автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация и управления качеством процесса реабилитации больных с гастроэнтерологическими заболеваниями на санаторно-курортном этапе

На правах рукописи

НЕСТЕРОВ Евгений Дмитриевич

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ПРОЦЕССА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Воронежском государственном техническом университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Борисов Вячеслав Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Нехаенко Наталья Евгеньевна; кандидат медицинских наук Лопатина Татьяна Ивановна

Ведущая организация

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита состоится "17" декабря 2004 г. в 1730 часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 Воронежского государственного технического университета по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского государственного технического университета.

Автореферат разослан "15" ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из важнейших проблем современной медицины является обеспечение здоровья населения России, которое зависит как от состояния окружающей среды, наследственности так, и от социально-экономических условий. Статистика здравоохранения России показывает, что в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост хронических заболеваний органов пищеварения (ХБОП), таких как: гастриты, панкреатиты, холециститы и ряд других заболеваний. При этом лечение заболеваний органов пищеварения представляет определенную трудность, так как клиническая симптоматика при ряде хронических заболеваний слабо выражена, мало специфична, на фоне имеющих место больших или меньших нарушений функций пораженных органов (секреторные функции желудка и поджелудочной железы, кишечника, гипофизарно-надпочечниковой - тиреоидной желез и др.), а также различной степени нарушений нейрогуморальной системы. Многие аспекты этой проблемы до настоящего времени еще недостаточно изучены, что определяет научную и практическую значимость дальнейших углубленных исследований.

Проведенный анализ диагнозов, с которыми больные поступают в санаторий показывает, что в амбулаторно-поликлинических учреждениях наблюдается избыточная легкость постановки диагноза ХБОП. По данным медицинской статистики высокий уровень диагностических ошибок ХБОП, который превышает 25 % из-за схожести симптоматики заболеваний, расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов приводит к затягиванию процесса выздоровления и влечет за собой различные осложнения.

Все это обусловлено тем, что существующие положения по оценке и управлению качеством лечения и диагностики ХБОП не совершенны и требуют внедрения новых организационно-методических подходов и решений, направленных на повышения качества медицинского обслуживания населения, и в том числе санаторно-курортного лечения.

Как известно, при уточнении диагноза на санаторно-курортном этапе лечения ХБОП врачу приходиться постоянно решать задачу выбора наиболее эффективной схемы лечения, исходя из анамнеза, накопленного опыта лечения, объективных данных о больном, реакции организма на предыдущее лечебное воздействие. Количество входных и выходных переменных процесса диагностики и лечения на санаторно-курортном этапе лечении ХБОП достигает значительной величины. Врачу, оперируя большим потоком поступающей информации, сложно установить точный диагноз и правильно выбрать технологию реабилитации, что негативно сказывается на качестве лечения. При этом немалую помощь врачу может оказать применение современных компьютерных технологий, а использование математической модели процессов

диагностики и выбора тактики лечения ХБОП позволит существенно повысить качество предоставляемых санаторно-курортных услуг.

Создание такой модели на современном этапе развития науки возможно лишь на основе методов математической статистики. При этом, появляется возможность в полной мере использовать результаты многолетней практики, полученные при анализе всего комплекса сведений о множестве пациентов.

Следует отметить, что повышение качества услуг санаторно-курортного лечения ХБОП - сложная многофакторная задача, требующая для своего решения не только разработки соответствующих научно-медицинских подходов, связанных с математическим моделированием процессов санаторно-курортного лечения ХБОП, но и рационального использования административного ресурса всего санаторно-курортного учреждения, за счет интегрирования в санаторно-курортную практику лечения и профилактики ХБОП современных процессно-ориентированных систем менеджмента качества. Методология обеспечения качества санаторно-курортного лечения ХБОП должна быть реализована во всех сферах деятельности санатория, имеющих отношение к этой проблеме и без системного подхода вряд ли может быть решена в полной мере.

Совершенствование реабилитационной помощи затрудняется также отсутствием исследований по обеспечению стабильного качества санаторно-курортных услуг при лечении и профилактике ХБОП, которое наиболее эффективно на основе интеграции систем менеджмента качества, отвечающих требованиям международных стандартов ИСО серии 9000 в общую систему управления санаторно-курортными учреждениями. Эти стандарты позволяют создавать, контролировать, корректировать и постоянно совершенствовать систему управления качеством и, тем самым, непрерывно реализовывать тенденцию снижения риска и повышения добротности санаторно-курортных услуг при лечении и профилактике ХБОП.

Таким образом, актуальность данной работы заключается в разработке методологических подходов к управлению качеством санаторно-курортного лечения ХБОП на основе математического моделирования процессов управления лечением ХБОП и интегрирования процессно-ориентированной системы менеджмента качества в общую систему управления санаторием.

Работа выполнена в соответствии с региональной программой «Здоровье», отраслевой программой Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА им. Н.Н. Бурденко) «Современные технологии диагностики и лечения внутренних болезней», а также с одним из основных научных направлений «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» ВГТУ.

Целью работы является разработка методологического подхода к повышению эффективности и качества санаторно-курортного лечения,

диагностики ХБОП на основе математического моделирования и интегрирования процессно-ориентированной системы менеджмента качества в систему управления санаторно-курортным учреждением.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- провести системный анализ клинических проявлений различных форм ХБОП для уточнения диагноза и выбора реабилитационных мероприятий;

- проанализировать современные подходы и выбрать перспективные направления повышения эффективности и качества санаторно-курортного лечения ХБОП;

- провести статистическую оценку диагностических признаков ХБОП для планирования тактики санаторно-курортного лечения;

- разработать математическую модель процесса управления санаторно-курортным лечением ХБОП;

- разработать процессно-ориентированую систему менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП и интегрировать ее в систему управления санаторием.

