автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация и прогнозирование течения беременности и исхода родов при наличии поперечносуженного таза у юных первородящих

На правах рукописи

003467336 БЕЛОВ Евгений Владимирович

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДА РОДОВ ПРИ НАЛИЧИИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОГО ТАЗА У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ

Специальность 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.Л

г ^ >

.О

Воронеж-2009

003467336

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Бычков Валерий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

кандидат медицинских наук Нечаева Светлана Ивановна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 29 мая 2009 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 9 апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема поперечносуженного таза (ПСТ) является одной из наиболее актуальных в структуре современной акушерской патологии. Это обусловлено увеличением частоты случаев этой формы узкого таза за последние 40 лет от 9,6 % (Калганова Р.И., 1965) до 66,7 % (Пучко Т.К., 2003) и высоким уровнем осложнений беременности и родов со стороны матери и новорожденного.

Установлено, что к изменениям антропометрических характеристик женского организма привели процессы акселерации, при которых увеличение длиннотных размеров организма значительно опережает прирост поперечных (Властовский В.Г., 1976; Каарма Х.Т., 1983; Сауткин М.Ф., 1983), что напрямую отражается и на состоянии таза.

По мнению многих исследователей, формирование костного таза у женщин в условиях физиологической нормы завершается только в 20-25 лет (Блуштейн Л.Я., 1970; Гуркин Ю.А., 2000; Садофьева В.И., 1990; Тумилович Л.Г., 1974;). Соответственно, роды в более юном возрасте могут протекать в условиях анатомически и функционально несформированной костной структуры таза (Абрамченко В.В, 2004; Гуркин Ю.А., 2000; Коколина В.Ф., 1997).

В последнее время данный факт приобретает особую актуальность, так как связан с увеличением численности возрастной группы юных первородящих (Баранов А.Н., 1997; Гуркин Ю.А., 2000; Дуда В.И., 2001; Хамошина М.Б., 2005). Этот контингент вообще определен специалистами как группа высокого риска в отношении акушерской патологии (развития гестозов, невынашивания, внутриродовых осложнений и перинатальных потерь и др.). При наличии незавершенных процессов формирования таза степень акушерского риска в группе юных первородящих значительно возрастает, что в высшей степени актуализирует данную проблему. Возможность высокой частоты ПСТ в данной возрастной группе обусловлена незавершенностью процессов морфогенеза и влиянием акселерации, когда рост прямых размеров опережает увеличение поперечных.

В настоящее время крайне мало данных о диагностике поперечносуженного таза у юных первородящих, течении беременности, родов и исходов родов. Учитывая возможность значительной частоты встречаемости поперечносуженного таза в популяции юных первородящих, а также высокую степень имеющегося при этом акушерского риска, на современном этапе развития медицины рациональным решением проблемы может стать алгоритмизация и моделирование диагностики, течения беременности, родов и прогнозирование исхода родов у данного контингента первородящих. Это необходимо для снижения уровня осложнений беременности и родов,

показателей материнской и детской смертности, а также повышения качества акушерского пособия.

Таким образом, в современных условиях возникла необходимость систематизированного исследования характеристик беременности и родов в возрастной группе юных первородящих при наличии поперечносуженного таза. Применение комплексного подхода с использованием методов математического и системного анализа для решения данной проблемы имеет важное научно-практическое значение и является перспективным в плане оптимизации профессиональной деятельности врача-акушера, направленной на прогнозирование исхода родов и выбор оптимальных лечебно-диагностических мероприятий.

Целью настоящего исследования является снижение уровня неблагоприятных исходов родов для матери и новорожденного при наличии поперечносуженного таза у юных первородящих путем алгоритмизации и прогнозирования течения беременности и исхода родов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Выявить специфические особенности клинических признаков поперечносуженного таза у юных первородящих и провести анализ их информативности на основе использования статистических методов.

2. Провести анализ течения беременности и родов в группе юных первородящих с ПСТ на основе многовариантного статистического моделирования.

3. Проанализировать структуру патологий новорожденных у юных первородящих с поперечносуженным тазом и выявить корреляционную зависимость между клиническими признаками ПСТ у матери и патологическими состояниями новорожденных.

4. Разработать и апробировать алгоритмические модели рациональной диагностики и ведения беременности, а также выбора метода родоразрешения и тактики ведения родов у юных первородящих с поперечносуженным тазом.

