автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Алгоритмизация и моделирование клинического полиморфизма вегетативных синдромов у лиц молодого возраста

На правах рукописи

ии^4Б8533

КОЧУКОВА Ирина Васильевна

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И МОДЕЛИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА ВЕГЕТАТИВНЫХ СИНДРОМОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о ДПР 2003

Воронеж-2009

003468533

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Семенов Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Нехаенко Наталья Евгеньевна;

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет»

Защита состоится 29 мая 2009 г. в

часов в конференц-зале на

заседании диссертационного совета Д 208.009.09 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».

Автореферат разослан « » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост распространенности цереброваскулярной патологии, сердечно-сосудистых и ряда других заболеваний с неуклонным снижением возраста дебюта этих болезней, значительную часть которых относят к группе психосоматических заболеваний. Патогенетические механизмы любой психосоматической патологии включают дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС).

В одних случаях вегетативная дисфункция является ведущим фактором патогенеза, а в других возникает вторично в ответ на повреждение отдельных органов и систем организма. Однако патология ВНС редко выделяется как самостоятельное заболевание, а традиционно рассматривается синдромологиче-ски.

В молодом возрасте наиболее часто встречается синдром вегетативной дистонии (СВД), характеризующийся полиморфизмом жалоб и изменений вегетативного статуса пациента. В структуре СВД выделяют: ангиоцеребральный синдром, традиционно именуемый вегето-сосудистой дистонией (ВСД), кар-диоваскулярный (КВС), гипервентиляционный (ГВС) синдромы, дисфункцию желудочно-кишечного тракта (ДЖКТ) (абдоминальный синдром) и синдром нарушения терморегуляции (СНТР). Поражения периферического отдела ВНС в молодом возрасте встречается достаточно редко. Проявления расстройств ВНС снижают качество жизни молодых людей, работоспособность, вызывают трудности при обучении.

Ведущими факторами развития вегетативной дисфункции являются острый и хронический стресс, наследственная предрасположенность и поражения ЦНС в перинатальном периоде. В современных условиях роль психоэмоционального напряжения в генезе психосоматических расстройств является ведущей. Острый и хронический стресс реализует свое неблагоприятное воздействие через высшие отделы вегетативной нервной системы. Особенно уязвимыми при этом оказываются дети и подростки, у которых в силу незрелости функциональных систем мозга снижены адаптивные возможности. При продолжающемся действии вышеуказанных факторов у предрасположенных лиц к юношескому возрасту формируется тот или иной вегетативный синдром или дебют психосоматического заболевания.

Диагностика и лечение начальных этапов цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии, в том числе СВД, приобретают свою актуальность в связи с развитием профилактического направления медицины с целью предупреждения развития серьезных, часто неизлечимых заболеваний. Ряд исследований показали возможность существования скрытой вегетативной дисфункции у людей, считающих себя практически здоровыми. Активное целенаправленное выявление вегетативных нарушений и их коррекция в доклинической стадии может снизить вероятность развития соматических заболеваний.

Для проведения скрининговых исследований с целью раннего выявления вегетативной дисфункции требуются быстрые и высокоинформативные методы

обследования. Предложенные к настоящему времени многочисленные методы и схемы диагностики вегетативных синдромов не нашли широкого применения в практической медицине вследствие их высокой стоимости, трудоемкости, необходимости специального оборудования и обучения врачей-специалистов. Полиморфизм симптомов и их слабая выраженность определяют целесообразность системного подхода для разработки стандартных алгоритмов проведения исследований и четких критериев диагностики вегетативных синдромов.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью разработки новых эффективных методов диагностики вегетативных синдромов с использованием методов системного анализа и современных компьютерных технологий.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является повышение эффективности диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста на основе системного анализа и компьютерных технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

произвести анализ клинического полиморфизма вегетативных синдромов у лиц молодого возраста;

изучить клиническую значимость и информативность данных анамнеза, диагностических психологических тестов и вегетативных проб в диагностике вегетативных синдромов;

разработать алгоритм диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста, основанный на оптимизированном наборе диагностических признаков;

сформировать информационное и программное обеспечение, обеспечивающее эффективную диагностику вегетативных синдромов.

Методы исследования. Для решения поставленных задач применялись методы анкетирования, нейровегетологического обследования, психологического тестирования, основные положения теории системного анализа, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

изучен клинический полиморфизм расстройств вегетативной нервной системы, что обеспечивает возможности диагностики, дифференцированного подхода к лечению и прогнозирования развития вегетативных синдромов;

установлена клиническая значимость и информативность данных анамнеза, диагностических психологических тестов и вегетативных проб в диагностике вегетативных синдромов;

разработан алгоритм диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста;

сформировано информационное и программное обеспечение эффективной диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста с получени-

ем результатов о долевом участии отдельных синдромов в общем комплексе вегетативных нарушений пациента.

Практическая значимость и результаты внедрения. Научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, служат основой оптимизации диагностики вегетативных синдромов. Предложенные алгоритмы проведения скрингового обследования позволяют в условиях массовых осмотров значительно повысить точность диагностики вегетативной патологии при минимальных временных и экономических затратах. Разработанные методы автоматизированной диагностики клинических вариантов вегетативной дисфункции расширяют возможности раннего выявления и эффективной профилактики цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Разработанная система компьютерной диагностики вегетативных синдромов апробирована и внедрена в практику работы нейрососудистого отделения ГУЗ «Областная клиническая больница №1», неврологического отделения и поликлинического отделения МУЗ «Борисоглебская ЦРБ». Материалы работы используются в учебном процессе кафедры неврологии и неврологии, нейрохирургии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, конференциях и семинарах: Международная конференция «Исследование качества жизни в медицине» (Санкт-Петербург, 2002), V Российская научная конференция "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2003), юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию ВГМА им.Н.Н. Бурденко, «Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях» (Воронеж, 2003); 1-й Международный конгресс по цереброваску-лярной патологии и инсульту (Москва, 2003), II Российский Международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2007), XX межрегиональная научно-практическая конференция «Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007); областной конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2008); научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: в [1,3,4,10,13] разработаны градации изменений вегетативных проб, предложена количественная оценка вегетативных сдвигов, описаны изменения нейровегетологических показателей при основных вегетативных синдромах; в [2,5,7,9] представлены статистические данные результатов анкетирования и психологического тестирования больных с вегетативными нарушениями, обоснована связь изменений в психологической сфере с наличием и выраженностью вегетативной дисфункции; в [6,8] проведен расчет интегральных показателей вегетологического ста-

