автореферат диссертации по информатике, вычислительной технике и управлению, 05.13.01, диссертация на тему:Мониторинг нейровегетативных и ЭКГ-изменений у рожениц, его значение в прогнозировании течения, исходов родов

На правах рукописи

ПОЛЯНСКАЯ Ольга Васильевна

□03470ЭВ5

МОНИТОРИНГ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ И ЭКГ-ИЗМЕНЕНИЙ У РОЖЕНИЦ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ,

ИСХОДОВ РОДОВ

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 МАЙ 2003

Воронеж-2009

003470965

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Есауленко Игорь Эдуардович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «¿3_» 2009 г. в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Росздрава».

Автореферат разослан «J2y> 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

4

Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По годовым отчетам родовспомогательных учреждений России только 20-30% родов оцениваются как физиологические (Сидорова И.С., 2000). Распространенность перинатальных поражений нервной системы (ППНС) у детей очень велика: нарушения физического и психического развития отмечаются у 25-86% детей первого года жизни (Студеникин В.М., 2003; Савельева Г.М., 2008). Малое число нормальных родов и высокий процент ППНС у детей первого года жизни позволяют ставить вопрос о том, не являются ли современные методы ведения родов, подходы к оценке их течения одной из главных причин патологизации родовых процессов.

Не теряет актуальности вопрос о безопасности интранатального применения лекарств, существует потребность в анализе влияния наиболее часто используемых методов акушерской активности (АА) на исходы родов (ИР) для матери и плода.

Важную роль в благополучном ИР играет нормальная работа сердечнососудистой системы (ССС) роженицы. В родах повышен риск развития осложнений со стороны ССС, поэтому необходима тщательная оценка ее функциональных возможностей на всех этапах родов и в раннем послеродовом периоде (РПП). Большое значение для лучшего понимания физиологии родов имеет изучение регуляторных влияний, в том числе нейровегетативных. В настоящее время в акушерстве в основном исследуются особенности регуляторных процессов во время беременности, и очень мало работ, посвященных роли нейро-вегетативного звена в регуляции родов.

Течение и ИР носят вероятностный характер, большинство оцениваемых врачом параметров являются качественными, принятие решения о тактике ведения родов осуществляется в условиях недостатка информации и ряда неопределенностей. Помимо общего состояния здоровья женщины и особенностей течения беременности, важную роль в благоприятном ИР для матери и плода играют гуморальные и нейровегетативные влияния, функционирование ССС роженицы, тактика ведения родов со стороны врача.

Обозначенная проблема носит междисциплинарный характер, поэтому необходим системный, интегративный подход к анализу указанных факторов у

3

здоровых женщин непосредственно во время родов и в РПП, в том числе с использованием моделирования на ЭВМ.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена необходимостью совершенствования подходов к прогнозированию ИР на основе построения математических классификационных моделей (МКМ), алгоритмов с использованием компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Био-медкибернетика и компьютеризация в медицине».

Цель исследования. Целью диссертационной работы является разработка подходов для прогнозирования течения и ИР на основе мониторинга АА, вегетативного статуса (ВС) и параметров ЭКГ у рожениц.

Для достижения поставленной цели необходимо решить задачи:

1) проанализировать частоту использования и особенности применения методов АА у здоровых рожениц низкого перинатального риска;

2) оценить ВС рожениц в зависимости от степени АА и фазы родов;

3) проанализировать динамику ЭКГ-показателей в различные фазы родов и РПП;

4) разработать модель, позволяющую выявить факторы риска неблагоприятного ИР на основе оценки состояния новорожденного в зависимости от степени АА и особенностей функционирования ССС роженицы;

5) выявить значимые показатели, описывающие состояние роженицы, изучить их динамику в процессе родов и в РПП;

6) построить МКМ ИР и создать алгоритм прогнозирования ИР на основе клинических и инструментальных данных.

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления медицинскими и биологическими системами, основные положения теории вероятностей и математической статистики, регистрация и анализ электрокардиограммы и кардиоритмограммы, наблюдение за течением, ведением родов, оценка физиологических показателей роженицы, оценка состояния новорожденного.

Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной.

• Впервые описана динамика показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у здоровых женщин в родах, изучены особенности ВСР при естественном течении их и при использовании методов АА, позволяющие получить более полное представление о состоянии роженицы, лучше оценить активность регуляторных систем организма.

• Изучена и описана динамика различных ЭКГ-показателей у здоровых женщин в процессе родов, знание которой открывает возможности оптимизации нагрузки на ССС роженицы.

• Построена модель, описывающая состояние новорожденного в зависимости от течения, ведения родов, функционирования ССС роженицы.

• Выделены значимые показатели, описывающие состояние роженицы, изучена их динамика в процессе родов, что позволяет акцентировать внимание врача на важности оценки ВС, деятельности ССС, ятрогениях.

• Построены МКМ вариантов ИР у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, с помощью которых уже в латентной фазе (ЛФ) периода раскрытия (ПР) можно получить представление о вероятном ИР.

• Разработан алгоритм прогнозирования ИР, позволяющий своевременно получить информацию о неблагоприятном развитии акушерской ситуации и изменить при необходимости тактику ведения родов.

Практическая значимость и результаты внедрения. Обнаружение нарушений на ЭКГ в процессе родов позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании беременных на предмет выявления отклонений в функционировании ССС, а также о более щадящем ведении родов.

Выявлены значимые группы признаков, влияющих на состояние новорожденного: методы АА, нарушения функционирования ССС роженицы, напряжение регуляторных систем. Показано, что большинство факторов риска при своевременном выявлении могут быть скорректированы. Разработан алгоритм прогнозирования ИР, который позволяет уже в ЛФ ПР получить представление о возможном ИР и в соответствии с прогнозом скорректировать тактику ведения родов.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах фармакологии, нормальной физиологии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, а также в практическую деятельность физиологического отделения родильного дома№ 3 г. Воронежа.

Апробация работы. Результаты исследований, представленных в диссертации, докладывались на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2008), IX международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2009), а также на межкафедральной конференции кафедр нормальной физиологии, фармакологии и акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 294 наименований и приложения. Основная часть диссертации изложена на 191 странице, содержит 28 рисунков, 23 таблицы, 3 клинических примера.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обсуждается актуальность темы диссертации, формулируются цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, определяется научная новизна, практическая значимость работы, приводятся сведения об апробации, внедрении результатов исследования, публикациях.

В первой главе дана оценка современным взглядам на проблему прогнозирования ИР у здоровых рожениц низкого перинатального риска. Рассмотрены особенности тактики ведения родов в традиционной медицине, показано, что современное акушерство характеризуется агрессивным ведением родов, проявляющимся в избыточном применении лекарственных средств в родах, гиперди-

6

агностикой нарушений родовой деятельности, сокращением длительности родов. Проанализированы особенности динамики ВС у здоровых беременных и рожениц, представлена информация о выявляемых у них нарушениях в работе сердца. Проведена оценка существующих подходов к прогнозированию ИР, продемонстрировано, что наиболее перспективным направлением для достижения этой цели является построение МКМ и алгоритмов. Обоснована актуальность работы. Сформулированы цель и задачи.

Во второй главе проведен анализ течения и ведения родов находившихся под наблюдением рожениц. Обоснованы принципы формирования клинических групп, дана их характеристика. Изучены особенности использования различных методов АА, динамики показателей ВС, ЭКГ в различные фазы родов и РПП в сформированных группах.

Для решения поставленных задач было обследовано 134 роженицы, по критериям включения было отобрано 87 женщин, после этого по критериям исключения были выбраны 58 рожениц, данные которых вошли в конечную обработку. Из этих женщин 42 во время родов подвергались холтеровскому мони-торированию ЭКГ помощью аппарата Кардиотехника 4000, производство фирмы Инкарт, СПб, 16 - многократной регистрации ЭКГ на бумажной ленте с помощью электрокардиографа «Малыш» в отведении £5.

Исследование проводилось на базе МУЗ «Родильный дом №3» г. Воронежа. Средний возраст обследованных женщин составил 24,5±5,4 лет. Первородящих было 45 роженицы (77,6%), повторнородящих - 13 (22,4%). Женщин, родивших при сроке беременности 37 недель, было 6 (10,3%), при сроке 38 недель беременности - 9 (15,5%), при сроке 39 недель - 16 (27,6%), в 40 недель -22 (37,9%), в 41 - 5 (8,6%). У 33 (56,9%) рожениц роды начались со схваток, у 25 (43,1 %) - с излития околоплодных вод.

Проводилось подробное изучение соматического, акушерского анамнеза, наблюдение за течением родов, ведением их (отмечались вводимые роженице лекарственные препараты, дозы, время введения, эффекты, вагинальные осмотры, амниотомия, применение приема Кристеллера, эпизиото-мия/эпизиорафия, ручное обследование полости матки). Проводился анализ ЭКГ в следующие фазы родов и РПП: 1 -ЛФ ПР, между схватками, 2 - ЛФ ПР,

7

схватка, 3 - активная фаза (АФ) ПР, между схватками, 4 - АФ ПР, схватка, 5 -период изгнания плода, между потугами, 6 - период изгнания плода, потуга, 7 - первая минута последового периода, 8 - последовый период, 9 - РПП, через

1 час после родов, 10 - РПП, через 2 часа после родов. Анализ ВСР проводился в следующие моменты: 1 - начало ЛФ ПР; 2 - конец ЛФ ПР; 3 - начало АФ ПР; 4 - середина АФ ПР; 5 - конец АФ ПР, непосредственно перед переводом роженицы в родовой зал; 6 - потужной период; 7 - сразу после рождения ребенка (последовый период); 8 - РПП, через 1 час после родов; 9 - РПП, через

2 часа.

Оценка АА проводилась формализовано, учитывалось применение спазмолитических препаратов, наркотических и ненаркотических анальгетиков, окситоцина, простагландинов, выполнение эпидуральной анальгезии (ЭА), амниотомии (АТ), пальцевого растягивания шейки матки (ПРШМ), навязывание роженице интенсивных произвольных натуживаний (ИПН), применение приема Кристеллера; минимально возможный балл АА в родах был равен 0, а максимально возможный - 23. В исследовании распределение баллов было следующим: рожениц, к которым не применялись методы АА, было 3 (7,1%), женщин, с суммарной АА от 1 до 5 баллов, - 10 (23,8%), от 5 до 10 - 12 (28,6%), от 10 до 15 - 14 (33,3%). Рожениц с суммарным баллом АА, превышающим 15,-3 (7,1%). Максимальный балл в родах составил 17.

Таблица 1. Характеристика клинических групп рожениц

Признаки Группа 1 Группа 2 Группа 3 Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

N 15 14 13 42

Прим-е спазмолитиков** 2 13,3 8 57,1 13 100 23 54,5

Прим-е наркотич. Анальг-в* 0 0 4 28,6 6 46,2 10 23,8

Прим-е > 5 препаратов** 2 13,3 1 7,1 8 61,5 11 26,2

Навязывание ИПН ** 3 20 И 78,6 И 84,6 25 59,5

Прим-е приема Кристеллера** 0 0 14 100 11 84,6 24 57,1

АТ* 1 6,7 4 28,6 7 53,8 12 28,6

ПРШМ* "2 13,3 7 50 7 53,8 16 38,1

Преждевр. дегиберн. плода* 1 6,7 2 14,3 7 53,8 10 23,8

* - различия между группами в частоте признака статистически значимы, критерий х2, Р<0,05,; ** - р<0,01.

Для классификации женщин в 3 группы применялся кластерный анализ, процедура К-средних, учитывались анамнестические сведения, показатели АА. В табл. 1 перечислены признаки, по которым различия между группами достигают уровня статистической значимости (р<0,05).

На рис. 1 представлены величины АА в различные периоды родов в трех группах рожениц и оценка новорожденных по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения.

Анализируя рис. 1, видим, что чем большей АА подвергались роженицы, тем более тяжелым было состояние новорожденных.

На рис. 2 представлена схема функциональной системы родов (ФСР) в условиях естественного течения родов и при активном ведении их.

Как видно по рис. 2, благоприятный ИР - рождение здорового ребенка -достигается при максимально естественном течении родов, а при агрессивном ведении их ФСР приостанавливает свою активность, ребенок извлекается усилиями врача, состояние его здоровья вызывает большие опасения.

На последующих рисунках (3—8) приведены данные о динамике значений показателей ВСР и ЭКГ в различные фазы родов и РПП. Графики построены по медианам значений показателей в каждую фазу исследования, различия между фазами статистически значимы, р<0,05, критерий Фридмана. Значком * отмечены фазы родов и РПП, в которые различия в значениях между группами рожениц достигают уровня статистической значимости (критерий Краскела-Уоллиса, р<0,05).

П I период* О II период*-^ Суммарно" 0 Апгар 1* © Апгар 5*

Рис. 1. АА и оценка новорожденных по шкале Апгар.

з группы рожениц

Рис. 2. Схема ФСР при естественном течении и активном ведении родов. На рис. 3 представлена динамика частоты сердечных сокращений (ЧСС) в родах и РПП.

* Группа 1: 136 (126; 151) Группа 2: 161 (151; 165) Группа 3: 155 (119; 174)

/\............

100 У^Чц/ \ '

60 :................. ...... ♦-различия в трех группах статистически значимы, критерий Краскела-Уоллиса, р<0,05.

20 .............................................

1 J » J * * 7 t 1

Рис. 3. Динамика ЧСС в родах и в РПП.

ЧСС в ПР колеблется от 64 до 130. В начале ЛФ ЧСС соответствует норме, в конце ее у 75% рожениц развивается тахикардия. В начале АФ ЧСС вновь возвращается к нормальным значениям, что связано с постепенной адаптацией роженицы, развитием антиноцицептивных реакций в ответ на ро-

10

довую боль (Бабкин П.С., 1987). В потужном периоде ЧСС достигает максимума, это обусловлено напряжением в этот период всех систем организма, в том числе и ССС. Выявлено, что в момент схватки/потуги ЧСС выше, чем при расслаблении матки. В ПР различия между ЧСС в схватку и между схватками составляют 30-35 ударов в минуту, в потужном - 60. В последовом периоде ЧСС снижается почти на треть, а в РПП возвращается к исходному уровню.