провести апробацию предложенных моделей и алгоритмов рационального выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП в санаторных условиях.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории системного анализа, математического моделирования, математической статистики, управления качеством, статистические оценки данных анамнеза, клинических, инструментальных и лабораторных исследований.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- информационный мониторинг состояния заболеваемости больных с ХБОП, позволяющий оптимальным образом планировать лечебные санаторно-курортные мероприятия;

- методика оценки информативности диагностических признаков ХБОП, позволяющая сформировать библиотеку диагностических признаков, обеспечивающих более точную постановку диагноза и оптимальный выбор стратегии санаторно-курортного лечения;

- математическая модель классификации и выбора методов санаторно-курортного лечения ХБОП, обеспечивающая ее достаточно простую реализацию в рамках автоматизированной системы выбора стратегии санаторно-курортного лечения;

- процессно-ориентированная система менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП, интегрированная в общую систему управления санаторием;

- программное обеспечение автоматизированной системы диагностики и выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП;

- библиотека типовых схем санаторно-курортного лечения ХБОП, позволяющая осуществлять автоматизированный выбор на основе логической модели.

Практическая значимость и реализация результатов работы. Практическая значимость результатов работы определяется использованием в санаторно-курортной практике, разработанных научно-методических подходов, позволяющих на основе математического моделирования и интегрирования процессно-ориентированной системы менеджмента качества, повысить эффективность и качество санаторно-курортного лечения ХБОП.

Предложена методика выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП в рамках автоматизированной системы на основе математического моделирования, позволяющая оперативно выбрать наиболее эффективный и качественный способ воздействия на весь реабилитационный процесс.

Разработанная процессно-ориентированная система менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП интегрированная в общую систему управления санаторием и сертифицированная на соответствие международным стандартам ИСО 9000, позволяет обеспечить качество предоставляемых санаторно-курортных услуг на соответствующем уровне.

Результаты исследований внедрены в санаторно-курортную практику лечения ХБОП санатория имени Цюрупы, а также в учебный процесс кафедры «Стандартизация, управления качеством и сертификация услуг санаторно-курортного профиля» Академии стандартизации, метрологии и сертификации РФ при подготовке и переподготовке слушателей, по теме «Внедрение систем менеджмента качество ИСО 9000 в здравоохранении».

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях» (Воронеж, 2001); юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицине в клинике и санаторно-курортных учреждениях» (санаторий имени Цюрупы, 2002); Всероссийской конференции «Восстановительная медицина и реабилитация 2003» (Кавказские минеральные воды, 2003); научно-тематическом семинаре «Разработка и внедрение систем менеджмента качества» (Воронеж, 2003); заседании областного научного общества курортологов и физиотерапевтов (Воронеж, 2003); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные

вопросы качества в здравоохранении» (Липецк, 2004); заседании кафедры «Стандартизация, управление качеством и сертификация услуг санаторно-курортного профиля» Академии стандартизации, метрологии и сертификации (Воронеж, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем проведен системный анализ клинических проявлений различных форм ХБОП для уточнения диагноза и выбора реабилитационных мероприятий [1, 2, 5, 7], разработана методика оценки информативности диагностических признаков ХБОП, позволяющая сформировать библиотеку диагностических признаков, обеспечивающих более точную постановку диагноза и оптимальный выбор стратегии санаторно-курортного лечения [3,4,10], разработана математическая модель классификации и выбора методов санаторно-курортного лечения ХБОП [8, 10], разработана структурная модель процессно-ориентированной системы менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП, интегрированная в общую систему управления санаторием [6, 9].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, приложения, содержит список литературы из 76 наименований. Основная часть изложена на 185 страницах текста, содержит 16 рисунков и 8 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные результаты, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.

В первой главе рассматриваются современные подходы к проведению санаторно-курортного лечения больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения (ХБОП). Проанализированы ошибки и трудности дифференциальной диагностики и лечения ХБОП. Отмечено, что более детальная диагностика, с указанием стадии и фазы заболеваний позволила осуществить оптимальный выбор и сочетание физиотерапевтических процедур с целью повышения эффективности санаторного лечения.

Проводится анализ и рассматриваются основные методы санаторно-курортного лечения ХБОП. Анализируются методические подходы к управлению качеством санаторно-курортного лечения. На основании проведенного анализа определяются цели и задачи исследования.

Во второй главе рассматриваются вопросы статистической оценки информативности диагностических признаков ХБОП и математического

моделирования процесса диагностики и лечения хронических болезней органов пищеварения.

Проведен анализ и рассмотрена информативность методов диагностики ХБОП, качественных и количественных параметров, получаемых в процессе инструментальных и лабораторных методов диагностики, получена их сравнительная характеристика. Проведена клиническая оценка диагностических признаков гастроэнтерологических заболеваний.

Показано, что определение оптимальных процедур, назначаемых при санаторно-курортном лечении ХБОП, даже при известном диагнозе представляет сложную задачу, так как каждый больной при одном и том же диагнозе имеет различные симптомы, как по их характеру, так и по степени напряженности и их сочетанию. Для решения этой задачи была разработана математическая модель управления процессом диагностики и лечения ХБОП на основе планирования и статистической обработки результатов наблюдений.

Для нахождения симптомов, которые действительно необходимо учесть при построении модели, применен метод экспертного ранжирования.

В соответствии с данным методом, работающим в рассматриваемой области медицины специалистам предлагалось заполнить анкету, представленную в табл. 1.

Заполняя анкету, }-й специалист ^ = 1, 2, ..., т) располагал исследуемые к факторов - симптомов в порядке убывания их значимости для диагностики хронических болезней органов пищеварения, приписав каждому симптому

порядковый номер соответствующий

занимаемому месту в ранжировочном ряду.

Так как мнение одного специалиста носит субъективный характер, для объективной оценки информации учитывались мнения многих специалистов. По полученным данным рассчитывались параметры по формулам, представленным в нижних трех строках табл. 1.

Для оценки согласованности мнений с помощью коэффициента конкордации результаты опроса обрабатывались следующим образом.

т

Подсчитывались суммы рангов каждого симптома разность между

j=l

суммой рангов каждого симптома и средней суммой рангов

квадраты этих разностей и сумма

квадратов отклонений 8= ]ГД? . Коэффициент конкордации XV рассчитывался с использованием выражения:

Таблица 1

Сводная анкета для априорного ранжирования симптомов

5 Симптомы

Ь СО ее § и к и и X XI Х2 Хк Формула для расчета

1 аИ а21 ак1 статистического параметра

2 а12 а22 ак2

т а1ш а2ш акт

Сумма рангов по симптомам т 5>и п ш j=^ т п к ш к

Отклонение от средней суммы рангов Л1 = ш = Еаи~а А2 = т 3=1 Ак] = т = н

Квадраты отклонений 4 4 к ^ ¡=1

Данный коэффициент может принимать значения от 0 до +1, причет W = О означает отсутствие какого-либо согласия в мнениях исследователей, W = 1 — полное согласие опрошенных в присвоении симптомам рангов.