туса пациента, обоснована их диагностическая ценность при определении и прогнозировании надсегментарной вегетативной дисфункции; в [11,12] обоснована роль вегетативной дисфункции в формировании ранних форм хронической цереброваскулярной недостаточности.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы из 159 наименований и шести приложений. Диссертация изложена на 143 страницах, содержит 25 рисунков, 19 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена критическому анализу современной научной литературы, посвященной изучению вегетативных синдромов. Описаны клинические проявления, этиология и патогенез основных вегетативных синдромов в историческом аспекте формирования существующих представлений о вегетативной дисфункции. Дана общая характеристика существующих методов диагностики вегетативных нарушений, показаны недостатки многих из них. Показано, что при множестве клинических и инструментальных методов исследования ВНС в норме и при патологии отсутствуют единый подход и стандартный набор методик для диагностики вегетативных синдромов, нет четких диагностических критериев каждого вегетативного синдрома с учетом их клинического полиморфизма. По результатам анализа литературы формулируется вывод о том, что использование количественной оценки субъективной информации и результатов вегетологического обследования пацентров, применение различных расчетных показателей и индексов, использование системного подхода и информационных технологий для анализа получаемых данных могут значительно расширить диагностические возможности рутинных клинических методов исследования.

Во второй главе представлен критический анализ критический анализ методических подходов в исследованиях вегетативной дисфункции, обосновывающий выбор методик обследования пациентов в настоящем исследовании.

Объектом научного исследования явились 250 пациентов с вегетативными синдромами и 50 здоровых лиц в возрасте от 15 до 29 лет с практически одинаковым числом лиц обоего пола, разделенных на 3 возрастные группы: от 15 до 19 лет, от 20 до 24 лет и от 25 до 29 лет. Распределение обследованных по клиническим группам с вегетативными синдромами и возрастным группам представлено в таблице 1.

Комплексное обследование включало:

1) Анкетирование для выявления признаков вегетативной дисфункции с количественным определением их выраженности и индивидуальной актуальности.

Таблица 1.

Количественная и возрастная характеристика групп обследованных

Группы Возрастные гр /плы Всего

15-19 лет 20-24 лет 25-29 лет

Здоровые (контрольная группа) 17 17 16 50

Вегето-сосудистая дистония (ВСД) 16 17 17 50

Кардиоваскулярный синдром (КВС) 20 15 15 50

Гипервентиляционный синдром (ГВС) 18 15 17 50

Дисфункция желудочно-кишечного тракта (ДЖКТ) 16 17 17 50

Синдром нарушения терморегуляции (СНТР) 15 16 19 50

2) Психологическое тестирование. Для характеристики функционирования гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса изучался показатель интегральной тревожности. Набор тестов для расчета ИТ включал тест Спилбергера на реактивную и личностную тревожность, восьмицветовой тест Люшера и цветовой тест самооценки. Дополнительно проводился тест «субъективная минута». По данным психологического тестирования рассчитывались следующие интегральные показатели: интегральная тревожность (ИТ), средняя тревожность (СТ) и общая относительная тревожность (ООТ), коэффициент трофо- и эрго-тропности, уровень и вектор самооценки.

3) Нейровегетологическое исследование проводилось с использованием опросника для выявления общего исходного вегетативного тонуса. По данным ЧСС, АД, ЧДД в покое и после нагрузки рассчитывались вегетативные показатели: вегетативный индекс Кердо (ВИК), минутный объем кровотока (МОК), индекс минутного объема кровотока (иМОК), коэффициент межсистемных отношений Хильдебрандта (КХ), прирост АД и ЧСС по формуле Гроте. Проводилось определение вегетативной реактивности и обеспечения деятельности (шейно-сердечный, глазо-сердечный, солярный рефлексы, пробы Штанге и Генча, рефлекс Геринга, орто- и клиностатическая пробы).

Для оценки степени вегетативной дисфункции и направлении вегетативных сдвигов рассчитывались интегральные показатели: индекс вегетативных сдвигов (ИВС), вегетативный индекс риска (ВИР), коэффициенты симпатических и парасимпатических сдвигов (КСС и КПС), исходный вегетативный тонус (ИВТ), коэффициент вегетативной реактивности (КВР) и индекс вегетативного обеспечения деятельности (ИВОД). Выбор тестов и проб был обусловлен их применимостью в поликлинических условиях и возможностью проведения математической обработки результатов.

Всего анализировалось 29 количественных показателей.

Для подтверждения диагноза пациентам отдельных групп использовались дополнительные специальные методы обследования. Больным с гипервентиляционным синдромом проводилась проба с 5-минутной гипервентиляцией, проба Хвостека на нейро-рефлекторную возбудимость. Пациенты с синдромом нарушения терморегуляции в течение 10 дней вели температурный дневник с регистрацией температуры утром и вечером. Применялись дополнительные инст-

рументальные методы исследования: реоэнцефапография (РЭГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), анализировалась вариабельность сердечного ритма. Пациентам с кардиоваскулярным синдромом регистрировалась ЭКГ, проводилась велоэргометрия и эхокардиография для исключения органического поражения сердца и ИБС. Все пациенты с дисфункцией ЖКТ подвергались ультразвуковому исследованию печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и фибро-гастроскопии для исключения органических заболеваний органов пищеварения.

Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Excel. Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни.

В третьей главе приводится анализ результатов анкетирования и психологического тестирования здоровых лиц и пациентов с вегетативной дисфункцией.