У рожениц 1 группы ЧСС оптимальна для потуг, поскольку колеблется в пределах субмаксимальных значений. У рожениц 2 и 3 групп ЧСС во втором периоде родов статистически значимо выше, у 50% женщин она больше субмаксимального уровня, что не является адаптивным.

На рис. 4 представлена динамика SDNN, TP, VLF в родах и в РПП.

SDNN, мс 100 Г-......-...................—-.................................-...................- 60 1 Норма^80 ,, 1 ! Группа 1:46(39; 54) 20 f Группа "2г31(31;39)......................... 0 ! Группа 3: 33(21;50) О 5 10 4000 • --- -100 TP, VLF 3500 90 3000 Ч Л" А 2500 Ь 60 —ТР(МС21 2000 \ J \\ /50 —0~Vlf(Mc2) Z V"\W 30 1000 ........................-ar~.....Vl> 20 500 .......-...........—........................S.--3 ! jg

1234567S9 1234S67SS

Рис. 4. Динамика SDNN, TP, VLF в различные фазы родов и в РПП.

При анализе графиков рис. 4 выявлено следующее. 1. Показатели ТР, БОМЧ, Уи, имея сходную физиологическую интерпретацию, изменяются синхронно. Кривая УЬР очень близко подходит к кривой ТР, что свидетельствует о значительном преобладании в спектре очень низкочастотных колебаний. Это подтверждается высокими относительными значениями У1Л-%, которые в несколько раз превышают норму (15—30%). Трактуя УЬБ как над-сегментарные эрготропные влияния, можно объяснить зарегистрированные высокие значения показателя с позиций теории о доминанте родов. 2. Медиана в течение родов и в РПП соответствует нормальным значениям (40-80 мс). В ЛФ ПР практически не изменяется, в начале АФ увеличивается и остается в верхней трети коридора нормальных значений вплоть

до потужного периода. Это свидетельствует об адаптации рожениц к процессу родов, уменьшении активности гипоталамо-гипофизарных вегетативных центров и активации нижележащих уровней управления, что подтверждается снижением значений Уи в АФ 3. В потужном периоде значения ББМЫ и ТР снижаются в связи с увеличением нагрузки на все системы органов, в том числе, на систему кровообращения. 4. В последовом периоде значения и ТР резко падают, что свидетельствует об истощении ресурсов автономного контура регуляции. У рожениц 2 и 3 групп БЭМЫ в 1,5 раза меньше, чем у рожениц 1 группы, значения выходят за нижнюю границу нормы (40 мс), что трактуется как патологический признак, указывающий на нарушение адаптации. Среди рожениц 1 группы эпизоды укорочения менее 40 мс были зарегистрированы у 4 женщин (30,8%), 2 группы - у 9 (64%), 3-й - у 10 (83%). 5. В РПП отмечается постепенное восстановление значений ББЫЫ, ТР, У1Л% однако они не достигают уровня, с которым женщина вступает в роды.

На рис. 5 и 6 приведены графики динамики показателей, характеризующих симпатическую (Сп.) и парасимпатическую (ПСп.) активность.

-•—рМ50 (%)

—«-- ЯМ550

(мс) —*—пНР(%)

Рис. 5. Активность показателей Рис. 6. Активность показателей ПСп.

Сп. отдела ВНС в содах и в РПП. отдела ВНС в родах и в РПП.

При анализе рис. 5 выявлено, что в родах значения показателей, описывающих активность Сп. отдела ВНС постепенно нарастают, достигают максимума в потужном и последовом периодах, а в РПП постепенно возвращаются к исходным значениям. У рожениц 2 и 3 групп во втором, третьем периодах родов значения амплитуды моды (АМо), п!Л% индекса напряжения (ИН) выше,

чем у рожениц 1 группы, что свидетельствует об избыточном повышении тонуса Сп. отдела ВНС у этих женщин.

У всех рожениц значения низкочастотных волн спектра (LF) выше нормы (15-40%) (Баевский P.M., 1984) почти в 2 раза. Увеличение значений LF трактуется, как правило, в рамках усиления активности Сп. сосудодвигательного центра продолговатого мозга, что обусловлено необходимостью обеспечивать оптимальный системный, маточно- и плодо-плацентарный кровоток в условиях постоянно изменяющейся гемодинамики роженицы.

При анализе рис. 6 выявлено, что в родах активность ПСп. отдела ВНС постепенно снижается, резкий спад значений показателей отмечается в последовом периоде, а в РПП они постепенно возвращаются к исходным величинам. В группах рожениц с умеренный и выраженной АА были зарегистрированы меньшие значения показателей pNN50, RMSSD, nHF, чем в группе с минимальной АА, что может свидетельствовать о сниженном влиянии ПСп. звена регуляции на сердечный ритм у рожениц 2 и 3 групп.

В 1 группе женщин медиана длительности родов составила 6 часов, 25-й и 75-й квартили - 5 и 7,2 часа соответственно; во 2 группе - 8,2 (7,3; 9,0), в 3-й -8,8 часов (8,0; 10,3), различия статистически значимы, критерий Краскела-Уоллиса, р<0,05. Интенсивная физическая нагрузка, боль, отрицательные эмоции, обусловленные АА, являются стрессовыми факторами для организма, усиливают активность симпатоадреналовой системы, что затрудняет раскрытие шейки матки и способствует увеличению продолжительности родов.

На ЭКГ зубец Р в течение всего периода наблюдения почти у всех рожениц был положительным, продолжительность его колебалась в пределах нормальных значений (0,06-0,11 с). По мере развития родов, особенно в моменты сокращения матки, наблюдалось укорочение зубца Р, связанное с нарастанием ЧСС. Амплитуда зубца Р постепенно снижалась к потужному периоду, а затем возвращалась к исходным значениям. У части рожениц по мере развития родов амплитуда зубца Р нарастала, достигая значения 0,25 мВ и выше.

Частота встречаемости высокого остроконечного зубца Р, увеличенного коэффициента межсистемных отношений Q Хильдебранта, число дыхательных

движений выше в схватку, чем в периоды расслабления матки. В процессе родов распространенность и выраженность этих явлений постепенно нарастает. Это, по-видимому, связано с тем, что схватки/потуги провоцируют гемодина-мические изменения, напоминающие острую перегрузку правого предсердия (ППП). О ППП в родах свидетельствует увеличение в 2 и более раз у подавляющего большинства рожениц индекса Макруза (ИМ), представляющего собой отношение продолжительности зубца Р к длительности сегмента PQ. ППП в родах следует связывать не только с реакцией на схватки и рефлекторные потуги, но и на использование таких методов АА как навязывание роженице ИПН, прием Кристеллера, которые способны вызвать в организме сдвиги, аналогичные таковым при пробе Вальсальвы (Р.Ю. JIoora, 1973).

На рис. 7 представлена динамика продолжительности интервала PQ, частота встречаемости его нормальных значений в родах и РПП.

i I Норма PQ\ /' \ /

о.зv i...............4 V..........■

- продолжительность PQ

-4KTDT* *CTp«4U«MOCTM нормжльмыж аи«ч«ннй PQ

Рис. 7. Динамика продолжительности интервала Р(), частота встречаемости его нормальных значений в различные фазы родов и в РПП.

Интервал Р() у рожениц, родильниц является укороченным (рис. 7), в подавляющем большинстве случаев его продолжительность меньше 0,12 с (норма 0,12-0,20 с). В родах длительность интервала Р<2 постепенно уменьшается, а после рождения ребенка - увеличивается. Количество рожениц с нормальными значениями интервала Р() в родах постепенно снижается, восстанавливается после рождения ребенка. Укорочение интервала PQ в сочетании с неизмененным комплексом QRS может наблюдаться при функциональном синдроме (с.) ускоренного атриовентрикулярного проведения (Клерка-Леви-Кристеско, СЬС) и при с. преждевременного возбуждения желудочков (Лауна-Ганонга-Левине, ЬйЬ). Поскольку ЭКГ-картины при с. СЬС и 1ЛЗЬ идентичны, а при с. ЬСЬ повышен риск тахиаритмий, что в родах особенно опасно, целесообразно прове-

дение дополнительного обследования беременных и планирующих беременность женщин на предмет выявления у них дополнительных пучков проведения.

При анализе в различные фазы родов комплекса не выявлено статистически значимых различий в его продолжительности, которая не превышала 0,09 с. Амплитуда в родах постепенно снижается, особенно в моменты сокращения матки. Это является нормальной реакцией здорового организма на нагрузку (Попов, Радзевич, 2007). В РПП величина амплитуды QRS возвращаются к исходным значениям. Не выявлено статистически значимых различий в длительности и амплитуде зубцов (5 и Не выявлено увеличения времени внутреннего отклонения (СЖ) в процессе развития родов.

При анализе записей холтеровского мониторирования ЭКГ были выявлены эпизоды безболевой депрессии сегмента 5Г(Бда7) более 1 мм (рис. 8,9).

78,6%

40% рп"

- и

А

1 2

ЛЩШМШМШЩ-

Рис. 8. Частота встречаемости Б ДОТ в различные фазы родов.

Рис. 9 Частота Б ДОГ во время потуг в группах с различной АА.

Как видно из рис. 8, 9 во время схваток, потуг частота БДБТ выше, чем между схватками. Максимума она достигает в потужном периоде, причем у рожениц 2 и 3 групп регистрируется в 2 раза чаще (р<0,05, критерий £2). Корреляционный анализ выявил значимые (р<0,05) связи между Б ДОГ и назначением ок-ситоцина (коэффициент корреляции у = 0,36), проведением ЭА (7=0,62), навязыванием роженице ИПН (у=0,36), а также общей лекарственной нагрузкой (у=0,35). Зубец Т в родах уменьшается по продолжительности, что, связано с нарастанием ЧСС и некоторым укорочением систик^ л потужному периоду

постепенно снижается амплитуда зубца Т, изменяясь аналогично амплитуде комплекса QRS.

а родах наблюдается укорочение интервала ОТс. Выявлены статистически значимые корреляционные связи между продолжительностью интервала QTc и применением наркотических анальгетиков (у= 0,36, р<0,05), использованием ЭА (у = 0,62, р<0,05), ПРШМ (у=0,33, р<0,05). Выявлено, что у рожениц 1 группы величина интервала ОТс статистически значимо (критерий Краскела-Уоллиса, р<0,05) превышает таковую у рожениц 2 и 3 групп в 4, 5, 6, 7, 8 моменты исследования.

В табл. 2 представлены коэффициенты корреляции между использованием в родах методов АА и возникновением нарушений сердечного ритма.

Таблица 2. Коэффициенты корреляции мезвду применением методов АА и возникновением нарушений ритма.

Методы АА Применение:

Эктопические комплексы

Предсердные экстрасистолы

из АВ-соединения

Желудочковые экстрасистолы

спазмолитиков

0,59, р=0,003

ненаркотических анальг-в

0,86, р=0,00

0,64, р-0,002

наркотических анальг-в

0,26 р=0,02

0,58, р=0,02

окситоцина

-0,24, р=0,03

0,45, р=0,03

простагландинов

0,45, р=0,00

0,65, р=0,02

эпидуральной анальгезии

0,82, р=0,001

амниотомии

0,53, р=0,02

0,65, р=0,001

ПРШМ

0,27, р=0,01

0,67, р=0,02

0,5, р=0,004

Общее количество введенных лек-х препаратов

0,58, р=0,005

Выявлена корреляционная связь между возникновением желудочковых экстрасистол во время потуг и величиной минутного объема крови в этот период (у=-0,35, р=0,044), дисциркуляторно-геморрагическими проявлениями у родившихся детей ( у = 0,71, р<0,05). Таким образом, чрезмерное применение различных методов АА способно провоцировать развитие в родах желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, что может оказаться небезразличным для состояния маточно- и плодо-плацентарного кровотоков, увеличить риск развития отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка.

В третьей главе проведено выявление и анализ факторов риска неблагоприятных ИР на основе моделирования состояния новорожденного в зависимости от сложившейся акушерской ситуации, состояния функциональной активности регуляторных систем матери, особенностей работы ее ССС.

Для проведения множественного регрессионного анализа бьши отобраны следующие независимые переменные: 1) возраст, 2) № родов, 3) срок беременности, 4) начало родов со схваток/ излитая околоплодных вод), 5) поступление в родовой блок из дома/из ОПБ, 6) применение спазмолитиков, 7) ненаркотических, 8) наркотических анальгетиков, 9) использование ЭА, 10) применение простагландинов, 11) окситоцина, 12) общее число*йведенных лекарственных средств, 13) АТ, 14) ПРШМ, 15) навязывание роженице ИПН, 16) применение приема Кристеллера, 17) дисциркуляторно-геморрагический с. у матери (ДГСМ), 18) дисциркуляторно-геморрагический с. у ребенка (ДГСР), 19) преждевременная дегибернация плода, 20-23) интервал ОТс в 4, 5, 6, 7 моменты наблюдения, 24) длительность родов, 25) рЫШО в 6 момент наблюдения, 26) АМо в 6 момент наблюдения, 27-28) ИН и ИВР в 6 момент наблюдения (ИН6, ИВР6), 29-31) ЬР/НБ во 2, 3 и 7 моменты родов, 32) БДБТ на ЭКГ у роженицы (¿Т-эпизоды), 33) появление на ЭКГ предсердных экстрасистол, 34) узловых экстрасистол, 35) желудочковых экстрасистол, 36) экстрасистолический индекс. В качестве зависимой переменной избрана оценка новорожденного по шкале Ап-гар на 1-й минуте жизни.