5. Построить алгоритмическую прогностическую модель вероятностной оценки исхода родов для матери и новорожденного у юных первородящих с поперечносуженным тазом.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались клинические, рентгенологические методы, а также методы системного анализа, математического моделирования и математической статистики.

Научная новизна. В диссертации получены результаты, характеризующиеся научной новизной:

проведен системный анализ диагностических признаков ПСТ, позволивший сформировать пространство информативных признаков и выявить критерии распознавания ПСТ у юных первородящих;

разработаны процедуры оптимизации пространства признаков, учитывающие требования минимизации информационной избыточности показателей при сохранении значимости параметров, основанные на отборе классификационных признаков и количественной оценке их информативности;

разработаны аналитические модели, позволяющие предупредить возникновение осложнений в течение беременности и родов для матери и новорожденного, основываясь на выделенных информативных диагностических признаках ПСТ;

создана алгоритмическая прогностическая модель вероятностной оценки исхода родов для юных первородящих с ПСТ, оптимизирующая набор наиболее значимых факторов риска;

созданы алгоритмы рациональной диагностики и ведения беременности и родов, а также рационального выбора метода родоразрешения и тактики ведения родов у юных первородящих при наличии поперечносуженного таза, позволяющая повысить качество акушерского пособия и снизить вероятность неблагоприятных исходов родов.

Практическая значимость работы. Выделенные с помощью математических и статистических методов информативные диагностические признаки поперечносуженного таза у юных первородящих позволяют облегчить раннюю диагностику поперечносуженного таза и оптимизировать процесс ведения беременности и родов.

Разработанные алгоритмы рационального ведения беременности и родов обеспечивают преемственность действий между женской консультацией и родильным домом, повышают эффективность традиционной акушерской тактики, обеспечивают рациональный выбор способа родоразрешения, позволяют планировать индивидуальные мероприятия и способствуют снижению вероятности неблагоприятного исхода родов для матери и ребенка.

Предложенная алгоритмическая прогностическая модель вероятностной оценки исхода родов для матери и новорожденного позволяет предупредить возникновение осложнений и снизить частоту материнского и детского травматизма.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты используются в клинической практике родильного дома МУЗ Городского округа город Воронеж «ГК БСМП №10» и учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на III Ежегодном конгрессе и VI Съезде Российской ассоциации перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2008); на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2008); а также на научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (Воронеж, 2006 - 2008 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 4 в изданиях перечня ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: исследована диагностическая и прогностическая значимость характеристик ПСТ у юных первородящих 16-17 лет [1, 2]; проведен анализ возможности использования новых математических, методов прогнозирования исхода родов при ПСТ с использованием ренгенопельвиметрии [5]; предложены диагностические алгоритмы выявления инфекционного процесса у новорожденных при наличии ПСТ у матери [3]; проанализированы особенности беременности и родов у женщин с ПСТ с учетом современных этиологических причин [6,8].

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, содержащих обзор литературы, описания материалов и методов исследований, используемых в работе, результатов исследования, а также обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, заключения и приложения. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками. Библиографический указатель включает 215 источников, в том числе 115 отечественных и 100 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, её научная новизна и практическая значимость; определены методы исследования; представлены положения, выносимые на защиту; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава диссертации посвящена анализу состояния проблемы поперечносуженного таза на современном этапе.

В начале главы прослежена динамика прогрессирования частоты встречаемости этой формы узкого таза с 60-х годов XX века до нашего времени.

На основании анализа научной медицинской литературы последних десятилетий выделены превалирующие тенденции в формировании костного таза женщин и характерные черты ПСТ на данном этапе. Отдельный раздел главы посвящен современным аспектам этиологии ПСТ. Учитывая мультифакториальную природу поперечносуженного таза, прослежены наиболее значимые факторы его развития.

Принимая во внимание то, что основным объектом исследования будут юные первородящие 16-17 лет, особое место было отведено анализу научной литературы по детской и подростковой гинекологии, эндокринологии, а также изучению рентгенологической картины костного таза у девушек этого возраста.

В главе дан анализ современных принципов классификации ПСТ, где рассмотрены классификационные системы А.Я. Крассовского, Р.И. Калгановой, Н.М. Побединского и Е.А. Чернухи, Т.В. Галиной, Т.К. Пучко, зарубежные классификации W.E. Caldwell - H.S. Moloy, С.М. Steer, H. Kirchoff, "Williams Obstetrics".