В первом разделе рассматриваются результаты оценки распространенности вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста. Было проведено анкетирование 400 практически здоровых молодых людей (по 200 мужского и женского пола) в возрасте от 15 до 29 лет. Анкета содержала 23 варианта жалоб, характерных для вегетативных синдромов надсегментарного уровня. Результаты показали высокую частоту распространенности жалоб, характерных для вегетативных расстройств: наиболее часто встречались ангиоцеребральные и кар-диоваскулярные проявления вегетативной дисфункции: жалобы на головную боль (у 70,5±2,3%), головокружение (у 43,0±2,3%), боль или дискомфорт в области сердца (43,0±2,3%), боль или дискомфорт в животе (48,5±2,5%). Умеренную распространенность имели жалобы на шум в ушах (16,0±1,8%), сердцебиение (23,3±2,1%), плохая переносимость духоты и резких запахов (21,5±2,1%), чувство нехватки воздуха (13,5±1,7%), онемение, покалывание, судороги в конечностях (18,3±1,9%), повышение АД (14,5±1,8%), понижение АД (15,5±1,8%). Выявлены существенные половые различия в частоте встречаемости большинства жалоб с значительным преобладанием их у девушек.

Метод анкетирования применялся также для углубленного изучения клинического полиморфизма вегетативных синдромов у пациентов, результаты которого представлены во втором разделе главы. Анкета состояла из двух частей. Первая часть включала четыре блока и содержала 49 признаков, для которых обследуемый указывал факт наличия/отсутствия.

Первый блок составил перечень наиболее распространенных заболеваний, по отношению к которым надсегментарные вегетативные синдромы вторичны. Наличие одного из представленных состояний являлось критерием исключения испытуемого из исследования. Второй блок включал сведения о перенесенных заболеваниях и травмах головы, позвоночника и конечностей, а также возможном перинатальном поражении ЦНС. Наследственный анамнез учитывался в третьем блоке анкеты, в четвертом - вопросы, касающиеся образа жизни (наличие стресса, курение, частое употребление алкоголя, гиподинамия).

Наиболее существенные данные о частоте встречаемости факторов риска вегетативной дисфункции в группах лиц с синдромами вегетативных нарушений представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Частота встречаемости факторов риска вегетативной дисфункции в группах лиц с синдромами вегетативной дисфункции.___

Факторы риска ЗД вед КВС ГВС ДЖКТ СНТР

Черепно-мозговая травма 6,0±3,4% 12,0±4,6% 16,0±5,2% 24,0±6,0% 18,0±5,4% 36,0±6,8%*

Перинатальное поражение ЦНС 0,0% 14,0±4,9% 14,0±4,9% 14,0±4,9% 10,0±4,2% 22,0±5,9%*

Курение 20,0±5,7% 32,0±6,6% 34,0±6,7% 42,0±7,0%* 38,0±6,9% 44,0±7,0%*

Наследственная отяго-ценность 38,016,9% 66,0±6,7%* 72,0±6,3%* 62,0±6,9%* 68,0±6,6%* 58,0±7,0%*

Гиподинамия 4,0±2,8% 24,0±6,0%* 40,0±6,9%* 26,0±6,2%* 28,0±6,3%* 22,0±5,9%*

Стресс 44,0±7,0% 58,0±7,0% 76,0±6,0%* 60,0±6,9% 58,0±7,0% 82,0±5,4%*

Обозначения: ЗД - здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД - пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС - пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС - пациенты с гипервенгиляционным синдромом; ДЖКТ - пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР - пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия частоты признака от показателя кошрольной группы (Р<0,05).

Вторая часть «Анамнестической анкеты» содержала 16 признаков, наиболее характерных для синдромов вегетативной дисфункции. Для каждого из них был определен диагностический вес в условных единицах экспертным методом. Обследуемый указывал наличие/отсутствие признака (0-1), его интенсивность (0-1-2-3) и индивидуальную актуальность (значимость) (0-1-2-3-4-5-67-8-9). Количественные оценки изучаемых признаков позволили вычислить следующие интегральные показатели:

1. Потенциал риска (ПР) - сумма информационных весов признаков, отмеченных пациентом.

2. Относительный потенциал риска (ОПР) в % - отношение ПР обследуемого к максимальному риску, который в данном варианте анкеты равен 49 баллам.

3. Анкетный индекс риска (АИР) - сумма произведений весов имеющихся признаков на индивидуальную актуальность (ИА), задаваемую пациентом. Отражает уровень, меру вегетативной дисфункции у реального пациента с учетом индивидуальной (субъективной) значимости указанных признаков.

4. Взвешенный риск (ВР) в % - отношение АИР пациента к максимально возможному АИР.

Для всех анализируемых показателей установлены достоверные отличия групп пациентов от контрольной группы (таблица 3). Наименьший средний ПР выявлен у пациентов с ДЖКТ, но он более чем в 2 раза превышал таковой у здоровых испытуемых. Самый высокий ПР был в группе пациентов с кардиоваскулярным синдромом. Аналогичным образом изменялся показатель ОПР(%).

Анализ структуры жалоб показал их выраженный полиморфизм и различную частоту в группах больных с вегетативными синдромами.

Таблица 3.

Изменение средних значений интегральных показателей анкетирования в группах лиц с синдромами вегетативной дисфункции.___

Показатели ЗД ВСД КВС ГВС ДЖКТ СНТР

Потенциал риска 7,2±0,8 19,8±1,2* 25,0±1,0* 20,2±1,4* 17,4±1,Г 22,1±1,0*

Относительный потенциал риска (в%) 14,9±1,7% 40,1 ±2,5%* 49,8±2,2%* 41,5±2,9%* 36,2±2,4%* 46,1±2,1%*

Анкетный индекс риска 13,6±1,8 67,3±5,2* 91,4±5,0* 69,6±8,3* 63,6±5,9* 93,0±5,6*

Взвешенный риск (в %) 3,7±0,7% 15,1±1,2%* 21,2±1,1%* 16,7±1,9%* 16,2±1,8%* 21,4±1,3%*

Обозначения: ЗД - здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД - пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС - пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС - пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ - пациента с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР - пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия частоты признака от показателя контрольной группы (Р<0,05).