Получение значимого коэффициента W позволило построить диаграмму рангов, по оси абсцисс которой отложены симптомы, а по оси ординат

соответствующие суммы рангов . Чем больше сумма рангов 1 - го

симптома, тем выше соответствующий столбец на диаграмме рангов и тем менее существенен симптом.

После отсева незначимых симптомов каждому состоянию значимого симптома было сопоставлено число, равное порядковому номеру данного состояния и соответствующее степени его тяжести.

С учетом взаимной совместимости были отобраны совокупности процедур, используемые для лечения хронических болезней органов пищеварения. Такой отбор процедур осуществлялся на основе метода экспертного ранжирования с привлечением специалистов в данной области медицины. Таким образом, были образованы 96 комплексов процедур. Эти совокупности обозначены далее как

Для учета вероятностного характера постановки того или иного диагноза и, соответственно, назначения тех или иных процедур, параметр оптимизации модели у было предложено рассчитывать по следующей зависимости:

где - вероятность того, что при данной совокупности значений

симптомов совокупность процедур будет эффективна;

L — количество больных, для которых совокупность процедур Уе была эффективна;

М — общее количество больных, для которых была назначена Уе совокупность процедур.

На основе анализа характера влияния каждого симптома в отдельности на • величину у была предложена линейная структура модели вида:

где - свободные параметры модели, для отыскания значений

которых необходима математическая обработка результатов практической

реализации двухуровневого плана эксперимента, содержащего наблюдений - опытов.

Область факторного пространства, в которой целевая величина у аппроксимируется моделью, задавалась пределами варьирования и

каждого симптома в эксперименте. Для придания

матрице планирования стандартного вида, простоты и независимости расчетов

свободных параметров и вводились кодированные значения факторов, обозначаемые далее как X;. Формулы кодирования факторов имеют следующий вид:

Х,=Х' ХЮ,Дх: = Х'таХ ? 1 Дxi 1 2

где - натуральное значение - го симптома.

>х|& = "

. + Х;

Для экспериментального определения свободных параметров модели был

тк

использован полный факторный план типа

С использованием многолетнего статистического материала подбиралась группа больных, у которых значения симптомов совпадали с соответствующими значениями данной строки плана эксперимента. Данная группа делилась случайным образом на три подгруппы равной численности. Далее для каждой подгруппы вычислялась вероятность Р(УС). Затем рассчитывались три значения параметра оптимизации у, соответствующие вероятностям Р(Уе). Вычислялось среднее значение параметру.

Математико-статистическая обработка информации, полученной в результате осуществления полного факторного эксперимента, осуществлялась в соответствии с вышеприведенной методикой с использованием программы «^аЙБИса 6.0».

Разработанная математическая модель управления процессом санаторно-курортного лечения ХБОП и комплекс программных средств позволяют в полной мере использовать результаты многолетней практики, полученные при анализе всего комплекса сведений о множестве пациентов -анамнез, клинический осмотр, результаты лабораторных тестов и функциональных методов, а также существенно повысить качество санаторно-курортных услуг при лечении ХБОП.

В третьей главе приведен методологический подход к управлению качеством лечения ХБОП, основанный на интегрировании процессно-ориентированной системы менеджмента качества в управление санаторно-курортным учреждением.

Как известно, врач оценивает состояние пациента множеством критериев, то есть, критерий качества 0(и) является вектором и задача состоит в одновременной экстремизации к критериев:

д(и)=[Ч,(и), я2(и),..А(Щ,

где З - множество допустимых состояний.

Любая система управления включает два основных процесса: определение состояния системы и выработки для данного состояния оптимального воздействия. Процесс управления качеством санаторно-курортных услуг лечения ХБОП, можно определить через функцию вход выход

Процесс управления качеством = Ря „ ( Х„ к, У„ * ).

Математически Рп к описывается как некоторое преобразование входных параметров Х„ к в выходные Уп к:

Р„ ./¥„„ = В [Хпк],

где g - оператор преобразования входных компонентов ХП1! в выходные Уп к

Системный подход в управлении качеством санаторно-куротного лечения ХБОП в санатории - есть результат эволюции форм и методов работ по качеству, начиная от индивидуальной формы организации работ по качеству и, заканчивая повсеместным внедрением системной организации работ по качеству всего санатория в целом.

Систематическая идентификация и менеджмент применяемых санаторием процессов, обеспечивающих качественное предоставление санаторно-курортных услуг при лечении ХБОП и особенно взаимодействия таких процессов, могут считаться «процессным подходом». Процесс представляется в виде функционального блока, который преобразует входы в выходы при наличии необходимых ресурсов (механизмов) в управляемых условиях. В санаторно-курортном учреждении, специализирующимся на лечении ХБОП, можно выделить три вида процессов: основной процесс (процесс диагностики и санаторно-курортного лечения ХБОП), процессы управления и вспомогательные процессы (процессы, обеспечивающие функционирование инфраструктуры санатория). Под процессным подходом к организации и управлению деятельностью санаторно-курортным учреждением понимается ориентация на основные процессы в рамках существующей организационно-штатной структуры и организационной культуры санатория. Основную идею процессного подхода можно свести к следующим положениям:

- деятельность санатория необходимо представлять в виде сети взаимодействующих между собой процессов;

- менеджмент деятельности санатория должен основываться на менеджменте сетью процессов.

В связи с этим, адекватное функционирование процесса санаторно-курортного лечения ХБОП (Основной процесс «Санаторно-курортное лечение ХБОП»), с точки зрения качества, может быть достигнуто интегрированием процессно-ориентированной системы менеджмента качества в общую систему управления санаторием (рис.1).

Рис. 1. Управление качеством процесса «Санаторно-курортное лечение»

Проведенные исследования показывают, что обеспечение стабильного качества предоставляемых санаторно-курортных услуг лечения и профилактики ХБОП, его постоянное улучшение наиболее эффективно на основе интеграции систем менеджмента качества, отвечающих требованиям международных стандартов ИСО серии 9000 в общую систему управления санаторно-курортными учреждениями.