В результате регрессионного анализа были выделены 20 значимых переменных, из списка исключены признаки с высоким коэффициентом множественной корреляции, проведен повторный регрессионный анализ, результаты которого с указанием коэффициентов регрессии представлены на рис. 10

N=33 inters j.

'^ и СТ. _

ШНЁ1

ST эпизоды

ОКСИТтН . :

дгсм"

ЧмслоЖ!

Regression Summary for Dependent Variable; Апгар 1 (8CP ЭКГ) R= .88072036 R?= .77566835 Adjusted R7= .70604318 F(9.29j=11.141 p<.00000 Std.EffCf of estimate- 1.2237

• Ш 45388' 1 «7SI -0.249807; 0 111526 -0 34724 0 159 0 3Э6585 ; Q.102763 -0.29377 0,075'

-ti.W'SSS 0 056700 -0 29111 0 164

■0.245ÜSÜ 0 108094 -0 54232:0 238; 0.428940 0.1000.91 1.54238:0.453. 0 2 '5Э91 0 105142 -0 2 8435 3 108-0.316832 0,113S68 -0 00330 0.041

Beta ; Std.Br, В : StdE

'frfBeta " Г of H

Рис. 10. Коэффициенты регрессии после исключения незначимых переменных и переменных с высоким коэффициентом множественной корреляции.

с '' .¡¡1' 1 'и 25'04 . - 8G33 2 20405 0.036612:

пршм

0,194152:0.108054 0 64130 02 )13 1.79680' 0.082730

Построенная модель адекватно описывает взаимосвязь между откликом и предикторами, уровень значимости р нулевой для критерия Фишера проверки гипотезы о зависимости предикторов и отклика. Коэффициенты ST-эпизоды и ПРШМ имеют уровень значимости р=0,087. Т.к. для поисковых исследований допустимо принимать уровень значимости 0,3 (Халафян A.A., 2007), данные переменные включены в модель. Уравнение регрессии имеет вид:

Anrapl = - 0,35 Крист. - 0,29 LF/HF7 - 0,29 ST-эпизоды - 0,54 оксит-н + 1,94 ДГСМ - 0,28 Число ЛП - 0,004 ИН6 - 1,23 анальг. + 0,64 ПРШМ + 10,45

Одним из условий корректного применения регрессионного анализа является соответствие закона распределения остатков нормальному закону.

Из приведённого на рис 11. графика видно, что распределение остатков приближено к нормальному, что ещё раз подтверждает адекватность модели.

Все факторы риска, выявленные при моделировании, можно условно разделить на 3 группы: 1 - параметры, отражающие функционирование регулятор-ных систем (ИН, ЬР/НГ), 2 - методы АА (Крист., оксит-н, анальг., ПРШМ, Число ЛП), 3 - нарушения со стороны ССС роженицы (БТ-эпизоды, ДГСМ).

В четвертой главе представлен алгоритм прогнозирования ИР на основе использования современных методов обработки информации; построены МКМ

Рис. 11. Распределение остатков. -

различных вариантов ИР на основе выделенных главных компонент, проведен анализ и апробация моделей.

Для снижения размерности изучаемого пространства признаков и выявления скрытых взаимосвязей между переменными применялся факторный анализ для ЛФ, АФ ПР, потужного, последового периодов родов, РПП. Для каждой роженицы вычислялись собственные значения сформированных факторов.

Для ЛФ ПР выявлены следующие значимые переменные: 1) общая ВСР, активность ПСп. отдела ВНС; 2) активность центрального контура регуляции; 3) желудочковая экстрасистолия; 4) продолжительность интервала PQ; 5) возраст; 6) QR; 7) поступление роженицы из дома/из отделения патологии беременности + применение простагландинов; 8) активность Сп. звена ВНС; 9) применение окситоцина; 10) амплитуда комплекса QRS; 11-12) индекс Макруза; 13) общая лекарственная нагрузка; 14) амплитуда зубца Р; 15) реполяризация желудочков.

Для построения МКМ ИР была создана обучающая матрица, содержащая 42 строки (по числу рожениц), 15 столбцов диагностических признаков, представляющих собой 15 факторов, сформированных с помощью факторного анализа для ЛФ ПР, одного группирующего столбца. Родильницы относились в 1 группу, с благоприятным ИР, если состояние женщины было удовлетворительным и оценка новорожденного по шкале Апгар через 1 минуту после рождения составляла не менее 9 баллов; во 2 группу, с относительно удовлетворительным ИР, при оценке по Апгар в 5-8 баллов; в 3 группу, с неблагоприятным ИР, при оценке 4 балла и менее, либо в случаях развития у матери потенциально опасных для жизни аритмий, кровотечений.

Лямбда Уилкса (А.) модели составила 0,1866191, уровень значимости F-критерия р<0,0069. Значение X лежит ближе к 0, чем к 1, что свидетельствует об удовлетворительной дискриминации. По вкладу в модель переменные распределились следующим образом: FACTOR 13 (Общая лекарственная нагрузка) вносит наибольший вклад, вторая по значению вклада переменная - FACTOR 15 (Реполяризация желудочков), третья - FACTCH 14 (Амплитуда зубца Р), четвертая - FACTOR 9 (Применение окситоцина).

В табл. 3 представлены значения полученных дискриминантных функций (ДФ) и сведения об их разделительной силе.

Таблица 3. х2-критерий последовательности корней.

ДФ (корень) Собств. Канонич. Лямбда t df Уровень

значения R Уилкса знач-ти

1 2,015536 0,817548 0,186619 53,71795 30 0,004942

2 0,776967 0,661244 0,562757 18,39706 14 0,189290

В табл. 4 представлены з чачения ДФ для различных вариантов ИР.

Таблица 4. Средние значения ДФ для каждой группы ИР

ДФ1 ДФ2

Группа 1 1,472267 -2,92293

Группа 2 -0,855405 0,08074

Группа 3 2,360594 0,70519

Из табл. 4 видно, что ДФ1 идентифицирует в основном 3 группу родильниц, с неблагоприятным ИР; ДФ2 - 1 группу, с благоприятным ИР. Для каждого варианта ИР вычислены функции классификации: наблюдение приписывается той группе, для которой классификационная функция имеет наибольшее значение. Классификационные уравнения имеют вид:

1 группа = -0,05F1 - 0,46F2 + 0,63F3+1,45F4+0,72F5+0,85F6+0,25F7+ 1,21F8 -0,11F9 + 0,35F10 + 1,58F11 - 0,71F12 - 3,12F13 + 1.49F14 + 0,27F15 - 8,0.

2 группа = 0,09F1 + 0,010F2 - 0,424F3 - 0,515F4 - 0,45F5 + 0,145F6 -0,474F7 - 0.470F8 + 0,481F9 + 0,083 FIO - 0,081F11 + 0,259F12 + 0,245F13 -0,565F14 - 0,537F15-0,706.

3 группа = -0,285F1 + 0,121F2 + 1,204F3 + 1.232F4 +1,259F5 - 0,767F6 + 1,493F7 +1.193F8 - 1,567F9 - 0.395F10 - 0,260F11 - 0,628F12 + 0,221F13 + 1,386F14+ 1,7F15-4,575.

Построенная модель правильно классифицирует 95% наблюдений, что является хорошим показателем.

Для верификации, апробации модели были протестированы данные об ИР 19 женщин, по различным причинам исключенным из исследования, но все необходимые сведения о течении, ведении родов у которых имелись.

В табл. 5 даны результаты классификации тестовой выборки; в строках представлены данные реальных ИР, в столбцах - предсказанные моделью.

% Группа 1 Группа 2 Группа 3

Группа 1 100 2 0 0

Группа 2 100 0 13 0

Группа 3 75 0 1 3

Сумма 94,7% 2 14 3

Таким образом, с помощью дискриминантного анализа построена модель, позволяющая уже в ЛФ ПР классифицировать женщин по наиболее вероятным ИР. Исходя из всего выше изложенного, процедуру прогнозирования ИР можно оформить в виде алгоритма (рис. 12).

с:

Роженица

Лечащий врач

ШЕ

Информационная база

I

Данные клиннче-""^Анкетные данные^4-01""'0 обследован^

^Выборка данных, относящихся к латентной фазе периода раскрытия^

С

I

Формализация и нормирование данных

3

Редукция данных путем факторного анализа

\ Обучающая матрща_

(^Исходы родов ^—Для каждой роженицы-( Значения главных компонент )/

Дискриминантный анализ

Построение математических классификационных моделей для каждого случая родов __ 1 --

Проверка

3

Оценка необходимости коррекции течения родов Принятие решения об изменении акушерской тактики

Рис. 12. Алгоритм прогнозирования исходе р дов.

В заключении приводятся основные результаты работы, выводы.

1. Установлено, что частота назначения в родах здоровым женщинам с не-осл'". шейным течением беременности различных методов АА высока.

2. Показано, что в процессе родов к потужному периоду происходит постепенное снижение уровня парасимпатических влияний и повышение активности симпатического звена регуляции. Изменения наиболее ярко выражены у женщин с активным ведением род В раннем послеродовом периоде вегетативное равновесие восстанавливается, легче и быстрее это происходит у рожениц, течение родов у которых было приближено к физиологическому.

3. Выявлено, что величины большинства ЭКГ-показателей статистически значимо различаются в различные фазы родов и в РПП. В процессе родов у большинства рожениц отмечается укорочение интервала Р(), снижение амплитуды комплекса ()Н8, уменьшение продолжительности интервала 01\ эпизоды депрессии сегмента ВТ. Выявлены положительные корреляционные связи между частотой и выраженностью различных ЭКГ-нарушений и степенью АА.

4. В процессе моделирования состояния новорожденных сразу после рождения установлено, что факторами риска неблагоприятного ИР являются применение окситоцина, анальгетиков, полипрагмазия, ПРШМ, использование приема Кристеллера, отклонения в функционировании ССС роженицы в виде развития ДГС, депрессии сегмента 5Т на ЭКГ, чрезмерное напряжение регуля-торных систем организма.

5. Значимыми показателями, описывающими состояние роженицы в первом периоде родов, являются показатели ВСР, показатели, отражающие внутриже-лудочковую проводимость и ее нарушения, возраст роженицы. Во втором периоде родов значимыми являются переменные, описывающие ВСР, применение таких методов АА как навязывание ИПН и прием Кристеллера, показатели согласованности в работе дыхательной системы и ССС. В последовом и РПП значимые факторы те же, что и в ЛФ ПР, различия заключаются в номерах их позиций.

6. Построены, проанализированы, апробированы МКМ ИР. Разработан алгоритм прогнозирования ИР на основе клинических и инструментальных дан-

22

ных, который включает в себя: 1) анализ сложившейся акушерской ситуации в родах, показателей ЭКГ и ВСР, некоторых вегетативных индексов, 2) выделение значимых переменных, 3) создание обучающей матрицы, 4) построение модели классификации рожениц по ИР и проверку ее адекватности.

В приложении приводятся образцы индивидуальных протоколов рожениц, бланки исследования ВСР и ЭКГ, некоторые таблицы, акты внедрения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах: Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

]. К вопросу о возможности прогнозирования исходов родов на основе анализа результатов холтеровского мониторирования ЭКГ, исследования вариабельности сердечного ритма, мониторинга ятрогенной активности / О.В. Полянская, П.С. Бабкин, И.Э. Есауленко, Т.В. Полянская // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Т.6, №3. - С.697-703.

2. Бабкин П.С. Анализ родовой деятельности, показателей ЭКГ рожениц с учетом акушерской активности / П.С. Бабкин, О.В. Полянская // Вестник РУДН (серия «Медицина»), - 2008. - №7. - С.88-92.

Статьи и материалы конференций

3. Оценка контура, рельефа матки при определении фазы периода раскрытия / П.С. Бабкин, J1.B. Семенченко, О.В. Полянская, В.И. Гончаров, Т.Г. Чер-ниченко, В.Ф. Лях II Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -2003.-№11. - С.85-89.

4. Полянская О.В. Анализ ЭКГ у рожениц, родильниц / О.В. Полянская, П.С. Бабкин // Здоровье и образование в XXI веке: науч. тр. 5 Междунар. науч.-практ. конф., 22-23 окг. 2004 г.- М.: РУДН, 2004. - С.309.

5. Полянская О.В. Некоторые закономерности, установленные при холте-ровском мониторировании ЭКГ у рожениц, родильниц / О.В. Полянская, П.С. Бабкин, Е.В. Гостева // Здоровье и образование в XXI веке: науч. тр. 6 Междунар. науч.-практ. конф., 10-12 дек. 2005 г.- М.: РУДН, 2005. - С.387-389.

6. Бабкин П.С. К вопросу о гипертензии у беременных / П.С. Бабкин // Здо ровье и образование в XXI веке: науч. тр. 7 Междунар. науч.-практ. конф., 23 25 ,юяб. 2006 г.- М.: РУДН, 2006. - С.47-48.

7. Полянская О.В. К вопросу об изменении некоторых вегетативных показа телей у рожениц в связи с применением лекарственных препаратов / О.В. П лянская // Материалы 2 Междунар. Конф. Молодых ученых-медиков 21-22 фе 2008 г. - Курск, 2008. -Т.1. - ".179-180.

8. Полянская О.В. Изменения на электрокардиограмме у рожениц на фон использования некоторых лекарственных средств / О.В. Полянская, П.С. Ба кин, И.Э. Есауленко // Человек и лекарство: тезисы докл. 15 Рос. нацио конгр, 14-18 апр. 2008 г.-М.,2008.-С. 468.

9. Анализ вариабельности сердечного ритма у рожениц с учетом акуше ской активности / О.В. Полянская, П.С. Бабкин, И.Э. Есауленко, Е.В. Гостева Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое пр менение: материалы 4 Всерос. симп., 19-21 нояб. 2008 г.- Ижевск, 2008. -246-249.