Анализ интенсивности (Инт) и индивидуальной актуальности (ИА) (субъективной значимости) наиболее распространенных жалоб на головную боль, боль и тяжесть в области сердца, общую слабость и фактор стресса показала, что независимо от возраста у юношей средняя Инт и ИА жалоб была несколько ниже, чем у девушек независимо от группы. Несколько выше Инт и ИА на головную боль была в группе с ВСД и СНТР, а в группе с КВС - на боль в области сердца. В группах обследованных с вегетативными синдромами средняя интенсивность признаков не превышала 1,5-2 балла, то есть большинство испытуемых характеризовали свои жалобы как слабо или умеренно выраженные. Средняя ИА чаще всего была меньше 5 баллов (исключение 5,38 балла для стресса в группе с КВС).

Для оценки показателей тревожности, результаты которой представлены во втором разделе главы, применялись тест Спилбергера на реактивную (РТ) и личностную (ЛТ) тревожность, восьмицветовой личностный тест Люшера (ЦТЛ), цветовой тест самооценки (ЦТС) и тест «субъективная минута» (СМ). Для каждого из показателей были определены три градации 1 - низкая, 2 -средняя, 3 - высокая тревожность. По результатам тестирования рассчитывались интегральные показатели:

1. Интегральная тревожность (ИТ) - сумма градаций тревожности в используемых тестах.

2. Средняя тревожность (CT) - отношение полученной ИТ к числу используемых тестов.

3. Общая интегральная тревожность (ООТ) в % - отношение ИТ индивида к максимально возможной ИТ.

Реактивная тревожность (РТ), определяемая по тесту Спилбергера, отражала уровень тревожности на момент обследования. Нормальный уровень РТ был у 74 % здоровых лиц контрольной группы, его среднее значение составило 36,7±1,1 балла. Более высокий (РСт<0,05) средний уровень РТ был в группах пациентов с КВС (41,3±1,3), ГВС (42,8±1,2) и СНТР (41,4±1,4 балла) (рис.1).

Личностная тревожность (ЛТ), характеризующая базовое состояние тревожности на протяжении жизни индивида, рассчитывалась по второй части теста Спилбергера. Полученное среднее значение ЛТ в каждой группе пациентов с вегетативными синдромами было на 4-5 баллов выше, чем РТ (рис, 1).

□ Реактивная тревожность г Личностная тревожность

Рис. 1. Средние значения реактивной и личностной тревожности (тест Спилберга) в группах пациентов с вегетативными синдромами.

Обозначения: по оси абсцисс - группы наблюдений: ЗД - здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД - пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС - пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС - пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ - пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР - пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * -достоверные отличия средней от показателя контрольной группы (РСт.<0,05).

При анализе результатов цветового теста Люшера использовалась количественная оценка цветового ряда с расчетом индекса тревог и компенсаций (НТК) и уровня самооценки (УС). Отсутствие тревожности характеризовал ИТК=0, легкую тревожность - ИТК=1-4 балла, среднюю - ИТК=5-8 баллов и высокая - ИТК более 8 баллов. В то время как средние значения ИТК в группах обследованных существенно не различались, определенные отличия касались доли лиц, имеющих «нулевой» уровень тревожности: среди здоровых лиц их было 44,0±7,0%, а среди пациентов с ВСД и КВС - существенно меньше (24,0±6,0% и 14,0±4,9% соответственно, РСт<0,05).

В контрольной группе высокую самооценку имели 52,0±7,1% человек, а в группах пациентов с вегетативными синдромами количество таковых было достоверно меньшим, например, в группе с КВС - 32,0±6,6%, с ДЖКТ -30,0±6,5% обследованных (Рст<0,05). Количество лиц с низкой самооценкой, составившее в контрольной группе 12,0±4,6°/о, было максимальным в группе с КВС (30,0±6,5%, РСт<0,05). Это позволяет считать, что низкая самооценка является фактором, сопутствующим вегетативной дисфункции.

Определение общей тревожности при помощи теста субъективной минуты показало достоверное снижение средней величины показателя в группах пациентов с КВС, ГВС и ДЖКТ.

С целью унификации трактовки результатов различных тестов были введены показатели: интегральная тревожность (ИТ) - сумма балльных оценок нейропсихологических тестов, средняя тревожность (СТ) - отношение интегральной тревожности к числу примененных тестов, общая относительная тревожность (ООТ%) - отношение ИТ к максимальной сумме баллов в %%.

Рассчитанные интегральные показатели ИТ, СТ, ООТ% изменялись по группам аналогично отдельным показателям тревожности, их составляющим и во всех группах достоверно превышали показатели контрольной группы. Сред-негрупповые значения ИТ между группами больных с вегетативными синдромами не имели достоверных отличий (таблица 4).

Таблица 4.

Изменение средних значений интегральных показателей тревожности по данным психологического тестирования в группах лиц с синдромами вегетативной дисфункции.___* ____

Показатели тревожности ЗД ВСД КВС ГВС ДЖКТ СНТР

Интегральная тревожность 5,9±0,2 6,8±0,2* 7,2±0,2* 6,8±0,2* 6,6±0,2* 6,7±0,3*

Средняя тревожность 1,49±0,06 1,70±0,06* 1,80±0,06* 1,69±0,05* 1,67±0,05* 1,63±0,08

Общая относительная тревожность (в%) 49,1±1,8 56,9±2,0* 59,8±1,9* 56,3±1,6* 53,9±2,1 55,8±2,3*

Обозначения: ЗД - здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД - пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС - пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС - пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ - пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР - пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия частоты признака от показателя контрольной группы (Р<0,05).

Результаты неврологического обследования пациентов с вегетативными синдромами, представленное в третьем разделе, показало отсутствие грубой неврологической симптоматики и органической патологии нервной системы.