Также описаны диагностические критерии ПСТ, принятые на сегодняшний день, и методы исследования. На основе обзора научной литературы проанализированы течение беременности и родов в условиях ПСТ, варианты тактики ведения родов, дан анализ структуры родового травматизма женщин и новорожденных.

Во второй главе определяются материал, методы, средства исследования.

В исследовании изучались 3 группы первородящих:

1 (основная) - юные (16-17 лет) с ПСТ - 82 чел.;

2 (сравнительная) - женщины 20-28 лет с ПСТ - 83 чел.;

3 (контрольная) - беременные 16-28 лет с нормальными размерами таза -81 чел.

В главе обоснованы методологические принципы формирования исследуемых групп и критерии включения в них, приведен перечень клинико-анамнестических характеристик исследуемых и их новорожденных (146 показателей), описаны методы диагностической визуализации, методы математического и статистического анализа, с помощью которых производилась обработка клинического материала (описательной статистики, множественной линейной регрессии и множественного корреляционного анализа).

Третья глава диссертации содержит результаты собственных исследований. Анализ данных содержал несколько этапов.

I этап - изучение клинико-антропометрических характеристик женщин, включающих наружные антропометрические измерения и показания рентгенопельвиметрии. Результаты клинических исследований проверялись с помощью методов описательной статистики и множественного корреляционного анализа. В итоге были выявлены наиболее информативные диагностические признаки для группы юных первородящих, коррелирующие с

7

сужениями поперечных размеров малого таза: возраст 16-17 лет, недостаточный исходный вес, уменьшение ширины ромба Михаэлиса (ромб М.г.), узкая лонная дуга, вдающиеся седалищные ости, сужение D. spmarum, D. cristarum, С.externa, инфантилизм. При этом выяснилось, что некоторые диагностические характеристики ПСТ, информативные для взрослых женщин 20-28 лет, не являются таковыми у юных первородящих. Малоинформативными в 1 группе оказались показатели роста, индекса Соловьева, размер D. trochanterica.

II этапом исследования стало изучение соматического и акушерско-шнекологического анамнеза беременных. Обратила на себя внимание значительно меньшая степень отягощенности как общесоматического, так и акушерско-гинекологического анамнеза у юных относительно всех взрослых первородящих. Исключение составили заболевания, передающиеся половым путем (3111111) и генитальный инфантилизм, более характерные для 1 группы.

III этапом работы явился анализ течения беременности. Среди выявленных осложнений встретились токсикоз с потерей веса, гестоз, анемия, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, симфизиопатия.

Общая частота осложнений течения беременности представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Частота осложнений течения беременности в исследуемых группах первородящих

При построении регрессионных моделей зависимости различных осложнений беременности от блока антропометрических и рентгенологических параметров подтвердилась достоверная связь с симфизиопатией.

Графическое представление модели, где зависимый показатель выражен через функционал изученных независимых показателей, изображено на рис. 2.

Возраст

Исхвес Инд. Сол. Ромб М.г

Седоста

Рис.2. Регрессионная модель вероятности появления признака «симфизиопатия» от изученных антропометрических показателей

Построенная модель позволяет заключить, что статистически значимый вклад в наличие у беременной симфизиопатии вносят такие показатели, как рост и лонная дуга. Причем, с ростом менее 160 см сопряжено увеличение вероятности появления симфизиопатии, наибольшие сужения (ДЦ) лонной дуги сопряжены с большей вероятностью появления симфизиопатии.

При построении регрессионных моделей влияния признаков соматического и акушерско-гинекологического анамнеза также выявилась связь с симфизиопатией. Модель влияния изученных параметров соматического и акушерско-гинекологического анамнеза на проявление симфизиопатии представлена на рис. 3.

Анализ с использованием статистического инструментария позволил установить, что достоверное влияние на проявления симфизиопатии оказывает наличие инфантилизма. Зависимость прямая, то есть наибольшие проявления инфантилизма сопряжены с наибольшими проявлениями симфизиопатии, уровень значимости р=0,0048.