Ю.Полянская О.В. Анализ вариабельности сердечного ритма у рожениц учетом продолжительности родов и акушерской активности / О.В. Полянская Здоровье и образование в XXI веке :науч. тр. 9 Междунар. Конгр., 27-30 ноя 2008 г.- М.: РУДН, 2008. - С.409.

П.Полянская О.В. К вопросу о безопасности применения лекарственны средств в родах / О.В. Полянская // Прикладные информационные аспекты м дицины. - 2008. - Т.11, №2. - С.94-100.

12. Полянская О.В. К вопросу о динамике основных ЭКГ-показателей при холтеровском мониторировании ЭКГ в родах и раннем послеродовом периоде О.В. Полянская//Мат. 3 Всеросс. Конф. Молодых ученых 20-21 февраля 200 г. - Воронеж, 2009. - Т.1. - С.42-45.

Сокращения

АА - акушерская активность АФ - активная фаза АРД - акцептор результата действия АТ - амниотомия

Б ДОТ- безболевой депрессии сегмента ST ВНС - вегетативная нервная система ВС - вегетативный статус ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДГС - дисциркуляторно-геморрагический синдром; М - у матери, Р - у ребенка ИМ - индекс Макруза

ИПН - интенсивные произвольные натуживания ИР - исход родов <

ЛФ - латентная фаза

МКМ - математическая классификационная модель ППНС - перинатальные поражения нервной системы 111111 - перегрузка правого предсердия ГЕР - период раскрытия

ПРШМ - пальцевое растягивание шейки матки

РПП - ранний послеродовый период

ССС - сердечно-сосудистая система

ФСР - функциональная система родов

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анальгезии

ЭКГ - электрокардиограмма

HF -мощность высокочастотной составляющей спектра LF -мощность низкочастотной составляющей спектра

pNN50 - процент пар соседних кардиоинтервалов, отличающихся на 50мс и более

RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов RR

SDNN - стандартное отклонение величин интервалов RR ТР - общая мощность спектра

VLF - мощность очень низкочастотной составляющей спектра

Полянская Ольга Васильевна Мониторинг нейровегетативных и ЭКГ-изменений у рожениц, его значение в прогнозировании течения, исходов родов Автореф. дисс. на соискание учёной степени кандидата мед. наук.

Подписано в печать 15.05.2009. Заказ №_

Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Типография издательско-полигра лческой фирмы «XXI ВЕК» 394084, г. Воронеж, пер. Новороссийский, 21 т. 45-85-47,91-24-00

СОДЕРЖАНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ И ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ У ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН НИЗКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА.

1.1. Современное состояние проблемы тактики ведения родов у здоровых женщин.

1.2. Современные представления об изменениях в работе сердца в связи с беременностью и родами.

1.3. Современные представления о функциональной активности ВНС у беременных и рожениц.

1.4. Применение системного анализа, методов моделирования для ■ повышения эффективности прогнозирования исходов родов.

1.5. Цель и задачи исследования.

ГЛАВА 2.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА, ЭКГ И АКУШЕРСКОЙ АКТИВНОСТИ У ЗДОРОВЫХ РОЖЕНИЦ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин, критерии включения пациенток в исследование и исключения из него; формализация пространства данных.

2.2. Формирование клинических групп, их характеристика.

2.3. Результаты исследования вегетативного статуса рожениц.

2.4. Анализ динамики основных ЭКГ-показателей в процессе родов. 90 Выводы второй главы.

ГЛАВА 3.

ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА РОДОВ ПУТЕМ МОДЕЛИРВОАНИЯ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА СРАЗУ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ.

3.1. Построение регрессионной модели состояния новорожденных сразу послу рождения и проверка ее адекватности.

3.2. Оценка вкладов различных предикторов в модель, интерпретация результатов.'.

Выводы третьей главы.

ГЛАВА 4.

РЕШЕНИЕ ЗАДАЧИ АЛГОРИТМИЗАЦИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДОВ РОДОВ У ЗДОРОВЫХ РОЖЕНИЦ НИЗКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА.

4.1. Выделение главных компонент из пространства признаков и изучение их динамики в процессе родов у здоровых женщин низкого перинатального риска.

4.2. Построение математических классификационных моделей исходов родов на основе дискриминантного анализа, проверка их адекватности и точности.

Выводы четвертой главы.

Актуальность темы.

По годовым отчетам родовспомогательных учреждений России только 20-30% родов оцениваются как нормальные, физиологические [143]. Распространенность перинатальных поражений нервной системы у детей очень велика: по данным разных авторов, нарушения физического и психического развития отмечаются у 25-86% детей первого года жизни [135, 143, 150]. Малое число нормальных родов и высокий процент перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни позволяют поставить вопрос о том, не являются ли современные методы ведения родов и подходы в оценке течения их одной из главных причин патологизации родовых процессов [12, 14, 52, 66, 188]. Проблема полиморфизма нормы родов, дифференциации нормы и патологии в современном акушерстве особенно актуальна в связи с общей направленностью медицины на индивидуальный подход к пациентам [12].

Остро стоит вопрос о безопасности интранатального применения лекарственных препаратов, т. к. из-за увеличения проницаемости гисто-гематических барьеров, усиления кровотока в большинстве органов и тканей роженицы и плода во время родов эффекты действия препаратов оказываются значительно измененными, причем часто - не на пользу пациентам [14, 65, 199,248].

В связи с использованием в отношении даже здоровых рожениц с относительно низкой степенью перинатального риска большого числа методов акушерской активности (АА) [52, 139, 144], целесообразность применения которых объективно не изучалась [81, 183], существует актуальная потребность в глубоком анализе клинических наблюдений о влиянии наиболее часто используемых методов АА на исходы родов для матери и плода.

Важную роль в благополучном исходе родов играет нормальная работа сердечно-сосудистой системы (ССС) роженицы [37]. В ситуации родов повышен риск развития осложнений со стороны системы кровообращения [256]: аритмий [149, 174, 227], острого коронарного синдрома [185]. Факторами, предрасполагающими к этим нарушениям, являются физиологическая гипертрофия миокарда, развивающаяся при беременности [172, 292], вегетативные сдвиги [177, 277], гормональные, электролитные нарушения [203, 227, 267], значительные физические и эмоциональные нагрузки [174, 215]. Необходима тщательная оценка функциональных возможностей ССС роженицы на всех этапах родов и в раннем послеродовом периоде (РПП).

Поскольку роды представляют собой сложный саморазвивающийся процесс [12, 13, 14], большое значение для лучшего понимания их физиологии имеет изучение регуляторных влияний, в том числе нейровегетативных. Наиболее информативным и объективным методом оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) [31]. Некоторые авторы рассматривают ВСР как прямое отражение широкого спектра экстракардиальных влияний: нейрогуморальных, гемодинамических, температурных [43, 45, 68, 100, 155]. В настоящее время в акушерстве в основном исследуются особенности регуляторных процессов во время беременности [40, 69, 70, 71, 91, 154], и очень мало работ, посвященных роли нейровегетативного звена в регуляции родов [230].

Течение родов и их исход носят вероятностный характер, большинство оцениваемых врачом параметров являются качественными показателями, принятие решения о тактике ведения родов осуществляется в условиях недостатка информации и ряда неопределенностей, главными из которых являются индивидуальные физиологические характеристики пациенток. Помимо общего здоровья женщины и особенностей течения беременности важную роль в благоприятном исходе родов для матери и плода играют управляющие гуморальные и нейровегетативные влияния, функционирование ССС роженицы, тактика ведения родов со стороны врача.

Обозначенная проблема носит междисциплинарный характер, имеет отношение к физиологии, неврологии, акушерству, кардиологии, фармакологии, однако ни одна из этих специальностей в отдельности не способна предложить эффективные способы целостного разрешения ее из-за узкой целевой ориентации. Поэтому необходим комплексный, системный, интегративный подход к анализу обозначенных факторов у здоровых женщин непосредственно во время родов и в РПП, не замкнутый рамками одной теории или направления в медицине. Попытки приблизиться к разрешению системной проблемы могут оказаться успешными только в случае привлечения адекватного по сложности комплекса научных методов и знаний, охватывающего своими познавательными возможностями все многообразие сторон и проявлений исследуемого объекта [104]. В связи с этим для повышения эффективности прогнозирования исходов родов имеет смысл использовать высокие медицинские технологии, в том числе разработанные с помощью моделирования на ЭВМ алгоритмы прогнозирования исходов родов и компьютерные системы поддержки принятия решений.

Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена необходимостью совершенствования подходов к прогнозированию исходов родов на основе построения математических моделей, алгоритмов с использованием компьютерных технологий.

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине».

Цель и задачи исследования.

Целью диссертационной работы является разработка подходов для прогнозирования течения и исходов родов на основе мониторинга АА, вегетативного статуса и параметров ЭКГ у рожениц.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) проанализировать частоту использования и особенности применения методов АА у здоровых рожениц низкого перинатального риска;

2) оценить вегетативный статус рожениц в зависимости от степени АА и фазы родов;

3) проанализировать динамику ЭКГ-показателей в различные фазы родов и РПП.

4) разработать модель, позволяющую выявить факторы риска неблагоприятного исхода родов на основе оценки состояния новорожденного в зависимости от степени АА и особенностей функционирования ССС роженицы.

5) выявить значимые показатели, описывающие состояние роженицы, изучить их динамику в процессе родов и в РПП.

6) построить математические классификационные модели исходов родов и создать алгоритм прогнозирования исходов родов на основе клинических и инструментальных данных.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления медицинскими и биологическими системами, основные положения теории вероятностей и математической статистики, регистрация и анализ электрокардиограммы и кардиоритмограммы, наблюдение за течением, ведением родов, оценка физиологических показателей роженицы, оценка состояния новорожденного.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Здоровые роженицы в процессе родов нередко подвергаются воздействию агрессивных методов АА, часть из которых может отрицательно сказаться на состоянии родившегося ребенка, и не рекомендована к применению

2. Соотношение показателей вегетативного статуса рожениц различается по периодам,и фазам родов, имеет характерные особенности в связи со степенью АА.

3. Значения некоторых параметров ЭКГ существенно изменяются в процессе родов, тогда как другие характеризуются относительной стабильностью значений.

4. На основе анализа разработанной регрессионной модели состояния новорожденного выявлено, что факторами риска неблагоприятного исхода родов являются применение отдельных методов АА, сдвиги вегетативного равновесия, нарушения функционирования ССС роженицы.

5. Наборы значимых показателей, описывающих состояние женщины в родах, неодинаковы в различные их фазы; ведущими являются в большинстве случаев признаки, характеризующие ВСР и механические -произвольные усилия роженицы и врача по изгнанию плода.

6. Построение математических классификационных моделей с помощью процедуры дискриминантного анализа на основе оценки акушерской ситуации, ВСР и ЭКГ позволяет прогнозировать возможные исходы родов уже в латентной фазе периода раскрытия и вносить своевременную коррекцию дальнейшую тактику ведения родов.

Научная новизна результатов исследования.

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной.

• Впервые описана динамика показателей ВСР у здоровых женщин в родах, изучены особенности ВСР при естественном течении их и при использовании методов АА, позволяющие получить более полное представление о состоянии роженицы, лучше оценить активность регуляторных систем организма.

• Изучена и описана динамика различных ЭКГ-показателей у здоровых женщин в процессе родов, знание которой открывает возможности оптимизации нагрузки на ССС роженицы.

• Построена модель, описывающая состояние новорожденного в зависимости от течения, ведения родов, функционирования ССС роженицы.

• Выделены значимые показатели, описывающие состояние роженицы, изучена их динамика в процессе родов, что позволяет акцентировать внимание врача на важности оценки вегетативного статуса, деятельности ССС, ятрогениях.

• Построены математические классфикационные модели вариантов исходов родов у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, с помощью которых уже в латентной фазе периода раскрытия можно получить представление о вероятном исходе родов.

• Разработан алгоритм прогнозирования исходов родов, позволяющий своевременно получить информацию о неблагоприятном развитии акушерской ситуации и изменить при необходимости тактику ведения родов.

Практическая значимость и результаты внедрения.

Обнаружение нарушений на ЭКГ в процессе родов позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании беременных на предмет выявления отклонений в функционировании сердечно-сосудистой системы, а также о более щадящем и бережном ведении родов с целью недопущения развития потенциально опасных для жизни нарушений в работе сердца в ответ на чрезмерно интенсивную нагрузку.

На основе использования различных статистических методов выявлены наиболее значимые группы признаков, влияющих на состояние новорожденного сразу после рождения: методы АА, нарушения функционирования ССС роженицы, активность регуляторных систем роженицы. Показано, что при своевременном выявлении большинство факторов риска могут быть скорректированы врачом, ведущим роды.

Разработан алгоритм прогнозирования исходов родов, который позволяет уже в латентной фазе периода раскрытия получить объективное представление о возможном исходе родов в сложившейся акушерской ситуации и в соответствии с полученным прогнозом скорректировать тактику ведения родов.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах фармакологии, нормальной физиологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, а также в практическую деятельность физиологического отделения родильного дома №3 г. Воронежа.

Апробация работы.

Результаты исследований, представленных в диссертации, -докладывались на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение» (Ижевск, 2008), IX международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2008), III Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2009), а также на межкафедральной конференции кафедр нормальной физиологии, фармакологии, акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, включая 2 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 294 наименований, включающего 181 отечественных и 113 зарубежных источников, изложена на 191 страницах печатного текста, содержит 23 таблицы, 28 рисунков, 3 клинических примера.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что частота назначения в родах здоровым женщинам с неосложненным течением беременности различных методов АА высока.

2. Показано, что в процессе родов к потужному периоду происходит постепенное снижение уровня парасимпатических влияний и повышение активности симпатического звена регуляции. Изменения наиболее ярко выражены у женщин с активным ведением родов. В раннем послеродовом периоде вегетативное равновесие восстанавливается, легче и быстрее это происходит у рожениц, течение родов у которых было приближено к физиологическому.