В четвертой главе рассматриваются результаты исследования показателей вегетативного статуса пациентов с синдромами вегетативных расстройств.

Первый раздел главы посвящен характеристике использованных методик, составивших три основных блока: определение исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Во втором разделе представлены результаты анализа отдельных показателей вегетативного статуса пациентов. Обобщая их можно сформулировать заключение о том, что в группах пациентов с вегетативными синдромами, с одной стороны, обнаруживается более высокая частота отклонений отдельных изученных показателей от показателей здоровых лиц. Наряду с этим выявлены определенные различия частоты разной степени отклонений показателей при различных вегетативных синдромах. По результатам тестов, характеризующих исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность, наименее выражены отклонения у пациентов с вегето-сосудистой дистонией, несколько большие - при гипервентиляционном синдроме и существенные - в группах с кардиоваскулярным синдромом, дисфункцией желудочно-кишечного тракта и синдромом нарушения терморегуляции. Максимально частые нарушения функцио-

нальных проб на вегетативное обеспечение деятельности обнаружены в группах больных с ВСД, ГВС и ДЖКТ, несколько реже выраженные нарушения были в группах с КВС и СНТР.

Третий раздел главы представляет результаты анализа интегральных показателей вегетативного статуса, степени и направленности вегетативных нарушений.

Для суммарной оценки вегетативного статуса были предложены: показатель исходного вегетативного тонуса (ИВТ) - сумма степеней отклонений вегетативного индекса Кердо, минутного объема кровотока, индекса минутного объема кровотока и коэффициента межсистемных отношений Хильдебрандта; коэффициент вегетативной реактивности (КВР) - сумма степеней отклонений шейно-сердечного, глазо-сердечного, солярного рефлексов и рефлекса Геринга; индекс вегетативного обеспечения деятельности (ИВОД) - сумма степеней отклонений орто- и клиностатической проб и результатов формулы Гроте.

Результаты показали существенные отличия интегральных показателей вегетативного статуса пациентов с вегетативными синдромами от показателей контрольной группы (рис.2), при этом максимальные отклонения были в пробах на вегетативную реактивность, что свидетельствует о том, что наиболее выраженные и ведущие вегетативные нарушения проявляются, в первую очередь, как изменения реактивности регуляторных систем.

Зд ВСД КВС ГВС ДЖКТ СНТР

Рис.2. Изменения интегральных показателей вегетативного статуса у пациентов с вегетативными синдромами.

Обозначения: по оси абсцисс - группы наблюдений: ЗД - здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД - пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС - пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС - пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ - пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР - пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * -достоверные отличия средней от показателя контрольной группы (РСт.<0,05).

Суммарные вегетативные сдвиги в статусе обследуемого оценивались по величине вегетативного индекс риска (ВИР), рассчитывавшегося как сумма степеней отклонений всех 14-ти вегетативных проб. Симпатические сдвиги вегетативных проб характеризовал коэффициент симпатических сдвигов (КСС), ваготонию определял коэффициент парасимпатических сдвигов (КПС). Во всех

группах пациентов с вегетативными расстройствами средние величины ВИР, КСС и КПС достоверно превышали средние показатели контрольной группы, а изменения КСС коррелировали с величиной ВИР, тогда как значения КПС ко-

Рис.З. Изменения интегральных показателей степени и направленности вегетативных нарушений у пациентов с вегетативными синдромами. Обозначения: по оси абсцисс - группы наблюдений: ЗД - здоровые испытуемые контрольной группы; ВСД - пациенты с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии; КВС - пациенты с кардиоваскулярным синдромом; ГВС - пациенты с гипервентиляционным синдромом; ДЖКТ - пациенты с вегетативной дисфункцией желудочно-кишечного тракта; СНТР - пациенты с синдромом нарушения терморегуляции; * - достоверные отличия средней от показателя контрольной группы (РСт.<0,05).

Для визуального представления индивидуальной модели вегетативных сдвигов предложен метод графического представления вегетативного статуса пациента. На оси абсцисс указываются порядковые номера и аббревиатуры вегетативных проб и расчетных показателей нейровегетологического исследования, по оси ординат - степени отклонения пробы от нормы. Положительные значения отражают симпатические сдвиги в пробах, а отрицательные - парасимпатические сдвиги (рис.4)............................................................................

Симпатикотония

~ "..... ' Э4р ■ ■ша

Я 13{1

118 0 0 . 1 0 0 0 0

1.ВИК 2.М0К З.иМОК 4.КХ 5.ШСР 6.ГСР 7.СР 1Ё 9.0П йИ И.ФГа 12.ФГ5

-1

Ш

Ваготония

Рис. 4. Индивидуальная модель вегетативных сдвигов пациента (пример).

Предложенное диаграммное представление изменений вегетативной сферы позволяет представить информацию о вегетативном статусе в компактном и наглядном виде, удобном в применении при диагностике вегетативных син-

дромов и динамическом наблюдении за состоянием конкретного пациента.

В пятой главе рассматриваются этапы и результаты разработки алгоритма и компьютерной системы диагностики вегетативных синдромов.

В первом разделе главы приводится сравнительный анализ методик формирования словаря информативных признаков. В ряду сложившихся подходов подробно рассмотрены метод, базирующийся на определении информативности Кульбака, и метод, основанный на определении количества информации, обеспечивающие оптимальный выбор диагностически значимых критериев. Вторым этапом разработки явилось теоретическое обоснование формирования диагностической процедуры, основанной на теореме Байеса.

На основе теоретически обоснованных решений разработан алгоритм функционирования информационной поддержки принятия решений при диагностике вегетативных синдромов и компьютерная программа его реализации, представленные в третьем разделе главы. Алгоритм включает два основных компонента (рис.5):

1) блок формирования словаря информативных признаков;

2) блок формирования диагноза по результатам обследования конкретного пациента.

На первом этапе алгоритма осуществляется ввод данных из базы данных о пациентах с верифицированными диагнозами вегетативных синдромов, которая выполнена в формате .х1э в программе МзЕхсе1 и объединяет результаты обследования всех изученных групп с данными о количестве обследованных, имеющих соответствующий диагностический признак (65 столбцов признаков).

На втором этапе производится расчет вероятностей Р(Ху]А2) проявления признаков в контрольной группе, то есть у здоровых пациентов. Эти вероятности равны отношению числа пациентов, имеющих симптом Ху, к общему числу пациентов в контрольной группе.

Третий этап состоит в вычислении вероятностей Р(Ху\А1) проявления признаков у пациентов с синдромами ВСД, КВС, ГВС, ДЖКТ, СНТР. Эти величины равны отношению числа больных, имеющих симптом Ху, к общему числу больных, страдающих этими синдромами.

На четвертом этапе вычисляются диагностические коэффициенты для признаков ДК(х/) по формуле

На пятом этапе вычисляются информативности признаков 1(х,) =1ДК(х{)[р(Ху\А1) -Р(ЩА2)].

Конечный отбор диагностически значимых признаков производится по сумме рейтингов диагностической значимости, рассчитанных на четвертом и пятом этапах алгоритма/

Шестой этап заключается во вводе данных о пациенте, которому ставится диагноз, а именно: ФИО; 2) пол; 3) рост; 4) вес; 5) возраст; 8) симптомы.

На седьмом этапе осуществляется расчет вероятностей заболеваний с использованием Байесовского подхода, на основании чего устанавливается диагноз. На заключительном этапе полученные данные для конкретного пациента записываются в файл и могут быть распечатаны.

: Ввод данных: вводится путь к ■ файлу с информацией о здоровых лицах и пациентах с синдрошми ВСДКВС.ГВС.ДЖКТ, CHIP.

I 8

I

•8-

§

<S

я 8

I §

па

I

о

ZZ3

Расчет вероятностей проявления признаков у ; пациентов с синдромами

всд,квс,гвс,джкт,

СНТР.

bZ

Расчет вероятностей проявления признаков в контрольной группе, то есть у здоровых лиц.

iz

Расчет диагностических коэффициентов для признаков ДК(дг/)

31

Вычи сление инф ормативно сти признаков 1(хJ =2 ДК(х!)[Р(ЯЛА1) -pW\A2)J

5

Ввод данных и симптомов пациента

Суммированиеинформативности признаков для каждой группы и нахождение махсишпьного значения

о с

ё

Вывод данных о ~ принадпежно сш пациента ктой ли иной группе с конкретным диагнозом

Рис. 5. Алгоритм работы системы интеллектуальной поддержки принятия врачебных решений при постановке диагноза вегетативного синдрома

Рассмотренный алгоритм был реализован в двух компьютерных программах: РгсуеаБЬу и ProjectDiagnoz. Взаимодействие функциональных блоков программ представлено на рис. 6._______

'а

I*

I?

, я 1

[1

Модуль загрузки данных «ипйОоеп»

Модуль формирования словаря информативных признаков на основе информативности : Кульбака <ШшЖи1Ь»

Модуль формирования словаря информативных признаков на основе определения количества информации «ишАпб)

Модуль формирования оптимального набора информативных признаков «ип^оу»

_____

Модуль записи информации о пациенте «ишЮадоог»

«

ш

I

" «в

I

Модуль расчета вероятностей заболеваний на основе формулы Байеса «ишЛ'ео

Модуль постановки диагноза

1_

Модуль сохранения информации о пациенте и составленном диагнозе- в файл «ХЫЙегЕйа^

I

Рис. 6. Схема взаимодействия функциональных блоков программ.

В программе Рго]'е<л81оу модуль ШйОреп предназначен для загрузки данных из выбранного файла. Модули ШЖи1Ь и ит!М реализуют формирование словаря информативных признаков на основе информативности Кульбака и на основе расчета количества информации. Модуль формирования оптимального набора информативных признаков ШкБЬу обеспечивает выбор заданного количества признаков с максимальными значениями информативности.

В программе формирования диагноза Рго]ес101а£пог модуль записи информации о пациенте ШММафаог предназначен для загрузки данных об информативности всех признаков и выбора имеющихся у пациента симптомов. Расчет вероятностей заболеваний на основе формулы Байеса осуществляется в модуле ШкУег, а постановка диагноза производится в модуле UшtMatDiag. Модуль ипк11ез01а£ предназначен для сохранения информации о пациенте и поставленном диагнозе в указанный файл.

Интерфейс программного комплекса и результаты его работы представлены в четвертом разделе главы. После запуска программы и ввода по запросу адреса базы данных вычисляется информативность признаков (рис.7~)

П Формироилшс слоиари имформлиииых мрил1акои

Данные о пациентах Информативность по Кульбаку

Признак

ГСР

шштш

ШСР

СолРефл

БИК

КоэфХильдта

ТТеплнг.ср.нныл и/или ттмгюшилг

153.913 122.977 106.100 100.152 яо т

Вычислить информативн

ШЯШЯШ ШШ

Сформировать словарь информативн

Рис. 7. Вычисление информативности признаков по Кульбаку (фрагмент)

После нажатии на кнопку «Сформировать словарь информативных признаков» появится окно с предложением ввести число признаков для формирования словаря (рис. 8.). В этом же окне будут выведены отобранные признаки.

5

I

1. ГСР 262.338 - |

2. ШСР 158.913

3. СолРефл 122.977 ; г

4. ВИК 106.100 Щ}

5. КоэфХильдта 100.152

6. Перенесенные и/или имеющиеся заболевания 30.223

7. МОК 67.592 \

8. иМОК 63.277

9. ОртПроба 58.466

10. РефлГерга 52.822

11. КлинПроба 44.792

1 9 Глттлоиао г.ггг. ▼ !

Рис. 8. Формирование словаря информативных признаков

Результаты расчета информативности показали, что из общего перечня

данных, полученных в результате обследования 50 здоровых лиц и 250 пациен-

тов с вегетативными синдромами, положительную информативность имеют 28 признаков. Последующие испытания показали, что увеличение количества диагностических признаков последовательно повышает точность работы диагностической системы, в связи с чем целесообразен учет 20 диагностических признаков, имеющих показатель информативности более 15. В порядке убывания информативности это: глазо-сердечный рефлекс, шейно-сердечный рефлекс, солярный рефлекс, вегетативный индекс Кердо, коэффициент межсистемных отношений Хильдебрандта, перенесенные и/или имеющиеся заболевания, минутный объем кровотока, индекс минутного объема кровотока, ортостатическая проба, рефлекс Геринга, клиностатическая проба, головная боль, общая слабость, боль, тяжесть в области сердца, головокружение, малоподвижный образ жизни, сердцебиение, озноб (дрожь), колебания АД (перепады), чувство жара.

Программа ProjectDiagnoz предназначена для постановки диагноза конкретному пациенту. При ее запуске появляется главное окно (рис. 8.) с предложением ввести путь к файлу с базой данных и вводом данных о пациенте.

Ннн°А данных

' Введите путь к файла со статистмч'ескими значенияйй |Шпрограммы и документам V

Введите данные о пациенте: Г ■ ■.

Иванов Иван Иванович

гПол-— ff муж Г жен

i.

J -

Возраст

50

Вес 70

Рост*65

8ИК ......—■■ v : ;

! ff 1сг Г 2ет С 3ст Г 4 ст

р Перенесенные и/ил^имёющиеся заболевания . гМ0К-

Г Головная боль

. ¡7 Общая слабость ■ ■ ' * Г Боль, тяжесть з области сердца . ¡7 Головокружение Г Малоподв. образжизни - I? Сердцебиение, перебои & Озноб, дрожь Г Ко лебания АЛ (перепады), Г Чувство жара

Поставить диагноз

ff 1ст С 2ст Г Зет Г 4с

. иМОК................г-:.......~

Vj/Mcr ff 2'сг С Зет Г 4сг

К.оэ'<!>Хи/ъдга--------г—

1 С 1'от ff 2ст С Зет С 4ст

-ШСР-----:----:--_

Г 1сг Г 2ст ff ЗСТ С 4ст

гГСР-

j ff Icr С 2ст Г Зст Г 4ст ]

г Сол Реф.-——-----—;--Ц'

Г 1 CT ff 2ст Г Зст С 4ст

■-РеФл Герг«г^-—:-------—

ff 1 ст Г 2ст Г Зст Г 4ст

гОрг Пробе—•------------*-------т

■(? 1 ст Г 2ст Г Зет Г 4 ст j

-КданПро«« ----Г---------v

■ rj cT ff gg Г Зст Г «ст

Рис. 8. Главное окно программы Рго]ес1В1а§пог После ввода всех данных о пациенте и его симптомах пользователь должен нажать на кнопку «Поставить диагноз». В отдельном окне (рис. 9.) в порядке возрастания выводятся вероятности каждого синдрома. Для сохранения результатов пользователь должен нажать на кнопку «Сохранить результаты».

Г Пацивнтэдоров0_%|

Г Синдром вегетативно-сосудистой листании 7% V Кардиоваскулярный синдром 15% Г" Гипервентиляционный синдром 19% Г Вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта 8% I* Синдром нарушения терморегуляции 51%

Для нормального функционирования разработанных программ необходимо выполнение сравнительно невысоких требований к аппаратному обеспечению: процессор не ниже Pentium 166, не менее 512 Мб оперативной памяти, около б Мб дискового пространства для установки программ.

В заключении представлены основные результаты работы.

1. Анкетирование практически здоровых молодых людей в возрасте от 15 до 29 лет выявило высокую распространенность признаков вегетативной дисфункции в популяции. Частота большинства жалоб, характерных для различных вегетативных синдромов, была существенно выше у девушек, чем у юношей, при этом преобладали ангиоцеребральные и кардиоваскулярные проявления вегетативных нарушений.

2. Анализ анамнестических данных пациентов с вегетативными синдромами показал наличие более высокой частоты, чем у здоровых лиц, таких факторов риска как наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы, перинатального поражения ЦНС, курения, стресса, гиподинамии, наследственной отягощенно-сти по сердечно-сосудистым заболеваниям. Частота отдельных факторов риска отличалась при различных синдромах и была существенно выше у больных с синдромом нарушения терморегуляции.

3. Установлен клинический полиморфизм жалоб пациентов в рамках ка- 1 ждого вегетативного синдрома. Оценка жалоб пациентов с использованием ин-

тегральных показателей, определяемых с учетом информационных весов признаков вегетативной дисфункции, позволяет оценить степень выраженности вегетативных нарушений, выявить ведущий вегетативный синдром и определить направления дальнейшего диагностического обследования.

4. Нейропсихологическое обследование, характеризующее состояние неспецифических регуляторных систем ЦНС, обеспечило оценку и анализ структуры тревожности на уровне диагностического скрининга и включало сочетание вербальных и невербальных экспресс-тестов, имеющих разную психофизиологическую основу. Предложены интегральные показатели, позволяющие стандартизировать и проводить сравнительный анализ результатов в условиях

Сохранить результаты

Рис. 9. Вывод диагноза пациента

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

изменения набора и количества используемых тестов, что оптимизирует диагностику и динамическое наблюдение пациентов. Результаты исследования пациентов с синдромами вегетативных расстройств с помощью психологических тестов показали достоверное повышение уровня реактивной и личностной тревожности, снижение доли лиц с высоким уровнем самооценки и позволяют считать низкую самооценку фактором, сопутствующим вегетативной дисфункции.

5. Результаты определения отдельных показателей исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности показали отличия частоты различной степени их отклонений от показателей здоровых лиц. Установлены различия частоты отклонений от нормы отдельных показателей в группах пациентов с вегетативными синдромами, при этом симпатическая или парасимпатическая направленность изменений по оценкам разных тестов существенно варьировала. Для интегральной количественной оценки вегетативного статуса предложены показатель исходного вегетативного тонуса, коэффициент вегетативной реактивности и индекс вегетативного обеспечения деятельности, результаты определения которых показали выраженные различия их величин в группах пациентов с вегетативными синдромами.

6. Установлено, что наиболее значимые отличия степени вегетативных нарушений при вегетативных синдромах обеспечивает определение вегетативного индекса риска как суммы степеней отклонений всех вегетативных проб. По результатам интегральных оценок менее выраженные вегетативные нарушения установлены в группе пациентов с вегето-сосудистой дистонией, а наибольшие изменения были выявлены у пациентов с синдромом нарушения терморегуляции и дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Интегральная оценка направленности вегетативных нарушений с помощью коэффициентов симпатических и парасимпатических сдвигов показала, что у пациентов с вегетативными синдромами преобладают изменения симпатической регуляции.

7. Разработана индивидуальная модель вегетативных сдвигов в форме графического представления вегетативного статуса пациента, что позволяет отразить информацию о вегетативном статусе в наглядном виде, удобном для диагностики вегетативных синдромов и при динамическом наблюдении за состоянием пациента.

8. Разработаны алгоритм и его программная реализация для создания словаря диагностических признаков на основе методик расчета информативности по Кульбаку и определения количества информации для оптимизации диагностики синдромов вегетативных расстройств.

9. Сформированы алгоритм и компьютерная программа автоматизированной диагностики вегетативных синдромов у лиц молодого возраста на основе оптимизированного набора данных опроса и результатов вегетологического обследования, обеспечивающие формирование диагноза с получением результатов о долевом участии отдельных синдромов в общем комплексе вегетативных нарушений пациента.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Кочукова И.В. Алгоритмизация и моделирование клинического полиморфизма синдромов вегетативной дисфункции у лиц молодого возраста / И.В. Кочукова, М.А. Луцкий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины - М., 2008. -Т. 7, №4.-С. 964-966

Статьи и материалы конференций

2. Протасов И.С. Возможности цветового теста Люшера в оценке качества жизни при психовегетативном синдроме / И. С. Протасов, И.В. Кочукова, И.А. Безхмельницына // Исследование качества жизни в медицине: материалы меж-дунар. конф.- СПб., 2002 - С.235-236.

3. Протасов И.С. Ранняя анамнестическая количественная оценка церебро-васкулярных и кардиоваскулярных вариантов вегетативной дисфункции / И.С. Протасов, И.В. Кочукова // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова : материалы I Российского международного конгресса по цереброваскулярной патологии и инсульту, Москва, 22-24 сентября 2003 г. - М.: МедиаСфера, 2003. - Вып. 9, - С. 121.

4. Кочукова И.В. Стандартизация оценки вегетативного статуса при ранней диагностике психовегетативного синдрома / И.В. Кочукова // Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях: спецвыпуск Научно-медицинского вестника Центрального Черноземья: по материалам юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 85-летию ВГМА им. H.H. Бурденко-Воронеж, 2003.- С. 120.

5. Кочукова И.В. Сопоставление эффективности объективного исследования и анкетирования при синдроме вегетативной дистонии в молодом возрасте / И.В. Кочукова, И.С. Протасов // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: материалы 5 Рос. Науч. конф.- М., 2003.- С.8-9.

6. Кочукова И.В. Современные подходы к диагностике клинических вариантов психовегетативного синдрома / И.В. Кочукова, И.С. Протасов // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием, по-свящ. 300-летию Санкт-Петербурга.- СПб, 2003.- С.148.

7. Протасов И.С. Психовегетативный синдром и риск развития диссомний у лиц молодого возраста / И.С. Протасов, И.В. Кочукова, С.Е. Ходякова // Проблемы ангионевролгии, эпилептологии и нейроэндокринологии: материалы юбилейной научно-практической конференции неврологов центрального федерального округа, посвященной 115-й годовщине Н.М. Иценко, 7-8 октября 2004 г. - Воронеж, 2004 - С.84-86.

8. Луцкий М.А. Вегетативный статус и сегментарная вегетативная дисфункция у лиц молодого возраста: количественная оценка /М.А Луцкий, И.С. Протасов, И.В. Кочукова // Специализированная медицинская помощь: сб.тр. к 15-летию МУЗ ГКБ №10.-Воронеж, 2004. -Вып. 8, Ч. 2. -С. 18-24.

9. Протасов И.С. Диссомнии и психовегетативный синдром в молодом возрасте / И.С. Протасов, И.В. Кочукова, С.Е. Ходякова, А.А. Гриднев // Материалы 9 Всероссийского съезда неврологов, Ярославль,29 мая - 2 июня 2006 г. -Ярославль, 2006. - С. 357.

10. Кочукова И.В. Клинический полиморфизм вегетативных синдромов / И.В. Кочукова // Актуальные вопросы неврологии: материалы Областной конференции неврологов: проблемы восстановительной медицины: приложение к сборнику. - Воронеж, 2006 - Ч. 2. -С.73-76.

11. Кочукова И.В. Ангиоцеребральные проявления синдрома вегетативной дистонии в молодом возрасте как начальная форма цереброваскулярной недостаточности / И.В. Кочукова // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии : материалы 20 межрегиональной научно-практической конференции.- Липецк, 2007.- С.77-79.

12. Кочукова И.В. Вегетативная дисфункция как фактор риска формирования хронического нарушения мозгового кровообращения / И.В. Кочукова // Состояние здоровья населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии : материалы XX межрегиональной научно-практической конференции.- Липецк, 2007. - С.79-81.

13. Кочукова И.В. Клинический полиморфизм вегетативных синдромов у лиц молодого возраста / И.В. Кочукова // Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. - Т. 6, №2. - С. 143-147.

14. Кочукова И.В. Организация ранней реабилитации в остром периоде инсульта / И.В. Кочукова // Актуальные вопросы неврологии: материалы Воронежской областной научно-практической конференции неврологов. -Воронеж, 2009.-С. 186-189.

Подписано в печать 17.04.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,2 Тираж 101 экз. Заказ № 1042

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30