автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Система прогнозирования исхода родов у первородящих

На правах рукописи

ий-' ■

О з СЕН 2009

СУРВИЛЛО ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

СИСТЕМА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА РОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ

05.13.01 - «Системный анализ, управление и обработка информации»

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тула - 2009

003476349

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук ВОЖОВ

Валерий Георгиевич

кандидат медицинских наук ХАДАРЦЕВА

Кызылгуль Абдурахмановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗУЕВ

Владимир Михайлович

доктор медицинских наук АТЛАС

Елена Ефимовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сургутский государственный

университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.271.06 при ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300600, г. Тула, пр. Ленина, 92.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тульский государственный университет» по адресу: 300600, г. Тула, пр. Ленина, 92.

Автореферат разослан «_»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук О.Н.Борисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На современном этапе развития в медицине необходимы интегральные, системные подходы, которые могут быть обеспечены динамичными механизмами внедрения. Использование методов системного анализа обусловлено иерархическим построением инфраструктур организма человека, представленных функциональными системами (Анохин П.К., 1980; Хадарцев А.А., 2008).

Снижение перинатальной и материнской смертности и заболеваемости является одной из актуальных проблем акушерской науки и практики (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2006; Сухих Г.Т., 2009). Ведущими факторами, влияющими на эти показатели, является неблагоприятное течение родов у первородящих, возникновение в родах диспропорции таза. На исходе родов для матери и ребенка может сказаться продолжительность родового процесса. В настоящее время отмечается уменьшение общей продолжительности родов у первородящих по сравнению с данными, приводимыми ранее (Сидорова И.С., 2000; Чернуха Е.А., 2005; Oscarsson М.Е. et al., 2006). Одной из причин увеличения продолжительности родов может стать развитие клинически узкого таза (КУТ), который может стать причиной затруднений в родах, приводящих к тяжелым осложнениям (Чернуха Е.А., 2005; Kjargaard Н. et al., 2008). Чрезвычайно опасны осложнения со стороны плода, являющиеся ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости травматического и гипоксического генеза (Комиссарова J1.M., 2004; Цхай В.Б., 2003).Тяжелые осложнения могут возникнуть и со стороны матери. (Крамарский В.А., 1995; Савельева Г.М., 2000; Wiznitzer А., 1995)

В современных условиях важное значение придается разработке рациональной тактики ведения родов с позиции прогнозирования и профилактики вероятных осложнений для матери и плода. Для этого необходимо тщательное выявление факторов риска на различных этапах ведения беременной и принятие решения о рациональном методе родоразрешения с учетом полученных данных (Пучко Т.К., 2005; Горемыкина Е.В., 2006). Представляется необходимым изучение этой патологии и разработка критериев ее раннего прогнозирования, что позволит выбрать правильную тактику ведения родового акта у конкретной женщины.

В отечественной и зарубежной литературе сведения об интегрированных принципах рассмотрения диагностических аспектов течения родов и их исхода у первородящих весьма ограничены. Поэтому усилия данного исследования были направлены на выявление факторов риска, влияющих на изменение продолжительности родов у первородящих, причин возникновения диспропорции в родах и разработку программы прогнозирования исхода первых родов.

Цель исследования. Разработать систему прогнозирования исхода родов у первородящих с применением современных методов индивидуального прогнозирования и компьютерных технологий, оценить эффективность ее использования.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинического течения беременности и родов у первородящих с диспропорцией таза;

2. На основе проведения анализа течения и исхода родов выявить ведущие факторы, определяющие продолжительность первых родов;

3. Предложить критерии формирования групп высокого риска возникновения в родах клинически узкого таза с целью индивидуального прогнозирования этого осложнения;

4. На основании использования современных компьютерных технологий разработать программу прогнозирования исхода родов у первородящих и оценить ее эффективность.

Научная новизна. В результате проведенного исследования с использованием современных технологий впервые выявлены факторы риска, влияющие на изменение продолжительности родов у первородящих.

Впервые разработана система прогнозирования исхода родов у первородящих с использованием оригинального программного комплекса.

Проведена апробация автоматизированной системы для прогнозирования возникновения клинически узкого таза в первых родах и формирования групп риска по развитию данной патологии.

Научно-практическая значимость. Практическая ценность работы состоит в том, что определены факторы риска, влияющие на продолжительность родов у первородящих, что позволит скорректировать тактику ведения родов и снизить количество осложнений со стороны матери и плода.

Показано, что программный комплекс может быть использован при прогнозировании исхода первых родов. Используя данную экспертную систему, можно выделить группы риска по возникновению в родах у первородящих клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

На основании полученных результатов исследования разработан алгоритм, позволяющий выявлять группу высокого риска по возникновению КУТ на разных этапах ведения беременных - в женской консультации, в родильном доме.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические особенности течения беременности и родов у первородящих с клинически узким тазом: чаще выявляется поперечное сужение таза; среди осложнений беременности часто выявляется многоводие; во многих случаях в родах определяется задний вид затылочного предлежания, а также отмечается рождение детей с весом более 4000 г.

2. Основными факторами, определяющими продолжительность родов у первородящих являются: возраст, масса тела, размеры таза и наличие анатомически суженного таза, пол плода и размеры его головки.

3. Ведущие факторы риска возникновения в родах клинически узкого таза: возраст; антропометрические характеристики беременной (рост, индекс массы тела (ИМТ), размеры таза); размеры плода и особенности его предлежания; пол плода.

4. Использование современных компьютерных технологий позволяет прогнозировать течение родов у первородящих, выбрать рациональный метод родоразрешения и улучшить исход родов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: III, VI, VII Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004, 2007, 2008), 43 конференции профессорско-преподавательского состава Тульского государственного университета (Тула, 2007), II Магистерской научно-технической конференции (Тула, 2007), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008).

Материалы работы доложены и апробированы на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры медико-биологических дисциплин медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный универсэтет» (Тула, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 8 статей (из них 2 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России), и 1 программа для ЭВМ «S3» («Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога») - подана заявка на регистрацию программы для ЭВМ «S3» № 2009613228 от 25 июня 2009 года.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ «Тульский областной родильный дом», МУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Личный вклад автора. Автором лично разработана специальная анкета, в которой учитывались более 80 факторов и их градации, в том числе возраст женщины, антропометрические характеристики матери и плода, соматические заболевания матери, паритет, осложнения беременности и родов, оценивалось состояние плода во время беременности, состояние ребенка при рождении и в послеродовом периоде. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором лично были проанализированы истории родов 335 первородящих женщин. Произведена обработка собранной информации с помощью пепараметрических методов статистики и выявление факторов риска, влияющих на изменение продолжительности родов и возникновение в родах клинически узкого таза. На основании полученных данных создана прогностическая таблица, положенная в основу компьютерной «Системы поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога».

Структура и объём диссертации:

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который содержит 230 источников (148 отечественных и 82 зарубежных авторов), изложена на 114 страницах машинописного текста,, иллюстрирована 17 рисунками, 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач за период с 2006 года по 2008 год проведено проспективное обследование 335 первородящих женщин с продольным положением, головным предлежанием плода. На рис. 1 представлен дизайн исследования с учетом поставленных в работе целей и задач.

Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный университет» (зав. кафедрой - доктор мед. наук, доцент - В.Г.Волков), ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом» (главный врач - Заслуженный врач РФ -Н.С.Власова).

Рис. /. Дизайн исследования.

В зависимости от особенностей течения родов было сформировано две группы. I группу (п=245) составили первородящие женщины в возрасте от 16 до 40 лет, у которых роды протекали без признаков несоответствия размеров таза матери и головки плода и была выбрана консервативная тактика.

Для определения факторов, влияющих на изменение продолжительности родов женщины I группы были разделены на три подгруппы в зависимости от продолжительности родов: 1А группу составили 62 женщины с продолжительностью родов, превышавшей нормальные значения в изучаемой группе. Средняя продолжительность родов в ГА группе Ю,7±1,6 часа. 1Б группу - 62 женщины с наименьшей в изучаемой группе продолжительностью родов. Средняя продолжительность родов в 1Б группе 4,9±0,9 часа. 1В группу составила 121 женщина с нормальной продолжительностью родов (в изучаемой группе) — 7,5±0,9 часа. Между подгруппами не найдено достоверных различий по возрасту и паритету.

II группу (п=90) составили первородящие в возрасте от 16 до 35 лет, у которых течение родов осложнилось формированием клинически узкого таза. Диагностика данного состояния проводилась в процессе родов. Все женщины этой группы были родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения.

Между группами не найдено достоверных различий по возрасту и паритету. Средний возраст женщин I группы 23,1±3,7; II группы - 24,2 ±3,9. Первобеременных в I группе - 65%, во II - 62%.

Для оценки течения родов проводился анализ общей продолжительности родов, своевременность излития околоплодных вод, продолжительность безводного промежутка, пособия, оказываемые в родах, количество осложнений; оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения.

Для проведения исследования была разработана специальная выкопировочная карта (анкета), в которой учитывались более 80 факторов и их градации, в том числе возраст женщины, социальные данные, антропометрические характеристики матери и плода, соматические заболевания матери, паритет, осложнения беременности и родов, оценивалось состояние плода во время беременности по данным ультразвукового исследования и допплерометрии, состояние- ребенка при рождении и в послеродовом периоде.

Данные, полученные после первичного сбора материала, обрабатывались с помощью статистических методов по определенному алгоритму.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенного анализа клинических характеристик беременных I и II групп были выявлены следующие различия: среди женщин II группы чаще отмечалось ожирение (по результатам вычисления индекса массы тела (ИМТ) -12,2%, в I группе - 6,1% (р<0,05), в то время как нормальная масса тела выявлялась приблизительно с одинаковой частотой (рис. 2).

Среди женщин I группы различные формы плоского таза встречались в 8,2% случаев, что почти в 2 раза чаще, чем во II группе (4,4%) (р>0,05). Остальные формы анатомического сужения таза чаще выявлялись у беременных II группы: общеравномерносуженный таз - 30,0% (в I группе - 25,3%) (р>0,05), поперечносуженный таз - 28,9% (в I группе - 10,2%) (р<0,01). У беременных 1 группы нефропатия диагностировалась в 5,7%, а во II группе -в 12,2% (р>0,05), многоводие в I - 6,1 %, во II - 23,3%(р<0,01). Экстрагенитальная патология у женщин обеих групп выявлялась примерно с одинаковой частотой (табл. 1).