3. Выявлено, что величины большинства ЭКГ-показателей статистически значимо различаются в различные фазы родов и в РПП. В процессе родов у большинства рожениц отмечается укорочение интервала PQ, снижение амплитуды комплекса QRS, уменьшение продолжительности интервала QT, эпизоды депрессии сегмента ST. Выявлены положительные корреляционные связи между частотой и выраженностью различных ЭКГ-нарушений и степенью АА.

4. В процессе моделирования состояния новорожденных сразу после рождения установлено, что факторами риска неблагоприятного исхода родов являются применение окситоцина, анальгетиков, полипрагмазия, пальцевое растягивание шейки матки, использование приема Кристеллера, отклонения в функционировании ССС роженицы в виде развития дисциркуляторно-геморрагического синдрома, депрессии сегмента ST на ЭКГ, чрезмерное напряжение регуляторных систем организма.

5. Значимыми показателями, описывающими состояние роженицы в первом периоде родов, являются показатели ВСР, показатели, отражающие внутрижелудочковую проводимость и ее нарушения, возраст роженицы. Во втором периоде родов значимыми являются переменные, описывающие ВСР, применение таких методов АА как навязывание интенсивных произвольных натуживаний и прием Кристеллера, показатели согласованности в работе дыхательной системы и ССС. В последовом и РПП значимые факторы те же, что и в латентную фазу периода раскрытия, различия заключаются в номерах их позиций.

6. Построены, проанализированы, апробированы математические классфикационные модели исходов родов. Разработан алгоритм прогнозирования ИР на основе клинических и инструментальных данных, который включает в себя: 1) анализ сложившейся акушерской ситуации в родах, показателей ЭКГ и ВСР, некоторых вегетативных индексов, 2) выделение значимых переменных, 3) создание обучающей матрицы, 4) построение модели классификации рожениц по исходам родов и проверку ее адекватности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема мониторинга течения родов, в том числе нейровегетативных и ЭКГ-изменений, является актуальной, поскольку в отношении даже здоровых рожениц применяется большое число методов АА, способных вызывать неблагоприятные сдвиги в регуляторных системах, что может привести к нарушениям родовой деятельности, интра- и постнатальным расстройствам у матери и плода.

Большое значение имеет возможность с помощью современных методов обработки информации прогнозировать исходы родов для роженицы и плода на самых ранних этапах развития родов, поскольку позволяет вовремя скорректировать акушерскую тактику.

У здоровых рожениц с неосложненной беременностью исследовалась динамика показателей ВСР и ЭКГ-показателей в процессе развития родов в зависимости от степени АА. На основе этих данных проводилось выявление факторов неблагоприятных исходов родов и построение математических классификационных моделей для различных вариантов исходов родов.

Установлено, что в процессе развития родов показатели ВСР характеризуются выраженной динамикой, своеобразием взаимосвязей между симпатическими и парасимпатическими влияниями, соотношением центральных и периферических воздействий в каждую из анализируемых фаз родов и РПП. На фоне постепенного снижения уровня парасимпатических влияний отмечается усиление тонуса симпатических реакций, которые достигают максимума в потужном периоде. Сразу после рождения ребенка отмечается истощение общей мощности спектра и снижение абсолютного представительства обоих отделов ВНС при относительном преобладании тонуса симпатического отдела. В РПП отмечается постепенное восстановление вегетативного равновесия и через 2 часа после родов в большинстве случаев значения показателей соответствуют тем, которые были зарегистрированы в начале родов. Выявлено, что у рожениц, роды которых сопровождались умеренной или выраженной АА, в конце активной фазы первого периода и во втором периоде отмечается существенное усиление тонуса симпатического отдела ВНС по сравнению с роженицами, чьи роды протекали с минимальной АА.

В работе показано, что развитие родов характеризуется согласованным изменением значений большинства ЭКГ-показателей. Показано, что со степенью АА тесно коррелирует возникновение в родах таких ЭКГ-феноменов как синусовая тахикардия, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, миграция водителя ритма, безболевая депрессия сегмента ST.

При имитационном моделировании обнаружено, что наиболее важными факторами, влияющими на состояние ребенка сразу после рождения, являются количество наименований получаемых женщиной в родах лекарственных препаратов, применение окситоцина, анальгетиков, пальцевое растягивание шейки матки, использование приема Кристеллера, наличие на ЭКГ роженицы депрессии сегмента ST, проявления дисциркуляторно-геморрагического синдрома у роженицы, а также состояние активности регуляторных систем женщины во втором периоде родов.

Разработан алгоритм, позволяющий на этапе латентной фазы периода раскрытия прогнозировать исходы родов; построены, проанализированы, апробированы математические классификационные модели для различных вариантов исходов родов.

Таким образом, основным результатом работы можно считать установление динамики показателей ЭКГ, ВСР у здоровых рожениц; выявление интранатальных факторов, способных неблагоприятно влиять на состояние новорожденного; разработку алгоритма, позволяющего прогнозировать исходы родов уже в конце латентной фазы периода раскрытия и построение классификационных моделей исходов родов.

Работу можно считать завершенной, так как решены все поставленные задачи и достигнута цель. Результаты работы используются в физиологическом отделении родильного дома № 3 г. Воронежа, в учебном процессе кафедр нормальной физиологии, фармакологии, акушерства.

Тем не менее, затронутая в исследовании комплексная междисциплинарная проблема еще далека от разрешения, поскольку остаются открытыми вопросы вегетативного обеспечения родовой деятельности, динамики ЭКГ показателей, прогнозирования исходов родов, выбора акушерской тактики при различных акушерских и соматических осложнениях в течении беременности, нарушениях в процессе родов, оперативном родоразрешении.

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство для врачей / В.В. Абрамченко СПб.: Специальная литература, 2003. - 666 с.

2. Абрамченко В.В. Обезболивание родов / В.В. Абрамченко, Киселев А.Г., А.А. Аль-Карим. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1999. - 165 с.

3. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов, изд. 4-е, доп. / Э.К. Айламазян. СПб.: СпецЛит, 2003. - 528 с.

4. Айламазян Э.К. Обезболивание родов трамалом / Э.К. Айламазян, Ю.Д. Игнатов, А.А. Зайцев // Лечение боли анальгетиком трамалом: материалы симпоз. Новгород, 1995. - С.9-10.

5. Акушерство, гинекология и здоровье женщины / Ф. Карр, X. Рициотти, К. Фройнд, С. Кахан. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 176 с.

6. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (часть 1) / P.M. Баевский и др. // Вестник аритмологии. 2002. — №24. - С.65-86.

7. Аномалии родовой деятельности: методические рекомендации / Е.А. Чернуха и др. М.: ВНИЦ ОЗМР МЗ СССР, 1990. - 41 с.

8. Бабкин П.С. Акушерская активность в родах и состояние родившегося ребенка: клинико-математический анализ / П.С. Бабкин, А.П. Кондаурова, Е.Ю. Остроушко // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1997. - С. 129-137.

9. Бабкин П.С. Анализ распределения родов по срокам беременности и характеристика родоразрешения / П.С. Бабкин, Н.Н. Лавриненко, Е.И. Чернецова // Компьютеризация в медицине: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1996. - С.29-36.

10. Бабкин П.С. Генетические аспекты родов у женщин / П.С. Бабкин, В.П. Казаченко, В.М. Пылев // Акушерство и гинекология. 1973. — №2. - С.59-61.

11. Бабкин П.С. Интранатальная гибернация плода / П.С. Бабкин, И.П. Бабкина. Воронеж, 1987. - 126 с.

12. Бабкин П.С. К вопросу о норме родовой деятельности в свете полиморфизма / П.С. Бабкин, О.В. Полянская // Здоровье и образование в XXI веке: сб. науч. тр. М., 2004. - С.32-33.

13. Бабкин П.С. Роды и новорожденный: Эволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы / П.С. Бабкин. — Воронеж: Изд-во ВГУ, 2004. 248 с.

14. Баевский P.M. Анализ вариабельности сердечного ритма в космической медицине / P.M. Баевский // Физиология человека. 2002. - Т. 28, №2.-С. 71-76.

15. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты возможности клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2001. — №3. — С. 108-127.

16. Баевский P.M. Исследование механизмов вегетативной регуляции кровообращения на основе ортостатического тестирования с использованием математического анализа / P.M. Баевский, В. Лаубе, А.П. Берсенева // Вестн. Удмуртского ун-та. 1995. -№3.-С. 13-21.

17. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984.-224 с.

18. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риска развития заболеваний / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. М.: Медицина, 1997. - 236 с.

19. Баимбетова Ш.К. Факторы риска чрезмерной родовой деятельности / Ш.К. Баимбетова // Охрана здоровья матери и ребенка 2002: материалы 4 Рос. науч. форума, 21-24 мая 2002, Москва , ЦДХ. М., 2002. - С.35-36.

20. Бакшеев Н.С. Сократительная функция матки / Н.С. Бакшеев, Р.С. Орлов Киев: Здоров'я, 1976. - 183 с.

21. Балаболкин М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин. М.: Универсум паблишинг, 1998. - 582 с.

22. Беллман Р. Математические модели в медицине / Р. Белман. М.: Мир, 1987-208 с.

23. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин. -М.:Универсум, 1993. 399 с.

24. Белоусов Ю.Б. Но-шпа классика спазмолитической терапии / Ю.Б. Белоусов // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, №15. - С.669-773.

25. Бодяжина В.И. Учебник акушерства / В.И. Бодяжина. М.: Медгиз, 1958.-438 с.

26. Большая медицинская энциклопедия: в 36 т. М.: Советская энциклопедия, 1960. — Т. 14. — 1183 с.

27. Вайнштейн Б.Д. Влияние различных местных анестетиков на регуляцию вариабельности ритма сердца в ходе эпидурального обезболивания родов / Б.Д. Вайнштейн, Д.П. Антипин // Вест. Харьк. нац. унив. —2002. — №5. С.21.

28. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности / О.Б. Степура и др. // Рос. кардиол. журн. 2001. - №2. -С.59-67.

29. Вартак Ж. Интерпретация электрокардиограммы / Ж. Вартак. — М.: Медицина, 1978. 151 с.

30. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / A.M. Вейн и др. / под ред. A.M. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 с.

31. Ведение беременности и родов высокого риска / В.В. Абрамченко и др.-СПб, 1995.- 190 с.

32. Влияние спинально-эпидуральной анестезии на центральную гемодинамику при операции кесарева сечения / Л.И. Федосенко и др. // Регионарная анестезия и лечение боли: сб. науч. тр. М.; Тверь, 2004. -С.150-155.

33. Временная негомогенность реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых людей: нормативные значения длительности и дисперсии интервала QT и его производных / П.Я. Довгалевский и др. // Вестн. аритмологии. 2006. -№44. - С.30-34.

34. Газазян М.Г. Особенности вегетативного тонуса у беременных накануне физиологических родов и родов, осложненных дискоординированной сократительной деятельностью матки / М.Г. Газазян // Акушерство и гинекология. 1986. - №4. - С.9-12.

35. Генкин А. А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС) / А.А. Генкин. СПб.: Политехника, 1999. - 191 с.

36. Гентер Г.Г. Учебник акушерства / Г.Г. Гентер. Л.:ЛИБМЛ, 1937.-911 с.

37. Гистографический анализ ЧСС при холтеровском мониторировании у детей с сердечными аритмиями / Л.М. Макаров и др. // Кардиология. 1993. - №2. - С.31-33.

38. Говша Ю.А. Зависимость регуляции сердечного ритма от сенсорных притоков разной модальности у человека: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.А. Говша. Курск, 2003. - 24 с.

39. Головко В.А. Влияние ионов и температуры на генерацию ритма сердца позвоночных: электрофизиологическое исследование / В.А. Головко. -Л.: Наука, 1989.-152 с.

40. Гольдбергер Э.Л. Хаос и фракталы в физиологии человека / Э.Л. Гольдбергер, Д.Р. Ригни, Б.Дж. Уэст // В мире науки. 1990. - №4. - С.25-32.

41. Гуменюк Е.Г. Влияние эпидуральной анальгезии на оценку женщинами качества оказания медицинской помощь в родах / Е.Г. Гуменюк, Е.М. Шифман, Е.Ю. Шакурова // Акушерство и гинекология. -2008. №5. — С.35-38.

42. Дедов И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: ГЭОТАР-Мед, 2009. - 432 с.

43. Дмитриенко Л.Б. Выбор вида лекарственных воздействий по прогностическим экспертным и модельным оценкам динамики лечения / Л.Б. Дмитриенко // Высокие технологии в технике, медицине и образовании: межвуз. сб. науч. тр. Воронеж, 1995. - 4.1. - С.52-57.

44. Догле Н.В. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности / Н.В. Догле, А.Я. Юркевич. — М.: Медицина, 1984. 176 с.

45. Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики / В.Е. Радзинский и др. // Акушерство и гинекология. -2007. — № 3, С.42-47.

46. Дорофеева 3.3. Регистрация и оценка электрических свойств сердца / 3.3. Дорофеева // Руководство по кардиологии: в 4-х т. М.: Медицина, 1982. - Т.2. - С. 129-346.

47. Дощицин В.Л. Клинический анализ электрокардиограммы / В.Л. Дощицин. М.: Медицина, 1982. - 208 с.

48. Жукова А.И. Использование методов математической статистики в медико-биологических исследованиях / А.И. Жукова, А.И. Рог, Н.А. Степанян. Воронеж, 2000. - 183 с.

49. Зарубин Ф.Е. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, показатели, особенности метода / Ф.Е. Зарубин // Вестн. аритмологии. 1998. - №10. - С.25-30.

50. Зацепина С.А., Разработка и исследование вероятностных моделей биомедицинских систем с применением ЭВМ: методическое руководство к лабораторной работе № 5/ С.А. Зацепина, М.В. Фролов. -Воронеж: ЭТУ, 1992. 72 с.

51. Зильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. Петрозаводск: Изд. Петрозавод. ун-та, 1997. - 397 с.

52. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1984. — 480 с.

53. Зимовина У.В. Синдром психовегетативной дизрегуляции у женщин в периоде ранней постменопаузы и возможности негормональной и гормональной его коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук / У.В. Зимовина. Пермь, 2007. - 25 с.

54. Зубович В.К. Способ прогнозирования адаптационных возможностей новорожденных от матерей с нефропатией / В.К. Зубович, Т.В. Воскресенская // Открытия и изобретения, 1988. №17. - С.177.

55. Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ / Ю.И. Зудбинов. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.-160 с.

56. Иванов Е.Г. Медицинские аспекты особенностей ведения родов в США / Е.Г. Иванов // Акушерство и гинекология в WWW Электронный ресурс. Электрон. дан. - 2003. - Режим доступа: http ://www. helmi.ru/aw/articles/а 19a.htm, сво бодный.

57. Ивахненко О.М. Динамка показателей внутриглазного давления во время родов и в раннем послеродовом периоде / О.М. Ивахненко, С.Ф. Максименко, Н.С. Луценко // Одесский мед. журн. 2001. - №3. - С.51-53.

58. Изменение мозгового кровотока плода при функциональной пробе с задержкой дыхания / М.Ю. Гиляновский и др.// Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2005. Т.5, №1. - С.66-69.

59. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы / Г.М. Савельева и др. // Акушерство и гинекология. 2005. -№3. - С.3-7.

60. Информационные технологии в медицине: учеб. пособие / В.И. Чернов и др. Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2003. - 183 с.

61. Калентьева B.C. Прогнозирование аномалий родовой деятельности у первобеременных женщин на основе кардиоритмографии /

62. B.C. Калентьева, Н.А. Барбараш, Г.А. Ушакова // Пробл. репродукции. — 2004. Т.10, №4. - С.61-64.

63. Калентьева С.В. Особенности спектра медленноволновых колебаний кардиоритма первобеременных женщин при различных состояниях плода / С.В. Калентьева, Г.А. Ушакова // Пробл. репродукции. — 2004. -Т.10, №2. С.43-45.

64. Калентьева С.В. Особенности спектра медленных колебаний кардиоритма первобеременных женщин при различных состояниях плода /

65. C.В. Калентьева, Г.А. Ушакова // Пробл. репродукции. — 2004. Т.10, №2. -С.43-45.

66. Караганова Е.Я. Тактика ведения своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Е.Я. Караганова, Я.В. Карабанович // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. -Т.6, №6. - С.62-69.

67. Карпов О.И. Риск применения лекарств при. беременности и лактации. Справочное руководство / О.И. Карпов, А.А. Зайцев. -Дюссельдорф; Киев; М.; СПб.: изд. БХВ-Санкт-Петербург, 1998.-240 с.

68. Касатова Е.Ю. Вегетативная нервная система при нормальном и осложненном течении беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Ю. Касатова; Перм. гос. мед. акад. — Пермь, 2003. — 22 с.

69. Катин А.Я. Основные вегетативные симптомы и синдромы в терапевтической и психоневрологической практике / А.Я. Катин, М.А. Катина, Т.М. Шаппо. СПб: Деан, 2002. - 160 с.

70. Киселев А.Г. Влияние опиатных анальгетиков на болевой ответ и индуцированную сократительную активность матки у крыс / А.Г. Киселев,

71. Э.К. Айламазян, Ю.Д. Игнатов // Журн. акушерства и женских болезней. -2008. -Т.57, вып. 1. С.23-28.

72. Коваленко В.Н. Некоронарогенные болезни сердца / В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай. — Киев: Морион, 2001. — 480 с.

73. Козырев О.А. Диагностическая тактика при возможных нарушениях сердечного ритма у лиц молодого возраста / О.А. Козырев, Р.С. Богачев // Рос. кардиол. журн. — 1998. № 6.

74. Кох Л.И. Факторы прогнозирования родового акта / Л.И. Кох, Т.В. Биссе // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001-2002. — Т.1, №1.-С.

75. Кравченко Е.Н. Значение интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова // Рос. вестн. акуш.-гинек. — 2008. — №2. — С.25-29.

76. Крючкова О.Н. Особенности этиологии и патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков / О.Н. Крючкова // Врачебное дело. 1997. -№3. - С.64-66.

77. Кулаков В.И. Акушерско-гинекологическая помощь / В.И. Кулаков. М.: МЕДпресс, 2000. - 512 с.

78. Кулаков В.И. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов М: Литтера, 2005. - 1152 с.

79. Ланг Т. Двадцать ошибок статистического анализа, которые Вы сами можете обнаружить в биомедицинских статьях / Т. Ланг // Межд. журн. мед. практ,-2005.- №1.-С.21-31.

80. Левина Н.Н. Течение и исходы срочных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод / Н.Н. Левина // Вестн. Рос. гос. мед. унив., 2006. №2. - С.224-225.

81. Литвинов С.К. Современные взгляды на проблему аномалий родовой деятельности (лекция) / С.К. Литвинов // Жшочий лжар. — 2008. -№5. С.18.

82. Лобко П.И. Вегетативная нервная система / П.И. Лобко, Е.П. Мельман, С.Д. Денисов. Минск: Вышэйш.шк., 1988. - 270 с.

83. Лоога Р.Ю. Изменение кровообращения при опыте Вальсальвы / Р.Ю. Лоога // Усп. физиол. наук. 1973. - Т.4, №3. - С. 134-152.

84. Лопин Н.С. Влияние длительной лечебной эпидуральной анестезии на программированные роды у рожениц с гестозом // 7 Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов: тезисы докл. 5-29 сентября 2000 г., г. Санкт Петербург. СПб, 2000. - С. 159.

85. Лук'янова I.C. Значения анал!зу вар1абельност1 та порушень серцевого ритму у ваптних з кардюваскулярною патолопею / I.C. Лук'янова, Т.Р. Вержанська, К.Г. Апресова // Перинатол. та педиатр1я. 2006. — №1. -С.9-11.

86. Львова Л.В. Ритм сердца / Л.В. Львова // Провизор. 2003.10.

87. Макаров Л.М. Характеристика дополнительных критериев оценки ритма сердца при холтеровском мониторировании / Л.М. Макаров // Вестн. аритмол. 1998. -№10. - С.10-13.

88. Малиани А. Физиологическая интерпретация спектральных компонентов вариабельности сердечного ритма / А. Малиани // Вестн. аритмологии. 1998. - №9. - С.47-57.

89. Мардаровский М.А. Акушерские аспекты эпидурального обезболивания индуцированных родов / М.А. Мардаровский, А.Н. Баранов, Э.В. Недашковский // Журн. Акушерства и женских болезней. 2008. -Т.57, вып. 3. - С.72-78.

90. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т. Т.1. / М.Д. Машковский. -М.: ООО Издательство Новая Волна , 2004. 540 с.

91. Медведев М.М. Редкий случай «пароксизмальной» ваготонической дисфункции синусового узла / М.М. Медведев, А.Е. Ривин, Н.Н. Бурова // Вестник аритмологии. 2000. - №20. - С. 82-84.

92. Меделяновский А.Н. Функциональные системы, обеспечивающие гомеостаз / А.Н. Меделяновский // Функциональные системы организма. -М.: Медицина, 1987. С.77-104.

93. Механизмы вагусной модуляции летальных аритмий, вызванных окклюзией коронарной артерии у кошек / Л.В. Розенштраух и др. // Кардиология. 1994. - №10. - С.28-33.

94. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода / В.М. Михайлов. Иваново: Изд. ИГМА, 2000.- 182 с.

95. Мурашко В.В. Электрокардиография / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. М.: МЕДпресс; Элиста: Джангар, 1998. - 313 с.

96. Мяукина Е.В. Натальная неврология центральной нервной системы Электронный ресурс. / Е.В. Мяукина. Электрон, дан. - Сайт общественной организации «Рождение», 2007-2009. - Режим доступа: (http://www.naturalbirth.ru/public/natp.php, свободный.)

97. Немцева Т.В. Влияние психопрофилактической подготовки и индивидуальной поддержки в родах на эффективность обезболивания и исходы родов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Немцева. Барнаул, 2005.-24 с.

98. Новосельцев В.И. Системный анализ: современные концепции / В.И. Новосельцев. Воронеж: Кварта, 2002. - 320 с.

99. Норвитц Э.Р. Наглядные акушерство и гинекология / Э.Р. Норвитц, Д.О. Шордж. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

100. Обезболивание родов / Ю.М. Коростелев и др.// Signatura. -2007. — № 2. — С.11-16.

101. Овешникова Т.З. Современные аспекты коррекции слабости родовой деятельности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.З. Овешникова. — М/, 2004. 23 с.

102. Опасные роды. Открытое письмо общественная благотворительная организация инвалидов с ДЦП. Электронный ресурс. — Электрон, дан. Сайт общественной организации «Рождение», 2007-2009. -Режим доступа( http://www.naturalbirth.ru/public/dcp.php, свободный.)

103. Орджоникидзе Н.В. Использование препарата «Но-шпа-форте» в акушерской практике / Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова // Гинекология. 2002. - Т.4, №4. - С. 152-153.

104. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. -М.: Медицина, 1983. 528 с.

105. Особенности поведенческих реакций плода при физиологических родах и аномальной родовой деятельности / И.С. Сидорова и др.// Рос. вестн. Перинатологии и педиатрии. 2005. — Т.50, №2. — С. 14-17.

106. Особенности постнатальной адаптации и здоровья новорожденных, родившихся у матерей, получивших в родах эпидуральную анестезию / И.С. Царегородцев и др.// Рос. вестн. Перинатологии и педиатрии. 2007. - Т.52, №5. - С.27-31.

107. Остроумова О.Д. Удлинение интервала QT / О.Д. Остроумова // Рос. мед. журн. —2001. — Т.9, №18. — С.13-17.

108. Пармон Е.В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы) / Е.В: Пармон, Т.В. Трешкур, Е.В. Шляхто // Вестн. аритмол. 2003 .-№31.- С.60-71.

109. Пат. 2120636 Российская Федерация G01N033/68 Способ диагностики осложнений беременности и прогнозирования состояния плода и новорожденного / Д.М. Никулина и др.. №95115489.

110. Пат. 2240722 Российская Федерация А61В5/0452 / Способ прогнозирования патологических исходов беременности / С.А. Клещеногов,

111. A.Н. Флейшман; патентообладатель: ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН. №2003100263/14; заявл. 04.01.03; опубл. 27.11.04.

112. Пат. 2268466 Российская Федерация 11/13 Способ прогнозирования исходов беременности / А.В. Орлов и др.; патентообладатель: Ростовский НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ. — № 2004120085/15; заявл. 01.07.04; опубл. 20.01.06.

113. Персианинов JI.C. Особенности функции системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц / JI.C. Персианинов,

114. B.И. Демидов. М.: Медицина, 1977. - 288 с.

115. Плохинский Н.А. Биометрия / Н.А. Плохинский. М.: Изд. МГУ, 1970.-368 с.

116. Породнова О.Ю. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери и плода, их прогностическое значение в исходе родов при физиологической беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Ю. Породнова; Тюм. гос. ун-т. Тюмень, 2006. — 23 с.

117. Проблема верификации в доказательной медицине Электронный ресурс. / М.А. Виноградов- Электрон, дан. Сайт «РМС Экспо», 2001-2009. -Режим доступа(http://expo.rusmedserv.com/articl4.html, свободный.)

118. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. - Т.54, вып.2. - С.95-98.

119. Радзинский В.Е. Безопасное акушерство / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин // Акушерство и гинекология. 2007. - № 5. — С. 12-16.

120. Радзинский В.Е. Перинатальные аспекты эпидуральной аналгезии у беременных с гестозом / В.Е. Радзинский, И. Бидасси, В.А. Бабаев // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. мед. 2003. - №4. - С.71-76.

121. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств: вып. 12-й / под ред. Г.Л. Вышковского. — 2005. 1392 с.

122. Регулирующая роль боли в родах и возможности управления болевым реагированием / В.Ф. Гулик и др. // Клинические и теоретические аспекты боли: материалы Рос. науч.-практ. конф. с межд. уч. 15-16 мая 2001 г., Москва . М., 2001. - С. 116-120.

123. Розенштраух Л.В. Роль блуждающих нервов в развитии суправентрикулярных аритмий / Л.В. Розенштраух, А.В. Зайцев // Кардиология. 1995. - №5. - С.47-53.

124. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков и др. — М.: Триада-Х, 2000. 531 с.

125. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков и др. М.: Триада-Х, 2001. - 568 с.

126. Рыжкина М.В. Применение окситоцина в родах. По материалам родильного дома им. К.А. Гуткина / М.В. Рыжкина, Н.Н. Шаповалова // Репродуктивное здоровье женщины: межвуз. сб. науч. ст. Петрозавод. гос. ун-т. Петрозаводск, 2000. - С. 176-183.

127. Рябыкина Г.В. диагностика ишемии миокарда у больных с коронарогенной и некоронарогенной патологией при холтеровском мониторировании электрокардиограммы / Г.В. Рябыкина // Вестн. аритмологии. 2003. - №32. - С.8-11.

128. Савельева Г.М. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева. М.: Медицина, 2000.-816 с.

129. Савельева Г.М. Некоторые актуальные вопросы акушерства / Г.М. Савельева, Е.Я. Караганова, М.А. Курцер // Акушерство и гинекология. 2006. - №3. - С.3-7.

130. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности / Г.М. Савельева // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинек. — 1998. №2. -С.101-105.

131. Савельева Г.М. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и заболеваемости доношенных детей / Г.М. Савельева, О.А. Трофимова // Акушерство и гинекология. 2008. - №4. - С.20-23.