Коэффициент детерминации для этого блока показателей в целом невысок; уравнение зависимости выглядит следующим образом:

Симфизиопатия = 0,063793 - 0,00478866*РЗ_01 + 0,0455089*РЗ_02 -0,00265166*РЗ_03 - 0,0295439*РЗ_04 - 0,0214611*РЗ_05 + 0,0661187*РЗ_0б+ 0,010083 *РЗ_07

0,06 —

0,04

у = 0,0026х2 - 0,0183х + 0,0305 В2 = 0,0983

/

ш

Нач. менархЕ Нарушен. Выкид Бесплод Гиперашр. Инфант. Эндокр.заб МЦ

Рис.3. Регрессионная модель вероятности появления признака «симфизиопатш» от изученных гинекологических показателей

Результаты анализа наблюдений за состоянием плода в отношении хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) и фетоплацентарной недостаточности (ФПН) в течение беременности представлены следующим образом (рис. 4).

ХВГП

ЩГр.1 НГр.2 ®Гр.З

I течение

групп

Динамика развития ФПН в исследуемых группах представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика развития ФПН у первородящих исследуемых групп Рейтинг исследуемых групп в отношении ранних сроков развития ФПН (с 20-24 недель) представляется как «группа 1 > группа 2 > группа 3», что подтверждается значениям коэффициентов детерминации функции зависимости - 0,99; 0,96 и 0,89 процентов соответственно.

В завершении данного блока исследований следует заключить, что у юных первородящих беременность осложнялась снижением средней продолжительности гестации, более ранним развитием гестоза, повышением процента и нижней границы срока преждевременных родов, симфизиопатией, повышением степени тяжести и более динамичным развитием фетоплацентарной недостаточности.

Таким образом, характерной чертой юных первородящих стало более отягощенное течение беременности при наличии менее отягощенного анамнеза относительно взрослых первородящих.

С учетом данных аналитического и математического моделирования были сформулированы основные требования к построению алгоритма рациональной диагностики и ведения беременности у юных первородящих с поперечносуженным тазом (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритмическая схема рациональной диагностики и ведения беременности у юных первородящих с поперечносуженным тазом

В четвертой главе проведено моделирование и прогнозирование течения родов у юных первородящих с ПСТ и представлена процедура прогнозирования вероятностной оценки исходов родов для новорожденных.

Анализ течения родов у первородящих исследуемых групп показал значительную частоту аномалий родовой деятельности в группе юных первородящих (35,3%), несвоевременного излитая околоплодных вод (30,5%), более частую ситуацию «клинически узкий таз» (18,7%), острую гипоксию плода (28,0%), более высокую частоту случаев экстренного кесарева сечения (32,9%), большее число дополнительных (в том числе и оперативных) акушерских вмешательств (57,3%).

Также в 1 группе был выявлен наибольший процент быстрых и стремительных родов (17%). Необходимо заметить, что и в контрольной группе быстрые роды имели именно юные роженицы (3,7%).

Диагностический интерес представило изучение динамики I периода родов (см. рис. 7). При быстрых и стремительных родах у юных рожениц латентная фаза оказалась укороченной почти в 2 раза, по сравнению с женщинами 20-28 лет. Приведенная на рисунке партограмма, отражает соотношение процессов раскрытия шейки матки в группах 1 и 2. Дополнительное использование статистического инструментария позволяет подтвердить, что математическое описание функции раскрытия шейки матки имеет существенные отличия. Так, у юных первородящих тип функции можно отнести к полиному и выразить уравнением у = 0,0005x2 + 0,6562х + 0,6963; у первородящих более старшего возраста вид функции - логарифмическая с уравнением у = 0,7873е0',579х.

4.1 4,5 4,7 5,1 5.8 6,2 6,8 7,2 8.5 9,1 9.8 10.6 10,

-о— юные с ПСТ —*—взрослые с ПСТ

11.2 11,6 12,5

время в часах

Рис. 7. Динамика раскрытия шейки матки у первородящих исследуемых групп.

При построении регрессионных моделей зависимости различных осложнений в течение родов от признаков ПСТ выявилась достоверная

13

зависимость только для признака «клинически узкий таз» (КУТ) от ряда рентгенологических показателей, и подтвердилась она только для пациенток первой группы. В общем виде уравнение выглядит следующим образом:

КУТ = 4,48699 - 0,086079*Р2_01 - 0,00196456*Р2_02 + 0,0078924*Р2_03 -0,00776292*Р2_04 - 0,058773*Р2_05 + 0,0233067*Р2_06 - 0,152677*Р2_07 -0,204725*Р2_08; где Р2_01 -Р2_08 соответственно D. spinarum; D. cristarum; D. irochanterica; С. externa; поперечный размер входа в малый таз (ПРВ); межостный размер (МО); битуберозный размер; степень сужения.

усл.ед.

0,05

0

-0,05

-0,1 -0,15 -0,2 -0,25

Б.эр О.сг Ц1г С.ех ПРВ МО Битуб Сгеп.суж.

Рис. 8. Регрессионная модель вероятности появления признака «КУТ» от изученных рентгенологических данных для пациенток первой группы

Согласно построенной модели статистически значимое влияние на появление КУТ оказывает наличие признаков В. вртагит и битуберозный размер, причем меньшие значения этих показателей сопряжены с большей вероятностью появления КУТ.

Уравнение функционала для параметра «КУТ» у = -0,0 Ю8х2 + 0,0765х -0,135, с коэффициентом детерминации 1^=0,8888. Более весомый коэффициент детерминации для параметра «КУТ», свидетельствующий, что 88% вариабельности параметра объясняется выбранным нами набором клинических признаков, что свидетельствует о правильности построения модели.

Последним этапом исследования стал анализ исходов родов для матери и новорожденного. Наибольший процент родовых осложнений имели обследуемые 1 группы. Следует отметить, что в контрольной группе более 50% осложнений также пришлось на долю юных (16-17 лет).

Характер наиболее частых осложнений в родах представлен на рис. 9,

35

25--

20--1

'-i

10--

30

15 —;

о

5--

«г

аномалиирод деят несеоевр. кзлитиеОПВ острая шпоксия плода юшшческиузхиЯтаз быстрые и стрешт роды

□ Гр.1 ВГр.2 ОГр.З

Рис. 9. Характер наиболее частых осложнений в родах

Исход родов у юных первородящих с ПСТ характеризовался значительной частотой и большим количеством осложнений со стороны матери, особенно при самостоятельных родах.

Исследование исхода родов для новорожденного включало в себя выявление зависимости состояния новорожденного от способа родоразрешения. При самостоятельных родах, также как и при экстренном кесаревом сечении, в группе юных не оказалось ни одного случая удовлетворительного состояния новорожденного на 1 минуте по шкале Апгар. Более благоприятные результаты здесь были при плановом кесаревом сечении. Случаи рождения детей в состоянии асфиксии тяжелой степени зафиксированы у юных матерей при самостоятельных родах и большая часть при экстренном кесаревом сечении, что связано с выжидательной тактикой ведения родов и прогрессированием внутриутробной гипоксии плода.

Модель, отражающая влияние выявленных ранее значимых характеристик беременной на уровень оценки по шкале Апгар, представлена на рисунке 10.

Из рисунка следует, что клинически узкий таз и способ родоразрешения (самостоятельные роды и экстренное кесарево сечение) имеют тенденцию к влиянию на снижение оценки по шкале Апгар на уровне вероятности не более 80-90%. Увеличение размеров С. externa, МО и битуберозного сопряжено со статистически значимым влиянием на увеличение баллов оценки по шкале Апгар.

усл.ел.

Рис. 10. Модель влияния некоторых клинических и рентгенологических характеристик на вероятность повышения оценки по шкале Апгар

При изучении показателей массы тела новорожденных выяснилось, что средние значения находятся в пределах физиологической нормы. Обратил на себя внимание тот факт, что в 1 группе при относительно небольшой массе плода и незначительной степени сужения таза (до 5 мм) роды проходили с большим числом осложнений, чем в группах 2 и 3. Крупный плод (от 4000 г и более) в группе юных имели лишь 2 человека (2,4%).

Анализ структуры патологий новорожденных стал завершающим и наиболее показательным этапом работы. Наибольший интерес для данного исследования представляли повреждения травматического и гипоксического генеза, что могло быть непосредственно связано с родами в условиях узкого таза. Одновременно с этим учитывались и другие осложнения.

Структура патологий новорожденных нетравматического генеза была представлена такими состояниями, как недоношенность морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития и др. Из 14 выявленных патологических состояний 13 обнаружились в группе 1, при этом в группе 2 -только 11, а в контрольной - 5. Обратил на себя внимание значительно больший процент недоношенных новорожденных в 1 группе (7,3%), по сравнению с двумя другими (по 1,2 % в каждой).

Структура патологий гипоксическо-травматического генеза представлена поражениями ЦНС смешанного генеза, церебральной ишемией, нательными

травмами шейного отдела позвоночника, кефалогематомами, внутричерепными кровоизлияниями.

В .1 группе превалировали церебральная ишемия (36,6%), натальная травма шейного отдела позвоночника (20,7%), поражения ЦНС смешанного генеза (13,4). Кроме того, церебральная ишемия III степени наблюдалась только в 1 группе.

Общая частота патологий гипоксическо-травматического генеза составила: 79,2% (1 группа), 39,7% (2 группа), 14,7% (3 группа).

Важным моментом исследования стал анализ зависимости осложнений новорожденных от способа родоразрешения. В 1 группе наиболее высокая частота гипоксическо-травматических патологий имела место при самостоятельных родах (92,7%). Самая низкая частота повреждений отмечена здесь при плановом кесаревом сечении (11,1 %).

Построение регрессионных моделей зависимости поражений гипоксическо-травматического генеза подтвердило наличие значимого влияния антропометрических и рентгенологических параметров матери на возникновение таких нарушений. Натальная травма имела следующий вид зависимости от изученных антропометрических и рентгенологических характеристик первородящих (см. рис. 11,12).

Из рисунков следует, что статистически значимое влияние имели такие показатели, как вдающиеся седалищные ости (р = 0,0854), сужения В. й\ (р = 0,1024) и МО (р=0,0971).

0,05

о

-0,05 -0,1 -0,15

усл.ед 0,1-

у=-0,0156\+0,10761-0,1332 ^

1!г= 0,7705 \

-0,2 •

Возраст Рост Исхвес Инд. Сол Ромб М.г ЛД

Седости

Рис. 11. Модель влияния общих антропометрических характеристик матери на вероятность возникновения нательной травмы

Рис. 12. Модель влияния антропометрических характеристик таза матери на вероятность возникновения натальной травмы

Модель вероятности возникновения церебральной ишемии и поражений ЦЫС смешанного генеза от размеров таза беременной представлена на рис. 13.

усл.ед.

Рис. 13. Модель влияние антропометрических характеристик матери

на вероятность возникновения осложнений Из рисунка следует, что наибольшая вероятность возникновения осложнений сопряжена с сужением D. spinarum и С. externa с вероятностью 98% и 94 % соответственно. Уменьшение межостного и битуберозного

размеров влияют на вероятность возникновения осложнений с вероятностью более 95%. Коэффициент детерминации для описываемого функционала достаточно высок и составляет 94,16%.

С учетом данных аналитического и математического моделирования были сформулированы основные требования к построению алгоритма выбора способа родоразрешения и тактики ведения родов у юных первородящих.

| Юные первородящие |

I I

Рис. 14. Алгоритмическая схема выбора способа родоразрешения и тактики ведения родов у юных первородящих

На основании данных, полученных путем клинических исследований и с помощью математических и статистических методов на основе описательной статистики, корреляционного и регрессионного анализа разработан алгоритм, позволяющий на основе выделенных диагностических признаков ПСТ

прогнозировать возможность возникновения осложнении в родах и провести вероятностную оценку исходов родов.

Рис. 15. Алгоритмическая схема прогнозирования возникновения осложнений в родах

выводы

1. Наибольшей значимостью для диагностики ПСТ у юных первородящих обладают следующие признаки: юный возраст (16-17 лет), недостаточный исходный вес, сужение горизонтального размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), узкая лонная дуга, вдающиеся седалищные ости (от 3 мм и более), наличие инфантилизма, сужение наружных размеров таза (D. spinarum, D. cristarum, С. externa). Малоинформативны показатели роста, индекса Соловьева, D. trochanterica, степень отягощенности соматического акушерско-гинекологического анамнеза.

2. Специфическими чертами течения беременности у юных первородящих с ПСТ является большое число осложнений (ранних гестозов, симфизиопатии, угрозы прерывания беременности) и возникновение их с первых месяцев гестации. Специфическими чертами родов является значительная частота быстрых и стремительных родов, осложненных несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности. Возникновение таких осложнений, как симфизиопатия, клинически узкий таз, имеет зависимость от следующих параметров таза беременной: при симфизиопатии - рост менее 160 см, узкая лонная дуга, вдающиеся седалищные ости, инфантилизм; при КУТ -сужения D. spinarum и битуберозного размера малого таза.

3. В структуре патологии новорожденных у юных первородящих с ПСТ преобладают поражения ЦНС смешанного генеза, церебральная ишемия, натальная травма шейного отдела позвоночника. Наименее травматичным способом родоразрешения стало плановое кесарево сечение. Возникновение поражений ЦНС смешанного генеза и церебральной ишемии у новорожденных имеет зависимость от сужений размеров таза матери: D. spinarum, С. externa, МО и битуберозного. Возникновение натальной травмы шейного отдела новорожденных связано с наличием у матери вдающихся седалищных остей, суженными размерами D. trochanterica и межостным.

4. Алгоритмы рациональной диагностики и ведения беременности у юных первородящих с ПСТ, а также выбора способа родоразрешения и тактики ведения родов предлагают специфические для юных первородящих тактические шаги в ведении беременности, родов и служат интеллектуальной под держкой для врача при выборе акушерской тактики.

5. Алгоритм прогнозирования вероятностной оценки исхода ропод; созданный на основе комплексного применения методов клинического исследования в совокупности с методами описательной статистики, регрессионного, корреляционного анализа, является основой для выявления критериев возникновения осложнений для матери и новорожденного.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Выявлены информативные диагностические признаки поперечносуженного таза, отличающиеся специфичностью для юных первородящих.

2. Проведен анализ течения беременности и родов и предложены процедуры построения регрессионных моделей, выявляющих зависимость осложнений в течение беременности и родов от ряда диагностических показателей ПСТ.

3. Проанализирована структура патологий новорожденных у юных первородящих с ПСТ и построены модели влияния антропометрических и рентгенологических характеристик таза матери на исход родов для новорожденного.

4. Разработана алгоритмическая модель прогнозирования вероятностной оценки исхода родов для матери и новорожденного на основании полученных данных математического и статистического моделирования, позволяющая предупредить возникновение осложнений.

5. Построен алгоритм рациональной диагностики и ведения беременности у юных первородящих с ПСТ, обеспечивающий преемственность действий между женской консультацией и родильным домом и алгоритм выбора метода родоразрешения и тактики ведения родов для того же контингента беременных, позволяющий оптимизировать работу врача-акушера и снизить вероятность неблагоприятных исходов родов для матери и новорожденного.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих

изданиях:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Белов Е.В. К вопросу о причинах формирования поперечносуженного таза у девочек пубертатного периода в современных условиях / Е.В. Белов, В.И. Бычков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2008.-Т. 7,№3.-С. 812-815.

2. Белов Е.В. Специфичность диагностики, течения беременности, родов и исхода родов у юных женщин с поперечносуженным тазом / Е.В. Белов, В.И. Бычков Ü Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М, 2008. - Т.7, № 4. - С. 952 - 958.

3. Белов Е.В. Исходы родов для новорожденных у юных первородящих с поперечносуженным тазом / Е.В. Белов // Вопросы практической педиатрии. -М., 2008.- Т.З,Х°5.-С. 11-12.

4. Прогностическая значимость диагностического алгоритма выявления раннего инфекционного процесса у новорожденных с использованием современных маркеров воспаления / A.B. Хатунцев, В.И. Бычков, Е.В. Белов,

Л.М. Сысоева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -М., 2007. - Т. 6, № 2. - С. 130 -138

Статьи и материалы конференций

5. Белов Е.В. Влияние специфических физических нагрузок в балете на формирование поперечносуженного таза у женщин / Е.В. Белов // Журнал практической и теоретической медицины. - М., 2008. - Т.6, № 2. - С.223 - 228.

6. Белов Е.В. Некоторые особенности диагностики узкого таза на современном этапе / Е.В. Белов, В.И. Бычков // Журнал теоретической и практической медицины. - М., 2008. - Т.6, №.2. - С.229 - 232.

7. Белов Е.В. Специфичность метода рентгенопельвиметрии в диагностике клинических форм поперечносуженного таза / Е.В. Белов, В.И. Бычков // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы II научно-практической конференции, посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП № 10 - Воронеж, 2008. - С. 4-11.

8. Белов Е.В. Особенности беременности и родов у женщин с поперечносуженным тазом / Е.В. Белов, Л.М. Сысоева, C.B. Шамарин // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 2 научно-практической конференции, посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП № 10.- Воронеж, 2008. - С. 12-17.

Подписано в печать 07.04.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 101 экз. Заказ № 935

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30