Таблица I

Частота выявления соматических заболеваний

Рис. 2. Распределение беременных с учетом ИМТ.

I группа II группа

Заболевания п=245 п= 90

абс % абс %

НЦД по гипертонич. типу 27 11,0 9 10,0

НЦД по гипотонич. типу 13 5,3 4 4,4

НЦД по смешанному типу 19 7,8 8 8,9

Хронический пиелонефрит 33 13,5 9 10,0

Миопия 8 3,3 2 2,2

Диффузное увеличение щитовидн. железы 12 4,9 4

Примечание: НЦД- нейроциркуляторная дистония

Анализ особенностей течения родов

Средняя продолжительность родов в I группе составила 7,7±2,4 часа, во II группе - 11,5±2,5 часа.

Осложнения родов выявлялись со следующей частотой (табл. 2): преждевременное излитие околоплодных вод в 76,6% наблюдений во II группе и в 62% в I. Почти в 8 раз чаще во II группе был отмечен длительный безводный промежуток (р<0,01). Приблизительно с такой же частотой было

отмечено рождение крупных плодов: во II группе - 24,4%, а в I - 3,7% (р<0,01). Очень существенная разница выявлена между группами по наличию неблагоприятных вставлений головки плода (р<0,01): задний вид затылочного предлежания во II группе отмечался в половине наблюдений, в то же время в I группе эта особенность родов была только в 1 наблюдении.

Таблица 2

-Особенности течения родов в I и II группах

I группа п=245 II группа п=90

абс % - абс %

Запоздалые роды (р>0,05) 38 15,5 18 20,0

Задний вид затылочного предлежания (р<0,01) 1 0,4 45 50,0

Дородовое излитие околоплодных вод (р>0,05) 63 25,7 29 32,2

Раннее излитие околоплодных вод(р>0,05) 89 36,3 40 44,4

Длительные безводный промежуток (р<0,01) 8 3,3 23 25,6

Рождение крупного плода (р<0,01) 9 3,7 22 24,4

Период адаптации новорожденных протекал без осложнений в 15,6% наблюдений во II группе, и в 5,7% - в I (р<0,05). Различные осложнения у детей встречались одинаково часто в обеих группах: перинатальное поражение ЦНС (в I группе - 35,9%, во II - 47,8%) (р<0,05), желтуха новорожденных^ - 26,5%, II - 20,0%) (р>0,05), кардиопатия (I - 1,6%, II - 4,4%) (р>0,05) и др.

Перевод новорожденного на второй этап выхаживания требовался в I группе в 31,8% наблюдений, а во II - в 30,0%. В остальных наблюдениях дети были выписаны домой (р>0,05).

Выявление факторов, влияющих на изменение продолжительности

родов

Для решения одной из задач исследования - выявления параметров, влияющих на изменение продолжительности родов, были проанализированы признаки и их градации для пациенток подгрупп 1 группы. Среди них были отобраны факторы, достоверно влияющие на продолжительность родов. Отбор проводился по результатам расчета показателя с использованием точного метода Фишера (ТМФ). Большая часть выявленных признаков способствуют увеличению продолжительности родов (табл. 3).

Самую высокую информативность имеет признак «юная первородящая» -21,3, это связано с недостаточной физиологической зрелость организма женщины, что нарушает процесс родов и как следствие ведет к большей их' продолжительности.

Достаточно высока информативность критерия «хроническая фетогшацентарная недостаточность (ФПН)» - 16,3. Это можно объяснить тем, что плод является важным звеном родового акта, и как следствие затруднения в родах могут возникнуть при снижении его функциональной активности.

Таблица 3

Факторы, достоверно увеличивающие продолжительность родов

Критерий Градация Значение ТМФ Информативность по Кульбаку

Юная первородящая 0,0017 21,3

Характер передних вод зеленые 0,0019 18,4

Возраст 16-19 лет 0,0098 18,3

Хроническая ФПН 0,0317 16,3

Безводный промежуток >12 часов 0,0080 14,3

Паритет беременность > 1 0,0105 13,2

С1^агит >29 см 0,0432 12,7

О^аШла ПосЬагйепса <30 см 0,0015 11,9

Изменение кол-ва околоплодных вод многоводие 0,0107 11,3

При многоводии во время беременности (информативность - 11,3) происходит значительное увеличение матки, что ведет к перерастяжению миометрия и нарушению сократительной способности, а также на увеличение продолжительности родов влияет и затруднение вставления головки плода при наличии большого количества околоплодных вод.

Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном (информативность - 2,5) и общеравномерносуженном тазе (информативность -2,9) приводят к увеличению продолжительности родов. В то же время, наличие плоского таза (информативность - 12,4) является фактором, достоверно уменьшающим продолжительность родов (табл. 4). Возможно, это связано также с особенностями биомеханизма родов, когда при этой форме сужения таза, после прохождения головкой плода суженной плоскости входа в таз, плод не встречает препятствий в других плоскостях таза и роды завершаются достаточно быстро.

Таблица 4

Факторы, достоверно уменьшающие продолжительность родов

Критерий Градация Значение ТМФ Информативность по Кульбаку

Анатомически узкий таз плоский таз 0,0475 12,4

Характер передних вод светлые 0,0001 9,3

нцц по гипертонии типу 0,0156. 5,8

01з1апПа зршагиш 25-26 см 0,0496 2,5

ИМТ дефицит массы тела 0,0317 0,8

Пол ребенка мужской 0,0512 0,2

Для остальных факторов, достоверно влияющих на уменьшение продолжительности родов (дефицит массы тела, нормальные размеры DS, НЦД по гипертоническому типу, рождение плода мужского пола), определены относительно невысокие показатели информативности по Кульбаку (табл. 4).

Системный анализ факторов риска клинически узкого таза у первородящих

Первым этапом работы был выбор и использование статистических методов для доказательства факта влияния диагностических критериев и их градаций на выявление клинически узкого таза. Из всех методов, позволяющих провести оценку достоверности различий по частоте встречаемости признака в контрольной и опытной группах, были выбраны два - метод углового преобразования Фишера (УПФ) и точный метод Фишера для альтернативных групп наблюдения. Выбранные методы имеют два основных преимущества. Во-первых, они не имеют ограничений по численности единиц наблюдений в контрольной и опытной группах. Во-вторых, они являются непараметрическими. Кроме того, методы УПФ и ТМФ при сравнении точности с другими методами в оценке достоверности оказываются наиболее эффективными.

Результатом данного этапа работы стало выявление тех градаций и диагностических критериев, которые имели статистически значимые (р<0,05) различия по частоте встречаемости в исследуемых группах - было определено 20 признаков и 32 градации признаков.

Вторым этапом было изучение силы влияния каждой из выявленных градаций диагностических критериев. Степень диагностической значимости градаций оценивалась по показателю информативности, предложенному Кульбаком. Показатель информативности Кульбака учитывает на сколько и в какой степени распределение признака или отдельной градации в опытной группе уклоняется от распределения такового в контрольной группе по частоте его встречаемости. Расчет показателя информативности (Г) проводился для каждой градации диагностических критериев.

В результате проведенной математической обработки данных, достоверно блияющих на возникновение в родах диспропорции размеров таза матери и головки плода были получены следующие результаты: наиболее информативным признаком, который был выявлен в результате статистической обработки данных, является задний вид головного предлежания. Этот вариант вставления головки плода в исследовании сочетается в половине случаев с анатомически узким тазом, в 14% случаев с наличием крупного плода, а в 10% наблюдений бьйто выявлено и анатомическое сужение таза, и большие размеры плода. Только в 8 случаях задний вид явился единственной причиной клинического несоответствия.

Из антропометрических характеристик беременной, достоверно влияющими на возникновение КУТ явились следующие параметры: нормальные и уменьшенные значения distantia spinarum и distantia cristarum. Методы статистики позволили выявить высокую информативность различных градаций высоты стояния дна матки и окружности живота беременной.

Среди форм анатомического сужения таза значимой оказалась градация «поперечносуженный таз». Это не противоречит современным авторам, многие из которых указывают на то, что в настоящее время изменилась структура анатомически узкого таза за счет увеличения процента этой формы сужения таза (Горемыкина Е.В., 2006; Пучко Т.К, 2005; Чернуха Е.А., 2005).

Достоверно значимым явилось наличие такого осложнения родов как длительный безводный промежуток. Это может быть проявлением клинического несоответствия, так как в такой ситуации часто возникает несвоевременное излитие околоплодных вод и увеличивается продолжительность родов.

При проведении статистического анализа достоверно значимой оказала градация признака «возраст» - «старше 30 лет». Так как исследование проводилось среди первородящих женщин, можно говорить о более частом возникновении у возрастных первородящих аномалий родовой деятельности (у 75% рожениц второй группы в возрасте старше 30 лет), что могло привести к усугублению имевшегося относительного несоответствия размеров таза и головки плода, которое при достаточной родовой деятельности могло быть преодолено. Это подтверждается тем, что у 42% этих женщин были диагностированы различные формы анатомического сужения таза, а в 8% случаев отмечено рождение крупного плода.

Была подтверждена значимость предполагаемой массы плода по формуле И.Ф.Жорданиа. Также выявлена достоверность влияния величины головки плода на возникновение КУТ.

Выявленные критерии и их градации легли в основу построения диагностической таблицы по оценке индивидуального риска возникновения в родах у первородящих клинически узкого таза.

Для выбора оптимального порога принятия решения при использовании диагностической таблицы необходимо достижение высоких показателей чувствительности (Se) и специфичности (Sp). В таблице 5 приведены значения суммарных порогов диагностических коэффициентов (ДК) для различных значений уровней ошибок I и II рода, соответствующие им оценки чувствительности и специфичности диагностической таблицы и прогностическая ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного результатов (ПЦОР).