132. Саверская С.А. Проблемы акушерства в России / С.А. Саверская, Е.О. Сергеева // Отечественные записки. 2006. - №2. - С.64-74.

133. Савицкий А.Г. Гипертоническая дисфункция матки в современном акушерстве: вопросы патогенеза, терминологии и идентификации / А.Г. Савицкий // Журн. Акушерства и женских болезней. -2006. — Т.55, вып.2. — С.32-41.

134. Савицкий А.Г. Критическая оценка информативности многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода исследования внутриматочного давления / А.Г. Савицкий // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. - Т.54, Вып.З. — С.60-66.

135. Савицкий А.Г. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты / А.Г. Савицкий // Журн. Акушерства и женских болезней. 2005. - Т.54, Вып.2. — С.17-22.

136. Салтыкова М.М. Динамика вольтажа QRS и размеры сердца / М.М. Салтыкова, А.Н. Рогоза // Вестн. аритмологии. 2005. — №39. - С.66-70.

137. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко. СПб.: ООО Речь, 2002. - 350 с.

138. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности / И.С. Сидорова. М.: МЕДпресс, 2000. - 320 с.

139. Снижение акушерской агрессии при беременности низкого перинатального риска / В.Е. Радзинский и др. // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов, серия Медицина. 2006. - №4. - С.5-11.

140. Содержание рецепторов половых стероидов в миометрии при физиологическом течении родов / В.И. Краснопольский и др. // Акушерство и гинекология. 2000. — №4. - С.21.

141. Социологическое исследование российских врачей, акушерок и рожениц Электронный ресурс. Новая жизнь. Электрон, дан. - Сайт Акушерство сегодня, 2007-2009. - Режим доступа: (http://www.midwifery.ru/today/opros.htm, свободный.)

142. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: изд. 14/ под ред. Ю.Б. Белоусова. М., 2008. - 1680 с.

143. Стрижова Н.В. Применение сопряженной электронейромиостимуляции при слабости родовой деятельности / Н.В. Стрижова, О.Ю. Ткаченко // Акушерство и гинекология . -2003. №3. -С.26-29.

144. Стрюк Р.И. Нарушения сердечного ритма при беременности / Р.И. Стрюк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 128 с.

145. Суворов А.В. Клиническая электрокардиография / А.В. Суворов. -Н. Новгород: НМИ. 124 с.

146. Тикко О.В. Акушерские аспекты применения окситоцина при слабости родовой деятельности / О.В. Тикко, O.K. Погодин // Репродуктивное здоровье женщины: межвуз. сб. науч. ст. Петрозавод. гос. ун-т. Петрозаводск, 2000. - С.169-175.

147. Улучшение перинатальных исходов одна из основных проблем современного акушерства / Г.М. Савельева и др. // Рос. вестн. Акушерства -гинекологии. - 2008. - №6. - С.56-60.

148. Ушакова Г.А. Взаимоотношение гемодинамики матери и плода при физиологической беременности / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец // Мед. в Кузбассе. 2003. - №4. - С.30-41.

149. Ушакова Г.А. Кардиоинтервалография в исследовании функционального состояния системы мать-плацента-плод / Г.А. Ушакова, Ю.В. Рец // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. — Т.4, №3. - С.78-82.

150. Фандеева Е.В. Функциональное состояние плода в родах при гипертонической дисфункции матки (дискоординация родовой деятельности, быстрые роды): автореф. дис. . канд. мед. наук / Фандеева Е.В. М., 2005. -25 с.

151. Физиология человека: учебник в двух томах. T.I / В.М. Покровский и др. / под ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. — М.: Медицина, 1997.-448 с.

152. Филимончикова И.Д. Экспертная оценка качества и роль управляемых факторов в снижении материнской смертности J И.Д. Филимончикова // Акушерство и гинекология. 2004. -№5. - С. 17-20.

153. Фрид М. Кардиология в таблицах и схемах / М. Фрид, С. Грайнс. М.: Практика, 1996. - 736 с.

154. Фролов В.Н. Выбор тактики лечения с применением математических методов / В.Н. Фролов. Воронеж: ВГУ, 1977. - 65 с.

155. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов и др. // Кардиология. 1996. - №7. - С.77-82.

156. Халафян A.A. STATISTICA 6. Статистический анализ данных: учебник / А.А. Халафян. М.: ООО Бином-Пресс, 2007. - 512 с.

157. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: дис. . докт. мед. наук / Н.Б. Хаспекова; Инст. высш. нерв. деят. М/, 1996. - 236 с.

158. Хафизьянова Р.Х. Математическая статистика в экспериментальной и клинической фармакологии / Р.Х. Хафизьянова, И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева. Казань: Медицина, 2006. - 374 с.

159. Хаютин В.М. Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ / В.М. Хаютин, Е.В. Лукошкова // Вестн. аритмологии. 2002. - №26. - С.10-21.

160. Хэмптон Д.Р. Основы ЭКГ / Д.Р. Хэмптон. -М.: Мед. лит., 2006.224 с.

161. Целесообразность программированных и индуцированных родов / Л.И.Трубникова и др. // Мать и дитя: Материалы 7 Рос. Форума 11-14 октября 2005 г., г. Москва. -М., 2005. С.258-259.

162. Чередник И.Л. Противоаритмическая эффективность мет-энкефалина в условиях нейрогенной фибрилляции предсердий / ИЛ. Чередник, О.Е. Осадчий // Вестн. аритмологии. 2000. - №19. - С.64-67.

163. Чернуха Е.А. Регуляторные механизмы сократительной деятельности матки / Е.А. Чернуха // Фельдшер и акушерка. 1988. - №4. -С. 18-22. .

164. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. М.: Триада-Х, 1999. -533 с.

165. Шабала Т.В. О дифференцированном подходе к диагностике сердечных аритмий у беременных / Т.В. Шабала // Педиатрия, акушерство и гинекология . 1989. - №6. - С.48-49.

166. Шабалов Н.П. Неонатология: уч. Пособие: в 2-х томах. Т.1. / Н.П. Шабалов. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 608 с.

167. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. -М.: Триада-Х, 2008. 816 с.

168. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е.М. Шифман. Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 429 с.

169. Школьникова М.А. Жизнеугножающие аритмии у детей / М.А.

170. Школьникова М.: Нефтяник, 1999. - 230 с.

171. Энтони П.К. Секреты фармакологии: пер. с англ. под ред. Д.А. Харкевича / П.К. Энтони. М.: Медицинское информационное агенство, 2004.-384 с.

172. Эффективность опиоидной анестезии в родах / А.Г. Киселев и др. // Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии : материалы Пленума Рос. ассоц. акуш.-гинек. 23-24 июня 1999 г., г. Саратов. — Саратов, 1999.-С.79.

173. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: Изд. Военно-медицинской академии, 2005. - 292 с.

174. Ярыгин О.А. Профилактика и лечение дискоординации сократительной деятельности матки в родах водными процедурами: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.А. Ярыгин. Волгоград, 2003. -21 с.

175. A cardiac signature of emotionality / S. Koelsch et al. // Eur. J. Neurosci. 2007. - Vol.26, №11. - P.3328-3338.

176. A prospective randomizesd study of the aggressive management of early labor / G.R. Cohen et al.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - Vol.160, №3. -P.765-767.

177. A risk of Cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor / C.A. Wong et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.352, №7. -P.655-665.

178. Acute coronary syndrome during a cesarean section in a healthy young woman / J.A. Lamsfus et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008. — Vol.55, №l.-P.47-49.

179. Acute coronary syndrome induced by intravenous ephedrine in pregnant woman with normal coronaries / A. Gedevanishvili et al. // Can. J. Clin. Pharmacol. 2004. - Vol. 11, №2. - P. 195-198.

180. Acute miocardial infarction during pregnancy / T. Fujito et al. // Cardiology. 1996. - Vol.87, №4. - P.361-364.

181. Aggressive or expectant management of labour: a randomized clinical trial / R.C. Pattinson et al. // BJOG. 2003. - Vol.110, №5. -P.457-461.

182. Albright G.A. Cardiac arreST following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine / G.A. Albright // Anesthesiology. -1979. Vol.51, №4. -P.286-287.

183. Altman M.R. Prolong second stage of labor and risk of adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review / M.R. Altman, M.T. Lydon-Rochelle // Birth. 2006. - Vol.33, №4. - P.315-322.

184. Ambulation in labour / A.M. Flynn et al. // Br. Med. J. 1978. -№2. -P.591-593.

185. Amniotic-fluid embolism and medical induction of labour: a retrospective, population-based cohort study / M.S. Kramer et al. // Lancet. — 2006.- Vol.368. -P.1444-1448.

186. Anti-arrhythmic actions of meptazinol, a partial agoniST at opiate receptors, in acute myocardial ischemia / J. Fagbemi et al. // Br. J. Pharmacol. — 1989.-Vol.78.-P.455-460.

187. Antonocicepation and cardiovascular response produced by intravenous morphine: the role of vagal afferents / A. Randich et al. // Brain Res. 1991. - Vol.543. - P.256-270.

188. Arterial baroreceptors as determinants of 0.1 Hz and respiration related changes in blood pressure and heart rate spectra / L. Bernard et al. //

189. Frontiers of blood pressure and heart rate analysis. — Amsterdam: IOS Press, 1997. -P.241-252.

190. Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis / B. Pomeranz et al. // Am. J. Physiol. 1985. -Vol. 248. - P. 151-153.

191. Assosiation of electrocardiographic Morphology of Exercize-Induced Ventricular Arrhythmia with Mortality / R.E. Ercart et al. // Ann. Intern. Med. -2008. Vol.149. - P.451-460.

192. Autonomic cardiac control. II Noninvasive indices and basal response as revealed by autonomic blockade / J.N. Cacioppo et al. // Psychophysiology. -1994.-Vol.31.-P.586-598.

193. Barrat J. Drugs moST frequently used during pregnancy and labor and their effects / J. Barrat, J. Seebacher //Ann. Anesthesiol. Fr. 1975. - Vol.16, №1. -P. 9-19.

194. Beat to beat variability in cardiovascular variables: Noise or music? / M.L. Appel et al. //J. Am. Coil. Cardiol. 1989. Vol.14.-P.l 139-1148.

195. Bick D. Caesarean Section. Clinical Guideline. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health: commissioned by the National Institute for Clinical Excellence / D. Bick // Worldviews Evid. Based Nurs. 2004. - Vol.1, №3.-P. 198-199.

196. Bierregaard P. Mean 24-hour heart rate and pauses in healthy subjects 40-79 of ages / P. Bierregaard // Eur. Heart J. 1983. - Vol.4. -P.44-51.

197. Burton O. Electrocardiographic changes during cesarean section / O. Burton., W. Camann // Int. J. Obstet. Anesth. 1996. - Vol.5, №1. - P.47-53.

198. Caldeyro-Barcia R. Contractile activity for uterus in Obstetrics / R. Caldeyro-Barcia // II Int. Congr. Unit. Federal. Obstet. Gynec / Monreal, 1958. -P.22-38.

199. Chess G.F. Influence of cardiac neural inputs on rhythmic variations of heart period in the cat / G.F. Chess, R.M.K. Tarn, F.R. Calaresu // Am. J. Physiol. 1975. - Vol.228. -P.775-780.

200. Cigarette smoke extract enhances oxytocin-induced rhythmic contractions of rat and human preterm myometrium / T. Nakamoto et al. // Reproduction. 2006. - Vol.132, №2. - P.343-353.

201. Ciliberto C.F. Physiological changes associated with pregnancy / C.F. Ciliberto, G.F. Marx // Update Anaethesia. 1998. - Vol.9. - P. 1-3.

202. Clarke G. A comparison of analgesia and suppression of oxytocin release by opiates / G. Clarke, D.M. Wright // Br. J. Pharmacol. -1984. Vol.83, №3.-P.799-806.

203. Committee for Proprietary Medicinal Products. Points to consider: the assessment of the potential for QT interval prolongation by non-cardiovascular medicinal products. — London: CPMP, 1997.

204. Comparison of maternal and infant outcomes between vacuum extraction and forceps deliveries / S.W. Wen et al. // Amer. J. Epidemiol. 2001. - Vol.153, № 2.-P.103-107.

205. Dick-Read G. Childbirth Without Fear / G. Dick-Read . New York: Harper Row, 1953. - 204 p.

206. Dinamics of synchronization in the sinoatrial node / D. Michaels et al.//Ann. NY Acad, of Scien. 1990. - Vol.591.-P. 154-165.

207. Does the use of low dose bupivacaine/opioid epidural infusion increase the normal delivery rate / R. Reynolds et al. // Int. J. Obstet. Anesth. -2003. -Vol.12, №3.- P. 156-163.

208. Effect of untracardiac blood on the special vectorcardiogram. I. Results in the dog / C.V. Nelson et al. // Circulation Research. 1972. - Vol.31, №1. - P.95-104.

209. Effect of vaginal delivery on the QTc interval in patient with the long QT (Romano-Ward) syndrome / H. Minakami et al. // Obstet. Gynaecol. Res. -1999. Vol.25, №4. - P.251-254.

210. Electrocardiographic changes during cesarean section: a cause for concern? / M.I. Zakowski et al.// Anesth. Analg. 1993. - Vol.76, №1. - P. 162167.

211. Electrophysiological and therapeutic implications of cardiac arrhythmias in hypertension / E.G. Vester et al. // Eur. Heart J. 1992. - Vol.13. -P.70-81.

212. Evidence that low frequency variability of the R-R interval power spectral analysis in humans is generated by the arterial baroreflex / L. Bernardi et al. // In Abstracts, 32 Congress IUPS, 1993. Poster 173/25. - P.75-76.

213. Ewing D. New method of assessing cardiac parasympathetic using 24hour electrocardiogram / D. Ewing, J. Nelson, P. Travis // Brit. Heart J. 1984. — Vol.52. - P.396-402.