В четвертой главе рассмотрены характеристики клинических наблюдений. Приводится описание исследуемых групп больных и набор выделенных диагностических признаков (показателей). Рассматривается функциональная структура информационного и программного обеспечения автоматизированной системы санаторно-курортного лечения ХБОП.

Разработанная структура автоматизированной системы (рис.2), включает в себя следующие подсистемы:

- историй болезни;

- диагностики и выбора схем лечения на основе логических моделей;

- типовых схем лечения ХБОП;

- автоматизированного выбора тактики лечения ХБОП;

- информационно-справочную.

Лечащий врач (ЛВ) должен иметь доступ к любой из описанных подсистем с целью уточнения постановки диагноза, назначения дополнительных методов обследования, выбора тактики санаторно-курортного лечения.

Структура автоматизированной системы (рис.2) имеет в своем составе внешние и внутренние информационные потоки.

Внешние информационные потоки осуществляют обмен информации с внешней средой, которая образована лечащим врачом (ЛВ), пациентом и подсистемой клинических обследований. Процесс получения информации ЛВ о пациенте, является первичным информационным потоком, элементами которого будут массивы данных, полученных при сборе анамнеза, жалоб больного, первичном осмотре.

Процесс диагностики и выбора схем санаторно-курортного лечения на основе логических моделей состоит из элементов потока информации, включающих массивы данных, полученных в результате первичного обследования пациента, проведения клинического обследования, а также данных, полученных от подсистемы истории болезней.

Процесс выбора тактики санаторно-курортного лечения состоит из элементов потока информации, базирующихся на массиве данных, полученных от подсистемы диагностики, выбора схем лечения на основе логических моделей, подсистем историй болезни и типовых схем лечения.

Для получения сравнительной характеристики результатов санаторного лечения, были сформированы две однородных группы больных по 150 человек с одинаковыми диагнозами, при этом учитывались возраст и пол больного. Первой группе больных комплексное санаторное лечение назначалось врачом эмпирически, в отличии от другой группы, лечение которой назначалось с использованием математической модели. Результаты лечения показали, что эффективность санаторно-курортного лечения по субъективным и объективным показателям выше во второй группе больных.

Рис. 2. Структура автоматизированной системы и схема информационных

потоков

Результаты лечения представлены в нижеследующей табл.2.

Таблица 2

Номер Результаты лечения 1 группа б-х в % 2 группа б-х в %

1 Улучшение 87.4 94.7

2 Без улучшения 10.59 4.79

3 Ухудшение 2.0 0.5

Вопросы стандартизации и качества диагностического и санаторно-курортного лечения в последнее время стали приоритетными в отечественной курортологии. Приоритетность этого направления продиктована новыми экономическими условиями, в которых успешная экономическая деятельность организаций, оказывающих услуги санаторно-курортного профиля. Их конкурентоспособность на рынке в значительной мере начинает зависеть от наличия у них высокоэффективного организационно-технического механизма управления и обеспечения качества предоставляемых услуг, то есть результативной системы качества, ориентированной на требования пациентов.

Разработанная и сертифицированная система менеджмента качества санатория имени Цюрупы, логично сложенная из документированных процедур, распределенных по четко разграниченным бизнес процессам, становится понятной всем работникам, что является залогов успешной работы санатория.

Чтобы создать по возможности надежную систему качества, в санатории им. Цюрупы разработан комплекс стандартов санатория (17 стандартов), описывающий состав и структуру СМК, требования к ее элементам. Разработанная система менеджмента качества внедрена и сертифицирована органом по сертификации (Австрия) на соответствие требованиям МС

ИСО 9000.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен, обоснован и реализован информационный мониторинг состояния заболеваемости больных с ХБОП, позволяющий оптимальным образом планировать лечебные санаторно-курортные мероприятия.

2. Проанализированы диагностические признаки ХБОП, определена их качественная и количественная оценка, используя метод априорного

ранжирования выделены признаки наиболее влияющие на диагностику и выбор тактики санаторно-курортного лечения.

3. Для определения эффективной тактики санаторно-курортного лечения, разработана математическая модель управления процессом диагностики и лечения хронических болезней органов пищеварения.

4. Разработана процессно-ориентированная система менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП, интегрированная в общую систему управления санаторием.

5. Разработано программное обеспечение автоматизированной системы диагностики и выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП, позволяющее оперативно выбирать наиболее рациональный путь реабилитационного процесса.

6. Разработана библиотека типовых схем санаторно-курортного лечения ХБОП, базирующихся на системе медицинских стандартов диагностики и лечения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих печатных

работах:

1. Вериковский А.Е., Нестеров Е.Д. Комплексная программа восстановительного лечения гастроэнтерологических больных в условиях санатория им. Цюрупы // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С.60-61.

2. Вериковский А.Е., Нестеров Е.Д. Организация диетического питания больных гастроэнтерологического профиля в санатории им. Цюрупы // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С.67-68.

3. Бобенко Н.И., Нестеров Е.Д. Эффективность комплексного санаторного лечения больных с нарушением сердечного ритма // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С. 179-180.

4. Бирюкова Е.А., Нестеров Е.Д. Коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом в условиях местного санатория // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С. 181-182.

5. Загальская Л.А., Нестеров Е.Д. Особенности методики лечебной физкультуры у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С. 183-185.

6. Зяблова Н.М., Нестеров Е.Д. Результаты применения Икорецкой минеральной воды в комплексном санаторном лечении больных с хроническими гастритами и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С. 186-187.

7. Нестеров Е.Д., Смолькина И.И. Опыт реабилитации больных перенесших операции на желудке и двенадцатиперстной кишке по поводу язвенной болезни и холецистэктомии в условиях специализированного отделения санатория // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Сб. науч. тр. Воронеж, 2002. С.256-257.

8. Гуров П.А., Вериковский А.Е., Нестеров Е.Д. Актуальные вопросы стандартизации, управления качеством в восстановительной медицине // Квалификация и качество. М., 2003. № 1. С.19-20.

9. Вериковский А.Е., Нестеров Е.Д., Соляник А.И. Интегрирование систем менеджмента качества, отвечающих требованиям международных стандартов ИСО 9000:2000, в системы управления санаторно-курортных учреждений // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Липецк, 2004. С.58-59.