Таблица 5

Показатели чувствительности и специфичности для различных порогов

ДК

Варианты расчета Уровень ошибок I и И рода Суммарные пороги ДК, [Гублер Е.В., 1978] Se, % Sp, % ПЦПР, % ПЦОР, %

а, % Р, %

1 10 10 ±9,5 77,8 88,9 72,2 91,6

2 5 10 от+ 10 до - 12,5 77,8 89,4 72,9 91,6

3 10 5 от+ 12,5 до - 10 7М 90,6 73,6 89,5

4 5 5 ±13 71,1 91,4 75,3 89,6

Из таблицы 5 видно, что 1-й и 2-й варианты расчета дают близкие по величине высокие показатели чувствительности и специфичности. Поэтому для выбора наилучшего варианта была построена характеристическая ЯОС-кривая (рис.3), точка перегиба которой определяет оптимальное соотношение чувствительности и специфичности, т.е. наилучший выбор пороговых значений ДК [Реброва О.Ю., 2002].

Видно, что точка перегиба соответствует значениям чувствительности и специфичности наиболее близким к варианту 2 (77,8% и 89,4% соответственно при суммарных ДК от + 10 до - 12,5). Прогностическая ценность положительного результата для этого варианта составила 72,9%, прогностическая ценность отрицательного результата - 91,6%

11.02 10.6 9,4 8.6

(100-специфичность),%

Рис. 3. ROC-кривая, полученная методом диагностики КУТ

Сформированная таким образом диагностическая таблица была положена в основу специально разработанного программного комплекса «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («S3»).

Программа предназначена для индивидуального прогнозирования во время беременности или родов возможности возникновения клинически узкого таза в родах у первородящих женщин с учетом ряда критериев (возраста роженицы, антропометрических характеристик женщины, соматических заболеваний, осложнений беременности, пола плода). Может применяться врачами акушерами-гинекологами в женских консультациях и в отделениях акушерской патологии беременных и в родильных отделениях акушерских стационаров.

Программа написана на языке высокого уровня С# на платформе .NET Framework 2.0,.

Программный комплекс реализует следующие возможности:

- имеет современный оконный интерфейс с использованием триальных

компонент Developer Express XtraEditors;

- сохраняет данные в базе MS Access;

- позволяет оперативно вводить новые данные в базу данных (БД);

- импортировать данные из текстовых файлов с разделителем «табуляция».

Интерфейс программы (рис. 4) состоит из одного основного окна, которое в свою очередь подразделяется на следующие области:

1. Меню (позволяет производить глобальные операции, такие как импорт новых данных, очистка БД, выход из программы и т.д.)

2. Область обследований. Содержит таблицу со следующими столбцами: «Пациент», «Дата», «Результат», «Статус». В таблице предусмотрена возможность группировки строк по любому столбцу. Группировка осуществляется путём перетаскивания заголовка столбца на «Панель группировки».

3. Область показателей. Используется для просмотра и редактирования показателей обследования, а также для наглядного отображения результата.

Рис. 4. Интерфейс программы

Программа очень подробно отображает результаты расчётов несколькими способами (рис. 5):

1. В таблице обследований строки отображаются разным цветом в зависимости от результата расчёта (зелёный - группа высокого риска КУТ, красный - группа низкого риска КУТ, жёлтый - результат не определен).

2. В таблице обследований колонка «Статус» отображает результат (отмечена - группа высокого риска КУТ, не отмечена - группа низкого риска КУТ, серый квадрат - результат не определен)

3. В таблице обследований колонка «Результат» отображает числовое значение: сумма диагностических коэффициентов больше +9,5 - группа высокого риска КУТ, меньше -9,5 - группа низкого риска КУТ, значение находится в интервале от -9,5 до +9,5 - результат не определен.

4. В нижней части области показателей расположен прямоугольник, меняющий свой цвет в зависимости от результата расчёта (зелёный - группа высокого риска КУТ, красный - группа низкого риска КУТ, жёлтый - результат не определен) и надпись со статусом и числовым значением.

OnpegittsHhe - X

; Файл Обследсв ч« БД Пзмоцв

Обследования ГЬллмтели

Мать

• : П»ци«*т j К.У.Т. Дата рв>... Сг»... М1° Андреева О.Е.

7. г« 06.2009 ВоХ>асТ 19 Отруноюсть живота »

Авдеева Е.С , D гч.сй.гос» Соо 162 : Высотвстоягт дна ллпеи 37"

'д^СвнС-М У"! 24 06.2004 24 06.200V •5,44 ■3,57 .*) Место житепьсг м • ..Город Гемогло£»*1 .fflrií

Апекса- гч.об.госю 4,62 Щ Место работы .. Служащая '.'. svw своди« ^-"38 Г': ПСТ

Але*с«и«хее и : г«;сб.гое? »,14 Cútanos sprieoir 26 Длителы«>м 6е»одиь». промежуток

wpoe»' CI 2*. 06.2005 4,49 ■«•: Distare« criítarur ге Г," ХФПН Г; УТЛ

AwW ?4.ой.го» ча,в7

" 2-í.0b,2£C? »-20 . . Плод

• ;«л«мию.е. R я Пол 'ж Окру*иостьгог**ы 33

Акгсно'м D 24.06.2009 -17,¿0 П

АктсиеМА.А. Ах томом Л Г . 2*.06.2009 :'Л 24.06.2009 -0,09 -3,93 .i]

Ai-ic-eM О А 1;.' 24.06.2009 ■4,39

24.06,2009 О 24.06.2009 " 50,1? -7,47 К itliillylip

Афдихьввв 8 М L; 24.06.2009 2V79

Рис. 5. Выведение результатов обработки данных

Апробирование информационной системы проведено на 86 первородящих, госпитализированных в отделение акушерской патологии беременных. Качество прогностической модели для формирования групп повышенного риска по возникновению КУТ составило по чувствительности 77,8% и специфичности 89,4%. Прогностическая ценность положительного результата 72,9%, прогностическая ценность отрицательного результата - 91,6%.

ВЫВОДЫ

1. Особенности клинического течения беременности и родов у первородящих с КУТ следующие: они в 2 раза чаще страдали ожирением; у них почти в три раза чаще выявлялся поперечносуженный таз. Среди осложнений беременности в 4 раза чаще определялось многоводие. В родах у каждой второй женщины диагностировался задний вид затылочного предлежания. У каждой четвертой роженицы с клиническим несоответствием таза длительность безводного промежутка превысила 12 часов. Почти в 8 раз чаще у этих женщин отмечалось рождение крупного плода. Среди новорожденных чаще выявлялось перинатальное поражение ЦНС.

2. Факторы риска, достоверно влияющие на увеличение продолжительности родов (р<0,05): возраст роженицы моложе 20 лет, и от 25 до 29 лет; нормальная масса тела (по результатам вычисления ИМТ); размеры большого таза ниже нормальных значений (distantia spinarum < 25 см, distantia cristarum < 28 см, distantia trochanterica < 30 см, conjugata externa < 20 см); общеравномерно-суженный таз, поперечно-суженный таз; наличие инфекций у беременной (хронический пиелонефрит, кольпит); плод женского пола; большие размеры головки плода.

3. Факторы ' риска, достоверно способствующие уменьшению продолжительности родов(р<0,05): дефицит массы тела (с учетом ИМТ); нормальные размеры (^апйа Бртагит; с^ап^а сп51агит превышающая нормальные значения (> 29 см); один из видов анатомического сужения таза -плоский таз; возникновение во время беременности НЦД по гипертоническому типу; мужской пол ребенка.

4. В результате использования статистических методов исследования были выявлены факторы, позволяющие прогнозировать возникновение в родах клинически узкого таза (р<0,05): возраст женщины старше 30 лет; уменьшение поперечных размеров большого таза (сШап^а Брташгп < 25 см, сЦ51апПа о^ашт < 28 см); наличие во время беременности анемии, многоводия, признаки крупного плода (окружность живота беременной > 100 см, предположительная масса плода по формуле И.Ф.Жорданиа > 4000 г, большая головка плода); плод мужского пола.

5. Факторы, достоверно уменьшающие риск возникновения в родах клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода (р<0,05): нормальные размеры таза; возникновение во время беременности фето-плацентарной недостаточности; наличие данных, говорящих о небольших или нормальных размерах плода (окружность живота беременной < 100 см, предположительная масса плода по формуле И.Ф.Жорданиа < 4000 г, небольшие размеры головки плода); женский пол плода.

6. Специально разработанное на основе прогностической модели программное обеспечение «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («83»), которое адаптировано для практического применения в акушерских учреждениях, может быть использовано для индивидуального прогнозирования исхода родов у первородящих и при формировании групп высокого риска по возникновению в родах КУТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование данных прогностической таблицы, положенных в основу компьютерной программы «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («83») для определения порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос об индивидуальном выборе тактики родоразрешения у конкретной беременной - способ прогноза на основании факторов риска.

2. В группу риска 'по возникновению КУТ следует включить женщин в возрасте старше 30 лет; при уменьшении поперечных размеров большого таза; при выявлении во время беременности анемии, многоводия, наличии на УЗИ признаков крупного плода, а также плода мужского пола.

3. На основании проведенных исследований предлагаем следующий алгоритм ведения беременности и родов для выявления группы высокого риска возникновения клинически узкого таза (Рис. 6): при поступлении беременной в акушерский стационар проводится прогнозирование возможности возникновения диспропорции таза в родах с использованием компьютерной

программы «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («83»). В случае высокого риска КУТ проводится операция кесарево сечение. Если по результатам прогнозирования риск возникновения несоответствия размеров таза матери и головки плода низкий или результат не определен, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

РОЛИЛЬНЫИ лом

X

Анамнез

Возраст - старше 30 лет

Место жительства - город

Место работы — служащая НЦД по

смешанному типу

Антропометрическое

исследование Рост < 160 см Наружное тазоизмерение -DS < 25 см DC <28 см

Анатомически узкий таз

ВДМ 36-40 см ОЖ> 100 см

Лабораторное обследование Анемия

УЗИ

Задний вид затылочного

предлежания

Масса плода > 4000 г

Пол ребенка - мужской

Многоводие

Признаки

перенашивания

беременности

Использование компьютерной программы «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («83») для индивидуального прогнозирования исхода родов у первородящих

Низкий риск КУТ в родах

Результат не определен

Роды через естественные родовые пути с активно-выжидательной тактикой ведения

Высокий риск КУТ в родах

Кесарево сечение

Рис. 6. Алгоритм ведения беременных для выявления группы риска КУТ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Волков В.Г., Казберюк H.A., Сурвилло Е.В. Анализ факторов, влияющих на изменение продолжительности родов. // Вестник новых медицинских технологий. - 2004 - Т. XI, №3. С.85-86.