214. Fauchier L. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy I L. Fauchier et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol.33. - P. 1203.

215. Feinstein A.R. X and iprP: an improved summery for scientifics communication / A.R. Feinstein // J. Chronic. Dis. 1987. - Vol.40. - P.283-288.

216. Ferrero S. Maternal arrhythmias during pregnancy / S. Ferrero, B.M. Colombo, N. Ragni // Arch. Gynecol. Obstet. 2004. - Vol.269, №4. - P.244-253.

217. Frey E. Les effects anti-arythmigner des opiaces. Comparison avec in beta-blocker chezbe chien / E. Frey, G. Avril, E. Hartung // Anesthesiolohic. -1981. Vol.29, №5. -P.591-598.

218. Garcia H. Risk factors for birth injuries / H. Garcia, J. Rubio-Espiritu, M.T. Islas-Rodriguez // Rev. InveST. clin. 2006. - Vol.58, №5. - P.416-423.

219. Ghai B. Acute pulmonary oedema following oxitocin administration: a life threatening complication / Ghai В., Vayjnath A.M., Lai S. // J. Indian Med. Assoc. 2006. - Vol.104, №5. - P.261-262.

220. Goldberg L. Assessment of exercise intensity formulas by use of ventilatory threshold / L. Goldberg, D.L. Elliot, K.S. Kuehl // CheST. 1988. -Vol.94,№l.-P. 95-98.

221. Gomes Flores J.R. Como у cuando tartar? / J.R. Gomes Flores, M.S. Marques // Arch. Cardiol. 2007. - Vol.77, suppl. 2. - P.24-31.

222. Haemodinamic changes caused by oxitocin during cesarean section under spinal anesthesia / A.J. Pinder et al. // R. Int. J. Obstet. Anesth. 2002. — Vol.11, №3.-P. 156-159.

223. Hansen D.D. Anesthesia for hypoplastis left heart syndrome: use of high dose fentanil in 30 naonatans / D.D. Hansen, P.R. Hickey // Anesth. Analg. — 1986.-Vol.165.-P.127-132.

224. Heart rate and bloodpressure variability as markers of sensory blockade with labour epidural analgesia / A. Deschamps et al. // Can. J. Anaesth. 2007. - Vol.54, №3. - P.183-189.

225. Holter monitoring in the long QT of children and adolescent / L.M. Makarov et al. // Cor. vasa. 1990. Vol.32, №6. - P.474-483.

226. Hunter S. Adaptation of the maternal heart in pregnancy / S. Hunter, S.C. Robson // Br. Heart J. 1992. - Vol.68, №6. - P.540-543.

227. Incidence of electrocardiographic changes during cesarean delivery under regional anesthesia / C.M. Palmer et al. // Anesth Analg. 1990. - Vol.70, №1. - P.36-43.

228. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membrans at term / M.E. Hannan et al. // N. Engl. J. Med. 1996. -Vol.334, №16,-P.1005-1010.

229. Influence of intravenous fentanyl on fetal biophysical parameters during labor / C.V. Smith et al. // J. Matern. Fetal. Med. 1996. - Vol.5, №2. -P.89-92.

230. International multicenter term PROM study: evaluation of predictors of neonatal infection in infants born to patients with premature rupture of membranes at term. Premature Rupture of the Membranes / P.G. Seaward, M.E.

231. Hannan, T.L. Myhr //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol.179, №3. - P.635-639.

232. Intrinsic cardiac enkephalins inhibit vagal bradycardia in the dog / J.L. Caffrey et al. // Am. J. Physiol. 1995. - Vol.268. - P.848-855.

233. Is high pulse pressure a marker a preclinical cardiovascular desease? / G. de Simone et al. // Hypertension. 2005. - Vol.45, №4. - P.575-579.

234. Jaffe J.H. Opioid analgesics and antagonists / J.H. Jaffe, W.R. Martin // The Pharmacological Basis of Therapeutics/ ed.: A.G. Gilman, T.W. Rail, A.S. Nies . New York: Pergamon Press, 1990. - P.485-521.

235. Kariniemi V. The effects of oxitocin on fetal rate variability during labor / V. Kariniemi, H. Paatero, P. Ammala // J. Perinat. Med. 1981. - Vol.9, №5. -P.251-254.

236. Karvonen M.J. The effects of training on heart rate: a longitudinal study / M.J. Karvonen, E. Kentala, O. Mustala // Ann. Med. Exper. Fenn. — 1957. — Vol.35, №3.-P.307-315.

237. Kuo Y.C. Factors influencing the prolonged second stage and the effects on perinatal and maternal outcomes / Y.C. Kuo, C.P. Chen, K.G. Wang // J. Obstet. Gynaecol. Res. 1996. - Vol.22, №3. - P.253-257.

238. Kursel R.B. Cesarean section for the second twin / R.B. Kursel, L. Klaridad, E.C. Lampley // J. Reprod. Med. 1997. - Vol.42, №12. - P.767-770.

239. Lee A.Y.S. Effects of dynorphin 1-13 on cardiac rhythm and cyclic adenosinmonophosphate (cAMP) levels in the isolated perfused rat heart / A.Y.S. Lee, T.M. Wong//Neurosci. Lett. 1987. - Vol.80. -P.345-352.

240. Letic M. Inaccurancy in cervical dilatation assessment and the progress of labor monitoring / M. Letic // Med. Hypotheses. 2003. - Vol.60, №2. -P.199-201.

241. Levy M.N. Vagal control of the Heart: Experimental Basis and Clinical Implications / M.N. Levy, P.J. Schwartz. New York: Futura, 1994. - 320 P

242. Li N. Zhonghua fuchanke zazhi / N. Li, Y. Wang, H. Zhoy // Chin. J. Obstet. and Gynecol. 2006. - Vol.41, №1. -P.16-19.

243. Ligands for opioid and s-receptors improve cardiac electrical stability in rat models of post-infarction cardiosclerosis and stress / Yu.B. Lishmanov et al. // Life Sci. 1999. - Vol.65, №1. - P. 13-17.

244. Lishmanov Yu.B. Participation of central and peripheral к1 and к2 opioid receptors in arrhythmogenesis / Yu.B. Lishmanov, L.N. Maslov, D.S. Ugdyzhekova // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1999. - Vol.26. - P.716-723.

245. Loricchio M.L. Heart rate variability, coronary morphology and prognosis of unstable angina / M.L. Loricchio, A. Borghi, G. Rustcali // Europ. Heart J. 1995. - Vol.16, Abstr. Suppl. - P. 471.

246. Low-frequency oscillation in arterial pressure and heart rate: a simple computer model / B.J. Madwel et al.// Am. J. Physiol. 1989. - Vol.256, №6. -P.1573-1579.

247. Lown B. Management of patients at high risk of sudden death / B. Lown // Amer. Heart J. 1983. - Vol.103. - P.689-695.

248. Lown B. Neural activity and ventricular fibrillation / B. Lown, R.L. Verrier //N. Engl. J. Med. 1976. - Vol.294, №21. - P.l 165-1170.

249. Maternal arrhythmias of normal labor and delivery / R. Berlinerblau et al. // Gynecol. Obtst. Inves. 2001. - Vol.52, №2. - P. 128-131.

250. Mazzone M.E. Uterine rupture in a patient with an unscarred yterus: a case study / M.E. Mazzone, J. Woolever // WMJ. 2006. - Vol.105, №2. - P.64-66.

251. Meyer E.P. QT-Intervall-Verlangerung durch Pharmaka. Kardiotoxizitat von Arzneimitten. Monatsschr Kinderheilkd / E.P. Meyer, J.C. Geller // Tagl. Prax. 2003. - Vol.44, №4. - P.869-881.

252. Modulation of cardiac autonomic activity during and immediately after exercise / Y. Ara et al. // Am. J. Physiol. 1989. - Vol.256, №1-2. -P.132-P.141.

253. Myerlung R.J. Pathophysiology of sudden cardiac death / R.J. Myerlung, M. Kessler, A. Castellanos // PACE. 1991. - Vol.14. - P. 935-943.

254. Neonatal monitoring after maternal fentanyl analgesia in labor / E.M. Nikkola et al. // J. Clin. Monit. Comput. -2000. Vol.16, №8. - P.597-608.

255. Odent M. Birth Reborn / M. Odent. London: Birth Works Inc., 1994.-123 p.

256. Opioid analgesia in labour / A.G. Kiselev et al. // Environment and Human Health : the complete works of Int. ecologic Forum, June 29-July 2, 2003, Saint-Petersburg. SPb.: SpecLit, 2003. -P.384-385.

257. Outcomes of labours augmented with oxitocin / G.J. Bugg et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2006. - Vol.124, №1. - P.37-41.

258. Oxitocin-assosiated rupture uterus in a primigravida / V. Catanzarite et al. // Obstet. Gynecol. 2006. - Vol.108, №3. -P.723-725.

259. Perrotta E. Electrocardiographic changes during at term labour / E. Perrotta, C. Carillo, P. Celli // G. Ital. Cardiol. 1999. Vol.29, №1. -P.48-53.

260. Power spectral analysis of heart rate fluctuation: a quantitative of beat to beat cardiovascular control / S. Akselrod et al. // Science. — 1981. Vol. 213. -P.220-222.

261. Power spectral analysis of heart rate variability in patients with subclinical hyperthyroidism / M. Matejkova-Behanova et al. // Experim. et clin. endocrinology and diabetes, Thema: Poster Thyroid II. — 2002. P. 165.

262. Pregibon D. Data Mining / D. Pregibon // Statistical Computing and Graphics. 1997. - №7. - P.8.

263. Prelabour rupture of the membranes at term — no advantage of delaying induction for 24 hours / D. Akyol et al. // AuST. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 1999. - Vol.39, №3. - P.291-295.

264. QT dispersion and T-loop morphology in late pregnancy and after delivery / M. Lechmanova, O. Kittnar, M. Mlcec // Physiological Research. -2002.-Vol.51, №2.-P.121-129.

265. Roy L. ST-segment depression and myocardial contractility during cesarean section under spinal anesthesia / L. Roy, S. Ramanathan // Can. J. Anaesth. 1999. - Vol.46, №1. - P.52-55.

266. Saini V. Comparative effects of the opioids fentanil and buprenorphine on ventricular vulnerability during acute coronaiy artery occlusion / V. Saini, D.B. Carr, L.R. Verrier // Cardiovasc. Rec. 1989. - Vol.23. - P.1001-1006.

267. Schmieder R.E. Determinants of ventricular ectopy in hypertensive cardiac hypertrophy / R.E. Schmieder, F.H. Messerli // Am. Heart J. 1992. -Vol.123.-P.89-95.

268. Schwartz P.J. Sympathetic nervous systemand cardiac arrhythmias // Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside / PJ. Schwartz, S.G. Priori. -Philadelphia: WB Saunders Co, 1990. -P.330-343.

269. Smith S.J. Cesarean delivery for the second twin: a community hospital experience / S.J. Smith, J. Zebrowitz, R.A. Latta // J. Maternal Fetal Med. 1997.-Vol.6.-№3.-P.146-150.

270. Spielman F.J. Maternal cardiovascular effects of drugs that alter uterine activity / F.J. Spielman, W.N. Herbert // Obstet. Gynecol. Surv. 1988. -Vol.43, №9.-P.516-522.

271. ST segment depression during labor and delivery / J.P. Mathew et al.// Anesthesiology. 1992. - Vol.77, №4. - P.635-641.

272. Stauss H. Heart rate variability / H. Stauss // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Сотр. Physiol. Vol.285, № 5. -P.927-931.

273. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology / S.G. Priori et al. // Eur. Heart J. 2001. - Vol.22. - P. 1374-1414.

274. The effect of funded pressure manoeuvre on intrauterine pressure in the second stage of labour / C.S. Bihimschi et al. // Brit. J. Obstet. and Gynaecol.- 2002. Vol.l09, № 5. - P.-520-526.

275. The effects of opioids, local anesthetics and adjuvants on isolated pregnant rat uterine muscles / C. Nacitarhan et al. // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 2007. - Vol.4. - P.273-276.

276. Vascular resistance and arterial pressure low-frequency oscillations in the anesthetized dog / A. Cevese et al. // Am. J. Physiol. 1995. - Vol.268, №1. -P.7-16.

277. Ventricular arrhythmia during cesarean section due to intramyometrically administered prostaglandin F2 alpha: report of two cases / K. Kabutan et al. // Masui. 1994. - Vol.43, №3. - P.392-394.

278. Wagner M. Fish can't see water: the need to humanize birth / M. Wagner // Int. J. of Gynecol, and ObST. 2001. - Vol.75, supp. - P.25-37.

279. Waldo A.L. Mechanisms of atrial fibrillation, artial flutter and ectopic atrial tachycardia- a brief review / A.L. Waldo // J. Circulation. 1997. - Vol.96. — P.3710-3720.

280. Webb D.A. Time of day variation in rates of obstetric intervention to assiST in vaginal delivery / D.A. Webb, J. Culhane // J. Epidemiol. Commun. Hlth.- 2002. Vol.56, №6. - P. 577-578.

281. Weeks A. Maternal mortality: It's time to get political / A. Weeks // Int. J. Obstet. and Gynaecol. 2007. - Vol.l 14, №2. - P. 125-126.

282. Willette R.N. Pulmonary opiate receptor activation evokes a cardiorespiratory reflex / R.N. Willette, H.N. Sapru // Eyr. J. Pharmacol. 1982. -Vol.78, №1.-P.61-70.

283. Wolk R. Arrhythmogenic mechanisms in left ventricular hypertrophy / R. Wolk // Europace. 2000. - Vol.2, №3. - P.216-223.

284. Wright D.M. Effect of ACTH on opiate inhibition of oxytocin release / D.M. Wright, C.E. Pill, G. Clarke // Life Sci. 1983. - Vol.33, suppl. 1. - P.495-498.

285. Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюдения правил конфиденциальности.»200 г. Подпись: