.; авт. предис. и науч. ред.А.А.Горячев. М.: Экономика, 1990. - 350 с.

395. Эклунд К. Эффективная экономика шведская модель. М., 1991. -300 с.

396. Экономика и управление здравоохранением / Е.И. Дубинина, A.A. Лебедев, Ю.П. Лисицын и др., Под род. Ю.П. Лисицына. Можайск: Можайский полиграфический комбинат, 1993. - 288с.

397. Экономика здравоохранения (учебное пособие) / Под редакцией ИМ. Шеймана. -М., 2001.

398. Эшби У. Росс. Общая теория систем как новая научная дисциплина: исследования по общей теории систем. М.: Прогресс, 1969. С. 125-142.

399. Эффективность использования автоматизированных информационных систем в деятельности органов и учреждений здравоохранения и в медицине // Респ. сб. научн. тр. 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. М., 1988. -272 с.

400. Юбрина И.В., Конищева Г.В. Перспективы семейной медицины в Калининградском районе Санкт-Петербурга // Матер, науч.-практ. конф. «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития. -М.: ГНИВЦ, 2002. С. 101-102.

401. Юрьева Н.А., Зарубина Е.М., Пискунова Е.А. Новые информационные технологии и их использование в медицине // Мат. VI С.Петербургской межд. конф. «Региональная информатика-99», СПб., 1998. С.113-115.

402. Янг С. Системное управление организацией М.: Советское радио, 1971.- 134 с.

403. Якобчук А.В. Совершенствование управления здравоохранением на основе автоматизированной технологии: Автореф. дисс. канд. мед. наук., 1992. 26 с.

404. Яковлева Т. Система здравоохранения нуждается в реформе // Новости о страховании, №18,2002.

405. Яковлев А.П., Столбов А.П., Бурмистрова М.И., Колганов С.Ю. Автоматизированные информационные системы в условиях многопрофильного стационара. -М.: ФФ ОМС, 2000. -176 с.

406. Якушкин О.Д., Ушаков Г.Н., Дудник B.C. Совершенствование информационного обеспечения многопрофильной поликлиники в условиях реформы здравоохранения // Клинический Вестник. -1995. N 4, С. 7-8.

407. Aschner В. Neo-Hippocratism in Everyday Practice // Bulletin for the History of Medicine. Oxford В., 2000. 10 - P. 260-271.

408. ASEAN good manufacturing practices: Association of South Fast Asian Nations. 1996.

409. A New Mentalist Paradigm: Perspectives in Biology and Medicine: Part I (Spring 1986) / Sperry, Roger W. -1995.

410. ANSI Health Seven (HL7), version 2x. http://www.hl7.org (Американский стандарт HL7).

411. ANSI X. 12 (Американский стандарт обмена данными X. 12).

412. Australian Register of Therapeutic Goods. TGA. - 2000. - 1800 p.

413. Berndt, Ernst R Uniform pharmaceutical pricing: An economic analysis.-USA: The AEL Press, 1994.

414. British National Formulary 37 /ВМА, RPS of Great Britain. London, 1999. - 766p.

415. DICOM. Р. 3. Image Information Object Definition. (Определение объектов информационных изображений)

416. DICOM. Р. 5. DICOM Data Structure and Semantics. (Структура и семантика данных DICOM).

417. DICOM. P. 6. Data Dictionary. (Словарь данных).

418. DICOM. P. 10. Media Storage and File Format. Generic DICOM File Format. (Общий формат файлов DICOM).

419. Dixie Farley. Benefit Vs. Risk: How FDA Approves New Drugs. -FDA Consumer Special Report on New Drug Development in the United States. -1995.-34 p.

420. DTC Advertising Informs Patients About Untreated Diseases. -PhRMA.-2000.-12p.

421. EbXML. UN/CEFACT (Center for Trade Facilitations and Ebusiness). www.ebxml.org (Центр по возможностям торговли и электронному бизнесу).

422. EbXML Requirements Specification 1.0. Organization for the Advancement of Structured Information XML, SGML (OASIS). www.ebxml.org/specdrafts/rslvl.htm (Спецификация требований ebXML. Организация по развитию структурированной информации).

423. EDIFACT over Internet (EDIINT) (Стандарт обмена данными поверх Интернет).

424. ENV 12443:1996. Medical Informatics. Healthcare Information Framework (Медицинская информатика. Структура информации в здравоохранении).

425. ENV 13606:1999 (Part 1-4). Health Informatics. Electronic Healthcare record communication (Информатика в здравоохранении. Коммуникации электронных записей в здравоохранении).

426. ENV 13607:1999. Health Informatics. Messages for the Exchange of Information on Medicine Prescriptions (Информатика в здравоохранении. Сообщения для обмена информацией по медицинским предписаниям).

427. ENV 13608:1999 (Part 1-3). Health Informatics. Security for Healthcare communication (Информатика в здравоохранении. Безопасность коммуникаций в здравоохранении).

428. Environmental Assessment: Home Health Nurse // Nursing and Health in Russia. 1998.-Nov; 15(ll)-798-805.

429. Extensible Markup Language (XML). Word Wide Web Consortium (W3C). www.w3.org (Расширяемый язык разметки XML. Консорциум WWW).