2. Сурвилло Е.В. Анализ факторов, влияющих на возникновение клинически узкого таза. // Вестник Российского государственного медицинского университета № 2 (61), 2008. - С. 173.

Публикации:

3. Сурвилло Е.В. Определение факторов, влияющих на изменение продолжительности родов. // Сб. материалов III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2004. - С.237.

4. Кожевникова Т.Н., Корягина Т.Н., Сурвилло Е.В. Анализ результатов нейросонографии у новорожденных на фоне перинатального поражения ЦНС. // Сб. материалов III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Тула, 2004. - С.238-239.

5. Сурвилло Е.В. Анализ частоты кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. // Сб. материалов VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Тула, 2007.-С.231-232.

6. Сурвилло Е.В. Некоторые аспекты оперативного родоразрешения по поводу клинически узкого таза. // Сб. материалов II магистерской научно-технической конференции. - Тула: Изд-во ТулГУ, 2007. - С.280.

7. Сурвилло Е.В. Клинически узкий таз как осложнение родов. //Медицинские приборы и технологии /под ред. А.З.Гусейнова и В.В.Савельева - Тула: Изд-во ТулГУ, 2007. -С.58-61.

8. Копырин И.Ю., Сурвилло Е.В. Анализ факторов риска по возникновению клинически узкого таза. // Сб. материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2008. С. 168-169.

9. Подана заявка на регистрацию программы для ЭВМ «БЗ» № 2009613228 от 25 июня 2009 года.

Список принятых сокращении

ДК - диагностический коэффициент ИМТ - индекс массы тела КУТ - клинически узкий таз НЦЦ - нейроциркуляторная дистония

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ТМФ - точный метод Фишера

УПФ - угловое преобразование Фишера

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

Бе - чувствительность

5р - специфичность

JIP № 040905 от 22 июля 1998 г. ПД № 00188 от 3 декабря 1999 г.

Формат бумаги 60x84/16. Бумага офс. Гарнитура «Times New Roman». Печать риз. Усл. печ. л. 1,2. Уч.-изд. л. 1,11. Тираж 150 экз. Заказ № 779.

Отпечатано в ОАО «Тульский полиграфист». 300600, г. Тула, ул. Каминского, 33.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА РОДОВ В СОВРЕМЕННОМ

АКУШЕРСТВЕ (обзор литературы).

1.1 Применение математических методов для диагностики и прогнозирования в медико-биологических исследованиях.

1.2 Продолжительность течения родов в современных условиях.

1.3 Анатомически и клинически узкий таз в современном акушерстве.

1.3.1 Понятие клинически узкого таза и его причины.

1.3.2 Этиология анатомически узкого таза.

1.3.3 Классификация анатомически узкого таза.

1.3.4 Методы диагностики узкого таза.

1.3.5 Особенности родов при узком тазе.

1.3.6 Тактика ведения родов.

1.3.7 Исход родов для матери и плода.

1.3.8 Профилактика осложнений.

1.4 Системный анализ и основы управления в медицинских системах.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Объект исследования.

2.1.1 Принципы формирования клинических групп.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Методы обследования беременной.

2.2.2 Методы оценки состояния плода.

2.2.3 Оценка течения родов, послеродового периода.

2.3 Математические методы.

ГЛАВА III СИСТЕМА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА РОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ (результаты собственных исследований).

3.1 Результаты сравнительного анализа клинических данных женщин I группы.

3.2 Сравнительная характеристика женщин I и II групп.

3.3 Выявление факторов, влияющих на изменение продолжительности родов.

3.4 Системный анализ факторов риска клинически узкого таза у первородящих.

3.5 «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога»

3.5.1 Основные сведения и назначение программы.

3.5.2 Интерфейс программы.

3.5.3 Редактирование данных.

3.5.4 Добавление и удаление данных об обследовании.

3.5.5 Очистка базы данных.

3.5.6 Импорт данных.

3.5.7 Вывод результатов.

Актуальность проблемы

На современном этапе развития в медицине необходимы интегральные, системные подходы, которые могут быть обеспечены динамичными механизмами внедрения. Использование методов системного анализа обусловлено иерархическим построением инфраструктур организма человека, представленных функциональными системами [10, 118, 131]. Системный анализ, применяемый в прикладных исследованиях, включает в себя совокупность нескольких самостоятельных методов, в частности, теорию принятия решений с использованием понятий полезности, оптимизации, выбора целей, причинного анализа [83, 78, 84]. Обработка исходной информации математическими методами дает новую информацию, содержащую решение поставленной задачи [34, 58].

В современных условиях важное значение придается разработке рациональной тактики ведения родов, их прогнозирования и профилактике вероятных осложнений для матери и плода. Для этого необходимо выявление факторов риска на различных этапах ведения беременной (в женской консультации, в отделении акушерской патологии беременности, в родильном отделении) и принятие решения о рациональном методе родоразрешения с учетом полученных данных [31, 49, 71, 179, 194].

Проблема ранней диагностики клинически узкого таза остается мало изученной, так как организм женщины и плода не рассматривается как единая функциональная система в процессе родов, исход которых зависит от межсистемного взаимодействия [99, 13, 128, 197].

Учитывая, что частота клинически узкого таза относительно стабильна и в структуре показаний к операции кесарева сечения составляет 9,4%, представляется необходимым изучение этой патологии и разработка критериев ее раннего прогнозирования, которые позволят предвидеть и предупредить возможные осложнения, выбрать правильную тактику ведения родового акта у конкретной женщины [6, 45, 224].

Развитие новых технологий способствует пересмотру постулатов в диагностике и тактике ведения женщин с клинически узким тазом. Однако, инструментальные методы такие, как: цифровая рентгенопельвиметрия, магнитно-резонансная пельвиметрия, зачастую не могут быть использованы во многих учреждениях родовспоможения из-за недоступности аппаратуры. Поэтому необходима разработка более доступного метода прогнозирования этой патологии [63, 67, 144].

Снижение перинатальной и материнской смертности и заболеваемости является одной из актуальных проблем акушерской науки и практики [32, 49, 106, 174]. Одним из ведущих факторов, влияющих на эти показатели, является неблагоприятное течение родов, на исходе которых для матери и ребенка может сказаться продолжительность родового процесса. В настоящее время отмечается уменьшение общей продолжительности родов по сравнению с данными, приводимыми ранее [1, 96, 139]. Клинически узкий таз может стать причиной затруднений в родах[26, 75, 195], приводящих к тяжелым осложнениям: стороны плода - кефалогематомам с последующей анемией новорожденного, внутричерепным повреждениям, с нарушением мозгового кровообращения, являющимся ведущей причиной перинатальной смертности и заболеваемости травматического и гипоксического генеза [55, 72, 193]. При этом реальна вероятность развития детской инвалидности (вплоть до детского церебрального паралича), а также малосимптомных повреждений нервной системы: частых головных болей, спинальных симптомов в детском возрасте, шейного остеохондроза, искривления позвоночника и др. [15, 98, 112].

Со стороны матери чаще наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, развитие слабости родовой деятельности, высокий риск инфекционных осложнений в послеродовом периоде, сдавление тканей мочевого пузыря и прямой кишки, приводящее к формированию свищей, возникновение угрожающего разрыва матки, симфизит, разрыв лонного сочленения [30, 57, 100, 192].

Актуальность проблемы клинически узкого таза обусловлена также тем, что изменился контингент беременных женщин, среди которых стало много первородящих в возрасте старше 30 лет, женщин с репродуктивными проблемами (длительное бесплодие, индуцированная беременность, эндокринная и тяжелая экстрагенитальная патология и др.), с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (привычное невынашивание, неблагоприятный исход предыдущих родов для плода), [2, 56, 86, 102, 182].

В отечественной и зарубежной литературе сведения об интегрированных принципах рассмотрения диагностических аспектов течения родов и их исхода у первородящих весьма ограничен и не позволяет клинически и экономически рационально и адекватно вести этот контингент женщин в практическом здравоохранении. Поэтому в настоящем исследовании предполагается выявить факторы риска, влияющие на изменение продолжительности родов у первородящих, причины возникновения диспропорции в родах и разработать программу прогнозирования исхода родов у первородящих.

Цель исследования

Разработать систему прогнозирования исхода родов у первородящих с применением современных методов индивидуального прогнозирования и компьютерных технологий, оценить эффективность ее использования.

Задачи исследования

1. Оценить особенности клинического течения беременности и родов у первородящих с диспропорцией таза;

2. На основе проведения анализа течения и исхода родов выявить ведущие факторы, определяющие продолжительность первых родов;

3. Предложить критерии формирования групп высокого риска возникновения в родах клинически узкого таза с целью индивидуального прогнозирования этого осложнения;

4. На основании использования современных компьютерных технологий разработать программу прогнозирования исхода родов у первородящих и оценить ее эффективность.

Научная новизна

В результате проведенного исследования с использованием современных технологий выявлены факторы, влияющие на изменение продолжительности родов у первородящих.

Впервые разработана система прогнозирования исхода родов у первородящих с использованием современного программного комплекса.

Проведена апробация автоматизированной системы для прогнозирования возникновения клинически узкого таза в первых родах и формирования групп риска по развитию данной патологии.

Научно-практическая значимость

Практическая ценность работы состоит в том, что определены факторы риска, влияющие на продолжительность родов у первородящих, что позволит скорректировать тактику ведения родов и снизить количество осложнений со стороны матери и плода.

Показано, что программный комплекс может быть использован при прогнозировании исхода первых родов. Используя данную экспертную систему, можно выделить группы риска по возникновению в родах у первородящих клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.

На основании полученных результатов разработан алгоритм, позволяющий выявлять группу высокого риска по возникновению КУТ на разных этапах ведения беременных — в женской консультации, в родильном доме.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Клинические особенности течения беременности и родов у первородящих с клинически узким тазом: чаще выявляется поперечное сужение таза; среди осложнений беременности часто выявляется многоводие; во многих случаях в родах определяется задний вид затылочного предлежания, а также отмечается рождение детей с весом более 4000 г.

2 Основными факторами, определяющими продолжительность родов у первородящих являются: возраст, масса тела, размеры таза и наличие анатомически суженного таза, пол плода и размеры его головки.

3 Ведущие факторы риска возникновения в родах клинически узкого таза: возраст; антропометрические характеристики беременной (рост, индекс массы тела (ИМТ), размеры таза); размеры плода и особенности его предлежания; пол плода.

4 Использование современных компьютерных технологий позволяет прогнозировать течение родов у первородящих, выбрать рациональный метод ро-доразрешения и улучшить исход родов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: III, VI, VII Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004, 2007, 2008), 43 конференции профессорско-преподавательского состава Тульского государственного университета (Тула, 2007), II Магистерской научно-технической конференции (Тула, 2007), III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008).

Материалы работы доложены и апробированы на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры педиатрии медицинского факультета ТулГУ (Тула, 2009).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 8 статей (из них 2 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК России) и 1 программа для ЭВМ - Свидетельство РФ о регистрации программы для ЭВМ № 2009614420 «S3» зарегистрирована в Реестре программ для ЭВМ 20.08.2009 года.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ «Тульский областной родильный дом», МУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы». Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО Тульский государственный университет.

выводы

1. Особенности клинического течения беременности и родов у первородящих с КУТ следующие: они в 2 раза чаще страдали ожирением; у них почти в три раза чаще выявлялся поперечносуженный таз. Среди осложнений беременности в 4 раза чаще определялось многоводие. В родах у каждой второй женщины диагностировался задний вид затылочного предлежания. У каждой четвертой роженицы с клиническим несоответствием таза длительность безводного промежутка превысила 12 часов. Почти в 8 раз чаще у этих женщин отмечалось рождение крупного плода. Среди новорожденных чаще выявлялось перинатальное поражение ЦНС.

2. Факторы риска, достоверно влияющие на увеличение продолжительности родов (р<0,05): возраст роженицы моложе 20 лет, и от 25 до 29 лет; нормальная масса тела (по результатам вычисления ИМТ); размеры большого таза ниже нормальных значений (distantia spinarum < 25 см, distantia cristarum < 28 см, distantia trochanterica < 30 см, conjugata externa < 20 см); общеравно-мерносуженный таз, поперечно-суженный таз; наличие инфекций у беременной (хронический пиелонефрит, кольпит); плод женского пола; большие размеры головки плода.

3. Факторы риска, достоверно способствующие уменьшению продолжительности родов(р<0,05): дефицит массы тела (с учетом ИМТ); нормальные размеры distantia spinarum; distantia cristarum превышающая нормальные значения (> 29 см); один из видов анатомического сужения таза — плоский таз; возникновение во время беременности НЦД по гипертоническому типу; мужской пол ребенка.

4. В результате использования статистических методов исследования были выявлены факторы, позволяющие прогнозировать возникновение в родах клинически узкого таза (р<0,05): возраст женщины старше 30 лет; уменьшение поперечных размеров большого таза (distantia spinarum < 25 см, distantia cristarum < 28 см); наличие во время беременности анемии, многоводия, признаки крупного плода (окружность живота беременной > 100 см, предположительная масса плода по формуле И.Ф.Жорданиа > 4000 г, большая головка плода); плод мужского пола.

5. Факторы, достоверно уменьшающие риск возникновения в родах клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода (р<0,05): нормальные размеры таза; возникновение во время беременности фето-плацентарной недостаточности; наличие данных, говорящих о небольших или нормальных размерах плода (окружность живота беременной <100 см, предположительная масса плода по формуле И.Ф.Жорданиа < 4000 г, небольшие размеры головки плода); женский пол плода.

6. Специально разработанное на основе прогностической модели программное обеспечение «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («S3»), которое адаптировано для практического применения в акушерских учреждениях, может быть использовано для индивидуального прогнозирования исхода родов у первородящих и при формировании групп высокого риска по возникновению в родах КУТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование данных прогностической таблицы, положенных в основу компьютерной программы «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («S3») для определения порогового прогностического коэффициента, позволяющего решить вопрос об индивидуальном выборе тактики родоразрешения у конкретной беременной — способ прогноза на основании факторов риска.

2. В группу риска по возникновению КУТ следует включить женщин в возрасте старше 30 лет; при уменьшении поперечных размеров большого таза; при выявлении во время беременности анемии, многоводия, наличии на УЗИ признаков крупного плода, а также плода мужского пола.

3. На основании проведенных исследований предлагаем следующий алгоритм ведения беременности и родов для выявления группы высокого риска возникновения клинически узкого таза {Рис. 17): при поступлении беременной в акушерский стационар проводится прогнозирование возможности возникновения диспропорции таза в родах с использованием компьютерной программы «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («S3»). В случае высокого риска КУТ проводится операция кесарево сечение. Если по результатам прогнозирования риск возникновения несоответствия размеров таза матери и головки плода низкий или результат не определен, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

РОДИЛЬНЫЙ дом

Анамнез

Возраст - старше 30 лет

Место жительства - город

Место работы -служащая НЦД по смешанному типу

Антропометрическое исследование

Рост < 160 см Наружное тазоизмере-ние

DS < 25 см DC < 28 см

Анатомически узкий таз

ВДМ 36-40 см ОЖ> 100 см

Лабораторное обследование

Анемия

УЗИ

Задний вид затылочного предлежания Масса плода > 4000 г Пол ребенка — мужской Многоводие

Признаки перенашивания беременности

Использование компьютерной программы «Система поддержки принятия решения врача акушера-гинеколога» («S3») для индивидуального прогнозирования исхода родов у первородящих

Низкий риск КУТ в родах

Результат не определен

Роды через естественные родовые пути с активно-выжидательной тактикой ведения

Высокий риск КУТ в родах

Рис. 17 Алгоритм ведения беременных для выявления группы высокого риска КУТ

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997. - 672 с.

2. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. Изд-во: МИА. -2004.-400 с.

3. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. -М.: Издательский дом Видар-М, 2000. 112 с.

4. Айламазян Э.К. Акушерство. СПБ: Спец. Лит. - 1999. - 494 с.

5. Акунц К.Б. Атлас по акушерству. М.: Медицинское информационное агентство, 1998.-215 с.

6. Акушерство. Курс лекций. Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И. -ГЭОТАР-МЕДИА 2009. - 456 с.

7. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. Под ред. К. Нис-вандера и А.Эванса. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - 704 с.

8. Акушерство: учебная литература для студентов медицинских вузов. Под ред. Г.М.Савельевой. М.: Медицина, 2000. - 816 с.

9. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.: Медицина- 1975.-448 с.

10. Ю.Анохин П.К. Узловые вопросы функциональной системы. М.: Наука. -1980.- 196 с.

11. П.Ахвердиева И.Л., Попкова М.А., Али-заде Л.М. Анатомические особенности женского таза по данным рентгенопельвиметрии. // Азерб. мед. журнал. — 1989. — №4. С.59-61.

12. Бажирова М.С. Диагностика форм и размеров малого таза у беременных с помощью цифровой сканирующей рентгенографической установки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989. - 22с.

13. Бажирова М.С., Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и др. Влияние форм и размеров малого таза на исход родов. // Вопр. охраны материнства и детства. 1990. -№4. - С.33-38.

14. Базылбекова 3.0. Диагностика и тактика ведения родов при уменьшении прямого размера широкой части полости малого таза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1984. 19с.

15. Бакулева Л.П., Стеценко JI.M. и др. Синдром нарушения плода и новорожденного при клинически узком тазе. // Научн. труды центр. Института усоверш. врачей, 1985.-Т.263.-С. 10-12.

16. Бакшеев Н.С., Орлов Р.С. Сократительная функция матки. Киев. - 1976. — 184 с.

17. Белоглазова С.Е., Захарова О.И. Проблема узкого таза в современном акушерстве: обзор литературы. // Акуш. и гинек. 1970. - №10. - С.46-50.

18. Боровиков В.П., Боровиков И.П. Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1997.-608 с.

19. Васильева Т.П., Медведев А.С., Посисеева JI.B. и др. Применение компьютерных технологий в управлении качеством профилактики материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. //Здоровье РФ. 1998. - №4. - С.50-53.

20. Ведение беременности и родов при узком тазе: Метод, рекомендации. М., 1991.-21 с. 40.

21. Вентцель Е.С. Теория вероятностей. — М.: Наука, 2000. — 571 с.

22. Власюк В.В., Гогиашвили Д.Ш. Виды захождения костей черепа при конфигурации головки и нарушения кровообращения у плодов и новорожденных. // Акуш. и гин. 1987. - №1. - С.37-40.

23. Власкж В.В., Зиракадзе А.Н. Сдавление головки плода в родах как причина нарушения мозгового кровообращения и внутриутробной асфиксии. // Акуш. и гин. 1987. - №10. - С.60-61.

24. Волков В.Г. Система профилактики и ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки: Автореф. дис. докт. мед. наук.- Тула, 2002.- 42 с.

25. Волков Н.А. Узкий таз — тактика акушера в современных условиях. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск, 1995. - Вып.3-4. — С.55-64.

26. Галина Т.В. Диагностика и тактика ведения родов у женщин с поперечносу-женным тазом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. - 26 с.

27. Галина Т.В. Особенности течения и исход родов у женщин с поперечносу-женным тазом. //Акуш. и гинекол. 1988. - № 12. - С.30-33.

28. Глебова Н.Н. Диагностика, лечение и реабилитация женщин при акушерских травмах: Метод, рекоменд. Уфа, 1989. - 15с.

29. Глебова Н.Н., Конычева Е.А. Акушерские травмы сочленений таза. //Акуш. и гин. 1983. - №3. - С.46-47.

30. Горемыкина Е.В. Частота и исходы родов у женщин с функционально узким тазом в условиях крупного промышленного центра: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Казань, 2006. - 23 с.

31. Греф Дж. М. Педиатрия: Пер. с англ.//М.: Практика. 1997. - 911с.

32. Грищенко В.И., Яковцова А.Ф., Кайдалова Н.С Некоторые клинико-морфологические проблемы крупного плода в акушерстве и перинатологии. -Харьков, 1987.-22с.

33. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М.: Медицина, 1978. 296 с.

34. Гублер Е.В. Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Ленинград: Медицина, 1973. -141 с.

35. Давыдов В.В. Рост женщин и наружные размеры таза. //Казанск. Мед. журнал. 1967. - №2. - С40-41. 47.

36. Драгун И.А. Автоматизированная система количественной оценки операционного риска: Автореф. дис. . канд. тех. наук. Барнаул, 2006. - 24 с.

37. Дуд а И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Минск: Вышэйшая школа, 1997.-604 с.

38. Ермошенко Б.Г. Прогнозирование течения и исхода родов для матери и плода: Дис. . .д-ра мед.наук. Краснодар, 1991. - 189 с.

39. Жорданиа И.Ф. Учебник акушерства. М.: Медгиз, 1959. - 643 с.

40. Игнатько И.В., Стрижаков А.Н. Современные возможности и клиническое значение исследований внутриплацентарного кровотока // Акушерство и гинекология. 1997. - №1. - С.23-26.

41. Калганова Р.И. Ведение родов при высоком прямом стоянии головки. //Акуш. и гинек. 1973. - №9. - С.47-49.

42. Калганова Р.И. Клинически узкий таз: Автореф. дисс. . докт.мед.наук. — М.,1959.-46 с.

43. Калганова Р.И. Узкий таз в современном акушерстве. М.: Медицина, 1965. - 179 с.

44. Калганова Р.И. О ведении родов при клинически узком тазе. //Акуш. и гине-кол. 1978. - №7. - С.67-70.

45. Карасева Ю.В. Системные психо-нейро-иммунологические механизмы в адаптационных возможностях организма женщины: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Тула, 2003.

46. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. /Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Белоцерковцевой Л.Д. М.: Медицина, 2004. - 624 с.

47. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 3-е издание. /Под ред. Савельевой Г.М., Серова В.Н., Сухих.Г.Т. ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - 880 с.

48. Ковалев В.В. Перинатальные аспекты функционально узкого та-за.//Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. — Екатеринбург, 1996. С.57-61.

49. Ковалев В.В., Горемыкина Е.В. Эпидемиология функционально узкого таза. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Часть I. -С.321-322.

50. Ковалев В.В., Лазарев С.Ю., Горемыкина Е.В. Перинатальные исходы при различных вариантах вставления головки плода в родах. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Часть I. - С.322-323.

51. Ковалев В.В., Ломовских В.А. Оптимизация ведения родов при высоком риске функционально узкого таза. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Часть I. - С.324-325.

52. Колосова Т.А., Гуменюк Е.Г., Сочнева Е.В. Исход родов у пациенток с дефицитом массы тела и ожирением. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С.93-94.

53. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии: Диссертация в виде научного доклада . докт.мед.наук. М., 1998. — 82 с.

54. Комисарова Л.М., Мекша Ю.В. Оптимизация родоразрешения у первобере-менных. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004.1. С.94-95.

55. Конычева Е.А. Лечение акушерских травм таза. //Акуш. и гин. — 1984. №7. — С.63-64.

56. Котов Ю.Б. Новые математические подходы к задачам медицинской диагностики. М., Едиториал УРСС. 2004. - 328 с.

57. Кравченко Е.Н. Факторы риска родовой травмы // Материалы VIII Всерос. науч. Форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 638.

58. Кравченко Е.Н. Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах. Автореф. дисс. . докт.мед.наук. Омск, 2009. - 45с.

59. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. -ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 240 с.

60. Крамарский В.А. Ультразвуковая пельвиометрия в прогнозировании патологии родов у женщин с крупным плодом. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 100.

61. Краснопольский В.И., Левашова И.И., Мельников А.П. Тактика активного ведения родов: за и против. Акуш. гинек. 1993. №2. - С.3-5

62. Круч А.И. Частота оперативного родоразрешения и родовой травматизм плода в зависимости от его массы. Деп. во ВНИИ МИ МЗ СССР, 1981. -№3894.

63. Кулаков В.И., Волобуев А.И., Денисов П.И. Рентгенопельвиметрия.//Акуш. и гинекол. 1998. - №2. - С.46-52.

64. Кулаков В.И. и соавт. Лучевые методы исследования в диагностике анатомически узкого таза. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». -М., 2002. Часть I. - С.358-361.

65. Кулаков В.И., Волобуев А.И. и др. Магнитно-резонансная пельвиметрия в акушерстве. //Акушерство и гинекология. — 2001. — №4. — С.19-25.

66. Кулаков В.И., Куринов СБ. и др. Лучевые методы исследования в диагностике узкого таза. //Медико-социальные аспектырепродуктивного здоровья женщин: материалы пленума Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. Москва, 2000. - С. 124-129.

67. Кулаков В.И., Сидорова И.С., Макаров И.О Руководство по акушерству. — М.: Медицина. 2006. - 848 с.

68. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M. Кесарево сечение. М: Медицина, 2004. - 320 с.

69. Лазарев С.Ю. Оценка эффективности антенатальной профилактики гипокси-чески-травматических повреждений центральной нервной системы плода при высоком риске функционально узкого таза: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Казань, 2006. 23 с.

70. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — Киев: Морион, 2001. — 408 с.

71. Макаров И.О., Сидорова И.С., Кузнецов М.И., Зотова Н.В. Об интерпретации кардиотокограмм во время беременности при фетоплацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. 1997. - №2. - С.23-27.

72. Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П. Хирургическая тактика при разрывах матки и тазового кольца в родах. Саранск. Из-во Морд.ун-та, 1994. — 75с.

73. Матвеев Ю.Г. Значение антропометрии в прогнозе родов. //Акуш. и гинекол. 1973. — №4. - С.34-38.

74. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. М.: РАВУЗДПГ, 1998. - 208 с.

75. Мельников А.Х. Системные механизмы организации физиологических ритмов при адаптации: Автореф. дисс.д-ра мед. наук. Тула. - 1997. - 38 с.

76. Митюков В.А. Пути снижения перинатальной смертности новорожденных после применения родоразрешающих операций: Автореф. дис. . докт. мед. наук.-Киев, 1989.-35с.

77. Михайленко Е.Т., Чернега М.Я. Индукция родов и их регуляция. Киев: Здоровье, 1988.- 182 с.

78. Наряднова О.Н., Кравченко Е.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике характера вставления головки плода / О.Н. Наряднова, Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. 2008. - № 1 (65). - С. 72-73.

79. Николаева Е.И. Роль диспансеризации беременных в снижении перинатальной патологии: Автореф. дис. . доктора мед. наук. М., 1990. — 35 с.

80. Николаева Е.И., Максименкова А.Н., Фролова О.Г. и др. Влияние факторов риска беременности на ее исход, состояние плода и новорожденного. //Акуш. и гин. 1979. - №9. - С.43-45.

81. Новикова Е.И. Анализ, алгоритмизация и управление процессом диагностики гинекологических заболеваний на основе многовариантного моделирования: Автореф. дис. . канд. тех. наук. Воронеж, - 2006. - 24 с.

82. Персианинов Л.С., Железнов Б.И., Богоявленская Н.В. Физиология и патология сократительной деятельности матки. -М.: Медицина. 1975. — 360 с.

83. Персианинов Л.С., Калганова Р.И., Побединский Н.М. и др. Пути снижения перинатальной смертности у женщин с анатомически узкими тазами.//Плод и новорожденный. М., 1979. - С.20-25.

84. Пилипенко Н.В., Стешенко JI.M., Алябьева Л.Я. Функционально узкий таз. (Этиология, диагностика, клиника, лечение). -М.: 1985. 25с.

85. Побединский Н.М., Чернуха Е.А., Новикова З.В. и др. Течение и исход родов при поперечносуженном тазе. //Акуш. и гинекол. 1981. -№5. - С.39-42.

86. Побединский Н.М., Чернуха Е.А., Новикова З.В. и др. Рентгенодиагностика форм узкого таза. //Акуш. и гин. — 1979. №6. - С.8-11.

87. Покровский И.А. Узкий таз в клиническом отношении: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Рязань, 1959. — 34 с.

88. Профилактика, диагностика и лечение разрыва матки: методические рекомендации. М., 1991.-27 с.

89. Психика и роды /Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб.: АОЗТ «Яблочко СО», 1996.- 120 с.

90. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — М., 2004. — С.183-184.

91. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы новорожденных и их значение с неврологических позиций. //Акуш. и гин. 1987. - №6. - С.69-70.

92. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: Медиа Сфера. — 2002. - 144 с.

93. Репина М.А. Разрыв матки. М.: Медицина. - 1984. - С.21-28.

94. Ризниченко Г.Ю. Лекции по математическим моделям в биологии. М.: Регулярная и хаотическая динамика, 2002. 232 с.

95. Руководство по безопасному материнству. М.: Издательсво «Триада-Х», 1998.-531 с.

96. Рымашевский Н.В., Волков А.Е. Влияние особенностей психологической адаптации матери на исход родов // Акушерство и гинекология. — 1992. №8-12. — С.15-18

97. Савельева Г.М., Блошанекий Ю.М. и др. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости. //Акуш. и гин. 1989. — №3. -С.9-13.

98. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А Кесарево сечение в современном акушерстве. //Акуш. и гин. 2007, № 2. - С.3-7.

99. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов. //Акуш. и гин. 2000, №5.- С.3-8.

100. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Куцер М.А. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности // Южно-Российский медицинский журнал. 1999. - №2-3. - С. 15-17.

101. Савченко К.А., Заболотная СВ. Изменение размеров тела новорожденного во времени. //Вопр.антропологии. — Тарту, 1985. — С.64.

102. Самчук П.М., Протопопова Н.В., Козловская И.А. Влияние некоторых факторов на продолжительность течения родового процесса в современных условиях. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — М., 2004.1. С.195-196.

103. Сенько О.В. Методы эмпирического прогнозирования, основанные на устойчивых разбиениях и коллективных решениях: Автореф. дисс. . докт. физ. — мат. наук. М., 2006. 48 с.

104. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.

105. Серов В.Н., Музыкантова B.C., Невзоров О.Б. О родовых травмах и повреждениях спинного мозга в перинатальном периоде. //Акуш. и гинекол. -1990. №5. - С.52-55.

106. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. -М.: Медицина, 1990. 511 с.

107. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МЕДпресс, 2000. - 320 с.

108. Сидорова И.С., Ботвин М.А. Узкий таз в современном акушерстве. МЗ СССР, Центр, ин-т усовершенств. врачей. - М., 1988.-32с.

109. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. — М.: Знание-М, 2000. 127 с.

110. Сидорова И.С., Макаров И.О., Леваков С.А. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания. МИА. — 2006. — 128 с.

111. Системные подходы в биологии и медицине (системный анализ, управление и обработка информации) /В.И.Стародубов и др., под ред. А.А.Хадарцева, В.М.Еськова, А.А.Яшина, К.М.Козырева. Тула: ООО РИФ «ИНФРА», 2008. -372 с.

112. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. -М.: Медицина. -1989.

113. Смахтина К.А. Анатомические особенности таза женщин при синдроме дисплазии тазобедренного сустава. -М.: Медицина, 1983. 112 с.

114. Снигирева Н.Г., Овезова Л.С. Прогнозирование аномалий сократительной деятельности матки. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — М., 2004. С.209-210.

115. Соломаха А.А. Методы прогнозирования в медицине// Нижегородский медицинский журнал. 2006. - №2. - С. 114-116.

116. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения // Экономика здравоохранения -2002. -№1.- С. 5-10.

117. Стешенко Л.М., Нестерова А.А., Пилипенко Н.В. Дородовая диагностика функционально узкого таза с помощью ультразвукового исследования. — Деп.во ВНИИ МИ МЗ СССР, 1984 №8271.

118. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990. — 240 с.

119. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин М.В., Тимохина Т.Ф. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь. //Акуш. и гин.- 2003, №5. — С.12-17.

120. Стрижова Н.В., Гайкалова Н.В., Ибрагимов А.А., Филатова Е.М. Оценка результатов програмированных родов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №1. - С.55-57

121. Судаков К.В. Кибернетические свойства функциональных систем // Вестник НМТ. 1998.-Т.5. - №1. - С.12-19.

122. Татаринцев П.Б. Разработка систем диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозирования заболеваний методами многомерного статистического анализа: Автореф. дис. . канд. тех. наук. Барнаул, 2006. 24 с

123. Тимошенко JI.B., Волобуев В.В. Индуцированные роды при переношенной беременности. Акушерство и гинекология. 1988. - №6. - С.8-11.

124. Токарев B.JI. Основы теории обеспечения рациональных решений. Тула.- 2000.

125. Тумилович Л.Г., Сальникова Т.Д., Дзюба Т.Н. Развитие костного таза у девочек в период полового созревания. //Акуш. и гинекол. 1974. - №2. - С.24-28.

126. Уткин В.М., Сухорукова О.М., Чикин В.Г. Полимиелитический таз как показание к кесареву сечению. //Сб.научн.тр. Рязанского мед.ин-та. — 1985. — Т.85. С.51-54.

127. Фролова О.Г. Перинатальная смертность и факторы, влияющие на ее уровень (Плод и новорожденный). //Вопросы перинатальной охраны: сб.научн.трудов. 1974. - С. 199-206.

128. Функциональная диагностика в акушерстве и гинекологии / Под ред. Г.П. Максимова. Киев: Здоровье, 1989. - 224 с.

129. Хан В.Е. Прогнозирование исхода родов у женщин с анатомически узким тазом при помощи цифровой сканирующей рентгенографической установки: Автореф. дис. . канд.мед.наук. М., - 1992. -25с.

130. Черепнина А.Л., Панина О.Б., Олешкевич Л.Н. Ведение беременности и родов при крупном плоде. //Вопросы гинек., акуш. и перинатол. 2005, №4 -С.15-19.

131. Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз. //Акуш. и гин. -1991. -№4. С.67-73.

132. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Триада-Х. - 2005. - 536 с.

133. Чернуха Е.А., Базылбекова З.О., Галина Т.В. Учение об эволюции узкого таза. //Акуш. и гин. 1986. - № 7 - С.3-6.

134. Чернуха Е.А., Волобуев А.И. и др. Прогнозирование исхода родов для плода у женщин с анатомически узким тазом. //Акуш. и гин. 1991. — №10. -С.23-26.

135. Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Галина Т.В. Принципы диагностики попе-речносуженного таза. //Акуш. и гинекол. 1988. -№12. - С.27-30.

136. Чернуха Е.А., Моисеева Е.Н., Волобуев А.И. и др. Формы таза в современной акушерской клинике. //Акуш. и гинекол. 1985. - N10. -, С.45-48.

137. Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К. Анатомически и клинически узкий таз. М.: Триада-Х, 2005. - 256 с.

138. Шабалов Н.П. Неонатология. Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1995.-496 с.

139. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Санкт-Петербург: ВМедА, 2002. — 266 с.

140. Якупова P.M. Влияние узкого таза на течение родов, мать, плод и вопросы ведения родов при сужении таза 1-Й ст.: Автореф.дис. . канд.мед.наук. -Казань, 1974.-22с.

141. Янчук С.И. Влияние психоэмоционального статуса женщины на исход родов. //Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С.272.

142. Aiman J. X-ray pelvimetry of the pregnant adolescent. Pelvic size and the frequency of contraction. //Obstet.Gynec. 1976. - Vol.48, N3. - P.281-286.

143. Allen R.H., Bankoski B.R., Butzin C.A., Nagey D.A. Comparing clinician-applied loads for routine, difficult, and shoulder dystocia deliveries.//Am.J.Obstet. -Gynecol.-1994.-Vol. 171, N6.-P. 1621-1627.

144. American College of Obstetrcs and Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol 2003,-P.1445-1454

145. Anonymons. Dystocia and the augmentation of labor. //Int. J. Gynaecol. Obstet.- 1996. Vol.53, N1. - P.73-80.

146. Bahar A.M. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. //Br. J. Obstet. Gynatcol.1996. Vol.103, N9. - P.868-872.

147. Baskett T.F., Allen A.C. Perinatal implications of shoulder dystocia. //Obstet. Gynecol. 1995. - Vol.86, N1. - P. 14-17.

148. Beazley J.M. Dystocia clused by the passages or passenger. //Dewhurt's textbook of obstetrics and gynecology for postgradnates. London: Blackwell, 1995. — P. 133-145.

149. Beer F. et al. Time for resolving shoulder dystocia.//Am. J. Obstet. Gynecol.1997.-Vol. 178, N3.-P.631-632.

150. Bennett B.B. Shoulder dystocia: an obstetric emergency. //Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999. - Vol.26, N3. - P.445-458.

151. Bian X., Zhuang J., Cheng X. Combination of ultrasound pelvimetry and fetal sonography in predicting cephalopelvic disproportion. //Clin.Med. J. (Engl.). 1997.- Vol. 110, N12. P.942-945.

152. Caldwell W.E., Moloy H.C. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a suggested classification. //Amer.J.ObstetGynec. — 1933. — V.26, N 4. P. 479-505.

153. Coates K.W. Physiologic evaluation of the pelvic floor. //Obstet. Gynecol. Clin. North. Amer. 1998. - Vol.24, N4. - P.815-824.

154. Cohen B.F. The incidence and severity of shoulder dystocia con-elates with a sonographic measurement of asymmetry in patients with diabetes.//Am. J. Perinatol.- 1999. — Vol.16, N4. P.197-201.

155. Comio R., Ginara A., Salvatierra V. Diagnistico de la disproportion cefa-lopelvina mediant ecografia bidimentional. //Rew. Esp. Obstet. Gynec. 1977. -Vol.36, N228. - P.266-276.

156. Cunningham F.G., MacDonald P.C., Gant N.F. et al. The normal pelvis. In: Williams' obstetrics. 19 th ed. Norwalk (CT): Appleton & Lange. 1993. -P.283-296.

157. Danforth D.N. Clinical pelvimetry. //Gynecology and о bstetrics./Ed. A.B.Gerbie a.J.J.Sciarra. 1983. - Vol.2. - P. 51.

158. Delaere O., Dhem A. Prenatal development of the human pelvis and acetabu-lum.//Acta Orthop. Belg. 1999. - Vol.65, N3. - P.255-260.

159. Engstrom L., Fagerguist M., Herbst I. Mid-pelvis contraction. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1980. - Suppl.93. -P.51.

160. Fait G., Daniel Y., Lessing J.B. et al. Breech delivery: the value of X-ray pelvimetry. //EurJ.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1998. - Vol.78, N1. - P.l-4.

161. Ferber A. Maternal complication of fetal macrosomia. //Clin. Obstet. Gynecol.- 2000. Vol.43, N 2. - P.335-339.

162. Fitzpatrick M, McQuillan K, O'Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol 2001, Vol. 98 - P.l027-1031.

163. Floberg J., Belfrage P., Carlsson M., Ohlsen H. The pelvic outlet. A com-paririson between clinical evaluation and radiologic pelvimetry. //Acta Ob-stet.Gynecol.Scand. 1986. - Vol.65, N4. - P.321-326.

164. Gemer O. et al. Labor abnormalities as a risk factor for shoulder dystocia. //Acta Obstet. Gynecol. ScaJid. 1999. - V.78, N 8. - P.735-736.

165. Gifford DS, Morton SC, Fiske M, Keesey J, Keeler E, Kahn KL: Lack of progress in labor as a reason for cesarean. Obstet Gynecol. 2000, Vol. 95, - P.589-595.

166. Greenberg MB, Cheng YW, Hopkins LM, Stotland NE, Bryant AS, Caughey AB: Are there ethnic differences in the length of labor? //Am J Obstet Gynecol -2006, Vol.195, P.743-748.

167. Foley ME, Alarab M, Daly L, Keane D, Rath A, O'Herlihy C: The continuing effectiveness of active management of first labor, despite a doubling in overall nul-liparous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004, Vol.191, - P.891-895.

168. Haadem K. The effects of parturition on female pelvic floor anatomy and function. //Curr.Opin.Odstet.Gynecol. 1994. - Vol. 6, N 4. - P .326-330.

169. Hannah W.J. Management of relative fetopelvic disproportion. //Problems of the pelvic Passageway. — Intern.Symposium, Bremen., 1985. P.92-192.

170. Janet L. Kennedy, Earl Greenwald. Correlation of shoe size and obstetric outcome: An anthropometric study. //Amer.J.Obstet.Gyn. 1981. - Vol.140, N4. -P.466-467.

171. Johnston G.C. Pelvimetry revisited. //Am.J.Roentgenol. 1986. - Vol. 147, N2. -P.409-411.

172. King S.J., Boothroyd A.E. Cranial trauma following birth in term infants. //Br.J.Radiol. 1998. - Vol.71, N842. - P.233-238.

173. Kjargaard H., Olsen J., Ottesen В., Nyberg P., Dykes A-K. Obstetric risk indicators for labour dystocia in nulliparous women: A multi-centre cohort study. //BMC Pregnancy and Childbirth 2008, Vol. 45, N 8, - P. 1471-1478.

174. Kochli O.R. Contributions to gynecology and obstetrics. //Munchen: S. Kerger.- 2000. 395p.

175. Korst L.M., Phelan J.P., Wang Y.M. et al/ Acute fetal asphyxia and permanent brain injurya: A retrospective analysis of current indication. //J. Maternal. Fetal. Med.1999. V.8, N3. - P. 101-106.

176. Kotwal P.P., Mittal R. Disruption of symphysis pubis during labor. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996.-Vol. 54, N1.-P.51-53.

177. Kovalcikova J. Zmeney rozmerov kosteny panvy u aktivych sportovkyn. //Ceshoslov. Gynec. - 1978. - Vol.43, N7. - S. 490-493.

178. Kowalk D.L., Perdue P.S., Bourgeois F.J., Whitehill R. Disruption of symphysis pubis during vaginal delivery. //J. Bone Joint. Surg. Am. - 1996. - Vol. 78, N 11. -P.1746-1748.

179. Kubo Т., Miura S. Diagnostic of cephalopelvic disproportion by mean of linear discriminant function. //J.Obstet.Gynec. 1982. - Vol.89, N3. - P.89-93.

180. Lazarov L. Premature rupture of the amniotic sac with a term fetus and low pelvic score its management. //Akush. Ginecol. (Sofiia). - 1994. -Vol. 33, N3. -P.3-4.

181. Levine D., Edelman R.R. Fast MRI and Its Application in Obstetrics. //Abdom.Imaging. 1997. - N22. - P.589-596.

182. Liselete H.B. et al. Association between external pelvimetry and vertex delivery complications in African women. //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79, N 8. - P.673-678.

183. Liselete H.B. et al. Maternal height and external pelvimetry to predict cephalopelvic disproportion in nulliparous African women: a cohort study. //Br. J. Ob-stet.Gynecol. 2000. - Vol. 107, N 8. - P.947-952.

184. Lotz H., Ekelund L., Hietala S.O. et al. Low dose pelvimetry with biplane digital radiography. //Acta Radiol. 1987. - Vol.28, N5. - P.577-580.

185. Loudon I. Maternal mortality in the past and its relevance to developing countries today. //Am.J.Clin.Nutr. - 2000. - Vol. 72, N 1. - S.241-246.

186. Low J.A., Gabrith R.S., Muir D.W. The relationship between perinatal hypoxia and newborn encephalopathy. //Am.J.Obstet.Gynecol. 1985. - Vol.152, N3. -P.256-260.

187. Morgan M.A., Thunau G.R., Fishburne J.I.Jr. The fetal-pelvic index as an indicator of fetal-pelvic disproportion: A preliminary report. //AmJ.Obstet.Gynec. 1986. -Vol.155, N3. -P.608-613.

188. Morgan M.A., Thunau G.R. Efficacy of the fetal-pelvic index delivery of neonates weighing 4000 grams of greater: A preliminary report. //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1988.-Vol.158, N5.-P.1 133-1137.

189. Morgan M.A., Thunau G.R. Efficacy of the fetal-pelvic index in patients requiring labor induction. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol.159, N3. - P. 621625.

190. Muncie H.L. Relationship of size and cephalopelvic disproportion. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. - Vol.142, N7. - P. 931-932.

191. Naye R.L. Maternal age, obstetrical complications and the outcome of pregnancy. //Obstet. Gynec. 1983. - Vol.61, N2. - P. 210-216.

192. Oscarsson ME, Ahmer-Wehlin I, Rydhstroem H, Kallen K: Outcome in obstetric care related to oxytocin use. A population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand-2006, Vol. 85,-P. 1094-1098.

193. Parsons M.T., Winegar A., Siefert L., Spellacy W.N. Pregnancy outcomes in short women. //J. Reprod. Med. - 1989. - Vol.34. - P. 357-361.

194. Peaceman A.M., Socol M.L. Active management of labor. //Ami. Obstet. Gynecol. 1996.-Vol. 175, N 2. — P.363-368.

195. Philpott R.H. The recognition of cephalopelvic disproportion. //Clin. Obstet. Gynec. 1982.-Vol.9, N3.-P. 609-624.

196. Plascencia J. et al. Within the limits of viability: the dilemma: of the obstetrician. A 5-year experience at a perinatal care center Lira. //Ginecol. Obstet. Мех. -2000. Vol. 68. - P. 236-241.

197. Pollack R.N. et al. Obstetrical brachial palsy: pathogenesis, risk factors, and prevention. //Clin. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol.43, N2. - P. 236-246.

198. Poma P .А. С orrelation о f birth weights with с esarean rates. //Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. - Vol.65, N 2. - P. 117-123.

199. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ, Lieberman E. Persistent fetal occiput posterior position: obstetric outcomes. //Obstet Gynecol 2003, Vol.101, N 5 - P.915-920.

200. Rahman J., Al-Sidai M.H., Rahman M.S. Rupture of the uterus in labor. //Acta Obstet. Gynec. Scand. 1986.-Vol.64, N4.-P. 311-315.

201. Rasmussen K.L. et al. Influence of weight on outcome of prolonged pregnancy. //Ugeskr. Laeger. 2000. - Vol.62, N 32. - P. 4265-4267.

202. Rodriguez-Rojas R.R., Cantu-Esquivel M.G., Benavides-de-la-garnavides-de-Anda I. Incidencia de macrosomia fetal. Morbilidad maternal у fetal. //Ginecol. Obstet. Мех. 1996. - Vol.64. - P. 247-250.

203. Shao D. The relationship between maternal body weight index and fetal weight and delivery mode. //Chung. Hua. Fu. Chan. Ко. Tsa. Clin. 1995. - Vol. 30, N 12. -P. 718-720.

204. Sigmuhd G., Blauer M., Henne K. et al. A technic of magnetic resonance tomographic pelvimetry in obstetrics. //Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 1991. - Vol. 154, N 4. - P. 370-374.

205. Soltani H. et al. A longitudinal study of maternal anthropometric changes in normal weight, overweight and obese women during pregnancy and postpartum. //Br. J. Nutr. 2000. - Vol. 84, N 1. — P. 95-101.

206. Sosa CG, Balaguer E, Alonso JG, Panizza R, Laborde A, Berrondo C: Meperidine for dystocia during the first stage of labor. A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004, Vol. 191, - P. 1212-1218.

207. Stewart D.B. The pelvis as a passageway II. The modem human pelvis. //Brit. J. Obstet. Gynec. 1984.-Vol. 91, N7.-P. 618-628.

208. Stewart K.S., Philpott R.H. Fetal response to cephalopelvic disproportion. //Brit. J. Obstet. Gynec. 1980. - Vol. 87, N 8. - P. 641-649.

209. Strohbehn K. Normal pelvic floor anatomy. //Obstet. Gynec. Clin. North Amer. 1998. - Vol. 25, N 4. - P. 683-705.

210. Thoulen S.M., Nicollet В., Dumont M. La distocie о seuse du Detroit moyen. //Rev. Franc. Gynec. 1980. - Vol. 75, N 5. - P. 351-355.

211. Treacy A, Robson M, O'Herlihy C: Dystocia increases with advancing maternal age. //Am J Obstet Gynecol 2006, Vol.195, - P.760-763.

212. Troiano L. et al. The role pelvic outlet dystocia in the pathogenesis of pelvic floor damage cause by obstetric intervention. //Minerva Ginecol. 1998. - Vol. 50, N 7-8.-P. 297-300.

213. Vahratian A, Troendle JF, Siega-Riz AM, Zhang J: Methodological challenges in studying labour progression in contemporary practice. //Paediatr Perinat Epidemiol. -2006, Vol. 20,-P. 72-78.

214. Vahratian, J. Zhang, J.F.Troendle, A.C. Sciscione, M.K. Hoffman Labor Progression and Risk of Cesarean Delivery in Electively Induced Nulliparas. — Obstetrics and Gynecology, 2005. Vol.105: P.698-704.

215. Weigand J.M. Peripartum emergencies. //Am. Fam. Physician. 1999. - Vol. 59, N 11.-P. 2984-2989.

216. Williams Obstetrics. 2001.

217. Wing D.A. et al. Litepristone for preinduction cervical ripeningbeyond 41 weeks gestation: a randomized controlled trial. //Obstet. Gynecol. 2000. -Vol. 96, N4.-P. 543-548.

218. Wischnik A., Lehmann K.J., Labeit D. et al. A knowledge-based system for the interpretation of pelvimetric findings. //Z. Geburtshilfe Perinatol. 1993. - Vol 197, N 6. - P. 266-274.

219. Wojtasinska M. et al. Dystocia of fetus a retrospective study. //Ugesk. Nor. Lageforen.-2000.-Vol. 120, N 16.-P. 1848-1850. 24.

220. Zelop CM. Prediction of fetal weight with the use of three-dimensional ultrasonography. //Clin. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 43, N 2. - P. 321-325.

221. Zhu BP, Grigorescu V, Le T, Lin M, Copeland G, Barone M: Labor dystocia and its association with interpregnancy interval. //Am J Obstet Gynecol 2006, Vol 195, -P.121-128.