10. Математическое моделирование процесса санаторно-курортного лечения хронических заболеваний органов пищеварения / А.Е.Вериковский, Е.Д.Нестеров, А.И.Соляник, Н.Н.Лынов // Компетентность. М., 2004. № 6. С.25-26.

Подписано в печать 12.11.2004. Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ № т

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

№23 08t

Введение

Глава 1. Современные подходы к диагностике и лечению хронических болезней органов пищеварения (ХБОП) и пути повышения их эффективности и качества.

1.1. Санаторно-курортное лечение больных с ХБ ОП на современном этапе.

1.2. Системный подход к управлению качеством санаторно-курортного лечения ХБОП.

1.3. Цели и задачи исследования

Глава 2. Статистическая оценка диагностических признаков ХБОП и математическое моделирование процессов управления санаторно-курортным лечением.

2.1. Клиническая картина, этиология и диагностические критерии оценки хронических болезней органов пищеварения.

2.2 Характеристика и оценка информативности диагностических исследований и признаков гастроэнтерологических заболеваний. 44 2.3. Методика разработки модели управления качеством процесса диагностики и лечения хронических болезней органов пищеварения. 64 Выводы второй главы

Глава 3. Принципы построения и структура процессно-ориентированной системы менеджмента качества реабилитации ХБОП в санаторно-курортных условиях.

3.1. Методологический подход к управлению качеством санаторно-курортного лечения ХБОП.

3.2. Принципы построения системы менеджмента качества, отвечающей требованиям международных стандартов ИСО 9000.

3.3. Реализация системы менеджмента качества в санаторно-курортной практике лечения ХБОП.

Выводы третьей главы.

Глава 4. Верификация результатов исследования в санаторно-курортных условиях.

4.1. Построение структуры автоматизированной системы управления процессом санаторно-курортного лечения ХБОП и ее верификация в санаторных условиях.

4.2. Формирование структуры процессно-ориентированной системы менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП.

4.3. Практическое применение разработанной математической модели управления процессом диагностики и лечения ХБОП на санаторном этапе.

Выводы четвертой главы

Актуальность темы. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост хронических заболеваний органов пищеварения (ХБОП), таких как: гастриты, панкреатиты, холециститы и ряд других заболеваний. Это является одной из важных проблем здравоохранения. Считается, что болезни ХБОП встречаются у 30-40% населения в мире. По данным отчетов, поступивших в Минздрав, у каждого 10-го жителя встречается патология органов пищеварения. ХБОП имеют широкое распространение не только в пожилом, но и молодом, наиболее трудоспособном возрасте и не редко приводит больных к временной нетрудоспособности и даже инвалидности.

По имеющимся данным потребность в санаторно-курортном лечении больных заболеваний органов пищеварения составляет 73 человека на 10 тыс. населения, или 27% к общему числу нуждающихся в санаторно-курортном лечении.

Лечение заболеваний органов пищеварения представляет определенную трудность, так как клиническая симптоматика при ряде хронических заболеваний слабо выражена, мало специфична, на фоне имеющих место больших или меньших нарушений функций пораженных органов (секреторной функции желудка и поджелудочной железы, кишечника, гипофизарно-надпочечниковой - тиреоидной желез и др.), а также различной степени нарушении нейрогуморальной системы.

Трудности лечения этой категории больных отмечали такие крупные ученые, как O.JI. Гордон, М.И. Певзнер, A.C. Вишневский, P.A. Лурия, они выдвинули идею этапного лечения хронических заболеваний органов системы пищеварения (больница-поликлиника-санаторий), при этом особое значение придавали курортной терапии.

Не смотря на то, что пациент в санатории прибывает с санаторной картой в которой указан диагноз, врачам санатория нередко приходится уточнять диагноз, определять фазу, стадию заболевания. Это необходимо для назначения оптимального курса лечения, с целью получения наилучшего лечебного результата.

Проведенный анализ диагнозов, с которыми больные поступают в санаторий, показал избыточную легкость постановки диагноза ХБОП. Самые разнообразные нарушения пищеварения, зачастую не связанные с поражением желудка, поджелудочной железы, печени нередко рассматриваются в качестве достаточного основания для диагностики ХБОП /4,9,19/.

Как считает Чернин В.В., значительные ошибки допускаются в поликлинических условиях, что приводит к несвоевременной диагностике (в 20% случаев) и в. свою очередь влечет за собой различные осложнения и затягивание процесса выздоровления / 24,25/.

По данным медицинской статистики высокий уровень диагностических ошибок, который превышает 25% из за схожести симптоматики заболевания /33/ , расхождения клинического и патолоанатомического диагнозов /9/ приводит к затягиванию процесса выздоровления и влечет за собой различные осложнения. /24/. За последние 10-15 лет благодаря внедрению современных инструментальных методов обследования, в частности УЗИ и КТ, диагностика значительно улучшилась. Однако, расхождения клинического и патологоанатамического диагнозов колеблются в пределах 10-15% по данным исследования С.С. Бацкова.

Все это свидетельствует о том, что недостаточное внимание уделяется качеству обследования, диагностики больных ХБОП и обусловлено тем, что существующие подходы к управлению качеством лечения и диагностики ХБОП не совершенны и требуют внедрения новых организационно-методических решений направленных на повышения качества медицинского обслуживания населения, и в том числе санаторно-курортного лечения.

При уточнении диагноза на санаторно-курортном этапе лечения ХБОП врачу приходиться постоянно решать задачу выбора наиболее эффективной схемы лечения, исходя из анамнеза, накопленного опыта лечения, объективных данных о больном, реакции организма на предыдущее лечебное воздействие. Количество входных и выходных переменных процессов диагностики на санаторно-курортном этапе лечении ХБОП достигает значительной величины, врач оперирует большим потоком поступающей информации, что негативно сказывается на качестве лечения. При этом, немалую помощь врачу может оказать применение современных компьютерных технологий, а использование математической модели процессов диагностики и выбора тактики лечения ХБОП существенно повысит качество предоставляемых санаторно-курортных услуг.

Создание такой модели на современном этапе развития науки возможно лишь на основе методов математической статистики. При этом появляется возможность в полной мере использовать результаты многолетней практики, полученные при анализе всего комплекса сведений о множестве пациентах.

Большое количество работ посвящено вопросам создания автоматизированных систем диагностики, прогнозирования заболеваний, а также выбору лечебных, профилактических мероприятий. Много публикаций посвящено моделированию патологии сердечно-сосудистойсистемы, заболеваниям системы крови, математическим исследованиям в области педиатрии /6,7,19/. Однако, несмотря на то, что применение математических методов для диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта позволяет значительно ускорить распознавание патологий и выбора правильной тактики лечения, работ рассматривающих вопрос математического моделирования процессов управления качеством санаторно-курортным лечением ХБОП достаточно мало.

Следует отметить, что повышение качества услуг санаторно-курортного лечения ХБОП сложная многофакторная задача, требующая для своего решения не только разработки соответствующих научно-медицинских подходов связанных с математическим моделированием процессов санаторно-курортного лечения ХБОП, но и рационального использования административного ресурса всего санаторно-курортного учреждения, за счет интегрирования в санаторно-курортную практику лечения и профилактики

ХБОП современных процессно-ориентированных систем менеджмента качества.

Таким образом, актуальность темы заключается в разработке методологических подходов к управлению качеством санаторно-курортного лечения ХБОП на основе математического моделирования процессов управления лечением ХБОП и интегрирования процессно-ориентированной системы менеджмента качества в общую систему управления санаторием.

Работа выполнена в соответствии с региональной программой «Здоровье» и с отраслевой программой Воронежской государственной медицинской академии (ВГМА им. H.H. Бурденко) «Современные технологии диагностики и лечения внутренних болезней» и с одним из основных научных направлений « Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» ВГТУ.

Целью работы является: разработка методологического подхода к повышению эффективности санаторно-курортного лечения и диагностики ХБОП на основе математического моделирования и интегрирования процессно-ориентированной системы менеджмента качества в систему управления санаторно-курортным учреждением.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления различных форм ХБОП;

2. Проанализировать современные подходы и выбрать перспективные направления повышения эффективности санаторно-курортного лечения ХБОП;

3. Провести статистическую оценку диагностических признаков ХБОП для планирования тактики санаторно-курортного лечения;

4. Разработать математическую модель процесса управления санаторно-курортным лечением ХБОП;

5. Разработать процессно-ориентированую систему менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП и интегрировать ее в систему управления санаторием.

6. Провести апробацию предложенных моделей и алгоритмов рационального выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП в санаторных условиях.

Методы исследования. В работе реализован системный подход с использованием методов экспертной оценки, математического моделирования, математической статистики, основные положения теории управления качеством, статистические оценки данных анамнеза, клинических, инструментальных и лабораторных исследований.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

- информационный мониторинг состояния заболеваемости больных с ХБОП, позволяющий оптимальным образом планировать лечебные санаторно-курортные мероприятия; оценка информативности диагностических признаков ХБОП, позволяющая сформировать библиотеку дифференциально-диагностических признаков, обеспечивающих более точную постановку диагноза и оптимальный выбор стратегии санаторно-курортного лечения; <.

- математическая модель классификации и выбора методов санаторно-курортного лечения ХБОП, обеспечивающая ее достаточно простую реализацию в рамках автоматизированной системы выбора стратегии санаторно-курортного лечения;

- структура процессно-ориентированной системы менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП, интегрированная в общую систему управления санаторием.

- программное обеспечение автоматизированной системы диагностики и выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП;

- библиотека типовых схем санаторно-курортного лечения ХБОП, позволяющая осуществлять автоматизированный выбор на основе логической« модели.

Практическая значимость, реализация и внедрение результатов работы.

Практическая значимость результатов работы определяется ( использованием, в санаторно-курортной практике, научно-методических подходов, позволяющих на основе математического моделирования и интегрирования процессно-ориентированной системы менеджмента качества, ' повысить эффективность и качество санаторно-курортного лечения ХБОП.

Предложена методика выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП в рамках автоматизированной системы на основе математического ' моделирования. Разработанные методы и алгоритмы, санаторно-курортного лечения ХБОП используются в санаторной практике. Разработанная процессно-ориентированная система менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП интегрированная в общую систему управления санаторием и » сертифицирована на соответствие международным стандартам ИСО 9000,

5 позволяет обеспечить качество предоставляемых санаторно-курортных услуг на соответствующем уровне.

Результаты исследований внедрены в санаторно-курортную практику и лечения ХБОП санатория имени Цюрупы, а также в учебном процессе на 5 кафедре «Стандартизация, управления качеством и сертификация услуг санаторно-курортного профиля» Академии стандартизации, метрологии и сертификации РФ при подготовке и переподготовке слушателей, по теме { «Внедрение систем менеджмента качество ИСО 9000 в здравоохранении».

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и

I обсуждались: на Всероссийской конференции "Восстановительная медицина и реабилитация 2003" (Кавказские минеральные воды 2003 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы качества в здравоохранении» (Липецк 2004), на научно-тематическом семинаре

Разработка и внедрение систем менеджмента качества» (Воронеж 2003), на заседании областного научного общества курортологов и физиотерапевтов (Воронеж 2003), заседании кафедры «Стандартизация, управление качеством и сертификация услуг санаторно-курортного профиля» Академии стандартизации, метрологии и сертификации (Воронеж 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. В работах, опубликованных в соавторстве, соискателем проведен системный анализ клинических проявлений различных форм ХБОП для уточнения диагноза и выбора реабилитационных мероприятий, разработана методика оценки информативности диагностических признаков ХБОП, позволяющая сформировать библиотеку диагностических признаков, обеспечивающих более точную постановку диагноза и оптимальный выбор стратегии санаторно-курортного лечения, разработана математическая модель классификации и выбора методов санаторно-курортного лечения ХБОП, разработана структурная модель процессно-ориентированной системы менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП, интегрированная в общую систему управления санаторием.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех, глав, заключения, содержит список литературы из 76 наименований, изложена на 185 страницах машинописного текста, в котором приведено 8 таблиц, 16 рисунков и 3 приложения.

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

Разработанный программно-методический комплекс позволяет врачукурортологу существенно повысить оперативность и качество работ при проведении диагностических мероприятий и выборе тактики санаторно-курортного лечения ХБОП.

Данные верификации математической модели процесса диагностики и выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП и программно-методического комплекса в условиях санатория им. Цюрупы, показали полное соответствие диагнозов больных, полученных по экспертной информации и правильность выбранной тактики лечения в результате чего повысилась эффективность санаторно-курортного лечения. Положительный результат верификации позволяет использовать эту модель в санаторной практике. Разработанная система менеджмента качества была внедрена и сертифицирована органом по сертификации ОС>8 (Австрия) на соответствие требованиям МС ИСО 9000 и в течении ряда лет успешно функционирует в санатории им. Цюрупы. Сертификат ОС ОС>8 (Австрия) приведен в Приложении 3).

В результате внедрения СМК повысилось качество медицинского, культурно-массового и хозяйственного обслуживания пациентов, что было определено при проведении внешнего аудита и регулярного анкетирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из особенностей объекта исследования, оптимальной перспективы повышения эффективности и качества процессов диагностики и выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП, в результате применения математических методов моделирования и интегрирования процессно-ориентированных систем менеджмента качества в санаторно-курортную практику, получены следующие основные результаты:

- проведен информационный мониторинг состояния заболеваемости больных с ХБОП, позволяющий оптимальным образом планировать лечебные санаторно-курортные мероприятия;

- проанализированы диагностические признаки ХБОП, определена их качественная и количественная оценка, используя метод априорного ранжирования выделены признаки наиболее влияющие на диагностику и выбор тактики санаторно-курортного лечения; ■

- для определения тактики санаторно-курортного лечения, разработана Г математическая модель управления процессом диагностики и лечения хронических болезней органов пищеварения.

- разработана процессно-ориентированная система менеджмента качества санаторно-курортного лечения ХБОП, интегрированная в общую систему управления санаторием. ■ •

- разработано программное обеспечение автоматизированной системы диагностики и выбора тактики санаторно-курортного лечения ХБОП;

- разработана библиотека типовых схем санаторно-курортного лечения ХБОП.

Результаты исследований внедрены в санаторно-курортную практику лечения ХБОП санатория имени Цюрупы, а также в учебный процесс на кафедре «Стандартизация, управления качеством и сертификация услуг санаторно-курортного профиля» Академии стандартизации, метрологии и сертификации РФ при подготовке и переподготовке слушателей, по теме «Внедрение систем менеджмента качество ИСО 9000 в здравоохранении».

1. Алгоритм группового ранжирования при принятии решений в автоматизированных системах / Баранов,П.В., Михайлова М.Д., Фролов М.В., Чернышкова М.А. // Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1993. - С. 74-76.

2. Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов. //Под, ред. С. А. Нечипорука.— М.: ГВМУ МО РФ, 1993.- 202 с.

3. Агаев Б.А. Диагностика заболеваний органов пищеварения, ^-М:3нание, 1989.-c.259.

4. Адлер Ю.П., Маркова Е.В., Грановский Ю.В'. Планирование эксперимента при поиске оптимальных условий. М.: Наука, 1976. 280 с.

5. Андреев C.B. Моделирование заболеваний. М.: Медицина, 1973. 236 с.

6. Антомонов Ю.Т. Моделирование биологических систем: Справочник. -Киев, 1977. 285 с.

7. Ахутин В.М.," Немирко А.П., Манило A.A. Оптимизация принятия решений в АСУ здравоохранения. Ленинград, 1989. - 185 с.

8. Бацков С.С. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. СПб; 1996.

9. Беллман Р. Математические модели в медицине.- М.: Мир, 1967.- 185 с.

10. П.Бокша В.Г. О системном подходе к исследованиям по курортологии ифизиотерапии //Вопр. курортол.- 1986,- № 2.- С. 53-56.

11. Бокша В.Г.Справочник по климатотерапии.-Киев, Здоровья, 1989.-208 с.

12. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Экспертные оценки. М. :Медицина, 1980.

13. Биохимические анализы в клинике : Справочник/Под ред. Лифшица В.М., Сидельникова В.И.: Воронеж, гос. ун-т.-Воронеж, 1995.-c.226.

14. Бондарь З.А. Клинические лекции по гастроэнтерологии. —М: Знание, 1983,-96с.

15. Внутренние болезни / Харрисон Т.Р., ИссельбахерК. Дж., Браунвальд Е. и др.; Под ред. Т.Р.Харрисон: Пер, с анг.- М.: Медицина, 1993.- Т. 1.-5 60 с.

16. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии.— М.: Медицина, 1987.— 304с.

17. Галеева А.Р. Разработка автоматизированной консультативной системы диагностики некоторых форм иммунодефицита у детей: Автореф. Дисс. докт. мед. наук. М.: Мир, 1991. - 280 с.

18. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Ленинград: Медицина, 1990. - 220 с.

19. Гребенев A.J1. Хронические панкреатиты. В кн.: Руководство по гастроэнтерологии.-М:Медицина, 1996; т.З: с.81-113.

20. Григорьев П.Я\, Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения СПб.: СОТИС, 1997.- 515 с.

21. Декомпозиция математического описания генеральной функции /Коротких И.Н., Львович Я.Е., Максимова Л.А., Цурков В.Г. // Компьютеризация в медицине. Воронеж, 1991.-е. 131-140.

22. Денейко Н.Ф. Диагностика и лечение органов пищеварения в клинике внутренних болезней. -М: Медиина, 1998, с. 450.

23. Джулай Г.С., Чернин В.В. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом // Клиническая медицина, 2002, №7.- с.32-36.

24. Драйпер Н., Смит Г. Прикладной регрессионный анализ. М.: Статистика, 1973. 392 с.

25. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов В.Н. Теория управления: Учеб. пособие. Воронеж: ВГУ, 1990. - 164 с.

26. Зацепина С.А., Львович Я.Е., Фролов М.В. Управление в биотехнических и медицинских системах: Учеб. пособие: Воронеж: ВГУ, 1994. - 146 с.

27. Зацепина С.А., Фролов М.В. Разработка и исследование вероятностных моделей биомедицинских систем с применением ЭВМ: Методическое руководство к лабораторной работе № 5. Воронеж: ВТУ, 1992. - 72 с.

28. Зедгинидзе И.Г. Планирование эксперимента для исследования многокомпонентных систем. — М.: Наука, 1976. 390 с.