430. Federal Food, Drug, and Cosmetic Act 1938. FDA. - 2000. - 158 p.

431. Final summary of FDA Action Items. Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact. FDA. -2000.-23 p.

432. Folkow B. Empiricism, Explanation and Rationality: An Introduction to the Philosophy of the Social Sciences. London:Routledge & Kegan Paul, 1994.

433. Freidson, E. Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Ap-pelied Knowledge. New York: Harper Pow,1995.

434. Coucil Directive 93/39 EEC of 14 June 1993 amending Directive 65/65 EEC, 75/318 EEC and 75/319 EEC in respect of medicinal products. Official Journal. - 1993. - № L214. - p. 0022-0030.

435. Coucil Directive 92/28 EEC of 31 March 1992 on advertising of medicinal products for human use. Official Journal. - 1992. - № LI 13. - p. 00150021.

436. Guideline on the categorisation of New Applications (NA) versus Variations Applications (V). December 2000 /European Comission. — Brussels, 2000. F4/AN D (2000). - P.l-4.

437. Health in Europe. WHO. Copenhagen. 1998.

438. Indicators for monitoring national drug policies.- WHO, 1994.

439. ISO 9241. Ergonomic Requirements for Office Work with Visual Display Terminals (Эргономические требования к работе на терминалах с визуальными дисплеями).

440. ISO 13407. Human-centred Design Processes for Interactive Systems (Процессы проектирования интерактивных систем, ориентированные на человека).

441. ISO 14915. Software Ergonomics for Multimedia User Interfaces (Эргономика программного обеспечения для мультимедийных пользовательских интерфейсов).

442. ISO 9735 UN/EDIFACT. Electronic Data Interchange for Administration, Commerce and Transport (Электронный обмен данными для администрации, коммерции и транспорта).

443. ISO 10918-1, 10918-2 JPEG Joint Photographies Expert Group. (Стандарт формата)

444. Journal of research in pharmaceutical economics. Binghamton : Haworth Press,1989.

445. Kofler W., Wagner M, Kesavan P.C., Lercher P., Pfeiffer K.P., Saito K., Col-ligan M., Werner W. Health care reform and reform for health: creating a health system for communities in the 21st century // Futures 31, Wongphanich M. 1994. -P. 417-436.

446. Managing Drug Supply. Washington., 1994.

447. Managing Drug Supply: The selection, procurement, distribution, and use of Pharmaceuticals, 2-d edition Kumarian Press, 1997.

448. Manufacture of sterile medicinal products: Annex to the EU Guide to GMP. 1996.

449. MARC 21 Международный коммуникативный библиографический формат электронных библиотек. 1999.

450. Medicine Regulation and TGA. Commonwealth of Australia. -1999.-15 p.

451. Monitoring Economic conditions in the Russian Federation: The Russia Longitudial Monitoring Survey: 1991-1996.

452. National Drug Code System. CDER. -2001.

453. Pharmacoeconomics and outcomes news. New Zealand : Adis International Limited, 1994.

454. Pharmacoepidemiology Efforts. CDER. - 1998. - 15 p.

455. Pharmacy times. Port Washington : Romaine Pierson Publishing Co,1997.

456. Rus MARC российский коммуникативный формат представления библиографических записей (российская версия формата UNIMARC). 1997.

457. Shkolnikov V.M., Cornia G.A., Leon D.A. Biophilosophy. New York: Columbia University Press London: Mesle F., 1998.

458. Smuts J.C. Behaviour, Lifestyle and Socioeconomic Variables as Determinants of Health Status: Implications for Health Policy Development. // American Journal of Preventive Medicine. 1995. - N5. - P.25-34.

459. Spontaneous Reporting System. CDER. - 2001. - 8 p.

460. Standard terms Pharmaceutical dosage forms - Routes os administration - Containers /European Pharmacopoeia. - Jan. 2000.

461. Strategy group meeting report // WHO special project on pharmaceu-tecals in NIS.- Copenhagen: WHO, 1999.

462. Stuart O. Pharmaceutical economics and policy. USA: Oxfort University Press Inc, 1997.

463. Studies in Pharmaceutical Economics / Edited by Smith, Mickey C.-USA: Haworth Press, 1996.

464. Therapeutic Goods Act 1989. Commonwealth of Australia» - 1998.147 p.

465. Therapeutic Goods Advertising Code. Commonwealth of Australia. -1999.-42 p.

466. The 1996 international conference on Pharmaceuticals and Healthcare in the Russian Federation, Ukraina and Belarus. 1996. St Petersburg.- March 27-28.

467. The Orange Book. CDER. - 2001.

468. UML Unified Modeling Language, v. 1.4. (Унифицированный язык моделирования) Стандарт Object Management Group 1997 г. (Стандарт консорциума по управлению объектами).

469. USP DI Volume I, Drug Information for the Health Care Professional. The Dialog Corporation. — 2001.

470. Workflow XML (WF/XML). Workflow Management Coalition. 1. www.wfinc.org (Коалиция по управлению потоками работ).

Похожие работы

Информатика, вычислительная техника и управление
05.13.00