29. Ивашкин В.Т. О классификации хронического панкреатита // Клиническая медицина, 1990, №10.- с.96-99.

30. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Масевич Ц.Г. Хронический, гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения // РМЖ, №2, 2001г.

31. Илларионов В.Е. Биомеханизмы магнитолазерной< терапии//Вопр. курортол.— 1990.- № 7.- с. 24-28.

32. Инструментальные методы диагностики в гастроэнтерологии / Под ред. Логинова A.C. М: Знание, 1996, -с.250.

33. Капитаненко A.M. Гастриты. -М: Знание, 1983, 96с.

34. Клячкин Л.М. Профессиональное формирование врача-курортолога//Вопр. курортол.- 1987.-№ 1.- с. 10-12.

35. Клячкин Л.М. Реабилитационное направление в здравоохранении//Мед. помощь.— 1993.- № 3.- с. 37-39.

36. Клячкин Л.М., Виноградова М.Н. Физиотерапия.— 2-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 1995.— 240 с.

37. Курортология и физиотерапия: Руководство/Иод ред. В.М.Боголюбова, в 2 томах.— М.: Медицина, 1985 г. 640 с.

38. Лапина Т.Л., Сеченова И.М. Современные принципы кислотозависимых заболеваний, панкреатита и хронических гепатитов // РМЖ, Том 7, № 6, 1999.

39. Макарова A.B., Бахтин Д.А. Инструментальные средства для разработки диалоговых интерфейсов в компьютерных медицинских системах // Медицинская техника.- 1995.- № 2,- с. 16.

40. Мануев А.И*, Сурков- В.Г., Фролов М.В; Прогностические модели генеративной функции по биооднородным компонентам // Компьютеризация в медицине. - Воронеж, 1990. - с. 151-158.

41. Минаков Э.В., Нестеровский И.П., Соболев Ю.А. Методика оценки степени обоснованности врачом диагноза // Компьютеризация в медицине. -Воронеж, 1990. с. 121-127.

42. Макфи М.С., Гринберг Н. Д. Болезни желчного пузыря и: желчных протоков.- М. : Медицина, 1996. с. 284 - 303.

43. Мисюк Н.С, Гурлен A.M. Диагностические алгоритмы -.М: Высшая школа, 1989. -122 с.

44. Оценка развития состояния на основе математического анализа ритма сердца / Баевский P.M., Барсуков Е.В., Берсенева АЛХ, Кириллов О.П. -Владивосток, 1987. 75 с.

45. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение.— М.: Медицина, 1986.— 288 с.

46. Охлобыстин-А.В. Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // РМЖ, №6, 1999.

47. Пальцев А.И. Хронический панкреатит. Изд. Новосибирск, 2000.-е. 150.

48. Пономаренко Г.Н. Электромагнитотерапия и светолечение.— СПб.: Мир и семья—95, 1995.-250 с.

49. Симаненков В.И, Кнорринг Г.Ю. Возвращаясь к проблеме хронического панкреатита//Клиническая медицина, 2001. № 10.- с. 54-59.

50. Теория статистики:-Учебник / Под ред. проф. Р.А. Шмойловой — 3-е изд., перераб. — М.: Финансы и статистика, 2000. с. 560:

51. Техника и методики физиотерапевтических процедур. ( Справочник ). Под редакцией Академика РАМН, профессора В.М. Боголюбова, 2-е переработанное издание, 2002 г., Москва.

52. Фролов В.В. Выбор тактики лечения с применением математических методов. Воронеж: ВГУ, 1977. - с. 65.

53. Фролов В.Н., Львович Я.Е., Меткий Н.З. Автоматизированное проектирование технологических- процессов и- систем* производства. М.: Высшая школа, 1991. - 464 с.

54. Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита // Клиническая медицина, 2001, №9.-с. 15-20.

55. Ясногородский B.F. Электротерапия. М.: Медицина; 1987 г.- 240 с.

56. Braun A.,Hughes M,Ten nor R., Banks Р.А. Does pancreatic enzyme supplementation reduse pain- in patients with- chronic pancreatitis: A metaanalysis. Am. J.Gustroenterol. 1997. 92/1 1. - P.2032-2035:

57. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders. Diagnosis. Patophysiology and treatment. A Multinational consensus. Little, Brown and company , 1994. 570 P.

58. Europen Helicobacter Pylory. Study Group. The Maastricht Consensus Report, 21-22 September 2000.

59. Hogan W.J., Geentn JE . Billiary dyskinesia. Endoscopy 1988; 20:1 79:

60. Koch K. L. Motility disorders of the stomach // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid, 1999. - P.20-21.

61. Quigley E.M.M.Functional despepsia the 21st century disorder // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts.1. Madrid, 1999.-P. 18-19.

62. Schoenfield LJ. Gallstones and other biliary disease//CIBA. 1982. - Vol. 34, N. 4.-P. 2-32.

63. Sleisenger M., Fordtran J. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, managment. 4th ed. Philadelphia-London, 1989, 2027 p.

64. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Pctcrsiield, 1992.

65. Stocland B.R. Kochman M.B.L. Biliary motility // Current opinion in Gastroenterology. 1996. - Vol. 12, N 5.- p.482-490.

66. Tack J. Functional dyspepsia: a case of impared fundic relaxation. Ibid. P.-40-41.

67. Talley N.J. and the working team for functional gastroduodenal disorder. Functional gastroduodenal disorders//In: The functional gastrointestinal disorders. Boston-New York-Toronto-London, 1994. - P.71 -1 13.

68. Talley N.J. and the working team for functional gastroduodenal disorders //In: The functional gastrointestinal disorders. — Boston-New-York-Toronto- London, 1994.-P.71-1 13.

69. Thune A., Saccone GTP, Toouli J., Distension of gallbladder inhibitis. Veldhuyzen van Zanten S.J.O. The role of Helicobacter Pylori infection in non-ulcer dyspepsia// Aliment. Pharmacol. Ther. 1997. Vol.1 1.Suppl P.63-69.

70. Wienbeck M. A difficult case of functional dyspepsia. Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid, 1999, P.46-47.

71. William Steinberg, M.D., and Scott Tenner, M.D. Acute Pancreatitis//N. Engl. J.Med., April 28, 1994-1210.